Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Система активного выявления хронической бронхолегочной патологии у детей и лечебно-реабилитационных мероприятий с учетом социально-медицинских и психологических факторов

На правах рукописи

Заболотских Татьяна Владимировна

СИСТЕМА АКТИВНОГО ВЫЯВЛЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОЙ БРОНХОЛЕГОЧНОЙ ПАТОЛОГИИ У ДЕТЕЙ И ЛЕЧЕБНО-РЕАБИЛИТАЦИОННЫХ МЕРОПРИЯТИЙ С УЧЕТОМ СОЦИАЛЬНО-МЕДИЦИНСКИХ И ПСИХОЛОГИЧЕСКИХ ФАКТОРОВ

14.00.09 - Педиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Воронеж - 2004

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Амурская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения Российской Федерации»

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор Мизерницкий Юрий Леонидович доктор медицинских наук, профессор Доровских Владимир Анатольевич

Официальные оппоненты:

член-корр. РАМН, доктор медицинских наук,

доктор медицинских наук, профессор Неретина Алла Федоровна доктор медицинских наук, профессор Эйберман Александр Семенович

Ведущее учреждение: Российская медицинская академия последипломного образования

диссертационного совета Д.208.009.02 при ГУВ и ППО «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н.Бурденко МЗ РФ» по адресу: 394 000, Россия, г. Воронеж, ул. Студенческая, 10.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУВ и ППО «ВГМА им. Н.Н.Бурденко МЗ РФ».

профессор Балаболкин Иван Иванович

Защита состоится «_2__» 2004 года в.

часов на заседании

Автореферат разослан <<

Ученый секретарь диссертационного совета

Ульянова Л.В.

Общая характеристика работы

Актуальность темы. Хронические и рецидивирующие бронхолегочные заболевания у детей являются одной из сложных и актуальных проблем современной педиатрии (Царегородцев А.Д. и соавт., 2003, Каганов С.Ю., 1998, Баранов АЛ., 2002). Среди этой патологии исключительное значение имеют бронхиальная астма, рецидивирующий бронхит, хронический бронхит, (Каганов С.Ю., 2004, Мизерницкий Ю.Л., 2003, Розинова Н.Н., 2004, Чучалин А.Г., 2000). В последние годы изучались многие аспекты этой проблемы: клинические, иммунологические, функциональные, разрабатывались мероприятия по лечению и реабилитации больных (Федосеев Г.Б., 1995, Тюрин НА. и соавт., 1999, Геппе Н.А., 2000, Балаболкин И.И., 2001, Коростовцев Д.С., 2001, Неретина А.Ф., 2001, 2003). Вопросы диагностики, лечения и профилакти-' ки бронхиальной астмы освещены в Национальной программе (1997, 2004). Однако продолжает отмечаться рост распространенности этой патологии, более раннее начало и тяжелое течение, что сопровождается увеличением инвалидизации и социальной дезадаптации детей. Так, в России за последние 10 лет число детей, страдающих бронхиальной астмой увеличилось в 2,5 раза (Мизерницкий ЮЛ., 2002, Ильина Е.С., 2004). В структуре причин инвалидности у детей болезни органов дыхания находятся на 5 месте (Зелинская Д.И., 2001). Всё это возводит проблему в. ранг медико-социальной.

Гипоксия, сопровождающая хронические заболевания легких, вызывает ней-ропсихологические нарушения, что усугубляет социальную дезадаптацию, снижает качество жизни детей. Значительную роль в патогенезе бронхиальной астмы у детей имеет состояние хронического стресса, который многообразен в своих клинических, метаболических, психологических проявлениях и накладывает отпечаток на течение основного заболевания. В этой связи наиболее важными являются вопросы раннего выявления, своевременного лечения, включающего коррекцию разнообразных сторон стресса, и комплексной реабилитации больных. Существующие программы наблюдения и реабилитации зачастую малоэффективны, так как не учитывают индивидуальных особенностей больных детей, личностных особенностей их родителей, воздействующих социально-психологических факторов. При этом, как правило, должным образом не оценивается отношение пациентов и родителей к болезни, к проводимым

РОС. НАШ!»':\ЛЬНАЯ БИБ1М0ГСКА

п п ... ■

лечебным и профилактическим мероприятиям, а также их настроенность на здоровый образ жизни (Дартау Л А.,2003).

В то же время комплексный анализ патогенетических особенностей хронической бронхолегочной патологии, социально-психологических факторов исключительно важен для разработки дифференцированных подходов к лечению и реабилитации больных с хроническими заболеваниями органов дыхания. Создание системы раннего выявления этой патологии, учет многообразных факторов, влияющих на эффективность и качество лечебно-реабилитационных мероприятий, может способствовать повышению сотрудничества (комплайнса) между пациентом, его близкими и врачом, а значит и успеху фармакотерапии. Однако в доступной литературе нам не встретилось однозначных ответов на поставленные вопросы.

Цель исследования. Разработка системы активного выявления хронической бронхолегочной патологии у детей и дифференцированных комплексов лечебно-реабилитационных мероприятий с учетом медико-социальных и психологических факторов. Задачи:

1. На основании эпидемиологических исследований и активного скрининга определить истинную распространенность и структуру хронической бронхолегочной патологии у детей Приамурья.

2. Установить патофизиологические механизмы стрессорной реакции и возможности патогенетической их коррекции у детей с наиболее частой хронической брон-холегочной патологией — бронхиальной астмой.

3. Оценить различные проявления стресса: оксидантного, адаптационного, психологического у детей с наиболее частой хронической бронхолегочной патологией -бронхиальной астмой.

4. Оценить качество жизни детей с хроническими заболеваниями органов дыхания.

5. Оценить психосоциальные особенности детей с хронической бронхолегочной патологией и их семей.

6. Доказать эффективность образовательных программ при бронхиальной астме у детей.

7. Обосновать необходимость психотерапии в комплексном лечении детей с бронхиальной астмой.

8. На основании комплексной клинико-патогенетической оценки больных, учета медико-социальных и психологических факторов разработать систему лечебно-реабилитационных мероприятий у детей с хронической бронхолегочной патологией и оценить ее клиническую и социально-психологическую эффективность.

Научная новизна

Впервые доказано, что проведение скрининга с помощью компьютерной технологии «ЭДИФАР» позволяет в кратчайшие сроки получить объективные данные о состоянии здоровья детей. Установлено, что подавляющее большинство детей с хронической бронхолегочной патологией в регионе составляют пациенты с бронхиальной астмой. Использование компьютерной системы позволяет выявить заболевания на ранней стадии, что дает возможность своевременного начала целенаправленных лечебно-реабилитационных мероприятий.

Установлено влияние психосоциальных факторов на развитие и течение бронхиальной астмы у детей. Доказана их роль в нарушении адаптационного ответа и повышении стрессогенной нагрузки на организм.

Показано влияние социальных условий семьи, психологических особенностей ребенка и родителей на результативность лечебных и реабилитационных мероприятий, качество жизни ребенка.

Определены варианты психологических расстройств у детей, страдающих бронхиальной астмой, и их роль в патогенезе заболевания, а также доказана эффективность комплексов индивидуальной и семейной психотерапии в достижении контроля над заболеванием.

Выявлены фазовые изменения опиоидного нейропептида -эндорфина в крови детей с бронхиальной астмой, коррелирующие с показателями процессов перекисного окисления липидов. Установлена зависимость уровня нейропептида от психологических характеристик ребенка. Показано, что среднетяжелое и тяжелое течение бронхиальной астмы у детей сопровождается хроническим стрессовым состоянием.

Обнаружена сопряженность обструктивных нарушений функции внешнего дыхания с изменением активности процессов перекисного окисления липидов и аитиок-сидантной системы, а также снижением уровня магния в крови, что доказывает пато-

генетическую значимость этих метаболических нарушений в поддержании хронического аллергического воспаления у детей, больных бронхиальной астмой.

Выявлено влияние терапии антиоксидантом эмоксипином и препаратами магния на повышение уровня /?-эндорфина в крови у детей с бронхиальной астмой. Установлено, что психотерапевтическое воздействие также реализуется через увеличение уровня /7-эндорфина в крови и приводит к нормализации нейропсихологических показателей, повышению антистрессовой защиты, стабилизации течения бронхиальной астмы, что подтверждается уменьшением кратности обострений заболевания, улучшением психологических характеристик ребенка, повышением уровня комп-лайнса и качества жизни.

Практическая значимость.

Система компьютерного собеседования «ЭДИФАР» позволяет формировать группы риска хронической бронхолегочной патологии, в первую очередь бронхиальной астмы, у детей в возрасте от 0 до 7 лет, эффективно выявлять больных на ранних стадиях заболеваний, учитывать у них основную и сопутствующую патологию, воздействующие социальные и экологические факторы.

Компьютерная система «ЭДИФЛР» является действенным инструментом контроля эффективности диспансеризации.

Определена истинная распространенность бронхиальной астмы и других аллергических заболеваний органов дыхания у детей, существенно превышающая официальные данные статистики.

При проведении детям с бронхиальной астмой лечебных и реабилитационных мероприятий необходимо учитывать психологический и социальный статус пациенте^

Уровень /7-эндорфина в крови характеризует состояние антистрессовой защиты при бронхиальной астме у детей.

Применение эмоксипииа и препаратов магния в комплексной терапии детей с этой патологией способствует уменьшению выраженности воспаления, нормализации адаптационных процессов.

Эффективность образовательных программ, качество жизни детей с бронхиальной астмой значительно повышаются при сочетании обучения с индивидуальной или групповой психотерапией.

Внедрение в практику: Результаты исследования внедрены в работу Детского научно-практического пульмонологического центра МЗ РФ, Амурского областного реабилитационного астма-центра, детских поликлиник г. Благовещенска, аллерголо-гического отделения Амурской областной детской клинической больницы, санатория-профилактория «Бардагон», а также включены в учебные программы для врачей-педиатров, обучающихся на кафедре педиатрии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов Амурской государственной медицинской академии. Опубликовано 1 методическое пособие и 2 информационно-методических письма для педиатров области.

Положения, выносимые на защиту

1. Система компьютерного собеседования «ЭДИФАР» способствует раннему выявлению детей с хронической бронхолегочной патологией и может служить действенным инструментом контроля эффективности диспансеризации.

2. При бронхиальной астме у детей стресс имеет многообразные проявления и играет значительную роль в генезе заболевания. Компенсация адаптационных, метаболических, психологических звеньев стресса позволяет повысить эффективность базисной терапии.

3. Неблагополучные медико-социальные факторы у детей с бронхиальной астмой влияют на характер семейных взаимоотношений, психологические особенности ребенка, качество его жизни, снижают индекс сотрудничества с лечащим врачом. Семьи детей, страдающих бронхиальной астмой, нуждаются в социальном патронаже.

4. Наличие психологических особенностей у ребенка с бронхиальной астмой (высокий уровень тревожности, алекситимия, патологические типы отношения к болезни) обусловливает необходимость включения в комплекс лечения психотерапии, которая повышает эффективность обучения в астма-школе и базисной терапии в целом.

Апробация материалов диссертации. По теме диссертации опубликована 81 научная работа, в том числе 48 - в центральной и 8 - в зарубежной печати.

Основные материалы диссертации докладывались и обсуждались на IX Съезде педиатров России (Москва, 2001), Японо-Российских медицинских симпозиумах (Благовещенск, 2000, Каназава, Япония, 2001, Якутск, 2003, Ниигата, Япония, 2004), XI и XII Национальных конгрессах по болезням органов дыхания (Москва, 2001, 2002), VIII Конгрессе педиатров России (Москва, 2003), II Российском конгрессе

«Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2003), II Всероссийском конгрессе по детской аллергологии (Москва, 2003), Европейском респираторном конгрессе (Вена, Австрия, 2003), 100-й международной конференции Американского торакального общества (Орландо, США, 2004), научно-практической конференции «Актуальные вопросы заболеваний органов дыхания у детей» (Красноярск, 2004).

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на«££чсграницах печатного текста, и состоит из введения, обзора литературы, главы, посвященной описанию материалов и методов исследования, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций, списка литературы. Работа иллюстрирована &^таблицами, ."$!рисунками, клиническими примерами. Указатель литературы содержит ^источников, из нихотечественных и .^^иностранных автоСодержание работы

Материалы и методы исследования. Активное выявление хронических и рецидивирующих заболеваний органов дыхания у детей, анализ их распространенности проводился в 1999-2002 гг. Для анализа распространенности симптомов бронхиальной астмы у детей школьного возраста 7-8 и 13-14 лет использована программа стандартизированных эпидемиологических исследований аллергических заболеваний у детей («ISAAC» в России). Исследование проведено в 16 школах Благовещенска в 1999-2000 гг. Общее количество опрошенных составляло 4000 человек, из них учащихся восьмых классов 2209 человек, родителей учащихся первых классов 1791 человек. Мальчиков среди участвовавших в исследовании было 1888, девочек - 2112.

Для выявления рецидивирующих и хронических заболеваний органов дыхания у детей от 0 до 7 лет использована компьютерная система «ЭДИФАР» (Экспертный Диалог для Исследования Факторов Риска), с помощью которой осуществлялся автоматизированный сбор анамнеза, а также жалоб на здоровье и других данных от пациентов детской поликлиники N4 г.Благовещенска (гл. врач - А.И. Самсонов). Система «ЭДИФАР» относится к классу интеллектуальных прикладных систем и реализована на персон&чьных компьютерах для самостоятельного заполнения электронного варианта анкеты самим пациентом либо родителями, не имеющими опыта общения с вычислительной техникой. Эта программа была любезно предоставлена нам разработ-

чиками - Институтом проблем управления им. В.А. Трапезникова РАН и Детским научно-практическим пульмонологическим центром Минздрава РФ и использовалась при их авторском надзоре (Дартау Л.А., 1999, 2003, Dartau LA., Mizernitski YuJL, 2002). Использование специального вопросника для выявления жалоб на здоровье у детей в возрасте 0-7 лет позволяло автоматически формировать группы риска для последующего адресного консультирования у врача-педиатра и других специалистов.

На основании ответов на вопросы компьютер готовил и распечатывал заключение и комментарии к ответам на наиболее важные вопросы, а также формировал резюме («Карту результатов собеседования»), где отражал возможные факторы риска развития той или иной патологии и рекомендации для дополнительных консультаций у соответствующих специалистов (пульмонолога, фтизиатра, аллерголога, ЛОР, окулиста, невропатолога). Среди факторов риска выделялись такие, как угроза формирования хронической легочной или ЛОР-патологии, кожных заболеваний, предрасположенность к аллергии, минимальные неврологические отклонения, статус «часто болеющего» или «социально трудного» ребенка, учет неблагоприятного провоцирующего влияния на здоровье окружающей среды или экологии жилища и т.д. При этом все заключения компьютера носили лишь рекомендательный характер, были адресованы врачу и призваны обратить его внимание на те или иные симптомы, которые могли не результироваться постановкой диагноза, но учет которых целесообразен для формирования индивидуального плана наблюдения ребенка в соответствии с той или иной группой риска.

Для собеседования в кабинет доврачебного приема приглашались только те пациенты, которые приняли самостоятельное решение посетить поликлинику, и только один раз за «отчетный период».

Непосредственно после заполнения электронной анкеты пациент получал на руки Карту результатов собеседования (КРС), в которой были указаны его личные данные, а также жалобы и факторы риска, явившиеся основанием для включения его в ту или иную группу риска.

Все последующие шаги требовали мотивированных решений со стороны человека, в данном случае родителя. При включении ребенка в группу риска родители приглашались на прием к специалисту или участковому педиатру. По показаниям дети осматривались пульмонологом, аллергологом, гастроэнтерологом, эндокриноло-

гом, невропатологом, отоларингологом, которые устанавливали диагнозы основной и сопутствующей патологии.

Результаты каждого компьютерного диалога автоматически помещались в специально созданную Базу данных. При четко организованной работе поликлиники дети направлялись на прием к специалистам в день анкетирования, и таким образом обследование детей из группы риска начиналось практически в день собеседования. Диагнозы рецидивирующей и хронической бронхолегочной патологии устанавливались в соответствии с общепринятыми критериями (Классификация хронических неспецифических заболеваний легких у детей, 1995; Национальная программа «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика», 1997). Всего компьютерное собеседование прошли 1002 человека.

Социальные условия проживания были детально исследованы в группе 234 детей с верифицированным диагнозом бронхиальной астмы, а также в их семьях. Контрольную группу составили 70 практически здоровых детей. Для оценки качества жизни у 173 детей с бронхиальной астмой использовали российскую версию опросника «Childhood Asthma Questionnaires» DJJFrench, MJ. Christie, A. West 1991-1995 (Петров В.И. и соавт., 1998).

Всего под клиническим наблюдением состояло 329 детей в возрасте от 1 года до 17 лет. У большинства из них (у 264) диагностирована бронхиальная астма. У 11 пациентов был установлен диагноз аллергического бронхита, 54 ребенка наблюдались как «часто болеющие ОРИ».

Оценка тяжести бронхиальной астмы у детей проводилась в соответствии с критериями Национальной программы «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика» (1997).

Комплекс обследования больных, страдающих хроническими и рецидивирующими заболеваниями органов дыхания, включал рентгенологические, функциональные и лабораторные исследования.

Функцию внешнего дыхания исследовали с использованием электронного аппарата «Microspiro H-610» (Япония), результаты оценивали в соответствии с рекомендациями Д.С. Коростовцева (1998), О.Ф. Лукиной (2002), Е.Н. Калмановой. (2002). Параллельно для осуществления суточного мониторинга бронхиальной про-

ходимости определяли пиковую скорость выдоха (ПСВ) с помощью портативного пикфлоуметра (фирмы "Clement Clarke" (Англия)).

Оценку функционального состояния организма по типу развивающейся адаптационной неспецифической реакции определяли по методике Л.Х. Гаркави (1996), выделяя реакции стресса, спокойной и повышенной активации, тренировки и переактивации.

Исследование уровня Д-эндорфина в сыворотке крови проводили в динамике у 59 пациентов с бронхиальной астмой методом иммуноферментного анализа с использованием стандартных наборов реактивов фирмы Peninsula Laboratories Inc (USA).

Уровень кортизола (у 54) и альдостерона (у 14 детей) в сыворотке крови определяли в динамике методом иммуноферментного анализа с использованием стандартных отечественных наборов ЗАО "Алкор Био" (С.-Петербург).

Концентрацию магния в сыворотке крови определяли фотометрическим методом с помощью набора реактивов Pliva-Lachema (у 48 пациентов). Для исследования содержания магния в цельной крови использовали метод атомной абсорбционной спектрофотометрии на аппарате «Хитачи» (Япония) в лаборатории химического анализа Амурского Научного Центра Дальневосточного отделения РАН (зав. лаб. - канд. химических наук В.И. Радомская).

Состояние процессов липопероксидации в организме (у 49 детей) оценивали по содержанию первичных продуктов перекисного окисления липидов (ПОЛ): определяли концентрации диеновых конъюгатов полиненасыщенных жирных кислот (ДК), гидроперекисей липидов (ГП); и малонового диальдегида (МДА).

Для оценки состояния антиокислительной системы (у 49 пациентов) определяли активность отдельных ферментов антиоксидантной защиты - глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (Г-6-ФДГ) и каталазы (КТ), а также концентрацию церуло-плазмина (ЦП)- Эти исследования проводились на кафедре фармакологии (зав. каф. -проф. ВА.Доровских).

Лабораторные показатели пациентов сравнивали с таковыми практически здоровых детей, не имевших аллергических, респираторных и других хронических заболеваний, которые были обследованы в ходе диспансеризации.

Психологическое тестирование (100 детей) включало определение типа отношения к болезни с помощью усовершенствованного варианта вопросника, разрабо-

тайного в психоневрологическом институте им. В.М.Бехтерева (2001). Для выявления алекситимических черт характера использовали Торонтскую алекситимическую шкалу (О.Тау1ог), адаптированную в психоневрологическом институте им. В.М.Бехтерева (1994). При тестировании алекситимичными считали больных, набравших 74 и более баллов, менее 62 баллов - неалекситимичными, к зоне неопределенности относили набравших от 63 до 73 баллов. Исследование реактивной и личностной тревожности проводилось с помощью теста Спилбергера-Ханина. При интерпретации показателей использовали следующие ориентировочные оценки тревожности: до 30 баллов — низкая, 31-44 балла - умеренная, 44 и более - высокая. Все психологические исследования проводились только с согласия детей и их родителей.

Параллельно с обследованием детей, больных бронхиальной астмой, было проведено психологическое исследование их родителей, которое осуществляли при помощи вопросника «Анализ семейных взаимоотношений» (АСВ) (по Эйдемиллер Э.Г., Юстицскис В.В., 1999).

Образовательный курс в астма-школе включал от 8 до 10 занятий. В процессе обучения рассматривались следующие темы: строение органов дыхания; факторы, вызывающие заболевание и способствующие его обострению и прогрессированию; проявления болезни; оказание помощи при приступе бронхиальной астмы; базисная терапия; лекарственные препараты и их возможные побочные эффекты; немедикаментозные методы терапии. На практических занятиях пациенты обучались правильной технике ингаляций, а также навыкам самоконтроля — оценке клинических симптомов, использованию пикфлоуметра.

При проведении психотерапии использовались специальные психотерапевтические методики: рациональная, когнитивно-поведенческая, телесно-ориентированная, релаксационная, гештальт-терапия.

Часть работы, касающаяся психологического обследования детей, а также психотерапии, выполнялась при участии психотерапевта канд. мед. наук Д.Ч. Баранзае-вой (Амурская областная детская клиническая больница).

Статистическая обработка проводилась методами вариационной статистики с вычислением средних величин, критерия Стьюдента (1), коэффициента корреляции Пирсона, а также с использованием непараметрического критерия хи-квадрат (Гланц

С, 1999). Данные обрабатывались с использованием стандартных пакетов статистических программ «Excel 2000» и «Statistica для Windows, 6.0».

Работа выполнялась в рамках программы Детского научно-практического пульмонологического центра (рук. - проф. ЮЛ. Мизерницкий.) Минздрава РФ и осуществлялась на базе Амурской государственной медицинской академии (ректор — проф. В.А. Доровских), аллергологического отделения Амурской областной детской клинической больницы (гл. врач - П.П. Косицын), детской городской клинической' больницы (гл. врач - А.И. Самсонов) и санатория - профилактория «Бардагон» (гл. врач - М.А. Ломов).

Результаты исследования и их обсуждение

Для решения поставленных в работе задач на первом этапе нами было проведено эпидемиологическое исследование школьников г.Благовещенска по программе «ISAAC».

По официальным данным статистики, в г. Благовещенске в 1999 г. на 1000 детского населения было зарегистрировано 3,3 больных бронхиальной астмой детей. Следует отметить, что практически у всех детей диагноз устанавливался в возрасте старше 7 лет. В структуре тяжести бронхиальной астмы преобладали среднетяжелые и тяжелые формы, а легкие формы не регистрировались вовсе. Это позволило предположить, что пациенты с легким течением заболевания не обращаются за медицинской помощью и соответственно не состоят на диспансерном учете. После проведенного эпидемиологического исследования было установлено, что на затрудненное хрипящее свистящее дыхание, свисты в грудной клетке предъявляли жалобы 12,2% первоклассников и 14,2% старшеклассников. В течение 12 предыдущих месяцев подобные жалобы у учащихся первых и восьмых классов отмечались соответственно у 6% и 7,28%. У наибольшего количества респондентов (у 11,9%) число эпизодов затрудненного хрипящего свистящего дыхания составляло от 1 до 3-х, у 1,86% -от 4 до 12 раз, у незначительного количества (0,59%) - более 12 раз в год. Ночных приступов удушья с нарушением сна, расстройства речи из-за затрудненного шумного дыхания в течение последних 12 месяцев не отметил ни один из участников исследования. Хрипы во время или после физической нагрузки возникали у 5,8% респондентов, причем дети старших классов жаловались на них значительно чаще — в 9,23% случаев, в то

время как первоклассники в 1,57% случаев. Сухой кашель по ночам на фоне относительного здоровья при отсутствии признаков острой респираторной инфекции беспокоил в общей сложности 7,9% детей, наблюдался у 6,25% первоклассников и 9,23% восьмиклассников. Диагноз бронхиальной астмы, установленный когда-либо, отметили 1,15% респондентов, у детей первых классов в 0,83%, восьмых классов — 1,4% случаев.

После собеседования с родителями и детьми, которые указывали на астмопо-добные симптомы, возможный диагноз бронхиальной астмы был заподозрен у 206 респондентов, 168 детям проведено клинико-аллергологическое и функциональное обследование. В общей сложности диагноз бронхиальной астмы был верифицирован у 77 детей: 31 ребенка 7-8 лет и у 46 детей 13-14 лет. Дети с легкой формой заболевания составили 403% (39 человек), со среднетяжелой - 50,7% (39 человек), с тяжелой -9,09% (7 человек). Пациентов с впервые установленным диагнозом бронхиальной астмы было 31. В итоге, после обследования показатель распространенности бронхиальной астмы у первоклассников увеличился в 2 раза и составил 17,3 %о (до обследования - 8,38%о), у восьмиклассников - 20,4 %о (до обследования - 13,6%о). Среди вновь выявленных пациентов тяжелых форм заболевания не установлено.

Таким образом, определенная в ходе двухэтапного эпидемиологического исследования распространенность бронхиальной астмы у детей 7-8 лет и 13-14 лет оказалась в 2 раза выше официальных данных статистики, что совпадает с аналогичными данными других исследователей (Кондюрина Е.Г. и соавт., 1999; Просекова Е.В., 1999; Кочубей А., 2000; Тавакова АЛ., 2001; Дрожжев М.Е. и соавт., 2002 и др.).

Учитывая, что метод «ISAAC» не дает полного представления о распространенности бронхиальной астмы во всех возрастных группах детей, а тем более о других заболеваниях органов дыхания, нами использована компьютерная программа «ЭДИФАР» (экспертный диалог для выявления факторов риска) для сплошного исследования у детей в возрасте до 7 лет, когда в большинстве своем формируется бронхиальная астма и другая хроническая бронхолегочная патология (Каганов С.Ю., 1999; Тавакова АЛ., 2001; Василевский И.В. и соавт., 2002; Мизерницкий ЮЛ., 2003; Лютина Е.И. и соавх., 2004; Sandberg S., 1999; Vargas А. и соавт., 2004).

Для анализа результатов использованы анкеты 941 респондента. Большую часть опрошенных составили матери - 786 (83,5%). Среди детей было 464 (493%)

мальчика, 477 (50,7%) девочек. Возраст детей был от 1 месяца до 7 лет. Результаты -собеседования представлены в таблице 1.

Как следует из таблицы 1, компьютерное собеседование выявляло довольно» широкий круг проблем пациентов. Но, учитывая цели данной работы, касающиеся

Таблица 1. Результаты собеседования («ЭДИФАР») (п=941)

Заключение Количество ответов % от прошедших собеседование

Не исключено неблагоприятное воздействие внешне-средовых факторов. 532 56,5

Повышенная аллерген-ность домашней обстановки 503' 53,5

Социально неблагополучные условия 206 21,9

Отягощенный перинатальный анамнез 717 76,2

Предрасположенность к аллергии < 368 39,1

Минимальная мозговая дисфункция 139 14,8

Рекомендации

Необходимо исключить респираторный аллергоз 153 16,3

Исключить формирование бронхиальной астмы 34 3,61

Решить врачу вопрос о целесообразности консультации ЛОРа 38 4,04

Решить врачу вопрос о целесообразности консультации невропатолога 108 «и

Проблемы со здоровьем, о которых не спросили 114 12,1

выявления детей с патологией органов дыхания, особое внимание обращалось на данные респираторного и аллергологического анамнеза. Так, в общей группе респондентов кожные проявления аллергического диатеза отмечены почти у половины детей (42,8%). У большинства (у 63,8%) они наблюдались в возрасте до 1 года, у 10,9% детей - беспокоили постоянно. Обращает на себя внимание и значительное число случаев острых аллергических реакций, которые были зарегистрированы у 34,8% детей.

При этом лекарственная аллергия отмечалась у 15,2% опрошенных. Частые респираторные заболевания регистрировались у 30,4% детей, из них у 17,8% - ежемесячно.

При сравнении кратности затрудненного хрипящего, свистящего дыхания когда-либо, а также в последние 12 месяцев у детей до 7 лет и 7-8 и 13-14 лет оказалось, что в младшей возрастной группе оно регистрируется существенно чаще (р<0,0001, р<0,01). Достоверная разница в количестве приступов за год между этими возрастными группами отмечалась в градации «4-12 обострений» (р<0,01). В младшей возрастной группе в отличие от 7-8 и 13-14-летних детей ночные приступы удушья с нарушением сна в течение последних 12 месяцев имели место у 77 из 193 детей (40%), а также нарушение речи из-за затрудненного шумного хрипящего дыхания, на которое жаловались 12 из 187 респондентов. Физическая нагрузка провоцировала появление хрипов в грудной клетке достоверно чаще у детей старших возрастных групп (р<0,05). Диагноз бронхиальной астмы, со слов родителей, устанавливался когда-либо у 10 (у 0,54%) детей в возрасте от 1 мес. до 7 лет.

В процессе тестирования компьютер «формировал» группы риска детей по отдельной патологии. В первую очередь, учитывая силы и средства лечебно-профилактического учреждения, работа была проведена с теми пациентами, которые оказались сразу в нескольких группах риска: предрасположенных к аллергии, часто болеющих, возможно имеющих респираторный аллергоз или бронхиальную астму. В общей сложности было отобрано 417 человек, которые были приглашены на прием. По возрасту дети распределились следующим образом: до 1 года - 27 детей (6,5%), 13 лет - 76 (18,2%), 4-7 лет - 314 детей (753%)- У 203 детей после углубленного обследования были установлены те или иные диагнозы. Пациенты с заболеваниями респираторной системы и часто болеющие составили половину (53%). В подавляющем числе это была различная аллергическая патология органов дыхания (у 50 из 54 человек). Причем лидирующие позиции заняла бронхиальная астма (рис.1.). При этом следует подчеркнуть, что у 39 детей (у 72,2%), которые ранее наблюдались как часто болеющие дети или угрожаемые по формированию респираторного аллергоза, диагноз был установлен впервые. До проведения компьютерного собеседования под наблюдением детской поликлиники находилось 12 пациентов с бронхиальной астмой среднетяжелой и тяжелой степени. В ходе исследования было выявлено ещё 18 больных бронхиальной астмой преимущественно легкой степени.

По сути, в настоящем исследовании был проведен скрининг детского населения от 0 до 7 лет, мы сочли возможным рассчитать распространенность изучаемой патологии у этих детей. При этом распространенность заболеваний органов дыхания на 1000 детского населения составила 57,4, аллергических поражений респираторной системы - 53,1, бронхиальной астмы - 31,9. При сравнении полученных результатов с данными поликлиники, где не проводилось компьютерного собеседования по системе «ЭДИФАР», выявлено, что показатель распространенности бронхиальной астмы был в 22 раза выше на территории-той поликлиники, в которой использовалась данная' система.

Рис.1. Сфуюура эаболевапм оргзпв дыхагмя у детей от

■ Брск>иагъная астма вАпперпыеский бранит

□ Реццдивадгащдабрсюиг И)фсммеаам6рси41г

Таким образом, проведенное эпидемиологическое исследование установило, что реальная распространенность бронхиальной астмы у детей превышает официальные данные статистики. Необходимо отметить, что при использовании системы компьютерного собеседования заболевания респираторного тракта были выявлены у 70% отобранных программой для углубленного обследования детей, что свидетельствует о ее высокой эффективности. При исследовании, проведенном с помощью программы «ISAAC», диагноз бронхиальной астмы был установлен у 45% детей с астмоподоб-ными симптомами. Таким образом, бронхиальная астма является одним из самых распространенных и потому наиболее социально значимых заболеваний детского возраста.

Клинико-функциональное обследование проведено у 264 больных бронхиальной астмой в возрасте от 6 мес. до 17 лет. Среди детей преобладали мальчики -63,6%. Большую часть обследованных пациентов составляли дети со средней тяжестью заболевания (57,9%). У 80,7% больных формирование бронхиальной астмы началось еще в раннем возрасте. У 16,3% больных отмечался длительный кашлевой синдром перед появлением типичного приступа удушья. Наличие наследственной

отягощенности по аллергическим заболеваниям в семьях отмечалось у 77,7% детей. Ближайшие родственники этих больных страдали бронхиальной астмой, крапивницей, поллинозом, отеками Квинке. Атопический дерматит в раннем возрасте имел место у 44,7% пациентов. У 593% детей отмечены указания на пищевую и лекарственную аллергию.

Анализ анте- и перинатального анамнеза показал высокий процент хронической внутриутробной гипоксии плода (73,9%). Перинатальное поражение ЦНС наблюдалось у 81,8% детей и проявлялось в виде гипертензионно-гидроцефального синдрома, вегето-висцеральной дисфункции, двигательных нарушений. Как известно, неврологические расстройства, отмеченные нами у большинства детей в раннем возрасте в виде перинатальных поражений ЦНС, приводят к нарушениям не только иммунной реактивности, но и нейро-эндокринной регуляции (Федоров Г.Н. и соавт., 2003; Васильева И_А., 2003; Турсина RB. и соавт., 2003; Seddon P.C., 2003).

Среди факторов, провоцирующих приступы одышки у детей, имели значение следующие: острые респираторные вирусные инфекции (у 56,1%), физическая нагрузка (у 52,7%), психоэмоциональный стресс (у 33,7%), изменение метеоситуации (у 30,7%), нарушение диеты (у 28,8%) и др. Из психоэмоциональных факторов выделялись такие, как конфликтные ситуации в семье и со сверстниками. Мнение о значимости психологических проблем в качестве триггеров бронхиальной астмы разделяют Р.А. Даирова (2001), Е.В. Шляхетко (2002). Вместе с тем, в исследованиях Л.М. Ого-родовой (2002), данные факторы встречались лишь в 8% случаев. Возможно, это связано с недостаточным акцентом при сборе анамнеза на психоэмоциональные факторы как потенциальные триггеры бронхиальной астмы.

У 70,8% детей с бронхиальной астмой отмечено наличие сопутствующих заболеваний: патология ЛОР-органов (у 46,9%), желудочно-кишечного тракта (у 44,7%), неврологические нарушения и вегетативные дисфункции (у 45,1%), причем в 35,9% случаев наблюдалось их сочетание, в основном у больных со среднетяжелым и тяжелым течением бронхиальной астмы.

Среди причинно-значимых аллергенов на первом месте находились бытовые (67,9%), затем следовали пищевые, эпидермальные, грибковые. У 59,7% детей наблюдалась поливалентная сенсибилизация, которая была выявлена нами практически

у всех больных с тяжелым течением заболевания. При среднетяжелом течении заболевания она наблюдалась лишь у 25 (у 16,3%) больных.

Повышение уровня общего в сыворотке крови от 110 до 2036 МЕ отмечалось у 84,3% (у 204 обследованных). У 15,4% детей уровень превышал 1000 МЕ. Количество С104+ лимфоцитов колебалось от 608 до 3980, СБ8+ - от 308 до 4188 клеток в 1 мкл крови, иммунорегуляторный индекс - от 0,95 до 3,7.

Исследуя патофизиологические нарушения при бронхиальной астме у выявленных нами больных с позиции теории стресса, мы попытались оценить стресс-реализующие (уровень кортизола, процессы липопероксидации), стресс-лимитирующие ( р -эндорфин) и антистрессорные его составляющие с учетом воздействия усугубляющих социально-психологических факторов.

Изменение уровня кортизола в сыворотке крови в периоде обострения имело разнонаправленный характер в зависимости от тяжести бронхиальной астмы. В случае легкого течения заболевания отмечалось повышение его содержания по сравнению с показателями детей контрольной группы нмоль/л), и это соответствовало представлениям о том, что в острой фазе стресса уровень гормона увеличивается. При среднетяжелой и тяжелой бронхиальной астме уровень кортизола был сниженным по сравнению со здоровыми детьми, но достоверно только при среднетяжелом течении заболевания (р<0,05). Постприступный период характеризовался повышением содержания кортизола, причем у пациентов с тяжелой астмой его уровень все же не достигал показателя контрольной группы. В период ремиссии у детей с легкой и среднетя-желой формой бронхиальной астмы наблюдалась нормализация уровня кортизола, а у пациентов с тяжелой бронхиальной астмой его количество даже превышало уровень здоровых детей, хотя эти различия не достигали степени достоверности. Следует отметить, что при индивидуальном анализе показателей по сравнению с контрольной группой установлено, что сниженный уровень кортизола регистрировался практически у половины больных (47,5%).

Таким образом, у детей с бронхиальной астмой среднетяжелой и тяжелой степени в ряде случаев имеет место снижение уровня кортизола, что является патогенетически значимым для развития тяжелых приступов удушья. В этой связи обоснован-

ным и жизненно необходимым является применение при тяжелой бронхиальной астме кортикостероидов, что и закреплено в положениях Национальной программы.

Стресс как неспецифическая реакция организма - сложный многокомпонентный процесс. При этом у детей с бронхиальной астмой метаболические нарушения усугубляются оксидантным стрессом. Исследование процессов ПОЛ проводилось у 49 детей с бронхиальной астмой. В приступном периоде отмечалось повышение уровня диеновых конъюгатов, гидроперекисей, малонового диальдегида Из компонентов антиоксидантной защиты в большей степени наблюдалось снижение уровня церулоплазмина отражающего неферментативную функцию этой защиты. Обращал на себя внимание тот факт, что вне обострения, на фоне стабилизации клинического состояния у детей оставались повышенными показатели ДК (42,0 ± 3,6 нмоль/мл), ГП (36,2 ± 2,9 нмоль/мл), МДА (2,8 ± 0,5 нмоль/мл) и снижены ным уровень ЦП (22,7 ± 0,4 мг/100мл). Наличие оксидантного стресса у детей с бронхиальной астмой в периоде клинической ремиссии отмечали также Н.В. Климова (2002), В. Cuomo и со-авт. (2003) и другие.

При исследование функции внешнего дыхания у 19 (у 44,2%) пациентов, находящихся вне обострения, обнаружены обструктивные нарушения. Формирование бронхиальной обструкции при нарастании процессов ПОЛ и истощении ЛОЗ в сыворотке крови обнаружено также М.Н. Снегоцкой (1997), О.В. Кузнецовой и соавт. (2004), В.Г. Новоженовым, Е.В. Крюковым (2004), KJ\ Tetenev и соавт. (2003). Показатели МДА и ЦП у детей с бронхиальной астмой достоверно различались при легком, среднетяжелом и тяжелом течении заболевания (р<0,05).

Учитывая мнение В.А. Барабой и соавт. (1991), что процессы ПОЛ являются обязательным компонентом и первичным медиатором стресс-реакции по Селье, у пациентов проведено определение спектра адаптационных реакций, взаимосвязанных с количеством лимфоцитов в лейкоцитарной формуле. При этом у 60,5 % детей регистрировались патологические реакции. Несмотря на то, что пациенты были обследованы вне приступа, у них отмечалось наличие реакции стресса Кроме того, патологический тип реакции (тренировки), а также физиологические реакции активации протекали с выраженной эозинофилией (у 14 из 24 человек). Наличие патологических и напряженных реакций свидетельствовало о неустойчивом состоянии у детей с бронхиальной астмой, возможном развитии обострения. Готовность к развитию воспали-

тельного процесса подтверждалась повышенным уровнем ПОЛ и снижением активности компонентов ЛОЗ.

К одним из важнейших показателей адаптационного процесса относится уро- -вень /7-эндорфина в крови. Мы оценили его содержание при бронхиальной астме у 43 детей. Колебания уровня,/J-эндорфина в сыворотке крови составили от 0,136 до 1,941 нг/мл. Были выявлены фазные изменения этого нейропептида в зависимости от периода заболевания, а также тяжести процесса.

В периоде обострения в среднем регистрировался самый низкий уровень ß— эндорфина у детей с тяжелой и среднетяжелой бронхиальной астмой 0,32±0,1 нг/мл соответственно). При легком течении заболевания также наблюдалось его снижение по сравнению с уровнем у здоровых детей, но содержание этого нейро-пептида достоверно отличалось от его количества в приступном периоде у детей с тяжелой и среднетяжелой астмой (0,98 + 0,1 нг/мл, р<0,01). В постприступном периоде отмечалось повышение /7-эндорфина, но уровень его не достигал показателя здоровых детей. В периоде ремиссии содержание нейропептида при среднетяжелой' и тяжелой астме достоверно отличалось от уровня у

детей контрольной группы При легкой форме заболевания в

период ремиссии достоверного отличия по сравнению с практически здоровыми детьми контрольной группы не было. В целом низкие уровни /?-эндорфина в периоде обострения наблюдались у 55,6% детей, в постприступном периоде - у 47,4% пациентов, а в периоде ремиссии - у 40% детей он был ниже среднего по группе.

Расценивая приступ бронхиальной астмы как стрессовую реакцию, при адекватном ответе на неё логичным было ожидать повышение уровня /?-эндорфина в этот период. Однако полученные результаты свидетельствовали об отсутствии активации опиоидной системы, и, следовательно, о нарушении адаптационного ответа у больных бронхиальной астмой, причем это нарушение зависело от степени тяжести заболевания. Эти данные подтверждаются экспериментальными работами, в которых установлено, что при хроническом воспалительном стрессе уровень /?-эндорфина повышается только на 14 день (Jessop D.S. и соавт., 1995). По мнению М.Г. Пшеннико-вой (1987), Ф.З. Меерсон (1988), Н.С. Лев (2000) опиоидные пептиды препятствуют секреции кортикостероидных гормонов, которые активно синтезируются при стрес-сорных реакциях. В этом случае должен срабатывать механизм обратной связи. По

нашим данным, при тяжелых формах бронхиальной астмы наблюдалось нарушение нормального ответа на стрессорное воздействие и рассогласование механизма обратной связи, что сопровождалось снижением как кортизола, так и ^-эндорфина. Такая ситуация может возникнуть, если приступ бронхиальной астмы развивается на фоне хронического стресса, что вероятнее всего имело место у наблюдаемых больных. Это подтверждается и работами других авторов (Young E.A. и соавт., 1993; Jessop D.S. и соавт., 1995; Cohen S. и соавт., 1999; Charmandari Е. и соавт., 2003).

На основании анализа колебания уровня уЗ-эндорфина и кортизола в сыворотке крови у детей было выделено 6 вариантов таких изменений. У наибольшего количества детей в периоде обострения (52,9%) отмечалось снижение как /f-эндорфина, так и кортизола. В периоде ремиссии это нарушение сохранялось у 16,7% пациентов. Следует отметить, что среди детей, у которых наблюдалось нарушение выработки этих гормонов, преобладающее большинство составляли пациенты с тяжелой (82,4%) и среднетяжелой бронхиальной астмой (62,1%). У детей с легкой формой болезни такого варианта не наблюдалось (р<0,05).

Показатели кортизола и ^-эндорфина в зависимости от типа адаптационной реакции представлены в таблице 2.

Таблица 2 Уровни ß -эндорфина и кортизола у детей с бронхиальной астмой

при различных адаптационных реакциях и стрессе

Показатель Реакция стресса п=11 Реакция тренировки- п=12 Реакция спокойной активации п=16 Реакция повышенной активации п=14 Переактивация п=4

/J-эндор-фин, нг/мл 038 ±0,08 0,65±0,1* 0,78 ±0,08* 1,24±0,19* 0,57 ±0,29

Кортизон, нмоль/л 194,3 ±61,06 312Д±53,1» 333 ±52,2« 291,11 ±50^ 162,5 ±25,7

Примечание. * (ркй,05) - достоверность различий с минимальными значениями дм уровня /7-эндорфина по сравнению с реакцией стресса, дм уровня кортизола - по сравнению с реакцией переактивации

Как правило, реакция стресса в большинстве своем развивалась у пациентов с тяжелой формой заболевания, требующих введения гормональных препаратов при купировании приступа, что являлось патогенетически обоснованным.

ИтакЛ у детей с бронхиальной астмой имеет место расстройство процессов адаптации, формирование состояния хронического стресса, что проявляется нарушением выработки кортизола и истощением опиоидной системы. Такая ситуация опасна

22

тем, что последующее воздействие любого стрессогенного фактора может привести к тяжелому обострению заболевания (Евсюкова Е.В., 2004; 8аш!Ъе^ 8., 2000). В настоящем исследовании наличие активности воспалительного процесса подтверждалось активацией процессов ПОЛ, которая наблюдалась у детей практически во всех периодах бронхиальной астмы. Необходимо отметить, что снижение уровня эндорфина коррелировало с активацией процессов ПОЛ, определяемого по содержанию конечного продукта МДА Полученные данные свидетельствуют об участии данного нейропептида в воспалении, и одним из механизмов этого влияния может быть сопряженность с процессами ПОЛ ^ИаИеё Л.Я., 2001).

Важным звеном противодействия стрессу являются магний-зависимые метаболические процессы. При определении уровня магния в цельной крови у 48 детей с бронхиальной астмой он оказался сниженным у 79,2% пациентов (до 2,13±0,18 мг/г) по сравнению с уровнем у здоровых детей На дефицит

магния в эритроцитах крови у взрослых пациентов с бронхиальной астмой указывали А.В. Емельянов и соавт. (1996), С.Э. Шевелев (1998), А.Ф. Долгодворов (2001).

Следует отметить, что у детей со сниженным содержанием магния в крови значительно чаще встречалась сопутствующая патология со стороны желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой системы (у 29 из 38, р<0,05). Кроме того, одним из механизмов, влияющих на уровень магния, является повышение содержания альдостерона в сыворотке крови. Как было установлено ранее Л.Р. Шостакович-Корецкой (1990), повышение уровня альдостерона у детей с бронхиальной астмой коррелирует с активностью воспалительного процесса в бронхах. При определении альдостерона у 14 детей с бронхиальной астмой средний его уровень составил 35,1 ±6,83 пг/мл, причем высокий уровень гормона был зарегистрирован у 10 пациентов. Но достоверной корреляции между содержанием этого гормона и содержанием магния не выявлено.

Показатели магния достоверно отличались у детей, имевших нарушения функции внешнего дыхания, в отличие от пациентов без таковых (р<0,05), однако, достоверной корреляционной связи между содержанием этого элемента и скоростными показателями выявлено не было (р>0,05). При исследовании суточных колебаний пиковой скорости выдоха наличие гиперреактивности бронхов было зарегистрировано у 12 из 13 детей, имевших низкий уровень магния. На роль магния при обструктивном

синдроме, в формировании гиперреактивности бронхов указывали Г.Б.Федосеев (1995), А.В. Емельянов и соавт. (1996), СЛ. Авдеев, А.Г. Чучалин (2003), С.О. Ашага1 и соавт. (2003).

При проведении корреляционного анализа была установлена умеренная связь между уровнем магния в цельной крови и содержанием МДА (г=-0,68, р= 0,002). Вероятно, нарушение обмена магния, активация процессов ПОЛ могут вносить вклад в патогенез обструктивных нарушений, формирование гиперреактивности бронхов у детей с бронхиальной астмой.

Сопоставление уровня магния с типом неспецифической адаптационной реакции выявило достоверную взаимосвязь только в случае наличия стресса по лейкоцитарной формуле. У детей, в крови которых содержание магния было в пределах нормы, стрессовой реакции не наблюдалось ни в одном случае. При дефиците магния стрессовая реакция выявлена у 26,7% пациентов (р=0,037). Прямая корреляционная связь была установлена между содержанием в крови магния и Д-эндорфина (п=0,55, р=0,018).

Таким образом, дефицит магния диагностируется у большинства детей (у 79%) с бронхиальной астмой и имеет патогенетическое значение при этом заболевании.

В соответствии с определенными задачами работы факторы медико-демографического и социально-гигиенического риска были изучены у 234 детей и подростков с бронхиальной астмой и у 70 практически здоровых детей, которые составили контрольную группу.

Количество семей, в которых детей воспитывала одна мать или опекуны, было достоверно больше в основной, чем в контрольной группе (29,1% и 11,4% соответственно, р<0,01). Как известно, неполные семьи относятся к группам социального риска. Несмотря на то, что большинство семей в обеих группах имели доход, равный прожиточному минимуму, в основной группе количество семей с низким доходом в 2,5 раза превышало их число в контроле. Семьи с доходом выше прожиточного минимума преобладали среди здоровых детей (р<0,05). Кроме того, установлено, что в случае тяжелого течения бронхиальной астмы семей с низким доходом было достоверно больше, чем в случае среднетяжелой и легкой формы заболевания (р<0,05 и р<0,01 соответственно). Необходимо подчеркнуть, что у 83,9% детей из семей,

имеющих доход ниже прожиточного минимума, пропуски посещений школы и детского сада составляли более 5 дней в месяц.

При сравнении условий проживания было установлено, что среди семей, имеющих детей с бронхиальной астмой, в 2 раза больше было таких, у которых на 1 члена семьи приходилось менее 6 кв.м. жилой площади. Кроме того, в основной группе значительно чаще регистрировалось наличие в квартирах сырости (у 34,6%), по сравнению с контрольной группой (15,7%; р<0,05). Следует отметить, что такие условия проживания встречались у 50% детей с тяжелой бронхиальной астмой, тогда как у пациентов с легким течением заболевания лишь у 13,8%. Изучая влияние острого и хронического стресса, S. Sandberg (2000) установила, что дети с бронхиальной' астмой, имеющие многочисленные стрессовые факторы, в сравнении с другими больными в пять раз чаще страдали от бедности и плохих жилищных условий.

Неработающие родители в основной группе составляли третью часть, тогда как в контрольной - одну шестую часть от общего их числа в группах. Более того, выявлены достоверные различия между семьями детей с легким и тяжелым течением заболевания (р<0,05). Как считает А.Г.Чучалин (2003), Р_Л.Даирова (2002) и ряд других исследователей, такая ситуация может способствовать возникновению гиперопеки со стороны родителей и определенным патопсихологическим особенностям у ребенка.

По количеству курящих родителей в основной и контрольной группах разницы практически не было. Однако, фактическая частота пассивного курения у детей, страдающих бронхиальной астмой, была достоверно выше, чем в контрольной группе (44,5% по сравнению с 18,9 %; р<0,05).

Как правило, большинство детей в обеих группах проводят лето дома, за город выезжает 23,5% пациентов и 41,4% здоровых детей (р<0,05). Необходимо отметить, что одной из причин, препятствующих отдыху ребенка и семьи в целом за городом, является наличие бронхиальной астмы у детей. В летних оздоровительных лагерях имеют возможность отдохнуть только дети с легким течением заболевания. Дальних поездок родители опасаются из-за возможного возникновения приступа. Следовательно, наличие заболевания у ребенка значительно ограничивает возможности семьи по организации отдыха. Эти результаты согласуются с данными Л.Г. Чучалина и со-авт. (2004).

Большинство родителей детей, страдающих бронхиальной астмой, отметили, что приобретают лекарственные препараты с затруднением (77,8%). За свой счет покупают медикаменты около 70% пациентов. У 42,8% семей затраты на медикаментозное лечение детей с бронхиальной астмой составляют от 6 до 14% семейного бюджета- В этой связи 62,8% родителей считают бронхиальную астму финансовой обузой для семьи.

Таким образом, у детей с бронхиальной астмой имеет место ряд неблагоприятных социально-бытовых факторов: неполная семья, низкий материальный уровень, значительные затраты на лечение, отсутствие возможности выезжать за город летом, недостаточная жилая площадь, курение в семье. Такие факторы, как неблагоприятные жилищные условия и низкий доход на одного члена семьи коррелируют с тяжестью течения заболевания и, по всей вероятности, являются дополнительными источниками стресса, который в свою очередь также оказывает влияние на течение бронхиальной астмы. При определении стрессоустойчивости и социальной адаптации было установлено, что в семьях, имеющих детей с бронхиальной астмой, показатель составлял 304,3±29,1, что свидетельствовало о низкой стрессоустойчивости. В семьях здоровых детей этот показатель был равен 170±4Д и характеризовал высокую степень сопротивляемости стрессу. Р.М. Хаитов. (1997), F. Carswell и соавт. (1999) также отмечали, что у больных бронхиальной астмой взрослых негативная стимуляция, связанная с увеличением числа нежелательных жизненных событий (особенно в семейной сфере) выше, чем в контроле. В этой связи семьи детей, страдающих бронхиальной астмой, которые имеют неблагоприятные социально-гигиенические факторы, нуждаются в продолжительном наблюдении, информационной поддержке, первоочередной помощи, причем не только медицинской, но и социальной, т.е. социальном патронаже. Такого же мнения придерживаются И.В. Александрович (1999), А.Ф. Неретина и соавт., (2003), Р.А. Vargas и соавт. (2004), A.M. Butz и соавт (2004).

Наличие у детей такого заболевания как бронхиальная астма, а также неблагоприятных социальных факторов не могло не сказаться на их психологическом состоянии.

Мы детально изучили психологические особенности у 100 детей, больных бронхиальной астмой. Параллельно проводилось исследование родителей детей, больных бронхиальной астмой (50 человек). Контрольную группу составили практи-

чески здоровые дети — учащиеся общеобразовательных школ. Все группы были ран* домизированы методом случайной выборки.

По результатам психометрического исследования реактивной и личностной тревожности было выявлено доминирование тревожного аффекта в структуре личности детей, больных бронхиальной астмой. У 66% пациентов обнаружена высокая реактивная тревожность по сравнению с контрольной группой, в которой данный показатель составил 36% (р<0,02). Отмечались более высокие показатели и личностной тревожности (у 73% детей против 34% в контроле, р<0,02). В работе М.Г.Ключевой, И.Н.Троицкой (2003) выявлено наличие эмоционального хронического напряжения« (по Айзенку) - у 73% и нейротизма у 63% подростков больных бронхиальной астмой, что перекликается с данными наших исследований. Мы встретили аналогичную точку зрения в работах Ю.В.Филипповой (1998), В.М. Провоторова (2000), Е.В. Шляхетко (2001), проводивших подобные исследования. Однако эти работы были посвящены изучению тревожности у взрослых пациентов с бронхиальной астмой.

В психологическом профиле детей, больных бронхиальной астмой, наличие алекситимии было выявлено у 59% больных, не выявлено - у 25% пациентов. В контрольной группе эти показатели составили соответственно 14% (р<0,02) и 32% (р<0,02). Достоверной зависимости в наличии алекситимии от пола и возраста обнаружить не удалось. Также не выявлено разницы в наличии алекситимии в приступном и межприступном периоде, влияния длительности заболевания на формирование алекситимии. Однако было отмечено, что пациенты, страдающие тяжелой формой бронхиальной астмы, имеют средний балл алекситимии выше, чем больные со средней тяжестью заболевания и легкой персистирующей бронхиальной астмой 72,4±1,6 и 64,5±1,1 балла соответственно); (р<0,05). Полученные нами данные подтверждаются работами отдельных авторов (Ключева М.Г. и соавт., 2001). Высокие показатели реактивной и личностной тревожности отмечались достоверно чаще у пациентов с алекситимией. Эти дети не выполняли врачебные рекомендации и предписания в должном объеме.

Таким образом, у лиц с алекситимией отмечается тяжелое течение бронхиальной астмы и высокий уровень тревожности. Недостаточная способность к адекватному отреагированию эмоций, к предъявлению жалоб и описанию своего состояния у

пациентов с алекситимией приводит к истощению нервной системы на фоне эмоционального хронического напряжения.

При исследовании пациентов было выявлено 164 типа отношения к болезни и лечению (1,6 на одного больного). Обращает на себя внимание тот факт, что так называемые «чистые» типы реагирования на болезнь определялись у 66% пациентов обеих групп. Гармоничный тип отношения к болезни встречался у 22%. Преобладающими типами отношения к болезни были тревожный, ипохондрический, неврастенический. В результате проведенного исследования было установлено, что тяжесть бронхиальной астмы оказывает влияние на формирование внутренней картины болезни. Выявленный гармоничный тип отношения к болезни встречался в большинстве случаев (у 45,4%) при легком течении заболевания. Патологические типы отношения к болезни чаще регистрировались у больных с тяжелой формой бронхиальной астмы и в подавляющем большинстве случаев выявлялись в неблагополучных семьях (неполные семьи, родители-инвалиды, безработные, алкоголизм отца), что подтверждает влияние микросоциального окружения на формирование внутренней картины болезни. При этом в большем проценте случаев регистрировались типы отношения болезни с интерпсихической направленностью (р<0,02).

Таким образом, наличие бронхиальной астмы отчетливо отражается на специфике отношения к болезни. Тревожное ожидание приступов, витальная угроза вызывают постоянное напряжение у больных, дезадаптируют их в социальном плане, препятствуют строительству жизненных планов. Возникают фиксированные на приступах навязчивые страхи и опасения, «уход в болезнь» либо использование заболевания в своих целях.

При наличии гармоничного отношения к болезни у детей отмечалась умеренная реактивная и личностная тревожность, в меньшем проценте случаев выявлялась алекситимия. При невротических и патологических типах отношении к болезни у пациентов определялись более высокие показатели как личностной, так и реактивной тревожности, чаще регистрировалось наличие алекситимии.

Таким образом,- преморбидные особенности личности больных бронхиальной астмой, высокая реактивная и личностная тревожность, наличие алекситимии оказывают влияние на тип отношения к болезни, тем самым определяют уровень сотрудни-

чества с лечащим врачом, а, следовательно, влияют на течение основного заболевания.

Анализ микросоциального окружения показал, что начало бронхиальной астмы у ребенка приводит к ухудшению взаимоотношений в 38% семей. Разводы родителей в ряде случаев оказались непосредственной причиной или провокацией возникновения заболевания. В 28% случаев родители злоупотребляли алкоголем. Велика доля родителей, имеющих своеобразные черты личности: претенциозность, подозрительность, ревность и др. У 28% детей приступы удушья играли решающую роль в поддержании ригидного стереотипа избегания конфликтов в семье. Для семей больных бронхиальной астмой характерно преобладание ригидной иерархизированной структуры. Эмоциональный лидер имеется в 66% этих семей, что достоверно чаще, чем в семьях контрольной группы (36%; р<0,02). Доминирование матери отмечается в 100% случаев. Мы согласны с мнением Р.А Даировой (2001), С.А. Кулакова, (2003), что общение матери с ребенком, больным бронхиальной астмой, характеризуется эмоциональной взаимозависимостью, симбиотическим характером отношений, что выявлено нами в 66% семей, тогда как в контрольной группе симбиотические взаимозависимые отношения имели место лишь у 36% детей (р<0,02). Характерно, что при угрозе нарушения подобных отношений у ребенка часто отмечались обострения заболевания.

При исследовании родителей с применением теста «Анализ семейных взаимоотношений» было выявлено значительное преобладание нарушений семейных взаимоотношений со стороны родителей, имеющих детей, больных бронхиальной астмой, по сравнению с контрольной группой. Отмечались признаки гиперпротекции, недостаточность требований-запретов и, в то же время, их повышенный уровень. Данное состояние подтверждается проявлением у 70% родителей воспитательской неуверенности. Вследствие наличия бронхиальной астмы у 66% родителей больных детей развивается фобия утраты ребенка, тогда как в контрольной группе этот показатель значительно ниже. Эти особенности взаимоотношений, очевидно, сформировались под влиянием болезни ребенка. Однако имеет место и обратное влияние данного стиля воспитания на течение заболевания. Преобладание гиперпротекции, недостаточности требований-запретов являются фоном, формирующим и поддерживающим так называемый синдром «вторичной выгоды». В дальнейшем, в подростковом периоде жиз-

ни, данный стиль воспитания приводит к эгоцентризму, инфантильному поведению, выявленному у 48% детей, который, накладываясь на симбиотические, взаимозависимые отношения в подсистеме «мать - больной ребенок», обнаруженные у 80% обследованных, приводит к нарушению «вторичного» отделения от родителей. У родителей, имеющих детей с тяжелой бронхиальной астмой, чаще выявляется гиперпротекция, фобия утраты ребенка, чрезмерность требований-запретов. Вместе с тем, семейные взаимоотношения у детей с легкой бронхиальной астмой практически не отличаются от таковых в группе детей учащихся общеобразовательных школ. О подобных наблюдениях сообщается в работе Н.Л.Черной (2003), которой при исследовании семей, имеющих детей с формирующейся бронхиальной астмой, выявлено наличие гармоничного типа воспитания в 2 раза реже, чем у здоровых детей.

Таким образом, развитие у ребенка такого серьезного заболевания, как бронхиальная астма, приводит к изменению системы семейных взаимоотношений, выраженность нарушений при этом во многом зависит от тяжести заболевания.

Необходимо отметить, что содержание -эндорфина различалось у детей с бронхиальной астмой в зависимости от уровня тревожности (рис.2). Установлено наличие отрицательной корреляционной связи нейропептида и показателей личностной и реактивной тревожности соответственно).

Сниженный уровень /7-эндорфина определялся у детей с алекситимией Установлена также отрицательная корреляционная связь между этими показателями (п= -0.59, р=0,001). Полученные данные свидетельствуют об участии данного нейропептида в психоэмоциональных реакциях и частично объясняют наличие у ребенка определенных черт характера (рис. 2).

Рас. г. У р.кн. »алар+ваа (шг/«л) у асте* с »раажаааьао!

трсия веетв

умеренная

Л.Р.Шостакович-Корецкая (1990) при исследовании межсистемных изменений на разных этапах течения бронхиальной астмы у детей установила отрицательную связь /7-эндорфина с интрапунитивным типом реакции. Автор считает, что недостаточное выделение этого нейропептида снижает адаптивное течение психофизиологических и биологических процессов. Подобные результаты получены L.D. Jamner и Н. Leigh (1999).

Дети с алекситимией и повышенным уровнем тревожности имели типы отношения к болезни, которые входили воПиШ блоки. Низкий уровень /}-эндорфина у пациентов с такими характеристиками, наличие корреляции между ними подтверждает взаимосвязь психических особенностей личности с типом ее реагирования на болезнь и участие в этом процессе -эндорфина. Адекватное отношение детей к своему заболеванию обеспечивает оптимальную психобиологическую адаптацию, чему способствует нормальное содержание опиоидного нейропептида.

Была также установлена связь уровня -эндорфина с тяжестью заболевания (р=0,0092), частотой приступов затрудненного дыхания (р=0,003), влиянием психогенных факторов (р=0,0015), наличием сопутствующей соматической патологии (р=0,034), неврологической патологии (р=0,02), регулярностью проведения базисной терапии (р=0,017), неблагополучными социальными условиями (р=0,0006).

Помимо этого у детей, имевших высокий уровень личностной тревожности, отмечалось значительное повышение МДА по сравнению с детьми, у которых зарегистрирована умеренная тревожность (3,13±0,01 и 2,44±0,1 нмоль/мл соответственно, р<0,001). Полученные результаты свидетельствуют о том, что психоэмоциональная нагрузка, стрессовые ситуации оказывают значительное влияние на процессы свобод-норадикального окисления, которые в свою очередь способствуют поддержанию воспаления при бронхиальной астме. Эти результаты согласуются с данными ЮЛ Александровского (1991) и Е.Н. Гурьяновой (2000). Необходимо отметить, что высокий уровень тревожности определялся у 83,3% детей, имевших дефицит магния (р=0,0004). Установлены также отрицательные коррелятивные связи между содержанием магния и уровнем личностной тревожности (r=-0,5, р=0,035), а также баллом алекситимии (r=-0,5, р<0,04). Эти результаты указывают на вероятное участие магния в генезе психологических особенностей детей с бронхиальной астмой.

Используя адаптированную русскоязычную версию опросника Childhood Astma Questionnaires (Петров В.И., и соавт., 1998), мы оценили показатели качества жизни у детей с бронхиальной астмой. Следует отметить,, что параметры качества активной жизни, субъективной оценки тяжести заболевания и в большей степени дистресс зависели от клинической тяжести бронхиальной астмы у ребенка, что подтверждает то огромное влияние, которое болезнь оказывает на физическую активность детей и их эмоциональное состояние. Самый высокий показатель дистресса отмечался у детей, перенесших в анамнезе астматическое состояние, клиническую смерть. Необходимо подчеркнуть, что значительное усугубляющее влияние на показатели качества жизни у детей имели социальные факторы. Сходные данные получены Н.А. Геппе и соавт., (2000), V. Godding и соавт (2004), W J. Ungar и соавт. (2004).

У детей с бронхиальной астмой установлена положительная корреляционная связь ОФВ1 с показателем качества активной жизни (r= 0,51, р<0,05), отрицательная -с дистрессом (r=- 0,58, р<0,05) и тяжестью болезни (r=-0,52, р<0,05). Подобные результаты получены J.D. Mark и соавт. (2004).

У подростков установлены корреляционные связи между дистрессом и личностной тревожностью (r=0,34, р<0,05); дистрессом и алекситимией (г=О,52, р<0,01 ); между тяжестью болезни и тревожностью как личностной, так и реактивной (г=О,33, р<0,05; r=0,39, р<0,05), а также между реактивностью и личностной тревожностью (г=0,41,р<0,01).

Таким образом, исследование качества жизни свидетельствует о наличии у детей с бронхиальной астмой физических, социальных, психологических проблем, связанных с заболеванием. Помимо тяжести заболевания на уровень показателей качества жизни оказывают влияние такие факторы, как условия жизни семьи и психологические особенности ребенка.

В настоящее время успехи в решении проблемы бронхиальной астмы во всем мире связывают, во-первых, с ранней диагностикой заболевания, чему может способствовать внедрение, в частности системы компьютерного диалога «ЭДИФАР», которая позволяет у детей младших возрастных групп своевременно выявлять аллергическую и сопутствующую ей патологию. Это способствует раннему началу лечебных мероприятий, что позволяет легче справиться с болезнью и обеспечивает более благоприятный прогноз (Национальная- программа «Бронхиальная астма у де-

тей...».,1997, Розинова Н Н. и соавт. 2003; Wachs R и соавт., 2003). Во-вторых, успех в решении проблемы бронхиальной астмы у детей связан с адекватными подходами к терапии этого заболевания. Общепризнано, что в генезе бронхиальной астмы лежит аллергическое воспаление, и поэтому основу лечения составляет базисная противовоспалительная терапия. Большинство наблюдаемых нами детей с бронхиальной астмой получало данную терапию, которая способствовала улучшению клинического состояния. Однако она не всегда обеспечивала должный эффект. Как известно, успешное лечение невозможно без тесного сотрудничества врача и пациента (комп-лайнса), без осознанного отношения пациента и его родителей к заболеванию ребенка. В этой связи образовательные программы должны быть обязательным компонентом системы лечебно-реабилитационных мероприятий.

Анализ результатов работы в астма-школе показал, что обучение повысило уровень знаний пациентов и их родителей в отношении контроля за течением заболевания, оказания неотложной помощи, использования ингаляционной техники. Однако обращало на себя внимание лишь незначительное увеличение числа детей (с 64% до 72%, р>0,05), которые стали проводить регулярную базисную терапию, что свидетельствовало о недостаточном эффекте стандартных образовательных программ. Учитывая выявленные в процессе исследования у детей с бронхиальной астмой психологические изменения, особенности семейных взаимоотношений, у части пациентов наряду с обучением в астма-школе после консультации с психологом мы использовали психотерапию. Для оценки эффективности психотерапии методом рандомизации дети были разделены на 2 идентичные группы. Первую составили больные, которым наряду с обучением в астма-школе проводился курс психотерапии (50), вторую группу - пациенты, которым психотерапия не проводилась. Повторное исследование осуществлялось через 6-12 месяцев.

При анализе динамики показателей уровней реактивной и личностной тревожности было отмечено их уменьшение на фоне образовательных программ «астма-школа» соответственно в 2 и 1,7 раза (р<0,02) в группе детей, у которых в комплексе лечения проводилась психотерапия, тогда как во второй группе - лишь в 1,25 и 1,1 раза(р>0,05).

По результатам проведенного исследования была выявлена некоторая тенденция к уменьшению числа пациентов с алекситимией в тех группах, в которых образо-

вательный курс астма-школы сочетался с психотерапией, преимущественно за счет перехода пациентов из группы больных с выявленной алекситимией в группу больных, отнесенных к зоне неопределенности. Однако достоверной разницы не отмечено (р>0,05). Распространенной являлась точка зрения, что психодинамическая психотерапия не оказывает влияния на алекситимичных пациентов (Ересько Д.Б. и соавт., 1994). Однако полученные нами результаты свидетельствуют, что в некоторой степени психотерапия способствует уменьшению числа лиц с алекситимией. В.М Провото-ров, А.В. Будневский (2000) склонны считать, что в ряде случаев у взрослых пациентов алекситимия имеет вторичный характер и возникает в ответ на тяжелую психо-травмирующую ситуацию.

При исследовании пациентов после обучения в астма-школе отмечалась тенденция к изменению типов отношения к болезни у детей с бронхиальной астмой, проходивших образовательный курс в сочетании с психотерапией, как за счет увеличения числа гармоничных типов отношения (на 18% в первой группе и на 4% во второй, по отношению к общему числу пациентов) (р<0,02), так и за счет перехода типов отношения к болезни, характеризующихся наличием выраженной личностной дезадаптации в связи с заболеванием, на типы отношения к болезни с меньшей социальной дезадаптацией. Менее выраженным было динамическое изменение типов отношения к болезни с интерпсихической направленностью, что в наибольшей степени связано с преморбидными особенностями личности больных с данными типами отношения к болезни.

Таким образом, психотерапия -у пациентов с соматическими расстройствами направлена на изменение неадекватных реакций на болезнь, создание реалистических установок на лечение, что способствует не только улучшению психологического состояния больных, но и повышению комллайнса, оказывая непосредственное влияние на течение заболевания. Достижение этих целей возможно только при изменении отношения к болезни.

Проведение образовательных программ и психотерапевтических мероприятий у родителей, имеющих детей с больных бронхиальной астмой, выявило уменьшение признаков гиперпротекции (р<0,02), потворствования (р<0,05), чрезмерности требований-запретов и недостаточности требований-обязанностей (р<0,01). Недостоверно уменьшались число признаков чрезмерности требований-обязанностей, минимально-

сти санкций, фобии утраты ребенка. Гармонизация семейных отношений наиболее ярко проявлялась в семьях детей с легкой бронхиальной астмой. Следует согласиться с мнением Р.А. Даировой (2001) об эффективности проведения «астма-школы» в сочетании с групповой психотерапией, которая способствует снижению уровня тревожности у матерей пациентов, больных бронхиальной астмой, уменьшению авторитаризма по отношению к детям.

Итак, полученные данные свидетельствуют об эффективности психотерапии в улучшении семейных взаимоотношений. Комплекс семейной психотерапии следует рекомендовать всем больным с тяжелым течением бронхиальной астмы.

Проведение курса психотерапевтической коррекции способствовало повышению уровня /?-эндорфина у детей (до лечения 0,72±0,08, после коррекции 1,3±0,13 нг/мл; р<0,01). У пациентов, которым психотерапия не проводилась, изменение этого показателя было незначительным (0,68±0,06 и 0,76±0,07 нг/мл; р>0,05). Учитывая динамику психологических показателей у детей, можно сделать вывод, что психотерапевтическое воздействие, создавая положителыгую эмоциональную установку у ребенка, способствует исчезновению страха, снятию напряжения, чувства тревоги, формирует положительный настрой, повышает активность регуляторных пептидов, тем самым улучшает адаптационные процессы.

После обучения в астма-школе показатели качества жизни улучшились у 81,8— 88% детей с бронхиальной астмой, получивших психотерапию, тогда как при отсутствии этого воздействия положительная динамика наблюдалась у 73,7-76,9% пациентов. Благоприятное влияние образовательных программ на качество жизни детей отмечали и другие исследователи - В. А. Ревякина и соавт. (1999), НА. Геппе и соавт. (2000), С. ОНага и соавт. (2004).

Таким образом, проведение занятий в астма-школе в сочетании с индивидуальной и групповой психотерапией позволяет улучшить психологическое состояние больных, способствует значительному снижению уровня реактивной и личностной тревожности, уменьшению числа лиц с алекситимией, а также гармонизирует патологические типы отношения к своему заболеванию, включая также и переход из одного типа в другой, более благоприятный. В свою очередь, это способствует повышению индекса сотрудничества (комплайнса) с лечащим врачом, что, несомненно, оказывает положительное влияние на течение заболевания, качество жизни ребенка и подтвер-

ждается клинической эффективностью После обучения в астма-школе частота приступов бронхиальной астмы у детей 1 группы снизилась в 4,5 раза, у пациентов 2 группы - в 1,5 раза (р<0,01). Частота госпитализации уменьшилась у этих больных соответственно в 5,1 и 2,5 раза (р<0,01). Функциональные исследования, проведенные у пациентов обеих групп, свидетельствовали о значительном улучшении показателей при использовании психотерапии.

Наряду с психологическим стрессом, который характеризовался возникновением патопсихологических особенностей у пациентов, и зависел от тяжести заболевания, микросоциального окружения ребенка, были выявлены метаболические нарушения, усугублявшиеся оксидантным стрессом. При этом установлена существенная активация процессов пероксидации, которая наблюдалась не только в приступном, но и в межприступном периоде болезни. Мембраностабилизирующие препараты, в том числе и кортикостероидные, используемые для базисной терапии, не могут скорриги-ровать всех многообразных и сложных патогенетических изменений, наблюдающихся при бронхиальной астме. Учитывая выявленные в процессе обследования детей изменения, а также широкий спектр фармакологической активности эмоксипина, данный препарат был включен в комплексную терапию бронхиальной астмы у детей для борьбы с оксидантным стрессом. Выявленный нами дефицит магния и связанные с ним биохимические особенности у большей части пациентов, страдающих этим заболеванием, стали обоснованием включения в комплекс терапии препарата магне-Вб.

Под наблюдением находилось 43 ребенка с бронхиальной астмой в возрасте от 3 до 17 лет (у 9 детей тяжелое течение заболевания, у 34 — среднетяжелое) Пациенты были разделены на идентичные группы. В первую группу вошел 21 ребенок, в комплекс терапии у которых был включен антиоксидант эмоксипин и магне-Вб. Во вторую группу вошли 22 пациента, которым эмоксипин и магне-Вб в комплекс лечения не включались. При поступлении в стационар дети и подростки обеих групп находились вне обострения.

В результате проведенного анализа было установлено, что включение этих препаратов в лечение детей с бронхиальной астмой оказало положительное влияние на их состояние, течение заболевания. За 6 месяцев наблюдения за пациентами было отмечено, что частота приступов в 1-й группе уменьшилась в 3,2 раза, тогда как во 2-й группе - в 1,1 раза (р<0,05). У 47,6% детей 1-й группы за период наблюдения при-

ступов не отмечалось вообще, т.е. у них сохранялась клиническая ремиссия заболевания. Наряду с этим снизилось количество госпитализаций, имелось достоверное различие между группами: в 1-й группе - в 4,6 раза, во 2-й - в 1,3 раза (р<0,05). Используя балльную оценку дневных и ночных симптомов (Зайцева О.В. и соавт., 2000), было установлено, что в 1-й группе частота ночных симптомов уменьшилась в 4,38 раза (с 0,57 до 0,13 балла), частота дневных симптомов снизилась 2,1 раза (с 1,19 до 0,57 балла). Во 2-й группе уменьшение частоты ночных приступов отмечено в 1,1 раза (с 0,49 до 0,44), кратность дневных симптомов практически не изменилась (1,09 и 1,07 баллов).

Перед началом терапии наличие обструктивных нарушений было выявлено у 19 (у 44,2%) детей. После проведенного лечения изменения на уровне мелких бронхов сохранялись у 9,5% детей 1-й группы и 31,8% пациентов 2-й группы, что указывало на более выраженную положительную функциональную динамику при назначении эмоксипина и препарата магния. Кроме того, после лечения эмоксипином произошло достоверное снижение показателя суточной лабильности бронхов, хотя он и отличался от значений у здоровых детей. Нормализация его была зарегистрирована после окончания лечения препаратом магне-Вб.

Уменьшение степени обструкции, очевидно, обусловлено как антиоксидант-ным действием эмоксипина, способствующего уменьшению аллергического воспаления, так и влиянием магния на бронхиальную проходимость. Подобные результаты были получены О.Л. Шайлиевой и соавт. (2004), С.О. Атага1 и соавт. (2003) при использовании препаратов магния у взрослых и детей при бронхиальной астме.

После проведенного лечения эмоксипином и магне-Вб в 2 раза увеличилось количество детей с физиологическим типом неспецифической адаптационной реакции.

При использовании эмоксипина также наблюдалась значительная положительная динамика показателей липопероксидации. У больных этой группы, в отличие от детей, получавших традиционное лечение, отмечалось достоверное снижение в крови МДА (р<0,001), повышение ЦП (р<0,001). Полученные результаты согласуются с данными СВ. Лапик (2000) и Н.В.Климовой (2002) о влиянии эмоксипина на интенсивность процессов ПОЛ, повышение функциональной активности неферментативного звена антиоксидантной защиты.

На фоне снижения в крови активности МДА у детей, больных бронхиальной астмой, отмечалось повышение уровня {} -эндорфина. Количество его у пациентов 1-й группы составило 1,05 ±0,12 нг/мл, тогда как у детей 2-й группы содержание нейро-пептида было Полученные в результате проведенного ис-

следования данные позволяют предположить, что в ряде случаев у детей с бронхиальной астмой в межприступном периоде сохраняется активность воспалительного процесса, которая регистрируется по наличию признаков оксидантного стресса, и немаловажную роль в этом играет недостаточная активность стресс-лимитирующих систем организма.

Назначение магне-В6 способствовало повышению уровня этого элемента у детей, получавших данный препарат (р<0,05).

Итак, включение в терапию антиоксиданта эмоксипина оказало положительное влияние, как на клиническое течение заболевания, так и динамику лабораторных показателей, повысив эффективность комплексной терапии. Его использование является патогенетически обоснованным. Наряду со снижением процессов липопероксидации этот препарат, вероятно, может оказывать модулирующее действие на стресс-лимитирующие системы, в частности на содержание -эндорфина в сыворотке крови. Включение в терапию магне-Вб способствует повышению уровня этого элемента в организме.

В целом проведенные нами исследования показывают, что дети с бронхиальной астмой испытывают глубочайший стресс адаптационный, метаболический, оксидант-ный, психологический. Без нивелирования данных сторон патогенеза бронхиальной астмы подчас невозможно успешно бороться с этим тяжело поддающимся лечению заболеванием. Следует подчеркнуть, что сама базисная терапия и, прежде всего, в тяжелых случаях кортикостероиды, направлена на ликвидацию стресса, компенсацию гормональной недостаточности. Однако, ее влияние на другие проявления стресса (метаболические, психологические) недостаточно. В этом отношении.дополненные нами корригирующие мероприятия оказались весьма эффективными. Это доказано введением в систему лечебно-реабилитационных мероприятий у детей с бронхиальной астмой психотерапии, которая проводится в комплексе с образовательными программами и значительно повышает эффективность последних; включением в терапию бронхиальной астмы эмоксипина и магне-Вб, направленных на ликвидацию метабо-

лического и оксидантного стресса. Осуществляемые в комплексе перечисленные мероприятия позволяют справиться с адаптационным стрессом при бронхиальной астме у детей. Очень важным подспорьем в этом является санаторный этап реабилитации, который позволяет под контролем врача осуществлять лечебные, образовательные программы, вызволить ребенка из домашней неблагополучной экологической обстановки, а иногда и из бытового и социально-психологического дискомфорта. Наличие неблагоприятных социальных условий у детей с бронхиальной астмой доказывает необходимость социального патронажа как части системы реабилитации детей с данной патологией. Одной из таких мер как раз и является организация летнего отдыха детей в местном санатории, что и осуществляется в Амурском областном реабилитационном астма-центре с 1998 г. Условия местного санатория представляются оптимальными для внедрения системы реабилитационных мероприятий. В этих условиях реализуется возможность разобщения с аллергенами, вирусными возбудителями. Близость к месту проживания, сходные климатические условия укорачивают период адаптации, повышая эффективность реабилитационных мероприятий. Осуществление образовательных программ на базе санатория в неформальной обстановке улучшает усвоение материала, чему способствуют также понимание и поддержка сверстников.

Система ранней диагностики бронхиальной астмы у детей с помощью, в частности программы компьютерного собеседования «ЭДИФАР», и система лечебно-реабилитационных мероприятий, построенная с учетом наших дополнений, которые включают не только образовательные программы, но и индивидуальную и групповую психотерапию в тех случаях, когда это необходимо, и коррекцию метаболического стресса, и санаторный этап реабилитации - все это в целом обеспечивает успех в деле борьбы с бронхиальной астмой. Данная система мероприятий способствовала повышению эффективности базисной терапии, улучшению клинического течения заболевания, функциональных показателей, что выражалось в уменьшении кратности приступов бронхиальной астмы у детей в 1,8 — 4,5 раза, снижении потребности в короткодействующих бронхолитических препаратах. Кроме того, сократилось количество вызовов скорой помощи в 1,5 раза, госпитализаций - в 2,5- 5,1 раза. У детей, страдающих бронхиальной астмой, за весь период наблюдения не отмечено развития астматического состояния. Результатом явилось повышение качества жизни ребенка и его семьи.

выводы

1. Система компьютерного собеседования с родителями («ЭДИФАР») является действенным инструментом контроля эффективности диспансеризации и способствует раннему выявлению детей с хронической бронхолегочной патологией на амбулаторном этапе.

2. В отличие от методики эпидемиологического исследования «ISAAC», дающей оценку распространенности бронхиальной астмы в группах детей декретированного возраста (7 и 14 лет), программа компьютерного собеседования «ЭДИФАР» позволяет целенаправленно и комплексно выявлять любую хроническую, в первую очередь бронхолегочную, патологию в сплошной выборке детей в заданном сколь угодно обширном возрастном интервале.

3." В структуре хронических и рецидивирующих бронхолегочных заболеваний у детей раннего и дошкольного возраста наиболее распространены поражения респираторной системы аллергического генеза, составляющие, в частности, в Благовещенске 92,6%. Среди них преобладает бронхиальная астма, реальная распространенность которой существенно превышает официальные данные и составляет 31,9%о. В структуре тяжести бронхиальной астмы преобладают легкие формы (46,7%), тяжелые составляют -13,3%.

4. Больных бронхиальной астмой отличают такие психологические особенности, как высокий уровень реактивной и личностной тревожности, наличие алекситимии, выраженность которых зависит от тяжести заболевания. Тип отношения к болезни также обнаруживает связь с тяжестью заболевания и влияет на формирование индекса сотрудничества. Патологические типы отношения к болезни чаще выявляются в неблагополучных семьях.

5. У детей с бронхиальной астмой выявлено нарушение адаптационных процессов, патогенетическим механизмом которых является хронический стресс, рассогласованная деятельность стресс-реализующих и стресс-лимитирующих систем, определяемых по уровню кортизола и -эндорфина в крови. Выделены клинические и социально-психологические факторы, оказывающие влияние на этот процесс - тяжесть заболевания, связь обострения с психогенными факторами, наличие сопутствующей соматической и неврологической патологии, неблагополучные социальные условия. При обострении бронхиальной астмы на фоне хронического стресса отмечается сни-

жение выработки кортизола и -эндорфина

нг/мл), наиболее выраженное у детей с тяжелым течением заболевания.

6. Сохраняющиеся у детей в период ремиссии бронхиальной астмы изменения активности процессов перекисного окисления липидов и антиоксидантной системы, снижение уровня магния в крови, сопряженные с обструктивными нарушениями функции внешнего дыхания, свидетельствуют о патогенетическом значении выявленных изменений в поддержании хронического аллергического воспаления, что является обоснованием для включения в комплекс лечебных и реабилитационных мероприятий антиоксидантов, в частности эмоксипина, и препаратов магния.

7. Антиоксидант эмоксипин и препарат магне-Вб, применяемые в период клинической ремиссии бронхиальной астмы, способствуют стабилизации состояния, улучшению функциональных показателей дыхания и адаптационных процессов, снижению активности перекисного окисления липидов и увеличению уровня магния в крови, повышению эффективности базисной терапии. Одним из возможных механизмов действия этих препаратов является повышение уровня А -эндорфина в сыворотке крови в результате уменьшения активности процессов липопероксидации.

8. Среди социальных факторов у детей с бронхиальной астмой наибольшее значение имеют: проживание в неполной семье (у 29,1%), неблагоприятные жилищные условия (у 34,6%), низкий доход на одного члена семьи (у 26,5%), невозможность организации летнего отдыха вне дома (у 76,5%), пассивное курение (у 44,5%), конфликтные ситуации в семье (у 64,5%). Они влияют на характер семейных взаимоотношений, снижают индекс сотрудничества с лечащим врачом и эффективность проводимого лечения.

9. Степень нарушения качества жизни является чувствительным показателем физического и эмоционально-психологического благополучия детей и определяется не только тяжестью клинического течения заболевания, но и социально-психологическими факторами.

10. Включение в комплекс лечебных и реабилитационных мероприятий у детей, больных бронхиальной астмой, наряду с образовательными программами психотерапии способствует успеху медикаментозного лечения, снижению показателей реактивной и личностной тревожности (на 32 и 30% соответственно), уменьшению числа лиц

с алекситимией (на 16%), гармонизации типов отношения к болезни, уменьшению социальной дезадаптации, повышению качества жизни.

11. Система лечебно-реабилитационных мероприятий, учитывающая воздействующие социально-психологических факторы, использующая современные методы ранней диагностики, комплексной оценки метаболических и адаптационных нарушений, включающая наряду с базисной фармакологической терапией образовательные программы, психотерапию, реабилитацию в условиях санатория, более эффективно способствует улучшению клинического течения бронхиальной астмы, что реализуется в уменьшении кратности приступов у детей (в 1,8-4,5 раза), сокращении количества вызовов скорой помощи (в 1,5 раза), госпитализаций (в 2,5-5,1 раза).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. Для раннего выявления на амбулаторном этапе хронической бронхолегочной, аллергической и иной патологии у детей высокоэффективна и малозатратна система компьютерного собеседования «ЭДИФАР».

2. При планировании работы педиатрической аллергологической и пульмонологической службы следует ориентироваться на данные о распространенности аллергических заболеваний, получаемые в результате эпидемиологических исследований (по методике «ISAAC») или компьютерного скрининга по программе «ЭДИФАР».

3. На всех этапах работы с детьми, страдающими бронхиальной астмой, (выявление, диспансерное наблюдение, проведение лечебных и реабилитационных мероприятий) необходимо учитывать социальный и психоэмоциональной статус детей. В рамках психологического обследования детей целесообразна оценка уровня тревожности, алекситимии, типа отношения к болезни.

4. Определение содержания /?-эндорфина в сыворотке крови может служить дополнительным критерием оценки состояния адаптационных процессов у детей с бронхиальной астмой и эффективности проводимой терапии.

5. При лечении детей с бронхиальной астмой необходимо учитывать характерный для них дефицит магния, своевременно выявлять его с целью проведения направленной коррекции препаратами магния, в частности магне-Вб

6. В комплексной терапии детей, больных бронхиальной астмой среднстяжелой и тяжелой, целесообразно использовать антиоксидант эмоксипин в суточной дозе 0,5 мг на кг массы тела в течение 10 дней.

7. С целью повышения терапевтической эффективности включаемые в комплекс лечебно-реабилитационных мероприятий образовательные программы для детей с бронхиальной астмой и их родителей должны строиться с учетом психологических особенностей и по показаниям сочетаться с индивидуальной или групповой психотерапией с учетом типа отношения к болезни, а также с семейной психотерапией с родителями пациентов, что позволяет повысить индекс сотрудничества с врачом.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Факторы внешней среды и бронхолегочные заболевания у детей // Мат. научно-практ. конф. «(Акт. проблемы охраны материнства и детства на востоке страны».- Хабаровск, 1991, С. 25-27. (Соавт. Бабцева А.Ф., Романцов И.В., Каленбет АЖ) 2Л Роль фактора активации тромбоцитов в патогенезе аллергических заболеваний легких у детей // Мат. конф. «Аллергические заболевания у детей».- Махачкала, 1991. -С. 34. (Соавт. Святкина О.Б., Погомий Н.Н., Тулуевская Л.М., Клюбина А.О.)

3. О влиянии факторов внешней среды на бронхолегочную заболеваемость у детей // Тр. БГМИ.- Благовещенск, 1992. - С.183-190. (Соавт. Бабцева А.Ф., Шор ГЛ., Абра-менко С.А., Куприянова ГА.)

4. Цитологическая оценка иммунологических реакций при хроническом бронхоле-гочном воспалении // Мат. III Нац. конгр. по болезням органов дыхания. - С-Пб., 1992, № 194. (Соавт. Цвсткова Е.И.)

5. Сравнительная оценка состояния сердечно-сосудистой системы при бронхитах у детей // Мат. III Нац. конгр. по болезням органов дыхания. - С-Пб., 1992, №180. (Соавт. Моногарова Л.И., Галицкая ЕА.)

6. Оздоровление детей с рецидивирующим бронхитом в условиях реабилитационного центра // Сб. «Проблемы физического воспитания и здоровья». - Благовещенск, 1994. - С. 137-138. (Соавт. Бабцева А.Ф., Черных Л.П., Самсонов А.И.)

7. Бронхиальная астма у детей, имевших перинатальное поражение центральной нервной системы // Мат. V Нац. конгр. по болезням органов дыхания. - М., 1995.-С.184. (Соавт. Романцов И.В., Кузьмина О.Н., Серга АЛ.)

8. Организация наблюдения за детьми с респираторными аллергозами в условиях областного центра // Мат. VI Нац. конгр. по болезням органов дыхания. - Новосибирск, 1996. - №1198. (Соавт. Серга А.П., Попова Т.С., Самсонов А.И.)

9. Состояние желудочно-кишечного тракта у детей с атопической бронхиальной астмой // Мат. VI Нац. конгр. по болезням органов дыхания. - Новосибирск, 1996. -№327. (Соавт. Абакумова А.В., Серга АЛ.)

10. Респираторные заболевания у недоношенных детей, перенесших синдром дыхательных расстройств // Мат. VI Нац. конгр. по болезням органов дыхания. - Новосибирск, 1996. -№1271. (Соавт. Серга АЛ., Кузьмина О.Н.)

11. Современные методы диагностики, лечения и профилактики бронхиальной астмы // Вестник Амурской обл. больницы. - Благовещенск, 1997. - № 3, С. 11-16. (Соавт. Ландышев Ю.С., Лысенко ВА.)

12. Организация медицинской помощи детям с респираторными атлергозами в городе Благовещенске // Сб. иауч.-практ. конф. «Проблемы туберкулеза в Амурской области».- Благовещенск, 1997. - С. 98-101. (Соавт. Попова Т.С., Самсонов А.И.)

13. Состояние органов пищеварения у детей с атопической бронхиальной астмой // Сб. науч.-практ. конф. «Проблемы туберкулеза в Амурской области». - Благовещенск,

1997. - С. 96-98. (Соавт. Абакумова А.В.)

14. О работе астма-школы и астма-клуба в условиях областного центра // Мат. VII Нац. конгр. по болезням органов дыхания. - М., 1997. - №870. (Соавт. Ландышев Ю.С., Яцышина С.Н., Балдина Т.Г., Зиновьев СВ., Попова Т.С.)

15. Аллергические заболевания у детей, перенесших синдром дыхательных расстройств // Мат. VII Нац. конгр. по болезням органов дыхания. - М., 1997, №1110. (Соавт. Серга А.П., Кузьмина О.Н.)

16. Об исходах бронхиальной астмы у детей // Мат. VII Нац. конгр. по болезням органов дыхания .- М., 1997, №247. (Соавт. Попова Т.С, Серга А.П., Доровских ИЛ., Кузьмина О.Н.)

17. Аллергические заболевания у детей, матери которых перенесли ОРВИ во время беременности // Мат. конф. «Влияние инфекции на плод, новорожденного и репродуктивную функцию женщин». - Благовещенск, 1997. - С. 57-58. (Соавт. Серга А.П., Кузьмина О.Н., Перфильева О.А.)

18. Астма-клуб как форма обучения больных бронхиальной астмой // Int. J. Immunorehabilitation.- 1997. - № 7. - С 163. (Соавт. Марчулис Л.Г., Григоренко Г.В., Попова Т.С, Яцышина С.Н., Балдина Т.Г., Зиновьев СВ.)

19. Организация санаторного лечения детей-инвалидов с бронхиальной астмой // Мат. VIII Нац. конф. по болезням органов дыхания. - М., 1998. - С.289. (Соавт. Яцышина С.Н., Поддубная СМ., Катаргина Р.Г, Трехлеб О.Г., Зиновьева О.М., Горшкова Г.А.)

20. Организация санаторного лечения детей с тяжёлой бронхиальной астмой // Мат. VIII Нац. конгр. по болезням органов дыхания. - М„ 1998. - С.88. (Соавт. Яцышина С.Н., Балдина Т.Г., Поддубная СМ., Катаргина Р.Г, Трехлеб О.Г., Зиновьева О.М)

21. О выполнении национальной программы по диагностике и лечению бронхиальной астмы у детей // Мат. науч.-практ. конф. «Акт. вопр. педиатрии на соврем, этапе», Благовещенск, 1998. - С12-14. (Соавт. Яцышина С.Н., Марчулис Л.Г., Попова Т.С)

22. Клинические проявления аллергической патологии у детей первого года жизни // Мат. науч.-практ. конф. «Акт. вопр. педиатрии на современном этапе». - Благовещенск, 1998. - С.23-24. (Соавт. Духовная Н.И., Герценбергер Э.К., Ковалёнок Л.П., Кузьмина О.Н.)

23. Применение пробиотика в лечение дисбактериоза у детей с аллергическими заболеваниями // Мат. V Рос. Нац. конгр. «Человек и лекарство». - М., 1998. - С.272. (Соавт. Катаргина Р.Г., Духовная Н.И., Зиновьева О.М., Трехлеб О.Г.)

24. Реабилитация детей, больных бронхиальной астмой в условиях местного санатория // Мат. VIII съезда педиатров России «Современные проблемы педиатрии».- М.,

1998. - С.41. (Соавт. Поддубная СМ., Яцышина С.Н., Трехлеб О.Г., Зиновьева О.М., Катаргина Р.Г., Ломов М.А., Ломова Г.А.)

25. Динамика первичной заболеваемости детей болезнями органов дыхания в Амурской области // Мат. науч.-практ. конф. «Болезни органов дыхания у детей: диагностика, лечение, профилактика». - М.,1999. - С93.(Соавт. Манаков Л.Г., Поддубная

СМ., Лесик Н.В., Бабаева А.Ф., Серебрякова Т.В., Кондратенко Н.П., Григоренко ГВ.)

26. Медикаментозная терапия бронхиальной астмы у детей: Метод, пособие. - Благовещенск, 1998. - 28 с. (Соавт. Григоренко Г.В., Доровских В А.)

27. Об организационно-методической работе областного астма-центра // Мат. науч.-практ. конф. «Болезни органов дыхания у детей: диагностика, лечение, профилактика».- М., 1999. - С. 19. (Соавт. Ландышев Ю.С, Поддубная СМ., Марчулис Л.Г., Яцышина С.Н., Зиновьева О.М., Воронкова Л.Г.)

28. Факторы социально-гигиенического риска в формировании бронхиальной астмы у детей // Мат. IX Нац. конгр. по болезням органов дыхания. - М., 1999. - ^30. (Соавт. Яцышина СЛ., Катаргина Р.Г., Духовная Н.И, Марчулис Л.Г., Герценбергер Э.К.)

29. Значение обучения в астма-школе в лечении и профилактике бронхиальной астмы у детей // Мат. V конгр. педиатров России. - М., 1999. - С.172. (Соавт. Григоренко Г.В., Поддубная СМ., Яцышина С.Н., Марчулис Л.Г., Горшкова ГА, Зиновьева О.М.)

30. Современные проблемы аллергологии детского возраста // Сб. науч. тр. «Акт. вопр. патологии детского возраста». - Благовещенск, 1999. - С.63-67.

31. Качество жизни детей, больных бронхиальной астмой // Сб. науч. тр. «Акт. вопр. патол. дет. возр.». - Благовещенск, 1999. - С71-72. (Соавт. Яцышина СИ., Горшкова Г.А., Катаргина Р.Г., Зиновьева О.М., Духовная Н.И., Марчулис Л.Г., Попова Т.С)

32. Изменение содержания ряда микроэлементов у детей Приамурья, больных бронхиальной астмой // Тез. докл. VIII Рос.-Япон. симп. - Благовещенск, 2000. - С.215-216. (Соавт. Куприянова ГЛ., Мусина СА., Радомская В.И., Яцышина СИ.)

33. Финансовые затраты на фармакотерапию бронхиальной астмы у детей в Амурской области // Мат. науч.-практ. конф. педиатров России «Фармакотерапия и фармакоге-нетика в педиатрии».- М., 2000. - С.56. (Соавт. Поддубная СМ., Шукан МА, Мана-ков Л.Г., Лесик Н.В., Яцышина СИ., Катаргина Р.Г., Духовная Н.И.)

34. Оказание неотложной помощи детям, больным бронхиальной астмой, в условиях местного санатория // Мат. VI конгр. педиатров России «Неотложные состояния у детей».- М., 2000. - С.112-113. (Соавт. Манаков Л.Г., Лесик Н.В., Поддубная СМ., Горшкова ГА., Катаргина Р.Г., Яцышина С.Н., Двойникова НА., Зиновьева О.М.)

35. Инфицированность хламидиями и цитомегаловирусом детей, страдающих бронхиальной астмой // Сб.«Акт. вопр. инфек. патол.». — М. - Благовещенск, 2000. - СЗЗ-34. (Соавт. Зиновьева О.М., Григоренко Г.В., Горжей З.В., Яцышина СИ.)

36. Эволюционные аспекты и исходы бронхиальной астмы у детей // Сб. «Вопр. эпи-дсмиол., клиники, диагностики и лечения туберкулеза». - Благовещенск, 2001. -С.158-161. (Соавт. Лысенко М.В., Ландышев Ю.С.)

37. Содержание меди у детей, страдающих бронхиальной астмой // Сб. «Вопр. эпиде-миол., клиники, диагностики и лечения туберкулеза». - Благовещенск, 2001. - С.157-158. (Соавт. Мусина С. А., Куприянова ГА, Радомская В А., Яцышина СИ., Зражев-ская Е.В.)

38. Анализ внутрисемейных отношений при бронхиальной астме у детей // Мат. IX съезда педиатров России «Детское здравоохранение, стратегия развития». - М., 2001. -С.213. (Соавт. Баранзаева Д.Ч., Яцышина СИ., Поддубная СМ., Григоренко Г.В.)

39. ОПЫТ применения небулайзерной терапии в условиях стационара у детей с бронхиальной астмой // Сб. «Педиатрической службе Амурской обл. - 80 лет». - Благовещенск, 2001. - С79. (Соавт. Баранзаева Д.Ч., Яцышина С.Н., Катаргина Р.Г., Духовная Н.И.)

40. Распространенность симптомов астмы у школьников г.Благовещенска // Сб. «Педиатрической службе Амурской обл. - 80 лет». - Благовещенск, 2001. - С.44. (Соавт. Баранзаева Д.Ч., Ландышев Ю.С., Григоренко Г.В., Мусина СА., Попова Т.С., Мар-чулис Л.Г., Зражевская Е.В., Радионович A.M.)

41. Влияние психоэмоциональных факторов у больных бронхиальной астмой и их семей на формирование комплайнса и возможности его коррекции // Пульмонология детского возраста: проблемы и решения. / Под ред. СЮ. Каганова, Ю.Л. Мизерниц-кого. - М., 2001, Вып. 1.-С. 108-109. (Соавт. Баранзаева Д.Ч.)

42. Психологические особенности детей, страдающих бронхиальной астмой // Сб. Тез. I Всерос. конгр. по дет. аллергол. «Проблемы раннего выявления, профилактики и терапии атопических заболеваний у детей». - М., 2001. - С.45-46. (Соавт. Баранзаева Д.Ч., Яцышина С.Н., Катаргина Р.Г.)

43. Изменение показателей некоторых микроэлементов у детей, больных бронхиальной астмой // Мат. Амурской межрегион, науч.-практ. конф. "Химия и химическое образование на рубеже веков". - Благовещенск, 2001. - С.66-68. (Соавт. Мусина С.А., Григоренко Г.В., Куприянова Г.А., Радомская В.И., Яцышина С.Н.)

44. Изменение внутренней картины болезни в процессе обучения в астма-школе // Сб. тез. I Всерос. конгр. по дет. аллергол. «Проблемы раннего выявления, профилактики и терапии атопических заболеваний у детей». - М., 2001. - С.44-45. (Соавт. Баранзаева Д.Ч., Яцышина С.Н., Поддубная СМ.)

45. Особенности течения бронхиальной астмы в подростковом периоде // Сб. "Педиатрической службе Амурской обл. - 80 лет". - Благовещенск, 2001. - С. 64-65. (Соавт. Яцышина С.Н., Катаргина Р.Г., Духовная Н.И.)

46. The role of educational programs in the complex of therapeutic measures for children with bronchial asthma // The 9-th Int Symp. of the Japan-Russia medical Exchange. - Ka-nazawa, 2001. - P.80. (Соавт. Baranzaeva D.C., Radionowich A.M., Grigorenko G.V.)

47. Перинатальные аспекты аллергии // Сб. "Педиатрической службе Амурской обл. -80 лет". - Благовещенск, 2001. - С. 64-65. (Соавт. Григоренко Г.В., Харченко М.В., Мусина С.А., Сингаева Н.В., Кушнарева О.В., Хохин СВ.)

48. Обструктивные нарушения у детей, имевших в анамнезе респираторный дистресс-синдром // Пульмонология детского возраста: проблемы и решения / Под ред. СЮ. Каганова, ЮЛ. Мизерницкого. - М., 2001. - Вып.1. - С.113-114. (Соавт. Кузьмина О.Н.,СергаА.П.)

49. Показатели хрома и марганца у детей при бронхиальной астме // Мат. XII Нац. конгр. по болезням органов дыхания. - М., 2002. - С.97. (Соавт. Мусина С.А., Радом-ская В.И., Яцышина СП., Григоренко Г.В.)

50. Вопросы психологической семейной реабилитации // Сб. итоговой науч.-практ. конф. «Основные направления в охране здоровья населения г. Благовещенска». - Благовещенск, 2002. - С.279-281. (Соавт. Баранзаева Д.Ч.)

51. Влияние образовательных программ на качество жизни детей, больных бронхиальной астмой // Сб. науч. трудов «Современные аспекты диагностики и профилактики заболеваний человека». - Благовещенск, 2002. - С172-174. (Соавт. Баранзаева Д.Ч., Григоренко Г.В., Батурская И.П., Катаргина Р.Г., Духовная Н.И.)

52. Критерии прогнозирования развития бронхообструктивного синдрома у детей раннего возраста // Мат.ХН Нац. конгр. по болезням органов дыхания. - М., 2002. -С.93. (Соавт. Кузьмина О.Н., Серга А.П., Хохин СВ.)

53. Значение психокоррекции при бронхиальной астме у детей // Сб. тез. респ. науч,-практ. конф. «Астма и аллергия». - Алматы, 2002. - С.22. (Соавт. Мизерницкий ЮЛ., Баранзаева Д.Ч.)

54. Семейная психологическая реабилитация при бронхиальной астме у детей // Межрегион, сб. науч. работ «Акт. проблемы педиатрии». - Ярославль, 2002. - С.59-60. (Соавт. Баранзаева Д.Ч., Мизерницкий ЮЛ, Яцышина СИ.)

55. Психологические аспекты обучения детей, больных бронхиальной астмой, в астма-школе // Пульмонология детского возраста: проблемы и решения / Под ред. ЮЛ. Мизерницкого, А.Д. Царегородцева. - М., 2002. - Вып. 2. - С.146-152. (Соавт. Баранзаева Д.Ч., Яцышина С.Н., Духовная Н.И.)

56. Семейная психологическая реабилитация при бронхиальной астме у детей // Мат. I Рос. конгр. «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». - М., 2002. - С.273-274. (Соавт. Баранзаева ДЛ., Яцышина С.Н.)

57. Распространенность бронхиальной астмы у школьников г. Благовещенска // Мат. XII Нац. конгр. по болезням органов дыхания. - М., 2002. - С.398. (Соавт. Баранзаева Д.Ч., Григоренко Г.В.)

58. Роль семейной психологической реабилитации при бронхиальной астме у детей // Мат. VIII конгр. педиатров России «Вопросы современной педиатрии». - М., 2003. -С.118. (Соавт. Баранзаева Д.Ч., Яцышина С.Н.)

59. Психологические аспекты обучения в астма-школе детей, больных бронхиальной астмой // Научно-медицинский вестник Центрального Черноземья. - 2002, № 10. -С.68-74. (Соавт. Баранзаева Д.Ч., Мизерницкий ЮЛ.)

60. Клиническая эффективность психокоррекции в комплексной терапии детей с бронхиальной астмой, обучающихся в астма-школе // Аллергология. - 2003, №2. - С.8-16. (Соавт. Баранзаева Д.Ч., Мизерницкий ЮЛ.)

61. Experience of educational programs in children with bronchial asthma // Eur. Respir. J, 2003, V.22 (Suppl.). - P.365S. - Abstr.2301. (Соавт. Baranzaeva D.C., Mizemitski Yu.L.)

62. Психологические аспекты обучения в астма-школе детей, больных бронхиальной астмой // Сб. "Вопр. педиатрии". - Воронеж: Центр.-черноземн. кн. изд-во, 2003. - С.5-10. (Соавт. Баранзаева Д.Ч., Мизерницкий ЮЛ.)

63. Эффективность системы «ЭДИФАР» для выявления детей с патологией органов дыхания // Мат. П Рос. конгр. "Современные технологии в педиатрии и детской хирургии". - М., 2003. - С. 190.

64. Система «ЭДИФАР» на службе педиатрии // Мат. II Рос. конгр. "Современные технологии в педиатрии и детской хирургии". - М., 2003. - С. 490. (Соавт. Мизерницкий ЮЛ., Дартау Л.А.)

65. Эффективность выявления с помощью компьютерной системы «ЭДИФАР» детей с бронхолегочной патологией и риском ее формирования // Бюл. сибирской медицины. - 2003. - Т.2, № 4. - С. 96-102. (Соавт. Мизерницкий ЮЛ., Дартау ЛЛ.)

66. Состояние антистрессовой защиты у детей с бронхиальной астмой // Тез. II Все-рос. конгр. по дет. аллергол. - М., 2003, № 65. (Соавт. Мизерницкий ЮЛ., Доровских В.А., Яцышина С.Н., Баранзаева Д.Ч., Горжей З.В.)

67. Распространенность аллергических заболеваний у детей в возрасте до 7 лет (по данным автоматизированной компьютерной системы «ЭДИФАР») // Тез. II Всерос. конгр. по дет. атлергол. - М., 2003, № 64. (Соавт. Мизерницкий ЮЛ., Дартау ЛЛ.)

68. Клиническая эффективность компьютерной системы "ЭДИФАР" для выявления детей с бронхолегочной патологией и групп риска ее формирования // Пульмонология

детского возраста: проблемы и решения / Под ред. ЮЛ. Мизерницкого, Л.Д. Царего-родцева. - М., 2003. - Вып.З. - С.229-238. (Соавт. Мизерницкий ЮЛ., Дартау Л.А.)

69. Психологические особенности и уровень р-эндорфина при бронхиальной астме у детей // Пульмонология, 2003. - Прил.: Сб. рез. ХШ Нац. конгр. по болезням органов дыхания. - VIII. 24. (Соавт. Доровских ВА., Мизерницкий Ю.Л., Баранзаева Д.Ч., Горжей З.В.)

70. Система «ЭДИФАР» - эффективный инструмент выявления детей с патологией органов дыхания // Пульмонология, 2003.- Прил.: Сб. рез. XIII Нац. конгр. по болезням органов дыхания. - XXXVI.4. (Соавт. Дартау ЛА., Самсонов А.И., Мизерницкий ЮЛ., Самсонов ИЛ., Климова Н.В.)

71. Роль Амурского областного астма-центра в разработке и внедрении современных методов диагностики, лечения и реабилитации бронхиальной астмы //Вестник Амурской обл. больницы. - 2003, № 22. - С.2-6. (Соавт. Ландышев Ю.С.)

72. Использование компьютерной системы ЭДИФАР для выявления детей с хроническими бронхолегочными, аллергическими заболеваниями. // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. - 2004. - Т.З, № 1. - С. 4-7.

73. Медикаментозная коррекция адаптационных нарушений у детей с нестабильной бронхиальной астмой // Вопр. современной педиатрии: Мат. IX конгр. педиатров России «Акт. проблемы педиатрии». - 2004. - Т.З, Прил. № 1. - С. 151. (Соавт. Мизерницкий ЮЛ., Доровских В А., Баранзаева Д.Ч., Климова Н.В., Мусина СА, Радомская В.И., Маркина ТА.)

74. Клиническая эффективность системы компьютерного собеседования «ЭДИФАР» для раннего выявления хронической патологии у детей и высокого риска ее формирования: Инф.-метод. письмо. - Благовещенск, 2004. - 10 с. (Соавт. Мизерницкий ЮЛ., Дартау Л А.)

75. Возможности компьютерной системы «ЭДИФАР» при проведении диспансеризации детей // Вопр. современной педиатрии: Мат. IX конгр. педиатров России «Акт. проблемы педиатрии». - 2004. - Т.З, Прил. № 1. - С. 151-152. (Соавт. Мизерницкий ЮЛ., Дартау Л.А., Климова Н.В.)

76. Повышение эффективности образовательных программ для детей, больных бронхиальной астмой, путем их сочетания с различными видами психотерапии: Инф.-метод. письмо. - Благовещенск, 2004. - 31 с. (Соавт. Баранзаева Д.Ч., Ландышев Ю.С, Мизерницкий ЮЛ.)

77. Psychotherapy increases the effectiveness of the educational programs for children with bronchial asthma // Am. J. Resp. Crit. Care Med. - 2004. - V. 169, № 7 (Suppl.). - A 730. (Соавт. Mizernitski YuX.. , Baranzaeva D.C.)

78. The effectiveness of computer system EDIFAR for revealing children with the chronic respiratory diseases // Abstract Book of 14-th National Congr. on Lung Diseases. - M., 2004.- № 958. (Соавт. Mizernitski Yu.L., Dartau LA.)

79. Medical correction of chronic stress in children with bronchial asthma // Abstract Book of 14-th National Congr. on Lung Diseases.- M., 2004.- № 980. (Соавт. Mizernitski Yu.L., Dorovskih V A.)

80. Значение социальных факторов при бронхиальной астме у детей // Пульмонология детского возраста: проблемы и решения, - М., 2004. - Вып.4. - принята в печать. (Соавт. Мизерницкий ЮЛ.)

81. Клиническая эффективность компьютерной системы «ЭДИФАР» для выявления детей с бронхолегочной патологией и групп риска ее формирования // Пульмонология, 2004, принята в печать. (Соавт. Мизерницкий ЮЛ., Дартау ЛА.)

Лицензия ЛР № 040326 от 19.12.1997 г. Подписано к печати Формат бумаги 60x84 1/16

Бумага тип. №1 Уч.-издл. 3

Тираж 100 экз. Заказ № 1252

Издательство Благовещенского государственного педагогического университета. 675000, Амурская область, г. Благовещенск, ул. Ленина, 104. Типография БГПУ

04- 1 6137

Актуальность научного исследования

Хронические и рецидивирующие бронхолегочные заболевания у детей являются одной из сложных и актуальных проблем современной педиатрии [19, 73, 74] Среди этой патологии исключительное значение имеют бронхиальная астма рецидивирующий бронхит, хронический бронхит, [25, 36, 75, 126]. В последние годы изучались многие аспекты этой проблемы: клинические, иммунологические, функциональные, разрабатывались мероприятия по лечению и реабилитации больных [7, 40, 87, 95, 133, 156, 159, 186]. Вопросы диагностики, лечения и профилактики бронхиальной астмы освещены в Национальной программе [27, 128]. Однако продолжает отмечаться рост распространенности этой патологии, более раннее начало и тяжелое течение, что сопровождается увеличением инвалидизации и социальной дезадаптации детей. Так, в России за последние 10 лет число детей, страдающих бронхиальной астмой увеличилось в 2,5 раза [124]. В структуре причин инвалидности у детей болезни органов дыхания находятся на 5 месте [13, 74]. Всё это возводит проблему в ранг медико-социальной.

Гипоксия, сопровождающая хронические заболевания легких, вызывает нейро-психологические нарушения, что усугубляет социальную дезадаптацию, снижает качество жизни детей. Значительную роль в патогенезе бронхиальной астмы у детей имеет состояние хронического стресса, который многообразен в своих клинических, метаболических, психологических проявлениях и накладывает отпечаток на течение основного заболевания. В этой связи наиболее важными являются вопросы раннего выявления, своевременного лечения, включающего коррекцию разнообразных сторон стресса, и комплексной реабилитации больных. Существующие программы наблюдения и реабилитации зачастую малоэффективны, так как не учитывают индивидуальных особенностей больных детей, личностных особенностей их родителей, воздействующих социально-психологических факторов. При этом, как правило, должным образом не оценивается отношение пациентов и родителей к болезни,, к проводимым лечебным и профилактическим мероприятиям, а также их настроенность на здоровый образ жизни [51].

В то же время комплексный анализ патогенетических особенностей хронической бронхолегочной патологии, социально-психологических факторов исключительно важен для разработки дифференцированных подходов к лечению и реабилитации больных с хроническими заболеваниями органов дыхания. Создание системы раннего выявления этой патологии, учет многообразных факторов, влияющих на эффективность и качество лечебно-реабилитационных мероприятий, может способствовать повышению сотрудничества (комплайнса) между пациентом, его близкими и врачом, а значит и успеху фармакотерапии. Однако в доступной литературе нам не встретилось однозначных ответов на поставленные вопросы.

Цель исследования. Разработка системы активного выявления хронической бронхолегочной патологии у детей и дифференцированных комплексов лечебно-реабилитационных мероприятий с учетом медико-социальных и психологических факторов.

Задачи.

1. На основании эпидемиологических исследований и активного скрининга определить истинную распространенность и структуру хронической бронхолегочной патологии у детей Приамурья.

2. Установить патофизиологические механизмы стрессорной реакции и возможности патогенетической их коррекции у детей с наиболее частой хронической бронхолегочной патологией - бронхиальной астмой.

3. Оценить различные проявления стресса: оксидантного, адаптационного, психологического у детей с наиболее частой хронической бронхолегочной патологией - бронхиальной астмой.

4. Оценить качество жизни детей с хроническими заболеваниями органов дыхания.

5. Оценить психосоциальные особенности детей с хронической бронхолегочной патологией и их семей.

6. Доказать эффективность образовательных программ при бронхиальной астме у детей.

7. Обосновать необходимость психотерапии в комплексном лечении детей с бронхиальной астмой.

8. На основании комплексной клинико-патогенетической оценки больных, учета медико-социальных и психологических факторов разработать систему лечебно-реабилитационных мероприятий у детей с хронической бронхолегочной патологией и оценить ее клиническую и социально-психологическую эффективность.

Научная новизна

Впервые доказано, что проведение скрининга с помощью компьютерной технологии ЭДИФАР позволяет в кратчайшие сроки получить объективные данные о состоянии здоровья детей. Установлено, что подавляющее большинство детей с хронической бронхолегочной патологией в регионе составляют пациенты с бронхиальной астмой. Использование компьютерной системы позволяет выявить заболевания на ранней стадии, что дает возможность своевременного начала целенаправленных лечебно-реабилитационных мероприятий.

Установлено влияние психосоциальных факторов на развитие и течение бронхиальной астмы у детей. Доказана их роль в нарушении адаптационного ответа и повышении стрессогенной нагрузки на организм.

Показано влияние социальных условий семьи, психологических особенностей ребенка и родителей на результативность лечебных и реабилитационных мероприятий, качество жизни больного ребенка.

Определены варианты психологических расстройств у детей, страдающих бронхиальной астмой, и их роль в патогенезе заболевания, а также доказана эффективность комплексов индивидуальной и семейной психотерапии в достижении контроля над заболеванием.

Выявлены фазовые изменения опиоидного нейропептида /?-эндорфина в крови детей с бронхиальной астмой, коррелирующие с показателями процессов перекисного окисления липидов. Установлена зависимость уровня этого нейропептида от психологических характеристик ребенка. Показано, что среднетяжелое и тяжелое течение бронхиальной астмы у детей сопровождается хроническим стрессовым состоянием.

Обнаружена сопряженность обструктивных нарушений функции внешнего дыхания с изменением активности процессов перекисного окисления липидов и антиоксидантной системы, а также снижением уровня магния в крови, что доказывает патогенетическую значимость этих метаболических нарушений в поддержании хронического аллергического воспаления у детей, больных бронхиальной астмой.

Выявлено влияние терапии антиоксидантом эмоксипином и препаратами магния на повышение уровня /?-эндорфина в крови у детей с бронхиальной астмой. Установлено, что психотерапевтическое воздействие также реализуется через увеличение уровня /?-эндорфина в крови и приводит к нормализации нейропсихологических показателей, повышению антистрессовой защиты, стабилизации течения бронхиальной астмы, что подтверждается уменьшением кратности обострений заболевания, улучшением психологических характеристик ребенка, повышением уровня комплайнса и качества жизни.

Практическая значимость.

Система компьютерного собеседования ЭДИФАР позволяет формировать группы риска хронической бронхолегочной патологии, в первую очередь бронхиальной астмы, у детей в возрасте от 0 до 7 лет, эффективно выявлять больных на ранних стадиях заболеваний, учитывать у них основную и сопутствующую патологию, воздействующие социальные и экологические факторы.

Компьютерная система ЭДИФАР является действенным инструментом контроля эффективности диспансеризации.

Определена истинная распространенность бронхиальной астмы и других аллергических заболеваний органов дыхания у детей, существенно превышающая официальные данные статистики.

При проведении детям с бронхиальной астмой лечебных и реабилитационных мероприятий необходимо учитывать психологический и социальный статус пациентов.

Уровень /?-эндорфина в крови характеризует состояние антистрессовой защиты при бронхиальной астме у детей.

Применение эмоксипина и препаратов магния в комплексной терапии детей с этой патологией способствует уменьшению выраженности воспаления, нормализации адаптационных процессов.

Эффективность образовательных программ, качество жизни детей с бронхиальной астмой значительно повышаются при сочетании обучения с индивидуальной или групповой психотерапией.

Внедрение в практику: Результаты исследования внедрены в работу Детского научно-практического пульмонологического центра МЗ РФ, Амурского областного реабилитационного астма-центра, детских поликлиник г.Благовещенска, аллергологического отделения Амурской областной детской клинической больницы, санатория-профилактория «Бардагон», а также включены в учебные программы для врачей-педиатров, обучающихся на кафедре педиатрии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов Амурской государственной медицинской академии. Опубликовано 2 информационно-методических письма и методическое пособие для педиатров области.

Положения, выносимые на защиту

1. Система компьютерного собеседования «ЭДИФАР» способствует раннему выявлению детей с хронической бронхолегочной патологией и может служить действенным инструментом контроля эффективности диспансеризации.

2. При бронхиальной астме у детей стресс имеет многообразные проявления и играет значительную роль в генезе заболевания. Компенсация адаптационных, метаболических, психологических звеньев стресса позволяет повысить эффективность базисной терапии.

3. Неблагополучные медико-социальные факторы у детей с бронхиальной астмой влияют на характер семейных взаимоотношений, психологические особенности ребенка, качество его жизни, снижают индекс сотрудничества с лечащим врачом. Семьи детей, страдающих бронхиальной астмой, нуждаются в социальном патронаже.

4. Наличие психологических особенностей у ребенка с бронхиальной астмой (высокий уровень тревожности, алекситимия, патологические типы отношения к болезни) обусловливает необходимость включения в комплекс лечения психотерапии, которая повышает эффективность обучения в астма-школе и базисной терапии в целом.

Апробация материалов диссертации. По теме диссертации опубликована 81 научная работа, в том числе 48 - в центральной и 8 - в зарубежной печати.

Основные материалы диссертации докладывались и обсуждались на IX Съезде педиатров России (Москва, 2001), Японо-Российских медицинских симпозиумах (Благовещенск, 2000, Каназава, Япония, 2001, Якутск, 2003, Ниигата, Япония, 2004), XI и XII Национальных конгрессах по болезням органов дыхания (Москва, 2001, 2002), VIII Конгрессе педиатров России (Москва, 2003), II Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2003), II Всероссийском конгрессе по детской аллергологии (Москва, 2003), Европейском респираторном конгрессе (Вена, Австрия, 2003), 100-й международной конференции Американского торакального общества (Орландо, США, 2004), научно-практической конференции «Актуальные вопросы заболеваний органов дыхания у детей» (Красноярск, 2004).

Работа выполнялась в рамках программы Детского научно-практического пульмонологического центра (руководитель - профессор Мизерницкий Ю.Л.) Минздрава РФ и осуществлялась на базе Амурской государственной медицинской академии (ректор - профессор Доровских В. А.), аллергологического отделения Амурской областной детской клинической больницы (главный врач - Косицын П.П.), детской городской клинической больницы (главный врач - Самсонов А.И.) и санатория-профилактория «Бардагон» (главный врач - Ломов М.А.).

ВЫВОДЫ

1. Система компьютерного собеседования с родителями (ЭДИФАР) является действенным инструментом контроля эффективности диспансеризации и способствует раннему выявлению детей с хронической бронхолегочной патологией на амбулаторном этапе.

2. В отличие от методики эпидемиологического исследования «ISAAC», дающей оценку распространенности бронхиальной астмы в группах детей декретированного возраста (7 и 14 лет), программа компьютерного собеседования «ЭДИФАР» позволяет целенаправленно и комплексно выявлять любую хроническую, в первую очередь бронхолегочную, патологию в сплошной выборке детей в заданном сколь угодно обширном возрастном интервале.

3. В структуре хронических и рецидивирующих бронхолегочных заболеваний у детей раннего и дошкольного возраста наиболее распространены поражения респираторной системы аллергического генеза, составляющие, в частности, в Благовещенске 92,6%. Среди них преобладает бронхиальная астма, реальная распространенность которой существенно превышает официальные данные и составляет 31,9%о. В структуре тяжести бронхиальной астмы преобладают легкие формы (46,7%), тяжелые составляют - 13,3%.

4. Больных бронхиальной астмой отличают такие психологические особенности, как высокий уровень реактивной и личностной тревожности, наличие алекситимии, выраженность которых зависит от тяжести заболевания. Тип отношения к болезни также обнаруживает связь с тяжестью заболевания и влияет на формирование индекса сотрудничества. Патологические типы отношения к болезни чаще выявляются в неблагополучных семьях.

5. У детей с бронхиальной астмой выявлено нарушение адаптационных процессов, патогенетическим механизмом которых является хронический стресс, рассогласованная деятельность стресс-реализующих и стресс-лимитирующих систем, определяемых по уровню кортизола и /?-эндорфина в крови. Выделены клинические и социально-психологические факторы, оказывающие влияние на этот процесс - тяжесть заболевания, связь обострения с психогенными факторами, наличие сопутствующей соматической и неврологической патологии, неблагополучные социальные условия. При обострении бронхиальной астмы на фоне хронического стресса отмечается снижение выработки кортизола (до 238,0±74,2 нмоль/л) и >0-эндорфина (до 0,32±0,08 нг/мл), наиболее выраженное у детей с тяжелым течением заболевания.

6. Сохраняющиеся у детей в период ремиссии бронхиальной астмы изменения активности процессов перекисного окисления липидов и антиоксидантной системы, снижение уровня магния в крови, сопряженные с обструктивными нарушениями функции внешнего дыхания, свидетельствуют о патогенетическом значении выявленных изменений в поддержании хронического аллергического воспаления, что является обоснованием для включения в комплекс лечебных и реабилитационных мероприятий антиоксидантов, в частности эмоксипина, и препаратов магния.

7. Антиоксидант эмоксипин и препарат магне-Вб, применяемые в период клинической ремиссии бронхиальной астмы,, способствуют стабилизации состояния, улучшению функциональных показателей дыхания и адаптационных процессов, снижению активности перекисного окисления липидов и увеличению уровня магния в крови, повышению эффективности базисной терапии. Одним из возможных механизмов действия этих препаратов является повышение уровня р -эндорфина в сыворотке крови в результате уменьшения активности процессов липопероксидации.

8. Среди социальных факторов у детей с бронхиальной астмой наибольшее значение имеют: проживание в неполной семье (у 29,1%), неблагоприятные жилищные условия (у 34,6%), низкий доход на одного члена семьи (у 26,5%), невозможность организации летнего отдыха вне дома (у 76,5%), пассивное курение (у 44,5%), конфликтные ситуации в семье (у 64,5%). Они влияют на характер семейных взаимоотношений, снижают индекс сотрудничества с лечащим врачом и эффективность проводимого лечения.

9. Степень нарушения качества жизни является чувствительным показателем физического и эмоционально-психологического благополучия детей и определяется не только тяжестью клинического течения заболевания, но и социально-психологическими факторами.

10. Включение в комплекс лечебных и реабилитационных мероприятий у детей, больных бронхиальной астмой, наряду с образовательными программами психотерапии способствует успеху медикаментозного лечения, снижению показателей реактивной и личностной тревожности (на 32 и 30% соответственно), уменьшению числа лиц с алекситимией (на 16%), гармонизации типов отношения к болезни, уменьшению социальной дезадаптации, повышению качества жизни.

11. Система лечебно-реабилитационных мероприятий, учитывающая воздействующие социально-психологических факторы, использующая современные методы ранней диагностики, комплексной оценки метаболических и адаптационных нарушений, включающая наряду с базисной фармакологической терапией образовательные программы, психотерапию, реабилитацию в условиях санатория, более эффективно способствует улучшению клинического течения бронхиальной астмы, что реализуется в уменьшении кратности приступов у детей (в 1,8-4,5 раза), сокращении количества вызовов скорой помощи (в 1,5 раза), госпитализаций (в 2,5-5,1 раза).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для раннего выявления на амбулаторном этапе хронической бронхолегочной, аллергической и иной патологии у детей высокоэффективна и малозатратна система компьютерного собеседования «ЭДИФАР».

2. При планировании работы педиатрической аллергологической и пульмонологической службы следует ориентироваться на данные о распространенности аллергических заболеваний, получаемые в результате эпидемиологических исследований (по «ISAAC») или компьютерного скрининга по программе ЭДИФАР.

3. На всех этапах работы с детьми, страдающими бронхиальной астмой, (выявление, диспансерное наблюдение, проведение лечебных и реабилитационных мероприятий) необходимо учитывать социальный и психоэмоциональной статус детей. В рамках психологического обследования детей целесообразна оценка уровня тревожности, алекситимии, типа отношения к болезни.

4. Определение содержания -эндорфина в сыворотке крови может служить дополнительным критерием оценки состояния адаптационных процессов у детей с бронхиальной астмой и эффективности проводимой терапии.

5. При лечении детей с бронхиальной астмой необходимо учитывать характерный для них дефицит магния, своевременно выявлять его с целью проведения направленной коррекции препаратами магния, в частности магне-Вб.

6. В комплексной терапии детей, больных бронхиальной астмой среднетяжелой и тяжелой, целесообразно использовать антиоксидант эмоксипин в суточной дозе 0,5 мг на кг массы тела в течение 10 дней.

7. С целью повышения терапевтической эффективности включаемые в комплекс лечебно-реабилитационных мероприятий образовательные программы для детей с бронхиальной астмой и их родителей должны строиться с учетом психологических особенностей и по показаниям сочетаться с индивидуальной или групповой психотерапией с учетом типа отношения к болезни, а также с семейной психотерапией с родителями пациентов, что позволяет повысить индекс сотрудничества с врачом.