Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Синдром хронической абдоминальной ишемии у больных с висцероптозом

□ □34732 14

СЕМЕНОВ Дмитрий Николаевич

СИНДРОМ ХРОНИЧЕСКОЙ АБДОМИНАЛЬНОЙ ИШЕМИИ У БОЛЬНЫХ С ВИСЦЕРОПТОЗОМ

14.00.27-хирургия

- 1 ОКТ 2009

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Якутск - 2009

003478214

Работа выполнена в Медицинском институте ГОУ ВПО «Якутский государственный университет имени М.К. Аммосова».

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Тобохов Александр Васильевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Комкова Татьяна Борисовна ГОУ ВПО «Сибирский государственный медицинский университет», г. Томск

доктор медицинских наук, профессор Игнатьев Виктор Георгиевич ГОУ ВПО «Якутский государственный университет им. М.К. Аммосова», г. Якутск

Ведущее учреждение: Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского, г. Москва.

Защита состоится » 2009 г. в часов на

заседании диссертационного совета Д 212.306.05 при ГОУ ВПО «Якутский государственный университет им. М.К. Аммосова» по адресу : 677000 г. Якутск, ул. Белинского 58

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Якутского государственного университета

Электронная версия автореферата размещена на сайте www.ysu.ru

Автореферат разослан ¿^Л/И 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

Ф.А. Захарова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Хроническое нарушение висцерального кровообращения в литературе больше известно под термином «angina abdominalis» и впервые предложено Bacelli в 1903 году. А в 1979 году Покровский A.B. предложил термин «синдром хронической абдоминальной ишемии» (СХАИ). По мнению авторов, механизм происхождения болей при этом синдроме идентичен стенокардии напряжения и связан с недостатком притока крови к активно функционирующим органам брюшной полости, вследствие нарушения кровотока по измененным висцеральным артериям. Необходимо отметить, что схожие симптомы описывались исследователями, изучавшими проблему висцероптоза. Авторы (Ус В.Г., 1987; Иванов А.И.,2000; Тобохов A.B., 2006) отмечают, что одним из ведущих симптомов у больных страдающих данной патологией, после запоров, является болевой синдром, различный по интенсивности и локализации. Причина развития болевого синдрома у больных с висцероптозом до конца не изучена. Не исключено, что болевой сидром при висцероптозе может быть вызван и хронической ишемией кишечника. В значительной мере это объясняется недостаточным представлением о разнообразии клинической картины заболевания и его патогенеза. Следует подчеркнуть и то, что в клинике, всестороннее изучение ишемической болезни кишечника крайне затруднено, так как она встречается реже других видов абдоминальной патологии (Давыдов Ю.А, 1997; Кузнецов М.Р., 1999). Из-за сложности своевременной диагностики это заболевание нередко распознается лишь в поздних стадиях, когда по сути дела упущена возможность провести целенаправленное консервативное лечение пациента (Покровский A.B., 2001; Савельев B.C., 1999). Следует отметить, что в настоящее время, недостаточно изучен и патогенез развития гипоганглиоза (Воробьев Г.И., 2007; Осипенко М.Ф., 2005; Киргизов И.В., 2005), вызывающего хронический толстокишечный стаз, который также может явиться следствием хронической ишемии стенки ободочной кишки.

Все вышеперечисленное свидетельствует об актуальности проблемы и необходимости углубленного изучения проблемы висцероптоза, в том числе архитектоники брыжеечных сосудов и их функционального состояния при этой патологии с применением современных методов исследования.

Цель исследования:

Улучшение результатов лечения на основе совершенствования алгоритмов диагностики и лечения синдрома хронической абдоминальной ишемии у больных с висцероптозом.

Задачи исследования

1. Изучить изменения скорости кровотока мезентеральных сосудов у больных с висцероптозом.

2. Изучить характер структурных изменений в стенке ободочной кишки у больных с висцероптозом.

3. Усовершенствовать алгоритм дифференциальной диагностики больных с висцероптозом.

4. Оценить эффективность предложенного алгоритма консервативного лечения больных с висцероптозом.

Научная новизна:

При проведении комплексного обследования и лечения больных с висцероптозом нами впервые:

1 - изучено функциональное состояние сосудистой системы ободочной кишки у больных с висцероптозом и выявлены изменения гемодинамики обусловленные девиациями ободочной кишки;

2 - доказано, что причиной хронического толстокишечного стаза, у больных с висцероптозом, в субкомпенсированной и декомпенсированной степени является гипоганглиоз, развивающегося вследствие хронической абдоминальной ишемии;

3 - выявлено, что проведение консервативной сосудистой терапии улучшает результаты лечения больных с висцероптозом, позволяет отсрочить проведение операции или избежать ее;

4 - усовершенствованы алгоритмы диагностики и лечения больных с висцероптозом;

Практическая значимость

Внедрение ультразвуковой допплерографии у больных с висцероптозом позволяет улучшить результаты диагностики и оптимизировать дальнейшую тактику лечения.

Применение консервативной сосудистой терапии больным с висцероптозом позволит улучшить результаты лечения данной патологии.

Положения, выносимые на защиту

1. У больных с висцероптозом по данным допплерографии отмечается снижение скорости кровотока в верхней брыжеечной артерии в ортостазе по сравнению со скоростью кровотока в клиностазе, а также усиливается периферическое сопротивление, что обусловлено выраженными перегибами, деформациями ободочной кишки, вследствие её девиаций.

2. Хронический толстокишечный стаз является следствием развития гипоганглиоза, вызванного хроническим нарушением питания стенки кишки, которое приводит к деструкции межмышечных ганглиев.

3. Консервативная терапия больных с висцероптозом направленная на улучшение микроциркуляции стенки ободочной кишки позволяет повысить эффективность лечения и отсрочить проведение радикальной операции, а в некоторых случаях избежать хирургического лечения.

Апробация диссертации

Результаты проведенного исследования и основные положения диссертации доложены и обсуждены на научно-практической конференции «Аспирантские чтения ЯГУ им. М.К.Аммосова», Якутск, 2007; научно-практической конференции «Лаврентьевские чтения», Якутск, 2007; VI научно-практической конференции «Актуальные проблемы экстренной медицинской

помощи», Якутск, 2008; научно-практической конференции «Актуальные вопросы гастроэнтерологической службы Республики Саха (Якутия)», Якутск, 2009.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 13 научных работ.

Внедрение результатов работы Полученные результаты внедрены в работу врачей-хирургов хирургического отделения №2 РБ№1 КЦ НЦМ и используются в учебном процессе на кафедре госпитальной хирургии Медицинского института Якутского Государственного университета имени М.К. Аммосова.

Объем и структура диссертации

Диссертационная работа изложена на 117 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Работа содержит 21 таблицу, иллюстрирована 19 рисунками и 3 диаграммами. Библиографический указатель литературы содержит 122 отечественных и 39 зарубежных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследований

Нами проведено обследование 205 больных, находившихся на амбулаторном и стационарном лечении по поводу висцероптоза в Республиканской больнице №1-НЦМ с 1998 по 2007 гг.

Возраст больных колебался от 18 до 70 лет. Из 205 (100%) больных - 187 (91,2%) пациентов находились в наиболее трудоспособном возрасте - от 21 до 50 лет. Мужчин - 23 (11,2%) человек, женщин - 182 (88,8%). По национальности пациенты распределились следующим образом: 163 (79,5%) человека представлены коренными национальностями (якуты, эвены, эвенки), остальные 42 (20,5%) больных - других национальностей (русские, белорусы, украинцы, татары, армяне).

В зависимости от степени хронического толстокишечного стаза (ХТС) пациенты разделены на 3 группы: первая группа - 51 (24,8%) человек с

компенсированной степенью ХТС, вторая группа - 62 (30,2 %) пациента с субкомпенсированной степенью ХТС и третья группа - 74 (36,2%) больных с декомпенсированной степенью ХТС. Контрольная группа составлена из 18 (8,8%) человек, у которых не выявлен висцероптоз и синдром ХТС.

Всем больным проведены следующие методы исследований: ирригоскопия, допплерография верхней брыжеечной артерии (ВБА), ректороманоскопия, селективное ангиографическое исследование брыжеечных артерий, морфологическое исследование резецированных участков ободочной кишки.

Статистическая обработка материала проведена с использованием программы Stat Soft Statistica 6,0 for Windows и электронной таблицы Exell 2003. Результаты представлены в виде среднеарифметического значения и стандартного отклонения. Различия считались достоверными при значении р<0,05 по Стьюденту.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Клинические данные. Наибольшая локализация болей у больных с висцероптозом отмечалась в правой половине живота - 138 (73,8+3,2%) случаев. Второй по частоте локализации боли были в нижних отделах живота - 104 (55,6+3,6%) пациента. По характеру болей преобладают приступы схваткообразных болей без определенной локализации, которые выявлены у 140 (74,8+3,1%) больных.

По нашему мнению, в большинстве случаев из-за деформации брыжейки кишки у больных с висцероптозом преобладает ишемия кишечника в связи с нарушением архитектоники артерий и нарушением микроциркуляции крови в бассейне ВБА. На это указывает то, что в большинстве случаев болевой сидром у больных с висцероптозом носит схваткообразный характер (140 (74,8+3,1%) наблюдений), а локализация болей в правой половине (138 (73,8+3,2%) случаев) и внизу живота ( 104 (55,6+3,6%) случая) указывает на бассейн ВБА. По всей видимости, сильная схваткообразная боль связана с ишемическими спазмами мышечной оболочки кишки и раздражением нервных

периартериальных сплетении в ответ на недостаток поступления кислорода к стенкам кишечника.

Ирригоскопия проведена 187 (91,2%) обследованным (табл.1).

Таблица 1

Патологические изменения ободочной кишки Степень ХГС, п, (М+м%) Всего

I группа компенсации П группа субкомпенсации III группа декомпенсации

п-51 п-62 п-74 п-187

Правосторонний колоногпш 37(72,5±6,2)** 39(62,9+6,1) 41 (55,4+5,8) 117(62,5+3,5)

Левосторонний колоногпш 3(5,9±3,3) 5 (8Д+3,4) 4(5,4+2,6) 12(6,4+3,4)

Тотальный калонопгаз 11(21,6+5,7) 18 (29,0+5,7) 29(392+5,7)* 58(31,0+13,6)

Долихоколон 21(41,1+6,9)** 25(40,3+6,2)** 15 (202+4,6) 61(32,6+13,6)

Долихоасцендоколон 6(11,7+4,5) 4(6,4+3,1) 3(4,0+2,3) 13(6,9+1,8)

Долихогрансверзоколон 15(29,4+6,4) 34(54,8+6,3)* 26(35,1+5,5) 75(40,1+12,8)

Долихосигма 9(17,6+5,3) 22(35,5+6,0)* 24(32,4+5,4)* 55(29,4+3,3)

Умеренное расширение ободочной кишки 3 (5,9+3,3) 4(6,4+3,1) 6 (8,1+3,1) 13(6,9+1,8)

Двустволки в печеночном гагибе 1 (1,9+3,6) 5(8,0+3,4)* 7(9,4+3,4)* 13(6,5+1,8)

Двустволки в селезеночном №П1& 2 (3,9+2,7) 8(12,9+4,2)* 9(12,1+3,8)* 19(10,1+4,3)

Примечание* - показатель достоверно отличается от I группы (р<0,05);

** - достоверное отличие от показателей III группы (р<0,05).

Проведенные рентгенологические исследования показали, что чаще выявпется правосторонний тип поражения ободочной кишки - 117 (62,5+3,5%) случаев, на втором месте по частоте тотальный колоноптоз - 58 (31,0+13,6%) наблюдений. Гораздо реже в патологический процесс вовлечен левый фланг толстой кишки -12 (6,4+3,4%) случаев. Чаще встречается долихотрасверзоколон - 75 (40,1+12,8%) случаев.

Сопоставление клинических проявлений и данных ирригоскопии дает основание полагать о присутствии сосудистого компонента в развитии болевого синдрома у больных с висцероптозом. По нашему мнению, правосторонний и тотальный колоноптоз, вызывая перегибы брыжейки толстой

кишки, приводя к развитию патологических деформаций артерий самой брыжейки, снижается скорость кровотока в ВБА, способствуя ишемии стенки толстой кишки.

Допплерография артерий. С целью измерения скорости кровотока в ВБА нами проведено допплерографическое исследование кровотока на ультразвуковом аппарате фирмы «Siemens» Sonolain G60S конвексным датчиком с частотой 2,5-5,0 кГц. Исследование проведено 62 (33,1%) больным из 205 (100%) обследованных, в том числе у 17 (27,4%) больных компенсированной степенью ХТС, 25 (40,3%) человек с субкомпенсированной степенью ХТС и 20 (32,2%) пациентов с декомпенсированной степенью. Контрольная группа -18 (8,8%) больных (табл.2).

Таблица 2

Результаты измерения скорости кровотока в верхней брыжеечной артерии _ в исследуемых группах (см/сек)__

Степень ХТС, п Контрольная группа, п=18

I группа компенсации II группа субкомпенсации III группа декомпенсации

п=17 п=25 п=20

Скорость кровотока в положении лежа. 89,5+4,1* 87,3+6,6* 86,3+7,6* И 6+4,2

Скорость кровотока в положении стоя. 60,8+11,8* 58,2+5* 55,9+4,5* 87,4+4,2

Примечание* - показатели статистически значимы по сравнению с контрольной группой (р<0,05).

Как видно из представленной таблицы, у больных с компенсированной и субкомпенсированной степенью ХТС разница скорости кровотока в верхней брыжеечной артерии при смене положения тела из горизонтального в вертикальное - увеличивается на 28,7 и 29,1 см/сек, соответственно. У больных с декомпенсированной степенью ХТС разница скорости кровотока увеличилась на 30,4 см/сек. Тогда как, в контрольной группе, разница скорости кровотока снижалась на 28,6 см/сек.

Таким образом, с повышением степени хронического толстокишечного стаза растет разница скорости кровотока. При этом, чем выше степень ХТС, тем меньше скорость кровотока.

Мы считаем наиболее информативным, у данной категории больных, проведение исследований кровотока только на верхней брыжеечной артерии, так как бассейн брюшной аорты очень большой и показатели скорости кровотока на ней будут не достоверны. Также достоверно информативны параметры периферического сопротивления (Ш) и пульсаторного индекса (Р1) в бассейне ВБА, которое мы определяем во всех группах больных. Расчет параметров сопротивления производится компьютером ультразвукового аппарата автоматически (табл.3).

Таблица 3

Результаты измерения периферического сопротивления в бассейне

верхней брыжеечной артерии в клиностазе и ортостазе в исследуемых группах

Степень ХТС, п Контроль ная группа, п=18

1 группа компенсации II группа субкомпенсшии III группа декомпенсации

п=17 п=25 п=20

Перифер. сопротивление, клиностаз, (Ш) 0,84+0,07 0,77+0,10 0,73+0,09 0,84+0,08

Перифер.сопротивление, ортостаз, (Ш) 0,88+0,06 0,81+0,09 0,80+0,08 0,80+0,09

В группе больных с компенсированной степенью ХТС отмечается увеличение периферического сопротивления сосудов при изменении положения тела из горизонтального в вертикальное с 0,84+0,07 до 0,88+0,06 и в группе с субкомпенсированной степенью, соответственно с 0,77+0,1 до 0,81+0,09. У больных с висцероптозом в степени декомпенсации ХТС отмечено увеличение периферического сопротивления при изменении положения тела с 0,73+0,09 до 0,80+0,08. В контрольной группе периферическое сопротивление снижалось при перемене тела из положения лежа в положение стоя - от 0,84+0,04 до 0,80+0,03 см/сек.

Полученные результаты указывают на то, что у больных с висцероптозом при изменении положения тела кровоток испытывает сопротивление периферическое сопротивление тканей, а у здоровых людей нет.

Показатели пульсаторного индекса (РО у больных с компенсированной степенью ХТС увеличивались - с 2,33±1,09 до 2,48+1,09. Такие же показатели и в степени субкомпенсации - с 2,45+0,80 до 2,59+0,87 (табл.4).

Таблица 4

Результаты измерения пульсаторного индекса в бассейне верхней брыжеечной артерии в исследуемых группах

Степень ХТС, п Контрольная группа, п=18

I группа компенсации II группа су (компенсации III группа хскомпенсаиии

п=17 п=25 п=20

Пульсаторный индекс, клиностаз, (Р1) 2,33+1,09 2,45+0,80 2,74+0,99 2,29+0,99

Пульсаторный индекс, ортостаз, (Р0 2,48+1,04 2,59±0,87 3,16+1,03 2,14+0,96

У пациентов в степени декомпенсации ХТС отмечается увеличение пульсаторного сопротивления с 2,74+0,99 до 3,16+1,03. В контрольной группе пульсаторный индекс снижался из положения клиностаза в положение ортостаза - с 2,29+0,99 до 2,14+0,96.

Таким образом, результаты измерения скорости кровотока в бассейне ВБА показывают, что у больных с висцероптозом в положении лежа скорость кровотока почти в 2 раза выше чем в вертикальном положении. Чем выше степень толстокишечного стаза, тем ниже скорость кровотока. В тоже время, показатели периферического сопротивления и пульсаторного индекса повышаются в вертикальном положении. Это свидетельствует о том, что у больных с висцероптозом в вертикальном положении ток крови в ВБА испытывает сопротивление, что приводит к снижению скорости микроциркуляции стенки отдельных сегментов или всего толстого кишечника. Постоянная низкая скорость кровотока и высокое периферическое сопротивление в системе ВБА обуславливает развитие хронической абдоминальной ишемии, которая клинически проявляется болевым синдромом, особенно во время усиления перистальтики.

Ангиография нами выполнена у 26 (13,9%) больных. При этом выявляется смещение ветвей ВБА вниз, выпрямление сосудов. Они собраны как бы в один пучок, просвет их сужен, а калибр артерии значительно сужен. В 8 случаях на ангиограммах выявлено опущение правого фланга толстой кишки с деформацией нормальной архитектоники ВБА с образованием патологических перегибов, уменьшением калибра артерий. В 4 случаях при тотальном колоноптозе наблюдались выраженные деформации верхней брыжеечной артерии с образованием патологических перегибов в области илеоцекального угла. У 5 больных выявлены двустволки в селезеночном изгибе ободочной кишки с образованием острого угла с развитой коллатеральной сетью в этом сегменте толстой кишки. В 2 случаях выявлено удлинение сигмовидной кишки с измененной архитектоникой брыжейки кишки.

Таким образом, применение ангиографии позволило выявить деформации брыжейки толстой кишки, которые приводили к образованию патологических перегибов, натяжений питающих артерий, уменьшению диаметра сосудов.

Ректороманоскопия проведена у 205 (100,0%) обследованных пациентов с висцероптозом. По нашим данным с увеличением степени ХТС увеличивается частота выявления патологии слизистой прямой кишки в виде атрофических изменений, хронического геморроя и более грубых нарушений слизистой толстой кишки. Если в компенсированной степени преобладают катаральные изменения - 28 (54,9+6,9%) случай, то в субкомпенсированной и декомпенсированной степенях ХТС преобладает атрофия слизистой кишечника - 44 (70,9+5,7%) и 59 (79,7+4,7%) случаев, соответственно, что косвенно свидетельствует о наличии хронической ишемии стенки кишки.

Морфологическое исследование. Проведенные нами гистологические исследования стенки резецированных участков толстой кишки показали, что при висцероптозе возникают реактивные морфологические изменения слизистой и подслизистой оболочек толстой кишки, наиболее часто проявляющиеся в гипертрофии и гиперсекреции крипт Либеркюна, отека и лейкоцитарной инфильтрации подслизистой. Крайними проявлениями этих

изменений является кистозная трансформация крипт и фиброзирование подслизистой оболочки. Подобные изменения также наблюдаются у больных с ишемией кишечника, так как фиброзная ткань менее чувствительна к гипоксии. Итогом хронической ишемии кишечника является гибель подавляющего большинства ганглиев и нейронов в подслизистых нервных сплетениях. Также на фоне относительно сохранной морфологии мышечной оболочки толстой кишки при толстокишечном стазе в подавляющем большинстве случаев регистрируются деструктивные изменения мышечных нервных сплетений (уменьшение числа ганглиев, деструкция нервных клеток). При этом уменьшение численности, размеров и клеточного состава ганглиев, составляющих данные сплетения, следует, вероятно, рассматривать как подтверждение первоначально существовавшего гипоганглиоза, а признаки деструкции, обнаруживаемые в цитоплазме и ядрах нейронов межмышечных ганглиев, являются вторичными, развивающимися под влиянием механических и ишемических воздействий, которые испытывает мышечная оболочка толстой кишки при висцероптозе. В конечном итоге это приводит к нарушению перистальтики, пассажа кишечного содержимого и хроническим запорам.

РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ВИСЦЕРОПТОЗОМ

Алгоритм диагностики и лечения больных с внсцероптозом, осложненным ХТС. Ранее разработанный алгоритм диагностики больных с висцероптозом (A.B. Тобохов, 2003) нами усовершенствован добавлением ультразвукового исследования скорости кровотока в ВБА, который необходим для выбора метода консервативной терапии (диагр.1).

Пациентов с ХТС в степени компенсации оперативная коррекция ХТС может быть показана при наличии выраженного абдоминального болевого синдрома. Данным больным показано проведение резекции левого фланга ободочной кишки с двухсторонней колонопексией, которая по нашим данным позволяет надежно нормализовать эвакуаторную функцию толстой кишки и купировать болевой синдром.

Диаграмма !. Алгоритм инструментальных исследований больных с

яисцероптозом

Пациентам с компенсированной степенью ХТС без выраженного болевого синдрома показано проведение консервативного лечения, включающего сосудистую терапию.

Считаем, что использование предлагаемого алгоритма выбора лечения больных с висцероптозом, осложненного ХТС, позволит замедлить прогрессирование заболевания на начальных этапах, отсрочить проведение операций, оптимизировать комплекс проводимых исследований и адекватно определить объем оперативного вмешательства.

Консервативное лечение проведено 53 (28,3%) больным из 187 (100%) обследованных больных. В том числе у 32 (17,1%) с компенсированной степенью ХТС (1 группа) и с субкомпенсированной степенью ХТС 21 (11,2%) больной (2 группа) была применена комплексная терапия с курсами сосудистой терапии. Сосудистая терапия направлена на улучшение реологии крови и включала следующие препараты:

1) непрямые антикоагулянты (ацетилсалициловая кислота 0,150 г на ночь или курантил 25 мг х Зраза в день — постоянно в теч. 6-12 мес.);

2) Курсы дезагрегантов ( трентал (пентоксифиллин) 0,1 г х 3 раза в день в течение 1 мес, в год 3-4 раза);

3) внутривенные инфузии препаратов: реополиглюкин 200,0 мл в/в № 10, трентал 2%-5,0 мл на физ. р-ре №10, актовегин 5,0 мл в/в №10 (сезонными курсами 2 раза в год).

После проведенного лечения в 1 группе больных купировались схваткообразные боли. У 17 (53,1%) пациентов уменьшилась длительность задержки стула с 3-5 дней до 1-2 дней. При этом у 13 (40,6 %) их них полностью восстановился регулярный стул. В 2 (1,1%) случаях жалобы больных не изменились.

Во 2 группе улучшение от консервативного лечения отмечали 13 (61,9+10,5%) человек. У них уменьшилось количество дней задержки стула с 10 дней до 3-5 дней, боли купировались. 8 (38,0+10,5%) больных продолжали

жаловаться на запоры до 10 дней, болевой синдром не купировался или сменил локализацию. Данным больным были проведены операции.

До начала консервативного лечения сосудистыми препаратами были сняты показания скорости кровотока и верхней брыжеечной артерии по принятой методике.

В 1 группе после консервативной терапии показатели скорости кровотока в клиностазе в ВБА составила - 103,8+3,5 см/сек, ортостазе - 71,7+7,9 см/сек. Показатели периферического сопротивления после лечения составили 0,85+0,06 в клиностазе и 0,82+1,06 в ортостазе, соответственно. Пульсаторный индекс после проведенного лечения сосудистыми препаратами отмечается снижение пульсаторного индекса из положения лежа в положение стоя, соответственно с 2,57+0,77 до 1,67+0,66.

Во 2 группе с субкомпенсированной степенью ХТС снижение скорости кровотока в ВБА при изменении тела из горизонтального в вертикальное положение незначительное, чем до лечения. Показатели скорости кровотока на ВБА составили после проведенного комплексного лечения - 98,8+2,4 см/сек в клиностазе - 73,4+9,6 см/сек в ортостазе. Показатели периферического сопротивления уменьшились из положения клиностаза в положении ортостаза и были 0,85+0,07 и 0,82+0,08 , соответственно. Изменения пульсаторного индекса после консервативного лечения составили: в клиностазе - 2,47+0,94, в ортостазе - 1,37+0,75.

Таким образом, консервативная терапия сосудистыми препаратами примененная у больных с компенсированной степенью ХТС и субкомпенсированной степенью приводит к улучшению скорости кровотока и уменьшению периферического сопротивления, особенно в вертикальном положении. В первой группе, у 30 (93,7%+4,3%) больных, которым применена консервативная терапия в течение года отмечалось улучшение кровотока, в ортостазе. В 2 (1,1+1,8%) случаях отмечен неудовлетворительный результат. У этих больных сохранились боли в животе и задержка стула. Ультразвуковые показатели скорости кровотока от положения тела не улучшились. Пациентам

предложено оперативное лечение. В группе с субкомпенсированной степенью отмечалось улучшение у 13 (61,9+10,5%) человек, а у 8 (38,0+10,5%) больных консервативное лечение не помогло, и им предложено оперативное лечение.

Оперативное лечение. Хирургическое лечение проведено 174 (93%) пациентам из 187 (100%) обследованных больных с висцероптозом. При этом правосторонняя колонопексия выполнена 26 (18,1+3,2%), а двухсторонняя -113 (57,6+4,1%) больным. В 2 (7,7+5,2%) случаях из 26 (18,1+3,2%) больных правосторонняя колонопексия сочеталась с резекцией поперечно-ободочной кишки, а в 4 (15,4+7,1%) - с резекцией сигмовидной. В 83 (57,6+4,1%) случаях применена резекция левого фланга ободочной кишки с двухсторонней колонопексией. Субтотальная резекция ободочной кишки применена 35 (24,3+3,5%) больным. Показаниями к операции у больных с компенсированной степенью ХТС послужило наличие выраженного болевого синдрома.

34 (100%) больным из числа оперированных пациентов проведена ультразвуковая допплерография ВБА. После операции отмечалось улучшение состояния, так у 6 (17%) больных с компенсированной степенью ХТС, но с болевым синдромом, полностью купировались боли, стул установился регулярный, или через день. В группе пациентов с субкомпенсированной степенью ХТС - 11 (32,3%) человек, также в значительной мере перестали беспокоить боли схваткообразного характера, стул установился у 7 (20,5%) человек ежедневный, у 4 (11,7%) больных задержка стула уменьшилась с 5-6 ней до 2-3 дней, болевой синдром купирован. В группе с декомпенсированной степенью ХТС у 17 (50%) больных, наблюдался положительный эффект в виде регресса болей в животе, установлении регулярного стула. У 8 (23,5%) больных установился регулярный стул, у 3 (8,8%) человек длительные запоры сократились до 3-5 дней, в 5 (14,7%) случаях запоры сократились до 2-3 дней.

У больных с компенсированной степенью ХТС изменения скорости кровотока в ВБА в клиностазе и ортостазе после проведенных операций мы наблюдали следующие параметры: в клиностазе - 93,5+5,9 см/сек, в ортостазе -91,5+6,7см/сек. У пациентов с субкомпенсированной степени ХТС в клиностазе

- 89,5+12,5 см/сек и в ортостазе - 79,3+12,2 см/сек. У больных с декомпенсированной степенью ХТС показатели кровотока в клиностазе -87,8+9,8 см/сек, в ортостазе - 73,4+18,0 см/сек.

У больных с компенсированной и субкомпенсированной степенью ХТС после операций показатели периферического сопротивления уменьшались при изменении положения тела из клиностаза в положение ортостаза. Так, у больных с компенсированной степенью индекс периферического сопротивления (Ил) составлял - в клиностазе - 0,82+0,15; в ортостазе -0,80+0,16. У пациентов с субкомпенсированной степенью в клиностазе -0,85+0,1; ортостазе - 0,82+0,11, соответственно. У больных с декомпенсированной степенью ХТС в клиностазе - 0,81+0,09; в ортостазе -0,79+0,09.

Пульсаторный индекс (Р1) у больных с компенсированной степенью ХТС определялся в положении клиностаза - 2,47+1,76, в положении ортостаза снижался до 2,37+1,73. В группе в степени субкомпенсации в клиностазе -2,67+1,33; в ортостазе - 2,44+1,3. В декомпенсированной степени в клиностазе

- 2,64+1,06, в ортостазе - 2,36+1,02.

Надо отметить, недостаточно удовлетворительный результат у 2 (5,8%) больных, у одного больного сохранились боли распространенного характера, запоры уменьшились с 12 дней до 6-8 дней, и у второго больного запоры уменьшились незначительно с 10 дней до 8 дней, но болевой синдром купировался.

Таким образом, оперативное лечение улучшает состояние больных с висцероптозом. При этом уменьшается или полностью исчезает болевой синдром, уменьшается длительность задержки стула. Мы считаем, что этому способствует удаление нефункционирующих сегментов толстой кишки, фиксация флангов, разъединение спаек - все это приводит к расправлению брыжейки ободочной кишки восстановлению нормальной архитектоники бассейна ВБА.

выводы

1. У больных с висцероптозом, при проведении ультразвуковой допплерографии, отмечается снижение скорости кровотока в бассейне верхней брыжеечной артерии в ортостазе на 32,0+4,9%, по сравнению со скоростью кровотока в клиностазе, а также усиливается периферическое сопротивление на 4,0+0,5%, что обусловлено выраженными перегибами, деформациями ободочной кишки, вследствие её девиаций, вызывающих хроническую ишемию ободочной кишки.

2. Морфологическая картина стенки ободочной кишки у больных с висцероптозом в субкомпенсированной и декомпенсированной степени хронического толстокишечного стаза идентична её структурным изменениям у больных с синдромом хронической абдоминальной ишемии. При этом на фоне нарастания хронической ишемии стенки кишки наблюдается деструкция ганглиев, происходит выраженное замещение здоровых тканей на фиброзную в 82,3 % случаев.

3. Введение в алгоритм диагностики висцероптоза ультразвуковой допплерографии позволяет выявить нарушения гемодинамики в бассейне верхней брыжеечной артерии у больных с висцероптозом в 100% случаев.

4. Консервативная терапия больных с висцероптозом направленная на улучшение микроциркуляции стенки ободочной кишки и купирования синдрома хронической абдоминальной ишемии позволила повысить эффективность лечения в 93,7%+4,3% случаев и отсрочить проведение радикальной операции в 61,9+10,5% случаях.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При выяснении жалоб и анамнеза у больных с висцероптозом, наряду с длительностью запоров необходимо определить наличие болевого синдрома, его характера и интенсивности.

2. Больным с болевым синдромом необходимо проводить ультразвуковое допплерографическое исследование скорости кровотока, для определения метода лечения.

3. Больным с компенсированной степенью ХТС показано применение комплексной терапии с курсами сосудистой терапии. Показано применение дезагрегантов - трентал 100 мг х 3 раза в день в теч. 1 мес (курсами 2-4 раза в год); курантил 25 мг х Зраза в день в теч. 1-Змес. (курсами 2-3 раза в год); тромбо-асс 50 мг после ужина постоянно или длительными кусами. Также показано проведение курсов внутривенной инфузионной сосудистой терапии 2 раза в год препаратами - реополиглкжин 200 мл., №10; трентал 5,0 мл., на физ. растворе №10; актовегин 5,0 мл., №10.

СПИСОК РАБОТ ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Тобохов A.B., Неустроев П.А., Николаев В.Н., Васильев А.И., Семенов Д.Н., Протопопова А.И. Выбор объема резекции ободочной кишки в хирургическом лечении висцероптоза. // Сибирский Медицинский Журнал. - 2007. - №2. - С.38-41.

2. Тобохов A.B., Семенов Д.Н., Неустроев П.А., Николаев В.Н., Протопопова А.И. Синдром хронической абдоминальной ишемии у больных с аномалиями фиксации и развития ободочной кишки // Вестник Якутского государственного университета имени М.К. Амосова. - 2007,- Т.4. - №4. С.93-96.

3. Тобохов A.B., Николаев В.Н., Неустроев П.А., Семенов Д.Н., Протопопова А.И. Дистальная субтотальная резекция ободочной кишки - как метод хирургического лечения декомпенсации ХТС // Национальный проект -повышение доступности высокотехнологической медицинской помощи населению РС(Я): Матер, межрегион, науч.-прак. конф. - Якутск. - 2007. -С.223-224.

4. Тобохов A.B., Неустроев П.А., Николаев В.Н., Семенов Д.Н., Протопопова А.И. Частота патологических изменений ободочной кишки в зависимости от степени ХТС // Национальный проект - повышение доступности высокотехнологической медицинской помощи населению РС(Я): Матер, межрегион, науч.-прак. конф. - Якутск. - 2007. - С.224-225.

5. Тобохов A.B., Неустроев ПЛ., Николаев В.Н., Семенов Д.Н., Протопопова А.И. Диагностика нарушения моторно-эвакуаторной функции ободочной кишки // Национальный проект - повышение доступности высокотехнологической медицинской помощи населению РС(Я): Матер, межрегион, науч.-прак. конф. - Якутск. - 2007. - С.226-227.

6. Тобохов A.B., Семенов Д.Н., Неустроев П.А., Николаев В.Н., Протопопова А.И. Изменения артериального кровотока у больных с аномалиями фиксации и развития ободочной кишки // Национальный проект - повышение доступности высокотехнологической медицинской помощи населению РС(Я): Матер, межрегион, науч.-прак. конф. - Якутск. - 2007. - С.227-228.

7. Неустроев П.А., Тобохов A.B., Николаев В.Н., Семенов Д.Н., Слепцов В.Д., Протопопова А.И. Рентгенконтрастные исследования ободочной кишки в диагностике висцероптоза //Актуальные проблемы экстренной медицинской помощи: Матер. VI науч.-прак. конф,- Якутск,- 2008. - С.113-114.

8. Тобохов A.B., Семенов Д.Н., Неустроев П.А., Николаев В.Н., Протопопова А.И. Синдром хронической абдоминальной ишемии у больных с аномалиями фиксации и развития ободочной кишки // Якутский Медицинский журнал. - 2008. - 3(23).- С.26-27.

9. Тобохов A.B., Неустроев П.А., Николаев В.Н., Семенов Д.Н., Протопопова А.И. Диагностика и хирургическое лечение аномалий развития и фиксации органов желудочно-кишечного тракта и обусловленных ими патологических состояний. // Наука и образование. - 2008. - №2(50). - С.67-73.

10. Неустроев П.А., Тобохов A.B., Слепцов В.Д., Николаев В.Н., Протопопова А.И., Семенов Д.Н. Анализ отдаленных результатов хирургического лечения больных с висцероптозом, осложненных ХТС//Актуальные проблемы экстренной медицинской помощи: Матер.VI науч.-прак. конф.- Якутск. - 2008. -С.115-116.

11. Протопопова А.И., Тобохов A.B., Неустроев П.А., Николаев В.Н., Семенов Д.Н. Анализ изменений моторики пищевода и желудка при различных

патологиях ЖКТ // Актуальные проблемы экстренной медицинской помощи: Матер. VI науч.-прак. конф. - Якутск. - 2008. - С.126-128.

12. Тобохов А.В., Семенов Д.Н., Неустроев П.А., Николаев В.Н., Протопопова А.И. Изменения артериального кровотока у больных с аномалиями фиксации и развития ободочной кишки // Актуальные проблемы экстренной медицинской помощи: Матер. VI науч.-прак. конф. - Якутск. - 2008. - С. 148-150.

13. Тобохов А.В., Павлова З.В.,, Николаев В.Н., Неустроев П.А., Семенов Д.Н. Тактика и методы хирургического лечения ГЭРБ у больных с аномалиями фиксации и развития ободочной кишки // Актуальные проблемы экстренной медицинской помощи: Матер. VI науч.-прак. конф. - Якутск. - 2008. - С.151-153.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ДСТ - дисплазия соединительной ткани

ДПК - двенадцатиперстная кишка

ЖВП - желчевыводящие пути

ЖКТ - желудочно-кишечный тракт

ХТС - хронический толстокишечный стаз

ЦНС - центральная нервная система

СХАИ - синдром хронической абдоминальной ишемии

БА - брюшная аорта

ВБА - верхняя брыжеечная артерия

Подписано в печать 21.09.09 Формат 60x84/16. Бумага писчая №1. Усл.печ.л.1,278. Уч.-изд.л. 1,375 Тираж 100 экз., заказ № 25. Отпечатано в типографии ГУ РБ № I.

Актуальность проблемы. Хроническое нарушение висцерального кровообращения в литературе больше известно под термином «angina abdominalis» и впервые предложено Bacelli в 1903 году. А в 1979 году Покровский А.В. предложил термин «синдром хронической абдоминальной ишемии» (СХАИ). По мнению авторов, механизм происхождения болей при этом синдроме идентичен стенокардии напряжения и связан с недостатком притока крови к активно функционирующим органам брюшной полости, вследствие нарушения кровотока по измененным висцеральным артериям. Необходимо отметить, что схожие симптомы описывались исследователями, изучавшими проблему висцероптоза. Авторы (Ус В.Г.,1987; Иванов А.И.,2000; Тобохов А.В., 2006) отмечают, что одним из ведущих симптомов у больных страдающих данной патологией, после запоров, является болевой синдром, различный по интенсивности и локализации. Причина развития болевого синдрома у больных с висцероптозом до конца не изучена. Не исключено, что болевой сидром при висцероптозе может быть вызван и хронической ишемией кишечника. В значительной мере это объясняется недостаточным представлением о разнообразии клинической картины заболевания и его патогенеза. Следует подчеркнуть и то, что в клинике, всестороннее изучение ишемической болезни кишечника крайне затруднено, так как она встречается реже других видов абдоминальной патологии (Давыдов Ю.А, 1997; Кузнецов М.Р., 1999). Из-за сложности своевременной диагностики это заболевание нередко распознается лишь в поздних стадиях, когда по сути дела упущена возможность провести целенаправленное консервативное лечение пациента (Покровский А.В., 2001; Савельев B.C., 1999). Следует отметить, что в настоящее время, недостаточно изучен и патогенез развития гипоганглиоза (Воробьев Г.И., 2007; Осипенко М.Ф., 2005; Киргизов И.В., 2005), вызывающего хронический толстокишечный стаз, который также может явиться следствием хронической ишемии стенки ободочной кишки.

Все вышеперечисленное свидетельствует об актуальности проблемы и необходимости углубленного изучения проблемы висцероптоза, в том числе архитектоники брыжеечных сосудов и их функционального состояния при этой патологии с применением современных методов исследования.

Цель исследования:

Улучшение результатов лечения на основе совершенствования алгоритмов диагностики и лечения синдрома хронической абдоминальной ишемии у больных с висцероптозом.

Задачи исследования

1. Изучить динамику скорости кровотока мезентеральных сосудов у больных с висцероптозом.

2. Изучить характер структурных изменений в стенке ободочной кишки у больных с висцероптозом.

3. Усовершенствовать алгоритм дифференциальной диагностики больных с висцероптозом.

4. Оценить эффективность предложенного алгоритма консервативного лечения больных с висцероптозом.

Научная новизна:

При проведении комплексного обследования и лечения больных с висцероптозом нами впервые:

1 - изучено функциональное состояние сосудистой системы ободочной кишки у больных с висцероптозом и выявлены изменения гемодинамики обусловленные девиациями ободочной кишки;

2 - доказано, что причиной хронического толстокишечного стаза, у больных с висцероптозом, в субкомпенсированной и декомпенсированной степени является гипоганглиоз, развивающегося вследствие хронической абдоминальной ишемии;

3 - выявлено, что проведение консервативной сосудистой терапии улучшает результаты лечения больных с висцероптозом, позволяет отсрочить проведение операции или избежать ее;

4 - усовершенствованы алгоритмы диагностики и лечения больных с висцероптозом;

Практическая значимость

Внедрение ультразвуковой допплерографии у больных с висцероптозом позволяет улучшить результаты диагностики и оптимизировать дальнейшую тактику лечения.

Применение консервативной сосудистой терапии больным с висцероптозом позволит улучшить результаты лечения данной патологии.

Положения, выносимые на защиту

1. У больных с висцероптозом по данным допплерографии отмечается снижение скорости кровотока в верхней брыжеечной артерии в ортостазе по сравнению со скоростью кровотока в клиностазе, а также усиливается периферическое сопротивление, что обусловлено выраженными перегибами, деформациями ободочной кишки, вследствие её девиаций.

2. Хронический толстокишечный стаз является следствием развития гипоганглиоза, вызванного хроническим нарушением питания стенки кишки, которое приводит к деструкции межмышечных ганглиев.

3. Консервативная терапия больных с висцероптозом направленная на улучшение микроциркуляции стенки ободочной кишки позволяет повысить эффективность лечения и отсрочить проведение радикальной операции, а в некоторых случаях избежать хирургического лечения.

Апробация диссертации

Результаты проведенного исследования и основные положения диссертации доложены и обсуждены на научно-практической конференции «Аспирантские чтения ЯГУ им. М.К. Аммосова», Якутск, 2007; научно-практической конференции «Лаврентьевские чтения», Якутск, 2007; VI научнопрактической конференции «Актуальные проблемы экстренной медицинской помощи», Якутск, 2008; научно-практической конференции «Актуальные вопросы гастроэнтерологической службы Республики Саха (Якутия)», Якутск, 2009.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 13 научных работ.

Внедрение результатов работы

Полученные результаты внедрены в работу врачей-хирургов хирургического отделения №2 РБ№1 КЦ НЦМ и используются в учебном процессе на кафедре госпитальной хирургии Медицинского института Якутского Государственного университета имени М.К. Аммосова.

Объем и структура диссертации

Диссертационная работа изложена на 117 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Работа содержит 21 таблицу, иллюстрирована 19 рисунками и 3 диаграммами. Библиографический указатель литературы содержит 122 отечественных и 39 зарубежных источников.

ВЫВОДЫ

1. У больных с висцероптозом при проведении ультразвуковой допплерографии отмечается снижение скорости кровотока в бассейне верхней брыжеечной артерии в ортостазе на 32,0^,9%, по сравнению со скоростью кровотока в клиностазе, а также усиливается периферическое сопротивление на 4,0±0,5%, что обусловлено выраженными перегибами, деформациями ободочной кишки, вследствие её девиаций, вызывающих хроническую ишемию ободочной кишки.

2. Морфологическая картина стенки ободочной кишки у больных с висцероптозом в субкомпенсированной и декомпенсированной степени хронического толстокишечного стаза идентична её структурным изменениям у больных с синдромом хронической абдоминальной ишемии. При этом на фоне нарастания хронической ишемии стенки кишки наблюдается деструкция ганглиев, происходит выраженное замещение здоровых тканей на фиброзную в 82,3 % случаев.

3. Введение в алгоритм диагностики висцероптоза ультразвуковой допплерографии позволяет выявить нарушения гемодинамики в бассейне верхней брыжеечной артерии у больных с висцероптозом в 100% случаев.

4. Консервативная терапия больных с висцероптозом направленная на улучшение микроциркуляции стенки ободочной кишки и купирования синдрома хронической абдоминальной ишемии позволила повысить эффективность лечения в 93,7% 4,3% у больных с компенсированной степенью ХТС и отсрочить проведение радикальной операции в 61,9±10,5% случае.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При выяснении жалоб и анамнеза у больных с висцероптозом, наряду с длительностью запоров необходимо определить наличие болевого синдрома, его характера и интенсивности.

2. Больным с болевым синдромом необходимо проводить ультразвуковое допплерографическое исследование скорости кровотока, для определения метода лечения.

3. Больным с компенсированной степенью ХТС показано применение комплексной терапии с курсами сосудистой терапии. Показано применение дезагрегантов - трентал 100мг х 3 раза в день втеч. 1 мес (курсами 2-4 раза в год); курантил 25 мг х Зраза в день в теч 1-Змес. (курсами 2-3 раза в год); тромбоасс 50 мг по 1 тб после ужина постоянно или длительными кусами. Также показано проведение курсов инфузионной сосудистой терапии 2 раза в год препаратами - реополиглюкин 200 мл №10; трентал 5,0мл на физ. растворе №10; актовегин 5,0 мл №10.