Автореферат и диссертация по медицине (14.01.07) на тему:Синдром "сухого глаза" после брахитерапии меланомы хориоидеи: клинико-функциональная и лабораторная характеристика, особенности течения

4046494

На правах рукописи

у?

/

у; Гюнтнер Елена Ивановна

СИНДРОМ «СУХОГО ГЛАЗА» ПОСЛЕ БРАХИТЕРАПИИ МЕЛАНОМЫ ХОРИОИДЕИ: КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ И ЛАБОРАТОРНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА, ОСОБЕННОСТИ

ТЕЧЕНИЯ 1 .

14.01.07 - глазные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 9 МАЙ 2011

Самара-2011

4846494

Диссертация выполнена в ГОУ ДПО «Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования» Минздравсоцразвития РФ (г. Челябинск)

Научный руководитель:

доктор медицинских наук,

профессор Панова Ирина Евгеньевна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Шевченко Марина Владимировна

кандидат медицинских наук Складчикова Неонилла Ивановна

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития РФ, г. Екатеринбург

Защита состоится «09» июня 2011 г. в 10-00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.085.02 при ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития РФ по адресу: 443079, г. Самара, пр. К. Маркса, 165 Б.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития РФ по адресу: 443001, г. Самара, ул. Арцыбушевская, 171.

Автореферат разослан « 7 » мая 2011 г. Ученый секретарь диссертационного совета:

доктор медицинских наук, профессор В.К. Степанов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования

В настоящее время в лечении меланомы хориоидеи (MX) актуальны органосохранные методы воздействия, одним из которых является брахи-терапия - контактное транссклеральное облучение опухоли с применением радиоактивных изотопов стронция, рутения, йода, палладия. Брахите-рапия неизбежно сопряжена с развитием лучевых повреждений здоровых тканей, выражающихся в виде лучевых реакций (J1P) со стороны глазной поверхности, внутриглазных и, в ряде случаев, орбитальных структур, и сопровождается появлением постлучевых осложнений, для коррекции которых используют местное применение глюкокортикоидных препаратов [Бровкина А.Ф., 1991, 1997, 2001, 2002, 2004; Панова И.Е., 2003, 2004; Simpson R., 2002]. Установлена зависимость между степенью выраженности J1P и тяжестью постлучевых осложнений [Бухтиярова Н.В., 2006; Ефименко И.Н., 2004].

Синдром «сухого глаза» (ССГ) является одной из наиболее частых причин обращаемости пациентов к врачу офтальмологу. Установлен целый ряд нозологических форм глазной патологии, приводящих к развитию ССГ: глазной «мониторный» синдром, ожоговая болезнь глаза, оперативные вмешательства на органе зрения, хронический мейбомиевый блефарит и другие [Бржеский В.В., Сомов Е.Е., 2002, 2005; Agarwal А., 2006; Fonse-са Е.С., 2010; Schaumberg D.A., 2008]. В единичных работах имеются указания на развитие ССГ, как следствия лучевого повреждения тканей глаза при контактном и дистанционном лучевом лечении онкологической патологии органа зрения [Полунин Г.С. с соавт. 2004; Krista М. Ramonas 2006; R. Max. Conway 2006]. В отдельных исследованиях при брахитерапии MX установлена зависимость развития J1P и осложнений от таких факторов, как локализация, размеры, степень пигментации и форма роста опухоли, характер кровотока первичной опухоли, величина суммарной очаговой

дозы и модель используемого офтальмоаппликатора [Ефименко И.Н., 2004; Панова И.Е., 2005; Chaüdhry I.A., 2009], однако их роль в развитии постлучевого ССГ не установлена.

Слезная жидкость - многокомпонентный секрет, является индикатором нарушения обменных процессов и местного иммунитета при патологии органа зрения. Исследованию изменений иммунологических показателей слезной жидкости в раннем постлучевом периоде при брахитерапии MX посвящены единичные работы [Ефименко И.Н., 2004]. Остается неизученным характер иммунопатологических изменений и ph слезной жидкости у пациентов с постлучевым ССГ после брахитерапии MX.

Несмотря на многочисленные публикации, посвященные отдельному изучению в онкологии - лучевых повреждений тканей глазного яблока, а в офтальмологии - синдрому «сухого глаза» различной этиологии; постлучевой ССГ после брахитерапии меланомы хориоидеи отдельному изучению не подвергался. Отсутствуют данные по частоте развития постлучевого ССГ после брахитерапии MX, динамике и особенностям его течения, характеру изменения глазной поверхности. В связи с этим, представляется перспективным изучение частоты и динамики развития постлучевого синдрома «сухого глаза» у пациентов после брахитерапии меланомы хориоидеи с офтальмоаппликаторами с изотопом рутений-1 Об/родий-106, характеристики изменения глазной поверхности, изменения местного иммунитета и ph слезной жидкости, чему и посвящена данная работа.

Цель работы

Обоснование комплексной диагностики и патогенетической терапии постлучевого синдрома «сухого глаза» после брахитерапии меланомы хориоидеи на основе изучения частоты и характера его течения, состояния глазной поверхности с учетом клинико-функциональных данных и лабораторных тестов.

Задачи:

1. Определить частоту развития и закономерности развития синдрома «сухого глаза» после брахитерапии меланомы хориоидеи.

2. На основе клинико-инструментальных данных исследовать состояние глазной поверхности у пациентов с синдромом «сухого глаза» в раннем и позднем постлучевом периоде после брахитерапии меланомы хориоидеи с учетом степени тяжести синдрома «сухого глаза».

3. Провести мониторинг иммунологических показателей и рЬ слезной жидкости в постлучевом периоде после брахитерапии меланомы хориоидеи.

4. На основании полученных данных обосновать патогенетическую терапию синдрома «сухого глаза» после брахитерапии меланомы хориоидеи.

Научная новизна

Установлена высокая частота развития синдрома «сухого глаза» у пациентов после брахитерапии меланомы хориоидеи с использованием оф-тальмоаппликаторов 11и-106/Ш1-106, степень тяжести которого имеет прямую корреляционную зависимость от суммарной очаговой дозы на вершине опухоли, склере и степени выраженности лучевых реакций.

Определен характер изменения клинико-функциональных данных при постлучевом синдроме «сухого глаза» в динамике. В раннем постлучевом периоде после брахитерапии меланомы хориоидеи выявлено увеличение показателей рефлекторной слезопродукции, снижение показателя пробы Норна. В позднем постлучевом периоде - нормализация показателей рефлекторной слезопродукции, низкие показатели пробы Норна.

Впервые описаны изменения нижнего слезного мениска по результатам оптической когерентной томографии у больных после брахитерапии меланомы хориоидеи, а так же обратная корреляционная зависимость вы-

соты нижнего слезного мениска и угла смачивания роговицы при средней степени тяжести постлучевого синдрома «сухого глаза».

Определены изменения концентрации иммуноглобулинов и рЬ слезной жидкости в раннем и позднем постлучевом периоде после брахитера-пии меланомы хориоидеи. В раннем постлучевом периоде после брахите-рапии меланомы хориоидеи наблюдается увеличение концентрации Б^А, ^А, снижение концентрации 1§М; в позднем постлучевом периоде - увеличение рЬ слезной жидкости на протяжении 12 месяцев после лечения.

На основе полученных результатов обоснована патогенетическая терапия постлучевого синдрома «сухого глаза» после брахитерапии меланомы хориоидеи.

Практическая значимость

Показана целесообразность клинико-функционального исследования глазной поверхности (рефлекторной слезопродукции, времени разрыва прероговичной слезной пленки, оптической когерентной томографии нижнего слезного мениска) до и после брахитерапии меланомы хориоидеи для выявления или исключения постлучевого синдрома «сухого глаза».

Определен набор наиболее информативных диагностических методик для определения динамики течения процесса и подбора патогенетической терапии.

Предложен алгоритм диагностики характера и последовательности патогенетической терапии постлучевого синдрома «сухого глаза» после брахитерапии меланомы хориоидеи.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту 1. Высокая частота развития синдрома «сухого глаза» после брахитерапии меланомы хориоидеи легкой и средней степени тяжести, находящаяся в прямой корреляционной зависимости от суммарной очаговой дозы на вершину опухоли, склеру и степени выраженности лучевой реакции.

2. Основными показателями функционального исследования глазной поверхности при постлучевом синдроме «сухого глаза» являются в раннем постлучевом периоде - рефлекторная слезопродукция и время разрыва прероговичной слезной пленки, в позднем - дополнительно общая и основная слезопродукция, высота нижнего слезного мениска и угол смачивания роговицы.

3. Изменения лабораторных показателей слезной жидкости при постлучевом синдроме «сухого глаза» характеризуются дисбалансом иммуноглобулинов, изменением кислотно-щелочного равновесия в сторону алкалоза.

4. Алгоритм диагностики характера и последовательности патогенетической терапии постлучевого синдрома «сухого глаза» после брахитерапии меланомы хориоидеи.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены и обсуждены на заседании регионального отделения всероссийского общества офтальмологов (г. Челябинск, 2008), на V Евро-Азиатской конференции (г. Екатеринбург, 2009), на заседании ассоциации онкологов Челябинской области (г. Челябинск, 2008, 2009), на IV Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых с международным участием «Актуальные проблемы офтальмологии» (Москва, 2009), на I международной (VIII) итоговой научно-практической конференции молодых ученых (г. Челябинск, 2010), на научно-практической конференции «Опухоли и опухолеподобные заболевания органа зрения» (Москва, 2010).

Первичная апробация диссертационного исследования проведена на совместном заседании сотрудников кафедры офтальмологии, кафедры онкологии и радиологии ГОУ ДПО УГМАДО, кафедры онкологии ГОУ ВПО ЧелГМА (протокол №4 от 04.03.2011 г.).

Повторная апробация проведена на совместном заседании кафедр офтальмологии СамГМУ, глазных болезней ИПО СамГМУ и Самарской

клинической офтальмологической больницы им. Т.И. Брошевского с членами диссертационного совета Д 208.085.02 (протокол №16 от 15.03.2011г.).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 20 научных работ, из них 3 в научных изданиях, рекомендованных ВАК.

Получено удостоверение на рационализаторское предложение (№274 от 21.03.2011 г.).

Связь исследования с проблемными планами Работа выполнена по плану научно-исследовательских работ ГОУ ДПО «Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования» Минздравсоцразвития РФ. Номер государственной регистрации 0120.0402573.

Внедрение результатов исследования Результаты исследования внедрены в клиническую практику ГЛПУ «Челябинский областной клинический онкологический диспансер», а также в учебный процесс кафедры офтальмологии, кафедры онкологии и радиологии ГОУ ДПО «Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования» Минздравсоцразвития РФ, кафедры онкологии ГОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития РФ.

Структура и объем диссертации Диссертация изложена на 150 страницах машинописного текста и включает введение, обзор литературы, главу «Материал и методы исследования», 2-е главы результатов собственных исследований, заключение, выводы, практические рекомендации, указатель литературы. Работа иллюстрирована 44 таблицами и 20 рисунками. Список использованной в диссертации литературы включает 189 источников, из них 100 - отечественных и 89 - иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

Исследования выполнены у 50 пациентов (32 женщины, 18 мужчин) с меланомой хориоидеи, за период 2005-2009 гг. (14,4 ± 2,7 месяца) на базе ГОУ ДПО «Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования», ГЛПУ «Челябинский областной клинический онкологический диспансер», онкоофтальмологический центр. Средний возраст пациентов составил 55,12 ± 11,38 лет. В изучаемой группе распределение МХ по классификации TNM было следующим: Т2а1МоМо - 45 (90 %), ТзЫоМо -5(10 %). У пациентов с МХ в стадии Т2аМоМо средние размеры опухоли составили: ширина основания - 12,41 ± 1,99 мм, высота -7,29 ± 1,48 мм. У пациентов с МХ в стадии ТзКоМо размеры опухоли были следующими: ширина основания - 15,98 ± 2,28 мм, высота - 10,26 ± 2,01 мм.

Характеристика МХ у пациентов исследуемой группы была представлена следующим образом. По локализации МХ: центральная локализация - 15 (30 %) больных, экваториально-периферическая - 35 (70 %) больных. По форме роста МХ: наиболее часто встречалась узловая форма МХ - 38 (76 %) пациентов, реже грибовидная форма - 11 (22 %) и плоскостная форма - 1 (2 %). По степени пигментации МХ: без- и слабопигментиро-ванная - 7 (14 %) больных, умеренная - 36 (72 %) больных, выраженная -7 (14 %) больных.

Исследуемую группу составили пациенты, у которых по данным кли-нико-функциональных и лабораторных методов обследования глазной поверхности до лечения отсутствовали клинические признаки воспалительных заболеваний переднего отрезка глазного яблока, не было признаков первичного синдрома «сухого глаза» (ССГ) и ССГ на фоне климактерического периода. Результаты клинико-функциональных и лабораторных методов исследования больного глаза изучались в сравнении с контроль-

ной группой (КГ), которую составили парные глаза пациентов, не имеющие патологии.

В качестве органосохранного лечения проведена брахитерапия МХ. Суммарная очаговая доза на вершину опухоли составила 134,84 ± 8,41 Гр, на склеру 1528,06 ± 340,94 Гр. Применялись офтальмоаппликаторы с радиоизотопом 11и-106\Ш1-106 (РЗ, Р4, Р5 и Р7) (ФЭИ ГНЦ РФ, г. Обнинск).

Диагностика постлучевого ССГ основывалась на данных жалоб, клинических и функциональных изменений передней поверхности глазного яблока (до лечения, и на сроках 1, 2-3, 6, 12 и более месяцев) у 50 пациентов. Одна больная умерла на сроке 11 месяцев после брахитерапии МХ от метастазов меланомы в печень, поэтому клинические исследования через 12 месяцев после лечения проведены у 49 пациентов.

В исследуемой группе пациентов при первой брахитерапии чаще применялся офтальмоаппликатор Р7 (66 % больных), реже офтальмоапплика-тор РЗ - 16 %, Р4 - 10 %, Р5 - 8 % больных. Повторная брахитерапия проведена у 5 пациентов, из них офтальмоаппликаторы Р4 и Р5 были применены дважды, офтальмоаппликатор РЗ - один раз. Время фиксации оф-тальмоаппликаторов составило в среднем 5,07 ± 2,37 суток (122,02 ± 58,89 часов) и зависело от их мощности и размеров опухоли. В постлучевом периоде после брахитерапии оценивались местные лучевые реакции. В исследуемой группе пациентов частота развития лучевых реакций разной степени выраженности представлена следующим образом: I степени - 4 (8 %) пациента, II степени - 20 (40 %), III степени - 26 (52 %) пациентов.

Из жалоб после проведения брахитерапии МХ в раннем постлучевом периоде пациенты отмечали снижение остроты зрения, появление «завесы», «пелены», черных точек и радужных кругов перед глазом, сужение полей зрения, боли в височной области на стороне поражения, ощущение «тяжести» в глазу, что было обусловлено наличием лучевых реакций. Обращали внимание на наличие специфических и неспецифических жалоб,

10

характерных для ССГ. Специфические жалобы: болевая реакция на инсталляции в конъюнктивальную полость индифферентных глазных капель, плохая переносимость ветра, кондиционированного воздуха и дыма, ощущение «сухости» в глазу. Неспецифические жалобы: ощущение «инородного тела» в конъюнктивальной полости, «жжения» и «рези» в глазу, ухудшение зрительной работоспособности к вечеру, светобоязнь, слезотечение.

При биомикроскопии переднего отрезка глазного яблока отмечали наличие отека век, расширения протоков мейбомиевых желез, характер конъюнктивальной инъекции, наличие слезных менисков, конъюнкти-вального отделяемого в виде слизистых «нитей», медленное «разлипание» тарзальной и бульбарной конъюнктивы при оттягивании нижнего века, локальный отек бульбарной конъюнктивы с «наползанием» на свободный край века, эпителиальные «нити» на роговице, наличие включений, «загрязняющих» слезную пленку, эпителиопатии роговицы.

Функциональные исследования переднего отрезка глазного яблока включали: исследование суммарной слезопродукции (проба Ширмера), основной слезопродукции (проба Джонес), рефлекторной слезопродукции, времени разрыва прероговичной слезной пленки (проба Норна). При их проведении применяли тестовые полоски (Bausch&Lomb), диагностические полоски BIO GLO (Contacare Ophthalmics and Diagnostics, Индия), пропитанные низкомолекулярным флюоресцеином.

Исследование иммуноглобулинов в слезной жидкости (SIgA, IgA, IgM) проведено у 15 больных с MX после брахитерапии в сроки 1 и 3 месяца после лечения на базе центральной научно-исследовательской лаборатории ГОУ ДПО УГМАДО. Забор слезы проводился с использованием микрокапилляров в объеме 0,3 мл. Концентрация IgA, IgM определялась с помощью простой радиальной иммунодиффузии по Манчини, SIgA - методом ИФА. Определение ph слезной жидкости проведено у всех больных

11

на всех этапах исследования на здоровом и больном глазу с помощью индикаторных полосок (ООО «Биоскан», Россия).

Оптическая когерентная томография нижнего слезного мениска проводилась на томографе Optopol, SOCT Copernicus ver. 4.00 (Optopol S.A., Poland) с использованием корнеального модуля, позволяющего визуализировать в реальном времени профиль нижнего слезного мениска. Изучены высота нижнего слезного мениска и угол смачивания роговицы.

Для корректной трактовки полученных результатов с учетом возраст-но-полового состава пациентов в исследуемой группе (ИГ) проведено исследование жалоб, клинико-функциональных данных до лечения на здоровом (КГ) и больном (ИГ) глазу. Результаты исследования показали, что в изучаемой кагорте пациентов до брахитерапии MX клинико-функциональных признаков ССГ не выявлено (таблица 1).

Таблица 1

Результаты функциональных исследований передней поверхности _глазного яблока до брахитерапии меланомы хориоидеи_

Функциональные исследования Исследуемая группа Контрольная группа, п = 50 (М±ст)

Женщины, п = 32 (М±а) Мужчины, п= 18 (М ± а) Всего, п = 50 (М ± о)

Проба Шир-мера, мм/5 мин 18,81 ±4,90 17,06 ± 4,40 18,18 ±4,76 16,92 ± 4,77

Основная слезопродук-ция, мм/5 мин 11,03 ±2,97 10,94 ±2,48 11,00 ±2,78 11,10 ± 3,27

Рефлекторная слезопродук-ция, мм/5 мин 7,78 ±3,19 6,11 ±3,89 7,18 ±3,51 5,82 ± 3,37

Проба Норна, с 17,31 ±3,54 ** 14,72 ± 2,93 16,38 ±3,53 16,70 ±4,14

Примечание: * - достоверность различий относительно показателей контрольной группы (р < 0,05),

** - достоверность различий между показателями женщин и мужчин (р < 0,05)

Для статистической обработки полученных результатов использованы стандартные методы параметрической и непараметрической статистики. При помощи компьютерных программ «В1озШ», «51ай$иса 6.0», вычислены среднее арифметическое (М), стандартное отклонение (о), критерий Стьюдента (0, критерий Манна-Уитни, стандартная ошибка доли (т), применен корреляционный анализ. Различия считали достоверными при р < 0,05 [Гланц С., 1998; Реброва О.Ю., 2002].

Результаты собственных исследований

В соответствии с задачами диссертационной работы установлено, что на протяжении 12 и более месяцев после брахитерапии МХ частота встречаемости постлучевого ССГ составляет 94,0 %.

При изучении частоты встречаемости ССГ после брахитерапии МХ в раннем постлучевом периоде с учетом степени тяжести ССГ, выявлен ССГ легкой степени тяжести - у 87,2 %, ССГ средней степени тяжести - у 12,8 % пациентов. По нашим данным в раннем постлучевом периоде после брахитерапии МХ показатели клинико-функциональных методов исследования глазной поверхности характерны для лучевых реакций в первый месяц после лечения и развития признаков постлучевого синдрома «сухого глаза» - через 2-3 месяца после брахитерапии. Результаты функциональных методов исследования глазной поверхности на здоровом глазу (контрольная группа) до лечения, через 1 и 2-3 месяца после брахитерапии МХ не имели между собой достоверных различий, что говорит об отсутствии воздействия бета-излучения на противоположный глаз.

Следует отметить, что через 6-12 месяцев изменяется частота степени тяжести постлучевого ССГ - увеличивается количество больных со средней степенью тяжести с 12,8 % до 22,5-26,1 % и, соответственно, уменьшается частота выявления легкой степени тяжести постлучевого ССГ с

87,2 % до 73,9-77,5 %. В наших исследованиях постлучевой ССГ тяжелой степени тяжести не встречался.

Изучена зависимость степени тяжести ССГ после брахитерапии МХ от различных факторов, характеризующих клинические факторы опухоли и технические параметры облучения. Установлено, что легкая степень тяжести постлучевого ССГ достоверно чаще встречается при любой высоте опухоли, ширине основания опухоли 10-15,9 мм, применении офталь-моаппликатора Р-7, умеренной пигментации и экваториально-периферической локализации МХ, при суммарной облучаемой дозе (СОД) до 140 Гр и II степени выраженности лучевой реакции (ЛР).

Корреляционный анализ показал прямую корреляционную зависимость степени тяжести постлучевого ССГ от СОД на верхушку опухоли (г8 = 0,40, чувствительность 0,79), на склеру (г5 = 0,409, чувствительность 0,813) и степени выраженности ЛР (г8= 0,49, чувствительность 0,94).

— 2г,еа -

16,92/ 16,94 —--- 17,1

ют*4 \ 12,°41*1(54 -- у^йа^ 9,8* 9'32'«11 9,4-

'И, ! / 12,14* — •— 1| 8,5

9,02* 7,43* 7,72'

5,82

проба Ширмера проба Джонес

-рефлекторная слезопродукция, мм/5 мин проба Норна, с

1 месяц 2-3 месяца 6 месяцев 12 месяцев

Рисунок 1. Показатели функциональных проб глазной поверхности в постлучевом периоде после брахитерапии МХ. * - достоверность различий относительно показателей контрольной группы (р < 0,05)

При изучении показателей функциональных исследований передней поверхности глазного яблока в исследуемой группе выявлено статистически достоверное увеличение показателя пробы Ширмера на сроке 1 месяц,

14

показателя рефлекторной слезопродукции и уменьшение показателя пробы Норна (через 1, 2-3, 6, 12 и более месяцев) относительно контрольной группы (рисунок 1).

Изучение показателей функциональных исследований глазной поверхности после брахитерапии МХ с учетом степени тяжести постлучевого ССГ установило, что в раннем постлучевом периоде после брахитерапии МХ при легкой степени тяжести постлучевого ССГ имеет место достоверное увеличение показателей рефлекторной слезопродукции (9,89 ± 6,85 мм/5 мин) и уменьшение показателя пробы Норна (10,05 ± 2,01 с); при средней степени тяжести - уменьшение показателя рефлекторной слезопродукции (3,50 ± 2,74 мм/5 мин) и показателя пробы Норна (6,00 ± 1,10 с) относительно контрольной группы и ССГ легкой степени тяжести (р < 0,05). В позднем постлучевом периоде при легкой степени тяжести ССГ достоверно увеличение показателя пробы Ширмера (20,21 ± 5,78 мм/5 мин), показателя рефлекторной слезопродукции (9,32 ± 4,81 мм/5 мин), уменьшение показателя пробы Норна (9,50 ± 1,58 с); при средней степени ССГ характерно уменьшение всех показателей: пробы Ширмера (8,58 ± 2,31 мм/5 мин), основной (5,42 ± 1,24 мм/5 мин) и рефлекторной слезопродукции (3,17 ± 1,85 мм/5 мин), пробы Норна (5,67 ± 0,49 с) относительно ССГ легкой степени тяжести и контрольной группы.

Анализ данных функциональных исследований глазной поверхности у пациентов после повторной брахитерапии не показал достоверных различий в сравнении с аналогичными показателями у пациентов после однократной брахитерапии.

С помощью оптической когерентной томографии проведено исследование параметров нижнего слезного мениска у пациентов с ССГ в позднем постлучевом периоде после брахитерапии МХ (рисунок 2 а, б).

а) б)

Рисунок 2. Показатели нижнего слезного мениска по данным оптической когерентной томографии при постлучевом ССГ после брахитерапии МХ: а) высота нижнего слезного мениска, б) угол смачивания роговицы, *

- достоверность различий относительно контрольной группы (р < 0,05), **

- достоверность различий относительно параметров нижнего слезного мениска при ССГ легкой степени тяжести (р < 0,05)

Установлено, что в позднем постлучевом периоде при легкой степени тяжести постлучевого ССГ отмечается статистически достоверное снижение показателя высоты нижнего слезного мениска (297,00 ± 55,02 мкм) и угла смачивания роговицы (20,85 ±1,91 °); при средней степени - увеличение показателя угла смачивания роговицы (29,74 ± 2,13 °) в сравнении с контрольной группой и постлучевым ССГ легкой степени тяжести.

Установлена обратная корреляционная зависимость высоты нижнего слезного мениска и угла смачивания роговицы при средней степени тяжести постлучевого ССГ после брахитерапии МХ (г = - 0,7).

Для обоснования патогенетической терапии постлучевого ССГ в постлучевом периоде было изучено состояние местного иммунитета и рЬ слезной жидкости.

Динамика показателей иммуноглобулинов слезной жидкости представлена на рисунке 3.

ССГ сред. ст.

ССГ легкой ст.

Всего в ИГ

307,67

301,57-

419,7!

or'111-1-1-1-

КГ 1 месяц 2-3 месяца

Рисунок 3. Динамика показателей иммуноглобулинов слезной жидкости в раннем постлучевом периоде после брахитерапии меланомы хорио-идеи. * - достоверность различий относительно показателей контрольной группы (р < 0,05), ** - достоверность различий относительно результатов наблюдения через 1 месяц (р < 0,05)

Выявлено достоверное увеличение концентрации SIgA через J месяц после брахитерапии меланомы хориоидеи (1,125 ±0,182 г/л) с уменьшением к сроку 3 месяца (0,499 ± 0,137 г/л) после лечения, что, отражает активность воспалительной реакции в раннем постлучевом периоде (рис. 3). Концентрация IgM (0,410 ± 0,144 г/л), достоверно меньше, чем в контрольной группе, что говорит о низком уровне противомикробной защиты. Установлено повышение показателей IgA, которые прослеживаются на протяжении всего раннего постлучевого периода с ростом к сроку 3 месяца (0,367 ±0,155 г/л). Концентрации иммуноглобулинов слезной жидкости больных с легкой и средней степенью синдрома «сухого глаза» после брахитерапии меланомы хориоидеи не различались.

Изучение ph слезной жидкости в постлучевом периоде после брахитерапии меланомы хориоидеи (рисунок 4) показало увеличение ее значения на всех этапах исследования в сравнении с контрольной группой, но с достоверным уменьшением на сроке 12 и более месяцев после лечения относительно 6 месяца наблюдения. Учитывая степень тяжести постлучевого синдрома «сухого глаза» отмечено достоверно большее значение ph слез-

нои жидкости при средней степени постлучевого синдрома «сухого глаза» на сроке 12 и более месяцев после брахитерапии меланомы хориоидеи (р < 0,05).

Рисунок 4. Динамика показателей рЬ слезной жидкости в постлучевом периоде после брахитерапии меланомы хориоидеи. * - достоверность различий относительно показателей контрольной группы (р < 0,05), ** - достоверность различий относительно результатов наблюдения через 6 месяцев (р < 0,05)

Выявленные изменения иммунологических показателей и рЬ слезной жидкости в постлучевом периоде после брахитерапии меланомы хориоидеи позволяют оценить динамику течения процесса, а в комплексе с кли-нико-инструментальными данными их следует учитывать для обоснования патогенетической терапии.

В результате наших исследований, мы составили алгоритм диагностики характера и последовательности патогенетической терапии постлучевого синдрома «сухого глаза» после брахитерапии меланомы хориоидеи (рисунок 5).

Рисунок 5. Алгоритм диагностики характера и последовательности патогенетической терапии постлучевого синдрома «сухого глаза» после брахитерапии меланомы хориоидеи

Согласно данному алгоритму, до проведения брахитерапии меланомы хориоидеи пациенту исследуют функциональное состояние глазной поверхности (суммарную, основную, рефлекторную слезопродукцию, пробу Норна, рЬ слезной жидкости, оптическую когерентную томографию нижнего слезного мениска) для исключения или выявления синдрома «сухого глаза» до лечения. При установлении диагноза синдрома «сухого глаза» до брахитерапии меланомы хориоидеи назначают слезозамещающие препараты. После удаления офтальмоаппликатора обследование функционального состояния глазной поверхности повторяют, дополнив его показателями иммуноглобулинов слезной жидкости (^А, Б^А, ^М). Учитывая наличие местных лучевых реакций после брахитерапии меланомы хориоидеи в качестве лечения местно применяют глюкокортикоидный препарат, антибактериальный препарат широкого спектра действия, по индивидуальным показаниям слезозамещающий препарат. Через 1 месяц повторяю диагностику состояния глазной поверхности (оценка степени тяжести синдрома «сухого глаза») и нарушения местного иммунитета, глюкокортикоидный препарат заменяют на нестероидный противовоспалительный, а при установлении диагноза постлучевого синдрома «сухого глаза» применяют слезозамещающие препараты. Обследование глазной поверхности для оценки степени тяжести постлучевого синдрома «сухого глаза» проводят в сроки 1, 3,6,12 месяцев.

ВЫВОДЫ

1. На основе изучения частоты, характера течения, клинико-функциональных данных, отражающих состояние глазной поверхности, обоснована комплексная диагностика и патогенетическая терапия постлучевого синдрома «сухого глаза» после брахитерапии меланомы хориоидеи.

2. В постлучевом периоде после брахитерапии меланомы хориоидеи с применением офтальмоаппликаторов Ки-106/Ш]-106 постлучевой синдром «сухого глаза» развивается к третьему месяцу после лечения у 94,0 % пациентов (87,2 % - легкой степени тяжести, 12,8 % - средней степени тяжести), усугубление степени тяжести через 12 месяцев наблюдается у 13,3 % больных. Установлена прямая корреляционная зависимость степени тяжести постлучевого синдрома «сухого глаза» от суммарной очаговой дозы на верхушку опухоли (г5 = 0,40, чувствительность 0,79), на склеру (г5 = 0,409, чувствительность 0,813) и степени выраженности ЛР (г5 = 0,49, чувствительность 0,94).

3. Результаты исследования функциональных проб состояния глазной поверхности характеризуются: в раннем постлучевом периоде увеличением показателей рефлекторной слезопродукции (9,02 ± 6,79 мм/5 мин), уменьшением показателя пробы Норна (9,53 ± 2,35 с); в позднем постлучевом периоде - нормализацией показателей рефлекторной слезопродукции (7,72 ± 5,03 мм/5 мин), низкими показателями пробы Норна (8,5 ± 2,19 с).

4. При проведении оптической когерентной томографии переднего отрезка глаза в позднем постлучевом периоде установлено уменьшение высоты нижнего слезного мениска, обратная корреляционная зависимость (г = - 0,7) высоты нижнего слезного мениска и угла смачивания роговицы при средней степени тяжести постлучевого синдрома «сухого глаза».

5. В раннем постлучевом периоде у пациентов с синдромом «сухого глаза» после брахитерапии меланомы хориоидеи наблюдаются изменения иммунологических показателей в слезной жидкости: увеличение концентрации ^А, снижение концентрации Изменение рЬ слезной жидкости происходит в сторону алкалоза, что выявляется через 1 месяц (7,75 ± 0,25) и сохраняется на протяжении 12 месяцев (7,68 ± 0,32) после брахитерапии меланомы хориоидеи.

21

6. Полученные изменения клинико-функциональных данных, иммунологических показателей и рЪ слезной жидкости, зависимость развития постлучевого синдрома «сухого глаза» от суммарной очаговой дозы на верхушку опухоли, склеру и степени выраженности лучевых реакций обосновывают целесообразность проведения неспецифической патогенетической терапии в раннем постлучевом периоде и длительной слезозаме-стительной терапии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Учитывая высокую частоту развития синдрома «сухого глаза» в постлучевом периоде после брахитерапии меланомы хориоидеи следует проводить первичную оценку и мониторинг состояния глазной поверхности до начала лечения и в сроки 1-3, 9-12 месяцев.

2. К оптимальному набору диагностических методов оценки состояния глазной поверхности после брахитерапии меланомы хориоидеи следует отнести показатели рефлекторной слезопродукции, времени разрыва прероговичной слезной пленки и состояние нижнего слезного мениска по данным оптической когерентной томографии.

3. Определение показаний и объема патогенетической терапии постлучевого синдрома «сухого глаза» после брахитерапии меланомы хориоидеи в раннем постлучевом периоде следует проводить на основе предложенного алгоритма диагностики характера и последовательности патогенетической терапии постлучевого синдрома «сухого глаза» после брахитерапии меланомы хориоидеи.

СПИСОК НАУЧНЫХ ТРУДОВ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Гюнтнер, Е.И. Медикаментозное купирование лучевых реакций на основе мониторинга иммунологических показателей слезной жидкости при брахитерапии увеальной меланомы / Е.И. Гюнтнер, A.B. Пилат, Т.Р. Кардава // Лечение рака в XXI веке: сб. науч. работ молодых специалистов-онкологов Уральского Федерального округа. - Челябинск: Иероглиф, 2008. - Вып. 3. - С. 29-30.

2. Гюнтнер, Е.И. Клиническая характеристика синдрома «сухого глаза» после брахитерапии увеальной меланомы / Е.И. Гюнтнер, И.Е. Панова, A.B. Пилат // Воспалительные и дистрофические заболевания глаз: материалы межрегион, науч.-практ. конф., посвящ. 25-летию каф. офтальмологии УГМАДО, 75-летию со дня рождения и 50-летию научно-педагогической деятельности проф. Тарасовой JI.H. - Челябинск, 2008.-С. 154-158.

3. Гюнтнер, Е.И. Постлучевой синдром «сухого глаза» как осложнение брахитерапии меланомы хориоидеи / Е.И. Гюнтнер, А.В.Пилат, Т.Р. Кардава // Материалы XVI научно-практической конференции офтальмологов. - Екатеринбург, 2008. - С. 25-28.

4. Панова, И.Е. Применение нестероидных противовоспалительных препаратов в постлучевом периоде после брахитерапии меланомы хориоидеи: клинико-иммунологический мониторинг / И.Е. Панова, A.B. Пилат, Е.И. Гюнтнер // Современные технологии лечения заболеваний переднего и заднего сегментов глаза: сб. науч. тр. - Уфа: Уфимский науч.-исслед. ин-т глазных болезней АН РБ; Уфимский полиграфком-бинат, 2008.-С. 518-519.

5. Гюнтнер, Е.И. Постлучевой синдром «сухого глаза» при брахитерапии меланомы хориоидеи: характеристика клинического течения, изменение функциональных признаков / Е.И. Гюнтнер, A.B. Пилат, Т.Р. Кардава // Материалы V Евро-Азиатской конференции по офтальмохи-рургии. - Екатеринбург, 2009. - С. 240-241.

6. Панова, И.Е. Динамика показателей ph слезной жидкости у пациентов с постлучевым синдромом «сухого глаза» после брахитерапии меланомы хориоидеи (пилотное исследование) / И.Е. Панова, Е.И. Гюнтнер, A.B. Пилат, Т.Р. Кардава // Актуальные проблемы офтальмологии: материалы науч.-практ. конф. - Уфа: Уфимский НИИ глазных болезней АН РБ; Уфимский полиграфкомбинат, 2009. - С. 818-820.

7. Гюнтнер, Е.И. Обоснование патогенетической терапии постлучевого синдрома «сухого глаза» при брахитерапии меланомы хориоидеи по изменениям клинико-лабораторных и функциональных показателей / Е.И. Гюнтнер, A.B. Пилат, Т.Р. Кардава // Актуальные проблемы офтальмологии: IV Всерос. науч. конф. молодых ученых: сб. науч. работ. - М.: Офтальмология, 2009. - С. 117-119.

8. Гюнтнер, Е.И. Лучевые реакции в развитии постлучевого синдрома «сухого глаза» после брахитерапии меланомы хориоидеи / Е.И. Гюнтнер, И.Е. Панова, A.B. Пилат, Т.Р. Кардава, C.B. Евсеева // VIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием «Федоровские чтения - 2009»: сб. тез. - М.: Офтальмология, 2009. - С. 369.

9. Панова, И.Е. Распространенность постлучевого синдрома «сухого глаза» после брахитерапии меланомы хориоидеи / И.Е. Панова, Е.И. Гюнтнер, A.B. Пилат, Т.Р. Кардава, JI.E. Семенова // VIII Всероссийская школа офтальмолога: сб. науч. тр. - М., 2009. - С. 351-355.

10. Панова, И.Е. Клинико-иммунологический мониторинг, лечение в раннем постлучевом периоде после брахитерапии меланомы хориоидеи / И.Е. Панова, A.B. Пилат, Е.И. Гюнтнер, Т.Р. Кардава, C.B. Евсеева // Вестн. Юж.-Уральского гос. ун-та. Серия образование, здравоохранение, физическая культура. - 2009. - Вып. 19, №20 (153). - С. 128-132.

11. Панова, И.Е. Взаимосвязь лучевых реакций и синдрома «сухого глаза» после брахитерапии меланомы хориоидеи / И.Е. Панова, Е.И. Гюнтнер, A.B. Пилат, Т.Р. Кардава, J1.E. Семенова // Российский общенациональный офтальмологический форум: сб. тр. науч.-практ. конф. с междунар. участием: в 2 т. - М.: Моск. науч.- исслед. ин-т глазных болезней им. Гельмгольца Росмедтехнологий», 2009. -Т.2. - С. 55-58.

12. Гюнтнер, Е.И. Характеристика показателей кислотно-щелочного равновесия слезной жидкости при постлучевом синдроме «сухого глаза» у пациентов после брахитерапии меланомы хориоидеи / Е.И. Гюнтнер // Избранные вопросы офтальмологии: сб. тр. юбилейной межрегион, науч.-практ. конф. офтальмологов Тюменской обл., посвящ. 60-летию ГЛПУ ТО «Областной офтальмологический диспансер». - Тюмень, 2009. - С. 93.

13. Гюнтнер, Е.И. Характеристика постлучевой реакции и кислотно-щелочного равновесия в раннем постлучевом периоде при брахитерапии меланомы хориоидеи / Е.И. Гюнтнер, И.Е. Панова, Л.Е. Семенова, A.B. Пилат // Материалы XVII научно-практической конференции офтальмологов. - Екатеринбург, 2009. - С. 27-29.

14. Гюнтнер, Е.И. Постлучевой синдром «сухого глаза» у пациентов после брахитерапии меланомы хориоидеи: клинико-функциональная характеристика / Е.И. Гюнтнер, Т.Р. Кардава, И.С. Сусло // Материалы I международной (VIII итоговой) научно-практической конференции молодых ученых. - Челябинск: Изд-во ЧелГМА, 2010. - С. 61-63.

15. Панова, И.Е. Иммуно-биохимические сдвиги в слезной жидкости в постлучевом периоде у пациентов с вторичным синдромом "сухого глаза" после брахитерапии меланомы хориоидеи / И.Е. Панова, Е.И. Гюнтнер, Л.Е. Семенова, A.B. Пилат, Т.Р. Кардава // III Российский общенациональный офтальмологический форум: Сборник трудов

науч.-практич. конф. с междунар. участием. - Москва, 7-8 октября 2010 г. - М.: ФГУ «Московский научно-исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца» Минздравсоцразвития, 20 ГО. В 2х томах. - Т.2 - с. 383-388.

16. Панова, И.Е. Постлучевой синдром «сухого глаза» после брахитера-пии меланомы хориоидеи: зависимость от различных факторов / И.Е. Панова, Е.И. Гюнтнер, JI.E. Семенова, A.B. Пилат, Т.Р. Кардава // Сборник научных трудов научно-практической конференции «Опухоли и опухолеподобные заболевания органа зрения». - Москва, 2010. — с. 65-67.

17. Панова, И.Е. Характеристика синдрома «сухого глаза» после брахите-рапии меланомы хориоидеи / И.Е. Панова, Е.И. Гюнтнер, JI.E. Семенова, A.B. Пилат, Т.Р. Кардава // Материалы XVIII научно-практической конференции офтальмологов. - г. Екатеринбург, 2010. -с. 78-79.

18. Панова, И.Е. «Сэндвич» терапия в органосохранном лечении меланомы хориоидеи / И.Е. Панова, Т.Р. Кардава, Л.Е. Семенова, Д.А. Важе-нина, Е.И. Гюнтнер // Вестник Оренбургского государственного университета, специальный выпуск, XXI Межрегиональная науч.-практ. конф. с международным участием «Новые технологии микрохирургии глаза». - Оренбург, 2010. - № 12. - С. 174-175.

19. Панова, И.Е. Постлучевой синдром «сухого глаза» при брахитерапии меланомы хориоидеи / И.Е. Панова, Е.И. Гюнтнер, Л.Е. Семенова, A.B. Пилат, Т.Р. Кардава // Вестник Российской Ассоциации Радиологов. - г. Москва, 2011. - №1 - с. 21-22.

20. Панова, И.Е. Клинико-функциональные изменения глазной поверхности при вторичном синдроме «сухого глаза» и их коррекция / И.Е. Панова, Е.И. Гюнтнер, O.A. Павленко, А.П. Павленко // Журнал «Ката-рактальная и рефракционная хирургия». - Москва, 2011. - T.l 1, №1. — С. 48-52.

ИЗОБРЕТЕНИЯ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1.Способ комбинированной диагностики постлучевого синдрома «сухого

глаза» после брахитерапии меланомы хориоидеи / Панова И.Е., Гюнтнер

Е.И., Семенова Л.Е., Кардава Т.Р., Павленко А.П.//. - Удостоверение на

рационализаторское предложение №274 от 21.03.2011 г.

Список использованных в автореферате сокращений

ВАК - Высшая аттестационная комиссия г/л - грамм на литр Гр - грей

ИГ - исследуемая группа

ИФА - иммуноферментный анализ

КГ - контрольная группа

мин - минута

мкм - микрометр

мм - миллиметр

МХ - меланома хориоидеи

ОКТ - оптическая когерентная томография

РФ - Российская Федерация

с - секунда

СОД - суммарная очаговая доза ССГ - синдром «сухого глаза» УЗИ - ультразвуковое исследование

ФЭИ ГНЦ РФ - Физико-энергетический институт Государственного Научного Центра Российской Федерации ЦДК - цветовое допплеровское картирование ^А - иммуноглобулин А ^М - иммуноглобулин М М - среднее

т - стандартная ошибка доли п - количество пациентов

р - вероятность справедливости нулевой гипотезы

рЬ - водородный показатель

г - коэффициент корреляции Пирсена

гс - коэффициент корреляции Спирмена

Яи-1 ОбМИь 106 - рутений-106/родий-106

Я^А - секреторный иммуноглобулин А

°- градус

На правах рукописи

Гюнтнер Елена Ивановна

СИНДРОМ «СУХОГО ГЛАЗА» ПОСЛЕ БРАХИТЕРАПИИ МЕЛАНОМЫ ХОРИОИДЕИ: КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ И ЛАБОРАТОРНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА, ОСОБЕННОСТИ

ТЕЧЕНИЯ

14.01.07 - глазные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Отпечатано в типографии «ВК». Подписано в печать 25.04.11. Объем 1 п.л. Формат 64x84. Гарнитура «Times New Roman суг». Бумага для офисной техники, 80 мг/м2. Тираж 100 экз.