Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Система ранней диагностики бронхиальной астмы у часто болеющих детей дошкольного возраста на основе скрининговых клинико-функциональных методов исследования

На правах рукописи

Павликов Александр Александрович

СИСТЕМА РАННЕЙ ДИАГНОСТИКИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ

У ЧАСТО БОЛЕЮЩИХ ДЕТЕЙ ДОШКОЛЬНОГО ВОЗРАСТА НА ОСНОВЕ СКРИНИНГОВЫХ КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

14.00.09 - педиатрия 14.00.43 - пульмонология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

003466045

Воронеж - 2009

003466045

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ярославская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится 28 апреля 2009 года в 10.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.009.02 при ГОУ ВПО «ВГМА им. H.H. Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу. 394036. г. Воронеж, ул. Студенческая, 10

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО ВГМА им. H.H. Бурденко Росздрава

Автореферат разослан «¿/(Ь » h 2009 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета —"" А.В.Будневский

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Марушков Владимир Иванович

доктор медицинских наук, профессор Мизерницкий Юрий Леонидович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Лукина Ольга Федоровна

доктор медицинских наук Прозорова Галина Гаральдовна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Своевременная диагностика бронхиальной астмы (БА) у детей является одной из наиболее актуальных проблем современной пульмонологии. В 80% случаев начало БА приходится на ранний и дошкольный возраст, однако именно у пациентов данной возрастной группы диагностика БА представляет особую сложность (Каганов С.Ю., 2003; Соколова Л.В., 2001; Куличенко Т.В., 2002; Мизерницкий Ю.Л., Царегородцев А.Д.. 2003; Мизерницкий Ю.Л., 2008). Возрастные особенности клинической картины БА, частая провокация приступов инфекциями дыхательных путей, ограниченные возможности использования объективных методов оценки функции внешнего дыхания (ФВД), в первую очередь, классической спирометрии, приводят к гиподиагностике заболевания (Соколова Л.В., 2001; Заболотских Т.В., 2005; Мизерницкий Ю.Л., 200В; Boule M, 2003; Holt E.W., 2006). Таких пациентов нередко относят к категории «часто болеющих детей», а истинный диагноз не устанавливают (Альбицкий В.Ю., 2003; Самсыгина Г.А., 2004; Волков И.К., 2006; Мельникова И.М., 2007; Wright A.L., 2001; Stern D.A., 2008).

В последние годы в педиатрической практике находят всё большее внедрение новые методы исследования ФВД, которые, в отличие от спирометрии, меньше зависят от техники выполнения пациентами респираторных манёвров и потому могут применяться даже у детей раннего возраста (Калманова Е. Н., 2000; Куличенко Т.В., 2000; Геппе H.A., 2002; Антонова Е.А., 2003; Лукина О.Ф., 2005; Мельникова И.М, 2008; Gross V., 2003; Subburaj S., 2003; Bentur L„ 2004; Smith J.A., 2004; Kopiva F., 2007; Beck R., 2007; Murphy R.L., 2008). Одним из таких методов является метод бронхофонографии (БФГ), разработанный в 80-ых годах XX века группой отечественных учёных под руководством профессора B.C. Малышева и профессора С.Ю. Каганова. Основу метода составляет анализ временных и частотных характеристик спектра дыхательных шумов, возникающих в процессе дыхания в норме и при патологических изменениях (Малышев B.C., 1981, 1995). К настоящему времени накоплен определённый опыт оценки ФВД методом БФГ у детей разного возраста и взрослых (Дементьева Г.М., 1996; Малышев B.C., 2000; Геппе H.A., 2002; Макарова С.А., 2004; Медведева В.Н., 2006; Егорова В.Б., 2007; Сюракшина М.В., 2008). Тем не менее, диагностические возможности и преимущества БФГ и в амбулаторном скрининге БА требуют дальнейшего изучения, что особенно значимо в условиях отсутствия эффективной системы ранней диагностики БА у детей младшей возрастной группы в первичном звене здравоохранения.

Цель исследования: разработать систему диагностики бронхиальной астмы у детей раннего и дошкольного возраста с частыми респираторными заболеваниями на основе скрининговых клинико-функциональных методов исследования.

Задачи исследования:

1. Дать клшшко-функциональную характеристику детям раннего и дошкольного возраста с частыми респираторными заболеваниями.

2. Определить клиническое значение БФГ в оценке функционального состояния органов дыхания у детей с БА лёгкой и средней тяжести в периоде клинико-лабораторной ремиссии, а также у детей раннего и дошкольного возраста с частыми респираторными заболеваниями.

3. Проанализировать катамнез детей раннего и дошкольного возраста с частыми респираторными заболеваниями в сопоставлении с клиническими и функциональными (БФГ) параметрами.

4. Разработать дополнительные критерии и алгоритм диагностики БА у детей раннего и дошкольного возраста с частыми респираторными заболеваниями.

Научная новизна

1. Впервые разработана система ранней диагностики БА у детей младшей возрастной группы, основанная на скршшнговом исследовании клинико-функциональных показателей.

2. Разработаны критерии и алгоритм ранней диагностики БА у детей с частыми заболеваниями органов дыхания. Установлено, что у ряда детей с частыми респираторными заболеваниями, акустические феномены БФГ соответствуют таковым у больных с БА, что может быть использовано в качестве дополнительного критерия диагностики этого заболевания.

3. Установлена связь показателей БФГ с рядом клинических и иммунологических параметров у детей с частыми респираторными заболеваниями в раннем и дошкольном возрасте.

Практическая значимость

1. Разработан алгоритм ранней диагностики БА у детей младшей возрастной группы с частыми респираторными заболеваниями на основе скрининговых клинико-функциональных методов исследования.

2. Установлена информативность оценки ФВД у детей раннего и дошкольного возраста с помощью БФГ, а также преимущества БФГ как метода амбулаторного скрининга: неинвазивный характер, относительная простота процедуры обследования, возможность получения объективных и хорошо воспроизводимых результатов в течение короткого временного интервала.

3. Рассчитаны операционные характеристики (диагностическая чувствительность, специфичность, эффективность, прогностическая ценность

положительного и отрицательного результатов) БФГ как метода скрининговой диагностики БА у детей с частыми респираторными заболеваниями.

4. Разработаны нормативы и подход к оценке ФВД методом БФГ у детей раннего и дошкольного возраста с частыми респираторными заболеваниями.

Основные положения, выносимые на защиту

1. У детей раннего и дошкольного возраста с частыми респираторными заболеваниями преимущественно нижних дыхательных путей, бронхофонограммы которых характеризуются повышением акустической работы дыхания в высокочастотном диапазоне, в катамнезе в 100% случаев выявлена БА.

2. Дополнительными функциональными (бронхофонографическими) критериями диагностики БА у часто болеющих детей являются: повышение значений акустической работы дыхания в высокочастотном диапазоне (А3 и Фз) относительно нормативных величин и снижение акустической работы дыхания в высокочастотном диапазоне более чем на 15% от исходного уровня в динамике бронхолитического теста.

3. Метод БФГ обладает высокой чувствительностью и специфичностью для выявления скрытых (в отсутствие клинической симптоматики) обструктивных нарушений дыхания.

Внедрение

Исследование проведено в рамках программы Детского научно-практического пульмонологического центра Минздравсоцразвития РФ по разработке эффективной организационной модели медицинской помощи детям с заболеваниями органов дыхания. Результаты исследования апробированы и внедрены в практическую работу детской поликлиники МУЗ клинической больницы №8 г. Ярославля, поликлиники №1 МУЗ детской клинической больницы №1 г. Ярославля, поликлиники Ярославской центральной районной больницы, Дубковского фельдшерско-акушерского пункта Ярославской области, в учебный процесс на кафедры госпитальной педиатрии ЯГМА, в работу Детского научно-практического пульмонологического центра Минздравсоцразвития РФ.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на V Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2006), Конгрессе педиатров России (Москва, 2006), Межрегиональной научно-практической конференции «Математические методы в медицине» (Ярославль, 2007), X Форуме педиатров Ярославской области «Здоровье ребёнка XXI века: приоритеты, проблемы, решения» (Ярославль, 2007).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 17 научных работ в региональных и центральных изданиях, в т.ч. 3 - в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 162 страницах компьютерного текста и состоит из введения; 7 глав; заключения; выводов; практических рекомендаций; списка литературы, включающего 248 источников (120 отечественных и 128 зарубежных авторов); приложения. Работа иллюстрирована 25 таблицами, 14 рисунками, 3 клиническими примерами.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Состав обследованных больных и методы исследования

Проведение исследования одобрено Этическим комитетом Ярославской государственной медицинской академии. Исследование выполнено на базе отделений организации медицинской помощи детям в образовательных учреждениях детской поликлиники МУЗ клинической больницы №8 г. Ярославля (МДОУ детский сад №19), поликлиники №1 МУЗ детской клинической больницы №1 г. Ярославля (МДОУ Начальная школа -детский сад №1), поликлиники Ярославской центральной районной больницы Ярославского района Ярославской области, Дубковского фельдшерско-акушерского пункта пос. Дубки Ярославского района Ярославской области (МДОУ детский сад комбинированного вида №36 Ярославского МО), пульмонологического отделения МУЗ детской клинической больницы №1 г. Ярославля.

Всего обследовано 210 детей в возрасте от 2 до 7 лет, в т.ч. 110 детей с частыми респираторными заболеваниями (6 и более за предшествующий год для детей 2-3 лет, 5 и более за предшествующий год для детей 4-5 лет, 4 и более за предшествующий год для детей 6-7 лет), которые составили группу наблюдения, из них 101 пациент прослежен в катамнезе в течение 2 лет. Были сформированы также 2 контрольные группы: 65 практически здоровых детей I и IIA групп здоровья, которые не болели острыми респираторными инфекциями в течение предшествующих 2 месяцев (контрольная группа К1), и 35 пациентов с верифицированным диагнозом Б А лёгкой (интермиттирующего или персистирующего течения) и средней тяжести в периоде клинико-лаборагорной ремиссии (контрольная группа К2).

Были использованы общеклинические, функциональные и лабораторные методы. Клиническое обследование заключалось в клиническом осмотре детей и анализе сведений о состоянии здоровья и развития ребёнка, представленных в медицинской документации (форма 112/у и форма 26/у). Для выявления факторов риска в генеалогическом, биологическом и социальном анамнезе проводилось дополнительное анкетирование родителей с помощью специально разработанной анкеты.

Бронхофонографическое исследование акустических • шумов проводилось с помощью диагностического комплекса, разработанного B.C. Малышевым и соавт. (2005), состоящего из аппаратной части и пакета прикладных компьютерных программ для визуализации и обработки результатов исследования - «PattemMAK». Паттерн дыхания представляет собой отображение акта дыхания в виде временной кривой, обработанной дискретным преобразованием Фурье (Малышев B.C., 1996). Регистрация акустических характеристик производится в режиме трёхмерной графики -амплитуда (мВт/Гц), частотный диапазон колебаний (кГц) и время (с). Обследование выполнялось в положении сад я, при спокойном дыхании в течение 4 с. Процедура повторялась до получения 3 воспроизводимых результатов.

Оценивались показатели общей акустической работы дыхания или суммарного паттерна дыхания (А0бЩ), акустической работы дыхания в низкочастотном (0,2-1,2 кГц) (А,), среднечастотном (1,2-5,0 кГц) (А2) и высокочастотном (5,0-12,6 кГц) (А3) диапазонах. Для дифференцированной пропорциональной оценки работы дыхания в каждом частотном диапазоне вычислялись коэффициенты акустической работы дыхания: фь ср2, фз -отношения работы дыхания в соответствующем диапазоне к суммарному паттерну дыхания. При этом: (pi - отражает акустическую работу дыхания в диапазоне от 0,2 до 1,2 кГц, ср2 - в диапазоне от 1,2 до 5,0 кГц, фз - в диапазоне от 5,0 до 12,6 кГц. Соответственно: ф1 + фг + фз = 1,0. При оценке показателей БФГ использовались нормативы, разработанные нами в ходе обследования практически здоровых детей контрольной группы К1 (Мельникова И.М., 2006).

Акустические характеристики дыхания определялись исходно и в динамике бронхолитического теста. Тест выполнялся по стандартной методике, предполагающей ингаляцию бронхолитического препарата через спейсер и повторную оценку ФВД через 10 минут после ингаляции (Калманова E.H., 2000; Boule M., 2003). В качестве бронхолитического препарата использовался сальбутамол (Вентолин, GlaxoSmithKline, в форме дозированного по 100 мкг аэрозоля для ингаляций). Тест расценивался как положительный при снижении показателей А3 и ф3 более чем на 15% от исходного уровня.

У детей 5-7 лет с ранее диагностированной БА (группа К2) оценка ФВД также включала стандартное спирометрическое обследование на приборе MasterScreenBody (Erich Jaeger, Gmbh).

Лабораторное обследование осуществлялось на базе лаборатории клинической иммунологии Ярославской областной клинической больницы (зав. лаб. - Цыганова Л.А.). Уровень иммуноглобулинов классов A, G, M (IgA, IgG, IgM) определяли методом прямой радиальной иммунодиффузии в геле с использованием моноспецифических актисывороток (по Манчини). Уровень общего иммуноглобулина Е (IgE) определяли иммуноферментным методом с использованием набора реактивов ЗАО « Алкор Био» (Россия).

Статистическая обработка результатов исследования проводилась с использованием пакета прикладных программ STATISTICA версии 7,0 (STATSOFT. США). Анализ вида распределения количественных данных по критерию Шапиро-Уилка показал, что в большинстве случаев распределения отличались от стандартного нормального, поэтому для статистической обработки как качественных, так и количественных данных использовались непараметрические методы. При обработке количественных данных в качестве меры центральной тенденции использовались показатели медианы, в качестве меры рассеяния - интерквартильные размахи. Для оценки связи изучаемых признаков использовался непараметрический корреляционный анализ Спирмена. Оценка информативности признаков проводилась с помощью информационной меры Кульбака (Гублер Е.В., 1990). В качестве порогового уровня статистической значимости принимались значения р=0,05. В случае множественных сравнений уровень статистической значимости определялся с учётом поправки Бонферрони (Боровиков В.П., 2001; Реброва О.Ю., 2002).

Результаты исследования и обсуждение

В ходе анализа клинико-анамнестических данных у значительной части детей раннего и дошкольного возраста с частыми респираторными заболеваниями были выявлены факторы риска в социальном, генеалогическом и биологическом анамнезе. 21,1% семей проживали в неблагополучных жилищно-бытовых условиях (сырость, плесень в доме или квартире, скученность и т.д.). В большинстве семей отмечена высокая «антигенная нагруженность» места проживания (у 50,9% - имелись домашние животные, у 54,3% - ковры, у 38,6% - комнатные цветы, у 24,6% -открытые стеллажи с книгами). В 14.0% случаев родители детей работали в профессионально вредных условиях, в 54,4% - курили проживающие вместе с ребёнком взрослые. Атонические заболевания отмечались в 37,7% семей, в том числе, Б А - в 18,7% семей. Факторы риска в антенатальном периоде развития (патологическое течение беременности у матери) прослеживались в 82,1% случаев, отклонения течения родов (затяжные, стремительные роды, преждевременное излитие околоплодных вод, длительный безводный промежуток, первичная или вторичная слабость родовой деятельности и т.д.) имели место в 74,5% случаев. На 1-ом году жизни 29,2% детей состояли на диспансерном учёте у невролога по поводу последствий перинатального поражения центральной нервной системы, у 35,3% был диагностирован рахит, у 13,2% - анемия, у 9,4% - хронические расстройства питания. Кожные аллергические проявления на 1-ом году жизни отмечались у 34,9% детей, на 2-ом году жизни - у 22,6%. в дошкольном возрасте - у 33,0%; 9,4% детей перенесли крапивницу и/или ангионевротический отёк. Проявления, характерные для респираторной аллергии, описывались в разные возрастные периоды у 10,4% детей, однако ни в одном случае соответствующий диагноз установлен не был. К моменту обследования показатель общей патологической поражённости в группе равнялся 1323,8%о, то есть в среднем

на 1 ребёнка приходилось 1,3 патологических состояния. Наиболее часто регистрировались отклонения со стороны органов носоглотки (гипертрофия аденоидов и/или миндалин - у 20,9%), функциональные расстройства желудочно-кишечного тракта (у 16.0%). нервной системы (в том числе, минимальные мозговые дисфункции - у 17.9%, нарушения речевого развития -у 10,4%), инфицирование микобактериями туберкулёза (у 10,9%).

При оценке особенностей респираторной заболеваемости было отмечено, что у 64,5% детей частые ОРИ отмечались в течение 1 года и менее, у 35,5% детей - в течение нескольких лет подряд, причём у 26,4%» детей дебют частых ОРИ приходился на 1-ый год жизни. У 62,7% детей частые ОРИ локализовались только на уровне верхних дыхательных путей, у 37,3% детей - на уровне как верхних, так и нижних отделов респираторного тракта, в том числе, у 7,5% детей, практически все ОРИ сопровождались бронхитами, в т.ч. обструктивными.

Полученные результаты свидетельствовали о клинической неоднородности детей с частой респираторной заболеваемостью, причём у части детей могли быть зарегистрированы характерные клинико-анамнестические проявления атопической патологии. Выявленные предположения были доказаны в ходе последующего объективного обследования, основанного на функциональных и лабораторных методах, обладающих необходимым уровнем надежности.

Функциональное обследование заключалось в оценке ФВД (наиболее значимого критерия диагностики респираторной аллергии) методом БФГ. Выбор БФГ был обусловлен возможностью применения данного метода у детей анализируемой возрастной группы, а также безопасностью, относительной простотой и экономической доступностью, которые позволили проводить обследование в амбулаторных условиях.

Оценка ФВД методом БФГ у практически здоровых детей раннего и дошкольного возраста (группа К1) позволила установить акустические феномены, характерные для физиологического дыхания, обусловленные преимущественно ламинарным движением воздушного потока по дыхательным путям (Малышев B.C., 1995; Геппе H.A., 2001). Так, было отмечено превалирование акустической работы дыхания в низкочастотном диапазоне при незначительной интенсивности звуковых колебаний в других диапазонах. Визуально регистрируемые кривые характеризовались расположением пиков разной амплитуды в низкочастотной части спектра и незначительными, близкими к нулевой линии, колебаниями в средне- и высокочастотной областях. Подобные закономерности у здоровых детей, подростков и взрослых были описаны и другими исследователями (Дементьева Г.М.. 1996; Геппе H.A., 2002; Медведева В.Н., 2006; Егорова В.Б., 2007). Результаты БФГ, полученные в группе К1 в последующем были использованы в качестве величин сравнения, причём отсутствие достоверных различий БФГ у мальчиков и девочек, а также у детей раннего а дошкольного возраста позволило нам использовать единые нормативы (Мельникова И.М., 2006).

У детей с диагностированной ранее БА (группы К2) оценка ФВД включала БФГ и стандартную спирометрию. Результаты спирометрического обследования в данной группе не выходили за пределы нормы, в то время как показатели БФГ у всех пациентов группы К2 достоверно отличались от нормативных величин, установленных в группе К1 (р<0,001). Отличия касались преимущественно показателей Аз и фз, характеризующих акустическую работу дыхания в высокочастотном диапазоне (табл. 1). При визуальной оценке бронхофонограмм пациентов группы К2 в высокочастотном акустическом диапазоне выявлялись высокоамплитудные колебания, что согласуется с данными других исследователей, наблюдавших детей с БА (Геппе H.A., 2002; Макарова С.А., 2004; Лукина О.Ф., 2005; Егорова В.Б., 2007; Сюракшина М.В., 2008). Полученные результаты были расценены как свидетельство скрытых изменений аэродинамики нижних дыхательных путей, сохраняющихся и в периоде клинико-лабораторной ремиссии БА, что характерно для хронического аллергического воспаления при этом заболевании (Vignola A.M., 2003; Cohn L., 2004). Кроме того, была доказана возможность использования БФГ для функциональной диагностики скрытых (при отсутствии клинической симптоматики и изменений стандартных спирометрических показателей) обструктивных нарушений дыхания.

Проведение бронхолитического теста в группе К2 позволило зарегистрировать обратимость выявленных изменений - достоверное снижение значений А0бщ, А3, и фз относительно исходных значений (табл.2). При этом после ингаляции сальбутамола снижение показателя А3 у всех детей превышало 15% от исходного уровня, снижение фз только у 1 ребёнка было меньше 15% и составило 13,6% от исходного уровня. Т.о., результаты теста отражали один из характерных для БА симптомов - обратимость выявленной у детей скрытой бронхиальной обструкции.

Таблица 1

Показатели акустической работы дыхания (в отн. ед. к нормальным величинам) у практически здоровых детей (группа К1) и пациентов

Показатель Группа К1 Группа К2 Р

Me ИКР Me ИКР

А0бщ, отн.ед. 1,00 0,81-1,50 1,69 1,25-9,81 <0,001

Аьотн.ед. 1,00 0,85-1,62 1,62 1,15-8,46 <0,001

А2, отн.ед. 1.00 1,00-3,00 1,00 1,00-3,00 >0,05

Аз, отн.ед. 1,00 0,98-1,02 5,00 3,00-10,00 <0,001

Фь отн.ед. 1,00 0,94-1,05 0.92 0,83-0.99 <0,001

ф2, отн.ед. 1,00 0,88-1,56 0.57 0,26-0,74 <0,001

Фз, отн.ед. 1,00 0,35-1,28 2,63 2,03-3,47 <0,001

Примечание, в таблице представлены медианы (Ме) и интерквартильные размахи (ИКР) значений анализируемых показателей; достоверность различия показателей (р) рассчитывалась по критерию Манна-Уитни

Динамика показателей акустической работы дыхания при бронхолитическом

тесте (в отн. ед. к нормальным величинам) у детей с верифицированным _ диагнозом бронхиальной астмы (группа К2)__

Показатель До ингаляции сальбутамола После ингаляции сальбутамола Р

Ме ИКР Ме ИКР

Аоощ, отн.ед. 1.69 1,25-9,81 1.63 1,06-8,44 0,001

Аь отн.ед. 1,62 1,15-8,46 1,69 1,15-7,69 >0,05

А2, отн.ед. 1,00 1,00-3,00 1,00 1,00-3,00 >0,05

А3, отн.ед. 5,00 3,00-10,00 3,00 2,00-5,00 <0,001

Фь отн.ед. 0,92 0,83-0,99 0,97 0,94-1,04 <0,001

Фз, отн.ед. 0,57 0,26-0,74 0,52 0,24-0,78 >0,05

ф3, отн.ед. 2,63 2,03-3,47 1,75 1,19-2,47 <0,001

Примечание: в таблице представлены медианы (Ме) и интерквартильные размахи (ИКР) значений анализируемых показателей; достоверность различия показателей (р) рассчитывалась по критерию Вилкоксона.

Результаты БФГ у детей с частыми респираторными заболеваниями (группа наблюдения) свидетельствовали о неоднородности функционального состояния дыхательной системы у данной категории пациентов. Так, у 64,5% детей (71 человек) БФГ показатели не выходили за пределы нормальных значений, установленных в группе К1 (в пределах 5-ого - 95-ого процеитилей). У 39 (35,5%) детей с частыми респираторными заболеваниями значения Ацбщ, и/или А] и/или А2, и/или А3, и/или <р3 превышали верхнюю границу нормы (95-ый процентиль).

Всем детям группы наблюдения с зарегистрированными отклонениями БФГ проводился бронхолитический тест. С учётом закономерностей, установленных в группе К2, бронхолитический тест оценивался как положительный при снижении показателей ф3 и А3 на 15% и более от исходного уровня. Из 39 детей с зарегистрированными отклонениями БФГ положительный бронхолитический тест имел место у 22 человек. У этих детей отмечалось достоверное снижение значений показателя А3 (в среднем на 50,0%, максимально - на 66,7%, минимально - на 25,0%) и показателя ф3 (в среднем на 37,7%, максимально - на 65,3%, минимально - на 22,8%). У 17 пациентов бронхолитический тест оценивался как отрицательный. Динамика показателей акустической работы дыхания в ходе бронхолитического теста (в отн. ед. к нормальным величинам) представлена в табл. 3.

Динамика показателей бронхофонографии (в отн. ед. к нормальным величинам) у детей с положительным и отрицательным бронхолитическим

тестом

Показатель Дети с положительным бронхолитическим тестом Дети с отрицательным бронхолитическим тестом

До ингаляции После ингаляции Р До ингаляции После ингаляции Р

Аобщ, отн.ед. 2,28 (1,63-2,69) 1,94 (1,50-2,31) <0,001 3,31 (2,63-4,63) 3,31 (2,44-4,44) >0,05

А,, отн.ед. 2,00 (1,46-2,54) 1,81 (1,31-2,54) >0,05 3,23 (2,46-5,00) 3,31 (2,31-4,92) >0,05

а2, отн.ед. 2,00 (1,00-4,00) 1,50 (1,00-3,00) >0,05 8,00 (8,00-9,00) 8,00 (6,00-9,00) >0,05

Аз, отн.ед. 5,50 (4,00-8,00) 3,00 (2,00-4,00) <0,001 2,00 (1,00-3,00) 2,00 (1,00-3,00) >0,05

Фь отн.ед. 0,94 (0,86-0,98) 1,00 (0,96-1,04) >0,05 0,89 (0,83-1,02) 0,89 (0,85-1,02) >0,05

92, отн.ед. 0,63 (0,33-1,32) 0,76 (0,35-1,10) >0,05 2,12 (1,35-2,38) 1,89 (1,35-2,27) >0,05

фз, отн.ед. 2,30 (1,92-2,63) 1,26 (0,93-1,80) <0,001 0,63 Л0,45-1,21) 0,63 (0,51-1,28) >0,05

Примечание: в таблице представлены медианы (Ме) и итерквартильные размахи (ИКР) значений анализируемых показателей; достоверность различия показателей (р) рассчитывалась по критерию Вилкоксона

Таким образом, по результатам БФГ, все дети группы наблюдения могли быть разделены на 3 категории: группа I (п=71) - без нарушения акустических показателей дыхания; группа II (п=17) - с нарушением акустических показателей дыхания и отрицательным бронхолитическим тестом, группа III (п=22) с нарушением акустических показателей дыхания и положительным бронхолитическим тестом. Сопоставление БФГ у трех выделенных категорий детей с частыми заболеваниями и соответствующих показателей у детей контрольных групп К1 и К2 позволило нам определить возможные причины различий акустических характеристик внешнего дыхания, в том числе различий в реагировании на ингаляцию бронхолитического препарата. Так, у детей группы I величины всех показателей БФГ были сопоставимы с соответствующими показателями практически здоровых детей (группа К1) и достоверно отличались от соответствующих показателей в группе пациентов с БА (группа К2). В группе II абсолютные величины акустической работы дыхания (АобШ, А>, А2, А3) были выше, чем у практически здоровых детей, и сопоставимы с соответствующими параметрами у детей с БА в периоде ремиссии. В то же

время, доля акустической работы дыхания в различных частотных диапазонах (<pi, <р2 и ф3) у детей группы II соответствовала таковой у практически здоровых детей. У пациентов группы III, напротив, все анализируемые показатели БФГ были сходны с соответствующими показателями у детей с установленной ранее БЛ (табл. 4).

Таблица 4

Показатели акустической работы дыхания (в отн. ед. к нормальным величинам) в различных группах детей с частыми респираторными заболеваниями

Показатель Ме/(ИКР) Группа К1 Группа наблюдения Группа К2

Группа I Группа II Группа III

А0бщ, отн.ед. 1,00° (0,81-1,50) 1,06« (0,81-1,75) 3,31°« (2,63-4,63) 2,28° (1,63-2,69) 1,69-(1,25-9,81)

А,,отн.ед. 1,00° (0.85-1,62) 1,08-(0,85-1,69) 3,23° • (2,46-5,00) 2,00° (1,46-2,54) 1,62-(1,15-8,46)

А2, отн.ед. 1,00° (1,00-3,00) 1,00 (1,00-3,00) 8,00° • (8,00-9,00) 2,00 (1,00-4,00) 1,00-(1,00-3,00)

А3, отн.ед. 1,00° 0,98-1,02 1,000,98-1,02 2,00 (1,00-3,00) 5,50° (4,00-8,00) 5,00-(3,00-10,0)

ф[, отн.ед. 1,00° (0,94-1,05) 1,02* (0,96-1,07) 0,89 (0,83-1,02) 0,94° (0,86-0,98) 0,92-(0,83-0,99)

Фг, отн.ед. 1,00 (0,88-1,56) 1,04-(0,83-1,34) 2,12-(1,35-2,38) 0,63 (0,33-1.32) 0,57* (0,26-0,74)

фз, отн.ед. 1,00° (0,35-1,28) 0,93' (0,46-1,14) 0,63» (0,45-1,21) 2,30° (1,92-2,63) 2,63-|(2,03-3,47)

Примечание: в таблице представлены медианы (Ме) и интерквартильные размахи (ИКР) значений анализируемых показателей; достоверность различия показателей (р) рассчитывалась по критерию Манна-Уитни; Условные обозначения: 0 - различия достоверны (р<0,001), по сравнению с группой К1; • - различия достоверны (р<0,001), по сравнению с группой КЗ-

Особого внимания, на наш взгляд, требовали дети группы III. Достоверные отличия показателей БФГ в данной группе от соответствующих показателей у детей групп I и II, сходство изменений ФВД, в том числе выявленных в ходе бронходилятационного теста, с соответствующими изменениями у детей с установленной ранее БА (группа К2) свидетельствовали о необходимости расценивать данную категорию пациентов как группу высокого риска по формированию БА. В отличие от детей группы III, у детей группы II нарушения ФВД по данным БФГ, в том числе по результатам бронхолитического теста, достоверно отличались от нарушений ФВД, зарегистрированных у пациентов с БА. По всей вероятности, данный факт был связан с иными патофизиологическими механизмами, обусловливающими неспецифическую гиперреактивность

бронхов, сопровождавшуюся повышением акустической работы дыхания в диапазонах низких, средних и, в меньшей степени, высоких частот. Эти пациенты в дальнейшем рассматривались нами как группа с транзиторной гиперреактивностыо дыхательных путей.

В трёх группах детей с частыми респираторными заболеваниями, выделенных на основании результатов БФГ, были также выявлены характерные различия клинико-анамнестических и лабораторных показателей. У 97,2% детей группы I частая респираторная заболеваемость наблюдалась в течение относительно короткого периода времени (1 год и менее), в то время как у всех детей в группах II и III частые ОРИ регистрировались в течение нескольких лет подряд. Среднее число случаев ОРИ в год на 1 ребёнка в группах II и III было достоверно выше, чем в группе I: медианы и ИКР показателя в группах I, II и III соответственно равнялись 2,7 (2,0-3,5), 4,5 (3,9-5,3) и 4,6 (4,0-5,7) (рш и рип <0,001). Частая респираторная заболеваемость на первом году жизни (4 и более эпизода ОРИ) отмечалась у 11,3% детей группы I, 58,8% детей группы II и 54,5% детей группы III (рш и pj.ni <0,001). У детей группы III чаще, чем у детей других групп, ОРИ сопровождались БОС (в группах I, II и III на первом году жизни соответственно в 4,2%, 5,9% и 27,3% случаев; рш= 0,002, pun= 0,081; на втором году жизни - соответственно в 7,0%, 0% и 22,7% случаев; рцп= 0,061, рын= 0,048).

Особенности социального, биологического и генеалогического анамнеза, а также соматического статуса к моменту обследования свидетельствовали о более высоком уровне «патологической нагруженности» детей в группах II и III (табл. 5). При этом у детей группы III чаще отмечалось сочетание факторов риска, что повышало вероятность развития аллергопатологии: профессиональные вредности у родителей (22,7%), высокая «антигенная нагруженность жилища» (36,4%), БА у родственников (40,9%), патологическое течение антенатального периода, а также кожные аллергические проявления в анамнезе и к моменту обследования.

Сопоставление клинико-анамнестических данных с результатами оценки ФВД позволило доказать более высокую «атоническую отягощённость» у пациентов группы III и подтвердить необходимость их выделения в группу высокого риска по формированию Б А.

Таблица 5

Особенности анамнеза и состояния здоровья к моменту обследования

Показатель и его Группа Группа Группа РН1 Рып Рп-ш

градация I II III

Особенности социального и генеалогического анамнеза (%)

Профессиональные 3,0 41,7 22,7 <0,001 0,003 >0,05

вредности у родителей

«Антигенная нагру- 18,2 17,6 36,4 >0,05 0,079 >0,05

женность жилища» *

Курение родителей 54,5 75,0 63,6 0,029 >0.05 >0,05

Бронхиальная астма у 15,5 16,7 40,9 >0,05 0,015 0,021

родственников

Особенности биологического анамнеза (%)

Беременность на фоне 16,9 11,8 36,4 >0,05 0,024 0,024

хронической патологии

Угроза прерывания беременности 21,1 47,1 22,7 0,031 >0,05 0,031

Высокая масса тела при 12,7 0 27,3 >0,05 >0,05 0,026

рождении

Кожные аллергические 31,0 29,4 59,1 >0,05 0,020 0,070

реакции на 1-ом году**

Кожные аллергические 16,9 23,5 40,9 >0,05 0,021 >0,05

реакции на 2-ом году**

Подозрение на 5,6 0 40,9 >0,05 0,001 0,005

респираторную

аллергию в анамнезе

Лимфатический диатез 2,8 0 27,3 >0,05 0,001 0,026

в раннем возрасте

Особенности состояния здоровья к моменту обследования (%)

Гипертрофия нёбных 16,9 41,2 27,3 0,034 >0,05 >0,05

миндалин, аденоиды I-

2ст.

Функциональные 11,3 27,8 27,8 0,064 0,065 >0,05

расстройства ЖКТ

Кожные аллергические 15,5 27,8 40,9 >0,05 0,034 >0,05

реакции**

Общая патологическая 1183 1294 1863 >0,05 <0,05 <0,05

поражённость

Примечание: в таблице представлены показатели распространённости анализируемых признаков (в %); достоверность различия показателей (р) рассчитывалась по критерию Фишера; * - сырость, плесень, скученность при проживании, домашние животные, птицы

** - данным термином обозначены все кожные аллергические проявления.

При сопоставлении иммунологических параметров в трёх выделенных группах также были выявлены определённые различия. У детей без нарушений ФВД (группа I) отклонения лабораторных показателей были минимальны. У детей с нарушением акустических показателей ФВД (группы II и III) изменения были более выражены. При этом если в группе II полученные результаты не носили характера однонаправленных тенденций, то в группе III - могли расцениваться как свидетельство хронической атопической патологии (табл. 6).

Таблица 6

Лабораторные иммунологические показатели у часто болеющих детей

I, II и III групп

Показатель Группа I Группа II Группа III PI-II Pl-Ш Pll-Ш

IgA, г/л 0,4 0,3-0,7 0,1 0,1-0,3 0,2 0,1-0,3 0,006 0,020 >0,05

IgG, г/л 7,9 7,3-9,9 9,9 7,2-12,2 4,3 2,1-6,7 >0,05 0,001 0,007

IgM, г/л 1,0 0,8-1,1 1,1 0,9-1,2 0,8 0,6-1,0 >0,05 >0,05 >0,05

IgE, МЕ/мл 32,2 9,3-53,6 27,4 9,2-39,2 61,8 29,0-95,3 >0,05 0,059 0,041

Примечание: в таблице представлены медианы (Ме) и интерквартильные размахи (ИКР) значений анализируемых показателей; достоверность различия показателей (р) рассчитывалась по критерию Манна-Уитни

В частности, у детей группы III было отмечено статистически достоверное снижение содержания ^ А и 1§ в, в сочетании с более высоким, чем в других группах, уровнем ^ Е, что могло косвенно свидетельствовать об иммунологическом дисбалансе и превалировании ТЬ2-напранленности иммунного ответа - одного из основных патогенетических звеньев атопических заболеваний (Новик Г. А., 2004).

Повышение проницаемости слизистой оболочки дыхательных путей при инфекционном воспалении на фоне частых ОРИ создает благоприятные условия для сенсибилизации различными аллергенами. С учётом отягощенного аллергологического анамнеза, раннего дебюта и упорно повторяющихся частых респираторных заболеваний у детей группы III, было сделано заключение о высокой вероятности развития у них хронического аллергического воспаления.

Таким образом, у детей группы III были зарегистрированы анамнестические, клинические и иммунологические особенности, указывающие на возможность формирования (манифестации) у этих детей атопической патологии. Сочетание описанных особенностей с характерными изменениями БФГ позволило нам с высокой долей вероятности отнести этих детей с частыми респираторными заболеваниями к группе высокого риска по формированию БА.

Математическое обоснование связи анализируемых клинических, функциональных и иммунологических показателей было получено при корреляционном анализе с вычислением коэффициента ранговой корреляции Спирмена (г). Было показано, что доля акустической работы дыхания в высокочастотном диапазоне (ф3) имеет положительную корреляционную связь с таким клиническим параметром как число перенесенных ребёнком ОРИ, сопровождавшихся БОС (г=0,54; р<0,001). При этом показатель А3 положительно коррелировал с уровнем общего ^Е в крови (г=0,51; р=0,001).

Окончательное подтверждение выдвинутых гипотез стало возможно в результате катамнестического наблюдения детей с частыми респираторными заболеваниями. Через 2 года от момента первичного обследования у всех пациентов группы III имела место типичная Б А (100% случаев). У детей, отнесенных по результатам БФГ к группе II (дети с нарушением акустических показателей ФВД и отрицательным бронхолитическим тестом), в 75,0% случаев были диагностированы хронические заболевания носоглотки. Остальные 25,0% детей данной группы могли быть определены как «дети, часто болеющие ОРИ, без верифицированной хронической патологии органов дыхания», причём частые ОРИ в данной группе реализовывались преимущественно на уровне верхних дыхательных путей (в форме назофарингитов, фарингитов и синуситов). Дети, отнесенные по результатам БФГ к группе I (без нарушения акустических показателей ФВД), в подавляющем большинстве случаев (95,3%) перешли в категорию эпизодически болеющих без хронической патологии органов дыхания, т.е. практически здоровых. У 4,7% детей группы I в катамнезе имела место хроническая патология носоглотки, при этом на момент повторного анализа историй развития острая респираторная заболеваемость у этих детей находилась на уровне эпизодической.

Результаты катамнестического наблюдения были использованы для оценки операционных характеристик БФГ как метода скрининговой диагностики БА у детей с частыми ОРИ. Оценивались параметры БФГ, характеризующие акустическую работу дыхания в высокочастотном диапазоне (А3 и ф3). В группу с положительными данными диагностического теста были включены все дети с частыми ОРИ, у которых отмечалось достоверное (превышающее границы 95-ого процентиля возрастной нормы) повышение значений Аз и/или <р3. В группу с отрицательными результатами диагностического теста были включены все пациенты с частыми респираторными заболеваниями, у которых уровень А3 и ф3 не превышал границы 95-ого процентиля возрастной нормы. В качестве верифицирующего фактора рассматривались данные катамнеза: заключения «бронхиальная астма сформировалась» и «бронхиальная астма не сформировалась». Полученные результаты суммированы в таблице 7.

Таблица 7

Результаты анализа точности метода бронхофонографии_

Анализируемый диагностический признак - изменение БФГ Верифицирующий фактор -результаты катамнеза

бронхиальная астма сформировалась бронхиальная астма не сформировалась

«+» результат - есть изменения в высокочастотной части спектра 20 4

«-» результат - нет изменений в высокочастотной части спектра 1 76

По результатам анализа, диагностическая чувствительность БФГ, определённая, как доля детей с частыми ОРИ с положительными результатами БФГ среди пациентов со сформировавшейся БА, составила 95,2%. Диагностическая специфичность метода БФГ, рассчитанная как доля детей, часто болеющих ОРИ, с отрицательными результатами БФГ среди детей, у которых, по данным катамнеза, БА не сформировалась, составила 95,0%. Диагностическая эффективность метода БФГ при скрининговой диагностике БА у детей с частыми ОРИ составила 95,1%. По данным расчёта показателей «прогностическая ценность положительного результата» и «прогностическая ценность отрицательного результата», вероятность наличия БА при положительных результатах БФГ составляет 83,3%, а вероятность отсутствия БА при отрицательных результатах БФГ — 98,7%.

Полученные результаты свидетельствовали о высоком уровне точности и надёжности БФГ как метода скрининговой диагностики БА у детей с частыми респираторными заболеваниями.

На основании результатов катамнеза (при сопоставлении групп детей с БА и детей без хронической патологии органов дыхания с эпизодической респираторной заболеваемостью) был проведен анализ информативности бронхофонографических, клиника-анамнестических и иммунологических параметров с расчётом информационной меры Кульбака (Гублер Е.В., 1990). Максимальный уровень информативности был установлен для бронхофонографических показателей А3 и фз, а также содержания общего ^Е в сыворотке крови и ряда клинико-анамнестических параметров (табл. 8).

Полученные результаты были учтены в последующем при разработке дифференциально-диагностического алгоритма, направленного на раннее выявление БА у детей с частыми респираторными заболеваниями.

Информативность функциональных, клинико-анамнестических и лабораторных показателей для ранней диагностики бронхиальной астмы _у детей с частыми респираторными заболеваниями_

Анализируемый признак Информативность

Повышение доли акустической работы дыхания в высокочастотном диапазоне (ф3) по результатам бронхофонографии 8,5

Повышение акустической работы дыхания в высокочастотном диапазоне (Аз) по результатам бронхофонографии 8,0

Повышение уровня общего иммуноглобулина Е в сыворотке крови 2,27

Наличие 4 и более эпизодов ОРИ на 1-ом году жизни 1,92

Профессиональные вредности у родителей 1,47

Курение родителей 1,15

Транзиторное снижение уровня иммуноглобулина А в сыворотке крови 1,03

Обструктивный бронхит на 1-ом году жизни 1,01

Лимфатический диатез в анамнезе 1,01

Повышение показателя общей акустической работы дыхания (Аобш) по результатам бронхофонографии 0,82

Обструктивный бронхит на 2-ом году жизни 0,73

Дебют частой респираторной заболеваемости на 2-ом году жизни 0,73

Кожные аллергические проявления к моменту обследования 0,66

«Антигенная нагруженность» жилища (сырость в квартире, наличие плесени, скученность при проживании, наличие домашних животных, птиц) 0,62

Кожные аллергические реакции в анамнезе 0,47

Бронхиальная астма у родственников 0,44

Выводы

1. Дети раннего и дошкольного возраста с частыми респираторными заболеваниями представляют неоднородную клинико-функциональную группу, из них более чем у 1/3 частые респираторные заболевания являются первыми манифестными проявлениями хронической патологии дыхательных путей, в том числе, более чем у 20% - бронхиальной астмы.

2. Бронхофонография - объективный, неинвазивный метод диагностики, обладающий высокой чувствительностью и специфичностью для выявления

скрытых (в отсутствие клинической симптоматики) обструктивных нарушений дыхания.

3. У детей раннего и дошкольного возраста с частыми респираторными заболеваниями преимущественно нижних дыхательных путей, бронхофоиограммы которых характеризуются повышением акустической работы дыхания в высокочастотном диапазоне, в катамнезе в 100% случаев выявлена бронхиальная астма.

4. Дополнительными функциональными (бронхофонографическими) критериями диагностики бронхиальной астмы являются: повышение значений акустической работы дыхания в высокочастотном диапазоне (Аз и Фз) относительно нормативных величин и снижение акустической работы дыхания в высокочастотном диапазоне более чем на 15% от исходного уровня в динамике бронхолитического теста.

5. Бронхофонографическое исследование может рассматриваться как центральное звено алгоритма ранней диагностики бронхиальной астмы у детей раннего и дошкольного возраста с частыми респираторными заболеваниями.

Практические рекомендации

1. В группе детей раннего и дошкольного возраста с частыми респираторными заболеваниями обоснованы дифференциально-диагностические мероприятия, направленные на своевременное выявление хронической патологии дыхательных путей, в частности бронхиальной астмы.

2. Метод бронхофонографии высоко информативен для диагностики скрытых (в отсутствие клинической симптоматики) обструктивных нарушений дыхания. При этом наиболее значимы показатели, характеризующие акустическую работу дыхания в высокочастотном диапазоне (показатели А3 и ф3) и положительный бронхолитический тест, которые могут служить дополнительными критериями диагностики у детей бронхиальной астмы.

3. Определены нормативные показатели бронхофонографии у практически здоровых детей раннего и дошкольного возраста, которые могут быть использованы для сравнительных оценок.

4. Разработанный алгоритм диагностики бронхиальной астмы у детей раннего и дошкольного возраста с частыми респираторными заболеваниями, включающий оценку у них показателей бронхофонографии, может быть рекомендован для широкого практического использования в амбулаторных условиях в качестве скринингового.

Алгоритм ранней диагностики бронхиальной астмы у часто болеющих детей дошкольного возраста

| Проведение орокхофоногрлфш. оценка релльтатов относительно Во-!рас1НЬК нормативов

I ~ i

Значения пок.тыгета> БФГ в ( пределам возрастном нормы J

flußbiaietate 'Wtc-säi покхшеясГ! 1>ФГ(?j. Л3. г выше Я">-ого проц«п шя возрастной норм>1

Бронхолшшесый тест

Отргщэтеяьный

Полокптеяьный -снижение исходных значений i?3 и А. та J -"'он более

В ерафик;» цня дл.нн(лл 1>А. полёор тер anrni

Прннео^однмости-допотнзиельное обследование

- ou«aca пь»П'Н0фаМ1ЛЛШОЕьшенггеуроеш1зЕ. riTaH'uiiopHoeaoLi.eHiieliAuIgO в сы&ороткекроьн)

- определяете агенра ^tuuiOzLmrrmmi

- гансулмзцил np^tdi- шапшшсгоЕ (.ПЛ^ИОКЧЛ-

имы^^надога-.^тиойолога). дополнительное ф>-нкшк>нальное (у дет eil етлрше 5 лет - етатрометрш)« лайератедшее оЗеледовотпе

Сокращения и условные обозначения:

Б А- бронхиальная астма, БФГ-бронхофонография, 93 - доля акустической работы дыхания в высокочастотном диапазоне, А3 - акустическая работа дыхания в высокочастотном диапазоне, Аобщ- общая акустическая работа дыхания.

Список публикаций по теме диссертации

1. Мельникова И.М., Марушков В.И., Павликов A.A. Дифференциально-диагностическое значение бронхофонографии при патологии верхних и нижних дыхательных путей у детей дошкольного возраста. // Пульмонология. Приложение. Сборник резюме к 15 Национальному конгрессу по болезням органов дыхания. - М., 2005. - С.310.

2. Мельникова И.М., Павликов A.A., Доровская Н.Л. Бронхофонографи-ческая оценка дыхательных шумов у практически здоровых детей дошкольного возраста. // Вопросы практической педиатрии. - 2006. - Т.1, №5. - С.30-32.

3. Доровская Н.Л., Павликов A.A., Мельникова И.М., Марушков В.И. Иммуно-метаболический статус детей с частыми заболеваниями органов

дыхания в дошкольном возрасте. // Вопросы современной педиатрии. - 2006. -Т.5, №1. - С.182.

4. Мельникова И.М., Павликов A.A., Доровская H.J1., Марушков В.И. Бронхофонографические параметры у практически здоровых детей дошкольного возраста. // Вопросы современной педиатрии. - 2006. - Т.5, №1. -С.753-754.

5. Доровская Н.Л., Мельникова И.М., Мизерницкий Ю.Л., Павликов A.A., Марушков В.И. Иммунометаболический статус детей дошкольного возраста с рецидивирующими и хроническими заболеваниями органов дыхания. // Тихоокеанский медицинский журнал. - 2006. - №4, Прил. (Мат. III Дальневосточного регионального конгресса с международным участием). -С.48-49.

6. Доровская Н.Л., Павликов A.A., Мельникова И.М., Марушков В.И. Сравнительная характеристика иммуно-метаболического статуса детей дошкольного возраста с частыми и повторными респираторными заболеваниями. Н Сборник трудов 71-й научной конференции КГМУ и сессии Центрально-черноземного научного центра РАМН, том I. - Курск, 2006. - С.35-36.

7. Доровская Н.Л., Мельникова И.М., Павликов A.A., Мизерницкий Ю.Л., Марушков В.И. Эффективность комплексного восстановительного лечения с включением арбидола и селен-актива у детей дошкольного возраста с частыми заболеваниями органов дыхания. // Мат. X конгр. педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии». - М, 2006.- С.711.

8. Мизерницкий Ю.Л., Мельникова И.М., Павликов A.A., Доровская Н.Л. Функциональные акустические характеристики дыхания у практически здоровых детей дошкольного возраста. // Здоровье и здоровый образ жизни: состояние и перспективы (методологические и психологические аспекты) -Смоленск: Универсум, 2006. - С.465-468.

9. Доровская Н.Л., Мельникова И.М., Павликов A.A., Марушков В.И., Мизерницкий IO.JI. Особенности иммуно-метаболического статуса у детей дошкольного возраста с рецидивирующими и хроническими заболеваниями органов дыхания. // Мат. V Росс, конгр. «Современные технологии в педиатрии детской хирургии», М, 2006. - С.273.

10. Мельникова И.М., Доровская Н.Л., Мизерницкий Ю.Л., Марушков В.И., Павликов A.A., Сафарова H.H. Клиническая эффективность арбидола у детей с рецидивирующими и хроническими заболеваниях органов дыхания. // Сб.тр. XVI Нац. конгр. по бол. орг.дых. - СПб, 2006. - С.71.

11. Мельникова И.М., Доровская Н.Л., Мизерницкий Ю.Л., Марушков В.И., Павликов A.A., Сафарова H.H. Эффективность селен-актива у детей с рецидивирующими и хроническими заболеваниях органов дыхания. / Сб.тр. XVI Нац. конгр. по бол. орг.дых. - СПб, 2006. - С.71.

12. Мельникова И.М., Мизерницкий Ю.Л., Марушков В.И., Павликов A.A. Диагностическое значение бронхофонографии и функциональных бронхолитических тестов у детей дошкольного возраста с частыми

заболеваниями органов дыхания. // XVII национальный конгресс по болезням органов дыхания. Сб. трудов. - Казань, 2007. - С. 206.

13. Мельникова И.М., Марушков В.И., Мизерницкий Ю.Л., Павликов A.A., Доровская Н.Л. Клинико-диагностическое значение бронхофонографии и функциональных бронхолитических тестов у детей с частыми острыми респираторными инфекциями. / Актуальные вопросы современной педиатрии. /Межрегиональный сборник научных работ с международным участием - Ярославль, 2007. - С.45-47.

14. Мельникова И.М., Мизерницкий ЮЛ., Павликов A.A. Дифференциально-диагностическое значение бронхофонографии при частых респираторных заболеваниях у детей. // Вопросы практической педиатрии. - 2008. - Т.З, №3. -С.11-14.

15. Павликов A.A., Мизерницкий ЮЛ. Факторы, способствующие частым ОРИ у детей раннего и дошкольного возраста. / VII Российский Конгресс «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии», 21-23 октября 2008 г, Москва. - Сборник материалов Конгресса. - С.281.

16. Павликов A.A., Мизерницкий Ю.Л., Марушков В.И., Мельникова И.М. Клиническое значение бронхофонографии для ранней диагностики бронхиальной астмы у детей дошкольного возраста. / Сб. мат. XVIII нац. конгр. по бол. орг. дыхания, Екатеринбург, 9-12 декабря 2008г. - Уральск, мед.журн., Прил, 2008. - С.42.

17. Павликов A.A., Мизерницкий Ю.Л., Марушков В.И., Мельникова И.М., Шубин Л.Б. Роль бронхофонографии в ранней диагностике бронхиальной астмы у детей дошкольного возраста. // Бюллетень Сибирской медицины. -2009. -Т.8, №1. - С.43-49.

Список сокращений

1§А - иммуноглобулины класса А

1§Е - иммуноглобулины класса Е

ígG - иммуноглобулины класса в

1§М - иммуноглобулины класса М

БА - бронхиальная астма

БОС - бронхообструктивный синдром

БФГ - бронхофонография

ИКР - интерквартильный размах

ОРИ - острые респираторные инфекции

ФВД - функция внешнего дыхания

Отпечатано в ООО «Аверс Плюс». 150040, г Ярославль, пр. Октября, 34/21. Тел. 97-69-22,25-54-65 Тираж 100 экз. Заказ X» 359. Усл. п.л.1,5.

Актуальность проблемы. Своевременная диагностика бронхиальной астмы (БА) у детей является одной из наиболее актуальных проблем в современной пульмонологии и, несмотря на многочисленные, исследования в данной области, не может считаться в полной мере решённой [15, 25, 44, 90, 165, 172, 190]. Известноj что в 80% случаев начало БА приходится на ранний и дошкольный возраст, однако именно у пациентов данной возрастной группы.диагностика БА представляет особую сложность [44, 57, 80, 84,- 107, 210, 217]. Возрастные особенности клинической картины Б А, частая; провокация- приступов- инфекциями: дыхательных путей, ограниченные возможности использования объективных методов оценки функции внешнего дыхания (ФВД), в первую очередь, классической, спирометрии; приводят к гиподиагностике заболевания [39, 84, 107, 175, 189, 233, 234]. Таких пациентов нередко относят к категории «часто болеющих детей»,, а. истинный диагноз не устанавливают [3, 20, 78,. 102, 138, 235]. В связи с этим важно* отметить, что несвоевременная постановка диагноза: пациенту с хронической патологией прогностически неблагоприятна [81, 124, 143, 189, 193,211].

В последние годы в педиатрической практике находят всё - большее внедрение новые методы исследования ФВД; которые, в отличие от спирометрии, меньше зависят от техники выполнения пациентами респираторных манёвров и потому могут применяться даже у детей раннего возраста [5, 24, 45, 57, 61, 72, 131, 167, 184, 204, 230; 237, 238]. Одним из методов, получающих всё большую распространённость, является бронхофонография (БФГ). Метод БФГ был разработан в 80-ых годах XX века группой отечественных учёных под руководством: профессора B.C. Малышева и профессора С.Ю. Каганова. Основу метода составляет анализ временных и частотных характеристик: спектра дыхательных шумов, возникающих в процессе дыхания в норме: и при патологических изменениях [67, 68]. К настоящему времени накоплен определённый опыт оценки ФВД методом БФГ у детей разного возраста и взрослых [24, 32, 43, 66, 72, 77, 110]. Тем не менее, диагностические возможности БФГ и преимущества БФГ как метода амбулаторного скрининга БА у детей изучены недостаточно.

Особую значимость данный вопрос приобретает в условиях отсутствия эффективной системы ранней диагностики БА у детей младшей возрастной группы в первичном звене здравоохранения [10, 79]. Создание такой системы, основанной на современных объективных методах исследования, обладающих необходимым уровнем чувствительности и специфичности и доступных для широкого использования на амбулаторном этапе медицинской помощи, должно- способствовать повышению качества диагностики БА, диспансеризации пациентов с БА, а, следовательно, улучшению прогноза и качества жизни пациентов.

Цель исследования: разработать систему диагностики бронхиальной астмы у детей раннего и дошкольного возраста с частыми респираторными* заболеваниями на основе скрининговых клинико-функциональных методов исследования.

Задачи исследования:

1. Дать клинико-функциональную характеристику детям раннего и дошкольного возраста с частыми респираторными заболеваниями.

2. Определить клиническое значение бронхофонографии в оценке функционального состояния органов дыхания у детей с бронхиальной астмой лёгкой и средней тяжести в периоде клинико-лабораторной ремиссии, а также у детей раннего и дошкольного возраста с частыми респираторными заболеваниями.

3. Проанализировать катамнез детей раннего и дошкольного возраста с частыми респираторными заболеваниями в сопоставлении с клиническими и функциональными (бронхофонографическими) параметрами.

4. Разработать дополнительные критерии и алгоритм диагностики бронхиальной астмы у детей раннего и дошкольного возраста с частыми респираторными заболеваниями.

Научная новизна

Впервые разработана система ранней диагностики бронхиальной астмы у детей младшей возрастной группы, основанная на скрининговом исследовании клинико-функциональных показателей1. Разработаны критерии и алгоритм ранней диагностики бронхиальной астмы у детей с частыми, заболеваниями органов дыхания.

Установлено, что у ряда детей с частыми респираторными заболеваниями, акустические феномены бронхофонографии соответствуют таковым у больных с бронхиальной астмой, что может быть использовано в качестве дополнительного критерия диагностики у них этого заболевания.

Установлена связь показателей бронхофонографии с рядом клинических и иммунологических параметров у детей с частыми респираторными'заболеваниями в раннем и дошкольном возрасте.

Положения, выносимые на'защиту

1. У детей раннего и дошкольного возраста с частыми респираторными заболеваниями преимущественно нижних дыхательных путей, бронхофонограммы которых характеризуются повышением акустической работы дыхания в высокочастотном диапазоне, в катамнезе в 100% случаев выявлена бронхиальная астма.

2. Дополнительными функциональными (бронхофонографическими) критериями диагностики бронхиальной астмы у часто болеющих детей являются: повышение значений акустической работы дыхания в высокочастотном диапазоне (Аз и фз) относительно нормативных величин и снижение акустической работы дыхания в высокочастотном диапазоне более чем на 15% от исходного уровня в динамике бронхолитического теста.

3. Метод бронхофонографии обладает высокой чувствительностью и специфичностью- для выявления скрытых (в отсутствие клинической симптоматики) обструктивных нарушений дыхания.

Практическая значимость

Разработан алгоритм ранней диагностики бронхиальной астмы у детей младшей возрастной группы с частыми респираторными заболеваниями на основе скрининговых клинико-функциональных методов исследования.

Установлена информативность оценки функции внешнего дыхания у детей раннего и дошкольного возраста с помощью бронхофонографии, а также преимущества бронхофонографии как метода амбулаторного скрининга: неинвазивный характер,. относительная простота процедуры обследования, возможность получения объективных и хорошо воспроизводимых результатов в течение короткого временного интервала.

Рассчитаны операционные характеристики (диагностическая чувствительность, диагностическая специфичность, диагностическая эффективность, прогностическая» ценность положительного результата, прогностическая1 ценность отрицательного результата) бронхофонографии как метода скрининговой диагностики бронхиальной астмы у детей с частыми «респираторными заболеваниями.

Разработаны нормативы и подход к оценке функции внешнего дыхания методом бронхофонографии у детей раннего и дошкольного возраста с частыми респираторными заболеваниями.

Апробация

Исследование проведено в рамках программы Детского научно-практического пульмонологического центра Минздравсоцразвития РФ (рук. I

- проф. Ю.Л.Мизерницкий) по разработке эффективной организационной модели медицинской помощи детям с заболеваниями органов дыхания.

Результаты исследования внедрены в практическую деятельность детской поликлиники МУЗ клинической больницы №8 г. Ярославля, поликлиники №1 МУЗ детской клинической больницы №1 г. Ярославля, поликлиники Ярославской центральной районной больницы, Дубковского фельдшерско-акушерского пункта Ярославского района Ярославской области, используются в учебном процессе на кафедре госпитальной педиатрии Ярославской государственной медицинской академии, в работе Детского научно-практического пульмонологического центра Минздравсоцразвития РФ.

Результаты исследования доложены на V Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2006), Конгрессе педиатров России (Москва, 2006), Межрегиональной научно-практической конференции «Математические методы в медицине» (Ярославль, 2007), X Форуме педиатров Ярославской области «Здоровье ребёнка XXI века: приоритеты, проблемы, решения» (Ярославль, 2007).

По материалам диссертации опубликовано 17 научных работ, в том числе 3 статьи в рецензируемых научных журналах, рекомендованных ВАК для публикации результатов диссертационных исследований.

ВЫВОДЫ:

1. Дети раннего и дошкольного возраста с частыми респираторными заболеваниями представляют неоднородную клинико-функциональную группу, из них более чем у 1/3 частые респираторные заболевания являются первыми манифестными проявлениями хронической патологии дыхательных путей, в том числе, более чем у 20% - бронхиальной4 астмы.

2. Бронхофонография - объективный, неинвазивный метод диагностики, обладающий- высокой чувствительностью и специфичностью для' выявления скрытых (в отсутствие клинической симптоматики) обструктивных нарушений дыхания.

3. У детей раннего и дошкольного возраста с частыми респираторными заболеваниями преимущественно нижних дыхательных путей, бронхофонограммы которых характеризуются повышением акустической работы дыхания в высокочастотном диапазоне, в катамнезе в 100% случаев выявлена бронхиальная астма.

4. Дополнительными функциональными' (бронхофонографическими) критериями диагностики бронхиальной астмы являются: повышение значений акустической работы дыхания в высокочастотном диапазоне-(Аз и Фз) относительно нормативных величин и снижение акустической работы дыхания в высокочастотном диапазоне более чем на 15% от исходного уровня в динамике бронхолитического теста.

5. Бронхофонографическое исследование может рассматриваться как центральное звено алгоритма ранней диагностики бронхиальной астмы у детей раннего и дошкольного возраста с частыми респираторными заболеваниями.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В группе детей раннего и дошкольного возраста с частыми респираторными заболеваниями обоснованы дифференциально-диагностические мероприятия, направленные на своевременное выявление хронической патологии дыхательных путей, в частности бронхиальной астмы.

2. Метод бронхофонографии высоко информативен для диагностики скрытых (в отсутствие клинической симптоматики) обструктивных нарушений дыхания. При этом наиболее значимы показатели, характеризующие акустическую - работу дыхания в высокочастотном диапазоне (показатели А3 и ф3) и положительный бронхолитический тест, которые могут служить дополнительными критериями диагностики у детей бронхиальной астмы.

3. Определены нормативные показатели бронхофонографии у практически здоровых детей раннего и дошкольного возраста, которые могут быть использованы для сравнительных оценок.

4. Разработанный алгоритм диагностики бронхиальной астмы у, детей раннего и дошкольного возраста с частыми респираторными заболеваниями, включающий оценку у них показателей бронхофонографии, может быть рекомендован для широкого практического использования в амбулаторных условиях в качестве скринингового.