Автореферат и диссертация по медицине (14.01.12) на тему:Клинико-морфологическая оценка течения сарком мягких тканей в зависимости от варианта лечебного воздействия

вах рукописи

Ибрагимова Екатерина Леонидовна

КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ТЕЧЕНИЯ САРКОМ МЯГКИХ ТКАНЕЙ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ВАРИАНТА ЛЕЧЕБНОГО

ВОЗДЕЙСТВИЯ

14.01.12-онкология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

г I МАЙ 2014

Ростов-на-Дону 2014

005548446

005548446

РАБОТА ВЫПОЛНЕНА В ФЕДЕРАЛЬНОМ ГОСУДАРСТВЕННОМ БЮДЖЕТНОМ УЧРЕЖДЕНИИ «РОСТОВСКИЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ИНСТИТУТ» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ (директор -д.м.н., профессор О.И. Кит)

Научный руководитель: д.м.н., профессор

Ващенко Лариса Николаевна

Официальные оппоненты: Конопаикова Ольга Михайловна

д.м.н., ГБОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского» Минздрава России, профессор кафедры факультетской хирургии и онкологии

Каймакчи Олег Юрьевич д.м.н., ГБОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет» Минздрава России, ассистент кафедры онкологии

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Волгоградский государственный

медицинский университет» Минздрава России

часов на

Защита диссертации состоится 2014 г. в а

заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д.208.083.01 при Федеральном государственном бюджетном учреждении «Ростовский научно-исследовательский онкологический институт» Министерства здравоохранения РФ (344037, г. Ростов-на-Дону, 14-я линия, 63).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «Ростовский научно-исследовательский онкологический институт» Министерства здравоохранения РФ - „ Автореферат разослан « » 014 г.

Ученый секретарь совета по защите

докторских и кандидатских диссертаций, ур

д.м.н., профессор -"-Г" _ . - у в.В. Позднякова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования. Саркомы мягких тканей (СМТ) составляют 0,5-2% всех злокачественных новообразований у взрослых. Опухоли в равной степени поражают мужчин и женщин, чаще в возрасте 20—50 лет. В России в 2010 году диагностировано 3245 заболевших, что составило 0,7% от всех онкологических заболеваний; в течение года умерли 3085 пациентов, что соответствует 1% в структуре смертности. Показатели заболеваемости и смертности на 100 000 населения составляют 1,7 и 1,5 соответственно (Чис-совВ.И., 2011).

Саркомы мягких тканей насчитывают более 50 нозологий, наиболее часто встречаются злокачественные фиброзные гистиоцитомы, липосаркомы, лейомиосаркомы, синовиальные саркомы. Для этих опухолей характерно многократное, упорное рецидивирование, что отличает их от других злокачественных опухолей. Из всех больных с СМТ, впервые госпитализированных в онкологические учреждения, с рецидивами поступают почти 80%. Подавляющее число рецидивов (81%) возникают в течение первого года после операции (Алиев М.Д., 2009; Горбунова В.А., Аглуллин И.Р., 2013;Феденко A.A., 2013). Метастазирование в 70-80% случаев происходит гематогенным путем.

В последние полтора-два десятилетия отмечен повышенный интерес к изучению комбинированного и комплексного лечения этих опухолей. Разработка адекватных методов лечения затруднена в связи с резистентностью и редкостью отдельных неоплазий. Окончательно не решен вопрос о показаниях и эффективности различных режимов адыовантной химиотерапии сарком мягких тканей. Прогноз распространенных сарком неудовлетворительный. Эффективность ионотерапии препаратами циклофосфан, цисплатин, винкри-стин, дакарбазин, эпирубицин, ифосфамид составляет 10-20%. Неудовлетворительные отдаленные результаты лечения сарком мягких тканей объясняют интерес специалистов к этой проблеме (Горбунова В.А., 2011).

К настоящему времени подтверждена важность иммуногистохимическо-го анализа для гистопатологической диагностики большого количества злокачественных заболеваний. Иммуногистохимия имеет значение для классификации этих опухолей, определения степени их злокачественности, раскрытия

механизмов патогенеза и прогнозирования течения заболевания (Бош А.Л., 2011).

Выбор пациентов чувствительных к проведению химиотерапевтического лечения является предметом современных клинических исследований (Ра1пМс1ои А., Рошоп(1 .1. й а!., 2011). Таким образом, поиск новых факторов прогноза эффективности лечения мягкотканных сарком является актуальным, чему и посвящено наше исследование.

Цель исследования

Выявить критерии риска раннего прогрессирования сарком мягких тканей в зависимости от их клинико-морфологпческих характеристик и вариантов лечебного воздействия.

Поставленная цель достигалась решением следующих задач:

1. Оценить клиническое течение сарком мягких тканей (появления локо-регионарных рецидивов, метастазов) в зависимости от степени распространенности процесса, гистологической структуры опухоли, возраста, пола больных и проведенного лечения в период с 2005 по 2008 гг. по материалам историй болезни ФГБУ «РНИОИ» Министерства здравоохранения России.

2. Сравнить выживаемость больных саркомами мягких тканей после комбинированного и комплексного лечения.

3. Установить характер корреляционных связей между клиническим течением и иммуногистохимическими характеристиками сарком мягких тканей, влияющими на потенциальную способность опухоли к прогрессированию.

4. Провести поиск наиболее информативных прогностических факторов неблагоприятного течения сарком мягких тканей.

Научная новизна исследования

• Впервые установлена связь между клиническим течением сарком мягких тканей и некоторыми иммуногистохимическими показателями (р53, К1-67, СОЭ4, Вс1-2, ЕСРЯ).

• Впервые выделены иммуногистохимические прогностические критерии, позволяющие индивидуализировать подход к лечению и диспансерному

мониторингу больных саркомами мягких тканей (приоритетная справка №2013135820 от 30.07.2013 «Способ прогнозирования рецидивирования сарком мягких тканей»).

Практическая значимость

Результаты исследования позволяют оптимизировать ведение больных саркомами мягких тканей путем индивидуализации лечебных программ и диспансерного мониторинга в группах с факторами риска неблагоприятного течения заболевания, что будет способствовать увеличению продолжительности жизни пациентов.

Внедрение в практику

Данные, полученные в результате исследования, используются в работе отделения Опухолей мягких тканей и костей ФГБУ «РНИОИ» Минздрава России.

Основное положение, выносимое на защиту

Наличие клинико-морфологических особенностей течения сарком мягких тканей и возможности прогнозирования неблагоприятного течения заболевания на основе определения некоторых иммуногистохимических показателей.

Соответствие диссертации паспорту научпопспецпалыюсти

Основные положения и выводы, описанные в диссертационной работе, соответствуют паспорту специальности 14.01,12-онкология.

Результаты работы соответствуют пункту 2 области исследования (исследования по изучению этиологии и патогенеза злокачественных опухолей, основанные на достижениях ряда естественных наук: генетики, молекулярной биологии, морфологии, иммунологии, биохимии и др.).

Апробация работы. Апробация диссертации состоялась 27 февраля 2014 г. на заседании Ученого Совета Ростовского научно-исследовательского онкологического института.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 4 научных работы, из них 3 - в журналах, рецензируемых ВАК РФ.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 102 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, характеристики клинического материала, методов исследования и лечения, 2 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 119 источников литературы, из них 69 - отечественных и 50 - зарубежных. Работа иллюстрирована 33 рисунками и 13 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Характеристика клинического материала, методов исследования и лечения

В основу работы положены клинические данные ретроспективного анализа о 60 больных саркомами мягких тканей в возрасте от 28 до 87 лет. В зависимости от вида лечения были сформированы две группы: больные, которые подвергались комплексному лечению с включением химиотерапии и группа больных с комбинированным лечением (сочетание операции и лучевой терапии), по 30 человек в каждой.

Наименьшее число заболевших отмечено в возрасте до 40 лет (6,6%) и старше 80 лет (8,3%), у мужчин выявлено нарастание числа заболевших к возрасту 41-60 лет (18,4%) и повторный пик в возрастной группе 71-80 лет, у женщин отмечен единственный пик заболеваемости в возрастной группе 5160 лет (15%) с постепенным ее снижением в старших возрастных группах. Средний возраст больных составил 57±7,6 лет (табл. 1).

Таблица 1

Распределение больных СМТ по полу и возрасту (п=60), абс. ч. (%)

Возраст больных, лет Женщины Мужчины Всего

21-30 1 (1,6) 3 (5,0) 4(6,6)

31^0 2 (3,3) 2 (3,3) 4 (6,6)

41-50 3 (4,9) 5 (8,4) 8(13,3)

51-60 9(15,0) 6(10,0) 15 (25,0)

61-70 7(11,7) 3(5) 10(16,7)

71-80 6(10,0) 8(13,4) 14 (23,4)

Более 80 4 (6,6) 1 (1,7) 5 (8,3)

Всего 32 (53,3) 28 (46,7) 60(100,0)

I стадия заболевания выявлена у 20% больных, II стадия - у 30%, III стадия - у 50%. Все опухоли в настоящем исследовании были морфологически верифицированы (в 19 случаях - по результатам эксцизионных и трепан-биопсий, в 41 - по результатам гистоанапиза операционного материала). Гистологические типы опухолей у больных были также различными, однако преобладали злокачественные фиброзные гистиоцитомы (25%) и ангиосаркомы (20%). Степень дифференцировки также была различной: низкая степень дифференциров-ки и недифференцированные опухоли (G3,G4) составили 61,7%, на высокую и умеренную степень дифференцировки (G1,G2) пришлось 38,3%. Левостороннюю локализацию мы отметили у 41 пациента (68,3%), правостороннюю - у 19 пациентов (31,7%). В нашем исследовании преобладали больные с размерами опухоли до 10 си- 48 %, от 10 до 20 см - 43,2% и более 20 см - 8,8%.

Основным этапом лечения каждого из 60 пациентов было хирургическое вмешательство. Фасциалыю-футлярное удаление опухоли выполнено 39 (65%) пациентам, фасциально-футлярное удаление опухоли с резекцией подлежащих мышц - 6 (10%) пациентам, широкое иссечение опухоли составило 6 (10%), ампутации конечностей выполнены 7 (11,7%) пациентов, экзартикуляция конечности выполнялась в двух случаях (3,3%). Все пациенты подверглись наружной ЛТ в качестве компонента лечения в СОД от 40 до 60 Гр. В группе комбинированного лечения в предоперационном режиме лучевая терапия проведена 13,3% больным, в послеоперационном режиме - 36,7% больным (табл. 2).

Таблица 2

Распределение больных СМТ в зависимости от метода лечении, абс. ч. (%)

Метод лечения Количсстпо больных

I. КомбнпнропапнмП 30(50,0)

операция + ЛТ 22(36,7)

ЛТ + операция 8(13,3)

11. Комплексный 30 (50,0)

операция + ЛТ + ЛПХТ 19(31,7)

НЛПХТ + операция + ЛТ 7(11,7)

ЛТ + операция + ЛПХТ 4 (6,6)

Всего 60 (100,0)

В группе больных, в комплексном лечении которых была включена химиотерапия, лучевая терапия была проведена у 43,4% пациентов после операции, и у 6,6% больных до оперативного лечения. Химиотерапия применялась в 50% наблюдений. Неоадыовантную ПХТ получили 11,7% пациентов, адьювантную ПХТ - 38,3% (табл. 2).

С целью установления гистологического строения и степени злокачественности опухоли, проводили гистологическое исследование материала 60 больных саркомами мягких тканей с применением светового микроскопа. Кусочки опухоли фиксировали в растворе 10% нейтрального формалина с последующей стандартной проводкой через спирты восходящей концентрации и заключали в парафин. Подготовленные с парафиновых блоков гистологические срезы окрашивали гематоксилином и эозином по Ван-Гизону и серебрением по методу Донскова в модернизации Гаевской. В препаратах, окрашенных гематоксилином и эозином, определяли степень злокачественности по гистогене-тической градации сарком мягких тканей. Из стандартного блока с опухолью готовили 2 парафиновых среза толщиной 3-5 микрон по стандартной методике, депарафинировали в ксилоле и регидратировали в батарее спиртов. Десять срезов использовали для проведения иммуногистохимической реакции с маркерами: виментин, десмин, SMA, S 100, CD 68, EGFR, CD 34, bel 2, Ki-67, p-53. Последовательность этапов проведения реакции с каждым из маркеров совпадала.

Иммуногистохимическое исследование по оценке экспрессии маркеров проводили по стандартной методике. Для открытия антигенных детерминант проводили обработку срезов в цитратном буфере [рН 6,0] в течение 30 минут при 95°С на водяной бане. Инкубацию с первичными антителами проводили в течение ночи при 4°С. В качестве первичных антител при оценке экспрессии использовали мышиные моноклональные антитела.

Для визуализации реакции антиген-антитело использовали стрептавидин-биотиновую тест-систему [DAKO Corp] согласно инструкции. В качестве хромогена использовали ДЛБ+fDAKO Согр]. Затем срезы докрашивали гематоксилином и заключали в бальзам. Реакцию оценивали с применением светового микроскопа (увеличение х 40) по следующим критериям. Количество положительных клеток оценивали в зонах, содержащих их максимальное количество. В

качестве негативного контроля использовали иммуногистохимическую реакцию без добавления первичных антител.

Для характеристики функции выживания больных с мягкоткаными саркомами использовали метод таблиц времен жизни, оценку выживаемости проводили по методу Каплана-Мейера с помощью программы Statistika 7.0. Использовали критерий Вилкоксона для оценки для оценки различий (р-уровень). Для оценки статистической значимости различий использовали Log-Rank тест. Существенность наблюдаемых показателей считалась статистически достоверной при р<0,05 (Боровиков В.П., 2001).

Из общего количества больных саркомами мягких тканей (60 человек) в

дальнейшем рецидивы и метастазирование отмечены у 38 больных (63,3%), из

них рецидивы возникли у 20 (33,3%), метастазы у 18 (30%).

В анализируемых группах больных мы провели оценку прогрессирования

СМТ (рецидив, метастаз), учитывая вид лечебного воздействия (рис. 1).

И прогрессирование до 6 мес. В прогрессирование до 6 мес.

П прогрессирование после 6 мес. В прогрессирование после 6 мес.

I

8; (27%)

Комбинированное лечение (и=30) Комплексное лечение (п=30) Рис. I. Частота раннего и позднего прогрессирования у больных СМТ (п=60)

В группе комбинированного лечения раннее прогрессирование заболевания (до б мес.) составило 40%, тогда как в группе комплексного лечения пациентов с ранним прогрессированием заболевания было всего 7%. Позднее (более б мес.) прогрессирование сарком мягких тканей наблюдалось у 27% при ком-

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

□ без признаков прогрессирования

□ без признаков прогрессирования

бинированном лечении, и у 43% при комплексном. Благоприятное течение сарком мягких тканей выявлено у 33% больных, которые были подвергнуты комбинированному лечению, и у 50% больных в группе с комплексным лечением. Различия статистически значимы, р=0,004 (критерий Вилкоксона).

Из общего числа больных в разные сроки после окончания первичного лечения (комбинированного или комплексного) рецидивы заболевания выявлены у 20 (33,3%) больных, метастазы у 18 (30%). Чаще всего прогрессирование заболевания приходилось на возраст 41-60 лет — 38,3%. В ранние сроки (до 6 месяцев) существенно чаще прогрессирование зарегистрировано у женщин (31%), а в более поздние сроки (более 6 месяцев) у мужчин (46%). При анализе данных исследования, нами отмечено, что у больных с размером первичной опухоли до 10 см наблюдалось более благоприятное течение заболевания по сравнению с больными, размер первичной опухоли у которых был более 10 см, прогрессирование заболевания соответственно равно 31,0 и 93,5%.

Среди общего количества больных у 30% наблюдалось гематогенное ме-тастазирование. Из них метастазирование в легкие и плевру наблюдалось у 16,7% больных, в регионарные лимфатические узлы у 10%. В двух случаях отмечалось одновременное поражение лимфоузлов и легких (3,3%). Метастазы возникали в сроки от 3 до 48 месяцев после установления диагноза, чаще в промежутке от 6 месяцев до двух лет после лечения. Была выявлена тенденция к более частому развитию метастазов у больных с низкодифференцированными и недифференцированными опухолями (вЗ, в4)-у 78%.

Особенности возникновения рецидивов после проведенного того или иного вида лечения были следующими: многократноерецидивирование наблюдалось у 20% больных с промежутком времени появления от 1 до 6 месяцев, у 80% рецидив возник однократно. Также, как и при метастазировании, превалировали рецидивирующие опухоли с высокой степенью злокачественности (СЗ,С4), но с разными гистологическими формами (злокачественная фиброзная гистиоцитома —11, ангиосаркома - 4, лейомиосаркома - 4, синовиальная саркома - I). Чаще рецидивы у больных саркомами мягких тканей возникали в возрасте от 51 до 60 лет, их число составило 45%. Пик появления рецидивной опухоли приходится на интервал от 7 до 16 месяцев, а также от 41 до 50 меся-

цев после проведенного лечения. Спад волны рецидивирования в нашем исследовании пришелся на интервал от 4 до 7 лет после проведенного лечения.

Высокая вероятность метастазирования отмечена также в период от 7 до 16 мес. после проведенного лечения. Снижение риска метастазирования наблюдалось в период от 2 до 3 лет, данный интервал можно считать ремиссией. Увеличение риска отдаленного метастазирования вновь наблюдается свыше 3 лет.

Анализ выживаемости позволил установить достоверные различия между группами комбинированного и комплексного метода лечения. Медиана общей выживаемости увеличилась на 12 месяцев в группе комплексного лечения по сравнению с комбинированным, при этом 3-летняя выживаемость в группе с комплексным лечением была выше, чем во второй, 76 и 55% соответственно (р<0,05). Показатели общей пятилетней выживаемости были также выше в группе больных, подвергшихся комплексному лечению 51% против 48%,хотя, различия полученные нами, статистически незначимы, р=0,3808 (Log-Rank test) (рис.2).

ОБЩАЯ ВЫЖИВАЕМОСТЬ БОЛЬНЫХ САРКОМАМИ МЯГКИХ ТКАНЕЙ ПРИ ДВУХ РАЗЛИЧНЫХ МЕТОДАХ ЛЕЧЕНИЯ (Kaplan-Meier) Complete * Censored

Рис. 2. Показатели общей выживаемости больных исследуемых групп в зависимости от метода лечения

Отсутствие статистически значимых различий в показателях общей выживаемости в сравниваемых группах, на наш взгляд, связано с тем, что большинству больных с прогрессированием заболевания проводилось противореци-дивное лечение, и достигалась повторная ремиссия. Поэтому более корректным в оценке результатов лечения является изучение бессобытийной выживаемости, в зависимости от включения химиотерапии в комплекс лечения.

Анализ склонности сарком мягких тканей к прогрессированию показал, что время бессобытийного периода в двух группах было различным, так применение химиотерапии, позволило улучшить показатели бессобытийнойЗ-летней выживаемости больных с распространенными саркомами мягких тканей в группе комплексного лечения на 27% по сравнению с группой комбинированного лечения (60 и 33% соответственно), а 5-летней бессобытийной выживаемости - на 14% (47 и 33% соответственно). Медиана бессобытийной выживаемости в группе комплексного лечения составила 38 мес., тогда как в группе с комбинированным лечением всего 7 месяцев. Различия статистически достоверны, р<0,05 (Log-Rank test) (рис. 3).

БЕССОБЫТИЙНАЯ ВЫЖИВАЕМОСТЬ БОЛЬНЫХ САРКОМАМИ 1 МЯГКИХ ТКАНЕЙ В ГРУППАХ РАЗНОГО ВИДА ЛЕЧЕНИЯ (Kaplan-Meier) СОБЫТИЕ - ПОЯВЛЕНИЕ РЕЦИДИВА, МЕТАСТАЗА И СМЕРТЬ О Complete * Censored

0,3

0,2 '-»-1-1-»-*-1-1-1-1-■-1-1-1-*—J-1-

0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66 72 78 84 90 96 102

Время от начала лечения, мес.

Рис. 3. Показатели бессобытийной выживаемости больных исследуемых групп в зависимости от метода лечения

Нами также была проведена оценка общей выживаемости в зависимости от стадии заболевания (рис. 4) и от степени дифференцировки опухоли (рис. 5).

ОБЩАЯ ВЫЖИВАЕМОСТЬ БОЛЬНЫХ САРКОМАМИ МЯГКИХ ТКАНЕЙ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ СТАДИИ ЗАБОЛЕВАНИЯ (Kaplan-Meier)

о Complete * Censored

1,0 0.9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0.1 0.0 -0.1 -0,2

| |

Л------ Ö&,

W- :

AMT *

- I стадия

........ II стадия

— III стадия

12

24

84

96

108

36 48 60 72 Время от начала лечения, мес.

Рис. 4. Показатели общей выживаемости в зависимости от стадии заболевания, р<0,05

ОБЩАЯ ВЫЖИВАЕМОСТЬ БОЛЬНЫХ САРКОМАМИ МЯГКИХ ТКАНЕЙ ПРИ РАЗЛИЧНОЙ СТЕПЕНИ ДИФФЕРЕНЦИРОВКИ ОПУХОЛИ (Kaplan-Meier) О Complete * Censored

24 36 48 60 72 Время от начала лечения, мес.

108

Рис. 5. Показатели общей выживаемости в зависимости от степени дифференцировки опухоли. Различия между Gl и G3 группой статистически значимы, р<0,05 (Log-Rank test)

и

Пятилетняя выживаемость у больных с I стадией заболевания составила 86%, со II стадией - 60%, с III стадией - 44%. Медиана в группе с I стадией СМТ не достигнута, в группе со II стадией - 73 мес. Медиана в группе с III стадией заболевания составила - 50 мес. Получено, что самая высокая пятилетняя выживаемость наблюдалась в группе больных с высокодифференцированными опухолями (Gl) - 75%, в группе больных с умереннодифференцированными опухолями (G2) - 51%, в группах G3, G4 - 39%. Медиана общей выживаемости в группе больных с опухолями низкой степени злокачественности не достигнута. Медиана в группе G2 больше на 22 месяца, чем медиана в группе G3, G4 (р<0,05).

Таким образом, в ходе проведенного анализа выявлен ряд клинически значимых факторов настороженности в диагностике и прогнозировании дальнейшего развития заболевания: возраст 51-60 лет; низкая степень дифференци-ровки и недифференцированные опухоли (G3,G4), исходная III стадия заболевания (G3,4T2bN0M0). Совершенно очевидно, что результаты лечения сарком мягких тканей остаются неудовлетворительными даже при использовании всех 3-х компонентов лечения - хирургического, лучевого и химиотерапевтическо-го. Однако, комплексное лечение позволяет увеличить общую и бессобытийную выживаемость, продлить безрецидивный период у больных саркомами мягких тканей, что определяет целесообразность его применения при наличии прогностически неблагоприятных факторов.

Практиковавшийся ранее принцип стандартного подхода к планированию лечения злокачественных опухолей в современной клинической онкологии считается уже неприемлемым при некоторых локализациях. Доказано, что биологические подтипы злокачественных новообразований, определяемые при генетическом тестировании или иммуногистохимическим методом, характеризуются различными факторами риска, клиническим течением и различным ответом па системную и локальную терапию. Кроме того, определение биологических свойств опухоли эффективно в индивидуальном прогнозировании развития заболевания. Мы попытались выявить общие биологические характеристики сарком мягких тканей со схожим клиническим течением, дополнив морфологическое исследование опухолей иммуногистохимическим.

При изучении морфоиммуногистохимического статуса первичной опухоли был разработан алгоритм исследования, который включал в себя 5 этапов (рис. 6):

I этап: клинический - длительность заболевания, топографо-анатомическая локализация опухоли, внешняя форма, проведенное лечение, наличие рецидивов, метастазов опухоли.

II этап: патоморфологический — макроскопическое описание опухоли с обязательной характеристикой следующих признаков: точная локализация, внешняя форма опухоли, размеры, характер поверхности, вид на разрезе, границы опухоли с окружающей тканью, вторичные изменения в ткани опухоли (некрозы, ослизнение, кровоизлияния, нагноение, развитие склероза), глубина вовлечения опухолью подлежащих тканей.

III этап: патогистологический — микроскопическое описание опухоли с обсуждением ее гисто- и морфогенеза, указание степени дифференцировки опухолевых структур.

IV этап: иммуногистохимический- с определением гисто- и морфогенеза опухоли с подбором специфических онкобелков, в том числе промежуточных филаментов: виментина (для оценки стромального компонента опухоли, наличия или преобладания клеточных или межклеточных компонентов, в том числе коллагеновых, эластических волокон, фибробластов, сосудов); десмина (уточнение его локализации в мышечных элементах опухолей - лейомиосарком, рабдомиосарком при контрольной положительной экспрессии данного белка в структурных компонентах стенок сосудов); гладкомышечного актина (SMA), являющегося специфическим белковым маркером опухолей мышечного происхождения, в частности лейомиосарком; белка S-100, молекулы CD68, которая активно выявляется в цитоплазме гистиоцитов, весьма специфична для диагностики злокачественной фиброзной гистиоцитомы.

V этап: прогностический - с оценкой молекулярно-генетических параметров сарком мягких тканей. С этой целью проводили дополнительное имму-ногистохимическое исследование серий срезов опухолей с антителами к р53, Ki67, CD34, Bcl-2, EGFR. Такая подборка показателей была продиктована представлением о сущности прогрессирования и развития опухолевого процес-

са. Онкологические маркеры, занимающие важное место в генезе сарком мягких тканей, являются белки к генам р53 (белки апоптоза), регулятору апоптоза (Ьс1-2), индекс пролиферации клеточных пулов (Кл-67). На наш взгляд оценка данных показателей в саркомах мягких тканей разного гистогенеза позволяет определить развитие прогрессии или регрессии клеток опухоли.

Рис. 6. Алгоритм исследования СМТ

С учетом клинических особенностей течения мягкотканных сарком, мы разделили всех больных на 4 группы с учетом рецидивирования и наличия метастазов опухолей. Характеризуя данные группы, мы оценивали клинический статус больного, стадию заболевания, гистологический вариант саркомы, степень дифференцировки. В первую группу вошли больные с благоприятным течением сарком (без рецидивов и метастазов), их число 22 (36,7%). Вторая группа сарком мягких тканей с наличием рецидивов, составила 20 (33,3%). В третью группу, с наличием метастазов вошло 18 (30%) больных. Четвертая группа из 5 (8,3%) больных выделена из второй и третьей, с наличием рецидивов и метастазов. В первой группе (без признаков прогрессирования) больных с I стадией заболевания было 5 (8,3%), со 11 стадией -7(11,7%) больных, с 111 стадией -10 больных (16,7%). Во второй группе (с наличием рецидивов) больных с I стадией было 5 (8,3%), со II стадия - 6 больных (9.9%), с III стадией 9 больных

(15,1%). В третьей группе (с наличием метастазов) III стадия заболевания зарегистрирована у 11 (18,4%) больных, II -у 5 (8,3%), I стадия выявлена у 2 больных (3,5%). В четвертую группу (с наличием рецидивов и метастазов) вошли 2 (3,4%) больных с III стадией, и 3 (4,9%) больных со II стадией заболевания. Нами было выявлено, что то или иное клиническое течение заболевания сопровождается определенным уровнем иммуногистохимических маркеров (табл. 3).

Таблица 3

Сравнительная нммуиогнстохнмнчеекан характеристика разных групп СМТ, %

Показатель 1 группа 2 группа 3 группа 4 группа

Р53 1,3±0,7 1,3±0,7 4,0±1,02'3 95,0±5,04Д6

Вс1-2 2,0 ±1,0 40,0±5,0''М 4,0±1,02'3 95,0±5,04Д6

Ki-67 6,0±1,0 75,0±5,0' 75,0±5,02,5 4,0±1,04Д6

CD34 4,0±1,0 86,0±4,0' 80,0±5,02 95,0±5,04Д6

EG FR 0 0 100,0 100,0

Примечание. 1 - различия статистически значимы (р<0,05) между 1 и 2 группой; 2 - различия статистически значимы (р<0,05) между 1 н 3 группой; 3 - различия статистически значимы (р<0,05) между 2 и 3 группой; 4 - различия статистически значимы (р<0,05) между 2 и 4 группой; 5 - различия статистически значимы (р<0,05) между 3 и 4 группой; 6 - различия статистически значимы (р<0,05) между 1 и 4 группой

Высокая (С1) и умеренная (02) степень дифференцировки опухоли выявлена в первой группе у 8 больных (13,3%), низкая степень дифференцировки и недифференцированные опухоли у 14 (23,4%) пациентов. Во второй группе было 7 (11,6%) больных с опухолями 01, 02 и 13 (21,7%) больных с опухолями 03,04. Третью группу составили 8 (13,3%) больных с 01,02 опухолями и 10 (16,7%) с опухолями а, 04. Четвертая группа (выделенная из 2 и 3 групп) включала в себя 2 (3.3%) больных с опухолями 01,02, а больных с опухолями йЗ, 04 — 3 (5%). По гистотипу опухоли распределение было следующим, из 22 сарком первой группы, злокачественные фиброзные гистиоцитомы выявлены у 6 (10%) пациентов, липосаркомы у 4 (6,7%), ангиосаркомы составили 6 случаев (10%), рабдомиосаркомы - 4 (6,7%), синовиальная саркома зарегистрирована в 2 случаях (3,3%). Во второй группе выявлено 5 (8,3%) случаев ЗФГ, 4 (6,6%) случая липосаркомы, лейомиосаркома зарегистрирована в

б (10%) случаях, рабдомиосаркома в 3 (5%) и синовиальная саркома составила 2 (3,4%) случая. Третью группу составили 6 (10%) ангиосарком, 4 (6,7%) ЗФГ, 4 (6,7%) синовиальные саркомы, лейомиосаркомы и рабдомиосаркомы зарегистрированы в 2 (3,3%) случаях каждая. В четвёртой группе выявлено 2 (3,3%) рабдомиосаркомы, 1 (1,6%) ЗФГ, 1 (1,6%) липосаркома и 1 (1,6%) синовиальная саркома.

Иммуногистохимическими особенностями первой группы явилось: ген апоптоза р53 экспрессировапся лишь в единичных клетках или их группах (рис. 7), на большем протяжении саркомы не имели признаков апоптоза. Также, крайне низкой была экспрессия регулятора апоптоза - белка Ьс1-2, который встречался в единичных клетках опухоли (рис. 8).

Рис. 7. Низкая экспрессия белка р53 в клетках первичной опухоли

"а „ П,

■

ШШшЖ

щШ

Инн

........

V

НИК %

»

*

Вт ЩЙШ•

ЯЯНямЯМ ■ :: ■ .

1'ис. 8. Низкая экспрессия регулятора белка Ьс1-2 в клетках первичной опухоли

Индекс пролиферации клеток данной группы имел место в 6,0±1,0% клеток, выявлялся очагово или очагово-дискретно в опухоли (рис. 9). Признаки нео-ангиогенеза были слабо выражены, лишь единичные сосуды содержали белок СГО4, что указывало на слабую способность клеток опухоли к инвазивному росту (рис. 10). Белок ЕвРЯ во всех случаях СМТ давал негативную реакцию (рис. 11).

- "'к Гн Л ¡ЯИ *; , еГ* " "'■ :,: ж V ! . (1(1ЩЩш11р С'" * «. «■¡ЗвМЯ «■див " * 1 №

11Я1НЕ .. ...... ' А 1

шш ">Ь - » -у* » НИ

: мзрн •«•и.»'*-''.-'.'»''*

: - : ИМЯ -

Рис. 9. Экспрессия К1 67 в клетках первичной опухоли (б,0±1,0%)

Рис. 10. Белок СО 34 в единичных сосудах первичной опухоли

Рис. 11. Негативная реакция ГЮРЯ в клетках первичной опухоли

Во второй группе сарком мягких тканей (с наличием рецидивов, без признаков метастазирования) также как и в первой, установлено, что белок р53 встречался в единичных клетках (1,3±0,7%) (рис. 12), в то же время наблюдалась умеренная цитоплазматическая реакция с регулятором апоптоза Ьс1-2 (40±5%) в виде очаговых, дискретных изменений клеток опухолей. Таким образом, в СМТ данной группы был нарушен процесс апоптоза и его регуляция.

Рис. И.Единичные клетки р53 в клетках первичной опухоли

В то же время индекс пролиферации опухоли был значительным и составлял 75±5% клеток опухоли, с диффузной ядерной экспрессией (рис.13), что указывало на высокий потенциал злокачественного роста. Степень неоангиоге-неза (С034) занимала в среднем 2/3 (80±5%) клеток опухоли (рис. 14). Реакция с ЕвРЯ была негативной.

"Л - 1 ' . , ......-

<. + > - ч

Рис. 13. Экспрессия белка Кл 67 в клетках первичной опухоли(75±5%)

Рис. Н.Экспрессия СЭ 34 в клетках первичной опухоли (80±5%)

В третьей группе обращало на себя внимание преобладание резкой диф-! фузной ядерной экспрессии в клетках опухоли белков апоптоза р53 (95±5%) (рис. 15) и его регулятора Ьс1-2 (95±5%) (рис. 16). Индекс пролиферации клеток опухоли Кт-67 был незначительным и составлял не более 4,0±1,0% клеток. Кроме того, в опухолях преобладал неоангиогенез (СЭ34 - 95±5%) (рис. 17). Реакция с ЕвРЯ была резко позитивной (100%) (рис. 18).

Рне. 15. Экспрессия Р53 в клетках первичной опухоли(95±5%)

Рис. 16. Экспрессия белка bel 2 в клетках первичной опухоли (95±5%)

- ■■ -й

» ......

Рис. 17. Белок СО 34 в клетках опухоли(95±5%)

Рис. 18. Белок ЕОБЯ в клетках первичной опухоли (100%)

Общим признаком 3 и 4 групп СМТ была резко положительная экспрессия с белком ЕСРЯ в клетках опухоли (100%) (рис.19). Однако, индекс пролиферации в 4 группе был резко выражен в 75±5% клеток опухоли (рис. 20), в то время как белки апоптоза (р53) и регулятора апоптоза (Ьс1-2) имели низкие значения.

Рис. 19. Резкая экспрессия белка ЕОРЯ в клетках опухоли (100%)

Рис. 20. Высокий индекс пролиферации (Кл67) в клетках первичной опухоли (75±5%)

Проведенное морфоиммуногистохимичеекое исследование выявило общие закономерности развития сарком мягких тканей с учетом клинических данных, развития рецидивов, метастазирования и показало, что экспрессия ЕвРЯ в 100% клеток опухоли, является неблагоприятным прогностическим маркером развития рецидивов и метастазов. Невысокие значения белков р53, Ьс1-2 в пределах !,3±0,7% клеток являются благоприятным прогнозом. В тоже время, резкая ядерная экспрессия данных белков в группе с наличием рециди-вирования и метастазов (95±5%), указывало на дезинтеграцию процессов апоптоза.

Таким образом, анализируя результаты проведенного исследования, можно заключить, что течение сарком мягких тканей зависит не только от их кли-нико-морфологических характеристик, степени распространенности процесса, но и от биологических потенций опухоли в каждом конкретном случае. В современной клинической онкологии уже доказано большое значение определения биологических подтипов опухолей и определение иммуногистохимических | показателей в прогнозировании заболевания и назначении индивидуализированных лечебных программ.

ВЫВОДЫ

1. Прогрессирование заболевания у больных саркомами мягких тканей выявлено у 63,3 % больных. Применение химиотерапии в комплексном лечении у больных саркомами мягких тканей, в сравнении с комбинированным, снижает частоту раннего прогрессирования с 40 до 7%, увеличивает долю

больных с поздним прогрессированием с 27 до 43% (р<0,05). Прогрессирование сарком мягких тканей (45 %) приходится на возраст 51—60 лет, чаще зарегистрировано у женщин (31 %).

2. Высокий риск появления метастазов после проведенного лечения зафиксирован в период от 7 до 16 месяцев, а также в промежутке от 41 до 50 месяцев. Снижение риска метастазирования наблюдалось в период от 2 до 3 лет. Риск появления рецидивной опухоли также приходится на интервал от 7 до 16 месяцев и к третьему году после проведенного лечения. Спад волны реци-дивирования в нашем исследовании пришелся на интервал от 4 до 7 лет после проведенного лечения.

3. Комплексное лечение с включением химиотерапии позволяет увеличить бессобытийную выживаемость у больных. Показатели бессобытийной трехлетней выживаемости больных саркомами мягких тканей в группе комплексного лечения на 27% выше по сравнению с группой комбинированного лечения (60 и 33% соответственно). Пятилетняя бессобытийная выживаемость в группе больных с комплексным лечением составила 47%, в группе комбинированного лечения 33% (р<0,05). У больных с I стадией заболевания пятилетняя выживаемость составила 86%, со II стадией — 60%, с III стадией — 44% (р<0,05).Пятилетняя выживаемость больных с высокой степенью дифференци-ровки (в1) составила 75%, с умеренной (в2) - 51%, с низкой степенью и недифференцированными опухолями (03,4) - 39%, (р<0,05).

4. Для сарком мягких тканей с длительной клинической ремиссией характерно: низкая экспрессия белков апоптоза р53(1,3±0,7%) и Ьс1-2(2±1%), низкий индекс пролиферации Кл-67 (6,0±1,0%), низкий уровень маркера эндотелия сосудов СБ 34 (4,0±1,0%), негативная реакция с белком ЕОРЯ. Саркомы мягких тканей с локально рецидивирующим течением отличались низкой экспрессией р53 (1,3±0,7%), значительным уровнем регулятора апоптоза Ьс1-2 (40±5%) высоким индексом пролиферации Кл-67 (75±5%), высокой экспрессии СО 34 (86±4%), при негативной реакции с ЕС Г К.

5. Метастатическому течению сарком соответствовала выраженность Кл-67 (75±5%), СО 34 (86±4%) при низких показателях р53(7,0±3,0%) и Ьс1-2 (2,0±1,0%), и резко положительной реакции с ЕСР11 (100%). Саркомы мягких тканей с агрессивным течением (наличием рецидивов и метастазов) имели рез-

ко выраженную экспрессию р53(95±5%) и Ьс1-2(95±5%), СЭ 34 (95±5%) и резко положительную реакцию с ЕСР[1 (100%), Кз-67 выявлялся в 4±1% клеток опухоли.

6. Прогностически значимыми иммуногистохимическими маркерами неблагоприятного течения сарком мягких тканей являются: высокий индекс пролиферации Кл67 (75±5%), нарушение процессов апоптоза р53 (7±3%), Ьс12 -(2±1%), высокий потенциал роста новообразованных сосудов с гиперэкспрессией белка БОРЯ (100%) и СО 34 (96±5%) в клетках первичной опухоли.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Морфологическое исследование сарком мягких тканей целесообразно дополнять иммуногистохимическим методом исследования с определением прогностических маркеров.

2. Гиперэкспрессия белка ЕвРЯ свыше 95%, значительный индекс пролиферации (Кз-67) - 75-80% в клетках опухоли, белок апоптоза (р53) свыше 5%, низкий уровень регулятора апоптоза (вс1-2) в клетках опухоли свыше 3%, СО 34 свыше 85% клеток опухоли свидетельствуют о неблагоприятном прогнозе заболевания и требуют диспансерного мониторинга больных саркомами мягких тканей.

Синеок работ, опубликованных по теме диссертации

1. Тодоров С.С. Некоторые иммуиогнстохимическне особенности злокачественной фиброзной гистиоцитомы / О. И. Кит, Л. Н. Ващенко, Е. Л. Ибрагимова, Т. В. Аушева // Материалы VII Всероссийского съезда онкологов «Онкология XXI века: от научных исследований - в клиническую практику» 11-13 сентября 201 Зг. - СПб., 2013. - Т. 1.- С.135.

2. Ващенко Л.Н. Некоторые клинические вопросы сарком мягких тканей / Т. В. Аушева, Е. Л. Ибрагимова, Е. М. Непомнящая // Известия высших учебных заведений. Северо-Кавказский регион. Естественные пауки. - 2013. - №4. - С.84-87.

3. Тодоров С.С. Некоторые иммуногистохимическне особенности злокачественной фиброзной гистноцитомы (ЗФГ) /Л. Н. Ващенко, Е. J1. Ибрагимова, Т. В. Аушева // Современные проблемы науки и образования. -2013. -№6. URL: wvvw.science-education.ru/113-11540

4. Ващенко JI.H. Сравнительный анализ эффективности комбинированного и комплексного методов лечения больных саркомами мягких тканей /Е. М. Непомнящая, Т. В. Аушева, Е. JI. Ибрагимова, О. В. Тарнопольская // Известия высших учебных заведении. СевероКавказский регион. Естественные науки. - 2014. - №1. - С.95-98.

СПИСОК СОКРАЩЕНИИ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ

1. СМТ - саркомы мягких тканей;

2. ЗОМТ —злокачественные опухоли мягких тканей;

3. AXT — адьювантная химиотерапия;

4. НАХТ - неоадьювантная химиотерапия;

5. МРТ — магнитно-резонансная томография;

6. СРКТ - спиральная рентгеновская компьютерная томография;

7. XT — химиотерапия;

8. ИГХ — иммуногистохимия;

9. ЛТ — лучевая терапия;

10. ПЭТ - позитронная эмиссионная томография;

11. ЗФГ -злокачественная фиброзная гистиоцитома;

12. ПХТ -полихимиотерапия;

13. ЖКТ —желудочно-кишечныйтракт;

14. СОД — суммарная очаговая доза.

Печать цифровая. Бумага офсетная. Гарнитура «Тайме». Формат 60x84/16. Объем 1.0 уч.-изд.-л. Заказ № 3382. Тираж 100 экз. Отпечатано в КМЦ «КОПИЦЕНТР» 344006, г. Ростов-на-Дону, ул. Суворова, 19, тел. 247-34-88