Автореферат и диссертация по медицине (14.00.04) на тему:Синусорбция в сочетании с электроимпульсной стимуляцией в лечении острых гнойных верхнечелюстных синуситов в амбулаторных условиях

На правах рукописи

V

ЖУРАВЛЕВ _ ~ гл I

Р ¡1 и>

ЕВГЕНИИ МИХАИЛОВИЧ

1 2 ФЕ

СИНУСОСОРБЦИЯ В СОЧЕТАНИИ С ЭЛЕКТРОИМПУЛЬСНОЙ СТИМУЛЯЦИЕЙ В ЛЕЧЕНИИ ОСТРЫХ ГНОЙНЫХ ВЕРХНЕЧЕЛЮСНЫХ СИНУСИТОВ В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ

(14.00.04 - болезни уха, горла и носа)

АВТОРЕФЕРАТ

Диссертации на соискание ученой степени Кандидата медицинских наук

Москва-2004

Работа выполнена в Государственном учреждении Научно-клинического центра оториноларингологии МЗ РФ

Научный руководитель: Доктор медицинских наук, профессор М.П. Николаев

Официальные оппоненты:

1. Заслуженный деятель науки, доктор медицинских наук, профессор Б.В. Шеврыгин

2. Доктор медицинских наук, профессор Л.А. Лучихин.

Ведущая организация: Московский областной научно-исследовательский клинический институг им. М.Ф. Владимирского.

» 2004 г.

Защита состоится

■ часов на заседании диссертационного совета Д 208.059.01 при

ГУ НКЦО МЗ РФ по адресу:

125101, г. Москва, 2-ой Боткинский проезд, д.5, корп.14

С диссертацией можно ознакомится в библиотеке ГУ Научно-клинического центра оториноларингологии МЗ РФ.

Автореферат разослан « 2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук

Е.М. Зеленкин

Общая характеристика работы

Актуальность темы. Самым распространенным заболеванием в структуре лор-патологии сохраняется острое воспаление околоносовых пазух. Ежегодно его переносят около 10 млн. человек, (Страчунский JI.C., Каманин Е.И., 1998). Хотя природа заболевания инфекционная^но основной трудностью печения этой патологии является растущая резистентность (Кассии В.Ю., 1990; Омар М.Н., 1994; Николаев М.П. и соавт., 1994-1995, 1997; Погосов B.C. и соавт., 1998) микрофлоры к антибиотикам, аллергизация организма и иммунодефицит.

В зтой связи в последние годы получает распространение фармакофизические методы (Портнов Ф.Г., 1987; Тарасов Д.И., Шеврыгин И.Б., 1988; Ушаков А.А.,1996; Зеленюш Е.М., 2000;). Среди них перспективны сорбционные и электроимпульсные методы. Сорбционные методы позволяют в первой фазе воспаления, характеризующейся значительным отеком межуточной ткани, диапедезом форменных элементов крови и белков, альтерацией, накоплением медиаторов воспаления, удалить из очага воспаления отечную жидкость со всеми компонентами воспаления. Это важно потому, что отечная жидкость сдавливает капилляры, повышает в них концентрацию белков, онкотическое давление и создает препятствие для продвижения фагоцитов к микробам, а размножение последних приводит к падению активности опсонинов (Митин Ю.В. и соавт., 1990; Цецарский Б.М. и соавт., 1996) и к снижению внутриклеточного фагоцитоза (Чернух А.М., 1979; Кассин В.Ю. и соавт., 1990; Ельков И.В., 1996)

Электроимпульсная стимуляция рефлекторным путем оказывает действие на ткани патологического очага: усиливает кровообращение, улучшает трофику тканей, оказывает обезболивающее

противовоспалительное, спазмолитическое, иммуномодулирующее действие (Улащик B.C., 1984; Василенко A.M., 1985; Миркин A.C., Фролов К.В., 1996).

Сочетание фармакологических и физиотерапевтических факторов способно повысить лечебный эффект.

В нашей стране синтезирован сорбент регенкур, разрешенный к клиническому применению (фарм. статья 42-3395-97) и разработай аппарат электроимпульсной терапии ЭИС-1, разрешенный МЗ РФ от 01.03.90 г. в медицинскую практику. Но для лечения острых синуситов оба эти фактора в сочетании не применялись, соответственно не изучены вопросы обоснованности их использования и механизм лечебного воздействия, влияния на функциональные, иммунологические показатели и репаративные процессы, не дана оценка клинической эффективности применения фармакофизических факторов в отдельности и в сочетании.

Все вышеизложенное послужило основанием для проведения настоящего исследования.

Цель исследования: Повышение эффективности лечения острых гнойных верхнечелюстных синуситов сочетанным применением синусосорбции и электроимпульсной стимуляции.

Для достижения этой цели поставлены следующие задачи:

1. Разработать и обосновать методики раздельного и сочетанного применения синусосорбции гидрогелями на основе отечественного сорбента регенкур и электроимпульсной стимуляции аппаратом ЭИС-1 у больных с острым гнойным верхнечелюстным синуситом.

2. Изучить в динамике влияние фармакофизических факторов на функциональные показатели слизистой оболочки носа и верхнечелюстных пазух.

3. Исследовать неспецифический клеточный иммунитет организма по бактерицидной активности нейтрофилов методом хемилюминесценции.

4. Изучить динамику репаративных процессов слизистой оболочки верхнечелюстных пазух по данным цитологических исследований.

5. Оценить клиническую эффективность применения синусорбции и электротерапии в отдельности и в сочетании на основании результатов клинико-лабораторных функциональных и иммунологических исследований.

Научная новизна исследования

Впервые разработаны методы лечения острого синусита синусосорбцией гидрогелями на основе отечественного сорбента регенкур и раствора антисептика, а также электроимпульсной стимуляции в отдельности и в сочетании, новизна методов лечения явились объектом изобретения, получено положительное решение по заявке на патент на «Способ лечения острых гнойных верхнечелюстных синуситов сочетанным применением синусосорбции и электроимпульсной стимуляции» (заявка № 2002117642/14 (018702) от 03. 07. 2002) с положительным решением формальной экспертизы ог 01.10. 2002г.

Впервые изучено влияние указанных фармакофизическкх факторов в отдельности и в сочетании на динамику функциональных показателей и течение репаративных процессов в слизистой оболочке пораженной пазухи, на неспецифический клеточный иммунитет по бактерицидной активности нейтрофилов методом хемилюминесценции (ХЛ).

Впервые дана оценка клинической эффективности разработанных методов фармакофизических факторов, использованных в сочетанном

применении и в отдельности у больных острым гнойным верхнечелюстным синуситом.

Теоретический вклад Изучен механизм лечебного действия гидрогелей на основе отечественного сорбента регенкур с водным раствором антисептика (1% раствор диоксидина) и влияние фарм^кофизических факторов (сорбента регенкур и ЭИС-1) в отдельности и в сочетании на неспецифический клеточный иммунитет по бактерицидной активности нейтрофилов методом хемилюминесценции, ренаративные процессы и функциональные показатели.

Научно-практическая значимость работы

Практическому здравоохранению предложен новый метод лечения острых гнойных верхнечелюстных синуситов синусосорбцией с использованием гидрогеля на основе отечественного сорбента регенкур в сочетании с электроимпульсной стимуляцией, реализуемой аппаратом ЭИС-1.

Метод лечения способствует сокращению сроков нетрудоспособности и предотвращает переход процесса в хроническую стадию за счет более быстрой ликвидации отека и инфильтрации слизистой оболочки, восстановления мукоцилиарной функции мерцательного эпителия, дренажно-вентиляционной функции соустий пазух, повышения иммунитета. Метод реализуется в амбулаторных и стационарных условиях.

Апробация работы Материалы диссертации доложены:

на юбилейной конференции, посвященной 10-летию Российского общества ринологов. - Курск, 2002, май;

на межрегиональной научно-практической конференции «Современные проблемы оториноларингологии». - Москва, 2002, ноябрь;

на республиканской научно-практаческой конференции «Проблемы реабилитации в оториноларингологии» и Пленуме правления Российского научно-практического общества оториноларингологов. - Самара, 2003, май; на российской научно-практической конференции «Физические методы лечения в оториноларингологии». -Элиста, 2003, сентябрь.

на научно-практической конференции оториноларингологов НКЦО МЗ РФ, Москва, 2003.

Внедрение в практику

Результаты проведенной работы внедрены в практику городской поликлиники 180 СЗАО г. Москва, ГКБ им. С.П.Боткина (Москва).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 5 работ, в том числе получено положительное решение по заявке на патент Российской Федерации, все в центральной печага.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Обоснование применения синусосорбции гидрогелем на основе отечественного сорбента регенкур и элеюроимпульсной стимуляции в сочетании и по отдельности для лечения острых гнойных верхнечелюстных синуситов.

2. Положительное влияние указанных фармакофизических факторов на восстановление нарушенных физиологических функций верхнечелюстных пазух и полости носа, на репаративные процессы и неспецифический иммунный статус у больных острым гнойным верхнечелюстным синуситом.

3. Использование в отдельности, или в сочетании синусосорбции и электроимпульсной стимуляции в комплексе лечения острых гнойных синуситов.

Объём и структура диссертации Диссертация изложена на 120 страницах, состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы. Диссертация содержит 20 таблиц и 19 рисунков. Слисок литературы включает 189 наименований, из них 152 отечественных авторов и 37 зарубежных.

Содержание работы

Фармакофюическне методы лечения острых гнойных верхнечелюстных синуситов. Экспериментальное обоснование функциональных свойств гидрогелей

регенкур.

Для раскрытия механизма лечебного действия гидрогелей регенкура нами проведены лабораторные исследования. Гидрогель регенкура получали путем смешивания сухого препарата с водными растворами антисептика (1% раствор диоксидина) в соотношении 1:6; 1:7; 1:8.

В качестве контроля брали гели сорбента гелевина в том же соотношении.

Изучали онкотическую и осмотическую активность гелей, положительную способность по отношению к микроорганизмам, к низко -и высокомолекулярным соединениям; возможности роста в нем микроорганизмов; антимикробную активность.

На основании лабораторных исследований установлено: 1. Онкотическое давление регенкура достигает большей высоты по сравнению с контролем через 2 суток;

2. Осмотическая активность сорбента регенкур сохраняется около 2 суток и масса его увеличивается в 20 раз при разведении 1:5; в 9,5 раз при разведении 1:6; в 10,6 раз - при разведении 1:8;

3. Гидрогель регенкур обладает высокой поглощающей способностью и сорбирует вместе с жидкостью и большое количество биоактивных веществ;

4. Гидрогель регенкура не является питательной средой для микроорганизмов;

5. Гидрогель регенкура с 1% диоксидином эффективно подавляет рост грамм + и грамм - микроорганизмов и может быть использован в качестве антисептического лекарственного средства, обладающего умеренными сорбционными свойствами.

Методика синусорбции

На основании результатов лабораторных исследований разработана методика синусосорбции гидрогеля регенкур с 1% раствором диоксидина.

Для этого берется либо стерильный сорбент, расфасовашгын в стеклянные флакончики, либо развешивается в чистые стеклянные флаконы по 1,0 г., стерилизуется в термошкафу при 160°С в течение 45-50 минут. За час до введения в пазуху готовится гель. В стерильный стакан к 1г. сорбента добавляется 6-7 мл. 1% раствора диоксидина, перемешивается гель стерильным шпателем до однородного состояния и набирается в стерильный стеклянный шприц объемом 5 мл.

После пункции назухи и ее промывания физиологическим раствором гидрогель медленно вводится в пазуху до того момента, когда он начинает попадать в полость носа, о чем сообщает сразу пациент.

Процедура синусосорбции проводится через сутки. Курс лечения состоит из 2-5 процедур.

Методика электроимпульсной стимуляции

Аппарат электроимпульсной стимуляции (ЭИС-1) является малогабаритным физиотерапевтическим аппаратом. Особенностью его является характеристика электрических параметров воздействия, приближающихся к таковым при передаче аксоном нервного импульса. Максимум его воздействия сосредоточен на чувствительных афферентных волокнах, благодаря чему через спипальные механизмы блокируется болевая импульсация из очага воспаления возникает вазомоторная реакция и улучшается трофика тканей и процессы регенерации.

Рабочая головка аппарата прикладывается к коже щеки в проекции верхнечелюстной пазухи и после включения аппарата перемещением выключателя- регулятора по часовой стрелке увеличивается сила тока до ощущения слабого покалывания и в указанном положении пациент рукой удерживает аппарат в течение 15-20 минут.

Электроимпульсная стимуляция повторяется ежедневно. Курс лечения состоит из 5-8 сеансов.

Предварительно пациенту проводится пункция и промывание пазухи физиологическим раствором.

Методика сочеташюй синусосорбции и электроимпульсной стимуляции.

При сочетании синусосорбции с электроимпульсной стимуляцией выполнение их осуществляется в следующей последовательности. В начале пациенту производится пункция пораженной пазухи и промывание ее физиологическим раствором. Не удаляя иглы, через нее вводится гидрогель, после чего игла удаляется. Пациента сажают в отдельное кресло и включают аппарат ЭИС-1, устанавливают его рабочую часть на проекции той же пазухи, увеличивают силу тока до появления ощущения легкого покалывания. Далее пациент сам регулирует силу тока Через 15-20 мин.

сеанс лечения заканчивается. На следующий день проводится только электротерапия, через день вновь скнусосорбция с электротерапией.

В среднем, общее количество пункций до четких клинических признаков выздоровления составляет 2-3.

Материал и методы исследования.

Клиническая характеристика наблюдаемых больных.

Под наблюдением находилось 100 больных острым верхнечелюстным синуситом в возрасте от 15 до 65 лет. Мужчин было 64%, женщин - 36%. Все больные были разделены на 4 группы по 25 больных: 1 группу составили больные, которым проведена была синусосорбция гидрогелем на основе сорбента регенкур с 1% раствором диоксидина; 2 группу составили больные, которым проводилась электроимпульсная стимуляция аппаратом ЭИС-1; 3 - больные, которым проводилась сочетанная терапия, включающая в себя синусосорбцию и электроимпульсную стимуляцию; 4 группа больных была контрольной. Больным этой группы проводилась традиционная терапия, заключающаяся в анемизации естественного соустья и введении в пазуху после пункции и промывания ампициллина в сочетании с эмульсией гидрокортизона.

Во всех группах больные были в основном в возрасте от 21 до 50 лет от (80% до 92% случаев).

За медицинской помощью чаще всего бальные обращались с ноября по март месяц (64-84%), с апреля по октябрь была самая низкая обращаемость (12-16%) и несколько выше с ноября по декабрь (с 12% до 24%).

Во всех группах примерно одинаковое число больных страдали одно и двусторонним острым воспалением верхнечелюстных пазух (85%). .

Длительность заболевания до обращения в поликлинику в 68% случаев ограничилась 1-3 днями, в 23% - 4-5 днями и в 9% - 6-7 днями.

Острому воспалению верхнечелюстных пазух предшествовали в 84% случаев ОРВИ и ГРИПП.

Острое воспаление верхнечелюстных пазух проявлялось рядом субъективных и объективных признаков. Наиболее часто (в 75%) больные отмечали головную боль, в 50% - тяжесть во лбу, в 81% - затруднение носового дыхания, 76% - гнойное выделение из носа. Причем, эти жалобы одинаково часто встречались во всех 4-х группах больных.

При риноскопии наиболее часто выражены были признаки отечности и гиперемии слизистой оболочки (85%), гнойные выделения из носа (76%) и гипосмия (47%).

Поскольку как в трех основных группах, так и в контрольной одинаково часто выражены признаки заболевания, они не отличались ни по возрасту и полу, это позволяло достоверно интерпретировать результаты лечения.

С целью контроля за динамикой лечения проводилось клинико-лабораторное, функциональное и иммунологическое обследование больных до и после окончания лечения.

Всем больным проводилось рентгенологическое и ультразвуковое (Sinuskan 101, Финляндия) исследование, цитологическое отделяемое из пазух по методу Цыганова А.И. (1956), микробиологическое (Черкес Ф.К., 1980). Дыхательную функцию оценивали с помощью риноманометра RIIINOSPIR-164 "Heinemann Medicine technik GMBH" обонятельную определяли по стандартной методике (В.И. Воячек, 1953). Исследование транспортной функции мерцательного эпителия полости носа проводилось с помощью сахаринового теста (Портенко Г.М., 1989).

Состояние естественного отверстия верхнечелюстной пазухи изучали по методу E.H. Единак (1981). Состояние неспецифического

клепочного иммунитета организма оценивали по метаболической активности нейтрофилов периферической крови методом хемилюминесцеиции (Хаитов P.M. и соавт., 1995)

Анализ результатов проведен с использованием общепринятых статистических методов по критерию Стьюдента (Лакин Г.Ф., 1990).

Результаты лечение больных гнойным верхнечелюстным синуситом фармакофнзычсскнмв методами. Клиническая эффективность.

При помощи специальной анкеты, отражающей ряд субъективных и объективных показателей, учитывали выраженность клинических проявлений и динамику их в процессе лечения.

Динамика таких субъективных проявлений, как головная боль, затруднение носового дыхания, гнойные выделения из носа, слабость и недомогание, учитывались с помощью 10-бальной сенсорно-аналоговой шкалы, на которой сам больной указывал выраженность того или иного субъективного признака перед началом и по окончании лечения.

Для учета объективных показателей использовали визуально-аналоговую 5-бальную шкалу, на которой нами на основании данных риноскопии регистрировались изменения слизистой оболочки полости носа, количество отделяемого в носовых ходах, ширина их просвета. Помимо этого учитывалось количество необходимых пункций верхнечелюстных пазух до получения чистой промывной жидкости.

Выраженность субъективных и объективных признаков до начала лечения как в основных группах, так и в контрольной была примерно одинаковой. Наиболее демонстративными были такие признаки, как затруднение носового дыхания, выделения из носа. В различной степени оказались выраженными головная боль, слабость и недомогание.

Гнойный характер воспалительного процесса в верхнечелюстной пазухе был подтвержден при первой пункции.

При лечении разными методами наблюдали регресс субъективных признаков заболевания - затруднения носового дыхания и выделений из носа и объективных - отечности слизистой оболочки полоста носа и

выделений после 3-4 пункций. Последняя пункция проводилась с целью

\

взятия материала на контрольное исследование. В конце курса лечения выраженность всех субъективных признаков была достоверно ниже (Р< 0,05; Р<0,01). Особенно заметно улучшалось носовое дыхание, исчезало или заметно уменьшалось количество выделений из носа. Отмечены достоверные различия выраженности объективных признаков воспаления (Р< 0,05; Р<0,01).

При проведении синусосорбции и электроимпульсной стимуляции в отдельности у больных с острым гнойным верхнечелюстным синуситом улучшение наступало через 3-4 суток, а после сочетанного применения синусосорбции и элекгроимпульсной стимуляции - через 2-3 суток улучшалось носовое дыхание, усиливалось разжижение и отток гноя, ослабевала боль в области пораженной пазухи и во лбу, на 4-6 сутки исчезала гнусавость, чувство тяжести в области пазухи носа, обоняние восстанавливалось к 5-7 дню.

В разных группах требовалось разное количество пункций: в группе сочетанной терапии в среднем до 3, в 1руппе синусосорбции 4,0, в группе электростимуляции - 4,7 и в контрольной до 6, т.е. в 1,5-2 раза по сравнению с контролем.

Результаты лечения оценивали по 3-х бальной шкале. В группу с выздоровлением относили тех пациентов, у которых отсутствовали жалобы на общее состояние, объективные и субъективные признаки болезни, происходила нормализация риноскопической картины, восстановление рентгенологической картины околоносовых пазух и

показателей ультразвукового обследования пазух, а также функционально-лабораторных и иммунологических показателей. В группу с "улучшением" относили пациентов с нормальным состоянием, уменьшением выделений из носа, улучшением носового дыхания, улучшением функциональных, лабораторных и иммунологических показателей, с положительной

динамикой рентгенологической картины и показателей ультразвукового

\

обследования. В группу пациентов "без эффекта" включали больных с улучшением общего состояния, но без изменений объективных показателей. Оценка состояния больного проводилась в день выписки с больничного листа на работу, а так же через 6 месяцев и 1-2 года. Клиническое выздоровление после синусосорбции наступило в 80 % (20) случаев в ближайшие (до 6 мес.) и в 72% сохранились в отдаленные (1-2 года) сроки. Состояние улучшения огмечепо в этой группе в 24% (6) в ближайшие и в 28% (7) - в отдаленные сроки.

В группе электроимпульсной стимуляции клиническое выздоровление наступило в 68% (17) в ближайшие и в 64% - в отдаленные сроки; улучшение соответственно в 32% (8) и 36%(9).

Лучшие результаты отмечены в группе больных, леченных сочетанным применением синусосорбции с электроимпульсной стимуляцией. В этой группе в ближайшие сроки клиническое выздоровление наступило в 92% (23), в отдаленные сохранено в 84% (21) случаев, улучшение соответственно в 8% и 16% случаев.

В контрольной группе больных леченных традиционным методом клиническое выздоровление наступило в 52% (13) случаев, у других (48%) улучшение в ближайшие сроки, а в отдаленные сроки сохранилось состояние клинического выздоровления в 40% (10) случаев, улучшение - в 44% (11) и у 4 больных возник рецидив гнойного процесса.

Таким образом, анализируя результаты 4 способов лечения острого верхнечелюстного синусита следует отметить, что при всех способах

лечения получен положительный результат как в ближайшие, так и в отдаленные сроки, но состояние клинического выздоровления больше выражено при сочетанием применении синусосорбции в сочетании с электроимпульсной стимуляцией, затем - при синусосорбции и электроимпульсной стимуляции, чем после традиционной терапии (Р<0,05). В отдаленные сроки отмечено некоторое снижение процента клинического выздоровления с проявлением ряда симптомов, укладывающихся в группу улучшения. И только в контрольной группе у 4 (16%) отмечено рецидивирование заболевания.

Динамика функциональных и лабораторных показаний

Для оценки эффективности новых методов лечения острых верхнечелюстных синуситов в сравнении между собой и с традиционной терапией произведено изучение функционального состояния полости носа и верхнечелюстных пазух до и после курса лечения у больных 3-х основных и контрольной групп.

Дыхательная функция была нарушена в 92% случаев во всех группах. После проведенного лечения носовое дыхание нормализовалось у больных во всех группах, но во всех трех основных группах в большем проценте, чем в контрольной группе. После синусосорбции возросло число больных с нормальным носовым дыханием в 9 раз, после электроимпульсной стимуляции - в 8 раз, после сочетанного применения синусосорбции и электроимпульсной стимуляции - в 10,5 раз, после традиционной терапии - в 7 раз (Р<0,01). Уменьшилось число больных с нарушением носового дыхания после синусосорбции в 2,3 раза, после электроимпульсной стимуляции - в 1,8 раза, после синусосорбции с элекгроимпульсной стимуляцией - в 5,3 раза, после традиционной терапии - в 1,3 раза.

Нарушение дыхания II и III ст. не отмечено ни у одного больного. В целом, восстановление дыхательной функции после синусосорбции, электроимпульсной стимуляцией и особенно после сочетанной терапии указанных фармакофизических факторов выше, чем после традиционной терапии (Р<0,01; Р<0,001).

В результате уменьшения или исчезновения воспалительного процесса в околоносовых пазухах улучшилось и обонятельная функция. Если до лечения до 80% отмечалась гипосмия 1 и 2 ст., но после лечения в группе сочетанной терапии она нормализовалась в 76% и только в 4% стала 1 ст., в группе с синусосорбцией соответственно в 68% и 12%, в группе с элеюгроимпульсной стимуляцией в 56% и 20%, в контрольной группе - в 52% и 28%.

Вентиляционная функция выводного отверстия верхнечелюстных пазух у больных острым верхнечелюстным синуситом до лечения в 92% случаев была снижена во всех группах (I, II и 1П степени). После синусосорбционной терапии возросло число больных с нормальной проходимостью в 9,5 раз, после электроимпульсной стимуляции - в 8 раз, после синусосорбции с электроимпульсной стимуляцией - в 11,5 раз, после традиционной терапии - в 8 раз. После синусосорбции восстановление функции выводного отверстия было выше в 1,2 раза, а после сочетанного использования синусосорбции с электроимпульсной стимуляцией — в 5,8 раза по сравнению с традиционной терапией (Р<0,01; Р<0,001).

Нарушение проходимости выводного отверстия после проведенного лечения сохранилась в небольшом проценте случаев во всех группах. После традиционной терапии оно сохранено в 16% случаев т.е. в 2 раза меньше, чем до лечения, после синусосорбции и электроимпульсной стимуляции сохранилось нарушении I ст. в 8% случаев, что в 4 раза меньше (Р<0,001).

Нарушение вентиляционной функции пазух носа II степени после синусосорбции и синусосорбции в сочетании с злектроимпульсной стимуляцией не отмечено, лишь после электроимпульсной стимуляции и традиционной терапией оно сохранилось в 8% и 12% случаев.

Цитограммы при острых гнойных синуситах характеризовались обилием нейтрофильных лейкоцитов, покрывающих все поле зрения, наличием большого числа плоского эпителия, свободно лежащего вне клеток кокковых, а иногда и палочковых форм микробов. Эпителиальные клетки лейкоцитов были дегенеративно измененными, с полными вакуолями. После проведенной терапии нейтрофильные лейкоциты были единичными в 80% - после синусосорбции, в 72% - после злектроимпульсной терапии, 92% случаев после синусосорбции с электроимпульсной стимуляцией и в 68% - после традиционного лечения.

До лечения в препаратах встречались также пласты плоского эпителия. Единичными были эпителиальные клетки в 92% случаев после синусосорбции с электроимпульсной стимуляцией, в 72% после электроимпульсной стимуляции, после традиционной терапии - в 72%.

По мере ликвидации воспалительного процесса и восстановления функциональной активности слизистой оболочки в смыве из пазух после лечения наблюдалось увеличение количества клеток цилиндрического эпителия. До лечения этот эпителий встречался в единичных случаях во всех группах больных. После проводимой терапии резко возросло число больных после синусосорбции с электроимпульсной стимуляцией - в 92%, у которых в смыве из пазух обнаруживался цилиндрический эпителий, после синусосорбции в 80% случаев, после электроимпульсной стимуляции - в 64%, после традиционной терапии - в 70%.

В 92% случаев до лечения обнаружена патогенная флора в монокультуре или в ассоциации, преимущественно стафилококковая. После лечения изменялся пейзаж бактериальной флоры. После

синусосорбции гидрогелями сорбента регенкур с 1% диоксидином патогенная флора высевалась только в ассоциации в 24% (6) случаев. У 19 (76%) больных обнаруживалась сапрофитная флора или ее роста не было.

После электроимпульсной стимуляции патогенная флора в ассоциации или в монокультуре сохранилась у 12 (48%) больных, у остальных 13 (52%) высеяно сапрофитная флора. После синусосорбции в сочетании с электроимпульсной стимуляцией патогенная флора в монокультуре не высеяна, в ассоциации только у 3 (12%) больных. Сапрофитная флора после лечения высевалась в 52% (13), рост ее отсутствовал в 36% (9) случаев.

После традиционной терапии патогенная флора в монокультуре или в ассоциации уменьшилась и составила 52%, у 48% - стала сапрофитной или рост ее отсутствовал.

Таким образом, во всех группах после лечения отмечено достоверное (Р<0,001) снижение патогенной флоры, хотя после синусосорбции и синусосорбции в сочетании с электроимпульсной стимуляцией это выражено больше, чем в других оставшихся группах (элекгростимуляции и в группе традиционной терапии (Р<0,05)).

Полученные в наших исследованиях данные свидетельствуют о положительной динамике в течении острого воспалительного процесса в пазухах, так как сапрофитная флора, как правило, не является этиологическим фактором их воспаления.

Динамика иммунологических показателей по данным метаболической активности лейкоцитов.

Состояние неспецифического клеточного иммунитета организма оценивали по метаболической активности нейгрофилов периферической крови методом хемилюминесценции. О метаболической активности нейгрофилов судили по уровню генерируемых ими активных форм кислорода.

Определяли фоновую, спонтанную и стимулированную хемилюминесценцию у больных до и после лечения.

В группе больных, леченных только внутрипазушным введением гидрогеля до лечения спонтанная ХЛ составила 648 - 912 импульсов (М = 780±56), стимулированная 1448 - 2180 имп. (М = 1808±151). В конце лечения уровень спонтанной ХЛ составил 495 - 627 имп. (М = 560±24) стимулированная ЛЗХЛ была равна 2863 - 3572 имп. (М = 3210±169). Индекс стимуляции - 5,7. Уровень метаболической активности нейгрофилов по сравнению с исходным уровнем (до лечения) вырос более значительно, что может свидетельствовать о повышении неспецифического иммунитета.

При сочетанием лечении гидрогелем и элекгроимпульсной стимуляцией до лечения спонтанная ХЛ составила 865 - 1306 импульсов (М - 1075±83) стимулированная - 2151 - 2258 (М = 2204±39). ИС равен 2. По окончании лечения спонтанная ХЛ составила 396 - 588 (М = 491±37), а стимулированная 4021 - 4540 (М = 4253±103) импульсов. Индекс стимуляции равен 8,7. Таким образом, наивысшее значение показателя метаболической активности нейгрофилов выявлено при сочетанном воздействии гидрогеля и элекгростимуляцни.

В контрольной группе до лечения традиционным методом уровень спонтанной ХЛ колебался от - 965 до 1610 (М = 1242±125), а после

стимуляции симозаном возрос до 1800 - 2010 (М ~ 1912±72) индекс стимуляции -1,5. в конце лечения в группе контроля уровень спонтанной ХЛ несколько снизился от исходиой и составил от 340 до 837 импульсов (М = 585±79), а уровень стимулированной хемшпоминесценции вырос до 2150 - 2380 импульсов (М = 2269±54), индекс стимуляции - 3,8. Эти результаты свидетельствовали о невысокой метаболической активности нейтрофилов. Увеличение метаболической активности в 4 раза и более считается значимой величиной при оценке метода.

Таким образом, на основании изучения метаболической активности нейтрофилов периферической крови методом хемилюмипесценции установлено наивысшее значение еб при сочетанном воздействии гидрогеля и электростимуляции, чем при раздельном их воздействии.

ВЫВОДЫ

1. Разработанные методы раздельного и сочетаниого использования синусосорбции гидрогелем на основе отечественного сорбента регенкур и электроимпульсной стимуляции с помощью отечественного портативного аппарата ЭИС-1, являются патогенетически обоснованными в лечении больных с острыми гнойными верхнечелюстными синуситами.

2. Экспериментально - лабораторными исследованиями установлено, что разработанный гидрогель на основе медицинского сорбента регенкур обладает высокой поглощающей способностью, не является питательной средой для микроорганизмов и в сочетании с антисептиком подавляет рост Грамм + и Грамм -микроорганизмов и сорбирует большое количество компонентов раневого экссудата. Его вязкость позволяет вводить его в верхнечелюстную пазуху через иглу Куликовского.

3. Патогенетической основой электроимпульсной стимуляции является рефлекторное, обезболивающее, спазмолитическое и иммуномодулирующее воздействие на слизистую оболочку пазух носа.

4. Фармако-физические методы лечения острых гнойных

верхнечелюстных синуситов в отдельности и особенно в сочетании

\

приводят к достоверному восстановлению или к значительному повышению нарушенной дыхательной и обонятельной функции полости носа, а также к восстановлению дренажной и вентиляционной функции выводного отверстия верхнечелюстных пазух по сравнению с традиционными методами терапии.

5. Фармако-физические методы лечения острых гнойных верхнечелюстных синуситов в отдельности и особенно в сочетании способствуют повышению неспецифического клеточного иммунитета организма за счет стимуляции уровня метаболической активности нейгрофилов периферической крови.

6. Фармако-физические методы лечения острых гнойных верхнечелюстных синуситов синусосорбцией и электроимпульсной стимуляцией в отдельности и особенно в сочетании достоверно ускоряют репарагавные процессы в верхнечелюстных пазухах по данным цитологических исследований и достоверно снижают обсеменение слизистой оболочки пазух патогенной флорой.

7. Используемые фармако-физические методы в отдельности и, особенно в сочетании оказывают достоверно более выраженное и быстрое положительное влияние на регресс клинических патологических проявлений в ближайшие и отдаленные сроки по сравнению с традиционными методами лечения у больных острым гнойным верхнечелюстным синуситом.

8. Фармако-физические методы лечен™ острых гнойных верхнечелюстных синуситов относительно просты, способствуют сокращению сроков лечения заболевания, нетоксичны, дают достаточно устойчивый клинический эффект на длительный срок,

и могут быть

рекомендованы к применению как в условиях поликлиник так и стационаров.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Метод лечения острых гнойных верхнечелюстных синуситов с применением синусосорбции и электроимпульсной стимуляцией заключается в следующем:

1. После пункции верхнечелюстной пазухи и её промывания физиологическим раствором вводится до 5 мл. гидрогеля сорбента регенкур с 1% раствором диоксидина в соотношении 1:7 - 1:9.

2. На кожу лица в проекции пораженной пазухи помещают рабочую часть аппарата ЭИС-1 и воздействуют в течение 20-25 минут при субъективном ощущении легкого покалывания.

3. Пункции проводят через день, а электроимпульсное воздействие -ежедневно. Курс лечения состоит из 3-5 процедур в среднем.

4. Фармако-физические методы лечения острых гнойных верхнечелюстных сииуситов относительно просты, способствуют сокращению сроков лечения заболевания, нетоксичны, дают достаточно устойчивый клинический эффект на длительный срок,

и могут быть

рекомендованы к применению как в условиях поликлиник так и стационаров.

Список работ опубликованных по теме диссертации:

1. Синусосорбционная терапия острых гнойных верхнечелюстных синуситов и её клиническая эффективность. //Рос. Ринол.-2002.-Ха2.-С. 140.

2. Электротерапия острых экссудативных синуситов. Материалы Рос. научно-практической конференции: проблемы заболеваний верхних дыхательных путей и уха. // Вести, оторинолар. - 2002. С. 242. (соавтор. М.П. Николаев).

3. Лечение острых гнойных верхнечелюстных синуситов сочетанной синусосорбционной и электроимпульсной терапией. // Проблемы реабилитации в оториноларингологии: Тр. всерос. конферен. - Самара, 2003,- С. 243-245.

4. Фармако-физические методы лечения острых гнойных верхнечелюстных синуситов сочетанной синусосорбционной и электроимпульсной терапией. // Физические методы лечения в оториноларингологии: Республик, конф. оторинолар. - Элиста, 2003 - Рос. оторинолар.- 2003.- № 4 (7).-С. 83-86 (соает.: М.П. Николаев, В.Ю. Касснн, H.H. Новиков).

5. Способ лечения синуситов (положительное решение по заявке на

патент за № 2002117642/14 (018702) от 03.07.2002) (соавт.: М.П. Николаев, В.Ю. Кассин, H.H. Новиков и др.