Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Система медико-экономического управления медицинскими предприятиями Республики Казахстан

На правах рукописи

КАИДАКОВА Наталья Николаевна

СИСТЕМА МЕДИКО-ЭКОНОМИЧЕСКОГО УПРАВЛЕНИЯ МЕДИЦИНСКИМИ ПРЕДПРИЯТИЯМИ РЕСПУБЛИКИ КАЗАХСТАН

14.00.33

общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

НОВОСИБИРСК - 2004

Работа выполнена в ГУ Научный центр клинической и экспериментальной медицины СО Российской академии медицинских наук (г. Новосибирск)

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Бабенко Анатолий Иванович

Официальные оппоненты: член-корреспондент РАМН,

доктор медицинских наук, профессор Кучеренко Владимир Захарович доктор медицинских наук, профессор Садовой Михаил Анатольевич доктор медицинских наук, профессор Царик Галина Николаевна Ведущая организация: ГУ Национальный НИИ общественного здоровья РАМН (г. Москва)

Защита состоится_2004 г. в_часов на заседании

диссертационного совета Д 001.048.02 в Научном центре клинической и экспериментальной медицины Сибирского отделения Российской академии медицинских наук по адресу: ул. Академика Тимакова, 2, г. Новосибирск, 630117. Тел/факс 8(3832)33-64-56.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Научного центра клинической и экспериментальной медицины СО РАМН.

Автореферат разослан «_»_2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук

С.В.Одинцов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы.

Всемирной организацией здравоохранения уделяется большое внимание оптимизации использования ресурсов национальными системами здравоохран ен ия.

Экономический кризис 90-х годов в Республике Казахстан отразился, в первую очередь, на социальной сфере. В системе здравоохранения республики отмечены реорганизационные процессы, характеризующие поиски выхода из кризиса. В ряде регионов отрабатывалась модель нового хозяйственного механизма (О.Т. Жузжанов, 1992; О.Т. Жузжанов, М.К. Кульжанов, 1992; М.А. Муминов, 1996). С целью совершенствования ресурсного обеспечения отрасли, привлечения дополнительных источников финансирования в 1995 г. Указом Президента Республики Казахстан «О медицинском страховании граждан» было введено обязательное медицинское страхование (В.Н. Девятко и соавт., 1995; А.А. Аканов и соавт., 1996; И.Н. Тасмагамбетов, 1996; Е.А. Абылкасымов, 1999), отказ от которого в 1999 г., связан с низкой эффективностью механизмов реализации государственных гарантий обеспечения населения медицинской помощью (М.Б. Калажанов, 2003; К. Куракбаев, 2003).

На фоне недостаточного финансирования системы здравоохранения введены ограничения на оказание медицинской помощи населению путем законодательного закрепления бесплатного гарантированного объема и стандартов оказания медицинской помощи.

На базе государственных медицинских учреждений получает развитие система платных медицинских услуг (Постановление Правительства Республики Казахстан №1460 от 06.11.95 и приказ Министерства Здравоохранения Республики Казахстан №546 от 29.12.95). Утверждается государственная программа «Разгосударствления и приватизации медицинских организаций». В этот период проводится большое количество исследований по

('ОС. НАЦИОНАЛЬНАЯ БИБЛИОТЕКА

» оэ

проблемам управления финансированием здравоохранения (С.В.Ким, 1999, 2001; Т.К. Рахыпбеков, 2001; В.Н. Девятко и соавт., 2002).

В связи несовершенством действующего законодательства, потерей централизации руководства системой здравоохранения (Г.К. Утибаев, 1996; Б.С. Туткушев, 2001), остаются актуальными исследования по правовым проблемам в условиях современного Казахстана.

Следующий этап в развитии республики характеризуется созданием новых правовых форм медицинских организаций, обеспечением многоканальноети финансирования. Существующая модель управления медицинскими организациями, сложившаяся в условиях бюджетного финансирования, не обеспечивала эффективного использования ресурсов, сохранялись негативные тенденции в системе оказания медицинской помощи и состоянии здоровья населения. Это потребовало соответствующей научной проработки. Однако, исследования по данной проблеме отсутствовали.

В России в 1991 г. внедряется обязательное медицинское страхование (В.А. Бояджан, В.О.Щепин, 1991; ВЗ.Кучеренко, 1999; Е.А.Тишук, В.О.Щепин, 2003). Исследуются правовые вопросы охраны здоровья граждан (Н.Б. Найговзина, В.Н.Родионова, 2002; И.В.Поляков, А.В.Максимов, 2002). Вместе с тем, в системе оказания медицинской помощи сохраняется экстенсивная направленность развития (В.И.Стародубов и соавт., 2000; В.О.Щепин, 2003). Финансовые ресурсы здравоохранения не соответствуют государственным гарантиям предоставления населению медицинской и лекарственной помощи, отмечается не высокая эффективность их использования (Н.Н.Альтман, 2001; В.А. Миняев, Н.И.Вишняков, 2002; Государственный доклад о состоянии здоровья населения Российской Федерации в 2001 г., 2003). Конкретные механизмы решения этих проблем оставались не разработанными.

Исследования стран дальнего зарубежья по экономическим вопросам обобщены в руководствах и изданиях S.M.Pufíeг (1992); П. Милгрома, Д. Робертса (1999), Э.П. Самуэльсона, В.Д. Нордхауса (2000), Р.С. Пиндайка,

ДЛ. Рубинфельда (2000). В «Докладе ВОЗ о состоянии здравоохранения в мире 2000г.» и работе Яшар А. Оскан «Сравнительные системы здравоохранения» (2000) (Yasar A. Ozcan, Ph.D., 2000) представлены основные модели здравоохранения, основанные на принципах оплаты за услуги, справедливости финансового взноса и отзывчивости системы здравоохранения на потребности и запросы населения. Однако, при изученности механизмов получения ресурсов, их рациональное использование остается актуальным для всех национальных систем здравоохранения (В.З. Кучеренко, 2001)

Таким образом, на современном этапе особую значимость приобретают проблемы совершенствования экономических подходов к управлению здравоохранением для обеспечения населения гарантированным объемом бесплатной медицинской помощи. Необходима разработка и внедрение экономического мониторинга деятельности медицинских организаций для целевого и оптимального расходования средств, получаемых из государственного бюджета и других источников (платных услуг, договоров и т.д.), что особенно важно в условиях реорганизационных процессов, происходящих в Казахстане и реального правового пространства.

Остается актуальным создание медико-экономических технологий для реализации экономической политики через конкретные медицинские организации.

Учитывая вышеизложенное, целью исследования является разработка эффективной модели медико-экономического управления медицинскими предприятиями в Республике Казахстан на основе социально-гигиенической оценки различных организационно-правовых форм их функционирования. Для достижения цели решались следующие задачи:

1. Разработать методику социально-гигиенической оценки модели медико-экономического управления медицинскими предприятиями с позиций современного общественного здравоохранения.

2. Проанализировать организационно-правовое обеспечение деятельности медицинских (лечебно-профилактических и реабилитационных) организаций

различных форм собственности и его влияние на показатели ресурсной обеспеченности и результаты деятельности.

3. Изучить экономические инструменты (показатели, методики и технологи), применяемые в управлении деятельностью медицинскими организациями в современных условиях.

4. Разработать перспективную модель медико-экономического управления деятельностью лечебно-профилактических и реабилитационных организаций различных организационно-правовых форм при многоканальном финансировании.

5. Разработать технологические элементы стратегии и тактики управления медицинскими организациями различных организационно-правовых форм в условиях многоканального финансирования.

6. Разработать критерии оценки эффективности деятельности медицинских организаций в условиях организационно-правовой и медико-экономической реформы.

7. Определить эффективность применения разработанных методов и новой модели медико-экономического управления для решения управленческих задач в здравоохранении.

Предмет исследования - влияние медико-экономического управления на результаты деятельности медицинских организаций различных организационно-правовых форм, объект исследования — система оказания медицинской (лечебно-профилактической и реабилитационной) помощи.

Научная новизна исследования заключается в том, что впервые:

-разработаны методики изучения модели медико-экономического управления медицинскими организациями различных организационно-правовых форм и оценки ее эффективности;

- проанализирована ресурсная обеспеченность и показатели деятельности лечебно-профилактических и санаторных учреждений за 1988 - 2001 гг. с учетом организационно-правовой реформы и доказана необходимость создания новой системы медико-экономического управления;

-разработана, предложена и использована модель медико-экономического управления медицинскими организациями различных организационно-правовых форм;;

-в комплексном изучении современных медико-экономических методов управления в здравоохранении; создании новой системы показателей, методик и технологий для оптимизации управления деятельностью медицинских предприятий на учрежденческом, региональном и отраслевом уровнях;

-предложены новые технологические подходы, основанные на раздельном планировании и учете затрат; регулировании цен на медицинские услуги в зависимости от спроса и результатов мониторинга рекламной деятельности медицинских предприятий.

Практическая значимость заключается в использовании результатов выполненного научного исследования:

1. Министерством здравоохранения Республики Казахстан при разработке Указа Президента, имеющего силу Закона «О медицинском страховании граждан».

2. Разработанные показатели, методики и технологии одобрены Министерством здравоохранения (№ 5-5-195 от 24 апреля 2003) и Министерством финансов Республики Казахстан (№ 2-5-9 от 29 января 2003) и используются для планирования, руководства и оценки деятельности лечебно-профилактических организаций и менеджерами при обосновании принятия решений.

3. Подготовлен пакет методических документов «Экономическая политика (стратегия, цели и задачи) подведомственных предприятий Медицинского Центра в современных условиях хозяйствования (Методические рекомендации)», которые утверждены Управлением Делами Президента Республики Казахстан и используются различного типа медицинскими государственными и негосударственными организациями Алматинской (№2-5-219 от 25 апреля 2003) и Южно-Казахстанской (№2-5/3117 от 28 декабря 2002) областей.

4. Медицинскими (лечебно-профилактическими и реабилитационными) организациями различных форм собственности в городе Алматы: Центральной городской клинической больницей (1998 г.), городской клинической больницей №1 (1998 г.), городской клинической больницей №5 (1998г.), городской клинической больницей №7 (1998 г.), КазНИИ кардиологии и внутренних болезней (1998 г.), городской клинической больницей скорой медицинской помощи (1998 г.), ОАО «Детский клинический санаторий Алатау» (2000 г.), РГКП «Санаторий Ак-Каин» (2000 г.), ОАО «Санаторий Алатау» (2000 г.), ОАО «Санаторий Алматы» (2000 г.), филиал Медицинского Центра -санаторий «Казахстан в г. Ессентуки» (2000 г.).

5. Областной клинической больницей Алматинской области (1998 г.); Жамбылской областной клинической больницей (1998 г.).

6. Больницей скорой медицинской помощи г. Шымкента(1998 г.).

7. При разработке 16 программных комплексов компьютерных программ и создания единой информационной системы медицинских организаций.

8. При разработке 23 новых технологий функционирования медицинских организаций в новых условиях, защищенных авторскими свидетельствами.

9. При подготовке 6 методических рекомендаций.

Апробация результатов исследований. Результаты исследований докладывались на коллегиях Медицинского Центра Управления Делами Президента Республики Казахстан; больничных Советах Центральной клинической больницы Медицинского Центра Управления Делами Президента Республики Казахстан и больницы №2 в г. Акмоле в 1997-2002 гг.; на Первом съезде врачей Республики Казахстан в 1997 г.; II Международной конференции «Профилактическая медицина - приоритетное направление в охране здоровья народа» 26 февраля 1998 г.; Первой республиканской научно-практической конференции «Опыт, проблемы и перспективы реформирования здравоохранения в Республике Казахстан» 27 июня 1998 г.; Первой международной конференции по проблемам формирования здорового образа жизни в рамках стратегии «Казахстан - 2030» в 1998 г.; на Международной

научно - практической конференции «Передовые технологии в деятельности учреждений и предприятий Медицинского Центра» в 2001; 2 Международной научно-практической конференции «Передовые информационные и инновационные технологии в системе Медицинского Центра Управления Делами Президента Республики Казахстан, посвященной «Году здоровья»-2002г.; на IV Всероссийском конгрессе «Фармакоэкономика на рубеже третьего тысячелетия» (Москва, 27-29 ноября 2002 г.).

Публикации. По результатам исследований опубликовано 112 научных работ, в том числе 4 монографии, защищено 23 авторских свидетельства.

Личный вклад автора. Автором обоснованы актуальность проблемы, цель, задачи, программа, методы исследования, проведен информационный поиск по проблеме. Подготовлен литературный обзор.

Автор лично проводила пилотные исследования, выкопировку, обработку и анализ данных. Подготовила алгоритм анализа всей информационной базы данных. Описала полученные аналитические данные. Сформулировала заключение и выводы. Подготовила диссертационную работу. В целом, личное участие автора в выполнении данного исследования составляет не менее 95%.

Положения, выносимые на защиту

1. Методика социально-гигиенической оценки модели медико-экономического управления медицинскими организациями различных организационно-правовых форм в современных условиях.

2. Организационно-правовая и медико-экономическая реформы являются системостабилизирующим фактором в деятельности медицинских предприятий.

3. Разработанная оптимизационная модель управления медицинскими предприятиями эффективна в медицинском и экономическом аспектах.

4. Разработанные технологии управления лечебно-профилактическими и реабилитационными предприятиями обеспечивают оперативное, тактическое и стратегическое принятие управленческих решений.

5. Разработанная интегрированная оценка эффективности медико-экономического управления применима для медицинских организаций различных организационно-правовых форм в условиях многоканальности финансирования.

Объем и структура диссертации. Содержание диссертации изложено на 442 страницах (собственно текста 296 страниц). Диссертация состоит из введения, 7 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Работа проиллюстрирована 97 таблицами, 21 рисунком. Библиография включает 275 отечественных и 61 иностранных источников литературы.

В приложения включены данные об использованных статистических методах; анкета социологического опроса населения; основные показатели деятельности базовой больницы с 1930 г., результаты статистической обработки материалов исследования; выходные формы разработанных компьютерных комплексов программ; документы и существующие медицинские и экономические показатели; описание новых технологии, разработанных и внедренных в практику деятельности медицинских казенных предприятий; формы нового документооборота разработанной модели медико-экономического управления, включая паспорт медицинского предприятия; сравнительная таблица данных, характеризующих организацию и ведение бухгалтерского и налогового учета в бюджетных учреждениях, казенных предприятиях и предприятиях на правах хозяйственного ведения; сравнительные данные, характеризующие деятельность планово-экономической службы; полный список работ, опубликованных по теме диссертации.

Содержание работы

Во введении обоснована актуальность проблемы, определена цель, сформулированы задачи исследования. Показана научная новизна и практическая значимость работы; положения, выносимые на защиту; уровни апробации и внедрения.

В первой главе представлен обзор литературы, посвященный общей характеристике состояния исследований по экономике здравоохранения, в том числе в Республике Казахстан, правовому обеспечению деятельности лечебно-профилактических и санаторных учреждений республики.

Анализ источников литературы свидетельствует о том, что в 90-х годах в системах здравоохранения Казахстана и России период кризиса сменился поисками моделей экономического развития, к которым может быть отнесен новый хозяйственный механизм и обязательное медицинское страхование. Конец этого периода в Казахстане характеризуется организационно-правовыми изменениями в системе здравоохранения.

Вместе с тем, необходимо отметить, что сложившаяся в условиях бюджетного финансирования система медико-экономического управления не соответствует новым условиям. Не обеспечивается контроль за расходами медицинских (лечебно-профилактических и реабилитационных организаций) по потокам финансирования, нуждается в совершенствовании система экономического регулирования ценообразования и рекламной деятельности.

Во второй главе изложены этапы, методы и программа исследования (табл. 1).

Критериями выбора модельных территорий и базовых учреждений явились результаты интегрированного анализа ресурсной обеспеченности и итоговых показателей деятельности медицинских организаций по экономическим зонам республики. В качестве модели использованы наименее обеспеченные ресурсами южные регионы, которые занимают последнее в республике место по финансированию на 1 жителя в год.

Таблица 1

Этапы, методы и программа исследования

Этапы и методы Анализ и оценка оказания медицинской помощи

I этап Составление плана и программы 1 Статистические, 2 Аналитические, 3 Информационной обработки данных 1 1 Территории региона-14 областей • сравнительная оценка, - выбор моделей 1 2 Модели - лечебно-профилактические • государственные - 4 медицинских предприятия республиканские - больницы Медицинского Центра, сельские -1 область, учрежденческие - 2 базовые больницы, • частные - 2 медицинских организации - реабилитационные • городские-2 санатория, • сельские - 1 санаторий

II этап Сбор данных 1 Социологические, 2 Аналитические Мнение пациентов о качестве оказания медицинской помощи 900 человек Мнение пациентов по результативности рекламы 7325 человек

III этап Обработка информации 1 Экономические, в том числе хронометражных исследований, 2 Балансовый, 3 Бюджетных оценок, 4 Нормативный 5 Информационной обработки данных Анализ и разработка медико-экономических показателей, методик и технологий. Изучение прейскурантов республиканских (4) и городских 2 (112258 услуг). Разработка критериев результативности, Разработка технологий новой модели управления, Определение эффективности затрат на обслуживание и лечение пациентов по разным потокам финансирования и с разными заболеваниями. Определение медицинской и экономической эффективности модели управления

IV этап Анализ материала 1 Аналитического и экспериментального моделирования Разработка модели и технологий медико-экономического управления медицинских организаций различных форм собственности в условиях многоканапьности финансирования

V этап Внедрения и оценки эффективности управления 5 Оценки эффективности управления На республиканском, областном, учрежденческом уровне

Итоговая интегрированная оценка, равная 5, обусловила выбор в качестве модели медицинских организаций Алматинской области. Из 14 областей республики Алматинская занимает самое последнее место по ресурсной обеспеченности стационарными койка ми, кадрами врачей, средних медицинских работников, а по числу жителей села - 71,8% находится на первом месте в республике. В то же время, максимально обеспечены ресурсами

медицинские организации системы Медицинского Центра Управления Делами Президента Республики Казахстан, которые по финансированию на 1 жителя в год в 3,5 раза превышают среднереспубликанский уровень, что и обусловило выбор в качестве моделей больниц: Центральной клинической и Больницы №2.

Исследование медико-экономического управления реабилитационной службой изучено на государственных предприятиях, переведенных на самофинансирование; наиболее южном представителе санаторной службы Республики Казахстан - санатории «Казахстан в г.Ессентуки», санатории «Окжетпес», располагающемся в северной зоне, имеющей максимальный уровень заболеваемости населения и санатории «Алматы».

Базовыми также являлись частные медицинские предприятия: ТОО «Атлант-мед» - крупное учреждение, имеющее поликлинику и стационар и оказывающее помощь по 18 специальностям, и ТОО «Генус», осуществляющее только амбулаторно-поликлинический прием.

Детальное исследование здравоохранения позволило изучить динамику количества медицинских организаций различных организационно-правовых форм, их ресурсную обеспеченность и показатели деятельности.

Изучение включало анализ обеспеченности населения республики врачами, средними медицинскими работниками, амбулаторно-поликлиническими учреждениями, стационарами, стационарными койками и финансирование на 1 жителя в год. При проведении исследования анализировались количественные показатели деятельности медицинских учреждений республики за 1988-2001гг., в том числе количество амбулаторно-поликлинических посещений на 1 жителя в год, среднее число дней занятости койки в году, средняя длительность лечения в стационаре выписанных больных, стационарная летальность больных, число городских и сельских жителей, поступивших в больничные учреждения на 100 жителей республики.

Изменение количественных показателей деятельности учреждений здравоохранения могло быть связано с уровнем финансового обеспечения,

вследствие чего анализу был подвергнут не только абсолютный уровень, выделяемых на здравоохранение финансовых средств в период организационно-правовой реформы (1999-2001гг.), но и проведен анализ финансовых потоков учреждений здравоохранения.

Для решения одной из важнейших задач исследования — всестороннего изучения существующей в Казахстане системы здравоохранения, эффективности ее функционирования проанализированы за 13 лет заболеваемость, обращаемость населения за амбулаторно-поликлинической помощью и госпитализация, а также демографические показатели: рождаемость, смертность, включая младенческую и материнскую, естественный прирост населения.

Изучению подверглись показатели, методики и технологии управления медицинскими организациями, а также их ценовая политика, в связи с чем, изучались прейскуранты и спрос на медицинские услуги.

Исследованием охвачены медицинские организации, обеспечивающие восстановление здоровья населения на всех этапах оказания медицинской и реабилитационной помощи: диагностики и лечения в поликлинике и стационаре; в городе и на селе; в области и республике, реабилитацию в санаторных учреждениях (рис. 1). Реализация медицинских услуг изучена в учреждениях как государственного здравоохранения, включая организации на бюджетном финансировании, государственном заказе и самофинансировании, так и частного здравоохранения, что позволяет нам считать, что выбранная модель является оптимальной для решения цели и поставленных задач исследования

В ходе научного исследования использованы официальные материалы Госкомстата СССР, Госкомстата России, статистические данные МЗ Республики Казахстан, Акиматов областей за последние 14 лет, правовые акты по проблемам здравоохранения и другие источники.

Базы проведения исследования

Казенные предприятия

Форма собственности Бюджетные учреждения На государственном заказе На самофинансировании Частные организации

Город Село Город Село Город Село Город

« 5 Медицинский Центр Управления Делами Президента Республики Казахстан Центры по Больницы (2) Больницы (19) Санатории Санатории 'о ТОО "Атлант-мед"

Тип учрежден оказанию первичной медико-санитарной Центральная клиническая больница Областная Алматы Окжетпес >» X £ О О

помощи Алматинской области Больница №2 больница Н

Изучаемый показатель Медико-экономические инструменты

Результат Модель медико-экономического управления

Рис. 1 Схема постановки исследования

При анализе материалов применялись методы: статистический; аналитический; информационной обработки данных; социологический; экономического анализа, включая балансовый, бюджетных оценок, нормативный и метод хронометражных исследований; аналитического и экспериментального моделирования, а также оценки эффективности управления. Статистический анализ проводился классическими методами вариационной статистики, а также с использованием критерия итераций (флуктуации), визуальной проверки с помощью гистограммы нормальности и других.

Субъективная оценка деятельности. медицинских предприятий в новых условиях изучена анкетированием 900 человек по специально разработанной анкете. Дескриптивным методом создана перспективная оптимизационная модель медико-экономического управления в условиях организационно-правовой реформы, проведен сравнительный анализ существующей и традиционной систем управления.

Для оценки возможности использования существующих экономических инструментов: показателей, методик и технологий в новых условиях организационно-правовой реформы и многоканальности финансирования-проведен сравнительный анализ финансовых потоков. Доказана их несостоятельность для оценки затрат республиканских, городских, сельских медицинских организаций на оказание медицинской помощи по государственным заказам, что явилось основанием для разработки новых экономических инструментов.

Контроль эффективности рекламы проведен с использованием разработанной компьютерной программы, защищенной авторскими правами, путем социологического опроса 7325 человек. Ценовая политика медицинских предприятий изучена по прейскурантам республиканским, областным и городским. Разработана система динамического регулирования цен в зависимости от спроса населения и эффективности рекламы.

Для оценки динамики изучаемых процессов и наглядного представления материалов наряду с общепринятым анализом были использованы графические методы.

Проведенные исследования позволили найти новые технологические решения для создания оптимизационной модели медико-экономического управления медицинскими предприятиями и разработать интегрированную оценку ее эффективности.

В третьей главе проанализированы результаты деятельности медицинских организаций различных организационно-правовых форм собственности.

90-е годы двадцатого века характеризуются кризисными явлениями в экономике и социальной сфере Республики Казахстан. Статистический и экономический анализ выявили ухудшение изученных показателей ресурсной обеспеченности, результатов деятельности и демографической структуры населения республики и базовой Алматинской области.

Правовые аспекты этого периода характеризуются несформированностью законодательной базы, более выраженной в отношении получивших развитие частных медицинских структур, утерей централизации и разобщенностью деятельности учреждений здравоохранения, что, в определенной степени, связано с ликвидацией Министерства здравоохранения Республики Казахстан и функционированием Агентства по делам здравоохранения, образования и культуры.

В 1999-2001гг. в здравоохранении Казахстана формируются новые организационно-правовые формы государственной и негосударственной собственности медицинских организаций. Государственные формы лечебно-профилактических и реабилитационных (санаторных) медицинских организаций - это государственные казенные предприятия на государственном заказе и на самофинансировании и не государственные формы - товарищества с ограниченной ответственностью, открытые и закрытые акционерные общества.

Право собственности на основные фонды вновь созданных государственных казенных предприятий (поликлиник, стационаров, санаториев) остается у государства в лице уполномоченных органов, позже территориальных комитетов по государственному имуществу; дистанциированные права оперативного управления имуществом передаются казенным предприятиям, а правами управления казенными предприятиями наделяются уполномоченные органы, позже органы управления по ведомственной принадлежности.

В результате проведенных преобразований достигнута стабилизация ресурсного состояния системы оказания медицинской помощи (лечебно-профилактической и санаторной), которая оценена по объективным количественным показателям и анкетированием пациентов базовой больницы. Использование методики динамических рядов показывает, что в 90-х годах в Республике Казахстан отмечается убыль ресурсов системы здравоохранения: обеспеченности врачами, средними медицинскими работниками, больничными койками, амбулаторно-поликлиническими учреждениями, ЦРБ, СУБ, ФАП, которая с 1999 г. сменяется их стабилизацией и приростом.

В период организационно-правовой реформы отмечен прирост бюджетного финансирования учреждений здравоохранения, который составил 17,7% в 2000 году и 5,8% в 2001 году, при росте индекса потребительских цен в 2000 г. на 10,0% и в 2001г. на 6,6%.

Максимальное увеличение средств платных услуг за 1999-2001гг. отмечено в санаториях, имеющих статус государственных казенных предприятий на самофинансировании: 1,0; 1,7; 2,6 по средним стандартизованным значениям за 3 года для различных санаториев; для частных структур прирост колебался в пределах 1,8-2,1; для республиканских государственных казенных предприятий на государственном заказе 1,0-1,2 и для государственных казенных предприятий на государственном заказе на селе 1,1-1,2.

Проведенные реорганизационные изменения привели к интенсификации деятельности медицинских организаций (лечебно-профилактических и реабилитационных, государственных и частных), что выразилось в увеличении нагрузки на амбулаторных приемах в поликлиниках - возросло число посещений на 1 жителя в год; увеличилось количество пролеченных в стационарах больных и реабилитированных пациентов в санаториях. Улучшились основные показатели, характеризующие работу койки, в частности, сократилась средняя длительность пребывания больного на койке.

Анкетный опрос пациентов базовой больницы установил положительную оценку качества оказания медицинской помощи в период организационно-правовой и экономической реформы, выразившийся в том, что в 97,8% случаев пациенты были удовлетворены организацией деятельности приемного отделения стационара, работой клинических отделений, среднего медицинского персонала, 95,6% пролеченных больных оценили деятельность рентгенологического отделения как положительную, 86,7% пациентов дали положительную оценку работе лаборатории, 83,3% - деятельности отделения гипербарической оксигенации, 94,4% - положительно оценили санитарное состояние отделений.

Демографическая ситуация в республике и в базовой Алматинской области в этот период характеризуется стабилизацией и некоторыми положительными тенденциями: повышением рождаемости, естественного прироста, снижением смертности, в том числе материнской и младенческой.

Организационно-правовая реформа в Алматинской области сопровождалась неоднократными реорганизационными изменениями. В 1999 г. созданы 38 государственных казенных предприятий, с изменением их количества до 30 в 2000 году и приданием этого статуса всем стационарам области в 2001 году. Центры первичной медико-санитарной помощи с 2000 года становятся самостоятельными юридическими лицами с финансированием их из областного бюджета, а с 2001 года их финансирование передается в

местные бюджеты, за областным бюджетом сохраняется финансирование целевых программ.

В 1999 г. общий объем финансирования медицинских организаций области снизился до 77,7% от уровня 1998 г. В 2000 г. по сравнению с 1999 г. возрос до 103,6%. Рост финансирования в 2001 г. достиг 110,9% к уровню 2000 г. При росте финансирования медицинских организаций области фактические затраты в стационаре на лечение одного больного снизились с 5749,2 тенге в 2000 г. до 4025,0 тенге в 2001 г.

В базовой больнице за период организационно-правовой реформы 19992001 гг. общая численность кадров уменьшилась. В этот период отмечена стабилизация показателей обеспеченности населения коечным фондом, улучшилось использование коек: возросла занятость койки в году, ее оборот, снизилась средняя длительность лечения больных. Повысилась результативность деятельности поликлиники, снизилась заболеваемость населения, обслуживаемого по государственному заказу. Финансовое обеспечение больницы возросло по всем потокам финансирования.

По больнице №2 в 1999-2001гг. по стационару снизилось число коек, но возросло количество пролеченных больных в 2000 г. по сравнению с 1999 г. Оборот и занятость койки в году изменялись волнообразно, приближаясь к рациональному использованию в 2000 г. (оборот 36,5 , занятость 328,6 дней). Уменьшилось число посещений на 1 прикрепленного в год. Доходы больницы №2 ежегодно возрастали.

Закономерностями деятельности изученных частных клиник является рост штатов, кадров, количественных показателей деятельности и доходов.

Полученные данные показывают, что за период организационно-правовой и экономической реформы отмечена положительная динамика общей численности кадров, в том числе врачей и средних медицинских работников, и улучшение показателей деятельности всех санаториев.

Анализ и интегрирование показателей ресурсной обеспеченности, результатов деятельности и данных социологического анкетирования на

республиканском, областном и учрежденческом уровнях оказания лечебно-профилактической и реабилитационной помощи медицинскими организациями государственной и частной форм собственности в условиях многоканальности финансирования в городе и на селе позволили определить системостабилизирующий характер организационно-правовой и экономической реформы в Республике Казахстан.

Как установлено в процессе исследования, средства, выделяемые по государственному заказу медицинским организациям, в динамике за период реформы возрастали, а затраты на обследование и лечение больных снижались. Одной из причин нарастающих различий в средствах, выделяемых для обследования и лечения пациентов и фактически затрачиваемых, является несовершенство используемых экономических методов и учетной документации, не позволяющей проследить пути расходования выделяемых средств.

Анализ причин выявленного факта способствовал включению в программу исследования изучение показателей существующих: статистических, бухгалтерских, экономических.

В четвертой главе характеризуются существующие медико-экономические показатели, методики и технологии.

Статистические показатели деятельности лечебно-профилактических и санаторных медицинских организаций объединены приказом Министерства здравоохранения Республики Казахстан № 437 от 20 октября 1993 года «Об утверждении форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения».

Бухгалтерские формы соответствуют Международным Стандартам бухгалтерского учета и Генеральному плану счетов. Экономические показатели, наряду с формами, используемыми в советский период, включают формы бывшего Фонда обязательного медицинского страхования.

В процессе исследования установлено, что существующие статистические, бухгалтерские и экономические показатели, используемые для

анализа деятельности медицинских учреждений и их структурных подразделений, являются расчетными. Они определяются после получения отчетов или результатов оплаты деятельности медицинской организации по актам выполненных работ и не дают своевременной оперативной информации о проделанных объемах работы и не позволяют управлять финансовыми потоками учреждения. В общем количестве первичной документации (169 форм), которая регистрируется в отделениях медицинских предприятий, экономический учет полностью отсутствует.

Эти проблемы решаются разработанной перспективной моделью медико-экономического управления.

Пятая глава. Организационно-правовая реформа, многоканальность финансирования медицинских организаций в Республике Казахстан послужили основанием для создания дескриптивным методом оптимизационной модели медико-экономического управления медицинскими организациями (рис. 2), в основе которой лежат новые цели функционирования, новая организационно-экономическая структура, разработанные технологические подходы, созданная система документооборота, разработанное и внедренное новое программное обеспечение и конструкция информационной сети.

Особенности организационно-экономической структуры медицинских предприятий в соответствии с перспективной моделью медико-экономического управления связаны с созданием отдела маркетинга и рекламы. При этом, из состава бухгалтерии выделяется самостоятельный экономический отдел, дополнительно вводятся специалисты: по учету доходов, налоговой политике, по контролю за незавершенными случаями обслуживания и за выполнением условий, сроков и размеров оплаты договоров. Необходимо также новое структурное подразделение по обработке информации, системам, методам и технике управления.

Цель - выполнение государственных гарантий обеспечения населения медицинской помощью по гарантированному объему бесплатной медицинской помощи / оказание платных медицинских услуг

Финансы орган изалии/предприятия

По государственному заказу

По платным услугам

Регулирование существующими и разработанными медико-экономическими инструментами

Затраты/расходы. Контроль исполнения государственных гарантий обеспечения населения медицинской помощью

Доходы.

Мониторинг спроса, регулирование цен и повышгние эффективности рекламы

Новый порядок и объем документооборота с ежедневным контролем затрат по каждому пациенту, каждой услуге

Разработка и внедрение 16 компьютерных программ и конфигурации сети

Обучение руководителей и исполнителей новым технологиям

Рис. 2 Блок - схема перспективной модели медико-экономического управления медицинскими предприятиями

Технологические решения по тактике управления деятельностью лечебно-профилактических и реабилитационных предприятий различных организационно-правовых форм в условиях многоканального финансирования включают новые технологии регулирования расходов и доходов. Оперативное, тактическое и стратегическое управление расходами обеспечивается новой технологией планирования, раздельного учета и контроля затрат (расходов) и исполнения государственных гарантий обеспечения населения медицинской помощью. Оптимизация доходов осуществляется регулированием цен на медицинские услуги в зависимости от спроса и результатов мониторинга рекламной деятельности.

Разработанная методология работы с прейскурантами, основанная на принципе соответствия ценовой политики предприятия спросу населения, позволила республиканским медицинским организациям, динамически изменяя цены на платные медицинские услуги получать доходы, составляющие до 50% общих финансовых поступлений. Городские и областные организации не пользуются технологией регулирования цен, доходы от оказания платных услуг составляют не более 10%.

Анализ связи покупательского спроса и уровня цен выявил наличие средней прямой положительной корреляционной связи (коэффициент корреляции г=0,54 и р<0,05, рис. 3), так называемый «товар Гиффена». Как видно на рисунке 3 при росте цен на медицинские услуги и соответствующих изменениях спроса доходы растут, что свидетельствует о не удовлетворенном покупательском спросе на медицинские услуги или не развитом рынке медицинских услуг.

Реклама, как способ увеличения доходов предприятия, отнесена к новым перспективным экономическим отношениям. Информационно-психологическое воздействие рекламы на потребителя делает ее основной функцией маркетинга.

Рис. 3 Взаимосвязь финансовых средств, получаемых медицинскими предприятиями, спроса на услуги и цены.

Для оптимизации рекламной деятельности базовой больницы проведено анкетирование пациентов клиники. Из 21049 человек, госпитализированных в стационар за 1999-2001гг., ответили на вопросы анкеты 7325 человек или 34,8%. Основная часть, ответивших на вопросы анкеты, составляли пациенты, обратившиеся за медицинской помощью на платной основе - 7218 человек (98,5%). 57 человек (0,8%) из анкетированных поступили по государственному заказу Акимата города Алматы, 37 человек (0,5%) составляли контингент, группа прочих включала 16 человек (0,22%). Госпитализированные, из числа прикрепленных по государственному заказу Медицинского Центра, обслуживаются больницей в течение всего периода ее деятельности (70 лет) и не пользуются рекламой ввиду абсолютной доступности медицинской помощи.

Установлено, что из общего числа опрошенных 4539 человек или 62,0% составляли женщины, 38%-мужчины.

Жителей города опрошено 7042 человек или 96,1%, села- 3,9%.

Возрастной состав опрошенных характеризовался превалированием лиц 40-49 лет. При этом в возрасте 20 - 29 лет проанкетированы 1096 человек или 15%. Среди опрошенных в возрасте 30 - 39 лет зарегистрировано 1365 человек или 18,7%. В 40-49 лет на вопросы анкеты ответили 1438 человек или 19,8%. Среди лиц в 50-59 лет получены ответы от 1233 человек - 16,8% и 60 - 69 лет -1188 человек или 16,2%. В возрасте 70-79 лет поработали с анкетой 627 человек - 8,6% и старше 79 лет - 93 человека или 1,3%. Таким образом, из общего числа проанкетированных 86,3% составляли лица в возрасте 20-69 лет.

За направлениями на стационарное лечение, из числа ответивших на вопросы анкеты 7325 человек, обратились к врачам стационара 4910 человек или 67,0%, врачам поликлиники - 2127 человек или 29,0%. Из оставшихся - 188 человек (4,0%) направлены скорой помощью 116 человек или 1,9%, обратились сами 13 человек или 0,2%. Более подробный анализ причин направлений на госпитализацию показал, что военкоматами направлено 144 человека или 2,0% от общего числа опрошенных. Другими стационарами города направлено на госпитализацию 15 человек - 0,2%.

Оценка эффективности проводимой рекламной работы показала, что наиболее действенной является устная информация или оценка населением качества оказания медицинской помощи в больнице. По данным опроса 2913 или 39,8% человек обратились в больницу по совету своих знакомых. 1888 (25,8%) человек воспользовались рекламой телевидения. Действенной рекламой явился сам факт лечения в больнице. 1121 человек или 15,3% госпитализировались повторно. По рекомендации других лечебно-профилактических организаций обратилось 201 человек или 2,7%. Низкая эффективность установлена для газет - 151 человек- 2,1%; радиорекламы и Интернета по 7 человек или по 0,1%.

Анализ динамики этих показателей в 2000-2001 гг. по стандартизованным данным показал, что при равной эффективности телевидения и устной информации в 2000-2001 гг. несколько возрастает эффективность телевидения,

числа повторных госпитализаций и снижается эффективность радио и газетной информации.

Эффективность или число полученных средств платных услуг на 1 тенге, вложенное в рекламу возросло с 4,72 тенге в 1999 г. до 22,9 тенге в 2000 г. и 38,56 тенге в 2001 г. Реклама, являясь частью системы медико-экономических отношений, в то же время результативный метод привлечения средств платных услуг медицинскими предприятиями при использовании динамического регулирования цен в зависимости от спроса на услуги.

Для реализации модели медико-экономического управления разработана система документооборота, соответствующая международным стандартам ИСО 9000. Разработанные новые формы учета деятельности медицинских предприятий позволяют производить учет затрат по месту их образования и реально характеризуют расходы на медицинское обслуживание пациентов по потокам финансирования.

В процессе проведенного научного исследования в базовой больнице созданы и функционируют 16 комплексов программ (автономных подсистем), обеспечивающих учет, хранение и анализ информации в приемном отделении больницы, поликлинике, стационаре, лаборатории, отделениях статистики, бухгалтерии, архиве, отделе кадров. Комплексы программ зарегистрированы как объекты интеллектуальной собственности. Создание и внедрение компьютерных комплексов программ, рациональное совмещение сетевых технологий позволили получить экономический эффект в размере 10,4млн.тенге.

Таким образом, на основе полученных статистических, социологических, экономических данных, их интегрирования- была разработана модель медико-экономического управления медицинскими организациями, сформирован комплекс технологических подходов для решения управленческих задач в условиях многоканальности финансирования организационно-правовой и экономической реформы.

Шестая глава. Разработанная модель медико-экономического

управления имеет сформированную базу документооборота. Разработанные показатели, методики, технологии включают: формы учета оперативной деятельности; дополнение к форме 039/у, формам №№ 1-8, учитываемые по потокам финансирования, а также форму первичного экономического учета в отделениях поликлиники и стационара.

Формы учета экономической деятельности по потокам поступления финансовых средств разделены на формы первичного учета по месту поступления средств по потокам финансирования: государственный заказ, платные услуги, договора и на сводные формы.

Созданные в этот период новые технологии можно классифицировать следующим образом:

технологии финансирования: расчет средств Государственного заказа, инвестиции в управлении крупной многопрофильной больницей в условиях рыночных отношений, перевод медицинских бюджетных учреждений на работу в условиях самофинансирования;

технологии учета: новая технология ведения финансового учета внебюджетных средств;

технологии расчетов: использование коэффициента накладных расходов в деятельности медицинских предприятий, определение рентабельности деятельности структурных подразделений казенных предприятий, новая технология расчета стоимости хирургической стационарной помощи.

Разработанная в процессе проведения научного исследования новая методология и технология экономических отношений, включающая учет фактических затрат по месту их формирования, регулирует потоки материальных и финансовых ценностей, определяя экономическую политику предприятия, региона, государства.

Созданная система контролирует расходы, их целесообразность и соответствие организационным, юридическим и экономическим требованиям. Разработка и внедрение медико-экономических инструментов управления медицинскими организациями позволяет анализировать поступление и расход

материальных ресурсов по потокам финансирования, структурным подразделениям, врачам, пациентам; влиять на объемы доходов, расходов и выполняемой работы; систематически (ежедневно, ежемесячно) оценивать экономическую эффективность; управлять экономической политикой медицинских организаций.

Детализация затрат по потоку государственного заказа позволяет контролировать использование бюджетных средств для реализации государственных гарантий обеспечения населения бесплатным объемом медицинской помощи, не допускать дотирования реализации других программ из бюджета. Систематизация контроля затрат по всем потокам финансирования позволяет приблизить реальные объемы оказываемой медицинской помощи к медико-экономическим стандартам.

Внедрение новых медико-экономических показателей, методик и технологий позволило повысить доступность медицинской помощи для населения, что выразилось ростом обращаемости в амбулаторно-поликлинические учреждения и повышением числа госпитализированных городских и сельских жителей.

Глава седьмая. В соответствии с целью и вытекающими из нее задачами проведенного исследования для интегрированной оценки эффективности модели управления медицинскими организациями на учрежденческом, областном и республиканском уровнях использованы 6 блоков показателей:

-ресурсная обеспеченность медицинских организаций (лечебно-профилактических и реабилитационных) кадрами, материальными и финансовыми средствами;

-результаты деятельности медицинских организаций: среднегодовая занятость койки, средняя длительность пребывания больного на койке, оборот койки и другие;

-эффективность деятельности отдельных медицинских организаций, региона, республики;

-инновационная деятельность, включая изучение спроса населения на медицинские услуги, эффективность рекламной деятельности, внедрение новой технологии раздельного планирования и учета затрат;

-состояние здоровья населения: заболеваемость, обращаемость в лечебно-профилактические учреждения, демографические показатели;

-результативность деятельности медицинских (реабилитационных) организаций, служб или системы организаций, включая исследование влияния социального положения пациентов, наличия инвалидности, а также исходов и стоимости стационарного лечения.

Основным критерием выбора показателей для оценки получаемых результатов внедрения перспективной системы управления явилось их соответствие международным стандартам, что достигается использованием матрицы оценки эффективности (рис. 4). В матрице столбцы соответствуют компонентам определения эффективности медико-экономической модели управления, а строки - градациям количественных уровней. На пересечении строк и столбцов отражается уровень эффективности. Описание применения матричного метода изложено в документе Европейской Комиссии (Guidelines for the Assessment of Indirect and Cumulative Impacts as well as Impact Interactions, 1999) и международном стандарте ИСО 17776.

Возможность использования перспективной модели медико-экономического управления медицинскими предприятиями всех форм собственности в России и странах постсоветского пространства достигается использованием классических социально-гигиенических показателей оценки деятельности амбулаторно-поликлинических, стационарных и

реабилитационных служб.

Выбор показателей производится с учетом возможности их использования в новых социально-экономических условиях функционирования медицинских организаций.

Показатели ресурсной обеспеченности медицинских организаций: обеспеченность

Показатели результатов деятельности

Показатели эффективности деятельности

Инновационная деятельность

Показатели состояния здоровья населения

Показатели результативности деятельности

I X

[ I

и

5 5

О. Я

2 в

ЕЬ

Ф у Я = 1

ь 6

II

з 11

I I я

1ц

II

я * 2

Й. е о» ¡^

в а х

ш 111

и

2-Е,

2 «I

я

г

я а. ■8

<* х ||

К О

и о 5 Е Я 1 £■ X Ц Я X

11 йог £ § П

£ С

О

±1 ±2 ±3 ±4 ±5

Стабильный уровень показателей

Стабильный уровень показателей

Систематический прирост или снижение уровня показателей

Коэффициент корреляции Спирмена 0<г<0,2

Коэффициент Спирмена

корреляции 0,2<г<015

Коэффициент Спирмена

корреляции 0,5<г<0,7

Максимально или минимально достаточный уровень показателей

Коэффициент Спирмена

корреляции 0,7<г<0,9

Коэффициент Спирмена

корреляции 0,9<г<1,0

Уровень ниисов регул ьтатнв ностм (предприятия)

Уровень средней результативности (область, город)

Уровень высокой результативности (система здравоохранения или реабилитация)

Рис.4

Матрица интегрированной оценки эффективности медико-экономической модели управления.

В качестве критерия выбора показателей использован принцип всестороннего полного отражения влияния перспективной модели управления на результаты деятельности медицинских организаций.

Для оценки эффективности реформы использованы как стандартные, утвержденные Министерством Здравоохранения Республики Казахстан социально-гигиенические показатели: статистические, экономические, так и разработанные в процессе научного исследования показатели, методики и технологии. Так, например, появление новых организационно-правовых форм собственности медицинских организаций на этапе реформ привело к появлению многоканальности финансирования, что явилось основой для разработки и внедрения нового технологического подхода регулирования доходов и определения его эффективности.

Специфичность деятельности отдельных служб системы оказания медицинской и реабилитационной помощи явилась основанием для включения в разработанную систему оценки результативности управления таких показателей, как социальное положение при работе с государственными служащими, наличие инвалидности при оценке результатов деятельности медицинских организаций, работающих с геронтологическим контингентом.

Раздельный учет затрат на обследование и лечение пациентов проведен в базовой больнице. Выборка составила 5% от всех лиц, прошедших лечение в 2001 году в разных отделениях стационара. Среди общего числа пролеченных 224 человека — 51,9% составляли пенсионеры, 31 человек - 7,2% инвалиды. Работающих в выборке было 134 человека - 31,0%. Все пациенты были распределены на профессиональные группы.

Выборка формировалась случайным слепым методом путем генерации случайной последовательности из общего списка проходивших лечение, что позволило исключить влияние дополнительных факторов осознанного выбора. Данная выборка оказалась поддающейся описанию нормальным либо

логнормальным распределением, что свидетельствует об отсутствии систематической ошибки выбора.

Структура, проходящих лечение в базовой больнице, не может воспроизводить или повторять соответствующую структуру общей заболеваемости населения Республики Казахстан, однако, сопоставление этих двух структур является необходимым элементом анализа. Динамика подобной зависимости полезна для понимания влияния общих процессов формирования здоровья на сферу оказания медицинских и реабилитационных услуг.

Установлена отрицательная корреляционная связь общей заболеваемости населения Республики Казахстан по основным классам болезней и совокупности заключительных диагнозов лиц, проходивших лечение в базовой больнице с коэффициентом корреляции г=-0,54. Уровень совпадения структур заболеваемости и диагнозов составляет 16%. Надо полагать, что для всех больниц уровень, по крайней мере, 16% контингенции должен сохраняться в дальнейшем.

Ранжирование анализируемой группы по сопутствующим диагнозам выявило, что на первом месте находилась кардиологическая патология, на втором - болезни мочеполовой системы, на третьем - болезни желудочно-кишечного тракта, на четвертом - эндокринная патология.

Анализ результативности установил отсутствие связи результатов лечения и наличия инвалидности. Результаты лечения не зависели от места работы пациентов. Очень слабая положительная корреляция установлена при анализе зависимости результатов лечения от диагноза (коэффициент Спирмена=0,007) (1 балл), социального статуса (коэффициент Спирмена =0,008) (1 балл), отделения стационара (коэффициент Спирмена =0,067) (1 балл).

Вместе с тем, результаты лечения коррелировали со средней длительностью пребывания больного на койке. Зависимость имела прямой, положительный характер и коэффициент Спирмена равный 0,57 (3 балла). Так как малые значения переменной результатов лечения соответствовали

РОС НАЦИОНАЛЬНА БИБЛИОТЕКА С. Петербург 09 МО шхт

»

позитивному состоянию исходов (1-улучшение), а большие значения отрицательному (3-ухудшение, 4-смерть) отсутствие эффекта от лечения связано с большей длительностью пребывания в стационаре. Анализ связи расходов на лечение при различных исходах стационарного лечения выявил слабую отрицательную корреляционную зависимость с коэффициентом Спирмена, равным (-0,036) (-1 балл), то есть расходы на лечение возрастают при ухудшении состояния пациента.

Расчет фактических расходов больницы на лечение пациентов при использовании единых медико-экономических стандартов обследования и -лечения выявляет значительную разницу затрат при лечении одних и тех же заболеваний в разных отделениях. Затраты на лечение основного и сопутствующего заболеваний в отделениях также различны. Технология раздельного учета затрат позволяет контролировать выполнение государственных гарантий обеспечения населения гарантированным объемом бесплатной медицинской помощи в соответствии с медико-экономическими стандартами.

Интегрированная оценка эффективности перспективной модели медико-экономического управления медицинскими предприятиями республиканского, областного, учрежденческого уровней по показателям ресурсной обеспеченности, результатам деятельности, экономической эффективности (табл. 2), состоянию здоровья населения рассчитана по формуле (1):

0> хКх + О^х^. 0?х1Г (1),

где итогов - итоговая интегрированная оценка эффективности перспективной системы медико-экономического управления в баллах;

(З^ - балл, соответствующий ресурсной обеспеченности медицинских организаций;

- балл, соответствующий результативности деятельности медицинских организаций;

- балл, соответствующий экономической эффективности;

Таблица 2

Экономический эффект модели медико-экономического управления

Элементы модели Характеристика Уровень Экономический эффект (+ положительный; - отрицательный) в тысячах тенге*

Организационно- экономическая структура Введение в штат больницы специалиста по маркетингу и рекламе; в бухгалтерию-по налогам и контролю за выполнением договоров. учрежденческий -288,0

областной -6912,0

республиканский -247680,0

Раздельный учет по программам обслуживания пациентов По программам обслуживания. учрежденческий +7686,8

областной +184482,0

республиканский +6610605,0

Использование рекламы При затратах на рекламу 1,5% годового бюджета или 60 тыс. тенге получено 3,65 тенге на 1 тенге, вложенное в рекламу, экономическая эффективность составила 2,14 млн.тенге. учрежденческий +2140,0

областной +51360,0

республиканский +1840400,0

Информационное обеспечение Экономический эффект 10,4 млн.тенге. учрежденческий +10400,0

областной +249600,0

республиканский +8944000,0

ИТОГО - учрежденческий +19938,8

областной +478530,0

республиканский +17147325,0

♦ 1 УЕ= 150 тенге

- балл, соответствующий уровню состояния здоровья и демографической ситуации;

- соответствующие поправочные коэффициенты.

Интегрированная оценка эффективности управления базовой больницей составила 17,9 баллов, при максимально возможной оценке 46,5 балла или 38,5%.

По Алматинской области эффективность модели управления оценена в 19,8 баллов, при максимально возможном уровне 36,5 балла или 54,2%.

По Республике Казахстан суммарная оценка равна 46,0 баллам (89,3%) при контрольном уровне 51,5 балла.

Таким образом, разработаны критерии и матрица интегрированной оценки эффективности медико-экономического управления медицинскими предприятиями на учрежденческом, областном, республиканском уровнях на основе показателей ресурсной обеспеченности, результатов деятельности медицинских организаций, экономической эффективности, показателей состояния здоровья населения и обращаемости за медицинской помощью.

ВЫВОДЫ

1. Разработанная методика социально-гигиенической оценки модели медико-экономического управления, позволяет сформировать новые эффективные технологии управления медицинскими организациями в условиях многоканального финансирования и организационно-правовой реформы.

2. В Республике Казахстан в период кризиса (1988 - 1998 гг.) ухудшились показатели ресурсной обеспеченности организаций на этапах оказания медицинской помощи: лечебно-профилактической (поликлиники и стационары) и реабилитационной (санатории). Уменьшилось количество амбулаторно-поликлинических (на 2,8%) и больничных (в 1,92 раза) организаций, обеспеченность медицинскими кадрами (врачей на 13,2%; средних

медицинских работников в 1,67 раза), уровень выделяемых финансовых средств.

3. В результате организационно-правовой и медико-экономической реформы произошла стабилизация показателей ресурсной обеспеченности на республиканском, областном, учрежденческом уровнях в лечебно-профилактических и санаторных организациях государственной формы собственности и частных. Увеличилась обеспеченность населения врачами, средними медицинскими работниками, больничными койками. Возросли объемы финансовых поступлений, как по государственным заказам, так и по платным услугам. Увеличилось число амбулаторно-поликлинических посещений на 1 жителя в год при уменьшении количества амбулаторно-поликлинических учреждений в 1,8 раза. Увеличилась среднегодовая занятость стационарной койки, ее оборот, снизалась средняя длительность лечения больных при уменьшении количества стационаров (с 938 в 1999 г. до 810 в 2001 г.) и коечного фонда (на 3,9%).

4. Разработанная оптимизационная модель медико-экономического управления, включающая новую организационную структуру предприятий, разработанные медико-экономические технологии, систему документооборота и информационное обеспечение, оптимизирующее и повышающее эффективность управления медицинскими организациями различных организационно-правовых форм в условиях многоканального финансирования.

5. Наиболее эффективной формой использования государственных средств и управления расходами по различным финансовым потокам является планирование по «Программам обслуживания пациентов». Использование медико-экономической технологии «Раздельного учета затрат» позволяет контролировать выполнение государственных гарантий обеспечения населения бесплатной медицинской помощью и имеет экономический эффект на учрежденческом уровне 7,7 млн. тенге; на областном - 184,5 млн. тенге; на республиканском - 6610,6 млн. тенге.

6. Для проведения адекватной ценовой политики медицинских

организаций должен осуществляться мониторинг спроса, основанный на систематическом контроле эластичности спроса и результативности рекламы, что обеспечивает экономический эффект на учрежденческом уровне 10,4 млн. тенге; на областном - 249,6 млн. тенге; на республиканском - 8944,0 млн. тенге.

7. Существующая система медико-экономических показателей управления медицинскими организациями не отражает фактические расходы и не позволяет эффективно управлять потоками ресурсов.

8. Разработанные 11 статистических, 18 бухгалтерских, 27 экономических форм учета и отчетности, а также новые автоматизированные формы оперативной отчетности эффективны для управления медицинскими предприятиями в современных условиях.

9. Медико-экономическая модель управления медицинскими предприятиями эффективна, на что указывает интегрированная оценка, основанная на комплексе статистических, социологических и экономических показателей ( на учрежденческом уровне на 38,5%; на областном - 54,2%; на республиканском - 89,3% от среднереспубликанского или нормативного уровня).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Медико-экономическая модель управления медицинскими предприятиями в современных условиях многоканального финансирования и организационно-правовой реформы рекомендуется:

1. Министерству здравоохранения Республики Казахстан

-в качестве методической базы реформирования медицинских организаций на основе использования различных форм собственности;

-для совершенствования законодательства Республики Казахстан в сфере действия частных медицинских структур;

-для регулирования имущественных отношений уполномоченных органов и государственных медицинских казенных предприятий.

2. Руководителям областных и городских управлений здравоохранения и

медицинских организаций:

-для обеспечения контроля за выполнением государственных гарантий обеспечения населения бесплатной медицинской помощью;

3. проведения реструктуризации коечного фонда стационаров и реформирования амбулаторно-поликлинических организаций с учетом региона размещения медицинской организации (город, село), ресурсов учреждения и объемов средств, выделяемых на выполнение государственного заказа на оказание медицинской помощи населению

4. Руководителям медицинских и санаторных казенных предприятий различных форм собственности использовать:

- разработанную организационно-экономическую структуру государственных казенных предприятий с развертыванием дополнительных структурных подразделений для оптимального использования государственных средств в условиях многоканальности финансирования.

-разработанные показатели, методики и технологии модели медико-экономического управления, а также созданные в процессе научного исследования новые компьютерные комплексы программ.

-разработанную, предложенную и используемую модель медико-экономического управления, включая раздельный учет затрат как важнейшую составляющую стратегического менеджмента. Обучить руководителей структурных подразделений, экономистов, бухгалтеров разработанной технологии как важнейшей составной части новой перспективной экономической политики;

- использовать динамическое регулирование цен на основе разработанной автоматизированной технологии изучения спроса и повышения эффективности рекламы;

- осуществлять постоянный мониторинг мнения пациентов.

Включить в программы кафедр общественного здоровья и здравоохранения медицинских ВУЗов и факультетов усовершенствования врачей разработанную модель медико-экономического управления, новые технологии, систему документооборота и информационное обеспечение.

СПИСОК ОСНОВНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Кайдакова, Н.Н. Концепция информационного обеспечения деятельности крупной многопрофильной больницы // Проблемы социальной медицины и управления здравоохранением. - Изд. отдел НЦМЭПЗ МОКиЗ.-Алматы, 1998.-№8.-С.22-26.

2. Куралбаев, Б. С. Расчет стоимости хирургической стационарной помощи / Б.С.Куралбаев, В.Н.Девятко, А.Г.Дерновой, Е.К.Сарсебеков, Т.И.Слажнева, Н.Н.Кайдакова // Методические рекомендации.-Изд. отдел НЦМЭПЗ МОКиЗ.- Алматы, 1997.-25с.

3. Кайдакова, Н.Н. Решение вопросов информационного обеспечения в крупной многопрофильной больнице / Н.Н.Кайдакова, В.В.Тетерина, Б.С.Куралбаев // Методические рекомендации.-Изд. отдел НЦМЭПЗ МОКиЗ.-Алматы, 1998.- 14с.

4. Серова, B.C. Ведение финансового учета внебюджетных средств (новая технология) / В.С.Серова, А.ГЛДерновой, А.А.Айболатов, Б.С.Куралбаев, Н.Н.Кайдакова, ГЗ.Оспанова // Методические рекомендации.-Изд. отдел НЦМЭПЗ МОКиЗ.- Алматы, 1998.-9с.

5. Куралбаев, Б.С. Экономические аспекты управления здравоохранением / Б.С.Куралбаев, Е.К.Сарсебеков, Н.Н.Кайдакова // Монография.- Типография КазгосИНТИ.-Алматы, 1998.-117с.

6. Дерновой, А.Г. Пропаганда и формирование здорового образа жизни среди государственных служащих Республики Казахстан / А.Г.Дерновой, Б.С.Куралбаев, Н.Н.Кайдакова, Р.А.Корнияш // Монография.-Изд. отдел НЦМЭПЗ М О КиЗ .-Астана, 1998.-110с.

7. Куралбаев, Б.С. Инвестиционная поддержка управления крупной многопрофильной больницей в условиях рыночных отношений /

Б.С. Куралбаев, Н.Н. Кайдакова, Г.Р. Избасарова, Ш.А. Аюпова, ГЗ.Оспанова // Методические рекомендации.- НЦМЭПЗ.- Алматы, 1999.- 12с.

8. Дерновой, А.Г. Перевод медицинских бюджетных учреждений на работу в условиях самофинансирования (новая технология) / А.Г.Дерновой,

B.C. Серова, Н.Н.Кайдакова // Методические рекомендации.- ЦВСМТ.-Астана, 1999.-5С.

9. Серова, B.C. Планирование в условиях самофинансирования государственных казенных медицинских предприятий / В.С.Серова, Н.Н.Кайдакова, А.Г.Дерновой, Б.С.Куралбаев // Проблемы социальной медицины и управления здравоохранением.-Изд. отдел НЦМЭПЗ МОКиЗ.-Алматы, 1999.-№13.-С.ЗЗ-34.

10. Дерновой, А.Г. Государственный заказ (новая технология финансирования и учета затрат в медицинских государственных предприятиях) / А.ПДерновой, Б.С.Куралбаев, B.C. Серова, Н.Н.Кайдакова // Методические рекомендации.-Изд. отдел НЦМЭПЗ МОКиЗ.-Астана, 1999.-20с.

11. Кайдакова, Н.Н. Медицинские информационные системы в условиях крупного лечебно-профилактического учреждения (на примере ЦКБ МЦУДПРК) / Б.С.Куралбаев // Информационное обеспечение управления здравоохранением // Монография.- Типография КазгосИНТИ.- Алматы, 1998.-

C.103-113.

12. Куралбаев, Б.С. Экономическая целесообразность внедрения новых экономических отношений / Б.С.Куралбаев, Н.Н.Кайдакова, СА.Мукаева // Проблемы социальной медицины и управления здравоохранением.- Алматы, 1999.-№13.-С.35-36.

13. Куралбаев, Б.С. Новая технология распределения затрат медицинских предприятий в условиях неполного самофинансирования / Б.С.Куралбаев, Н.Н.Кайдакова, С.А. Мукаева // Проблемы социальной медицины и управления здравоохранением. - Изд. отдел НЦМЭПЗ МОКиЗ.- Алматы, 1999.- №13.-С.36-38.

14. Кайдакова, Н.Н. Направления экономической реформы/ Н.Н.Кайдакова, Б.С.Куралбаев, // Здравоохранение Казахстана.- НЦ ПФЗОЖ.-1999.-№3-4.-С.18-21.

15. Куралбаев, Б.С. К вопросу о финансировании профилактических мероприятий / Б.СКуралбаев, Н.Н.Кайдакова // Материалы 2 международной конференции «Профилактическая медицина - приоритетное направление в охране здоровья народа».-Академия профилактической медицины Казахстана.-2 часть.- Алматы, 1998, С. 31-32.

16. Куралбаев, Б.С. Профилактика, итоги, стоимость / Б.С.Куралбаев, Н.Н.Кайдакова, ГЗ.Оспанова // Материалы 2 международной конференции «Профилактическая медицина - приоритетное направление в охране здоровья народа», Академия профилактической медицины Казахстана.- 2 часть.-Алматы, 1998.- С. 38-39.

17. Кайдакова, Н.Н. Оптимизация управления многопрофильной больницей на основе компьютерной технологии и стандартов оказания медицинской помощи // Проблемы городского здравоохранения.-Изд-во НИИХ СпбГУ.- Санкт-Петербург, 1998.- выпуск 3.- С.97-102.

18. Дерновой, А.Г. Реформирование учреждений системы Медицинского Центра / А.Г.Дерновой, Н.Н.Кайдакова // Проблемы городского здравоохранения.-Изд-во НИИХ СпбГУ.- Санкт-Петербург, 1998.- выпуск 3.-С.62-69.

19. Куралбаев, Б.С. История Центральной клинической больницы (19291999гг.) / Б.С.Куралбаев, Н.Н.Кайдакова, Г.Р.Избасарова, Ш.А.Аюпова, Э.А.Пак // Монография.- Изд. отдел НЦМЭПЗ МОКиЗ.-Алматы, 1999.-205с.

20. Серова, B.C. Государственный заказ: учет и отчетность медицинских предприятий / B.C. Серова, А.И.Кусаинова, Н.Н.Кайдакова // Проблемы социальной медицины и управления здравоохранением Изд. отдел НЦМЭПЗ МОКиЗ.- Алматы, 2000.- №17.- С.25-28.

21. Дерновой, А.Г. Организационно-экономическая структура республиканских государственных казенных медицинских предприятий /

А.Г.Дерновой, B.C. Серова, Н.Н.Кайдакова, Г.З.Оспанова, Г.Т.Берзина // Экономическая политика (стратегия, цели и задачи) подведомственных предприятий Медицинского Центра в современных условиях финансирования) // Методические рекомендации / Под редакцией А.Г.Дернового.- часть 1.- Изд-во Научного Центра медицинских и экономических проблем здравоохранения.-Астана, 2000.- С 7-10.

22. Дерновой, А.Г. Порядок формирования, нормирования и учета объемов медицинских и прочих услуг республиканских государственных казенных медицинских предприятий-больниц / А.Г.Дерновой, B.C. Серова, Н.Н.Кайдакова, ГЗ.Оспанова, Г.Т.Берзина // Экономическая политика (стратегия, цели и задачи) подведомственных предприятий Медицинского Центра в современных условиях финансирования).- Методические рекомендации под редакцией А.Г.Дернового.- часть 1.- Изд-во Научного Центра медицинских и экономических проблем здравоохранения.- Астана, 2000.-С 11-59.

23. Дерновой, А.Г. Порядок формирования, расходов республиканского государственного казенного медицинского предприятия / А.Г.Дерновой, B.C. Серова, Н.Н.Кайдакова // Экономическая политика (стратегия, цели и задачи) подведомственных предприятий Медицинского Центра в современных условиях финансирования) // Методические рекомендации / Под редакцией А.Г.Дернового.- часть 1.- Изд-во Научного Центра медицинских и экономических проблем здравоохранения.- Астана, 2000.- С. 3-33.

24. Дерновой, А.Г. Порядок формирования, доходов предприятий / А.Г .Дерновой, B.C. Серова, Н.Н.Кайдакова, Г.Т.Берзина, Г.З.Оспанова // Экономическая политика (стратегия, цели и задачи) подведомственных предприятий Медицинского Центра в современных условиях финансирования) // Методические рекомендации / Под редакцией А.Г.Дернового.- часть 2.- Изд-во Научного Центра медицинских и экономических проблем здравоохранения.-Астана, 2000.- С. 80-84.

25. Дерновой, А.Г. Порядок взаимоотношений Медицинского Центра и предприятий в новых условиях финансирования / А.Г.Дерновой, B.C. Серова, Н.Н.Кайдакова // Экономическая политика (стратегия, цели и задачи) подведомственных предприятий Медицинского Центра в современных условиях финансирования) // Методические рекомендации / Под редакцией А.Г.Дернового.- часть 3.- Изд-во Научного Центра медицинских и экономических проблем здравоохранения.- Астана, 2000.- С. 1-8.

26. Дерновой, А.Г. Налоги, сборы и обязательные платежи в бюджет республиканского государственного казенного медицинского предприятия / А.Г.Дерновой, B.C. Серова, Н.Н.Кайдакова, Г.З.Оспанова, Г.Т.Берзина, И.Н.Романова // Экономическая политика (стратегия, цели и задачи) подведомственных предприятий Медицинского Центра в современных условиях финансирования) // Методические рекомендации / Под редакцией А.Г.Дернового.- часть 5.- Изд-во Научного Центра медицинских и экономических проблем здравоохранения.- Астана, 2000.- С. 1-7.

27. Серова, B.C. Порядок составления учета и отчетности по исполнению государственного заказа республиканским казенным медицинским предприятием / B.C. Серова, А.И. Кусаинова, Н.Н.Кайдакова // Экономическая политика (стратегия, цели и задачи) подведомственных предприятий Медицинского Центра в современных условиях финансирования) // Методические рекомендации / Под редакцией А.ГДернового.- часть 6.- Изд-во Научного Центра медицинских и экономических проблем здравоохранения.-Астана, 2000.-С. 1-19.

28. Кайдакова, Н.Н. К вопросу о ценообразовании на медицинские услуги // Проблемы городского здравоохранения. - Изд-во НИИХ СПбГУ. - Санкт-Петербург, 2001.- выпуск 6.- С.82-84.

29. Кайдакова, Н.Н. Особенности деятельности планово - экономической службы в условиях рыночных отношений // Проблемы социальной медицины и управления здравоохранением.- Изд-во Научного Центра медицинских и экономических проблем здравоохранения.- Алматы, 2001.-№21.-С.ЗЗ-35.

30. Кайдакова, Н.Н. Новые технологии в деятельности экономической службы больницы // Материалы международной конференции «Передовые технологии в деятельности организаций Медицинского Центра Управления Делами Президента Республики Казахстан».-ЦВСМТ.- Алматы, 2001.- 29-33.

31. Кайдакова, Н.Н. К вопросу о налогах / Н.НЛСайдакова, Ф.М.Сасыкова // Проблемы социальной медицины и управления здравоохранением.- Изд-во Научного Центра медицинских и экономических проблем здравоохранения.-Алматы, 2001.-№21.- С.41-45.

32. Дерновой, А.Г. К вопросу о реформе системы оплаты труда / А.Г.Дерновой, Серова B.C., Н.Н.Кайдакова // Проблемы социальной медицины и управления здравоохранением.- Изд-во Научного Центра медицинских и экономических проблем здравоохранения.- Алматы, 2001.- №21.- 46-48.

33. Куралбаев, Б.С. Стратегия и перспективы развития платной медицинской помощи / Б.С.Куралбаев, Н.Н.Кайдакова, Г.С.Утебалиева, А.К.Кыстаубаева // Информационный вестник.-ЦВМСТ.-Астана, 2002.-№ 1.-С.43-46.

34. Кайдаков, Н.Н. Создание алгоритма начислений в программном комплексе «Заработная плата» / Н.Н.Кайдакова, Б.С.Куралбаев, СА.Ойнарбаева // Информационный вестник.-ЦВМСТ.-Астана, 2002.-№1.-47-48.

35. Куралбаев, Б.С. По вопросу корреспонденции счетов хозяйственных операций по Генеральному плану счетов бухгалтерского учета финансово-хозяйственной деятельности казенных предприятий и раздельного ведения учета фактических затрат / Б.С.Куралбаев, Н.Н.Кайдакова, Т.М.Ихсанова, А.К.Кыстаубаева // Материалы 2 международной научно-практической конференции «Передовые информационные и инновационные технологии в системе Медицинского Центра Управления Делами Президента Республики Казахстан», посвященной «Году здоровья». - ЦВМСТ.- Алматы, 2002.-№2.-С. 99-106.

36. Кайдакова, Н.Н. Основные подходы к планированию организационных мероприятий больницы / Н.Н.Кайдакова, Б.С.Куралбаев, Н.К.Курбанова Информационный вестник.-ЦВМСТ.- Алматы, 2002.-2.-С. 28-29.

37. Кайдакова, Н.Н. Особенности экономического планирования деятельности казенных предприятий / Н.Н.Кайдакова, Г.Д. Кулжамбаева, Б.С.Куралбаев // Информационный вестник.-ЦВМСТ.- Алматы, 2002.-2.-С. 30-32.

38. Куралбаев, Б.С. Аналитический учет затрат и определение себестоимости медицинских услуг / Б.С.Куралбаев, Н.Н.Кайдакова, Т.М.Ихсанова // Материалы 2 международной научно-практической конференции «Передовые информационные и инновационные технологии в системе Медицинского Центра Управления Делами Президента Республики Казахстан», посвященной «Году здоровья».-ЦВМСТ.- Алматы, 2002.-№2-С. 83-87.

39. Куралбаев, Б.С. Система программного перевода баз данных / Б.С.Куралбаев, Н.Н.Кайдакова, СА.Ойнарбаева // Материалы 2 международной научно-практической конференции «Передовые информационные и инновационные технологии в системе Медицинского Центра Управления Делами Президента Республики Казахстан», посвященной «Году здоровья».-ЦВМСТ.- Алматы, 2002.- №2-С. 311-312.

40. Куралбаев, Б.С. Вопросы повышения производительности при работе с реляционными базами данных программных комплексов / Б.С.Куралбаев, Н.Н.Кайдакова, Р.Р.Фасхутдинов // Материалы 2 международной научно-практической конференции «Передовые информационные и инновационные технологии в системе Медицинского Центра Управления Делами Президента Республики Казахстан», посвященной «Году здоровья».-ЦВМСТ.- Алматы, 2002.-№2-С. 307-310.

41. Кайдакова, Н.Н. Систематизация работы по оценке экономической эффективности деятельности медицинских организаций // Проблемы

стандартизации в здравоохранении.- 4 Всероссийский конгресс «Фармакоэкономика на рубеже третьего тысячелетия».- Изд-во «Ньюдиамед».-Москва, 2002.- С.79.

42. Кайдакова, Н.Н. Эффективность деятельности медицинских предприятий различных форм собственности в новых экономических условиях // Вестник Санкт-Петербургской медицинской академии им. И.И.Мечникова.-Изд-во «Медицинская пресса».-Москва, 2002.-№4.-С.138-140.

43. Кайдакова, Н.Н. Новые формы и методы учета деятельности медицинских предприятий на этапе реформы // Вестник СП(б)МА им. И.И.Мечникова.- Изд-во «Медицинская пресса» .-Москва, 2003.-№1-2, С. 207-208.

Соискатель

Кайдакова Н.Н.

4 4- 1 3 7 7 0

Типография КазГОСИНТИ Подписано в печать 23.04.2004

Формат 60*80/16 Учетно-издательский лист 2,0 Условный печатный лист 2,0 Краска, оттиски — 1,9 Тираж 120 экземпляров Номер заказа 91

Актуальность исследования. Всемирной организацией здравоохранения уделяется большое внимание оптимизации использования ресурсов национальными системами здравоохранения.

Экономический кризис 90-х годов в Республике Казахстан отразился, в первую очередь, на социальной сфере. В системе здравоохранения республики отмечены реорганизационные процессы, характеризующие поиски выхода из кризиса. В ряде регионов отрабатывалась модель нового хозяйственного механизма (О.Т.Жузжанов, 1992; О.Т.Жузжанов, М.К.Кульжанов, 1992; М.А.Муминов, 1996). С целью совершенствования ресурсного обеспечения отрасли, привлечения дополнительных источников финансирования в 1995 г. Указом Президента РК «О медицинском страховании граждан» было введено обязательное медицинское страхование (В.Н.Девятко и соавт., 1995; А.А.Аканов и соавт., 1996; И.Н.Тасмагамбетов, 1996; Е.А.Абылкасымов, 1999), отказ от которого в 1999 г., связан с низкой эффективностью механизмов реализации государственных гарантий обеспечения населения медицинской помощью (М.Б.Калажанов, 2003; К.Куракбаев, 2003).

На фоне недостаточного финансирования системы здравоохранения введены ограничения на оказание медицинской помощи населению путем законодательного закрепления бесплатного гарантированного объема и стандартов оказания медицинской помощи.

На базе государственных медицинских учреждений получает развитие система платных медицинских услуг (Постановление Правительства РК №1460 от 06.11.95 и приказ МЗРК №546 от 29.12.95). Утверждается государственная программа «Разгосударствления и приватизации медицинских организаций». В этот период в Казахстане проводится большое количество исследований по проблемам управления финансированием здравоохранения (С.В.Ким, 1999, 2001; Т.К. Рахыпбеков, 2001; В.Н.Девятко и соавт., 2002).

В связи несовершенством действующего законодательства, потерей централизации руководства системой здравоохранения (Г.К.Утибаев, 1996; Б.С.Туткушев, 2001), остаются актуальными исследования по правовым проблемам в условиях современного Казахстана.

Следующий этап в развитии республики характеризуется созданием новых правовых форм медицинских организаций, обеспечением многоканально-сти финансирования. Существующая модель управления медицинскими организациями, сложившаяся в условиях бюджетного финансирования, не обеспечивала эффективного использования ресурсов, сохранялись негативные тенденции в системе оказания медицинской помощи и состоянии здоровья населения. Это потребовало соответствующей научной проработки. Однако, исследования по данной проблеме отсутствовали.

В России в 1991 г. внедряется обязательное медицинское страхование (В.А.Бояджан, В.О.Щепин, 1991; В.З.Кучеренко, 1999; Е.А.Тишук, В.О.Щепин, 2003). Исследуются правовые вопросы охраны здоровья граждан (Н.Б.Найговзина, В.Н.Родионова, 2002; И.В.Поляков, А.В.Максимов, 2002). Вместе с тем, в системе оказания медицинской помощи сохраняются экстенсивные тенденции развития (В.И.Стародубов и соавт., 2000; В.О.Щепин, 2003). Финансовые ресурсы здравоохранения не соответствуют государственным гарантиям предоставления населению медицинской и лекарственной помощи, отмечается не высокая эффективность использования ресурсов (Н.Н.Альтман, 2001; В.А.Миняев, Н.И.Вишняков, 2002; Государственный доклад о состоянии здоровья населения Российской Федерации в 2001 г., 2003). Конкретные механизмы решения этих проблем до настоящего времени оставались не разработанными.

Исследования стран дальнего зарубежья по экономическим вопросам обобщены в руководствах и изданиях S.M.Puffer (1992); П. Милгрома, Д. Ро-бертса (1999), Э.П. Самуэльсона, В.Д.Нордхауса (2000), Р.С.Пиндайка, Д.Л. Ру-бинфельд (2000). В «Докладе ВОЗ о состоянии здравоохранения в мире 2000г.» и работе Яшар А.Эзчан «Сравнительные системы здравоохранения» (2000) (Уа-sar A.Ozcan, Ph.D., 2000) представлены основные модели здравоохранения, основанные на принципах оплаты за услуги, справедливости финансового взноса и отзывчивости системы здравоохранения на потребности и запросы населения. Однако, при изученности механизмов получения ресурсов, их рациональное использование остается актуальным для всех национальных систем здравоохранения (В.З.Кучеренко, 2001)

Таким образом, на современном этапе особую значимость приобретают проблемы совершенствования экономических подходов к управлению здравоохранением для обеспечения населения гарантированным объемом бесплатной медицинской помощи. Необходима разработка и внедрение экономического мониторинга деятельности медицинских организаций для целевого и оптимального расходования средств, получаемых из государственного бюджета и других источников (средств платных услуг, договоров и т.д.), что особенно важно в условиях частых реорганизационных процессов, происходящих в Казахстане и реального правового пространства.

Остается актуальным создание медико-экономических технологий для реализации экономической политики через конкретные медицинские организации.

Учитывая вышеизложенное, целью исследования является разработка эффективной модели медико-экономического управления медицинскими предприятиями в Республике Казахстан на основе социально-гигиенической оценки организационно-правовых форм их функционирования. Для достижения цели решались следующие задачи:

1. Разработать методику социально-гигиенической оценки модели медико-экономического управления медицинскими предприятиями с позиций современного общественного здравоохранения.

2. Проанализировать организационно-правовое обеспечение деятельности медицинских (лечебно-профилактических и реабилитационных) организаций различных форм собственности и его влияние на показатели ресурсной обеспеченности и результаты деятельности.

3. Изучить медико-экономические инструменты (показатели, методики и технологии), применяемые в управлении деятельностью медицинскими организациями в современных условиях. ^

4. Разработать перспективную модель медико-экономического управления деятельностью лечебно-профилактических и реабилитационных организаций различных организационно-правовых форм при многоканальном финансировании.

5. Разработать технологические элементы стратегии и тактики управления медицинскими организациями различных организационно-правовых форм в условиях многоканального финансирования.

6. Разработать критерии оценки эффективности деятельности медицинских организаций в условиях организационно-правовой и медико-экономической реформы.

7. Определить эффективность применения разработанных методов и новой модели экономического управления для решения управленческих задач в здравоохранении.

Предмет исследования - влияние медико-экономического управления на результаты деятельности медицинских организаций различных организационно-правовых форм, объект исследования - система оказания медицинской (лечебно-профилактической и реабилитационной) помощи.

Научная новизна исследования заключается в том, что:

- впервые разработаны методики изучения модели экономического управления медицинскими организациями различных организационно-правовых форм и оценки ее эффективности;

- проанализирована ресурсная обеспеченность и показатели деятельности лечебно-профилактических и санаторных учреждений с учетом организационно-правовой реформы за 1988 г. -2001 г. и доказана необходимость создания новой модели медико-экономического управления;

- разработана, предложена и использована модель медико-экономического управления медицинскими организациями различных организационно-правовых форм;

- в комплексном изучении современных медико-экономических методов управления в здравоохранении; создании новой системы показателей, методик и технологий для оптимизации управления деятельностью медицинских предприятий на учрежденческом, региональном и отраслевом уровнях;

- предложены новые технологические подходы, основанные на раздельном планировании и учете затрат; регулировании цен на медицинские услуги в' зависимости от спроса и результатов мониторинга рекламной деятельности медицинских предприятий.

Практическая значимость заключается в использовании результатов выполненного научного исследования

1. Министерством здравоохранения Республики Казахстан при разработке Указа Президента, имеющего силу Закона «О медицинском страховании граждан».

2. Разработанные показатели, методики и технологии одобрены Министерством здравоохранения (№ 5-5-195 от 24 апреля 2003) и Министерством финансов Республики Казахстан (№ 2-5-9 от 29 января 2003) и используются для планирования, руководства и оценки деятельности лечебно-профилактических организаций и менеджерами при обосновании принятия решений.

3. Подготовлен пакет методических документов «Экономическая политика (стратегия, цели и задачи) подведомственных предприятий Медицинского Центра в современных условиях хозяйствования (Методические рекомендации)», которые утверждены Управлением Делами Президента Республики Казахстан и используются различного типа медицинскими государственными и негосударственными организациями Алматинской (№2-5-219 от 25 апреля 2003) и Южно-Казахстанской (№2-5/3117 от 28 декабря 2002) областей.

4. Медицинскими (лечебно-профилактическими и реабилитационными) организациями различных форм собственности в городе Алматы: Центральной городской клинической больницей(1998 г.), городской клинической больницей №1 (1998 г.), городской клинической больницей №5 (1998г.), городской клинической больницей №7 (1998 г.); КазНИИ кардиологии и внутренних болезней (1998 г.), городской клинической больницей скорой медицинской помощи (1998 г.). Реабилитационными: ОАО «Детский клинический санаторий Алатау» (2000 г.); РГКП «Санаторий Ак-Каин» (2000 г.); ОАО «Санаторий Алатау» (2000 г.); ОАО «Санаторий Аматы» (2000 г.); филиал Медицинского Центра -санаторий «Казахстан в г. Ессентуки» (2000 г.).

5. Областной клинической больницей Алматинской области (1998 г.); Жамбылской областной клинической больницей (1998 г.).

6. Больницей скорой медицинской помощи г.Шымкента «Расчет стоимости хирургической стационарной помощи»(1998 г.).

7. При разработке 16 программных комплексов компьютерных программ и создания единой информационной системы медицинских организаций.

8. При разработке 23 новых технологий функционирования медицинских организаций в новых условиях, защищенных авторскими свидетельствами.

9. При подготовке методических рекомендаций:

Расчет стоимости хирургической стационарной помощи, Алматы, 1997, 25с. Решение вопросов информационного обеспечения в крупной многопрофильной больнице, Алматы 1998, 12с.

Ведение финансового учета внебюджетных средств (новая технология), Алматы 1998, Юс.

Перевод медицинских бюджетных учреждений на работу в условиях самофинансирования ( новая технология), Астана, 1999, 12с. Государственный заказ (новая технология финансирования и учета затрат медицинских государственных предприятий), Алматы 1999, 20с. Инвестиционная поддержка управления крупной многопрофильной больницей в условиях рыночных отношений, Алматы 1999, 12с.

Апробация результатов исследований. Результаты исследований докладывались на коллегиях Медицинского Центра Управления Делами Президента Республики Казахстан, больничных Советах Центральной больницы Медицинского Центра Управления Делами Президента Республики Казахстан и больницы №2 в г. Акмоле в 1997-2002 гг., на Первом съезде врачей Республики Казахстан в 1997 г., II Международной конференции «Профилактическая медицина - приоритетное направление в охране здоровья народа» 26 февраля 1998 г., Первой республиканской научно-практической конференции «Опыт, проблемы и перспективы реформирования здравоохранения в Республике Казахстан» 27 июня 1998 г., научно-практической конференции, посвященной 70 летию доктора медицинских наук, профессора Петрова ПтП. в 1998 г., Первой международной конференции по проблемам формирования здорового образа жизни в рамках стратегии «Казахстан - 2030» в 1998 г., на Международной научно — практической конференции «Передовые технологии в деятельности учреждений и предприятий Медицинского Центра» (Астана, 2001), 2 Международной научно-практической конференции «Передовые информационные и инновационные технологиии в системе Медицинского Центра Управления Делами Президента Республики Казахстан, посвященной «Году здоровья».-2002 г., на IV Всероссийском конгрессе «Фармакоэкономика на рубеже третьего тысячелетия» (Москва, 27-29 ноября 2002 г.).

Публикации. По результатам исследований опубликовано 112 научных работ, в том числе 4 монографии, защищено 23 авторских свидетельства.

Личный вклад автора. Автором обоснованы актуальные проблемы, цель, задачи, программа, методы исследования, проведен информационный поиск по проблеме. Подготовлен литературный обзор.

Автор лично проводила пилотные исследования, выкопировку, обработку и анализ данных. Подготовила алгоритм анализа всей информационной базы данный. Описала полученные аналитические данные. Сформулировала заключение и выводы. Подготовила диссертационную работу. В целом, личное участие автора в выполнении данного исследования составляет не менее 95%.

Положения, выносимые на защиту.

1. Методика социально-гигиенической оценки модели медико-экономического управления медицинскими организациями различных организационно-правовых форм в современных условиях.

2. Организационно-правовая и медико-экономическая реформы являются системостабилизирующим фактором в деятельности медицинских предприятий.

3. Разработанная оптимизационная модель управления медицинскими предприятиями эффективна в медицинском и экономическом аспектах.

4. Разработанные технологии управления лечебно-профилактическими и реабилитационными предприятиями обеспечивают оперативное, тактическое и стратегическое принятие управленческих решений.

5. Разработанная интегрированная оценка эффективности медико-экономического управления применима для медицинских организаций различных организационно-правовых форм в условиях многоканальности финансирования.

ВЫВОДЫ:

1. Разработанная методика социально-гигиенической оценки модели медико-экономического управления, позволяет сформировать новые эффективные технологии управления медицинскими организациями в условиях многоканального финансирования и организационно-правовой реформы.

2. В Республике Казахстан в период кризиса (1988 - 1998 гг.) ухудшились показатели ресурсной обеспеченности организаций на этапах оказания медицинской помощи: лечебно-профилактической (поликлиники и стационары) и реабилитационной (санатории). Уменьшилось количество амбулаторно-поликлинических (на 2,8%) и больничных (в 1,92 раза) организаций, обеспеченность медицинскими кадрами (врачей на 13,2%; средних медицинских работников в 1,67 раза), уровень выделяемых финансовых средств.

3. В результате организационно-правовой и медико-экономической реформы произошла стабилизация показателей ресурсной обеспеченности на республиканском, областном, учрежденческом уровнях лечебно-профилактических и санаторных организаций государственной формы собственности и частных. Увеличилась обеспеченность населения врачами, средними медицинскими работниками, больничными койками. Возросли объемы финансовых поступлений, как по государственным заказам, так и по платным услугам. Увеличилось число амбулаторно-поликлинических посещений на 1 жителя в год при уменьшении количества амбулаторно-поликлинических учреждений в 1,8 раза. Увеличилась среднегодовая занятость стационарной койки, ее оборот, снизалась средняя длительность лечения больных при уменьшении количества стационаров (с 938 в 1999 г. до 810 в 2001 г.) и коечного фонда (на 3,9%).

4. Разработанная оптимизационная модель медико-экономического управления, включающая новую организационную структуру предприятий, разработанные медико-экономические технологии, систему документооборота и информационное обеспечение, оптимизирующее и повышающее эффективность управления медицинскими организациями различных организационно-правовых форм в условиях многоканального финансирования.

5. Наиболее эффективной формой использования государственных I средств и управления расходами по различным финансовым потокам является планирование по «Программам обслуживания пациентов». Использование медико-экономической технологии «Раздельного учета затрат» позволяет контролировать выполнение государственных гарантий обеспечения населения бесплатной медицинской помощью и имеет экономический. эффект на учрежденческом уровне 7,7 млн. тенге; на областном - 184,5 млн. тенге; на республиканском - 6610,6 млн. тенге.

6. Для проведения адекватной ценовой политики медицинских организаций должен осуществляться мониторинг спроса и динамическое регулирование цен на медицинские услуги, основанный на систематическом контроле эластичности спроса и результативности рекламы, что обеспечивает экономический на учрежденческом уровне 10,4 млн. тенге; на областном — 249,6 млн. тенге; на республиканском - 8944,0 млн. тенге.

7. Существующая система медико-экономических показателей управления медицинскими организациями не отражает фактические расходы и не позволяет управлять потоками ресурсов.

8. Разработанные нами 11 статистических, 18 бухгалтерских, 27 экономических форм учета и отчетности, а также новые автоматизированные формы оперативной отчетности эффективны для управления медицинскими предприятиями в современных условиях.

9. Медико-экономическая модель управления 1 медицинскими предприятиями эффективна, на что указывает интегрированная оценка, основанная на комплексе статистических, социологических и экономических показателей (на учрежденческом уровне на 38,5%; на областном - 54,2%; на республиканском — 89,3% от среднереспубликанского или нормативного уровня).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Медико-экономическая модель управления медицинскими предприятиями в современных условиях многоканального финансирования и организационно-правовой реформы рекомендуется:

1. Министерству здравоохранения Республики Казахстан

- в качестве методической базы реформирования медицинских организаций на основе использования различных форм собственности;

- для совершенствования законодательства Республики Казахстан в сфере действия частных медицинских структур;

- для регулирования имущественных отношений уполномоченных органов и государственных медицинских казенных предприятий.

2. Руководителям областных и городских управлений здравоохранения и медицинских организаций:

- для обеспечения контроля за выполнением государственных гарантий обеспечения населения бесплатной медицинской помощью;

- проведения реструктуризации коечного фонда стационаров и реформирования амбулаторно-поликлинических организаций с учетом региона размещения медицинской организации (город, село), ресурсов учреждения и объемов средств, выделяемых на выполнение государственного заказа на оказание медицинской помощи населению.

3. Руководителям медицинских и санаторных казенных предприятий различных форм собственности использовать:

- разработанную организационно-экономическую структуру государственных казенных предприятий с развертыванием дополнительных структурных подразделений для оптимального использования государственных средств в условиях многоканальности финансирования.

-разработанные показатели, методики и технологии модели медико-экономического управления, а также созданные в процессе научного исследования новые компьютерные комплексы программ.

- разработанную, предложенную и используемую модель медико-экономического управления, включая раздельный учет затрат как важнейшую составляющую стратегического менеджмента. Обучить руководителей структурных подразделений, экономистов, бухгалтеров разработанной технологии как важнейшей составной части новой перспективной экономической политики;

- использовать динамическое регулирование цен на основе разработанной автоматизированной технологии изучения спроса и повышения эффективности рекламы; о

- осуществлять постоянный мониторинг мнения пациентов.

4. Включить в программы кафедр общественного здоровья и здравоохранения медицинских ВУЗов и факультетов усовершенствования врачей разработанную модель медико-экономического управления, новые технологии, систему документооборота и информационное обеспечение.