Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Синдром раздраженного кишечника: клинико-патогенетические параллели и дифференцированная терапия

На правах рукописи

ПАВЛЕНКО АЛЛА ФЕДОРОВНА

СИНДРОМ РАЗДРАЖЕННОГО КИШЕЧНИКА: КЛИНИКО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ПАРАЛЛЕЛИ И ДИФФЕРЕНЦИРОВАННАЯ ТЕРАПИЯ

14.00.05 - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Москва-2005

Работа выполнена в Ставропольской государственной медицинской

академии.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Пасечников Виктор Дмитриевич Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Белоусова Елена Александровна доктор медицинских наук, профессор Успенский Вячеслав Максимилианович

Ведущая организация: Московский государственный

медико-стоматологический университет

Защита состоится « 26 » апреля 2005 г. в 10 часов на заседании диссертационного совета Д 215.009.02 при Государственном институте усовершенствования врачей Министерства обороны Российской Федерации (107392, г. Москва, ул. Малая Черкизовская, д.7).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного института усовершенствования врачей МО РФ.

Автореферат разослан «¿7» ЛМХМтъоС 2005 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

Белков С. А.

4G3S&

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы. Синдром раздраженного кишечника (СРК) представляет одну из серьезных проблем современной гастроэнтерологии, актуальность которой в значительной степени предопределена высокой распространенностью заболевания среди населения, преимущественно, в молодом трудоспособном возрасте [Thompson W.G.; 2000, Буторова Л.И., 2003]. Огромный интерес к данной патологии связан с большими экономическими затратами на диагностику и лечение этой категории пациентов [Fass R., 2001, Talley N.J., 2002]. Причина необоснованных материальных затрат кроется в многоликой природе СРК, обусловливающей большой объем дорогостоящих диагностических манипуляций и длительной, часто не эффективной терапии [Camilleri М., 2001, Черно-горова М.В, Белоусова Е.А., Златкина А.Р., 2002]. Данная патология является достаточно частой причиной временной нетрудоспособности, что свидетельствует о социальной значимости её профилактики и лечения [Ивашкин В.Т и соавт., 2004].

Установлено, что более 50% пациентов с СРК направляемых на госпитализацию в гастроэнтерологический стационар, страдают психическими расстройствами тревожного и депрессивного характера [Rodin G., 2000, Creed F.H., 2002, Lea R.,2004]. Эта категория больных («patient») представляет огромную проблему для практикующих врачей [Levy R.S., 2000, Шептулин A.A., 2003].

Итоги научных исследований последних лет ознаменованы определенными успехами в развитии знаний об основных патофизиологических механизмах СРК. Однако, несмотря на достигнутые успехи, многие стороны этой проблемы изучены недостаточно. В более детальном осмыслении нуждаются патогенетические механизмы развития гиперчувствительности кишечных рецепторов к действию нервных и гуморальных факторов, по всей видимости, являющиеся необходимым условием формирования различных двигательных кишечных расстройств при синдроме раздраженного кишечника с преобладанием запоров (СРКЗ) и синдроме раздраженного кишечника с преобладанием диареи (СРКД) в популяции лиц с нервно-вегетативной дисфункцией [Whitehead W.E., 1998, Симаненков В.И и соавт., 2000, Steens J., 2002, Distrutti Е., 2003]. Полагают, что в генезе висце-

РОС. НАЦИОНАЛЬНАЯ

ЕяБ.<и»текд

т\

Петербург

ISPK

ральной гиперчувствительности и нарушенной моторики при СРК ведущую роль может играть ЦНС, а также вовлечение в этот процесс серотонинергических механизмов [Ивашкин В.Т и соавт., 2004]. Специфичность и информативность существующих методов оценки нарушений моторно-сенсорной функций кишечника при СРК также требуют уточнения [МеПг Н., 2002, Ьвп^й-еЛ О.Р., 2002].

Установлено, что у больных с СРК показатели качества жизни ниже, чем у пациентов с тяжелой органической патологией (сахарный диабет, ИБС, язвенный колит, болезнь Крона и др.) [Лолуэктова Е.А., 2004].

Совершенно очевидно, что дальнейшее изучение патофизиологии расстройств энтероцеребральных взаимодействий при СРК будет иметь значительный теоретический и практический интерес. Понимание ведущих механизмов развития СРК позволит существенно дополнить методы диагностики данной патологии и создаст перспективу для разработки адекватных лечебных программ с целью оптимизации его лечения.

Цель исследования. Совершенствование диагностики и оптимизация фармакотерапии синдрома раздраженного кишечника на основе изучения психосоматических расстройств и характера сенсорно-моторной дисфункции толстой кишки.

Основные задачи исследования:

- охарактеризовать клинические параметры различных вариантов СРК;

- с помощью аноректальной манометрии (АМ) дать сравнительную характеристику сенсорной и моторной дисфункции толстой кишки у больных СРК с различными клиническими вариантами в зависимости от пола, возраста, длительности и тяжести течения заболевания;

- на основе клинического обследования и проведения специальных тестов дать характеристику психоневротических расстройств при различной тяжести течения СРК;

- оптимизировать терапию СРК на основе исследования эффективности отдельных препаратов и их комбинаций, длительности медикаментозного воздействия в зависимости от характера психосоматических расстройств, нарушений висцерального восприятия и моторной дисфункции;

- оценить возможность использования показателей качества жизни больных СРК, как критериев оценки тяжести заболевания и эффективности проводимого лечения.

Научная новизна работы. На достаточном клиническом материале проведено комплексное изучение сенсорной и моторной функций кишечника методом аноректальной манометрии и оценка психоэмоционального статуса пациентов с СРК. Показано, что основным клиническим симптомом, независимо от формы заболевания является абдоминалгия, а характер нарушения кишечного транзита определяет клинический вариант СРК. Установлена вариабельность изучаемых показателей AM при различных вариантах СРК. Впервые показано, что критерием сенсорной дисфункции у больных с СРК с вариантом запора (СРКЗ) является снижение пороговых значений ректального восприятия первого ощущения и боли, развитие латентного периода при формировании чувства позыва на дефекацию с нарастанием интраректального давления при проведении баллонно-дилатационного теста. Дана характеристика моторно-сенсорной дисфункции у больных с СРК с вариантом диареи (СРКД) - снижение податливости прямой кишки и выраженное повышение ректального восприятия позыва на акт дефекации в ответ на растяжение механическим стимулом. Показана зависимость моторной и сенсорной дисфункции толстой кишки от возраста - увеличение податливости прямой кишки в ответ на растяжение при СРКЗ и снижение уровня висцерального восприятия у пациентов старших возрастных групп при обеих клинических формах заболевания. Определена прямо пропорциональная зависимость показателей интенсивности ректальной болевой чувствительности от степени тяжести течения СРК. Выявлена неадекватная эмоциональная окраска болевых ощущений при проведении башюнно-дилатационного теста в группе больных СРК с высоким уровнем психоневротических расстройств (тяжелым течением). Охарактеризованы личностные особенности и психопатологические симптомы у больных с СРК с различной тяжестью течения заболевания. Установлена зависимость показателей качества жизни пациентов от тяжести течения СРК.

Практическая значимость работы. Показана возможность совершенствования диагностики и оптимизации терапии СРК посредством проведения комплекс-

ной оценки характера психосоматических расстройств, дисфункции сенсорной и моторной деятельности толстой кишки и дифференцированного лечения. Результаты исследования имеют существенное значение для практического здравоохранения и могут быть использованы в качестве вспомогательных методов диагностики СРК, а также для создания индивидуальных программ лечения данной категории больных.

Внедрение результатов исследования. Метод аноректальной манометрии для диагностики СРК внедрен в практику работы гастроэнтерологического отделения краевого клинического центра организации специализированных видов помощи, гастроэнтерологического и колопроктологического отделений 2-ой городской клинической больницы г. Ставрополя. Материалы диссертации используются в лекциях и на семинарах по гастроэнтерологии с врачами-курсантами и врачами-интернами на кафедре терапии факультета последипломного образования Ставропольской государственной медицинской академии.

Основные положения, выносимые на защиту:

- моторно-сенсорная дисфункция толстой кишки у больных СРК характеризуется вариабельностью клинических проявлений, зависит от возраста пациентов и тяжести течения заболевания;

- существуют различия в спектре психоневротических нарушений у больных с различной тяжестью заболевания; легкое течение характеризуется превалированием изолированных невротических состояний в обшей структуре расстройств, среднетяжелое - комплексом вегетативных расстройств, тяжелое - нарастанием уровня тревожности и невротической депрессией;

- фармакотерапия при различных клинических проявлениях СРК должна быть индивидуализирована; выбор базисного препарата или комбинации лекарственных средств и продолжительности терапии определяется характером психосоматических нарушений, особенностями сенсорной и моторной дисфункции толстой кишки.

- показатели качество жизни пациентов с СРК являются одними из. критериев тяжести заболевания и эффективности проводимой терапии.

Публикации и апробация работы. Материалы диссертации изложены в 19 печатных работах в центральных печатных изданиях, доложены и обсуждены

на 7-10-ой Российских Гастроэнтерологических неделях (Москва, 2001-2004); на Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Физиологические науки - клинической гастроэнтерологии» (Ессентуки, 2001); на Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Физиология и патология пищеварения» (Геленджик, 2002); на 4-ом Российском научном форуме «Санкт - Петербург - Гастро-2002»; на первом съезде ко-лопроктологов России с международным участием (Самара, 2003).

Апробация работы проведена на заседании кафедр терапии последипломного образования врачей и пропедевтики внутренних болезней Ставропольской государственной медицинской академии.

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 196 страницах печатного текста, включает введение, обзор литературы, описание материала и методов исследования, главы с описанием собственных данных, обсуждение, выводы и указатель литературы из отечественных и зарубежных источников. Работа иллюстрирована рисунками, диаграммами и таблицами.

Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом НИР Ставропольской государственной медицинской академии. Номер государственной регистрации 01200104180.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования. Под наблюдением находилось 117 пациентов с различными клиническими вариантами СРК. 45 больных наблюдались в клинике кафедры терапии последипломного образования врачей Ставропольской государственной медицинской академии (гастроэнтерологическое и терапевтическое отделения городской клинической больницы №2), 17 пациентов - в гастроэнтерологическом отделении краевого клинического центра организации специализированных видов помощи, а также 55 амбулаторных больных из поликлиник, краевого и городского диагностических центров г. Ставрополя. Средний возраст больных составил 36,4±0,8 года, соотношение женщин и мужчин- 1,9:1.

Контрольная группа представлена 15 здоровыми добровольцами в возрасте от 18 до 40 лет, без нарушений психического, физического и социального функционирования.

Диагноз заболевания устанавливался на основании клинических критериев (Римские критерии СРК II). С целью дифференциальной диагностики с другими нозологическими формами заболеваний кишечника больным проводились общеклинические и биохимические исследования крови, бактериологический и копрологиче-ский анализы кала, рентгенологическое и эндоскопическое исследования кишечника.

На основании проведенного клинико-инструментального исследования у 66 больных был диагностирован синдром раздраженного кишечника с преобладанием запоров, у 51 - с преобладанием диареи; у 37 пациентов установлено легкое течение заболевания, у - 54 среднетяжелое и у 26 - тяжелое.

В соответствии с поставленными задачами для оценки сенсорной и моторной функций кишки, выявления нарушений деятельности анальных сфинктеров и оценки эффективности фармакотерапии у пациентов с СРК был применен метод аноректальной манометрии (аппаратный комплекс фирмы Albyn Medical LTD «Великобритания»). Согласно данным литературы метод АМ является высокоспецифичным в изучении патофизиологических расстройств кишечного транзита и акта дефекации. Метод АМ основан на использовании многоканального зонда, способного регистрировать изменения давления в просвете прямой кишки, аноректальной зоне и области анальных сфинктеров.

Нами изучены следующие показатели сенсорной, моторной функций прямой кишки и анального канала: базальное и постпрандиальное давление в прямой кишке; чувствительность прямой кишки (висцеральное восприятие) и податливость в ответ на баллонное растяжение; давление в анальном канале при натужи-вании и волевом сжатии; проба Вальсальвы; ректоанальный ингибиторный рефлекс; длина анального канала; продолжительность волевого сжатия. Показатели базального и постпрандиального давлений в прямой кишке, податливости и чувствительности (висцеральное восприятие) прямой кишки в ответ на баллонное растяжение исследовали также в динамике проводимой терапии.

Для выявления акцентуации личности и оценки невротических состояний использовались клинические опросники К. Леонгарда и анкета К78 (К. К. Яхина и Д. М. Менделевича).

С целью выяснения физического, психического и социального функционирования в исследуемой группе больных были изучены показатели качества жизни с учетом тяжести течения СРК. Измерение КЖ проводили с помощью международного специфического опросника Irritable Bowel Syndrome Quality of Life (IBSQOL), которое включало следующие шкалы: ролевое физическое и эмоциональное функционирования, психическое здоровье, сон, энергетический уровень или жизнеспособность, физическое функционирование, диета, социальное функционирование, сексуальные взаимоотношения. Шкалы были трансформированы к шкале от 0-100 баллов, где 100 представлено шкалой лучших возможных показателей качества жизни.

Влияние базисных препаратов на доминирующие клинические симптомы, показатели сенсорной, моторной функций толстой кишки было изучено у 102 пациентов с СРК (58 женщины и 34 мужчины) в возрасте 17-60 лет, с длительностью заболевания от 1 года до 15 лет. Лечение включало базисную терапию селективными миотропными спазмолитиками в виде монотерапии или в комбинации с препаратами, регулирующими кишечный транзит и психотропными средствами. Повторное клинико-инструментальное обследование больных проводилось в динамике лечения.

Полученные данные обработаны статистически с использованием компьютерных программ «Microsoft Excel» и «Biostat» ". Вычисляли следующие статистические показатели: параметрический t-критерий Стьюдента, парный t-критерий Стьюдента. Полученные результаты оценивали как статистически значимые при значениях Р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Клиническая оценка основных симптомов СРК у обследованных пациентов представлена на рисунке 1.

Установлено, что болевой синдром являлся ведущим клиническим призна-

ком и встречался у всех больных с СРК. Метеоризм разной степени выраженности отмечался у большинства пациентов, при этом все пациенты указывали на нарушение кишечного транзита в форме запоров или диареи.

Основополагающей характеристикой боли при СРК явилось отсутствие болевых ощущений в ночное время, связь с актом дефекации (усиление боли до акта дефекации и уменьшение - после опорожнения), а также появление гиперал-

гезии на фоне стрессовых ситуаций (рис.2).

%

100

А/Ъ

■ отсутствие воли т

мочмолвршя Яусимшмболидошюпа

О ушмштш* бшш

лоемторотими □ сеть со стрессом

■ см» с приемом пищи

ш саязь с физической наврупсой

п б*> «ийтюй «т

Рис.1. Основные клинические проявления СРК в группе обследованных больных (в %).

Рис. 2. Характеристика болевого синдрома при СРК.

Анализ характерных симптомов нарушений кишечного транзита и акта дефекации в группе больных с СРКЗ представлен на рисунке 3.

Установлено, что частота стула у больных с СРКЗ составила в среднем 1,5±0,9 в неделю, при этом отмечено также изменение консистенции и формы кала: комковатый в виде «колбаски» или фрагментированный «овечий» кал. Такой важный диагностический признак, как «чувство неполного опорожнения кишечника» после дефекации или «неудовлетворенность стулом» зарегистрирован у 82% больных СРКЗ.

Анализ симптомов нарушений кишечного транзита и акта дефекации в группе больных с СРКД представлен на рисунке 4.

Рис. 3. Характеристика клинических Рис. 4. Характеристика клинических проявлений нарушений проявлений нарушения акта

кишечного транзита и акта дефекации у больных с СРКД.

дефекации у больных с СРКЗ.

У всех наблюдаемых пациентов с СРКД отмечалось учащение стула (ритм дефекаций в день составил в среднем 3,3+0,12). Анализ нарушений акта дефекации при диарейном синдроме показал, что одним из важных диагностических критериев СРКД является наличие императивных позывов. Такие проявления кишечного дискомфорта как «ощущение неполной эвакуации кишечного содержимого» в этой группе пациентов наблюдались реже, чем у больных с СРКЗ.

У больных с СРКЗ и СРКД сравнивали основные показатели моторной функции прямой кишки (уровни постпрандиального и стимулированного давлений, податливость прямой кишки в ответ на растяжение) и висцеральной чувствительности (порог позыва на акт дефекации и болевые ощущения). Результаты исследования постпрандиального давления в прямой кишке у пациентов СРКД и СРКЗ представлены на рисунке 5. р>0,05

<о, 'I-1 .

8 30

X

а

»

I 20 Ьо

I А д

СРКЗ СРКД Контроль

Рис. 5. Показатели постпрандиального давления в прямой кишке у больных СРК с различными подтипами.

* - Р< 0,05 в сравнении с контролем.

Установлено, что показатели постпрандиального давления у больных с различными клиническими вариантами СРК были одинаково повышены и не различались между собой.

На рисунке 6 представлены кривые зависимости давления от объема нагнетаемого в прямую кишку воздуха у пациентов с СРКЗ и СРКД.

Установлено статистически значимое повышение исследуемого показателя давления в ответ на механический стимул у пациентов с СРКД.

Результаты исследования податливости прямой кишки у пациентов СРКД и СРКЗ представлены на рисунке 7.

У пациентов с СРКД выявлено снижение показателей податливости прямой кишки в ответ на растяжение по сравнению с данными величинами у пациентов с СРКЗ.

220 200 180 НО 1 140 120 100 80 во

40

20 30 40 50 00

220 200 180 . 100 3 140 • 120 « 100 в во о во 40 20

1 2 3 4 5 0 7 8 Подлтлиаость, мп/см Н^О

Рис.6. Кривые зависимости «давление -объем» у больных СРКЗ и СРКД.

Рис.7. Кривые зависимости «податливость - объем» у больных СРКЗ и СРКД.

С целью выявления особенностей висцеральной гиперперцепции в группах больных мы провели сравнительную оценку наиболее значимых в формировании СРК критериев чувствительности прямой кишки.

Установлено, что пороговые значения висцерального восприятия болевых ощущений у больных с СРКЗ и СРКД не различались. Однако, пороговые значения позыва на акт дефекации у больных с СРКД были ниже, чем у здоровых лиц и больных с СРКЗ (Р <0,05).

При изучении податливости стенки прямой кишки в ответ на механическое растяжение в разных возрастных группах больных с СРКЗ и СРКД выявлено снижение изучаемых величин у больных СРКД в возрасте до 50 лет и повышение - у больных старше 50 лет. Податливость прямой кишки в ответ на растяжение в группе больных с СРКЗ до 50 лет не отличалась от контрольных величин, а в старшей возрастной группе изучаемые показатели были повышены.

Проведенный анализ висцеральной перцепции при различных клинических вариантах СРК выявил повышение ректальной чувствительности на порогах позыва на акт дефекации у больных с СРКД по сравнению с пациентами с СРКЗ. В старшей возрастной группе установлено снижение висцеральной чувствительности у больных с СРКЗ и СРКД. Не выявлено зависимости между длительностью течения СРКЗ и СРКД и показателями моторно-сенсорной функции прямой кишки.

Следует отметить, что значительный удельный вес в общей структуре обследованных нами больных СРК составила категория лиц наиболее подверженных хроническому социальному стрессу. В связи с этим, у 117 пациентов с различной тяжестью течения СРК проведен анализ структурных нарушений психологического статуса во взаимосвязи с показателями сенсорно-моторной функции прямой кишки.

Результаты психологического тестирования позволили выявить следующие формы изменений в психоэмоциональной сфере больных СРК: личностные особенности; вегетативные, депрессивные и тревожные расстройства, которые были включены в дополнительные критерии оценки степени тяжести заболевания.

Как следует из представленных в таблице 1 данных, в общей структуре психоневротических расстройств была выявлена значительная популяция больных, имеющих сочетания СРК с «негастроэнтерологическими» (изолированными вегетативными) функциональными расстройствами, такими как, головная боль, дизурия, боль в спине, снижение половой функции.

Таблица 1

Структура невротических расстройств у больных с различной тяжестью СРК

Невротические расстройства Тяжесть течения СРК

Легкое (п=37) Среднее (п=54) Тяжелое (п=26)

Абс. число % Абс. число % Абс. число %

Изолированные вегетативные расстройства 17 43,5 51 94 26 100

Вегетативные 5 12,8 41 75 26 100

Депрессивные 4 10,2 4 8 18 69,2

Тревожные 6 15,3 9 17 5 19,2

Тревожно-фобический с-м - - - - 3 11,6

Установлено, что у больных с легким течением заболевания в 43,5% случаев диагностировались изолированные вегетативные функциональные расстройства, в 12,8% - вегетативный симптомокомплекс, тогда как психические расстройства в виде транзиторных депрессий и повышения уровня тревоги в рамках личностных особенностей выявлялись в 10,2% и 15,3% случаев соответственно. У пациентов со среднетяжелым течением распространенность изолированных вегетативных симптомов и соматовегетативных расстройств составили 94% и 75% случаев соответственно. Уровень невротических расстройств также отличался значительной вариабельностью: невротическая депрессия выявлена у 8% больных, тревожные расстройства - у 17%. В группе больных с тяжелым течением СРК преобладали вегетативные расстройства, достигая 100% случаев. Среди психических нарушений в этой группе доминировали больные с депрессивными и тревожно-фобическими расстройствами (69,2% и 30,8% случаев соответственно). Удельный вес психоневрологической патологии при тяжелом СРК был выше, чем при легком и среднетяжелом течении заболевания.

Таким образом, между определенными клиническими проявлениями невротических расстройств и тяжестью течения СРК установлены взаимосвязи.

Не установлено зависимости показателей постпрандиального давления и податливости прямой кишки в ответ на растяжение от тяжести течения СРК.

С целью объективизации выраженности ректального восприятия болевых ощущений и возможности включения их в градацию степени тяжести СРК, мы использовали шкалу количественной оценки боли (в баллах). У больных с легким течением СРК интенсивность боли характеризовалась как минимальная (легкая), у больных со среднетяжелым течением - умеренная и у больных с тяжелым течением - значительная (высокой степени выраженности). Следовательно, интенсивность ректальной болевой чувствительности нарастала пропорционально тяжести течения СРК.

У больных с легким, среднетяжелым и тяжелым течением СРК были изучены показатели качества жизни с помощью международного специфического опросника (ГОБС^ОЬ).

На диаграмме 8 отображены основные показатели КЖ больных СРК с учетом степени тяжести.

ш ми • е рг о т т м * и —9......Яяпт Л Сцци И тми

Рис. 8. Показатели качества жизни больных с различной тяжестью СРК в сравнении со здоровыми добровольцами (в баллах).

Изучение показателей КЖ по шкалам опросника в группах больных с различной тяжестью СРК выявило снижение этих величин пропорционально нарастанию тяжести течения СРК. При этом у пациентов с легким течением (1-я группа) установлено достоверное снижение интегральных показателей по шкалам ролевое физическое и эмоциональное функционирование, психологического здоровья и диеты в сравнении со здоровой группой. У пациентов со среднетяжелым течением (2-я группа) СРК оказывало отрицательное влияние на шкалы ролевого физического, социального и эмоционального функционирования, психологического здоровья, жизнеспособности и диеты и выявлено достоверное различие по срав-

нению с показателями пациентов 1-й группы (Р1.2<0,05). У пациентов с тяжелым течением СРК отмечались наиболее низкие показатели КЖ практически по всем шкалам, включенных в анализ (Р,_3<0,05). Следовательно, между тяжестью течения СРК и показателями качества жизни пациентов имеется прямая зависимость.

Данные о вариабельности соматических признаков СРК при различных психических расстройствах, установленные взаимосвязи психосоматических расстройств с тяжестью течения СРК, а также особенности воспроизведения висцеральной гиперперцепции пациентами с СРК позволили обосновать индивидуальный подход к назначению терапии.

У 76 пациентов с легким и среднетяжелым течением СРК мы оценили влияние 21-дневного курса лечения селективными миотропными спазмолитиками на динамику клинических параметров и основные манометрические показатели висцеральной перцепции и моторики прямой кишки. В группе больных с легким течением СРКЗ 3-х недельная монотерапия миотропными спазмолитиками в 68% случаев оказала позитивное влияние на редукцию висцеральной симптоматики. Определено, что к концу 3-х недельного курса лечения пинавериум бромидом положительная динамика (купирование болевого синдрома, метеоризма и симптомов нарушения акта дефекации) наблюдалась в 80% случаев легкого течения СРКД. Однако у 32% пациентов с СРКЗ и у 20% больных с СРКД эффективность монотерапии миотропными спазмолитиками оказалась недостаточной. Для достижения клинической ремиссии в группе больных с СРКЗ и СРКД потребовалась пролонгированная (в среднем до 6 недель) терапия миотропными спазмолитиками или назначение комбинированной терапии с добавлением препаратов, регулирующих кишечный транзит.

При среднетяжелом течении СРК клинический эффект от монотерапии пинавериум бромидом отмечен у 42% больных с СРКЗ и у 38% - с СРКД, что значительно ниже, чем у пациентов с легким течением СРК. В остальных случаях при лечении пинавериум бромидом этой группы больных клинический эффект либо отсутствовал, либо был минимальный.

Результаты влияния пинавериум бромида на динамику манометрических показателей моторики прямой кишки в группах больных с легким и среднетяже-лым течением СРКЗ и СРКД представлены на рисунке 9 и в таблице 2.

Рис.9. Показатели постпрандиального давления у пациентов с легким и среднетяжелым СРКЗ в динамике лечения пинавериум бромидом. * - Р<0,05 в сравнении с контролем.

Таблица 2

Манометрические показатели моторной функции прямой кишки у больных с легким и среднетяжелым СРКД в динамике

3-х недельной терапии пинавериум бромидом^ ±т*)

Группа больных Изучаемые показатели

Давление Податливость прямой

(см Н20) кишки (мл/см НгО)

СРКД 27,6±2,8* 3.2±0.17*

(п=32) 20,7±2,4 5,8±0,13

Примечание: в числителе - до лечения; в знаменателе - после лечения;

*-Р<0,05 в сравнении с контролем.

Установлено, что пинавериум бромид оказывал выраженное положительное влияние на показатели моторной функции прямой кишки при легком и сред-нетяжелом течении СРКЗ и СРКД.

Изучено влияния 3-х недельной монотерапии селективными миотропными спазмолитиками на динамику показателей висцеральной перцепции у больных с легким и среднетяжелым течением СРКЗ и СРКД.

На таблице 3 видно, что показатели пороговых значений ректальной чувствительности нормализовались к этому сроку лечения в обеих группах больных.

Таблица 3

Динамика манометрических показателей сенсорной функции прямой кишки у больных с легким и среднетяжелым СРК

на фоне монотерапии пинавериум бромидом (-*" *

Изучаемые показатели

Группы больных Пороговые ощущения Пороговые ощущения

акта дефекации (мл) боли (мл)

СРКЗ (п=44) 94.7±1.5 87.2±1,7*

106,2±1,3 102±1,9

СРКД (п=32) 50.5±2.6* 72,1 ±2,8*

71,3±2,4 97,6±2,2

Примечание: в числителе - до лечения; в знаменателе - после лечения;

*- Р<0,05 в сравнении с контрольными показателями.

Качественный анализ показал, что под влиянием 3-х недельной терапии пинавериум бромидом формирование клинической ремиссии установлено у 23 больных с легким (68%) и у 18 больных (43%) со среднетяжелым течением СРК, причем положительная динамика заболевания сочеталась с нормализацией показателей висцеральной чувствительности.

У 11 больных (32%) с легким течением и 24 пациентов (57% случаев) со среднетяжелым течением СРК проводимая терапия оказалась малоэффективной (без заметной динамики показателей ректальной чувствительности), в связи с чем, терапия миотропными спазмолитиками была продолжена до 6-ти недель в виде монотерапии или в комбинации с регуляторами кишечного транзита.

Установлено, что при СРКЗ в случае неэффективной 3-х недельной монотерапии пинавериум бромидом, добавление Макроголя 4000 оказывало положительное влияние на формирование клинической ремиссии, нормализацию манометрических показателей двигательной активности прямой кишки и висцеральной чувствительности. Комбинация пинавериум бромида с диоктаэдрическим смектитом позитивно влияла на восстановление скорости кишечного пассажа и показатели моторно-сенсорной функции у пациентов с нетяжелым течением СРКД и отсутствием эффекта от предыдущей терапии.

Установлено, что отсутствие позитивной реакции на 6-ти недельную базисную терапию у больных со среднетяжелым течением СРК было связано с наличием психоневротических расстройств, в связи с чем, в комплекс проводимой терапии были включены препараты с психокоррегирующим действием.

У 41 больного (29 женщин и 12 мужчин) со среднетяжелым и тяжелым течением СРК были изучены клинические и манометрические показатели в динамике комплексной соматотропной и психотропной терапии. У 15 больных со среднетяжелым течением СРК и отсутствием позитивной реакции на 6-ти недельную базисную терапию были диагностированы психоневротические расстройства, причем преимущественно по шкале вегетативных нарушений, что послужило основанием для включения в комплексную терапию тофизопама. Позитивное влияние тофизопама на редукцию висцеральных проявлений выявлено у 12 больных (81%), регрессия вегетативной дисфункции и уровня тревожности - у 11 больных (73,3%).

У 26 пациентов с тяжелым течением СРК лечение начинали с назначения психотропных препаратов (тианептин и флувоксамин) в комбинации с базисной терапией.

Установлено, что антидепрессанты различных классов в разной степени подавляли психосоматические нарушения в группах больных с тяжелым течением СРК. Выявлено, что на 6-ти недельную фармакотерапию с использованием тианептина положительно отреагировали 82% больных с СРКЗ, и только 52% - с СРКД. И наоборот, комбинация миотропных спазмолитиков с флувоксамином оказала позитивное влияние на редукцию психосоматических проявлений у 76% больных с СРКД, и лишь у 44,3% больных с СРКЗ.

Сравнительный анализ показал, что у больных со среднетяжелым и тяжелым течением СРК комплексная терапия с включением психотропных средств оказывала примерно одинаковое положительное влияние на динамику показателей моторной функции прямой кишки (табл. 4).

Таблица 4

Динамика манометрических показателей сенсорной функции прямой

кишки у больных СРК на фоне комплексной терапии (Х±тх)

Изучаемые Группы больных

показатели Среднее течение (п=15) Тяжелое течение (п=26)

(мл) СРКЗ СРКД СРКЗ СРКД

Пороги акта 98.2±1.1 47.3±0.6* 97.8±1.3 47.3±1.6*

дефекации 101±0,9 69,5±1,1 101±1,6 69,5±2,1

Пороги боли 87.2±1.7* 75,2±0,8* 83.8±2.2* 78.2±1.5*

102±1,9 94,4±0,6 101±2,6 93,4±1,7

Примечание: в числителе - до лечения; в знаменателе - после лечения;

»

Р<0,05 в сравнении с контрольными показателями.

Анализ полученных результатов исследования висцерального восприятия у больных с СРК показал, что, в среднем, через 6 недель от начала комплексной терапии с использованием миотропных селективных спазмолитиков и психотропных препаратов показатели сенсорной функции кишечника нормализовались. Количественный анализ исследования уровня интенсивности болевых ощущений у больных с тяжелым течением СРК в динамике 6-ти недельной комплексной терапии показал снижение выраженность ректальной боли до 2,3±0,13 баллов (средняя степень).

Следовательно, эффект от монотерапии миотропными спазмолитиками в достижении клинической ремиссии и нормализации показателей сенсорной и моторной функций прямой кишки более выражен у больных с легким течением СРК.

Отсутствие позитивной реакции на базисную терапию у больных со сред-нетяжелым течением СРК было связано с наличием психоневротических расстройств, что потребовало включения в комплекс проводимой терапии препаратов с психокоррегирующим действием. Комплексная терапия селективными миотропными спазмолитиками и тофизопамом эффективнее влияла на соматовегета-тивный симптомокомплекс у больных со среднетяжелым течением СРКЗ и СРКД. У больных СРКЗ наиболее значительный фармакологический эффект на редукцию клинических проявлений и показатели AM оказывала комплексная терапия с использованием тианептина, а у больных с СРКД - с включением флувоксамина.

ВЫВОДЫ

1. Основным клиническим симптомом при СРК, независимо от формы заболевания является абдоминалгия. Характер нарушения кишечного транзита определяет клинический вариант СРК. Специфическими клиническими признаками нарушения акта дефекации при СРКЗ является чувство «ощущения неполного опорожнения кишечника», при СРКД - наличие императивных позывов.

2. Установлена вариабельность сенсорной и моторной дисфункции толстой кишки при различных вариантах СРК за исключением постпрандиального давления, повышающегося независимо от вида нарушений кишечного транзита. Нарушения сенсорной и моторной функций кишки не зависят от пола и длительности течения заболевания; с нарастанием тяжести СРК увеличивается интенсивность и эмоциональная окраска болевых ощущений при определении порога болевой чувствительности прямой кишки.

3. Критерием сенсорной дисфункции у больных СРК с преобладанием запоров является снижение пороговых значений ректального восприятия первого ощущения и боли, развитие латентного периода при формировании чувства позыва на дефекацию с нарастанием интраректального давления при проведении бал-лонно-дилатационного теста. Особенностями моторной и сенсорной дисфункции толстой кишки с увеличением возраста больных являются: повышение податливости стенки прямой кишки и порога ректального восприятия в ответ на растяжение.

4.У больных СРК с превалированием диареи нарушение моторной функции характеризуется снижением податливости стенки прямой кишки в ответ на растяжение, сенсорной функции - повышением восприятия позыва на акт дефекации (снижение порога переносимости стимула). У больных старшей возрастной группы сенсорная дисфункция характеризуется снижением уровня висцерального восприятия (повышение порога переносимости стимула) при проведении баллон-но-дилатационного теста.

5. Определена взаимосвязь между характером психоневротических расстройств и тяжестью течения СРК. При легком течении СРК преобладали изолированные невротические расстройства, среднетяжелом - комплекс вегетативных нарушений, тяжелом течении СРК - невротическая депрессия и тревожные расстройства.

6. Выбор препарата, комбинаций лекарственных средств, продолжительности терапии при различных клинических формах СРК определяется характером психосоматических нарушений, сенсорной и моторной дисфункцией толстой кишки.

7. Показатели качества жизни пациентов СРК могут служить индикаторами тяжести течения заболевания и критерием эффективности проводимой терапии. Легкое течение СРК характеризуется снижением интегральных показателей по шкалам ролевого физического и эмоционального функционирований, психологического здоровья и диеты, среднетяжелое - снижением по шкалам ролевого физического, социального и эмоционального функционирований, психологического здоровья, жизнеспособности и диеты, тяжелое - снижением всех интегральных показателей по всем оценочным шкалам.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

На основании проведенных исследований рекомендуем:

- в объем диагностических мероприятий больных СРК включать метод аноректальной манометрии с целью оценки моторно-сенсорной функции кишечника и дифференциальной диагностики с другими функциональными заболеваниями кишечника и аноректальной зоны;

- проводить психометрическое тестирование пациентов для выявления невротических расстройств и уточнения степени тяжести СРК.

- использовать метод аноректальной манометрии и индикаторы качества жизни, для оценки тяжести СРК и эффективности терапии.

- у больных с легким течением СРК использовать монотерапию пинавери-ум бромидом; при не эффективности монотерапии пинавериум бромидом включать в программу лечения препараты, регулирующие кишечный транзит (Макроголь 4000, диоктаэдрический смектит, лоперамид); при среднетяжелом и тяжелом течении СРК показано дополнительное назначение психотропных препаратов, с учетом характера невротических расстройств и нарушений кишечного транзита (тофизопам, тианептин, флувоксамин).

Дополнительные вспомогательные критерии СРК с преобладанием запоров по данным AM

♦ снижение пороговых значений ректального восприятия первого ощущения и порога боли при проведении баллонно-дилатационного теста, развитие латентного периода при формировании чувства позыва на дефекацию при увеличении внутриректального давления у лиц молодого и среднего возраста;

♦ повышение податливости стенки прямой кишки и снижение уровня ректального восприятия в ответ на растяжение у лиц старшего возраста.

Дополнительные вспомогательные критерии СРК с преобладанием диареи по данным AM

♦ снижение податливости прямой кишки в ответ на растяжение и наличие гиперчувствительности в виде снижения пороговых значений ректального восприятия позыва на акт дефекации у лиц молодого и среднего возраста;

♦ снижение уровня висцерального восприятия (повышение порога переносимости стимула) при проведении баллонно-дилатационного теста у лиц старшего возраста.

РАБОТЫ, ОПУБЛИКОВАННЫЕ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Роль аноректальной манометрии в диагностике синдрома раздраженной кишки (Пасечников В.Д., Удовиченко Т.Г.) // Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием « Физиологические науки - клинической гастроэнтерологии» Ессентуки. - 2001. С.117.

2. Эффект применения пинавериум бромида у пациентов с синдромом раздраженной кишки (Пасечников В.Д., Удовиченко Т.Г.) // Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием « Физиологические науки - клинической гастроэнтерологии» Ессентуки. - 2001.-С. 117-118.

3. Дебридат в лечении пациентов с хроническим идиопатическим запором (Пасечников В.Д., Удовиченко Т.Г.) // Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием « Физиологические науки - клинической гастроэнтерологии» Ессентуки. - 2001. - С. 162.

4. Монотерапия Пинавериум бромидом пациентов с различными вариантами синдрома раздраженного кишечника (Пасечников В.Д., Удовиченко Т.Г, Гандур Х.М.) // Материалы 7-ой Российской гастроэнтерологической Недели, Рос. Журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. - Москва. - 2001. - T.XI. - №5. -А. 508.-С. 139.

5. Роль Феварина в лечении больных синдромом раздраженного кишечника (Пасечников В.Д., Удовиченко Т.Г, Гандур Х.М., Боев И.В.) // Материалы 7-ой Российской гастроэнтерологической Недели, Рос. Журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол.-Москва.-2001.-T.XI.-№5.-А. 509.-С. 139.

6. Диагностика дисшезии у пациентов с функциональными аноректальны-ми нарушениями, страдающих хроническими идиопатическими запорами (Пасечников В.Д., Удовиченко Т.Г, Гандур Х.М.) // Материалы 7-ой Российской гастроэнтерологической Недели, Рос. Журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. -Москва. - 2001. - T.XI. - №5. - А.512. - С. 140.

7. Диагностика функциональных аноректапьных расстройств у пациентов с хроническим идиопатическим запором (Пасечников В.Д., Удовиченко Т.Г.) // Материалы 7-ой Российской гастроэнтерологической Недели, Рос. Журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. - Москва. - 2001. - T.XI. - №5. - А. 510. - С. 139.

8. Аноректальная манометрия в дифференциальной диагностике функциональных расстройств ануса и прямой кишки (Пасечников В.Д., Удовиченко Т.Г., Гандур Х.М.) // Материалы 2-ой научно-практической конференции, посвященной памяти профессора Л.И. Геллера - Хабаровск. - 2001.- С. 105-117.

9. Динамика показателей аноректальной манометрии у больных с синдромом раздраженного кишечника на фоне терапии пинавериум бромидом (Пасечников В.Д., Удовиченко Т.Г., Гандур Х.М.) // Материалы 18 Всероссийской научно-практической конференции с международным участием « Физиология и патология пищеварения» Геленджик. - 2002. - С.181-182.

10. Оценка качества жизни при синдроме раздраженного кишечника (Пасечников В.Д.) // Материалы 18 Всероссийской научно-практической конференции с международным участием « Физиология и патология пищеварения» Геленджик. - 2002. - С.182-183.

11. Аноректальная манометрия у больных с диссинергией тазового дна -аннзмусом (Пасечников В.Д., Удовиченко Т.Г., Гандур Х.М.) // Материалы 18 Всероссийской научно-практической конференции с международным участием « Физиология и патология пищеварения» Геленджик. - 2002. - С.254-255.

12. Аноректальная манометрия у больных с дисфункцией, внутреннего анального сфинктера (Пасечников В.Д., Удовиченко Т.Г., Гандур Х.М.) // Материалы 18 Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Физиология и патология пищеварения» Геленджик. - 2002. - С.255-256.

13. Оценка эффективности терапии Макроголь 4000ом больных с синдромом раздраженного кишечника (Гандур Х.М.) // Материалы 4-го Российской научного форума «Санкт - Петербург - Гастро-2002» // Гастроэнтерология Санкт - Петербурга.- 2002 - №2-3. - А. 312. - С. 95.

14. Оценка функции аноректальной зоны у больных с синдромом раздраженного кишечника (Пасечников В.Д., Удовиченко Т.Г., Гандур Х.М.) // Материалы 8-ой Российской гастроэнтерологической Недели, Рос. Журн. гастроэнте-рол., гепатол., колопроктол. - Москва. - 2002. - Т.ХН. - №5. - А. 209. - С. 58.

15. Комбинированная терапия больных с синдромом раздраженного кишечника. // Материалы 9-ой Российской гастроэнтерологической Недели, Рос. Журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. - Москва. - 2003. - Т.ХП. - №5. -А. 236.-С. 64.

16. Сравнительная характеристика показателей аноректальной манометрии у больных с синдромом раздраженного кишечника (Пасечников В.Д.) // Актуальные вопросы колопроктолопш (Тезисы докладов первого съезда колопроктологов России с международным участием) - Самара. - 2003- С.432-433.

17. Значение аноректальной манометрии в дифференциальной диагностике синдрома раздраженного кишечника и функционального запора // ЮжноРоссийский медицинский журнал. - 2004. -№3. - С.79.

18. Исследование моторной функции прямой кишки у больных с синдромом раздраженного кишечника // Материалы 10-ой Российской гастроэнтерологической Недели, Рос. Журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. - Москва. -2004. - Т.Х1И. - №5. - А. 236. - С. 64.

19. Роль аноректальной манометрии в оценке эффективности терапии пи-навериум бромидом у пациентов с синдромом раздраженного кишечника (Пасечников В.Д., Удовиченко Т.Г.) // Материалы 10-ой Российской гастроэнтерологической Недели, Рос. Журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. - Москва. -2004. - Т.ХШ. - №5. - А. 236. - С. 64.

♦

i

ПАВЛЕНКО АЛЛА ФЕДОРОВНА

СИНДРОМ РАЗДРАЖЕННОГО КИШЕЧНИКА: КЛИНИКО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ПАРАЛЛЕЛИ И ДИФФЕРЕНЦИРОВАННАЯ ТЕРАПИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ЛР № 020326 от 20 января 1997 г.

Сдано в набор 23.03.05. Подписано в печать 23.03.05. Формат 60x84 '/16 Бумага типогр. № 2. Печать офсетная. Гарнитура офсетная. Усл. печ. 1,5. Уч.-изд. л. 1,7. Заказ 1759. Тираж 100 экз.

Ставропольская государственная медицинская академия, 355024, г. Ставрополь, ул. Мира, 310.

РНБ Русский фонд

2005-4 46358

» >

22 АПР 2005 ' ; 2 . Í342