Автореферат и диссертация по медицине (14.00.15) на тему:Синовиальная саркома: иммуногистохимические критерии, дифференциальная диагностика

На правах рукописи

ОСМАНОВ ЮСИФ ИСЛАМ оглы

СИНОВИАЛЬНАЯ САРКОМА: ИММУНОГИСТОХИМИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ, ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

14.00.15 - патологическая анатомия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт- Петербург 2009

003463204

Работа выполнена в Российском онкологическом научном центре им. H.H. Блохина Российской академии медицинских наук (директор -академик РАН и РАМН, профессор М.И. Давыдов).

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор H.H. Петровичев

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук,

профессор Рыбакова Маргарита Григорьевна

Доктор медицинских наук,

профессор, член-корр. РАМН Аничков Николай Мшъевич

Ведущее научное учреждение:

НИИ онкологии им. H.H. Петрова Росмедтехнологий

Защита диссертации состоится "_" _2009 года

в_ часов на заседании диссертационного совета Д 208.090.03

при Санкт-Петербургском Государственном медицинском университете им. акад. И. П. Павлова (197089, Санкт-Петербург, ул. Л. Толстого, 6/8).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке университета.

Автореферат разослан "_" _ 2009 года.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук

профессор В.Ф. Митрейкин

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДИССЕРТАЦИИ

Актуальность проблемы. Синовиальные саркомы (СС) относятся к одним из сложных в диагностическом плане злокачественным опухолям мягких тканей и характеризуются крайне агрессивным клиническим течением. Гистогенез СС до последнего времени вызывает дискуссию среди исследователей-онкологов. Эти опухоли тяготеют к определенной локализации, часто располагаясь в области суставов, как правило, у лиц мужского пола. Однако, по данным литературы, СС в большинстве случаев не возникают из клеток собственно синовиальной мембраны или сухожильного влагалища, а развиваются из околосуставной или околосухожильной мезенхимы. Более того, в литературе описаны СС глотки, гортани, сердца, легких, диафрагмы, почек и т. д. (Ordonez NG., 1998). Поэтому термин «синовиальная саркома» фактически не носит гистогенетического характера, а только указывает на способность саркоматозной ткани дифференцироваться в структуру синовиального типа. Согласно последней классификации ВОЗ выделяют две формы СС: бифазную и монофазную, которые рассматриваются в разделе смешанной группы опухолей спорного и неясного гистогенеза.

Наиболее типичный представитель СС - бифазная синовиальная саркома (БСС), строение которой представлено структурами, свойственными синовиальной оболочке и поэтому в отличие от монофазной формы в диагностике этих опухолей на светооптическом уровне не возникает трудностей, в связи с чем в литературе имеется мало данных, посвященных детальной иммуногистохимической характеристике БСС.

Монофазные синовиальные саркомы (МСС) отличаются весьма вариабельной гистоструктурой, что часто создает существенные трудности в верификации диагноза этих опухолей. Применение иммуногистохимиче-ского метода, безусловно, расширило возможности морфологического анализа МСС в диагностической практике (De Silva MVC., 2003).

Для СС специфическими маркерами являются виментин, эпителиальный мембранный антиген (ЭМА) и пан-цитокератин. В настоящее время к этому ряду добавился еще один маркер - MAGE-1, характеристика которого изучено недостаточно. Кроме того, в литературе нет достаточных сведений об иммуногистохимических критериях СС, имеющих большое значение в дифференциальной диагностике. Мало изучены вопросы, касающиеся связи ультраструктурной и иммунофенотипической диффе-ренцировки клеток при различных вариантах МСС.

Решение вышеизложенных аспектов позволит разработать наиболее стабильные и информативные иммунофенотипические критерии диагно-

стики СС, что делает подобное исследования вполне актуальным и необходимым как для морфологической практики, так и для клинической онкологии.

Цель работы. Разработка иммунофенотипических критериев диагностики СС и определение диагностической значимости иммуногистохими-ческого исследования в этих новообразованиях.

Задачи исследования.

1. Иммуногистохимическим методом исследовать случаи опухолей, диагностированных ранее как СС, от больных, проходивших лечение в ГУ РОНЦ им. H.H. Блохина РАМН с 1992 по 2004 гг.

2. Дать иммуногистохимическую характеристику БСС, проанализировать характер экспрессии классических и неспецифических маркеров в эшггелиоидном и мезенхимальном компонентах опухоли.

3. На основании комплексного патоморфологического исследования идентифицировать МСС, выделить группу ошибочно верифицированных опухолей и определить их нозологическую принадлежность.

4. Дать иммуногистохимическую характеристику МСС, проанализировать характер экспрессии классических и неспецифических маркеров в каждом гистологическом варианте. Оценить их дифференциально-диагностические значение.

5. Сравнить результаты иммуногистохимического исследования с результатами ультраструктурной интерпретации субстрата заболевания.

6. Исследовать и определить возможности нового маркера MAGE-1 в диагностике СС.

7. Разработать и выделить наиболее информативные иммуногисто-химические критерии СС, имеющие диагностические значение.

Положения, выносимые на защиту.

1. Комплексное патоморфологическое исследование 100 новообразований, диагностированных ранее на светооптическом уровне как СС, подтвердило диагноз только в 85 (85)% случаях. Из оставшихся 15 случаев в 5 случаях опухолевые клетки имели фенотип ППНЭО, в 4 случаях -ЗООПН и в 2 - ФС. В 4 новообразованиях отсутствовала какая-либо диф-ференцировка опухолевых клеток, что позволило говорить только о недифференцированной опухоли.

2. Наиболее типичными иммуногистохимическими маркерами для СС являются: виментин, ЭМА, пан-цитокератин и MAGE-1. В БСС экспрессия вышеперечисленных маркеров отмечалась в 100% случаях, в МСС- в78%.

3. В МСС среди классических маркеров СС высокую интенсивность экспрессии показали вимеитин и MAGE-1. В отличие от них интенсивность экспрессии ЭМА и пан-цитокератина зависела от гистологического строения этих опухолей. В нашем исследовании выявлено, что наиболее высокая, интенсивность экспрессии ЭМА и пан-цитокератина обнаруживается в МСС типичного строения, а наиболее низкая - в МСС мелкокругло-клеточного строения.

4. В большинстве случаев иммунофенотип СС подтверждается электронно-микроскопическим исследованием. Однако в 3 (3,5%) случаях при отсутствии иммунофенотипа СС были обнаружены характерные ультраструктурные признаки и, наоборот, в 7 (8%) случаях только иммуногисто-химическое исследование позволило верифицировать СС, что подчеркивает необходимость использования комплексного патоморфологического исследования.

Научная новизна. Определены наиболее стабильные и информативные иммунофенотипические критерии, позволяющие дифференцировать гистологические варианты МСС. На этой основе выявлены иммуномор-фологические особенности каждого гистологического варианта МСС.

Научно-практическая значимость. Разработан комплекс диагностических критериев СС на основе выявленных иммуногистохимических особенностей опухолевых клеток. Установлены наиболее информативные иммуногистохимические признаки, позволяющие дифференцировать СС с близкими по морфологической характеристике новообразованиями.

Апробация диссертации. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на совместной научной конференции отделений патологической анатомии опухолей человека, общей онкологии, химиотерапии и комбинированных методов лечения злокачественных опухолей НИИ КО и лаборатории молекулярно-биологических методов исследований НИИ Канцерогенеза ГУ РОНЦ им. H.H. Блохина РАМН, VI Всероссийском съезде онкологов (Ростов-на-Дону, 2005), на научной конференции СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова.

По материалам диссертации опубликованы 3 печатные работы.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 127 страницах машинописного текста. Содержит введение, 4 главы, выводы и указатель литературы, включающий 5 отечественных и 107 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 28 таблицами, 43 рисунками.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для решения поставленных задач было проведено исследование био-псийного и операционного материала от 100 больных, с саркомами мягких тканей, диагностированных на светооптическом уровне как СС, проходивших лечение в ГУ РОНЦ им. H.H. Блохина РАМН с 1992 по 2004 гг. По локализации опухоли распределились следующим образом: мягкие ткани бедра - 28 случаев, стопы - 26 случая, голени - 22 случая, предплечья - 13 случаев, надключичной области - 3 случая, плеча и ягодицы - по 2 случая, подключичной, подмышечной, локтевой областей и переднего средостения - по 1 случаю.

Для гистологического исследования кусочки ткани фиксировали в 10% нейтральном забуференном (pH 7,0) растворе формалина. Гистологические срезы толщиной 4-5 ц окрашивали гематоксилином-эозином и пикрофуксином по Ван-Гизону.

Для установления митотической активности подсчитывали фигуры митозов в 10 случайных полях зрения микроскопа при х400 при окраске гематоксилином и эозином.

Иммуногистохимическое исследование проводилось на парафиновых срезах толщиной 5 ц. Для монтирования парафиновых срезов использовали готовые предметные стекла с адгезивным покрытием (Polysine, США). Парафиновые срезы депарафинировали и регидратировали по стандартной методике. Для «демаскировки» антигенов прогревали срезы на водяной бане, предварительно нагретой до 95-99 °С в цитратном буфере, в течение 30 мин. Затем стекла охлаждали при комнатной температуре в течение 15-20 мин., снова регидратировали, после чего промывали 3 %-ным Н202 в течение 5 мин.

В исследовании использовалась широкая панель первичных антител: виментин, MAGE-1, эпителиальный мембранный антиген (ЭМА), цитоке-ратин АЕ1/АЕЗ (пан-цитокератин), протеин S-100, нейрон-специфическая энолаза (НСЭ), десмин, гладкомышечный актин, MyoDl, синаптофизин, хромогранин, нейрофиламенты, CD 31, CD 34, CD 57, CD 68 и CD 99.

Инкубацию первичными антителами проводили при комнатной температуре в темноте в течение 30 мин., затем срезы промывали 2 раза по 5 мин. в Tris-HCl. Инкубацию с антителами, меченными биотином (LSAB+kit, DAKO, Дания), проводили при комнатной температуре в темноте в течение 20 мин., и затем срезы промывали 2 раза по 5 минут в Tris-HCl. Инкубацию с антителами, меченными стрептавидином (LSAB+kit,

DAKO), проводили при комнатной температуре в темноте в течение 20 мин. и затем срезы промывали 2 раза по 5 мин. в Tris-HCl. Для визуализации иммуногистохимической реакции использовали DAB + систему (ДАКО). Реакцию проводили в темноте в течение 5 мин. Срезы докрашивали гематоксилином Майера и заключали в канадский бальзам..

Для оценки интенсивности иммуногистохимической реакции подсчитывали количество антиген-положительных опухолевых клеток в 10 случайных п. з. м. при х 400, затем определяли степень интенсивности экспрессии маркера по формуле: интенсивность экспрессии маркера = число антиген-положительных клеток в 10 п.з.м. х 100/общее количество опухолевых клеток. Было выделено 5 уровней интенсивности реакции: 1) единичные клетки < 5% (I диапазон), 2) от 5 -25% (II диапазон), 3) от 25-50% (III диапазон), 4) от 50-75% (IV диапазон) и 5) > 75 % (V диапазон), такую градацию рекомендуют R. Antonescu et al.

Для электронно-микроскопического исследования был использован архивный материал из Лаборатории гистохимии и электронной микроскопии, обработанный стандартным способом: кусочки ткани опухолей фиксировали в 2,5%-ном глутаральдегиде, затем постфиксировали в 0s04 и заключали в ЭПОН-812 по общепринятой методике. Полутонкие и ультратонкие срезы делали на ультрамикротоме LKB-III (Швеция); ультратонкие срезы окрашивали уранилацетатом и цитратом свинца, полутонкие-толуидиновым синим. Ультраструктуру опухолей изучали в электронном микроскопе JEM-1200 ЕХ-И (Япония).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В исследование вошло 55 женщин и 45 мужчин, в возрасте от 7 до 78 лет (средний возраст больных - 34 года).

При ретроспективном гистологическом исследовании изучаемого материала было выявлено, что из 100 новообразований диагностированных ранее как СС, 12 опухолей имели строения ее бифазного варианта, а остальные 88 случаев, несмотря на определенные гистологические сходства с МСС, для окончательной верификации диагноза требовали проведения дополнительных методов исследования. Таким образом, на основании гистологического исследования все случаи были разделены на 2 группы: 1-я группа - БСС и 2-я группа - новообразования, имеющие морфологическое сходство с гистологическими вариантами МСС.

Результаты исследования случаев 1-й группы (бифазные синовиальные саркомы)

Из 12 БСС от больных, проходивших лечение в ГУ РОНЦ им. H.H. Блохина РАМН с 1992 по 2004 гг., женщин было 7, мужчин - 5. Возраст больных колебался от 9 до 63 лет. Средний возраст больных составил 36 лет (для мужчин - 33 года, для женщин - 40 лет).

Наиболее частой локализацией опухоли были мягкие ткани бедра -5 случаев, область стопы - 3 случая, область голени - 2 случая, мягкие ткани локтевой и подключичной областей - по 1 случаю.

Гистологическая характеристика. Гистологически все 12 опухолей состояли из 2 компонентов: эпителиоподобного и мезенхимального. Псевдоэпителиальный компонент был представлен крупными полиэдрическими клетками со светлой гомогенной цитоплазмой и округлыми, бледно окрашенными ядрами. Ядра варьировали в размерах 1,5-2 раза, имели ровные, округлые контуры с единичными фигурами митоза. Хроматин мелкоглыбчатый с равномерным распределением в кариоплазме, ядрышки были округлые и небольшие, от 1 крупного центрального до 2-3 мелких, хаотично распределенных в ядре. Во всех случаях эти клетки формировали железистоподобные структуры тубулярной и кистозной форм различной величины, некоторые из которых были окаймлены цилиндрическими, а другие - кубическими клетками.

Кроме железистых структур в 2 наблюдениях эпителиоподобные клетки формировали солидные поля. Мезенхимальный компонент был представлен фибробластоподобными клетками с веретеновидными и овальными ядрами. Ядра варьировали в размерах в 1,5-2 раза, с единичными фигурами митоза. В большей части, визуализировались клетки с темными гиперхромными ядрами, на фоне которых встречались клетки, в ядрах которых обнаруживались 1-2 мелкие ядрышка и мелкогранулярный хроматин с хаотичным распределением в кариоплазме. Клетки имели узкий, неразличимый ободок цитоплазмы. Располагаясь в виде беспорядочно переплетающихся тяжей, эти клетки местами образовали пучковые структуры типа веретеноклеточной саркомы.

Состояние стромы этих опухолей оценивалась при окраске коллаге-новых волокон по Ван-Гизону. Тонкие коллагеновые волокна были отмечены не только вокруг кровеносных сосудов, но и между фибробластоподобными клетками и вокруг некоторых железистоподобных структур. В 2 случаях в интерстиции этих опухолей были обнаружены структуры, напоминающее гиалин, а в 1 - обызвествление.

Ультраструктурная характеристика. При электронно-микроскопическом исследовании все 12 БСС ультраструктурно состояли из эпителио-подобных и мезенхимальных клеток с разной степенью дифференцировки. Располагаясь тесно друг к другу с помощью межклеточных контактов, псевдоэпителиальные клетки формировали железистоподобные структуры. Межклеточные контакты определялись как десмосомоподобные, истинные десмосомы отсутствовали. Состав цитоплазматического матрикса этих клеток соответствовал эпителиальным клеткам с железистой диффе-ренцировкой. Ядра были округло-овальными, но встречались и клетки с глубокими инвагинациями кариолеммы. Хроматии был тонкодисперсным, равномерно распределенным по площади ядра или был конденсирован в виде глыбок вдоль внутренней поверхности ядерной мембраны. Ядрышки встречались в количестве от 1 до 3. В 3 случаях в некоторых клетках они были решетчатого вида, в 2 - сетевидного типа. Мезенхимальные клетки были представлены 3 разновидностями. Помимо клеток с небольшим ободком цитоплазмы, содержащих единичные органеллы (низкодиффе-ренцированные мезенхимальные клетки), обнаруживались опухолевые клетки с умеренным количеством гранулярного эндоплазматического ре-тикулума (фибробластические клетки) и наличием в цитоплазме лизосом (гистиоцитоподобные клетки). Они имели овальные или удлиненные ядра с фестончатыми контурами, мелкодисперсным хроматином и содержащие крупные 1-2 ядрышка. Во всех случаях клетки мезенхимального компонента образовывали полости за счет расширенных межклеточных пространств. В более крупных полостях были видны филоподиоподобные клеточные отростки, но типичные микроворсинки отсутствовали. Межклеточные контакты определялись как десмосомоподобные. В 8 случаях вокруг мезенхимальных клеток была обнаружена конденсация специфического вещества типа базальной мембраны.

Шшуногистохимическая характеристика. Во всех исследованных случаях опухолевые клетки БСС экспрессировали виментин, МАСЕ-1, ЭМА, цитокератин АЕ1/АЕЗ и СД 99. В 8 случаях в иммунофенотипе этих опухолей присутствовал протеин Б-100.

При сравнительном иммуногистохимическом анализе клеточных компонентов было обнаружено, что по количеству положительно прореагировавших клеток на виментин, МАОЕ-1 и С099, мезенхимальный компонент преобладает над железистом. Экспрессия ЭМА была обнаружена во всех случаях в цитоплазме клеток обоих компонентов, однако интенсивность экспрессии этого маркера в железистом компоненте явно преоб-

ладала над мезенхимальным. Аналогичная ситуация отмечалось с исследованием пан-цитокератина, и только в 1 случае в мезенхимальном компоненте была обнаружена негативная экспрессия этого маркера.

Экспрессия протеина Б-ЮО в железистом компоненте выявлялась в 7 случаях, а в мезенхимальном - в 8. Вместе с тем интенсивность экспрессии этого маркера в железистом компоненте явно преобладала над мезенхимальным (табл. 1 и 2).

Таблица 1

Иммуногистохимическая характеристика клеток эпителиондного компонента БСС

Антитела Диапазон положительных клеток Тотал.

эпителиондного компонента негатив.

Ед.кл. 5- 25- 50- >75%

(<5%) 25% 50% 75%

Вимектин 6 1 1 0 0 4

\1AGE-1 7 1 1 0 0 3

ЭМА 0 1 1 0 10 0

Цит. АЕ1/АЕЗ 0 1 1 1 9 0

Протеин 8-100 1 1 1 0 4 . 5

СД99 9 2 0 0 0 1

Таблица 2

Иммуногистохимическая характеристика клеток мезенхимального компонента БСС

Антитела Диапазон положительных клеток Тотал.

мезенхимального компонента нега-

тив.

Ед.кл. 5- 25- 50- >75%

(<5%) 25% 50% 75%

Виментин 2 7 3 0 0 0

МАСЕ-1 2 3 2 2 3 0

ЭМА 2 8 1 1 0 0

Цит. АЕ1/АЕЗ 7 3 1 0 0 1

Протеии в-100 0 6 2 0 0 4

СД99 0 7 3 2 0 0

Заключение. Гистологическое строение и ультраструктура БСС имеют достаточно характерные черты, что, в свою очередь, делает эти опухоли легко узнаваемыми среди других нозологических форм сарком мягких тканей. Для БСС характерна экспрессия виментина, МАвЕ-1, ЭМА, пан-цитокератина и СД 99. Те и другие антитела экспрессируются в обоих компонентах опухоли, но с различной интенсивностью. Для мезенхималь-ного компонента наиболее характерна экспрессия виментина, МАОЕ-1 и СД 99, а для железистого - ЭМА и пан-цитокератин.

Результаты исследования случаев 2-й группы (новообразования, диагностированные ранее как МСС)

В исследование были включены 88 (100%) больных с саркомой мягких тканей, диагностированных на светооптическом уровне как МСС. Из них женщин было 48, мужчин - 40. Возраст больных колебался в диапазоне от 7 до 78 лет, средний возраст соответствовал 34 годам (для мужчин -34,7 года, для женщин - 33,6). Наибольшее количество наблюдений (75 больных) распределились в возрастном промежутке от 10 до 49 лет. Наиболее частой локализацией опухолей были мягкие ткани стопы и бедра -по 23 случая (26%), голени - 20 случаев (23%) и предплечье - 13 случаев (15%). Из других локализаций встречались мягкие ткани надключичной области - 3 (3,4%) случая, плеча и ягодицы по 2 (2,2%) случая, подмышечной области и переднего средостения - по 1 (1,1%) случаю.

Проведенный на светооптическом уровне морфологический анализ 88 новообразований позволило выделить 4 варианта сарком, различающихся по клеточным и тканевым характеристикам: 1-й вариант - верете-ноклеточные саркомы с псевдоэпителиальным компонентом — 33 (37,5%) случая; 2-й вариант — саркомы гемангиоперицитомоподобного строения -8 (9%) случаев; 3-й вариант - саркомы мелкокруглоклеточного строения -13 (14,8%) случаев; 4-й вариант - саркомы мономорфно-овально и/или веретеноклеточного строения - 34 (38,6%) случаев. Эта группа, в свою очередь, была представлена в 3-х субвариантах: 1-й - мономорфно-верете-ноклеточные саркомы - 21 (23,9%) случай; 2-й - мономорфно-овальнокле-точные саркомы - 5 (5,7%) случаев; 3-й - мономорфно-овально- и верете-ноклеточные саркомы - 8 (9%) случаев (табл. 3).

Таблица 3

Распределение 88 случаев диагностированных ранее как МСС в зависимости от их гистологического строения

Веретеноклеточные саркомы с псевдоэпителиальным компот 33

Саркомы гемангиоперицитомоподобного строения 8

Мелкокруглоклеточные саркомы 13

Саркомы мономорф-но-веретено и/или -овальноклсточного строения мономорфно-веретеноклеточные 21

мономорфно-овальноклеточные 5

мономорфно-веретено и -овальноклеточные 8

Гистологическая характеристика веретеноклеточных сарком с псевдоэпителиальным компонентом Клеточный состав этих опухолей был представлен компактно расположенными клетками с веретеновидными ядрами и плохо различимой цитоплазмой. Располагаясь в виде беспорядочно переплетающихся тяжей, эти клетки местами формировали фасцикулярные структуры. Кроме клеток вышеуказанных типов в этих саркомах были обнаружены скопления относительно более крупных эшггелиоподобных клеток со светлой вакуо-лизированной, иногда гомогенной цитоплазмой. Во всех исследованных случаях количество митозов было незначительным и варьировало в диапазоне от 2 до 9 фигур на 10 п.з.м.

При окраске по Ван-Гизону в строме этих опухолей вокруг кровеносных сосудов и между фибробластоподобными опухолевыми клетками были обнаружены единичные тонкие коллагеновые волокна.

Ультраструктурная характеристика

веретеноклеточных сарком с псевдоэпителиальном компонентом Все новообразования ультраструктурно состояли из клеток 3 типов: фибробластических, гистиоцитоподобных и низкодифференцированных. В отдельных клетках определялись в незначительном количестве промежуточные волокна. Кроме того, во всех случаях были выявлены ультраструктурные признаки, характерные для эпителиоподобных клеток БСС, а именно: участки, состоящие из клеток, образующих железистоподобные структуры, межклеточные десмосомоподобные контакты и различного размера микрополости. В 26 из них можно было видеть фрагменты неравномерной конденсации специфического вещества вблизи плазмолем-мы, напоминающей базальную мембрану.

Иммунофенотипироваиие веретеноклеточных сарком с псевдоэпителиальным компонентом

При иммуногистохимическом исследовании было выявлено, что во всех 33 случаях опухолевые клетки имели иммунофенотип СС и экспрес-сировали виментин, МАСЕ-1 и ЭМА. В 27 случаях выявлена экспрессия Цит.АЕ1/АЕЗ (пан-цитокератин). Полученные результаты показали, что среди основных маркеров, по интенсивности экспрессии преобладали МАОЕ-1 и виментин. В этом ряду следующую позицию занимал ЭМА. По частоте и интенсивности экспрессии пан-цитокератин отставал от 3 основных маркеров. СД 99 в этих саркомах, в отличие от классических маркеров показал низкую частоту и интенсивность экспрессии. Среди всех использованных маркеров Б-100 протеин показал самую низкую частоту экспрессии (табл. 4).

Таблица 4

Интенсивность экспрессии маркеров в МСС типичного строения

Диапазон положительно прореагировавших

Антитела клеток в МССТС (п=33) Тотал.

Ед. кл. 5- 25- 50- >75% негатив.

(<5%) 25% 50% 75%

Виментин - 5 9 15 4 -

МАСЕ-1 - 3 7 12 11 -

ЭМА - 7 21 5 - -

Цит.АЕ1/АЕЗ 4 9 11 3 6

СД 99 7 13 1 - - 12

в-ЮО 4 9 - - - 20

Заключение: Таким образом, электронно-микроскопическое и имму-ногистохимическое исследования во всех 33 случаях выявили фенотип СС и с учетом гистологического строения эти новообразования были верифицированы как МСС типичного строения (МССТС).

Гистологическая характеристика сарком с гемангиоперицитомоподобньш строением

Гистологически эти опухоли (8 случаев) состояли из большого количества широких капилляров, выстланных эндотелием и окруженных ком-

пактно расположенными опухолевыми клетками. Наряду с этим во всех случаях обращали на себя внимание единичные микрощели, окаймленные опухолевыми клетками. Клеточный состав был представлен из клеток с нечеткими контурами и узким, неразличимым ободком цитоплазмы. Ядра имели округлую, овальную или веретеновидную форму, гиперхромные или с мелкогранулярным хроматином и варьировали в размерах 1,5-2 раза. В большинстве клеток определялось 1 центральное или 2-3 мелких, хаотично расположенных в кариоплазме, ядрышка. Во всех случаях преобладали клетки с веретеновидными ядрами. Местами они формировали широкие разнонаправленные клеточно-волокнистые пучки. Во всех исследованных случаях количество митозов было незначительным и варьировало в диапазоне от 1 до 7 в 10 п.з.м.

При окраске по Ван-Гизону в строме этих сарком вокруг сосудов и между веретеновидными опухолевыми клетками были обнаружены тонкие коллагеновые волокна.

Ультраструктурная характеристика сарком

с гемангиоперицитомоподобным строением

При электронно-микроскопическом исследовании все 8 новообразований состояли из клеток низкой степени дифференцировки. Во всех случаях отдельные опухолевые клетки обладали ультраструктурными признаками эндотелиального типа дифференцировки. Образуя замкнутые полости с помощью цитоплазматических отростков и филоподий, эти клетки формировали сосудистоподобные структуры. Однако в этих клетках тельца Вайбеля-Паллада или признаки пиноцитоза, являющиеся характерными ультраструктурными признаками гемангиоперицитомы, не были обнаружены. В данных опухолях имелось множество обычных сосудов с эндотелиальными клетками и хорошо развитой базальной мембраной. Вместе с тем, в 5 случаях были обнаружены характерные ультраструктурные признаки СС и с учетом гистологичекой картины эти опухоли ультраструктурно были диагностированы как МСС гемангио-перицитомо-подобного строения (МССГС). Остальные 3 саркомы не имели характерных ультраструктурных особенностей и были диагностированы как НС.

Иммунофенотипирование сарком гемангиоперицитомоподобного

строения

При иммуногистохимическом исследовании этих сарком с использованием виментина, MAGE-1, ЭМА, пан-цито кератина, СД99, S-100 про-

теина и СД 34 было выявлено, что во всех 8 случаях опухолевые клетки имели иммунофенотип СС и экспрессировали виментин, МАСЕ-1, ЭМА и пан-цитокератин.

Результаты иммуногистохимического исследования показали, что по интенсивности экспрессии среди вышеуказанных маркеров преобладали виментин и МАОЕ-1. В этом ряду следующую позицию занимал ЭМА. Среди основных маркеров пан-цитокератин показал самую низкую интенсивность экспрессии. В отличие от основных маркеров СД 99, Б-100 протеин и СД 34 в МССГС показали низкую частоту экспрессии. Положительная экспрессия этих маркеров была выявлена в 5; 3 и 2 случаях соответственно (табл. 5).

Таблица 5

Интенсивность экспрессии маркеров в МСС гемангиоперицитомоподобного строения

Антитела Диапазон положительно прореагировавших клеток в МССГС (п=8) Тотал.

Ед. кл. (<5%) 5-25% 2550% 5075% >75% негатив.

Виментин - 2 1 3 2 -

МАСЕ-1 - 2 2 3 1 -

ЭМА - 5 3 - - -

Цит.АЕ1/АЕЗ 2 5 1 - - -

СО 99 - 4 1 - - 3

в-ЮО 1 2 - - - 5

СО 34 2 - - - - 6

Заключение: Таким образом, проведенное комплексное патоморфо-логическое исследование во всех 8 случаях выявила фенотип СС, и с учетом гистологического строения, эти опухоли были верифицированы как МСС гемангиоперицитомоподобного строения (МССГС). Верификация этих сарком в 5 случаях была выполнена на основании ультраструктурных и иммунофенотипических данных, а в 3 случаях - только на основании иммунофенотипирования. При электронно-микроскопическом исследовании выяснилось, что эти опухоли состояли из клеток низкой степени ультраструктурной дифференцировки и были диагностированы как НС (табл. б).

Таблица 6

Сравнительная характеристика результатов ультраструктурного и иммуногистохимического исследований в МСС гемангиоперицитомоподобиого строения

Ультраструктурный диагноз Иммуногистохимический диагноз Окончательный диагноз

МСС НС МСС мссгс

5 3 8 8

Гистологическая характеристика мелкокруглокпеточных сарком

Гистологически эти опухоли (13 случаев) были представлены разрастаниями мелких мономорфных округлых клеток с плохо различимой цитоплазмой. Ядра клеток незначительно варьировали в размерах, по форме практически были однотипными. В большинство клеток ядра были гипер-хромные, в части - пузырьковидные. В кариоплазме клеток с пузырьковидными ядрами определялись по 1-3 мелких округлых ядрышка. Плотно прилегая друг к другу, эти клетки вокруг капилляров формировали псевдорозетки типа «Homer Wright».

При большом увеличении в центре такой псевдорозетки или псевдоальвеолы всегда можно было найти просвет, сформированный эндотелио-цитом. Истинные розетки «Homer Wright» ни в одном случае не были обнаружены. Помимо клеток вышеуказанных типов, в этих опухолях присутствовали мелкие веретенообразные клетки с нечеткими контурами, неразличимой цитоплазмой и гиперхромными ядрами. Во всех случаях количество митозов было незначительным и варьировало в интервале от 1 до 8 в 10 п.з.м.

При окраске по Ван-Гизону в 10 случаях была обнаружена крайне скудная строма. В этих случаях тонкие коллагеновые волокна, кроме стенок сосудов, оплетали и опухолевые клепки, создавая псевдоальвеолярные структуры. В 3 случаях опухолевая ткань имела дольчатое строение за счет грубых фиброзных септ. В 2 случаях были обнаружены фокусы миксома-тозной дегенерации стромы, а в 1 случае - отложение, напоминающее гаа-лин.

Ультраструктурная характеристика

мелкокруглокпеточных сарком

Электронно-микроскопическое исследование показало, что все 13 новообразований состояли из клеток низкой степени дифференцировки. Во

всех случаях определялись множество обычных сосудов эндотелиальными клетками и хорошо выраженной базалыюй мембраной. В 6 случаях между клетками были обнаружены десмосомоподобные контакты и полости, а в 3 случаях из них - фрагменты промежуточного вещества типа базальной мембраны, являющимися характерными признаками СС. Все эти случаи электронно-микроскопически были интерпретированы как МСС. В 1 случае в цитоплазме некоторых опухолевых клеток было выявлено умеренное количество нейросекреторных гранул, что явилось патогномоничным признаком для ППНЭО. Остальные 6 случаев ультраструктурно не имели специфических дифференциально-диагностических признаков и были интерпретированы как НС преимущественно мелкокруглоклеточного строения.

Иммунофенотипирование мелкокруглоклеточных сарком

При иммуногистохимическом исследовании всех 13 сарком мелкокруглоклеточного строения с использованием виментина, МАОЕ-1, ЭМА, пан-цитокератина, СД 99 и Б-100 протеина было выявлено, что в 6 случаях опухолевые клетки имели иммунофенотип СС и экспрессировали ви-ментин, МАОЕ-1, ЭМА и пан-цитокератин. Из этих б наблюдений в 5 и 3 случаях в опухолевых клетках была обнаружена экспрессия СД 99 и Б-100 протеина соответственно, но с низкой степенью интенсивности. На основании полученных иммуногистохимических данных все эти случаи были диагностированы как МСС мелкокруглоклеточного строения (МССМКС). В 2 из 13 случаев в опухолевых клетках была выявлена экспрессия виментина, МАОЕ-1, ЭМА и отсутствовала положительная реакция на пан-цитокератин. Экспрессия СД 99 и Б-ЮО протеина в обоих случаях была обнаружена только в 1 случае в единичных опухолевых клетках. Несмотря на отрицательную экспрессию пан-цитокератина, остальные основные маркеры СС (МАОЕ-1 и ЭМА) в этих случаях экспрессировались и, в отличие от СД 99 и Б-100 протеина, имели относительно высокую интенсивность, что позволила нам интерпретировать эти опухоли как МССМКС (табл. 7).

В остальных 5 случаях экспрессия обоих эпителиальных маркеров (ЭМА и пан-цитокератина) была негативной, а экспрессия МАОЕ-1 была обнаружена в 3 случаях из них и лишь в единичных опухолевых клетках. Во всех этих случаях была обнаружена экспрессия виментина, и количество положительно прореагировавших опухолевых клеток на этот маркер варьировала по 1 случаю во всех 5 диапазонах. С учетом гистологического строения было проведено дополнительное иммуногистохимическое иссле-

дование с использованием широкой панели антител. Данные иммунофе-нотипирования показали, что во всех 5 случаях была обнаружена тотальная экспрессия СД 99. Из них в 3 случаях в единичных опухолевых клетках была выявлена экспрессия хромогранина, в 2 случаях - 8-100 протеина и по 1 случаю - НСЭ, нейрофиламентов и синаптофизина. Учитывая тотальную экспрессию опухолевыми клетками СД 99, являющимся основным маркером ППНЭО, при отсутствии экспрессии эпителиальных маркеров все 5 случаев были интерпретированы как ППНЭО (табл. 8).

Таблица 7

Результаты иммуноморфологического исследования в ЭМА-положительных мелкокруглоклеточных саркомах

№ случая Ви-мен-тин МАОЕ-1 ЭМА Цит. АЕ1/АЕЗ 8-100 СБ 99 И/ф

1 +Я1 +ЯП +Л1 +Л1 - +л С. саркома

2 +ЯУ +/1У +Я1 +Я +/11- - С. саркома

3 +ЯИ +ЯП +Я1 +Л +Л1 +Л1 С. саркома

4 +Я1 +/1У +Л1 - +л +л С.саркома

5 +ЯУ +Я1 +Л1 - +Л1 С. саркома

6 +/И +Я1 +л +Л1 - +л С. саркома

1 +ЛИ +Я1 +Я1 - +Я - С. саркома

8 +/П +Я1 +Л1 +Л1 - +/Ш С.саркома

Таблица 8

Результаты иммуногкстохимического исследования в ЭМА и пан-цитокератин-отрицательных мелкокруглоклеточных саркомах

№ Ви-мен-тин МАСЕ-1 Оесмин МуоШ СД34 СД57 НФ Б-ЮО НСЭ Син.-физин Хр, НИН СД 99 Иммуно-фснотип

1 +ЛИ +Л - - - - - +Л +/У ППНЭО

2 +Л1 +Л - +л +п - - - ППНЭО

3 +Л - - - +/1 +/У ППНЭО

4 +/У +л - - - - +Л +/У ППНЭО

5 +ЛУ - - - +л +/1 - +/1 +/У ППНЭО

Заключение: Таким образом, на основании проведенного комплексного патоморфологического исследования было выявлено, что из 13 мел-ко-круглоклеточных сарком 8 имели фенотип СС, а 5 - фенотип ППНЭО. С учетом гистологического строения все 8 случаев были верифицированы как МССМКС, а остальные 5 случаев - как ППНЭО атипичного гистологического строения. Следует отметить, что из 8 МССМКС при ультраструктурном исследовании удалось верифицировать только 6 МСС, а 2 случая были оценены как НС.

Кроме того, из 5 ППНЭО только в 1 случае были обнаружены характерные ультраструктурные признаки, а остальные 4 случая ультраструк-турно состояли из низкодифференцированных клеток и были диагностированы как НС (табл. 9).

Таблица 9

Сравнительная характеристика результатов ультраструктурного и иммуногистохимического исследований в саркомах мелкокруглоклеточного строения

Гистологическая _картина

Ультраструктурное исследование

Иммуногистохкмическое Окончательный _исследование I_диагноз

13 смкс

1 ППНЭО

8 МССМКС

5 ППНЭО

I ППНЭО"

Гистологическая характеристика мономорфно-овально и/или веретеноклеточных сарком

По клеточным характеристикам эти опухоли (34 случаев) были представлены в 3 вариантах: саркомы мономорфно-веретеноклеточного строения (СМВС) - 21 случай, саркомы мономорфно-овально- и веретенокле-точного строения (СМОВС) - 8 случаев, саркомы мономорфно-овально-клеточного строения (СМОС) - 5 случаев. Все эти опухоли состояли из мономорфных веретеновидных и/или овальных клеток с плохо различимой цитоплазмой. Большинство ядер этих клеток были гиперхромными и не значительно варьировали в размерах. В ядрах определялись 2-3 мелких ядрышка, хаотично расположенных в кариоплазме. Располагаясь теснее, эти клетки местами формировали беспорядочно переплетающиеся тяжи.

Количество митозов во всех исследованных случаях было незначительным и варьировало в диапазоне от 1 до 9 в 10 п.з.м. В 7 из 21 случаев в строме были обнаружены фокусы миксоматозной дегенерации, в 4 случаях участки гиалиноза и 2 случаях отложения кальция.

При окраске по Ван-Гизону в строме этих опухолей между клетками были выявлены пучки коллагеновых волокон. В 3 случаях были обнаружены участки с выраженным склерозом стромы. В 1 случае опухолевая ткань имела дольчатая строения за счет фиброзных септ.

Ультраструктурная характеристика мономорфных

веретено- и/или овальнокпеточных сарком

При электронно-микроскопическом исследовании все 34 новообразования состояли из клеток с удлиненными и/или овальными ядрами, которые имели фестончатые контуры, мелкодисперсный хроматин и крупные от 1 до 3 ядрышка. В 22 случаях на границе клеток встречались десмосо-моподобные контакты и различного размера полости, что характерно для СС. В 8 случаях из них в некоторых клетках обнаруживались филоподио-подобные клеточные выпячивания. В 7 опухолях можно было видеть неравномерную конденсацию специфического вещества, напоминающего базальную мембрану, расположенную в тесной близости наружной клеточной мембране.

Таким образом, 22 новообразования ультраструктурно были диагностированы как МСС. Из них 11 опухолей имели мономорфно-веретенокле-точное, 6 опухолей мономорфно-веретено- и овальноклеточное и 5 сарком - моиоморфно-овальноклеточное строения. Из остальных 12 случаев в 1 случае опухоль состояла из клеток высокой степени ультраструктурной дифференцировки, в цитоплазме которых определялся развитый гранулярный эндогшазматический ретикулум и незначительное количество промежуточных волокон, что свидетельствовало о фибробластическом типе дифференцировки. Последнее позволило верифицировать это новообразование как ФС. В остальных 11 случаях проведенное электронно-микроскопическое исследование показало, что опухоль состоит из клеток низкой степени ультраструктурной дифференцировки, без каких-либо ткане- и цитоспецифических признаков.

Иммунофенотипирование мономорфных веретено-и/или

овальнокпеточных сарком

При иммуногистохимическом исследовании в 16 из 34 случаев опухоли имели иммунофенотип ССи экспрессировали виментин, МАОЕ-1,

ЭМА и пан-цитокератин. Из них 3 опухоли имели мономорфно-вере-теноклеточное, 8 опухолей - мономорфно-овально- и -веретеноклеточное строение и 5 - мономорфно-овальноклеточное строение. Все эти новообразования иммуногистохимически были диагностированы как МСС. Следует отметить, что из 16 МСС 2 опухоли ультраструктурно были диагностированы как НС и имели мономорфно-овально и -веретеноклеточное строение.

В 3 из 34 случаев в опухолевых клетках была обнаружена экспрессия виментина, ЭМА, пан-цитокератина и отсутствовала экспрессия МАОЕ-1. Все эти саркомы имели мономорфно-веретеноклеточное строение. Вместе с тем, несмотря на отрицательную экспрессию МАОЕ-1, все 3 опухоли имели иммунофенотип СС, поскольку во всех случаях опухолевые клетки экспрессировали эпителиальные маркеры с высокой интенсивностью (ЭМА и пан-цитокератин). В этих 3 случаях была выявлена экспрессия СД 99 и Б-100 протеина, но с низкой степенью интенсивности. При электронно-микроскопическом исследовании все 3 новообразования также были верифицированы как МСС.

В остальных 3 случаях опухолевые клетки положительно прореагировали только на виментин, что в условиях низкой интенсивности экспрессии этого антигена позволило верифицировать эти опухоли как НС.

Таблица 10

Иммуногистохимическая характеристика МАСЕ-1, ЭМА и пан-цитокератин-отрицательных сарком мономорфно-веретеноклеточного строения

№ случая Виментин 5-100 нсэ Десмин Калпонин Муо01 СД31 СД34 СД68 Иммунофенотип

1 +/П1 +/У +/У - - - ЗООПН

2 +Л1 - - - - - НС

3 +ЛУ - - - +/П1 - Ф С

4 +/У +/У - - - ЗООПН

5 +ЛП +/У +/У - - - ЗООПН

б +Л1 - - - - - НС

7 +/У - - - +ЛП - ФС

8 +Л11 +л/ +/У - ЗООПН

9 +Л - - - - - НС

В то же время электронно-микроскопическое исследование в 1 случае из них обнаружило характерные ультраструктурные признаки СС, и эта опухоль была диагностирована как МСС. Остальные 2 случая состояли из клеток низкой степени ультраструктурной дифференцировки и были оценены как НС (табл. 11).

Таблица 11

Сравнительная характеристика результатов ультраструктурного и иммуногистохимического исследований в саркомах мономорфно-веретено и/или-овалыюклеточного строения

Гистоло- Ультра- Иммуногисто- Оконча-

гическое структурное химическое тельный

строение исследование исследование диагноз

5СМОС

-> 5СС

5СС-

-> 5МССМОС

8 СМВОС'

2 не

8СС-

-> 8 МССМВОС

21 МВС ■

11 СС

-> 9 НС

1ФС~

11 мссмвс

■ 4 ЗООПН-► 4 ЗООПН

-*»4 НС-► 4 НС

■1 Фе~

2ФС

-> 1ФС

Заключение: Таким образом, проведенное комплексное патоморфо-логическое исследование показало, что из 34 сарком, имевших мономорфно-веретено- и/или овальноклеточное строение и диагностированных ранее на светооптическом уровне как МСС, только 24 случая обладали фенотипом СС, а из оставшихся 10 случаев 4 были верифицированы как ЗООПН, 2 случая ФС и 4 случая НС. Из 24 верифицированных МСС в 19 случаях опухолевые клетки обладали ультраструктурой и иммунофеноти-пом СС, а в 3 наблюдениях диагноз был установлен только на основании

ультраструктурного и в 2 случаях на основании иммуногистохимического исследования. Все 4 саркомы с фенотипом ЗООПН были верифицированы только на основании иммунофенотипирования. Фенотип 2 ФС в 1 случае был установлен на основании ультраструктурного и иммуногистохимического исследования, а в 1 случае только на основании иммунофенотипирования. В 4 опухолях проведенное комплексное патоморфологическое исследование не выявило их нозологической принадлежности, и они были диагностированы как НС.

ВЫВОДЫ

1. Проведенное комплексное патоморфологическое исследование 100 новообразований диагностированных ранее на светооптическом уровне как СС подтвердило диагноз только в 85 (85 %) случаях: из них БСС -12 случаев, МСС - 73 случая. В 5 случаях опухолевые клетки имели фенотип ППНЭО, в 4 случаях - ЗООПН и в 2 - ФС. В 4 новообразованиях отсутствовала какая-либо дифференцировка опухолевых клеток, что позволило говорить только о недифференцированной опухоли.

2. Во всех 12 БСС отмечалась экспрессия классических маркеров СС в обоих компонентах опухоли, при этом для мезенхимального компонента наиболее характерна экспрессия виментина и МАОЕ-1, а для эпителио-идного-ЭМА и пан-цитокератина.

3. В БСС СД 99 и Б-ЮО протеин показали высокую частоту экспрессии. Экспрессия СД 99 была выявлена во всех 12 БСС, а 8-100 протеина -в 8 случаях. Кроме того, эти маркеры экспрессируются в обоих компонентах опухоли, но с различной интенсивностью. Для мезенхимального компонента наиболее типична экспрессия СД 99, а для эпителиоидного -Б-100 протеина.

4. Большинство МСС имеют характерный иммунофенотип. В нашем исследовании из 73 (100%) ретроспективно верифицированных МСС в 57 (78%) случаях опухолевые клетки экспрессировали все классические маркеры СС. Однако в ряде случаев эти опухоли имеют иммунофенотипи-ческие отклонения по основным иммуногистохимическим маркерам. В таких случаях основной задачей иммуногистохимического исследования является максимально возможное исключение других нозологических форм, с которыми приходится проводит дифференциальную диагностику.

5. В большинстве случаев иммунофенотип СС подтверждается электронно-микроскопическим исследованием. Однако в 3 (3,5%) случаях при

отсутствии иммунофснотипа СС были обнаружены характерные ультраструктурные признаки и, наоборот, в 7 (8%) случаях иммуногистохими-ческое исследование позволило верифицировать СС, но при электронно-микроскопическом исследовании отсутствовали дифференциально-диагностические признаки этих сарком, что подчеркивает необходимость использования комплексного патоморфологического исследования в дифференциальной диагностике СС.

6. Полученные нами данные позволяют утверждать, что МАвЕ-1 в СС имеет высокую частоту экспрессии. В 81 случае (85%) из 85 (100%) ретроспективно верифицированных СС выявлена положительная экспрессия МАОЕ-1, что, в свою очередь, доказывает важную диагностическую роль этого маркера в дифференциальной диагностике СС.

7. В МСС среди классических маркеров СС высокую интенсивность экспрессии показали виментин и МАОЕ-1. Результаты нашего исследования показали, что из 73 (100%) МСС в 55 (75%) и 53 (72%) случаях более 25% клеток опухолевой популяции экспрессировали виментин и МАОЕ-1 соответственно, в то же время количество ЭМА и пан-цитокератин-пози-тивных клеток только в 40 (55%) и 26 (36%) наблюдениях соответственно преодолело 25 %-ный барьер.

8. В МСС положительная экспрессия СД 99 обнаружена в 47 (64%) наблюдениях, а Б-100 протеина в 28 (38%) случаях и в подавляющем большинстве случаев они имели низкую интенсивность экспрессии, что на наш взгляд явилось важным иммуногистохимическим критерием в дифференциальной диагностике этих сарком с ППНЭО и ЗООПН.

9. В МСС интенсивность экспрессии ЭМА и пан-цитокератина, в отличие от виментина и МАОЕ-1, зависит от гистологического строения этих опухолей. В нашем исследовании было выявлено, что наиболее высокая интенсивность экспрессии ЭМА и пан-цитокератина обнаруживается в МСС типичного строения, а наиболее низкая - в МСС мелкокруглок-леточного и мономорфно-веретеноклеточного строения. В связи с этим можно предположить, что в МСС количество опухолевых клеток, с признаками эпителиального фенотипа, определяет степень дифференцировки этих новообразований и, следовательно, их гистологическое строение.

Практические рекомендации

1. При гистологическом исследовании СС целесообразно проводить иммуногистохимическое исследование с использованием антител к ви-ментину, ЭМА, пан-цитокератину.

2. Для дифференциальной диагностики СС с другими мягкоткаными опухолями следует использовать MAGE-1, который показал наибольшую частоту и интенсивность экспрессии.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Османов Ю.И., Петровичев H.H., Анурова O.A. Иммуногистохи-мическая характеристика бифазных синовиальных сарком // Вопросы онкологии. - 2005. - Т.51, № 1. - С. 81-85.

2. Османов Ю.И., Петровичев H.H., Перевощиков А.Г., Смирнова Е.А. Монофазная синовиальная саркома: сравнительная характеристика иммуногистохимического, ультраструктурного фенотипов и вопросы дифференциальной диагностики И Вопросы онкологии. - 2005. - Т. 51, №3. -С. 334-341.

3. Османов Ю.И., Перевощиков А.Г., Смирнова Е.А. Ультраструктурная диагностика монофазных синовиальных сарком // Современные технологии в онкологии: материалы VI Всероссийского съезда онкологов. — 2005.-Т. 2.-С. 394.

Лицензия от ИД № 00597 от 15.12.99 Подписано в печать 17.02.2009 Усл. печ. л. 1.75 Формат 60x84 1/16 Печать офсетная Тираж 100 экз. Заказ 680/09 197089, Санкт - Петербург, ул. Л. Толстого 6/8 Издательство СПбГМУ

Актуальность темы

Синовиальные саркомы (СС)- одни из сложных в диагностическом плане злокачественных опухолей мягких тканей и характеризуются крайне агрессивным клиническим течением. Гистогенез СС до последнего времени вызывает дискуссию. Эти опухоли тяготеют к определенной локализации, часто располагаясь в области суставов, как правило, у лиц мужского пола. Однако, по данным научной литературы, СС в большинстве случаев не возникают, из клеток собственно синовиальной мембраны или сухожильного влагалища, а развиваются из околосуставной или околосухожильной мезенхимы. Более того, в литературе описаны СС глотки, гортани, сердца, легких, диафрагмы, почек и т.д [78]. Поэтому термин "синовиальная саркома" фактически не обладает гистогенетическим характером, а только указывает на способность саркоматозной ткани дифференцироваться в структуру синовиального типа. Согласно последней классификации ВОЗ выделяют 2 формы СС: бифазную и монофазную, которые рассматриваются в разделе смешанной группы опухолей, аналогичной группе опухолей спорного и неясного гистогенеза.

Наиболее типичный представитель СС- бифазная синовиальная саркома (БСС), для которой характерны структуры, свойственные синовиальной оболочке, и поэтому, в отличие от монофазной формы, в диагностике этих опухолей на светооптическом уровне не возникает трудностей. В связи с этим в литературе имеется мало данных, посвященных детальной иммуногистохимической характеристике БСС.

Монофазные синовиальные саркомы (МСС) характеризуются весьма вариабельной гистоструктурой, что часто создает существенные трудности в верификации диагйоза этих опухолей. Иммуногистохимический метод, безусловно, расширил возможности морфологического анализа МСС в диагностической практике [21].

Для СС специфическими маркерами являются виментин, эпителиальный мембранный антиген (ЭМА) и пан-цитокератин. В настоящее время к этому ряду добавился еще один маркер- MAGE-1, характеристика которого изучена недостаточно. Кроме того, в литературе нет достаточных сведений об иммуногистохимических критериях СС, имеющих большое значение в дифференциальной диагностике. В то же время мало изучены вопросы, касающиеся связи ультраструктурной и иммунофеыотипической дифферен-цировки клеток при различных вариантах МСС.

Прояснение вышеизложенных аспектов позволит разработать наиболее стабильные и информативные иммунофенотипические критерии в диагностике СС, что делает подобное исследование вполне актуальным и необходимым как для морфологической практики, так и для клинической онкологии.

Цель работы

Целью данного исследования является разработка иммуно-фенотипических критериев диагностики СС и определение диагностической значимости иммуногистохимического исследования в этих новообразованиях.

Задачи исследования

1. Иммуногистохимическим методом исследовать набор опухолей, диагностированных ранее как СС от больных, проходивших лечение в ГУ РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН с 1992 по 2004 гг.

2. Дать иммуногистохимическую характеристику БСС, проанализировать характер экспрессии классических и неспецифических маркеров в эпителиоидном и мезенхимальном компонентах опухоли.

3. На основании комплексного патоморфологического исследования идентифицировать МСС, выделить группу ошибочно верифицированных опухолей и определить их нозологическую принадлежность.

4. Дать иммуногистохимическую характеристику МСС и проанализировать характер экспрессии классических и неспецифических маркеров в каждом гистологическом варианте, оценить их дифференциально-диагностическое значение.

5. Сравнить результаты иммуногистохимического исследования с результатами ультраструктурной интерпретации субстрата заболевания.

6. Исследовать и определить возможности нового маркера MAGE-1 в диагностике СС.

7. Разработать и выделить наиболее информативные иммуногисто-химические критерии СС, имеющие диагностические значение.

Научная новизна

Определены наиболее стабильные и информативные иммунофено-типические критерии, позволяющие дифференцировать гистологические варианты МСС. На этой основе выявлены иммуноморфологические особенности каждого гистологического варианта МСС.

Научно-практическая значимость

Разработан комплекс диагностических критериев СС на основе выявленных иммуногистохимических особенностей опухолевых клеток. Установлены наиболее информативные иммуногистохимические признаки, позволяющие дифференцировать СС с близкими по морфологической характеристике новообразованиями.

выводы Г.1 Проведенное комплексное пагоморфологическое исследование 100 -"новообразований. диагностированных ранее на светооптическом уровне как

• СС/иСф.\г/^рдшло диагноз только е 85 (85 %) случаях: из них БСС-12 случаев, - МСС-73 случая. В 5 случаях опухолевые клетки имели фенотип ППНЭО, в 4

• случаях--ЗООПН и в 2- ФС. В 4 новообразованиях отсутствовала какая-либо дифференцировка опухолевых клеток, что позволило говорить только о недифференцированной опухоли.

2. Во всех 12 БСС отмечалась экспрессия классических маркеров в обоих компонентах опухоли, при этом для мезенхимального компонента наиболее характерна экспрессия виментина и MAGE-1, а для эпителиоидного-ЭМА и пан-цитокератина.

3. В БСС СД 99 и S-100 протеин показали высокую частоту экспрессии. • Экспрессия СД 99 была выявлена во всех 12 БСС, a S-100 протеина- в 8 случаях. Кроме того, эти маркеры экспрессируются в обоих компонентах опухоли, но с различной интенсивностью. Для мезенхимального компонента наиболее типична экспрессия СД 99, а для эпителиоидного- S-100 протеина.

4. Большинство МСС имеют характерный иммунофенотип. В нашем исследовании в 57 (78 %) случаях из 73 (100 %) ретроспективно верифицированных МСС экспрессировались все классические маркеры. Однако в ряде случаев эти опухоли имеют иммунофенотипические отклонения по основным иммуногистохимическим маркерам. В таких случаях основной задачей иммуногистохимического исследования является максимально возможное исключение других нозологических форм, с которыми приходится проводить дифференциальную диагностику.

5. В большинстве случаев иммунофенотип СС подтверждается электронно-микроскопическим исследованием. Однако в 3 (3,5 %) случаях при отсутствии иммунофенотипа СС были обнаружены характерные ультраструктурные признаки и, наоборот, в 7 (8 %) случаях иммуногисто-химическое исследование позволило верифицировать СС, но при электронно-микроскопическом исследовании отсутствовали дифференциально-диагностические признаки этих сарком, что подчеркивает необходимость использования комплексного патоморфологического исследования в диагностике этих новообразований. s

6. Полученные данные позволяют утверждать, что MAGE-1 в СС имеет высокую частоту экспрессии. В 81 случае (95 %) из 85 (100 %) ретроспективно верифицированных СС выявлена положительная экспрессия MAGE-1, что, в свою очередь, доказывает важную диагностическую роль этого маркера в дифференциальной диагностике СС.

7. В МСС среди классических маркеров СС высокую интенсивность экспрессии показали виментин и MAGE-1. Результаты нашего исследования показали, что из 73 (100 %) МСС в 55 (75 %) и 53 (72 %) случаях более 25 % клеток опухолевой популяции экспрессировали виментин и MAGE-1 соответственно, в то же время количество ЭМА и пан-цитокератин-позитивных клеток только в 40 (55 %) и 16 (22 %) наблюдениях соответственно преодолело 25 %- ный барьер.

8. В МСС положительная экспрессия СД 99 обнаружена в 47 (64 %) наблюдениях, a S-100 протеина- в 28 (38 %) случаях. Вместе с тем в подавляющем большинстве случаев эти маркеры имели низкую интенсивность экспрессии, что, на наш взгляд, явилось важным иммуногистохимическим критерием в дифференциальной диагностике этих сарком с ППНЭО и ЗООПН.

9. В МСС интенсивность экспрессии ЭМА и пан-цитокератина, в отличие от виментина и MAGE-1, зависит от гистологического строения этих опухолей. В нашем исследовании было выявлено, что наиболее высокая интенсивность

V ' экспрессии ЭМА и пан-цитокератина обнаруживается в МСС типичного строения, а наиболее низкая- в МСС мелкокруглоклеточного и мономорфно-веретеноклеточного строения. В связи с этим можно предположить, что в МСС количество опухолевых клеток с признаками эпителиального фенотипа определяет степень дифференцировки этих новообразований и, следовательно, их гистологическое строение.

Заключение

Таким образом, проведенное комплексное патоморфологическое исследование показало, что 24 из 34 сарком, имевших мономорфно-веретено и/или -овальноклеточное строение и диагностированных ранее на светооптическом уровне как МСС, обладали фенотипом СС , а из оставшихся 10 случаев 4 были верифицированы как ЗООПН, 2- ФС и 4- НС.