Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Синдром позвоночной артерии при краниоцервикальной травме

ГОСУДАРСТВЕННОЙ КО^ГГЕТ PCCCiiilC.iö.i «vO¡MH¿: ПО ВЫСШГМУ ОБРАЗОВАЛО

р f Q PoÇo^ÏGKiul УыЗЕРСпТЬТ ДРУШ1 Н.ЦОдОЬ

1 п ЛП? 1нСл

Ьа правах рукописи

* Цакиров Владислав Александрович

скццром псшоночной аиырии при кра&дер^ошюЯ траз-.-,з

14..СО..13 - нервные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва

- 1995

Тябот-ч ъшюлнена пч нз^едре неврологии Факультета усовершенствования в; очеЯ Госси!!ского государственного медицинского университета

Нпучнчй руководитель: доктор медицинских наук,профессор А.ИЛедин

О^игиалыше оппоненты: доктор медицинских наук,профессор Н.Н.Кхно кандидат медицинских наук,доцент Н.А.Цувахина

Ведущая организация:

Московский медицинский стоматологический институт им.Н.А.Семашко

Пагита диссертации состоится "..."......... 199 г. в ... час. на з

седянии диссертационного совета К 053.22.07 в Российском университ те дружбы народов по адресу :г.Москва,ул.Вавилова,цом 61.юшническ больница Ж>4.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Российского университета друт.би народов по адресу:г.Москва,ул.Ыиклухо-^аклая, д.С.

Автореферат разослан ...........199 г.

«чений секретарь диссертационного совета кандидат г/едицинских наук

В.К.Альпицовский

Актуальность, темы. Проблема нейротраематиэма 5«е л.'т-'тсгя одной из ключевых е- сое реме»<ной неврологии. Это айъягня^тс я широкой распространенностью,смертмостькэ,инк-a дпдизаци(?й tsontHui: при черепно-мозговых травмах . Особое место занимает к р нмиищ-рь и-калъная травма <КЦТ>»при которой происходит "метательное" деи-мение головы под еоэдейстЕием механически!! (ударных) fa»-торов | a v инетическая э»Сергия выэыЕ-ает в немьшей степени д^фпрмс* -ционную реакцию черепа и ь боль шей-смещение? с спелиньния.' t pj-ниоцереикального перехода ,позеоночно-/3(. игагсмt них сегмомт э ; (ПДС) шейного отдела позеоночника < Пппелянсmih Я. fO. , 1 9 ¿,4 л Г ер -ман Д.Г.,1973,Приморский А.И.,1991).

Одним из основным путей снижения име. алидизаци! t bo п lhu : является своевременна я комплексная диагностю а и /;ифф«'.»р«.>нцира-е энное лечение острого периода ^ ЦТ. Нспопьаоь амие методов v омг » -р ее сир оранного спектрального анализа э/it1» троанцефллогр.чмми (КС А ЭЭГ ) , к оротк олатентных акустических стболгл ьг< ь анни;: потенциалов (КАСВП) ,нейропсихологического тестиреканич по-зь о-ляет оценить Функциональное состояние голоьного мо^га. Состоя--нив мозгового кровоток а определяется у л ьтраа^ун об ой дог in, »аграфией (УЗДГ) экстра- и интраираниалкных артерий < Ф^-дии А.14. v 1981 ,Карлов В.А. ,Ступим И.Д.,Богин Ю.Н.,1986).

Недостаточно изучена роль сосудистые нарушений н патогенезе КЦТ. Мало внимания уделяется применению ман^альной терапии (МТ) в лечении острого периода \ ЦТ (Levit \ . , ! 9 Я. 7 , М.-.-рч Г-Н.,1987).

В се я-in с этим яеляется акту а л ьным изучение riii ог&ньп -чески* мр;;знизмос формирования синдрома по^боночши'! of?i'(j| ни при КЦТ и дальнейшие поиски » оррекции нарушении •;.,,нгрмо-Д1. ига-тельного аппарата.

Все с- ышесквзанное опреде ляет цель и зада- <и ni следоканич.

Целью настоящего исс ледасания яе л мл ос ь изуч^ми^ ».линнч»?с-кик проявлении и изменении гемодинамики в еь-ртеьро Ьё^и лирной системе в остр см периоде t раниоцерьикальной траемы дез и мог, мануальной терапии.

ЗАДАЧИ ИГСЛНДОЬАHU11:

1. Научение клинически« сг о*5рнност'.г- ci.z t рс<1 j гч'риодел нрг»-hh^mit j 1« ni л п t ной тр at- ми , ь-1 ' «•>■' ntjhhf nf.'^t и imch po,mi i штр.ь -

H-.jj ci H/'ii церги» ал>.мого пор^^г-нич i- и1

экстра- н интракраниального кровоток* т г .-'ртр^ро-^д^иляриои системе при краниоцервикальной травме.

3.ня^мо^ие +^н»'ц11онйлк.ной активности голоеного мозга по длимым спритрал ьного анализа ЭЭГ и Е-ызеанных потенциалов в со— поста»-''пенни с тяжестью »'раниоцервика льной травмы и их прогностическом ЯМЗЧИМОСТк».

4. Разр <?вотка *■■ омплексмаго лечения краниоцервикалкной травмы с примрненири мануальной терапии,оценка его элективное ти с помощ ьк> дополнительных методов исс ледования.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

NпГ'нпг? »-'лмн«<чвскмк особенностей острого периода КЦТ поэголилг) выявить эг"1€;исимость динамики клинических симптомов от а»чиг=»ма травмы.Полученные данные показали,что нарушемйя ммшр^но-егчэоччьо;, суставных с тру»; тур поэвоночиика оказывают слияние на состояние Функциональной активности головного мозг» и стра- и интракраниальный кровоток. Проведенное сравнение динами»- и ь динических симптомов показало, что применение МТ & ► омплеисном лечении острого периода КЦТ является наиболее »♦— ♦вктнрИЫМ.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ.

Методы *-.лнмичес» ог'л , мануального обследования,изучение це-рсбралкне).") гь-модинамик и,Функциональной активности головного мозга мсг'ут к испольгос-аны для диагностики КЦТ. Изменения

мышечно-сг яэоччых , суставных структур позвоночника позволяют сцедитi тчжрстс состо>ямия,прогноз течения ЦТ. Рнедррние в кли— иичрс»'у-о практику дн+ференцированного применения МТ в комп— ле* емс" «и острого периода КЦТ способствует &олее значи-

те1 л ьнпм^ регрессу патологических симптомов.

др^нис ус'1 т-лтог- рлвоты. Результаты диссертационной работу исполк.".уч'тся при проведении педагогической,научной и лече^чой д яетс? ль ногти и ¡л ка^рдр мгг^икг..: ^олрзнр." РГМЧ, в нее—

"г'лпп«' *'•><•»-ч'' г.т :-.с г с* •'"»" ГКР Ми 5 г. Москвы.

Публикации.По материалам диссертации опубликовано 2 работы;

Апробация работы. Матер via лы диссертации были доложены и реиоиенАовани к защите научно-практическ ой конференцией ка + ед -ры некрологни факультета усовершенствования Ер а чей PTMVf от СЗ июня 1994 года.

Объем и структура работы.Работа наложена на 183 страницах машинописного текста. Состоит из ееедения, литературного обзора »3 глас. собстеенних наблюдений , заключения, Еы«годс«г, практическим рекомендаций, списка литературы лючающего 1 ТУ отеч^сте ем-ни>* и 84 зарубежных источника, Рабата иллюстрироЕана 2'"' рисунками и 33 таблицами.

МАТЕРИАЛЫ Н МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Работа выполнялась на кафедре неврологии ультета усс -еерщеистбОЕ-ания ерачен Российского государсте*^<ного медицинского университета на базе городской клинич^г» ой ьо/иницы N'1 ? Г.Моске-ы и траЕматологичес* их отделений городской клинической больницы им. Н. И.ПирогоЕа г. Иоскеы. ПроЕ едено * оиппьч сное

обеледоеание 76 больны« с синдромом гюзвоночнои артерии е остром периоде КЦТ е- гоэрд';те от до 57 лет (средний Ео;.раст составил 3 "2 »3 ♦ 6,4 года).В общем ^ оличесте е нреобладали больные в возрасте от до 45 лет (¿>3'«0 . Больные раеномерно расп-ределялис ь по полуг мужчин и женщин по человек.Й нее листание не е-к лмче»<и бальные с наиболее тяжелой патологией при ^'ЦТ — переломами »1 ьыеихами шейны:: поь«-онксь с компрессионными (н-т.ч. компрессионно-сосудистыми) синдромами спинного мозга и е? г гореш'.пв. Практически е с у бол >.н^ц поступили на 1 и 2 неделе-эстрого пор.-.ода К ЦТ течение 1-7 днч - 8-14 день —

ЮЧУ • По ир«янизнд КЦТ кплк-иые рдэделени ма 2 группы: ? пер сую ?ошли больные со сгибатчльным м «■»••' ани.змом (к т.ч. сги^дтрль-•<а-е рахате л ьным) - '-е лог. »-?к , а е. тор у ю с остлсили »-.о .нныу г

>«*эгибате л ьмым механизмом - ЗС» че/юее* .

V 47 *4. с. л-у больных с ^ ЦТ > и и рентг&н -1 гг;-п > н..» с: г < .м

n'if лидо« пнин hp '.ч>рг лялись структурные изненрмия г шейном от-А^лс пс1?гоиочни> a. У лиц зрелого гозраста при рентгенологичес— t ми оС':ледо* a hiin члщр ры.яслялис ь признаки остеохондроэа и ун— > < «ар троза г средним и нижнем шейном отделе пояеоночника; в молодом рпчрагте - гипсрмобильность отдельных ПДС и аномалия I иммррлн. Пр^дстас лемнпсть структурный изменений была р'аеноэ— шчмг)1'| при сгнбательнон и раэгибательндн механизмах травму. Пг>то/шп1ЧР'> ие и и не нении шейного отдела позвоночника у больны« с »ЦТ р.ычг-лялис^, с риде остеом ондроэа у 30 больных , при этом у <»ильных со сгилатсльным механизмом траены — в 1Q случаях, а с рдагий г«т ил 1,ным не:;анизмон траг мы - в 12 случаях . В основном пр*>об ла ли изменения дисков С5—С А и С6-С7 (15 и 12 X с лучаев г ооти ртстг енно при г;гиГ)Ате>лкном мех амиоме трак мы, при разгиба— тнлкнпм - 1 Ъ'Л и 7У. соотеетстеенно) . Ункоартроэ определялся у 6» (SoЛкных со сгибатрльным механиэмом травмы и у 6 больных с раз— rnb^TPfHMhiM механизмом траьмы.При ункоартрозе преобладали из-м*-не ми я на у рос. не С 4-С 5 , С 5-С6 позьонкоб. Гипермобильность шейного отдела позе оиочмнга на 6 люда лас ь f- 7 случаях при сгибать л tnoM и ъ- 7 (. луч«д я>• — при раэгибател июм мех анизме травмы• Ahdma лн^ * иммррлн е ы«н_ л ялас ь е- 7 с лучаях при с гиб а тел ьном ме— х антмч трас мы и с. Т-х при разгибател whom мех аниэме КЦТ •

13се f-пл ьные после госпитализации it обследое ания получали »• омпл^ксно" лечение , р ключающее анальгетики , дегидратирующие и ron^THf hup препараты итаиины группы В и С. Кроме этого,46 дольним применялась МТ.Таким образом,при лечении выделено 2 группы ъол»- мы':: получавших МТ и контрольную группу без МТ (30 с>олкныу') . Р оЫ'Их группах для е ыяснения эффективности МТ иссле— длралией г динамике пегрологический статус,данные мануальной днагностн» и ,нейронеихо/югического тестиросэния, КСА ЭЭГ, ГАСРП, УЗ/1Г сонмы позг оночных и интракраниальных арте-риЛЛ'рг.м^ "этого, для сравните л ьиой оцени и полученных данных иг с: л^ц«'»»' ачп np.-v- ти^^ск м здорое-ых лиц.

Глнничсс^се обел«дорание больных включало изучение жалоб и анамнез - oG'pi¿vjjaмое • снимание на на личие голорны« болей,их у ар ак тер , локализацию , продилн'ите л ь-ност ь, ерем« ьо^нш'но&еиия, сочит ?mi к? иг с 1 OijJMOTOH , ^-.г , голого: ру*«» иеи; на наличие голо -п^ p\j ^».'нии , их х ара* тпр , проползите1 л» юг ть ,на сочетание с тошно-т r.'t. pi.ci'c:''. i OMfHi:. •• лу?-еЧ , зр^м hi я, походки; шум с гс логе , его

характер , локализацию, факторы, влияющие на изменена его инп-н-сиеностиi аналиэировалас ь продолжительность нарушения соппа-ния|характер очаговых неврологических симптомов.Отмечаласt динамика неврологических синдромов до и после лечения.

Мануальная диагностика проводилась с целью опр^лу^нич степени подвижности и "игры суставов" ► раниоцергикаличиго перехода и всего позвоночника в целом,нееледоеамия мышечной с^р-ры,двигательного стереотипа.Выявлялось наличие Функциональных блокад <ФБ>»при этом под Функциональной блокадой понималась обратимое ограничение подвижности двигательного сегммнта позвоночника в результате изменения взаиморасположения к нутр не ус -тавных соедините л ьнотканных элементов в ев язи с рефлекторном околосуставной миофиксацией.

Для качественной оценки самочувствия и внимания применялись тесты "САН" и таблицы Шульте.

Для определения наличия и выраженности изменений ьост-

но-связочного аппарата шейного отдела позвоночника • полкиов«»-

*

лась "рентгенография в двух проекциях.При подозрении на существование подвывиха применялись Функциональные ентm с пер«.»-разгибанием и сгибанием головы.

КСА ЭЭГ проводилась на двухvанальном Берг-Фурte анализаторе Фирмы "О.Т.Н. Biomedica" (Италия).

Определение КАС8П проводилось на универсал*ним член трофм -зиологическон комбайне "Basi s" фирмы "О. Т. Ё . Bi orr ed 1 се" U'Ta-лия) .

УЗДГ про&одилас ь на ультразвуковом приборе '^.'АпТОГэСО!-'" (США) »позволяющем исследовать экстра- и нитрат раниал».ные артерии.

Полученные данные обрабатывались по программе» "CS5/3" фирмы "Stat Soft" на персональном юмпьмтере типа !РМ.Рлсс at-тывались средние величины,стандартные опилки средние ь«ли-чин,достоеерность различим между ним»i по »--рите^ию Стьюден -та. Для различия ь еличин ,предста&ленмьг г долях <процентам > ис" -пользорйлп угловое преобрази?анн»а Фишера с; посло^уш.ин рлс-к— том достоверности различий между ними (Губльр Е.С-. ,1с'9,х>.

РЕПУЛЬТАТ^1 МССЛЕЛОРЛЧН'1 Н НУ. GFCMVflFHHL

Р результате» исследования 76 больны* с КЦТ было выделено Г группы больнш>:: со сгибательним механизном — 46 мелоеек (из ни:: 16 пелось получали комплексное лечение,а у 30 дополните л two пр имс'ич лас ь МТ) , с разгибател ьным механизмом — 30 чело-г (14 и 16 мрлое соответственно) .

Клинические симптомы при КЦТ были разнообразными и досто-рррно Hf? зависели от механизма трагмы,однако прослеживалась я si- исимост ь динамики у цинических симптомов от мех амизма травмы.Их анализ Г)рогоднлс<? г 1-3,5-7,10-14 г утки КЦТ.

Гологнря боль и тяжесть а голове встречались в 91,3% при сгибательиом мр"йнизме и в 93,3% при разгибательном механизме тра&мы,боли е области шеи встречались в 84,3*4 и 90% случаев cno't'F- ртгтгеино, зрительные нарушения — 69,6"/ и 70*4, шум и ввон в голове - 67,4*4 и 77»,3*4,головокружение - 73,9% и 73,3*4, неустойки «.я по:годк .а - 78,3'4 и 76, 7*4, тошнота и рвота - 76,1"4 и 7л , 7V.; иногда им*»лг г t. указание на потерю сознания - 21,7*4 и 13, "V4 ,ретроградная амнезия встречалась в 10,9% и 6,7*4 соот « f'TtlTf" вино.

На +оне комплексного лечения у больных в обеих группах проипходил умеренный регресс клинических симптомовJ головная <к|ль и тяжесть с- гопаке встречались после яеч&ни* при с гибл— тг.»ль.нои механизме г- 43,8%,а при разгибательном в 42,9%,боли в пб ласти tii пи - 37 ,5*4 и 42, 9*4 , зрите л ьные нарушения — 25*4 и 28,6*4 гоотьeTCTF*'нно,шуи и зь'ои в голове »головокружение ,неустойчи-слч походка Рстреч.ялис ь с одинаковой частотой — е 31,3*4 при сгибате/инои механизме и в 35,7*4 случаев при разгибательном механизме КЦТ,тошнота и рЕОта - 25*4 и 23,6% соответственно.

Анализ материалов исследования показал,что у больных с КЦТ в патологический процесс в первую очередь вовлекаются сус — тлены!? и мышечно-сгч^очныу структуры шейного отдела позвоночника, при-этом наиболее часто ^адрйствуются ключевые зоны, расположенные * пане траематического воздействия — заты— лочношейное? сочггиир и шейногрудной переход. Ре*е в процесс у си- лг1!1 аютсм другие » лпигые зоны позвоночника - грудопояснич— ный переход и у р^стцаЕ-о-подвздошное сочленение. При сгибатель-ном механизме яилчитульно чдщо страдают голоеные суставы и нижний ш^ймый отдел позсоночиика (С0-С2 — 60,9'4, С7—D1 —

56,54),а при разгибательном происходит увеличение ФП на ниж-мегрудном и верхнепоясничном уроен^х ^10-1-2 — 40*/{) с относительным уменьшением' ФБ на шейном уроене (С0-С2 — 204) за с-н-т возможного "разблокирования" и снижения тонуса мышечно-свяэоч-ного аппарата в момент травмы при более сраженном влиянии на ретикулярную формацию ствола нояга.

На Фоне комплексного лечения количество ФВ при сгибатель-ном механизме достоверно н*? мзмвнилос ь,а при раягибате/книн почти во всех отделах позвоночника происходит уьуличенн«? Ф1> , г# большей степени на шейном уровне - слу <аев.

Заинтересованность мышц при различных механизмах I ЦТ била неодинаковой.При сгибательном не:;аниэне миоФасциалъмый синдром встречался в большей степени ч мышце,поднимающей лопатку -76,14,ромбовидной мышце и ротаторах шеи по ¿>7,44 соответсте вино. На Фоне комплексного лечения отмечалась положительная динамика в> этик мышцах - мышечно-тонические изменения уменьшились ао 68,84,62,5*,43,84 соответственно.

При разгибательном механизме нышечно-тонические изменен» 1 я выявлялись, в большей степени в лестничных мышцах и в глубоких сгибателях шеи - 704 и 602 сответственно. В меньшей степени проявлялась заинтересованность других мышц-ротаторов шеи (46.74), ромбоеидной мышцы (40.04 ) и мышцы, поднимающей лопатку (46.74). У больных с разгибательным механизмом ГЦТ на фоне комплексного лечения к концу 2-ой недели ниафасциальиый синдром , наиболее выраженный в 1-е сутки трасмы ь глубоки:: сгибателях шеи и лестничной нишце,практичесги остался Ьеэ изменений.

Тяжесть течения клинических проявлений К ЦТ (обуславливается травматическим воздействием на диэнцефальмо—счеалоьые образования и ретикуло-спинальный комплекс и нарушением кровотока в вертебрально-базнхшрмой системе. Для уточнение п«»тогениза изменений функционального состояния голое ного мозга и нарушений кровотока в остром периоде »ЦТ проведены исследоканич этик показателей.

Была проанализирована биоэлектри-«еск¿1 я ак тиь м'.»с т ь голоь-ного мозга по данным К С А ЭЭГ»Ь острим периоде * ЦТ от мочало ■. с: повышение доли дельта—акт*явности ь: общем глеи ч^е при сг плательном иен аниэмй» до 1 , 74 , с» при р азгивате л до Т», ; у* н-

- а -

лнчнм* \гл доли гета-актисности — 13,3% и 14,5% соответствен— ►ю.Лльфа-актигность уменьшилась при сгибательном механизме до 24,46%,а при раэгибательном до 23,34%,бета 1 -активность — до 9,87% и 7,99%,бета2-активность - 20,9% и 18,73% соответственно .Суммарна<я мощность при сгибательном механизме составила 38 мЕ<*УГц,а при раэгибательном - 50,32 мВ*/Гц | частотный индекс стал равен 1,24 и 1,01 соответственно.

На +оне комплексного лечения наблюдалось(снижение уровня дс?льта-актиености при сгибательном механизме до 16,37%,а при раэгибательном механизме до 22,57% в общем спектре»снижение тет->-активности до 12,77% и 11,19% соответственно|увеличение доли Аль+а-актиемости при сгибательном механизме до 39,9%,а при раягибательном до 37,67% е общем спектре)увеличение бе-та1-актисности до 10,92% и 10^19% соответственно^бета2—активности при сгибательном механизме практически на менялась,а при раэгибательном механизме уменьшилась до 17,47%.Суммарная мощность при сгибательном механизме увеличилась до 39,16 мВ^Гц,* при разгиб-отельном уменьшилась до 39,16 мВ^Гц.Частотный индекс уггг»'Н<чился дп 2,43 и 1,96 соответственно.

При исследовании ^АСВП у больных в остром периоде КЦТ било ' I ыо>?лена,чтс1 показатели латентности (1,2,3,5 пиков),межпи— кое ые интервалы <1-3,3-5,1-5) при обоих механизмах травмы не отличались от нормальных величин контрольной группы практически эдороеьг? лиц,Вместе с тем наблюдалось уменьшение амплитуды 1 пи»-« при сгибательном механизме до 0,15 мВ,а при разгиба— тельной до 0,13 мВ,2 пика до 0,11 мВ и 0,12 мВ,3 пика до 0,13 мВ и 0,14 мВ ,5 пика до 0,27 мВ и 0,28 мВ соответственно.Наблюди лос ь увеличение соотношения амплитуд 3/1 пику при сгибательном меганизму до 0,87, а при раэгибательном до 1«08, 5/1 пику до 1,8 и 2,15 соответственно.

Нг» фоне компле*сного лечения наблюдалось увеличение амплитуд 1 лика при сгибательном механизме до 0,35 мВ,а при раэгибательном до 0,36 мВ,2 пика до 0,18 мВ и 0,19 мВ,3 пика до 0,19 мВ и 0,2 нВ,5 пика до 0,45 мВ и 0,46 мВ соответственно. Наблюдзлось уменьшение соотношения амплитуд 3/1 пику при сгибателчнпм ме>: ©миоме до 0,54,а при раэгибательном до 0,56, 5/1 пику дп 1 ,29 и 1,2Я соотс-етст*-енно.

При обоих механизмах травмы происходило аи±Фузное сниже-

ние кровотока в обеих позвоночных и основной артериях.В праЕой позвономной артерии систолическая скорость кровотока снизилась до 32,43 + 3,01 см/сек,а при раэгибательном до 33,42 ♦ 3,05 см/сек (показатели контрольной группы — 43,67 4 2,95 си/сек; средняя спорость кровотока равнялась 23, 11 +. 2,14 см/сек при сгибательном механизме и 23,25 * 2,31 см/сек при раэгибательном механизме КЦТ (в контрольной группе - 31,67 + 2,23 см/сек).В левой позвоночной артерии систолическая скорость кровотока при сгибательном механизме равнялаяь 32,83 + 3,1,4 см/сек,^ при раэгибательном - 34,83 * 3,14 см/сек (в контрольной группе - 50,16 ^ 3,37 см/сек^. Средоя скорость кровотока при обоих механизмах КЦТ в левой позвоночной артерии снизилась ^о 24,76 ^ 2,13 см/сек ( в .контрольной группе -32,31 + 3,18 см/сек).

Систолическая скорость кровотока в основной артери^снизилась при обоих механизмах травмы:при сгибательном механизме до 41,23 ♦ 2,65 см/сек,а при раэгибательном до 39,24 ♦ 2,12 см/сек (в контрольной группе - 51 ♦ 4,96 см/сек).Средняя скорость кровотока в основной артерии смирилась при сгибательном механизме до 29,23 £ 1,21 см/сек,а при раэгибательном до 25,13 ♦ 1,31 см/сек < в кон-рольной группе — 31,85 + 21 см/сек).

У 2В"4 больных со сгибательным механизмом травмы выявля-лас ь асимметрия кровотока до 30"«£ в позвоночных артериях во всех случаях на стороне более выраженного спазма подзатылочных мышц. В 48Х случаев наблюдалась асимметрия кровотока в позвоночных артериях от 31 до 50%, реже (242) определялась асимметрия кровотока превышающая 502« Выявленная асимметрия кроАотока в позвоночных артерия*зависела от спазма нижней косой и ^олу-остистой мышц головы, блокирования головных суставов с возможным ущемлением менискоидов, в ряде случае© - подвывиха шейным позвонков по Ковачу с давлением суставных отростков на позвоночную артерию.

При раэгибательном механизме КЦТ значительно реже ветре— чалась выраженная асимметрия кровотока в позвоночных артериях (от 30 до 50% - у 22% больных, сЕыше 50% - в 20*>£ случаев). Более характерным являлось равномерное снижение кровотока без существенной асимметрии сторон (коэффициент асимметрии до 30% — в 58% случаев) • Изменения кросотока е* позвоночных артериях

при разгибательном механизме травмы обуславливались спазмом коротких разгибателей головы и шеи , а .также выраженным травматическим еоздействием на периартериальные сплетения. Возникновение значительной асимметрии кровотока при данном механизме травмы можно объяснить возможной компрессией позвоночной артерии спланированными лестничными мышцами , а также блокированием головных суставов.

При обоих мех анизмах травмы к роеоток в надблокоеых,общих сонных и внутренних сонных артериях существенно не изменялся, реакция на компрессионные пробы была 4изиолс.. ической.

Для объективизации самочувствия и внимания больным в остром периоде КЦТ проведено нейропсихологическое тестирование с помощью теста "САН" и таблиц Шульте.Так у бальных со сгибе— тельным механизмом травмы выявлялось снижение показателей самочувствия до 2,68 ♦ 0,14 у.е. (показатели в контрольной группе — 5,42 + 0,25 у.е,).Показатели активности были равны 2,В6 + 0,21 у.е. и 2,95 ♦ 0,17 у.е.(в контрольной группе - 5,33 ♦ 0,21 у.е.)«показатели настроения - 2,85 ± 0,19 у.е. и 3,01 £ 0,16 у.е. соответственно (в контрольной группе — 5,49 £ 0,26 у.е.).Тест на внимание у больных со сгибательным механизмом соответствовал 66,01 + 1,56 сек.,а при разгибательном - 64,34 +•2,07 сек (в контрольной группе - 28,4 ♦ 2,32 сек«)«

На Фоне комплексной терапии показатели самочувствия у больных со сгибательным механизмом стали равны 4,52 1 0,18 у.е.,а при разгибательном механизме - 4,56 + 0,19 у.е.,показа-казатели активности - 4,47 ♦ 019 у.е. и 4,43 ♦ 0,2 у.е.«показатели настроения - 4,37 + 0,21 у.е- и 4,41 ♦ 0,22 у.е. соответственно. Тест на внимание изменился следующим образом!у больных со сги! гельным механизмом КЦТ он стал равен 53,23 ± 1,13 сек.,с раэгибательным — 54,32 ±1,2 сек. Полученные данные при психологическом тестировании свидетельствовали о заин-терисоеанности как лимбико-ретикулярного комплекса, так и о функциональной перестройке всех структур головного мозга, что подтверждалось данными КСА ЭЭГ и коротколатентных слуховых вызванных потенциалов мозга.

При КЦТ непосредственному травматическому воздействию подвергаю*! с я мягкие ткани головы и шеи, мышочно е я&очный и суетавмой аппараты шейного отдела позвоночник а с вовлечением в

патологический процесс позвоночных артерий и опосредованно головного мозга с преимущественным воздействием на периернтрп^у-лярные ядра. С учетом вышеописанного патогенеза КЦТ возникла потребность в разработке проблемы дифференцированного применения мануальной терапии.

Тридцати больным со сгибательным и 16 с разгибательным механизмом КЦТ в остром периоде в комплексном лечении применялась мануальная терапия.На Фоне данного лечения были получены следующие результаты.

У больнцх со сгибательным механизмом КЦТ голоЕная боль и тяжесть"'© голове наблюдались на 27,14 меньше,чем при применении обычного лечения,а при разгибательном — на 17,94,боль в области шеи/- на 20,84 и 30,44,зрительные нарушения - на 6,74

I

и 22,3*4,шуИ VI звон в голове - на 184 и 23,24 »головокружение -на 184 и 10,74,неустойчивая походка - на 14,64 и 23,24,тошнота и рвота - на 6,74 и 16,14 соответственно.

При анализе динамики клинических симптомов у бальных с разными механизмами КЦТ было выявлено, что при сгибательном механизме травмы под влиянием мануальной терапии значительно быстрее восстанавлиеэлись Функции нервной системы. Прежде всего регрессировали обо чоэговые и еертебральные симптомы, затем коилеоеестибулярные нарушения. У больных с разгибательмым механизмом травмы общемозговые симптомы и вестибулярные нарушения регрессировали постепенно, к концу второй недели КЦТ .

Применение мануальной терапии в комплексном лечении острого периода КЦТ вызывало значительный регресс ФБ п°зеоноч-но-двигательных сегментов.При сгибательном механизме количество ФВ по сравнению с Фоноеыми данными (т.к. на фоне обы'чного лечения ии количество практически на менялось) уменьшилосына уровне С0-С2 в 3.6 раэа,С7-01 в 4,2 раза.В остальных отделах позвоночника произошло снижение количества ФБ в среднем в 2,4 раза.При разгибательном механизме,еели сраенивать с результатами комплексного лечения без МТ,наблюдается уменьшение количества ФБ на ссем протяжении позвоночника (в области кранио— цервикального переводе и шейного отдела пщзвоночннка — в 2,1 раза).

На фоне »-омплексного лече^^щ с применением маунальной терапии миофасциальный синдром регрессировал быстрее,чем при

обычном лечении.При сгибательном механизме КЦТ количество мы-шечно-тоничесних изменений,по сравнению с результатами обычного лечения,уменьшилось»в мышце,поднимающей,лопатку в 4,1 раза,ромбовидной мышце в 3,1 раза,ротаторах шеи в 1,9 раза.При раэгибательном механизме КЦТ эффективность применения МТ в комплексном лечении была следующая:миофасциальный синдром уменьшился,по сравнению с реэультататми обычного лечения,в лестничных мышцах в 2,1 раза»глубоких сгибателях шеи в 2,3 раза.

Биоэлектрическая активность головного моага на фоне комплексного лечения с применением мануальной терапии менялась следующим образом:дельта-активность уменьшилась при сгибатель-ном механизме КЦТ до 14,96%,а при раэгибательном до 20,55% в общем спектре ЭЭГ,тета-активность снизилась до 11,83% и 11,06% соответственно)альфа-амтивмость увеличилась до 42,26% и 39,28%,бета1-ак.тивность увеличилас ь до 9,34% и 14,66% соот-еетстеенно,бета2-антивность при сгибательном механизме практически не иенялась,а при раэгибательном уменьшилась до 14,46% в общем спектре ЭЭГ.Суммарная мощность при сгибательном механизме увеличилась до 38,26 мВ5Тц,а при раэгибательном уменьшилась до 40,47 мЕЛ'Гц.Частотный индекс увеличился до 2,74 и 2,17 соответственно .

Показатели КАСВП на Фоне комплексного лечения с применением мануальной терапии существенно улучшились по сравнению с результатами обычного лечения.При сгибательном механизме КЦТ наблюдалось увеличение амплитуды 1 пика до 0,37 мВ,а при раэгибательном до 0,38 мВ,амплитуды 2 пика — 0,2 мВ и 0,21 лВ,амплитуды 3 пика - 0,22 м& и о,21 мВ,амплитуды 5 пика -0,46 мВ и 0,5 мВ соответственно.Соотношение амплитуд 3/1 пику при сгибательном механизме достигло 0,59,а при раэгибательном - 0,55 , 5/1 пику - 1,24 и 1,32 соответственно.

Применение мануал ьной терапии в омпле^- сном лечении острого периода КЦТ вызывает существенное улучшение показателей кровотока в ьертебро-блэиляриой системе.В правой позвоночной артерии систолическая скорости краг: ото V- а при с гибательном нс-хамиэмг увеличилась до 45^25 ♦ 2,96 см/сек.,а при оазгнбатель-мом - до 43,^ 2,96 сн/сьи.} средняя с»ор^сть »ро^ото*а достиг л а значений 21 ,16 + 1»91 см/гс?г при сгибательном мь-уаннэ-

мп,л при разг» 1бательмом - 25,16 + 1,91 см/сек. В лррпй по^рсз-начной артерии систолическая скорость крое от ока при с г и <5 я тельном мех динзмр равнялась 47 ,34 + 2,68 сн/срх.. , д при разгибя-тельмом - 47,84 + 2,38 см/сек-;средняя скорость кровотока достигла значений 26,32 + 1 г71 см/сек и 2Л,52 ± 1,61 см/с:ек со-ответственно.Систояичесная скорость кроготока в основной артерии на фоне комплексного лечеш с применением мануальной терапии достигла 53,23 + 2,96 см/сек - при сгибательном механизме КЦТ, а при раягибательном — 47,88 ^ 2,96 см/сек.|средняя скорость кровотока увеличилась до 36,42 * 1,26 см/сек и 2^,4 + 1,32 см/сек- соотсетственно-

Мануальная терапия в комплексном лечении острого пгрнода КЦТ вызывает* боле*3 существенАое улучшение -показателей функ (тонального состояния голоеного мозга. По> дчателн самочувствия ,по сравнению с результатами обычного лечения,улучшились на 13% при сгибательном механизме и на 16% при разгибательном ,показатели активности на 13% и 16%,поиазатели настроения на 24% и 23%,тост на снимание на 21% и 12% соответственно.

Таким образом,е результате изучения патогенеза КЦТ было обосновано дифференцированное лечение с еключеннем в комплекс лечебных мероприятий -<ануал ьной терапии.Под влиянием мануальной терапии более быстрому регрессу подвергаются клинические проявления синдрома позеоночной артерии при сгибательном механизме трэЕмы. При этом на Фоне мануальной терапии увеличив а<=т~ с я подеижность е ПДС шейного отдела позвоночника , уменьшает с спазм мышц головы, шеи и плечевого пояса, улучшается фут- цио -нальное состояние голоеного мозга по данным КСА ЭЭГ и исчезает асимметрия кровотока в позвоночных артериях и нормализуется кровоток в артериях вертебрдльно—базилярной системы. Эффективность мануальной терапия зависела от' напн^ия и выраженности предшествующих травме патологических изменений шейного отдела позвоночника. Наиболее эффективным оказалоеь после-дорйтгльнор применение пости£>ометрической релаксации с па зонированных мышц с использованием мобилизации мягкич тканей и сус-тагог пгззв пночника с первые два—три сеанса и применением манипуляций на шейном отде?ле поовоночмц* с третьего сеанса.

При с 1"1 (батг.'/н нон механмзм« . травмы чаще отмечается э>- стра — .ч^ильндч ► '"нпр^сс.и г •о'*-ее." О'•'ной артерии г одной стороны. При

разгибательном механизме травматическому воздействию подвергаются обе позвоночные артерии, что приводит к гипоксии стволовых образований и ретикулярной Формации с развитием мышечной гипотонии и уменьшением количества функциональных -блокад шейного отдела позвоночника по сравнению с практически здоровыми лицами. На первой неделе у большинства больных Формируется синдром рефлекторной контрактуры мышц шеи — миофиксация охватывает все группы мышц шеи и особенно глубокие сгибатели шеи и лестничные мышцы. В этот период у больных уменьшается подвижность в шейных ПДС и формируются Функционал^.*ые блокады. Позвоночные артерии подвергаются экстравазальноЙ компрессии с обеих сторон. Требуется более жесткий отбор больных для мануальной терапии в связи с частым возникновением гипермобильнос— ти в шейном отделе позвоночника.

ВЫВОДЫ.

1.В результате комплексного обследования 76 больных с синдромом позвоночной артерии было выделено два основных патогенетических механизма краниоцервикальной травмы — сгибатель-ный и разгибательмый.Динамика клинических проявлений синдрома позвоночной артерии зависела от механизма краниоцервикальной травмы и предшествующих патологических изменений шейного отдела позвоночника*

2.У больных с краниоцервикальной травмой в патологический процесс вовлекались мышечно-связочные и суставные структуры мтйного отдела позвоночника,расположенные в зоне; травматического воздейстк ч — затылочношейное сочленение и шейногрудной переход,с поражением опорно-двигательного аппарата шейного отдела позвоночника,изменением кровотока е позвоночных артериях и Функциомального состояния головного мозга.

3.При сгибательмом механизме травмы значительно чаще страдали нижнешейный отдел позвоночника и головные суставы с Формированием болезненных нышечных уплотнений в мышцах - вращателях головы,шеи и мышцах плечсього пояса и отмечалась односторонняя акстраеазальная компрессия позе оно -чой артерии нижней осой и /или полу остистой мышцами голов ы.

А•При разгибательном механизме крамиоцервикальной трармы .отмечалось диффузное умеренное снижение кровотока в обеих позвоночных и основной артериях»обусловленное выраженным травматическим воздействием на периартериал ьые сплетения и реже спазмом коротких разгибателей головы и шеи.

5.При.комплексном лечении краниоцервикальной травмы отмечался регресс неврологических симптомов»восстановление кровотока и Функциональной активности головного мозга.В то же время выявлялось более медленное восстановление активных движений в позвоночно-двигательных сегментах шейного отдела позвоночника ,сох ранялис ь Функционал ьнь»е блокады в ключевых зонах VI асимметрия кровотока по позвоночным ар риям.

¿•Мануальная терапия способствовала. более быстрому регрессу клинических проявлений синдрома позвоночной артерии в остром периоде краниоцервикальной травмы при сгибательном и,в меньшей степени,разгибательном механизме травмы.При этом увеличивалась подвижность в позвоночно-двигательных сегментам шейного отдела позвоночника,уменьшался спазм мышц головы ,шеи и плечевого пояса,улучшалось функциональное состояние головного мозга по данным спектра ЭЭГ и исследования вызванные потен-циалое,нормализовался кроеоток в артериях еертебро-базилярной системы.

7.При разгибательном мех аниэме краниоцервикальной травмы на первой неделе Формируется синдром рефлекторной контрактуры мышц шеи,в связи с этим,целесообразно отсроченное применение мануальной терапии в период Формирования мышечной контрактуры с применением так называемой "мягкой" техники - постизо4«три-

ческой релаксации и мобилизации.Выраженная нестабильность" шей©

ного отдела позеночника с подвывихами и низким мышечным тонусом являлась противопоказанием для проведения нануальной тера-

г 'ии,

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1,При комплексном исследовании больных в остром периоде V раниоцервикаль-нпй траЕми ре»- омендуется исследование цереб-рал*н«эй гемодинамики с определением объемного кровотока в вер —

тебро-£а:.2илмрной системе для объективизации гемодинамически;; нарушений,ь«явления ьертеброгенного влияния на позвоночные артерии, прогнозирования течения эоболевания,

2.Необходимо приме пять рентгенологическое исследование шейного отдела позвоночника для исключения костно-травматичес— ких повреждений и определения противопоказаний для мануальной терапии.

3.Целесообразно в остром периоде краниоц^реикальной травмы применять ИТ с испольэованием "мягкой" техники — постизо— метрической релаксации и мобилизации.

4.При сгибательмом механизме КЦТ МТ можно начинать с 3-5 дня после траь,мы,а при раагибательном— спустя 7—10 дней,ввиду того,что в этот период Формируется защитное мышечное напряжение .

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ,ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ-

I«Синдром позвоночной артерии при краниоцервикальной травив« Ц Материалы конференции,посвященной 15-летию ФУВ РП1У. -М.,1994. - С.57»

2.Профилактика сосудистых осложнений при краниоцорвикальной травив» Ц Тезисы докладов I национального конгресса по профилактической медецике. - Санкт-Петербург,1994. _ с.45.

Summary.This dissertation done by Tsakirov Vladislav Ale-xandrovitch at chair neurology of Russian state medical university . Theme of dlsserrtationiBarre - Lieou syndrome at cra-niocervical trauma.In this scientific work we find dysfunction vertebrobasilar systems at craniocervical trauma.Methods of

investi gatiotH cl ini cal and manual enaminftion,Doppler sonography, computer's elektroencephalography,audi tory brain stem responses.Manual therapy used at patients with craniocervical trauma.This therapy is effective method of treatment.

23.Q3.95r>_CkftbeM In. jr. Tttp. 100_3ay. 132

Tmtl PyjiHi Opa-TOHHKHRse, 3