Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Синдром ранней реполяризации желудочков как клинико-электрокардиографический феномен в норме и патологии

На правах рукописи

003053403

Трофименко Наталия Борисовна

СИНДРОМ РАННЕЙ РЕПОЛЯРИЗАЦИИ ЖЕЛУДОЧКОВ КАККЛИНИКО-ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЧЕСКИЙ ФЕНОМЕН В НОРМЕ И ПАТОЛОГИИ

14.00.05 - "Внутренние болезни" 14.00.06 - "Кардиология"

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2007

003053403

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Казюлин Александр Нисонович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Гуревич Михаил Александрович доктор медицинских наук, профессор Васюк Юрий Александрович

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Российский государственный

медицинский университет Росздрава»

Защита состоится « » 20(Гг. в » часов на заседании

диссертационного совета Д 208.041.01 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» по адресу: 127473, Москва, ул. Делегатская, д. 20/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета: 127206, Москва, ул. Вучетича, д. 10а.

Автореферат разослан » 20СГг7

Ученый секретарь диссертационного совета,

д.м.н., профессор Балуда М.В.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АРХ - аномально расположенные хорды

ГМД - генерализованная мезенхимальная дисплазия

КГ - контрольная группа

СРРЖ - синдром ранней реполяризации желудочков

ПМК - пролапс митрального клапана

ФК - функциональный класс

ХСН - хроническая сердечная недостаточность

ЧСС - частота сердечных сокращений

ЭКГ - электрокардиограмма

ЯБЖДК - язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки

Итт - минимальная амплитуда зубца К

Итах- максимальная амплитуда зубца Я

Ттт - минимальная амплитуда зубца Т

Ттах - максимальная амплитуда зубца Т

УЛ^ - синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

История открытия синдрома ранней реполяризации желудочков (СРРЖ) уходит в 30 года XX века, когда Shipley R.A. and Hallaran W.R. в 1936 г, а затем Myers G.B. в 1947 г. впервые отметили элевацию сегмента S-T у практически здоровых людей, получившее название « RS-T segment elevation». В отечественной литературе синдром описан впервые в 1979 году Аббакумовым С.А., который назвал данные ЭКГ-изменения «синдромом ранней реполяризации желудочков». Большим числом исследователей синдром рассматривается как своеобразное электрофизиологическое проявление нормальной ЭКГ (Бенюмович М.С. с соавт., 1984; Кисляк OA. с соавт., 1995; Мухамедов Э.Г., 1989; Brady W.J., 1998; Горохов С.С. с соавт., 1999; Hasbak Р., 2000).

Актуальность изучения СРРЖ связана с высокой степенью его распространения среди общей популяции, среди больных с кардиальными жалобами, сложностью проведения дифференциального диагноза между СРРЖ и острым коронарным синдромом, гипертрофией миокарда левого желудочка, блокадой левой ножки пучка Гиса, сухим перикардитом, тромбоэмболией легочной артерии, интоксикацией препаратами наперстянки (Ахмедов НА, 1986; Dilaveris P., et al., 2004; Fang Q., et al., 1996; Gauci L. et al., 1999; Gullace G. et al., 1987; Marcus R.R. et al., 2002). Кроме того, негомогенность процессов реполяризации имеет высокую роль в отношении желудочковой экстрасистолии высоких градаций, фибрилляции желудочков, общей смертности и внезапной сердечной смерти (Скоробогатый А.М., 1984; Варапетова Э.Б. и соавт., 1995; Домницкая Т.М.,Фисенко А.П., 1998; Клебанова O.P., 1994; Fang Q. et al., 1996; Gauci L., 1999; Kraus F., Zondek S.G., 1992; Mehta MC, Jain AC, 1995).

Распространенность СРРЖ в различных популяциях составляет 1,0-34% (Кисляк O.A. с соавт., 1995; Масленникова С.Н. 1996; Скоробогатый A.M. 1986; Bassj С et al., 1993; Brady WJ, 1998; Surawicz B, Parikh SR, 2002 и др.). При наличии генерализованной мезенхимальной дисплазии (ГМД) данный синдром встречается в 84,9% случаев (Воробьев Л.П. с соавт., 1985). Аномально расположенные хорды (АРХ) левого желудочка регистрируются у 68% лиц с первичным пролапсом митрального клапана (ПМК) (Казюлин А.Н. с соавт., 1994; Сторожаков Г.И. и соавт., 1990, 1992, 1993; Boudoulas H. et al., 1989; Engelmaim MD, Hasbak P., 2000; Gardin J.M., 2002 и др.). При поперечных АРХ СРРЖ выявляется в 17-25%, при продольных или диагональных - частота СРРЖ

достигает 75% случаев (Воробьев Л.П. с соавт, 1991; Клебанова О.Р, 1994). Имеются сообщения, что АРХ могут быть причиной аритмии. Их считают дополнительными путями проведения возбуждения, так как они содержат в себе специфические проводящие клетки, волокна Пуркинье, что приводит к рассогласованию времени возбуждения различных отделов левого желудочка и способствует возникновению аритмии (Скоробогатый А.М., 1986; Яковлев В.М. с соавт., 1985; Agnola D., Steg P.G., 1995; Ansari А., 1989). Соответственно можно предположить, что СРРЖ является не просто изолированным ЭКГ - синдромом, а частью симптомокомплекса требующего изучения с целью формирования алгоритма наблюдения за больными на диспансерном этапе, отработки тактики ведения данной группы пациентов в условиях стационара.

Цель исследования

Провести анализ электрокардиографических признаков синдрома ранней реполяри-зации желудочков у здоровых лиц и больных с некардиальной и кардиальной патологией, отработка алгоритмов дифференциального диагноза, тактики ведения и определения прогностической роли синдрома.

Задачи исследования

1. Выявить частоту и ЭКГ- признаки синдрома ранней реполяризации желудочков, его взаимосвязь с синдромом генерализованной мезенхимальной дисплазии, клиническое значение синдрома ранней реполяризации желудочков у здоровых лиц.

2. Выявить частоту и ЭКГ- признаки синдрома ранней реполяризации желудочков, его взаимосвязь с синдромом генерализованной мезенхимальной дисплазии, клиническое течение синдрома ранней реполяризации желудочков у больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки.

3. Выявить частоту и ЭКГ- признаки синдрома ранней реполяризации желудочков, его взаимосвязь с эхокардиографическими показателями, тяжестью хронической сердечной недостаточности у больных с пороками сердца.

4. Выявить варианты динамики возникновения и исчезновения синдрома ранней реполяризации желудочков у больных инфарктом миокарда и определить их прогностическое значение.

5. Определить механизмы возникновения и исчезновения синдрома ранней реполяризации желудочков, причины неблагоприятного течения синдрома, на основании полученных результатов модифицировать имеющуюся классификацию синдрома.

Научная новизна

Впервые выявлено нарастание частоты СРРЖ от здоровых лиц к больным с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки (ЯБЖДК) и больным с пороками сердца. Впервые выявлена высокая ассоциация СРРЖ и ГМД, при этом мезенхимальная дисплазия сердца представляет собой морфологический субстрат. Данный синдром может иметь не только доброкачественное, но и неблагоприятное течение. У больных с некардаальной патологией недоброкачественное течение обусловлено высоким риском развития прогностически неблагоприятных аритмий. У больных с пороками сердца прогностически неблагоприятным является сочетание СРРЖ и значительной гипертрофии миокарда левого желудочка. Выявлено, что у больных инфарктом миокарда динамика синдрома отражает морфофункциональные изменения миокарда левого желудочка. Прогностически неблагоприятным является его исчезновение с отсутствием восстановления. Доказано, что наиболее информативными для диагностики СРРЖ являются отведения V3-V6. На основании полученных данных предложена модификация имеющейся классификации СРРЖ.

Практическая значимость

Показано, что имеется высокая ассоциация ГМД и СРРЖ. Фактором риска развития прогностически неблагоприятных нарушений ритма и проводимости является сочетание СРРЖ, ГМД и АРХ. Частота выявления данного состояния среди здоровых лиц с СРРЖ составляет 16,7%, среди больных ЯБЖДК - 20,0%. Показано, что данные нарушения ритма и проводимости развиваются в ночные и ранние утренние часы. У больных пороками сердца прогностически неблагоприятным фактором усугубления хронической сердечной недостаточности (ХСН), является сочетание СРРЖ и значительной гипертрофии миокарда левого желудочка. У больных инфарктом миокарда неблагоприятным фактором развития тяжелой сердечной недостаточности, нарушений ритма и проводимости является стойкое исчезновение синдрома. Полученные данные позволяют провести дифференциальный диагноз межцу СРРЖ, гипертрофией миокарда и острым коронарным синдромом. Показано, что при ассоциации СРРЖ и ГМД имеется более тяжелое течение ЯБЖДК.

Основные положения, выносимые на защиту

1. У здоровых лиц СРРЖ выявляется в 3,4% случаев, среди лиц с СРРЖ в 93,9% случаев выявлено сочетание данного синдрома с ГМД. Наиболее диагностически зна-

чимыми признаками синдрома у данных лиц являлись элевация j-point и элевация сегмента S-T, регистрировавшиеся в основном в отведениях V3-V6. Клиническое значение СРРЖ определялось наличием в 40% случаев различных нарушений ритма и проводимости, причем прогностически неблагоприятные нарушения ритма и проводимости выявлялись среди лиц с СРРЖ в 16,7% случаев.

2. У больных с ЯБЖДК СРРЖ выявляется в 48,6% случаев, среди лиц с СРРЖ в 92,8% случаев выявлено сочетание данного синдрома с ГМД. Наиболее диагностически значимыми признаками синдрома у данных больных являются элевация j-point и элевация сегмента S-T, регистрировавшиеся в основном в отведениях V3-V6. Клиническое значение СРРЖ при ЯБЖДК определялось наличием в 50,0% случаев различных нарушений ритма и проводимости, причем прогностически неблагоприятные нарушения ритма и проводимости выявлялись среди данных лиц с СРРЖ в 20,0% случаев.

3. У больных пороками сердца СРРЖ выявлялся в 57,8% случаев. Наиболее диагностически значимыми признаками синдрома у данных лиц являлись элевация j-point и элевация сегмента S-T, регистрировавшиеся в основном в отведениях V3-V6. Имелась отчетливая связь наличия СРРЖ с увеличением массы миокарда левого желудочка и большей глубиной хронической сердечной недостаточности (ХСН).

4. Выявлено три варианта динамики СРРЖ при инфаркте миокарда: 1) Возникновение СРРЖ на фоне развития инфаркта миокарда с последующим его исчезновением; 2) Исчезновение СРРЖ при развитии инфаркта миокарда с последующим его восстановлением; 3) Стойкое исчезновение СРРЖ при развитии инфаркта миокарда.

Внедрение в практику

Основные положения диссертационной работы применяются для выявления лиц с неблагоприятным течением СРРЖ, отработки тактики их ведения, проведения дифференциальной диагностики СРРЖ и гипертрофии миокарда левого желудочка, острого коронарного синдрома, оценки прогностической роли динамики СРРЖ у больных инфарктом миокарда в терапевтическом, гастроэнтерологическом отделениях НУЗ Центральная клиническая больница № 2 им. H.A. Семашко ОАО «Российские железные дорога» и терапевтических отделениях Медико-санитарной части № 33 г. Москвы. Полученные данные используются при проведении занятий со студентами лечебного факультета и курсантами квалификационных, сертификационных и тематических циклов на кафедре пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии ГОУ ВПО «Москов-

ский государственный медико-стоматологический университет Росздрава».

Апробация работы

Материалы диссертации были доложены в виде постерных докладов на Одиннадцатой Российской Гастроэнтерологической Неделе (Москва, 2005), Седьмом Международном Славяно-Балтийском научном форуме «Санкг-Петербург-Гастро-2005 (Санкт-Петербург, 2005). Апробация работы состоялась на совместном заседании кафедры пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии, кафедры госпитальной терапии № 1 ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» и ЦНИИ Гастроэнтерологии Департамента здравоохранения г. Москвы (Москва, 18.05.2006).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, в том числе 3 в ведущих рецензируемых научных журналах и изданиях, включенных в Перечень, определяемый Высшей аттестационной комиссией РФ.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 156 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов обследования, результатов собственных наблюдений и их обсуждения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы, включающего в себя 171 источник, из которых 82 отечественные и 89 иностранные. Диссертация иллюстрирована 22 рисунками и 27 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

В связи с поставленными целью и задачами исследования в первую когорту были включены 2435 работника связи, не имеющих хронических заболеваний, проходивших ежегодный профилактический осмотр на базе МСЧ № 33 за период с 1992 по 2005 годы. Анализировались серии ЭКГ, зарегистрированных в течение, по меньшей мере, трех последовательно идущих лет. К момешу наблюдения возраст обследуемых лиц колебался в пределах 18-60 лет, средний возраст составил 41,5±3,4 года, мужчин было 1410 (57,9%), женщин - 1025 (42,1%). В ходе дальнейшего анализа нами были сформированы две группы: группа 1, включавшая всех лиц у которых был выявлен СРРЖ - 82 человека со средним возрастом 40,2±4,9 года, и группа 2, включавшая также 82 человека,

со средним возрастом 40,9+4,3 года, сформированная из лиц без признаков ГМД и СРРЖ. Обе группы были близки по половому составу, социально-экономическому статусу, уровню физических нагрузок, статусу курения, употреблению алкогольных напитков.

Во вторую когорту были включены 142 пациента с обострением ЯБЖДК, 128 пациентов с пороками сердца, а также 44 больных с острым инфарктом миокарда с признаками СРРЖ. Все обследованные проходили лечение на базе МСЧ № 33 и ЦКБ№2 им. H.A. Семашко ОАО «РЖД» за период 1996-2005 годы. Контрольной группой (КГ) являлась группа 2 из первой когорты. Половой состав и средний возраст исследуемых групп представлены в таблице 1.

Таблица 1

Возраст и половая характеристика выделенных групп второй фазы исследования

Группы обследованных больных Число больных Мужчины Женщины Возраст

Больные ЯБЖДК 142 95 47 37,5 ±2,3

Больные с пороками сердца 128 51 77 41,2±2,2

Больные с инфарктом миокарда 44 27 17 47,2±5,1

Контрольная группа 82 47 35 40,9±4,3

В план обследования были включены клинические (жалобы, анамнез, физикаль-ное обследование), лабораторные (общий и биохимический анализы крови) и инструментальные методы обследования (ЭКГ, суточное мониторирование ЭКГ, эхокардио-графия, эзофагогасгродуоденоскопия).

Полученные результаты

При анализе ЭКГ покоя 2435 здоровых лиц мы выявили наличие стабильно регистрирующихся признаков СРРЖ в 82 (3,4%) случаях, ГМД регистрировалась в 104 (4,3%) случаях, из 82 лиц с СРРЖ в 77 случаях (93,9%) выявлено сочетание СРРЖ и ГМД, что свидетельствует о высокой ассоциации ГМД и СРРЖ у здоровых лиц.

В стандартных, усиленных однополюсных и правых грудных отведениях частота элевации ^роий не превышала 6,1%, ее амплитуда была не выше 2 мм. Элевация ]-ронй в отведении Уз выявлялась в 42,7% случаях, в отведении У4 - у 64,6% лиц, в отведениях У5 и У6 ~ у 100% лиц с СРРЖ. Амплитуда элевации более 2 мм в данных отведениях

регистрировалась в 42,7% случаях. Частота элевации сегмента Б-Т в стандартных, усиленных однополюсных и правых грудных отведениях не превышала 10,9%, ее амплитуда не превышала 2 мм. В отведении У3 элевацию сегмента Б-Т мы выявили у 26,8% лиц, в отведении У4 - в 58,5%, в отведении У5 - в 57,3%, в отведении У6 - в 54,9% случаях. Амплитуда элевации Б-Т более 2 мм была у 32,9% лиц с СРРЖ.

Средние минимальные и максимальные значения амплитуды зубца Я (Шшп и Птах) у лиц с СРРЖ достоверно (р<0,05) превышали амплитуды зубца Я у лиц без СРРЖ в отведениях У3 - У6 (таблица 2). Для лиц с СРРЖ были характерны высокие остроконечные, асимметричные, с более пологой восходящей частью и быстрым спадом нисходящего колена зубцы Т. Средние минимальные и максимальные значения амплитуды зубца Т (Ттт и Ттах) у лиц с СРРЖ были достоверно выше (р<0,05) показателей у лиц без СРРЖ в отведениях Уг-У( (таблица 3).

Таблица 2

Амплитуда зубца Я у здоровых лиц (мм)

Величина зубца Я Уз У4 У5 Уб

Итт у лиц с СРРЖ 10,9±1,5 22,1±1,2 18,6±1,2 14,8±1,2

Ишах у лиц с СРРЖ 15,0±1,6 25,7±1,3 21,8±0,9 18,0±1Д

Итт у лиц без СРРЖ 6,9±0,8* 12,3±1,4* 11,1±0,9* 8,9±0,8*

Итах у лиц без СРРЖ 7,3±1,1° 14,9±0,9° 12,2±0,9° 10,5±0,9°

• достоверность различия между величинами Итт у лиц с наличием и отсутствием СРРЖ; 0 достоверность различия между величинами Яшах у лиц с наличием и отсутствием СРРЖ

Таблица 3

Амплитуды зубца Т у здоровых лиц с СРРЖ (мм)

Величина зубца Т У2 Уз У4

Ттт у лиц с СРРЖ 4,5±0,8 4,7±0,6 6,1±0,6 2,9±0,4 2,1 ±0,5

Ттах у лиц с СРРЖ 8,4±0,5* 8,8±0,8* 10,1±0,4* 5,9±0,4* 3,9±0,5*

Ттт у лиц без СРРЖ 2,1±0,4. 2,3±0,7* 2,9±0,4* 2,7±0,3 1,8±0,5

Ттах у лиц без СРРЖ 3,0 ±0,4° 3,7 ±0,5° 4,2±0,3**° 4,6±0,6** 2,4±0,5

* достоверность различия между Ттах и Ттт у лиц с СРРЖ;

** достоверность различия между Ттах и Ттт у лиц без СРРЖ;

• достоверность различия между величинами Ттт лиц с наличием и отсутствием СРРЖ;

° достоверность различия между величинами Ттах у лиц с наличием и отсутствием СРРЖ

У лиц с СРРЖ при проведении интервалометрии изменения продолжительности анализируемых интервалов в пределах референтного интервала выявлялись только в отведениях У4-У«. Средняя длительность интервалов Р(3, (ЗЯБ, РОЯ] была достоверно ниже (р<0,05), а интервалов jX и Д была достоверно выше (р<0,05), чем у здоровых лиц без СРРЖ (таблица 4).

Таблица 4

Изменения продолжительности фаз де- и реполяризации у здоровых лиц (с)

Показатели ЭКГ Здоровые лица с СРРЖ N=82 Здоровые лица без СРРЖ N=82

Р<2 0,148±0,003 0,16910,045*

<31« 0,057±0,006 0,07610,045*

РОД 0,197±0,004 0,23810,006*

К 0,156+0,003 0,12110,009*

Л 0,30710,011 0,27410,008*

т 0,13810,008 0,15310,010

с>т 0,364±0,007 0,35010,009

* достоверность отличия между показателями у здоровых лиц с СРРЖ и КГ.

Суточное мониторирование ЭКГ выполнялось у 30 лиц с СРРЖ и ГМД и у 10 лиц без СРРЖ и ГМД, выбранных случайным методом. Нарушения ритма и проводимости были у 40% лиц с СРРЖ. В ночные, ранние утренние часы выявлялись: слабость синусового узла - у троих (10%); преходящая неполная блокада правой ножки пучка Гиса - у пяти (16,7%) пациентов; эпизоды синоатриальной блокады II степени - у двоих (6,7%): эпизоды пароксизмальной суправешрикулярной тахикардии с частотой сердечных сокращений (ЧСС) 131-174 уд/мин, длительностью от 10 секунд до 9 минут у двоих, среднее число данных эпизодов за сутки было 21 и 25: у одного больного (3,3%) было выявлено шесть эпизодов фибрилляции предсердий длительностью до 30 секунд; у троих (10%) обследованных - преходящий синдром WPW. Синусовая аритмия выявлялась у девяти (30,0%) лиц, суправентрикулярная экстрасистолия также у девяти (30,0%) лиц. Желудочковая экстрасистолия регистрировалась в восьми (26,7%) случаях, причем у двух (6,7%) лиц с высоким числом эпизодов желудочковой экстрасистолии мы регистрировали частые (20 и 22) эпизоды бигимении длительностью до 45 секунд. У двух лиц без СРРЖ и ГМД отмечалось сочетание синусовой аритмии и единичной суправенгрикулярной экстрасистолии, в одном случае - с единичными желудочковыми экстрасистолами.

При эхокардиографии у данных лиц с сочетанием СРРЖ и ГМД ПМК выявлялся в 93,3% случаев, продольные и диагональные АРХ выявлялись у семи (23,3%), поперечные - у пяти (16,7%), множественные - у четырех (13,3%) пациентов. Отмечена отчетливая ассоциация нарушений ритма сердца и наличия продольных, диагональных и множественных АРХ (таблица 5).

Можно сделать вывод, что комбинация различных нарушений ритма и проводи-

мости выявляется у значительного числа лиц с сочетанием СРРЖ и ГМД (40% случаев). Прогностически неблагоприятные нарушения ритма сердца регистрировались у пяти лиц с сочетанием СРРЖ и ГМД с наличием продольных, диагональных и множественных АРХ, что составляет 16,7% от общего количества больных с СРРЖ.

Таблица 5

Нарушения ритма сердца у здоровых лиц с СРРЖ и наличием АРХ левого желудочка

Нарушения ритма сердца

Типы АРХ Случаи WPW [ Синусовая аритмия Пароксизмальная суправен-трикулярная тахикардия Пароксизмальная фибрилляция предсердий Суправентрикулярная экстрасистолия Желудочковая экстраситолия Желудочковая бигимения Неполная блокада ПНПГ Синоатриальная блокада II степени

Множественные 1 + + + + +

(N=4) 2 + + + +

3 + + + +

4 + + + +

Продольные и диа- 1 + + + + +

гональные о л* + + + +

(N=7) 3 + + + +

4 + + +

5 + + +

6 + + +

7

Поперечные 1 + +

(N=5) 2-5

Нами было обследовано 142 пациента ЯБЖДК, СРРЖ регистрировалась у 48,6%, ГМД - у 57,0 %. Сочетание СРРЖ и ГМД было у 92,8% лиц с СРРЖ.

Частота элевации j-point в стандартных, усиленных однополюсных и правых грудных отведениях не превышала 11,6%, ее амплитуда была не выше 2 мм. В отведениях V3-V6 она регистрировалась в 33,3-56,5-100-100% случаев соответственно. В данных отведениях элевация j-point более 2 мм и выявлялась у 30,4% больных. Частота элевации сегмента S-T в стандартных, усиленных однополюсных и правых грудных отведений не превышала 14,5%. В отведениях V3-V6 она регистрировалась в 39,1-60,9-

60,9-39,1% случаев соответственно. Элевация сегмента Б-Т не превышала 2 мм. Средние значения Ятш и Ытах в отведениях У4-Уб у больных с СРРЖ достоверно (р<0,05) превышали соответствующие показатели у больных без СРРЖ (таблица 6).

Таблица 6

Амплитуда зубца К у больных ЯБЖДК (мм)

Амплитуда зубца Я Уз У4 У5 V«

Итш у больных ЯБЖДК с СРРЖ 7,0±1,1 17,2±1,1 15,7±1,1 13,9±1,1

Итах у больных ЯБЖДК с СРРЖ 7,4±1,1 18,2±1,1* 16,9±0,9 14,8±1,1

Ктт у больных ЯБЖДК без СРРЖ б,8±0,8 12,5±1,5- 10,6*0,9' 8,6±0,8"

Ктах у больных ЯБЖДК без СРРЖ 7,2±1,1 14,9±0,9» 12,0±0,9. 10Д±0,8»

* достоверность различия между Яшах и Клип у больных с СРРЖ;

• достоверность различия между величинами [1тт у больных с наличием и отсутствием СРРЖ;

■ достоверность различия между величинами Ятах у больных с наличием и отсутствием СРРЖ

Для больных ЯБЖДК с СРРЖ было характерно наличие высоких остроконечных, асимметричных, с более пологой восходящей частью и быстрым спадом нисходящего колена зубца Т. У больных с СРРЖ величина Тшах и Ттт была достоверно наиболее высокой (р<0,05) в отведении У4, у больных без СРРЖ отмечена только тенденция к большей величине Ттах и Ттт в отведениях У4-У< (таблица 7).

Таблица 7

Амплитуда зубца Т у больных ЯБЖДК (мм)

Величина зубца Т Ъ Уз У4 У5 Уб

Ттт у больных ЯБЖДК с СРРЖ 4,4±0,4 4,3±0,4 5,9±0,6 2,6±0,3 1,9±0,3

Ттах у больных ЯБЖДК с СРРЖ 8,2±0,4* 8,5±0,3* 9,8±0,4* 5,7±0,4* 3,7±0,5

Ттт у больных ЯБЖДК без СРРЖ 2,0±0,4* 2,1±0,5» 2,6±0,5» 2,5±0,3** 1,6±0,3

Ттах у больных ЯБЖДК без СРРЖ 3,0±0,5» 3,4±0,3**" 3,9±0,5- 4,2±0,5** 2,2±0,3-

* достоверность различия между Ттах и Ттт у больных с СРРЖ;

*♦ достоверность различия между Ттах и Ттт у больных без СРРЖ;

• достоверность различия между величинами Ттш у больных с наличием и отсутствием СРРЖ;

■ достоверность различия между величинами Ттах у больных с наличием и отсутствием СРРЖ

При проведении интервалометрии у больных ЯБЖДК с СРРЖ изменения длительности интервалов в пределах референтного выявлялись только в отведениях У4-Уб (таблица 8), у больных без СРРЖ их длительность была практически идентична показателям в КГ. У больных с СРРЖ средняя длительность интервалов РС>, С>118, РС?!^ бы-

ла ниже (р< 0,05), чем у больных без СРРЖ и лиц в КГ. Средняя продолжительность интервалов ХГ и IX была выше (р< 0,05), чем у больных без СРРЖ и лиц в КГ.

Таблица 8

Изменения продолжительности фаз де - и реполяризации у больных ЯБЖДК (с)

Показатели ЭКГ Больные ЯБЖДК с СРРЖ (N=69) Больные ЯБДЖК без СРРЖ (N=73) Контрольная группа (N=82)

рд 0,145±0,005 0,168±0,004* 0,169±0,045**

0,058,±0,006 0,075±0,00б* 0,076±0,045**

РОД. 0,193±0,004 0,239±0,005* 0,238±0,006**

IX 0,154±0,00б 0,123±0,006* 0,121±0,009**

п 0,305±0,008 0,278±0,003* 0,274+0,008**

т 0,136±0,009 0,151 ±0,009 0,153+0,010

(}Т 0,363±0,007 0,353±0,008 0,350±0,009

* достоверность отличия между показателями у больных с наличием и отсутствием СРРЖ

Спектр нарушений ритма сердца анализировался при проведении суточного мо-ниторирования ЭКГ у 30 больных ЯБЖДК с СРРЖ и ГМД и у 10 пациентов с ЯБЖДК без СРРЖ, выбранных случайным методом. У больных ЯБЖДК с СРРЖ различные нарушения ритма и проводимости выявлялись в 15 (50,0%) случаях. Слабость синусового узла (синдром тахикардии-брадикардии с ЧСС 40-122 уд/мин) в ночные и ранние утренние часы выявлялся у четырех (13,3%) больных. У четырех (13,3%) лиц в ночные и ранние утренние часы регистрировался преходящий синдром \VPW_ В эти же часы в четырех (13,3%) случаях выявлялась преходящая неполная блокада правой ножки пучка Гиса; у двоих (6,7%) регистрировались 22 и 24 эпизода пароксизмальной суправентри-кулярной тахикардии с ЧСС 131 и 172 уд/мин. У двух (6,7%) других больных выявлялись эпизоды фибрилляции предсердий длительностью до 64 секунд, число данных эпизодов за сутки было 13 и 18. Суправентрикулярная экстрасистолия выявлялась у 10 (33,3%) лиц. Желудочковая экстрасистолия регистрировалась в девяти (30%) случаях с частотой от 50 до 382 эпизодов за сутки, причем у 2 пациентов с высоким числом эпизодов желудочковой экстрасистолии в ночные и ранние утренние часы мы регистрировали частые (21 и 25) эпизоды бигимении длительностью до 54 секунд. Синусовая аритмия была зарегистрирована в 12 (40%) случаях. У больных без СРРЖ и ГМД в трех случаях отмечалась синусовая аритмия, у четверых - единичная суправентрикулярная экстрасистолия.

При эхокардиографии ПМК выявлялся у 27 (90%) обследуемых больных, у пяти (16,7%) пациентов выявлялось сочетание пролапса митрального и трехстворчатого кла-

панов. Продольные и диагональные АРХ выявлялись у восьми (27,4%) обследуемых, множественные - у пяти (16,7%), поперечные - у четырех (13,3%) пациентов. Отмечена отчетливая ассоциация нарушений ритма сердца и наличия продольных, диагональных и множественных АРХ (таблица 9).

Таблица 9

Нарушения ритма сердца у больных ЯБЖДК с СРРЖ и наличием АРХ левого желудочка

Нарушения ритма сердца

Типы АРХ Случаи £ 1! Синусовая аритмия Пароксизмальная суправен-трикулярная тахикардия Пароксизмальная фибрилляция предсердий Суправентрикулярная экстрасистолия Желудочковая экстраситолия Желудочковая бигимения Неполная блокада ПНПГ

Множественные 1 + + + +

(N=5) 2 + + + + +

3 + + + +

4 + + +

5

Продольные и диа- 1 + + + +

гональные 2 + + + +

(N=8) 3 + + + + +

4 + + + +

5 + + +

6 + + +

7 + + +

8

Поперечные 1 + +

(N=4) 2-4

У больных с пороками сердца и СРРЖ в стандартных, усиленных однополюсных

и правых грудных отведениях элевация ]-рот( не превышала 2 мм, частота ее была не выше 8,1%. В отведениях Уз-Уб данный признак выявлялся в 28,4-78,4-100-100% случаев соответственно. В данных отведениях амплитуда элевации >рони более 2 мм выявлялась в 49,2% случаев. Частота регистрации элевации сегмента Б-Т не превышала 13,5%, амплитуда элевации была не выше 2 мм. В отведениях Уз-Ув признак регистрировался в 37,8-63,5-64,9-40,5% случаев соответственно.

У 85,1% обследованных больных с пороками сердца отмечена высокая амплитуда зубца Я в левых грудных отведениях. Мы выявили увеличение амплитуды данного зубца в отведениях У4-Уб у 24 больных с признаками СРРЖ без электрокардиографически^ рентгенологических и эхокардиографических признаков гипертрофии миокарда левого желудочка. Значения амплитуды зубца Я у больных с СРРЖ достоверно (р<0,05) превышали соответствующие показатели у больных без СРРЖ. У больных с СРРЖ среднее значение зубца Я в отведении У4 были достоверно (р<0,05) наибольшими, у больных без СРРЖ амплитуда зубца Я была достоверно (р<0,05) наибольшей в отведениях У5-Ув (таблица 10).

Таблица 10

Амплитуда зубца И в грудных отведениях у больных с пороками сердца (мм)

Амплитуда зубца Я Уз У4 у5 Уб

Япнп у больных с пороками сердца и СРРЖ 10,6±1,4 21,8±1,3 18,2±1,2 14,3±1,2

Ятах у больных с пороками сердца и СРРЖ 15,0±1,1* 25,5±1,1* 21,5±0,8* 17,9±1,2*

Ятт у больных с пороками сердца без СРРЖ 8,8±0,8 9,0±0,3» 13,5±1,5» 12,6±0,9.

Ятах у больных с пороками сердца без СРРЖ 11,5±0,9- 11,6±0,9" 15,0±0,9< 14,9±0,8-

* достоверность различия между Ятах и 1Ътп у больных с СРРЖ;

• достоверность различия между величинами Клип у больных с наличием и отсутствием СРРЖ;

• достоверность различия между величинами Ятах у больных с наличием и отсутствием СРРЖ

Средние величины Ттах и Ттт у больных с СРРЖ достоверно превышали показатели у больных без СРРЖ в отведениях У2-У4. У больных с СРРЖ величины Ттах и Ттт в отведении У4 были достоверно (р<0,05) наибольшими, у больных без СРРЖ средние значение амплитуды зубца Т испытывали тенденцию к большей величине в отведениях УгУб- Соответственно высокая амплитуда зубца Т с максимумом в отведении У4 может явиться критерием дифференциального диагноза с гипертрофией левого желудочка (таблица 11).

В отведениях У4-У6 у больных с пороками сердца и СРРЖ было достоверное (р<0,05) укорочение интервалов Р(}, (ЗЯБ, Р(}Я] по сравнению с КГ и тенденция к удлинению интервалов Ж, Л по сравнению с больными без СРРЖ и достоверная - по сравнению с КГ (таблица 12). Больные с пороками сердца без СРРЖ отличилась удлинением всех данных интервалов по сравнению с КГ и больными с СРРЖ.

Таблица 11

Амплитуды зубца Т у больных с пороками сердца (мм)

Величина зубца Т v2 v3 v4 v5 v6

Ттт у больных с пороками сердца с СРРЖ 4,8±0,6 * 4,4±0,4* 6,02±0,6* 2,8±0,2 * 1,8±0,3*

Ттах у больных с пороками сердца с СРРЖ 8,3±0,5 8,1±0,6 10,2±0,3 5,0±0,5 3,5±0,6

Ттт у больных с пороками сердца без СРРЖ 2,0±0,4 • 2,2±0,5* 1,6±0,2 • 2,4±0,3 ** 2,4±0,3

Ттах у больных с пороками сердца без СРРЖ 3,1 ±0,5 1 3,3±0,4- 2,4±0,4 ■ 4,2±0,5 3,8±0,6

* достоверность различия между Ттах и Ттт у больных с СРРЖ; ** достоверность различия между Ттах и Ттт у больных без СРРЖ;

• достоверность различия между величинами Ттт у больных с наличием и отсутствием СРРЖ;

■ достоверность различия между величинами Ттах у больных с наличием и отсутствием СРРЖ

Таблица 12

Продолжительность фаз де- и реполярнзации у больных с пороками сердца (с)

Показатели ЭКГ Больные с пороками сердца и СРРЖ (N=74) Больные с пороками сердца без СРРЖ (N=54) Контрольная группа (N=82)

PQ 0,14710,003* 0,180+0,003** 0,16910,045***

QRS 0,05610,005* 0,090±0,005** 0,076±0,045***

PQRj 0,19510,005* 0,258±0,006** 0,23810,006***

JX 0,154+0,006* 0,147±0,006** 0,121Ю,009***

JT 0,308+0,009 0,30010,003** 0,27410,008***

т 0,139+0,008* 0,162+0,008** 0,15310,010

QT 0,35910,008* 0,394+0,008** 0,35010,009

* достоверность отличия между показателями у больных пороками сердца с наличием и отсутствием СРРЖ;

** достоверность отличия между показателями у больных пороками сердца без СРРЖ и КГ;

*** достоверность отличия между показателями у больных пороками сердца с СРРЖ и КГ

Мы отметили большую степень глубины ХСН у больных с СРРЖ, чем у пациентов без нее. Так, ХСН I функционального класса (ФК) у больных с пороками сердца и СРРЖ регистрировалась в 5,4±2,6% случаев против 25,913,2% у больных без СРРЖ (р<0,05). Частота ХСН II ФК в данных группах больных была близка (51,4± 5,8 и 50,0+6,8%, соответственно). В тоже время ХСН III ФК достоверно чаще выявлялась у больных с СРРЖ (43,2±5,8 и 24,1±5,8%, р<0,05). Больные с сочетанием пороков сердца и СРРЖ отличались достоверно большей величиной индекса массы миокарда левого желудочка по сравнению с больными без СРРЖ (188,1±7,2 и 169,4±4,1%, р<0,05).

В процессе серийного анализа ЭКГ у 44 больных инфарктом миокарда нами были

выделены три варианта динамики СРРЖ. При первом варианте на ЭКГ до развития инфаркта миокарда СРРЖ не регистрировался. В период развития инфаркта миокарда задней стенки (восемь больных с инфарктом миокарда без зубца Q и 10 больных с инфарктом миокарда с зубцом Q) отмечено появление СРРЖ. В стадии рубцевания выраженность описанных нами выше ЭКГ- признаков СРРЖ постепенно уменьшалась вплоть до полного исчезновения к моменту выписки из стационара.

При втором варианте у 12 больных на ЭКГ до развития инфаркта миокарда регистрировались обычные признаки СРРЖ. При развитии инфаркта миокарда без зубца Q с Локализацией в переднебоковой стенке левого желудочка у всех пациентов отмечено полное исчезновение признаков СРРЖ. При эхокардиографическом исследовании не выявлялось выраженного снижения глобальной систолической функции и дилатации левого желудочка, во всех случаях отмечалась диастолическая дисфункция с нарушением релаксации. В стадии рубцевания признаки СРРЖ восстанавливались.

При третьем варианте, выявленном у 14 больных с инфарктом миокарда перед-неперегородочной области с зубцом Q, СРРЖ регистрировался до развития инфаркта миокарда. У всех данных больных развился обширный инфаркт миокарда с выраженным снижением локальной сократимости миокарда левого желудочка, уменьшением фракции выброса менее 50%, развитием ремодулящш левого желудочка, наличием ХСН II-III ФК. У восьми больных выявлялся «псевдонормальный» трансмитральный спектр, а у шести - «рестриктивный». При развитии инфаркта миокарда признаки СРРЖ исчезали и не восстанавливались ни за время нахождения в стационаре, ни в период 3-5 летнего амбулаторного наблюдения.

Анализ полученных данных позволил выявить ряд закономерностей. Частота регистрации СРРЖ нарастала от 3,4% среди здоровых лиц до 48,6% среди больных ЯБЖДК и 57,8% пациентов с пороками сердца. Подобный эффект предполагает возможность наличия «порочного круга», когда механизм связанный с СРРЖ способствует поражению органов мишеней, а патология данных органов способствует появлению или усугублению признаков СРРЖ. Полученные данные свидетельствуют о том, что СРРЖ не является преходящим функциональным ЭКГ- феноменом, а имеет органическую основу, причем, очевидно, наследуется не сам синдром, а аномалии анатомического строения проводящей системы сердца, способствующие развитию СРРЖ. Данное предположение подтверждается высокой ассоциацией СРРЖ и ГМД, при этом ГМД очевид-

но и представляет собой морфологический субстрат, наличие которого в значительном числе случаев приводит к развитию СРРЖ за счет наличия волокон Пуркинье, дополнительных путей проведения, предсердно-желудочковых соединений у больных с АРХ левого желудочка, являющимися проявлениями ГМД.

Среди здоровых лиц с СРРЖ представленность лиц с прогностическими неблагоприятными нарушениями ритма сердца составляет - 16,7%. Среди больных ЯБЖДК с СРРЖ представленность лиц с прогностически неблагоприятными нарушениями ритма сердца составляет 20,0%. Причем, следует отметить, что все лица с неблагоприятным течением СРРЖ имели ГМД, однако тяжелые нарушения ритма и проводимости выявлялись только у лиц с наличием продольных, диагональных или множественных АРХ, что очевидно связано с наличием в данных хордах волокон Пуркинье. Большая частота СРРЖ у больных с ЯБЖДК, очевидно, обусловлена тем, что при ГМД органы пищеварения являются органами мишенями. Подобная взаимосвязь нашла свое отражение в большей выраженности болевого абдоминального синдрома и размеров язвенных дефектов у больных с СРРЖ.

. У обследованных лиц с СРРЖ все прогностически неблагоприятные нарушения ритма сердца развивались в ночное и раннее утреннее время, когда обычное обследование не производится, что является возможной причиной заключения о благоприятном течении СРРЖ при стандартном обследовании. Исходя из этого, вероятно целесообразным является обязательное проведение суточного мониторирования ЭКГ у больных с сочетанием СРРЖ и ГМД с АРХ левого желудочка.

У больных с пороками сердца мы выявили отчетливую ассоциацию СРРЖ с большей выраженностью ХСН. Больные с сочетанием пороков сердца и СРРЖ характеризовались достоверно большей величиной индекса массы миокарда левого желудочка, положительной корреляционной связью величин данного показателя и амплитуды эле-вации j-point, амплитуды элевации сегмента S-T, продолжительности интервала JX и JT. Вероятно, компенсаторная гипертрофия миокарда левого желудочка способствует мор-фофункциональным нарушениям основной проводящей системы сердца с включением дополнительной проводящей системы сердца.

У больных инфарктом миокарда при обратимом поражении основной проводящей системы у больных без СРРЖ (вариант 1) активизируются дополнительные проводящие пути, располагающиеся в неповрежденных участках миокарда, после восстановле-

ния нормального функционирования основных проводящих путей активность дополнительных путей проведения подавляется и СРРЖ исчезает. При втором варианте инфаркт миокарда развивается в области дополнительных путей у больных с СРРЖ, при этом СРРЖ исчезает. При улучшении состояния миокарда и дополнительных проводящих путей, СРРЖ восстанавливается. При третьем варианте обширный инфаркт миокарда в области дополнительных проводящих путей с постинфарктной ремодуляцией левого желудочка приводит к необратимым изменениям дополнительных проводящих путей и СРРЖ не восстанавливается, что является маркером неблагоприятного прогноза.

Двумя ведущими маркерами СРРЖ являются элевация .¡-ропй и сцепленная с ней элевация сегмента Б-Т, наиболее часто регистрирующиеся в отведениях Уз- Уб- К критериям диагностики СРРЖ можно отнести высокую амплитуду зубца Я в отведениях У3-У6 с наиболее высокой амплитудой в отведении У4, что является критерием дифференциального диагноза СРРЖ и гипертрофии миокарда левого желудочка. Для СРРЖ были характерны изменения формы зубца Т в виде сравнительно высоких, остроконечных, асимметричных, с более пологой восходящей частью и быстрым спадом нисходящего колена зубца с максимумом в отведении У4. Данный характер изменений зубцов Т может явиться критерием дифференциального диагноза с гипертрофией левого желудочка и «коронарным» зубцом Т. При проведении интервалометрии признаками СРРЖ были: укорочение фаз деполяризации Р(}, (2135, РС^У и удлинение фаз реполяризации ]Х и Д в левых грудных отведениях в пределах референтного интервала. Проведение интервалометрии во II стандартном отведении может привести к необоснованному заключению об отсутствии СРРЖ.

Исходя из вышеизложенного, можно согласиться с первым принципом классификации предложенной А.М. Скоробогатым (1984; 1986: 1990), который основан на наличии сопутствующей патологии: 1 вариант СРРЖ встречается у лиц без признаков каких либо заболеваний; 2 вариант СРРЖ встречается у лиц с явными признаками поражения сердечно-сосудистой системы или других систем организма. В то же время, наши данные не полностью соответствуют делению СРРЖ в отношении топографии синдрома: 1 тип СРРЖ (правожелудочковый) - не выявлялся нами ни в одном из случаев; 2 тип СРРЖ (левожелудочковый) выявлялся у 57,3% здоровых лиц, у 66,7% больных ЯБЖДК и 71,6% больных с пороками сердца; 3 тип СРРЖ (промежуточный) у здоровых лиц выявлялся в 42,7% случаях, у больных ЯБЖДК - в 33,3%, у пациентов с по-

роками сердца - в 28,4% случаев. Третий принцип классификации, основанный на выделении особых вариантов СРРЖ, мы предлагаем трансформировать с выделением постоянно регистрирующегося и непостоянно регистрирующегося СРРЖ. При каждом из этих типов могут быть варианты: а) с доброкачественным течением; б) с прогностическими неблагоприятными нарушениями ритма сердца; в) с глубокими морфофункцио-нальными изменениями левого желудочка; г) сочетание б) и в).

ВЫВОДЫ

1. Синдром ранней реполяризации желудочков не является самостоятельным ЭКГ-феноменом. В 92,8-93,9% случаев данный синдром является отражением наличия мезенхимальной дисплазии сердца, которая является анатомическим субстратом синдрома. Частота выявления синдрома у здоровых лиц составляет 3,4%, у больных с не-кардиальной патологией (язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки) -48,6%, у пациентов с кардиальной патологией (ревматические и неревматические пороки сердца) - 57,8% случаев.

2. У здоровых лиц и у больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной и кишки недоброкачественное течение синдрома ранней реполяризации желудочков проявляется прогностически неблагоприятными нарушениями ритма и проводимости, развивающимися в ночные и ранние утренние часы; частота данных случаев составляет 16,7% и 20,0%, соответственно. Предиктором высокой аритмогенности было сочетание синдрома с мезенхимальной дисплазией сердца и наличием аномальных продольных либо диагональных хорд левого желудочка. Больные с сочетанием данного синдрома и генерализованной мезенхимальной дисплазии характеризовались большей частотой выраженного болевого абдоминального синдрома и большими размерами язвенных дефектов слизистой оболочки.

3. Больные с пороками сердца и синдромом ранней реполяризации желудочков характеризовались большей глубиной хронической сердечной недостаточности. Отмечена ассоциация частоты и выраженности ЭКГ-признаков синдрома ранней реполяризации желудочков и гипертрофии миокарда левого желудочка.

4. Синдром ранней реполяризации желудочков при инфаркте миокарда носит непостоянный характер. При развитии острого инфаркта миокарда задней стенки отмечено появление данного синдрома с его исчезновением в фазе рубцевания. При развитии острого инфаркта миокарда без зубца О переднебоковой стенки левого желудочка выяв-

лёно исчезновение синдрома с последующим его восстановлением в период рубцевания. При развитии острого обширного инфаркта миокарда переднеперегородочной области со снижением фракции выброса, развитием диастолической дисфункции левого желудочка отмечено исчезновение синдрома ранней реполяризации желудочков без последующего восстановления в периоде рубцевания.

5. Следует выделить постоянно регистрирующийся и непостоянно регистрирующийся типы синдрома ранней реполяризации желудочков, каждый из которых включает в себя следующие варианты: а) с доброкачественным течением; б) с прогностическими неблагоприятными нарушениями ритма сердца; в) с глубокими морфофунк-циональными изменениями левого желудочка; г) сочетание б) и в).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Наиболее информативными ЭКГ-признаками синдрома ранней реполяризации желудочков являются элевация ]-рош1 и элевация сегмента Б-Т выпуклостью обращенного книзу. Наиболее часто признаки данного синдрома выявляются в отведениях Уз-У«.

2. У здоровых лиц синдром ранней реполяризации желудочков в 16,7% случаев имеет недоброкачественное течение, проявляющееся в развитии прогностически неблагоприятных нарушениях ритма и проводимости в ночные и ранние утренние часы. Алгоритмом выявления данной группы лиц является: а) выявление синдрома при регистрации ЭКГ покоя; б) регистрация при общем осмотре у данного лица признаков генерализованной мезенхимальной дисплазии; в) при наличии данных признаков следует проводить эхокардиографическое исследование; г) при выявлении признаков мезенхимальной дисплазии сердца, особенно при наличии аномально расположенных хорд продольного или диагонального расположения, множественных аномальных хорд необходимо проведение суточного мониторирования ЭКГ; д) при выявлении нарушений ритма и проводимости, особенно имеющих прогностически неблагоприятный характер, необходимо назначение соответствующей терапии. Данная группа лиц нуждается в диспансерном наблюдении у кардиолога или терапевта.

3. У больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки синдром ранней реполяризации желудочков в 20% случаев имеет неблагоприятное течение с развитием прогностически неблагоприятных нарушений ритма и проводимости в ночные и ранние утренние часы. Алгоритм выявления и ведения данной группы больных

аналогичен предложенному для здоровых лиц. Данные больные характеризуются большей выраженность болевого абдоминального синдрома и большими размерами дефектов слизистой оболочки, что следует учитывать при отработке схемы противоязвенной терапии. Данная группа лиц нуждается в диспансерном наблюдении у гастроэнтеролога, кардиолога или терапевта.

4. У больных с пороками сердца наличие синдрома ранней реполяризации желудочков является маркером высокого риска глубокой хронической сердечной недостаточности. Соответственно его наличие определяет необходимость тщательного мониторинга функционального состояния сердечно-сосудистой системы с целью раннего назначения соответствующей терапии.

5. У больных с инфарктом миокарда стойкое исчезновение регистрировавшегося ранее синдрома ранней реполяризации желудочков является показателем тяжелого нарушения морфофункционального состояния левого желудочка с нарушением его систолической и диастолической функции и высоким риском развития или усугубления хронической сердечной недостаточности.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Клипико-электрокардиографнческая классификация синдрома ранней реполяризации желудочков // Тер. Архив. - 1991. - №3. - С. 26-29. (соавт.: Воробьев Л.П., Грибкова И.Н., Петрусенко Н.М.)

2. Взаимоотношение синдрома ранней реполяризации желудочков, пролапса митрального клапана и дополнительной хорды левого желудочка // Кардиология. - 1991. - № 9. - С.106-108. (соавт.: Воробьев Л.П., Грибкова И.Н., Петрусенко Н.М., Казюлии А.Н., Ляхова Т.М., Грибкова Н.Б.)

3. Связь синдрома ранней реполяризации желудочков и нарушений ритма // Современные аспекты клинической медицины: Сб. науч. Работ - Том 2. / Научно-практическая конференция посвященная 35-летию МСЧ-33 и 25-летию кафедр: хирургических болезней и новых эндохирургических технологий и пропедевтики внутренних болезней ММСИ им. H.A. Семашко. - Москва, 1996. - С. 28-32. (соавт.: Воробьев Л.П., Грибкова И.Н., Петрусенко Н.М.)

4. Язвенная болезнь, ассоциированная с синдромом ранней реполяризации желудочков // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. - 2005. - № 1-2. «Материалы 7-го Международного Славяно-Балтийского научного форума «Санкг-Петербург-Гастро-2005». -

М145. (соавт.: Казюлин А.Н., Грибкова И.Н., Никушкина И.Н.)

5. Этиопатогенетические механизмы возникновения синдрома ранней реполяри-зацни желудочков при язвенной болезни // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологин. - 2005. - N 5. - приложение N 26 "Материалы Одиннадцатой Российской Гастроэнтерологической Недели». - С. 38. (соавт.: Казюлин А.Н., Грибкова И.Н.)

6. Безопасен ли синдром ранней реполяризации желудочков? // Медицина критических состояний. - 2006. - №2. - С. 3-9. (соавт.: Казюлин А.Н., Грибкова И.Н.)

Заказ № 639. Объем 1п.л. Тираж ЮОэкз. Отпечатано в ООО «Петроруш» г.Москва,ул.Палиха 2а.тел.250-92-06 www.postator.ru

Актуальность проблемы

Интерес к синдрому ранней реполяризацин желудочков (СРРЖ) привлекает внимание ученых более 70 лет. История открытия синдрома уходит в 30 года прошлого века, когда Shipley R.A. and Hallaran W.r, в 1936 [154], а затем Myers G.B. ct aL в 1947 году [1411 впервые отметили эдевацню сегмента S-T у практически здоровых людей. В более поздних исследованиях Kambara Н. and Phillips HJ. в 1976 [127) продолжили электрокардиографическое описание синдрома, не объясняя причины возникновення данного явления. Наиболее полная характеристика синдрома была представлена в работах Wasserburgcr R-H., опубликованных в 1961, 1964 годах [169, Í70], В отечественной литературе в 1979 году С.А. Аббакумовьгм с соавт., а в последствии В.А. Дощнциным в 1892году, М.С. Бенюмовнч с соавт. в 1984году, A.M. Скоробогатым и НА- Ахмедовым в 1986 году данный синдром рассматривался как своеобразное электрофнзнологнческое проявление нормальной ЭКГ В данных работах признавалась era доброкачественность и отрицалась взаимосвязь с патологией сердечно-сосудистой системы (I» 4, 7, 32, 64, 65, 66].

Актуальность изучения СРРЖ связана с достаточно высокой степенью распространения среди молодого трудоспособного населения, преимущественно л им мужского пола, а так же среди больных с кардиальными жалобами и сложностью проведения дифференциального диагноза между острым коронарным синдромом, перикардитом, что в ряде случаев может стать причиной дорогостоящих и не всегда безопасных методов обследования и неадекватного назначения лекарственных средств, а так же стать причиной необоснованной инвалндизацин данной группы пациентов |7, 18, 19, 23, 27, 31,34,48, 49,65, 69, 73, 79, 84, 93, 105,109,123Л 38].

Остается днскутабельным вопрос о механизмах возникновения СРРЖ, а имеющиеся литературные данные не лишены противоречий, Кроме этого, остаются ло конца не выясненными вопросы: является ли СРРЖ вариантом нормы или патологии, имеется ли единый этиопатогенез данного синдрома.

Вызывает интерес наличие взаимосвязи СРРЖ н дисплазнн соединительной тканн сердца, первичным пролапсом митрального клапана (ППМК), аномально расположенными хордами (АРХ) левого желудочка, что было описано в ряде работ [2, 3, 17» 25, 26, 30, 31, 72, 75], Клиническая роль ассоциации АРХ и СРРЖ изучена не достаточно, что требует проведения исследований для се уточнсмия и отработки алгоритма ведения лиц с подобным сочетанием.

Цель исследован их Провести анализ электрокардиографических признаков синдрома ранней реполяризацин желудочков у здоровых лиц и больных с некарднальной и карднальной патологией, отработка алгоритмов дифференциального диагноза, тактики ведения и определения прогностической роли синдрома, Задачи исследования

1. Выявить частоту н ЭКГ' признаки синдрома ранней реполярнзаини желудочков, его взаимосвязь с синдромом генерализованной мезенхнмальной дисплазнн, клиническое значение синдрома ранней реполярнзацнн желудочков у здоровых лиц.

2. Выявить частоту и ЭКГ- признаки синдрома ранней реполяризацин желудочков, его взаимосвязь с синдромом генерализованной мезенхнмальной дисплазнн, клиническое течение синдрома ранней реполяризацин желудочков у больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки.

3. Выявить частоту и ЭКГ- признаки синдрома ранней реполяризацин желудочков, его взаимосвязь с эхокардиографнческими показателями, тяжестью хронической ссрдсчной недостаточности у больных с пороками сердца.

4. Выявить варианты динамики возникновения и исчезновения синдрома ранней реполяризацни желудочков у больных инфарктом миокарда и определить их прогностическое значение.

5. Определить механизмы возникновения и исчезновения синдрома ранней реполяризанин желудочков, причины неблагоприятного течения синдрома, на основании полученных результатов модифицировать имеющуюся классификацию синдрома,

Научна» новизна

Впервые выявлено нарастание частоты СРРЖ от здоровых лиц к больным с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки (ЯБЖДК) н больным с пороками сердца. Впервые выявлена высокая ассоциация СРРЖ и ГМД, при этом мезенхнмальная дисилазия сердца представляет собой морфологический субстрат. Данный синдром может иметь не только доброкачественное, но и неблагоприятное течение. У больных с некардначьнон патологией недоброкачественное течение обусловлено высоким риском развития прогностически неблагоприятных аритмий. У больных с пороками сердца прогностически неблагоприятным является сочетание СРРЖ и значительной гипертрофии миокарда левого желудочка. Выявлено, что у больных инфарктом миокарда динамика синдрома отражает морфофункциональные изменения миокарда левого желудочка. Прогностически неблагоприятным является его исчезновение с отсутствием восстановления- Доказано, что наиболее информативными для диагностики СРРЖ являются отведения \?3-\г6. На основании полученных данных предложена модификация имеющейся классификации СРРЖ.

Практическая значимость

Показано, что имеется высокая ассоциация ГМД н СРРЖ, Фактором риска развития прогностически неблагоприятных нарушений ритма и проводимости является сочетание СРРЖ, ГМД и АРХ. Частота выявления данного состояния среди здоровых лиц с СРРЖ составляет 16,7%, среди больных ЯБЖДК • 20,0%, Показано, что данные нарушения ритма и проводимости развиваются в ночные н ранние утренние часы. У больных пороками сердца прогностически неблагоприятным фактором усугубления хронической сердечной недостаточности (ХСН), является сочетание СРРЖ и значительной гипертрофии миокарда левого желудочка. У больных инфарктом миокарда неблагоприятным фактором развития тяжелой сердечной недостаточности, нарушений ритма и проводимости является стойкое исчезновение синдрома. Полученные данные позволяют провести дифференциальный диагноз между СРРЖ, гипертрофией миокарда и острым коронарным синдромом. Показано, что при ассоциации СРРЖ и ГМД имеется более тяжелое течение ЯБЖДК.

Основные положения, выносимые на защиту

1. У здоровых лии СРРЖ выяазяется в 3,4% случаев, среди лиц с СРРЖ в 93,9% случаев выявлено сочетание данного синдрома с ГМД. Нан-более диагностически значимыми признаками синдрома у данных лиц являлись элсвацня ]-р0!П1 и злевацня сегмента 5-Т, регистрировавшиеся в основном в отведениях УЗ-Уб. Клиническое значение СРРЖ определялось наличием в 40% случаев различных нарушений ритма н проводимости, причем прогностически неблагоприятные нарушения ритма и проводимости выявлялись среди лиц с СРРЖ в 16,7% случаев.

2. У больных с ЯБЖДК СРРЖ выявляется в 48,6% случаев, среди лиц с СРРЖ в 92,8% случаев выявлено сочетание данного синдрома с ГМД. Наиболее диагностически значимыми признаками синдрома у данных больных являются злевацня З-ро'нЦ и элевацня сегмента 5-Т, регистрировавшиеся в основном в отведениях УЗ-У6. Клиническое значение СРРЖ при ЯБЖДК* определялось наличием в 50,0% случаев различных нарушений ритма и проводимости, причем прогностически неблагоприятные нарушения ритма и проводимости выявлялись среди данных лнц с СРРЖ в 20,0% случаев.

3, У больных пороками сердца СРРЖ выявлялся в 57,8% случаев. Наиболее диагностически значимыми признаками синдрома у данных лиц являлись псвания .¡-ронй и эдевация сегмента 5>-Т, регистрировавшиеся в основном в отведениях УЗ-У6. Имелась отчетливая связь наличия СРРЖ с увеличением массы миокарда левого желудочка и большей глубиной хронической сердечной недостаточности (ХСН).

4. Выявлено три варианта динамики СРРЖ при инфаркте миокарда: 1) Возникновение СРРЖ на фоне развитая инфаркта миокарда с последующим его исчезновением; 2) Исчезновение СРРЖ при развитии инфаркта миокарда с последующим его восстановлением; 3) Стойкое исчезновение СРРЖ при развитии инфаркта миокарда.

Внедрение в практику

Основные положения диссертационной работы применяются для выявления лиц с неблагоприятным течением СРРЖ, отработки тактики нх ведения, проведения дифференни&чьной диагностики СРРЖ и гипертрофии миокарда левого желудочка, острого коронарного синдрома, оценки прогностической роли динамики СРРЖ у больных инфарктом миокарда в терапевтическом, гастроэнтерологическом отделениях МУЗ Центральная клиническая больница № 2 им. Н.А. Семашко ОАО «Российские железные дороги» и терапевтических отделениях Медико-санитарной части № 33 г. Москвы. Полученные данные используются при проведении занятий со студентами лечебного факультета и курсантами квалификационных, сертификационных и те* магических циклов на кафедре пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрааа»,

Апробация работы

Материалы диссертации были доложены в виде постерных докладов на Одиннадцатой Российской Гастроэнтеролог ческой Неделе {Москва, 2005),

Седьмом Международном Славяно-Балтийском научном форуме «Санкт-Петербург- Гэстро-2005 (Санкт-Петербург, 2005), Апробация работы состоялась на совместном заседании кафедры пропедевтики внутренних болезнен и гастроэнтерологии, кафедры госпитальной терапии № I ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» и Ц11ИИ Гастроэнтерологии Департамента здравоохранения г, Москвы (Москва, 18.05.2006),

Публикации

По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, в том числе 3 в ведущих рецензируемых научных журналах и изданиях, включенных в Перечень, определяемый Высшей аттестационной комиссией РФ.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на ] 56 страницах машинописного текста и состоит введения, обзора литературы, описания материалов и методов обследования, результатов собственных наблюдений и их обсуждения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы, включающего в себя 171 источник, из которых 82 отечественные и 89 иностранные. Диссертация иллюстрирована 22 рисунками и 27 таблицами.

Выводы

1. Синдром ранней рсполяризацнн желудочков не является самостоятельным ЭКГ-феноменом. В 92,8-93,9% случаев данный синдром является отражением наличия мсзснхнмальной днсплазнн сердца, которая является анатомическим субстратом синдрома. Частота выявления синдрома у здоровых лиц составляет 3,4%, у больных с некарлиальной патологией (язвенная болезнь желудка н двенадцатиперстной кишки) - 48,6%, у пациентов с кар-диальной патологией (ревматические и неревматические пороки сердца) — 57,8% случаев,

2. У здоровых лнц н у больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной и кишки недоброкачественное течение синдрома ранней ре-поляризации желудочков проявляется прогностически неблагоприятными нарушениями ритма и проводимости, развивающимися в ночные и ранние утренние часы; частота данных случаев составляет 16,7% н 20,0%, соответственно. Предиктором высокой аритмогенности было сочетание синдрома с меэеихимальной днеплазией сердца и наличием аномальных продольных либо диагональных хорд левого желудочка. Больные с сочетанием данного синдрома и генерализованной мезенхимальной днсплазнн характеризовались большей частотой выраженного болевого абдоминального синдрома и большими размерами язвенных дефектов слизистой оболочки.

3. Больные с пороками сердца и синдромом ранней рсполяризацнн желудочков характеризовались большей глубиной хронической сердечной недостаточности. Отмечена ассоциация частоты и выраженности ЭКГ-признаков синдрома ранней регюлярнзацнн желудочков и гипертрофии миокарда левого желудочка.

4. Синдром ранней рсполяризацнн желудочков при инфаркте миокарда носит непостоянный характер. При развитии острого инфаркта миокарда задней стенки отмечено появление данного синдрома с его исчезновением в фазе рубцевания. При развитии острого инфаркта миокарда без зубца О не-реднебоковой стенки левого желудочка выявлено исчезновение синдрома с последующим его восстановлением в период рубцевания. При развитии острого обширного инфаркта миокарда переднеперегородочной области со снижением фракции выброса, развитием днаетолической дисфункции левого желудочка отмечено исчезновение синдрома ранней реполяризацин желудочков без последующего восстановления в периоде рубцевания.

5, Следует выделить постоянно регистрирующийся и непостоянно регистрирующийся типы синдрома ранней реполяризацнн желудочков, каждый из которых включает в себя следующие варианты: а) с доброкачественным течением; б) с прогностическими неблагоприятными нарушениями ритма сердца; в) с глубокими морфофункциональнымн изменениями левого желудочка; г) сочетание б) и в).

практи ч еские реком ендации

1. Наиболее информативными ЭКГ-признаками синдрома ранней ре-поляризаиии желудочков являются элсваиня ]-р01ПХ н элеваиня сегмента Б-Т выпуклостью обращенного книзу. Наиболее часто признаки данного синдрома выявляются в отведениях УЗ-У6.

2. У здоровых лиц синдром ранней реполярнзацни желудочков в 16,7% случаев имеет недоброкачественное течение, проявляющееся в развитии прогностически неблагоприятных нарушениях ритма и проводимости в ночные и ранние утренние часы. Алгоритмом выявления данной группы лиц является; а) выявление синдрома при регистрации ЭКГ покоя; б) регистрация при общем осмотре у данного лица признаков генерализованной мезен-хнмальной днеплаэин; в) при наличии данных признаков следует проводить эхокардиографнческое исследование; г) при выявлении признаков мезенхн-мальнон днеплазни сердца, особенно при наличии аномально расположенных хорд продольного или диагонального расположения, множественных аномальных хорд необходимо проведение суточного моннторирования ЭКГ; д) при выявлении нарушений ритма и проводимости, особенно имеющих прогностически неблагоприятный характер, необходимо назначение соответствующей терапии. Данная группа лиц нуждается в диспансерном наблюдении у кардиолога или терапевта.

3. У больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки синдром ранней рсполяризаини желудочков в 20% случаев имеет неблагоприятное течение с развитием прогностически неблагоприятных нарушений ритма и проводимости в ночные и ранние утренние часы. Алгоритм выявления и ведения данной группы больных аналогичен предложенному для здоровых лиц. Данные больные характеризуются большей выраженность болевого абдоминального синдрома и большими размерами дефектов слизистой оболочки, что следует учитывать при отработке схемы противоязвенной терапии. Данная группа лиц нуждается в диспансерном наблюдении у гастроэнтеролога, кардиолога или терапевта.

У больных с пороками сердца наличие синдрома ранней рсполяриэа-цни желудочков является маркером высокого риска глубокой хронической сердечной недостаточности. Соответственно его наличие определяет необходимость тщательного мониторинга функционального состояния сердечнососудистой системы с целью раннего назначения соответствующей терапии.

5. У больных с инфарктом миокарда стойкое исчезновение регистрировавшегося ранее синдрома ранней ренолярнзацин желудочков является показателем тяжелого нарушения морфофункционального состояния левого желудочка с нарушением его систолической и диастолнческой функции и высоким риском развития или усугубления хронической сердечной недостаточности.