Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Синдром эндогенной интоксикации, его диагностика и комплексное лечение

. / * 1"

V с -

АКАДЕМИЯ КШЦИНСт НАУК СССР

ВСЕСООЗНиЙ ПЛУ'ИшК ЦЕНТ? ХИРУРГИИ

& прамх руконион

•.пдкр Биа.пик1'.роь;1ч

УДК 616-099-07-08

СИНДРОМ ЭНДОГЕННОЙ ИНТОКСИКАЦИИ, ЕГО ДИАГНОСТИКА И КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

(14.00.37 - Анестезиология и реаниматология)

Автореферат диссертации «а соискание ученой степени доктора медицинских лаух

Москва - г

Работа выполнена в Гродиеискон государствеиво»« кед.«» цкискок институте.

НаучниД коксультапх:

акааеккк АМН СССР Рябой Гсшэдий Алексеевич.

Официальные онпогкмт;:

Доктор медицкпекн:: наук, профес.сор ГОЛОГОРОК'.С: В. /.,

Доктор медицински* наук, профессор СДйТАЕОЭ Д. И.

Доктор кедициискиэ: наук, профессор СЫ-1К!10В

Ьаауцее учреждение ~ Московская гедчцинехо: йкздсй^и

диссертации состоится 1590 г

в___на заседании сп&циалкзирэз&вкого совета

(А.0С1.. 29.01) зо Всесоазиок научно:; центре хирурт-пл А!Ш ССО.: ЦГ>!8?4, Ыоскга, Абр;:косовсккй пар., д. £)„

С диссертацией иокио оъньиотчьоя в бимяиоус;;» ВКЦл Л>!Н СССР.

Автореферат разослан " "

" ч^-о-ь^Ч^ 19£0 г

УчбииХ секретарь специализированного совета, . .

доктор кегиодшекия каук СВИРДВКОКИИ Е.15.

ОКЩЯ Х.АРЛКТЕРКСТЛКА РАБОТУ

.',,-,.:":Ллтуольнссть тем». Си игрок эндогенной интоксикации (СОИ) -¡"лбйчин симптокогюмплеко, сопрсвовдакаийся выражении« гсатабо-1ИЗК0М, на руте ¡тем или ¡гелчии прекращением ^ункщюнлроьания ¡кстем естественной дстохсикации, развитием супрессии иммунных ;истем организма. Возникновение его сзязаио с тякслук патологн-1ССКИМ процессом, накоплением в организме (Зольного избыточного :олнчестод ирокскуточшгх и конечных кемболг.т о*, оказывающих токсическое воздействие на орган!.' и спстег.'Н. В дальнеЯкек ондо-гоксикоз становится одцик из основных механизмов, Нормирующих ттогенсз и определяющих исход заболевания С Л. В. Бптип и соовт. [588; Л. И. Лобаков, 1987; Б. А. НегоЕСКнй, Л. О. Закс, 1932; ' I. М. Сазонов, Л. А. Эндер, 1367).

Существует много методов сценки степей:: тякести зидстсяои-:оза и эффективности проводимой тераиик. 3 настоящее время са~ :ое важнее значение придаст методу определения ередкенолекуяяр-шх субстратов и плазме-(Н. М. Габркзлян ;: соаг.т., 19131; 1933; [985; 1988). Однако,' сяектройстокетричсская кетоциг.а их "¡«¡явле-шя кало пригодна б научное анализе, а порой и при конкретно:! щенке критического состо,т;:пя больного, так пак не ди'цереицп-)уст среднекояехулярнне субстратк, индифферентнее и близкие к шк яскарстззегшке веаества, гслсдсгд.те чего оба.нп уровень средних молекул на всегда коррелирует с тякестьи состояния больного СА. В. Берсенев л соалт., 193'); Б.'В. Мороз и сслвт., 1986; п. Л. Рябов и ссазг., 1985). Викснзлсхсчтоо свидетельствует о 1собходн!.:ос?и дальнейших поисков к разработки нохчгх истодов эцепки тяиести состояния больного я определения объективности 7рово:;имой терапии.

Наиболее ярко эндотог.енкоз проявляется ъ клинике у Сольнкх зепснсок и печёночной недостаточность?: различного генсза. В звязи с этим одно:! из основных проблем г. лечении этой категории больных являете., экстренная ликвидация ондотокепкоза, усу-гублящего дисфункция наиболее вакпнх систем ьизнеобеспеченил (Л. В. Еереснсв к соавт., 1934; Л. С. Впаднка и соаьт., 1987; П. Л. Тарансико и соазт., Г933; .1. И. Оикапко, Б. Д. Кокаротз, Г 984).

Сепсис - тяжелое инфекционное заболевание, при которой летальность, несмотря на усовершенствование методов лечения, колеблется, по данным различных авторов, от ЭО до 70% (Бело-куроьЮ. Н. и соавт., .1983; Кузин К. К., Костюченок ь. М., 1983;«"»1а МЛ. еЪ а1. , 1983; ¿глглл х,К. еЬ Л. \iiison а. 19Ь5). Клиника и диагностика сепсиса достаточно хорошо изучена, что *.е касается лечения, то, учитывая високус летальность, проблема еще далека от разрешения. Сложиуо задачу представляет такне лечение эндотоксикоза при печёночной недостаточности. Известно, что количество заболеваний печени растет во всем мире ( Блогер а, <5., 1975; Блсгер л. О. и соав' 1907; Блсгер д. , Новицкий Ч. и., 19и'0, а течение у 20-305» больных но?.;ет носить осложненный характер (.Лопухин М., Ко-лоденхоэ М. Н., 1535).

В последние годк в комплекс лечения синдрома эндогенной и токсикацни стали широко вклпчать гемосоубцию, гемодкагЬ'.льтра-цис, плазмаферез. Однако многие патогенетические мехаипзмы их действия неизвестны.

Кортикестероидка.ч реакция надпочечников в процессе кохг.ле. с лого лечения эндотоксикоза почт;: не исслсяоганз. Не изучена взаимосвязь стероидогеннцх реакций надпочечников и нммукного статуса организма, хотя в эксперименте ухе четко доказано зли я к ке залоге: лкх м экзогекнпх корт ккорте рои до ь па йнграки» отв. логкх клето:: костного к о зга (Петров Р. В., 19130; Петра и Р. 8. Хаитов Р. И., 1561; Петров Р. 1). и ссав?«, а9'5) и драктическ на все ^азн ;п.'.1;уы;ого ответа (Новиков Д. К., Новикова 'Л. И., 1979).

В литературе ¡;и=ется. указания на зависимость стероидогеп ' ной реакции надпочечников от обеспеченности организма витамине.*'и и, в частности, тиамином (Виноградов В. Р.,, 1334; Виноградов В. В. и соавт., 1981). йлиминациошше кстоди детокси-какки организма, безусловно, несут в себе возможность нарушения обмена витаминов и их биологически активных эквивален-тов-ко'Теркентов - тиаминдифосфата, НАД, Н№>, КАДИ, НАДОИ. Эти вопросы в литературе практически не освещены.

При развитии септических состояний в организме больного возникает сложный комплекс нарушений всех звеньев иммунологи-

ческого гомеостаза, гребущий глубокого изучения и коррекции (Белецкий С. К., Карлов В. Л., 1989; Паяарс.кий Д. Е. и ссавт., 1966). По мнению Лопухина У. К. и Колоденкотга Н. Н. (19В5) у больных печёночной недостаточность» з процессе лечения еозмож-но'возникновение иммунных нарушений. Поэтому иммунотерапия в комплексной лечении яндотоксикозов должна создавать базисный фон, на котором защитные силы организма успешнее справляются с инфекцией, а танке восстанавливается функции систем жизнеобеспечения. В этом отношении привлекает вникание хетод УЗО кров« (Вихриев Б. С. и соавт., 198с; ¡Сарякин Л. У. и соавт., 1983) и использование иммуномолуляторов (Глазко А, Б. и соавт., 1983; Сазонов Б. Н, я соавт., 193^; Хазинсон В. X. и Морозов.В. Г., 1985).

В результате анализа данных литературы нами выделены для изучения взаимосвязанные и взаимозависимые функциональнее си-зтеиы организма, которые играет ведущую роль в патогенезе развития сепсиса. Предполагается изучить витами'ио-гормонапьнь'е и гормонально-иммунные взаимоотношения в процессе комплексной терапии.

Цель исследования. Разработка, совершенствование и поведение эффективности методов диагностики и лечения оидотскси-<оза в комплексной терапии больных сепсисом и острой печзноч-1ой недостаточность».

' Основные задачи исследования:

- разработать биохимические и биофизический методы оценка сяжести экдотоксикоза к эффективности детоксихациоикой тера-

- изучить гормонально-инмуннне взаимоотношения в процес-:е комплексной терапия;

- выявить нарупения в изучаемых взаимосвязанных системах, »езникавкие ввиду неслеци^ичнссти методов элкнинациоаноз те->ании;

- разработать ме?од оптимизации стероидогенных и иммунных >еахций организма с поносы) витаминкнх комплексов, ик?<уноыо-[уляторов и УФО крови.

Научная новизна работы. Впервые в клинике рассмотрены зо 1Эаимосвязи взаимозависимее фуакцкоизлыше системы - гор»о-

напьная и иккунная, имеагдке важное значение для обеспечения гомеостаза организма больных сепсисом. Выявлена чёткая зависимость иекду уровнем глвкокортикокдних гормонов б крови больных и динамикой ряда показателей, характеризующих иммунный ста туе организма больного сепсисом. Доказана необходимость тщательно!: подготовки больных к детоксикациокиой терапии г плане профилактики возможности развития стресса, а у больных с нарушений!: неходким стероидогаиезон - надпочечникозой недостаточности. Разработан метод оптимизации стероидогснних реакций над почечников с помочь» тактижна и комплекса-витаминов группы В (В^, В^, 3^2). Предложено использование данного метода, предот ьращасиего мскокортнкоидцый аффект дпк сохранения гисокой Фун кцисягалыгой активности клеточного и гукорапьного иммунитета г процессе лечения йапьиих сепсисом. Разработаны биохимические и биофизический петода оценки тяхестн эндотоксикоза у о'олышх сепсисом к печеночной недостаточности.

Практическая ценность работи.

1. Разработана иолие методу оценки тяяеети эндотоксихоза

1: Ечфектн^посуп детог.сккациоииоП_ терапкк, позвемшщие дать обг екгигнус оценку состояния больного.

2. Разработай способ профилактики строосорпоН стероидоген-кей реакция надпочечников при гскосопбцки.

3. Изучена оптимальные ггрнангн применения нкмуностимуля-щ:сипов терапии у больиих сепсисом.

4. На основа ни» изучения горконалыю-нмиушшх взаимоотношений в процессе детсксикацконцой терапии предложено хжлаче-кие з комплекс лечения препаратов и методов, предотьращаацих

• глвкокоргикоиднкп эффект для сохранения высокой функциональной активности клеточного я гуморального ¡«.даунитета.

5. Уяучконы результата лечения септических болышх, снижена легальность.

Внедрения и публикации ■рез.улм-атоп исследования.

Результаты работы внедрена и практику.отделений реакимацк. Гродненской областной клинической больницы, клинической

больницы г. Гродно, Гродненской областной детской клинической больнице, Гомельской городской больнице скорей медицинской'по

щк, Минской городской клинической больницу скорой медицинской 1й помощи, 9-оЯ городской клинической больницы г. Минска. В ipwe справки "Оптимизация стрессорнкх реакций организма в гро-;ссе комплексной терапии синдрома энаогекноГ: интоксикации" 13 БССР, республ. отдел научи. и медико-технической кн*орма-и). Но материалам диссертации опубликовано X" научных работ, еется одно положительное решение на получение авторского идетельства. внедрено 8 рационализаторских предложений.

Апробация работы. Основные материалы диссертационной рабо-были представленн и обсуждены на 1-й Белорусской лон^ерен-и "Сорбционкые методы детокеккации в клинизсс" (Минск, 1>33), ей Всесоюзном съезде анестезиологоэ к реаниматологов (Рига, 83), XI международном симпозиуме анестезиояогов-реанииато-гоз социалистических стран (Киев, 1936), У республиканском езде анестезиологов и реаниматологов Ухрашго (Еорожлово-1д, 1988), П Всесоюзной конференции "Хирургический сепсис" /ла, 1339), I Всесоюзной конференции по проблеме ''Острые ксикозы в клинической практике'1 (Баку, 1989), 1У Всесоиз-.1 съезде анестезиологов и реаниматологов (Одесса, IS89), зедапиях Гродненского областного обсества анестезиологов-шиматологов.

Объём к структура диссертации. Диссертация состоит из

;дения., аналитического обзора литературы, описания материи методов исследования с обсуждением характера и резуль-гов лечения, результатов собственных исследований (3 главы), ¡уддекия результатов исследования, заключения, предложений t знедрения в практику, выводов. Текст диссертации изложен i 171 страницах машинописи, иллюстрирован 53 таблицами, 5 ;унками и фотографиями. Список литератур:) вклБчает 159 отепленных и 133 источника иностранных авторов.

Катериалн и методы исследования. Характеристика больных.

В основу работы, в ходе которой разрешались намеченное :ачи, положены клииико-лабораторнке исследования, млюлнен-: у 170 60лы1ых.

В отделение реанимации болыше поступали с уотаиоь'с-ишм гчезом, тем не менее они подвергались тщательному кг.иниче-му, лабораторному, рентгенологическому, ультразвуковой

б

диагностике и другим методам обследования. Кроне обычных кли-нико-биохимичесхих показателей исследовался уровень средних иопекул (Габриэлян ii.lt. и соавт, 1985), а также подсчитывался лейкоцитарный индекс интоксикации (КальФ-КалиЛ Я.Я,, 1950), Больных сепсисом было 120 человек (возраст 18-60 лет). Мужчин 63 и 52 иенщины. Учитывая многообразие клинических проявлений сепсиса, а также обилие связанной с нии терминологии, мы сочли возможным воспользоваться классификацией, описанной М.И.Кузиным и Б.М.Коствченком (1983). При подтверждена диагноза сепсиса учитывалась стойкая гипертерния (свыше 7-10 дней), бактериемия, полиорганнне поражения, наличке отдаленных гнойных метастатических очагов. Распределение больных сепсисом в зависимости от локализации первичного патологического очага и характера течения заболевания представлено в таблицах I и 2.

Таблица I.

Распределение больных сепсисом в зависимости от локализации первичного очага.

¿словцое обозначение

Количество больших

сепсиса Абсолстное *

I. Хирургический. 72 60

?. А к у me р с к о -г in; е к о л оги ч с с к и й. 21 17,5

Урологический. 5

'i. Отогепншь 12 10

5. Одонгогскний. I 0,0

6. Тера пе эти ческии (септический

эндокардит, септические пнев-

монии, острый гноЯш'Я тонзил-

лит). 9 7,5

ого:

ISO

!

100

Молниеносное течение сепсиса отмечено я 1,7£ случаев, острое - у болышх, подострое - у 40,8$ и хроническое -у 2,5$. Большинство больных поступало в состоянии декомпенсации -и субкомпеисации (соответственно 33,3^ u А5,0

Таблица 2.

Распределение больных сепсисом в зависимости от характера течения заболевания.

Характер течения' Количество больных

заболевания Абсолютное <

Начальная Фаза сепсиса (токсе !«я). 18 15

Септицемия. чг 35

Зептикописмия. 60 50

Итого : 120 1С0

'Исследования провешены также у 50 больных с острой печё- . эчной недостаточностью (возраст 20 - 65 лет). Мужчин было 22, гкщин - 20. Данные распределения в зависимости от причини *звития острой печёночной недостаточности иллестрированн в »блице 3.

Таблица 3.

Распределение больных в зависимости от причины развития острой печёночноп недостаточности. .

Причини' Количество больнна

Абсолютное %

'. Холестатичесюгй гепзтиг. 31 62

БирусннЛ гепатит. 10 20

Желчно-каменная болезнь. 5 ю

•. Опухоли панкреатодуоде-лальной области. Ч 6

Итого: 50 100

Оценку тяжести состояния больных печёночной иедостаточко-ьо проводили по о. И. Гальперину л соавт.(197Ь). 1-я и 2-я епень тяжести бгла у 39 больннх, 3-я - у II.

Хроме перечисленных.методов диагностики приненеш спеик-ьные методы исследования.

Определение свободных аминокислот в депротекнизирезан-ных 30f суль$>асе.пнциловой кислотой образцах плазмы и цельной кроки проведено ка автозкализаторе аминокислот Т-339 (ЧСС?)(Еенсон Д., Патерсон Д., 197?;.

ДГ Г—б—О (К.О.I.I.1.49) определяли в гемолиэатах крови (1:00) ио количеству восстановленного ЗАДО, образующегося при окислении Г-6-ФДГ до б-^ос^сглгконолактоиа (Покровский A.A.; 1959) ~ регистрация на аппарате спектромом МОИ 204, Общий к свободный тиамин - тиохромиык методом на йлвориметре Э5-ЗМ. Ткаминди^ос^ат (ТД-5) Ферментативно, активность ТК (К.5.2,2.1.1.) - по образованно седогентулозо-7-фос*ата из рибозо-5-^ос^ата с добавлением ТДФ (ТДФ-э^фект) и без сего с использованием ^отоэлектроколориметра ФЗК-К-56. Суммарное количество окисленных и восстановленных никотинамидных кобер' ментов определяли от луориметри чески (флуориметр 32-ЗМ) (Остро ский С.М., 1979). Суммарное содержание II-ОКО исследовали Флуориметрическим методов (Павлихина Л.В. и соавт., 1967). Уровень гидрокортизона и кортикостерона определяли после их разделения с помодьц четыреххлористого углерода. Флуорйсцек-цив в серко-кислотио-спиртовоВ смеси измеряли с покошьв спек роерлуориметра "Спекол" при возбуждении монохроматическим све том с длиной вояни 436 им и регистрацией эмиссии при 525 нм. Связьшави/в способность траяскортина определяли по методу Baxter et ra. (1971) до и после окстракции эндогенных стеро дов с помощью активированного угля, покрытого декстргном. Ис пользовали "К-гидрокортизон фирмы "Амершам" (Англия) и немеч ный гидрокортизон фирмы "Сигма" (США). Радиоактивность измег ли в жидкостном сциитилляциониом спектрометре "Нуклеар Чикаг ("Марк-2") с эффективность») счета по SH около Ка оснок нии экспериментальных данных вычисляли кажущиеся равновесии: константа ассоциации (fe) и концентрацию связывавших мест, пользуя координаты Скэтчарда (Чэрд Т.,, 1981). Концентрацию с ка определяли по Лоури ( июу ь. et ?.i.t 1951).

Иммунологическое обследование проводили по схеме, рексм; даваний?. Институтом иммунологии 143 СССР (Петров Р.В, и ссав-1984). Определяли.количество лейкоцитов, лейкоцитарную форм; и абсолютное число лимфоцитов. -Лимфоциты выделяли на вер о го;

>и новом градиенте плотностью 1,078 (Грипина Т.Н. и ооавт., ■978; Иенсен Г.Л, и соавт,, 1979). Функциональную активность '-лимфоцитов оценивали с помоиьв реакции спонтанного резетко-|бразования с эритроцитами барана, определяли общее число и .ктивние Т~лккФоциги (Чередеев /.Н., 1976;Londal и.et ^11972). >пределялн также тсолиллинчувстЕительние Т-супрессори и тео-1ИЛЛ1шрезистентш«5 Т-хелпери, Т-лимфоцитн ( Zir.iatibuL З-et ад.«, 978) в модификации Скрябиной-Э.Г. и соавт.( 1987). В-г.имфо-;ить) оценивали в розеткообразовании о эритроцитами мыши. ; Gap In S. et al. , 1976).

Основные классн иммуноглобулинов (ИГ) определяли с помощь« етода радиальной иммунодиМ>узии (Mancini G.et ni.1956). Ком-!лемеятарна)о активность сыворотки крови определяли по методу 0J? гемолиза (Кэбот Е. и соавт., -1968) в модификации на планетах Такачи (Козлов J1.B. и соавт., 1982). Статистическую об-аботку полученных данных производили на ЭШ с использованием ритерия Стьпдента.

Характер проводимой терапии. Все больные разделены на 9 рули (табл. '0. Первые семь групп составили больше сепсисом, которых применялись различные варианты терапии. В Б-n и 9-ю руппи вопли болыше о острой печёночной недостаточностьо. При рмировании групп ми стрекились к их однородности по тяжести оотояния больных. • У всех больных сепсисом, поступивших в реанимационный ста-ионар, первичный гнойный очаг.бил хорошо дренирован, только 12 из.них понадобилось повторное хирургическое виешатсльст-о. Айтибиотикотерапия обычно начиналась с применения препа-атов широкого сгнзктра действия, а после получения антибиоти-ограмми - проводилась направленная терапия.

В комплекс лечения больных печёночной недостаточностью клпчалось переливание концентрированных растворов глюкозы инсулином и витамином С, гемодеза, реополиглпкина, альбу-ина, а при нарушениях.свертывавшей системы крови - свежеза-ор»женнрй плазмы; вводился сирелар; эссенцеале. У больных нФекционнкм гепатитом назначался преднизолои, делагил.

Все наблюдаемые нами больные поступали в отделение реа-мации с явлениям выраженного эндотокемкоза и нуждались в

Таблица 4. .

Распределение больных по группам в зависимости от комплекса лечения.

групп Количестве больных Характер проводимой терапии

(контроль) 32 ГС - 2 - 6 сеансов.

2-я 10 ' ГС (2 _ б сеансов) + витамин В-^ по С,12 г в/мышечно накануне и 0,12 г в/веняо за 1,5-2 часа до каждой ГС. Вне проведения ГС - 0,06 г тиамина бромида в/мниечно I раз в сутки.

3-я 15 ГС (2 -6 сеансов), накануне и за 2 часа до каадой ГС в-венно-2 мл вит;В|у а через час последовательно 2 мп ■% р-ра В6 и 2 мл 0,01$ "В^,

-на ночь п/кожно 0,01рГр-р тактивина из расчета АО ккг/м поверхности те-

,ла. Вне проведения ГС витамину груп-

пы В и тактивин в суточных дозах.

'1-Я 17 ГС (2 -6 сеансов), витамины группы I (как больным 3-й группы) + УФО крепи

5-я 14 К назначениям, аналогично бодьиык 'г-й грулпи, добавлен тактивин подкожно из расчета 40 мкг/м*1 поверхности тела.

б-я 12 Гд и ГС (2 - сеанса), витамин« грунт/ В к тактивин в суточных дозировках.

7-я 20 ЕФ (2-6 сеансов) + витамины группы В + тактивин в суточных дозах.

8-я 26 ГС ■»- витамин С в суточных дозах.

9-я 24 ГС + УФО крови,+ витамин 0 в суточной дозировке..

Примечание: ГС ~ гемосорбция; ГД - гемодиализ с ультраййяь»

трацией; ПФ - плазкаферез; УФО ~ ультрафиолет-Вое облучевие.

эликинациошгой терапии. Для подключения детоксикациониого контура использовался вено-венознкй вариант перфузии крови. Реализация его проводилась путем пункций подклпчичиой и бедренной вен с последующим дренированием катетером магистраль-них сосудов (верхней полой и подвздошной вен). Гепариниза-ция проводилась общепринятыми дозами. Гемосорбцил осуществлялась с помощьи роликовых насосов С-32 (ПНР) и углей СКН. Продолжительность сорбции до 1,5 часов. Объемная скорость кровотока 60-120 мл в минуту. Общий объем перфузии через колонки 8-10 л.

Для гемодиализа с ультра^ильтрацией и ГС (2 - 4 сеанса) применялись аппараты АИП-Л-OI и »гаске v».illck , диализаторы. ДИП-02-02. Продолжительность сеанса 3-5 часов. Средняя скорость режима Фильтрации крови 1-1,5 л в час. Сорбент включался в систему циркуляции крови за 1-1,5 часа до окончания сеанса.

Плазка^ерез осуществлялся на приборе Р2С—05 (2-6 сеансов) с удалением каждый раз 1,5 - 2,5 л плазин. Во время сеанса объем удаляеноя плазмн возмещался декстранами (полиглвкин, реополиглвкин), атшоккслотаии и другими растворами. Потери белка возмещались преимущественно альбумином и протеином, а такке, в небольших объемах, свежезамороженной плазмой в течение 1-6 часов после окончания процедуры. ' УОО крови проводилось с помощью аппарата "Изольда МД 73М" по общепринятой методике, 5-10 сеансов -у больных сепсисом и 5 сеансов у больных печёночной недостаточностью.

Результат!.' исследования.

I. Метода определения степени тяжести эндотоксикоза и объективности детоксикационной терапии.

В настоящем разделе работы представлены собственные разработки новых методов и критериев оценки тяжести эндотоксико-за и эффективности детоксикационной терапии. Отсутствие в литературе исчерпнваощих сведений о влиянии комплексной детоксикационной терапии на спектр аминокислот крови больных сеп-знсом и печёночной недостаточностьо послужило основанием для пучения этого вопроса. Дельп его бнло выяснение возможности

использования спектра свободных аминокислот крови для оценки состояния больного и эффективности проводимой терапии. При анализе полученных результатов выявлено, что аминокислотный Фонд крови в процессе детоксикационной терапии претерпевает незначительные изменения, связанные, очевидно, с травмирующим влиянием сорбента на Форменные элементы крови, и поэтому, надо полагать, .не имеющие самостоятельного диагностического значения.

Для оценки эндотоксикоэа и эффективности проводимой терапии нами предложено использовать изменения магнитной восприимчивости (МБ) крови. MB крови определяли по методу Гун (Чичер-нкков В.И., 1969). Осуществлялся динамически?! контроль изменения МБ крови больных. При этом полученные результаты сравнивались с исходными данным« и показателями MB крови у здоровых лодей (43,609-10"®+ 0,003 у.е.)

Для сравнения у всех больных параллельно определяли уровень средних молекул и лейкоцитарный индекс интоксикации. Анализ результатов исследования свидетельствует, что у внздоровевших больных,синдром эндогенной интоксикации у которых возникал на фоле сепсиса, к концу лечения отмечалось достоверное снижение по модул» MB кров«, что свидетельствует об увеличении парамагнетизма. Одновременно у них улучшалось общее самочувствие, сон,:аппетит, н9рмализоваяас.ь температура тела, генаитологические.и биохимические, показатели, а также уровень средних: молекул"и лейкоцитарный индекс интоксикации. Особенно показательными были изменения HB в процессе лечения больных с острой печеночной недостаточностью.

Анализ результатов показывает, что предложенный нами метод определения эндотоксикоза по MB крови больных позволяет выявить его наличие независимо от характера патологического процесса.и.оценить■эффективность терапии. Метод прост, легко выполняя, занимает мало времени и наряду .с .существующими способами оценки тянести эндотоксикоза мог:ет бить -рекомендован для-внедрения в кйкническув практику.

Разработан способ определения эндогенной интоксикации ■ при смешвании плазш крови о тиазолидинон (скесь пиридок-сальфосФата и циотеина, концентрации которых соответственно

1,65*10"" к 3,3*Ю- И),. Молярное соотношение плазмы крови и гиазолидина 1:2. Последний, связываясь с сывороточным альбу-шном, образует продукт, ииевщий желтую окраску. Окраска взвивается практически мгновенно. Затем определяется оити-геская плотность сиеси плазмы крови с тиазолиднном в едини-lax оптической плотности колориметрическим метолом, напри-;ер, в.помощью спектрофотометра в интервале длин волн '<00-•50 нм, Фиксируя максимум пика на ялнне волны 425 им. По анным авторов, незду тяиестью эздотоксикоза по клиническим роявлениям и интепсиБНостьи окраски плазгш крови в смеси с . казолиди'ом существует обратно пропорциональная зависимость, ри тяжелом эндотоксикозе интенсивность окраски смеси плазмы рови с тйазолядином снижается в несколько раз, т.е. оптиче-кзя плотность плазмы крови больных лиц с наличием зндоген-ой интоксикации в смеси с тиазолидпиом пике 'этого же пока-ателя для доноров (0,039+0,005 у.с.)

Нами разработан также способ определений снижения уровня яйогенной интоксикации.. Способ основан на том, что после до-тления к ппазке крови перекиси водорода и соли двухвалент-зГ! меди при молярное соотношении - плазма, кровшперекись во-)рог,а:соль двухвалстяой меди, равно:« 1:<С0: 5 и инкубации 5разугигся флуорссцируоЕкс вещества. 'Затем проводят *луери-:трио на длине волны ЗЮ~'»Ю т.:, при длине волны возбуяда-iûro света 325-335 нм.'Оценку ск(<н£иия уровня эндогенной нк-жсйкацня даг/г по интенсивности Флуоресценции, сравнивая ре-'льтате измерения Флуоресценции англмзкртсгоЯ пробы с плаз-|й кропи, гзятог: до и после з;етоксиктут.:Появление Флупре-;npynr,;tx- веществ jj больных с ондотокеккозок, надо полагать, язано с обра зова пнем свободных радикалов под действием нс-■язашгоЯ 'меди .'на перекись водорода и модификацией белков.

Своевременная и адекватная 'диагностика зндотоксикоза в ачительйой мере определяет успскность печения. Сукествув-е кетодЦ диагностики-эндотокеккоза зачастую сложны, а печенные с их•по«ощы> данные не всегда коррелируют, с тяке-ьо состояния больного.. Разработанные нами'кетрди-оценки тя-сти эндотоксикоза и эффективности проводимой терапии чаети-& восполняпг этот недостаток.

2. влияние методов комплексной терапии из активность Ферментов иектозофосГатного цикла, ипкотинашгднне к окорментп и уровень П-ОКС в плазме крови больных.

При анализе исходник данных, полученных у больных сепсисом, не шявлепо существенных различии изучаемых показателей! в сравнении с данны.м, получешшми у здоровых .тедьЛ. Однако, содержание кортикостерока (свободного и связанного с белком) было достоверно нтде., чем контроле соответственно на 3'/" и У болькух с лечёночь'ой недостаточностью уровень тиамщ. дцгбос^ата бил ниже нормп на 2.1%, а активность Г-6-ФДГ имела тенденцию к еннкенив. Остальные показатели не отличались от нормальных.

Содержание никогпнашгднь'х ко<?ермектов у больных 1-й группу не изменялось в процессе всего лечения: Уровень тиамииди-фсс*ата имел тенденций к сиихеиив, а ТДФ-э--фект - к оозраста-пкю от 0-3;? до Активность Г-6-ФДГ достоверно снижа-

лась после гемосорбцки с последующей нормализацией" на дальнейших этапах лечения.- Включение ультрафиолетового облучения крови и комплекса витаминов грухши В в лечение бояышх сепсисом практически не влияло на динамику исследуемых показателей у болышх -(-Л группы.

5 больннх с печеночной недостаточность!: (6-я группа) ге~ носорбцнп приводила к сшгаеиив т;!ам!;нднфоо,т'с1та и активности Г-б-ФДГ. В дальней»! происходила нормализация этих показателей. Другие критерии, характеризующие данную систему, достоверно не изменялись.

Что ке касается стероидогекшос реакций надпочечников в процессе комплексной терапии, то их изменения носили более выраженный к стойкий характер.

У 24 больных 1-й группк гекосорбцпя привела к повивени» суммарных П-0КС на 52$, связашшх с белком - на 35?', свободных - на 132$, гидрокортизона свободного - на свя-аапиоро с белком - на 32£. Эти изменения сохранялись через б и У-1}.часа после гсиосорбции. У больных этой групп», на йро--щжевт всего, дечекйя наблюдалась тенденция к подзывени» уровня стероидних г4ормоиов в, плазме крови. У семи человек 3-й . гру,1Й«- исходный уровень стероидов бц низким. При вооаедуо-

щей терапии у пяти из них произошла ¡горкализация стероидо-геиеза, двое больтл умерло.'Связываемая способность транскортина у больных этой группы бело пике, чем у здоровых лиц и только в конце лечения происходила нормализация этих показателей.

Динамика изменений содержания стероидов в крови бопьшг/ 2-й группы имела ту же направленность, что и у больних 1-й групп». Достоверное увеличение пул-арных и связан них с белком И-ОКС, а так яге свободного кортнкостерока отмечалось через б часов после гемосорбщш. Изменений связывания транс-хортина не' наблюдалось. Б крови больных Э-п группы в процессе лечения уровень стероидов отличался высокой стабильностью и бил близким к исходным показателям. Связитающая способность транскортина не претерпевала существенных изменений. У больных Ч-п группа повишшма Фом стероидов сохранялся з процессе всего лечения и только л коште его происходила нормализация .изучаем!« показателей. Связывавшая способность транскортина била низкой и только к концу лечения намечалась тенденция к ее нормализации.

При анализе результатов исследований у болышх 5-й группы отмечена тенденция к повниенко связанных с белком стероидов через б часов после гемосорбции. Эта тенденция'нивелировалась к концу.лечения, а уровень свободных стероидов достоверно сникался. Связываемая способность транскортина била низкой, а к концу лечения бнла тгле контрольных показателей на 50^.

У больных 6-й к 9-й групп уровень суммарных И-ОКС'имел лкаь тенденций к поек»энив э конце геыссорбции, а у'больных 9-й групп» достоверно повышался через б часов после гемосор-бции. В дальнейшем изучаемые показатели в группах существенно не отличались от контрольных. Саязивашая способность транскортина в процессе лечения не выходила за параметра контрольных данных, полученных 7 здоровых людей,

Приведенные данные свидетельствует о том, что гемссоой-ция приводит к нарувекия?-' от «рои доге не за, требу ечкм специ-

альной коррекции. Основанием к применению с этой цельи вита-, икнов группы В послужили сведения о способности их влиять на синтез и обмен стероидов (Виноградов В,В., ISöt^dczata ь., Lotti С. ,1955 ¡Dennis М. e.tal. 1980 ¡Kos tphal Н. ,Beoto Ы..19В1). Добавление иммуностимулятора - тактнвина у.силило антиотрес-сорный аффект. Возможность влияния системы имяуногенеза на физиологические и биохимические процессы уже представлена в литературе (Кузннк Б.Ii. и, соавг., 1989).

У больных 3-й группы, у которых применены витамины группы В и тактивин получен выраженный анткстрессорный эМ-ект. Снижение уровня свободных стероидов и содержания транскорткна у больных 5-й группы йокко. расценивать как срыв компенса- -ции. Примененный у етих больных вариант терапевтического воздействия следует считать не эффективным. У больных сепсисом (6-я группа) уровень.ткаминдифосфата-снизился после детокси-кации на 26,5$, к концу всех сеансов детоксикации содержание ко<?>ермента нормализовалось, а к концу лечения вновь достовер- • нЬ укеньиалось, но не инке контрольных данных. Т^-эйЬект в процессе лечения повышался до - 4-35$ с последующей,

нормализацией к концу лечения. Уровень никотинакидпых коМр- ' ментов Г-6-ФДГ сохранял тенденции,к снижении в конце, лечения, Содержание, стероидов в. крови больных сепсисом имело тенденций к повышению в конце сеанса детоксикации-, а через 6 часов было повыаеннкм. Причём достоверно повышался свободный гидрокортизон, свободные и суммарные II-GKC. Следует также отметить, что в процессе всего лечения отмечалась тенденция я повышении содержания свободных и связанных с белком II-OICG. Связывающая способность транскорткна а процессе лечения не претерпевала серьезных кзкенений.

1'аккк образок, ирг,'гемодиализе с ультрафильтрацией и ге-мосорбцией отмечается тенденция к'-снижаип Г-6-ОдГ и содержания TJ.5», однако серьезных кзмейёнкй показателей -певзозо-Фос^-атного цикла нв происходит. Волее существенные сдвиги выявлены.в динамике свободных II-0KC, что свидетельствует об определенной степени напряжения функции'надпочечников.

У боцншх (7-я группа)., которым проводили плазмафереэ.

мн не наблюдали существенных колебаний активности Ферментов пе(¡то20*0статного пути, содержания тнакчнди^ос^ата и никоти-намидинх ко^ериентов. Уровень стероидов в плазме крови в процессе всего периода лечения менялся несушествснно, однако сохранял тенденции к лоЕьтенив. Связывание транскортином было ниже норуальннх показателей и только к концу лечения процент достоверно увеличился.

При анализе результатов исследования выявлено, что все методы детоксикации не вызывают значительных изменений пула ко^ерментоо НАД, НАДО и ТДФ. Активность Р-б-ФЛГ снижается после гемосорбции. Зги изменения более выражены у больных с острой печеночной недостаточность». У больных острой печёночной недостаточностьо не наблюдалось значительных нарушений стероидогенеэа в процессе лечения. Что ке касается (Зольных сепсисом, то нарушения функция надпочечников носили более выраженный и стойкий характер. Практически все методы детоксикации оказывали стииулируоцее влияние на Функци» надпочечников, что,;вероятно, является ответом на элиминации кортико-стероидов из крови. Данный механизм активации надпочечников косвенно подтверждается тек, что мы ие выямли глубоких нарушений Ферментов и ко<*ерментов пеитозо^с^атнрго цккяа, кико-тинамидных ко^еркекгов. Особенно значительными были изменения под:воздействие* гемосорбции и наименее выраженными при плазмаферезе. Уровень стероидов резко повакапся после гемо-сорбции и оставался повьгеенннм почти ца всех этапах лечения. Связнващая способность транскорткнз у больних сепсисом была ниже, чем у здоровых лидей:и'иормализовалаоь-только к концу лечения. Хотя снижение связывающей способности траискортина с увеличением свободинх кортикоотеррндов в крови свидетельствует о срыве приспособительных процессов на первых этапах можно рассматривать как прислоеобительяуй - механизм ,- обеспечивающий поступление горкснов-в клетку, ддя-активации-- ряда-ферментативных реакций . (Герасимова-Е«-Н. > Чазова Я.В., 1973). Имеющиеся нарушения сгероидагеизза и сгероид-беякозсго взаимодействий постепенно восстанавливаются:в: процессе лечения. Однако у тяжелых болыгыхеен с-ходныки нарушениями стеропдоге-

неза возможно развитие надпочечниновой недостаточности..В связи с этик на питались оптимизировать стероидогенные реакции надпочечников на всех этапах лечения.

Из всех примененных нами вариантов оптимизации стрессор-иой реакции наиболее удачным оказалось' сочетание комплекса витаминов группы В с тактевикои. Наименее эффективным было применение тактивина, комплекса витаминов группы В к УСЮ. крови. Разработанный метод позволяет'избегать резких повидений уровня стероидов ь криви больных в процессе лечения, что должно,благоприятно отразиться на всех гомеостатических реакциях организма.

3. Некоторые иммунологические показатели у больных сепсисом и печёночной недоотэточностьв и их измене-, ние под влиянием комплексной терапии.

Для оценки иммунного гомеостаза результаты исследований, полученные у наиих больных сравнивались с данники, Остановленными у '30 практически здоровых людей. Б дальнап-шек результаты исследования, полученные в различных груп- .. пах, con оставлялись с показателями,' полученными у больных 1-й группы (контрольная).

У больных сепсисом уровень Т-общих имел тенденци» к снижения), Т-активн'нх лим-у-оцитои существенно не отличался от нормальных цж>р. Абсолсгное количество теоФилдкнрезиО" тентш:х лик*оцнтов был нитке, чем в норме на reo-

йчшнпгчугствителйшх - на 'й,^, Содержание В*лкнфсццгоз существенно не отличалось ov нормы, Отмечено достоверное повышение иммуноглобулинов класса '•! на №,0%, а также понижение иммуноглобулинов класса G и Д соответственно на 38,5 и 32,5^. Активность комплемента имела тенденцию к цо- ,

вышсш1п.

В группе больных псчСкочн'рй недостаточностью уровень общих Т-лиг<*оцитов но.отличался от нормы, a Т-активпые имели выраженную тенденции к снижению. ТеоФиллинрезистеитные w теоФ-нллинчувствитчшше лимфоциты были снижены соответст* ценно кл 5Ö.IJ6 и 55,3$. Иммуноглобулины класса М повита-

лись ira 30%, a G и А снижены соответственно на 39,% и 35,УД. Лкт'лэ!Госгь комплемента существенно не отличалась от нормы.

При анализе показателей клеточного и гуморального иммунитетов выявлено, что после курса лечения с включением де-токсикапионной гемосорбции (1-я группа), отсечено достоверное снижение процента тсобиллинрезиотенип.'х Т-лик^сцитов к тенденция к еннкечио-уровня Т-акт;штх лимфоцитов. D конце лечения абсолютное количество ^ео^иллинрезистентных лимфоцитов синилось на 27/', а урогеш, Т-активних лихгэдштоз на 2%, ' В-лим*оцитн< имели тенгенци» к .пеш'зеии» но этом • этапе исследования. На этапах лечения не вкяхлено достогсрных изменений иммуноглобулинов всех классов. Активность коупле-нента'и содержание лизоцига достоверно снижались.

У больных 2-я-группы в конце всех • гемосорбций произошло достоверное- увеличение В-лич*оцитоз. Что se касается дру-rvîx показателей пин^оивдой? систеш, то îmhî практически не изменялись.

В 3-й-группе болышх в конце ьсех гс-^осорбций отмечалась тенденция к повыиени» Т-обцих и тез^кягикчузюггитель-¡шх лимфоцитов и достоверное увеличение уровня ¿¡инуноглобу-линов класса & после всех гсмосорбциЯ'К в конца лечения. В конце лечения Т-общие и Т-актигвь'е бийй яовйпены, тео^ил-линрезистентине к - тео^иллинчувстштельпьге побивались соответственно на 171,и 2'i0,0£, 33-ляк(?оЦиТ!;'били висе норки на т.сех этапах исследования. Активность хо?-шле>:ента и уровень лизоцииа имели тенденцию к ггогнвенй».

У больных -'-Г; группн" в конце в.сех ге^осорбцкЯ наблвда-лоеъ поввсеиие ï-актизшх и ' тбофиййИкчугс^хктелышх лимФо-. цитоэ в процентах:, уровень иммуноглобулине® не менялся. В конце яечекня достерво подншалксь Т-ебкке, ' î-активнне, увофияйййрезястевуйие и теофияяивчу^'¥йй?ельв!.,е, а , также абсолстное количество- В-лимФоЯк'Гбь.' йтленс достоверное увеличение икмуноглобуииков- класса ^ , /¿'л^вность комплемента и содержание лизопиш. судйвтасгнга кс изменялось, Не отмечено достогерних погшелкй холичеотиешшх показателей

го

ликвидной системы у больных 5-п группы на этих этапах исследования. Однако, к концу лечения показатели клеточного иммунитета были близки к нормальным показателям, а содержание В-лим^оцитов имело выраженную тенденцию к повыкению. Уровень иммуноглобулинов был высоким на всех этапах исследования. Активность комплемента не изменялся, а уровень лизоцина достоверно повивался.

Средние данные количественных показателей лин?оидной системы у больных (б-я группа), которым проводились гемодиализ с ультрафильтрацией и гемосорбцкей, после всех детокснка-ций практически не изменялись. В конце лечения достоверно возрастали Т-общие, теоФиллинрезистентные и тео^иллинчувст-вигельные лимфоциты, а также В-лик^оциты. Что же касается • иммуноглобулинов, то их уровни были высокими в процессе всего лечения. Не менялась существенно и активность комплемента.

Абсолютное количество, Т-общих и тео^иллинрезистентных лимфоцитов у больных 7-й группы существенно не изменялось. Песле всех плазмаферезов Т-общие достоверно повышались. К концу лечения тео^иллинреэистентные лимфоциты увеличивались на 60,0^. Активность комплемента скиталась после всех сеансов плазмафергза. Другие показатели не изменялись.

В 8-й группе к концу лечения повышались Т-обвдее и тео-*иллинрезистентныс лимфоциты, а содержание тео^иллинчувст-вительных имело тенденцию к повышению. Уровни иммуноглобулинов классов А и о были низкими, а класса N - высокими. К концу лечения происходила нормализация иммуноглобулинов классов 0 и К. Другие показатели достоверно не изменялись.

Аналогичные результаты в изменениях клеточного звена иммунитета получены у больных 9-й группы, которым дополнительно проводилось кроеи. Что касается иммуноглобулинов, то их динамика характеризоваласьвысоким уровнем иммуноглобулина класса Н на всех этапах исследования.

При аиялизс результатов исследований у больных сепсисом выявленные изменения показателей иммунной системы следует расценивать как угнетение клеточного и гуморального иммунитета. Яомглекс сеансов сорбционной терапии не ликвидировал

имеющиеся сдвиги в клеточном иммунитете. Характерно, что обнаруженные изменения нарастали'в процессе лечения. Полоните-только

льные сдвиги произошли1^ гукоральнои звене иммунитета, .добавление к лечении больных тактивина и комплекса витаминов группы В приводило к устранений нарушений клеточного звена иммунитета и стимулировало продукции антител.

Похожио результаты получены при дополнении к гемосорб-ции УФО крови и комплекса витаминов группы В. Комбинированное применение тактивина, УФО крови и комплекса витаминов группы В не вызывало достоверных изменений клеточных и гуморальных показателей иммунитета. Это свидетельствует об отсутствии синергизма в действии тактивина и УОО крови на иммунную систему в присутствии комплекса витаминов группы В. Однако в конце лечения показатели лим^оидной системы у больных этой группы существенно не отличалось от нормы. Изменения иммунного статуса у больных, хсторчк проводился гемодиализ с ультраЛильтрацией и ге«ооорйцией (6-я группа), были менее выраженными, чем при проведении только гекосорб-ции. Это обстоятельство объясняется тем, что в отличие от контрольной группы, данные больные получали тактивин к комплекс витаминов группы 3 в суточных дозировках. В связи с этим, несмотря нз выраженное воздействие на гомеостаз при ГД и гемосорбции, угнетения клеточного и гуморального иммунитета не развивалось.

У больных печёночной недостаточность» гемосорбция на #юне приема витамина С не приводила к снижению показателей клеточного и гуморального иммунитета. Включение УФО крови в комплекс лечения больных с холемччесхой интоксикацией не изменял общую динамику изучаемых показателей.

Таким образом, гемосорбция монет усугубить нарушения иммунного гомеостаза у больных сепсисом з процессе лечения. 2тот 1+акт заставляет включать в лечение иммуностимулирующую терапию тактивином к комплексом витаминов группы В. Одновременное применение тактивина, витаминов группы В и , УСО крови нецелесообразно из-за возможности уменьшения иммуностимулирующего эффекта. Логично последовательное применение этих методов стимуляции иммунитета. Плазма,.ерез у

больных сепсисом, которые получали тактивин и комплекс витаминов группы В, приводил к нормализации показателей иммунной системы.

В настоящее время хорошо известен <*акт существования четкой зависимости между уровнем глвкокортикоидов крови и иммунными реакциями организма (Петров Р.В, и соавт.; Оримель X., Брок Я,, IPÖ6). Выявленное в наших наблюдениях развитие им-муносуирессии у больных сепсисом с высоким уровнен стероидов в крови гармонично согласуется с данники, икеящимися в литературе (Куликова H.H., IS79; Петров Р.В., Хаитов P.M., 1981). D связи с этим оптимальный уровень стероидов в крови является ьажнте ^актороя восстановления иммунного гоиеостаза у больных сепсисом, Wo обстоятельство следует учитывать с це-лыэ включения в комплекс терапии препаратов и истодов, пред. отврашасцкх глвкокортикоидный эффект для сохранения высокой функциональной активности клеточного и гуморального иммунитет та (Голиков П.П., 1968). Изложенное дает основание предположить, что стрессорние реакции и их реализация играет вашув роль при лечении больных сепсисом.

Полученный нами антистрессорный аффект за счет введения витаминов группы Б активно усиливается добавлением иимуножи дуллтора - тактивина. Подтверждается взаимосвязь: уменьшение стсроидогенеза - усиление иммуногенеза, усиление иммуногенеза - уменьшение (оптимизация) стероидогенеза. Возможность влияния системы иммуногенеза на морфогенез, Физиологические и биохимические пронесся уже представлена в литературе (Куз-кик Б.Л. и ссавт., 1989). При попытке заменить действие так-тивина в комбинации с витамина«« группы В на имкуностимуля-цкв с помсиьв У50 крови ми получили аналогичный, оптимизирующий реакцию надпочечников, эффект. Целесообразность применения антистрессорной и иммуностимулирующей терапии подтверждается снижением летальности в этих группах в среднем до ' (р<0,С5) в сравнении с контрольной (37/$),

При лечении эндотокемкоэа, вызванного сепсисом, необходимо проводить комплексную теряпив с учетом взаимосвязанных Фунмдинальних систем организма, играыщих основную роль в па-

тогенезе этого заболевания. Таким» функциональными системами при сепсисе является имкукная и ендогринкая , вступающие в тесное взаимодействие и образуете единую систему, которая, в своя очередь, обладает определявшим значение« в изменениях гоыеостазв.

В У В С Д Ы

1. аиотсксиксз многообразен по своей химической природе и клиническим проявлениям. Уте обстоятельство требует применения целого комплекса методов для его диагностики и лечения, а также учэтз тесной взаимосвязи й взаимозависимости таких функциональных систем организма как иммунная к эндокринная.

2. Наличие зндотоксикоза можно оперативно определить по Ферментативной реакции расцепления тиазолидияов сывороточным альбумином, а уровень эндогенно!* !'ктоксикании оценить по образованию флуоресцирующих продуктов в плазме крови после добавления к ней перекиси водорода и соля двухвалентной меди.

3. Изменения магнитной восприимчивости кровл в процессе проведенной комплексной терапии могу;1 o'ntj. использованы для определения результативности л?.чеи::я.

4. ¿стохсзхтодшш тсрапич, приксияскяя а комплексе лечения гплотоксикога, не вызывает глубоких измеаснай показателей, характернзупегих активность пентозо^ос.т-атного пути к пл:со-тннамкднь'х ко$ер*еитов. Зп» факторы существен но не меняется з процессе всего лечения.

5. Практически все метод« окстракорпорапьноП детоксикацнонноП терапии, в особенности, геносорбция приводят к увеличении содержк.ия в крови кортнкостероидов. Этот эффект развивается в ответ на удаление стероидов из крови и реализуется по принципу обратной связи. Данные-изменения не наблюдаются лииь у больных с исходными нарушениями стероидогенеза, у которых элиминация стероидов мокет потребовать заместительной тер-чпии.

6. У больных с печёночной недостаточности методы эликинаци-оивой терапии не вызывает длительно сохранявшиесяизмене-

ний стероидогенных реакций надпочечников н иммунного статуса .

7. Гекосорбция, прикеояекая в комплексе лечения больных сепсисом, кокет приводить к усилена» стетзоидогенеза, что способствует усугублению нарушения иммунного гомеостаза.

8. Необходима тщательная подготовка больнкх к детоксикацион-йоЯ терапии в плане профилактики возможности развития стресса, а у больных с парувеннии'исходным стероидогене-зом -, надпочечинкзьоЯ недостаточности,

9. Включение в лечение о'ольнгх сепсисом тактивина или КЮ крови в комбинации с витаминами группы В способствует

скилони» уровня стероидов в крови и нормализации показателей клеточного л гуморального иммунитета.

10. Одновременное применение тактквина, витаминов группы 3 и УФО крови из-за возможного уменьшения иммуностимулирующего эффекта нецелесообразно. Логично последовательное применение этих методов стимуляции иммунитета.

11.Плазма*ерез у тех больнкх сегсисои, которые получали так-тквин и комплекс витаминов группы В, не вызывал значительных изменена'; стгроидогенеаа и приводил к нормализации показателей иммунной системы.

12.Применение комплекса препаратов и методов, оптимизирующих стерсягоганвке и иммунные реакции организма больных сепсисом позволяет улучшить результата лечения, снизить летальность.

Практические рекомендации.

I. ондстоксикоз кнсгооорг.зен по своей химической природе и Ето обстоятельство требует применения комплекса методов для его диагностики к сценки эффективности проводимой терапии:

- для быстрого и точного определения наличия эндотох-снкойа необходимо использовать реакцию расцепления тиазолидинов сывороточным альбумином человека, ¿тот метод позволит составить представление о степени "за-грухсикости" альбумина и реиить вопрос о необходимости

иройулгглкя детоксик-'ЦионкоЯ терапии;

- сникекие уровня эндогенно?, интоксикации может быть определено по обраговлнир флуоресцирующих продуктов

в плазме крова после добавления к ней перекиси

водорода и соли двухвалентной меди.. По разности значения отцовский интенсивности флуоресценции анализируемой и контрольной проб с плазмой крови, взятой у больного до и после проведения детоксикацки, судят о снижении уровня интоксикации;

- для уточнения объективности терапии эндотоксикоза, особенно у больних с острой печеночной недостаточностью, мокко успеппго применять изменения магнитной восприимчивости кров:).

2. Гемосорбция и практически все г.отодн олиминациошгой терапии приводят к удаленно стероидов из крови больних и развитию стрессоршх реакций надпочечников, сохранявшихся в ■ течение суток:

- Для предотвращения глйг.окортикондного эффекта необходима тщательная подготовка бопышх к детоксикации с вклоченисм комплекса витаминов группа У к тактагн-на;

- у больних с пипки.:! исход!!«;! уровне:! стероидов в' кроен для предупреждения развития гекодкяамичесяих нарушения месблодико вгедзакс кортккосгерпидов. С цепью профилактики ::;:нутшх «другюняй дог-а стероида «е доляйп претить суточцу» потребность организма.

3. В комплекс лечения ¿олышх сексксон для сохранения шео-кол Функционально!; активности клеточного н гуморального иммунитета необходимо шелччать тактимп? «ли УЗД креп:: в комбинации с витаминами груш:?; В.

Назначение такт>шша и УЗ0 крош а ко:»пиашш с виттанм-ми групгм В долгого быть последогателыгип. Одновременное.-их применение мо:».ст приводить к снижанк» иммуггоептулиру-гицего эффекта.

5. Детоксикациопну» терапии эндотоксикоза следует начинать

с проведения ГС, а при ее неэффективности воспользоваться плазкаферезон.

6. В случаях с выраженной гнпергидратацней и при олигоанурии геноссрбцяю следует допол; ггь гемодиализом с ультрафильтрацией.

7. У больных с тяжелым эндотоксикозом и гипертермией продол-жктельностьо более двух недель детоксикационнув терапио ■ необходимо начинать с пяазма^ереза.

С. Применение крови не имеет самостоятельного значения для детоксикации. У&О крохи следует начинать после проведения хоты бы одного сеанса детокёкацик, так как в основе его з^Ггекта, вероятно, з&ложек Фактор стимулирующего воздействия.

9. Гри лечении эндотскснкоза. зазванного сепсисом, комплекснув терапии необходимо проводить с учётом взаимосвязей к взаимодействия таких йункциональних систем организма, как иммунная и эндокринная.

Список опубликованных работ, отражающих основные положения диссертации.

2. Спас В. В., Палицкий 3. А., ¿¡¿ттякоя Н. И., ¡Ьпель И, А. . Глекокортикоидиш спектр крови при печёаочно-ясчечкой недостаточности до и после гемосорбции // 1-я Белорусская Koiiíf1. "Сорбционныа методи детоксикации в клинике",- Минск, 1983. -С. 74 - 75.

2. Спас В. П., йи.ель 'Л. А., Ровба М* П. Анализ результатов применения сорбциовиоЯ детоксикации // 1-я Белорусская кот*. "Сорбционнке методы детоксикации в клинике": Тез. докл. - Минск. 1983. - С. 37.

3. Crac В. В., Нефедов Л. И., Еаг.ель И. А., ОстроЕский 3, Ю. Аминокислотный состаз кроет больных при печеночно-почеч-ной недостаточности до и после гемосорбции : Тез. докл. 3-го ьсесоозк. съезда анестезиологов и реаниматологов. -Рига, 1533. - С. 489 - 490.

4. Спас В. В., Селиванов М. В., Еапель И. А. Экстракорпоральная гемссорбция при синдроме портальной гилертензии // Здраво-охр. Белоруссии. - 1984. - № 2. - С. 65 - 68.

5. Спас В. В., Галицкий Э. А., Зшюградсв В, Б.-Влияние гемосорбции на содержание ксртикостероидов в крови больных сепсисом : Тез. докл. XI мекдунарсдн. симпозиума ввестез.

и реаниматологов соц. стран, - Киев, I9B5. - С, I6S -170.

5. Спас В, В., Парфенов А. 11., Шапель И. к. Детоксихаиион,-нал гекосорбция в комплексе лечения печёночной недостаточности : Дифференциальная диагностика и лечение механических желтух и паренхиматозных гепатитов. - Гродно, 1986. _ С. 128 - 131.

7. Спас Б? В., Требухина Р. В., Петушок В. Г. я др. Пул ко-Феркентов и функциональное состояние эритроцитов у больных в процессе сорбционной детоксикации // Анестез. и рсаникатол. - 1988. - ¡,? 2. _ С. 50 - 52.

8. Сна с В. В., Еатвинков Н. К., Пар?зног А. П., Ильин В. И. Влияние детоксшсацпошюй гемосорбции на показатели гуморального иммунитета у больных сепсисом и печёночной недостаточность!] // Депонирована б ВиИИМИ. - I368I. -1987.

5. Спас В. Е., Бардин А. Р., Рухяа Т, В. Экстракорпоральная детоксикация в комплексной терапии критических состояний: Тез. докл. У реепубл. съезда анестяз.-реаникатоп. Украины.-Ворошкловоград, IS68. - С. «7 _ '¡08.

10. Спас В. В., Галицкнй 3. Л., Вшоградоз В. В. Кортикссте-роидиая реакция кадночеч^иког. У бояьпык ееясисох до и после гемосорбции // -Анестез. и рвьза&гтэл. - I2SS, - з :з._ С. ПВ - 50.

Х.Г. Спас й. 15., Наук Ус-г рой с'оо длп т^г-лте^.-.'-т:.«: диули-

зкруверго раствора и пго ,:Сленгг'тд:!;-.'' // З/tpe».

1.;елоруис;г.:. - 1^89. ~ I. - С. 6!> - ив.

12. Сл.-.с В. 3., Иор'екое А. П., 5мюпь А., Сир-,-.ко В. И. Тактика рсаиккатолога при лечении токе ;> ко-и к^екци о инего цока // ЗдраЕООХр. Белоруссии, - I58S, - К- '¿. - С. 65-66.

13. Спас В. В., Дзр':енсп А. П., Дакай И. ;.{. Приведение об пученной ультрафиолетовым;; лучяни аутокровн // Здравоохр'. Белоруссии. - X9QS. - У,- Ч. - С. 57 - 59.

!■';. Спас В, В., Бакина В. Л., Маркович И. Л. н др. Влияние плазма^ереза па уровень биологически активных веществ в крови больных хирургическим сепсисом : Тез. докл. II все-сопзн. конФ. "Хирургический сепсис. Этиология и патогенез хирургического сепсиса". - Тула. - I&89. - С. 144 - X'i5.

15. Спас В. В., Парфенов А. Н., Орантов В. D., Маелаков' К.Д, Опыт применения методов детокемкациоиной терапии // Здр. Белоруссии. - 1989. - ft» II. - С. 18 - Я).

16. Спас В. В., Нефедов Л. И,, Островский В. Ю., Парфенов А,И. Аминокислотный спектр крохи у больных с эидотоксшсозон

в процессе комплексной интенсивной терапии : Тез. докл. , 1У всесовзк. съезда анестез. и реаниматологов. - Одесса.-198£>. - С. -'¡94 - 495.

17. Спас В. В., Требухина Р. В., Михальцсвич Г, Н. и др. Влияние комплексной интенсивной терапии па уровень субстратов и койериентов углеводного ■ обмена у больных с тяжелым эидотоксикозом : Тез. докл. Г/ асесоюзн, съезда анестез. и реаниматологов. - Одесса, 1909. - С. 456—'197.

I. Споссо определен;;« эффективности гемосорбции и интенсивной терапии больных с синдромом эндогенной интоксикации. Заявка .К» 4323453/114 (167969) - положительное решение 22.06.69 г., приоритет от 16.II.87 г. Соавторы - Павлович С. А., дорохин К. К.

Изобретения.