Автореферат и диссертация по медицине (14.00.16) на тему:Синдром полиорганной недостаточности при перитоните и его коррекция методами экстракорпоральной гемокоррекции

Актуальность проблемы

В настоящее время проблема лечения больных с перитонитом остается одной из актуальных в связи с высоким уровнем летальности н большим числом послеоперационных гнойно-септических осложнений (Брнскнн Б,С., Хачвтрян НН-, 2001; Яковлев С В., 2001; Коспоченко А,Л. и соавт., 2000}

По современным представлениям считается, что распространенный перитонит является классическим вариантом абдоминального сепсиса (Ганн Ю М. н соавт. 2001), Поэтому, больные с перитонитом должны регулярно опекиваться на наличие клинических признаков инфекции и синдрома системного воспалительного ответа (ССВО) При этом рекомендовать можно более раннее начало лечения этих состояний, так как ССВО может быстро прогрессировать в тяжелый сепсис и синдром полнорганной недостаточности (СПОН) (Рейнхарт К., Мейснер М., 2003; Мороз В,В, и соавт., 2004), В свою очередь, лрн развитии синдрома полиорганной недостаточности летальность возрастает до S0-90% (Rixen D. el at, 1996; Руднов В.A.2000: Гельфанд Е.Б. и соавт,. 2000; Гринберг А,А,, 2000; Kotoglu М. et at. 2001; Шуркалин Б.К. и соавт., 2003; Савельев В.С„ 2004), Поэтому для практической медицины важно своевременное распознавание септического состояния, Фазность и универсальность патофизиологических реакций при сепсисе позволяют прогнозировать исход перитонита (Гельфанд Е.Б. и соавт., 2000). В то же время влияние структуры органных дисфункций на характер течения перитонита остается малоизученным.

Иммунная система при перитоните является самой задействованной к вместе с тем, наименее изученной (Кнжаева Г.С., Закс И.О., 2004). Иммунная недостаточность с супрессией ее лимфоидного эвена ингнбирует восстановительные процессы в органах и ведет к прогрссснрованию сепсиса (Онищснко И .А. н соавт., 2001). *^то укладывается в представления о том, что лнмфонлная ткань в корме яилястся важнейшим регулятором морфогенеза нелнмфоидных органов (Бабаева А,Г., 1985; 1995; 1999). Именно иммунная недостаточность, ответственна за развитие практически всех клинических проявлений сепсиса (Шано В.П. н соавт.,1998; Бабаева А.Г„ 1999; Онищемко Н-А. н соавт. 2001),

Таким образом, в современной литературе имеется множество дайны к о том, что тяжесть течения перитонита во многом определяют полнортниан недостаточность н вторичный иммунодефицит (Тани Ю.М. и соавт., 200); Кнжасва Е.С„ Закс И.О., 2004, ГнрШ А О И соавт., 2005). Вместе с тем. отсутствуют сведения о взаимосвязи количества органных дисфункций с нарастанием тяжести иммунной недостаточности и характером изменений ее клеточно-гуморалъных компонентов. Выявление этих взаимосвязей позволит на наш взгляд оперативно оценивать состояние иммунной системы и прогнозировать характер иммунопатологических сдвигов.

Хирургические методы, составляя основу лечения перитонита, не решают всей проблемы восстановления гомеостаза (Пнкснн И.Н. 1991; Коетюченко А.Л. н соаит., 2000; Кечемайкин В.Н., 2002; Тишков EJV и соавт, 2002).

Поскольку тактика н методы комплексного лечения перитонита зависит от тяжести его течения, много усилий было затрачено и продолжает тратиться на поиски методов прогнозирования послеоперационных осложнений и исхода перитонита (Пятаеа Н А. и соавт., 2002; Cole L. ei al., 2002; Clec'h С. ei al., 2004; Rocker G. et al., 2004). Ведь чем тяжелее болезни н иммунная недостаточность, тем быстрее прогрессируют органные нарушения, интоксикация, и тем короче период, когда адекватное лечение может улучшить прогноз (Кузнецов НА н соавт,, 2004).

Однако факторы риска развития синдрома полиорганной недостаточности у пациентов с перитонитом изучены недостаточно, В связи с этим, отсутствуют конкретные показания, у какой категории пациентов с перитонитом необходимо проведение «упреждающей» тактики интенсивной терапии (Апауа D.A., Nathens А,В. 2003).

Рядом работ убедительно докатано, что высокая летальность при хирургическом сепсисе и его формах сохраняется не только по причине запоздалой диагностики, тяжелых метаболических, гсмостазиологическкх н прочих нарушений, но н в результате несвоевременного воздействия на звенья этиопатогенеза (Беляев А.Н., 2001; Толкач А.Б. и др., 200h Cole L, et al., 2002; CJcc'h C. et aJ„ 2004; Rocker G, el al„ 2004),

В связи с этим, одним из ведущих методов лечения перитонита» наряду с удалением источника и хирургической санацией брюшной полости, ннфузионно-транефузнонной и антибактериальной терапией, являются методы экстракорпоральной гемокоррекцки (МЭГ), оказывающие положительное влияние на иммунологическую реактивность организма (Костюченко АЛ. н др., 2000; Алиев С. А. н соавт,, 2003; Воярннов Г-А. и соавт,, 2003),

Вместе с тем целесообразность применения МЭГ при сепсисе н синдроме полиорганной недостаточности в последнее время ставится пол сомнение {Пестряков Е.В. и соавт., 2003; Белломо Р. н соавт., 2005). Считают, что. несмотря на различные положительные эффекш в отношении коррекции показателей гомеостаза, видимые в процессе лечения, все экстракорпоральные методы являются в той или иной степени достаточно агрессивными и их применение неминуемо сопровождается нммуномета&оличеекимк нарушениями и ирогресенроыаннем полноргашшн недостаточности (Толстой АД и соает. 200!; Cole L. et al.r 2000).

С практической точки зрения весьма важен вопрос о том, как реагирует иммунная система на проведение экстракорпоральной гемокоррекцки. Это позволит контролировать эффективность проведения имму норсабилитнрующей интенсивной терапии и избежать опасного угнетения защитного потенциала у критических больных (Онищенко Н А, и соавт., 2002; Чечеткин А.В. и соавт,, 2004), (Чечеткии А,В. и др., 2004),

ЦЕЛЬ РАБОТЫ - улучшение результатов лечения больных с перитонитом путем комплексного прогнозирования синдрома гюлиорганной недостаточности н разработки «упреждающей» тактики применения методов экстракорпоральной гемокоррекцни.

В процессе выполнения работы решались следующие ЗАДАЧИ

1. Выявить факторы риска развития синдрома полиорганной недостаточности при перитоните.

2. Установить влияние структуры органных дисфункций на характер течения перитонита.

3. Определить взаимосвязь количества органных дисфункций с нарастанием тяжести иммунной недостаточности и характером изменения ее клеточно-гуморальных компонентов.

4. Изучить эффективность применения методов жстракорпоральной тсмокоррскинн в комплексной лечебной программе синдрома полнорганиой недостаточности у больных с перитонитом.

Научная нивнтиа

На большом клиническом материале проведен анализ факторов риска развития синдрома полнорганиой недостаточности у больных с перитонитом и установлено, что основными факторами являются дооперацнонная функциональная органная недостаточность, продолжительность перитонита более 24 часов с его диффузным распространением.

Установлено, что у больных с послеоперационными осложнениями наблюдается развитие синдрома полнорганиой недостаточности с повреждением трех систем (гемостаза, дыхания и гастроинтестннального тракта). Дальнейшее прогрссснрованне синдрома полнорганиой недостаточности с присоединением дисфункций почек и центральной нервной системы приводит к летальному исходу .

Выянлена прямая корреляционная взаимосвязь нарастания количества органных дисфункций и тяжести иммунной недостаточности. Установлено, что при повреждении трех н выше органных систем развивается несостоятельность иммунной системы со снижением абсолютного и относительного содержания Т-, В-лимфоиитов, содержания циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК), активности системы комплемента и с увеличением относительного содержания 0-лнмфоцнтов, IgA.

Установлена эффективное п. применения метолоп экстракорпоральной гемокоррекцни в комплексном лечении синдрома полиорганной недостаточности, что сопровождается снижением госпитальной летальности.

Практическая ценность работы.

Установленные факторы риска развития синдрома полиорганной недостаточности позволяют объективно выделять группы больных, которым необходимо проведение «упреждающей» тактики интенсивной терапии.

Оценка структуры органных дисфункций позволяет определить прогностические ориентиры и динамику синдрома полиорганной недостаточности, что необходимо учитывать при разработке диагностической и лечебной стратегии у больных с данной патологией.

Определен оптимальный подход к диагностике и мониторингу состояния иммунной системы при перитоните, что обеспечивает быстрое получение достоверной информации о состоянии иммунной системы, позволяет прогнозировать характер иммунопатологических сдвигов, и обосновывает необходимость проведения нммунореабнлитируюшей интенсивной тсралин

Примекение методов экстракорпоральной гемокоррекцни в комплексной терапии синдрома полиорганной недостаточности приводит к снижению госпитальной летальности и улучшает работу иммунной системы,

Основные наложении, выносимые на jaiuuiy.

Оценка структуры органных дисфункций позволяет прогнозировать течение и исход перитонита.

Имеется тесная взаимосвязь между количеством органных дисфункций, нарастанием тяжести иммунной недостаточности и сдвигами клеточно-гуморальных компонентов иммунной системы.

Выявление факторов риска развития синдрома полнорганиой недостаточности при перитоните позволяет выделять группы больных, которым необходимо проведение «> ггреэкдвющен>» тактики интенсивной терапии,

Включение в комплексную лечебную программу синдрома нолнорганной недостаточности при перитоните методов экстракорпоральной гем о коррекции абсолютно оправдано, гак как это приводит к улучшению работы иммунной системы и снижает госпитальную летальность.

Внедрение, Результаты исследования внедрены в лечебно-диагностический процесс отделения гравитационной хирургии БСМП г.Казани, отделения анестезиологии и реаниматологии ГУ «Межрегиональный клинико-диагностический центр» МЗ РТГ отделения экстренной н консультативной медицинской помощи Республиканского центра медицины катастроф МЗ РТ.

Основные положения работы используются при чтении лекций и проведении занятий на кафедре анестезиологии н реаниматологии Казанской государственной медицинской академии.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены н обсуждены; на научно-практической конференции «Концепция развития службы клинической лабораторной диагностики Республики Татарстан на период 2005 - 2008 годов»; на научно - практической конференции «Проблемные вопросы медицины критических состояний» (Н.Новгород, 2006); на научно ■ практической конференции с международным участием «Реаниматология- наука о критических состояниях» (Москва, 2006); на заседаниях научно - медицинского общества анестезиологов Республики Татарстан (2003-2006 г.г.); на научных семинарах кафедры анестезиологии и реаниматологии (2003 2006 г.г,); на совместных заседаниях кафедр анестезиологии и реаниматологии, обшей и неотложной хирургии и кафедры эндоскопии н обшей эндоскопической хирургии Казанской государственной медицинской академии (2003 -2006 г.г.),

Публикации результатов исследовании. По теме диссертации опубликовано 14 работ из них 2 а центральной печати.

Объем работы

Диссертация изложена на 128 страницах машинописного тексга, содержит 19 таблиц и иллюстрирована 16 рисунками. Работа состоит из введения, обзора литературы (1 глава), материала и методов исследования (2 глава), результатов собственных исследований (3, 4. 5, 6 главы), заключения, выводов, практических рекомендаций и списка цитированной литературы, который включает (46 отечественных и 58 иностранных источников.

ВЫВОДЫ

1. Установлено, что факторами риска развития синдрома полнорганиой недостаточности при перитоните являются- увеличение Мангеймскою пернтонеального индекса свыше 26 баллов, лоопераиионная функциональная органная недостаточность и продолжительность перитонита более 24 часов с его диффузным распространением,

2. При повреждении трех органных систем (гемостаза, дыхания и гасгроннтестннальиого тракта) наблюдается развитие послеоперационных осложнений. Дальнейшее прогресснрованио синдрома полнорганиой недостаточности с присоединен кем дисфункции почек и центральной нервной системы ведет к летальному исходу.

3. При повреждении трех органных систем наблюдается несостоятельность иммунной реактивности, проявляющаяся снижением абсолютного н относительною содержания Т~, В-лнмфоцитов, циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК), активности системы комплемента с увеличением относительного содержания О-лимфоцитов н IgA.

4. Включение методов экстракорпоральной гемокоррекцнн в комплекс лечения еннлрома полнорганиой недостаточности приводит к снижению в 2,6 раза госпитальной летальности и в 2 раза лейкошггарного индекса интоксикации. Клеточные компоненты иммунной системы - активные Т Т - н В-лимфошггы повысились, соответственно, в 2,8 раза, в 1,4 раза и в 1,7 раза, a лимфоциты уменьшились в 2 раза. Концентрация tg А, М, Ig G, увеличилась, соответственно, в 1,5 раза, 1,6 раза, 1,7 раза. Содержание циркулирующих иммунных комплексов повысилось вдвое.

П РАКТИЧЕСКИК РЕКОМКНДЛЦН И

1. Прогностическая значимость и простота подсчета Мангеймского пернтонеапьного индекса позволяют рекомендовать для раннего объективного выявления пациентов с риском развития синдрома полноргвнной недостаточности, которым необходимо проведение «упреждающей» тактики интенсивной терапии.

2. Для ко1проля за течением перитонита и эффективностью проводимой комплексной терапии рекомендуется использовать опенку структуры органных дисфункций,

3. Подсчет количества органных дисфункций (гемостаза, дыхания, гастронн'гестннального тракта, почек, печени, центральной нервной системы) с одновременным подсчетом значений лейкоцитарного индекса интоксикации обеспечивает быстрое получение информации о состоянии иммунной системы, помогает прогнозировать характер иммунопатологических сдвигов и обосновывает необходимость проведен ил иммунлреибнлнтнрующен интенсивной терапии,

4. Использование методов экстракорпоральной гемокоррекцни абсолютно оправдано для «упреждающего» лечения болыгых с установленными факторами риска синдрома полиорганной недостаточности, поскольку это приводит к снижению госпитальной летальности.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В настоящее время не вызывает сомнения, что 'задачи прогнозирования течения перитонита не может быть выполнена без использования объективной оценки тяжестн сепсиса. Использование критериев диагностики и классификации сепсиса в соответствии с ACCP/SCCM позволяет стратифицировать (распределить) гетерогенные группы больных и оценить вероятный прогноз заболевания. Это, в свою очередь, играет важную роль в оптимизации лечебной тактики и, в конечном счете, имеет важное организационное и медико-экономическое значение.

Мы присоединяемся к мнению авторов считающих, что главным достоинством критерии диагностики и классификации сепсиса в соответствии с ACCP/SCCM являются; простота диагностических критериев, четкое Определение реально встречающихся в клинической практике ситуаций, возможность установления диагноза и прогнозирования в короткий срок в лечебном учреждении любого уровня (Корячкин В.А, и соант., 2002; Levy М. el а)., 2003). Ориентация на нее позволяет быстро улавливать качественные перемены а состоянии, определять способность пациента к самостоятельному поддержанию гомеостаза (Levy М. et al„ 2003).

В современной доступной нам литературе по проблемам перитонита связь течения перитонита с тяжестью сепсиса и структурой органных дисфункций не изучена,

В соответствии с критериями диагностики и классификации сепсиса ACCP/SCCM была дана оценка тяжестн сепсиса в трех ipynnax больных:

1. Больные с благоприятным течением перитонита.

2. Больные с послеоперационными гнойными осложнениями, но с благоприятным исходом.

3. Больные с летальным исходом.

Нами установлено, что в 1-ой группе тяжелый сепсис (45,7 %) наблюдался у большей части обследованных больных (р<0,05) по сравнению с сепсисом (20%), СПОИ (24,3%) и больными без признаков септического процесса (9,86%). Известно, что полиорганкая недостаточность - основная причина смерти больных с сепсисом любой этиологии, а профилактика и лечение органных нарушений - стратегическое направление лечения сепсиса у больных с перитонитом. Наши исследования показали взаимосвязь послеоперационного течения перитонита н СПОН. Так у всех больных (100%) 2-ой и 3-ей группы наблюлался СПОН (р<0,05 по сравнению с 1-ой группой). Таким образом, развитие послеоперационных осложнений н летальный исход перитонита связан с развитием CI ЮН,

По мнению Гсльфанда Е. Б. и соавт,(2000) временной фактор - основа динамики СПОН; развитие или регресс СПОН занимает определенное время (Rivers Е. ei at., 2003). В литературе также приводятся данные о 85-98% легальности при полнородной недостаточности, длящейся более трех суток (Knaus W. et al., 1985; Саенко В.Ф. 1997). Высокая 28-суточная летальность при тяжелом сепсисе, равная 56-60%, была установлена группой французских исследователей во главе с С Bmn-BuLsson (1995). В нашем исследовании длительность сепсиса во 2-ой (23,2±4,0) и 3-ей группе (20,616,8) была большей (р<0,05) по сравнению с 1-ой группе (4,3±0,5)

Следовательно, увеличение длительности сепсиса свыше пяти суток свидетельствует о высоком риске развития послеоперационных осложнений и летального исхода перитонита.

По мнению Назаренко ГИ и др. (2002) принципиально важным прогностическим признаком являегся оценка количества органных дисфункций, Г.Гутиеррез и соавт. (3997) считают, прогноз при СПОН всецело зависит от количества пораженных органов. Шанин ВЛО. (2003) отмечает, что при развитии дисфункции четырех н более органов н/нли систем летальность приближается к 100%.

В нашем исследовании установлено нарастание тяжести течения перитонита сопровождается последовательным увеличением (р<0,05) количества органных дисфункций а 1-ой (0,9б±0,10) < 2-ой (3,73±0,14) < 3-ей группах больных (4,38±0,16).

Таким образом, при формировании СПОИ, увеличении длительности сепсиса свыше пяти дней необходимо включение пациента а группу риска, нуждающуюся в соответствующем упреждающем лечении. V больных с благоприятным течением перитонита наблюдается не более одной органной дисфункции (0,96+0,10), у больных с послеоперационными гнойными осложнениями наблюдаются от трех до четырех органных дисфункций (3,73±0,14), у бальных с летальным исходом перитонита наблюдаются повреждения свыше четырех органных дисфункций (4,38±0,1 6).

В исследованиях Buhler M.W. et al., (2000) дыхательная дисфункция ранее была описана как наиболее частая, далее шли кардноваскулярная (23-37,7%), печеночная (20,7%), почечная (8,5— 13%) дисфункции.

В исследованиях Гельфанда В.Б. к соавт.(2000) показано, что при абдоминальном сепсисе дисфункции ЦИС, дыхания, почек, печени встречаются практически с одинаковой частотой. Нарушения функшш зтих систем отмечены примерно у 60% больных (либо в виде моно-, либо - гтолиорганнаго расстройства). Значительно реже (21,1%) была выявлена дисфункция системы гемостаза. Гулло А,( 1997) напротив отмечает, что частота коагулопагии потребления при сепсисе значительно варьирует, главным образом, в связи с неоднородностью диагностических критериев и определений, однако даже при самых строгих критериях частота его достигает 70% у больных с септическим шоком (Мариин Дж, и соавт,, 2002).

Наши исследования показали, что с увеличением тяжести течения перитонита частота выявления отдельных органных дисфункций возрастает. Так у больных 1-ой группы дисфункция гемостаза (57,1%) выявлялась чаще (р<0.05) по сравнению с дисфункцией дыхания (12,9%), почек (12,9%), печени (15,7%), ЦНС (1,4%), а дисфункция ЖКТ не наблюдалась.

V больных 2-ой группы дисфункции гемостаза (85,4%), ЖКТ (100%), дыхания (100%) выявлялась чаще (р<0.05) по сравнению с дне функцией почек (20%), пенсии (30%), ЦНС (50%).

У больных 3-ей группы дисфункции гемостаза (95,2%), ЖКТ (100%), дыхания (100%). почек (71,4%) выявлялась чаще (р<0.05) по сравнению с дисфункцией печени (28,6%), В отношении дисфункции ЦНС (52,4%) подобных различий не наблюдалось (р>0.05).

К- Haloncn и соавт. (2002) оценили фатальные органные дисфункции при тяжелом остром панкреатите. Результаты их исследования Продемонстрировали, что только печеночная, почечная и сердечно-сосудистая дисфункции был независимыми факторами риска госпитальной летальности-А.-Х. Lee и соавт. (2004) показали, что госпитальная летальность при тяжелом остром панкреатите была ассоциирована с дыхательной, сердечно-сосудистой, гаетроннтестинальной дисфункцией.

Наз&рснко Г.И. н др. (2002) считает, что именно коагулопатня потребления во многом определяег клиническую картину, тяжесть исходы и осложнения, Затем повреждаются легкие, почки, реже возникают повреждения печени (Назаренко Г,И. и лр. 2002). Аналогичная закономерность установлена и в нашем исследовании

Установлено, что во 2-ой группе больных дисфункции гемостаза (85,4%), дыхания (100%), ЖКТ (100%) ЦНС (29,3%) выявлялись чаще (р<0,05) по сравнению с 1-ой группой бальных. Вместе с тем дисфункция ЦНС в этой группе выявлялась реже (р<0.05) по сравнению с дисфункциями гемостаза (85,4%), дыхания (100%), ЖКТ (100%),

У больных З-ей группы наблюдалось свыше четырех органных дисфункций, при этом дисфункции почек (71.4%) и ЦНС (52,4%) выявлялись чаще (р<0,05) по сравнению с больными 2-ой группы (34,2%; 29,3% соответственно).

Таким образом, полученные ними данные свидетельствуют о наличии взаимосвязи течения перитонита с тяжестью сепсиса и структурой органных дисфункций.

На сегодняшний лень известно, что иммунная недостаточность но многом определяют нарастание органных дисфункций при перитоните. Одним из объективных показателей отражающих ян процессы являются значения лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ) (Шевченко ЮЛ. и соавт.,1996; Он и щеп ко Н. А.2002), который характеризует реакцию системы крови и может быть использован в качестве косвенного признака состояния нмму некомпетентной системы и ее реактивности (Назаренко Г.И., 2002).

По мнению Назаренко Г.И и соавт., (2002) колебания ЛИИ у септических больных соответствует изменениям клинической картины и тяжести иммунной недостаточности (ЧаленкоВ.В, 1998).

При оценке состояния иммунной системы как компонента СПОН нами установлено, что в 1-ой группе больных на I этапе наблюдалось повышение значений ЛИИ (7,4411,81), чаще (р<0.05) при этом наблюдалась компенсированная недостаточность иммунной системы (60%) по отношению к удовлетворительной функции (6,7%), декомпененрованной недостаточности (20%) и несостоятельности иммунной системы (133%).

Во 2-ой группе больных на I этапе значения ЛИИ (13.4211.45) были выше (р<0,05) по сравнению с 1-ой группой (7,44±1,81), Кроме того, у одной половины больных наблюдалась деком пенс иро ванная недостаточность (50%), а у половины несостоятельность иммунной системы (50%).

Во 3-ей группе на I этапе значения ЛИИ (26,1218,92) были выше (р<0,05) по сравнению с 2-ой группой больных {13,42±1,45) и также у одной половины больных (52,6%) наблюдалась декомпенсированная недостаточность, а у другой (47,4%) - несостоятельность иммунной системы.

На 11 этапе наблюдения в 1-ой (3,2912,11) и 2-ой группе больных (2,05+0,71) значения ЛИИ снижались, а удовлетворительная функция иммунной системы наблюдалась в 1-ой - у 73.3%, а во 2-ой группе у 80% больных.

В этот же период у больных З-ей группы значения ЛИИ сохранялись на высоких цифрах (21,79±5,57) и у подавляющего большинства больных наблюдалась несостоятельность иммунной системы (95%).

Следовательно, у больных 2-ой и З-ей группы, уже в самом раннем послеоперационном периоде выявляются признаки более тяжелой недостаточности иммунной системы и клиническая картина более многочисленных н более тяжелых органных дисфункций.

Для выявления взаимосвязи количества органных дисфункций с тяжестью иммунной недостаточности мы провели статистический анализ всего количества органных дисфункций, встречающихся у всех исследуемых больных, различающихся степени тяжести иммунной недостаточности.

Вами установлено, что при компенсированной (!.75±0.31) и декомпенсированной недостаточности иммунной системы (2,46±0.25) среднее количество органных дисфункций больше (р<0.05) по сравнению с удовлетворительной функции иммунной системы (0.14±0Л).

При несостоятельности иммунной системы среднее количество органных дисфункций (3±0.47) больше (р<0.05) не только по сравнению с удовлетворительной функцией (0.14±0Д), но и по сравнению с компенсированной недостаточности иммунной системы (1.75±0,31).

Ранговый корреляционный анализ по Спирмену путем сопоставления количества органных дисфункций с состоянием иммунной системы при перитоните выявил достаточно высокий коэффициент корреляции (г=0,76) при очень высоком уровне их статистической значимости (рв0.00). Результаты проведенного анализа позволили нам установить прямую корреляционную зависимость между количеством органных дисфункций функциональным состоянием иммунной системы. Наличие от одной до двух органных дисфункций приводит к компенсированной недостаточности, а при трех органных дисфункций развивается несостоятельность иммунной системы. Уменьшение количества органных нарушений приводит к снижению степени иммунной недостаточности.

Семенов В.Н. (2004) считает, что несостоятельность иммунитета сопровождается прогресснрованием СПОН. В конечном итоге наступает полная (необратимая,) иммунная недостаточность, переходящая а стадию нммунопаралнча и сопровождающуюся высокой летальностью (Шано В. П. и соавт,, 1998; Онищенко Н.А, 2001; Гсльфанд Б.Р, н соавт,, 2004; Знльбер А. П., 2000; Мороз ВВ. и соэвт., 2004),

В нашем исследовании показано, что к выписке у большинства больных (р<0.05) в 1-ой (73,3%) и 2-ой группы (80%) наблюдалается удовлетворительная функция иммунной системы, а у большинства больных (р<0.05) с летальным исходом наблюдалась несостоятельность иммунной системы (95%) больных,

Известно, что сепсис характеризуется рядом последовательных изменений содержания клеток крови, в том числе клеточных и гуморальных компонентов иммунной системы. Сила этих сдвигав определяется интенсивностью и обьемом воспалительного процесса (Лебедев К-А. и соавт., 2003; Понякина И, Д., 2001; Кузин М,И,. 1990; Маркова Т.П. Чувнроа Г,Н„ 2003),

Для выявления взаимосвязи между тяжестью иммунной недостаточности и характерам иммунопатологических сдвигов определяли содержание клеточных н гуморальных компонентов при различном состоянии иммунной системы с помощью стандартных методов иммунологического аналнза.

Исследованне клеточных компонентов иммунной системы включало в себя определение абсолютного и относительного содержания лимфоцитов; активных Т - лимфоцитов (а Е - РОК); Т-лнмфоиитов (Е - РОК); В-лимфоцитов (ЕАС - РОК); 0-лимфоинтов (О-РОК).

А. А- Ярнлнн (2004) считает, что наиболее чувствительным звеном иммунной системы при любом стрессовом воздействии валяются лнмфоинты, гибель которых проявляется на уровне иммунной системы опустошением лнмфоидных органов н развитием дисфункции клеточных компонентов иммунной системы, Прн последующем углублении этих иммунных дисфункций иммунная система утрачивает способность противостоять как патогенным, так и назокомнальным микроорганизмам (Козлов В,К., 2002). При избыточной интенсивности и объема воспалительного процесса иммунная система утрачивает способность противостоять как патогенным, так и наэокомнальным микроорганизмам < Козлов В,К,, 2002), Bone R. С. el al,, (1996); Falsi Е, el al„ (1994); Ayala A, el al,, (2003) отмечают прн этом изменение соотношения клеток иммунного реагирования. Это проявляется Т- клеточной дисфункцией — неполноценной пролиферацией на стимул. А,А, Аскалонов с соавт, (1990) считают уменьшение количества Т-лимфоннтов ниже 1 х 10*/л прогностическим показателем развития гнойных осложнений,

Назарснко Г И. и соавт.(2002) характеризуя реакцию В-лнмфоцнтов при сепсисе, отмечает повышение числа В-лимфоцитов в острую фазу септического процесса, если повышения нет, то это свидетельствует о недостаточности В-звена иммунной системы. Во агорой половине благоприятно протекающем септическом процессе повышается относительное количество В-лимфоцитов (11азаренко Г.И. н соавт.,2002).

Нами установлено, что при декомпенснрованной недостаточности иммунной системы наблюдалось снижение абсолютного содержания Т-(0,36±0,07) и В- лимфоцитов (0,26±0,03) но сравнению с удовлетворительной функцией иммунной системы (0,68±0,11; 0,59±0,М соответствешю). Прн несостоятельности иммунной системы наблюдалось снижение не только абсолютного содержания Т- (0,36±0,09) и В- лимфоцитов (0,3±0,06) но и относительного содержания Т- (25,1 ±3,06), В- (22,7±2,87) и 0-лимфоцитов (52,2±5,31) по сравнению с удовлетворительной функцией иммунной системы.

По мнению А-А. ярмлнна (1999), К.А. Лебедева и соаат. (2003), С. Б. Чекневэ (2003) выраженная акт нация О-лимфоинтив способствует формированию иммунной супрессии.

Лебедев К.А. и соавт. (2003) считает, что при воспалительном процессе в кровотоке остаются клетки обладающие низкой метаболической активностью (юные, старые или дефектные клетки, а также клетки с блокированными рецепторами, т.е. временное неактивные) которые попадают в разряд С>-лимфоцнгов, что и наблюдается при несостоятельности нммунной системы.

Следовательно нарастание количества органных дисфункций и тяжести нммунной недостаточности сопровождается прогрессирующим снижением содержания Т-актнянрованных, Т-, В-лнмфоцмтоо н увеличением содержания 0-лимфоцитов. Наиболее выражены Т~актнвнроваиных, Т-, В-лимфоцитов и увеличение 0-лимфоцитов данные сдвиги при несостоятельности иммунной системы.

Гаин А-Ю. и соавт,, 2001 считает, что в целостной оценке иммунной системы не менее важна оценка гуморальных компонентов иммунной системы во многом определяющих течение заболевания, способствующих поддержанию воспалительного процесса и снижающего зффект рспоратнвных процессов. Среди них особо выделяют иммуноглобулины- Белокуров Ю П. и соавт., 1983 отмечают снижение содержания в сыворотке крови IgM до 42,3% и igG до 82,3%- Ряд авторов отмечают выраженные, часто разнонаправленные, сдвиги иммуноглобулинов IgA, IgM и IgG Изменение соотношения иммуноглобулинового спектра крови может способствовать развитию рецидивов и осложнений воспалительных заболеваний инфекционного происхождения (Авдеева Н.А., 1995; Дикова О.Г., 1997).

Вместе с тем К.А, Лебедев и соавт., (2003) отмечают наличие динамического равновесия между частью иммуноглобулинов, растворимых в плазме и частью, сорбированной на поверхности клеток крови и тканей для сдвига, которого достаточно минимальных изменений в клеточном и гуморальном составе и физико-химических характеристиках плазмы крови. В связи с этим их определение имеет ограниченную диагностическую ценность.

Исследование гуморальных компонентов иммунной системы включало в себя определение содержания иммуноглобулины классов M.G.A; ЦИК н активности системы комплемента.

Нами установлено, что параллельно нарастанию тяжестн иммунной недостаточности содержание tg М, G практически не изменялось (р>0,05) при компенсированной {I .0210.12; 10.41 1,81), декомпенсированной недостаточности (0.82Ю-П; 10.03± 1 -52") и несостоятельности иммунной системы (1.0910.15; 8.5911.59) по отношению к удовлетворительной функции иммунной системы (1.J510.13; 9.8811.28). Костючснко АЛ. (2000) также отмечает, что корреляционные взаимосвязи между значениями ЛИИ и содержанием IgM.G являются незначимыми.

Назарснко Г.И. н соавт,, (2002) отмечает высокое содержание IgA (в 3—4 раза выше нормы)у бальных сепсисом с летальным исходом.

В нашем исследовании обнаружено, что декомпененрованная недостаточность иммунной системы сопровождается уменьшением (р<0.05) содержания IgA (1.05Ю.27) по сравнению с удовлетворительной функцией иммунной системы (2.37±0,41). Несостоятельность иммунной системы напротив, сопровождается увеличением (р<0.05) содержания IgA (2.56Ю.ЗЗ) по сравнению с декомпенсированной недостаточностью иммунной системы (1.05Ю.27). По мнению А.А. Тотоляка (1999), О. В. Долгих и соавт, (2002); М.И. Карсоиовой и соавт, (1999) снижение содержания IgA, что свидетельствует о напряженном функционирования местного иммунитета, А увеличение содержание IgA сопровождается блокадой их выхода в слизистые оболочки и низким содержанием секреторных IgA - slgA, что снижает местный иммунитет и повышает риск развития очагов инфекции н аутосенсибнлнззции (Тотолян А-А., 1999; Долгих О В, и соавт,, 2002).

Лебедев К,А, н соавт, (2003) считают, что воспалительные процессы на слизистых оболочках часто протекают преимущественно с увеличенном количества IgA или, в случае снижения резистентности организма, с угнетением продушин.

Таким образом, нами установлено, что деком лененрованная недостаточность иммунной системы сопровождается уменьшением содержания JgA. а несостоятельность иммунной системы сопровождается увеличением содержания IgA.

Важное патогенетическое и диагностическое значение при сепсисе имеют циркулирующие иммунные комплексы, которые образуются при эквивалентных соотношениях антигенов и антител и вычищаются макрофагалыюй системой (Фрейдлнн И.С., Кузнецова С.А., 1999). В.В. Чаленко с соавт. (1992) считают, что повышение содержания ЦИК коррелирует с возрастанием тяжести гнойной инфекции.

В нашем исследовании было установлено, что при несостоятельности иммунной системы наблюдается достоверное уменьшение (р<0.05) содержание ЦИК (0+023±0,00б) по сравнению с удовлетворительной функцией иммунной системы (0,044±0.00б), Таким образом, нами установлено, что несостоятельность иммунной системы сопровождается снижением содержания ЦИК.

И.С.Фрейллин и соавт- (1998; 1999), Abbas A. et at., 1991 считают, что больных с неблагоприятным течением гнойно-воспалительных заболеваний может отмечаться снижение ЦИК за сч£т образования их депозитов под эндотелием сосудов, где они проявляют своё повреждающее действие, Маркова ТЛ. и соавт,, (2003) считают, что при перитоните снижение ЦИК происходит в результате блокированию регуляторного взаимодействия антител с клетками, что обуславливает развитие вторичного иммуносупресснвного эффекта, Назаренко Г.И, н соавт. (2002) отмечают, что при сепсисе, ЦИК могут откладываться а исриваскулярном пространстве и корковом слое почек, вызывая активацию комплемента и воспалительные процессы.

Как было отмечено выше, важную роль при абдоминальном сепсисе играет система комплемента, активация которого определяется в основном ЦИК (Ганн Ю.М. и соавт,, 2001), Ярил ни А. А. (1999) считает, «по активация системы комплемента ведет к повышению проницаемости и выход»' плазменных элементов в ингерегнциальную ткань. Что в свою очередь ведет к сепсис-нндуцнроваииой гнпотензии и септическому шоку (Назаренко Г.И, и соавт., 2002), В литературе имеются неоднозначные данные относительно их содержания при гнойно-воспалительных заболеваниях, одни авторы отмечают повышение активности комплемента, другие снижение активности комапемента (Назаренко Г.И. и соавт., 2003), По мнению Дж. Л.Монгара (1998) неадекватный запуск этой системы вносит большой вклад в повреждение тканей,

В нашем исследовании установлено, что при компенсированной недостаточности (88,98±1б,2) наблюдается тенденция к повышению активности системы комплемента но сравнению с удовлетворительной функцией (64,94±9,49). При несостоятельности иммунной системы наблюдается достоверное снижение активности системы комплемента (39,84±7,73) по сравнению с компенсированной недостаточностью иммунной системы (88,98116,2).

По мнению В.В, Хрупкина с соавт (1992) уменьшение активности системы комплемента с одной стороны связано с гипоксическнм повреждением печени, а с другой с их выходом в интестициальиую ткань в составе иммунных комплексов.

Таким образом, проведенный нами анализ показал, наличие взаимосвязи между тяжестью иммунной недостаточности и количеством органных дисфункций с одной стороны, а с другой наличие взаимосвязи между тяжестью иммунной недостаточности н сдннгами клеточных и гуморальных компонентов иммунной системы.

Для определения тактики интенсивной терапии весьма важно прогнозировать развитие тяжелого сепсиса и СПОН (Мороз В.В. и соавт.* 2004). Факторы риска развития тяжблого сепсиса (сепсис с органной недостаточностью) и СПОН у пациентов с перитонитом изучены недостаточно, Ввиду этого, нет конкретных показаний, у какой категории пациентов с перитонитом необходимо проведение более «а^ссивной» тактики хирургического вмешательства и лекарственной терапии (Аллуа D.A, et а]^ 2003).

Оценивая прогноз перитонита по МПИ, мы присоединяемся к мнению авторов, работавших с этим индексом (Лустнна Н.Н., 1995; Манков КС. и соавт., 2001; Гостншсв В.К. и соавт., 2002; Under MM el а!., 1987; FQgger R. et al., (988; Aliaca G., el at, 1992; Nespoli A. et al„ (993). что преимуществом МПИ по сравнению с другими, описанными в литературе методиками, является простота применения, и это позволяет использовать его в любой клинике. Российские хирурги, на объединенном пленуме проблемных комиссий «Неотложная хирургия» и «Гнойная хирургия», единодушно рекомендовали использовать в практической работе этот индекс (Гостищев В.К. и соавт., 2002),

При использовании бальной оценки МПИ мы исходили из того, что это позволяет стратифицировать (распределить) гетерогенные группы больных и оценить вероятный прогноз заболевания, Кроме того, с помощью этой систем мы предполагали объективно оценить тяжесть перитонита при сепсисе, тяжелом сепсисе и СПОН. При этом мы учитывали, что МПИ позволяет установить тяжесть и определить вероятность летального исхода при перитоните (Under М.М. et а]„ 1987), Цель использования системы критериев ACCP/SCCM другая - описание тяжести еепснса, причем с нндивндуалнээщ1ей дня конкретного больного (Bone R, С. et. al, 1992),

В нашем исследовании мы произведи подсчет баллов и оценку частоты выянлеиия факторов риска МПИ у больных с сепсисом, тяжелым сепсисом и СПОН,

D.A. Anava ei al. (2003) отмечает, что установленными факторами риска развития тяжелого сепсиса являются; возраст пациентов, женский пол, наличие сопутствующих заболеваний, а также источник и распространенность перитонита. Анализируя результаты лечения 210 больных с хирургическим сепсисом, Р Heraldsen и соавт, ((998) выявили, что возраст пациентов и сопутствующие заболевания не влияют на прогноз и осложнения основного патологического процесса. Вместе с тем высокую прогностическую значимость по этим данным имели органная недостаточность. По мнению Гельфамда Е.6 и соавт. (2000), что основную роль в этом играет неэффективная хирургическая санация гнойно-воспачительного очага в брюшной полости, продолжающийся перитонит или несвоевременное хирургическое и интенсивное лечение (позднее поступление больных в стационар). Rivers Е. ct al. (200)), считает, что фактор времени играет одну из ключевых ролей в развитии СПОН.

В наших исследованиях установлено, что достоверными факторами риска СПОН, являются органная недостаточность, продолжительность перитонита до операции более 24 часов, диффузное распространение.

Развитие СПОН связано и первую очередь с иммунной недостаточностью.

Рядом работ как отечественных, так и зарубежных авторов, убедительно доказано, что высокая летальность при хирургическом сепсисе н его формах сохраняется не только по причине запоздалой диагностики, тяжелых метаболических, гемостазиологнческнх н прочих нарушений, но и в результате несвоевременного воздействия на звенья этиопатогеиеза (Толкач А.Б. и соавт., 2001; Cole L et а|„ 2002; Clec'b С. ct а!., 2004; Rocker G. et al., 2004).

К такому воздействию, в первую очередь, следует отнести операции экстракорпоральной гемокоррекцни (Reeves J.H. d al., 1999; Barenbrock M, el al., 2000; Толкач А.Б. и соает. 2001; John S. ci al-, 2004),

Эффективность различных методов экстракорпоральной гемокоррекцни в лечении сепсиса и его проявлений не является доказанной и целесообразность их включения в состав интенсивной терапии различных фаз сепсиса обсуждается (Cole L. et al, 2000). Вместе с тем считается, что клинический исход сильно зависит от других факторов, проведенные в ОИТ исследования эффективности МЭГ, где первичным критерием исхода является летальность, обречены на неудачу (Бедломо Р. и соавт,, 2002),

Тяжесть состояния у больных со СПОН может различаться, поэтому необходимо использовать объективные критерии оценки тяжести состояния больных (Рулнов В.А., Винницкий Д А., 2000; Мороз В.В, н соавт. 2004), что позволит в одинаковых группах тяжести детерминировать для каждой группы компоненты интенсивной терапии и сравнить результаты лечения.

В связи с этим мы в своей работе решили провести сравнительную оценку эффективности применения методов экстракорпоральной гемокоррекцни для лечения СПОН у больных с перитонитом. Для реализации задач исследования нами были выделены две подгруппы больных со СПОН. Первая подгруппа (66 больных) получала в комплексном лечении методы экстракорпоральной гемокоррекцни (МЭГ)» вторая (22 больных) - не получала. В этих группах была произведена количественная оценка числа органных дисфункций, баллов МПИ, значений ЛИИ.

Н.Н. Лустнна (I995), И.С. Малкоа и соавт., (2001) отмечали в своих работах, что снизить летальность с помошыо методов экстракорпоральной гемокоррекцни в гру ппе больных с тяжелой степенью тяжести перитонита не удается, отмечается только тенденция к снижению легальности

А.В. Ватазин (199S) в своей работе отмечает, что ему удалось добиться снижения летальности при вовлечении в СПОН 3 и 4 органов и систем.

Наши исследования показали* что выделенные подгруппы были сопоставимы (р>0,05) по количеству органных дисфункций (3,96±0J S vs 3,72±0,23), баллам МПИ (27,9*0,9 vs 29,1*1,2), значениям ЛИИ (13,77*3,22 vs 15,82*3,61). Подгруппы отличались (р<0,05) только использованием МЭГ, и в этой подгруппе было снижение летальности о 2,6 раза (16,7*4,6% vs 45,5*10,9%), что подтверждает -эффективность МЭГ в комплексном лечении СПОН при перитоните.

Таким обратом, нашими исследованиями подтверждена целесообразность применения МЭГ в комплексном лечении СПОН у больных с перитоннтом.

Важную роль в лечении СПОИ в последние годы отводят коррекции иммунных нарушений.

По мнению Оннщенко И,А, и соавт. (2002) развитие органных дисфункций свидетельствует наличии нммунной недостаточное™, что, требует обязательного проведения иммунокоррекцин. Чсчеткнн А-В. и соавт (2004) считают, что проведение иммунокоррекцин без понимания действия применяемых средств может обернутся противоположным результатом — угнетением защитного потенциала, что смертельно опасно у критических больных.

Данные литературы свидетельствуют, что МЭГ обладают выраженным и ммуниомодудирущнм возденет вием.

Так. некоторые исследователи считают нарушения в клеточном и гуморальном звеньях нммунной системы при сепсисе прямым показанием к экстракорпоральной гемокоррекцнн (Костюченко А.Л, и соавт., 2000). При этом отмечается значительное клннико-иммунологическое улучшение (Малиновский Н И и соавт., 1992). Другие авторы на основании своих исследований утверждают, что проведение эфферентной терапии с иммунокоррегируюшей целью вообще не приносит существенного улучшения иммунологического статуса больных (Кущ ИЛ. и соавт,, 1992) или обладает траизиторным положительным нммуномодулнруюшим воздействием (Неимарк М.И. н соавт., 1994).

С практической точки зрения весьма важен вопрос о том, как реагирует иммунная система на проведение экстракорпоральной гсмокоррскцин, поскольку это позволит контролировать эффективность проведения нммунореабилнтирующей интенсивной терапии (Нечеткий В.В. и соавт. 2004).

Нами была изучена лннамнка значений ЛИИ, содержание клеточных (абсолютное и относительное количество активных Т-,Т-,В-,СН лимфоцитов) и гуморальных компонентов системы иммунитета (содержание IgA, IgM, IgG, ЦИК и активность системы комплемента) до и после применения экстракорпоральной гемокоррекцни В качестве контрольной группы были использованы показатели больных при выписке.

Нашими исследованиями выявлено положительное влияние МЭГ на значения ЛИИ, клеточные и гуморальные компоненты иммунной системы.

Как было показано выше изменение значений ЛИИ соответствует изменениям клинической картины н тяжестн сепсиса. Островский В. К. и соавт. (2005) считают, что с помощью ЛИИ можно контролировать эффективность проводимого лечения.

В нашем исследовании после применения экстракорпоральной гемокоррекцни наблюдалось снижение значений ЛИИ в 2 раза (с 15,73±5,68 до 7,бб±3,12). Векслср HJO. и соавт (2004) а рандомизированном контролируемом исследовании показали, что применение методов экстракорпоральной гемокоррекцни при водит к снижению значений ЛИИ с ДО усл.ед до 2 усд.ед на 10 сутки.

Как было показано в главе 4, неблагоприятное течение перитонита тесно связано с повышением значений ЛИИ и тяжестью иммунной недостаточности. Выявленная динамика значений ЛИИ свидетельствует о положительном влиянии МЭГ на состояние иммунной системы.

Нами ранее установлено (см.гл.4), что нарастание тяжести иммунной недостаточности сопровождается снижением содержания активных Т-. Т-, В-лимфощггов н увеличением содержания 0-лнмфоцнтое, Уменьшение тяжести иммунной недостаточности напротив приводит к обратной картине

Изучение реакции иммунной системы показало, что проведение экстракорпоральной гемокоррекцни в поетперфузионном периоде приводит к улучшению работы клеточных и гуморальных компонентов иммунной системы.

Нами установлено, что после проведения экстракорпоральной гемокоррекцни наблюдалось повышение абсолютного содержания активных Т— (с 0,10*0,05 до 0,28*0,087) в 2,8 раза, Т-димфоцнтоа (с 0,43*0,13 до 0,66*0,13) в 1,5 раза, повышение относительного содержания В-лимфоцитов в 1,6 раза (с 20,33*4,98 до 32,31*3,99), снижение относительного содержания 0-лимфоцнтоа в 1,7 раза (с 52,67*11,53 до 30,85*5,94),

Экстракорпоральная гемокорренгция оказывала также нормализующее влияние на гуморальные компоненты иммунной системы (IgA, IgM, Ig G,

ЦИК).

Наблюдалось увеличение содержание Ig А (с 1 35*0,28 до 1,97*0,18) в 1,5 раза. Ig М в 1.6 раза (с 0,77*0,14 до 1,22*0,121 Ig G (с 5,88± ], 18 до 9,03±0.16) в 1,5 раза. ЦИК (с 0,020*0,002 до 0,040*0,007) в 2 раза.

Полученные нами данные подтверждаются исследованиями других авторов. Н. Ю. Векслер и соавт. (2004) также установили, что проведение комплексной экстракорпоральной гемокоррекцни приводит к увеличению содержания активных Т-лимфоцитов в 2 раза, Т-лнмфоцнтов в 1,8 раза, повышению содержания В-лимфоцитов. Гнрш А,О. и соавт (2005) описали повышение содержания иммуноглобулинов всех классов призванных осуществлять агглютинацию, лизис и связывание эндотоксинов, а также активировать систему комплемента.

Суммируя вес вышеизложенное можно констатировать, что проведение экстракорпоральной гемокоррекцни, способствует восстановлению содержания клеточных и гуморальных компонентов иммунной системы* что совпадает с улучшением клинического состояния больных и является закономерным для благоприятного течения любого воспалительного процесса (Лебедей К.А. н соавт., 2003), В конечном итоге, у больных со СПОН, в комплексном лечении которых были использованы МЭГ, легальность оказалась существенно ниже, чем в аналогичной группе больных, но без МЭГ,

Полученные результаты могут использоваться в клинике для контроля за эффективностью проводимой терапии методами экстракорпоральной гемокоррекцни.