Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Синдром диспепсии у детей

На правах рукописи

ПЕЧКУРОВ Дмитрий Владимирович

СИНДРОМ ДИСПЕПСИИ УДЕТЕЙ 14.00.09-Педиатрия АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Работа выполнена в государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования "Самарский государственный медицинский университет"

Научные консультанты:

Доктор медицинских наук, профессор Доктор медицинских наук, профессор Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Доктор медицинских наук, профессор Доктор медицинских наук, профессор

Щербаков Петр Леонидович Каганова Татьяна Ивановна

Бельмер Сергей Викторович Горелов Александр Васильевич Потапов Александр Сергеевич

Ведущая организация:

Московский НИИ педиатрии и детской хирургии Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Защита состоится « Л- » 200 У г. в 14 часов на

заседании диссертационного совета Д 001.023.01 при Государственном учреждении Научном центре здоровья детей РАМН по адресу: 119991, Москва, Ломоносовский проспект, 2/62

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НЦЗД РАМН

Автореферат разослан

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук

Фомина О.П.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность проблемы. Современное определение диспепсии, было сформулировано в 1991 году в рамках комитета по функциональным заболеваниям Всемирного Конгресса Гастроэнтерологов. Синдром диспепсии (СД) в нем обозначен как комплекс расстройств, включающий боль и дискомфорт в эпигастрии, чувство переполнения в подложечной области после еды, раннее насыщение, тошноту, рвоту, отрыжку, изжогу [Talley N.J., 1994]. Эпидемиологические исследования, основывающиеся, прежде всего, на данных анкетирования показывают, что у детей и подростков СД встречается с частотой 13-40% [Арифуллина К.В., 2001, Курилович СЛ., 2000].

Принято различать органическую и функциональную диспепсию (ФД). Симптомы органической диспепсии могут быть обусловлены такими заболеваниями, как хронический холецистит (XX) и панкреатит, язвенная болезнь (ЯБ), гастроэзофагсальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ), некоторыми другими [Шептулин А. А., 2002]. Распространенность, структура и клинические проявления заболеваний, составляющих группу органической диспепсии, имеют существенные отличия в детском возрасте, что должно обуславливать особенности диагностических подходов. Пока эти закономерности не нашли отражения в педиатрической практике и рекомендации по ведению детей и подростков с синдромом диспепсии отличаются от схем ведения взрослых пациентов лишь незначительно [Римарчук Г.В. и соавт., 2001, Хавкин А.И. и соавт., 2003].

В основе клинических проявлений функциональной диспепсии лежат две группы факторов: двигательные нарушения желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК), а также висцеральная гиперчувствительность [Fisher R.S., 1999, Mertz H., 1998, Salet G.A.M. et al., 1998]. Круг патологических состояний, способных за счет гуморальных и нервно-рефлекторных влияний вызвать функциональные расстройства (ФР) желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), достаточно широк. В литературе приводятся сведения о диспепсическом синдроме при депрессиях, вегетативных дисфункциях, аллергии, хронических

инфекциях [Антропов Ю.Ф., 2000, Балаболкин И.И., 1997, Вейн A.M. и соавт., 2000, Денисов М.Ю., 2001].

Однако, до настоящего времени обследование при синдроме диспепсии направлено, прежде всего, на уточнение локализации и характера поражения верхних отделов пищеварительного тракта (СО ВОПТ), что не способствует диагностике внегастроинтестинальных механизмов диспепсии, позволяет проводить преимущественно симптоматическую терапию, обуславливает рецидивирующее течение этого состояния. Полученные при таком обследовании результаты часто уводят врача от поиска и устранения истинных причин болезни, обуславливают избыточное и необоснованное лечение. Тем более, что инструментальные данные при диспепсии часто не коррелируют с клиническими проявлениями [Ивашкин В.Т. и соавт., 2001].

Таким образом, существует разрыв между научными представлениями о природе и лечении синдрома диспепсии и принятыми во врачебной практике стереотипами. Внедрение современных подходов в ведении таких детей будет способствовать повышению оперативности и качества медицинской помощи, принесет значительный экономический эффект. Цель исследования:

Повысить эффективность диагностики и лечения синдрома диспепсии у детей и подростков путем внедрения новых технологических решений и организационных форм на этапах медицинской помощи. Задачи исследования:

1. Определить распространенность и структуру синдрома диспепсии у детей и подростков в Самарской области по обращаемости в лечебно-профилактические учреждения и по данным собственных исследований в клинической и неклинической группах.

2. Изучить этиопатогенетическое значение вегетативных дисфункций желудочно-кишечного тракта, невротических нарушений, аллергии, дисбаланса цинка и меди в развитии синдрома диспепсии, разработать меры по их выявлению и устранению.

3. Оценить возможность и целесообразность использования Римских Критериев II для предварительной оценки поражений желудочно-кишечного тракта у детей, изучить клинико-инструментальные особенности синдрома диспепсии у детей различных возрастных групп.

4. Провести сравнительный анализ методов диагностики хронического гастрита (ХГ) путем эндоскопии и выявления Нру1оп.

5. Разработать и внедрить технологически и экономически обоснованные подходы к ведению детей с синдромом диспепсии с учетом выявленных этиопатогенетических механизмов и с соблюдением принципа этапности оказания медицинской помощи.

Научная новизна. Впервые на большом клиническом материале проведено комплексное обследование детей с синдромом диспепсии, включающее клинические, лабораторно-инструментальные, морфологические методы, психологическое тестирование и анкетирование.

Получены данные о распространенности и структуре этого состояния по обращаемости в лечебно-профилактические учреждения и по данным собственных эпидемиологических исследований. Впервые проведен сравнительный анализ показателей распространенности и структуры синдрома диспепсии у детей в клинической и неклинической группах. Показано, что в этом возрасте доля заболеваний, склонных к прогрессированию и развитию осложнений, относящихся к органической диспепсии, не превышает 5%. Обоснована необходимость первоочередной диагностики этих заболеваний с использованием предварительного клинического отбора.

Впервые путем исследования "случай-контроль" определена значимость этиологических факторов, в развитии синдрома диспепсии. Созданы и впервые использованы способ скрининг-диагностики психического напряжения и невротических тенденций у детей, а также способ диагностики вегетативных изменений желудочно-кишечного тракта и лечения диспепсии холинолитиками. Определены распространенность и структура невротических расстройств, девиаций поведения и вегетативных изменений при диспепсии.

Полученные данные легли в основу концепции диспепсии, предусматривающей полиэтиологичность и гетерогенность синдрома.

При изучении особенностей патогенеза синдрома диспепсии у детей с аллергическими заболеваниями кожи и дыхательных путей показано особое значение кислотно-пепсического фактора в развитии диспепсических расстройств на фоне аллергии, впервые обосновано включение в комплексную терапию этой группы больных антисекреторных препаратов.

Принципиально новым является положение о целесообразности использования Римских Критериев II для предварительной оценки поражений желудочно-кишечного тракта, протекающих с абдоминальными болями в целях оптимизации диагностических и лечебных мероприятий. Впервые показаны особенности синдрома диспепсии у детей разных возрастных групп, требующие отражения в его определении диспепсии и учета при диагностике состояния.

Разработанный способ скрининга язвенной болезни, предполагающий клинический отбор по признакам с изученными характеристиками чувствительности, специфичности и прогностической ценности, представляет собой новое научное направление, которое должно получить развитие в отношении других нозологических форм. Впервые проведено сравнительное исследование чувствительности и специфичности методов диагностики хронического гастрита путем эндоскопии и неинвазивного теста на Н pylori, обоснована альтернативная стратегия диагностики гастрита.

Практическая значимость результатов работы.

Выявленные клинические и эпидемиологические особенности синдрома диспепсии у детей, включены в федеральный стандарт диагностики и лечения этого состояния. Показано, что при планировании диагностических мероприятий необходимо преследовать цель первоочередного выявления заболеваний, склонных к прогрессированию и развитию осложнений.

Изучение этиопатогенетических механизмов синдрома диспепсии позволило обосновать необходимость включения в комплексное лечение

соответствующих компонентов: антисекреторных средств у детей с аллергическими заболеваниями и препаратов цинка в случае сочетания диспепсии с дисфункцией кишечника. Впервые обоснован и оформлен в виде изобретения синдромологический подход к назначению холинолитиков

Установленные в ходе исследования закономерности позволяют конкретно формулировать показания и цели отдельных методов исследования как при первичном обращении детей и подростков с синдромом диспепсии, так и в процессе дальнейшего наблюдения. Найденные решения существенно сокращают объем исследований и сроки диагностики, конкретизируют лечебные мероприятия, снижают потребность в госпитализации и затраты при ведении детей на амбулаторном этапе. Разработанный способ диагностики язвенной болезни способствует значительному снижению эндоскопической нагрузки, раннему выявлению этого заболевания.

Внедрение полученных результатов в практику. Полученные при изучении этиопатогенетических механизмов синдрома диспепсии данные внедрены в практику работы Детской Городской Клинической Больницы № 1, Самарского Консультативно-диагностического Центра для Детей и учебный процесс Института Последипломного Образования СамГМУ.

Для врачей первичного звена разработаны информационные письма «Единое реабилитационное пространство как основа медико-социальной помощи детям и подросткам с язвенной болезнью на различных этапах медицинской помощи» и «Современные подходы к ведению детей с синдромом диспепсии в амбулаторных условиях». Рекомендации по лечению синдрома диспепсии включены в сборник Министерства Здравоохранения Самарской области «Формулярная система: рекомендуемые схемы амбулаторного лечения больных, имеющих право на льготное лекарственное обеспечение».

В практику работы Самарского областного Центра Гастроэнтерологии и Гепатологии внедрены разработанные в ходе исследования способы

диагностики язвенной болезни, скрининга невротических нарушений и лечения диспепсии холинолитиками.

Предложенные подходы к ведению детей с синдромом диспепсии внедрены в практику работы лечебно-профилактических учреждений Самарской области, а новая организационная форма консультативно-диагностической помощи детям с заболеваниями желудочно-кишечного тракта используется в работе областного Гастроэнтерологического Центра.

На основании материалов, полученных в ходе исследования созданы методические рекомендации к практическим занятиям и лекция для педиатров и врачей общей практики: «Диагностика и лечение синдрома диспепсии», которые применяются в учебном процессе кафедры педиатрии института последипломного образования СамГМУ.

Апробация работы. Основные результаты доложены и одобрены на VIII Международном Конгрессе «Актуальные проблемы экологии человека», 3-5 декабря 2002 г., Самара; X Юбилейного Конгресса детских гастроэнтерологов России 19-21 марта 2003 г., Москва, научно-практической конференции «Синдром бронхиальной обструкции у детей» 16 апреля 2003 г., Самара; Международной научно-практической конференции «Самара - Штутгарт: десятилетнее сотрудничество во имя здоровья детей» 17-19 июня 2003 г., Самара; IV Съезда Научного Общества Гастроэнтерологов России 3-6 февраля 2004 г., Москва; XI Конгресса Детских Гастроэнтерологов России 17-19 марта 2004 г., Москва, Славяно-Балтийском Форуме Гастро-2004 (Санкт-Петербург, 13-16 сентября 2004 года).

Материалы диссертационной работы в 2000-2004 г.г. обсуждались с врачами и руководителями учреждений здравоохранения Самарской области в рамках Дней Гастроэнтеролога, конференций, круглых столов, совещаний.

Структура и объем работы. Диссертационная работа состоит из предисловия, введения, 6 глав, заключения, библиографического списка, включающего 362 наименования, и приложений. Работа изложена на 259 листах текста, содержит 35 рисунков и 44 таблицы.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Клиническая часть работы выполнялась в гастроэнтерологическом отделении Детской Городской Клинической Больницы №1, г. Самара (главный врач - профессор Т.И.Каганова) и на консультативном приеме в Самарском консультативно-диагностическом Центре (и.о. главного врача В.А.Калихман). Эпидемиологические сведения были получены нами путем изучения архивных источников Министерства Здравоохранения Самарской области, анализа годовых отчетов ЛПУ по специально разработанным формам, а также анкетирования учащихся гимназии №11 г. Самара. Последовательность выполнения этапов работы и численность обследованных детей представлена на рисунке 1.

Сбор и анализ данных об этиологических аспектах СД осуществлялись с использованием методик исследования «серия случаев» и «случай-контроль», вычислением отношения шансов и доверительных интервалов. Стандартное обследование включало целенаправленный клинический осмотр, сбор жалоб и анамнеза, ЭГДС, УЗИ печени, желчного пузыря с определением функции и поджелудочной железы, копрологическое обследование, биохимический анализ крови (общий белок и фракции, билирубин, холестерин, глюкоза, аминотрансферазы, щелочная фосфатаза, диастаза).

Помимо этого части детей проводилась суточная рН-метрия ВОПТ, морфологические исследование биоптатов СО желудка, изучение уровня меди и цинка в сыворотке крови. Определение концентрации цинка и меди в плазме крови проводилось методом прямого определения с соответствующими комплексонами без депротеинизации. Использовались наборы реагентов "Sentinel Ch." (Италия), анализы проводились на биохимическом анализаторе Roche "Cobas Mira" в лаборатории ДГКБ №1 г. Самара.

Рис. 1

Контингента детей, обследованных в ходе выполнения разделов диссертационной работы

Изучение кислотообразующей и двигательной функций ВОПТ проводилось с помощью приборов «Гастроскан-24» (НПО «Исток-Система», г.Фрязино, Россия). Для сбора информации использовались трансназальные трехэлектродные зонды. Полученные данные анализировались по следующим параметрам: среднее значение рН кардиального отдела и тела желудка, а также кислотный профиль в этих отделах в течение суток; среднее значение рН нижней части пищевода и процент времени, когда кислотность в этом отделе была ниже 4,0; число кислых и щелочных ГЭР и рефлюксов, длительностью более 5 мин, соотношение пищевод/кардия, обобщенный показатель De Meester.

Морфологическое исследование биоптата СО желудка проводилось с целью определения наличия и степени выраженности воспалительной реакции и для диагностики H.pylori. Забор 1-3 кусочков СО производился из участков антрального отдела желудка с наиболее визуально выраженными признаками воспаления. Для изучения воспалительной реакции СО парафиновые срезы толщиной 5-7 мкм окрашивали гематоксилином и эозином, а для идентификации H.pylori использовали окраску по методу Гимзы. При оценке морфологических изменений СО желудка руководствовались критериями Сиднейской классификации гастрита.

При выявлении ваготонической направленности вегетативных изменений ЖКТ и определения пациентов с СД, которым показано назначение холинолитиков использовались следующие критерии: приступообразные боли в животе; тошнота; изжога или отрыжка кислым; метеоризм или склонность к поносам [Вейн A.M., 2000]. В случае наличия 1-2 перечисленных признаков применение холинолитиков считалось целесообразным, а 3-4 признаков -максимально целесообразным. Обязательным условием являлось отсутствие запоров и жалоб на сухость во рту. Этот фрагмент работы оформлен в форме изобретения «Способ лечения диспепсии холинолитиками» (Номер гос. регистрации по справке о приоритетности 2004104473 от 16 февр. 2004 г.).

Скрининг невротических нарушений проводился с использованием разработанного в соавторстве с проф. Г.Н.Носачевым (зав. кафедрой психиатрии, наркологии, психотерапии и клинической психологии СамГМУ) "Способа скрининг-диагностики психического напряжения и невротических тенденций у детей и подростков" (Номер гос. регистрации 2004121257/14(022795) от 12 июля 2004 г.). Тест включает в себя 45 вопросов адаптированных к особенностям детского возраста, ответы распределяются по 9 шкалам, сумма баллов в которых отражает степень выраженности вегетативных дисфункций, астенизации, расстройств сна, нарушений аппетита, проявлений депрессивного спектра, повышенной тревожности, фобий, патологических привычных действий, экстрапунитивной агрессии. Необходимо подчеркнуть, что результаты тестирования мы рассматривали как предварительные, предполагающие последующую консультацию невролога или психотерапевта.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

Распространенность и структура СД. Распространенность и структура болезней органов пищеварения, в том числе СД, а также динамика за 19892001 гг. была нами изучена по материалам Государственной Статистической Отчетности (ГСО). Форма № 12 ГСО включает обобщающий показатель по всему классу «Болезни органов пищеварения» (К20-К93, МКБ-Х) и сведения по шести разделам (гастрит и дуоденит, ЯБ желудка и ДПК, ФРЖ, болезни билиарного тракта и поджелудочной железы, энтерит и колит).

Согласно полученным данным, в Самарской области в 2001 г. было зафиксировано 61,9 тыс. случаев болезней пищеварительной системы, что в расчете на тысячу детей до 14 лет равно 120,4. Однако, хроническая патология занимает лишь 41,6% от этого показателя и ее распространенность составляет 50,1%о. В структуре гастроэнтерологической патологии преобладают заболевания, проявляющиеся СД (гастрит и дуоденит, ЯБ желудка и ДПК, ФР желудка, болезни билиарного тракта и поджелудочной железы), которые

составляют около 97% всех регистрируемых случаев, а их суммарная распространенность равна 49,0%о.

Наиболее частыми диагнозами по обращаемости в лечебно-профилактические учреждения (ЛПУ) первого уровня являются гастродуоденит (59,9%) и дискинезия желчевыводящих путей (29,6%). Нами выявлено, что, на этом этапе в большинстве случаев перечисленные диагнозы являются поисковыми, по сути, синдромными и выставляются до полного завершения обследования на основании любых имеющихся сведений.

Для определения распространенности СД в неклинической группе было проведено анкетирование родителей, углубленный осмотр и изучение первичной медицинской документации учащихся 1-11 классов гимназии № 11 г. Самары. Анализ 628 анкет показал, что абдоминальные боли, которые являются основой симптоматики СД, отмечаются у 16,7% школьников, еще, в 1,1% у детей имеются другие симптомы диспепсии.

По данным профилактических осмотров с изучением медицинской документации поражения пищеварительного тракта диагностированы у 23,6% детей, причем во всех случаях в качестве основного или сопутствующего диагноза фигурировали поражения ВОПТ. У девочек гастроэнтерологические заболевания встречаются чаще (34,3%), чем у мальчиков (19,2%). В большинстве случаев отмечалось поражение двух или более систем, гастроэнтерологическим заболеваниям в 93,8% сопутствовала иная патология, чаще нервной системы (62,3%) и опорно-двигательного аппарата (59,3%).

Итак, СД относится к числу наиболее частых патологических состояний у детей и подростков. Регистрируемая распространенность по обращаемости составляет 46,0+ 2,6%о. Особенностью детского возраста является то, что в структуре СД доля заболеваний, склонных к прогрессированию и развитию осложнений, составляющих группу органической диспепсии невысока и колеблется от 2% на первом уровне до 9,6% в специализированном стационаре.

Факторы риска и сопутствующие состояния при СД. Из 206 детей с СД, у которых на амбулаторном приеме был собран анамнез и изучены карты индивидуального развития, у 84 (40,8%) отмечалась патология беременности или родов, почти такое же число детей - 81 (39,3%) в первые 3 месяца жизни было переведено на искусственное вскармливание и лишь 31,2% находились на естественном вскармливании до года.

Отягощенная по болезням пищеварительной системы наследственность была отмечена у 83,2% пациентов. На избыточную эмоциональность своих детей указали 86,4% родителей, однако только 12 опрошенных (8,1%) признали психологический климат в семье неудовлетворительным. При этом 27 детей (17,1%) с СД оказались из неполных семей, а в 45 случаях (29,0%) были отмечены неблагоприятные жилищные условия и низкие доходы.

В качестве сопутствующей патологии часто выступали поражения нервной системы (41,3%), лямблиоз (18,9%), аллергические заболевания кожи и дыхательных путей (10,7%). Поражения ВОПТ в амбулаторной группе в 40,3% сопровождались изменениями со стороны кишечника в виде нарушения кратности дефекаций и консистенции стула.

Чаще поражения кишечника при СД наблюдались у дошкольников. У каждого четвертого ребенка этой возрастной группы выявлялся лямблиоз, у каждого третьего имелись поражения нервной системы перинатального генеза. А почти у половины подростков в качестве сопутствующего был выставлен диагноз синдрома вегетативных дисфункций, остальные состояния встречались реже.

Таким образом, СД нельзя рассматривать изолированно от сопутствующих состояний и факторов риска. Клинические проявления диспепсии у конкретного больного могут быть обусловлены различными сочетаниями перечисленных выше или иных воздействий.

Проведенный анализ позволил изучить частоту встречаемости ряда факторов и сопутствующих состояний у детей с СД, но не доказал наличие причинно-следственной связи между ними. Для этой цели нами была

использована методика исследования случай-контроль, которая показывает, во сколько раз чаще или реже встречается изучаемый фактор в исследуемой группе, по сравнению с контрольной.

Источником информации послужили анкеты, заполненные родителями 628 школьников. В большинстве случаев жалобы на боли в животе и диспепсические расстройства сочетались с признаками поражения других систем. В качестве факторов риска по развитию рецидивирующих болей исследовались состояния, перечисленные в анкетах: астенический синдром, частые простудные заболевания и патология ЛОР-органов, снижение зрения, нарушение осанки или плоскостопие, болезни зубов и полости рта, аллергические заболевания и вегетативные расстройства.

Выявлено, что наиболее высок риск болей в животе при вегетативных расстройствах, что объясняется активным участием вегетативной нервной системы в регуляции моторики и висцеральной чувствительности ВОПТ (Таб. 1). Вторым по силе фактором, увеличивающим риск рецидивирующих болей в животе, является наличие аллергических заболеваний. Можно предположить, что патогенетическими механизмами в этом случае является аллергическое воспаление и лабильность обмена биологически активных веществ. Высокий показатель ОШ при наличии болезней зубов и полости рта, на наш взгляд, закономерен, а взаимная связь, между ухудшением зрения и болями в животе требует дальнейшего уточнения. Также повышает риск возникновения абдоминальных болей астения.

По нашим данным имеется высокая частота сочетания болевых синдромов различной локализации. Так риск болей в животе значительно повышается при наличии головных болей (ОШ = 4,96; 95% ДИ 3,98 - 6,16), что указывает на общность этиологических или патогенетических механизмов болевых синдромов. Возможно боль, независимо от ее локализации, является неспецифической защитной реакцией ребенка на различные неблагоприятные факторы среды [СгошЫе ГК., 1997].

Таблица 1

Риск рецидивирующих болей в животе у детей при наличии некоторых патологических состояний

Фактор воздействия (патологическое состояние) Отношение шансов (95% ДИ)

Астенические состояния (п=219) 1,27 (1,02-1,57)

Простудные заболевания и ЛОР-патология (п=178) 1,21 (0,96-1,52)

Снижение зрения (п=135) 1,35 (1,05-1,73)

Нарушение осанки или плоскостопие (п=113) 1,18 (0,91 -1,54)

Болезни зубов и полости рта (п=45) 1,49 (1,02-2,17)

Аллергические заболевания (п=38) 2,18 (1,51-3,14)

Вегетативные дисфункции (п=26) 6,64 (4,41 -10,00)

Причины и механизмы СД. Эпидемилогические исследования, в частности исследование случай-контроль, позволили нам выделить группу факторов для более детального изучения их в качестве причин СД. В частности была исследована распространенность и структура вегетативных изменений ЖКТ по критериям, предложенным акад. А.М.Вейном. О преобладании парасимпатической регуляции ЖКТ свидетельствует усиленное слюноотделение, симптомы повышенной кислотности, избыточная перистальтика кишечника и склонность к поносам, тошнота, приступообразные боли в животе. Признаками симпатикотонии считаются сухость во рту, ноющие боли в животе и атонические запоры. Интегрированный анализ признаков позволяет получить представления о вегетативных взаимоотношениях в системе ЖКТ. Вегетативный тонус ЖКТ был определен у 229 детей (110 девочек и 119 мальчиков) в возрасте от 6 до 17 лет, находившихся на лечении в гастроэнтерологическом отделении ДГКБ №1.

Среди детей, госпитализированных в стационар у большинства (55,5%) симптомы поражения ВОПТ сочетались с дисфункциями кишечника. Хронические запоры отмечены у 82 детей (35,8%), в том числе спастические у 13 (5,7%). На повторяющиеся необъяснимые поносы жаловалось 22 пациента (9,6%), на нерегулярные дефекации и метеоризм 24 (10,5%). Парасимпатическая реакция у половины детей проявлялась приступообразными болями в животе, тошнотой, а у трети изжогой или отрыжкой кислым. Наиболее частым клиническим признаком симпатической реакции были боли в животе постоянного характера. Хотя бы один из признаков ваготонии был отмечен у 187 детей (81,7%), симпатикотонии у 148 (64,6%), у 9 пациентов (3,9%) мы не смогли четко выделить диагностические критерии. По характеру вегетативных взаимоотношений в системе ЖКТ обследованных детей можно разделить на четыре группы (Рис. 2.).

Парасимпатическая реакция отмечалась в 2 раза чаще, чем симпатическая. У 120 пациентов имела место смешанная вегетативная реакция, однако, в 41,7% преобладали признаки ваготонии и только в 20,0% симпатикотонии. Наши данные согласуются с существующим мнением о преобладании ваготонической направленности вегетативного тонуса ЖКТ при заболеваниях пищеварительной системы. В частности, при СД такая реакция была отмечена у 117 детей (51,1%), что в 2,1 раза чаще преимущественно симпатической (24,9%). В четверти случаев выявить преобладания какого-либо отдела вегетативной нервной системы не удалось.

Применив способ оценки вегетативных изменений ЖКТ мы выяснили, что назначение холинолитиков является максимально целесообразным у 12,7% детей и подростков с СД, еще у 28,8% имеются относительные показания к их применению. Включение холинолитиков в комплексную терапию СД, по нашим данным способствовало быстрому купированию болевого и диспепсического синдрома у 90 из 95 детей (94,7%) при хорошей переносимости препаратов, снижении курсовой стоимости лечения.

■ Парасимпатическая реакция 0 Симпатическая реакция КЗ Смешанная реакция □ Реакция не определяется

Рис. 2 Структура вегетативных взаимоотношений в желудочно-кишечном тракте у детей с синдромом диспепсии.

Во многих случаях вегетативные изменения тесно связаны с психическими нарушениями и представляют из себя реакции на эмоциональные состояния [Александер. Ф., 2000]. Проблема диагностики и лечения невротических расстройств выходит за рамки психиатрической специальности, однако практические и научные связи педиатров и детских психиатров остаются слабыми [Брязгунов И.П.. 1999, Дубницкая Э.Б., 1998]. Лишь в 30% поведенческих расстройств у детей педиатры направляют их на психиатрическую консультацию [Дмитриева Т.Б., 1994].

Скрининг психического напряжения и невротических тенденций, проведенный с использованием разработанного нами способа показал, что симптомы нервно-психических нарушений отмечаются практически у всех детей с СД (99,3%). К числу наиболее распространенных жалоб относились астенические (88,5%) - сильная усталость к концу дня, раздражение от шума,

плохое самочувствие после пробуждения и тревожные (80,6%) - опасения за свое здоровье, боязнь неудач, или опасения ребенка, что с ним или с его близкими может что-то случиться.

В качестве диагностически значимых мы расценивали только выраженные нарушения, то есть те случаи, когда по любой из шкал, давалось 3 или более положительных ответа. Таких детей в исследованной группе было 116, что составило 83,5% от общего числа (Таб. 2).

Таблица 2

Число детей с выраженными проявлениями психического напряжения и невротических тенденций

№ шкалы Название шкалы Число детей

абс %

I Ощесоматическая 57 41,0

II Астеническая 65 46,8

III Нарушений сна 43 30,9

IV Нарушений аппетита 42 30,2

V Депрессии 26 18,7

VI Тревоги 61 43,9

VII Фобий 40 28,8

VIII Навязчивых движений и тиков 16 11,5

IX Экстрапунитивной агрессии 47 33,8

Также нами проанализированы возрастно-половые особенности распространенности и структуры нервно-психических расстройств. Общая распространенность признаков по большинству шкал, за исключением нарушений сна, фобий и агрессии выше у детей до 12 лет, а выраженные формы расстройств, кроме проявлений депрессивного спектра и фобий чаще встречаются у подростков (Рис. 3). На наш взгляд, это свидетельствует о том, что в процессе взросления и психического развития детей происходит

дифференциация: у большинства тенденции психического напряжения и невротических тенденций компенсируются, а у меньшей части детей на фоне минимальных отклонений формируются невротические нарушения. Чаще всего выраженные степени психического напряжения и невротических тенденций выявлялись у детей с ЯБ: у 14 из 15 (93,3%).

Рис. 3 Распространенность психического напряжения и невротических тенденций общая и выраженных форм у детей и подростков.

Важной целью исследования было определения взаимосвязи между СД с одной стороны, и психического напряжения и невротических тенденций с другой. Корреляция между множествами количественных признаков оценивалась попарно по методу Пирсона с предварительной оценкой каждого из множеств на нормальность распределения. О наличии корреляции судили в том случае, если коэффициент г был меньше - 0,25 или больше 0,25 [Реброва О.Ю.,2003].

По нашим данным, из всего спектра психического напряжения и невротических тенденций наиболее тесная связь с СД имеется у астении.

Причем средняя степень корреляции с астенией выявлена и для болевых проявлений, и для выраженности СД в целом (Таблица 3).

Таблица 3

Корреляции между выраженностью синдрома диспепсии и психическим напряжением и невротическими тенденциями

Соматические проявления Номера шкал

БС* II Ш IV V VI VII VIII IX

Боль в животе 0,34 0,27 0,1 0,15 0,11 -0,03 0,15 0,15 0,19

Диспепсический синдром 0,21 0,24 0,13 -0,08 0,15 0,15 -0,08 -0,01 0,11

Общая выраженность СД 0,35 0,31 0,13 0,08 0,15 0,05 0,08 0,1 0,19

* по I шкале учитывались только жалобы на головную боль и боль в

разных частях тела (кроме абдоминальных болей).

Мы объясняем выявленную закономерность тем, что характерным признаком астении является гиперестезия, в том числе висцеральная. По-видимому, такие больные могут болезненно реагировать не только на сердечные сокращения и перистальтику кишечника, но и на моторику ВОПТ.

Средняя степень корреляции выявлена также между выраженностью СД и болями иной локализации, в том числе головными (г=0,35). На наш взгляд, это подтверждает предположение о возможности особой «болевой» предрасположенности, как типа психической реактивности [Ар1еу I., 1974]. Слабая корреляция между СД и проявлениями депрессивного спектра, на наш взгляд, не свидетельствует о том, что эти два состояния не взаимосвязаны. Во-первых, депрессии могут играть роль триггеров психосоматических реакций, и независимо от их силы [Дубницкая Э.Б., 1998]. Во-вторых, при соматизированных депрессиям, которым отводится значительная роль в генезе психосоматических заболеваний, проявления

аффективных расстройств мало выражены, а на первое место выходят соматические «маски» депрессий. [Смулевич А.Б., 1998].

В рамках комплексного изучения этиопатогенетических механизмов СД проведено исследование его клинико-инструментальных особенностей у детей с аллергическими заболеваниями кожи и дыхательных путей. Было обследовано 364 ребенка в возрасте от 4 до 17 лет, разделенных на три группы. К I отнесено 235 пациентов с диагнозом ХГД или ФРЖ без сопутствующей аллергической патологии. Ко II - 39 детей с ЯБ, также без отягощенного аллергического фона. В III группу вошло 90 детей с ХГД или ФРЖ на фоне аллергических заболеваний кожи и дыхательных путей.

По частоте основных клинических симптомов III группа занимает промежуточное положение: изжога встречается как и при ЯБ в трети случаев, а тошнота и рвота реже, чем у детей I группы. Различия оказались достоверными с вероятностью 95% между I и II группами по частоте встречаемости такого признака как тошнота (соответственно 59,1%; 95% ДИ 52,3-65,7% и 30,8% 95% ДИ 14,0-48,0%.)

По нашим данным, в группах сравнения имеются особенности распространенности и эндоскопических признаков. При ЯБ воспалительные изменения СО желудка в двух третях случаев представлены сочетанием ее отека и гиперемии, а при неязвенной диспепсии чаще встречается эритематозный гастрит (различия достоверны при р <0,05). Среди пациентов с аллергическими заболеваниями распространенность рефлюкс-эзофагита и ГЭР наиболее низкая. Однако, углубленный анализ выявил, что при аллергических поражениях дыхательных путей ГЭР обнаруживается у каждого пятого ребенка, что в два раза выше средних цифр по остальным группам.

Эхографические признаки поражения гепатобилиарной системы и поджелудочной железы также были диагностированы у абсолютного большинства детей (95,0%). Поражения билиарного тракта имелись у 317 детей (87,1%), реактивный панкреатит у 209 (57,4%), в 52,1% случаев эти изменения сочетались. Функциональные изменения желчного пузыря

встречались чаще во II (92,3%) и III (90,0%) группах, причем, если ДЖВП больше распространена во II группе, то дисхолия в группе детей с аллергическими заболеваниями.

В ходе исследования проводился анализ ряда биохимических параметров сыворотки крови. Уровень общего белка был нормальным, не различался достоверно в группах сравнения и составлял в среднем 70,6 + 4,8 г/л. Концентрация общего билирубина (14,2 + 9,7 мкм/л) и активность АлАТ (14,4 ± 9,6 МЕ/л) также соответствовали норме. У большинства пациентов (54,1%) было отмечено увеличение активности щелочной фосфатазы, которое чаще встречались в I и III группе.

Копрологические симптомы были выявлены у 192 детей (61,7%), чаще при в группе детей с ЯБ (72,2%), по сравнению с I (57,5%) и III (56,0%) группами. Самыми частыми копрологическими симптомами являлось наличие неизмененных мышечных волокон, крахмала и нейтрального жира (Таб. 4).

Таблица 4

_Распространенность копрологических симптомов у детей_

Показатель Число случаев

абс %

Соединительная ткань 7 2,3

Мышечные волокна неизмененные 64 20,6

Мышечные волокна измененные 23 7,4

Нейтральный жир 33 10,6

Мыла 3 1,0

Крахмал 43 13,8

Перевариваемая клетчатка 11 3,5

Йодофильные бактерии 18 5,8

Слизь 21 6,8

Лейкоциты 16 5,1

Наиболее распространенным копрологическим синдромом у детей с диспепсией является гастритический - он выявлялся у каждого пятого ребенка, преимущественно в I и III группах. По-видимому, ведущим патогенетическим механизмом в этих случаях являлась нарушение желудочной моторики, в частности ускоренная эвакуация пищи из желудка, а не гипоацидное состояние, которое у детей встречается редко. Панкреатическая недостаточность отмечалась у 11,9% детей относительно чаще в I группе. Основываясь на большей распространенности кишечных дисфункций в I и III группах, мы предполагали, что для них более характерны и соответствующие изменения в копрограмме. Однако, оказалось, что копрологические проявления энтероколонопатий (илеоцекальный и колидистальный синдромы) чаще выявлялись во II группе: они имели место у каждого четвертого ребенка с ЯБ, что значительно чаще, чем в других группах сравнения (Рис. 4).

и,9%

I группа II группа III группа

ОГастритическийс-м 0 Панкреатический с-м ■ Илеоцекальный с-м ПКолидистальный с-м

Рис. 4 Распространенность копрологических синдромов в группах сравнения.

В доступной литературе объяснения этому феномену мы не обнаружили. Поэтому нами были проанализированы дополнительные факторы, которые могли бы объяснить выявленную закономерность, в частности, медикаментозные назначения. Оказалось, что в соответствии с существующими стандартами более двух третей пациентов с ЯБ (66,7%) получали в стационаре антибактериальную терапию, что в 3,4 раза чаще, чем в других группах сравнения (19,5%). Известно, что прием этих препаратов, способствует развитию дисбиоза кишечника, который копрологически проявляется воспалительными изменениями (йодофильные бактерии, слизь, лейкоциты). Так как антибактериальная терапия в схемах лечения ЯБ занимает ведущее место, назначается повторно, на наш взгляд можно говорить о ятрогенном патоморфозе этого заболевания, что требует соответствующего отражения в стандартах ее лечения.

При изучении особенностей кислотообразования установлено, что среднее значение рН кардиального отдела составило 3,01 + 0,82 (95% ДИ 2,73-3,29), тела желудка 2,79 + 0,92 (95% ДИ 2,60 - 2,98). Самые низкие значения рН этих отделов были отмечены в группе детей с ЯБ (Таб. 5).

Таблица 5

Средние значения рН кардиального отдела и тела желудка за период измерения в группах сравнения

Статистический показатель I группа (п = 53) II группа (п=15) III группа (п=23)

кардия тело кардия тело кардии тела

Ср. арифметическое 3,19 2,96 2,63 2,32 2,93 2,70

Ср. квадратичное отклонение 0,77 0,95 0,82 0,73 0,80 0.81

95% доверительный интервал 2,84-3,54 2,70-3,22 2,10-3,16 1,95-2,69 1,41-3,45 2,36-3,04

При анализе кислотного профиля тела желудка нами отмечено, что в течение суток большую часть времени (55%) уровень рН не превышает 1,9. По нашим данным приблизительно пятую часть времени измерения (19,0+15,7%) в теле желудка поддерживается слабо кислая среда (рН > 3,9). И около 25% времени исследования кислотность колебалась в интервалах 2,0 - 3,9. Согласно полученным данным в группе детей с ЯЪ, свыше двух третей (67%) времени в сутки рН тела желудка не превышает 1,9. У детей с аллергическими заболеваниями это время составляет 56%, а в I группе половину (50,1%) длительности исследования. Уже в следующем интервале рН (2,0-2,9) происходит «перекрест» и в этом, а также последующих коридорах отмечается преобладание I и III группы (Рис. 5). По-видимому, высокая кислотность является важным, но не единственным патогенетическим механизмом во II и отчасти в III группах сравнения.

Рис. 5 Процент времени с заданными интервалами рН тела желудка в группах сравнения.

Среднее значение рН в нижней трети пищевода оказалось приблизительно одинаковым во всех группах, а процент времени с рН< 4,0 выше во II группе, однако различия не достоверны (р<0,05) (Таб. 6). Вместе с тем, индекс пищевод/кардия, который характеризует разделительную функцию кардиоэзофагеальной зоны самым высоким оказался во II (1,95+0,66; 95% ДИ 1,62-2,28) и III группах (1,91+0,58; 95% ДИ 1,62-2,20). Мы полагаем, что выявленная тенденция указывает на напряжение механизмов, обеспечивающих состоятельность желудочно-пищеводного перехода в условиях более высоких показателей кислотности.

Таблица 6.

Средние значения рН пищевода и процент времени с рН<4,0 за период измерения в группах сравнения.

Статистический показатель I группа (п = 53) II группа (п=15) III группа (п=23)

рН пищевода % времени с рН<4,0 рН пищевода % времени с рН<4,0 рН пищевода % времени с рН<4,0

Ср. арифметическое 5,87 7,47 5,63 13,13 6,09 7,05

Ср. квадратичное отклонение 0,62 11,49 0,77 17,86 0,46 8,81

95% доверительный интервал 5,75-6,04 4,35-10,59 5,27-5,99 5,1-21,16 5,90-6,28 4,45-10,65

Удельный вес детей с патологическим кислым ГЭР составил 33,71%, в том числе в I группе 35,85% (17 детей), во II 26,67% (4 ребенка), в III группе 30,43% (7 детей), однако рефлюксы, продолжительностью более 5 мин чаще отмечались во II и III группах. Несмотря на то, что распространенность патологического ГЭР по признаку общего числа рефлюксов выше в I группе, за счет высокой агрессивности и длительности экспозиции патогенное действие рефлюктата во II и III группах выражено больше.

Как важный патогенетический механизм поражений ВОПТ и дыхательных путей рассматривается щелочной рефлюкс (ЩР). Такие двигательные расстройства были зафиксированы нами у 37 обследованных детей (41,1%), число рефлюксов на 1 ребенка составило 3,96 (95% ДИ 2,305,62). Выше чем в других группах эти показатели были у детей с аллергическими заболеваниями кожи и дыхательных путей, среди пациентов с ЯБ ЩР не отмечались совсем.

У большей части детей (56,76%) число ЩР не превышало пяти, а у 5 (13,5%) насчитывалось свыше 20 рефлюксов. Индивидуальный анализ этих случаев выявил, что два из них относились к I группе, а три к III. У одного из детей I группы эндоскопически был выявлен эрозивный гастрит и рефлюкс-эзофагит, у двух детей III группы в качестве основного фигурировал диагноз бронхиальной астмы, а у третьего отмечалась отягощенная наследственность по этому заболеванию. На наш взгляд, это свидетельствует о значительном повреждающем потенциале ЩР и заставляет более пристально изучать его причины и механизмы.

Итак, по нашим данным СД у детей с аллергией присущи некоторые черты кислотозависимого состояния. В частности, у них отмечается высокая распространенность изжоги, повышен уровень интрагастрального рН, чаще выявляется ДГР. Возможно, щелочная среда и при ФД на фоне аллергии, и при ЯБ является фактором, нейтрализующим повышенную кислотность, характерную для этих состояний. Кислотные профили при ЯБ и аллергической патологии схожи, в частности, и в том, и в другом случае большую часть суток уровень рН не превышает 1,9 (60% и 56%). Однако, повышенная кислотность у детей с аллергическими заболеваниями не приводит, по нашим данным, к большей распространенности язвенных и эрозивных поражений. Тем не менее, полученные результаты позволяют рекомендовать более широкое применение антисекреторных средств в терапии СД у детей с аллергической патологией.

Также нами была изучена распространенность некоторых микроэлементозов (цинк и медь) при сочетанных поражениях ЖКТ, а также аллергодерматозов. Обследовано 54 ребенка в возрасте от 4 до 17 лет (22 девочки и 32 мальчика). У 47 детей (87,0%) эндоскопически выявлялся гастрит или дуоденит, у 35 (64,5%) при УЗИ были отмечены функциональные изменения билиарного тракта (дискинезии и дисхолии). Дисфункция кишечника отмечалась у 23 детей (42,6%): у 13 в виде хронических запоров, а у 10 в виде склонности к диарее, метеоризму и нерегулярных дефекаций. У 17 детей поражения ЖКТ имели место на фоне аллергодерматозов (атопического дерматита, рецидивирующей крапивницы и отека Квинке, псориаза).

Среднее содержание цинка в плазме составило 11,9 мкмоль/л (95% ДИ 11,3-12,5), меди 15,0 мкмоль/л (95% ДИ 14,0-15,9 мкмоль/л). Наиболее низкими эти показатели оказались при кишечных дисфункциях, особенно запорах (таб. 7).

Таблица 7

Концентрация цинка и меди в плазме крови у детей в группах сравнения

Клиническая группа Число набл. Цинк (мкмоль/л) Медь (мкмоль/л)

Ср. ариф. Ср. кв. 95% ДИ Ср. ариф. Ср. кв. 95% ДИ

С дисфункциями кишечника 23 11,14 2,29 10,20-11,08 14,14 3,47 12,72-15,56

Без дисфункций кишечника 31 12,38 1,89 11,72-13,05 15,61 3,28 14,41-16,80

Анализ распространенности микроэлементозов выявил, что дефицит цинка имеет место почти в половине случаев кишечных дисфункции. В группе детей без признаков поражения кишечника это состояние встречаются в 9,7% случаев. Избыток цинка встречается значительно реже и приблизительно одинаково во всех группах сравнения (4,4-5,9%), то есть независимо от наличия исследуемых состояний. Нарушения концентрации

меди, по нашим данным, встречались значительно реже и имели место у 5 детей (9,3%), причем повышение было отмечено только у 1 ребенка (1,9%).

Аллергодерчатозы Дисфункция кишечника Синдром диспепсии

■ Снижено □ Нормальное 0 Повышено ,

Рис. 6 Распространенность дефицита, избытка или нормального содержания цинка плазмы крови в группах сравнения Таким образом, нами показано, что дефицит цинка достаточно распространенное состояние и имеет место у каждого четвертого ребенка с поражениями ЖКТ (25,9%), причем при расстройствах кишечника он встречается почти у половины детей (47,8%). Полученные данные позволяют нам считать обоснованным назначение цинксодержащих препаратов детям с кишечными дисфункциями, в том числе при сочетании их с СД.

Особенности СД у детей, различных возрастных групп. Возрастные группы были нами сформированы согласно принятой в педиатрии возрастной периодизации [Исаева Л.А., 1986]. К I группе отнесено 52 ребенка дошкольного возраста (3-6 лет), ко II - 117 детей младшего школьного (7-11 лет), к Ш группе 192 ребенка подросткового или старшего школьного

возраста (12-17 лет). Самыми распространенными симптомами во всех группах являлись жалобы на боль в животе, отрыжку воздухом и тошноту. Частота отдельных симптомов диспепсии по нашим данным в значительной степени зависит от возраста пациентов. Тем не менее, почти у всех детей (95,1%), боли локализуются в границах треугольника, основанием которого является правая реберная дуга, а вершиной пупочное кольцо.

В половине случаев (49,6%) клиническая картина СД дополнялась жалобами на дисфункции кишечника в виде изменения кратности и консистенции стула. Наиболее характерны эти симптомы для дошкольного возраста (59,6%). Во всех возрастных группах преобладающим видом кишечных расстройств оказались запоры, которые отмечались более, чем у четверти детей (28,8%), в 4,4 раза чаще диареи или «неустойчивого» стула.

По нашим данным при СД имеются возрастные особенности (Таб. 8). Для дошкольного возраста характерны эпизодические боли в околопупочной области, чаще не имеющие видимой связи с внешними факторами, сопровождающиеся тошнотой и рвотой, неприятным запахом изо рта. Особенно присущи этой возрастной группе нарушения частоты и консистенции стула.

У детей 7-11 лет боли одинаково часто локализуются в околопупочной области и эпигастрии, они более интенсивные, в половине случаев связаны с приемом пищи, как правило ранние. Боли в правом подреберье, возникающие после физической нагрузки встречаются в этой возрастной группе чаще, чем в других. У младших школьников появляются жалобы на дискомфорт в эпигастрии, отрыжку кислым и изжогу.

СД у подростков (12-17 лет) часто проявляется приступообразными болями в эпигастрии, связанными с психическими факторами (утомление, стрессы), приемом пищи (до еды или сразу после еды), временем суток (ночь) или с сезоном (весна, осень). Отрыжка кислым и, особенно, изжога являются частыми симптомами диспепсии у подростков, в этом возрасте наиболее выражены и астено-невротические реакции. Тошнота может

вызывать значительный дискомфорт, но в отличие от младших возрастных групп, у подростков она, как правило, не сочетается с рвотой.

Таблица 8.

Особенности синдрома диспепсии у детей разных возрастных групп

Признак Возрастная группа

3-6 лет 7-11 лет 12-17 лет

Постоянные боли + ++ ++

Приступообразные боли ++ ++ +++

Эпизодические боли +++ ++ ++

Боль в эпигастрии ++ +++ ++++

Боль в правом подреберье + ++ +

Боль в левом подреберье - + +

Боль в околопупочной области ++++ +++ ++

Связь болей с приемом пищи + +++ +++

Голодные боли + + ++

Ранние боли + ++ +

Ночные боли - - +

Связь болей с сезоном + + ++

Связь психическими факторами ++ ++ +++

Связь с физической нагрузкой + ++ +

Снижение аппетита + + +

Неприятный запах изо рта +++ +++ ++

Тошнота +++ +++ ++++

Рвота ++ ++ +

Изжога - ++ +++

Опрыжка кислым - + +

Урчание в животе + + ++

Дискомфорт в эпигастрии - + +

Астенические жалобы +++ +++ ++++

Нарушение частоты дефекаций ++ + +

Нарушения консистенции стула ++ + +

Обозначения:«-» - распространенность признака до 5 %; «+» - 5-28%; «++» - 29-52%;«+++» - 53-76%; «++++» - 77-100%.

Таким образом, СД у детей различных возрастных групп имеет определенные особенности, они касаются и локализации боли, и характеристик некоторых других симптомов, что на наш взгляд, должно быть отражено в определении СД у детей.

В соответствии с положениями Сиднейской классификации (1990) "золотым стандартом" диагностики ХГ является метод морфологического изучения биоптата СО желудка. Поэтому обоснованным представляется мнение, что о наличии хронического воспаления можно говорить лишь тогда, когда оно обнаружено при морфологическом обследовании.

Нами было проведено исследование в ходе, которого сопоставлена достоверность заключений о наличии ХГ, полученных путем гастроскопии и выявления Н. pylori. Клиническую группу составили 206 детей, которым была проведена ЭГДС с биопсией в гастроэнтерологическом отделении ДГКБ №1 в период с января 2001 по декабрь 2002 года. Возраст обследованных колебался от 5 до 18 лет, при равном соотношении полов.

Инфильтрация клеточными элементами собственной пластинки СО желудка выявлена в 144 срезах (69,4%). Используя визуально-аналоговую шкалу, мы выделили две группы детей по степени активности воспаления [Аруин Л.И. и соавт., 1998]. Гастрит без признаков активности или слабо выраженный был диагностирован у 66 детей (32,0%), а средней и высокой степени активности у 78 (37,9%).

Эндоскопически диагноз ХГ был выставлен абсолютному большинству обследованных (96,1%). Диагностическими критериями в соответствии с Сиднейской Системой являлись гиперемия или отек, а также кровоизлияния и эрозии. С учетом этих признаков нами были сформированы 2 группы сравнения. К первой были отнесены 83 ребенка (40,3%) с минимальными воспалительными изменениями в виде гиперемии, не сопровождающейся отеком СО желудка. Вторую группу образовали 115 детей (55,8%), у которых воспалительные изменения были более выражены и при гастроскопии, наряду с гиперемией описывался отек СО, ее зернистость, геморрагии или эрозии.

Графическое сопоставление структуры морфологических и эндоскопических заключений демонстрирует тенденцию к гипердиагностике ХГ и переоценке выраженности воспалительных изменений при гастроскопии (Рис. 7).

30,1 %

3,9%

I--

Отсутствует Слабое ("поверхностное") Умеренное н выраженное

Выраженность воспаления

□ Морфологическое заключение 0 Эндоскопическое заключени

Рис. 7 Структура морфологических и эндоскопических заключений о выраженности воспаления слизистой оболочки желудка

Затем, используя средства математического анализа, мы оценили достоверность гастроскопии в диагностике хронического гастрита в сравнении с «золотым стандартом» которым является морфологический метод. В качестве критериев использовались такие показатели как чувствительность (8е), специфичность ^р), прогностическая ценность (РУ) и отношение правдоподобия (ЬЯ).

Было установлено, что 8е гастроскопии для диагностики ХГ достигает 95,8%, но 8р составляет всего 3,2%. Другими словами, исследование даст положительное заключение о наличии гастрита с высокой степенью

вероятности и в популяции лиц с подтвержденным морфологически диагнозом, и среди лиц без него.

Прогностическая ценность (PV) теста определяется как вероятность наличия заболевания при положительном результате теста (+PV) и отсутствия болезни при отрицательном результате(-РУ). В данном случае +PV составляет 69,3%, a -PV - 75,0%. Отношение правдоподобия (LR), еще одна важная характеристика теста показывает, во сколько раз выше вероятность получить данный результат теста у больных, нежели у здоровых [Флетчер Р. И соавт., 1998]. В нашем исследовании LR+ составило 0,99, a LR-1,31 (Таб. 9).

Таким образом, определенную диагностическую ценность имеет отрицательный результат гастроскопии, в то время, как заключение о наличии эндоскопических признаков гастрита не является достоверным. Точность такой оценки по нашим данным составляет всего 67,6%. Однако, если изменить точку разделения между нормой и патологией и за отклонение от нормы принимать только те случаи, когда имеет место сочетание нескольких эндоскопических признаков воспаления, то Se снижается до 62,5% при значительном возрастании специфичности (58,7%), что может считаться приемлемым уровнем для диагностического теста.

Н. pylori, как правило, в виде палочковых форм, был обнаружен в 61 срезе (29,6%), что явилось основанием для постановки диагноза НР-ассоциированного гастрита. При этом слабая степень обсемененности (до 20 бактерий в поле зрения) была констатирована в 31 случае (50,8%), средняя в 24 (39,3%) и сильная в 6 (9,9%). В группе пациентов с морфологически подтвержденным гастритом, удельный вес НР-ассоциированных поражений составил (41,7%). При минимальной активности гастрита (66 биоптатов) Н. pylori обнаруживался в 16 (24,2%), при умеренной (31 биоптат) в 12 (38,7%), а при максимальной активности (47 биоптатов) обсемененность достигала 32 (68,1%). Из 63 срезов, где признаки воспаления отсутствовали, хеликобактер был обнаружен только в 1 (1,6%).

*>С. НАЦИОНАЛЬНАЯ

библиотека

О» 506 иг

Нами было проанализирована взаимосвязь между персистенцией в СО желудка HP и наличием морфологических признаков гастрита. При персистенции Я. pylori вероятность ХГ увеличивается в 44,8 раза, чувствительность теста для диагностики гастрита составила 42,0% при специфичности 98,4%. ПЦ положительного результата 98,3%, отрицательного 57,2%, ОП положительного результата 26,2, отрицательного 0,59, точность теста 59,2%.

Таблица 9

Сравнение гастроскопии и теста на Я. pylori для диагностики хронического гастрита.

Показатель ЭГДС Диагностика HP

Чувствительность (%) 95,8 42,0

Специфичность (%) 3,2 98,4

ПЦПР (%) 69,3 98,3

ПЦОР (%) 75,0 57,2

ОППР 1,51 26,2

ОПОР 0,64 0,59

Точность (%) 67,6 59,2

Итак, более достоверно вывод о наличии ХГ позволяет сделать положительный результат теста на Я. pylori. Помимо этого, выявление хеликобактера может являться обоснованием для эрадикационной терапии. Такая тактика уже используется в гастроэнтерологии и получила название "test and treat" [Пасечников В.Д., 2001]. При отсутствии показаний к проведению эндоскопии для диагностики HP целесообразно использовать неинвазивные методы (дыхательные тесты, ПЦР) [Корсунский А.А., 2002].

Вместе с тем, мы полагаем, что обследование на Н. pylori должны проходить не все дети с симптомами диспепсии. Клинически значимым заключение о наличии Я. pylori будет только в тех случаях, когда его эрадикация регламентирована существующими стандартами. При этом

совершенно очевидно, что это обследование не ответит на вопрос о наличии у пациента язвенных или эрозивных изменений слизистой. Для его решения предпочтительным методом исследования остается гастроскопия. Однако цель ЭГДС должна формулироваться по-другому: не диагностика гастрита, а исключение эрозивно-язвенных поражений ВОПТ. В этой связи актуально определение групп риска по ЯБ и их эндоскопическое обследование.

Одной из важных проблем педиатрии является своевременное выявление ЯБ желудка и ДПС. В Самарской области в 1999-2001 годах ее регистрируемая распространенность среди детей до 14 лет составила 74 + 6, а среди подростков 15-17 лет 463 + 13 случаев на 100 тыс. населения соответствующего возраста. В структуре поражений ВОПТ ЯБ занимает 1,6% у детей и 5,7% у подростков.

Для улучшения диагностики ЯБ отечественными рекомендациями и протоколами предусматривается эндоскопическое обследование всех больных с симптомами диспепсии [Хавкин А.И. и соавт., 2000, Ивашкин В.Т. и соавт., 2001]. Однако, нами показано, что неизбирательный подход к назначению ЭГДС приводит к снижению достоверности результатов, увеличивает сроки диагностики и затраты. Поэтому необходим дифференцированный отбор пациентов для гастроскопии, повышение априорной (претестовой) вероятности ЯБ. При решении такой задачи нужно руководствоваться не только формальными признаками (возраст, пол или отягощенная наследственность), но и клиническими критериями.

В ходе исследования мы изучили большое количество клинических тестов по показателям специфичности и чувствительности. Выявлено пять диагностически значимых симптомов: голодные боли, ночные боли, сильные редкие боли, изжога и отрыжка кислым. Перечисленные признаки объединены нами в единую схему, что позволило добиться повышения 8е предварительной клинической диагностики до 96,3% при 8р 45,5%. Посттестовая вероятность ЯБ повысилась с 1:10,7 до 1:4,7.

Рис.8 Комбинированное применение тестов для диагностики

язвенной болезни

Ограничение числа признаков упрощает, процедуру клинического отбора, делает ее доступной для медицинских работников разной квалификации и подготовки. Важно отметить, что ориентация на клинические тесты не исключает проведение ЭГДС при появлении симптомов тревоги, в частности, лабораторных признаков желудочно-кишечных кровотечений. При предварительном отборе, потребность в эндоскопическом обследовании, и затраты на его проведение снижаются в 2,3 раза. Способ оформлен нами в виде изобретения, получена справка о приоритетности (Рис. 8).

Используя аналогичную схему, можно определить показания для приоритетного обследования в отношении других заболеваний, склонных к прогрессирующему течению и развитию осложнений. Очевидно, такой подход позволяет сконцентрировать ресурсы здравоохранения на направлениях, которые могут быть признаны наиболее значимыми в различных демографических и клинических группах.

Оптимизации клинической оценки и обследования пациентов с СД по нашему мнению, может служить использование Римских Критериев. В процессе исследования был проведен анализ 361 обращения детей и подростков по критериям Римской классификации II.

Распространенность клинических признаков патологического ГЭР составила 11,3%, при этом минимальные значения были отмечены у дошкольников, максимальные у подростков. Распространенность СРК в обследованной группе с возрастом снижалась с 17,3% до 7,3 %. Вместе с тем, у дошкольников с СРК запоры и сегментированный стул (ОШ 15,3; 95 % ДИ =6,4 - 36,5) имеют место чаще, чем у более старших детей (ОШ 1,55,95% ДИ = 1,05 - 2,29), что на наш взгляд, указывает на преобладание в генезе СРК двигательных нарушений, а не висцеральной гиперчувствительности. Билиарная дисфункция - наиболее редко встречающиеся ФР, причем оно отмечается приблизительно с одинаковой частотой во всех возрастных группах (Таб. 10).

Таблица 10

Распространенность синдромов поражения желудочно-кишечного тракта (Римские Критерии II, 1999)

Возрастная группа

3-6 лет 7-11лет 12-17 лет 3-17лет

Синдром

(п= 52) (п= 117) (п= 192) (п=361)

абс % абс % абс % абс %

ГЭРБ 1 1,9 9 7,6 31 16,1 41 «3

СРК 9 17,3 18 15,1 14 7,3 41 11,3

БД 2 3,9 8 6,8 9 4,7 19 5,3 254 70,4

ФД 32 61,5 85 72,6 139 72,4

ФАБ 16 30,8 21 17,9 42 21 9 79 21,9

По нашим данным, в трех четвертях случаев билиарная дисфункция и СРК сочетаются с симптомами ФД, поэтому, возможно, более правильно говорить не о формах ФР ЖКТ, а о вариантах СД.

Применение критериев ФР, соответствующих РК II при первичном осмотре позволяет более целенаправленно назначать обследование, с учетом уровня поражения ЖКТ. Предварительная клиническая оценка локализации источника боли или дискомфорта (желудок, билиарный тракт, кишечник) позволяет дифференцировать медикаментозные назначения с учетом последних достижений клинической фармакологии.

Принципы ведения детей с СД при первичном обращении. Полученные данные позволили нам сформулировать некоторые принципы организации медицинской помощи пациентам с СД и предложить формы их реализации. К основным принципам мы относим нацеленность на получение клинически значимого результата при минимизации сроков и объема обследования детей с учетом эпидемиологических и клинических предпосылок. Стандарты ведения должны различаться на этапах медицинской помощи и включать, прежде всего, малоинвазивные и малозатратные методов

диагностики с изученными характеристиками специфичности и чувствительности.

С учетом высокой распространенности СД, ведение таких пациентов в большинстве случаев должно осуществляться амбулаторно. По нашему мнению, приоритетом при первичном обследовании детей подростков с СД является выявление заболеваний, склонных к прогрессированию и развитию осложнений. Общими признаками таких состояний являются, так называемые, симптомы тревоги, наличие которых требует углубленного обследования в первоочередном порядке или направления больного на специализированный этап медицинской помощи.

К симптомам тревоги относятся лихорадка, дисфагия, низкая масса тела или немотивированное похудание, примесь крови в рвотных массах или стуле, анемия и воспалительные изменения в анализе крови. Для выявления последних трех симптомов, при первичном обращении каждому пациенту с СД должны быть назначены скринирующие тесты: общий анализ крови с лейкоформулой и анализ кала на скрытую кровь.

Сонография является неинвазивным и доступным методом скрининга в популяции широкого круга патологических состояний. Назначению ЭГДС должен предшествовать клинический отбор, а диагностика Н. pylori целесообразна в тех случаях, когда его эрадикация регламентирована действующими стандартами.

Если СД сочетается с диареей или метеоризмом, в том числе при СРК, аллергическими поражениями, эозинофилией или анемией, выраженной астенизацией к этому перечню добавляется исследование кала на яйца гельминтов и цисты лямблий. Для повышения эффективности его необходимо проводить только с использованием методов обогащения или концентрации калового материала, например, по Фюллеборну, Шульману или формалин-эфирное обогащение. Сплошные невыборочные исследования методом нативного мазка, уменьшают выявляемость глистных инвазий и лямблиоза. При сочетании СД с дисфункциями кишечника врач также обязан исключить

заболевания, протекающие с синдромом мальабсорбции, например лактазную недостаточность или целиакию, что требует проведения в качестве скринирующего метода копрологического исследования, пробы на редуцированные углеводы.

При наличии симптомокомплекса билиарной дисфункции, УЗ И проводится с определением сократительной способности желчного пузыря, а для изучения состава желчи может быть назначено дуоденальное зондирование. В этом случае в комплекс обследования включается биохимический анализ крови (общий белок, АлАТ, билирубин). Определение щелочной фосфатазы, как маркера холестаза, по нашим данным, недостоверно.

Другим аспектом ведения пациентов с СД при первичном обращении является адекватная симптоматическая терапия, которая должна назначаться с учетом формы ФР. При дискинетическом варианте диспепсии показано назначение прокинетиков и Mg-содержащих антацидов. При язвенноподобном варианте у HP-негативных пациентов рекомендованы антисекреторные средства и А1-содержащие антациды, а при выявлении Н. pylori дополнительно проводится антихеликобактерная терапия.

При наличии у детей признаков вегетативных расстройств ЖКТ по ваготоническому типу назначаются холинолитики, эффективность которых повышается при назначении по синдромологическому принципу. В комплекс терапии при синдроме билиарной дисфункции должны входить спазмолитики, преимущественно действующие на гладкую мускулатуру желчевыделительной системы (гиосцина бутилбромид, гимекромон, мебеверин) или неселективные спазмолитики (дротаверин, папаверин), желчегонные средства.

Лечение СРК включает назначение селективных спазмолитиков преимущественно кишечного действия (мебеверин, пинаверина бромид), пробиотиков, а также слабительных или антидиарейных препаратов, назначаемых с учетом клинического варианта. Алгоритм диагностики и лечения СД при первичном обращении представлен на рис 9.

Рис.9 Алгоритм обследования и лечения пациентов с синдромом диспепсии при первичном обращении

При любых формах ФР для их успешного лечения нужно учитывать наличие нервно-психических нарушений. В зависимости от выявленного варианта врач первичного звена может назначить седативные средства или адаптогены, либо направить пациента на консультацию к психотерапевту и неврологу.

Продолжительность курса лечения при СД составляет 2 недели, однако еще до его начала, сделав назначения, врач должен предупредить ребенка и родителей, в каких случаях они должны немедленно обратиться за помощью. По завершении лечения врач оценивает эффективность проводимой терапии. Сохранение или усугубление симптоматики расценивается им как симптом тревоги и такой пациент должен быть направлен на специализированный этап медицинской помощи - в Гастроэнтерологический Центр.

Оптимальной формой обследования ребенка в центре, на наш взгляд, является комплексная консультативно-диагностическая услуга, суть ее заключается в том, что в течение одного дня пациент получает консультацию специалиста, затем, проходит необходимый минимум скринирующих обследований, после чего повторно осматривается врачом. При этом в зависимости от ситуации возможно проведение только консультации, либо консультации со скринирующим обследованием и повторным осмотром, либо госпитализация в стационар по экстренным показаниям. По нашему мнению, предлагаемая схема специализированной помощи в наибольшей степени соответствует тенденциям развития здравоохранения.

ВЫВОДЫ

1. Показатель распространенности синдрома диспепсии в Самарской области по обращаемости составляет 46,0+2,6, а по результатам специальных эпидемиологических исследований 201,5 + 34,5 на 1000 детей. Особенностью структуры синдрома у детей является то, что удельный вес органических заболеваний, склонных к прогрессированию и развитию осложнений не превышает 5%.

2. Синдром диспепсии полиэтиологичен: помимо НР-ассоциированного воспаления слизистой оболочки, его причинами могут быть невротические нарушения, особенно неврастения, вегетативные изменения желудочно-кишечного тракта, чаще по ваготоническому типу, дефицит цинка при сочетании диспепсии с дисфункциями кишечника.

3. По ряду клинических характеристик, а также особенностей кислотообразования и моторики синдром диспепсии у детей с аллергическими заболеваниями имеет признаки кислотозависимого состояния.

4. Использование Римских Критериев функциональных расстройств желудочно-кишечного тракта у детей возможно и целесообразно, при этом необходимо учитывать возрастные особенности болей и диспепсических расстройств, а также то, что во многих случаях имеет место сочетанное поражение отделов пищеварительного тракта.

5. Эндоскопическая оценка воспалительных изменений слизистой оболочки желудка способствует гипердиагностике хронического гастрита. При отсутствии признаков, указывающих на необходимость проведения эндоскопии, предпочтительным методом диагностики гастрита, обладающим высокой специфичностью, может быть неинвазивный тест на Н. pylori.

6. Повышению эффективности и сокращению сроков диагностики язвенной болезни у детей с синдромом диспепсии способствует

предварительный клинический отбор пациентов перед проведением эзофагогастродуоденоскопии.

7. Алгоритм обследования и лечения пациентов с синдромом диспепсии при первичном обращении способствует ранней и экономичной диагностике заболеваний, склонных к прогрессированию и развитию осложнений, эффективному устранению симптомов функциональных расстройств.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Приоритетом в обследовании детей с синдромом диспепсии является выявление органических заболеваний, склонных к прогрессированию и развитию осложнений, ранней диагностике которых способствует учет высокоспецифичных клинических и лабораторных тестов.

2. Эффективному лечению диспепсии, помимо симптоматической терапии, способствует выявление и устранение этиологических факторов, комбинация которых индивидуальна для каждого пациента. Скрининг вегетативных изменений желудочно-кишечного тракта и невротических расстройств рекомендуется проводить с использованием «Способа лечения диспепсии холинолитиками» и "Способа скрининг-диагностики психического напряжения и невротических тенденций у детей и подростков".

3. В комплексную терапию синдрома диспепсии, протекающего на фоне аллергических заболеваний, патогенетически обосновано включение антисекреторных средств.

4. Назначение препаратов цинка при синдроме диспепсии целесообразно в тех случаях, когда он сочетается с дисфункциями кишечника.

5. Для оптимизации диагностических и лечебных мероприятий и в случае отсутствия симптомов тревоги у детей с абдоминальными болями

и диспепсическими расстройствами рекомендуется выделять клинические синдромы поражения, соответствующие Римским Критериям II, которые до полного завершения обследования могут быть использованы в качестве предварительного диагноза.

6. Выявление H.pylori - высокоспецифичный признак хронического гастрита и может являться основанием для применения стратегии "test and treat" в случаях, когда его эрадикация предусмотрена действующими рекомендациями.

7. При отсутствии указаний на необходимость проведения морфологического исследования слизистой оболочки верхних отделов пищеварительного тракта, цель эзофагогастродуоденоскопии должна формулироваться как исключение эрозивно-язвенных поражений ВОПТ.

8. Определение групп пациентов с диспепсией, нуждающихся в проведении эндоскопического обследования в приоритетном порядке рекомендуется проводить с использованием разработанного нами способа, предполагающего предварительный клинический отбор.

9. Ведение пациентов с синдромом диспепсии должно осуществляться преимущественно в амбулаторных условиях, при первичном обращении рекомендуется использовать разработанные нами протокол и алгоритм обследования, а в случаях торпидности к проводимой терапии, пациент нуждается в направлении на специализированный этап (Гастроэнтерологический Центр), оптимальной формой обследования в котором является комплексная консультативно-диагностическая услуга.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Печкуров Д.В., Лоборева В.В. Анализ гастроэнтерологической помощи детям в г.Самара // Тезисы докладов научно-практич. конференции "Актуальные проблемы специализированной медицинской помощи" г.Самара, 29-30 мая 1997 г. - Самара, 1997-С. 254-256.

2. Маковецкая ГЛ., Стуколова Т.И. Каткова Л.И. Абрамова И.В., Печкуров Д.В. Стандарты физического развития детей в Самарской области. - Метод, рекомендации для врачей. - Самара, 1998. - 38 с.

3. Болденкова Т В , Морозова О А, Печкуров Д В Чаплыгина С И, Язенок И Ю Особенности хеликобактер-ассоциированного гастродуоденита у детей // Росс журнал Гастроэнтерологии, Гепатологии и Колопроктологии-1999 -Прил №5,т IX -С 112

4. Печкуров Д В , Миронов Н В Оценка эффективности антацидных препаратов различных групп в комплексном лечении обострения хронического гастродуоденита у детей/ В сб тезисов докладов научно-практич конфер «СамГМУ - 80 лет» - Самара, 1999-С 199-201

5. Печкуров Д В , Чаплыгина С И Эффективность традиционной комплексной терапии обострения хронического гастродуоденита у детей в условиях специализированного отделения / В сб межрегиональной научно-практич конференции «Проблемы адаптации больных хроническими заболеваниями», 6-8 июня 2000 года -Самара,2000 - С 102-104

6. Печкуров Д В , Миронов Н В, Уваровская О Ю, Хайретдинов О 3 Психосоматические желудочно-кишечные расстройства у детей / В сб матер научно-практич конференции, посвящ 30-летию педиатрич факультета СамГМУ «Актуальные проблемы педиатрии и детской хирургии» -Самара, 2000 -С 128-129

7. Маковецкая ГА, Печкуров ДВ Рецензия на монографию АМ Запруднова, К И Григорьева, А Ф Дронова «Жетудочно-кишечные кровотечения у детей» // Педиатрия журн им Г Н Сперанского -2000 -№1 - С 124-125

8 Печкуров Д В, Чаплыгина С И, Шилова Е Ю Опыт суточного мониторирования рН-пищевода и жетудка у детей с синдромом диспепсии // Росс журн Гастроэнтерологии, Гепатологии и Колопроктотогии - 2001 - Прил №5, т XI -С 104

9. Каганова Т И, Калихман В А, Печкуров Д В Состояние здоровья учащихся школ с программами повышенной сложности / Материалы VII Межрегионального съезда акушеров-гинекологов, педиатров, терапевтов, врачей общей практики и специалистов центров' Семья" 9-10 октября 2001 года - Самара, 2001 - С 224 - 226

10. Печкуров ДВ, Шилова ЕЮ, Чаплыгина СИ Клинические проявления неязвенной диспепсии у детей и подростков / В сб матер 9-го симпозиума "Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей" СПб, 15-17 мая 2002 -Москва,2002 -С21-22

11. Маковецкая ГА, Печк>ров ДВ, Язенок ИЮ Единое реабилитационное пространство как основа медико-социальной помощи детям и подросткам с язвенной бочезнью/ Информационно-методический материал для врачей (утвержден Коллегией ДЗ АСО, июнь 2002 г) - Самара Технопринт - 2002 -15 с

12. Печкуров Д В , Каганова Т И, Калихман В А Синдром диспепсии в структуре поражений детей шкочьного возраста по данным анкетирования // Росс журн Гастроэнтерологии,Гепатотогии,Колопроктологии-2002 -Прил Х°5,т Х11-С 133

13. Каганова ТИ, Печкуров ДВ Этиологические аспекты ботевого синдрома у детей школьного возраста/ Труды VIII Междунар Конгресса "Актуальные проблемы экочогии человека" Самара, 3-5 декабря 2002 года - Самара, 2002 - С 97-100

14. Печкуров Д В, Каганова Т И, Шилова Е Ю Стартовая терапия при синдроме диспепсии у детей сравнение двух подходов / В матер I Всерос Конгресса "Современные технологии в педиатрии и детской хирургии", Москва, 16-19 октября 2002г-М,2002 -С 59

15. Печкуров Д В, Щербаков ПЛ, Шитова ЕЮ Применимы ли Римские Критерии функциональных заболеваний желудочно-кишечного тракта в педиатрической практике'' // Рус Мед Журн - 2003 - Т 11, №3 - С 51-52

16 Каганова ТИ, Печкуров ДВ, Волкова Т И Комптсксная консультативно-диагностическая ус туга - перспективная форма стационарзамещающих технологий // Вопр соврем педиатрии -2003 -При1 №1,Т2-С 139

17 Печкуров ДВ, Каганова ТИ, Карасавидин С В Этио топические аспекты рецидивирующих болей в животе у детей шкочьного возраста // Вопр соврем педиатрии -2003 -Прил №1,Т 2-С 275

18 Каганова Т И, Печкуров ДВ Проб темы медицинской помощи детям школьного возраста // Здравоохран Рос Федер - 2003 - №2 - С 47-49

19 Печкуров ДВ, Щербаков ПЛ, Каганова ТИ, Шилова ЕЮ Диагностика язвенной болезни у детей и подростков можно ли снизить затраты и повысить эффективность' // Росс журн Гастроэнтеротогии, Гепатотогии, Колопроктологии -2003 - Прил №19 - С 53-55

20 Печкуров Д В, Щербаков П Л Эпидемиология синдрома диспепсии у детей (анализ отечественных исследований 1972-2002 гг) // Педиатрия Журн им Г Н Сперанского - 2003 - №4 - С 68-72

21. Программа Всемирной Организации Здравоохранения по улучшению охраны здоровья матери и ребенка в Российской Федерации Результаты внедрения в Самарской об части (Лекция) - Царегородцев АД, Рюмина ИИ, Остергрен М, Печкуров Д В и др / Матер II Росс Конгресса Современные технологии в педиатрии идет хирургии" 15-17окт 2003 г -М -С 7-9

22 Каганова ТИ, Печкуров ДВ, Чатыгина СИ Особенности синдрома диспепсии у детей с аллергическими забочеваниями коли и дыхагечьных путей / Магер II Росс Конгресса ' Современные техно югии в педиатрии и детской хирургии' 15-17окт 2003 г -С32

23 Печкуров Д В , Щербаков П Л, Шилова Е Ю Диагноаика язвенной болезни у детей как снизшь затраты и повысить эффективность? / Матер II Росс Конгресса "Современные технологии в педиатрии и детской хирургии '15-17 окт 2003 г - С 39

24 Каганова Т И, Печкуров Д В, Чаплыгина С И Изменение структуры заботеваемости на этапах оказания гастроэнтерологической помощи детям // Росс журн I астроэнтерологии, Гепатологии, Колопроктотогии -2003 -Прил №21, т XIII -С 116

25 Печкуров Д В , Щербаков П Л, Ши юва Е Ю Улучшают ли Римские Критерии II качество клинической диагностики гастроэнтерологических заболеваний у детей9 // Росс журн Гастроэнтерологии, Геиатотогии, Котопроктотогии - 2003 - Прит №21, т ХШ-С 118

26 Печкуров Д В , Каткова Л И, Бурмистров В В Лечение функциональных заботеваний желудочно-кишечного тракта у детей младшего возраста / Формулярная система рекомендуемые схемы амбулаторного лечения больных, имеющих право на льготное лекарственное обеспечение Выпуск 2 - Самара, 2003 - с 147-148

27 Каганова Т И Печкуров Д В, Щербаков П Л Габаина Л Ф Распространенность некоторых микроэтементозов в детской гастроэнтеротопической практике // Вопр дет диетологии - 2004 - Т 2, №1 - С 34

28 Печкуров Д В , Чаплыгина С И, Шилова Е Ю Возможности применения препарата ЛИВ 52 при функциональных нарушениях желудочно-кишечного тракта у детей/Веб Матер XI Росс национал конгресса' Человек и лекарство' Москва, 19-23 апр 2004 г - С 699

29. Печкуров Д В, Щербаков П Л, Каганова Т И и др Диагностика хронического гастрита у детей какой метод бтижс к «золотому стандарту»9 // Вопр детс диетологии - 2004, Т 2, №1 - С 59-60

30 Печкуров Д В, Щербаков ПЛ Каганова ТИ Использование клинических тестов в определении приоритетности обследования детей с синдромом диспепсии // Педиатрия журнал им Г Н Сперанского - 2004 -№2 -С 4-8

31 Печкуров Д В , Щербаков П Л, Каганова Т И Способ лечения диспепсии холинотатиками (Изобретение) - Номер гос регистрации 2004104473 от 16 февраля 2004

32 Печкуров Д В , Каганова Т И, Щербаков П Л Способ диагностики язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки у детей и подростков (Изобретение) -Номер гос регистрации 2004104474 от 16 февраля 2004

33 Носачев ГН, Хайретдинов 03, Печкуров ДВ, Уваровская ОЮ Способ скрининг-диагностики психического напряжения и невротических тенденций у детей и подростков (Изобретение) - Номер гос регистрации 2004121257/14 (022795) от 12 07 2004

34 Печкуров Д В Эпидемиология гастроэнтерологических заболеваний у детей достоверность ретроспективного анализа // Педиатрия журн им Г Н Сперанского -2004 -№2 -С 4-8

35 Печкуров ДВ, Каганова ТИ, Чаплыгина СИ, Морозова О А Копрологические проявления энтероколонопатий при язвенной болезни лекарственный патоморфоз вследствие антихеликобактерной терапии9 // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга-2004 -№2-3 -С М 112

36 Печкуров Д В Щербаков П Л, Каганова Т И, Плохова В А Диагностика хронического гастрита у детей нужна ли альтернативная стратегия9 // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга-2004 -№2-3 -С М112-М113

Принято к исполнению 25/10/2004 Исполнено 26/10/2004

Заказ № 400 Тираж 100 экз

ООО «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 Москва, Балаклавский пр-т, 20-2-93 (095) 747-64-70 (095) 318-40-68 www autoreferat ru

123426

Современное определение диспепсии было сформулировано в 1991 году в рамках комитета по функциональным заболеваниям Всемирного Конгресса Гастроэнтерологов. Синдром диспепсии (СД) в нем обозначен как комплекс расстройств, включающий боль или дискомфорт в эпигастрии, чувство переполнения в подложечной области после еды, раннее насыщение, тошноту, рвоту, отрыжку, изжогу [348]. В 1999 году это определение было уточнено и диспепсия с преобладанием изжоги выделена в отдельную категорию - гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ), а случаи, когда боли или дискомфорт в животе ассоциируются с дефекациями отнесены к синдрому раздраженного кишечника (СРК) [120, 349].

Распространенность синдрома среди населения развитых стран составляет 25-50% [326, 349]. Эпидемиологические исследования, основывающиеся, прежде всего, на данных анкетирования показывают, что у детей и подростков СД встречается с частотой 13-40% [17, 154].

Принято различать органическую и функциональную диспепсию (ФД). Симптомы органической диспепсии могут быть обусловлены такими заболеваниями, как хронический холецистит (XX) и панкреатит, язвенная болезнь (ЯБ) и ГЭРБ, некоторыми другими [220, 269]. Распространенность, структура и клинические проявления заболеваний, составляющих группу органической диспепсии, имеют существенные отличия в детском возрасте, что должно обуславливать особенности диагностических подходов. Однако, до настоящего времени эти закономерности не нашли отражения в научной литературе и рекомендации по ведению детей и подростков с СД отличаются от схем ведения взрослых пациентов лишь незначительно [221,224].

Под функциональной понимают те случаи диспепсии, когда при тщательном гастроэнтерологическом обследовании, ее причину установить не удается [270]. Проведенными в последние годы исследованиями показано, что в основе клинических проявлений ФД лежат две группы факторов: двигательные расстройства желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК), а так же висцеральная гиперчувствительность [301, 325, 338]. С помощью специальных методов исследования у больных с диспепсией было выявлено нарушение аккомодации и ритма перистальтики желудка, антродуоденальной координации и замедление эвакуации из желудка [292, 340, 361], Эти работы интересны с точки зрения изучения функционального состояния желудка при диспепсии, но они не раскрывают причин синдрома. Отсюда еще одно название функциональной диспепсии - эссенциальная, то есть неизвестной этиологии. В настоящее время диагностические мероприятия при СД направлены, в основном, на уточнение характера поражения слизистой оболочки (СО) верхних отделов пищеварительного тракта (ВОГГТ). Однако, такой подход не способствует изучению внегастроинтестинальных механизмов диспепсии и позволяет проводить преимущественно симптоматическое лечение, что обуславливает рецидивирующее течение этого состояния.

Между тем, круг патологических состояний, способных за счет гуморальных и нервно-рефлекторных влияний вызвать функциональные расстройства ВОПТ, достаточно широк. В литературе приводятся многочисленные сведения о диспепсическом синдроме при депрессиях, вегетативных нарушениях, пищевой аллергии, инфекциях [13, 24, 57, 58, 81]. И есть достаточно оснований полагать, что лечение этих заболеваний в комплексе с симптоматическими средствами, будет способствовать стойкому купированию проявлений диспепсии.

До настоящего времени в отечественной медицинской практике при наличии у больного симптомокомлекса диспепсии, принято думать, прежде всего, о диагнозе хронического гастрита (ХГ) или гастродуоденита. Он, как правило,, выставляется по субъективным данным, обнаруживаемым при эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС), и является своеобразным «мальчиком для битья» при диспепсических проявлениях любой этиологии [285]. Однако, согласно Сиднейской классификации, ХГ является морфологическим диагнозом и верифицируется только на основании изучения биоптатов СО желудка [356]. Тем более, что эндоскопические и морфологические изменения при гастрите никак не коррелируют с клиническими проявлениями диспепсии [220]. А диагностические и лечебные подходы, осуществляемые на основе таких представлений, однобокие и зачастую ошибочные, уводят врача от поиска и устранения истинных причин синдрома диспепсии, обуславливая избыточное и необоснованное медикаментозное лечение.

Таким образом, существует разрыв между современными представлениями о природе и лечении диспепсических расстройств и традиционными, принятыми во врачебной практике стереотипами. Они находят выражение в избыточном гастроэнтерологическом обследовании больных в ущерб широкому клиническому подходу, что способствует значительным затратам. Внедрение современных технологий ведения детей с СД в широкую клиническую практику будет способствовать повышению качества оказываемой медицинской помощи и принесет значительный экономический эффект.

Цель исследования:

Повысить эффективность диагностики и лечения СД у детей и подростков путем внедрения новых технологических решений и организационных форм на этапах медицинской помощи.

Задачи исследования:

1. Определить распространенность и структуру СД у детей и подростков в Самарской области по обращаемости в ЛПУ и по данным собственных исследований в клинической и неклинической группах.

2. Изучить этиопатогенетическое значение вегетативных дисфункций желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), невротических нарушений, аллергии, дисбаланса цинка и меди в развитии СД, разработать меры по их выявлению и устранению.

3. Оценить возможность и целесообразность использования Римских Критериев II для предварительной оценки поражений ЖКТ у детей, изучить особенности клинических проявлений и инструментальных данных при СД у детей различных возрастных групп.

4. Сопоставить чувствительность и специфичность методов диагностики ХГ путем эндоскопии и выявления Я.ру1оп.

5. Разработать и внедрить технологически и экономически обоснованные подходы к ведению детей с СД с учетом выявленных этиопатогенетических механизмов и с соблюдением принципа этапности оказания медицинской помощи.

Объем и методы исследования, статистическая обработка.

В процессе достижения поставленных задач проведен значительный объем эпидемиологических, клинических и лабораторно-инструментальных исследований.

Изучена динамика распространенности и структуры болезней органов пищеварения у детей и подростков на основании данных Государственной Статистической Отчетности по Самарской области за 1989 - 2001 годы. Так же по специально разработанным нами формам проведено детальное изучение структуры гастроэнтерологической патологии по обращаемости в ЛПУ г. Самары в 1999-2001 годы.

Широко применялись социологические методы исследования. Путем анкетирования родителей 628 школьников определена распространенность и структура жалоб, в том числе гастроэнтерологического характера в неклинической группе, выявлены наиболее актуальные, по мнению родителей, проблемы медицинского обслуживания детского населения. Комплаентность (соблюдение назначенных диагностических и лечебных мероприятий) при ведении детей с СД на амбулаторном этапе проанализирована по данным опроса родителей и изучения амбулаторных карт 206 детей 3 - 17 лет на консультативном приеме в Гастроэнтерологическом Центре.

Невротические нарушения выявлялись с использованием разработанного нами метода скрининг-диагностики у 139 детей и подростков, у 229 пациентов с диспепсией изучен спектр вегетативных расстройств ЖКТ и определены показания к применению холинолитиков по разработанной нами методике.

Традиционное гастроэнтерологическое обследование, включающее эзофагогастродуоденоскопию (ЭГДС), ультразвуковое исследование (УЗИ) печени, желчного пузыря и поджелудочной железы, биохимический и общий анализы крови, анализы кала проведено 451 ребенка в ДГКБ №1 г. Самары. Биопсия СО желудка с изучением биоптата была осуществлена 206 больным, суточная поэтажная рН-метрия - 91 ребенку. У 54 детей с поражениями ЖКТ и аллергическими заболеваниями была определена концентрация в крови цинка и меди.

Аннотация диссертационной работы по главам.

В 1 главе проведен обзор отечественных исследований 1972 - 2002 годов в области распространенности, структуры, этиологии и патогенеза СД у детей. Показано, как на протяжении 30 лет менялись представления о ведущих механизмах развития СД, стандарты обследования детей с поражениями ВОПТ. Глава заканчивается выводами и обобщениями, суть которых в том, что при обследовании пациентов с диспепсией выявляются многочисленные признаки поражения ВОПТ, которые однако в большинстве случаев не коррелируют с клиническими проявлениями и ни один из них не характеризует исчерпывающе природу синдрома. Значительная часть механизмов развития СД находится вне пищеварительной системы и для эффективного и стойкого устранения симптомов требуется их выявление.

Глава 2 традиционно посвящена описанию материала и методов исследования. Дана характеристика обследованных контингентов детей и критерии включения детей в исследование. Подробно описана методика оценки вегетативных нарушений ЖКТ с использованием критериев, предложенных акад. РАМН А.М.Вейном алгоритм оценки целесообразности применения холинолитиков, приведена методика скрининг диагностики психического напряжения и невротических тенденций и соответствующий опросник. Желудочное кислотообразование и двигательная функция ВОПТ исследовалась с помощью приборов «Гастроскан-24», описана методика установки зондов и перечислены параметры, определявшиеся в ходе исследования. Эндоскопические и морфологические сопоставления поражений СО ВОПТ проводились по критериям соответствующих разделов Сиднейской классификации и визуально-аналоговой шкалы. Так же в этой главе дана сравнительная характеристика методов клинической эпидемиологии и обосновано применение в работе метода исследования «случай-контроль» для изучения этиопатогенетических механизмов СД и математическое обеспечение этого метода.

Глава 3 содержит сведения о распространенности и структуре СД у детей в Самарской области. Проведен анализ показателей заболеваемости более чем 780 тыс. детей за 12 лет. Необычность представленных данных заключается в том, что они получены из различных источников: ГСО, анализа обращаемости детей на различных этапах медицинской помощи (первичное звено, консультативный прием и стационар Гастроэнтерологического Центра) и собственных эпидемиологических исследований. Все показатели были сопоставлены между собой, показана субъективность оценки распространенности болезней органов пищеварения по обращаемости, изменение структуры регистрируемой заболеваемости на этапах медицинской помощи.

В главе 4 изложены результаты собственных исследований, посвященных этиологическим аспектам диспепсии. В ходе выполнения диссертационной работы использовались в том числе методы клинической эпидемиологии. С помощью исследования «случай-контроль» (ИСК) в неклинической популяции изучены некоторые этиологические аспекты СД. Получены предварительные данные о связи синдрома с вегетативными нарушениями, астенией и аллергическими состояниями. Значение этого этапа заключается, прежде всего, в определении направления дальнейших исследований, формулировании гипотез, требующих дальнейшей проверки. В других разделах этой главы приведены данные клинико-лабораторных исследований, касающихся изучения ряда этиологических аспектов СД: невротических нарушений, вегетативных расстройств, аллергии, микроэлементозов. Показана корреляционная связь некоторых из них с клиническими проявлениями СД, в то же время, согласно полученным данным, отсутствует зависимость между диспепсией и дисбалансом цинка и меди.

Глава 5 посвящена технологическим и экономическим аспектам ведения детей с СД на современном этапе и предложениям по их оптимизации. В частности, изучен казалось бы совершенно очевидный вопрос: какой метод диагностики хронического гастрита ближе к «золотому» стандарту? Несмотря на то, что в широкой клинической практике таким стандартом считается ЭГДС, нами с помощью математического анализа доказано, что этот метод недостаточно точен. В ряде случаев более информативным и щадящим подходом является неинвазивное выявление Н.ру1оп, а ЭГДС может использоваться для выявления язвенно-эрозивных поражений СО ВОПТ. В этой же главе изучена целесообразность применения РК II (1999) для клинической оценки болевого и диспепсического синдромов у детей, дана структура функциональных расстройств ЖКТ, протекающих с абдоминальными болями.

В другом разделе главы продемонстрировано, как молено снизить диагностическую нагрузку и затраты при выявлении ЯБ, если в качестве цели обследования преследовать достижение клинически значимого результата. В ходе выполнения этой части работы оформлена заявка и получена справка о приоритетности на изобретение «Способ диагностики язвенной болезни у детей».

Оптимизации лечебных мероприятий, в частности применению холинолитиков при СД посвящена заключительная часть главы 5. Используя клинические признаки, можно выделять группу детей у которых вегетативный профиль ЖКТ соответствует основным и побочным эффектам этой группы препаратов. Тем самым достигается повышение их терапевтического потенциала и переносимости. По материалам этого раздела так же оформлено изобретение «Способ лечения диспепсии холинолитиками».

Глава 6 представляет из себя обобщение результатов и выводов, представленных в предыдущих разделах, выполненное в виде алгоритма диагностики и лечения и пояснений к нему. Так же в этой главе проводится критический анализ существующей системы организации специализированной помощи и предлагается ее новая перспективная форма -комплексная консультативно-диагностическая услуга.

Положения, выносимые на защиту.

1. Эпидемиологические особенности СД у детей и подростков, практическая целесообразность выделения в его структуре заболеваний, склонных к прогрессированию и развитию осложнений, требующих первоочередной диагностики.

2. Данные о распространенности при СД вегетативных расстройств ЖКТ, невротических нарушений, аллергических заболеваний, дисбаланса цинка и меди и оценка их как факторов обуславливающих полиэтиологичность СД.

3. Целесообразность использования ЭГДС в широкой клинической практике как метода выявления язвенно-эрозивных поражений, а так же разработанный автором способ диагностики ЯБ у детей и подростков.

4. Приоритет клинических тестов при определении тактики ведения детей с СД, а так же разработанные автором способы выявления и коррекции расстройств вегетативной регуляции ЖКТ и скрининга невротических нарушений у детей и подростков

5. Алгоритм и протокол обследования и лечения пациентов с СД при первичном обращении и схема комплексной консультативно-диагностической услуги, как предпочтительной организационной формы при обследовании пациентов в специализированном цешре.

Основные результаты, полученные в ходе выполнения диссертационной работы докладывались и получили одобрение на конференциях и съездах международного, федерального и регионального уровней: УШ Международном Конгрессе «Актуальные проблемы экологии человека», 3-5 декабря 2002 г., Самара; X Юбилейного Конгресса детских гастроэнтерологов России 19-21 марта 2003 г., Москва, научно-практической конференции «Синдром бронхиальной обструкции у детей» 16 апреля 2003 г., Самара; Международной научно-практической конференции «Самара - Штутгарт: десятилетнее сотрудничество во имя здоровья детей» 17-19 июня 2003 г., Самара; IV Съезда Научного Общества Гастроэнтерологов России 3-6 февраля 2004 г., Москва; XI Конгресса Детских Гастроэнтерологов России 17-19 марта 2004 г., Москва, Славяно-Балтийском Форуме (Санкт-Петербург, 13-16 сентября 2004 года).

Материалы диссертационной работы в 2000 - 2004 г.г. неоднократно докладывались и обсуждались с врачами и руководителями учреждений здравоохранения Самарской области в рамках Дней Гастроэнтеролога, конференций, круглых столов, методических совещаний.

Публикации.

Основное содержание диссертации отражено в 30 научных, 3 научно-методических работах и 3 изобретениях. Список работ приведен в приложении.

Структура и объем работы.

Диссертационная работа состоит из предисловия, введения, 6 глав, заключения, библиографического списка, включающего 362 наименования, и приложений. Работа изложена на 259 листах текста, содержит 35 рисунков и 44 таблицы.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Диагностические и лечебные мероприятия при СД должны строится с учетом его эпидемиологических и этиологических особенностей у детей. По нашим данным СД встречается приблизительно у 20% детей и подростков, что в несколько раз выше уровня, регистрируемого по обращаемости в лечебные учреждения. Учитывая высокую распространенность этого состояния ведение больных должно преимущественно осуществляться на амбулаторном этапе.

В структуре заболеваний, обуславливающих СД, преобладает ХГД (60,9%), реже пациенты наблюдаются врачами первичного звена с диагнозом ДЖВП (30,1%), ФРЖ (4,9%). К особенностям детского возраста относится то, что заболевания, склонные к прогрессированию и развитию осложнений (ЯБ, хронический холецистит и панкреатит, ЖКБ) составляют менее 5% случаев диспепсии. На специализированном этапе доля органической диспепсии возрастает, не превышая, однако, 10%.

В основе симптомов диспепсии лежат двигательные нарушения ВОПТ, а также расстройства центральной и вегетативной нервной систем, обуславливающие висцеральную гиперчувствительность. Круг причин, способных привести к указанным изменениям достаточно широк и включает НР-ассоциированное воспаление СО желудка, аллергию, невротические нарушения, глистные инвазии и лямблиоз, микроэлементозы, экологические и другие факторы.

По нашим данным, у 41,3% детей с диспепсией имеются указания в анамнезе на перинатальные поражения ЦНС, у 40,6% отмечалась патология беременности или родов, 39,1% находились на раннем искусственном вскармливании. Каждый шестой больной ребенок из неполной семьи, у каждого третьего (34,8%) отмечаются неблагоприятные жилищные условия, низкие доходы. У большинства детей с СД (83,2%) наследственность отягощена по гастроэнтерологическим заболеваниям.

При комплексном обследовании таких пациентов в 93,8% выявляются поражения других систем, чаще нервной (62,3%), костно-мышечной (59,3%). У каждого десятого ребенка с СД имеются аллергические заболевания колеи и дыхательных путей. Дисфункции кишечника сопутствуют СД в 40,3% случаев, у 18,9% детей когда-либо обнаруживались лямблии. При этом мы отметили некоторые возрастные особенности распространенности перечисленных состояний. У дошкольников СД в большинстве случаев сопровождался дисфункциями кишечника или лямблиозом. У трети детей этой возрастной группы также имеются поражения нервной системы перинатального генеза. А почти у половины подростков (44,4%) в качестве сопутствующего фигурировал диагноз синдрома вегетативных дисфункций, остальные состояния встречались реже

Проведенный анализ позволяет констатировать факт сочетания СД с факторами риска и сопутствующими поражениями. Однако, он не позволяет количественно оценить их значимость для развития диспепсии. Для решения этой задачи мы провели исследование по методике «случай-контроль», которая позволяет через вычисление отношения шансов определить во сколько раз повышается вероятность СД при наличии неблагоприятных факторов.

Исследование проводилось путем анкетирования 628 школьников 1-11 классов одной из школ г.Самары. Было показано, что наиболее высок риск болей в животе при вегетативных расстройствах (ОШ 6,64; 95% ДИ 4,41-10,0), вторым по силе фактором, увеличивающим риск рецидивирующих болей, являются аллергические заболевания кожи и дыхательных путей (ОШ 2,18; 95% ДИ 1,51-3,14). Показатель отношения шансов увеличивается также при астении, заболеваниях зубов и полости рта, снижении зрения. Исследование «случай-контроль» позволило предположить, значимость указанных состояний для развития диспепсии. В ходе дальнейших исследований некоторые из них были исследованы нами детально.

В частности, была изучена распространенность и структура вегетативных расстройств ЖКТ при СД. Полученные нами данные согласуются с существующим мнением о преобладании ваготонической направленности вегетативного тонуса ЖКТ при заболеваниях пищеварительной системы. В частности, при СД такая реакция была отмечена нами у 51,1%, что в 2,1 раза чаще преимущественно симпатической (24,9%). В четверти случаев преобладания какого-либо отдела вегетативной нервной системы выявить не удалось.

Используя полученные в ходе исследования сведения о вегетативных взаимоотношениях в ЖКТ, мы оценили целесообразность назначения пациентам с СД холинолитиков. Почти у половины детей (48,9%) имелись противопоказания к их назначению в виде запоров или сухости во рту, у каждого десятого (9,6%) не было выражено ни одного признака парасимпатической реакции, а у 41,5% детей показания к назначению холинолитиков имелись.

Схема назначения холинолитиков была нами оформлена в виде изобретения и внедрена в практику работы Гастроэнтерологического Центра, Включение препаратов этой группы в комплексную терапию способствовало быстрому купированию болевого и диспепсического синдрома у большинства детей (94,7%) при хорошей переносимости лекарств, снижении курсовой стоимости лечения. Таким образом, мы предлагаем при назначении вегетотропных препаратов применять не нозологический, а синдромальный подход.

В основе вегетовисцеральных и соматических нарушений могут лежать невротические расстройства, проблема диагностики и лечения которых выходит за рамки психиатрической специальности. Нами в соавторстве с проф. Г.Н.Носачевым (зав. кафедрой психиатрии СамГМУ) разработан тест, который при ограниченном числе вопросов и незначительном времени заполнения позволяет врачам первичного звена скринировать у детей и подростков широкий спектр эмоционально-поведенческих и невротических расстройств.

Тестирование пациентов, поступивших в гастроэнтерологическое отделение ДГКБ №1 выявило, что распространенность психического напряжения и невротических синдромов составляет у них 83,5%. Чаще всего отклонения отмечались по шкалам астении (46,8%) и тревоги (43,9%), несколько реже эктрапунитивной агрессии (33,8%), фобий (28,8%), нарушений сна и аппетита (30,9 и 30,2%). Причем с возрастом распространенность указанных расстройств снижается, однако, они становятся более выраженными. Высокие степени психического напряжения и невротических тенденций отмечены нами почти у всех обследованных детей с ЯБ (93,3%).

И в этом случае мы посчитали необходимым не только продемонстрировать частоту сочетания СД и нервно-психических расстройств, но и доказать наличие взаимосвязи между ними. Для этого мы провели корреляционный анализ между выраженностью в баллах СД и количеством утвердительных ответов по каждой из 9 шкал опросника. По нашим данным, из всего спектра психических расстройств тесная связь с СД имеется при астении (г = 0,31), слабая корреляция выявлена между выраженностью СД и экстрапунитивной агрессией, проявлениями депрессивного спектра, нарушениями сна. Заинтересовала нас корреляция средней степени (г = 0,35) болей в животе, как ведущего симптома диспепсии с болями прочей локализации (головными, поясничными и другой локализации). Этот факт позволяет нам предполагать возможность особой «болевой» предрасположенности, как типа психической реактивности или биохимических реакций.

Высокая частота сочетания аллергических заболеваний и СД, а также общность некоторых механизмов патогенеза аллергии и регуляции желудочной секреции и моторики обусловили актуальность изучения роли аллергии в развитии СД. В связи с этим нами проведено исследование клинико-инструментальных особенностей поражений В ОПТ у детей с аллергическими поражениями кожи и дыхательных путей.

Выявлено, что СД у детей с отягощенным аллергическим фоном имеет сходство с диспепсическими проявлениями при ЯБ. Так в этих группах чаще встречается изжога (34,7% у детей с аллергией и 35,9% при ЯБ), а рвота и тошнота, по нашим данным, более характерна для функциональной диспепсии без сопутствующей аллергической патологии (33,2 и 59,1% соответственно).

Эндоскопические признаки воспаления более выражены при ЯБ: наряду с гиперемией, у большинства пациентов (64,1%) отмечалась отечность СО, геморрагии или эрозии. При неязвенной диспепсии в обеих группах преобладали эритематозные изменения (54,4 и 55,3%). Дуодено-гастральный рефлюкс чаще обнаруживался у детей с аллергическими заболеваниями (51,1%) и ЯБ (53,8%).

По нашим данным наиболее распространенным копрологическим синдромом среди обследованных детей является гастритический. Он выявлялся у 21,0-25,3% детей, преимущественно при неязвенной диспепсии. По-видимому, ведущим патогенетическим механизмом в этих случаях являлась нарушение желудочной моторики, в частности ускоренная эвакуация пищи из желудка, а не гипоацидное состояние, которое у детей встречается редко. Высокую частоту илеоцекального и колидистального синдромов при ЯБ (38,9%) мы объясняем включением в стандарты лечения этого заболевания антибиотиков и связанными с этим дисбиотическими изменениями. Taie как антибактериальная терапия в современных схемах лечения ЯБ занимает ведущее место, часто назначается повторно, на наш взгляд можно говорить о ятрогенном патоморфозе ЯБ, что требует соответствующего отражения в стандартах ее лечения.

Методом суточной рН-метрии выявлено, что наиболее высокая кислотность кардиального отдела и тела желудка отмечается в группе детей с ЯБ (рН=2,63; 95% ДИ 2,10-3,16 в кардиальном отделе и рН=2,32; 95% ДИ 1,952,69 в теле). В группе детей с СД, протекающем на фоне аллергии кислотность оказалась несколько ниже, чем при ЯБ (рН=2,93; 95% ДИ 1,41-3,45 в кардиальном отделе и рН=2,70; 95% ДИ 2,36-3,04 в теле), но выше, чем у детей с функциональной диспепсией, не имеющих аллергических заболеваний.

При анализе кислотного профиля тела желудка нами отмечено, что в группе детей с ЯБ, свыше двух третей (67%) времени в сутки рН тела желудка не превышает 1,9, у детей с аллергическими заболеваниями такие значения поддерживаются на протяжении 56%, а в группе с неотягощенным аллергическим около половины длительности исследования (50,1%). По-видимому, высокая кислотность является важным, но не единственным патогенетическим механизмом при ЯБ и, отчасти, при СД у детей с аллергическими заболеваниями.

Таким образом, в группе детей с аллергическими поражениями имеет место большая выраженность патогенетических механизмов и клинических симптомов, характерных для кислотозависимых состояний. Это дает основание рекомендовать более широкое применение антисекреторных средств при лечении СД, протекающем на фоне аллергических заболеваний.

Также нами была изучена распространенность некоторых микроэлементозов (цинк и медь) у детей с СД, дисфункциями кишечника и аллергодерматозами. Содержание меди в плазме составило в среднем 15,0 + 3,4 мкмоль/л (95% ДИ 14,0 - 15,9 мкмоль/л) и не различалось достоверно в обследованных группах. Концентрация цинка оказалась достоверно ниже у детей с дисфункциями кишечника (11,14 мкмоль/л; 95% ДИ 10,20-11,08 мкмоль/л) (р<0,05) по сравнению с СД (12,15 мкмоль/л; 95% ДИ 11,46-12,84 мкмоль/л) и аллергодерматозами (12,31 мкмоль/л; 95% ДИ 11,37-13,24 мкмоль/л).

Почти в половине случаев кишечных дисфункции имеет место дефицит цинка (47,8%), а среди детей без признаков поражения кишечника это состояние встречаются лишь в 9,7% случаев. Избыток цинка встречается значительно реже и приблизительно одинаково во всех группах сравнения (4,4-5,9%), то есть независимо от наличия исследуемых состояний.

Итак, дефицит цинка достаточно распространенное состояние. Он имеет место у каждого четвертого ребенка с поражениями ЖКТ (25,9%) и ассоциируется, прежде всего, с дисфункциями кишечника. Избыток цинка в крови более редкое состояние и его распространенность не зависит от уровня поражения ЖКТ или наличия аллергических заболеваний. Полученные данные позволяют нам считать обоснованным назначение цшпссодержащих препаратов детям с кишечными дисфункциями, в том числе сочетающимися с СД.

Суммируя сведения, приведенные в обзоре исследовании, посвященных причинам и механизмам и собственные данные об этиологии СД можно сделать вывод о том, что это состояние полиэтиологично и гетерогенно по своей природе. Боль в животе и другие симптомы диспепсии являются следствием взаимодействия, как минимум трех групп факторов: поражений ВОПТ, в том числе хеликобактер-ассоциированных, нервно-психических и эмоционально-поведенческих расстройств, а также обменных нарушений, в том числе при аллергических и иных соматических заболеваниях, В каждом конкретном случае СД обуславливается индивидуальным сочетанием отдельных факторов и ситуации, когда симптомы обусловлены только одним из них скорее являются исключением, чем правилом.

Какое практическое значение может иметь сформулированная нами концепция диспепсии? Мы полагаем, что обследование при СД не должно ограничиваться гастроэнтерологическими методиками. Этиологические факторы при наличии показаний должны индивидуально исследоваться у каждого больного и, в ряде случаев, они лежат вне традиционных рамок гастроэнтерологии. Для этого нужна более обширная клиническая подготовка специалистов, использование при обследовании таких диагностических методов, как психологическое тестирование, определение вегетативного тонуса ЖКТ, иммунологические и микробиологические тесты.

В то же время, вопреки сложившемуся стереотипу, в гастроэнтерологическом обследовании нуждаются не все пациенты с диспепсией, а только те у которых выше риск заболеваний, склонных к прогрессированию и развитию осложнений. Целью обследования в этом случае является скрининг органической патологии.

На консультативном приеме нами было изучено, насколько полно и в какие сроки пациенты с СД проходят стандартное гастроэнтерологическое обследование. Оказалось, что в полном объеме его прошло чуть более половины детей (57,5%). Из числа прошедших обследование амбулаторно только четверть детей (27%) затратили на это менее 3 месяцев, а большая часть (52%) обследовались около года. Таким образом, существует значительный временной разрыв между потребностью в начале лечения и завершением комплексного гастроэнтерологического обследования. Выход мы видим в повышении информативности клинического обследования больного, включая осмотр и сбор анамнеза.

В связи с этим нами были изучены возрастные особенности клинических и инструментальных данных при СД, выделены тесты, наиболее значимые для диагностики заболеваний, составляющих группу органической диспепсии, в частности, ЯБ. Частота отдельных симптомов диспепсии по нашим данным в значительной степени зависит от возраста пациентов. Итак, для дошкольного возраста характерны эпизодические боли в околопупочной области, чаще не имеющие видимой связи с внешними факторами, сопровождающиеся тошнотой и рвотой, неприятным запахом изо рта. Особенно характерными для этого возраста являются нарушения частоты и консистенции стула.

У детей 7-11 лет боли одинаково часто локализуются в околопупочной области и эпигастрии, они более интенсивные, в половине случаев связаны с приемом пищи, как правило ранние. Боли в правом подреберье, возникающие после физической нагрузки встречаются в этой возрастной группе чаще, чем в других. В дошкольном возрасте появляются жалобы на дискомфорт в эпигастрии, отрыжку кислым и изжогу.

СД у подростков (12-17 лет) проявляется приступообразными болями в эпигастрии, причем пациенты часто указывают на связь болей с психическими факторами (утомление, стрессы), приемом пищи (до еды или сразу после еды). В подростковом возрасте появляется связь болей с временем суток (ночь) или с сезоном (весна, осень). Отрыжка кислым и, особенно, изжога являются частыми симптомами диспепсии у подростков. В этом возрасте наиболее выражены астено-невротические реакции, которые в разной степени имеют место почти у всех пациентов. Тошнота может вызывать значительный дискомфорт, но в отличие от младших возрастных групп, у подростков она, как правило, не сочетается с рвотой.

Таким образом, СД у детей различных возрастных групп имеет определенные особенности, они касаются и локализации боли, и характеристик отдельных симптомов диспепсии, что должно быть отражено в определении синдрома у детей.

Одной из актуальных проблем гастроэнтерологии является своевременное выявление ЯБ желудка и ДПК. Это заболевание является основной причиной органической диспепсии у детей и подростков, ведущей причиной кровотечений ЖЕСТ. Необходимость своевременной диагностики ЯБ обуславливается тем, что разработаны эффективные методы ее лечения, в том числе антисекреторная и антихеликобактерная терапия.

До настоящего времени наиболее эффективным способом выявления ЯБ считается эндоскопическое обследование всех пациентов с симптомами диспепсии, что нашло свое отражение в отечественных стандартах и рекомендациях. На наш взгляд, применение единых стандартов обследования в отношении всех демографических и клинических групп не только не способствует, но даже препятствует целенаправленному выявлению заболеваний, составляющих группу органической диспепсии.

Неизбирательный подход при назначении обследования не только увеличивает стоимость диагностики, но и снижает ее достоверность. Вероятность наличия заболевания при известном результате теста, резко снижается в контингентах с низкой распространенностью. Так при условии чувствительности эндоскопического обследования на уровне 95-99%, прогностическая ценность положительного заключения среди детей с проявлениями диспепсии составит 62,2%, а прямые затраты на диагностику одного случая ЯБ будут равны 6,7 тыс. рублей.

Для того, что бы определить наиболее значимые для повышения претестовой вероятности ЯБ клинические симптомы, нами были рассчитаны их специфичность и чувствительность. Выделены 5 признаков (изжога, отрыжка кислым, сильные редкие боли, ночные и годные боли), которые мы объединили в параллельную схему. Это позволило добиться повышения высокой чувствительности в отношении предварительной клинической диагностики ЯБ (96,3%) при специфичности на уровне 45,5%. Постгестовая вероятность ЯБ повысилась с 1:10,7 до 1:4,7, что позволило снизить диагностическую нагрузку в 2,3 раза. Изложенная схема диагностики ЯБ была оформлена нами в виде в виде изобретения "Способ диагностики язвенной болезни у детей и подростков».

Принятое ограничение числа клинически значимых признаков упростило процедуру клинического отбора, сделало ее доступной для медицинских работников разной квалификации и уровня. Важно отметить, что ориентация на клинические тесты не исключает проведение ЭГДС при появлении симптомов тревоги, в частности, лабораторных признаков желудочно-кишечных кровотечений.

На основании математического анализа простых клинических тестов, мы определили группу пациентов, нуждающихся в первоочередном обследовании в связи с высоким риском ЯБ. Используя аналогичную схему, можно определить показания для приоритетного обследования в отношении других заболеваний, склонных к прогрессирующему течению и развитию осложнений.

В широкой клинической практике достаточным основанием для верификации диагноза гастрита считаются данные j эндоскопического обследования. Это допущение является вынужденным, поскольку, учитывая инвазивностъ биопсии и стоимость дальнейшего морфологического исследования, его тотальное использование при диагностике такого распространенного состояния, как СД не представляется возможным. При этом общеизвестно, что «золотым стандартом» диагностики является морфологическое исследование биоптата СО желудка.

Открытие роли Н. pylori в хроническом воспалении СО желудка позволило по-новому взглянуть на проблему диагностики и лечения гастрита.

Опробованы и стремительно внедряются, в том числе в России, неинвазивные методы диагностики Н. pylori, приняты международные соглашения по показаниям к его эрадикации. Накопленные факты позволяют предположить, что при синдроме диспепсии обнаружение Н. pylori по клинической значимости может быть сопоставимо с эндоскопическим заключением о воспалении СО желудка, а в решении вопроса о назначении терапии превосходить его.

Нами сопоставлена точность гастроскопии и теста на Н. pylori для диагностики ХГ. По нашим данным, эндоскопический диагноз хронического гастрита у четверти детей является необоснованным, при эндоскопии в 51,9% переоцениваетсяь выраженность воспалительных изменений или имеет место гипердиагностика гастрита. Полное совпадение результатов обоих тестов отмечается, по нашим данным, только в 35,9% случаев.

Обладая высокой чувствительностью (96,3%) и низкой специфичностью (3,4%), гастроскопия даст положительное заключение о наличии гастрита с высокой степенью вероятности и в популяции лиц с морфологически подтвержденным гастритом, и среди лиц без него. Теста на HP, напротив, является высокоспецифичным (98,4%) признаком гастрита и, при наличии соответствующих показаний может являться основанием для назначения эрадикационной терапии.

Итак, диагностические подходы при синдроме диспепсии не должны быть стереотипны. С учетом особенностей клинического случая врач может предпочесть гастроскопию, либо тест на HP. При этом совершенно очевидно, что обследование на HP не ответит на вопрос о наличии у пациента язвенных или эрозивных изменений слизистой. Для решения этого вопроса предпочтительным методом исследования остается ЭГДС, однако ее цель должна формулироваться как исключение эрозивно-язвенных поражений ВОГГГ и только при необходимости проведения морфологического исследования - диагностика ХГ. Такой подход делает актуальной задачу предварительного отбора по клиническим и демографическим признакам групп пациентов с диспепсией, которые нуждаются в эндоскопическом обследовании.

Эндоскопический метод не позволяет с высокой степенью достоверности судить ни о факте наличия ХГ, ни о степени его выраженности. Неинвазивная диагностика Н. pylori в ряде случаев более предпочтительна, потому, что позволяет не только с высокой степенью достоверности диагностировать ХГ, но и обосновывать зтиотропную терапию.

Подвергая критике нозологический подход, мы обязаны предложить альтернативу врачу первичного звена альтернативу: какой диагноз должен он поставить пациенту с симптомами диспепсии? ДЖВП, которые часто выставлялись в качестве основного диагноза в 1980-х года в настоящее время расцениваются как вторичные изменения, а эндоскопический диагноз ХГ, как показано в нашей работе, и в работах других авторов обладает низкой достоверностью.

На наш взгляд, при отсутствии симптомов тревоги либо иных данных, указывающих на высокую вероятность органической диспепсии, СД должен расцениваться и лечиться как функциональное расстройство, клиническая картина должна оцениваться в соответствии с Римской классификацией функциональных расстройств ЖКТ. При этом неправильно противопоставлять I и II редакции этой классификации. Наш опыт свидетельствует о том, что в практическом плане для выявления поражения ЖКТ, как ведущего синдрома и проведения дифференциальной диагностики предпочтительны PK I. При определении формы функционального расстройства, решении вопроса о применении антисекреторных средств, прокинетиков и спазмолитиков топического действия значительной информативной ценностью обладают PK П.

Используя дифференциальные признаки, принятые PK П, мы определили структуру функциональных расстройств ЖКТ в обследованной группе. Наиболее распространенным синдромом поражения во всех возрастных группах оказалась функциональная диспепсия (61,4-71,6%).

Распространенность СРК в обследованной группе с возрастом снижалась с 17,3% до 7,3%. Вместе с тем, у дошкольников с СРК запоры и сегментированный стул (ОШ 15,3; 95 % ДИ =6,4 - 36,5) встречались чаще, чем у детей школьного возраста (ОШ 1,55, 95% ДИ = 1,05 - 2,29). На наш взгляд, это указывает на то, что в генезе СРК у детей дошкольного возраста преобладают двигательные нарушения, а не висцеральная гиперчувствительность.

Билиарные дисфункции оказались наиболее редко встречающимися функциональными нарушениями ЖКТ у детей и подростков, при чем они отмечались приблизительно с одинаковой частотой во всех возрастных группах (3,9-6,8%). Когда боль в животе, не сопровождалась диспепсическими симптомами, позволяющими отнести случай к одному из перечисленных функциональных расстройств, выставлялся диагноз функциональной абдоминальной боли (21,9%).

Распространенность ведущего пищеводного признака ГЭРБ изжоги, составила 11,3%, чаще этот симптом встречался у подростков. При эндоскопическом обследовании этих детей эрозии СО пищевода не были выявлены ни в одном случае. Возможно изжога является следствием не столько повреждения эпителия, сколько снижения порога болевой чувствительности рецепторов пищевода, что приближает это состояние к группе функциональных. По нашему мнению, случаи с преобладанием изжоги, при которых отсутствует органическое поражение СО пищевода или внепшцеводные проявления ГЭРБ, логично относить к функциональным расстройствам, также как классифицируются случаи диспепсии без язвенно-эрозивных поражений. В этой связи нам представляется необоснованным отказ от ранее применявшегося термина «рефлюксоподобный» вариант диспепсии.

Несмотря на кажущуюся ясность и логичность приведенной классификации, она довольно условна, так как на практике жалобы бывают стабильными не более, чем в 10% случаев [280, 355]. Во многих случаях симптомы различных вариантов функциональных расстройств сочетаются По нашим данным, в трех четвертях случаев СРК и билиарная дисфункция сочетаются с симптомами неязвенной диспепсии. Учитывая приведенные аргументы, возможно, более правильно вести речь не о различных функциональных заболеваниях ЖКТ, а о вариантах СД.

Таким образом, в случае отсутствия симптомов тревоги у больного и до полного завершения обследования РК П могут быть использованы в качестве предварительного диагноза. По нашему мнению такой подход способствует оптимизации диагностических и лечебных мероприятий.

Результаты исследований, полученные в ходе выполнения работы и их интерпретация позволили нам сформулировать некоторые принципы оказания помощи детям с СД. К их числу относится нацеленность на получение клинически значимого результата при минимизации сроков и объема обследования, учет эпидемиологических и клинических предпосылок при назначении обследования и лечения, использование в широкой клинической практике малоинвазивных и малозатратных методов диагностики с изученными характеристиками специфичности и чувствительности.

Стандарты диагностики и лечения не должны быть одинаковыми для разных этапов медицинской помощи, а также при первичном и повторном обращении пациента с диспепсией. Нами разработан алгоритм и протокол ведения детей с СД, учитывающий изложенные выше принципы. Обоснован переход на преимущественно двухуровневую систему оказания медицинской помощи, а в качестве оптимальной организационной формы предложена комплексная консультативно-диагностическая услуга. В целом, предлагаемые в данной работе решения призваны сконцентрировать внимание врача на получении клинически значимых сведений, а значит на достижении клинически значимых результатов при минимизации затрат.

Научная новизна. Впервые на большом клиническом материале проведено комплексное обследование детей с синдромом диспепсии, включающее клинические, лабораторно-инструментальные, морфологические методы, психологическое тестирование и анкетирование.

Получены данные о распространенности и структуре этого состояния по обращаемости в лечебно-профилактические учреждения и по данным собственных эпидемиологических исследований. Впервые проведен сравнительный анализ показателей распространенности и структуры синдрома диспепсии у детей в клинической и неклинической группах. Показано, что в этом возрасте доля заболеваний, склонных к прогрессированию и развитию осложнений, относящихся к органической диспепсии, не превышает 5%. Обоснована необходимость первоочередной диагностики этих заболеваний с использованием предварительного клинического отбора.

Впервые путем исследования "случай-контроль" определена значимость этиологических факторов, в развитии синдрома диспепсии. Созданы и впервые использованы способ скрининг-диагностики психического напряжения и невротических тенденций у детей, а также способ диагностики вегетативных изменений желудочно-кишечного тракта и лечения диспепсии холинолитиками. Определены распространенность и структура невротических расстройств, девиаций поведения и вегетативных изменений при диспепсии. Полученные данные легли в основу концепции диспепсии, предусматривающей полиэтиологичность и гетерогенность синдрома.

При изучении особенностей патогенеза синдрома диспепсии у детей с аллергическими заболеваниями кожи и дыхательных путей показано особое значение кислотно-пепсического фактора в развитии диспепсических расстройств на фоне аллергии, впервые обосновано включение в комплексную терапию этой группы больных антисекреторных препаратов.

Принципиально новым является положение о целесообразности использования Римских Критериев II для предварительной оценки поражений желудочно-кишечного тракта, протекающих с абдоминальными болями в целях оптимизации диагностических и лечебных мероприятий. Впервые показаны особенности синдрома диспепсии у детей разных возрастных групп, требующие отражения в его определении диспепсии и учета при диагностике состояния.

Разработанный способ скрининга язвенной болезни, предполагающий клинический отбор по признакам с изученными характеристиками чувствительности, специфичности и прогностической ценности, представляет собой новое научное направление, которое должно получить развитие в отношении других нозологических форм. Впервые проведено сравнительное исследование чувствительности и специфичности методов диагностики хронического гастрита путем эндоскопии и неинвазивного теста на Н. pylori, обоснована альтернативная стратегия диагностики гастрита.

Достоверность и обоснованность полученных результатов.

Планирование и реализация исследований осуществлялись с соблюдением принципов клинической эпидемиологии: распределение больных по группам сравнения проводилась рандомизировано, для устранения систематической ошибки использовался метод стратификации и «слепая» оценка результатов обследований. Для большей объективизации нами по некоторым разделам работы приводилась информация о числе больных, выбывших из исследования. Статистическая обработка результатов проводилась с использованием программ Microsoft®Excel 2000 и Statistica 6.0. Применялись адекватные поставленным задачам методы - описательная статистика (среднее и среднеквадратичное отклонение, доверительные интервалы, проверка гипотезы о нормальности распределения), построение гистограмм, корреляционный анализ (коэффициент Пирсона). Проверка статистической значимости различий проводилась с использованием критериев Стыодента и Фишера.

Таким образом, применение строгих принципов планирования и добросовестность при реализации работы, большой объем проведенных исследований, использование адекватных статистических методов позволяют нам утверждать, что полученные результаты достоверны, а выводы, сделанные на их основании достаточно обоснованы.

Практическая значимость результатов работы.

Разработанные на основе изучения этиологических аспектов синдрома диспепсии технологические решения позволяют повысить эффективность диагностики заболеваний, составляющих группу органической диспепсии, оптимизировать лечение детей и подростков с неязвенной диспепсией.

Найденные решения существенно сокращают объем исследований и сроки диагностики, конкретизируют лечебные и диагностические мероприятия с учетом гетерогенности группы больных с СД, снижают затраты при их ведении на этапах медицинской помощи.

Установленные в ходе исследования закономерности позволяют более конкретно формулировать показания и цели отдельных методов исследования как при первичном обращении детей и подростков с СД, так и в процессе диспансерного наблюдения.

Внедрение полученных результатов в практику. Полученные при изучении этиопатогенетических механизмов синдрома диспепсии данные внедрены в практику работы Детской Городской Клинической Больницы №1, Самарского Консультативно-диагностического Центра для Детей и учебный процесс Института Последипломного Образования СамГМУ.

Для врачей первичного звена разработаны информационные письма «Единое реабилитационное пространство как основа медико-социальной помощи детям и подросткам с язвенной болезнью на различных этапах медицинской помощи» и «Современные подходы к ведению детей с синдромом диспепсии в амбулаторных условиях». Рекомендации по лечению синдрома диспепсии включены в сборник Министерства Здравоохранения Самарской области «Формулярная система: рекомендуемые схемы амбулаторного лечения больных, имеющих право на льготное лекарственное обеспечение».

В практику работы Самарского областного Центра Гастроэнтерологии и Гепатологии внедрены разработанные в ходе исследования способы диагностики язвенной болезни, скрининга невротических нарушений и лечения диспепсии холинолитиками.

Предложенные подходы к ведению детей с синдромом диспепсии внедрены в практику работы лечебно-профилактических учреждений Самарской области, а новая организационная форма консультативно-диагностической помощи детям с заболеваниями желудочно-кишечного тракта используется в работе областного Гастроэнтерологического Центра.

На основании материалов, полученных в ходе исследования созданы методические рекомендации к практическим занятиям и лекция для педиатров и врачей общей практики: «Диагностика и лечение синдрома диспепсии», которые применяются в учебном процессе кафедры педиатрии института последипломного образования СамГМУ.

Апробация работы.