Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:Критерии диагностики и лечение хронической абдоминальной ишемии

На правах рукописи

0046146ЙЗ

МИРОНЕНКО Дмитрий Андреевич

КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОИ АБДОМИНАЛЬНОЙ ИШЕМИИ

14.01.04 - внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 5 НОЯ 2010

Москва - 2010

004614683

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «3 Центральный военный клинический госпиталь имени А.А. Вишневского Минобороны России»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук

БЕЛЯКИН

Сергей Анатольевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

АРДАШЕВ

Вячеслав Николаевич

доктор медицинских наук, профессор

ОЙНОТКИНОВА Ольга Шонкоровна

Ведущая организация: Первый Московский государственный медицинскш университет им. И.М.Сеченова.

Защита диссертации состоится 8 декабря 2010 г. в 14.00 на заседании диссер тационного совета Д 215.009.02 при Государственном образовательном учреждени последипломного образования «Государственный институт усовершенствовани врачей Минобороны России» (107392, г. Москва, ул. Малая Черкизовская, д. 7).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ПДО «Государствен ный институт усовершенствования врачей Минобороны России».

Автореферат разослан 8 ноября 2010г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Бакулин И.Г.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

БА брюшная аорта

ВБА верхняя брыжеечная артерия

ДК двенадцатиперстная кишка

имт индекс массы тела

KT компьютерная томография

ЛЖА левая желудочная артерия

НБА нижняя брыжеечная артерия

ОПА общая печеночная артерия

PK рентгеноконтрастная

CA селезеночная артерия

СОЖ слизистая оболочка желудка

ФГДС фиброгастродуоденоскопия

ФК функциональный класс

ХАИ хроническая абдоминальная ишемия

ХГ хронический гастрит

ОДС цветное дуплексное сканирование

ЧС чревный ствол

ЧТА чрескожная транслюминальная ангиопластика

ЯБДК язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки

ЯБЖ язвенная болезнь желудка

HCl хлористоводородная кислота

Н. pylori Helicobacter pylori

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Клиническая картина хронической абдоминальной ишемии (ХАИ) многообразна и протекает под маской различных гастроэнтерологических патологий, что представляет существенные трудности для диагностики и последующего лечения. Прошло более 150 лет со времени первого сообщения о хроническом окклюзирую-щем поражении верхней брыжеечной артерии (ВБА) [Tiedemann F., 1843] и 50 лет после успешной ее реконструкции [Shaw R., Maynard Е., 1958]. Несмотря на определенные успехи, достигнутые за эти годы в лечении хронической абдоминальной ишемии, главным образом оперативного [Покровский А.В., 1979; Поташов Л.В. и др., 1985; Гавриленко А.В. и др., 2000; Kruger A. et al., 2007; Бокерия JI.A. и др., 2009; Коков JI.C. и др., 2009; Peck М. et al., 2010], многие вопросы, прежде всего относящиеся к своевременной диагностики, остаются нерешенными. Это объясняется отсутствием патогномоничных для хронической абдоминальной ишемии симптомов и недостаточной осведомленностью врачей о данной патологии [Покровский А.В. и др., 1982; Ардашев В.Н. и др., 2002]. Невысокая частота встречаемости хронической абдоминальной ишемии у 2,8% клинически обследованных больных с поражением брюшной аорты (БА) и ее ветвей [Гавриленко А.В., 1990], а также у 3,2% больных терапевтических стационаров, находящихся на лечении по поводу хронических заболеваний органов пищеварения [Шальков Ю.Л., 1970; Ойноткинова О.Ш., Немы-тин Ю.В., 2001], делает диагностику данной патологии затруднительной. Кроме того, нет общепринятой классификации хронической абдоминальной ишемии, не разработаны четкие критерии отбора пациентов для хирургического и терапевтического лечения, практически не решена проблема диспансерного наблюдения.

Среди клинических форм хронической абдоминальной ишемии ведущей является ишемическая гастродуоденопатия, встречающаяся у 46,2% больных и протекающая в виде эрозивно-язвенного поражения желудка и двенадцатиперстной кишки (ДК). Изменения при ишемической гастродуоденопатия, в отличие от язвенной болезни желудка и/или двенадцатиперстной кишки, характеризуются снижением кислотообразующей функции на фоне преобладания атрофических изменения слизистой оболочки желудка (СОЖ), а также низкой степенью контаминации Helicobacter pylori [Лазебник Л.Б., Звенигородская Л.А., 2003], что не всегда учитывается при назначении адекватной медикаментозной терапии.

В связи с ростом и омоложением облитерирующих заболеваний сосудов ранняя диагностика изменений в органах брюшной полости при этой патологии остается актуальной. Применение таких методов исследования, как рентгеноконтрастная (РК) аортография, компьтерно-томографическая (КТ) ангиография и цветное дуплексное сканирование (ЦЦС), и постоянное их совершенствование значительно повышает возможности ранней диагностики хронической абдоминальной ишемии [Аракелян B.C. и др., 2009; Егоров В.И. и др., 2009; Mitchell Е. et al., 2009].

Цель работы: изучение современных методов диагностики хронической абдоминальной ишемии в целях улучшения результатов лечения.

Задачи исследования:

1. Исследовать этиологию и частоту поражения непарных висцеральных ветвей брюшной аорты по данным рентгеноконтрастной аортографии, компьтерно-томографической ангиографии и цветного дуплексного сканирования и оценить диагностическую эффективность компьтерно-томографической ангиографии и цветного дуплексного сканирования.

2. Изучить особенности течения хронической абдоминальной ишемии у больных с интравазальными и экстравазальными стенозами непарных висцеральных артерий брюшной аорты.

3. Провести сравнительный анализ результатов внутрижелудочной импедан-сометрии, фиброгастродуоденоскопии (ФГДС), степени обсеменения Helicobacter pylori у больных хронической абдоминальной ишемией и хроническими заболеваниями желудка.

4. Оценить ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения больных с поражением чревного ствола (ЧС) и выработать алгоритм диагностики и лечения больных хронической абдоминальной ишемией.

Научная новизна

1. По данным рентгеноконтрастной аортографии, компьтерно-томографической ангиографии и цветного дуплексного сканирования установлено преобладание интравазальных стенозов, обусловленных преимущественно атеро-склеротическим поражением непарных висцеральных ветвей брюшной аорты над экстравазальными.

2. Предложены функциональные классы (ФК) хронической абдоминальной ишемии, что позволяет более четко оценить течение заболевания у больных с интравазальными и экстравазальными стенозами и обосновать дальнейшую тактику лечения.

3. Определена диагностическая эффективность компьютерно-томографической ангиографии и цветного дуплексного сканирования в выявлении окклюзионно-стенотических поражений висцеральных ветвей брюшной аорты у больных хронической абдоминальной ишемией, используя в качестве «референтного» метода данные рентгеноконтрастной аортографии.

4. Показано, что у больных хронической абдоминальной ишемией с интравазальными стенозами преобладают снижение кислотообразующей функции желудка в тощаковую и базальную фазы секреции, атрофические изменения слизистой оболочки желудка при эндоскопическом исследовании и низкая степень контаминации Helicobacter pylori в сравнении с аналогичными результатами у больных с экстравазальными стенозами и хроническими заболеваниями желудка.

5. Проведен анализ ближайших и отдаленных результатов оперативного лечения, определены задачи терапевта, направленные на своевременную диагностику, консервативное лечение и диспансерное наблюдение, а также выработан алгоритм обследования и лечения больных хронической абдоминальной ишемией.

Практическая значимость

Результаты работы используются при комплексном клиническом и инстру-

ментальном обследовании больных хронической абдоминальной ишемией. Выделение функциональных классов хронической абдоминальной ишемии на основании характера клинического течения позволяет облегчить выбор тактики лечения у данной категории больных. Полученные данные позволяют рекомендовать комплекс обязательных исследований, как на госпитальном этапе лечения, так и в амбулаторных условиях.

Реализация результатов исследования

Материалы диссертации используются в работе гастроэнтерологических, терапевтических отделений и отделений центра сосудистой хирургии ФГУ «3 ЦВКГ им. АА.Вишневского Минобороны России», ФГУ «ГВКГ им. H.H. Бурденко Минобороны России», ФГУ «32 ЦВМКГ Минобороны России», а также в учебном процессе на кафедре хирургии ГИУВ МО РФ.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

У больных хронической абдоминальной ишемией чаще встречается интрава-зальное, преимущественно атеросклеротическое, окклюзионно-стенотическое поражение непарных висцеральных ветвей, которое клинически протекает более благоприятно, чем хроническая абдоминальная ишемия с экстравазальным сдавлением чревного ствола.

Более высокая эффективность компьютерно-томографической ангиографии позволяет использовать ее наряду с рентгеноконтрастной аортографией в качестве заключительного метода в диагностике хронической абдоминальной ишемией, тогда как цветное дуплексное сканирование целесообразно использовать в качестве скри-нингового метода обследования у больных с подозрением на хроническую абдоминальную ишемию, в том числе на догоспитальном этапе, и динамического наблюдения в послеоперационном периоде.

Течение хронической абдоминальной ишемии, обусловленное интравазаль-ными стенозами висцеральных артерий, характеризуется снижением кислотообразующей функции в тощаковую и базальпую фазы желудочной секреции на фоне преобладания атрофических изменений слизистой оболочки желудка, а также низкой степенью контаминации Helicobacter pylori, чем в других группах. Хроническая абдоминальная ишемия с экстравазальным сдавлением ЧС протекает с нормальным кислотообразованием в тощаковую и базальную фазы желудочной секреции и меньшей частотой атрофических изменений слизистой оболочки желудка, а степень контаминации Helicobacter pylori достоверно не отличается от групп больных язвенной болезнью желудка (ЯБЖ) и двенадцатиперстной кишки и хроническими гастритами (ХГ).

Применение современных методов хирургической коррекции окклюзионно-стенотических поражений непарных висцеральных ветвей брюшной аорты, в том числе эндоваскулярной ангиопластики, позволяет получить положительные результаты (хорошие и удовлетворительные) в ближайшем послеоперационном периоде (на момент выписки из стационара) у 86,7%, в отдаленном периоде оперативного лечения (6 мес и более) у 81,3% больных хронической абдоминальной ишемией.

Апробация диссертации

Апробация работы и материалы диссертации доложены и обсуждены в рамках научно-практической конференции «Реконструктивная и эндоваскулярная хирургия магистральных сосудов» (Красногорск, 2009), а также на заседании научно-методического совета ФГУ «3 ЦВКГ им. А.А.Вишневского Минобороны России».

Публикации

По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, из них 2 - в журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 128 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав (обзор литературы, описание материала и методов исследования, собственные результаты и их обсуждение), заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы из 162 источников (112 отечественных и 50 зарубежных авторов). Диссертация иллюстрирована 42 рисунками, 31 таблицами и 9 клиническими примерами.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В гастроэнтерологических отделениях и отделениях центра сосудистой хирургии 3 ЦВКГ им. А.А.Вишневского находились под наблюдением 139 больных ХАИ, которые были обследованы в качестве основной группы. В этой группе преобладали мужчины - 95 (68,3%) чел., женщин было 44 (31,7%). Возраст обследуемых больных варьировал от 16 до 87 лет (средний возраст 53,9±16,6 года). В качестве группы сравнения обследовано 34 больных с эрозивно-язвенными поражениями гастродуо-денальной зоны и хронического панкреатита без признаков ХАИ. Из них 18 (52,9%) мужчин, 16 (47,1%) женщин в возрасте от 24 до 77 лет (в среднем 51,6±17,7 года).

Критериями исключения из исследования являлись: 1) наличие стеноза висцеральных артерий 50% и менее; 2) злокачественное новообразование органов пищеварения; 3) хроническая сердечная недостаточность IV ФК; 4) злоупотребление алкоголем.

С учетом особенностей клинического течения ХАИ, а также различий в тактике лечения в основной группе больных выделены две подгруппы: I - больные с ин-травазальными стенозами; II - больные с экстравазальными стенозами. В сравнимой группе также выделены две подгруппы: III - больные ЯБЖ и ДК, IV - больные ХГ. Характеристика основной и сравнимой групп представлена в табл.1.

В группе с интравазальными стенозами преобладали больные с атеросклеро-тическим поражением висцеральных артерий - 65 (91,6%) чел. (средний возраст 65,1±9,7 года), у 5 (7%) больных установлен неспецифический аортоартериит (средний возраст 46,6±6,3 года) и у 1 (1,4%) больного - фиброзно-мышечная дисплазия в возрасте 61 года. Экстравазальные стенозы преимущественно обусловлены сдавленней ЧС ножками диафрагмы, серповидной связкой, чревным ганглием, периарте-

риальным фиброзом либо сочетанием этих причин у 68 (100%) больных (средний возраст 43,5±15,5 года).

Таблица 1

Характеристика больных основной и сравнимой групп

Пол, возраст Основная группа Сравнимая группа

I подгруппа (п=71) II подгруппа (п=68) III подгруппа (п=14) IV подгруппа (п=20)

Абс. % Абс. % Абс. % Абс. %

Мужчины 54 76 41 60,3 10 71,4 8 40

Женщины 17 24 27 39,7 4 28,6 12 60

Средний, лет 63,7±10,5 43,5±15,5 44,5±15,8 56,6+17,6

Больные ХАИ с интравазальными стенозами преобладали в возрастных группах старше 50 лет - 65 (91,5%) чел., тогда как больных ХАИ с экстравазальными стенозами до 50 лет было 44 (64,7%). У большинства пациентов длительность заболевания не превышала 5 лет (69% обследованных больных ХАИ и 55,9% обследованных группы сравнения). Длительность заболевания находилась в широких пределах - от 6 мес до 30 лет.

Диагноз ХАИ устанавливался на основании жалоб, данных анамнеза и подтвержден результатами РК-аортографии, КТ-ангиографии, ЦДС. У всех пациентов с ХАИ отмечены окклюзионно-стенотические поражения висцеральных ветвей БА более 50%. Всем пациентам группы сравнения в целях исключения стенотических изменений висцеральных артерий БА выполнялось ЦДС.

Обследование пациентов проводилось по установленному плану в соответствии с предусмотренным протоколом обследования больных ХАИ.

1. Детализация жалоб и сбор анамнеза с выяснением сопутствующей патологии (ИБС, гипертоническая болезнь, атеросклероз в других артериальных бассейнах, сахарный диабет, неспецифический аортоартериит).

2. Объективное обследование больного (особое внимание обращалось на болезненность при пальпации в эпигастральной области и наличие систолического шума в области проекции БА).

3. Исследование липидного спектра, амилазы, трансаминаз, билирубина, про-тромбинового индекса проводили с помощью стандартных наборов на биохимическом анализаторе «Architect С 8000».

4. Ангиографическое обследование проводилось всем пациентам, на ангио-графических установках «Advantix LCV» фирмы «General Electric» и «Alura Xper FD 10» фирмы «Philips» с использованием дигитальной субтракционной техники обработки изображения. Использовались контрастные йодсодержащие вещества «Omni-paque» фирмы «Nicomed», введение их осуществлялось автоматическим шприц-инъектором Angiomat-Illumena. Скорость съемки варьировала от 1,3 до 8,3 кадров в секунду. Стандартное ангиографическое исследование выполнялось в передне-задней и боковой проекциях катетерами типа Cobra, Simmons или Jadkins. Рентгено-

эндоваскулярные вмешательства выполнялись аксилярным (подмышечным) и бедренным доступами.

5. КТ-ангиография висцеральных артерий выполнялось на компьютерном томографе «Somatom Sensation 16» фирмы «Siemens» в режиме спирального сканирования с использованием стандартных программ болюсного контрастного усиления «Bolus tracking». Каждому больному в периферическую вену вводилось 100 мл контрастного вещества типа «Omnipaque» со скоростью 3-4 мл/с. При этом выделялись артериальная, венозная и паренхиматозные фазы контрастирования.

6. Для оценки состояния гемодинамики по непарным висцеральным ветвям БА проводили ЦДС БА, ЧС и ВБА. Исследование проводилось натощак в положении больного лежа на спине из эпигастрального доступа в продольном и поперечном плоскостях сканирования электронным датчиком с частотой 2-6 МГц на ультразвуковом сканере «Antares» фирмы «Siemens». Регистрацию кровотока в ЧС осуществляли в фазах глубокого вдоха и выдоха с задержкой дыхания. Измеряли значения пиковой систолической скорости (Vps), конечной диастолической скорости (Ved), рассчитывали индексы периферического сопротивления (RI) и систалодиастоличе-ское соотношение (S/D).

7. Исследование свойств биоткани желудка проводилось методом двухчас-тотной интрагастральной импедансометрии с использованием реогастрографа «РГГ9-01», который входит в состав компьютерной медицинской системы, предназначенной для многофункционального импедансометрического исследования верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Проводилось изучение кислотообразующей функции желудка натощак и в базальную фазу секреции (по импедансному рельефу желудка), моторики желудка в антральном, фундальном и кардиальном отделах (по трехминутным кинетограммам), морфологического состояния СОЖ.

8. Для выявления атрофических изменений и эрозивно-язвенных поражений СОЖ гастродуоденальной зоны проводили ФГДС аппаратами фирмы «01ympus».Bo время ФГДС проводилась визуальная оценка рельефа, сосудистого рисунка и выраженности истончения СОЖ. Одновременно с ФГДС проводилась прицельная биопсия для цитологических исследований из наиболее измененных участков СОЖ.

9. Для определения Н. pylori в СОЖ использовался цитологический метод. С этой целью ткань биоптата раздавливали на предметном стекле и размывали тонким слоем по его поверхности, как при приготовлении мазка крови, и окрашивали по Романовскому - Гимзе без дифференцировки. В препарате различали 3 степени обсеменения Н. pylori слизистой оболочки: слабую (+) - до 20 микробных тел в поле зрения, среднюю (++) - до 50 микробных тел в поле зрения и высокую (+++) - более 50 микробных тел в поле зрения [Аруин Л.И., Исаков В.А., 1995].

Оценка статистической значимости показателей и достоверности различий сравниваемых выборок производилась с использованием программ «PASW Statistics 18» и «EXCEL» (Microsoft/Windows 7). Для непрерывных переменных проводился описательный статистический анализ с расчетом средних и стандартных отклонений. Сравнительный анализ количественных показателей двух выборок проводился с использованием критерия Крамера - Уэлча, а сравнение двух выборок по качественно определенному признаку - с использованием критерия Фишера. Эффектив-

ность инструментальных методов исследования изучали на основании определения их чувствительности, специфичности и точности.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Среди обследованных 139 больных ХАИ наиболее частым симптомом были абдоминальные боли, выявленные у 113 (81,3%) чел. Болевой синдром носил несколько отличный от язвенной болезни характер. Важной особенностью являлось возникновение болей через 20-30 мин после приема пищи на высоте пищевой нагрузки, продолжающихся 2-2,5 ч и зависящих не от качества, а от объема съеденной пищи. Боли чаще носили ноющий характер - 88 (77,9%) больных, плохо поддавались медикаментозной коррекции и купировались, как правило, самостоятельно. По локализации преобладали боли в эпигастральной области - у 80 (70,8%) больных, реже в мезогастральной области - у 13 (11,5%) и в левом подреберье - у 16 (14,2%) и у 4 (3,5%) - во всех отделах живота.

Вторым по частоте была дисфункция кишечника, протекающая в виде симптомов желудочной и кишечной диспепсии, выявленная у 62 (44,6%) больных. Дисфункция кишечника, как правило, протекала в виде сочетания нескольких симптомов. У большинства больных преобладали тяжесть в эпигастрии - 58 (93,5%) больных и вздутие живота после приема пищи - 52 (83,9%). Реже отмечались изжога - у 11 (17,7%), отрыжка - у 8 (12,9%), запоры - у 22 (35,5%), неустойчивый стул - у 14 (22,6%).

Третьим характерным симптомом ХАИ являлось прогрессирующее похудание. Жалобы на снижение массы тела предъявляли 30 (21,6%) пациентов. При этом расчет ИМТ (соотношение роста и массы тела) показал пониженное питание или гипотрофию у 18 (12,9%) больных, что отражает разные стадии одного процесса.

Систолический шум выслушивался в проекции ЧС и ВБА у 60 (43,2%) больных ХАИ.

Выявленные различия симптоматики в группе больных ХАИ с интравазаль-ными (I подгруппа) и экстравазальными (II подгруппа) стенозами представлены в табл.2.

Таблица 2

Особенности течения ХАИ у больных с интравазальными и экстравазальными стенозами

Симптомы I подгруппа (п=71) II подгруппа (п=68)

Абс. % Абс. %

Абдоминальные боли 48 67,6 65 95,6*

Дисфункция кишечника 23 32,4 39 57,4*

Снижение веса 14 19,7 16 23,5

Систолический шум 30 42,3 30 44,1

Средний возраст 63,7±10,5 43,5±15,5

*р<0,01 - по сравнению с интравазальными стенозами.

Как видно из данных табл.2, помимо статистически значимых возрастных различий, обусловленных патогенетическими особенностями заболеваний, абдоминальные боли и дисфункция кишечника достоверно чаще (р<0,01) встречаются в группе с экстравазальными стенозами.

Большинство пациентов группы сравнения - 32 (94,1%) чел. беспокоили абдоминальные боли, возникающие натощак и проходящие после приема пищи, - 21 (65,6%) чел., которые встречались чаще, чем в группе больных ХАИ (р<0,05). Дисфункция кишечника встречалась у 18 (52,9%), снижение массы тела - у 6 (17,6%), пониженное питание или гипотрофия - у 3 (8,8%). Различий по этим признакам контрольной группы и группы больных ХАИ выявлено не было (р>0,05). Систолический шум в проекции висцеральных артерий у пациентов группы сравнения не выслушивался.

Из сопутствующих заболеваний у больных с интравазальными стенозами поражение других сосудистых бассейнов, преимущественно атеросклеротическое, выявлено у 66 (93%) больных, ишемическая болезнь сердца - у 59 (83,1%), гипертоническая болезнь - у 58 (81,7%), сахарный диабет - у 12 (8,6%), что было достоверно чаще, чем у больных с экстравазальными стенозами, где поражение других сосудистых бассейнов, выявлено - у 14 (20,6%) больных, ишемическая болезнь сердца у 24 (35,3%), гипертоническая болезнь-у 17 (25%) (р<0,01).

Среди клинических форм ХАИ [Ойноткинова О.Ш. и др., 2001] у 62 (44,6%) наблюдаемых больных преобладала ишемическая гастродуоденопатия. Реже отмечались ишемическая панкреатопатия - у 26 (18,7%) больных, а также сочетанные висцеропатии - у 27 (19,4%), протекавшие преимущественно в виде сочетания ише-мической гастродуоденопатии и ишемической панкреатопатии. У 4 (2,9%) больных установлена ишемическая энтероколопатия. Кроме того, у 20 (14,4%) больных отмечено бессимптомное течение заболевания, соответствующее компенсированной (доклинической) стадии ХАИ.

Ведущей клинической формой ХАИ у больных с интравазальными и экстравазальными стенозами была ишемическая гастродуоденопатия, встречавшаяся одинаково часто в обеих подгруппах, - 35 (49,3%) и 27 (39,7%) чел. (р>0,05). Ишемическая панкреатопатия встречалась чаще у больных с экстравазальными стенозами - у 18 (26,4%) и у 8 (11,3%) (р<0,01), и сочетанные висцеропатии чаще у больных с экстравазальными стенозами - 21 (30,9%) и 6 (8,4%) (р<0,01).

Таблица 3

Клинические стадии течения ХАИ у больных с интравазальными и экстравазальными стенозами

Стадия I подгруппа (п=71) II подгруппа (п=68)

Абс. % Абс. %

Компенсация 19 26,8* 1 1,5

Субкомпенсация 44 62 48 70,6

Декомпенсация 8 11,2 19 21,9**

*р<0,01 - по сравнению с экстравазальными стенозами.

**р<0,01 - по сравнению с интравазальными стенозами.

Среди клинических стадий течения ХАИ [Покровский А.В. и др., 1982] преобладали больные с субкомпенсированной стадией - 92 (66,2%), компенсированная стадия установлена у 20 (14,4%) и декомпенсированная - у 27 (19,4%) больных. Компенсированная стадия встречалась чаще (р<0,01) у больных с интравазальными стенозами, а декомпенсированная стадия чаще (р<0,01) у больных с экстравазаль-ными стенозами. Различий между подгруппами больных с субкомпенсированной стадией ХАИ выявлено не было (р>0,05). Клинические стадии течения ХАИ у больных с интравазальными и экстравазальными стенозами представлены в табл.3.

В связи с тем что субкомпенсированная стадия ХАИ не в полной мере отражает степень выраженности патологического процесса и клиническое многообразие у данной категории больных, нами были условно определены функциональные классы ХАИ. Критерии отбора в ФК представлены в табл.4.

Таблица 4

Функциональные классы хронической абдоминальной ишемии

ФК Клиническая картина Характер течения заболевания

I Клиническая симптоматика у больных отсутствует, функциональные изменения со стороны органов пищеварения возможно определить с помощью инструментальных и лабораторных методов обследования Обострений нет

II Жалобы на абдоминальные боли возникают после пищевой нагрузочной пробы или (переедания) редкие диспептические расстройства на фоне погрешностей питания вне обострений. ФК характеризуется редкими обострениями висцеропатий Редко рецидивирующее и рецидивирующее течение (гастро-дуоденопатия 1 раз в год и менее, панкреа-топатия 1-2 раза в год)

III Жалобы на абдоминальные боли при обычном рационе питания, дисфункцию кишечника, снижение веса, но при этом (ИМТ более 20 кг/м2)*. Соблюдение режима питания способствует улучшению состояния. ФК характеризуется частыми обострениями висцеропатий Часто рецидивирующее течение (гастро-дуоденопатия 2 раза в год и чаще, панкреато-патия 3-4 раза в год)

IV Абдоминальные боли возникают после минимального объема съеденной пищи или в состоянии покоя (вне акта пищеварения), выражены проявления дисфункции кишечника вплоть до синдрома мальабсорбции, прогрессирующее снижением массы тела с развитием пониженного питания или гипотрофии (ИМТ менее 20 кг/м2)**, а также осложненные формы висцеропатий Часто рецидивирующее и/или непрерывно рецидивирующее течение

*У лиц в возрасте старше 25 лет, до 25 лет (ИМТ более 19,5 кг/м ). **У лиц в возрасте старше 25 лет, до 25 лет (ИМТ менее 19,5 кг/м2).

Деление больных на ФК осуществлялось на основании клинической картины и характера течения ишемических висцеропатий. Характер течения ишемической гастродуоденопатии и панкреатопатии определялся на основании имеющихся классификаций язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки [Гребнев А.Л., Шептулин А.А., 1989] и хронического панкреатита [Ивашкин В.Т. и др., 1990]. Функциональное состояние при ишемической энтероколопатии оценивали по клинической картине и ИМТ, а сочетанные висцеропатии - по преобладающей клинической форме ХАИ. Первый функциональный класс (I ФК) соответствовал компенсированной стадии ХАИ, а критерии отбора больных в IV ФК соответствовали де-компенсированной стадии ХАИ. Распределение больных ХАИ с интравазальными и экстравазальными стенозами на ФК представлены в табл.5.

Таблица 5

Функциональные классы больных ХАИ с интравазальными и экстравазальными стенозами

Функциональный класс I подгруппа (п=71) II подгруппа (п=68)

Кол-во % Кол-во %

I 19 26,8* 1 1,5

II 25 35,2* 11 16,2

III 19 26,8 37 54,4**

IV 8 11,2 19 27,9**

*р<0,01 - по сравнению с экстравазальными стенозами.

**р<0,01 - по сравнению с интравазальными стенозами.

Как видно из данных табл.5 I и II ФК достоверно чаще встречались у больных с интравазальными стенозами (I подгруппа) (р<0,01), тогда как 1П и IV ФК встречаются чаще у больных с экстравазальными стенозами (II подгруппа) (р<0,01).

Таким образом, особенностью ХАИ, обусловленной интравазальными, прежде всего атеросклеротическими, гемодинамически значимыми стенозами, является более благоприятное течение в сравнении с ХАИ, обусловленной экстравазальными стенозами. В результате проведенного нами исследования установлено, что деление на функциональные классы не только показывает особенности течения в различных группах ХАИ, но позволяет определить тактику лечения больных ХАИ. Если для больных I и II ФК показано только динамическое наблюдение и консервативное лечение, то для III ФК помимо консервативной терапии относительным показанием является оперативное лечение, а для больных IV ФК абсолютно показано оперативное лечение.

Результаты инструментальных методов обследования

Изучая частоту встречаемости окклюзионно-стенотических поражений висцеральных артерий, проведен анализ 1848 первичных РК-аортографий, выполненных за 8 лет, который показал поражение висцеральных ветвей БА у 136 (7,4%) обследованных, преимущественно ЧС и его ветвей. Локализация поражений и степень стеноза висцеральных артерий по данным РК-аортографии представлены в табл. 6.

Таблица 6

Локализация поражений и степень стеноза висцеральных артерий по данным

РК-аортографии

Степень стеноза ЧС ВБА НБА ЧС+ВБА ЧС+ВБА +НБА ОПА СА ЛЖА Всего:

I 27 6 - 7 - - 2 - 42

II 32 8 - 5 - 1 - - 46

III 21 3 1 4 - 2 2 1 34

Окклюзия 6 1 1 3 2 1 - - 14

Итого: 86 18 2 19 2 4 4 1 136

При этом у 83 (61%) обследованных отмечались рентгеновские признаки ин-травазального поражения висцеральных артерий в виде сужения сосуда от устья по всей окружности либо по нижнему контуру с нечеткими и неровными контурами, как правило, на фоне атеросклеротических изменений БА (средний возраст 64,1 ±9,3 года) (рис.1 а). У 53 (39%) обследованных отмечались признаки экстравазального поражения в виде сдавления по верхнему контуру проксимальной трети ЧС с неизмененной сосудистой стенкой (средний возраст 42,9±15,6 года) (рис.1 б).

Рис.1. РК-аортография: а - больной Б., 68 лет, 28.05.2009 г. И.б. № 11641, ин-травазальный (атеросклеротический) стеноз проксимальной трети ЧС 75%; б - больной С., 43 года, 30.01.2008 г. И.б. № 1768, экстравазальный стеноз проксимальной трети ЧС 90%

Из 94 обследованных со стенозом более 50% включены в главную группу больных ХАИ. Всего же в группе больных ХАИ РК-аортография или селективная ангиография висцеральных артерий Б А выполнена у 114 (82%) пациентов.

Изучая частоту встречаемости окклюзионно-стенотических поражений висцеральных артерий, проведен анализ 436 первичных КТ-ангиографий, который показал поражение висцеральных ветвей БА у 54 (12,4%) обследованных. Изолиро-

ванное поражение ЧС выявлено у 38 (70,4%), сочетанное поражение ЧС с другими висцеральными артериями - у 12 (22,2%) обследованных.

Сосудистые изменения, обусловленные интравазальными стенозами, обнаружены у 39 (72,2%) больных (средний возраст 68,1+10,7 года). Сосудистые изменения в виде сужения просвета сосуда с неизмененной артериальной стенкой, вызванные экстравазальными стенозами, обнаружены у 15 (27,8%) пациентов (средний возраст 52,6±15,4 года). Среди причин интравазальных стенозов преобладали атеро-склеротические поражения, выявленные у 37 (94,9%) больных. У них наблюдались кальцинированные атеросклеротические бляшки в стенке артерий, стенозирование висцерального сосуда и его постстенотическое расширение. Окклюзия артерий визуализировалась в виде четко отграниченной культи просвета сосуда. В прилежащих отделах определялись участки коллатерального кровоснабжения. У 2 (5,1%) пациен-I тов определялись КТ-признаки неспецифического аортоартериита с характерным протяженным поражением сосуда с различной степенью выраженности периартери-альной реакции.

По частоте атеросклеротического поражения БА и ее ветвей поражение непарных висцеральных артерий занимает четвертое место. По данным 436 КТ-ангиографий установлено, что атеросклеротическое поражение, в т. ч. в виде аневризмы чаще встречаются в аорте - 295 (67,7%), реже в подвздошных артериях - 64 (14,7%), почечных артериях - 48 (11%) и непарных висцеральных артериях - 37 (8,5%).

Экстравазапьные стенозы ЧС наиболее часто были обусловлены сдавлением его ножками диафрагмы, серповидной связкой, чревным ганглием 12 (86,7%) случаев. У 3 (13,3%) пациентов выявили стенозирование ВБА вызванное гипертрофированными нервными ганглиями.

Компьютерная томография обеспечивает определение локализации, размера, формы, толщины стенок и характера поражения ЧС и ВБА, исключение других об-

разований брюшной полости (рис.2, а, б).

Рис.2. КТ-ангиография (объемная реконструкция): а - больной Г., 71 год, 21.03.2007 г. И.б. № 5728, интравазальный (атеросклеротический) субтотальный стеноз устья ЧС; б - больной Б., 46 лет, 3.11.2009 г. И.б. № 26332, экстравазальный субтотальный стеноз проксимальной трети ЧС

Всего же в группе больных ХАИ КТ-ангиография висцеральных артерий БА выполнена у 55 (39,6%) пациентов.

ЦДС выполнено 181 пациенту с абдоминальным болевым синдромом, находившихся на стационарном лечении по поводу хронических заболеваний органов, при этом различные степени стеноза ЧС выявлены у 49 (27,1%) пациентов, из которых 27 составили мужчины и 22 - женщины (средний возраст 54,2±17,8 года). С учетом данных ЦДС выделено две группы пациентов с интравазальным стенозом ЧС - 19 пациентов (средний возраст 67,5±9,1 года) и экстравазальной компрессией ЧС - 30 пациентов в возрасте 45,8±16,7 года. Кроме того, для сравнения определены . показатели гемодинамики ЧС у 19 пациентов, без клинических признаков ХАИ и заболеваний органов пищеварения в возрасте 32,4±6,8 года. ;

У пациентов с экстравазальным стенозом ЧС менее 50% средние значения показателей незначительно отличались от параметров гемодинамики у лиц контроль- | ной группы (р>0,05). Показатели гемодинамики в ЧС по данным ЦДС представлены в табл.7.

Таблица 7

Показатели гемодинамики в чревном стволе по данным >

цветного дуплексного сканирования

Показа тели Контрольная группа (п=19) Интравазальный стеноз Экстравазальный стеноз

<50% (п=12) >50% (п=7) <50% (п=19) >50% (п=11)

Vps, см/с 177,3+41,7 251,8+30,6 367,1+21,4 175,6+71,1 433,9±99,9

Ved, см/с 59,5+13,6 66,4±8,9 83,6+17,6 64,3+19,9 104,1+31,3

S/D 3,04 ±0,57 3,74±0,42 4,57+1,05 2,65±0,5 4,45+1,46

RI 0,66+0,05 0,73±0,03 0,77±0,04 0,62±0,06 0,75±0,07

Как следует из данных табл.7, изменения гемодинамики в группе пациентов с экстравазальными стенозами характеризовались более выраженным, чем у пациентов контрольной группы, увеличением средних значений параметров кровотока в фазе глубокого выдоха Vps и Ved (на 40,4±9,4 и 54,5±11,7% соответственно), при этом снижались: S/D - на 24,5±13,1%, RI - на 14Д±4,5% (р<0,05) (рис.3).

У всех больных с интравазальными стенозами ЧС при ЦДС выявлены признаки атеросклероза: утолщение стенок, наличие атеросклеротических бляшек различной эхогенности, неполное прокрашивание просвета сосуда в режиме цветного картирования, изменение спектра допплеровской кривой, увеличение индекса резистентности.

Всего же в группе больных ХАИ ЦДС висцеральных артерий БА выполнено у 53 (38,1%) пациентов. В послеоперационном периоде для оценки отдаленных результатов оперативного лечения - 45 пациентам.

а б

Рис.3. Больная М., 33 года, 1.04.2010 г. И.б. № 9695, экстравазальный стеноз проксимальной трети ЧС 60%. ЦДС: а - продольная, б - поперечная плоскости сканирования ЧС

Нами проведено изучение эффективности КТ-ангиографии и ЦДС в выявлении и характеристике окклюзионно-стенотических поражений непарных висцеральных ветвей БА. В качестве «референтного» метода использовались данные РК-аортографии, с которыми сравнивались результаты вышеуказанных методов исследования. Эффективность лучевых методов оценивали на основании определения их чувствительности, специфичности и точности. С этой целью качественная «референтная» оценка проводилась в 2 группах больных. Первая группа - больные ХАИ с гемодинамически значимым стенотическим поражением непарных висцеральных ветвей БА, установленным на основании данных РК-аортографии. В этой группе для определения чувствительности сопоставлены с «референтным» методом результаты ЦДС (28) и КТ-ангиографии (15). Вторая группа - пациенты без клинических признаков ХАИ и поражения непарных висцеральных ветвей БА по данным РК-аортографии. В этой группе определялась специфичность ЦДС и КТ-ангиографии («референтная» оценка проводилась с результатами ЦДС (22) и КТ-ангиографии (19), выполненных обследованным больным по другим показаниям).

Оба метода показали высокую чувствительность в выявлении стеноза висцеральных артерий (ЦДС - 92,8%, КТ-ангиография - 93,3%), специфичность (ЦДС -86,3%, КТ-ангиографии - 94,7%) в выявлении и характеристике окклюзионно-стенотических поражений непарных висцеральных ветвей БА. При этом диагностическая точность ЦДС составила 90%, КТ-ангиографии - 94,1%. Результаты сопос-I тавления эффективности КТ-ангиографии и ЦДС представлены на рис.4.

В выявлении гемодинамически значимой степени стеноза чувствительность методов оказалась ниже (ЦДС - 53,6%, КТ-ангиография - 80%), специфичность (ЦДС - 91%, КТ-ангиографии - 94,7%), а диагностическая точность ЦДС составила 70%, КТ-ангиографии - 88,2 %. Сравнительная эффективность лучевых методов в определении гемодинамически значимой степени стеноза у больных ХАИ представлена на рис.5.

Изучение эффективности инструментальных методов исследования показывает, что КТ-ангиографию наряду с РК-аортографией оправдано применять в качестве заключительного метода при диагностике ХАИ, ЦДС в качестве скринингового метода обследования у больных с подозрением на ХАИ, в том числе на догоспитальном этапе.

120%-|

чувствительность специфичность точность

ВЦДС ШКТ-ангиография □ РК-аортография

Рис.4. Эффективность лучевых методов диагностики в обнаружении стеноза у больных хронической абдоминальной ишемией

120%1

чувствительность специфичность точность

ВЦДС ШКТ-ангиография О РК-аортография

Рис.5. Эффективность лучевых методов диагностики в определении гемоди-намически значимой степени стеноза у больных хронической абдоминальной ишемией

Исследование кислотообразующей функции методом двухчастотной интрага-стральной импедансометрии проведено 58 пациентам, 12 больным ХАИ с интрава-зальными стенозами в возрасте 42,2± 11,3 года, 12 больным ХАИ с экстравазальны-ми стенозами (63±4,8 года), 14 больным с ЯБЖ и ДК (44,5±15,8 года) и 20 больным ХГ (56,6+17,6 года). Наиболее существенные различия в виде повышенного типа кислотообразования как в тощаковую, так и в базальную фазу желудочной секреции отмечались у больных ЯБЖ и ДК (III подгруппа) в сравнении с I, II, IV подгруппами (р<0,01) (рис.6).

37,6+2,2

29±3,3 29,4+2,3

20±2'9 18,7+1,3

28,1+1,5

21,4+1,:

Интравазальный Экстравазальный ЯБЖ и ДК стеноз _стеноз

ХГ

Чощаковая ОБазальная

Рис.6. Кислотообразующая функция желудка у больных ХАИ и хроническими заболеваниями желудка

Для больных ХАИ с интравазальными стенозами было характерно пониженное кислотообразование в тощаковую и базальную фазы желудочной секреции, то-I гда как у больных ХАИ с экстравазальными стенозами имело место нормальное кислотообразование в тощаковую и базальную фазы, которое было достоверно выше в базальную фазу (р<0,05). Показатели кислотообразования у больных ХГ в тощаковую и базальную фазы не отличались от показателей больных ХАИ с экстравазальными стенозами (р>0,05).

По данным ФГДС, выполненной 74 (53,4%) больным ХАИ и 34 (100%) больным хроническими заболеваниями желудка, атрофический гастрит встречался чаще в группе больных ХАИ с интравазальными стенозами (I подгруппа), чем во II и III ] подгруппах (р<0,01) и чем в IV подгруппе (р<0,05). В других подгруппах преобладал поверхностный гастрит, различий между II, III, IV подгруппами не выявлено (р>0,05). Наиболее часто Н. pylori различной степени обсеменения выявлена у больных хронической ЯБЖ и ДК (III подгруппа) - 11 (78,6%), реже у больных ХАИ с экстравазальными стенозами (II подгруппа) - 10 (58,8%) и у больных ХГ (IV подгруппа) - 10 (62,5%). Полученные данные эндоскопического и цитологического методов исследования представлены на рис.7.

80%-

78,6

62,5

Ii

21,7 - 25

Интравазальный Экстравазальный ЯБЖ и ДК ХГ стеноз_стеноз_

ХГ

■ Атрофический гастрит □ Н. pylori

Рис.7. Частота обнаружения атрофического гастрита и Н. pylori в различных группах обследованных больных.

Достоверно чаще Н. pylori определялась у больных ЯБЖ и ДК (III подгруппа), чем у больных ХАИ с интравазальными стенозами (I подгруппа) (р<0,01).

Из лабораторных данных достоверно выше показатели холестерина отмечались у больных с интравазальными стенозами (п=55) - 5,74±1,4 ммоль/л, чем у больных с экстравазальными стенозами (п=53) - 4,88±1,2 ммоль/л (р<0,05), что обусловлено преобладанием в данной подгруппе пациентов с мультифокальным атеросклерозом. По другим лабораторным показателям статистически значимых различий среди подгрупп больных не выявлено (р>0,05).

Методы лечения хронической абдоминальной ишемии

Лечение больных ХАИ требует комплексного подхода, включающего методы хирургической коррекции абдоминального кровотока, консервативной терапии и динамического наблюдения за больным.

Реконструктивные и условно-реконструктивные операции выполнены 49 нашим пациентам. В 8 случаях выполнялись реконструктивные операции и 41 пациенту - условно-реконструктивные операции (экстравазальная декомпрессия) ЧС.

Предоперационная подготовка не отличалась от общехирургической для больных с заболеваниями желудочно-кишечного тракта. При реконструктивных и условно-реконструктивных операциях ЧС применялась левосторонняя торакофре-нолюмботомия по седьмому-девятому межреберью у 12 больных и срединная лапа-ротомия - у 37 больных.

Экстравазальная компрессия ЧС являлась одной из основных причин хронических нарушений висцерального кровообращения. Среди причин, вызвавших экст-равазальную компрессию ЧС, в группе оперированных пациентов (п=41) преобладало сочетание нескольких факторов: серповидная связка, чревный ганглий, ножки диафрагмы - у 12; серповидная связка, чревный ганглий - у 6; чревный ганглий,

ножки диафрагмы - у 6; серповидная связка, ножки диафрагмы - у 5; медиальная ножка диафрагмы - у 4; серповидная связка - у 3; чревный ганглий - у 3; периарте-риальный фиброз - у 2.

Среди основных причин, послуживших проведению реконструктивных операций непарных висцеральных ветвей БА (п=8), были: атеросклероз - у 5, неспецифический аортоартериит - у 1, фиброзно-мышечная дисплазия - у 1, тромбоз ЧС после баллонной ангиогпластики - у 1. У 6 пациентов выполнены резекция и аллопротези-рование ЧС с применением аллопротезов («Gore-Tex», «экофлон», «Inter Vascular»), у 1 - резекция ЧС с реимплантацией его в аорту и у 1 - аутовенозное шунтирование ЧС.

Ближайшие результаты хирургического лечения оценивались на момент выписки больного из стационара на основании динамики исходной клинической симптоматики, с учетом наличия послеоперационных осложнений [Гавриленко A.B. и др., 2000]. Ближайшие результаты оперативного лечения расценены как положительные (хорошие и удовлетворительные) после реконструктивных операций у 87,5%, условно-реконструктивных операций - у 90,2%. Послеоперационная летальность -1 (2%) больной. В ближайшем послеоперационном периоде возникли осложнения у 11 (22,3%) пациентов из них: реактивный панкреатит - у 4 (8,2%), гематомы брюшной полости - у 2 (4,1%), ТЭЛА - у 1 (2%), ОНМК - у 1 (2%), постваготоми-ческие осложнения (гастростаз) - у 1 (2%), пневмония с отеком легких - у 1 (2%), частичное расхождение швов апоневроза - у 1 (2%).

Перспективным методом лечения у больных с атеросклеротическим поражением висцеральных артерий БА является ЧТА, которая выполнена в 11 случаях (п=10). ЧТА со стентированием ЧС выполнялась у 10 больных ХАИ и 1 баллонная дилатация. Предоперационная подготовка больных перед ЧТА непарных висцеральных ветвей БА соответствовала общепринятой при эндоваскулярных вмешательствах. Операции проводились под местной анестезией левосторонним плечевым доступом с выполнением прямой пункции плечевой артерии и катеризации БА. В 9 случаях ЧТА выполнялась по поводу атеросклеротического поражения ЧС и у 2 в связи с экстравазальными стенозами (сдавление ЧС чревным ганглием, серповидной связкой).

Ближайшие результаты после ЧТА расценены как положительные (хорошие и удовлетворительные) у 8 (72,7%) больных. В 2 (18,2%) случаях имели место тромбоз ЧС после баллонной дилатации и миграция стента в аорту, потребовавшие в дальнейшем применения других методов хирургической коррекции. У обоих пациентов имел место экстравазальный стеноз ЧС. Послеоперационная летальность составила- 1 (9,1%) больной.

Оценка отдаленных результатов проводилась на основании клинической картины, а также по данным инструментальных и лабораторных методов обследования через 6 мес и более после оперативного вмешательства [Гавриленко A.B. и др., 2000]. Хорошими считали результаты, если исчезали жалобы на боли в животе, предъявляемые до операции, явления диспепсии, нормализовался вес. Удовлетворительные результаты характеризовались значительным уменьшением абдоминальных болей и проявлений дисфункции кишечника, которые появлялись главным образом

в период редких обострений ишемических висцеропатий. Отдаленные результаты оперативного лечения представлены в табл.8.

Таблица 8

Отдаленные результаты оперативного лечения

Методы хирургической коррекции Результаты лечения

хорошие удовл. рецидив

Реконструктивные операции (п=7) 3 2 2

Условно-реконструктивные операции (экстравазальная декомпрессия) (п=33) 15 14 4

Чрескожная эндоваскуляр-ная ангиопластика (п=8)* 4 1 1

* двое умерло от причин не связанных с ХАИ.

Отдаленные результаты оперативного лечения расценены как положительные (хорошие и удовлетворительные) после реконструктивных операций у 71,4%, условно-реконструктивных операций - у 87,9%, ЧТА - у 62,5% больных.

Современная консервативная терапия должна учитывать все возможные патогенетические механизмы ХАИ с учетом особенностей ее клинического течения и сочетания с другими заболеваниями в связи с чем, возрастает роль терапевта (гастроэнтеролога) в лечебно-диагностическом процессе ХАИ. При этом основными его задачами являются: ранняя диагностика ХАИ; выбор тактики лечения; участие в предоперационной подготовке; назначение в послеоперационном периоде профилактической патогенетической и симптоматической терапии и динамическое наблюдение.

Среди всех методов хирургической коррекции (п=48) положительные отдаленные результаты получены у 39 (81,3%), рецидив - у 7 (14,5%), смерть - у 2 (4,2%). Среди неоперированных больных (п=52) положительные результаты лечения отмечены у 8 (15,4%) с атеросклеротическим поражением висцеральных артерий, -у 27 (51,9%) состояние расценено как без изменений, ухудшение - у 12 (23,1%), смерть - у 5 (9,6%) из них у 2 (3,8%) от осложнений ХАИ.

Таким образом, анализ методов хирургической коррекции показал высокую эффективность оперативного лечения ХАИ. По нашему мнению, при атеросклеро-тических стенозах наиболее перспективным методом лечения является ЧТА, при экстравазальных компрессиях ЧС - экстравазальная декомпрессия.

Отсутствие патогномоничных для хронической ишемии органов пищеварения симптомов, сходство клинической картины со многими заболеваниями пищеварительного тракта создают определенные трудности в распознании ХАИ. Внедрение современных методов диагностики позволяет своевременно выявить нарушение кровообращения по висцеральным ветвям БА и провести лечение.

Результаты клинических и инструментальных исследований, а также поведенный анализ методов хирургической коррекции позволили нам создать алгоритм диагностики и лечения больных ХАИ, который представлен на схеме рис.8.

Консервативное лечение

Хирургическое лечение

Интравазальный стеноз Экстравазальный стеноз

Реконструктивные операции

Ангиопластика со стентированием

Условно-реконструктивные операции

Динамическое наблюдение

Рис.8. Алгоритм диагностики и лечения больных хронической абдоминальной ишемией

Наш опыт показывает, что необходимо активнее применять современные методики обследования у пациентов, длительное время находящихся на лечении в поликлиниках и гастроэнтерологических стационарах по поводу хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта.

ВЫВОДЫ

1. Частота окклюзионно-стенотических поражений непарных висцеральных артерий по данным 1848 первичных рентгеноконтрастных аортографий составляет 7,4%, которые представлены преимущественно поражением чревного ствола у 85,3% обследованных, при этом преобладают интравазальные поражения висцеральных артерий (61%), над экстравазальными (39%).

2. Хроническая абдоминальная ишемия, вызванная атеросклеротическим поражением висцеральных артерий, протекает менее агрессивно, имеет I и II ФК, лечится консервативного и требует динамического наблюдения, а при экстравазаль-ном сдавлении чревного ствола чаще протекает в виде III и IV ФК, требующих хирургических методов лечения.

3. Анализ диагностической эффективности компьютерно-томографической ангиографии и цветного дуплексного сканирования в выявлении стеноза висцеральных артерий показал их высокую чувствительность (КТ-ангиография - 93,3%, ЦДС - 92,8%), специфичность (КТ-ангиографии - 94,7%, ЦДС - 86,3%) и точность (КТ-ангиографии - 94,1%, ЦДС - 90%). При этом диагностическая эффективность этих методов в выявлении гемодинамически значимой степени стеноза была ниже и составила: чувствительность (КТ-ангиография - 80%, ЦДС - 53,6%), специфичность (КТ-ангиографии - 94,7%, ЦДС - 91%) и точность (КТ-ангиографии - 88,2%, ЦДС -70%).

4. Течение хронической абдоминальной ишемии вызванной интравазальными стенозами висцеральных артерий характеризовалось снижением кислотообразующей функции в тощаковую и базальную фазы желудочной секреции на фоне преобладания атрофических изменения, а также низкой степенью контаминации Helicobacter pylori, чем в других группах. У больных с экстравазальными стенозами чревного ствола преобладало нормальное кислотообразование в тощаковую и базальную фазы желудочной секреции, а частота атрофических изменений слизистой оболочки желудка и степень контаминации Helicobacter pylori достоверно не отличались от групп больных язвенной болезнью желудка и/или двенадцатиперстной кишки и хроническими гастритами.

5. В ближайшем послеоперационном периоде (на момент выписки из стационара) положительные (хорошие и удовлетворительные) результаты оперативного лечения получены у 87,5% больных после реконструктивных операций, у 90,2% -после условно-реконструктивных операций и у 72,7% - после чрескожной транслю-минальной ангиопластики со стентированием чревного ствола. Отдаленные результаты оперативного лечения (6 мес и более) расценены как положительные после реконструктивных операций у 71,4%, после условно-реконструктивных операций у -87,9%, после чрескожной транслюминальной ангиопластики со стентированием чревного ствола - у 62,5% больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У больных с мультифокальным атеросклерозом при наличии хронических заболеваний органов пищеварения, а также у больных с часто рецидивирующими или атипично протекающими эрозивно-язвенными поражениями желудка и/или двенадцатиперстной кишки и заболеваниями поджелудочной железы проводить клинико-инструментальное обследование для исключения хронической абдоминальной ишемии.

2. Алгоритм диагностики хронической абдоминальной ишемии включает в себя: определение систолического шума в проекции непарных висцеральных ветвей

брюшной аорты и проведение в качестве скринингового метода обследования цветного дуплексного сканирования, а в качестве заключительного метода диагностики - компьютерно-томографическую ангиографию и рентгенконтрастную аортогра-фию.

3. У больных с гемодинамически значимыми окклюзионно-стенотическими поражениями непарных висцеральных ветвей брюшной аорты, имеющих I и II ФК хронической абдоминальной ишемии, показано консервативное лечение. У больных с III и IV ФК при атеросклеротическом поражении непарных висцеральных артерий наиболее перспективным методом лечения является чрескожная транслюминальная ангиопластика со стентированием чревного ствола, при экстравазальной компрессии чревного ствола - экстравазальная декомпрессия.

4. Больные хронической абдоминальной ишемией подлежат диспансерному наблюдению у терапевта, а перенесшие оперативное лечение - у сосудистого хирурга, с ежегодным контролем висцерального кровотока цветным дуплексным сканированием и/или компьютерно-томографической ангиографией в целях проведения адекватного консервативного и своевременного оперативного лечения по поводу основного и сопутствующих заболеваний.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Абдоминально-ишемический синдром. Диагностика и лечение / Роль сосудистой хирургии в снижении смертности в России: Тез. докл. межд. конф.; г. Самара // Ангиол. и сосуд, хир. 2009. Т.15, №2 (приложение). С. 211-212 (соавт.: Кохан Е.П., Митрошин Г.Е., Образцов A.B.).

2. Диагностика абдоминально-ишемического синдрома // Современные методы диагностики и лечения в практике военных госпиталей: Сб. науч. тр. 3 ЦВКГ им. А.А.Вишневского. Красногорск, 2009. С. 161-163 (соавт.: Кохан Е.П., Митрошин Г.Е., Образцов A.B., Шидловский И.П., Мартынова Т.П.).

3. Диагностика и лечение больных с хронической абдоминальной ишемией // Актуальные вопросы хирургии анестезиологии и травматологии: клиника, диагностика и лечение. Новые направления в медицине: Тез. докл. межд. конф. Белорус, госуд. мед. ун-та. Минск, 2009. С. 182-183 (соавт. Кохан Е.П.).

4. Стеноз чревного ствола - диагностика и лечение // Медицинское обеспечение военнослужащих и членов их семей: новые горизонты взаимодействия науки и практики: Тез. докл. науч. конф. 2 ЦВКГ им. П.В.Мандрыка. М., 2009. С. 88-89 (соавт.: Кохан Е.П., Митрошин Г.Е., Образцов A.B.).

5. Возможности компьютерно-томографической ангиографии в диагностике окклюзионно-стенотических поражений непарных висцеральных артерий брюшной аорты // Сб. науч. тр. ГИУВ МО РФ. М., 2010. Т.12. С. 82-83 (соавт.: Белякин С.А., Кохан Е.П., Дмитращенко A.A.).

6. Диагностика стенотических поражений чревного ствола методом дуплексного сканирования // Воен.-мед. журн. 2010. Т.331, №6. С. 55-56 (соавт.: Кохан Е.П., Белякин С.А., Шидловский И.П.).

7. Особенности кислотообразующей функции желудка у больных хронической абдоминальной ишемией // Воен.-мед. журн. 2010. Т.331, №8. С. 70-71.

8. Хирургическое и эндоваскулярное лечение хронической абдоминальной ишемии // Экстренная хирургия сосудов: Тез. докл. межрег. конф. Екатеринбург, 2010. С.42-44 (соавт.: Кохан Е.П., Белякин С.А., Образцов A.B.).

Актуальность темы

Клиническая картина хронической абдоминальной ишемии (ХАИ) многообразна и протекает под маской различных гастроэнтерологических патологий, что представляет существенные трудности для диагностики и последующего лечения. Прошло более 150 лет со времени первого сообщения о хроническом окклюзирующем поражении верхней брыжеечной артерии (ВБА) [159] и 50 лет после успешной ее реконструкции [154]. Несмотря на определенные успехи, достигнутые за эти годы в лечении хронической абдоминальной ишемии, главным образом оперативного [13, 22, 43, 72, 79, 135, 145], многие вопросы, прежде всего относящиеся к своевременной диагностики, остаются нерешенными. Это объясняется отсутствием патогномоничных для хронической абдоминальной ишемии симптомов и недостаточной осведомленностью врачей о данной патологии [7, 8, 73]. Невысокая частота хронической абдоминальной ишемии у 2,8% клинически обследованных больных с поражением брюшной аорты (БА) и ее ветвей [21], а также у 3,2% больных терапевтических стационаров, находящихся на лечении по поводу хронических заболеваний органов пищеварения [65, 107], делает диагностику данной патологии затруднительной. Кроме того, нет общепринятой классификации хронической абдоминальной ишемии, не разработаны четкие критерии отбора пациентов для хирургического и терапевтического лечения, практически не решена проблема диспансерного наблюдения больных.

Среди клинических форм хронической абдоминальной ишемии ведущей является ишемическая гастродуоденопатия, встречающаяся у 46,2% больных и протекающая в виде эрозивно-язвенного поражения желудка и двенадцатиперстной кишки (ДК). Изменения при ишемической гастродуоденопатии, в отличие от язвенной болезни желудка и/или двенадцатиперстной кишки, характеризуются снижением кислотообразующей функции на фоне преобладания атро-фических изменения слизистой оболочки желудка (СОЖ), а также низкой степенью контаминации Helicobacter pylori [49], что не всегда учитывается при назначении адекватной медикаментозной терапии.

В связи с ростом и омоложением облитерирующих заболеваний сосудов ранняя диагностика изменений в органах брюшной полости при этой патологии остается актуальной. Применение таких методов исследования, как рентгено-контрастная (PK) аортография, компьтерно-томографическая (KT) ангиография и цветное дуплексное сканирование (ЦДС), и постоянное их совершенствование значительно повышает возможности ранней диагностики хронической абдоминальной ишемии [6, 31, 139].

Цель работы: изучение современных методов диагностики хронической абдоминальной ишемии в целях улучшения результатов лечения.

Задачи исследования:

1. Исследовать этиологию и частоту поражения непарных висцеральных ветвей брюшной аорты по данным рентгеноконтрастной аортографии, компь-терно-томографической ангиографии и цветного дуплексного сканирования и оценить диагностическую эффективность компьтерно-томографической ангиографии и цветного дуплексного сканирования.

2. Изучить особенности течения хронической абдоминальной ишемии у больных с интравазальными и экстравазальными стенозами непарных висцеральных артерий брюшной аорты.

3. Провести сравнительный анализ результатов внутрижелудочной им-педансометрии, фиброгастродуоденоскопии (ФГДС), степени обсеменения Helicobacter pylori у больных хронической абдоминальной ишемией и хроническими заболеваниями желудка.

4. Оценить ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения больных с поражением чревного ствола (ЧС) и выработать алгоритм диагностики и лечения больных хронической абдоминальной ишемией.

Научная новизна

1. По данным рентгеноконтрастной аортографии, компьтерно-томографической ангиографии и цветного дуплексного сканирования установлено преобладание интравазальных стенозов, обусловленных преимущественно атеросклеротическим поражением непарных висцеральных ветвей брюшной аорты над экстравазальными.

2. Предложены функциональные классы (ФК) хронической абдоминальной ишемии, что позволяет более четко оценить течение заболевания у больных с интравазальными и экстравазальными стенозами и обосновать дальнейшую тактику лечения.

3. Определена диагностическая эффективность компьютерно-томографической ангиографии и цветного дуплексного сканирования в выявлении окклюзионно-стенотических поражений висцеральных ветвей брюшной аорты у больных хронической абдоминальной ишемией, используя в качестве «референтного» метода данные рентгеноконтрастной аортографии.

4. Показано, что у больных хронической абдоминальной ишемией с интравазальными стенозами преобладают снижение кислотообразующей функции желудка в тощаковую и базальную фазы секреции, атрофические изменения слизистой оболочки желудка при эндоскопическом исследовании и низкая степень контаминации Helicobacter pylori в сравнении с аналогичными результатами у больных с экстравазальными стенозами и хроническими заболеваниями желудка.

5. Проведен анализ ближайших и отдаленных результатов оперативного лечения, определены задачи терапевта, направленные на своевременную диагностику, консервативное лечение и диспансерное наблюдение, а также выработан алгоритм обследования и лечения больных хронической абдоминальной ишемией.

Практическая значимость

Результаты работы используются при комплексном клиническом и инструментальном обследовании больных хронической абдоминальной ишемией. Выделение функциональных классов хронической абдоминальной ишемии на основании характера клинического течения позволяет облегчить выбор тактики лечения у данной категории больных. Полученные данные позволяют рекомендовать комплекс обязательных исследований, как на госпитальном этапе лечения, так и в амбулаторных условиях.

Реализация результатов исследования

Материалы диссертации используются в работе гастроэнтерологических, терапевтических отделений и отделений центра сосудистой хирургии ФГУ «3 ЦВКГ им. A.A. Вишневского Минобороны России», ФГУ «ГВКГ им. H.H. Бурденко Минобороны России», ФГУ «32 ЦВМКГ Минобороны России», а также в учебном процессе на кафедре гастроэнтерологии ГИУВ МО РФ.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

У больных хронической абдоминальной ишемией чаще встречается ин-травазальное, преимущественно атеросклеротическое, окклюзионно-стенотическое поражение непарных висцеральных ветвей, которое клинически протекает более благоприятно, чем хроническая абдоминальная ишемия с экст-равазальным сдавлением чревного ствола.

Более высокая эффективность компьютерно-томографической ангиографии позволяет использовать ее наряду с рентгеноконтрастной аортографией в качестве заключительного метода в диагностике хронической абдоминальной ишемией, тогда как цветное дуплексное сканирование целесообразно использовать в качестве скринингового метода обследования у больных с подозрением на хроническую абдоминальную ишемию, в том числе на догоспитальном этапе, и динамического наблюдения в послеоперационном периоде.

Течение хронической абдоминальной ишемии, обусловленное интрава-зальными стенозами висцеральных артерий, характеризуется снижением кислотообразующей функции в тощаковую и базальную фазы желудочной секреции на фоне преобладания атрофических изменений слизистой оболочки желудка, а также низкой степенью контаминации Helicobacter pylori, чем в других группах. Хроническая абдоминальная ишемия с экстравазальным сдавлением ЧС протекает с нормальным кислотообразованием в тощаковую и базальную фазы желудочной секреции и меньшей частотой атрофических изменений слизистой оболочки желудка, а степень контаминации Helicobacter pylori достоверно не отличается от групп больных язвенной болезнью желудка (ЯБЖ) и двенадцатиперстной кишки и хроническими гастритами (ХГ).

Применение современных методов хирургической коррекции окклюзион-но-стенотических поражений непарных висцеральных ветвей брюшной аорты, в том числе эндоваскулярной ангиопластики, позволяет получить положительные результаты (хорошие и удовлетворительные) в ближайшем послеоперационном периоде (на момент выписки из стационара) у 86,7%, в отдаленном периоде оперативного лечения (6 мес и более) у 81,3% больных хронической абдоминальной ишемией.

Апробация диссертации и публикации по теме диссертации

Апробация работы и материалы диссертации доложены и обсуждены в рамках научно-практической конференции «Реконструктивная и эндоваскуляр-ная хирургия магистральных сосудов» (Красногорск, 2009), а также на заседании научно-методического совета ФГУ «3 ЦВКГ им. А.А.Вишневского Минобороны России». По теме диссертации опубликовано 9 научных работ, из них 3 - в журналах, рекомендованных ВАК РФ.

ВЫВОДЫ

1. Частота окклюзионно-стенотических поражений непарных висцеральных артерий по данным 1848 первичных рентгеноконтрастных аортографий составляет 7,4%, которые представлены преимущественно поражением чревного ствола у 85,3% обследованных, при этом преобладают интравазальные поражения висцеральных артерий (61%), над экстравазальными (39%).

2. Хроническая абдоминальная ишемия, вызванная атеросклеротическим поражением висцеральных артерий, протекает менее агрессивно, имеет I и II ФК, лечится консервативного и требует динамического наблюдения, а при экс-травазальном сдавлении чревного ствола чаще протекает в виде III и IV ФК, требующих хирургических методов лечения.

3. Анализ диагностической эффективности компьютерно-томографической ангиографии и цветного дуплексного сканирования в выявлении стеноза висцеральных артерий показал их высокую чувствительность (КТ-ангиография - 93,3%, ЦДС - 92,8%), специфичность (КТ-ангиографии - 94,7%, ЦДС - 86,3%) и точность (КТ-ангиографии - 94,1%, ЦДС - 90%). При этом диагностическая эффективность этих методов в выявлении гемодинамически значимой степени стеноза была ниже и составила: чувствительность (КТ-ангиография - 80%, ЦДС - 53,6%), специфичность (КТ-ангиографии - 94,7%, ЦДС - 91%) и точность (КТ-ангиографии - 88,2%, ЦДС - 70%).

4. Течение хронической абдоминальной ишемии вызванной интрава-зальными стенозами висцеральных артерий характеризовалось снижением кислотообразующей функции в тощаковую и базальную фазы желудочной секреции на фоне преобладания атрофических изменения, а также низкой степенью контаминации Helicobacter pylori, чем в других группах. У больных с экстравазальными стенозами чревного ствола преобладало нормальное кислотообразо-вание в тощаковую и базальную фазы желудочной секреции, а частота атрофических изменений слизистой оболочки желудка и степень контаминации Helicobacter pylori достоверно не отличались от групп больных язвенной болезнью желудка и/или двенадцатиперстной кишки и хроническими гастритами.

5. В ближайшем послеоперационном периоде (на момент выписки из стационара) положительные (хорошие и удовлетворительные) результаты оперативного лечения получены у 87,5% больных после реконструктивных операций, у 90,2% — после условно-реконструктивных операций и у 72,7% - после чрескожной транслюминальной ангиопластики со стентированием чревного ствола. Отдаленные результаты оперативного лечения (6 мес и более) расценены как положительные после реконструктивных операций у 71,4%, после условно-реконструктивных операций у - 87,9%, после чрескожной транслюминальной ангиопластики со стентированием чревного ствола - у 62,5% больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У больных с мультифокальным атеросклерозом при наличии хронических заболеваний органов пищеварения, а также у больных с часто рецидивирующими или атипично протекающими эрозивно-язвенными поражениями желудка и/или двенадцатиперстной кишки и заболеваниями поджелудочной железы проводить клинико-инструментальное обследование для исключения хронической абдоминальной ишемии.

2. Алгоритм диагностики хронической абдоминальной ишемии включает в себя: определение систолического шума в проекции непарных висцеральных ветвей брюшной аорты и проведение в качестве скринингового метода обследования цветного дуплексного сканирования, а в качестве заключительного метода диагностики - компьютерно-томографическую ангиографию и рентген-контрастную аортографию.

3. У больных с гемодинамически значимыми окклюзионно-стенотическими поражениями непарных висцеральных ветвей брюшной аорты, имеющих I и II ФК хронической абдоминальной ишемии, показано консервативное лечение. У больных с III и IV ФК при атеросклеротическом поражении непарных висцеральных артерий наиболее перспективным методом лечения является чрескожная транслюминальная ангиопластика со стентированием чревного ствола, при экстравазальной компрессии чревного ствола - экстрава-зальная декомпрессия.

4. Больные хронической абдоминальной ишемией подлежат диспансерному наблюдению у терапевта, а перенесшие оперативное лечение - у сосудистого хирурга, с ежегодным контролем висцерального кровотока цветным дуплексным сканированием и/или компьютерно-томографической ангиографией в целях проведения адекватного консервативного и своевременного оперативного лечения по поводу основного и сопутствующих заболеваний.