Автореферат и диссертация по медицине (14.00.34) на тему:Синусоидальные модулированные токи, ультразвук, их сочетанное применение при хронических гастродуоденитах у детей

РГ6 ОД

- 8 ОКТ «96

На правах рукописи

БУКАНОВИЧ ОЛЬГА ВЛАДИМИРОВНА

СИНУСОИДАЛЬНЫЕ МОДУЛИРОВАННЫЕ ТОКИ, УЛЬТРАЗВУК, ИХ СОЧЕТАЕМОЕ ПРИМЕНЕНИЕ ПРИ ХРОНИЧЕСКИХ ГАСГРОДУОДЕНИТАХ У

ДЕТЕЙ

14.00.34 - Курортология и физиотерапия 14.00.09 - Педиатрия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 1996

Работа выполнена в Российском научном центре реабилитации и физиотерапии

НАУЧНЫЕ РУКОВОДИТЕЛИ:

доктор медицинских наук

доктор медицинских наук, профессор

М.А.Хан Л.В.Чистова

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

О.Б.Давыдова Г.В.Римарчук

Ведущее учреждение - Государственный научно-исследовательский институт курортологии МЗ МП РФ в г.Пятагорске.

заседании диссертации

Российском научном центре реабилитации и физиотерапии МЗ РФ ( 121099, Москва, Новый Арбат, 32).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке РНЦ РиФ Москва, Новый Арбат, 32.

Защита диссертации

в 14 часов на

Автореферат разослан

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук

Е.А.Турова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Хронические заболевания органов пищеварения у детей относятся к числу важнейших проблем педиатрии вследствие высокой распространенности ( 89-100 на 1000 детского населения ), склонности к затяжному и рецидивирующему течению, недо-^ статочной эффективности существующих методов Терапий ( Запруднов A.M., 1991; Мазурин A.B. с соавт!, 1996; Malfertheiner В., 1988; Lindell G;, ' 1990 ).

В структуре гастроэнтерологической патологии детского возраста хронический гастродуоденит ( ХГД ) занимает ведущее место и составляет 60,0 % ( Баранов A.A., 1993 ). Особенностью его течения у детей является сочетанный характер патологии желудка, поджелудочной железы и гепатобилиарной системы, отмеченный в 80,0% случаев ( Мазурин A.B., Филин В.А. и др., 1991., Римарчук Г.В., 1995 ).

Актуальность и социальную значимость проблемы лечения и реабилитации больных ХГД определяют прогрессирующее течение заболевания с развитием тяжелых форм, сочетанный характер патологии органов пищеварения, неблагоприятное влияние на рост и развитие ребенка, возможность ранней инвалидизации с последующим снижением трудоспособности у взрослых ( Студеникин М.Я., Чистова Л.В., 1991; Härtung К., 1989). '

В настоящее время достигнуты определенные успехи в медикаментозном лечении ХГД у детей, однако, полиморфизм клинических проявлений, резистентность к лекарственным препаратам, побочные и аллергические реакции определяют необходимость разработки новых немедикаментозных методов терапии.

Перспективными для детской гастроэнтерологии физическими факторами являются синусоидальные модулированные токи ( СМТ ), оказывающие активное влияние на состояние нервной рецепции, мышечный тонус, кровообращение в области воздействия и иннервационно связанных участках { Ясногородский В.Г., 1987, 1993; Хан М.А., 1990; Schlapback Р., 1989 ) и ультразвук ( УЗ ), обладающий способностью стимулировать метаболические процессы, регенерацию тканей и адаптационно - трофические функции организма ( Сперанский А.П., 1970; Улащик B.C., 1994; Bernau А. et al., 1989; Callies R., 1990 ), что обосновывает патогенетическую направленность их применения при ХГД у детей.

В литературе имеются единичные сообщения о возможности использования УЗ при ХГД в детском возрасте ( Таланова И.К. с соавт., 1985 ). Данных о применении СМТ при ХГД у детей нет.

В настоящее время одним из важнейших направлений современной физиотерапии является разработка методов сочетанного применения физических факторов с целью потенцирования синергичного действия, влияния на различные патогенетические звенья заболевания за счет осо-

бенностей специфического действия каждого из факторов, повышения эффективности лечения ( Боголюбов В.М., 1982, 1990; Комарова Л.А. с соавт., 1986; Обросов А.Н., 1990; Давыдова О.Б., 1993 ).

Данные о более выраженном и быстром обезболивающем, спазмолитическом, противовоспалительном действии сочетанного применения СМТ и УЗ при некоторых заболеваниях у взрослых ( Данилова И.Н., Сле-пушкина Т.Г. и др., 1984; Филимонов P.M. с соавт., 1994, 1996 ) определяют перспективность метода в педиатрии.

Однако, многие вопросы механизма лечебного действия СМТ, УЗ , их сочетанного применения у детей с ХГД, оптимизации параметров воздействия в зависимости от особенностей клинического течения, характера сопряженной патологии, возраста ребенка требуют разработки.

Цель исследования. Изучение и научное обоснование целесообразности применения синусоидальных модулированных токов, их сочетанного воздействия с ультразвуком при хронических гастродуоденитах у детей, повышение эффективности лечения.

Задачи исследования:

1. Выявить особенности влияния СМТ, УЗ, их сочетанного применения на динамику клинических симптомов, секреторно - моторную функцию желудка и двенадцатиперстной кишки, морфологическое состояние, степень обсемененности слизистой оболочки желудка Helicobacter pylori, показатели общего и местного гуморального иммунитета, процессы пе-рекисного окисления липидов при хронических гастродуоденитах у детей.

2. Изучить терапевтическую эффективность СМТ, УЗ, их сочетанного воздействия у детей с хроническим гастродуоденитом по непосредственным и отдаленным результатам лечения.

3. Дать сравнительную оценку эффективности СМТ, УЗ, их сочетанного применения в зависимости от особенностей клинического течения хронического гастродуоденита, характера сопряженной патологии, возраста ребенка, разработать дифференцированные показания.

Научная новизна. Впервые изучена терапевтическая эффективность СМТ при хронических гастродуоденитах у детей.

Дано научное обоснование целесообразности применения метода сочетанного воздействия СМТ и УЗ при ХГД у детей, доказана более высокая его эффективность (92,0%) по сравнению с монотерапией СМТ (76,0%) и УЗ ( 73,9% ).

Выявлены особенности влияния СМТ, УЗ, их сочетанного воздействия на клиническое течение заболевания: исчезновение пальпаторной болезненности, уменьшение диспепсических явлений, астеноневротиче-ского синдрома, более выраженное при сочетанном применении двух физических факторов.

Получены новые данные о нормализующем действии сочетанного применения СМТ и УЗ на секреторную функцию желудка, особенно при ее понижении.

По данным эзофагогастродуоденоскопии установлено восстановлен ние моторно -эвакуаторных нарушений { исчезновение недостаточности: кардии и привратника, дуоденогастрапьного рефлкжса ).

Доказан более выраженный противовоспалительный эффект сочетанного воздействия СМТ и УЗ: улучшение макроскопической картины<в гастродуоденальной области в виде уменьшения отечности, гиперемии слизистой, выраженности лимфоликулярной гиперплазии, полной эпите-лизации эрозий, что подтверждалось результатами морфологического исследования биоптатов слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки ( снижение лимфо - плазмоцитарной инфильтрации, усиление процессов регенерации слизистой ).

Впервые установлено благоприятное влияние СМТ, УЗ особенно их сочетанного применения на степень обсемененности слизистой оболочки желудка Helicobacter pylori, указывающее на патогенетическую направленность методов физиотерапии.

Впервые выявлено иммунокорригирующее действие на показатели местного гуморального иммунитета, что характеризовалось снижением исходно повышенных фракций секреторного иммуноглобулина А.

Получены данные о положительной динамике показателей перекис-ного окисления липидов, указывающие на восстановление механизмов клеточной адаптации. 1

Результаты исследований, свидетельствующие о благоприятном влиянии СМТ, УЗ их сочетанного воздействия на клинико - функциональные, микроскопические изменения в гастродуоденальной области, корригирующем действии на показатели общего и местного иммунитета, мембранный метаболизм, уточняют механизм формирования их лечебного действия при ХГД у детей.

Сравнительная оценка эффективности указанных физических факторов выявила преимущество сочетанного применения СМТ и УЗ при наличии сопряженной патологии органов пищеварения, что явилось основанием для разработки принципов дифференцированного подхода к назначению с учетом функционального состояния органов панкреатобилиарной системы и возраста ребенка.

Установлен стойкий терапевтический эффект в ближайшие и отдаленные сроки наблюдения ( через 3, 6, 12 месяцев ), более выраженный при сочетанном применении СМТ и УЗ.

Практическая значимость. На основании проведенных исследований разработаны патогенетически обоснованные методы лечения ХГД у детей ( СМТ, их сочетанное применение с УЗ ). Определены оптимальные параметры воздействия, дифференцированные показания с учетом особенностей клинического течения заболевания, характера сопряженной

патологии ( реактивный панкреатит, дискинезия желчных путей ), возраста ребенка. Установлены сроки повторных курсов СМТ, УЗ, их сочетаний го применения.

Хорошая переносимость, высокая терапевтическая эффективность, отсутствие побочных реакций позволяют рекомендовать указанные методы физиотерапии для использования на всех этапах медицинской реабилитации детей, больных хроническим гастродуоденитом ( стационар, поликлиника, санаторий).

Внедрение. Результаты исследования внедрены в практику и используются в гастроэнтерологической клинике и поликлинике НИИ педиатрии РАМН, в детских поликлиниках № 41, 113 г. Москвы.

Апробация работы. Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на:,

- научно - практической конференции по санаторно - курортному лечению детей (Евпатория, 1994);

- конференции Молодых ученых НИИ педиатрии РАМН ( Москва, 1995);

. - итоговой научной сессии РНЦ Риф ( Москва , 1996 ); . _ - заседании детской секции Московского общества физиотерапевтов и курортологов ( Москва, 1996 );

- межотдельческой научной конференции отдела физических методов лечения и клинического отдела РНЦ РиФ 24 мая 1996 г.

Публикации. По уеме диссертации опубликовано 7 научных работ.

Объем и структура диссертации. Диссертационная работа изложена на /й0 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав,, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который включает 292 наименования ( 205 отечественных и 87 иностранных ), иллюстрирована 20 таблицами, 15 рисунками, 8 микрофотографиями.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования.

Исследование проводилось в отделении реабилитации и физиотерапии детских заболеваний Российского , научного центра реабилитации и физиотерапии МЗ МП РФ, гастроэнтерологической клинике НИИ педиатрии РАМН. Специальные исследования выполнялись в отделениях эндоскопии, ультразвуковой диагностики, лабораториях патоморфологии, иммунологии, клинической биохимии НИИ педиатрии РАМН. Под наблюдением находилось 93 ребенка с ХГД в возрасте от 6 до 14 лет.

Для решения поставленных задач помимо общеклинического обследования (анализ анамнестических данных, жалоб, типичность болевых точек, общий анализ мочи, крови, копрология, ЭКГ ) проводились специальные методы исследования до и после курса лечения.

Секреторная функция желудка изучалась методом фракционного зондирования по Н.И. Лепорскому в модификации А. И. Волкова ( 1981 ) с помощью тонкого зонда. В качестве стимулятора желудочной секреции использовался 0,1% раствор дигидрохлорида гистамина, который вводили подкожно в субмаксимальной дозе 0,008 мг/кг массы тела ребенка. Кислотность желудочного сока определялась методом Михаэлиса с учетом объема секрета и расчета дебита свободной соляной кислоты в ба-зальную и стимулированную фазы секреции.

Эзофагогастродуоденоскопия выполнялась по общепринятой методике фиброскопами японской фирмы " Olimpus " типа GIF-P-10 и IF-10. 8 процессе исследования оценивали наличие, выраженность, распространенность и локализацию воспалительных изменений слизистой оболочки, состояние функции привратника и кардии. Степень выраженности воспалительного процесса слизистой оболочки верхних отделов пищеварительного тракта определялась интенсивностью окраски слизистой, ее ранимостью, наличием отека, налета, слизи, эрозий. Для оценки полученных данных использовали классификацию А.В. Мазурина ( 1984 ).

В процессе эзофагогастродуоденоскопии производили прицельную биопсию слизистой оболочки антрального отдела желудка и передней стенки выходного отдела луковицы двенадцатиперстной кишки ( ДПК ). Для световой микроскопии биопсийный материал фиксировался в 10% растворе нейтрального формалина и обрабатывался по методу Сан -Мари ( 1962 ). Парафиновые срезы окрашивались гематоксилином и эозином, пикрофуксином по Ван, - Гизону.. Выявленные при морфологическом исследовании изменения в желудке оценивали по " Сиднейской системе " классификации ( Австралия, 1990 ).

Для обнаружения Helicobacter pylori ( HP ) в биоптатах слизистой оболочки антрального отдела желудка гистологические срезы окрашивали в 0,01% растворе акридинового оранжевого ( Walters L. et al., 1986 ). Изучение биоптатов проводили визуально с помощью люминисцентного микроскопа. При выявлении HP выделяли три степени обсемененности слизистой оболочки: 1. слабая степень ( + ) - до 20 микробных тел в поле зрения; 2. средняя ( ++ ) - до 50 микробных тел; 3. высокая степень ( +++ ) - более 50 микробных тел ( Аруин Л.И. с соавт., 1988, 1995; Сгаро-дуб Е.М. с соавт., 1991 ).

Моторную функцию желудка и ДПК оценивали косвенно по данным эндоскопического метода исследования. Дуоденогастральный рефлюкс (ДГР) выявляли путем визуального определения примеси желчи в желудочном содержимом, определяли характер перистальтики желудка и ДПК.

Иммунологическую реактивность оценивали по результатам исследования общего и местного гуморального иммунитета. Уровни иммуноглобулинов G, М, А в крови определяли методом простой радиальной иммунодиффузии по Manchini et al. ( 1965 ) с использованием отече-

ственных антисывороток и стандартов. Концентрацию иммуноглобулинов основных классов в ротоглоточном секрете определяли методом простой радиальной иммунодиффузии по Manchini et al. ( 1965 ) с использованием для исследования уровней IgM и IgG моноспецифических анти - ц, у - сывороток и соответствующих стандартов, уровня IgA - анти - du- сыворотку, S IgA - антисыворотку к свободному секреторному компоненту ( SC ) S IgA. Показатели содержания секреторного IgA обозначали SlgAi и SlgA2, для их расчета применяли стандарт - очищенный SlgA (11S).

Процессы перекисного окисления липидов { ПОЛ ) в мембранах эритроцитов изучали спектрофотометрическим методом с последовательным определением степени гемолиза ( % ), количества малонового ди-альдегида в эритроцитах ( МДА ) до и после инкубации, содержания связанной формы МДА по В.В. Банковой с соавт. ( 1990 ).

•Состояние поджелудочной железы, гепатобилиарной системы исследовали методом эхографии с использованием ультразвуковых диагностических приборов SSD - 650, фирмы Aloka и SAL - 38А, фирмы Toshiba ( Япония ) по общепринятой методике. Учитывались размеры, эхогенность паренхимы поджелудочной железы, ширина вирсунгова протока. При исследовании желчного пузыря определяли его размер, форму, состояние стенок, содержимое, измеряли максимальную длину, переднезадний размер и ширину. Для оценки сократительной функции желчного пузыря проводили дополнительное измерение его параметров после приема желчегонного завтрака (сырого желтка ). Для определения объемов желчного пузыря использовали таблицы, предложенные Е.З. Поляк (1962).

Результаты исследований обрабатывались методом вариационной статистики с использованием критерия Стьюдента. Средняя ошибка относительной величины и.достоверный интервал процентов определялись по таблицам В.С, Генеса ( 1967 ).

Методики лечения.

Воздействие СМТ (1 группа - 25 детей ) проводилось, от отечественного аппарата " Амплипульс - 4 ". в переменном режиме, 111 и IV родом работы, по 3 - 5 минут каждым в зависимости от возраста с частотой 100 Гц, глубиной модуляции 50% при длительности полупериодов 2 - 3 секунды, сила тока до ощущения умеренной вибрации. Электроды пло-щадькг75 см2 ( для детей 6-10 лет ) и 100 см2 ( для детей 11 - 14 лет ) располагали в эпигастральной области и на рефлекторно - сегментарную зону на уровне (Th7 - Th12). Продолжительность процедуры для детей 6 -10 лет - 6 минут, для детей 11-14 лет - 8 минут, на курс соответственно 8-10 ежедневных процедур,

Воздействие УЗ ( 2 группа - 23 ребенка ) осуществляли от отечественного аппарата " УЗТ - 101 " в непрерывном режиме, по лабильной методике с интенсивностью 0,2 Вт/ см2 на эпигастрапьную область в течение 3-4 минут в зависимости от возраста и 0,05 Вт/см2 на рефлектор-

но - сегментарную зону паравертебрально ( ТИ7 - ТИ^ ) по 1,5-2 минуты на каждое поле. Продолжительность процедуры для детей 6-10 лет - 6 минут, для детей 11-14 лет - 8 минут, на курс соответственно 8-10 ежедневных процедур. Перед процедурой ребенок выпивал 1 стакан воды с целью вытеснения воздуха.

Сочетанное воздействие СМТ и УЗ ( 3 группа - 25 детей ) проводили от аппаратов " Амплипульс - 4 " и " УЗТ - 101 связанных приставкой "САУ - 1 " на те же зоны с вышеуказанными параметрами.

Контрольную группу составили 20 детей ( без физиотерапии ). "

Результаты исследования.

Клинические наблюдения и специальные исследования проведены у 93 детей с ХГД в возрасте от 6 до 14 лет с давностью заболевания от 1 года до 6 лет. Среди обследованных больных преобладали дети школьного возраста, большую часть из которых ( 55,9% ) составили девочки. У всех детей было выявлено обострение ХГД, у большинства из них (75,3%) отмечалась сопряженная патология органов пищеварения: хронический холецистит диагностирован в 6,5%, реактивный панкреатит - в 12,9%, дискинезия желчных путей - в 69,8% случаев.

При анализе анамнестических данных в развитии ХГД выявлено значение наследственной предрасположенности к заболеваниям органов пищеварения ( у 45,2 % детей ), чаще по материнской линии, неблагоприятного течения анте- и интранатального периодов ( у 60,2% ), характера вскармливания ( каждый третий ребенок был переведен на искусственное вскармливание в возрасте до 3 месяцев ). Становлению ХГД способствовали алиментарные нарушения ( в 69,8% ), токсическое влияние очагов хронической инфекции ( в 66,6% ), патология других отделов системы пищеварения ( кишечная инфекция, глистная инвазия, вирусный гепатит ) - в 20,4%, пищевая и лекарственная аллергия - в 41,9% случаев.

Ведущим при ХГД являлся болевой синдром ( у 82,8% детей ). Боли в животе возникали с одинаковой частотой натощак и после приема пищи, чаще приступообразные. Из жалоб диспепсического характера преобладала тошнота у 62,5% больных, реже отмечались отрыжка и изжога - у 25,0%, иногда сопровождавшиеся рвотой - у 12,5% детей. Пальпаторная болезненность в эпигастральной и особенно в пилородуоденальной области выявлялась у всех больных. У половины из них определялись болезненность в зоне Шоффара, точке Мейо - Робсона и положительный симптом " поворота "; у 69,8% - болезненность в точке желчного пузыря и положительные симптомы Ортнера, Кера; у 56,9% - увеличение размеров печени ( до 30 мм) , что свидетельствовало о вовлечении в патологический процесс поджелудочной железы и желчного пузыря. Для большинства больных ( 70,9% ) был характерен астеноневротический синдром

'—•'К • . ...

в виде нарушения сна, слабости, быстрой утомляемости, эмоциональной лабильности.

Исследование секреторной функции желудка методом фракционного зондирования с применением гистаминового теста выявило почти у половины обследованных детей ( 47,0% ) повышение секреторной функции, снижение - у 36,1%, сохранную - только у 16,9% больных. При повышенной секреторной активности желудка увеличение сокоотделения отмечалось в 2 раза в базальной и в 1,3 раза в стимулированной фазе пищеварения, кислотообразование было повышено соответственно в 2, 4 (до 47,92 ± 2,80 мг при норме 20,90 ± 4,75 мг, Р < 0,001 ) и 1,5 раза ( до 107,16 ±'4,22 мг при норме 72,80 ± 8,02 мг, Р < О.ООН ) в обе фазы секреции.'При пониженной секреторной функции желудка существенного нарушения сокоотделения не наблюдалось, кислотообразование было снижено в 2 раза преимущественно в стимулированной фазе ( в среднем до 35,61 ± 1,59 мг, Р < 0,001 ).

По данным эзофагогастродуоденоскопии у всех больных выявлялись изменения слизистой оболочки, желудка и ДПК. В большинстве случаев (81,7%) обнаружена распространенная патология тела, антрального отдела и луковицы ДПК. Макроскопическая картина характеризовалась преимущественно воспалительными изменениями: наличием отека, гиперемии слизистой оболочки различной степени выраженности. В 15,1% наблюдений отмечалась эрозивная форма ХГД. При эндоскопическом исследовании у половины детей наблюдались недостаточность привратника и ДГР, что косвенно свидетельствовало о моторно - эвакуаторных нарушениях гастродуоденальной зоны.

Морфологическое исследование биоптатов слизистой оболочки антрального отдела желудка и луковицы ДПК подтвердило обострение ХГД у всех обследованных детей. Хронический поверхностный гастрит диагностирован у 57,1% , диффузный - у 25,4%; хронический поверхностный дуоденит - у 71,4%, диффузный - у 17,5% больных; субатрофические изменения слизистой желудка выявлены в 17,5% , ДПК - в 11,1% случаев.

При изучении биоптатов слизистой оболочки антрального отдела желудка установлена высокая частота обнаружения НР (в 73,0% случаев) , что коррелировало с выраженностью воспалительного процесса и указывало на этиопэтогенетическую значимость НР, доказанную рядом исследователей ( Григорьев П.Я., 1986; Ивашкин В.Т., 1993; Белоусов Ю.В., 1994; Аруин Л.И. с соавт., 1993, 1995; РаШпдЬогс! ег а!.. 1992; ¿¡рропеп Р., 1993 ). Наиболее часто определяли высокую и среднюю степень обсеме-ненности ( у 67,4% детей ), реже наблюдалась слабая степень и единичные микроорганизмы (у 32,6% больных ). При этом активный антральный гастрит чаще сопровождался высокой и средней степенью обсеменен-нослги НР, а при субатрофическом гастрите чаще отмечалась средняя и низкая степень обсемененности.

На основании проведенных исследований выявлен дисбаланс гуморального звена иммунитета. Степень выраженности иммунного ответа коррелировала с эндоскопическими и морфологическими изменениями слизистой оболочки гастродуоденальной зоны, вовлечением в патологический процесс поджелудочной железы и билиарной системы. Нарушения общего иммунитета выражались в повышении уровня IgG у 66,6% больных в среднем до 13,02 ± 0,33 г/л ( Р < 0,01 ) и секреторного IgA - у 55,6% до 0,25 + 0,04 г/л ( Р < 0,01 ), особенно при эрозивной форме ХГД, сочетании с хроническим холециститом и реактивным панкреатитом, что совпадает с данными последних исследований ( Сашенкова Т.П. с соавт., 1990; Шеляпина В.В., 1991; Серебрянская М.В., 1993 ). Однако, наряду с активацией общего иммунитета происходило снижение его показателей, особенно IgA в среднем до 0,94 + 0,04 г/л при норме 1,85 ± 0,14 г/л (Р < 0,001 ) и SlgA до 0,01 ± 0,002 г/л при норме 0,086 ± 0,039 г/л (Р < 0,001), что свидетельствовало о наличии иммунологической недостаточности вторичного характера.

Одновременно у большинства больных ( 86,3% ) выявлялась активация системы местного иммунитета, что характеризовалось обнаружением в слюне IgM в 18,5% случаев ( при отсутствии его в норме ), повышением уровня IgG до 0,13 ± 0,015 г/л при норме 0,09 + 0,01 г/л (Р < 0,05 ), секреторного IgA] до 0,045 ± 0,02 г/л , Р < 0,001 и lgA2 до 0,56 ± 0,03 г/л, Р < 0,001 ( при норме соответственно 0,16 ±0,05 и 0,23 + 0,01 г/л ). Снижение местного иммунитета отмечалось в 13,7 % случаев при утяжелении течения ХГД с развитием субатрофических изменений слизистой оболочки гастродуоденальной зоны.

Анализ показателей ПОЛ выявил их зависимость от давности и тяжести патологического процесса. У половины детей наблюдалось повышение активности ПОЛ в мембранах эритроцитов, что характеризовалось увеличением содержания МДА1 в 1,9 раза, МДАг в 3 раза, величины ПГ на 37,0%, соотношения МДАг/ПГ в 1,6 раза, свидетельствуя о структурных изменениях в мембранах, нарушенной способности к адаптации. С увеличением давности заболевания, при непрерывно рецидивирующем течении ХГД отмечалось угнетение ПОЛ ( в 32,4% случаев ) за счет накопления МДА или истощения его субстрата, а также снижения процента прироста гемолиза эритроцитов, повышения соотношения МДАг/ПГ в 1,5 раза, что указывает на более глубокие структурные изменения цитомем-бран ( Гальченко В.М., 1991; Переслегина И.А., 1991; Шаробаро В.И., 1993 ).

Результаты эхографического исследования гепатобилиарной системы и поджелудочной железы с проведением функциональной пробы с желчегонным завтраком выявили дискинезию желчных путей у 69,8% детей, в 23,6% случаев наблюдалось увеличение поджелудочной железы и повышение ее эхогенности.

Таким образом, выявленные клинико - функциональные, морфологические изменения, высокая частота обнаружения HP в слизистой оболочке гастродуоденальной зоны, нарушения гуморального звена иммунитета, процессов ПОЛ, свидетельствуют о сложности, многообразии патогенеза ХГД у детей и определяют целесообразность применения сочетанного воздействия двух физических факторов ( СМТ и УЗ ).

Клинические наблюдения и специальные исследования проведены у 93 детей с ХГД в сравнительном аспекте: СМТ проводилось 25 детям (I группа), УЗ- 23 (II группа), сочетанное воздействие СМТ и УЗ - 25 ( III группа ). Контрольную группу составили 20 детей ( без физиотерапии ) -IV группа. Отмечена хорошая переносимость процедур, отсутствие побочных реакций.

Сравнительный анализ динамики клинических симптомов заболевания выявил более выраженный и быстрый обезболивающий эффект сочетанного применения СМТ и УЗ: болевой синдром прекращался уже на 2-ой день ( у 90,0% ) от начала лечения, при УЗ - на 4-ый ( у 88,8% ), под влиянием СМТ - на 5-ый ( у 85,7% больных ). Наиболее упорным болевой синдром был у детей контрольной группы - боли исчезали на 7-ой день (в 75,0% случаев). Такая же направленность действия физических факторов отмечалась и при оценке пальпаторной болезненности, которая исчезала при сочетанной терапии уже на 8-ой день ( у 80,0% больных ), в контрольной группе - на 20-ый ( у 60,0% ). Диспепсические явления также исчезали быстрее при сочетанном воздействии - на 3-ий день ( у 84,6% ), при монотерапии СМТ - на 4-ый ( у 84,2% ), при УЗ - на 6-ой ( у 85,7% ), в контрольной группе в более поздние сроки - на 8-ой день ( у 69,2% детей). Под влиянием физических факторов происходило достоверное сокращение увеличенных размеров печени, чаще при сочетанном применении СМТ и УЗ ( у всех больных ). В процессе лечения уменьшались и исчезали проявления астеноневротического синдрома, к концу курса они сохранялись у 36,3% детей при применении УЗ и у 44,4% больных контрольной группы.

Изучение динамики секреторной функции желудка выявило различное влияние методов физиотерапии на исходно нарушенные показатели. При повышенной секреторной функции более эффективными оказались СМТ, что подтверждалось достоверным снижением гиперсекреции в обе фазы пищеварения ( у 66,6% детей ), дебит - часа свободной соляной кислоты у 66,6% в базальной фазе ( с 40,52 ± 3,78 до 28,72 ± 1,77 мг, Р < 0,01 ) и у половины больных в стимулированной фазе секреции ( с 110,83 ± 8,39 до 88,81 ± 5,70 мг, Р < 0,01 ). Полученные данные согласуются с результатами исследований ряда авторов ( Ясногородский В.Г.'с соавт., 1977; Кунстман Т.Г., 1978; Хрисгич Т.Н. с соавт., 1984; Выгоднер Е.Б., 1987 ). При пониженной секреторной функции желудка более значимое повышение кислотности отмечалось под влиянием УЗ - у 55,5% детей в I фазе ( с 13,48 ± 2,06 до 19,02 ± 1,07 мг, Р < 0,05 ) и у 66,6% больных во II

фазе секреции ( с 33,35 ± 2,11 до 57,70 ± 3,04 мг, Р < 0,01 ), что подтверждается данными ряда исследователей ( Салихова М.Р., 1986; Рузова Т.К., 1992; Серебряков С.Н., 1993 ). Сравнительный анализ выявил эффективность сочетанного применения СМТ и УЗ как при повышенной, так и пониженной секреторной функции желудка, при этом установлено более выраженное его стимулирующее действие, что характеризовалось нормализацией исходно пониженной кислотности у 85,7% детей в I фазе ( с 12,65 ± 1,29 до 19,96 ± 1,08 мг, Р < 0,001 ) и тенденцией к нормализации во И фазе пищеварения. Преимущество сочетанной терапии связано, по-видимому, с потенцированием действия каждого из физических факторов на местные нейрогуморальные механизмы регуляции, микроциркуляцию, обменно - трофические процессы. В котрольной группе положительная динамика секреторной активности желудка была недостоверной. •

Результаты эзофагогастродуоденоскопии показали, что применение физических факторов способствовало "стиханию воспалительного процесса в виде уменьшения отечности, гиперемии слизистой оболочки желудка и ДПК, выраженности лимфоликулярной гиперплазии, полной эпи-телизации эрозий.;Более выраженный противовоспалительный эффект и нормализующее влияние на моторно - эвакуаторные нарушения гастро-дуоденальной зоны отмечались при сочетанном применении СМТ и УЗ по сравнению с монотерапией { рис. 1 ).

Улучшение эндоскопической картины подтверждалось данными морфологического исследования биоптатов слизистой оболочки желудка и ДПК. Под влиянием физических факторов во всех группах отмечалось улучшение морфологического состояния слизистой, преимущественно при сочетанном воздействии в виде снижения лимфо - плазмоцитарной инфильтрации, уменьшения дистрофических изменений эпителия, усиления процессов регенерации слизистой за счет увеличения кровенаполнения в сосудах микроциркуляторного русла. Нормализация структуры слизистой оболочки гастродуоденальной зоны наблюдалась у 31,5%, при монотерапии УЗ - у 15,4%, СМТ - у 12,5% детей. В контрольной группе уменьшение воспалительной реакции слизистой не сопровождалось благоприятными структурными изменениями.

На основании проведенных исследований установлено положительное влияние указанных физических факторов на степень обсемененности HP ( рис. 2 ). При сочетанной терапии у 1/3 обследованных больных отмечена элиминация HP со слизистой оболочки желудка, в 2,5 раза сократилось число детей с высокой и средней степенью обсемененности ( с 52,6% до 21,1%, Р < 0,05 ). При монотерапии СМТ или УЗ повторный высев HP не наблюдался соответственно у 12,5% и 23,1% больных и в 2 раза уменьшилось количество детей с высокой и средней степенью обсемененности. Полученные данные о подавлении хеликобактерной инфекции под влиянием методов физиотерапии позволяют уточнить отдельные

Рис.1 Сравнительная оценка эффективности лечения больных хроническим гастродуоденитом.

гастрит

дуоденит

дуоденогастральный взофагит

рефлвкс

ШЯ СМГ-»УЗ Ист ИЗ УЗ ИКонтроль

Рис. 2 Динамика степени обсемененности Helicobacter pylori у больных хроническим гастродуоденитом.

смт

до лечения после лечения

УЗ

до лечения

после лечения

СМТ + УЗ

до лечения после лечения

Контроль

до лечения

после лечения

сл

(+) - слабая степень обсемененности HP, (++) - средняя степень, (+++) - высокая степень (-) -элиминация HP

стороны механизма формирования их лечебного действия: стимулирующее влияние на регионарное кровообращение, факторы защиты ( сли-зисто - бикарбонатный барьер ), способствуя повышению сопротивляемости слизистой желудка и ДПК действию агрессивных факторов. В контрольной группе количество больных с высокой и умеренной степенью обсемененности HP уменьшилось в 1,4 раза.

В результате проведенных исследований установлено иммуно-коррригирующее влияние физических факторов на гуморальный иммунитет, что подтверждалось тенденцией к нормализации измененных ( сниженных и повышенных ) концентраций сывороточных иммуноглобулинов G, А, М, S igA, более значимое при сочетанном применении СМТ и УЗ.

Выявлено преимущество сочетанной терапии и в нормализации показателей местного иммунитета в виде уменьшения в слюне концентрации IgG и М, секреторного IgAi с 0,48 ± 0,05 до 0,33 ± 0,02 г/л ( Р < 0,01 ) у 72,2% детей и S lgA2 с 0,57 ± 0,06 до 0,36 ± 0,03 г/л ( Р < 0,01 ) у 69,5% и тенденции к нормализации соотношения фракций секреторных иммуноглобулинов у 86,3% больных, что указывает на снижение факторов ау-тоагрессии и улучшение механизмов местной защиты. В контрольной группе динамика показателей общего и местного иммунитета была менее выраженной, наблюдаемое дальнейшее нарастание содержания S IgA и S 1дА2 обусловлено, по - видимому, более длительным периодом клинического восстановления.

В ответ на воздействие физических факторов улучшилось состояние мембранного метаболизма, преимущественно при сочетанном применении СМТ и УЗ, о чем свидетельствовали нормаг,изация уровня МДА1 с 3,07 ± 0,22 до 1,47 ± 0,38 нмоль/106 эр ( Р < 0,01 ), соотношения МДАг/ПГ с 1,32 ± 0,09 до 0,88 ± 0,05 ( Р < 0,001 ), снижение связанной формы МДА с 2,46 ± 0,52 до 1,28 ± 0,28 нмоль/106 эр ( Р < 0,05 ) при норме 0,7 - 1,2 нмоль/106 эр при повышенной активности ПОЛ. При исходно пониженных показателях липопероксидации методы физиотерапии способствовали активации перекисных процессов, стабилизируя мембрану от МГ, вызывая повышение прироста гемолиза эритроцитов, улучшая механизмы клеточной адаптации. В контрольной группе не происходило достоверных изменений показателей мембранного метаболизма.

На основании проведенных исследований выявлено благоприятное влияние физических факторов на функциональное состояние желчного пузыря и поджелудочной железы. При этом установлены различия в действии СМТ и УЗ в зависимости от типа дискинезии желчных путей. По данным функциональной пробы с желчегонным завтраком СМТ оказались более эффективными при гиперкинетическом типе дискинезии, на что указывала нормализация показателя двигательной функции желчного пузыря ( у всех больных ), чем при гипокинезии ( у 50,0% ). Воздействие УЗ в большей степени способствовало нормализации моторно - звакуатор-ной функции при гипокинетическом типе дискинезии ( 87,5% ), чем при

гиперкинезии ( 33,3% ), что согласуется с данными многих авторов { Абуладзе Л.А., 1975; Золотовицкая А.Е., 1983; Таланова И.К. с совт., 1985; Куликов А.Г.,1987 ). Сочетанное применение СМТ и УЗ было эффективным как при гиперкинетических ( у 70,0% детей ), так особенно при гипокинетических дискинезиях ( у всех больных ).

По данным эхографического исследования при реактивном панкреатите под влиянием УЗ и его сочетании с СМТ отмечалось улучшение эхо-генности паренхимы, отсутствие расширения вирсунгова протока, восстановление объемных параметров поджелудочной железы соответственно у 66,6% и 81,8% детей. При моновоздействии СМТ положительная динамика наблюдалась у меньшего числа больных ( 48,0% ). В'контрольной группе исчезновение функциональных нарушений желчного пузыря и эхографических изменений поджелудочной железы отмечалось реже.

Комплексная оценка результатов исследования позволила установить более высокую терапевтическую эффективность сочетанного применения СМТ и УЗ ( 92,0% ), чем монотерапии СМТ ( 76,0% ) и монотерапии УЗ ( 73,9% ). В контрольной группе общая эффективность лечения составила 60,0%.

Катамнестические наблюдения, проведенные в сроки 3, 6, 12 месяцев свидетельствовали о стойкости терапевтического эффекта указанных физических факторов. При сочетанном воздействии СМТ и УЗ рецидивы ХГД через 12 месяцев не отмечались у половины обследованных детей, при монотерапии СМТ или УЗ - у трети больных.

Таким образом, на основании проведенных исследований научно обоснована целесообразность применения СМТ и сочетанного воздействия СМТ и УЗ в лечении хронических гастродуоденитов у детей. Доказано преимущество сочетанной терапии, особенно при сопряженной патологии органов пищеварения, выявлены особенности влияния СМТ, УЗ, их сочетанного применения на основные патогенетические звенья заболевания: секреторно - моторную функцию желудка и ДПК, морфологическое состояние и степень обсемененности слизистой оболочки желудка HP, гуморальное звено иммунитета, процессы ПОЛ. Разработаны оптимальные методики лечения, определены дифференцированные показания с учетом особенностей „клинического течения ХГД, характера сопряженной патологии, возраста ребенка..

ВЫВОД ы

1. Синусоидальные модулированный токи, сочетанное применение СМТ и УЗ являются эффективными методами лечения хронических гастродуоденитов у детей, не вызывают побочных реакций, позволяют уменьшить использование лекарственных препаратов. Сочетанное воздействие двух физических факторов повышает эффективность лечения (92,0%) по сравнению с монотерапией СМТ { 76,0% ) или УЗ (73,9% ).

2. СМТ, УЗ, сочетанное применение СМТ и УЗ оказывают положительное влияние на клиническое течение ХГД у детей. Метод сочетанного воздействия обладает более выраженным и быстрым обезболивающим действием, уменьшает проявления диспепсического и астеноневротиче-ского синдромов, чем монотерапия СМТ или УЗ.

3. Под влиянием СМТ, УЗ, их сочетанного применения отмечаетса благоприятное действие на секреторную функцию желудка: СМТ в большей степени снижают исходно повышенные показатели, УЗ повышает исходно сниженные, сочетанная терапия СМТ и УЗ эффективна как при повышенных, так особенно при пониженных показателях секреции.

4. По данным эзофагогастродуоденоскопии сочетанное применение СМТ и УЗ обладает более выраженным противовоспалительным действием, чем монотерапия СМТ или УЗ и способствует нормализации моторно - эвакуаторных нарушений гастродуоденальной зоны ( исчезновению дуоденогастрапьного рефлюкса соответственно в 83,3%, 76,9% и 50,0% случаев).

5. Морфологическое исследование биоптатов слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки выявило способность СМТ, УЗ, особенно их сочетанного воздействия улучшать микроциркуляцию, снижать лимфо - плазмоцитарную инфильтрацию, уменьшать дистрофические изменения слизистой оболочки.

6. Исследование биоптатов слизистой оболочки желудка обнаружило Helicobacter pylori у 73,0% детей с ХГД. Под влиянием физических факторов снижается обсемененность слизистой оболочки HP, более выраженное при сочетанном применении СМТ и УЗ ( в 31,6% ) по сравнению с УЗ { в 23,1% ) и СМТ ( в 12,5% случаев ).

7. При ХГД у детей выявлены нарушения общего и местного гуморального иммунитета. Применение СМТ, УЗ , их сочетанного воздействия оказывает иммунокорригирующее влияние, уменьшая дисбаланс в содержании сывороточных иммуноглобулинов G, А, М и секреторных IgA, нормализуя соотношение SlgA2/ SlgAi, что указывает на восстановление механизмов местной защиты.

8. При ХГД у детей отмечается активация процессов перекисного окисления липидов ( в 50,0% ) и их угнетение ( в 32,4% случаев ). СМТ, УЗ, особенно сочетанное применение СМТ и УЗ оказывают благоприятное влияние на мембранный метаболизм, приводя к восстановлению механизмов клеточной адаптации.

9. Методом эхографии сопряженная патология панкреатобилиарной системы выявлена у 75,3% детей с ХГД. Сравнительный анализ показал эффективность сочетанного воздействия СМТ и УЗ как при гипокинетическом, так и при гиперкинетическом типе дискинезии желчных путей, при монотерапии СМТ - преимущественно при гиперкинетических нарушениях и при монотерапии УЗ - преимущественно при гипокинетических нарушениях. Установлено улучшение состояния поджелудочной железы

ч

при наличии реактивного панкреатита, особенно под влиянием сочетай-ного применения СМТ и УЗ.

10. Отдаленные результаты свидетельствуют о стойкости терапевтического эффекта СМТ, УЗ, их сочетанного воздействия, что характеризуется отсутствием рецидивов ХГД в течение 12 месяцев у половины детей после курса сочетанной терапии и у трети больных после их изолированного применения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. При назначении СМТ, УЗ, метода сочетанного воздействия СМТ и УЗ необходимо учитывать особенности клинического течения, характер сопряженной патологии, возраст ребенка.

2. СМТ показаны больным хроническим гастродуоденитом в фазб обострения, стихающего обострения, преимущественно при повышенной в исходе секреторной функции желудка, нарушении двигательной функции желудка и двенадцатиперстной кишки, сопутствующей дйскинезии желчных путей по гиперкинетическому типу: воздействие проводится на эпигастральную й рефлекторно - сегментарную зоны ( Th7 - Thi2 ) в переменном режиме, III и IV родом работы по 3 - 5 минут каждым в зависимости от возраста с частотой 100 Гц, глубиной модуляции 50% при длительности полупериодов 2-3 секунды, сила тока до ощущения умеренной вибрации. Продолжительность процедуры для детей 6-10 лет - 6 минут, 11-14 лет - 8 минут, на курс соответственно 8-10 ежедневных процедур.

3. Ультразвук показан больным хроническим гастродуоденитом в фазе обострения и стихающего обострения, преимущественно при пониженной в исходе секреторной функции желудка, сопутствующей дискине-зии желчных путей по гипокинетическому типу, реактивном панкреатите: воздействие проводится в непрерывном режиме, по лабильной методике с интенсивностью 0,2 Вт/см2 на эпигастральную область в течение 3-4 минут и 0,05 Вт/см2 на рефлекторно - сегментарную зону паравертеб-рально ( Thy - Thi2 ) по 1,5-2 минуты на каждое поле в зависимости от возраста. Продолжительность процедуры для детей 6-10 лет - 6 минут, 11-14 лет - 8 минут, на курс соответственно 8-10 ежедневных процедур. Процедура проводится после приема 1 стакана жидкости.

4. Применение метода сочетанного воздействия СМТ и УЗ показано больным хроническим гастродуоденитом в фазе обострения и стихающего обострения, при выраженном болевом синдроме, нарушенной в исходе секреторной функции желудка, особенно при ее понижении, расстройствах двигательной функции гастродуоденальной зоны, сопутствующей дискинезии желчных путей как по гиперкинетическому типу, так и по гипокинетическому типу, реактивном панкреатите: воздействие проводится на те же зоны, используя вышеуказанные параметры.

5. Для закрепления положительного эффекта терапии СМТ, УЗ, их сочетанного воздействия, продления ремиссии заболевания целесообразно проведение повторных курсов через 3-4 месяца при неустойчивых непосредственных результатах лечения, через 6 месяцев - при более стойком эффекте.

СПИСОК РАБОТ,' ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Эффективность лечения хронических гастродуоденитов у детей с синусоидальными модулированными токами // Матер, юбилейной научно - практич. конференции врачей межколхозных здравниц РФ. - Рязань, 1994. - С. 55-56 ( соавт. - М.А. Хан и др.).

2. Применение синусоидальных модулированных токов при хронических гастродуоденитах у детей // Новые технологии в педиатрии: Матер, конгресса педиатров России. - М., 1995. - С. 291-292 ( соавт. М.А. Хан, Л.В. Чистова и др.).

3. Синусоидальные модулированные токи и ультразвук в терапии хронического гастродуоденита у детей // Актуальные проблемы санатор-но - курортного лечения детей: Матер, научно - практич. конференции. -Евпатория, 1995. - С. 62-63 ( соавт. М.А. Хан, Л.В. Чистова и др. ).

4. Сочетанное применение методов аппаратной физиотерапии в лечении хронических гастродуоденитов у детей // Традиционные и нетрадиционные методы оздоровления детей: Тезисы докл. IV Международной конференции . - М., 1995. - С. 80-81 ( соавт. М.А. Хан, Л.В. Чистова и ДР-)-

5. Физические факторы в терапии хронических гастродуоденитов у детей // Болезни органов пищеварения у детей. Питание здорового и больного ребенка: Матер. 2 Конгресса педиатров России. - М. - Н. Новгород, 1996. - С. 11 ( соавт.- М.А. Хан, Л.В. Чистова и др.).

6. Синусоидальные модулированные токи в терапии хронического гастродуоденита у детей // Вопросы курорт., физиотер., ЛФК. - 1996. -№2, - р. 22-25 (соавт,- М.А. Хан, Л.В. Чистова и др.).

7. Сочетанное воздействие синусоидальными модулированными токами и ультразвуком в лечении хронических гастродуоденитов у детей // Вопросы курорт., физиотер., ЛФК. - 1996. - принято в печать ( соавт. М.А. Хан, Л.В. Чистова и др.).