Автореферат и диссертация по медицине (14.01.08) на тему:Симуляционные технологии как инструмент оптимизации оказания неотложной медицинской помощи детям

На правах рукописи

005061437

ГАВРЮТИНА

Ирина Валерьевна

СИМУЛЯЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ КАК ИНСТРУМЕНТ ОПТИМИЗАЦИИ ОКАЗАНИЯ НЕОТЛОЖНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ДЕТЯМ

14.01.08 -Педиатрия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2013

о т ¿013

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России.

Научный руководитель:

Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук,

профессор Блохин Борис Моисеевич

Официальные оппоненты:

Член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук,

профессор Полунина Наталия Валентиновна

доктор медицинских наук,

профессор Делягин Василий Михайлович

Ведущая организация:

ФГУ «Московский НИИ педиатрии и детской хирургии Росмедтехнологий»

Защита диссертации состоится «25» июня 2013 г. в _ часов на заседании

диссертационного совета Д 208.050.01 при ФНКЦ "ДЕТСКОЙ ГЕМАТОЛОГИИ, ОНКОЛОГИИ И ИММУНОЛОГИИ" Минздрава России, по адресу: 117997, г. Москва, ул. Саморы Машела, дом 1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФНКЦ "ДЕТСКОЙ ГЕМАТОЛОГИИ, ОНКОЛОГИИ И ИММУНОЛОГИИ" Минздрава России, по адресу: 117997, г. Москва, ул. Саморы Машела, дом 1.

Автореферат разослан «_»_2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Чернов Вениамин Михайлович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

В практической деятельности врач-педиатр нередко встречается с острыми состояниями, требующими проведения неотложной помощи. Угрожающие жизни ситуации по данным ВОЗ возникают у детей в 25% случаев.

Частота встречаемости остановок сердца у детей на догоспитальном этапе составляет от 2 до 19,7 случаев на 100 ООО детей в год (Ann Emerg Med, 2005). По эпидемиологическим данным выживаемость больных после остановки сердца и дыхания на догоспитальном этапе составляет 510%, а на госпитальном этапе 15-17% (Eisenberg M.S. и соавт., 2001).

Доказано, что высокая смертность является следствием неправильной и несвоевременной экстренной медицинской помощи (AHA, 2005). Исследование Ksouri Н. и соавт. выявило, что 6,1% всех смертельных исходов можно было предотвратить, а 80% врачебных ошибок возникает вследствие отсутствия навыков работы в команде.

Серии экспериментальных и клинических исследований выявили зависимость между выживаемостью пациентов после остановки сердца и качеством оказания сердечно-легочной реанимации (Li Y., 2008; Wu J.Y., 2009; Christenson J. и соавт., 2009; Abella B.S. и соавт., 2005). От момента начала и эффективности проведения искусственной вентиляции легких и непрямого массажа сердца напрямую зависит исход пациентов (Berden HJ., 1993; Berg R.A., 2002). Если сердечно-легочная реанимация начата в первые 8 минут после остановки сердца, то выживаемость может увеличиваться до 20% (AHA, 2010), а применение дефибрилляции в сочетании с базисной сердечно-легочной реанимацией в первые 3-5 минут после остановки сердца повышает выживаемость до 75%. Каждая минута бездействия повышает смертность на 7-10% (ILCOR, 2010).

Правильное и своевременное проведение первичных реанимационных мероприятий на ранних этапах острого заболевания или травмы может оказаться важнее, чем все последующее лечение.

Согласно Приказу Минздравсоцразвития России №353н от 17 мая 2010 г. любой врач независимо от специализации обязан оказывать первую помощь, в том числе обеспечивать проходимость дыхательных путей, останавливать кровотечения, проводить сердечно-легочную реанимацию.

Основной проблемой российского здравоохранения является недостаточная квалификация медицинских кадров (Улумбекова Г.Э., 2010). Существующая система подготовки врачей уделяет слабое внимание практическому обучению ачгоритмам действий в экстренных ситуациях.

Теоретическое обучение не позволяет подготовить специалиста для работы с острыми состояниями. Только 23% молодых врачей со стажем 1-5 лет оценили свою подготовку по клиническим дисциплинам как хорошую (Булатов С.А., 2010). Знания большинства обучаемых не

соответствуют международным рекомендациям по оказанию неотложной помощи и носит характер «отрывочных».

Симуляция, или клиническое моделирование, является одним из самых эффективных и безопасных методов решения этих проблем (Friesen L. и соавт., 1984; Palese А. и соавт., 2003; Raymond Р.Т. и соавт., 2007). Очевидными преимуществами симуляционной подготовки с помощью системы клинического моделирования неотложных состояний являются:

• Максимальная приближенность к реальным условиям работы врача

• Абсолютная безопасность для здоровья пациента

• Возможность объективной оценки компетентности врача до начала работы с реальными пациентами

• Безопасность процесса обучения для курсантов

Непрерывное постдипломное образование практических врачей всех специальностей

• Моделирование острых состояний и тактики их лечения

Возможность анализа результата работы курсанта, что является одним из элементов стимулирования к дальнейшему изучению материала

• Возможность проведения работы над ошибками и повторения клинических сценариев до достижения успешного решения задач

Планирование учебного процесса независимо от наличия/отсутствия «подходящих» к теме занятия пациентов

• Быстрая и максимальная обратная связь между курсантом и преподавателем

Несмотря на широкое применение симуляционных технологий в области медицины, в мире

не было проведено ни одного исследования, посвященного изучению качества оказания реанимационной помощи. Главной проблемой симуляции отсутствие единой методологии оценки качества практических навыков врача.

Доказано, что эффективность реанимационных приемов после прохождения симуляционного обучения со временем снижается (Einspruch E.L. и соавт., 2007; Smith K.K. и соавт., 2008; Spooner B.B. и соавт., 2007). Однако время повторного симуляционного курса для врачей разных специ&чьностей не изучено. В связи с вышеизложенным, актуальным является изучение качества сердечно-легочной реанимации врачами скорой медицинской помощи, педиатрами отделения круглосуточной медицинской помощи на дому, участковыми педиатрами, ординаторами, интернами, студентами; разработка симуляционной программы обучения и оценки качества реанимационных навыков.

Цель исследования

Повышение качества оказания неотложной помощи детям с помощью симуляционных образовательных инновационных технологий.

Задачи исследования

1. Создать эффективную модель симуляционного обучения врачей разных специальностей, ординаторов, интернов, студентов неотложным состояниям в педиатрии.

2. Изучить влияние симуляционного обучения на качество освоения практических навыков.

3. Для стандартизации оценки оказания неотложной помощи разработать балльно-рейтинговую систему оценки знаний и практических навыков по неотложной педиатрии.

4. Создать персонифицированный регистр врачей, прошедших обучение на симуляционном курсе.

5. Изучить особенности выживаемости практических навыков после прохождения симуляционного курса.

6. Определить оптимальное время повторного прохождения симуляционного курса для врачей скорой медицинской помощи.

Научная новизна

Впервые в отечественной педиатрической практике поднята проблема качества оказания неотложной помощи детям. Выявлено несоответствие качества практических навыков сердечно-легочной реанимации среди врачей скорой медицинской помощи, педиатров отделения круглосуточной медицинской помощи на дому, участковых педиатров, ординаторов, интернов, студентов рекомендациям 1ЬССШ (Международный согласительный комитет по реанимации). Впервые в истории педиатрической практики для обучения врачей применены симуляционные технологии, позволяющие повысить качество практической подготовки врачей. Доказано преимущество симуляционного обучения перед базовым. Изучены практические навыки работы в команде во время оказания реанимационной помощи среди врачей скорой медицинской помощи. Впервые проведено изучение выживаемости приобретенных практических навыков сердечно-легочной реанимации среди врачей скорой медицинской помощи в течение 3 лет с момента прохождения исходного симуляционного курса. Статистически обоснован регламент прохождения курсов по сердечно-легочной реанимации для врачей скорой медицинской помощи -1 раз в два года.

Практическая значимость В ходе исследования выявлено несоответствие между качеством оказания реанимационной помощи детям и рекомендациями 1ЬС(Ж.

Симуляционный метод обучения достоверно улучшает качество практической подготовки врачей для оказания реанимационной помощи детям.

На основе созданных нами научно-образовательных модулей и программного обеспечения внедрены симуляционные курсы:

1. Курс симуляционного обучения студентов. Программа утверждена на Центральной цикловой методической комиссии педиатрического факультета РГМУ, протокол №4 от 21.03.2011.

2. Симуляционный курс по неотложной помощи для интернов по скорой медицинской помощи г. Москва. Утвержден на Ученом Совете ФУВ РГМУ, 2010 г.

3. Симуляционный курс по актуальным проблемам неотложной педиатрии для ординаторов педиатрического факультета РНИМУ им. Пирогова. Курс симуляционного обучения ординаторов утвержден на Ученом Совете ФУВ РГМУ, 2010 г.

4. Тематические курсы и мастер-классы по неотложной педиатрии для врачей скорой медицинской помощи ССМП им. A.C. Пучкова г. Москва, педиатров поликлиник г. Москва,

(Ученый Совет ФУВ РГМУ, 2010 г.)

Получены Новые Медицинские Технологии. Федеральной Службой по Надзору в сфере Здравоохранения и Социального развития выданы разрешения на применение Новых Медицинских Технологий:

1. Новая Медицинская Технология «Метод инновационного обучения навыкам оказания базисной сердечно-легочной реанимации детям и подросткам», разрешение на применение ФС №2011/205 выдано от 28 июля 2011 г. Федеральной Службой по Надзору в сфере Здравоохранения и Социального развития

2. Новая Медицинская Технология «Метод инновационного обучения навыкам оказания помощи детям с острыми нарушениями дыхания», разрешение на применение ФС №2011/203 выдано от 28 июля 2011 г. Федеральной Службой по Надзору в сфере Здравоохранения и Социального развития

Созданы 5 ноу-хау (патентный отдел РГМУ от 25.02.2011):

1. «Способ оценки искусственной вентиляции легких мешком и маской»

2. «Способ оценки техники интубации при остановке сердца»

3. «Способ оценки навыков базисной сердечно-легочной реанимации»

4. «Способ оценки катетеризации периферических вен у ребенка при остановке сердца»

5. «Способ оценки навыков кислородотерапии у ребенка с дыхательной недостаточностью»

В Федеральную службу по интеллектуальной собственности (Роспатент) подана заявка на патент «Способ контроля качества практической подготовки к оказанию сердечно-легочной реанимации детям в процессе обучения» от 15 апреля 2013 года № 2013117019. Положения, выносимые на защиту

1. Симуляционная образовательная программа позволяет повысить качество реанимационных навыков.

2. Разработанная балльно-рейтинговая система оценки работы врачей позволяет стандартизировать обучение.

3. Симуляционная программа по неотложной медицинской помощи детям соответствует Федеральным Государственным Образовательным Стандартам Высшего Профессионального Образования (ФГОС ВПО).

4. Оптимальная частота прохождения повторных курсов по сердечно-легочной реанимации для врачей скорой медицинской помощи - 1 раз в 2 года.

Внедрение в практику

Симуляционный курс по неотложной педиатрии внедрен в обучение врачей Станции скорой и неотложной медицинской помощи им. A.C. Пучкова (СМП), педиатров поликлиник г. Москвы, ординаторов, интернов, студентов РНИМУ им. Н.И. Пирогова. Создан и внедрен регистр, включающий карты персонифицированного учета врачей, прошедших обучение на симуляционном курсе в Научно-образовательном инновационном центре «Неотложные состояния в педиатрии» РНИМУ им. Н.И. Пирогова.

Симуляционная программа соответствует всем требованиям Федерального государственного образовательного стандарта высшего профессионального образования (ФГОС-3) и может использоваться в качестве основы для дальнейшего внедрения в систему подготовки студентов, интернов, ординаторов, врачей.

Апробация работы

Материалы диссертационной работы доложены и обсуждены на совместной научно-практической конференции коллектива сотрудников кафедры поликлинической и неотложной педиатрии, кафедры факультетской педиатрии №1, кафедры детской анестезиологии и интенсивной терапии РНИМУ им. Н.И. Пирогова, ФНКЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева, Научно-практического центра экстренной медицинской помощи города Москвы, кафедры анестезиологии-реаниматологии МГМСУ, ФГБУ «Детский медицинский центр» Управления Делами Президента РФ от 23 ноября 2012 г.

По материалам диссертации опубликовано 18 печатных работ. Основные положения диссертации доложены на: I Международном конгрессе «Актуальные вопросы критических состояний у детей и симуляционные образовательные программы» (2008, г. Москва), XVII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (2010, г. Москва), II Международном конгрессе «Актуальные вопросы критических состояний у детей и симуляционные образовательные программы» (2010, г. Москва), XIV Конгрессе Международного общества холтеровского мониторирования и неинвазивной электрокардиологии ISHNE Congress (2011, г. Москва), XVI съезде педиатров «Актуальные проблемы педиатрии» (2011, г. Москва), XI Российском конгрессе «Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии» (2012, Москва), Первой Всероссийской конференции по симуляционному обучению в медицине критических состояний с международным участием, (2012, г. Москва), Международной

конференции «Инновационные обучающие технологии в медицине» и I съезде Российского общества симуляционного обучения в медицине (РОСОМЕД-2012) (2012, г. Москва), XX Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (2013, г. Москва), III Международном конгрессе «Актуальные вопросы неотложных состояний у детей и симуляция в педиатрии» (2013, г. Москва), симуляционные мастер-классы, г. Астана, Казахстан.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 143 страницах стандартного текста и состоит из введения, обзора литературы, глав, посвященных описанию материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа содержит 37 таблиц и 9 рисунков, приложений 7. Список литературы включает 124 источников, из которых 19 отечественных и 105 зарубежных.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Материалы исследования

В исследование включено 235 врачей Станции скорой и неотложной медицинской помощи г. Москвы им. A.C. Пучкова, 71 врач отделений круглосуточной неотложной медицинской помощи на дому амбулаторных центров г. Москвы, 42 врача-педиатра поликлиник г. Москвы, 66 интернов и ординаторов педиатрического факультета РНИМУ им. Н.И. Пирогова, 207 студентов 6 дневного и 7 вечернего педиатрического факультета РНИМУ им. Н.И. Пирогова. Методы исследования

В рамках научного исследования созданы симуляционные образовательные программы по неотложной педиатрии для врачей разных специальностей, ординаторов и интернов, студентов, позволяющие выявить уровень знаний и практических навыков, а также повысить качество оказания сердечно-легочной реанимации детскому населению.

Структурная единица программы - модуль симуляционного обучения.

Каждый модуль состоит из следующих этапов, включающих как пассивные, так и активные формы обучения:

• Анкетирование

• Тестирование исходного уровня знаний и практических навыков

• Лекция

• Секция практических навыков

о Интерактивное освоение практических навыков

о Изучение принципов работы в команде

• Симуляционная секция

• Контрольное тестирование уровня знаний и практических навыков

Исследование уровней знаний и практических навыков проводилось с помощью анкетирования, письменного тестирования, а также разработанной в рамках исследования балльно-рейтинговой системы оценки работы врача.

Критерии оценки практических навыков были разработаны нами согласно международным требованиям по сердечно-легочной реанимации.

Этапы аттестации практических навыков:

1. Алгоритм базисной сердечно-легочной реанимации, критерии оценки:

• Оценка окружающей обстановки

• Оценка наличия сознания у пациента с помощью оклика

• Оценка наличия сознания методом пальпации

• Вызов дополнительной помощи

• Открытие дыхательных путей пациента

• Определение проходимости дыхательных путей пациента

• Оценка наличия дыхания

• Количество начальных вдуваний

• Оценка пульса

• Количество компрессий в каждом цикле

• Количество вдуваний в каждом цикле

2. Респираторная поддержка и непрямой массаж сердца, критерии оценки:

• Респираторной поддержки:

о Объем вдуваний о Длительность вдуваний

о Закрывание носа во время проведения вентиляции у детей старше 1 года о Выбор метода вдуваний в зависимости от возраста: рот-в-рот/рот-в-нос и рот о Правильное поддержание проходимости дыхательных путей о Амплитуда экскурсии грудной клетки о Количество вдуваний в цикле

• Непрямого массажа сердца

о Точка непрямого массажа сердца

о Смещение рук от места проведения непрямого массажа сердца о Выбор метода проведения непрямого массажа сердца: одной рукой/двумя руками/двумя пальцами

о Количество компрессий в цикле

о Степень соприкосновения рук с грудной клеткой пациента во проведения пепрямого массажа сердца

о Расправление грудной клетки после компрессий о Интервал между компрессиями и ИВЛ о Частота компрессий в минуту о Глубина компрессий

3. Искусственная вентиляция легких дыхательным мешком и маской, критерии оценки:

• Выбор объема дыхательного мешка в соответствии с анатомо-физиологическими особенностями пациента

• Определение размера реанимационной маски для проведения искусственной вентиляции легки

• При выборе маски с подкачиваемой манжетой - подготовка шприца для раздува манжеты

• Проверка герметичности манжеты

• Оценка правильности сборки дыхательного мешка и маски

• Оценка открытия дыхательных путей пациента с помощью приема «лоб-подбородок»

• Определение проходимости дыхательных путей пациента

• Определение правильности положения рук на дыхательном мешке

• Определение правильности положения рук на маске

• Определение правильности положения маски на лице пациента

• Определение достаточного разгибания головы пациента

• Подсчет качества каждого вдувания

• Определение интервала между вдуваниями и его оценка в зависимости от анатомо-физиологических особенностей пациента

• Определение наличия подачи кислорода

4. Диагностика и лечение дефибриллируемых и недефибриллируемых аритмий у детей, критерии оценки

• Диагностика фибрилляции желудочков

• Диагностика желудочковой тахикардии без пульса

• Алгоритм лечения дефибриллируемых ритмов

о Последовательность действий о Расчет разряда дефибриллятора о Момент введения 1 дозы адреналина о Момент введения 1 дозы амиодарона о Доза адреналина о Доза амиодарона

о Интервал между повторными введениями адреналина о Тактика введения повторных доз амиодарона

• Диагностика асистолии

• Диагностика синусовой брадикардии

• Алгоритм лечения недефибриллируемых ритмов

о Время введения первой дозы адреналина о Тактика оценки пульса и ритма

• Техника разведения адреналина

5. Работа в команде

• структурный подход к больному (выбор приоритета)

• использование всей имеющейся информации

• обоснованность диагноза

• использование всех доступных технических ресурсов для оказания помощи

• использование всех доступных человеческих ресурсов для оказания помощи

• последовательность мероприятий

• эффективность мероприятий

• лидер команды

• оптимальное распределение объема работы среди участников

• предвидение и планирование

• эффективное общение и исполнительность

• умение и возможность обращения с просьбой о помощи или с предложением к руководителю в случае необходимости

Целевой уровень практической подготовки врача достигается при эффективности качества

практических навыков 80% и более по балльно-рейтинговой системе оценки работы врача.

Нами был разработан регистр врачей, прошедших обучение на симуляционном курсе. Регистр представлен картами персонифицированного учета курсантов, включающими ФИО, возраст, даты окончания ВУЗа, специализацию, стаж работы, даты прохождения и тематику курсов повышения квалификации, даты прохождения симуляционного обучения, результаты исходного и конечного тестирования по различным навыкам сердечно-легочной реанимации. Регистр позволяет:

• проводить эффективное планирование учебного процесса с учетом усвояемости знаний, особенностей подготовки различных групп курсантов, индивидуальных результатов обучения

• прослеживать динамику когнитивного роста каждого врача

• выявлять взаимосвязь практической деятельности и выживаемости знаний

• формировать группы курсантов в соответствии с давностью прохождения курсов и индивидуальных особенностей.

В ходе исследования 235 врачей скорой медицинской помощи (СМП), 71 врач отделения круглосуточной неотложной медицинской помощи на дому, 42 врача-педиатра поликлиник, 66 интернов и ординаторов педиатрического факультета, 207 студентов педиатрического факультета прошли обучение на модуле «Сердечно-легочная реанимация».

В рамках модуля 235 врачей СМП проходили тестирование практических навыков базисной сердечно-легочной реанимации. Тестирование практических навыков проводилось дважды до и после секции практических навыков по одним и тем же критериям оценки респираторной поддержки и непрямого массажа сердца. Результаты были занесены в балльно-рейтинговые оценочные таблицы.

Из 235 врачей скорой медицинской помощи выбраны путем простой случайной выборки 90 врачей. Врачи случайной выборки прошли письменное тестирование, тестирование на знание алгоритма базисной сердечно-легочной реанимации, диагностики и лечения аритмий у детей, проведения искусственной вентиляции легких с помощью дыхательного мешка и маски помимо исходного и контрольного тестирования респираторной поддержки и непрямого массажа сердца.

Проведена рандомизация 90 врачей на 3 подгруппы по 30 врачей с разной давностью прохождения первого симуляционного модуля по CJIP с целью изучения выживаемости знаний: первая подгруппа с давностью первого симуляционного модуля 6-12 месяцев (до года), вторая подгруппа с давностью 13-24 месяцев (1-2 года), третья подгруппа с давностью 25-36 месяцев (2-3 года).

Среди 42 участковых педиатров была проведена оценка качества респираторной поддержки и непрямого массажа сердца.

77 врачей отделения круглосуточной медицинской помощи на дому прошли исходное и повторное тестирование реанимационных навыков базисной сердечно-легочной реанимации и атгоритма базисной сердечно-легочной реанимации.

Среди 66 ординаторов и интернов, 207 студентов педиатрического факультета РНИМУ им. Н.И. Пирогова изучалось качество реанимационных навыков до и после симуляционного модуля.

Статистическая обработка материала

Статистическая обработка полученных в ходе исследования данных проводилась в программе "Statistica for Windows v.6.1." (StatSoft Inc., 2003). При оценке показателей групп были

найдены медианы, 25 и 75 процентили, частотные характеристики. Поскольку большинство данных не являлись нормально распределенными, то для сравнения зависимых выборок использовался непараметрический парный критерий Вилкоксона. Для оценки выживаемости знаний использовался критерий %2 (хи-квадрат). Критерий Манна-Уитни был применен при сравнении двух независимых выборок. Проверку нулевой гипотезы проводили при заданном уровне достоверности 95% (р<0,05).

Результаты исследования и их обсуждение

Главной целью сердечно-легочной реанимации является восстановление спонтанного кровообращения и дыхания. Это достигается с помощью проведения базисной и расширенной сердечно-легочной реанимации. Основой успешной реанимации является непрерывное чередование непрямого массажа сердца и искусственной вентиляции легких в определенном соотношении. Поскольку от качества реанимационных мероприятий напрямую зависит выживаемость пациентов, был проведен анализ практических навыков оказания экстренной помощи пациентам с остановкой сердца.

Исходное тестирование реанимационных навыков Респираторная поддержка и непрямой массаж сердца

Анкетирование выявило, что 95% врачей скорой медицинской помощи имеют практический опыт оказания сердечно-легочной реанимации. 12,5% врачей субъективно оценивают свои реанимационные навыки на 0-3 балла, 26% - на 4-6 баллов, а 61,5% врачей на 7 и выше баллов по 10-балльной шкале. По результатам объективного тестирования 22% врачей скорой медицинской помощи получили 0-3 балла, 56% набрали 4-6 баллов и 22% - 7 и выше баллов (табл. 1).

Таблица 1. Оценка качества практических навыков СЛР среди врачей СМП.

Баллы Субъективная оценка Объективная оценка

0-3 балла 12,5% 22%

4-6 баллов 26% 56%

7-9 баллов 61,5% 22%

10 баллов 0 0

Из 235 врачей скорой медицинской помощи 65 (27,7%) выполняли два вдувания в каждом цикле сердечно-легочной реанимации. 3 врача (1,2%) из 235 выполняли все (100%) вдувания рекомендованным объемом 6-7 мл/кг, а 6 врачей (2,6%) рекомендованной длительности 1-1,5 секунды. 186 врачей (79,1%) не применяли прием лоб-подбородок для открытия и поддержания проходимости дыхательных путей, в результате чего 174 (74,1%) врача выполняли вдувания объемом ниже рекомендованного, а 171 (72,8%) врач проводил вдувания продолжительностью ниже рекомендованной.

114 (48,5%) из 235 врачей скорой медицинской помощи выполняли рекомендованное количество компрессий в каждом цикле сердечно-легочной реанимации. Частота компрессий 100120 в минуту соблюдалась 89 (37,8%) врачами, а глубина 5 см - 3 (1,27%) врачами. На выживаемость пациентов при остановке сердца влияет фракция компрессий - время, затраченное на проведение компрессий, к общей продолжительности реанимационных мероприятий, выраженное в %. При повышении фракции непрямого массажа сердца выше 61% (СЬгЫепвоп .1. и соавт., 2009), а также при соблюдении частоты компрессий выше 80 в минуту (АЬе11а В. 8. е1 а1, 2005), происходит рост выживаемости до 52% и более.

147 (62,6%) врачей делали увеличенные (более 10 секунд) интервалы между компрессиями и вдуваниями. По данным 11X011 2010 интервал более 10 секунд резко снижает выживаемость детей с остановкой сердца. Необходимо тратить не более 5 секунд на проведение двух вдуваний и не более 10 секунд на интервал между циклами компрессий. В результате того, что у 82 (34,9%) врачей менялась степень соприкосновения рук с грудной клеткой пациента во время проведения компрессий и 131 (55,7%) врач изначально выбирали точку компрессий отличную от рекомендованной, в 22% наблюдений отмечалось сдавление ребер, в 21,3% сдавление области эпигастрия, а в 6,3% в верхней трети грудины.

В рамках исследования был проведен анализ качества оказания реанимационной помощи педиатрами отделения круглосуточной медицинской помощи на дому (ОКМП). 31 (44%) из 71 врачей субъективно оценивают свои реанимационные навыки от 0 до 3 баллов, 27 (39%) на 4-6 баллов. Результаты объективного исследования выявили, что 56 (79%) врачей отделения круглосуточной медицинской помощи на дому имели результат 4-6 баллов (табл. 2). Результаты субъективной и объективной оценки совпали у 15% врачей отделения круглосуточной медицинской помощи на дому, которые получили 7-9 баллов за проведение сердечно-легочной реанимации.

Таблица 2. Оценка качества практических навыков СЛР среди врачей ОКМП.

Баллы Субъективная оценка Объективная оценка

0-3 балла 44% 6%

4-6 баллов 39% 79%

7-9 баллов 15% 15%

10 баллов 2% 0

По результатам симуляционного тестирования рекомендованный 11X011 2010 объем вдуваний в течение всего комплекса сердечно-легочной реанимации соблюдался только в 1,4% наблюдений. Длительность вдуваний 1-1,5 секунды была нарушена всеми врачами (100%). Для открытия и поддержания проходимости дыхательных путей прием лоб-подбородок применялся 10 (14%) врачами. Из 71 врача отделения круглосуточной неотложной медицинской помощи на дому 22 (31%) выполняли рекомендованные 11X011 2010 2 вдувания в каждом цикле сердечно-легочной реанимации.

24 (33,8%) врача выполняли непрямой массаж сердца в точке на 2 см выше мечевидного отростка грудины. Поскольку 37 (52%) врачей из 71 хотя бы раз нарушали положение рук на грудной клетке пациента, 6% компрессий выполнялись в верхней трети грудной клетки, 20% в области эпигастрия, а 17% компрессий приходились на ребра. Компрессии выше рекомендованной точки неэффективны (АЛА, 2010), давление на область эпигастрия может привести к регургитации, а сдавливание ребер повышает риск осложнений в виде переломов и повреждений отломками ребер легких и органов средостения.

31 (43,7%) врач из 71 не превышали интервал между циклами компрессий более 10 секунд. Наиболее часто встречающимися ошибками выполнения непрямого массажа сердца были превышение/снижение глубины (58% наблюдений) и темпа компрессий (60% наблюдений).

Анализ качества реанимационных навыков среди педиатров поликлиник показал, что ни один врач не соблюдал рекомендованный объем и длительность вдуваний в течение всего периода сердечно-легочной реанимации. 3 (2,4%) из 42 врачей применяли прием лоб-подбородок для открытия и поддержания проходимости дыхательных путей, что послужило основной причиной неэффективных вдуваний. Из 42 врачей-педиатров 12 (28,6%) выполняли два вдувания в каждом цикле сердечно-легочной реанимации.

25 врачей-педиатров (59,5%) выполняли компрессии в течение всего цикла сердечно-легочной реанимации в рекомендованной точке непрямого массажа сердца. Данные о компрессиях грудной клетки показали, что в 21% наблюдений глубина была менее 4 см, а в 32% наблюдений более 5 см. Темп компрессий 100-120 в минуту в течение всей реанимации соблюдался 14(33,3%) врачами.

В рамках курса «Неотложные состояния в педиатрии» были протестированы 66 интернов и ординаторов педиатрического факультета РНИМУ им. Н.И. Пирогова на качество оказания сердечно-легочной реанимации до и после симуляционного тренинга.

До обучения 22 (33,3%) из 66 интернов и ординаторов выполняли два вдувания в каждом цикле сердечно-легочной реанимации. Открытие и поддержание проходимости дыхательных путей с помощью приема лоб-подбородок выполняли 9 (13%) врачей. 40 (60,6%) врачей не соблюдали длительность вдуваний 1-1,5 секунды. В результате ни один врач не смог выполнить вдувания необходимого объема 6-7 мл/кг.

30 (45,5%) интернов и ординаторов выполняли компрессии в рекомендованной ILCOR 2010 точке непрямого массажа сердца в течение всего комплекса реанимационных мероприятий. В 42% наблюдений компрессии грудной клетки были рекомендованной глубины 5 см, а 32% наблюдений соблюдался рекомендованный темп компрессий 100-120 в минуту.

207 студентов педиатрического факультета РНИМУ им. Н.И. Пирогова прошли симуляционные семинары на цикле «Неотложные состояния в педиатрии». В рамках симуляционных занятий было проведено тестирование реанимационных навыков. Получены

следующие результаты: открытие и поддержание проходимости дыхательных путей приемом лоб-подбородок выполнялось 21 (10,1%) из 207 студентов. Продолжительность и объем вдуваний соответствовали рекомендациям в 22% и 12% наблюдений соответственно. 68 (32,9%) из 207 студентов делали более 2 попыток вдуваний в цикле сердечно-легочной реанимации, что привело к удлинению интервала между комплексами компрессий в 30% наблюдений.

101 (48,8%) из 207 студентов выполняли непрямой массаж сердца в точке на 2 см выше мечевидного отростка грудины. 96 (46,3%) студентов выполняли компрессии с нарушением положения рук на грудной клетке пациента, в результате чего 3,4% компрессий выполнялись выше рекомендованного уровня, 19,1% в области эпигастрия, а 32,7% пришлись на ребра. Частота компрессий, выполненная 150 (72,5%) из 207 студентов, менялась во время проведения сердечно-легочной реанимации в диапазоне, отличном от 100-120 в минуту. У 98 (47,3%) из 207 студентов встречались компрессии глубиной более 5 см, а у 151 (73%) из 207 глубиной менее 4 см.

Алгоритм базисной сердечно-легочной реанимации

От времени начала базисной сердечно-легочной реанимации напрямую зависит выживаемость пациентов (ILCOR 2010). Так, при начале реанимационных мероприятий через 3-5 минут после остановки сердца выживаемость может достичь 75% (Handley G. и соавт., 2005). Алгоритм базисной сердечно-легочной реанимации является первым комплексом лечебно-диагностических мероприятий, позволяющих за короткий промежуток времени оценить состояние пострадавшего и принять меры по восстановлению спонтанного кровообращения.

Проведенный нами анализ качества выполнения алгоритма базисной сердечно-легочной реанимации среди врачей скорой медицинской помощи выявил 100% несоблюдение последовательности действий. В экстренной ситуации, когда от времени начала и качества реанимационных мероприятий зависит выживаемость и качество жизни выживших пациентов, непоследовательная оценка состояния пострадавшего может привести к неправильной трактовке сложившейся ситуации и тактике лечения.

Из 90 врачей скорой и неотложной медицинской помощи 23 (26%) провели оценку сознания, оценку проходимости дыхательных путей - 25 (28%), а 52 (58%) - оценку дыхания. Патология со стороны органов дыхания составляет 80% причин остановок сердца у детей (ILCOR 2005). Исходя из этого, предпочтение отдается алгоритму ABC (A=air\vays, дыхательные пути, B=breathing, дыхание, C=circulat¡on, кровообращение) с первоначальной оценкой проходимости дыхательных путей, проведения начальных вдуваний и далее переход на непрямой массаж сердца.

Искусственная вентиляция легких дыхательным мешком и маской

В ходе исследования была проведена оценка качества искусственной вентиляции легких с помощью дыхательного мешка и маски. В результате исследования более 90% врачей скорой

медицинской помощи подбирали дыхательный мешок и реанимационную маску в соответствии с возрастом ребенка и его анатомо-физиологическими особенностями. 64 (71%) врача располагали маску на лице пациента в соответствии с анатомическими особенностями. 90 (80%) врачей скорой медицинской помощи присоединяли реанимационную маску к коннектору реанимационного мешка с первой попытки. Были выявлены следующие ошибки: 65 (73%) врачей не проводили кислородотерапию во время искусственной вентиляции легких; 56 (63%) врачей не соблюдали правило герметичного прилегания реанимационной маски к лицу пациента, а 52 (58%) не применяли прием лоб-подбородок во время проведения искусственной вентиляции легких. В результате только 21 (24%) врач выполнял эффективную респираторную поддержку.

Диагностика и лечение аритмий при остановке сердца

Проведен анализ качества диагностики и лечения дефибриллируемых и недефибриллируемых аритмий при остановке сердца у детей. Из 90 врачей СМП 62 (69%) диагностировали фибрилляцию желудочков и 45 (51%) поставили диагноз желудочковая тахикардия без пульса. Знание алгоритма лечения дефибриллируемых аритмий выявлено у 39% врачей. Согласно рекомендациям 1ЬССЖ 2010 лечение дефибриллируемых аритмий включает в себя чередование циклов сердечно-легочной реанимации с дефибрилляциями, введением адреналина и амиодарона. Разряд дефибриллятора 4 Дж/кг был выбран 70 (78%) врачами. Реанимационная доза адреналина 0,01 мг/кг была выбрана 65 (73%) врачами, доза амиодарона 68 (76%).

При оценке диагностики недефибриллируемых аритмий, как наиболее часто встречающихся у детей, выявлены следующие показатели: диагноз асистолии был установлен 79 (88%) врачей, диагноз синусовая брадикардия - 76 (85%). Частота введения адреналина не превышала одного раза в 3-5 минут у 64 (71%) врачей, оценка ритма и пульса проводилась каждые 5 циклов сердечно-легочной реанимации 29 (32% врачей).

Были выявлены следующие ошибки: более 20% врачей СМП не соблюдали частоту и порядок введения адреналина и амиодарона, а 29 (32%) врачей не смогли приготовить раствор адреналина для внутривенного введения.

Сравнительный анализ теоретического и симуляцнонного методов диагностики практических навыков

Проведено письменное и интерактивное тестирование исходного уровня знаний врачей СМП и студентов. Результат письменного тестирования врачей СМП составил 69,7%, а симуляцнонного тестирования практических навыков составил 49% (табл.3).

Результат письменного тестирования студентов педиатрического факультета РНИМУ им. Н.И. Пирогова составил 73,7%, симуляцнонного тестирования - 56% (табл.3).

Таблица 3. Результаты письменного и интерактивного тестирования практических навыков среди врачей скорой медицинской помощи и студентов.

Вид тестирования Результаты

Врачи СМП Студенты

Письменное тестирование 69,7% 73,7%

Симуляционное тестирование практических навыков 49% 56%

Работа в команде

Успешное проведение сердечно-легочной реанимации, как известно, зависит не только от конкретных знаний и умений отдельного врача, но и от слаженной работы всего медицинского персонала (Baker D.P. и соавт., 2006). Особое внимание в исследовании было уделено качеству работы к команде. Были созданы симуляционные задачи (кейсы), которые предоставлялись врачам для выявления психологической и профессиональной подготовки, а также способов взаимодействия с коллегами в будущем.

Учитывая, что проблема командообразования в экстренной медицине имеет принципиальное значение, до симуляции было проведено анкетирование врачей по теме «Работа в команде». Результаты представлены в таблице 4.

Таблица 4. Анкетирование "Работа в команде" среди врачей СМП.

Вопрос Абс. %

Что такое команда (выберите единственный вариант ответа)?

Команда - это залог того, что цели всех членов команды общие 98 88

Команда - это расплывчатая ответственность исполнителей. Когда отвечают все, не отвечает 1 0,1

никто.

Командный подход необходим только на уровне руководства ССМП, а исполнители должны 5 4,5

каждый отвечать за своё

Команда - это просто громкое слово, нигде реально такой подход к формированию 1 0,1

коллектива не организовать

Воздержалось 6 5,3

Вы лидер команды.

«Я готов принять решение по тактике лечения данного больного» 20 18

«Как можно быстрее и без лишних разговоров начну оказывать помощь пациенту» 75 67,5

«Спрашиваю мнения всех коллег, прежде чем принять любое решение» 12 11

Воздержалось 4 3,5

В критической ситуации вы:

Не будете тратить время на распределение обязанностей и окажете помощь самостоятельно 21 19

без помощи других лиц

Распределите обязанности между всеми членами команды 74 67

Воздержалось 5 14

В критической ситуации вы:

Оправдываете риски для жизни пациента 31 28

Четко планируете последующие действия и просчитываете все варианты развития событий 62 56

Воздержалось 7 16

98 (88%) врачей скорой помощи считают, что все члены команды имеют единую цель. По мнению 75 (67,5%) команда имеет лидера, который должен в случае необходимости уметь быстро

принять решение и распределить обязанности между всеми членами команды, а по мнению 62 (56%) врачей лидер должен быть готовым к разным вариантам развития ситуации.

Анализ работы в команде по видеорегистрациям симуляционных кейсов показал, что только в 16% случаев в команде был лидер.

Во время оказания неотложной помощи на положительный исход пациента влияют не только знания и компетенция лидера команды. Структурный подход в командном методе работы особо важен при оказании экстренной медицинской помощи, когда нет возможности решать все необходимые задачи одновременно. В проведенном исследовании такой подход с выбором приоритета в каждом конкретном случае был реализован у 44% команд, при этом эффективность мероприятий была выявлена только у 12% команд. Это связано с отсутствием предвидения и планирования развития ситуации (100%), нарушением последовательности оказания медицинской помощи (92%), нелогичным распределением обязанностей среди членов команды (89%), неэффективным общением (88%) и принятием решений (82%).

Влияние базового метода обучения на качество реанимационных навыков В результате тестирования практических навыков выявлено влияние базового метода обучения, включающего лекции и семинарские занятия с решением задач, на качество оказания сердечно-легочной реанимации врачами скорой медицинской помощи (рис. 1).

До лекции врачи СМП выполняли рекомендованное количество вдуваний в циклах сердечно-легочной реанимации в 49%, а после лекции в 73% наблюдений (р<0,05). До лекции прием лоб-подбородок для открытия и поддержания проходимости дыхательных путей выполнялся в 4% наблюдений, а после лекции - в 39% (р<0,05). В результате до лекции объем вдуваний соответствовал рекомендованному в 20% наблюдений, а после лекции - в 42%(р<0,05).

Интервал между компрессиями и вдуваниями соответствовал рекомендованному до лекции в 31% наблюдений, а после лекции - в 91% наблюдений (р<0,05). До лекции выбор точки непрямого массажа сердца соответствовал рекомендованным стандартам по сердечно-легочной реанимации в 66% наблюдений, а после лекции - в 71% (р>0,05). В группе врачей скорой медицинской помощи глубина компрессий соответствовала 5 см в 48% наблюдений до лекции и в 54% наблюдений после лекции (р>0,05).

Рисунок 1. Влияние базового метода обучения на качество респираторной поддержки среди врачей СМП.

Тестирование практических навыков оказания сердечно-легочной реанимации среди студентов до и после лекции выявило следующие различия (рис. 2). До лекции студенты выполняли рекомендованное количество вдуваний в циклах сердечно-легочной реанимации в 8%, а после лекции в 58% наблюдений; до лекции объем вдуваний соответствовал рекомендованному в 2% наблюдений, а после лекции - в 14%. Однако открытие и поддержание проходимости дыхательных путей с помощью приема лоб-подбородок выполнялось в 5% наблюдений до лекции и в 8% после лекции, что свидетельствует об отсутствии достоверных различий по данному показателю (р>0,05).

До лекции выбор точки непрямого массажа сердца соответствовал рекомендованному в 55% наблюдений, а после лекции - в 90%; положение рук во время компрессий сохранялось до лекции в 63% наблюдений и в 93% после лекции (р<0,05). Однако в группе студентов глубина компрессий соответствовала 5 см в 27% наблюдений до лекции и в 34% наблюдений после лекции (р>0,05).

Полученные данные свидетельствуют о достоверном росте некоторых показателей качества практических навыков оказания сердечно-легочной реанимации среди студентов и врачей скорой медицинской помощи после проведения лекции. Однако по результатам тестирования после лекции качество сердечно-легочной реанимации в целом не соответствует уровню, коррелирующему с наиболее высокой выживаемостью пациентов после остановки сердца, а также международным рекомендациям, что требует проведения дальнейшего совершенствования навыков.

Рисунок 2. Влияние базового обучения на качество реанимационных навыков среди студентов педиатрического факультета РНИМУ им. Н.И. Пирогова.

Диагностика качества реанимационных навыков после проведения симуляционного тренинга

После проведения разработанного нами симуляционного курса обучения все врачи прошли повторное тестирование практических навыков оказания искусственной вентиляции легких методом рот в рот и непрямого массажа сердца. Анализ результатов показал, что эффективность проведения респираторной поддержки достоверно возросла (р<0,05) (рис. ЗА). 159 (67,6%) из 235 врачей скорой медицинской помощи стали выполнять искусственную вентиляцию легких объемом 6-7 мл/кг в течение всего комплекса сердечно-легочной реанимации, а 166 (70,6%) рекомендованной продолжительности 1-1,5. Открытие и поддержание проходимости дыхательных путей методом лоб-подбородок стали проводить 214 (91%) врачей. 231 (98,3%) врач проводили вдувания при закрытом носе. В результате средняя эффективность респираторной поддержки возросла в 16 раз.

Качество непрямого массажа сердца также достоверно (р<0,05) улучшилось (рис. ЗБ). Точка компрессий на 2 см выше мечевидного отростка была найдена у 91% врачей, глубина компрессий грудной клетки 5 см поддерживалась 76% врачей. 68% врачей стали соблюдать темп компрессий 100-120 в минуту.

195 (83%) из 235 врачей скорой медицинской помощи стали выполнять рекомендованное количество компрессий в каждом цикле сердечно-легочной реанимации. Частота компрессий 100120 в минуту стала соблюдаться 208 (88,5%) врачами, а глубина 5 см - 156 (66,4%) врачами в течение всего комплекса реанимационных мероприятий. 193 (82,1%) врача сохраняли интервал менее 10 секунд между компрессиями и вдуваниями. Положение рук на грудной клетке пациента

во время проведения компрессий не менялась ни разу у 220 (93,6%) врачей, благодаря чему 214 (91%) врачей выполняли компрессии в рекомендованной 1ЬС(Ж точке непрямого массажа сердца.

^ ¿Р У # <Г # о» **

5- о.» „«■ ¿Р л"

^ обучения

-А4 «ЯГ Л

Л<£ «л° —после

^кР о? обучения

А Б

Рисунок 3. Качество респираторной поддержки и непрямого массажа сердца до и после симуляционного тренинга среди врачей СМП.

Особо изучалось влияние анкетных данных на успеваемость врачей скорой медицинской помощи. Учитывая, что средний возраст врачей составил 47,2±10,6 лет, давность окончания медицинского ВУЗа 21,2±11, средний стаж работы на ССМП 15,2±9,5, большее количество женщин в исследовании (67%), чем мужчин (33%) мы предполагали, что результаты обучения могут зависеть от этих факторов. Тем не менее подробный статистический анализ показал полное отсутствие достоверного влияния изучаемых факторов на эффективность обучения.

Качество респираторной поддержки среди педиатров отделения круглосуточной медицинской помощи на дому достоверно (р<0,05) возросло после прохождения тренинга (рис. 4А). По результатам симуляционного тестирования прием лоб-подбородок для открытия и поддержания проходимости дыхательных путей стал применяться 65 (91,5%) врачами из 71 в течение всего комплекса сердечно-легочной реанимации. Рекомендованный объем вдуваний соблюдался в 53% наблюдений, а рекомендованная продолжительность вдуваний в 64%. Из 71 врача отделения круглосуточной неотложной медицинской помощи на дому 58 (81,7%) стали выполнять в каждом цикле сердечно-легочной реанимации рекомендованные два вдувания.

Качество непрямого массажа сердца также достоверно (р<0,05) улучшилось (рис. 4Б). 46 (64,8%) врачей стали выполнять непрямой массаж сердца в точке на 2 см выше мечевидного отростка грудины в течение всей реанимации. 66 (93%) врачей из 71 ни разу не нарушили степень соприкосновения рук с грудной клеткой пациента во время компрессий. Интервал между циклами компрессий при повторном тестировании оказался более 10 секунд у 34 (47,9%) участников и явился основной ошибкой при выполнении сердечно-легочной реанимации.

^ п& о? „<? .оГ „С°

обучения после .

обучения

/У

обучения в после обучения

А Б

Рисунок 4. Качество респираторной поддержки и непрямого массажа сердца до и после симуляционного обучения среди педиатров ОКМП.

В ходе исследования влияния индивидуальных факторов на качество усвоения материала

среди 71 педиатра отделения круглосуточной медицинской помощи получены следующие данные: качество непрямого массажа сердца достоверно (р<0,05) зависит от давности прохождения сертификационного цикла (48% педиатров проходили курс повышения квалификации за год до исследования, 45% за 2 и более и года, 7% не проходили, рис. 5), стажа работы в ОКМП (средний стаж 8,9±9,1) и общего медицинского стажа (средний стаж 22,3±11,5).

63%

Н не проходил

и Менее года до исследования

и Более года до исследования

Рисунок 5. Давность прохождения курса повышения квалификации врачами ОКМП.

Качество респираторной поддержки достоверно (р<0,05) зависит только от общего медицинского стажа, но имеет тенденцию к достоверности от таких параметров как, давность прохождения сертификационного цикла и стажа работы в ОКМП. В обоих случаях зависимость качества сердечно-легочной реанимации от стажа работы в ОКМП отрицательная, что свидетельствует о тенденции к снижению усвояемости знаний при увеличении стажа работы в ОКМП.

В группе ординаторов и интернов после обучения на симуляционном тренинге наблюдалось достоверное улучшение качества респираторной поддержки (р<0,05). Из 66 интернов и

ординаторов 62 (93,9%) применяли прием лоб-подбородок для открытия и поддержания проходимости дыхательных путей, а 59 (89,4%) проводили два вдувания в каждом цикле сердечно-легочной реанимации. Объем вдуваний не отличался от рекомендованного 1ЬСОИ 2010 в 54% наблюдений, а продолжительность - в 63% (рис. 6А).

Анализ тестирования непрямого массажа сердца после тренинга выявил достоверное (р<0,05) улучшение качества (рис. 6Б). 59 (89,3%) интернов и ординаторов выполняли компрессии в рекомендованной 1ЬСОЯ 2010 точке непрямого массажа сердца в течение всего комплекса реанимационных мероприятий. Интервал между циклами компрессий был менее 10 секунд у 44 (66,7%) врачей. 42 (63,6%) ординатора и интерна выполняли рекомендованное количество компрессий во всех циклах сердечно-легочной реанимации. В 88% наблюдений компрессии грудной клетки были рекомендованной глубины 5 см, а в 47% наблюдений соблюдался рекомендованный темп компрессий 100-120 в минуту.

" зо

S 20

шш

♦ .

<Г J'

V

i*

«г

О

- до обучения

- после обучения

///>7//// /jf////*//

до

обучения • после обучения

Рисунок 6. Качество респираторной поддержки и непрямого массажа сердца до и после симуляционного тренинга среди ординаторов и интернов.

После интерактивного симуляционного обучения студентов качество сердечно-легочной

реанимации стало достоверно выше исходного уровня (р<0,05).

Открытие и поддержание проходимости дыхательных путей приемом лоб-подбородок стало выполняться 178 (86%) из 207 студентов. Продолжительность и объем вдуваний стали соответствовать рекомендованным в 60% и 51 % наблюдений соответственно. 184 (89%) из 207 студентов делали две искусственные вентиляции легких в каждом цикле сердечно-легочной реанимации (рис. 7А).

196 (95%) из 207 студентов выполняли непрямой массаж сердца в точке на 2 см выше мечевидного отростка грудины. 200 (97%) студентов не нарушали положения рук на грудной клетке пациента во время компрессий. Частота компрессий, выполненная 124 (60%) из 207

студентов, находилась в диапазоне 100-120 в минуту. В 61% наблюдений глубина компрессий стала 5 см, а частота компрессий - 60% (рис. 7Б).

100 90

/////////

до

обучения ■ после обучения

А Б

Рисунок 7. Качество респираторной поддержки и непрямого массажа сердца до и после спмуляционного обучения среди студентов.

Следует отметить, что показатель расправление грудной клетки оказался трудно усвояемым

(р>0,05) в группах педиатров ОКМП, ординаторов и интернов, студентов, а показатель интервал между циклами компрессий не был достоверно улучшен в группе педиатров ОКМП (р>0,05).

Достоверность показателей выбор метода респираторной поддержки и непрямого массажа сердца до и после симуляционного тренинга не получена в силу редкости/отсутствия ошибок по данным признакам среди изученных групп.

Выживаемость практических навыков

Многочисленные исследования показали, что практические навыки проведения сердечно-легочной реанимации угасают спустя несколько недель после тренинга при отсутствии их применения на практике (Einspruch E.L. и соавт., 2007; Roppolo L.P. и соавт., 2008). Несмотря на то, что через 3-6 месяцев после первого тренинга качество оказания базисной сердечно-легочной реанимации существенно не меняется (Berden H.J. и соавт., 1993), спустя 6-12 месяцев качество реанимационных приемов угасает (Einspruch E.L. и соавт., 2007; Roppolo L.P. и соавт., 2008). Восстановление навыков оказания неотложной помощи зависит от времени до повторного прохождения курса (Woollard М. и соавт., 2006).

Выживаемость навыков зависит от контингента участников исследований. Многие научные работы были проведены с участием младшего медицинского и немедицинского персонала.

В нашем исследовании изучалось влияние давности прохождения симуляционного тренинга на качество оказания сердечно-легочной реанимации среди врачей СМП.

Анкетирование врачей скорой медицинской помощи показало, что частота оказания реанимационной помощи составляет в среднем менее одного раза в год. Учитывая, что

восстановление спонтанного кровообращения и выживаемость пациентов напрямую зависит от многих изученных нами факторов, врач должен находиться в постоянной готовности оказать высококачественную медицинскую помощь. Поскольку любой практический навык при отсутствии его применения с течением времени может терять свою эффективность, было проведено изучение выживаемости реанимационных навыков среди врачей скорой медицинской помощи.

В ходе исследования выживаемости практических навыков было получено достоверное снижение качества выполнения респираторной поддержки и непрямого массажа сердца. В группе 6-12 месяцев (до года) достоверное (р<0,05) снижение качества оказания реанимационной помощи наблюдалось по показателям:

1. объем и длительность вдуваний,

2. закрытие носа во время вдуваний,

3. применение приема лоб-подбородок для открытия и поддержания проходимости дыхательных путей,

4. экскурсия грудной клетки,

5. количество вдуваний в цикле,

6. место проведения компрессий грудной клетки,

7. сдавливание ребер во время непрямого массажа сердца,

8. количество компрессий в цикле,

9. нарушение положения рук на грудной клетке во время компрессий,

10. расправление грудной клетки после компрессий,

11. длительность интервала между циклами компрессий,

12. частота и глубина компрессий.

В группе 13-24 месяцев (1-2 года) и 25-36 месяцев (2-3 года) происходит достоверное снижение объема и длительности вдуваний, частоты закрытия носа во время вдуваний, применения приема лоб-подбородок для открытия и поддержания проходимости дыхательных путей, экскурсии грудной клетки, количества вдуваний в цикле, места проведения компрессий грудной клетки, сдавливания ребер во время непрямого массажа сердца, количества компрессий в цикле, положения рук на грудной клетке, длительности интервала между циклами компрессий, частота и глубина компрессий.

Исходя из полученных результатов исследования, качество респираторной поддержки снижается в течение года после обучения: соответствие глубины вдуваний рекомендациям 1ЬС(Ж изменилось с 44% до 29%, длительность вдуваний 1-1,5 секунды с 56% до 28%, экскурсия грудной клетки с 60% до 35%, количество вдуваний в цикле 2 с 94% до 59%, поддержание проходимости дыхательных путей методом лоб-подбородок с 94% до 23%. В группах 13-24 месяцев (1-2 года) и 25-36 месяцев (2-3 года) происходит дальнейшее ухудшение качества оказания респираторной

поддержки: глубина вдуваний снижается и соответствует рекомендованной в 14% наблюдений,

длительность вдуваний в 11%, экскурсия грудной клетки в 14%, количество вдуваний в цикле в

37%, поддержание проходимости дыхательных путей в 7% наблюдений.

100 90 80 * 70

| Ю

| 50 I 40

20 10 О

Рисунок 8. Выживаемость навыка респираторной поддержки.

Показатели качества непрямого массажа сердца в группе 1 имеют достоверное снижение по

показателям: соответствие места проведения непрямого массажа сердца рекомендованному снизилось с 91% до 80% наблюдений, сдавливание ребер во время непрямого массажа сердца с 95% до 91%, количество компрессий в цикле с 71% до 61%, нарушение положения рук на грудной клетке во время компрессий с 99% до 82%, длительность интервала между циклами компрессий с 60% до 64%, частота с 68% до 34% и глубина компрессий с 76% до 57%. Таблица 5. Выживаемость навыка искусственной вентиляции легких.

Сроки выживаемости

Показатели после тренинга через 6-12месяцев после тренинга через 13-24 месяца через 25-36 месяцев

Объем вдуваний 44% 29% 12% 14%

Длительность вдуваний 56% 28% 14% 11%

Закрывание носа пациента во время вдувания 99% 75% 78% 58%

Поддержание проходимости дыхательных путей 94% 23% 14% Т/о

Экскурсия грудной клетки 60% 35% 14% 14%

Количество вдуваний в цикле 94% 59% 32% 37%

вдуваний вдуваний носа пациента проходимости грудной «летки вдуваний в

во время дыхательных цикле

вдувания путей

і-после тренинга

— через 6-12месяцев после тренинга .......через 13-24 месяца

— — через 25-36 месяцев

В группах 13-24 месяцев (1-2 года) и 25-36 месяцев (2-3 года) происходит дальнейшее ухудшение качества непрямого массажа сердца: точка непрямого массажа сердца соответствует рекомендованной в 62% наблюдений, сдавливание ребер во время непрямого массажа сердца в 75% наблюдений, количество компрессий в цикле в 70% наблюдений, нарушение положения рук на грудной клетке во время компрессий в 68% наблюдений, длительность интервала между циклами компрессий в 62% наблюдений, частота в 41% наблюдений и глубина компрессий в 34% наблюдений.

Место Отсутствие Число

•мпрессий сдавлиыиия компрессий в

Рисунок 9. Выживаемость навыка непрямого массажа сердца.

Важно отметить, что снижение основных показателей сердечно-легочной реанимации происходит в течение первого года после симуляционного курса. Известно, что частота спонтанного восстановления кровообращения зависит от уровня коронарно-перфузионного давления, которое, в первую очередь, зависит от частоты и глубины нажатий на грудную клетку, а также от правильной точки приложения давления. Учитывая, что перечисленные показатели достоверно снижаются уже в течение первого года после симуляционного тренинга, а максимально ко 2 году, рекомендуется проходить повторное обучение 1 раз в два года с обязательным контролем качества практических навыков. Таблица 6. Выживаемость навыка непрямого массажа сердца.

Сроки выживаемости

Показатели после тренинга, через 6-12месяцев после тренинга через 13-24 месяца через 25-36 месяцев

Место компрессий 91% 80% 68% 62%

Отсутствие сдавливания ребер во 95% 91% 83% 75%

время компрессии

Количество компрессий в цикле 71% 61% 42% 70%

Отсутствие отрыва рук от пациента между 99% 82% 74% 68%

компрессиями

Расправление грудной клетки после каждой 95% 91% 97% 96%

компрессии

Интервал между компрессиями и ИВЛ 60% 64% 66% 67%

Частота компрессий 68% 34% 37% 41%

Глубина компрессий 76% 57% 36% 34%

Выводы

1. Созданный симуляционный образовательный курс позволяет улучшить обучение и контроль качества профессиональных навыков врача при оказании базовой и расширенной сердечно-легочной реанимации.

2. Разработанная балльно-рейтинговая система оценки знаний и практических навыков по неотложной педиатрии позволила стандартизировать контроль за профессиональными навыками

врача, определять степень готовности врача к практическому оказанию неотложной медицинской помощи детям, выявлять необходимость обучения.

3. Базовый метод обучения не позволяет сформировать практические навыки проведения сердечно-легочной реанимации.

4. С помощью балльно-рейтинговой системы были выявлены наиболее трудно усвояемые навыки сердечно-легочной реанимации: проведение непрямого массажа сердца рекомендованной глубины у врачей скорой медицинской помощи (66,4%), соблюдение интервала между циклами компрессий у врачей неотложной медицинской помощи на дому (47,9%), выполнение вдуваний рекомендованным объемом у ординаторов и интернов (54%), студентов (51%).

5. Анатиз работы в команде по видеорегистрациям симуляционных кейсов выявил эффективное оказание неотложной помощи только 12% команд в связи с отсутствием лидера команды в 84% случаев и нарушением структурного подхода у 44% команд.

6. Созданный персонифицированный регистр врачей позволяет проводить эффективное планирование учебного процесса с учетом усвояемости знаний, прослеживать динамику когнитивного роста каждого врача, выявлять взаимосвязь практической деятельности и выживаемости знаний, формировать группы курсантов в соответствии с давностью прохождения курсов и индивидуальных особенностей.

7. Особенностями выживаемости реанимационных навыков врачей скорой медицинской помощи после симуляционного тренинга стали: снижение качества респираторной поддержки в среднем в 4,8 раза в течение 2 лет, снижение качества непрямого массажа сердца в 2 раза в течение 2 лет по сравнению с исходными результатами, полученными после прохождения симуляционного тренинга.

8. Выявленное несоответствие качества реанимационных навыков врачей скорой медицинской помощи международным рекомендациям спустя 2 года после симуляционного тренинга определяет регламент прохождения повторных симуляционных курсов 1 раз в 2 года.

Практические рекомендации

1. Симуляционная программа по неотложной медицинской помощи детям соответствует Федеральным Государственным Образовательным Стандартам Высшего Профессионального Образования (ФГОС ВПО) и рекомендуется для подготовки студентов, интернов, ординаторов, врачей.

2. Использование новых медицинских технологий: «Метод инновационного обучения навыкам оказания базисной сердечно-легочной реанимации детям и подросткам», «Метод инновационного обучения навыкам оказания помощи детям с острыми нарушениями дыхания» рекомендуется для обучения врачей в рамках непрерывного постдипломного образования.

3. «Способ контроля качества практической подготовки к оказанию сердечно-легочной реанимации детям в процессе обучения» рекомендуется использовать для оценки степени овладения навыками сердечно-легочной реанимации у детей и повышения контроля за профессиональными навыками врача.

4. Для эффективного планирования и оценки качества работы врачей скорой и неотложной медицинской помощи рекомендуется вести персонифицированный регистр врачей.

5. Врачам скорой медицинской помощи рекомендуется проходить повторный симуляционный курс по сердечно-легочной реанимации 1 раз в 2 года.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Блохин Б.М., Гаврютина И.В. Внутренняя достоверность в оценке качества сердечно-легочной реанимации. Сборник материалов и тезисов к конгрессу «Актуальные проблемы педиатрии», Москва 2010, стр. 84.

2. Блохин Б.М., Гаврютина И.В., Бараташвили B.JL, Лоайса У.К., Стешин В.Ю., Овчаренко Е.Ю., Королев A.B. Симуляционные технологии и качество оказания медицинской помощи детям. Сборник тезисов IX Российского Конгресса "Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии", Москва 2010, стр. 9.

3. Блохин Б.М., Гаврютина И.В., Лоайса У.К., Королев A.B., Стешин В.Ю., Овчаренко Е.Ю., Макрушин И.М., Копылева О.Д. Роль симуляции в повышении качества оказания неотложной помощи. Российский национальный конгресс «Человек и лекарство» Сборник материалов и тезисов, Москва 2010, стр. 13.

4. Блохин Б.М., Гаврютина И.В. Применение симуляционных технологий в оценке качества сердечно-легочной реанимации. Российский национальный конгресс «Человек и лекарство» Сборник материалов и тезисов, Москва 2011, стр. 552.

5. Блохин Б.М., Гаврютина И.В. Симуляция как инновационный метод обучения неотложной педиатрии. Медицинское образование и профессиональное развитие, №3 (5), Москва 2011, стр. 112-119.

6. Блохин Б. М., Гаврютина И. В., Троицкая Н.Б. Способ оценки качества сердечно-легочной реанимации у детей. Сборник тезисов X Российского Конгресса "Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии", Москва 2011, стр. 330

7. Гаврютина И.В., Блохин Б.М. Интерактивный метод оценки качества искусственной вентиляции легких мешком и маской при остановке сердца у детей. Материалы XVI конгресса педиатров «Актуальные вопросы педиатрии», Москва 2012, с. 151.

8. Блохин Б.М., Гаврютина И.В. Метод оценки качества диагностики и лечения остановки сердца у детей. Российский национальный конгресс «Человек и лекарство» Сборник материалов и тезисов, Москва 2012, стр. 472.

9. Гаврютина И.В., Блохин Б.М. Метод симуляционного обучения в РНИМУ им. Н.И.Пирогова. Сборник тезисов конференции «Дни науки - 2012», Прага 2012, с. 23.

10. Блохин Б. М., Гаврютина И. В., Бараташвили В. JI., Овчаренко Е. Ю., Каграманова К. Г. Обучение симуляционными методами актуальным вопросам в неотложной педиатрии. Сборник тезисов 1-ой Всероссийской конференции по симуляционному обучению в медицине критических состояний с международным участием, Москва 2012, стр. 18.

11. Блохин Б.М., Гаврютина И.В., Овчаренко ЕЛО. Симуляционное обучение навыкам работы в команде. Виртуальные технологии в медицине, №2 (8), Москва 2012, стр. 18-20.

12. Блохин Б.М., Гаврютина И.В., Овчаренко Е.Ю., Смирнова Ю.В. Симуляционное обучение оказания сердечно-легочной реанимации детям. Сборник тезисов международной конференции "Инновационные обучающие технологии в медицине" и I съезда Российского общества симуляционного обучения в медицине (РОСОМЕД-2012), Москва 2012, стр. 22.

13. Гаврютина И.В. Применение симуляционных технологий в обучении врачей скорой медицинской помощи. Материалы первой всероссийской научной конференции молодых ученых-медиков «Инновационные технологи в медицине XXI века», Москва 2012, стр. 42.

14. Гаврютина И.В., Блохин Б.М., Овчаренко Е.Ю., Королев A.B., Макрушин И.М., Стешин В.Ю., Смирнова Ю.В., Суюндукова A.C. Роль симуляции в командообразовании. Материалы X международной научно-практической конференции «Современные проблемы гуманитарных и естественных наук», Москва 2012, с. 270.

15. Гаврютина И.В., Блохин Б.М., Овчаренко Е.Ю., Королев A.B., Макрушин И.М., Стешин В.Ю., Смирнова Ю.В., Суюндукова A.C. Применение симуляционных технологий в процессе обучения неотложной педиатрии. Материалы V международной научно-практической конференции «Теория и практика современной науки», Москва 2012, стр. 164-167.

16. Гаврютина И.В., Блохин Б.М. Традиционные и нетрадиционные методы обучения навыкам оказания неотложной медицинской помощи детям. Сборник материалов XVII съезда педиатров «Актуальные проблемы педиатрии», Москва 2012, стр. 125.

17. Троицкая Н.Б., Блохин Б.М., Гаврютина И.В., Овчаренко Е.Ю., Стешин В.Ю. Симуляционные технологии в совершенствовании оказания неотложной помощи детям. Журнал «Кремлевская медицина» №1 Москва 2012, стр. 30-33.

18. Blokhin В., Gavryutina I., Loayza Н., Makrushin I., Steshin V., Korolev A., Kagramanova K., Kopoleva O. Medical simulation in the assessment of cardiopulmonary resuscitation. Book of abstracts, 14th Congress of the International Society for Holter and Noninvasive Electrocardiology (ISHNE), Moscow 2011, стр. 28.

Список сокращении

ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова - Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российский научно-исследовательский медицинский университет имени Николая Ивановича Пирогова» Министерства здравоохранения России

ИВЛ - искусственная вентиляция легких

МГМСУ - Московский государственный медико-стоматологический университет

ОКМП - отделение круглосуточной медицинской помощи на дому

РГМУ - Российский Государственный Медицинский Университет (переименован в РНИМУ им. Н.И. Пирогова)

СМП - станция скорой и неотложной медицинской помощи им. А.С. Пучкова

ФГБУ «Детский медицинский центр» УДП РФ - Федеральное государственное бюджетное учреждение «Детский медицинский центр» Управления делами Президента Российской Федерации

ФНКЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева - Федерального научно-клинического центра детской гематологии, онкологии и иммунологии им. Дмитрия Рогачева

ФУВ - факультет усовершенствования врачей

АНА - American Heart Association

Подписано в печать 23.05.2013 Формат 60x84/16 Бумага офсетная. Печать цифровая. Усл. печ. л. 1,5 Тираж 75 Экз. Заказ № 0271 Типография ООО "Ай-клуб" (Печатный салон МДМ) 119146, г. Москва, Комсомольский пр-кт, д.28 Тел. 8-495-782-88-39