Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Синдром угнетения сознания у детей (клинико-сопографическое исследование)

На правах рукопись

'I а ид

эта;:?

ЩУГАРЕВА

Людмила Михайловна

СПКДРСМ УГНЕТЕНИЯ СОЗНАНИЯ У ДЕТЕЙ (клнникс-сопографпчегкое исследование)

14.00.13 - нервные болезни

14.00.19 - лучевая диагностика, лучевая герапня

АВТОРЕФЕРАТ Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2002

Работа выполнена в Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования.

Научный руководитель:

доктор медицинских, наук, профессор A.C. Иова Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор U.E. Иванова

доктор медицинских наук, профессор Е.В. Ловягин

Ведущая организация: Санкт-Петербургская государственная

педиатрическая медицинская академия

Защита состоится «июня 2002 г в «^У» час на заседании диссертационного совета 208089.05. в Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования (193015, г. Санкт-Петербург, ул. Кирочная, 41).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Санкт-Петербургской академии последипломного образования (195196, Санкт-Петербург, Заневский проспект, д. 1/82).

Автореферат разослан <.<У&» мая 2002г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

Доктор медицинских наук, профессор B.B. Кирьянова

з.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Угнетение сознания - один из ведущих синдромов при большинстве неотложных состояний у детей (Михельсон В.А. с соавт., 1988; Цыбулькин Э.К., 1994; Зильбер А.П., 1995; Моррей Дж., 1995; Plum F., 1984; Rohde V., 2001). Он включает в себя дефицит психической деятельности со снижением уровня бодрствования, отчетливым угнетением интеллектуальных функций и двигательной активности (Трошин В.М., с соавг., 1998). Степень тяжести угнетения сознания, во многом, определяет течение и исход заболевания (Лихтерман Л.Б. с соавт. 1999; Трошин В.М. с соавт., 1998; Price D.J., 1999). Крайней степенью угнетения сознания является кома, которая нередко завершается гибелью больного или его тяжелой инвалидизацией (Попова Л.М. и соавт., 1997;. Jennet В., 1981; Teasdale G., 1982; Wijdicks Eelco F.M., 1997). Быстрота и точность выявления угнетения сознания и оценка его динамики являются важными факторами в выборе адекватной терапии, определяющей исход заболевания (Шахнович А.Р., с соавт., 1989; Гузева, 1998; Шумилина А.П., 2001; Mandera M., 2000). Наличие единых пусковых механизмов угнетения сознания позволяет применять некоторые шкалы при различной этиологии заболевания (Бабчин U.C. 1962; Коновалов А.Н. с соавт., 1984; Пальчик А.Б., 1995; Stalhammer.D., 1988; Oschiro Е„ et.al., 1997). В настоящее время у детей используются балльные шкалы, позволяющие объективизировать оценку тяжести угнетения сознания (Teasdale G., Jennet В. 1974; Seshia S.S., 1977; Simpson D.A., Relly P.L., 1982; Rairaondi A., Hirchauer J„ 1984; Morrey J,, 1984; Plum F., 1984). Основной характеристикой, объединяющей эти шкалы, является их клиническая ориентация, а отличаем -различное сочетание и количество исследуемых функций. Подробные шкалы, в которых исследуются многочисленные неврологические признаки, безусловно, имеют более высокую чувствительность (Пальчик А.Б., 1995; Morrey J., 1984; Plum F., 1984; Stalhammer.D., 1988). Однако, учитывая дефицит времени для принятия быстрых и правильных решений, а также необходимость в повторных исследованиях, делают оправданным применение кратких шкал, где количество

исследуемых функций сводится до минимума (Teasdale G., Jennet В. 1974; Raimondi A. et al., 1984; Seshia S.S., 1977; Педиатрическая шкала комы Американской Ассоциации Педиатров, 1994). Наиболее распространенной из них является шкала комы Глазго (ШКГ) (Лихтерман Л.Б. с соавт. 1999; Yager J. et al., 1990; Price D.J., 1999). В ней оцениваются три функции головного мозга: открывание глаз, двигательная и речевая реакции. В связи с ограничением применения ШКГ для младенцев и детей младше 10 лет предложены различные ее модификации, где учитываются основные этапы развития речевой и двигательной функции ребенка (Seshia S.S., 1977; педиатрическая шкала комы Аделайд, (P. Reilly, D. Simpson, 1982); детская шкала комы (A. Raimondi et al., 1984), педиатрическая шкала комы Американской Ассоциации Педиатров, 1994). По данным статистического анализа наиболее чувствительными из кратких шкал являются ШКГ (G. Teasdale, В. Jennet, 1974); Педиатрическая шкала комы Аделайд (P. Reilly, D. Simpson, 1982), Детская шкала комы (А. Raimondi, 1984) (Yager J. et al., 1990). Однако применение клинически ориентированных шкал не позволяет адекватно оценить состояние больного с дислокационным синдромом на этапе «светлого промежутка». Поэтому оправданным является использование инструментальных методов диагностики: эхо-энцефалографии (Эхо-ЭГ) компьютерной томографии (КТ), магнитно-резонансной томографии (МРТ), ультрасонографии (УС). Наиболее информативными из них являются КТ и МРТ. Однако, имеется ряд ограничений использования этих методов у детей младшего возраста и больных, находящихся в критическом состоянии (Карлов В.А., Карахан В.Б., 1980; Лихтерман Л.Б. с соавт. 1999). Наиболее приемлемым в скрининге и мониторинге больных с синдромом угнетения сознания, является метод УС (Лихтерман Л.Б. с соавт. 1999). В серии работ Иова А.С и соавт. (1996-2001гг) разработаны и внедрены в практику ряд новых методик УС, а также предложена клинико-сонографическая балльная шкала - шкала комы Глазго/Санкт-Петербург (ШКГ/СПб). Благодаря модификациям метода УС появилась возможность получения основных сведений о развитии отека головного мозга и дислокационного синдрома на самых ранних этапах развития

в режиме реального времени. Вместе с тем, в настоящее время нет работ, посвященных исследованию чувствительности и специфичности, а также сравнительной оценке клинико-сонографической шкалы (ШКГ/СПб) с общепринятыми неврологическими шкалами, применяемыми для скрининга и мониторинга функциональных и структурных внутричерепных изменений, встречающихся у детей при заболеваниях с синдромом угнетения сознания.

Цель исследования и задачи исследования:

Целью исследования является разработка минимально достаточного диагностического комплекса, обеспечивающего возможность скрининга и мониторинга функциональных и структурных внутричерепных изменений при заболеваниях, сопровождающихся угнетением сознания у детей.

Для реализации поставленной цели потребовалось решение следующих задач:

1. Проанализировать особенности и выделить основные недостатки существующих шкал скрининга и мониторинга внутричерепных изменений, используемых для оценки состояний, протекающих с синдромом угнетения сознания у детей.

2. Изучить нормальную эхо-архитектонику ствола головного мозга у детей различных возрастных групп.

3. Уточнить особенности УС изображения ствола головного мозга при заболеваниях, сопровождающихся синдромом угнетения сознания.

4. Уточнить возможности балльной клинико-сонографической шкалы скрининга и мониторинга внутричерепных изменений при заболеваниях, протекающих с угнетением сознания.

5. Произвести сравнительную оценку возможностей разработанной клинико-сонографической шкалы и традиционных шкал, используемых для оценки внутричерепных изменений при заболеваниях, протекающих с синдромом угнетения сознания у детей.

Новое, внесенное в изучение проблемы.

Проанализированы особенности и выделены основные недостатки существующих шкал скрининга и мониторинга внутричерепных изменений, используемых для оценки состояний, протекающих с синдромом угнетения сознания у детей. Изучена нормальная эхо-архитектоника ствола головного мозга у детей. Уточнены особенности УС изображения ствола головного мозга при заболеваниях, сопровождающихся синдромом угнетения сознания. Уточнена клинико-сонографическая шкала скрининга и мониторинга внутричерепных изменений при заболеваниях, протекающих с угнетением сознания. Произведена сравнительная оценка чувствительности разработанной клинико-сонографической шкалы и традиционных шкал, используемых для оценки внутричерепных изменений при заболеваниях, протекающих с синдромом угнетения сознания у детей.

Практическая ценность научных результатов. Предложен комплексный, неинвазивный и информативный метод оценки внутричерепных изменений при заболеваниях, протекающих с угнетением сознания у детей. Использование ультрасонографии позволяет быстро выделить больных группы риска по развитию декомпенсации состояния. Ультрасонография обеспечивает в режиме реального времени визуализацию структурных внутричерепных изменений, выявляемых при заболеваниях, протекающих с угнетением сознания у детей. Применение УС с целью мониторирования структурных внутричерепных изменений, позволяет ограничить показания к повторным КТ и МРТ. Предложенная методика клинико-сонографического мониторинга позволяет индивидуализировать лечебную тактику. Динамическая оценка клинических и сонографических данных позволяет в ряде случаев избежать хирургических вмешательств, а у других пациентов применить хирургическое лечение до развития признаков клинической декомпенсации.

Внедрение в практику. Методика комплексной клинико-сонографической оценки состояния больного с синдромом угнетения сознания

широко используется в ДГБ №1 г.Санкт-Петербурга. Полученные материалы включены в учебные программы кафедры детской неврологии и нейрохирургии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Существующие традиционные технологии скрининга и мониторинга угнетения сознания у детей не достаточно эффективно отражают характер, выраженность и динамику структурных внутричерепных изменений.

2. Метод ультрасонографии обеспечивает возможность визуализации структурных внутричерепных изменений в режиме реального времени, встречающихся при синдроме угнетения сознания у детей.

3. Клинико-сонографическая балльная шкала является оптимальной в оценке структурных внутричерепных изменений, возникающих при заболеваниях, протекающих с синдромом угнетения сознания, поскольку является краткой, доступной и информативной.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на заседаниях проблемной комиссии и Ученого совета Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования (1999, 2002), на Г Всероссийской конференции по нейротравме (Санкт-Петербург, 1997), на Корнелльском Семинаре «Actual problems in Neurology», (Зальцбург, 1999), на семинаре «Минимально инвазивная нейропедиатрия» (Санкт-Петербург, 1999), на научно-практической конференции, посвященной 130-летию больницы им. К.А. Раухфуса (Санкт-Петербург, 1999), на Корнельском Семинаре «Actual problems of Neonatology» (Санкт-Петербург, 2000); на обществе детских неврологов (Санкт-Петербург, 2001; 2002), на научно-практической конференции «Проблемы развития мозга. Нейропсихология, нейропедагогика, нейроинженерия» (Санкт-Петербург, 2001). По материалам диссертации опубликовано 6 научных работ.

Структура и объем диссертации.

Диссертация написана в традиционной форме, состоит из введения, 4 глав, заключения, вьюодов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 148 страницах, содержит 28 рисунков и 27 таблиц. Указатель литературы представлен 198 источниками, из них 110 на русском и 88 на иностранном языках.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Общая характеристика материала

Объектом исследования явились дети в возрасте от 1 дня жизни до 15 лет. Проведено 1502 клинико-сонографических исследования у 234 ребенка. Все пациенты распределены на три основные группы (табл.1).

Первая группа (I) была сформирована для оценки чувствительности традиционных, клинически ориентированных неврологических шкал у детей с различными заболеваниями головного мозга (45 детей). Критерием отбора пациентов в эту группу было ухудшение состояния в процессе наблюдения (40±2 дня).

Поскольку при развитии синдрома угнетения сознания особое значение придается среднему мозгу, для изучения возможностей ультрасонографии (УС) в выявлении структурных изменений этой области, была сформирована вторая группа (II) (130 детей), она подразделялась на 2 подгруппы. Подгруппа II А -дети с условной нормой (40 детей). В данной подгруппе производилось уточнение вариантов нормального УС изображения среднего мозга детей различного возраста. В подгруппу II Б объединены пациенты с верифицированными с помощью КТ и МРТ изменениями среднего мозга (90 детей) для изучения чувствительности метода УС в диагностики изменений среднего мозга и различных вариантов дислокационных синдромов.

Третья группа (III) (59 детей) образована для сравнительной оценки традиционных балльных шкал и предложенной клинико-сонографической балльной шкалы (ШКГ/СПб). Общая характеристика выделенных групп пациентов представлена в табл. 1.

Таблица 1.

Общая характеристика пациентов

Группа Цель Кол-во детей

абс.ч. %

I Оценить чувствительность традиционных балльных шкал у детей при различных заболеваниях головного мозга 45 19

II А Определить основные сонометрические параметры структур среднего мозга в норме у детей различного возраста 40 17

Б Определить основные сонометрические параметры структур среднего мозга при заболеваниях головного мозга 90 39

III Сравнить чувствительность традиционных балльных шкал и клинико-сонографической шкалы 59 25

Всего 234 100

Таким образом, наиболее многочисленной является II Б группа (УС-синдромология при заболеваниях головного мозга) и III группа (сравнение чувствительности традиционных балльных шкал и ШКГ/СПб).

В зависимости от возраста больные распределяются следующим образом: от 1 дня жизни до 1 года (младшая возрастная группа) - 58 ребенок (26%), от 2 лет до 5 лет (средняя возрастная группа) - 84 ребенка (36%), в возрасте от 6 лет и старше (старшая возрастная группа) - 89 детей (38%). Среди исследуемых было 113 мальчиков (48,2%) и 121 (51,7%) девочка. Характеристика больных в зависимости от возраста представлена на рис. 1.

□ 1 день жизни-1 год

□ 2 - 5 лет

□ 6 лет и старше

Рис. 1. Распределение больных в зависимости от возраста.

Таким образом, среди общего числа преобладают средняя (2-5 лет) и старшая (6 лет и старше) возрастные группы пациентов.

С учетом наиболее часто встречающихся причин угнетения сознания, все больные распределись следующим образом: угнетение сознания травматической этиологии - 60 больных (25,6%), гипоксического и ишемического генеза (при снижении поступления кислорода в кровь, снижении перфузионного давления, при нарушении микроциркуляции и т.д.) - 43 больных (18,4%), угнетение сознания в результате развития объемного образования головного мозга (опухоль, абсцесс, кровоизлияние нетравматической этиологии) - 51 больной (21,8%), метаболического генеза (при соматических заболеваниях, электролитных нарушениях, при интоксикациях, нарушения терморегуляции и т.д.) - 58 больных (24,8%), инфекционной этиологии (нейроинфекции) - 15 больных (6,4 %), другие причины (состояние после судорожного припадка, первичная энцефалопатия с поражением серого или белого вещества) - 7 больных (3,0%). Распределение количества больных на подгруппы в зависимости от этиологии представлено на рис. 2.

Рис. 2. Распределение больных с угнетением сознания в зависимости от

этиологии

Среди всех больных наиболее многочисленной была группа больных с угнетением сознания травматической (25,6%) и метаболической (24,8%) этиологии.

У большинства больных выявлялась различная степень угнетения сознания. Угнетение сознания по ШКГ в 14-13 баллов отмечалось у 63 больных (27)%, 12-9 баллов -у 86 больных (37%), 8-5 баллов -у 39 пациентов (17%), 4-3 балла-у 18 пациентов (7%). В наших наблюдениях наиболее часто синдром угнетения сознания встречался у детей в возрасте от 2 до 5 лет. Клинический метод включал оценку данных анамнеза жизни, заболевания и неврологического осмотра. Обследование проводилось в соответствии с правилами нейропедиатрии, учитывались особенности осмотра новорожденных и детей младшего возраста (Шабалов Н.П., 1990; Гузева, 1998; Volpe J., 1995). Для балльной оценки глубины угнетения сознания использовались следующие балльные шкалы: шкала комы Глазго (G. Teasdale, В. Jennet, 1974); педиатрическая шкала комы Аделайд (P. Reilly, D. Simpson, 1982), детская шкала комы (A. Raimondi, J. Hirchauer, 1984) и клинико-сонографическая шкала (шкала комы Глазго/Санкт-Петербург) (1999) (приложение 1, 2). Для объективизации эффективности шкал скрининга и мониторинга внутричерепных структурных изменений, выделены критерии т.н. «идеальной» шкалы. В табл. 2 представлены основные требования, предъявляемые «идеальной» шкале и соответствие этим критериям перечисленных выше неврологических шкал.

Таблица 2.

Основные критерии, предъявляемые к «идеальной» неврологической шкале и их соответствие у ряда шкал

№ Критерии Название шкалы

1 2 3 4 5

1 Краткость +++ + +++ +++ ++

2 Информативность + + + ++ +++

3 Простота +++ + +++ +++ ++

4 Доступность +++ + +++ ++ +++

5 Воспроизводимость +++ ++ +++ ++ +++

Примечание: 1 - Шкала комы Глазго; 2 - Педиатрическая шкала комы Аделайд; 3 - Детская шкала комы А. Raimondi сЧ. а1.; 4 - Педиатрическая шкала комы Американской Ассоциации Педиатров; 5 - клинико-сонографическая шкала (Шкала комы Глазго/Санкт-Петербург).

Таким образом, по ряду критериев, теоретически наиболее перспективной, является клинико-сонографическая шкала (шкала комы Глазго/Санкт-Петербург).

Для статистической обработки данных применялись методы описательной статистики (определение средней арифметической величины с вычислением стандартной ошибки средней величины) с использованием программы (^аЙБЙса \'5,5а». Для возможности сравнения различных шкал, использовалось понятие «приведенная шкала» (Богданов Ю.С., 1988). При этом, максимальное число баллов сравниваемой шкалы Х'тах равнялось максимальному значению приведенной шкалы Мтах=1, а минимальное число баллов сравниваемой шкалы Хтт соответствовало минимальному значению приведенной шкалы МШ1П=0. Тогда значение по приведенной шкале М вычисляется по формуле: М=Кп*(К-Т\!тш) , где Кп- коэффициент приведения, Кп=1/ (Мтах-1ч7тт), где К-количество баллов, полученное при оценке состояния больного. Рассчитаны значения коэффициентов приведения (Кп) для различных шкал, используемых в работе: ШКГ: Кп=1/(15-3)=0,082;

детская шкала комы А. ЯатопЛ: Кп=1/(11-3)=0,123; педиатрическая шкала комы Аделайд: в возрасте 6-12 мес: Кп=1/(11-3)=0,123;

1-2 лет: Кп= 1/(12-3 )=0,111;

2-5 лет: Кп=1/(13-3)=0,100; старше 5 лет: Кп =1/(15-3)=0,090; ШКГ/СПбклин = 0,082; ШКГ/СПбсф =0,082.

Так как шкала ШКГ/СПб состоит из двух частей (клинической и структурной), использовалось усредненное значение оценки состояния Ыус в баллах.

Nyc=(N клин. Nprp)^; где N^^,,,— количество баллов, полученных по клинической части ШКГ/СПб, NCTp - количество баллов, полученных по структурной части ШКГ/СПб.

Сонографические исследования проводились при помощи следующих аппаратов: модели «SEIMENS» (Германия), «INTERSPEC» (США), «ALOKA SSD - 1100» (Япония), «Ультраскан» (Россия), «HDI-PHILIPS» (Голландия). Применялись секторные механические и электронные датчики 3,5 МГц, 5 МГц, электронные линейные датчики 5 МГц , 7,5 МГц и конвексный датчик 3,5 МГц. В работе использованы две основные методики нейросонографии: УС головы младенца для детей с открытым родничком и транскраниальная ультрасонография (ТУС) для детей с закрытым родничком. Стандартная ТУС проводилась детям с закрытым родничком через кости черепа (височные, лобные, теменные, затылочные). Наиболее часто для уточнения диагноза использовались: МРТ головного мозга (84), КТ головного мозга (25) и ЭЭГ (158).

В работе выделяется «клинико-сонографическая оценка» неврологического состояния больного, представляющая собой статические данные о внутричерепных структурных изменениях и сопутствующих функциональных неврологических расстройствах у больного на данный момент времени. Клинико-сонографическая оценка неврологического состояния больного является дробью, числитель которой представляет собой сумму баллов, полученных на основе клинического осмотра, а знаменатель - сумму баллов, полученных при оценке структурных нарушений головного мозга. При динамическом наблюдении (мониторинге) определяется «клинико-сонографический вариант течения заболевания». Данная характеристика складывается из динамической оценки структурных нарушений головного мозга и соответствующим им функциональным расстройствам. Определены следующие основные клинико-сонографические варианты течения заболеваний, протекающих с синдромом угнетения сознания: А - регрессирующее (обратное развитие симптомов) (62%), Б - стабильное (отсутствие динамики симптомов в течение всего периода наблюдения) (16%), В - ундулирующее (уменьшение

симптомов, сменяющееся их нарастанием, затем вновь уменьшением и т.д.) (12%), Г - медленно прогрессирующее (нарастание симптомов в срок более 14 дней от начала заболевания) (11%), Д - быстро прогрессирующее (нарастание симптомов в срок менее 7 дней от начала заболевания) (7%). Подробно критерии ШКГ/СПб изложены в приложении 1 и 2.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для изучения эффективности традиционных шкал (ТШ) введено понятие «индекс чувствительности» (ИЧ). ИЧтш(%) - это оценка соотношения между количеством больных, у которых с помощью методов нейроизображения выявлены структурные изменения головного мозга, явившиеся причиной угнетения сознания (А), и тем количеством больных, у которых структурные изменения были заподозрены на основании применения традиционных шкал (Б). ИЧТШ=Б/А-100%. ИЧтш при первичной оценке неврологического статуса у детей с верифицированным дислокационным синдромом составил 56% (то есть у 44% детей со структурными нарушениями клинические проявления на момент обследования отсутствовали из-за достаточной компенсации систем организма). При динамическом наблюдении ИЧТШ повышался до 67% за счет ухудшения неврологического состояния (у 33% больных клинически проявления на этапе наблюдения оставались асимптомными). Таким образом, оценка тяжести состояния с использованием клинически ориентированных шкал не позволяет адекватно выявлять больных со структурными нарушениями головного мозга на этапе «светлого промежутка».

Поскольку одним из анатомических образований, подвергающихся структурным изменениям при заболеваниях с нарушением сознания, является средний мозг, естественной являлась задача изучения особенностей его эхо-изображения у детей различных возрастов. Визуализация структур среднего мозга производилась с использованием методики стандартной ТУС через ультразвуковое окно в области височной кости при положении больного лежа на спине с поочередным поворотом головы на бок. Сонометрические линейные показатели структур среднего мозга в норме представлены в табл. 3.

Таблица 3.

Сонометрические линейные показатели структур среднего мозга в норме

Показатель* Размер (мм) М+щ (мм)

Мт Мах

Длина среднего мозга 13,0±1,4 25,2±1,6 19,1±1,4

Ширина среднего мозга на уровне ножек 7,5±1,1 15,3±1,5 10,4±1,б

Ширина среднего мозга на уровне холмиков четверохолмия 4,5±1,5 7,1±1,7 5,3±1,5

Длина передних выворотов базальных цистерн 10,2±1,8 24,0±1,8 17,1±1,3

Длина боковых выворотов базальных цистерн. 15,7±1,3 20,6±1,1 17,7±1,4

Длина задних выворотов базальных цистерн 8,5±1,2 16,3±1,1 12,4±1,3

Ширина щели Биша 2,2±1,2 б,1±1,1 4.1±1,1

*Примечание: измерения среднего мозга производились на гомолатеральной датчику стороне.

При анализе основных пропорций линейных сонометрических показателей среднего мозга в норме, были получены следующие результаты: отношение длины среднего мозга (Ь) к его поперечному размеру (а) Ь/а=1,80±0,08* (р<0,01); отношение поперечного размера на уровне ножки мозга (а) к поперечному размеру на уровне холмика пластины чеверохолмия (с) а/с=1,80±0,1* (р<0,01). Характер соотношений основных линейных сонометрических параметров среднего мозга в зависимости от возраста представлен в табл. 4.

Таблица 4.

Соотношения линейных сонометрических параметров среднего мозга в норме

в зависимости от возраста

Ь/а а/с

Возраст (М ±ш) М±ш

0-6 месяцев 1,85±0,30 1,81+0,28

6 месяц-1 год 1,86±0,25 1,82±0,21

1-3 года 1.84±0,27 1,81+0,26

3-5 лет 1,80±0,26 1,84+0,24

5-1Олет 1.88±0,22 1,80±0,27

10-13 лет 1,85+0,27 1,90±0,25

15-16 лет 1,87+0,23 1,87±0,22

Таким образом, в норме у детей различного возраста выявлены определенные соотношения между линейными сонометрическими характеристиками среднего мозга. Данные соотношения изменялись при различных видах дислокационных синдромов. Основные виды дислокационных синдромов и их сонометрические характеристики представлены в табл. 5. На нашем материале наиболее часто у детей с синдромом угнетения сознания, развившемся на фоне органического заболевания головного мозга (гематома, инсульт, опухоль, киста, и т.д.) встречались синдром латеральной дислокации (50%) и компрессия передних фрагментов рисунка базальных цистерн (20%).

С целью определения чувствительности и специфичности метода УС в выявлении структурных нарушений на уровне ствола мозга, определялись индекс чувствительности метода УС при скрининге (ИЧусскрин), индекс чувствительности метода УС при мониторинге (ИЧусыонит) и индекс специфичности метода УС (ИСус). ИЧусскрин. (%) определялся соотношением числа детей с верифицированными структурными нарушениями на уровне ствола мозга с помощью традиционных методов КТ, МРТ к числу детей с выявленными УС признаками структурных нарушений на уровне ствола мозга при первичной оценке состояния. Индекс чувствительности метода УС в условиях мониторинга (ИЧусдюнит.) (%) вычислялся соотношением числа детей с верифицированными изменениями на уровне ствола мозга к числу детей с УС признаками структурных нарушений на уровне ствола мозга, выявленными в условиях динамического наблюдения. ИСус вычислялся аналогичным образом по отношению к пациентам, у которых удалось установить не только структурные нарушения ствола мозга, но и этиологию заболевания. Выявленные с помощью метода УС признаки дислокационного синдрома при проведении скрининга подтверждены на КТ либо МРТ у 48 больных (88 %). У 7 больных (12%) УС картина структурных нарушений ствола мозга оказалась ошибочная (ложно негативные результаты у 3 и ложнопозитивные результаты у 4 больных).

Основные виды дислокационных синдромов и их сонографические характеристики

Вид дислокационного синдрома (по данным УС) Сонографические характеристики Количество больных

Абс.ч %

Латеральная дислокация Смещение срединных структур более, чем на 2 мм 29 32

Компрессия передних фрагментов рисунка базальных цистерн Укорочение или исчезновение передних выворотов фрагментов базальных цистерн, исчезновение прехиазмальной цистерны, нарастающее сужение ретрохиазмалыюй цистерны 18 20

Передняя компрессия среднего мозга Сужение или исчезновение межножковой цистерны, уплощение контура ножек среднего мозга 6 6

Боковая компрессия базальных цистерн Деформация щели Биша, сужение гомолатеральной охватывающей цистерны 11 12

Передне-боковая компрессия среднего мозга: Деформация межножковой цистерны, переднего и бокового контура среднего мозга 2 2

Боковая компрессия среднего мозга Исчезновение охватывающей цистерны, деформация бокового контура среднего мозга 3 3

Задне-боковая компрессия среднего мозга Асимметричная деформация задних отделов охватывающей цистерны и гомолатеральной части цистерны четверохолмия, уплощение контура пластики четверохолмия 1 1

Задняя компрессия среднего мозга Симметричное сужение и деформация цистерны пластинки четверохолмия и уплощение контура холмиков среднего мозга 6 6

Полулунная компрессия среднего мозга Компрессия и деформация гомолатеральной охватывающей цистерны и уменьшение поперечных размеров среднего мозга с одной стороны 1 1

Двухсторонняя компрессия среднего мозга Двухсторонняя компрессия охватывающих цистерн и уменьшение поперечных размеров среднего мозга, (УС феномен «стрела») 12 13

Боковое смещения мозга под большой серповидный отросток (гидроцефалия Винкельбауэра) Сужение бокового желудочка на стороне поясной извилины, смещенной под большой серповидный отросток, расширение противоположного желудочка 1 1

Таким образом, ИЧус СКрин в диагностике структурных нарушений на уровне среднего мозга составил 88 % (у 12 % метод УС при выявлении структурных нарушений ствола мозга дал ошибочные результаты). Всем больным из подгруппы II Б применялись повторные УС-исследования: 26 пациентам производились повторные КТ, МРТ, которые у 24 больных (92 %) подтвердили данные, полученные при УС. Таким образом, ИЧус Мониг. составил 92%. Выявить этиологию заболевания у пациентов со структурными нарушениями на уровне ствола мозга с помощью метода УС удалось 42 больным (76%), т.е. ИСус составил 76% (у 17 больных выявить этиологию заболевания не удалось).

Сравнительная характеристика индексов чувствительности метода УС при скрининге, мониторинге и индекса специфичности в выявлении структурных нарушений на уровне ствола мозга представлена на рис.3.

Рис. 3. Сравнительная характеристика индекса чувствительности метода УС при скрининге (ИЧуС скрин Х индекса чувствительности при мониторинге (ИЧус монит.) и индекса специфичности (ИСус) в выявлении структурных нарушений на уровне ствола мозга. Объяснения в тексте.

У детей в силу возрастных особенностей, структурные нарушения не всегда совпадали со степенью угнетения сознания. Больные с хроническим дислокационным синдромом имели выраженные структурные нарушения при ясном сознании (4%). Напротив, у части больных с угнетением сознания менее 9 баллов по ШКГ в результате метаболических нарушений (соматические заболевания, электролитные расстройства, экзогенные отравления, состояние после судорожного припадка и т.д.) структурные нарушения головного мозга не выявлялись (6%). Особенности УС изображения у больных с различной степенью угнетения сознания представлены в табл. 6.

Таблица 6.

Особенности УС изображения в зависимости от степени угнетения сознания

Особенность УС изображения Угнетение сознания в баллах (по ШКГ) Всего

15 14-13 12-10 9-5 4-3

Абс. ч. % Абс. ч. % Абс. ч. % Абс. ч. % Абс. ч % Абс. ч. %

Норма 15 6 25 11 6 2,5 3 1 2 0,8 51 22

Отек-набухание - - 2 0,8 17 7 25 11 51 22 95 41

Дислокационный синдром 15 б 6 2,5 9 2 22 7 36 15 88 38

Всего 30 18 33 14 32 14 50 21 89 38 234 100

Таким образом, по нашим наблюдениям, угнетение сознания менее 9 баллов по ШКГ у 33% больных сопровождалось развитием отека-набухания головного мозга и у 22% больных - дислокационного синдрома.

Для проведения сравнительной оценки балльной клинико-сонографической шкалы (ШКГ/СПб) и традиционных шкал, у больных III группы вычислялся индекс чувствительности клинико-сонографической шкалы (ШКГ/СПб) (ИЧ шкг-спб). ИЧ шкгспб (%) определялся соотношением числа количеством детей, имеющих верифицированные структурные нарушения головного мозга с помощью методов KT или МРТ и числом детей, у которых структурные внутричерепные нарушения были выявлены с помощью клинико-сонографической шкалы (ШКГ/СПб). На рис. 4 демонстрируется сравнительная

характеристика индекса чувствительности традиционных шкал и индекса чувствительности кликико-сонографической шкалы (ШКГ/СПб) (ИЧ щкгспб)

□ ИЧ тш скрининг

□ ИЧ тш мониторинг

□ ИЧ шкг/спб

Рис. 4. Сравнительная характеристика индексов чувствительности традиционных шкал и клинико-сонографической шкалы (ШКГ/СПб). Объяснения в тексте.

Таким образом, ИЧШкг/спб составил 96%, что превышает ИЧ пи в условиях скрининга на 40 % и на 29% мониторинга.

ВЫВОДЫ

1. Основным недостатком традиционных неврологических шкал скрининга и мониторинга степени угнетения сознания у детей является их низкая чувствительность в отношении выявления характера и динамики структурных внутричерепных изменений, достигающая лишь 56%.

2. Метод транскраниалыюй ультрасонографии позволяет оценить эхо-архитектонику ствола головного мозга у детей в возрасте от первых дней жизни до 15 лет. Продольные размеры среднего мозга в зависимости от возраста колеблются от 13,0-25,2±1,4 мм, а ширина на уровне холмиков пластинки четверохолмия и ножек среднего мозга составляет соответственно 4,5-7,1 ±1,5 и 7,5±15,3 мм.

3. Имеется прямая зависимость развития синдрома угнетения сознания от выраженности отека-набухания головного мозга (33%) и дислокационного синдрома (22%) у детей. Наиболее часто дислокационный синдром у детей в период манифестации заболевания проявляется снижением уровня бодрствования (80%), тошнотой, рвотой, не связанной с приемом пшци (66%), тахикардией (60%), головной болью (57%).

4. Индекс чувствительности метода УС в выявлении структурных нарушений на уровне ствола мозга при первичной диагностике составляет 88 %, а при динамическом наблюдении - 92%. Индекс специфичности метода УС с одновременным уточнением этиологии заболевания достигает 76%.

5. Индекс чувствительности балльной клинико-сонографической шкалы (шкалы комы Глазго/Санкт-Петербург) в отношении диагностики структурных внутричерепных изменений у детей при синдроме угнетения сознания составляет 96%, что превышает индекс чувствительности традиционных шкал оценки угнетения сознания на 40% при скрининге и на 29% мониторинга.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Учитывая частое несоответствие между нарастающими структурными внутричерепными изменениями и клиническими проявлениями при заболеваниях головного мозга у детей, необходимо проводить УС скрининг структурного внутричерепного состояния у всех детей с минимально выраженной неврологической симптоматикой для выявления дислокационного синдрома.

2. У детей с выявленными признаками дислокационного синдрома целесообразно проведение клинико-сонографического мониторинга. Частота осмотров определяется степенью выраженности и локализацией внутричерепных изменений. При отрицательной динамике показано проведение КТ или МРТ.

3. Для скрининга и мониторинга структурных внутричерепных изменений целесообразно применять клинико-сонографическую балльную шкалу (шкалу комы Глазго/Санкт-Петербург).

4. При оценке результатов УС диагностики церебральных заболеваний у детей, необходимо учитывать возможности используемой аппаратуры, а также опыт врача.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Щугарева Л.М., Иова A.C., Гармашов Ю.А. Балльная оценка церебральной комы у новорожденных // Мат. 1-ой Всерос. конф. «Травма нервной системы у детей» - СПб, 1997. - С. 30-31.

2. Щугарева Л.М., Осипова З.А., Барышек O.JI. Дифференциальная диагностика внутричерепных кровоизлияний при гипоксии и внутриутробной инфекции у детей раннего возраста // Тез. 1-ой Сев. -зап. науч.-практ. конф. педиат. идет, хир., СПб, 1997. - С. 38-39.

3. Гармашов Ю.А., Иова A.C., Щугарева JI.M., Паутницкая Т. С. Модифицированная шкала комы Глазго (шкала комы «Глазго-Санкт-Петербург») / Мат. 2-го съезда нейрохир. Украины, бюл. Укр. ассоц. нейрохир., вып. №7.- Киев, 1998. - С.24-25.

4. Иова A.C., Гармашов Ю.А., Щугарева Л.М., Паутницкая Т.С. Особенности нейромониторинга при коматозных состояниях у детей (шкала комы Глазго/ Санкт-Петербург и ее возрастные модификации) // Лучевая диагностика на рубеже столетий: Сб. статей.- СПб, 1999. - С. 45-48.

5. Гармашов Ю.А., Иова A.C., Икоева Г.А., Щугарева Л.М. Возможности структурно-функиональной оценки и мониторинга состояния ЦНС у детей с черепно-мозговой травмой // Опыт работы детской городской больницы №19 им. К.А.Раухфуса (к 130-летию больницы): Сб. научн. трудов. - СПб, 1999. -С. 128-130.

6. Щугарева Л.М. Особенности нейромониторинга при угнетении сознания у детей (шкала Глазго/Санкт-Петербург и ее возрастные модификации) // Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины: Сб. тез. к научно-практ. конф. молодых ученых. - Санкт-Петербург, 2001. - С. 67-68.

Приложение 1.

Шкала комы Глазго/Санкт-Петербуг (клиническая часть)

Тест Возрастные модификации шкалы комы Глазго Баллы

0-1 год 2 год-5 лет 6-15лет

Открывание глаз Спонтанное Спонтанное Спонтанное 4

На звук На звук На звук 3

На боль На боль На боль 2

Отсутствует Отсутствует Отсутствует 1

Вокализация Громкий плач Отдельные фразы Адекватная речь 5

Тихий плач Бормотание Отдельные фразы 4

Беззвучный плач Крик на боль Отдельные слова 3

Гримаса боли Беззвучный плач Бормотание 2

Отсутствует Отсутствует Отсутствует 1

Двигательная активность или реакция в конечностях на боль Некоординированные движения Произвольные движения, выполнение команд Выполнение команд 6

Двигательное возбуждение Локализация боли Локализация боли 5

Отдергивание Отдергивание Отдергивание 4

Патологическое сгибание Патологическое сгибание Патологическое сгибание 3

Патологическое разгибание Патологическое разгибание Патологическое разгибание 2

Отсутствует Отсутствует Отсутствует 1

Приложение 2.

Шкала комы Глазго/Санкт-Петербуг (сонографическая часть)

Критерии Особенности УС-изображения Баллы

Особенности изображения базальных цистерн и среднего мозга Без патологии 6

Уменьшение ветвистости изображения базальных цистерн (А) 5

А+сужение изображения базальных цистерн 4

Односторонняя деформация изображения среднего мозга 3

Двусторонняя деформация изображения среднего мозга 2

Отсутствие пульсации артерий виллизиева круга 1

Выраженность латеральной дислокации Без патологии 5

Дислокация третьего желудочка от 2 до 5мм 4

Дислокация третьего желудочка на 5-7 мм 3

Дислокация третьего желудочка 7-10 мм 2

Дислокация третьего желудочка более чем на 10 мм 1

Ширина боковых желудочков Ширина боковых желудочков 12-15 мм 4

Боковые желудочки незначительно сужены (10-15мм) или расширены (до 15-20 мм) 3

Боковые желудочки значительно сужены (щелевидные) или расширены (до 20-30 мм) 2

Боковые желудочки резко сужены (не визуализируются) или расширены (более 30 мм) 1

Сумма баллов в норме: 15

ч

Я ■О

-О