Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Синдром утомления у больных с хронической сердечной недостаточностью

003453587

На правах рукописи

ЯКОВЛЕВА НАТАЛЬЯ ДМИТРИЕВНА

СИНДРОМ УТОМЛЕНИЯ У БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ

14.00.06 Кардиология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

г 1 НОЯ 2008

Оренбург - 2008

003453587

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Оренбургская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный руководитель: Заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор Коц Яков Иосифович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Кузин Анатолий Иванович

доктор медицинских наук, профессор Галин Павел Юрьевич

Ведущая организация: Государствешое образовательное учреждение высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Защита диссертации состоится « 2008 г. в /Р' час. на

заседании диссертационного совета ' Д 208.066.02 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Оренбургская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 460000, г. Оренбург, ул. Советская, 6.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВПО ОрГМА Росздрава.

Автореферат разослан « И^иСЛ^/и-О^- 2008г.

Ученый секретарь

диссертационного совета,

доктор медицинских наук, ^^— —'

Р.И. Сайфутдинов

Список сокращений, принятых в автореферате

АГ - артериальная гипертония АД - артериальное давление АТII - ангиотензин II

ВНОК - Всероссийское научное общество кардиологов ИАПФ - ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента ИБС - ишемическая болезнь сердца

КДО - конечнодиастолический объем полости левого желудочка КСО - конечносистолический объем полости левого желудочка КЖ - качество жизни ЛЖ - левый желудочек

ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения ОССН - Общество специалистов по сердечной недостаточности ПИТС — постинЛапктный каплиосклепоз

А 1 I • ' к

ФВ ЛЖ - фракция выброса левого желудочка ФК - функциональный класс

Л//"Ч I ----------------„„л....__

11 - лригтчьч^лал исрд&плал 1а I 1 о

ЦДК - цветовое допплеровское картирование

ШОКС - шкала оценки клинического состояния

УЗИ - ультразвуковое исследование

ЭКГ - электрокардиограмма

ЭХО КГ - эхокардиография

Е/А - отношение скорости Е к скорости А

ИУНА -Нью-Йорская ассоциация сердца

УУКТ - время изоволюметрического расслабления левого желудочка

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы

Проблема утомления на протяжении нескольких веков остается одной из самых актуальных в физиологии, поскольку одна из главных ее задач - исследовать человеческий организм в момент выполнения работы [Borg G.A., 1982]. Утомление является естественным физиологическим процессом, однако патологически повышенная утомляемость является частым симптомом многих заболеваний, в том числе и хронической сердечной недостаточности (ХСН). Хроническая сердечная недостаточность - одна из острейших медико-социальных проблем большинства развитых стран мира [Сидоренко Б.А., Преображенский Д.В., 2002]. Актуальность ее усугубляется неуклонным ростом заболеваемости ХСН и неблагоприятным прогнозом. Утомление при этой патологии занимает второе по частоте место после одышки и встречается в 94,3% случаев [Национальные рекомендации ВНОК и ОССН по диагностике и лечению ХСН, 2007]. Однако оно мало привлекает внимание врачей, особенно на ранних стадиях заболевания [Калюжин В.В., Калюжин О.В., Тепляков А.Т., 2006]. Факт возникновения повышенной утомляемости у больных с ХСН известен давно, но причины и механизмы развития этого феномена до сих пор окончательно не раскрыты, несмотря на пристальное внимание к ним со стороны ученых, особенно в последние годы [Рылова А.К., 2005]. Отсутствуют и субъективные, и объективные методы оценки тяжести утомления как одного из критериев ХСН. Заслуживает внимания диагностическая и прогностическая ценность утомления как критерия сердечной недостаточности. Мало изучено состояние скелетных мышц, которые играют важную роль, как в патогенезе утомления, так и в патогенезе самой ХСН. Совсем не исследованы возможности терапевтического воздействия на утомление при данной патологии. Изучение утомления при ХСН имеет и большую социальную значимость в отношении оценки тяжести заболевания, инвалидности, разработки профилактических и реабилитационных мероприятий, направленных в целом на повышение качества жизни больного и поддержание его трудоспособности. ,

Цель исследования - определить выраженность клинических проявлений синдрома утомления при различной тяжести хронической сердечной недостаточности, разработать методы объективной диагностики его и оценить возможности коррекции путем стандартной терапии и дополнительного применения метаболических препаратов.

Задачи:

1. Определить выраженность клинических проявлений синдрома утомления в зависимости от тяжести хронической сердечной недостаточности.

2.Сопоставить морфо-функциональные изменения скелетной мускулатуры с тяжестью ХСН и клиническими проявлениями синдрома утомления.

3.Разработать методы объективной диагностики утомляемости при ХСН.

4.Определить эффективность стандартной терапии и дополнительного применения метаболических препаратов (милдроната и ттредукталя) для лечения синдрома утомления при ХСН.

Научная новизна исследования

На основе полученных данных впервые утомление при ХСН описано не как симптом, а как синдром. Выявлена связь выраженности его с тяжестью заболевания. Исследовано состояние скелетной мускулатуры у больных с ХСН с помощью новых объективных методов (УЗИ мышц и тензиометрия). Для проведения тензиометрии разработан аппарат «Устройство для определения сократительной способности задней группы мышцы голени», на который получен патент на полезную модель № 57580. Предложена модифицированная проба с шестиминутной ходьбой - с применением шагомера Ш-113-Е фирмы «Ошгоп». Оценена эффективность использования общепринятой схемы терапии и метаболических препаратов (предуктал и милдронат) для его коррекции.

Практическая значимость

Показано, что синдром утомления выявляется и на начальных стадиях ХСН. Доказана необходимость ранней диагностики этого синдрома у больных с сердечной недостаточностью.

Разработаны оригинальные методики индивидуальной оценки выраженности утомления (визуальная аналоговая шкала и анкета) и составлен словник утомления, которые могут использоваться в диагностике, как синдрома утомления, так и тяжести самой ХСН. В работе представлены новые методы объективного исследования периферической мускулатуры (УЗИ и тензиометрия), которые также могут применяться для контроля состояния мышц в процессе лечения. Оригинальная методика УЗИ может использоваться для оценки состояния мышц и при других заболеваниях. Разработана модифицированная проба с шестиминутной ходьбой с применением шагомера «Omron» HJ-113-E, являющаяся индивидуальным способом самоконтроля переносимости нагрузки пациентом.

Показана эффективность использования общепринятой схемы лечения ХСН и метаболических препаратов (иредуктал и милдронат) для коррекции синдрома утомления. На основании полученных данных предложено применение метаболических препаратов в качестве симптоматических средств в дополнение к основной терапии ХСН для лечения выраженного синдрома утомления.

Апробация работы

Материалы диссертации представлены и обсуждены на I Общероссийском съезде общества специалистов по сердечной недостаточности «Сердечная недостаточность' 2004» (Москва, 2004), а также на региональных научно-практических конференциях молодых ученых и специалистов (Оренбург, 2004,2005,2006,2008).

Публикации

По теме исследования опубликовано 13 научных работ и получен патент на полезную модель № 57580 от 27.10.2006 г.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Все проявления утомления при ХСН могут быть объединены в синдром утомления, который сопровождает ее с самых начальных стадий и является одним из критериев тяжести заболевания при диагностике и оценке эффективности лечения.

2. Скелетные мышцы при ХСН подвергаются структурно-функциональной перестройке, уже начиная с ранних стадий

заболевания, когда она имеет адаптивный характер, а на поздних стадиях процесс становится дезадаптивным.

3. Применение шагомера при проведении шестиминутной пробы с ходьбой не уменьшает диагностической ценности ее и может быть внедрено в широкую практику как способ контроля переносимости нагрузки для оценки ее как врачом, так и самим больным с ХСН.

4. Адекватное лечение ХСН позволяет уменьшить выраженность синдрома утомления и улучшить толерантность к физической нагрузке, причем метаболические препараты (предуктал и милдронат) могут применяться симптоматически именно с целью коррекции этого синдрома.

Внедрение результатов исследования в практику здравоохранения

Полученные данные используются в стационаре Оренбургской Областной клинической больницы № 2, а также в учебном процессе кафедры госпитальной терапии им. Р.Г. Межебовского. Подготовлено информационное письмо для распространения полученных результатов в Оренбургской области.

Структура и объем диссертации

Работа изложена на 146 листах компьютерного текста, иллюстрирована 26 рисунками и 24 таблицами.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы наблюдаемых больных и методов исследования, двух глав результатов собственных исследований, главы обсуждения, выводов, практических рекомендаций, приложения. Библиографический указатель включает 250 источников, из них 107 отечественных и 143 иностранных авторов.

Работа выполнена на базе Оренбургской Областной клинической больницы № 2, на кафедре госпитальной терапии им. Р.Г.Межебовского с курсом клинической фармакологии Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Оренбургская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ».

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Объект и методы исследования

Обследовано 100 пациентов с ХСН 1-11Б стадий, I-IV ФК (классификация ХСН ОССН, 2007) в возрасте 45-75 лет. Больные с ХСН III стадии IV ФК не исследовались в связи трудностью диагностики у них утомления, так как приемлемая для них физическая активность минимальна. Средний возраст обследуемых составил 56,49 ± 8,81 лет (М±ш). Количество мужчин - 74, женщин - 26. Распределение больных по стадиям и ФК ХСН приведено в таблице 1.

Таблица 1. Распределение больных по стадиям и ФК ХСН

CHI (n) CHlIA(n) CH ПБ (n) Всего (n)

ФК I (п) 18 - - 18

ФК II СпЛ 29 21 50

ФК III (п) 1 15 10 26

ФК IV(n) - - 6 6

Рг»агл ( i^VVl V yiiJ Л8 16 100

Для диагностики хронической сердечной недостаточности применялись Национальные рекомендации ВНОК и ОССН 2007 года. ХСН у обследованных больных развивалась на фоне ишемической болезни сердца (ИБС): постинфарктного кардиосклероза (ПИК) и стабильной стенокардии. При этом постинфарктный кардиосклероз наблюдался у 52 человек, стенокардия - у 97 человек. У большинства пациентов (85 человек) ИБС сочеталась с артериальной гипертензией (АГ), которая не являлась ведущей патологией и не требовала специальной терапии.

Не включались в исследование лица с сопутствующей тяжелой органной патологией, нуждающейся в интенсивной терапии и влияющей на летальность и качество жизни, с дыхательной недостаточностью, с сахарным диабетом I типа и тяжелым течением его II типа, осложненным течением артериальной гипертензии (ОНМК, почечная недостаточность в анамнезе), патологией суставов и облитерирующими заболеваниями сосудов нижних конечностей, ожирением Ш-1У степени и другими заболеваниями, влияющими на утомление мышц и не связанными с ХСН. Также исключались профессиональные спортсмены и люди, серьезно занимавшиеся спортом в прошлом.

Клинические и лабораторно-инструментальные данные оценивались в сравнении в зависимости от стадии и ФК ХСН, а также в динамике до и после лечения. Курс лечения составил 3 месяца. Повторно осмотрено 75 человек. Все они были разделены на три группы. 1-я группа (35 человек) получала базовое лечение хронической сердечной недостаточности с обязательным включением ингибиторов АПФ и других препаратов согласно общепринятым схемам (блокаторы рецепторов к АТ II, Р-адреноблокаторы, по показаниям - антагонисты альдостерона, гликозиды и диуретики). 2-ая группа пациентов (20) дополнительно к базовой терапии получала предуктал МВ в дозе 70 мг в день внутрь, 3-я группа (20 человек) получала дополнительно милдронат в дозе 1 г внутрь в день. Группы были рандомизированы по полу, возрасту, тяжести заболевания. Основное лечение больных в группах сравнения было идентичным и соответствовало совпеменным рекомендациям СНя пиона ттьные

А Ж г , , у -,------- -------

рекомендации по диагностике и лечению ХСН, 2007).

Всем больным проводилось общеклиническое обследование, включающее сбор анамнеза и оценку объективных данных, лабораторные исследования • (общий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови с определением уровня общего холестерина и В-липопротеидов, креатинина, билирубина, глюкозы). В сборе анамнеза особое внимание уделялось занятиям спортом в прошлом и настоящем. Проводилось электрокардиографическое исследование (ЭКГ). Для оценки тяжести заболевания использовалась шкала оценки клинического состояния (ШОКС) В.Ю. Мареева (2000).

При эхокардиографическом исследовании (ЭХО КГ) определялись показатели: КДО (конечнодиастолический объем), КСО (конеч-носистолический объем), ФВ (фракция выброса левого желудочка), масса миокарда левого желудочка. Диастолическую функцию изучали по состоянию трансмитрального диастолического потока: Е/А -отношение скорости раннего диастолического наполнения левого желудочка (Е) к скорости наполнения в систолу предсердий (А), УУКГ - время изоволюмического расслабления левого желудочка.

Для определения ФК ХСН и толерантности больных к выполнению физических нагрузок использовались тест с шестиминутной ходьбой и проба с шагомером. Проба с шагомером предложена нами как модифицированный вариант шестиминутной

пробы с ходьбой за счет использования во время ее проведения шагомера HJ-113-E фирмы «Omron». Эта проба не требует для своего проведения длинного коридора и разметки его по метрам, она может проводиться в любом удобном для пациента ровном месте (даже на улице во время прогулки), также необязательно сопровождение пациента врачом. Поэтому проба с шагомером может использоваться как метод самоконтроля толерантности к нагрузке для объективной оценки динамики состояния аналогично пикфлоуметрии при бронхиальной астме. Данный шагомер производит подсчет пройденных шагов, а также при введении в его память данных о средней длине шага - пройденного расстояния в метрах. Прибор способен сохранить в памяти последние 7 измерений. Шагомер прикрепляется к одежде больного, и ему проводится обычная шестиминутная проба с ходьбой. Для определения средней длины шага пациента на любом ровном месте (например, в коридоре) делается разметка через каждые 10 см на протяжении 9 метров. Затем больного просят сделать 10 обычных шагов. Среднюю длину шага пациента определяют по разметке, разделив длину 10-ти шагов на 10. Пробу с шагомером проводили в помещении длиной 10 метров на следующий день после проведения обычного теста с шестиминутной ходьбой. Результаты обеих проб сравнивались.

Для оценки показателей качества жизни (КЖ) использовался Миннесотский опросник «Жизнь больного с сердечной недостаточностью» (Т. Rector, J. Cohn, 1987). При этом отдельно учитывалась сумма ответов на вопросы, которые определяют физические возможности пациента (2,3,4,5,6,7,9,12,14-й вопросы, всего мин. - 0, макс. - 45 баллов). Также высчигывапось процентное соотношение их в общей сумме баллов. Кроме этого, отдельно сравнивались баллы ответов только на 12-й (выраженность одышки) и 14-й вопросы (выраженность усталости, мин. - 0, макс. - 5 баллов).

Для определения степени выраженности состояния утомления у пациентов с ХСН нами были разработаны оригинальные методы: анкета и визуальная аналоговая шкала тяжести утомления. При работе с визуальной аналоговой шкалой (таблица 2) больному предлагалось выбрать и отметить на шкале определенный уровень, отражающий тяжесть его повседневного физического утомления (в течение дня при обычной жизни - без тяжелых физических нагрузок).

Визуальная аналоговая шкала выраженности утомления

(физическое утомление при обычной повседневной нагрузке в течение дня) 10 полное физическое бессилие 9 сильная физическая слабость 8 сильное утомление 7 выраженное (значительное) утомление 6 выше среднего 5 умеренное (среднее) 4 ниже среднего 3 легкое утомление

2 незначительное утомление днем и легкое в конце дня каждый день 1 незначительное утомление днем или в конце дня и не каждый день

Анкета для исследования выраженности утомления у больных с ХСН (таблица 3) состоит из 13 вопросов, на каждый из которых предложено 4 ответа. Пациенту предлагалось дать на каждый вопрос только один ответ. Номер ответа означает набранный по данному вопросу балл, от 1 до 4, причем 1 - отражает самое легкое утомление, а 4 - самое тяжелое. Общее количество баллов, набранное больным, показывает степень выраженности у него утомления. Критерии оценки степени утомления следующие: 13-19 баллов означают 1 легкую (минимальную) степень утомления, 20-29 баллов составляют 2 степень (умеренное утомление), 30-39 балла - 3 степень (выраженное утомление) и 40-52 балла - 4 степень (очень выраженное или максимальное утомление). При этом вопросы и градация ответов анкеты составлены так, чтобы степень утомления была адекватна степени ограничения физической активности по функциональным классам сердечной недостаточности. Таким образом, анкета должна помочь врачу в диагностике тяжести сердечной недостаточности. Таблица 3. Анкета «Утомление» (оценка в баллах)

1. Как часто вы испытываете утомление?

1- только после очень интенсивного рабочего дня или после чрезмерной нагрузки

2- 1 раз в день (после рабочего дня), но каждый день

3- несколько раз в день

4- все время

2. Какая нагрузка заставляет вас испытывать утомление?

1 - чрезмерная__

2- больше обычной

3- обычная

4- минимальная

3. Сколько раз в день вам хочется прилечь и отдохнуть?

1- только к вечеру после работы

2 - уже к обеду нужен отдых

3 - несколько раз в день, каждый раз после активной умственной или

физической нагрузки

4 - после каждой небольшой нагрузки, хотя я и так мало двигаюсь

4. Можете ли вы выполнить вы весь объем домашней работы без помощи других членов семьи?

1 - могу и выполняю

2 - могу, но не всю работу

3 - без помощи домашних обойтись не могу

4 - даже самого себя обслуживать полностью не в состоянии

5. В течение какого времени после выполнения обычной нагрузки (подъем по лестнице без тяжестей, ходьба на 300-500 м) вы чувствуете себя усталым (сколько времени требуется на отдых)?

1- обычная нагрузка не вызывает у меня утомления

2- через 1-2 мин прихожу в себя и продолжаю дальше

3- должен отдохнуть мин 10-15

4- долго прихожу в себя, часто вынужден прилечь

6. Изменилась ли Ваша физическая активность за последние полгода, то есть сегодня по сравнению с периодом времени 6 месяцев назад?

1- осталась прежней

2- немного уменьшилась

3- заметно уменьшилась

4- резко уменьшилась

7. На каком этаже вы испытываете затруднения при подъеме по лестнице?

1- 3

2- 2

3- на 1 лестничном пролете

4- на первых ступеньках

8. Есть ли у вас затруднения при выполнении работы вне дома (поход в магазин, в гараж, гуляние с детьми, с собакой)? .

1 - таких затруднений нет

2 - вынужден все делать и идти несколько медленнее и делать перерыв

или остановку

3 - стараюсь избегать подобных нагрузок или делать частые остановки

4 - практически не выхожу из дома._

9. Приходится ли вам при ходьбе останавливаться и отдыхать?

1 - обычно я хожу без остановок или останавливаюсь, если иду очень

далеко (более 1 км)

2 - делаю 1 остановку через 300-500м

3 - останавливаюсь через 150-300м

4 - приходится отдыхать через 100м или даже при ходьбе по дому

10. Есть ли у вас затруднения в профессиональной деятельности (при физической нагрузке), которые мешают в достижении полноценных результатов?

1 - затруднений нет или они незначительны

2 - не могу позволить себе прежней физической активности

3 - сам приход на работу уже вызывает состояние утомления

4 - практически не могу выполнять профессиональные обязанности П.Отметьте тяжесть вашего повседневного утомления (возникающего днем при обычной нагрузке ежедневно или в большинстве случаев):

1 - минимальное

2 - умеренное

3 - выраженное

4 - очень выраженное

12. В чем у вас выражается обычное для вас утомление?

1 - просто легкая усталость

2 - неспособность к обычной работе

3 - сильная физическая слабость

4 - состояние полного бессилия

13. Способны ли вы к работе на дачном участке, все ли вы можете там выполнить?

1 - выполняю все

2 - работаю вполсилы, делаю перерывы, стараюсь не перетрудиться

3 - работаю с трудом, выполняю минимум, часто отдыхаю

4 - не позволяет здоровье_________

Также больным предлагалось описать возникающее у них состояние утомления для формирования словника наиболее употребляемых выражений, определяющих это состояние. Все используемые больными фразы записывались, а затем распределялись на группы по основным признакам, формирующим данный симптомокомплекс.

Для визуальной оценки состояния скелетной мускулатуры пациентам проводилось УЗИ передних большеберцовых мышц. При этом в двухмерном (В) режиме описывались структура, контуры

мышцы, наличие фиброза и жировой ткани. Далее определялась площадь поперечного сечения мышцы, а затем производился подсчет индекса площади (отношение площади мышцы к площади поверхности тела). Площадь поверхности тела определялась по формуле БиВо1з Б. (1916). Также в одномерном (М) режиме измерялась амплитуда максимального произвольного сокращения мышцы (при максимальном произвольном разгибании стопы). Амплитуда являлась разностью ширины мышцы в состоянии сокращения и в состоянии покоя. В допплеровском режиме определялись скорости кровотока и индекс резистентности (показатель периферического сопротивления сосудов, является отношением разности максимальной систолической скорости кровотока и конечной диастолической скорости к максимальной систолической) в ветви большеберцовой артерии. В режиме цветового допплеровского картирования (ЦЦК) на поперечном срезе мышцы определялось количество пульсирующих веточек артерии, питающей мышцу. Описанная методика УЗИ мышцы полностью оригинальна. Оцениваемые параметры были выбраны с целью изучения состояния мышц у больного с ХСН. Проводилось исследование и правой, и левой мышц, однако для оценки выбирался больший результат. Для сравнения показателей УЗИ мышцы при ХСН и без нее была сформирована контрольная группа (25 человек). Средний возраст группы составил 51,28 ± 5,65 лет. В нее включались пациенты без сердечно-сосудистой патологии, без дыхательной недостаточности, сахарного диабета, патологии суставов и облитерирующих заболеваний сосудов нижних конечностей, ожирения Ш-1У степени, Также исключались профессиональные спортсмены.

Для изучения функции мышц производилось тензиометрическое исследование (рис. 1). Исследование выполнялось с помощью специально сконструированного прибора, на который нами получен патент на полезную модель № 57580 «Устройство для определения сократительной способности задней группы мышц голени» (2006). Тензиометрия позволяет изучить биомеханические параметры стимулированного мышечного сокращения. Регистрация и анализ данных производились с помощью специально разработанной компьютерной программы. Определялись и сравнивались следующие показатели: А - амплитуда (сила) сокращения, Ушах - максимальная

скорость сокращения, Л-Утах - амплитуда в момент максимальной скорости, I - время от момента стимуляции до начала сокращения.

График обследования:

А= 38 1= 28,7753

20

Рис. 1. Результаты тензиометрии (кривые изменения силы сокращения и скорости сокращения во времени).

Также проводилась динамометрия кистей рук. Больному предлагалось однократно максимально сжать динамометр сначала правой, затем левой рукой. Учитывался и сравнивался больший результат.

При обработке данных использовался модифицированный критерий Стьюдента с раздельными оценками дисперсий для независимых групп, критерий Стьюдента для зависимых групп, а также непараметрические критерии (Колмогорова-Смирнова, Вальда-Вольфовица, Вилижсона). Анализ зависимостей проводился путем определения коэффициента корреляции Пирсона и коэффициента ранговой корреляции Спирмена. Вычисления производились с помощью программного пакета с^а^юа 6.0» ^агэоЙЛпс, 2001).

Результаты исследования и их обсуждение

Известно, что признаки утомления отмечают больные со всеми, даже ранними, стадиями хронической сердечной недостаточности. При этом, на наш взгляд, следует разделить понятия утомления как физиологического состояния организма, возникающего в ответ на

выполнение работы, и утомляемости как симптома заболевания, связанного с необычно частым развитием утомления на привычную ранее нагрузку.

На основе описаний состояния утомления, данных пациентами, мы попытались создать словник (язык) утомления у больных с ХСН. Для формирования словника утомления были зафиксированы все наиболее употребляемые выражения, определяющие это состояние. Анализ фраз, используемых больными, позволил нам распределить их на группы, описывающие разные аспекты состояния утомления и выделить основные признаки, формирующие данный симптомокомплекс (табл. 4).

Таблица 4. Словник (язык) утомления

Признак Характерные фразы

1. Частота 2. Ограничение нагрузки 3. Выполняемая нагрузка 4. Влияние эмоций 5. Ощущение утомления 6. Необходимость отдыха 7. Необходимость помощи 1. Стал чаще уставать (замечать утомление). 2. Выполнение нагрузки ограничивается усталостью и (или) одышкой. 3. Устаю при нагрузке, которая раньше не вызывала утомления; не могу выполнять прежнюю нагрузку, быстрее устаю при обычной для меня нагрузке; нет прежней энергии (активности). 4. После стрессов или эмоциональных нагрузок чувствую себя физически уставшим. 5. Усталость; усталость и одышка; одышка («нечем дышать»); слабость; разбитость; вялость; головокружение; шум в ушах; нет сил; упадок сил; ломота в теле; слабость в руках и ногах; «ватные ноги»; «отнимаются руки и ноги (спина)»; хочется сесть или лечь; потливость при нагрузке; «ноги не держат»; не могу дальше двигаться. 6. После нагрузки долго прихожу в себя; чаще отдыхаю; днем хочется прилечь; в середине дня или несколько раз в день нужен пассивный отдых. 7. Не могу обойтись без помощи окружающих при обычной жизни.

Утомление - сугубо субъективный признак. При обычном сборе анамнеза он не может быть оценен врачом однозначно у всех больных, поскольку каждый человек понимает под словом «утомление» свое, определенное состояние организма. Кроме того,

утомление является комплексным чувством, и больной не всегда может самостоятельно разобраться в своих ощущениях. Сборник фраз, описывающих утомление, может быть полезен для узнавания подобных жалоб, даже если больной и не произнес слова «утомление или усталость». У одного больного можно встретить сочетание нескольких разных словообозначений утомления. Поэтому выделение в словнике основных признаков, формирующих данный симптомокомплекс, дает возможность рассмотрения утомления не как симптома, а как синдрома.

Показатели качества жизни сопоставлялись с тяжестью сердечной недостаточности по стадиям и ФК. Распределение количества баллов пс стадиям у обследуемых представлено в таблице 5 (М±ш).

Таблица 5. Данные по качеству жизни но стадиям ХСН в баллах

Стадии I стадия (п=48) IIA стадия (71=36) ИБ стадия (п=16)

Качество жизни (общая оценка) 41,25±20,0 45,05±18,89 54,36±21,22*

Ограничение физической активности 20,84±10,13 (50%) 23,71±9,45 (52,6%) 29,72±12,33# (54,22%)

Выраженность одышки (12-й вопрос) 2,56±1,51 2,79±1,45 4,46±1,19**

Выраженность усталости (14-й вопрос) 2,9±1,31 3,05±1,27 4,00±1,54#

* - достоверно (р<0,05) по сравнению с СНI

# - достоверно (р<0,05) по сравнению с СН IIA

** - достоверно (р<0,001) по сравнению с СН IIA

Очевидно, что качестве жизни (как общий показатель, так и фактор ограничения физической активности) ухудшалось с нарастанием стадии заболевания. Сумма баллов на блок вопросов, касающихся ограничения физической активности (9 вопросов из 21) составила в среднем при СН I 50% от общего показателя, при СН НА -52,6%, при СН 11Б - 54,22%, возрастая в зависимости от тяжести ХСН. Таким образом, можно сказать, что ограничение физической

активности является главным фактором, определяющим качество жизни, и при тяжелых стадиях значимость его возрастает. Те же тенденции наблюдаются и при сравнении данных по качеству жизни при разных ФК. Качество жизни достоверно ухудшалось с ростом ФК ХСН (таблица 6).

Таблица 6. Данные по качеству жизни по ФК ХСН в баллах

ФК ХСН I ФК (п=18) II ФК (п=50) ИГ ФК (п=26) IV ФК (п=6)

Качество 29,01±8,36 44,31±8,23* 53,09± 17,31* 58,0±22,13

жизни (общая оценка)

Г\------------ и! раиячспис 1 л ОО х = э / ~ 22^."?+^ 49* 28,04±8,93# 33,21+0,67

физической (50,74%) Г)7°/Л • ■■ (52,81%) (57,25%)

активности

Выраженность 1,77±1,66 2,8±1,37* 3,47±1,53* 4,57±0,78#

одышки

Выраженность 2,05±1,35 3,17±1,23* 3,42±1,28* А Л , Г\ ПЛИ

усталости

* - достоверно (р<0,01) по сравнению с I ФК

# - достоверно (р<0,05) по сравнению со II ФК

Выделенные нами ответы на 12-й и 14-й вопросы позволяют судить о выраженности одышки и утомления у больных с разной тяжестью ХСН (рис. 2 и 3).

Выраженность одышки и усталости по стадиям (различия достоверны, р<0,05)

СН I СН IIА СН МБ

¡-^-Одышка -«-Усталость]

Рис. 2. Выраженность одышки и усталости по стадиям ХСН.

Видно, что при начальных стадиях и функциональных классах утомление как критерий качества жизни опережает по значимости одышку, однако с течением процесса, при тяжелых стадиях и ФК одышка выходит на первый план.

Выраженность одышки и усталости по ФК (различия достоверны, р<0,05)

ФК1 ФК II ФКШ ФК IV

[-♦-Одышка -»-Усталость]

Рис. 3. Выраженность одышки и усталости по ФК ХСИ.

Следует подчеркнуть, что утомление на I стадии и 1-Н ФК сердечной недостаточности не только достоверно имеет место, но и может быть гораздо более выражено, чем другие симптомы заболевания. Возможно, у некоторых пациентов на ранних этапах повышенная утомляемость, лимитирующая выполнение нагрузки, может быть единственным симптомом. Поэтому ее нужно специально выявлять. В случае обнаружения подобных жалоб при наличии сердечнососудистого анамнеза следует провести углубленное обследование больного для подтверждения диагноза ХСН.

Применение словника показало, что возможности индивидуальной оценки утомления при ХСН изучены недостаточно. Составить четкое мнение о степени утомляемости пациента только на основании опроса очень трудно. При этом каждый пациент оценивает свою физическую активность, принимая во внимание привычную для него нагрузку. Часто в сознании больного одышка и утомление объединены в единое состояние, и разделить их он не может. Поэтому для адекватной и унифицированной оценки выраженности утомления при ХСН нами были предложены оригинальные методики - шкала и анкета.

По результатам использования визуальной аналоговой шкалы уровень утомления в группах пациентов по стадиям ХСН достоверно отличался. Среднее значение его в группе СН I составило 4,4±1,58, в группе СН IIA - 5,36± 1,53 (р<0,01 по сравнению с СН I) и в группе СН ДБ - 6,27±1,38 (р<0,05 по сравнению с СН ILA). В группах больных по функциональным классам также выявлены статистически значимые отличия средних значений по шкале утомления. Для пациентов с I ФК уровень утомления по шкале в среднем был 3,44±1,5, со II ФК -4,9±1,48 (р<0,01 по сравнению с I ФК), с III ФК - 5,68±1,39 и с IV ФК - 7,00±1,12 (р<0,05 по сравнению со II ФК).

По данным анкетирования суммарное значение набранных больными баллов, а также определенная по сумме баллов степень утомления были также соотнесены со стадиями и ФК ХСН. Распределение средних значений этих показателей по стадиям и ФК указаны в таблицах 7 и 8 и иллюстрированы на рис. 4 и 5.

Таблица 7. Данные анкетирования по стадиям ХСН (М±т)

Стадии I стадия (п=48) IIA стадия (п=36) 11Б стадия (п=16)

Сумма баллов 26,02±7,25 30,22±6,95* 35.27±5.5#

Степень утомления 2,12±0,79 2,54±0,78* 3,16±0,7#

* - различия статистически значимы по сравнению с I стадией (р<0,01)

# - различия статистически значимы по сравнению с ПА стадией (р<0,05)

Степень утомления по стадиям

* - различия между стадиями статистически значимы Рис. 4. Изменения степени утомления по стадиям ХСН.

Таблица 8. Данные анкетирования по ФК ХСН (М±т)

ФК ХСН I ФК (п=18) II ФК (п=50) III ФК (п=26) IV ФК (п=6)

Сумма баллов 21,11±5,66 27,88±6,37* 34,54±5,5* 36,6±5,17#

Степень утомления 1,61±0,69 2,28±0,69** 3,045±0,57* 3,2±0,76

* - различия достоверны по сравнению с предыдущим ФК (р<0,001) ** - различия достоверны по сравнению с предыдущим ФК (р<0,01)

# - различия достоверны только по сравнению со II ФК (р<0,05)

Степень утомления по ФК

- Степень утомления|

ФК1

ФК II

ФКШ

ФК IV

* - различия между ФК статистически значимы Рис. 5. Изменения степени утомления по ФК ХСН.

Из представленных таблиц и рисунков ясно, что количество баллов по анкете и среднее значение степени утомления достоверно увеличиваются с нарастанием тяжести ХСН, как и уровень утомления по аналоговой шкале. Таким образом, выраженность утомления, оцененная новыми методами исследования, растет вместе с тяжестью заболевания и может быть использована при определении стадии или ФК ХСН.

Представляют интерес данные о сопоставимости результатов оценки выраженности утомления и тяжести ХСН, выраженные с помощью коэффициента корреляции. Предложенная нами анкета имеет статистически значимое сродство к ФК (г - 0,61, р<0,05). А уровень утомления по шкале имеет также достоверную связь с ФК (г -0,51, р<0,05). Поэтому тяжесть утомления может быть использована как один из критериев тяжести ХСН, в том числе и при оценке эффективности лечения.

Полученные данные субъективных методов исследования позволяют отказаться от понимания утомляемости как позднего симптома ХСН, так как она часто встречается на ранних стадиях заболевания, и ее нужно активно выявлять. Для объективизации утомления требуется измерить функциональные возможности пациента, т.е. толерантность к физической нагрузке, так как она является объективным критерием тяжести утомления и самой ХСН.

Результаты теста с шестиминутной ходьбой сопоставлялись со стадией и ФК ХСН. Для больных с СН I среднее значение количества пройденных метров составило 400,72±55,02, с СН ИА - 354,05±82,86 и с СН 1ГБ - 267,5 8±97,97 (различия статистически значимы, р<0,05). Пациенты с I ФК в среднем за 6 минут прошли 444,16±57,63 м, со II ФК - 382,34±38,33 м, с III ФК - 306,22±95,76 м и с IV ФК -153,02±54,27 м (различия достоверны, р<0,05).

Применяемый вариант пробы с ходьбой имеет ряд недостатков:

• проба должна проводиться в многометровом помещении (коридор не менее 30 м),

е обязательно сопровождение больного врачом или медсестрой,

« требуется разметка дистанции для подсчета пройденного расстояния,

• проба выполнима только в медицинских учреждениях,

• условия проведения пробы не совсем обычны для больного с учетом достаточно активного движения в замкнутом помещении,

• тяжелым больным ходьба по длинному коридору трудна, а многие из них даже не могут самостоятельно добраться до медицинского учреждения.

Поэтому нами была предложена модифицированная шестиминутная проба с применением шагомера Ш-113-Е фирмы «Отгоп». Основные преимущества такой модифицированной пробы:

1 - доступность метода каждому пациенту (в условиях стационара, амбулаторно и даже дома),

2 - отсутствие необходимости длинного коридора и разметки его по метрам, тест может проводиться в любом удобном для пациента ровном месте,

3 - необязательно сопровождение пациента,

4 - шагомер является прибором личного пользования, что уменьшает погрешности в проведении теста - пациент точно

знает, с какой скоростью он должен идти и может провести пробу несколько раз для уточнения результата,

5 - усиление мотивации к проведению теста, так как он проводится больным по желанию, для самоконтроля и в естественных условиях, что лучше отражает его функциональные возможности,

6 - возможность использования теста у пожилых и больных с высокими ФК, которые могут проводить тест дома, а точность результата достигается использованием единого места проведения пробы (то есть, при повторном проведении теста должны соблюдаться те же условия, что и в предыдущий раз),

7 - дешевизна метода - по цене шагомер доступен основному контингенту-' пациентов.

По нашим данным результаты обеих проб практически совпадают (г - 0,95, р<0,05), и использование шагомера не уменьшает диагностической ценности шестиминутной пробы. Поэтому проба с шагомером может использоваться наряду с обычным тестом в клинической практике, причем возможности ее применения в связи ее преимуществами гораздо шире, чем у простой пробы. Индивидуальное использование шагомера больным для оценки динамики утомляемости может значительно усилить мотивацию его к своевременному обращению к врачу. Проба с шагомером становится для пациента средством самоконтроля переносимости нагрузки, что является объективным критерием стабильности его клинического состояния. Важно, что пациент привыкает к необходимости постоянного самоконтроля: он обязательно должен вести дневник данных теста, а при ухудшении результатов незамедлительно консультироваться с врачом.

Состояние скелетной мускулатуры при ХСН изучено недостаточно полно. Использованные в работе методики позволяют объективно оценить мышечные изменения при ХСН. По результатам динамометрии в группах пациентов по стадиям и ФК сила сокращения при 11Б стадии достоверно уменьшалась. Однако данные динамометрии нельзя считать объективными, так как они в большей степени зависят от физического развития больного, а в меньшей - от тяжести заболевания.

УЗИ мышцы при ХСН нами было применено впервые. Преимущества метода УЗИ мышцы состоят в простоте и доступности его - производится прижизненная визуальная макроскопическая диагностика структуры и, частично, функции мышцы. По данным УЗИ передней большеберцовой мышцы структура ее менялась соответственно стадиям ХСН. Мышца становилась все более уплотненной, фиброзированной, наряду с включениями жировой ткани. Все показатели УЗИ, рассчитанные для пациентов с разными стадиями ХСН в сравнении с группой контроля, представлены в таблице 9 (М±ш).

Таблица 9. Результаты УЗИ большеберцовой мышцы

Стадии I стадия (п=48) IIA стадия (п=36) ПБ стадия (п=16) Контроль (п-25)

Площадь мышцы (см2) 5,2±1,13 5,19±0,82 4,98±0,71 5,58±0,37**

Индекс площади Ссм2/м2') 2,66+0,51 2,67±0,47 2,3 9±0,16*л 2,85±0,! 9#

Амплитуда сокращения (мм) 4,93±1,87 4,44±1,15 4,0±0,87Л 4,52±1,08

Количество сосудов в срезе 2,66±0,97 2,25±0,99 1,77±0,66л 3,07±1,16*#

Индекс резистентности 0,736±0,1 0,765±0,12 0,782±0,09 0,725±0,13

л - достоверно в сравнении с СН I (р<0,05)

* - достоверно в сравнении с СН ПА (р<0,05)

# - достоверно в сравнении с СН НБ (р<0,001)

** - достоверно в сравнении с СН ИБ (р<0,05)

Индекс площади является более значимым показателем, чем сама площадь мышцы, так как меньше зависит от индивидуальных особенностей анатомии пациента. Изменения индекса площади с течением ХСН характеризуются неуклонным уменьшением, особенно в сравнении с контролем, хотя на стадиях I и НА индекс не отличается (рис.6). Амплитуда произвольного сокращения при СН I выше, чем у контрольной группы, но далее она уменьшается, хотя различия достоверны только для СН I и СН ПБ. Это может говорить о мобилизации резервных способностей мышцы для адекватного выполнения нагрузки на начальных стадиях ХСН и об истощении их и

снижении функциональной активности мышцы при СН НБ. Количество пульсирующих сосудов в поперечном срезе мышцы при допплерографии также постепенно уменьшается, а индекс резистентности постепенно растет с течением ХСН. Это говорит об ухудшении периферического кровотока при утяжелении ХСН и согласуется с данными литературы (Ресин Д.Л., 2000).

Индекс площади мышцы по стадиям ХСН

Норма СН I СН IIА СН ЦБ

Рис. 6. Индекс площади мышцы по стадиям ХСН. л - достоверно в сравнении с СН I (р<0,05),

* - достоверно в сравнении с СН НА (р<0,05),

# - достоверно в сравнении с СН НБ (р<0,001)

Тензиометрическое исследование является уникальным методом изучения биомеханических параметров мышечного сокращения. Преимуществом его является объективность оценки функциональных способностей мышцы за счет исследования именно стимулированного сокращения, поскольку при нем в работе одновременно участвуют все двигательные единицы мышцы, тогда как при произвольном сокращении вовлечение их в работу происходит ступенчато. Средние значения всех показателей по стадиям ХСН указаны в таблице 10.

Таблица 10. Результаты тензиометрии по стадиям ХСН (М±т)

Стадии I стадия (п=48) ПА стадия (п=36) НБ стадия (п=16)

А (Ньютон) 39,53±14,25 43,55±16,14 31,57±16,89*

Ушах (Ньютон/сек) 3,15±2,33 3,45±2,83 2,00±0,78

А-Углах (Ньютон) 12,96±7,88 13,15±8,22 7,14±8,04*

Т (сек) 0,155±0,03 0,150±0,05 0,152±0,03

* - достоверно в сравнении с СН ПА (р<0,05)

Нужно отметить, что амплитуда стимулированного сокращения является интегральным показателем взаимодействия мышечной и нервной систем. Показатели амплитуды и скорости сокращения, а также амплитуды в момент максимальной скорости были чуть выше на стадии НА, чем на I, а на стадии 1ГБ все они достоверно снижались (рис. 7). Изменения времени от стимула до начала сокращения не носили достоверного характера, но прослеживалась тенденция к укорочению его при ПА стадии и затем обратного удлинения на ПБ. Это, вероятно, говорит о перестройке нейротрофической регуляции мышечного сокращения, то есть повышается больше возбудимость мышцы, чем ее контрактильные характеристики. Ухудшение всех показателей при ХСН ПБ является признаком «замедления» мышцы и свидетельствует о глубоком пораженки мы-* ткани. Тп т данным тензиометрии и УЗИ обнаруживается компенсаторное

'. V! Г 1'1' '1 «»тип лт> /.^птш ТТЛ т* тт»(тт ттт/тор нлтГхидииа

ыигюшлиппи у ПЛЦЛ'11'1 Ш01ШЦ1Н 11|ЛГ1 V 1- с1,ЦГ11Г1 Ш V п дили! ш ^

функциональных резервов при ПБ, что может говорить о структурно-функциональной перестройке периферических мышц.

Изменение амплитуды сокращения по стадиям ХСН

1-У.' ■ ■"•'■ ' ■"■■.. . " , .й

_______

"%53 '

.....:■-."■ . ' .. . ^"31,57-

- " . -•-Амплитуда сокращения

- - ■ • -.. . V ' .-•■■-•■; 1 г . .»г

вшюявям -ч * \

. ' , • - ■■ -

СН1 СН11А СН11Б

Рис. 7. Амплитуда сокращения по стадиям ХСН. * - достоверно в сравнении с СН ПА (р<0,05) Особый интерес представляет исследование тех же показателей после лечения. Результаты тензиометрии исходно и через 3 месяца по стадиям указаны в таблице 11. На фоне лечения по сравнению с исходными данными у больных с СН I и ПА амплитуда сокращения и амплитуда в момент максимальной скорости уменьшалась, а у больных с СН ПБ - достоверно увеличивалась, максимальная скорость нарастала на всех стадиях, а время от стимуляции до начала

сокращения - несколько уменьшалось на всех стадиях ХСН. Причиной произошедших сдвигов может являться процесс обратного развития патологических структурно-функциональных изменений на фоне правильного лечения ХСН.

Таблица 11. Динамика тензиометрических данных до и после лечения по стадиям ХСН (М±ш)

Стадии I стадия IIA стадия IIB стадия

А (Ньютон) до 39,53±14,25 43,55±16,14 31,57±16,89

А (Ньютон) после 36,75±16,79 39,9±16,47 36,57±20,2*

Ушах (Ньютон/сек) до 3,15±2,33 3,45±2,83 2,00±0,78

Ушах (Ньютон/сек) после 3,46±3,07 3,85±3,4 3,14±3,01

А-Утах (Ньютон) до 12,96±7,88 13,15±8,22 7,14±8,04

А_\/тя*г /ТТчпттЛ ппгтт^ ' ■ —~ * ~ * *' *------ I 1 fiR+Я 11 • ' • -- — , - — 12,1+8,23 Q 9Я+Я 09

Т (сек) до 0,155±0,03 0,150±0,05 0,152±0,03

Т (сек) после 0,14±0,03 0,142±0,04 0,138±0,03

- ÄU^lUDVpnU 11W V1I1W11JWJIIIV л иьлидпшт ДИШШ1.И ^ у

Значимых изменений параметров УЗИ болыпеберцовой мышцы через 3 месяца выявить не удалось. Поскольку метод УЗИ приблизительно отражает происходящие в мышцах изменения, то, на наш взгляд, повторное исследование в динамике должно производиться не менее, чем через год.

Таким образом, анализируя результаты всех описанных методов исследования вкупе с данными литературы, можно сформировать следующее заключение. В скелетных мышцах при ХСН происходят выраженные структурно-функциональные изменения. На начальных стадиях заболевания они имеют адаптивный характер, а затем становятся дезадаптивными. По данным литературы состояние самих мышц является одним из факторов патогенеза ХСН. Чем тяжелее заболевание, тем глубже структурно-функциональное повреждение мышечной ткани, и оно является причиной дальнейшего прогрессирования ХСН. По мере прогрессирования сердечной недостаточности процессы адаптивных мышечных изменений усиливаются и достигают максимума на стадии ПА. Этим, вероятно, объясняются большие функциональные возможности мышцы при стимулированном сокращении на этой стадии в сравнении с СН I на

фоне одинаковой мышечной массы (по данным УЗИ). Описанное в литературе увеличение количества мышечных волокон Пб типа приводит к тому, что мышца быстрее и сильнее сокращается, используя при этом максимум своих ресурсов, однако и быстрее устает, чем и объясняется снижение толерантности к нагрузке (Ресин Д.Л., 2000). На уровне ПБ стадии ХСН этот процесс переходит в дезадаптивную фазу - истощаются компенсаторные возможности мышечной ткани, и развивается глубокое и необратимое поражение ее, являющееся проявлением общих дистрофических изменений в организме. Нами не получены достоверные данные о снижении мышечной массы на начальной стадии заболевания - СН I, однако тенденция такая наблюдалась. Уменьшение размеров мышцы по УЗИ даже на ранних стадиях может служить признаком ХСН в неясных случаях диагностики. Важно отметить, что, по нашим данным, адекватное лечение ХСН замедляет процессы структурно-функциональной перестройки мышечной ткани, приводя к обратному развитию симптомов утомления. Поэтому на фоне лечения показатели

Т<» ич 11Л»IОТП ИТ* Т10»Ю1ШГТТ1Л1 та Л^ПОТЧЛЧ* ИОГТПОП ТТОТТТ1Т»* ТО 1ТТЛ С\Т Т ТТТ1

повышены, имели тенденцию к уменьшению, а те, что были снижены - на поздних стадиях ХСН - повысились после правильно проведенного лечения.

Несмотря на большую доказательную базу общепринятой терапии ХСН, совершенно не разработаны методы коррекции утомляемости при ней. В процессе лечения нами сравнивались возможности влияния стандартной терапии ХСН и такой же терапии с добавлением метаболических препаратов (предуктала и милдроната) на течение, тяжесть заболевания, а также на утомление и толерантность к нагрузке у исследуемых пациентов. При сравнении групп выяснилось, что группы с предукталом и милдронатом показали одинаковую эффективность действия, и достоверных различий между ними ни по одному из показателей не выявлено.

Динамика среднего ФК в группах показана в таблице 12 (р<0,001).

Таблица 12. Динамика среднего ФК по группам

Группы ФК до лечения ФК после лечения

Основная (1) 2,17±0,7 1,62±0,73

Группа предуктала (2) 2,25±0,78 1,65±0,87

Группа милдроната (3) 2,1±0,71 1,55±0,68

Улучшение клинического состояния оценивалось по ШОКС и оказалось статистически значимым во всех группах (табл. 13). Таблица 13. Динамика данных ШОКС по группам

Группы Баллы до лечения (М±т) Баллы после лечения (М±т)

Основная (1) 3,26±1,59 2,3±0,95*

Группа предуктала (2) 3,75±2,04 2,75±1,74*

Группа милдроната (3) 3,55±1,91 2,27±0,82*

* - различия статистически значимы, р<0,001

По результатам ЭХО КГ достоверно улучшилась только фракция выброса левого желудочка в группах предуктала и милдроната.

Средние значения шестиминутного теста с ходьбой через 3 месяца лечения достоверно увеличились во всех группах сравнения. В основной группе среднее значение пройденных метров исходно было 379,96±65,81, после лечения стало 408,26±65,53 (р<0,001). Во 2 группе (с предукталом) исходное значение составило 344,85±70,77, а после лечения - 366,9±75 (р<0,05). В 3 группе (с милдронатом) исходно было 373,1±103,35, через 3 месяца стало 402,1±94,8 (р<0,001).

Показатели качества жизни улучшились во всех группах (табл. 14).

Таблица 14. Динамика качества жизни до и после лечения

Группы Основная Группа предуктала Группа милдроната

Качество жизни до 43,46±17,15 50,6±16,67 41,15±24,5

Качество жизни после 38,73±18,17* 45,3±15,38* 35,05+23,15*

Ограничение физической активности до 22,2±9,49 26,2±8,88 21,5±13,54

Ограничение физической активности после 19,2± 10,94* 22,7±7,85* 16,8±11,94*

Выраженность одышки до 2,8±1,64 3,5±1,27 2,7±1,65

Выраженность одышки после 2,36±1,62 3,0±1,33 2,1±1,44*

Выраженность усталости до 3,26±1,22 3,4±1,18 2,9±1,37

Выраженность усталости после 2,5±1,25* 2,7±0,96* 2,15±1,46*

* - достоверно по отношению к исходному значению (р<0,05)

По данным таблицы можно предположить, что одышка является более стабильным симптомом, чем утомление, поэтому достоверное уменьшение ее получено только в группе милдроната. По остальным показателям получено достоверное улучшение во всех группах. Хотя между группами не было выявлено статистически значимых различий, по всем критериям лучший эффект показал милдронат.

Выявлены достоверные положительные изменения показателей утомления у пациентов всех групп после лечения. Данные представлены в таблице 15.

Таблица 15. Динамика показателей утомления в группах (М±т)

Группы Основная Группа предуктала Группа милдроната

Анкета (баллы) до 28,36±6,38 30,1±6,81 26,5±8,08

Анкета (баллы) после 25,6±6,38** 27,2±7,12** 23,15±7.16**

Степень утомления до 2,43±0,77 2,5±0,68 2,15±0,93

Степень утомления после 2,03±0,67# 2,2±0,61* 1,75±0,72*

Уровень утомления по шкале до лечения 4.76±1.54 4,95±1г73 4,95±2,06

Уровень утомления по шкале после лечения 4,33±1,29 4,5±1,19* 4,3±1,78*

* - достоверно по отношению к исходному значению (р<0,05) ** - достоверно по отношению к исходному значению (р<0,01)

# - достоверно по отношению к исходному значению (р<0,001)

Данные между группами и до, и после лечения статистически не отличались, однако в группах предуктала и милдроната выявлен лучший результат.

Уровень утомления по шкале оказался достоверно лучшим только в группах предуктала и милдроната, причем последний показал себя более эффективным.

Динамика данных динамометрии в группах сравнения также оказалась статистически значимой (р<0,05), но между группами различий не было.

Изменения данных тензиометрии в группах сравнения оказались недостоверны. Значительных изменений параметров УЗИ большеберцовой мышцы после лечения в группах также выявить не удалось.

Подводя итоги, можно с уверенностью отметить лучшую эффективность в коррекции утомления у больных с ХСН при применении дополнительно к основному лечению метаболических препаратов. Вне всякого сомнения, общепризнанные методы лечения ХСН уменьшают выраженность утомления и улучшают толерантность к нагрузке, но и симптоматическое лечение предукталом и милдронатом также может эффективно применяться при ХСН именно для борьбы с утомлением, не влияя на кровообращение сердечной и периферических мышц. Мы можем рекомендовать метаболические препараты для лечения синдрома утомления при ХСН наряду со стандартной терапией.

Принимая во внимание все вышеописанное, можно заключить, что при ХСН все проявления утомления могут быть объединены в синдром утомления. Поскольку на сегодняшний день сама сердечная недостаточность трактуется как отдельное заболевание, то употребление термина «синдром утомления» вполне правомочно. Синдром утомления при ХСН не имеет ничего общего с синдромом хронической усталости или другими схожими заболеваниями, кроме основной жалобы на повышенную утомляемость. Он имеет собственные патогенетические механизмы развития, тесно связанные с патогенетическими звеньями развития ХСН. В диагностике этого синдрома в первую очередь важна диагностика самой ХСН, после чего уже следует выявление и определение степени тяжести утомления и нарушения толерантности к нагрузке. Синдром утомления характеризуется следующими основными признаками: субъективная составляющая синдрома — жалобы на повышенную утомляемость и объективная составляющая — снижение толерантности к нагрузке. При этом одну из главных ролей в патогенезе утомления при ХСН играет состояние скелетной мускулатуры. Результаты предложенных нами периферических методов УЗИ и тензиометрии еще раз доказывают это.

Утяжеление ХСН ведет к усилению проявлений синдрома утомления, а он, в свою очередь, еще больше усугубляет течение ХСН. По данным литературы замыкание порочного круга происходит именно на уровне мышечной системы, которая осуществляет связь между физическим утомлением и снижением работоспособности и

активацией нейрогуморальиых систем, участвующих в формировании ХСН.

Изменения скелетных мышц при ХСН были описаны выше и сводятся к патологической структурно-функциональной перестройке. На начальных стадиях процесс является адаптивным, а в дальнейшем постепенно переходит в дезадаптивный, причем морфологические изменения влекут за собой и изменения функциональных способностей мышцы. Сначала происходит мобилизация резервных возможностей мышцы для адекватного выполнения нагрузки, затем постепенное истощение их, что ведет к значительному снижению функции. То есть скелетная мышца долгое время в определенной степени сохраняет восстановительный потенциал, и это является резервом воздействия терапевтических мероприятий, направленных на коррекцию синдрома утомления и других симптомов ХСН.

Синдром утомления является одним из критериев тяжести ХСН при диагностике ее и оценке эффективности лечения. Необходимо отметить, что при адекватной терапии синдром утомления выражен меньше. Показанный нами положительный эффект метаболических препаратов (предуктала и милдроната) на синдром утомления заключает в себе обоснование приема их при ХСН. Поэтому при выраженном синдроме утомления следует рекомендовать больным симптоматическое применение указанных препаратов в дополнение к основным средствам именно для лечения утомляемости.

ВЫВОДЫ

1. Все клинические проявления утомления при ХСН могут быть объединены в синдром утомления, который сопровождает ее с самых ранних стадий. Он характеризуется основными критериями: субъективным (жалобы на повышенную утомляемость) и объективным (снижение толерантности к нагрузке).

2. Выявлена зависимость выраженности синдрома утомления от стадии и ФК ХСН, поэтому синдром утомления является одним из критериев тяжести ХСН при диагностике ее и оценке эффективности лечения.

3. Скелетные мышцы при ХСН подвергаются структурно-функциональной перестройке, начиная с самых ранних этапов

заболевания, когда процесс имеет адаптивный характер, а затем он становится дезадаптивным.

4. Оригинальные способы оценки синдрома утомления (словник, шкала и анкета, проба с шагомером), как и методики исследования мышц (УЗИ и тензиометрия) могут использоваться для диагностики и оценки эффективности лечения больных с ХСН.

5. Стандартная терапия ХСН влияет на синдром утомления, приводя к увеличению толерантности к физической нагрузке, причем метаболические препараты (предуктал и милдронат) с одинаковой эффективностью могут применяться дополнительно к основному лечению с целью коррекции синдрома утомления.

ПР АКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Синдром утомления должен быть распознан врачом на всех, особенно начальных стадиях ХСН. Он является одним из критериев тяжести ХСН при диагностике ее и оценке эффективности лечения.

2. Методы индивидуальной оденки выраженности утомления (шкала и анкета), методика оценки качества жизни и составленный словник утомления могут использоваться в диагностике синдрома утомления, что важно в раннем выявлении его и оценке тяжести ХСН.

3. Методы объективного исследования скелетных мышц (УЗИ, тензиометрия, динамометрия, миография) могут применяться для оценки состояния мышц при диагностике ХСН и в процессе ее лечения.

4. Определение толерантности к нагрузке с помощью шестиминутного теста должно проводиться всем больным для объективизации синдрома утомления. Использование шагомера не уменьшает диагностической ценности шестиминутной пробы с ходьбой и может быть внедрено в широкую практику как способ самоконтроля переносимости нагрузки для больного с ХСН.

5. Адекватное лечение ХСН позволяет уменьшить выраженность синдрома утомления. Положительный эффект метаболических препаратов (предуктала в дозе 70 мг внутрь в сутки и милдроната в дозе 1 г внутрь в сутки) на синдром утомления дает обоснование приема их при ХСН. При наличии выраженного синдрома

утомления следует рекомендовать применение их в качестве симптоматических средств в дополнение к основной терапии.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Преимущества использования 6-ти минутной маршевой пробы в клинической практике для определения функционального класса сердечной недостаточности // Материалы областной научно-практической конференции кардиологов и врачей функциональной диагностики. - Оренбург, 2003. - С. 98-99 (соавт.: Д.И. Яковлев).

2. Синдром физического утомления при хронической сердечной недостаточности // Сердечная недостаточность, 2004: тезисы докладов I общероссийского съезда общества специалистов по сердечной недостаточности. — Москва. 2004. — С. 24 (соавт.: Я.И. Коц, О.С. Вахрамова, Г.С. Никонов).

3. Использование анкетирования при исследовании утомления у больных с хронической сердечной недостаточностью // Сборник материалов региональной научно-практической конференции молодых ученых и специалистов. - Оренбург, 2004. - С. 144-145.

4. Исследование толерантности к физической нагрузке как возможного диагностического критерия синдрома утомления у больных с хронической сердечной недостаточностью // Сборник материалов региональной научно-практической конференции молодых ученых и специалистов. 4.2 - Оренбург, 2005. - С. 124-125.

5. Модифицированная проба с шестиминутной ходьбой у больных с хронической сердечной недостаточностью // Актуальные вопросы внутренних болезней: традиционные и психосоматические подходы: материалы межрегиональной научно-практической конференции. - Челябинск, 2006. - С. 110111 (соавт.: Я.И. Коц, Г.С. Никонов).

6. Способ определения толерантности к нагрузке у больных хронической сердечной недостаточностью с применением шагомера // Вестник Оренбургского государственного университета. - 2006. - № 13 (63). - С. 303-304.

7. Словник утомления у больных с хронической сердечной недостаточностью // Тезисы второй областной научно-

практической конференции терапевтов. - Оренбург, 2006. - С. 48-49.

8. Оценка выраженности утомления у больных с хронической сердечной недостаточностью // Вестник Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова. Приложение. - 2007. - № 2. - С.202 (соавт.: Л.Г. Вдовенко, О.С. Вахрамова, С.Н. Карташова).

9. Новый способ индивидуального исследования толерантности к нагрузке для больных ХСН с применением шагомера // Сердечная недостаточность, 2007: тезисы II конгресса общества специалистов по сердечной недостаточности. - Москва, 2007. -С. 58 (соавт.: Я.И. Коц, М.А. Алиева, С.Н. Карташова).

10. Исследование тяжести утомления у больных с хронической сердечной недостаточностью с помощью визуальной аналоговой шкалы // Материалы II съезда кардиологов Уральского федерального округа. - Екатеринбург, 2007. - С. 290-291.

11. Синдром утомления при хронической сердечной недостаточности: способы оценки // Сердечная недостаточность. - 2007. - Т. 8, № 6. - С. 265-268 (соавт.: Я.И. Коц).

12. Синдром утомления при хронической сердечной недостаточности: способы оценки (продолжение) // Сердечная недостаточность. - 2008. - Т. 9, № 1. - С. 38-40 (соавт.: Я.И. Коц).

13. Оценка мышечной составляющей синдрома утомления у больных с хронической сердечной недостаточностью // Вестник Оренбургского государственного университета. - 2008. - № 82 (февраль). - С. 161-163.

Изобретения по теме диссертации

1. Устройство для определения сократительной способности задней группы мышц голени // Патент на полезную модель № 57580, опубликован 27.10.2006 (приоритет от 29.05.2006). -Бюллетень № 30 (соавт.: Я.И. Коц, Е.В. Ворокута).

Издательство общий отдел ГОУ ВПО ОрГМА Росздрава Лицензия 021239 от 22.08.97 г.

Подписано в печать 29.10.2008 г. Заказ № 661 Формат бумаги А-4. Тираж 150 экз. тел. 77-24-59

Проблема утомления на протяжении нескольких веков остается одной из самых актуальных в физиологии, поскольку одна из главных ее задач -исследовать человеческий организм в момент выполнения работы [122]. Утомление является естественным физиологическим процессом, однако патологически повышенная утомляемость является частым симптомом многих заболеваний, в том числе и хронической сердечной недостаточности (ХСН). Хроническая сердечная недостаточность - одна из острейших медико-социальных проблем большинства развитых стран мира [80]. Актуальность ее усугубляется неуклонным ростом заболеваемости ХСН и неблагоприятным прогнозом. Утомление при этой патологии занимает второе по частоте место после одышки и встречается в 94,3% случаев [58]. Однако оно мало привлекает внимание врачей, особенно на ранних стадиях заболевания [38]. Факт возникновения повышенной утомляемости у больных с ХСН известен давно, но причины и механизмы развития этого феномена до сих пор окончательно не раскрыты, несмотря на пристальное внимание к ним со стороны ученых, особенно в последние годы [76]. Отсутствуют и субъективные, и объективные методы оценки тяжести утомления как одного из критериев ХСН. Заслуживает внимания диагностическая и прогностическая ценность утомления как критерия сердечной недостаточности. Мало изучено состояние скелетных мышц, которые играют важную роль, как в патогенезе утомления, так и в патогенезе самой ХСН. Совсем не исследованы возможности терапевтического воздействия на утомление при данной патологии. Изучение утомления при ХСН имеет и большую социальную значимость в отношении оценки тяжести заболевания, инвалидности, разработки профилактических и реабилитационных мероприятий, направленных в целом на повышение качества жизни больного и поддержание его трудоспособности.

Цель исследования - определить выраженность клинических проявлений синдрома утомления при различной тяжести хронической сердечной недостаточности, разработать методы объективной диагностики его и оценить возможности коррекции путем стандартной терапии и дополнительного применения метаболических препаратов.

Задачи:

1. Определить выраженность клинических проявлений синдрома утомления в зависимости от тяжести хронической сердечной недостаточности.

2. Сопоставить морфо-функциональные изменения скелетной мускулатуры с тяжестью ХСН и клиническими проявлениями синдрома утомления.

3. Разработать методы объективной диагностики утомляемости при ХСН.

4. Определить эффективность стандартной терапии и дополнительного применения метаболических препаратов (милдроната и предуктала) для лечения синдрома утомления при ХСН.

Научная новизна исследования

На основе полученных данных впервые утомление при ХСН описано не как симптом, а как синдром. Выявлена связь выраженности его с тяжестью заболевания. Исследовано состояние скелетной мускулатуры у больных с ХСН с помощью новых объективных методов (УЗИ мышц и тензиометрия). Для проведения тензиометрии разработан аппарат «Устройство для определения сократительной способности задней группы мышцы голени», на который получен патент на полезную модель № 57580. Предложена модифицированная проба с шестиминутной ходьбой — с применением шагомера HJ-113-E фирмы

Отгоп». Оценена эффективность использования общепринятой схемы терапии и метаболических препаратов (предуктал и милдронат) для его коррекции.

Практическая значимость

Показано, что синдром утомления выявляется и на начальных стадиях ХСН. Доказана необходимость ранней диагностики этого синдрома у больных с сердечной недостаточностью.

Разработаны оригинальные методики индивидуальной оценки выраженности утомления (визуальная аналоговая шкала и анкета) и составлен словник утомления, которые могут использоваться в диагностике, как синдрома утомления, так и тяжести самой ХСН. В работе представлены новые методы объективного исследования периферической мускулатуры (УЗИ и тензиометрия), которые также могут применяться для контроля состояния мышц в процессе лечения. Оригинальная методика УЗИ может использоваться для оценки состояния мышц и при других заболеваниях. Разработана модифицированная проба с шестиминутной ходьбой с применением шагомера «Отгоп» HJ-113-E, являющаяся индивидуальным способом самоконтроля переносимости нагрузки пациентом.

Показана эффективность использования общепринятой схемы лечения ХСН и метаболических препаратов (предуктал и милдронат) для коррекции синдрома утомления. На основании полученных данных предложено применение метаболических препаратов в качестве симптоматических средств в дополнение к основной терапии ХСН для лечения выраженного синдрома утомления.

Апробация работы

Материалы диссертации представлены и обсуждены на I Общероссийском съезде общества специалистов по сердечной недостаточности

Сердечная недостаточность ' 2004» (Москва, 2004), а также на региональных научно-практических конференциях молодых ученых и специалистов (Оренбург, 2004, 2005, 2006, 2008).

Публикации

По теме исследования опубликовано 13 научных работ и получен патент на полезную модель № 57580 от 27.10.2006 г.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Все проявления утомления при ХСН могут быть объединены в синдром утомления, который сопровождает ее с самых начальных стадий и является одним из критериев тяжести заболевания при диагностике и оценке эффективности лечения.

2. Скелетные мышцы при ХСН подвергаются структурно-функциональной перестройке, уже начиная с ранних стадий заболевания, когда она имеет адаптивный характер, а на поздних стадиях процесс становится дезадаптивным.

3. Применение шагомера при проведении шестиминутной пробы с ходьбой не уменьшает диагностической ценности ее и может быть внедрено в широкую практику как способ контроля переносимости нагрузки для оценки ее как врачом, так и самим больным с ХСН.

4. Адекватное лечение ХСН позволяет уменьшить выраженность синдрома утомления и улучшить толерантность к физической нагрузке, причем метаболические препараты (предуктал и милдронат) могут применяться симптоматически именно с целью коррекции этого синдрома.

Внедрение результатов исследования в практику здравоохранения

Полученные данные используются в стационаре Оренбургской Областной клинической больницы № 2, а также в учебном процессе кафедры госпитальной терапии им. Р.Г. Межебовского. Подготовлено информационное письмо для распространения полученных результатов в Оренбургской области.

Структура и объем диссертации

Работа изложена на 146 листах компьютерного текста, иллюстрирована 26 рисунками и 24 таблицами.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы наблюдаемых больных и методов исследования, двух глав результатов собственных исследований, главы обсуждения, выводов, практических рекомендаций, приложения. Библиографический указатель включает 250 источников, из них 107 отечественных и 143 иностранных авторов.

ВЫВОДЫ

1. Все клинические проявления утомления при ХСН могут быть объединены в синдром утомления, который сопровождает ее с самых ранних стадий. Он характеризуется основными критериями: субъективным (жалобы на повышенную утомляемость) и объективным (снижение толерантности к нагрузке).

2. Выявлена зависимость выраженности синдрома утомления от стадии и ФК ХСН, поэтому синдром утомления является одним из критериев тяжести ХСН при диагностике ее и оценке эффективности лечения.

3. Скелетные мышцы при ХСН подвергаются структурно-функциональной перестройке, начиная с самых ранних этапов заболевания, когда процесс имеет адаптивный характер, а затем он становится дезадаптивным.

4. Оригинальные способы оценки синдрома утомления (словник, шкала и анкета, проба с шагомером), как и методики исследования мышц (УЗИ и тензиометрия) могут использоваться для диагностики и оценки эффективности лечения больных с ХСН.

5. Стандартная терапия ХСН влияет на синдром утомления, приводя к увеличению толерантности к физической нагрузке, причем метаболические препараты (предуктал и милдронат) с одинаковой эффективностью могут применяться дополнительно к основному лечению с целью коррекции синдрома утомления.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Синдром утомления должен быть распознан врачом на всех, особенно начальных стадиях ХСН. Он является одним из критериев тяжести ХСН при диагностике ее и оценке эффективности лечения.

2. Методы индивидуальной оценки выраженности утомления (шкала и анкета), методика оценки качества жизни и составленный словник утомления могут использоваться в диагностике синдрома утомления, что важно в раннем выявлении его и оценке тяжести ХСН.

3. Методы объективного исследования скелетных мышц (УЗИ, тензиометрия, динамометрия, миография) могут применяться для оценки состояния мышц при диагностике ХСН и в процессе ее лечения.

4. Определение толерантности к нагрузке с помощью шестиминутного теста должно проводиться всем больным для объективизации синдрома утомления. Использование шагомера не уменьшает диагностической ценности шестиминутной пробы с ходьбой и может быть внедрено в широкую практику как способ самоконтроля переносимости нагрузки для больного с ХСН.

5. Адекватное лечение ХСН позволяет уменьшить выраженность синдрома утомления. Положительный эффект метаболических препаратов (предуктала в дозе 70 мг внутрь в сутки и милдроната в дозе 1 г внутрь в сутки) на синдром утомления дает обоснование приема их при ХСН. При наличии выраженного синдрома утомления следует рекомендовать применение их в качестве симптоматических средств в дополнение к основной терапии.