Автореферат и диссертация по медицине (14.00.40) на тему:Синдром цисталгии при дегенеративно-дистрофическом поражении позвоночника

КИЕВСКИЙ НАУЧНО-ИССЛВДООАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ УРОЛОГИИ И НЕФРОЛОГИИ

На правах рукописи

ПАНАИТВДИ НАТАЛЬЯ НИКОЛАЕВНА

СИНДРОМ ЦИСТАЛГИИ ПРИ ДЕГЕНЕРАТИВНО-ДИСТРОФИЧЕСКОМ ПОРАЖЕНИИ ПОЗВОНОЧНИКА " /ДИАГНОСТИКА, РЕФЛЕКТОРНЫЕ МЕТОД! ЛЕЧЕНИЯ/

14.00.40 - Урология 14.00.13 - Неврология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Киев - 1991

Работа выполнена в Киевском научно-исследовательском институте урологии и нефрологии и Киевском научно-исследовательском институте ортопедии

Научные руководители: доктор медицинских наук ПИРОГОВ В.А.

лауреат Государственной премии УССР, Заслуженный изобретатель УССР, доктор медицинских наук, профессор

КОЛЕСНИКОВ Г.Ф.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук КЛИМЕНКО И.Л.

доктор медицинских наук, профессор СЛШСЮК И.З.

Ведущая организация: Московский ордена Трудового Красного Знамени областной научно-исследовательский клинический институт им.М.Ф.Владимирского

Зашита диссертации состоится " " 1991 г. в • час.

на заседании специализированного совета Д 038.17.01 в Киевском научно-исследовательском институте урологии и нефрологии. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Киевского научно-исследовательского института урологии и нефрологии.

Автореферат разослан " ОЛ^О 1991 г.

• Ученый секретарь специализированного совета

кандидат медицинских наук Н.И.БОЙКО

- { " 1 "

\ ' : |

Актуальность проблемы. В клинической практике 11-25% обра;

-Чипий'-к урологу составляют больные, предъявляющие жалобы на ш- -зурические расстройства и боли в надлобковой области, мочеиспускательной канале, проммпости, пояснице, крестце. Обследование больных различными урологическими методами, как правило, позволяет исключить у них органическую урологическую патологию и устаповить диагноз цисталгии, цистопатии, нейрогенного мочевого пузыря, генитально-пузнрной дисфункции, невроза мочевого пузыря, ирритамвного ыочевого пузыря.

Термин цисталгия был предложен fi.trаг1оп в 1928 году. Под цисталгией принято поникать заболевание, характеризующееся частыми императивными болезненными позывами к мочеиспусканию в дневное и ночное время при отсутствии изменений в моче.

Полагают, что развитио этого состояния может быть вызвано различными нарушениями со стороны внутренних половых органов, гормональным дисбалансом, перенесенным ранее циститом, различными формами психопатологии, сексуальный конфликтом. В соответствии с этим применяются как консервативные методы лечения: медикаментозные средства, (физиотерапевтические метода, инсталляции различных препаратов в мочевой пузырь, психотерапия, ново-каиновыб блокады, так и хирургические. Но в большом числе случаев эти методы не дают стойкого и длительного улучшения, больные страдают годами, что приводит к частичной или полной утрате трудоспособности, психопатологическому развитии личности, суицидальным попыткам, социальной дезадаптации, распаду семьи.

Дегенеративно-дистрофическое поражение позвоночника рассматривают как возможную причину развития болевых синдромов палого таза и нарушения функции тазовых органов, в частности,

мочеиспускания. При таком подходе методы лечения указанной патологии отличаются от применяемых в урологической практике. Описание синдромов нарушения функции органов малого таза и болевых синдромов, обусловленных остеохондрозом позвоночника, даны нейрохирургами А.П.Загородами и П. А.Загородним, 1980; М.К.Бротма-ном и Л.П.Ромадановнм, 1984. Вертеброгенное происхождение указанных синдромов учитывают Г.ф.Колесников и В.А.Пирогов,1977, применяя для лечения этих больных электростимуляцию, ДЬК, медикаментозную терапию. Л.1>.Шннцер и Г.Я.Лернер, 1976 у больных с синдромом цисталгии, обусловленным поясничным остеохондрозом, предлагают применять неИроортоледическое лечение /оперативное, папаиниэадия, дерецепцля дисков/.

Применение традиционной иглорефлексотераппи укаэашшх синдромов описано немногими авторами /А.М.Мухтаров и соавт. ,1973; А.Ф.Даренков, Л.К.Балчий-Оол, 1982; Е.Л>1ачерет, И.З.Самосяж, 1982, 1989/ , причем в предложенных методиках лечения не учитывается значение вертеброгэшшх наругаений в патогенезе упомянутых расстройств.

Вышеизложенное свидетельствует о том, что вопросы этиологии я патогенеза , а также лечения цисталгии недостаточно изучены. Дальнейшая разработка дифференциально-диагностических критериев и новых методов лечения позволит оказывать реальную помощь больным, для которых традиционные методы на протяжении многих лет были малоэффективными.

Цель исследования. Выявить патогенетическую связь синдрома •цисталгии с дегенеративпо-дистрофическим поражением ндашегруд-ного и пояс'нично-крестцового отделов позвоночника, разработать эффективные безмедикаментозные метода лечения этой патологии.

Осповные задачи исследования.

1.Изучить клинические особенности ндстадгии при дегенера-тнвно-ддстроХичеекои поражении шишегрудаого и ноясиично-креот-цового отделов позвопочшка.

2.Провести динамическое иеИроурологичзскоа и электрофизиологическое обследование болышх писталгиеа при дегенеративно-дистрофическом. поражении позвоночника.

3.Разработать диагностические критерии цисталгии на основа-шш клшшко-инструыонтальпнх исследований.

4.Исследовать сегментарную локализацию высокоактивных рефлексогенных зон у больных цисталгиеМ.

5.Разработать безмедикаментозный комплексны!! метод лечения больных цисталгией при дегенеративно-дистрофическом поражении позвоночника с учетом топики певрологическнх нарушении и данных инструментального исследования.

Научная новизна работа.

Доказано, что дегенеративно-дистрофическое поражение нгас-погрудного и пояснячно-крестцовсго отделов позвоночника является одним из этиологических факторов цисталгии, которая рассыатри-вается как полиэтиологичный симптомокоштлекс.

Впервые разработаны клипнко-инструмепталыше критерии диагностики синдрома цисталгии.

Впервие разработай беэыедикацентозинЯ комплексный способ лечения больных цисталгией при дегенеративно-дистрофическом поражения позвоночника, базирующийся на клинико-физиологических критериях оценки состояния нервной системы, биоэлектрической активности мышечных структур нижних мочевыводдашх путей, состояния периферической гемодинамики.

Практическое значение работы.

Усовершенствована диагностика цисталгии, направлегшая на выявление этиологического фактора, топики и степени поражения нервной системы, сопутствующих вегетативно-сосудистых нарушений.

Разработан высокоэффективный комплексный метод безмедикаментозного лечения больных цисталгией при дегенеративно-дистрофическом поражении позвоночника, не требующий наличия сложной аппаратуры и доступный практически в любом медицинском учреждении.

Разработан способ лечошш болышх плсталгиой, который не дает побочных эффектов и осложнений и является оптимальным для аллер-гиэированной группы пациентов.

Результаты проведенных исследований позволили выдвинуть на зашиту следующие положения:

Разработан способ комплексной диагностики вдсталгии, включающий в себя обшвклшшческое, неврологическое, гинекологическое, урологическое, рентгенологические, инструментальные и лабораторные исследования, позволяющие выявить этиологические факторы и ведущие звенья патогенеза.

Дегенеративно-дистрофическое поражение нижнегрудного и пояс-нично-крестцового отделов позвоночника является одной из приэдн развитая симптомокомплекса цисталгии, так как способствует вовлечению в патологический процесс спиналышх'вегетативных и с ома ти- " ческих центров и волокон, в результате чего нарушается регуляция нижних мочевыводяших путей.

•Разработан новый, патогенетически обоснованный способ комплексной безмедикаментозной терапии больных с синдромом цисталгии при дегенеративно-дистрофическом поражении позвоночника, позволявший восстановить регуляцию мочеиспускания.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научно-практической конференции рефлексотерапевтов г. Киева /1987 г./, конференции областных невропатологов УССР /1988 г./, конференции урологов г.Киева и области /1989 г./, научной конференции Киевского НИИ урологии а нефрологии /1990 г./, коиферешщи урологов г.Киева и области /1990 г./.

ПубликацииЛТо теме диссертации опубликовано 7 работ, оформлены два отраслевых рационализаторских предложения.

Обьам диссертации. Диссертация изложена на 187 страницах машинописи, содержит 27 таблиц, 29 рисунков и состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, заключения и выводов, а также списка литературы, включающего 103 отечественных и 63 иностранных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы. В основу настоящей работы положены результаты обследования 148 человек, направленных в Киевский НИИ урологии и нефрологии с диагнозом "цисталгия", возраст больных - от 21 до 70 лет. Женщин - 111, мужчин - 37. Всеы проводилось комплексное обследование, включающее: обшеклшшчесхоа, лабораторное, гинекологическое, урологическое, неврологическое, рентгенологическое, а также исследование функционального состояния мочевого пузыря и зашкателышго аппарата, реовазографи», тенэоалгезиметрию. Лабораторные методы включали: общий апализ крови и мочи, исследование мочи по Нечипоренко, бактериологическое исследование мочи ч мазков из влагалища, эпителиального слоя уретры и цервикаль-аого канала шейка матки на предмет выявлепия трихоыониаэа, исследование сыворотки крови на определение хлашдийшх антител, секрета предстательной железы. Гинекологическое обследование прово-

лилось с целью исключения хронических воспалительных и опухолевых процессов внутренних половых органов, опушения матки, стенок влагалища.

В комплекс урологических методов вошли: обзорная урография, цистоскопия, шстография, микционная цистографця, позволяющие исключить конкременты, опухоли в мочовиводяшх путях, аномалии развития их , уретроцеле, дивертикулы мочевого пузыря, свишевне отверстия между пузырем и кишечником или другими оргапаш, а также дифререпциртвать хроническое воспаление мочевого пузыря, шеечный цистит, туберкулезное поражение мочового пузыря и цисталгии.

Для исключения аномалий развития и выявлония дегенеративно-дистрофического поражения позвоночника проводили спондилографию нижнегрудного и поясиично-крестцового отделов позвоночника в прямой и боковой проекциях.

Примененный комплекс обследования позволил разделить больных на две основные группы. Этиологические факторы синдрома цисталгии у 78 обследованных больпых представлены в таблице 1, эти пациенты проходили дальнейшее лечение у соответствующих специалистов. У 70 человек: 54 женшины и 16 мужчин в качестве этиологического фактора рассматривалось дегенеративно-дистрофическое поражение нижце-грудного л пояснично-крестцового отделов позвоночника, каких-либо других причинных факторов цисталгии выявить не удалось.

'Неврологическому обследованию больного придавалось особое значение в установлении диагноза /Я.Ю.Попелянский, 1974, 1990; И.И.Шогам, 1978,1988; И.П.Антонов, 1981, 1985; В.А.Шустин, А.И.-Панюшкин, 1985/. Определяли топографию расстройств поверхностной и глубокой болевой чувствительности, нарушение в рефлекторной сфере, патологические изменения со стороны вегетативного отдела

нервной системы. Поскольку спиналыше центры нижних мочевыводяших путай расположены в шише-грудных, поясничных и крестцовых сегментах, обеспечивая регуляцию функции этих органов, их кровоснабжение и тропику, поражение сегментарных аппаратов спинного мозга или одноименных корешков /по типу раздражения или выпадения/ влечет за собой различные чувствительные, двигательные и, впоследствии, трофические нарушения соответствующих органов.

Таблица 1

Распределение больных вдсталгией по этиологическому фактору

Нозологические формы, патологи- : Распределение по полу ческие состояния : мужчины : жешшшы

Мочекаменная болезнь 2 5

Хронический неспецифический

уретрит 6 6

Хронический простатит 7 -

Трихомониаз - 9

Хламидиаз 3 2

Хронический аднексит - 8

Поликистоз яичников - 2

Опушение стенок влагалища и матки П - Ш степени _ 5

Хронический проктосигмоидит 2 3

Загибы сигмовидной кишки 1 3

Половая неудовлетворенность - 4

Фригидность г 5

Состояние после операций по поводу кисты яичника, внематочной беременности, опушения мочевого пузыря 5

Итого: 21 57

Степень нарушения глубокой болевой чувствительности оценивали методом тензоалгезиметрни в зонах, иннерващюнно связанных со

\

сгшналышш центрами мочеиспускания путем давления рабочей площадки тензоалгезиметра на мягкие ткани. Измерение порога боли

о

проводилось в диапазоне от О,I до 11 кг/см с ценой деления о

0,1 кг/см . Были определены цифры минимального давления, вызывающего боль в зонах поясничпо-крестцовых метамеров L }> L 2' ¿1' Й 2> ьЗ' п0 паРав0РТ0бРальЕЫМ линиям с двух сторон, середине верхнего края лонного сочленения - зона биологически активной точки /БАТ/j 2 > задней и внутренней поверхности ног - зоны БАТ:

Fg» КР9 > '^37' так как у во0х-большх в этих зонах ПРИ глубокой пальпации определяли выраженную болезненность. Для сравнения использовали зоны в дерматомах Т2 паравертебрально.

Предварительно совместно с В.В.Быстровым были проведены исследования по определению нормальных показателей глубокой болевой чувствительности в этих же зонах у 20 практически здоровых людей в возрасте от 20 до 60 лет.

С целью изучения тонуса и сократительной активности мышцы, выталкивающей мочу /МВОД/, сфинктера мочевого пузыря /СЩ/, сфинктера мочеиспускательного канала /СШУ и мышц промежности /МГУ у этих больных мы применили метод электромиографии, разработанный в лаборатории нейрофизиологии мочеполового аппарата Киевского НИИ урологии и нефрологии /1985/. Этот метод основан на регистрации суммарной электроактивности МВМ и замыкательного аппарата мочевого пузыря. Он также дает интегральное представление о состоянии рефлекторной регуляции указанных структур. •

Обследование проводилось в специальном экранированном блоке, в урологическом кресле, перед исследованием больному опорожняли мочевой пузырь. От изучаемого обьекта с помошью специальных монополярных электродов-катетеров отводились колебания разности биопотенциалов, которые усиливались усилителем и воспроизводились

на экране электронно-лучевой трубки, регистрацию производили на фотопленке с помощью тлейфного осциллографа или диаграммной ленте на самописце Н. 338.3. Одновременно усиленные биопотенциалы подвергали анализу по среднему значению напряжения с помощью присоединенного к усилителю вольтметра эффективных значений. Для одновременной регистрации биоэлектрической активности 1.1ВМ и за-мыкательного аппарата мочевого пузыря в области верхушки резинового уретрального катетера наматывали в виде спирали посеребренную проволоку. Полученные таким образом 3 спиралевидные электрода имели плошадь контактной поверхности - 50 кв.шд- каждый, изолированный провод от электрода проходил внутри резинового катетера, электроды-катетеры сохраняли проходимость своего внутреннего канала и при необходимости использовались для выведения мочи. Для контроля глубины введения электрода б уретру на наружный конец катетера хлористым серебром наносились кольцевые метки.

Положение электрода контролировалось по изменявшемуся характеру биоэлектрической активности исчерченной и неисчврчепной мышечной ткани, наблюдаемому на экрана электронно-лучевого осциллографа. МцдифферептннЦ электрод в виде посеребренной пластиики площадью 50 кв.мм помешали'на крестцовую область з зоне иннервации второго-пятого корешков. Для усиления биоэлектрической активности мышц мрчевнводяшего аппарата применяли четырехкапалышй электромиограф фирмы "»«дикор" Венгрия с полосой пропускания частот от 0,5 до 2000 Гц.

Для оценки характера, степени и особенностей нарушения функции нижних мочевыводяших путей проводили щетотономатршо, урофлоуметршо, профилеметрию с помощью аппарата "Уро-систеыы 2100" фирмы "Диэа-электроник" /Дания/.

Методом реовазографии определяли тонус сосудов и кровенаполнение тканей метамеров, иннервационно связанных с сегментами спинного мозга, в которых расположены центры регуляции функции нижних мочедаводяшцх путей. Указанные исследования осуществляли с целью уточнения патофизиологической сущности процесса, разработки адекватного и аффективного лечебного комплекса, объективной оценки состояния пациента до и после проводимого лечения.

Результаты и обсуждение. По характеру симптомов и полу обследованные больше /70 человек были распределены на 3 клинические группы. Первую группу составили 28 женщин с симптомами цисталгии и неудержанием мочи, вторую группу - 26 женщин с симптомами цисталгии и третью группу - |6 мужчин с симптомами дистал-' гии. Длительность заболевания у этих болышх - от 1 года до 20 лет. Частота цисталгии по возрастным группам болышх представлена в табл.2, распределение по длительности заболевания - в табл.3. Все пациенты находились ранее под наблюдением урологов, где получали лечение различными вышеуказанными методами без особого эффекта

Таблица 2

Распределение больных цисталгией по возрасту и полу

Возраст

Число больных

Бсего

%

женишш ¡мужчины

20 - 30 лег 31-40 "

41 - 50 " 51 - 60 " 61 - 70 "

11

10 11 16 12 5

7 1

2 2 4

12 13 20 19 6

17,1 18,6 28,6 27,1

8,6

Итого: 54 16 70 100 %

Таблица 3

Распределение больных по длительности заболевания

Длительность заболевания

Количество больных

%

женщины. :мужчины

от 1 года до 5 лет от 5 лет до 10 лег от 10 лет до 20 лет

22 13 19

б 10

40

32,9 27,1

Типичными жалобами наших больных являлись: боли в надлобковой области, крестце, пояснице, наружных половых органах, мочеиспускательном канале с иррадиацией в различные области таза, ноги.

Боли носили поющий, распирающий, режуще-стреляюший, тянущий характер, часто сопровождаясь парестезияш. Они могли быть постоянными или же носили приступообразный характер; иногда отмечалось усиление боли во время мочеиспускания /12%/, всегда - в связи с переохлаждением /100%/, длительной ездой в автомобиле /50%/, стрессовыми ситуациями /10%/, подъемом тяжисти, физическими нагрузками /95%/. Характерным;! были-жалобы на учашэние мочеиспускания каждые 20-60 минут и до 1 раза в течение 1,5-2 часов в дленное и ночное время /65%/, или только в дневное время /35%/. Часто отмечалось повелительное мочеиспускание вплоть до необходимости реализовать позыв каждое 20-40 минут /Зб%/, чувство постоянного по-внва /10%/, замена позыва эквивалентами: чувством боля, распирания над лобком /10%/, в случаях с длительностью заболевания более года - неудержание мочи /40%/, ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря /30%/^В 80% случаев имели место жалобы, характерные для развития невротического состояния: повышенная утомляемость, раздражительность, общая слабость, подавленность, угнетенность, плохой сон. Девять пациенток высказывали суицидальные шсли,

три из них осуществляли после безуспешного лечения суицидальные попытки, обьясняя их "невозможностью переносить подобные муки". У 12 больных были выявлены сопутствующие заболевания: сахарный диабет - у трех пациентов, хронический гастрит - у четырех, гипертоническая болезнь первой стадии - у пяти человек. 28 пациентов ранее страдали пояснично-крестцовым радикулитом, ишиорадику-литом, люмбаго. Две женщины ранее прооперированы по поводу внематочной беременности и нефроптоза, но с оперативным вмешательством возникновение шсталгии не связывали.

При неврологическом обследовании отмочены эмоциональная лабильность, плаксивость, подавленность у 84% больных. Отклонений со стороны черепных нервов выявлено пе было. У шести человек имелись симптомы орального автоматизма. Ограничение обьема движений в поясничном отделе, напряжение паравертебралышх, ягодичных мышц отмечалось у 68 человек. Исследование чувствительности обнаружило у 58 пациентов поверхностную гипералгезию мозаичного характера /в области поясницы, крестца, ягодиц, надлобковой и паховой области, половых органов, задпей и внутренней поверхности бедер, голеней/ в сочетании с нарушением поверхностной чувствительности в дерматомах "¿4- и*1* У 48 человек снижение порога поверхностной болевой чувствительности отмечено в дерматомах Т12,11 »1,4 » ¿ | > ¿3' 64' у Десяти - в дермато-мах Т]0 , Т п, Т12, Ь и 12>Ьз»Ь 5' ¿1' ¿2 • У 11 пациентов этой группы гипералгезия в дерматомах Т Т,2,и2» Ь 4» ¿2 ~Й4 сочеталась с гипалгезией в дерматомах^ ^ У остальных 12 человек наблюдалась только поверхностная гипералгезия мозаичного характера в области поясшпда, крестца, ягодиц, половых органов, надлобковой области,задней и внутренней поверхности бедер и голеней. При определении глубокой болевой чувствительности пальпацией

и методом тензоалгезиметрии у всех больных выявляли снижение по- • рога по паравертебралышм и заднее ре дивной линиям на нижнегрудноы и пояснично-крестцовом уровнях, в области крыльев подвздошных костей, крестцово-подвздошных сочленений, области лобка, задней и внутрепией поверхности ног. У 1/3 больных зоны выраженной болезненности определялись по латеральной и передней поверхности ног. 0 случаях с сопутствующими невротическими расстройствами отмечались поверхностная и глуоокая гипераягезия в шейно-воротниковой области, общее снижение порога болевой чувствительности. У части больных симптомы натяжения были слабо положительными /13 человек/.

При исследовании рефлекторной сферы была обнаружена анизо-рефлекеяя кремастерных рефлексов у трех пациентов, коленных - у 14, ахилловых - у 24. Одностороннее отсутствие ахиллового рефлекса было у семи человек, равномерное повышение карпо-радиалышх, сгл-бательно-локтевых, коленных рефлексов с расширением рефлексогенных зон наблюдалось у 22 человек. Координаторше пробы не выяшли нарушений. 3 позе Ромберга отшчалась неустойчивость у семи пациентов, тремор век, пальцев рук - у 21. У 32 пациентов паблюдался красный, разлитой или возвышенный стойкий дермографизм, независимо от уровня поражения, у 7 - общий гипергидроз, у 22 - гипергидроз пояснично-крестцовой области, паховых областей, гипотермия стоп - у 20 человек.

Рентгенологическое обследование пижнегрудного и пояснично-крестцового отделов позвоночника в прямой и боковой проекциях выявило у этих больных различные формы" дегенеративно-дистрофического поражения позвоночника: остеохондроз, хрящевые узлы тел позвонков, деформирующий спондилез, спондилоартроз, осложнение в виде спондилолиза, спондилолистеза. В большинства случаев имелось соче-танное поражение. йдалон остеохондроз диска Т - . , у 80% ,

ТХ1 - ХП - У 84-6"> -11 - У 82>2%' I 1 - У '

Ьп -1ш - У 71% , I ш - I ,у - у 64,3% . [, 1У "I У " У 88'5% > Ьу "У ^^ больных. Наиболее распространенной формой пора-жепия позвоночника оказался остеохондроз в сочетании со спонди-лезом в возрастных группах от 41 до 60 лет.

Таким образом, выявленные патологические изменения нервной системы можно рассматривать как неврологические проявления остеохондроза пижнегрудного и пояснично-крестцового отделов позвоночника. Отклонения в вегетативном статусе свидетельствуют о дезинтеграции как в системе сегментарных, так и надсегментарных центров.

Цистоскопическое исследование свидетельствует о наличии трофических нарушений слизистой оболочки у 33$4> женщин.

• Цистография подтверждала нарушение нервной регуляции нижних мочевыводяшх путей.

Регистрация биоэлектрической активности мышечных структур нижних мочевыводяших путей у больных первой группы показала снижение исходных показателей биопотенциалов МВМ, СМП, СМК по срав-

г

нению с нормой соответственно в 1,8; 2,1; 2,0 раза, показатели тонуса МП - в 2,2 раза /Р<0,05/.

У больных второй группы исходные показатели тонуса МВМ, СМП, СМК были снижены по сравнению с нормой, соответственно в 1,4; 1,2; 1,4 раза, МП - в 1,2 раза /Р<0,05/, причем отношение среднего значения напряжения биопотенциалов МВМ к соответствующему показателю СМП составило 1,0 : 1,0, что свидетельствует о превалировании тонуса СМП, следовательно имела место детрузорно-сфинктерная диссинергия.

По данным исследования биоэлектрической активпости мышечных структур нижних мочевыводящих путей в группе мужчин, показатели среднего значения напряжения биопотенциалов МВМ, СМП, СМК, МП

снижены по сравнению с нормой соответственно в 1,25; 1,1; 1,2; 1,2 раза /Р<0,05/. Отношение среднего значения биопотенциалов МВМ к СМП составило 1 : 1,1, что свидетельствует о преобладании тонуса СЫП над тонусом МВМ и наличии детрузорно-сфинктерной дкс-синоргии.

Показатели цистотонометрии, урофлоуметрии, профилеметрии, свидетельствовали о нарушении функционального состояния нижних мочевыводяших путей.

Таким образом, алектромиографические и другие функциональные исследования позволили не только объективизировать нарушения нервной регулянии нижних мочевнводяшх путей, но и определить характер изменения у родина),шки.

При исследовании кровенаполнения методом реовазографии в большинстве наблюдений зарегистрированы изменения реовазограмм в зонах иннервации корешков 1 и $2 410 свидетельст-

вует о нарушении регуляции сосудистого тонуса в соответствующих метамерах. Эти данные рассматривались нами как косвенное подтверждение нарушения микрощркуляции в структурах нижних мочевыводяших путей, которые иннервацяонно связаны с теми же симпатическими и парасимпатическими вазомоторными центрами.

Исследование глубокой болевой чувствительности методом тензо-алгезиметрии подтвердило снижение ее порога в указанных зонах поясничво-крвстцовнх метамеров и умеренном его снижении на уровне Т2 относительно контрольной группы.

Следовательно, на основании жалоб, результатов клинических, и инструментальных исследований можно сделать заключение о наличии у наших больных симптомов раздражения нервных структур нижнегрудного и пояснично-крест нового уровня /участвующих в (формировании тазового сплетения/, что, по-видимому, играет важную роль в раз-

витии болевого синдрома и нарушений функции мочеиспускания - главных составляющих симптомокомплекса цисталгии. Проведенные исследования подтверждают, что цисталгия является полиэтиологическим симптомокомплексом; дегенеративно-дистрофическое поражение нижнегрудного и пояснично-крестцового отделов позвоночника следует рассматривать как одну из возможных причин возникновения данного заболевания.

Сложность выявления этиологических факторов и многоплановость исследований, необходимых для этого, в определенной степени объясняют недостатки диагностики, неэффективность или малую эффективность лечебных мероприятий. Характером, длительностью течения заболевания обусловлено развитие различных форм невротических расстройств, вследствие чего происходит дезинтеграция всей системы, регулирующей мочеиспускание.

И так, основополагающим принципом в лечении наших больных являлся системный подход.. Мы предусматривали выделение в структуре заболевания стержневого синдрома, определение характера и степени его выраженности. Вццеление такого синдрома являлось важным для понимания ведущего звена патогенеза цисталгии, оценки состояния функциональной системы мочеиспускания, а также имело принципиальное значение в проведении лечения.

Следующим принципом лечения являлась комплексность, заключающаяся в последовательном воздействии на стержневое поражение И сопутствующие синдромы различных уровней локализации. Лечение ■ проводили строго индивидуально на основе тщательного обследования каждого больного, оценки преморбидных особенностей личности.

И так, по разработанному нами методу было проведено лечение 70 человек с синдромом цисталгии, заболевание которых ми связывали с дегенеративно-дистрофическим поражением позвоночника.

Пациентам первой группы было проведено комплексное лечение, включающее мануальную терапию, иглорофлексотерапию /ИРТ/, электростимуляцию,- рациональную психотерапию, ЛФК. Паиденты второй и третьей групп получали мануальную терапию, ИРТ, рациональную психотерапию, ЛФК. »1ануальпую терапию мы проводили с целью восстановления подвижности позвоночных сегментов, снятия очагов патологической иы-пульсации и спазма паравертебралышх мышц, улучшения кровообращения в структурах позвоночного столба и пораженных ыетамерах.

11РТ применялась с целью прерывания цепи патологических импульсов, восстановления спинальных рефлекторных механизмов, всей системы регуляции акта мочеиспускания, нормализации кровообращения, трофики и функции "больных" органов. В выборе зон воздействия мы подходили сугубо индивидуально, исходя из патогенетической сущности указанного синдрома, патофизиологической структуры отдельных его симптомов, основываясь на топографии неврологических нарушений, данных поверхностной и глубокой болевой чувствительности, рефлекторной сфоры. Учитывалось также анатомо-топографическое расположение точек и их иннерващошше связи /как вегетатинпые, так и соматические/. Важное значение имели показатели биоэлектрической активности нервно-мышечных структур нижних мочевыводя-ишх путей. Учитывали ш также возраст пациентов, психоэмоциональное состояние, наличие сопутствующих заболеваний. Таким образом, в лечении указанной категории больных применялись корпо-ралыше точки /КТ/, условно обозначенные как точки общего действия, спипальные, сегментарные, местные. Ввиду того, что укалывание в любую акупупктурную точку оказывает и местное, и сегментарное, и обшее воздействие, подразумевается преимущественная направленность действия /В.Г.Вогралик, М.В.Вогралик, 1978; E.JI. Мачерет, й.З.Самосюк, 1982; В.ф.Ч'руфанова я др. 1985/. Принято

считать, что точки общего действия регулируют состояние центральной нервной -системы, восстанавливая силу, подвижность основных! нервных процессов и создают благоприятный фон для последующих воздействий: gj4. GJ1I' с7' %6» Rp6» '^О' т24-

Снинальные точки расположены на вертебральных лишшх, соот-вественно проекции нервных структур, иннервируюших позвоночник, мочевой пузырь, мочеиспускательный канал, сосудистую сеть:\/20'

V 21» V22' V23' V24» V25' V26» V27' V28' V29'V30» V31'V32; V33'

V 34» V 35" Сюда ж8 ш отнесли TD4K1i на задаесрединной линии: | , '¡¡2' Воздействие ва эти точки способствует устранению очагов патологической импульсации в пораженных структурах позвоночного отслба, улучшению кровообращения, функции сшшальных рефлекторных дуг, регулирующих мочеиспускание. Таким образом, использование спинальных точек позволяет улучшить функцию мочевыводяших путей, поперечно-полосатых мышц, принимающих участие в. акте мочеиспускания;

Сегментарные точки расположены преимущественно на ногах, в области метамеров, иннервационно связанных о нижними мочевыводя-щши путями. Воздействие на эти точки /RP^, RPg, RP^, р 1( £ 31

P8»F9» VB27'VB28,VB31'VB39'V36'V37» V40'V57' %, К/ оказывает сегментарно-рефлекторное действие на мочевой пузырь, мочеиспускательный канал, устраняет очаги ирритации в пораженных ме-lauepax, восстанавливает их кровообращение, трофику.

Местные точки находятся в области проекции на кожу "больных" органов: j2< j3, J4, j 5, B12, Вв0Д0Ние игл в них

оказывает выраженное влияние на орган и на окружающие ткани, улучшая кровообращение в них, обменные процессы, устраняя очаги патологической импульсации и восстанавливая состояние интраму-рального нервного аппарата.

Исходя из характера нарушений функции органов, выраженности и длительности болового синдрома, характера'сопутствующей патологии, возраста, мы применяли тормозной /I и П варианты/ или возбуждающий /П вариант/ методы воздействия. Проводилась акупункту ра в аурикулярные точки /АТ/, проекционно связанные с пораженными органами и частями тела /Д.М.Тябеева; 1982/: 39 - грудной отдал позвоночника, 40 - поясничный отдел позвоночника, Ч>Л - люмбалгии /болевая точка поясницы/, 38 - крестцовый отдел позвоночника, 115 - тепло, 55 - шень-мэнь, 92 - мочевой пузырь, 109 - нижняя часть живота, 80 - мочеиспускательный канал, 34 - кора головного мозга, 25 - ствол мозга, 79 - наружные половые органы.

Электростимуляцию мочевого пузыря, сфинктеров, мышц промежности мы применяли с целью улучшения их функции. Установлено, что это воздействие способствует активизации кровообращения, повышению тонуса и сократительной активности мышц, нормализации рефлекторной регуляции акта мочеиспускания. Нами использовалась методика лечения пеудержания^мочи, основанная на применении электро-стямулируюших сигналов, близких по своей форме биоэлектрическому импульсу поперечно-полосатых мышечных образований и области СМП.

Ранее было установлено, что на частотах 10^2 кГц болевые ощущения уже минимальны /В.В.Шпак, Г.Ф.Колесников, 1979/. У этих токов меньшее ветвление, что позволяет избирательно стимулировать мышцы, причем их волокна возбуждаются синхронно, что приближает вызванную импульсацию к существующей в естественных условиях. При этом возможпо как блокирование болевых рецепторов, так и проведение возбуждения в чувствительных нервных волокнах. Чтобы уменьшить энергию электростимулируюших испульсов, использовали длительность не, более 0,1 - | мс. Частота следования импульсов-не превышала таковул в ¿дрвно-мышэчшх синапсах, то есть, была

не выше 120-150 Гц. Длительность пачки ишульсов, предназначенных для электростаиулящи заыыкательного аппарата мочевого пузыря, составляла 4^10 с /медленные тонические напряжения/. Временные интервалы между сериями ишульсов находились в соотношении 1 : 1,5; 1 : 2.» Для лечения больных ш использовали амплитудную модуляцию, при которой уровень сигнала нарастал линейно, в течение 0,5 с, что минимизировало болевые ощущения, затем на протяжении 3,5 с удерживалось"ш1ато", то есть, амплитуда ишульсов была одинаковой, после чего следовал крутой спад. Таким образом, было получено медленное тоническое сокращение и расслабление СЫК.

Установка для проведения электростиыуляшш состояла из электрода-катетера и электростимулятора, ли использовали те же -электроды-катетеры, которые применяются для отведения разности биопотенциалов шшц заыыкательного аппарата и Ш!.1, при стимуляции их присоединяли к выходу элекгросглмулятора. Применяли электростимулятор "Бион-3". Методика электростимуляции замыкательного аппарата и МП с ЭМГ-контролеы заключается в следующем: больной находится в урологическом кресле, помещенном в экранированную камеру, все приборы - вне камеры, соединяются с входным устройством посредством проводов в экранирующей металлической сетке. Накануне курса лечения проводится ЭМГ-контроль, во время которого определяется биоэлектрическая активность СМК, СШ и ЫВМ. Полученные данные являются исходными для определения тактики последующего лечения методами ИРТ и элактростимулящш. В конца ЭЫГ-исслэ-дований электрод-катетер по описанной,методике устанавливается на область СМК. Ивдифферентный электрод помещается на креогцовую область. После этого штырьки электродов отключают от входа усилителя биопотенциалов и подключают к выходу электростимулятора. Во время первого сеанса определяется порог чувствительности к

электростимулируюшему сигналу. Для этого, установив нужную частоту модуляции, начинают постепенно выводить ручку "ток пациента" из пулевого положения до появления у больного ощущения воздействия /чувство давления, сжатия, сокращения, "ползания мурашек"/. Появление указанных ошушзний сопоставляется с показаниями измерительного прибора, обеспечивающего измерение амплитудного значения тока и напряжения. В тех случаях, когда на электростимуляторе нет такого измерительного прибора, к стимулятору можно параллельно подключить вольтметр эффективных значений, который позволяет определить усредненное значение пачки стимулирующих сигналов по напряжению. В первых двух сеансах среднее Значение стимулирующих сигналов незначительно превышает пороговое значение. В последующих сеансах напряжение увеличивается в 1,5-2,0 раза, но каждый раз опо определяется по ощущению больного; если не предъявляется жалоб па болезненные и неприятные ощущения, то параметры сигналов подобраны правильно. В концо сеанса ручку "ток" пациента" плавно доводят до нулевого положения. Длительность такого сеанса составляет 10 минут, курс лечения - 10 сеансов. После окончания курса лечения проводится ЭМГ-контроль. В случав малой эффективности лечения больному назначается повторный курс электростимулявди через два-три месяца.

Аналогичным способом проводят электростимуляцию МН промежности с помощью электрода-присоски. Параметры стимуляруюших сигналов те же, что и при стимуляции СМК. Стимуляцию МП можно эффективно использовать у больных в случае невозможности введения катетера-электрода в уретру и как вспомогательный метод в сочетании со стимуляцией СМК. Электростимуляцию МП можно проводить одновременно со стимулщией СЫК при наличии двухканального электроотиму-лятора, либо эти процедуры можно чередовать.

Электростимулщия мочевого пузыря чрескожным способом проводится в том же рампа при расположении электродов на уровне -[_; ^ и над лоном.

Основу применяемого нами метода рациональной психотерапии составляли логическое переубеждение больного, убеждение, разъяснение, ободрение, обучение правильному мышлению, развитие критического отношения к своему состоянию, понимание им природы заболевания /П.Дюбуа, 1912; Д.В.Панков, 1974-, 1979/.

Комплекс ^физкультурных упражнений /В.А.Епифанов и др. 1987/ оказывал лечебный э®Е>ект путем стимулирующего воздействия на кро-во- и лимфообращение, что способствовало улучшению тканевого обмена, уменьшению или ликвидации застойных явлений в органах и тканях. Создание более устойчивого мышечного корсета, нормализация подвижности позвоночных сегментов и просвета между позвонками способствовали уменьшению сдавлешш нервных корешков, улучшепию их питания, ликвидации отечности, нормализации обменных процессов, восстановлению функции органов и тканей.

Клиническую и инструментальную оценку состояния пациентов в динамике проводили, сопоставляя результаты обследования до и после первого курса .лечения. К окончанию лечения наблюдалось прекращение или значительное уменьшение болевых ощущений, нормализовалось или урежалось мочеиспускание в дневное и ночное время, позыв к мочеиспусканию становился дифференцированным, проходили или уменьшались явления неудержания мочи, улучшалось психоэмоциональное состояние, восстанавливался сон.

При объективном обследовании пациентов всех групп уже после 3-4 оеаноов комплексного лечения наблюдалось увеличение обьеыа движений в позвоночнике, уменьшение напряжения паравертебральных мышц, исчезновение, симптомов натяжения. При исследовании чувств!-

тельной сферы отмечалась частичная реституция боловых зон в пораженных мотамерах или их миграция. К 8-12 сеансу происходила нормализация глубокой и поверхностной болевой чувствительности: уменьшалась или проходила гиперпатия. Позднее к 12-15 соапсу восстанавливалась болевая чувствительность в зонах гипалгеэии /семь человек и улучшалось состояние рефлекторной сферы. Уменьшились или прошли вегетативные нарушения: обший гипергидроз, гипергидроз пояснично-крестцовой области, паховых областей. Исчезла гипотермия, синюш-ность стоп, уменьшился тремор век, пальцев рук.

Необходимо отметить, что отдельные болышо, несмотря на заметное улучшение неврологического статуса, что объективизировалось функциональными методами, продолжали упорно предъявлять жалобы на Золи в мочевом пузыре, промежности. Это относилось к тем случаям, когда развивались и долго держались невротические расстройства ''высказывались суицидальные мысли/. Такие болышо нуждались в систематическом проведении рациональной психотерапии, проведении поддерживающих сеансов ИРТ, повторного курса лечения.

Результаты исследования биоэлектрической активности и функ-шонального состояния нервно-шшэчных структур нижних мочеиыводя-аих путей после проведенного лечения у больных первой группы свидетельствовали о повышении топуса МВМ, СШ и СМК /показатель то-1уса увеличился соответственно в 1,2; 1,3; 1,2 раза; МП - в 1,8 >аза/. Соотношение среднего значения биопотенциалов МВМ и СШ сос-^вило 1,12 : 1,0, что характеризует восстановление детрузорно-:финктерной синергии (Р< 0,05).

По данным ЭМГ - обследования пациентов второй группы отмечаюсь снижепие среднего значения биопотенциалов мышечных структур ижних мочевыводяших путей: МВМ - в 1,1 /Р>0,05/, СМП - 1,2 раза Р< 0,05/ и СМК - 1,02 раза /Рт-0,05/. Тонус Ш изменился нвэназд-ельно. 'Х'аким образом, статистически достоверным было снижение то-

нуса только СМП. Соотношение среднего значения напряжения биопотенциалов МВИ и СШ составило 1,1 : 1,0, следовательно, восста-

/

новилась детрузорно-сфинктерная синергия. В группе мужчин /третья группа/ в результате лечения повысился тонус всех мышечных структур нижних ыочевыводящих путей. Среднее значение напряжения ЙВЫ увеличилось в 1,33 раза, СШ - в 1,1 раза, САЖ - в 1,1 раза, Ш -в 1,1 раза /Р<0,05/. Соотношение среднего значения биопотенциалов МВМ и СШ составило 1,1 1 : 1,0.

Таким образом, в результате лечения улучшилась сократительная активность МВМ, сфинктеров, мышц промежности, ликвидировалась детрузорно-сфинктерная диссинергия, соответственно улучшишсь показатели цистотоноыетрии, урофлоуметрии, профилеметрии.

Улучшение реовазографических показателей отражало уменьшение вепозного застоя /56а/, нормализацию тонуса /52%/ и пульсо-■ вого кровенаполнения сосудов /512/. В целом улучшение показателей отмечено в 74% случаев, что свидетельствовало об адекватности проведенного комплекса рефлекторных, методов воздействия.

Исследование глубокой болевой чувствительности методом тензоалгезиметрии после окончания лечения выявило тенденцию к нормализации порога ощущения.

В результате проведенного курса лечёния ремиссия наступила в 20%, значительное улучшение - 49%, улучшение - 17%, незначительное улучшение - 11%'случаев. Отсутствовал эффект - в 3% случаев, что коррелировало с данными клинических и инструментальных методов исследования.

Изучение результатов лечения болышх с синдромом вдсталгии через 6 месяцев выявило: дальнейшее улучшение состояния у 15 человек, стабилизацию аффекта - 42, ухудшение состояния - четырех человек. Через год улучшение наблюдалось у 11 пациентов, стабилизация э^^екта - у 41, ухудшение - у шести человек. Через два

года ухудшение отмечено у пяти больных, стабилизация эффекта - у 34 и улучшение состояния - у 10 человек. Ухудшение было связано с сильными стрессовыми ситуациями, подъемом тяжести, физическими нагрузками. Дальнейшее улучшение состояния после проведенного наш лечения наблюдалось у лиц, выполнявших ЛФК, соблюдавших режим труда и отдыха.

Результаты исследования биоэлектрической активности мышечных структур нижних мочевыводяших путей в указанные сроки после лечения коррелировали с данными клинического обследования.

ВЫВОДЫ

1. Цисталгия является полиэтиологическим нейроурологическим синдромом. Одним из этиологических факторов следует признать дегенеративно-дистрофическое поражение нижнегрудного и пояснично-крестцового отделов позвоночника: остеохондроз, хряшевые узлы тел позвонков, деформирующий споидилез, спондалоартроз, осложнения в виде спондилолистеза.

2. Дегенеративно-дистрофическое поражение позвоночника вызывает развитие синдрома цисталгии, вовлекая в патологический процесс спинальше центры и волокна вегетативной и соматичесгай нервной системы, в результате чего нарушается регуляпдя нижних мочевыводяших путей, происходят вазомоторные и трофические изменения в органах мочевой системы.

3. Важную роль в патогенезе'цисталгии играют вторичные психопатологические нарушения, способствующие формированию порочного круга и отягошяюшие течение заболевания.

4. Дифференциальная диагностика синдрома цисталгии базируется на применении комплекса неврологических, урологических, рентгенологических, гинекологических, лабораторных и функциональных методов исследования.

5. Дифференцированное лечение больных с синдромом цисталгии при дегенеративно-дистрофическом поражении позвоночника основано на' выделении клинических вариантов и определении локализации, характера и интенсивности поражения, преимущественно соматического или вегетативного отдела нервной системы и имеющихся психопатологических нарушений.

6. Разработан новый метод патогенетически обоснованного комплексного лечения больных с синдромом цисталгии при дегенеративно-дистрофическом поражении позвоночника, включающий мануальную терапию, иглорефлоксотерагаш, электростимулящдо, лечебную физкультуру, рациональную психотерапию.

7. Применение в процессе лечения Функциональных методов ис-СХЗЦОиаййЯ йичбвиводдшего аппарата, алакгрошогряфци- репвязогра-фии, тонзоалгезиметрии наряду с данными клиники обеспечивает обьек-тивный контроль эффективности лечения в динамике и возможность своевременной коррекции лечебных мероприятий.

8. Разработанный способ безмедикаментозной комплексной терапии болышЭс с синдромом цисталгии при дегенеративно-дистрофическом поражении позвоночника, направленный на восстановление всех звеньев системы регуляции мочеиспускания, обеспеч! вавт положительный и стойкий э£{>екг в ЬЬ%, уменьшает сроки лечения и не дает побочных явлений.

ВНЕДРЕНИЕ

Разработанный в процессе диссертационной деятельности способ диагностики и лечения больных цисталгией, обусловленной дегенеративно-дистрофическим поражением позвоночника внедрен в поликлинике Киевского НШ урологии и нефрологии, урологическом отдалении городской больницы 1Р1 г.Макеевки, НИИ медицинской реабилитации и физической терапии им.Н.А.Семашко ИЗ УзССР.

По материалам диссертации признаны рационализаторскими предложения: 1/Способ диагностики вдсталгии у больных дегенеративно- дистрофической патологией позвоночника /№ 1081 от 18 апреля 1990 г./. 2/Способ лечения больных цисталгией при дегенеративно-дистрофическом поражении позвоночника /ГР 1078 от 18 апреля 1990 г./

Вподрепие осуществлено путем подготовки специалистов на рабочих местах, материалы диссертации- используются при проведении занятий с курсантами курсов стажировки и информации в Киевском ШШ урологии и нефрологии, Киевском НШ1 ортопедии.

СПИСОК РАБОТ, ОПШШШШШХ ПО МАТЕРИАЛАМ . ДИССЕРТАЦИИ

1. Неврологические.проявления хронических простатитов, сопровождающихся болевыми синдромами // Тез.докл. Физические методы лечения заболеваний нервной системы. - Москва-Ташкент, 1985.- С.25-27 /в соавт. с Ь.А.Борисенко/.

2. Нейроурологичеекие синдромы при дегенеративно-дистрофической патологии позвоночника // Тез.докл. П съезда невронатол. Узбекистана. - Ташкент, 1987- - С. 70-71 /в соавт. с Ю.А.Борисенко/.

3. Некоторые неИровегетативпые синдромы малого таза // Врачеб.дело. 1988. - №4. - С. 102-104

4.К вопросу о хщсталгии // Врачеб.дело. - 1988. - №9. - С. 61-64 /в соавт. с В.А.Пироговым, Н.А.Севастьяновой, А.В.Задоянным, А.К. Козловой/.

5. Вертеброгешше вдсталгии /диагностика,иглотерапия/ // Тез.докл. Немедикаментозные методы купировапия хронич.болевых синдромов,-' Киев, 1989. - С. 93-95 /в соавт. с В.А.Пироговнц/.

6. Способ диагностики вдсталгии у больных дегенеративно-дистрофической патологией позвоночника // Отраслевое рацпредложение, 1990, !Р 1081. /в соавт. с В.А.Пироговым, Г.Ф.Колесниковым, Ю. А.Абрамович/

7- Способ лечения больных цисталгией при дегенеративно-дистрофическом поражении позвоночника // Отраслевое рацпредложение, 1990, №1078 /в соавт. с В.А.Шроговым, Г.Ф.Колесниковыц/.-

8. Способ лечения больных цисталгиеИ, обусловленной дегенератив-но-диотрофической патологией позвоночника // Вторая научн.-практ. конф.изобретателей. - Киев, 1990. - Ч.П. - С. 105-106

/в соавт. с В.А.ПироговыцЛ

9. Новый подход к трактовке патогенеза и лечения расстройств мочеиспускания при дегенеративной патологии позвоночника // Об.научн. трудов Днепропетр.Ш. - Днепропетровск, 1990. - С. 121-122

/в соавт. о В.А.Пироговны, Н.А.Севастьяновой, А.Н.Козловой/.

Подп. к печ. /¿7~{>У: &Т. Печ. офс. Усл. печ. л. / £ Зак. Бесплатно.

Формат Л" ж<)£ Бумага Гии ^ Уч.-изд. л. /<Г ' Тираж /¿с

Киевская книжная типография научной книги. Киев, Релина, 4.