Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему:Флюоресцентная ангиография и оптическая когерентная томография в дифференциальной диагностике начальной меланомы и невусов хориоидеи

ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНСГВО ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ ФГУ «МОСКОВСКИЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ГЛАЗНЫХ БОЛЕЗНЕЙ ИМЕНИ ГЕЛЬМГОЛЬЦА РОСМЕДГЕХНОЛОГИЙ»

ФЛЮОРЕСЦЕНТНАЯ АНГИОГРАФИЯ И ОПТИЧЕСКАЯ КОГЕРЕНТНАЯ ТОМОГРАФИЯ В ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКЕ НАЧАЛЬНОЙ МЕЛАНОМЫ И НЕВУСОВ ХОРИОИДЕИ

14.00.08 - глазные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

На правах рукописи

МЯКОШИНА

Елена Борисовна

Москва - 2007

003161405

Работа выполнена в Федеральном Государственном Учреждении «Московский научно-исследовательский институт глазных болезней им Гельмгольца Росмедтехнологий» (Директор: заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор НЕРОЕВ Владимир Владимирович)

Научный руководитель:

доктор медицинских наук СААКЯН Светлана Владимировна Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор СТЕПАНОВ Анатолий Викторович доктор медицинских наук, профессор ШПАК Александр Анатольевич

Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Российский университет дружбы народов»

Защита диссертации состоится « и » 2007 года в 14 часов на

заседании диссертационного совета Д 208.042 01 при ФГУ «Московский НИИ глазных болезней им Гельмгольца Росмедтехнологий» (105062 г Москва, ул. Садовая-Черногрязская, 14/19)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Московский НИИ глазных болезней им Гельмгольца Росмедтехнологий»

Автореферат разослан « О И» РТъГЛ^р^ 2007 года Ученый секретарь диссертационного Совета

доктор медицинских наук, профессор КОДЗОВ М.Б.

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы

Меланома хориоидеи является одной из самых злокачественных опухолей органа зрения Большинство пациентов обращаются с далекозашедшей стадией заболевания, что неизбежно приводит к ликвидационным операциям, инвалидизации и ухудшению качества жизни

Ранняя диагностика начальной меланомы позволяет провести органосохранное лечение, которое может не только сохранить глаз как косметический, а иногда и функциональный орган, но и, в значительной мере, улучшить витальный прогноз (Бровкина А Ф с соавт, 2002, Линник JIФ с соавт, 2006, Augsbuger J J, 1990, 1999, Cajigal-Morales С , Valverde-Almohalla S , 2005, Char D H , 1997, Damato В E , 1992, Edwards W C., 1969, Robertson D M, 2003, 2006, Shields J.A, 1991, 1995; Spire M., Devouassoux M S, 2006, Stoffelns В M 2002, 2006 и др ) Вместе с тем, чрезвычайное разнообразие клинической картины обуславливает ее сходство с другими патологическими процессами заднего полюса глаза (Бровкина А Ф. с соавт., 1981, 2002, Котелянский Э 0,1980, 1982; Саакян С В , 2002, Gass J D, 1977, Gunduz К et al, 1998, Kirath I et al, 2002, Lee D S , 2001, Read R.W, 2002, Shields JA , 1978, 1997, 2001, 2006 и др) Наиболее часто диагностические трудности возникают при дифференциальной диагностике начальной меланомы с многочисленными опухолевыми и неопухолевыми заболеваниями, включающими и меланоцитарные процессы доброкачественной природы - невусы хориоидеи из-за сходства их клинической картины (Бровкина А.Ф 1975, 1989; Гришина Е.Е, 1992, Мальковская Е Е, 1987, Лебехов П.И , 1978, Склярова Н В, 2004, Ganley J.P., 1973, Heiman Н, 2000 и др )

Существуют разные гипотезы возникновения меланомы хориоидеи de novo (Sahel JA., 1988), на фоне существующего окулодермапьного меланоза (Saomi М, 2002, Smgh A D, 1998), из предшествующего невуса хориоидеи вследствие его малигнизации (Бровкина А.Ф., 2002, Гришина Е Е, 1992;

Зиангирова Г Г , Лихванцева В Г, 2003, Kaiserman 1, 2006, Shields J А, 2006, Yanoff М, 1982; Zimmerman L , 1975 и др )

Одним из наиболее информативных методов инструментальной диагностики заболеваний заднего полюса глаза является флюоресцентная ангиография (Бровкина А Ф с соавт, 2002, Будзинская М В с соавт , 2005, Кацнельсон Л А., 1974, Кишкина В.Я, 1989, Краснов ММ, 1974, Нероев ВВ., Рябина MB, 2005, Терентьева Л С с соавт, 1998, Шевчик CA с соавт, 2005, Char D Н., 1997, Chopdar А, 2007, Damato В Е , 1992, De-Laey J.J, 1993, Dollery G, 1968, Edwards W С , 1969, Gass J D , 1977, Heimann H et al., 2006 и др )

На основании многолетнего опыта использования флюоресцентной ангиографии определены прямые ангиографические признаки меланомы контрастирование собственных сосудов, пятнистый характер флюоресценции, поздняя длительная флюоресценция (Бровкина А Ф , 1981, Зиангирова Г Г , Лихванцева В.Г , 2003, Склярова Н В , 2004; O'Connor Р R, Edwards W.C, 1970, Oosterhuis J А, Van Waveren Ch W, 1968, Pettit TN et al, 1970, Sollomon AW, 1968, Yanko L, 1973) Наиболее важным ангиографическим симптомом в диагностике увеальной меланомы является собственная опухолевая васкуляризация, частота обнаружения которой варьирует от 24% до 95% (Бровкина АФ, 1980, Склярова HB, 2004, Augsbuger J J, 1990, Pettit TH, 1970, Sollomon A W,1968, Yanko L , 1973) Кроме того, для ангиограмм меланомы хориоидеи характерен ряд косвенных признаков, обусловленных развитием опухолеассоциированной эпителиопатии сетчатки и патологическими изменениями ретинальных сосудов над опухолью (Бровкина А.Ф ,1981, Склярова Н В , 2004, Танеев В , 1981, Юровская НН, 2005, Cantnll HL, 1984, Damato BE, Foulds WS, 1990, Davis D L , 1973, Theodossiams G, 1971, Zacks D N, 2001) Несмотря на многолетний опыт использования флюоресцентной ангиографии, нет единой интерпретации всех признаков, выявляемых именно на ранних стадиях развития опухолевого процесса в сосудистой оболочке глаза

В ряде случаев при увеалыюй меланоме нецентральной локализации выявляются изменения и в макулярной зоне сетчатки (Michael J С., 1995, Shields J А, 2006; Шпак А А с соавт, 2007), что клинически проявляется снижением остроты зрения Однако вопрос изучения частоты встречаемости этих симптомов при опухолях малых размеров и закономерной ассоциации с меланомой хориоидеи представляется недостаточно изученным.

Ангиографическая картина стационарных невусов хориоидеи представляет собой гипофлюоресцирующий очаг, однако при прогрессирующей форме заболевания отмечается появление мелкопятнистой флюоресценции (Юровская НН, 2002), что вызывает затруднение в дифференциальной диагностике с аваскулярной начальной меланомой Вследствие этого возникает необходимость в сравнительном анализе и количественной оценке ангиографических признаков, присущих невусам и меланоме хориоидеи малых размеров При отсутствии собственных сосудов в опухоли на первый план выходит точная диагностика опухолеассоциированных изменений в сетчатке, присущих исследуемым новообразованиям

В последнее время в современной офтальмологии внедрен новый неинвазивный метод исследования заднего полюса глаза - оптическая когерентная томография (ОСТ) (Родин А С 2005, 2006; Щуко А Г, 2003, 2005, Bachmann АН et al, 2007, Drexler W., 2003, 2004, Нее MR-, 1995, 1996, Huang D et al, 1991, Schuman J S , 2004, Shields J.A, Shields С L, 2004 - 2006) Этот способ позволяет на микронном уровне выявить начальные изменения в слоях сетчатки, как над патологическим очагом, так и в макулярной зоне без какого-либо контакта с глазом Метод нашел свое применение при различных видах патологии сетчатки, однако работы по использованию ОСТ при увеалыюй меланоме и невусах хориоидеи малочисленны (Шпак А А с соавт, 2004, Espinoza G et al, 2004, Muscat S , 2001, 2004, Shields JA, Shields CL, 2005, 2006) До настоящего времени статистический анализ результатов комплексной диагностики начальной

меланомы и невусов хориоидеи, полученных методами флюоресцентной ангиографии и оптической когерентной томографии, не проводился

На основании вышеизложенного представляется перспективным изучение ангиографических проявлений и данных оптической когерентной томографии при начальной меланоме и невусах хориоидеи в сравнительном аспекте для их дифференциальной диагностики

Цель исследования

Разработать дифференциально-диагностические критерии начальной меланомы и невусов хориоидеи с помощью методов флюоресцентной ангиографии и оптической когерентной томографии

Задачи исследования

1 Определить диагностическую значимость ангиографических признаков начальной меланомы и невусов хориоидеи в сравнительном аспекте

2 Выявить характерные для начальной меланомы и невусов хориоидеи изменения микроструктуры слоев сетчатки над опухолью при помощи метода оптической когерентной томографии.

3 Изучить характерные изменения микроструктуры слоев сетчатки в макулярной зоне при начальной меланоме и невусах хориоидеи в зависимости от топографии опухоли.

4 Разработать критерии для дифференциальной диагностики начальной меланомы и невусов хориоидеи на основе данных, полученных при проведении методов флюоресцентной ангиографии и оптической когерентной томографии

Научная новизна

Впервые установлена частота встречаемости ангиографических признаков начальной меланомы хориоидеи собственных сосудов опухоли (47,1%) и опухолеассоциированной флюоресценции, обусловленной эпителиопатией (94,3%) и ангиопатией (28,7%) сетчатки

Томографическими исследованиями впервые установлено наличие микропризнаков опухолеассоциированной эпителиопатии сетчатки, сопутствующих начальной меланоме и невусам хориоидеи, позволяющих достоверно в совокупности отразить прогрессирование опухолевого процесса и объективно подтвердить наличие злокачественного заболевания

Впервые методом оптической когерентной томографии доказано присутствие дистантной опухолеассоциированной макулопатии, сопутствующей начальной меланоме парамакулярной локализации и характеризующейся серозной отслойкой нейроэпителия, интраретинальным отеком, микрокистами, нарушением фовеолярного контура, увеличением толщины сетчатки, частота встречаемости которых достоверно нарастает с увеличением опухоли

Томографически доказано отсутствие макулопатии как при стационарных, так и при прогрессирующих невусах хориоидеи

Определена значимость комплексного подхода для дифференциальной диагностики начальной меланомы и невусов хориоидеи, включающем методы флюоресцентной ангиографии и оптической когерентной томографии

Практическая значимость

Совокупность разработанных ангиографических и томографических диагностических критериев начальной меланомы и невусов хориоидеи позволяют поставить диагноз опухоли на ранних этапах ее возникновения и оказать в дальнейшем адекватное своевременное органосохрэнное лечение

Выявлена частота встречаемости наиболее значимых ангиографических признаков начальной меланомы, включающих в себя собственные сосуды опухоли, опухолеассоциированную флюоресценцию, обусловленную эпитеяиопатией и ангиопатией сетчатки в дифференциальной диагностике с невусами хориоидеи, при которых определяется эшггелиопатия сетчатки при отсутствии ангиопатии и собственной васкуляризации новообразования

Определена значимость введения в алгоритм обследования больных с анализируемыми внутриглазными опухолями оптической когерентной томографии, позволяющей выявить микропризнаки опухолеассоциированной эпителиопатии прилежащей сетчатки, диагностировать дистантную макулопатию, сопутствующую начальной меланоме хориоидеи парамакулярной локализации, что позволит повысить результативность диагностических мероприятий

Комплексный подход к диагностике начальной меланомы и невусов хориоидеи с помощью методов флюоресцентной ангиографии и оптической когерентной томографии позволяет своевременно выявить исследуемые опухоли в 79% случаев

Совокупность новых диагностических критериев доказала необходимость активной диспансеризации пациентов с невусами хориоидеи, что позволит своевременно выявить признаки малигнизации внутриглазного процесса и применить адекватное органосохранное лечение опухоли

Основные положения, выносимые на защиту

1 Систематизированы ангиографические признаки, присущие начальной меланоме и невусам хориоидеи Показано, что при начальных меланомах собственные сосуды опухоли выявляются в 47,1%, опухолеассоциированная флюоресценция, обусловленная эпителиопатией в 94,3% и ангиопатией сетчатки в 28,7% случаев

2 Методом оптической когерентной томографии диагностированы микропризнаки опухолеассоциированной эпителиопатии сетчатки, сопутствующие меланоме и невусам хориоидеи

3. Томографически выявлен симптом опухолеассоциированной дистантной макулопатии при парамакулярной локализации начальной увеальной меланомы

4 Определена точность, чувствительность, специфичность метода оптической когерентной томографии в диагностике начальной меланомы и невусов хориоидеи

5 Создан комплексный подход к диагностике начальной меланомы и невусов хориоищеи с помощью методов флюоресцентной ангиографии и оптической когерентной томографии

Апробация работы

Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на ученом совете ФГУ «МНИИГБ им Гельмгольца Росмедтехнологий» и кафедре глазных болезней факультета последипломного образования Московского государственного медико-стоматологического университета (Москва, 2005, 2006, 2007), на международном конгрессе «Е1ЖЕТЖА» (Лиссабон, Португалия, 2006), на первой Всероссийской научной конференции молодых ученых «Актуальные проблемы офтальмологии» (Москва, 2006), на Всероссийской научно-практической конференции «Современные технологии в дифференциальной диагностике и лечении внутриглазных новообразований» (Москва, 2007)

Внедрение в практику

Материалы диссертации включены в тематику лекционных и практических занятий по обучению 193 специалистов на сертификационных циклах усовершенствования врачей Результаты исследований внедрены в клиническую практику отдела офтальмоонкологии и радиологии ФГУ «МНИИГБ им Гельмгольца Росмедтехнологий», офтальмологических центров РФ

Публикации

По теме диссертации опубликовано 10 научных работ (1 - в центральной печати), получен 1 патент на изобретение, подготовлена медицинская технология

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на tß страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав (обзора литературы, материала и методов исследования, результатов исследования, сравнительного анализа методик исследования), заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы Работа иллюстрирована 40 таблицами, 60 рисунками Список литературы включает в себя 205 источников, из которых 56 отечественных, 149 иностранных

Содержание работы Материал и методы исследования

Обследовано 118 пациентов с внутриглазными новообразованиями У 87 больных (57 женщин, 30 мужчин) выявлена начальная увеальная меланома, у 31 пациента (25 женщин, 6 мужчин) - прогрессирующий (16) и стационарный (15) невусы хориоидеи Возраст больных с начальной меланомой составлял от 13 до 75 (в среднем 49 ± 1,1) лет, с невусами хориоидеи - от 31 до 80 (в среднем 55,3 ± 3,4) лет

Всем пациентам проводились офтальмологические исследования, включающие сбор анамнеза, визометрию, тонометрию, компьютерную периметрию, биомикроскопию, прямую и обратную офтальмоскопию, биомикроофтальмоскопию, диафаноскопию, ультразвуковую эхографию

Больные с начальной меланомой хориоидеи проходили обследование у общего онколога

С диагностической целью пациентам с начальной меланомой (87) и невусами (31) хориоидеи проведена флюоресцентная ангиография (ФАГ), из них 52 больным с меланомой и 31 с невусами - оптическая когерентная томография

Для внутривенного введения использовали 5 мл 10% раствора флюоресцеина натрия (фирма «Alcon-laboratories Inc», США), применяемого в офтальмологии (регистр лекарственных средств России - 2004. - Т 11 - С

929-930) Флюоресцентная ангиография проводилась на фундус - камере «Карл — Цейсс» ГМбХ, (Германия, регистрационный номер - 91/202), входящей в автоматизированный диагностический комплекс, в котором фундус-камера соединена с видеокамерой и устройством для захвата кадров (фреймграббер), передающего информацию в компьютер Результаты исследований обрабатывались на персональном компьютере с использованием программного комплекса «Система автоматизации рентгенологических и офтальмологических исследований (САРИ-САОИ)», (ЗАО фирма «ЭКОМ», г. Санкт-Петербург, свидетельство МЗ РФ о пригодности к использованию в здравоохранении Российской Федерации №011 от 13 05 99)

На Оптическом Когерентном Томографе (Optical Coherence Tomographer, Stratus 3000, фирмы Carl Zeiss Méditée, Inc ) изучалось анатомо-топографическое соотношение слоев сетчатки и ее толщина над патологическим очагом и в макулярной зоне Для сравнительного анализа нормальных значений толщины сетчатки были обследованы парные здоровые глаза 83 больных Состояние центральной зоны изучалось согласно протоколу сканирования «Macular thickness», включающем радиальное последовательное сканирование в 6 меридианах Анализ данных выполнялся на основе протокола «Retinal thickness тар», который позволял оценить топографию слоев и толщину сетчатки в макулярной зоне и над опухолью

Результаты, полученные при проведении флюоресцентной ангиографии и оптической когерентной томографии, анализировались, сопоставлялись и обрабатывались методом вариационной статистики с оценкой критерия Стьюдента. Использовалась оценка точности, чувствительности, специфичности метода оптической когерентной томографии

Результаты исследования

У 61 (70,1%) из 87 пациентов с начальной меланомой хориоидеи отмечалось снижение остроты зрения от 0,8 до 0,01, в то время как у 31 больного с невусами хориоидеи она варьировали от 0,9 до 1,0

При компьютерной периметрии у 87 больных с начальной меланомой выявлялись центральные (82,7%), парацентральные (89,6%) абсолютные и относительные скотомы, секторальные выпадения (1,2%) и сужение (5,8%) поля зрения У 30 пациентов с невусами при компьютерной периметрит изменений в поле зрения не обнаружено, у 1 больного с прогрессирующим невусом отмечена парацентральная скотома

По результатам ультразвуковой эхографии (уровню проминенции) больные с начальной меланомой хориоидеи были разделены на 3 группы 1-я группа - проминенция от 1,0 до 1,5 мм (17 больных), 2-ю группу составили 37 пациентов с элевацией опухоли от 1,6 до 2,5 мм, 3-ю - 33 обследуемых с проминенцией от 2,6 до 3,0 мм Проминенция прогрессирующих невусов хориоидеи (16 больных) не превышала 0,8 мм.

Диаметр основания невусов варьировал от 1,0 до 5,0 (в среднем 3,8 ± 0,17) мм, тогда как диаметр основания меланом был от 3,0 до 10,0 (в среднем 7,95 ± 0,17) мм.

Локализация патологического процесса на глазном дне при биомикроофтальмоскопии в большинстве случаев - парамакулярная при начальной меланоме - у 59 (64,4%), при невусах - у 25 (80,6%) пациентов

Офтальмоскопически начальные меланомы и невусы хориоидеи оказались сходны по цвету (аспидный), форме (круглая), поверхности (ровная), дискомплексации пигмента в ретинальном пигментном эпителии, степени пигментации (слабопигментированная) Отличительными особенностями начальной меланомы явились оранжевый пигмент (49,5%), субретинапышй экссудат (42,5%) Собственные сосуды опухоли диагностировались лишь у 5 (5,7%) из 87 обследуемых больных В то же время друзы встречались у каждого пациента с невусами хориоидеи

В связи с трудностями в клинической диагностике начальной меланомы и невусов хориоидеи возникла необходимость в проведении дополнительных уточняющих исследований, для чего использовались методы флюоресцентной ангиографии и оптической когерентной томографии

Флюоресцентная ангиография начальной меланомы и невусов хориоидеи

Ангиографически различают опухолевую флюоресценцию, связанную с диффузией красителя из собственных сосудов меланомы в ткань новообразования, опухолеассоциированную флюоресценцию, возникающую за счет эпителиопатии и ангиопатии сетчатки (Бровкина А Ф, 1980,1981, Склярова HB , 2004, Танеев В , 1981; Юровская НН, 2005, Augsbuger J J, 1990, Cantnll HL, 1984, Char DH, 1997; Damato BE, Foulds WS., 1990, Gass J D , 1977 Theodossianis G, 1971, Zacks D N 2001 и др )

В результате проведенной флюоресцентной ангиографии при начальной меланоме собственная сосудистая сеть выявлялась у 41 (47,1%) из 87 обследованных больных В маленьких опухолях (до 3,0 мм) достоверно чаще встречались единичные собственные сосуды (39%) по сравнению со множественными (8%) (р<0,05, t=2,4) Васкуляризация начальных меланом характеризовалась мелким (58,5%) и средним калибром сосудов (41,5%), причем количественно преобладали мелкие сосуды

Опухолеассоциированная флюоресценция меланомы, независимо от размеров новообразования, обусловлена эпителиопатией сетчатки, которая в нашей группе больных была диагностирована в 94,3% случаев Достоверно чаще при данной патологии встречались

- единичные, рассеянные по поверхности (81,6%) друзы по сравнению со множественными (5,8%) (р<0,001, t=15,6),

- «бордюр» из друз, окружающий опухоль с одной, двух сторон (умеренная степень) (25,3%), чем окружающий с трех, четырех сторон (выраженная степень), выявляемый в 5,7% (р<0,001,1=3,7),

- единичные (1-2 пятна) «горячие пятна» (35,6%) по сравнению со множественными (от 3 и более) (5,7%) (р<0,001,1=5,2),

- умеренная степень субретинальной экссудации, характеризующаяся прозрачным экссудатом, локализующимся в определенной зоне опухоли (36,8%) по сравнению с выраженной (16,9%), представляющей собой плотный экссудат, покрывающий всю зону новообразования (р<0,005, 1=3,04);

- контрастирующие большие сосуды хориоидеи, выявляющиеся по периферии (21,8%) по сравнению с локализацией их в центральной зоне меланомы - (6,9%) (р<0,005,1=2,9)

Кроме того, диагностировались и другие ангиографические признаки опухолеассоциированной эпителиопатии сетчатки, характерные для меланомы хориоидеи. Так, ободок гипофлюоресценции, окружающий опухоль с одной-двух сторон (умеренная степень) встречался количественно чаще (29,9%), чем окружающий с трех-четырех (выраженная степень) (17,2%) В центральной, наиболее проминирующей зоне опухоли, отмечались атрофические и субатрофические изменения в пигментном эпителии (20,7%) с формированием крупных пигментных очагов В большей мере дистрофические процессы (мелкие глыбки) наблюдались со стороны йериферического края опухоли (58,6%)

Кроме эпителиопатии сетчатки у 25 (28,7%) обследованных больных с начальной меланомой выявлялась ангиопатия сетчатки. Умеренная степень опухолеассоциированной ангиопатии (20,7%), характеризующаяся единичными микроаневризмами, расширением капиллярной сети диагностировалась достоверно чаще выраженной степени (8%), включающей в себя множественные микроаневризмы, выраженное пропотевание

флюоресцеина из патологически измененных сосудов сетчатки в экстравазальное пространство (р<0,05,1=2,4)

Пятнистая флюоресценция (мелко-, средне-, крупнопятнистая) была зарегистрирована у 82 (94,3%) из 87 больных с начальной меланомой хориоидеи Источниками окрашивания являлись собственные сосуды (47,1%), опухолеассоциированная эпителиопатия (94,3%) и ангиопатия (28,7%) сетчатки

Слабо развитая васкуляризация в начальных меланомах, сопровождающаяся умеренно (или незначительно) выраженным пропотеванием красителя, проявлялась отсутствием флюоресценции в 5,7% случаев у больных 1-ой и 2-ой группы

Ангиографическая картина меланомы хориоидеи у 82 (94,3%) больных характеризовалась длительным сохранением окрашивания, формируя так называемую позднюю флюоресценцию, выявляемую как в центре опухоли, так и на ее периферии (через 40 минут) У подавляющего большинства больных (81,6%) степень поздней флюоресценции периферической зоны опухоли соответствовала, либо оказывалась слабее таковой в центре. Только у 11 (12,6%) больных свечение периферического пояса начальной меланомы представлялось более контрастным по сравнению с центральной зоной опухоли

При ангиографически аваскулярных начальных меланомах самых малых размеров (с проминенцией до 1,5 мм) наиболее часто встречаемыми признаками были друзы (82,4%), дискомплексация пигмента в пигментном эпителии сетчатки (100%), пятнистая флюоресценция (94,1%), слабоконтрастное позднее окрашивание (82,4%)

Аналогичные ангаографические проявления имели место и при прогрессирующих невусах хориоидеи Во всех 16 случаях выявлялись друзы (в 50% случаев они носили сливной характер), формирующие мелкопятнистое окрашивание, перераспределение и дискомплексацию пигмента в ретинальном пигментном эпителии с формированием глыбок

Вместе с тем, у 15 пациентов со стационарными невусами ангиографически отмечалась гипофлюоресценция очага на протяжении всех фаз исследования, размеры образования соответствовали офтальмоскопически видимому, границы дифференцировались неровные, но четкие, отмечались очаги гипофлюоресценции, соответствующие зонам локализации пигмента

При проведении флюоресцентной ангиографии у 74 (85,1%) из 77 больных с немакулярной локализацией начальной меланомы и у 28 из 31 пациента с нецентральной локализацией невусов отмечалась ангиографическая картина, характерная для нормальной структуры фовеа (стойкая гипофлюоресценция макулы, сохраняющаяся на протяжении всех фаз исследования) Лишь у 3 из 77 пациентов с меланомой отмечалось незначительное накопление флюоресцеина в макуле, возможно, связанное с интраретинальным отеком

Таким образом, анализ результатов показал, что основными ангиографическими признаками начальной меланомы хориоидеи являются собственные сосуды опухоли (47,1%), опухолеассоциированная флюоресценция, обусловленная эпителиопатией (94,3%) и ангиопатией (28,7%) сетчатки. По данным обследования ангиографическая картина прогрессирующих невусов и ангиографически аваскулярной начальной меланомы с лроминенцией до 1,5 мм была сходна, что затрудняло их дифференциальную диагностику и потребовало проведения дополнительных методов исследования

Оптическая когерентная томография начальной меланомы хориоидеи над опухолью

Для получения более углубленной дополнительной информации о характере и степени опухолеассоциированных изменений в сетчатке 52 из 87 пациентов с начальной меланомой хориоидеи была проведена оптическая

когерентная томография Из них у 6 больных отмечалась собственная сосудистая сеть, 46 опухолей были аваскулярны.

Опухоль располагалась юкстамакулярно и на расстоянии от 0,5 до 2,0 РО от макулы (33 больных), на средней периферии (12 больных) и в макулярной области (7 пациентов), то есть преимущественная локализация начальной меланомы на глазном дне была парамакулярная (63,5%)

Томографически над изучаемым новообразованием, независимо от его локализации, диагностировались микропризнаки опухолеассоциированной эпителиопатии сетчатки, частота которых достоверно нарастала по мере увеличения проминенции опухоли от 0,8 до 3,0 мм в обследуемых группах больных- серозная отслойка нейроэпителия над опухолью от 18,8% в первой группе до 88,2% в третьей группе (р<0,001,1=5,5),

- серозная отслойка сетчатки в сопредельной зоне с 25% в первой группе до 88,2% в третьей группе больных (р<0,001,1=4,7);

- количество кист от 6,25% в первой группе да 52,9% в третьей группе больных (р<0,005,1=3,2),

- интраретинальный отек с 18,8% в первой группе до 94,1% в третьей группе пациентов (р<0,001,1=6,6),

- утолщение нейроэпителия с 6,25% в первой группе до 29,4% в третьей группе больных (р<0,05,1=2,6),

- утолщение сетчатки с 238,5 ± 15 мкм в первой группе до 383,3 ± 35,5 мкм в третьей (р<0,05,1=2,01).

Отмечены и другие томографические микропризнаки опухолеассоциированной эпителиопатии сетчатки утолщение пигментного эпителия (40,4%), друзы (26,9%), дезорганизация пигмента в ретинальном пигментном эпителии с формированием пигментных фокусов (32,7%), которые количественно также нарастали по мере проминенции опухоли.

Оптическая когерентная томография сетчатки макулярной зоны при начальной меланоме хориоидеи

Для изучения томографических срезов сетчатки макулы было обследовано 52 больных У 7 пациентов меланома локализовалась в центральной зоне глазного дна, поэтому изменения сетчатки над опухолью носили характер опухолеассоциированной эпителиопатии

У 12 пациентов при локализации опухоли более, чем в 2 РБ от фовеа, дифференцировались нормальные анатомо-топографические соотношения в центре глазного дна и толщина сетчатки (в среднем 201 ±2,3 мкм) (р>0,05, 1=1,1), сохранение фовеолярного контура

У 26 (78,8%) из 33 пациентов, имеющих парамакулярную локализацию меланомы (от юкстамакулярной до 2,0 РИ от центра), выявлены изменения в фовеа, названные нами дистантной опухолеассоциированной макулонатией, микропризнаки которой достоверно нарастали по мере роста опухоли (от 0,8 до 3,0 мм)

- серозная отслойка сетчатки от 33,3% в первой группе до 81,8% в третьей группе (р<0,05,1= 2,7),

- интраретииальный отек от 25% в группе с наименьшей проминенцией до 72,7% в группе с максимальной высотой опухоли (р<0,05, 1=2,7);

- нарушение фовеолярного контура центральной зоны сетчатки от 33,3% в первой группе до 81,8% в третьей группе (р<0,05,1= 2,7),

- утолщение сетчатки макулярной зоны от 253,1 ± 9,4 мкм в первой группе до 337,7 ±18 мкм в третьей группе (р<0,05,1=1,9)

Кроме того, количественно нарастала частота встречаемости утолщения эпителиальных слоев сетчатки:

- пигментного эпителия с 8,3% в первой группе до 27,3% - в третьей группе,

- нейроэпителия с 25% в группе больных с проминенцией не более 1,5 мм до 63,6% - в группе больных с элевацией опухоли от 2,6 до 3,0 мм В слое

нейроэпителия сетчатки макулярной области только в третьей группе больных выявлялись микрокисты в 18,2% случаев

Оптическая когерентная томография невусов хориоидеи

При обследовании сетчатки над патологическим очагом у 16 больных со стационарными невусами хориоидеи отмечалось утолщение пигментного эпителия, что приводило к достоверному увеличению толщины сетчатки в среднем до 197,4 ± 3,0 мкм (р<0,001,1=9,97)

При прогрессирующих невусах над очагом выявлялись серозная отслойка нейроэпителия (37,5%), микрокисты (6,25%), друзы (12,5%), проминенция хориоидального профиля (18,75%), утолщение ретинального пигментного эпителия (100%) Толщина сетчатки над новообразованием составила 243,9 ±3,9 мкм, что достоверно превышало нормальные значения (р<0,001, ^20,1)

В макулярной области как при стационарном, так и при прогрессирующем характере процесса парамакулярной локализации у 28 из 31 больного выявлялась нормальная микроструктура, заключающаяся в сохранении фовеолярного контура, а также анатомо-топографических взаимоотношений слоев сетчатки При этом ее толщина достоверно не превышала нормальных значений и составила 169,5±2,9 мкм (р>0,05,1=0,8) при стационарной и 170,6±4,1 мкм (р>0,05, 1=1,0) при прогрессирующей форме опухоли

Для статистического анализа способности метода оптической когерентной томографии количественно отражать исследуемые процессы, сопутствующие опухоли, использовались показатели точности, чувствительности, специфичности При этом чувствительность ОСТ в диагностике начальной меланомы хориоидеи составила 60%, при невусах -84,6%, специфичность при меланоме - 71,4%, при невусах - 60%, точность при меланоме - 61,5%, при невусах - 80,6%

Таблица 1

Сравнительный анализ результатов, полученных при проведении ФАГ и ОСТ у больных с начальной меланомой хориоидеи_

№ п/п Признаки Признаки, полученные при ФАГ (п=87) Признаки, полученные при ОКТ (п=52)

Собственные сосуды опухоли 47,1% -

• Опухолеассоциированиая эпителвопатия сетчатки 82 (94,3%) 49 (94,2%)

1 Друзы 76 (87,4%) 14 (26,9%)

2 «Бордюр» из друз 27(31,0%) -

3 «Горячие пятна» 36(41,3%) -

4 Дискомплексация пигмента в пигментном эпителии сетчатки 69(79,3%) -

5 Субрепшальный экссудат 45(51,7%) -

6 Ободок гипофлюоресценции 41(47,1%) -

7 Контрастирование больших сосудов хориоидеи 25(28,7%) -

8 Серозная отслойка в сопредельной зоне сетчатки - 32 (61,5%)

9 Интраретинальный отек - 30(57,7%)

10 Серозная отслойка сетчатки над проми пирующей зоной опухоли - 32 (61,5%)

11 Утолщение пигментного эпителия - 21 (40,4%)

12 Кисты \микрокисты - 19 (36,5%)

13 Пигментные фокусы - 17 (32,7%)

14 Утолщение нейроэпителия - 15 (28,8%)

15 Истончение слоев сетчатки - 4 (7,7%)

16 Толщина сетчатки - 295,3 ± 17,5 мкм

• Опухолеассоциированная ангиопагия сетчатки 25(28,7%) -

• Пятнистая флюоресценция 82 (94,3%) -

• Поздняя флюоресценция 82 (94,3%) -

Таким образом, с помощью метода флюоресцентной ангиографии

удалось выявить собственные сосуды начальной меланомы лишь в 47,1%, в остальных же случаях на первый план в дифференциальной диагностике ее с невусами хориоидеи выходят косвенные опухолеассоциированные изменения в сетчатке Оптическая когерентная томография позволяет более

точно и чувствительно выявить первые признаки патологического процесса не только в прилежащей к опухолям сетчатке, но и диагностировать в 78,8% дистантную макулопатию, объясняющую раннее снижение зрения у больных с начальной меланомой парамакулярной локализации (табл 1).

Результаты настоящих исследований убеждают в перспективности комплексного использования методов флюоресцентной ангиографии и оптической когерентной томографии в диагностике начальной меланомы и невусов хориоидеи и позволяют установить ранний диагноз в 79% случаев, что может в дальнейшем способствовать проведению адекватного своевременного органосохранного лечения, улучшить качество жизни, профессиональную и социальную реабилитацию пациентов

Выводы

1 Выявлено, что к ангиографическим признакам начальной меланомы хориоидеи относятся контрастирование собственных сосудов опухоли (47,1%) и опухолеассоциированная флюоресценция, обусловленная эпителиопатией (94,3%) и ангиопатией (28,7%) сетчатки

2 Общими ангиографическими проявлениями ангиографически аваскулярной меланомы (проминенция менее 1,5 мм) и прогрессирующих невусов хориоидеи являются друзы, формирующие мелкопятнистую флюоресценцию и дискомплексация пигмента в ретинальном пигментном эпителии

3 Методом оптической когерентной томографии выявлены симптомы опухолеассоциированных микроизменений в прилежащей сетчатке, присущие всем начальным увеальным меланомам- серозную отслойку над опухолью (61,5%) и в сопредельной зоне сетчатки (61,5%), интраретинальный отек (57,7%), утолщение пигментного (40,3%) и нейроэпителия (28,8%), кисты (36,5%), друзы (26,9%), увеличение толщины сетчатки до 295,3±17,5 мкм (р<0,001, 1=14,1), проминирование хориоидального профиля (100%)

4 При прогрессирующих невусах хориоидеи томографически дифференцировались, серозная отслойка прилежащей сетчатки (37,5%), кисты (6,25%), друзы (12,5%), утолщение пигментного эпителия (100%), увеличение толщины сетчатки до 243,9±3,9 мкм по сравнению с нормой (р<0,001, 1=20,1), проминирование хориоидального профиля (18,75%) Стационарные невусы характеризовались утолщением пигментного эпителия прилежащей сетчатки, увеличением толщины сетчатки до 197,4±3 мкм по сравнению с нормой (р<0,001,1=9,97)

5 Впервые определены изменения микроструктуры сетчатки макулярной зоны при начальной меланоме парамакулярной локализации, названные дистантной опухолеассоциированной макулопатаей, характеризующиеся серозной отслойкой сетчатки (60,6%), утолщением пигментного (18,2%) и нейроэпителия (48,5%), микрокистами (6,1%), увеличением толщины сетчатки до 274,6±7,8 мкм (р<0,001, 1=10,6), интраретинальным отеком (54,5%), нарушением фовеолярного контура (63,6%)

6 Томографически при стационарных и прогрессирующих невусах сохранялись нормальные анатомо-топографические соотношения слоев, толщины сетчатки (169,5±2,9 мкм и 170,6±4,1 мкм соответственно)

7 Разработан комплекс исследований увеальных новообразований, позволяющий на основе совокупности всех ангиографических и томографических признаков, как над опухолью, так и в макулярной зоне, осуществить уточненную дифференциальную диагностику начальной меланомы и невусов хориоидеи в 79% случаев

Практические рекомендации

Флюоресцентная ангиография позволяет выявить наиболее значимые признаки начальной меланомы и дифференцировать их от симптомов, присущих невусам хориоидеи

Установлена целесообразность введения в алгоритм обследования больных с начальной меланомой и невусами хориоидеи метода оптической когерентной томографии

С помощью оптической когерентной томографии возможно установить микроизменения в слоях сетчатки, как над новообразованием, так и в макулярной зоне, сопутствующие опухолевому процессу

Комплексная диагностика начальной меланомы и невусов хориоидеи методами флюоресцентной ангиографии и оптической когерентной томографии позволяет повысить значимость каждого метода в отдельности и добиться быстрого раннего прижизненного выявления злокачественной и доброкачественной хориоидальной опухоли.

Активная диспансеризация пациентов с невусами, имеющими факторы риска малигнизации процесса позволит своевременно осуществить органосохранное лечение, препятствующее раннему метастазированию и способствующее профессиональной и социальной реабилитации пациентов

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1 Optical coherent tomography m differential diagnostics of melanoma and progressing choroidal nevus / E.B Myakoshina, S V.Saakyan, V V. Neroev, NN Yurovskaya, MV Ryabina // 6-th EURETINA CONGRESS - Lisbon, Portugal,2006 -P63

2. Оптическая когерентная томография в дифференциальной диагностике меланомы и прогрессирующего невуса хориоидеи / Е.Б. Мякошина, С В Саакян, В В Нероев, Н Н. Юровская, М В Рябина // 1-ая Всероссийская научная конференция молодых ученых «Актуальные проблемы офтальмологии» Тезисы докладов - М ,2006 - С 78-79.

3 Оптическая когерентная томография в диагностике патологии заднего полюса глаза / С В Саакян, НН. Юровская, MB Рябина, Е.Б. Мякошина // Областная научно-практическая конференция «Актуальные вопросы офтальмоонкологии» - Оренбург,2006 - С 31-32

4 Optical coherent tomography in diagnostics of stacionar and progressing choroidal nevus / S V Saakyan, V V Neroev, NN Yurovskaya, 1Z Karlova, E.B. Myakoshina // 7-th EURETINA CONGRESS - Monte-Carlo,2007 - P 236.

5 Особенности томографической картины невусов хориоидеи / Е.Б. Мякошина, С В Саакян, Н Н Юровская, М В Рябина // П-ая Всероссийская

научная конференция молодых ученых «Актуальные проблемы офтальмологии» Тезисы докладов - М ,2007 - С 344-345

6 Возможности современных методов исследования в диагностике опухолеассоциированной эпителиопатии сетчатки при начальной меланоме и невусах хориоидеи парамакулярной локализации / С В Саакян, Н Н Юровская, MB Рябина, Е.Б. Мякошина // Офтальмохирургия - 2007 - №1 - С 48 - 53

7 Особенности флюоресцентной ангиографии при начальной меланоме хориоидеи / С В Саакян, НН Юровская, Е.Б. Мякошина // Всероссийская научно-практическая конференция «Современные технологии в дифференциальной диагностике и лечении внутриглазных новообразований» Сборник статей - М ,2007-С 122-126

8 Томографические особенности начальной меланомы хориоидеи / В В. Нероев, С В Саакян, Н Н Юровская, М В Рябина, Е.Б Мякошина // Всероссийская научно-практическая конференция «Современные технологии в дифференциальной диагностике и лечении внутриглазных новообразований» Сборник статей - М ,2007 -С 85-90

9 Значимость признаков опухолеассоциированной флюоресценции в диагностике опухолей хориоидеи малых размеров / НН Юровская, Е.Б. Мякошина // Всероссийская научно-практическая конференция «Современные технологии в дифференциальной диагностике и лечении внутриглазных новообразований» Сборник статей - М ,2007.-С 131-137

10 Fluorescence angiography and optical coherence tomography in diagnostic of choroidal nevi (Флюоресцентная ангиография и оптическая когерентная томография в диагностике невусов хориоидеи) / Е.Б. Мякошина, С.В Саакян, НН Юровская, MB Рябина // Научно-практическая конференция молодых ученых «Advances in Ophthalmology (Актуальные проблемы офтальмологии)» Тезисы докладов. - М, 2007 - С 202

11 Способ дифференциальной диагностики начальной меланомы и прогрессирующего невуса хориоидеи парамакулярной локализации Медицинская технология / С В Саакян, В В Нероев, Н Н Юровская, М В Рябина, Е.Б. Мякошина. - Подана в печать в 2007 году

Авторские свидетельства

1 Способ дифференциальной диагностики начальной меланомы и прогрессирующего невуса хориоидеи, расположенных в парамакулярной области / С В Саакян, В В Нероев, НН Юровская, MB Рябина, Е.Б. Мякошина. Патент РФ № 2303951 от 10 августа 2007 года // Бюллетень изобретений и товарных знаков - М, 2007 - №22

Заказ № 0310-02 Отпечатано в типографии ООО «Копиринг» 03 10 07 Тираж 100 экз

В последние годы отмечено увеличение частоты встречаемости новообразований органа зрения. По сведениям, опубликованным в мировой литературе, общее число больных с опухолями глаза, ежегодно обращающихся к врачам, составляет 110-120 человек на 1000000 населения (5). Опухоли сосудистой оболочки составляют более 2/3 всех внутриглазных новообразований (4,5,7). Одним из наиболее грозных злокачественных заболеваний органа зрения является увеальная меланома (25). В России I частота встречаемости этой опухоли колеблется от 6,23 до 8 человек, а в Москве - 13,3 случая на 1 млн. взрослого населения (5,16).

Утрата зрительных функций, плохой витальный прогноз при меланоме I хориоидеи определяют медицинскую и социальную значимость своевременно проводимой терапии, особенно органосохранного характера. Осуществление таких мероприятий возможно только при раннем выявлении опухоли (13,33). Вместе с тем, диагностика начальной стадии меланомы нередко вызывает наибольшие сложности (13,26,151).

Развитие меланомы хориоидеи возможно из предшествующей I доброкачественной внутриглазной опухоли — невуса хориоидеи вследствие его малигнизации (5,17,21,130,202,205). Невусы определяются у 1-6% взрослого населения, у лиц старшего возраста частота их выявления увеличивается (5,21,194). Зачастую клиническая картина начальной меланомы и прогрессирующего невуса хориоидеи сходна, что представляет значительные трудности в их дифференциальной диагностике (13,17,30,31,61,101,102,111).

С учетом полиморфности симптомов меланому хориоидеи приходится дифференцировать с большим количеством заболеваний глазного дна, насчитывающих до 48 нозологических форм, среди которых встречаются как опухоли, так и многочисленные неопухолевые заболевания (6,24,41,4346,49,65,74,79,102,103,111,120,135). Сложности в диагностике исследуемых нозологий заключаются в невозможности получить патогистологический материал. Вместе с тем, своевременная диагностика и адекватное органосохранное лечение меланомы хориоидеи позволяет пережить пятилетний период более 90% пациентов и сохранить глаз не только как косметический, но и как функциональный орган (5,6,10,14,20,32,48,56,140, 192,176,177,193).

Одним из наиболее информативных методов инструментальной диагностики заболеваний глазного дна является флюоресцентная ангиография (ФАГ) (1-5,7-11,15,21-2325,27,28,35,45-47,53-55,58, 62,69,71,81, 84-86,93,100,103,113,122,128,131,135,141,152,153,157,161,169,189,190,201). На основании многолетнего опыта использования ангиографии определены прямые признаки опухоли: контрастирование собственных сосудов, пятнистый характер окрашивания, поздняя длительная флюоресценция (4,5,8-11,15,24,25,45-47,53,60,61,71,79,84,93,100,157). Наиболее важным ангиографическим симптомом в диагностике увеальной меланомы является собственная опухолевая васкуляризация, процент обнаружения которой варьирует от 24% до 95% (4,5,7,8,45,60,157,190,200,204). Кроме того, для ангиограмм меланомы хориоидеи характерен ряд косвенных признаков, обусловленных развитием опухолеассоциированной эпителиопатии сетчатки (4,5,7,8,45,54,85,86), патологическими изменениями ретинальных сосудов над опухолью (4,5,7,8,45,54,74,197,204). Несмотря на многолетний опыт использования флюоресцентной ангиографии, нет единой интерпретации всех признаков, выявленных именно на ранних стадиях развития опухолевого процесса в сосудистой оболочке глаза.

В ряде случаев при увеальной меланоме выявляются изменения в макулярной зоне, связанные с возможным токсическим воздействием опухоли на ткани глаза (142). Однако, вопрос изучения частоты встречаемости этих симптомов и закономерной ассоциации с меланомой хориоидеи представляется недостаточно изученным. В то же время, необходим сравнительный анализ результатов диагностики начальной меланомы и невусов хориоидеи, полученных методом флюоресцентной ангиографии.

В последнее время в современной офтальмологии стал использоваться новый неинвазивный высокотехнологичный метод исследования заднего полюса глаза - оптическая когерентная томография (ОСТ). Этот способ позволяет на микронном уровне выявить начальные изменения в слоях сетчатки как над патологическим очагом, так и в макулярной зоне без какого-либо контакта с глазом (18,34,36-40,42,49-52,57,58,63,67,68,80,83,94-96,98, I

104,112,114-119,121,123-127,129,133,136,137,139,147,148,155,156,159,160, 163,167,169-173,184,186,191,198,200,203). Метод нашел свое применение при различных видах патологии сетчатки, однако работы по использованию оптической когерентной томографии при увеальной меланоме и невусах хориоидеи малочисленны (50,95.147,149,185). До настоящего времени статистический анализ результатов диагностики начальной меланомы и невусов хориоидеи, полученных методами флюоресцентной ангиографии и оптической когерентной томографии, не проводился.

На основании вышеизложенного представляется перспективным I изучение ангиографических проявлений и данных оптической когерентной томографии при начальной меланоме и невусах хориоидеи в сравнительном аспекте для выявления их дифференциально-диагностических критериев.

Цель работы

Разработать дифференциально-диагностические критерии начальной меланомы и невусов хориоидеи с помощью методов флюоресцентной ангиографии и оптической когерентной томографии. I

Задачи исследования

1. Определить диагностическую значимость ангиографических признаков начальной меланомы и невусов хориоидеи в сравнительном аспекте.

2. Выявить характерные для начальной меланомы и невусов хориоидеи изменения микроструктуры слоев сетчатки над опухолью при помощи метода оптической когерентной томографии.

3. Изучить характерные изменения микроструктуры слоев сетчатки в макулярной зоне при начальной меланоме и невусах хориоидеи в зависимости от топографии опухоли.

4. Разработать критерии для дифференциальной диагностики начальной меланомы и невусов хориоидеи на основе данных, полученных при проведении флюоресцентной ангиографии и оптической когерентной томографии.

Научная новизна

Впервые установлена частота встречаемости ангиографических признаков начальной меланомы хориоидеи: собственных сосудов опухоли (47%) и опухолеассоциированной флюоресценции, обусловленной эпителиопатией (94%) и ангиопатией (28%) сетчатки.

Томографическими исследованиями впервые установлено наличие микропризнаков опухолеассоциированной эпителиопатии сетчатки, сопутствующих начальной меланоме и невусам хориоидеи, позволяющих достоверно в совокупности отразить прогрессирование опухолевого процесса и объективно подтвердить наличие злокачественного заболевания.

Впервые методом оптической когерентной томографии доказано присутствие дистантной опухолеассоциированной макулопатии, сопутствующей начальной меланоме парамакулярной локализации и характеризующейся серозной отслойкой нейроэпителия, интраретинальным отеком, микрокистами, нарушением фовеолярного контура, увеличением толщины сетчатки, частота встречаемости которой достоверно нарастала с увеличением опухоли.

Томографически доказано отсутствие макулопатии как при стационарных, так и при прогрессирующих невусах хориоидеи.

Определена значимость комплексного подхода для дифференциальной диагностики начальной меланомы и невусов хориоидеи, включающем методы флюоресцентной ангиографии и оптической когерентной томографии.

Практическая значимость

Совокупность разработанных ангиографических и томографических диагностических критериев начальной меланомы и невусов хориоидеи позволяют поставить диагноз опухоли на ранних этапах ее возникновения и оказать в ' дальнейшем адекватное своевременное органосохранное лечение.

Выявлена частота встречаемости наиболее значимых ангиографических признаков начальной меланомы, включающих в себя собственные сосуды 1 опухоли, опухолеассоциированную флюоресценцию, обусловленную эпителиопатией и ангиопатией сетчатки в дифференциальной диагностике с невусами хориоидеи, при которых определяется эпителиопатия сетчатки при отсутствии ангиопатии и собственной васкуляризации новообразования.

Определена значимость введения в алгоритм обследования больных с анализируемыми внутриглазными опухолями оптической когерентной томографии, позволяющей выявить микропризнаки опухолеассоциированной эпителиопатии прилежащей сетчатки, диагностировать дистантную макулопатию, сопутствующую начальной меланоме хориоидеи парамакулярной 1 локализации, что позволит повысить результативность диагностических мероприятий.

Комплексный подход к диагностике начальной меланомы и невусов хориоидеи с помощью методов флюоресцентной ангиографии и оптической когерентной томографии позволяет своевременно выявить исследуемые опухоли в 79% случаев.

Совокупность новых диагностических критериев доказала необходимость активной диспансеризации пациентов с невусами хориоидеи, что позволит своевременно выявить признаки малигнизации внутриглазного процесса и применить адекватное органосохранное лечение.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Систематизированы ангиографические признаки, присущие начальной меланоме и невусам хориоидеи. Показано, что при начальных меланомах собственные сосуды опухоли выявляются в 47%, опухолеассоциированная флюоресценция, обусловленная эпителиопатией в 94% и ангиопатией сетчатки в 28% случаев.

2. Методом оптической когерентной томографии диагностированы микропризнаки опухолеассоциированной эпителиопатии сетчатки, сопутствующие меланоме и невусам хориоидеи.

3. Томографически выявлен симптом дистантной опухолеассоциированной макулопатии при парамакулярной локализации начальной увеальной меланомы.

4. Определена точность, чувствительность, специфичность метода оптической когерентной томографии в диагностике начальной меланомы и невусов хориоидеи.

5. Создан комплексный подход к диагностике начальной меланомы и невусов хориоидеи с помощью методов флюоресцентной ангиографии и оптической когерентной томографии.

Апробация работы

Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на ученом совете ФГУ «МНИИГБ им. Гельмгольца Росмедтехнологий» и кафедры глазных болезней факультета последипломного образования Московского государственного медико-стоматологического университета (Москва, 2005,2006,2007), на международном конгрессе «Е1ЖЕТГКА» (Лиссабон, Португалия, 2006), на первой Всероссийской научной конференции молодых ученых «Актуальные проблемы офтальмологии» (Москва, 2006), на Всероссийской научно-практической конференции «Современные технологии в дифференциальной диагностике и лечении внутриглазных новообразований» (Москва, 2007).

Внедрение в практику

Материалы диссертации включены в тематику лекционных и практических занятий по обучению 193 специалистов на сертификационных циклах усовершенствования врачей. Результаты исследований внедрены в I клиническую практику отдела офтальмоонкологии и радиологии ФГУ «МНИИГБ им. Гельмгольца Росмедтехнологий», офтальмологических центров РФ. I

Публикации

По теме диссертации опубликовано 10 научных работ (1 - в центральной печати), получен 1 патент на изобретение, подготовлена медицинская технология.

1. Саакян C.B., Нероев В.В., Юровская H.H., Рябина М.В., Мякошина I

Е.Б. Способ дифференциальной диагностики начальной меланомы и прогрессирующего невуса хориоидеи, расположенных в парамакулярной области // Патент РФ на изобретение № 2303951 от 10.08.07 г.- Бюллетень I изобретений и товарных знаков.- №22.

2. Саакян C.B., Нероев В.В., Юровская H.H., Рябина М.В., Мякошина Е.Б. Способ дифференциальной диагностики начальной меланомы и прогрессирующего невуса хориоидеи парамакулярной локализации: Медицинская технология. - Подана в печать.

Работа выполнена в ФГУ «МНИИГБ им. Гельмгольца

Росмедтехнологий», руководимом директором доктором медицинских наук, профессором Нероевым Владимиром Владимировичем.

Приношу глубокую благодарность за предоставленную возможность по выполнению исследований директору ФГУ «МНИИГБ им. Гельмгольца Росмедтехнологий», доктору медицинских наук, профессору Нероеву Владимиру Владимировичу.

Выражаю сердечную благодарность руководителю отдела офтальмоонкологии и радиологии, доктору медицинских наук Саакян Светлане Владимировне за научное и практическое руководство при выполнении и оформлении работы.

Приношу искреннюю признательность ведущему научному сотруднику, кандидату медицинских наук Юровской Наталье Николаевне и кандидату медицинских наук Рябиной Марине Владимировне за большую помощь в овладении методиками исследования, анализе протоколов, консультации и методических рекомендациях при оформлении и выполнении работы.

Благодарю сотрудников отдела офтальмоонкологии и радиологии, а также сотрудников отдела патологии сетчатки и зрительного нерва за дружескую поддержку при выполнении работы и активное внедрение разработанных методов в клиническую практику. I

Выводы

1. Выявлено, что к ангиографическим признакам начальной меланомы хориоидеи относятся контрастирование собственных сосудов опухоли (47%) и опухолеассоциированная флюоресценция, обусловленная эпителиопатией (94%) и ангиопатией (28%) сетчатки.

2. Общими ангиографическими проявлениями ангиографически аваскулярной меланомы (проминенция менее 1,5 мм) и прогрессирующих невусов хориоидеи являются друзы, формирующие мелкопятнистую флюоресценцию и дискомплексация пигмента в ретинальном пигментном эпителии.

3. Методом оптической когерентной томографии выявлены симптомы опухолеассоциированных микроизменений в прилежащей сетчатке, присущие всем начальным увеальным меланомам: серозная отслойка нейроэпителия над опухолью (61%) и в сопредельной зоне сетчатки (61%), интраретинальный отек (51%), утолщение пигментного (40%) и нейроэпителия (28%), кисты (36%), друзы (26%), увеличение толщины сетчатки до 295,3±17,5мкм (р<0,001), проминирование хориоидального профиля (100%о).

4. При прогрессирующих невусах хориоидеи томографически дифференцировались: серозная отслойка нейроэпителия над опухолью (6 больных), кисты (1), друзы (2), утолщение пигментного эпителия (16), увеличение толщины сетчатки до 243,9±3,9 мкм по сравнению с нормой (р<0,001), проминирование хориоидального профиля (3). Стационарные невусы характеризовались утолщением пигментного эпителия прилежащей сетчатки, увеличением толщины сетчатки до 197,4±3,0 мкм (р<0,001 по сравнению с нормой).

5. Впервые определены изменения микроструктуры сетчатки макулярной зоны при начальной меланоме парамакулярной локализации, названные дистантной оп^холеассоциированной макулопатией, характеризующиеся серозной отслойкой нейроэпителия (60%), утолщением пигментного (18%) и нейроэпителия (48%), микрокистами (6%), увеличением толщины сетчатки до 274,6±7,8 мкм (р<0,001), интраретинальным отеком (54%), нарушением фовеолярного контура (63%).

6. Томографически при стационарных и прогрессирующих невусах сохранялись нормальные анатомо-топографические соотношения слоев, толщины сетчатки (169,5±2,9 мкм и 170,6±4,1 мкм, соответственно) макулярной зоны.

7. Разработан комплекс исследований увеальных новообразований, позволяющий на основе совокупности всех ангиографических и томографических признаков как над опухолью, так и в макулярной зоне, осуществить уточненную дифференциальную диагностику начальной меланомы и невусов хориоидеи в 79% случаев. I I

143

Практическая значимость

Флюоресцентная ангиография позволяет выявить наиболее значимые признаки начальной меланомы и дифференцировать их от симптомов, присущих невусам хориоидеи.

Установлена целесообразность введения в алгоритм обследования больных с начальной меланомой и невусами хориоидеи метода оптической когерентной томографии.

С помощью оптической когерентной томографии возможно установить микроизменения в слоях сетчатки как над новообразованием, так и в макулярной зоне, сопутствующие опухолевому процессу.

Комплексная диагностика начальной меланомы и невусов хориоидеи методами флюоресцентной ангиографии и оптической когерентной томографии позволяет повысить значимость каждого метода в отдельности и добиться быстрого раннего прижизненного выявления злокачественной и доброкачественной хориоидальной опухоли.

Активная диспансеризация пациентов с невусами, имеющими факторы риска малигнизации процесса ' позволит своевременно осуществить органосохранное лечение, препятствующее раннему метастазированию и способствующее профессиональной и социальной реабилитации пациентов.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Меланома хориоидеи является одним из самых грозных злокачественных новообразований органа зрения (25). Утрата зрительных функций, угроза раннего метастазирования, повышенная смертность при этом заболевании порождает необходимость в ранней своевременной диагностике увеальной опухоли на начальных стадиях ее развития (13,33). Одна из гипотез происхождения меланомы указывает на возникновение ее из предсуществующего невуса хориоидеи, особенно прогрессирующей его формы, что вызывает необходимость в ранней диагностике также и невусов для динамического контроля за ними и своевременного выявления микропризнаков малигнизации доброкачественной опухоли (5,17,21,130,201, 205).

Диагностика начальной меланомы хориоидеи затруднена вследствие сходства ее клинических признаков с другими опухолевыми и опухолеподобными заболеваниями заднего полюса глаза (4,6,9,24,41,43,44,45,46,74,79,102,103,111,135). Меланому хориоидеи необходимо дифференцировать с гемангиомой, метастатической карциномой, меланоцитомой, а также хориоретинитом, субретинальным кровоизлиянием и другими патологическими состояниями (2,4,5,8,10,21,24,25,41,45,46,49,74,53,54,79,102,103,111, 135).

До недавнего времени меланома хориоидеи диагностировалась с помощью общих клинико-функциональных и инструментальных методов исследования (сбора анамнеза, визометрии, тонометрии, компьютерной периметрии, биомикроскопии, прямой и обратной офтальмоскопии, биомикроофтальмоскопии, диафаноскопии, ультразвуковой эхографии, электрофизиологических методов). Однако сохранялся значительный процент ошибочной диагностики (13,26,27,151).

В конце 60-х годов 20 века появилась флюоресцентная ангиография, основанная на внутривенном введении флюоресцеина и регистрации прохождения его по сосудам глазного дна (2-5, 7-11,15, 21-23, 25, 28, 45-47,

53-55, 58, 62, 69, 71, 84-86, 93, 100, 103, 113, 122, 128, 131, 135, 152, 153, 157, 161, 169, 189, 190, 200). С помощью этого метода осуществлялась диагностика многих заболеваний заднего полюса глаза, в том числе и новообразований хориоидеи (4, 5, 8-11, 15, 22-25, 28, 45-47, 53, 60, 61, 71, 79, 84, 93, 100, 157).

Многочисленными исследованиями доказано, что основными ангиографическими признаками меланомы хориоидеи являляются собственные сосуды опухоли, пятнистое окрашивание, длительная поздняя флюоресценция (4,5,8,9,10,11,15,24,25,45,46,47,53,60,61, 71,79,84,93,100,157). Дифференцировались также косвенные ангиографические признаки, указывающие на меланому хориоидеи: опухолеассоциированная флюоресценция, обусловленная опухолеассоциированной эпителиопатией и ангиопатией сетчатки (4,5,7,8,45,54, 74,197,204).

Однако мнение разных авторов о частоте встречаемости собственных сосудов в изучаемой опухоли разноречивы, а причины возникновения пятнистой флюоресценции увеальной меланомы неоднозначны (4,5,7,8,10,11,45,47,54,55,60,74,93,102,135,154,153,157,189,197,201,204). Ряд авторов полагают, что краситель проникает в межсосудистое пространство очага из патологически измененных собственных сосудов опухоли, другие же считают, что пятнистость связана с патологией эпителия сетчатки (4,5,7,8,45,54), третьи отмечают диффузию флюоресцеина из измененных сосудов сетчатки (4,5,7,8,45,54,74,197,204).

Метод флюоресцентной ангиографии используется также при невусах хориоидеи для дифференциальной диагностики стационарного и прогрессирующего характера роста опухоли, а также для выявлений первых признаков малигнизации процесса (13,17,29,30,31,61,101,102,111).

До настоящего времени однозначного мнения о частоте встречаемости ангиографических признаков, характерных для меланомы хориоидеи на ранних стадиях ее развития не сложилось.

В последнее время в офтальмологии появился высокотехнологичный, неинвазивный метод исследования заднего полюса глаза — оптическая когерентная томография (114,115,123,159,160,173,186). Использование его для диагностики патологии, как переднего, так и заднего отделов глаза началось с 90-х годов 20 столетия. Этот способ диагностики нашел свое применения для выявления возрастной макулярной дегенерации, центральной серозной хориопатии, пигментного ретинита и других заболеваний сетчатки (34-40, 42, 49, 51, 52, 58, 63, 66, 81, 91, 92, 94, 96, 98, 104, 112, 114, 118, 123, 125, 127, 129, 136, 137, 144, 156, 159, 160, 170, 172, 173, 186, 191, 200, 203), однако в диагностике новообразований хориоидеи стал использоваться лишь недавно (50,95,124,147,149,184,185,186).

Таким образом, флюоресцентная ангиография и оптическая когерентная томография каждый в отдельности имеет значимость в диагностике начальной меланомы и невусов хориоидеи, но комплексного обследования больных с изучаемыми новообразованиями, включающего оба метода, до настоящего времени не проводилась, что и послужило целью настоящих исследований.

В соответствии с поставленными задачами было обследовано 118 больных: 87 (57 женщин, 30 мужчин) с начальной увеальной меланомой и 31 (25 женщин, 6 мужчин) с прогрессирующим (16) и стационарным (15) невусами хориоидеи. Средний возраст пациентов с меланомой составил 49±1,1 лет, с невусами - 55,3±3,4 лет. Манифестация новообразований хориоидеи, по результатам наших исследований, приходилась преимущественно на трудоспособный возраст, чаще выявляясь у женщин.

Всем пациентам были проведены офтальмологические исследования.

Острота зрения у 31 больного с невусами хориоидеи варьировала от 0,9 до 1,0. У 61 (70%) из 87 пациентов с начальной меланомой выявлялось снижение остроты зрения от 0,8 до 0,01.

По результатам тонометрии внутриглазное давление у всех 118 пациентов не превышало 18 мм. рт. ст.

У 87 больных с начальной меланомой при компьютерной периметрии выявлялись центральные (82%), парацентральные (89%) абсолютные и относительные скотомы, секторальные выпадения (1%) и сужение (5%) поля зрения. У 30 пациентов с невусами в поле зрения изменений не обнаружено, а у 1 больного с прогрессирующим невусом определялась парацентральная скотома.

С помощью метода ультразвуковой эхографии удалось выявить опухоль, определить ее проминенцию, диаметр основания.

Исходя из результатов проведенной ультразвуковой эхографии, по уровню проминенции начальные меланомы хориоидеи были разделены на 3 I группы: 1-я группа - проминенция от 1,0 до 1,5 мм (17 (20%) больных); 2-ю группу составили 37 (42%) больны:: с элевацией опухоли от 1,6 до 2,5 мм; 3-ю — 33 (38%) больных с проминенцией от 2,6 до 3,0 мм. Проминенция невусов хориоидеи не превышала 0,8 мм.

Диаметр основания невусов варьировал от 1,0 до 5,0 мм (в среднем 3,8±0,17 мм), тогда как диаметр основания меланом был от 3,0 до 10,0 мм (в среднем 7,95 ±0,17 мм).

При биомикроофтальмоскопии удалось выявить, что локализация патологического процесса на глазном дне в большинстве случаев I парамакулярная: при начальной меланоме - у 56 (64%) больных, при невусах - у 25 (80%>) пациентов. ;

Офтальмоскопически начальные меланомы и невусы хориоидеи оказались сходны по цвету, форме, степени пигментации, поверхности, дискомплексации пигмента в ретинальном пигментном эпителии. Отличительными особенностями начальной меланомы являлись оранжевый пигмент (49%), субретинальный экссудат (42%), отмеченные почти у половины больных. Собственные сосуды опухоли диагностировались лишь у 5 из 87 обследуемых больных. В то же время друзы встречались у каждого пациента с невусами хориоидеи.

В связи с трудностями в клинической диагностике начальной меланомы и невусов хориоидеи возникла необходимость в проведении дополнительных уточняющих исследований. Использовались методы флюоресцентной ангиографии (118 больных) и оптической когерентной томографии (83 пациента). 83 больным томографически исследовали парный здоровый глаз.

По данным литературы ангиографически различают опухолевую флюоресценцию, связанную с диффузией красителя из собственных сосудов меланомы в ткань новообразования, опухолеассоциированную флюоресценцию, возникающую за счет эпителиопатии и ангиопатии сетчатки (Бровкина А.Ф., 1980,1981; Склярова Н.В., 2004; Танеев В., 1981; Юровская H.H., 2005; Augsbuger J.J., 1990; Cantrill H.L., 1984; Char D.H., 1997; Damato B.E., Foulds W.S., 1990; Gass J.D., 1977 Theodossianis G., 1971; Zacks D.N. 2001 и др.).

В результате проведенной флюоресцентной ангиографии при начальной меланоме собственная сосудистая сеть выявлялась у 41 (47%) из 87 обследованных больных. В маленьких опухолях (до 3,0 мм) достоверно чаще встречались единичные собственные сосуды (39%) по сравнению со множественными (8%) (р<0,05). Васкуляризация начальных меланом характеризовалась мелким (58%) и средним калибром сосудов (41%), причем количественно преобладали мелкие сосуды.

Опухолеассоциированная флюоресценция меланомы обусловлена эпителиопатией сетчатки, которая в нашей группе больных была диагностирована в 94% случаев. Достоверно чаще при данной патологии встречались:

- единичные, рассеянные по поверхности (82%) друзы по сравнению со множественными (5%) (р<0,001);

- «бордюр» из друз, окружающий опухоль с одной, двух сторон (умеренная степень) (25%), чем окружающий с трех, четырех сторон (выраженная степень), выявляемый в 6% (р<0,001);

- единичные (1-2 пятна) «горячие пятна» (35%) по сравнению со множественными (от 3 и более) (6%) (р<0,001);

- умеренная степень субретинальной экссудации, характеризующаяся прозрачным экссудатом, локализующимся в определенной зоне опухоли (36%) по сравнению с выраженной (15%), представляющей собой плотный экссудат, покрывающий всю зону новообразования (р<0,005);

- контрастирующие большие сосуды хориоидеи, выявляющиеся по периферии (21%) по сравнению с локализацией их в центральной зоне меланомы - (7%) (р<0,005).

Кроме того, диагностировались и другие ангиографические признаки опухолеассоциированной эпителиопатии сетчатки, характерные для меланомы хориоидеи. Так, ободок гипофлюоресценции, окружающий опухоль с одной-двух сторон (умеренная степень) встречался количественно чаще (29%), чем окружающий с трех-четырех (выраженная степень) (17%). В центральной, наиболее проминирующей зоне опухоли, отмечались атрофические и субатрофические изменения в пигментном эпителии (20%) с формированием крупных пигментных очагов. В большей мере дистрофические процессы (мелкие глыбки) наблюдались со стороны периферического края опухоли (59%).

Кроме эпителиопатии сетчатки у 25 (28%) обследованных больных с начальной меланомой выявлялась ангиопатия сетчатки. Умеренная степень опухолеассоциированной ангиопатии (20%), характеризующаяся единичными микроаневризмами, расширением капиллярной сети диагностировалась достоверно чаще выраженной степени (8%), включающей в себя множественные микроаневризмы, выраженное пропотевание флюоресцеина из патологически измененных сосудов сетчатки в экстравазальное пространство (р<0,05).

Пятнистая флюоресценция (мелко-, средне-, крупнопятнистая) была зарегистрирована у 82 (94%) из 87 больных с начальной меланомой хориоидеи. Источниками окрашивания являлись собственные сосуды (47%), опухолеассоциированная эпителиопатия (94%) и ангиопатия (28%) сетчатки. I

135

Слабо развитая васкуляризация в начальных меланомах,

1 сопровождающаяся умеренно (или незначительно) выраженным пропотеванием красителя, клинически проявлялась отсутствием флюоресценции в 6% случаев у больных 1-ой и 2-ой группы.

Ангиографическая картина меланомы хориоидеи у 82 (94%) больных I характеризовалась длительным сохранением окрашивания, формируя так называемую позднюю флюоресценцию, выявляемую как в центре опухоли, так и на ее периферии (через 40 минут). У подавляющего большинства больных (81%) степень поздней флюоресценции периферической зоны опухоли соответствовала, либо оказывалась слабее таковой в центре. Только у 11 больных свечение периферического пояса начальной меланомы представлялось более контрастным по сравнению с центральной зоной опухоли.

При ангиографически аваскулярных начальных меланомах самых I малых размеров (с проминенцией до 1,5 мм у 17 больных) наиболее часто встречаемыми признаками были друзы (14 случаев), дискомплексация пигмента в пигментном эпителии сетчатки (17), пятнистая флюоресценция (16), слабоконтрастное позднее окрашивание (14).

Аналогичные ангиографические проявления имели место и при прогрессирующих невусах хориоидеи. Во всех 16 случаях выявлялись I друзы (в 8 случаях они носили сливной характер), формирующие мелкопятнистое окрашивание, перераспределение и дискомплексацию пигмента в ретинальном пигментном эпителии с формированием глыбок. I

Вместе с тем, у 15 пациентов со стационарными невусами ангиографически отмечалась гипофлюоресценция очага на протяжении всех фаз исследования, размеры образования соответствовали офтальмоскопически видимому, границы дифференцировались неровные, но четкие, отмечались очаги гипофлюоресценции, соответствующие зонам локализации пигмента.

При проведении флюоресцентной ангиографии у 74 (85%) из 77 больных с немакулярной локализацией начальной меланомы и у 28 из 31 пациента с нецентральным 'расположением невусов отмечалась ангиографическая картина, характерная для нормальной структуры фовеа (стойкая гипофлюоресценция макулы, сохраняющаяся на протяжении всех фаз исследования). Лишь у 3 из 77 пациентов с меланомой отмечалось незначительное накопление флюоресцеина в макуле, возможно, связанное с интраретинальным отеком.

Таким образом, анализ результатов показал, что основными I ангиографическими признаками начальной меланомы хориоидеи являются: собственные сосуды опухоли (47%), опухолеассоциированная флюоресценция, обусловленная эпителиопатией (94%) и ангиопатией (28%) сетчатки. По данным обследования ангиографическая картина прогрессирующих невусов и ангиографически аваскулярной начальной меланомы с проминенцией до 1,5 мм была сходна, что затрудняло их дифференциальную диагностику и потребовало проведения дополнительных методов исследования.

Для получения более углубленной дополнительной информации о характере и степени опухолеассоциированных изменений в сетчатке 52 из 87 пациентов с начальной меланомой хориоидеи была проведена оптическая когерентная томография. Среди них у 6 больных отмечалась собственная сосудистая сеть, 46 опухолей были аваскулярны.

Опухоль располагалась юкстамакулярно и на расстоянии от 0,5 до 2,0 РО от макулы (33 больных), на средней периферии (12 больных) и в макулярной области (7 пациентов), то есть преимущественная локализация начальной меланомы на глазном дне была парамакулярная (63%).

Томографически над изучаемым новообразованием, независимо от его 1 локализации, диагностировались микропризнаки опухолеассоциированной эпителиопатии сетчатки, частота встречаемости которых достоверно нарастала по мере увеличения проминенции опухоли от 1,0 до 3,0 мм в обследуемых группах больных:

- серозная отслойка нейроэпителия над опухолью от 3 случаев в первой группе до 15 в третьей группе (р < 0,001);

- серозная отслойка сетчатки в сопредельной зоне от 4 больных в первой группе до 15 в третьей группе (р<0,001);

- количество кист от 1 пациента в первой группе до 9 в третьей группе больных (р<0,005);

- интраретинальный отек (3 и 16 случаев, соответственно) в первой и третьей группе пациентов (р<0,001);

- утолщение нейроэпителия с 1 в первой группе до 7 случаев в третьей группе больных (р<0,05);

- утолщение сетчатки с 238,5 ± 15 мкм в первой группе до 383,3 ± 35,5 мкм в третьей (р<0,05).

Отмечены и другие ' томографические микропризнаки опухолеассоциированной эпителиопатии сетчатки: утолщение пигментного эпителия (40%), друзы (27%), дезорганизация пигмента в ретинальном пигментном эпителии с формированием пигментных фокусов (33%), которые количественно также нарастали по мере проминенции опухоли.

У большинства больных с начальной меланомой нецентральной локализации отмечалось снижение зрения, появление центральных скотом, что послужило поводом для углубленной диагностики макулярных изменений. Для изучения томографических срезов сетчатки макулы было обследовано 52 больных. У 7 пациентов меланома локализовалась в центральной зоне глазного дна, поэтому изменения сетчатки над опухолью носили характер опухолеассоциированной эпителиопатии.

У 12 пациентов при локализации опухоли более, чем в 2 РО от фовеа, дифференцировались нормальные анатомо-топографические соотношения в центре глазного дна, нормальная толщина сетчатки (в среднем 201±2,3 мкм) (р>0,05), сохранение фовеолярного контура.

У 26 (79%) из 33 пациентов, имеющих парамакулярную локализацию меланомы (от юкстамакулярной до 2,0 РБ от центра), выявлены изменения в фовеа, названные нами дистантной опухолеассоциированной макулопатией, микропризнаки которой достоверно нарастали по мере роста опухоли (от 1,0 до 3,0 мм):

- серозная отслойка нейроэпителия от 4 случаев в первой группе до 9 - в третьей группе (р<0,05);

I - интраретинальный отек -от 3 случаев в группе с наименьшей проминенцией до 8 случаев в группе с максимальной высотой опухоли (р<0,05);

- нарушение фовеолярного контура центральной зоны сетчатки от 4 случаев в первой группе до 9 - в третьей группе (р<0,05);

- утолщение сетчатки макулярной зоны от 253,1 ± 9,4 мкм в первой группе до 337,7 ±18 мкм в третьей группе (р<0,05).

Кроме того, количественно нарастала частота встречаемости утолщения эпителиальных слоев сетчатки: I - пигментного эпителия с 1 случая в первой группе до 3 - в третьей группе;

- нейроэпителия с 3 случаев в группе больных с проминенцией не более 1,5 мм до 7 - в группе больных с элевацией опухоли от 2,6 до 3,0 мм. В слое нейроэпителия сетчатки макулярной области только в третьей группе больных выявлялись микрокисты в 2 случаях.

При обследовании сетчатки над патологическим очагом у 16 больных со стационарными невусами хориоидеи отмечалось утолщение пигментного эпителия, что приводило к достоверному увеличению толщины сетчатки в , среднем до 197,4 ±3,0 мкм (р<0,001).

При прогрессирующих невусах над очагом выявлялись: серозная отслойка нейроэпителия (6 случаев), микрокисты (1 больной), друзы (2 случая), проминенция хориоидального профиля (у 3 больных), утолщение ретинального пигментного эпителия (16 больных). Толщина сетчатки над новообразованием составила 243,9 ±3,9 мкм, что достоверно превышало нормальные значения (р<0,001).

В макулярной области как при стационарном, так и при прогрессирующем характере процесса парамакулярной локализации у 28 из 31 больного выявлялась нормальная микроструктура, заключающаяся в сохранении фовеолярного контура, а также анатомо-топографических взаимоотношений слоев сетчатки. При этом ее толщина достоверно не превышала нормальных значений и составила 169,5±2,9 мкм (р>0,05) при стационарной и 170,6±4,1 мкм (р>0,05) при прогрессирующей форме опухоли.

Для статистического анализа способности метода оптической когерентной томографии количественно отражать исследуемые процессы, сопутствующие опухоли, использовались показатели: точности, чувствительности, специфичности. При этом чувствительность ОСТ в диагностике начальной меланомы хориоидеи составила 60%, при невусах -84%, специфичность при меланоме - 71%, при невусах - 60%, точность при меланоме - 61%, при невусах - 80%).

Таким образом, с помощью метода флюоресцентной ангиографии удалось выявить собственные сосуды начальной меланомы лишь в 47%, в остальных же случаях на первый план в дифференциальной диагностике ее с невусами хориоидеи выходят опухолеассоциированные изменения в сетчатке. Оптическая когерентная томография позволяет более точно, чувствительно и специфично выявить первые признаки патологического процесса не только в прилежащей к опухолям сетчатке, но и диагностировать в 78% дистантную макулопатию, объясняющую раннее снижение зрения у больных с начальной меланомой парамакулярной локализации.

Результаты настоящих исследований убеждают в перспективности комплексного использования методов флюоресцентной ангиографии и оптической когерентной томографии в диагностике начальной меланомы и невусов хориоидеи и позволяют установить ранний диагноз в 79% случаев, что может в дальнейшем способствовать проведению адекватного своевременного органосохранного лечения, улучшить качество жизни, профессиональную и социальную реабилитацию пациентов. I I