Симультанные и комбинированные оперативные вмешательства в гинекологии

Александров, Леонид Семенович

Диссертации по медицине → Акушерство и гинекология

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Симультанные и комбинированные оперативные вмешательства в гинекологии

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Александров, Леонид Семенович Москва 2005 г.

Ученая степень: доктора медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.01

Автореферат диссертации по медицине на тему Симультанные и комбинированные оперативные вмешательства в гинекологии

На правах рукописи

Александров Леонид Семенович

СИМУЛЬТАННЫЕ И КОМБИНИРОВАННЫЕ ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА В ГИНЕКОЛОГИИ.

Специальность 14.00.01 - акушерство и гинекология 14.00.27 - хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва - 2005.

Работа выполнена в Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор Анатолий Иванович Ищенко доктор медицинских наук, профессор Александр Михайлович Шулутко

Официальные оппоненты:

член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор Владислав Иванович Краснопольский

доктор медицинских наук, профессор Александр Ильгизирович Давыдов доктор медицинских наук, профессор Бенуан Семенович Брискин

Ведущее учреждение: Научный центр акушерства, гинекологии и перинаталогии РАМН.

Защита состоится «_»_2005.

в_часов на заседании диссертационного совета (Д.208.040.03) при Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова (119992, Москва, ул. Трубецкая, д.8, стр.2)

С диссертацией можно ознакомится в библиотеке ММА им. И.М. Сеченова (117998, Нахимовский проспект, д.49)

Автореферат разослан «_»_2005г.

Ученый секретарь диссертационного совета, д.м.н., профессор

Александр Михайлович Шулутко

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ. Актуальность темы.

По данным ВОЗ у 25%-30% больных, подлежащих оперативному лечению в связи с каким либо заболеванием, выявляются дополнительно другие патологические состояния, также требующие хирургического вмешательства. Сочетание заболеваний органов брюшной полости и органов женской половой сферы встречается достаточно часто и составляет по данным разных авторов от 2,8 до 63%, в частности, заболевания аппендикса сопровождают гинекологическую патологию в 3,1 - 3,3%, желчного пузыря - в 3,1 - 15%. (В. 3. Маховский 1989, Л. В. Паташов 1999, Л. В. Успенский с соавт. 1989)

Отсутствует тенденция к снижению среди тех гинекологических заболеваний, которые сопровождаются поражением соседних органов, и оперативная коррекция которых требует расширения объема оперативного вмешательства с привлечением специалистов других хирургических специальностей. Так, частота поражения эндо-метриозом толстой кишки варьирует от 12,1% до 50%, органов мочевой системы -18-52% (В.П. Баскаков 1990г., S.I. Sircus, 1988г.).

Улучшение диагностических возможностей практической медицины, совершенствование анестезиологического и реанимационного пособия при оперативных вмешательствах, внедрение в медицинскую практику новых миниинвазивных технологий позволяют производить оперативные вмешательства менее травматично, с минимальной кровопотерей, значительно сокращая продолжительность послеоперационного периода. Это создает реальные условия для расширения показаний к симультанным операциям, снижения числа интра- и послеоперационных осложнений, позволяет сократить время пребывания больной в стационаре и длительность временной нетрудоспособности, представляет широкие перспективы для улучшения результатов оперативного лечения больных с сочетанными заболеваниями.

Многие проблемы, связанные с выполнением симультанных и комбинированных операций в практической гинекологии, продолжают оставаться нерешенными. К ним относятся вопросы, связанные с классификацией симультанных оперативных вмешательств, определением показаний и противопоказаний к ним, выбором опера-

тивного доступа, объемом выполнения при поражении смежных органов, последовательностью выполнения основного и симультанных этапов, оценкой и особенностями постагрессивных реакций в послеоперационном периоде, велением послеоперационного периода у данной категории больных, а также социально-экономической эффективностью сочетанных оперативных вмешательств. Дальнейшая разработка этой проблемы позволит расширить показания к проведению симультанных и расширенных операций в гинекологии, оптимизировать технику их выполнения, ведения послеоперационного периода, повысить качество жизни пациенток этой категории.

Цели и задачи исследования. Цель исследования: разработка оптимального подхода к оперативному лечению гинекологических больных с сочетанными экстра-генитальными хирургическими заболеваниями и комбинированным поражением соседних органов.

Для достижения основной цели исследования были поставлены следующие задачи:

1 .Оптимизировать алгоритм предоперационного обследования женщин с заболеваниями внутренних половых органов с целью выявления сочетанных экстраге-нитальных хирургических заболеваний и комбинированного поражения соседних органов.

2.Определить нозологическую структуру экстрагенталыюй хирургической патологии у гинекологических больных в современных условиях.

3.Определить и систематизировать показания и противопоказания к выполнению симультанных и комбинированных оперативных вмешательств у гинекологических больных.

4.Разработать критерии для выбора метода хирургического вмешательства у гинекологических больных с наиболее часто встречающимися сочетанными хирургическими заболеваниями с определением наиболее рациональных оперативных доступов, очередности выполнения этапов операции.

5.Разработать критерии для выбора метода хирургического вмешательства, очередности выполнения этапов операции у гинекологических больных с комбинированным поражением соседних органов.

6. Обосновать возможность и целесообразность применения эндоскопических методов при выполнении симультанных и комбинированных оперативных вмешательств.

7.0ценить непосредственные результаты и провести сравнительный анализ результатов симультанных и комбинированных оперативных вмешательств, выполненных различными методами.

8.Выявить особенности «постагресивных» реакций организма при снмуль-

таимых и изолированных оперативных вмешательствах, а также их различия в зависимости от оперативного метода.

9.Рассчитать экономическую эффективность симультанных оперативных вмешательств в современных условиях.

Научная новизна. Предложен алгоритм комплексной диагностики и предоперационного обследования, позволяющий повысить качество диагностики сочетанных экстрагенитальных хирургических заболеваний у гинекологических больных.

Определена нозологическая структура сочетанных хирургических заболеваний у гинекологических больных, лечебная тактика при наиболее часто встречающихся сочетанных хирургических заболеваниях, уточнены показания и противопоказания к выполнению симультанных операций в гинекологии.

Впервые разработаны принципиальные методологические подходы к выполнению симультанных оперативных вмешательств у гинекологических больных с наиболее часто встречающимися сочетанными экстрагенитальными заболеваниями, подлежащими хирургическому лечению, показана высокая клиническая эффективность лапароскопических методов при выполнении симультанных операций в гинекологии.

Изучено влияние пневмоперитонеума на состояние венозного кровотока в бассейне подвздошных вен у женщин при выполнении эндоскопических оперативных вмешательств.

Впервые проведен комплексный анализ степени «хирургической агрессии» у гинекологических больных, перенесших симультанные оперативные вмешательства, основанный как на оценке клинических результатов оперативных вмешательств, так и на изменении нейро-гуморальных показателей «хирургического стресса». Доказана зависимость результатов симультанных операций от метода их выполнения.

Разработаны и внедрены новые методики симультанных оперативных вмешательств у женщин с заболеваниями внутренних половых органов, позволяющие сократить продолжительность времени операции и послеоперационного периода, снизить число интра- и послеоперационных осложнений.

Доказана экономическая эффективность применения симультанных операций в гинекологической практике.

Практическая значимость. В результате изучения и обобщения полученных клинических данных разработан алгоритм комплексной диагностики и предоперационного обследования гинекологических больных с сочетанными экстрагенитальными хирургическими заболеваниями, позволяющий повысить эффективность предоперационного обследования больных и выбрать оптимальный метод хирургического вмешательства.

Разработанные миниинвазивные методы выполнения симультанных вмешательств у женщин с заболеваниями органов малого таза способствуют более широкому внедрению эндоскопических симультанных операций в гинекологию и абдоминальную хирургию, позволяют расширять показания к симультанным операциям.

Совершенствование принципиальных методологических подходов к выполнению симультанных оперативных вмешательств у гинекологических больных с соче-танными экстрагенитальными заболеваниями, подлежащими хирургическому лечению, четкое определение противопоказаний к симультанным операциям позволили более дифференцировано подходить к их выполнению при различных сочетаниях гинекологической и хирургической патологии, повысить эффективность выполнения операций у данной категории больных и снизить риск развития интра- и послеоперационных осложнений. Проведение симультанных операций у гинекологических больных не приводит к значительному увеличению продолжительности общей и послеоперационной госпитализации, к увеличению количества послеоперационных осложнений.

Доказана экономическая эффективность симультанных оперативных вмешательств, позволяющая в условиях недостаточного финансирования лечебных учреждений значительно сократить затраты на лечение одной больной.

Внедрение результатов исследования в клиническую практику. Результаты исследования и основные рекомендации внедрены и применяются в клинической практике клиники акушерства и гинекологии ММА им. И.М. Сеченова, гинекологического отделения ГКБ№53, гинекологического отделения ЦГБ г. Жуковский.

Апробация материалов диссертации. Результаты работы обсуждались на научно-практической конференции Москва-Тула (2002г.), на Всероссийском конгрессе акушеров-гинекологов (1998г.), на пленуме Российской ассоциации врачей акушеров и гинекологов (2000г.), на Российском форуме «Мать и дитя» (2002,2003,2004гг.), на IV Всероссийском съезде по эндоскопической хирургии (2001г.), на V Российском научном форуме «Хирургия-2004»(2004г.), на 15 Европейском конгрессе акушеров-гинекологов (2000г.), на 16 Европейском конгрессе акушеров-гинекологов (2001г.), на 9 Европейском конгрессе гинекологов-эндоскопистов(2000г.), на 12 Европейском конгрессе гинекологов-эндоскопистов(2004г.), на 6 Международном конгрессе гинекологов-эндоскопистов(2002г.).

Апробация и обсуждение работы проведены на заседании кафедры акушерства и гинекологии №1 лечебного факультета ММА им. И.М. Сеченова 15 декабря 2004г.

Основные положения, выносимые на защиту.

1 .Разработанный алгоритм предоперационного обследования гинекологических больных позволяет выявлять пациенток с сочетанными экстрагенитальными хирургическими заболеваниями, повысить эффективность предоперационной подготовки больных и выбрать оптимальный метод хирургического вмешательства.

2. При адекватной предоперационной подготовке, правильно выбранном методе оперативного вмешательства, выполнение симультанного хирургического этапа практически не влияет на степень травматичности операции.

3. Симультанные операции являются эффективным методом оптимизации лечения гинекологических больных с экстрагенитальной хирургической патологией. Внедрение симультанных оперативных вмешательств в гинекологическую практику приводит к улучшению непосредственных результатов лечения больных с сочетан-ными заболеваниями, избавляя их сразу от нескольких заболеваний, устраняя риск повторных вмешательств и наркозов. Улучшение непосредственных и отдаленных результатов симультанных оперативных вмешательств возможно за счет более широкого применения миниинвазивных методов.

4. Симультанные вмешательства при сочетанных гинекологических и экстра-генитальных хирургических заболеваниях экономически более эффективны, чем выполненные поэтапно.

Структура и объем диссертации. Работа изложена на 328 страницах машинописного текста, включая 52 таблицы и 37 рисунков. Диссертация состоит из введения. 4 глав, посвященных обзору литературы, материалу и методам исследования, результатам собственных исследований и их обсуждению, выводам, практическим рекомендациям и указателю литературы, содержащего 424 источника (239 отечественных и 185 зарубежных).

Материал и методы исследования.

В проведенное клиническое исследование были включены 374 пациентки, находившиеся на обследовании и лечении в 1 гинекологическом отделении клиники акушерства и гинекологии ММА им. И.М. Сеченова и гинекологическом отделении 53 ГКБ с 1994г. по 2003г. Все больные были разделены на три основные группы: I группу составили 236 (63,1%) больных с сочетанными гинекологическими и экстрагенитальными хирургическими заболеваниями; II группу - 84 (22,5%) пациентки, у которых заболевания гениталий сопровождались поражением соседних органов и которым были выполнены комбинированные оперативные вмешательства; в Ш (контрольную) группу вошли 54 (14,4%) женщины, которым были произведены изолированные операции на органах малого таза.

Из 236 больных I группы симультанные оперативные вмешательства были выполнены у 218 (92,4%) больных. 18 (7,6%) больным I группы симультанные вмешательства не были выполнены: 11(4,7%) женщин отказались от выполнения симультанных вмешательств, дав согласие только на операцию по поводу основного гинекологического заболевания; у 7(2,9 %) пациенток хирургический этап не выполнялся в связи с наличием абсолютных и относительных противопоказаний.

Все больные I группы, перенесшие симультанные операции, в зависимости от метода выполнения вмешательства были разделены на три подгруппы: у 103 (47,3%) оперативные вмешательства были произведены традиционным методом (I подгруппа), 87-ми (39,9%) - при помощи миниинвазивных методов (II подгруппа), у 28 (12,8%)- комбинированным (т.е. с применением как традиционных, так и миниинва-зивных методов) (III подгруппа).

Больные I подгруппы, в зависимости от характера хирургического доступа, были также разделены на подгруппы: подгруппу А составили 47(46,1%) больных, у которых хирургический этап операции выполнялся из того же оперативного доступа, что и гинекологический, и не требовал его расширения. У 36 (34,9%) больных (подгруппа В) наличие сочетанного заболевания потребовало расширения хирургического доступа для выполнения симультанного оперативного вмешательства. Симультанные оперативные вмешательства, выполненные традиционным методом из различных хирургических доступов, были произведены у 20 (15,4%) больных (подгруппа С).

Из 218 больных I группы у 201 (92,2%) симультанные оперативные вмешательства были выполнены в плановом порядке, у 17 (7,8%) - в экстренном. Спектр сочетаний болезней органов малого таза и хирургических заболеваний у этих больных представлен в таблице №1. В качестве показаний к госпитализации в гинекологическое отделение на оперативное лечение выступали: миома матки - 104 (47,7%), новообразования придатков - 51 (23,4%),эндометриоз - 29 (13,3%):(наружный генитальный - 17 (7,8%), аденомиоз - 9 (4,1%),перфорация эн-дометриоидной цистаденомы - 3 (4,4%)), несостоятельность мышц тазового дна -11 (5,1%), бесплодие - 8 (3,7%), апоплексия яичника - 5 (2,3%), внематочная беременность - 4 (1,8%), перекрут ножки кисты яичника - 1 (0,4%), острый гнойный сальпингит-1 (0,4%).

Таблица 1

Сочетание заболеваний внутренних половых органов с экстрагенитальными

хирургическими заболеваниями у больных 1 группы

Заболевания органов малого таза Хирургические заболевания

Заболевания апаешшмм заболевания желчного пузыря грыжи X ВРВНК Забрюшинные кисты доброкачественны е опухоли жировой клетчатки и кожи Фиброаденом« молочной железь Гидронефроз Киста брызжеику тонкой кишки Ожирение IV * и и 1

Новообразования придатков 15 35 8 1 1 1

Наружный генитальный эндометриоз 12 4 1

Бесплодие 1 и II 6 1 1

* с миомой матки 1

Миома матки 9 15 53 8 3 8 2

* с новоооразованиями придатков 2 3 15 1 2

' с гиперплазией эндометрия 3 4 9 1 2 2

' с атипической гиперплазией 1 3 2 1

• с аденомиоэом 5 3 1 1

' с нарушением питания в узле 3

с опущением стенок влагалища 1

* с патологией шейки матки 2

" с кистой еартолиниевои железы 1

* с опущением стенок влагалища 1

Аденомиоз 1 4 2 2

* с новообразованиями придатков 1 2 1 2

CIN II-III 3

несостоятельность мышц тазового дна 2 3 1

Несостоятельность мышц тазового дна, полное выпадение матки 3 3

Гнойный сальпингит, пельвиолеритонит 1

Внематочная беременность 4

Перфорация эндометриоидной цистаденомы 3

Перекрут ножки кисты ячника 1

Апоплексия яичника 5

* с миомой матки 2

ВСЕГО 57 61 73 1 11 3 9 2 1 1 2 1

Из 84 больных II группы у 21 пациентки (25%) сочетанное поражение явилось следствием гнойно - воспалительного процесса: гнойный сальпингит 3(14,3%), абсцесс малого таза - 11(52,4%), метроэндометрит - 7(33,3%). Из них у 16 (76,2%) в патологический процесс был вовлечен аппендикс, у 1 (4,8%) - сигмовидная кишка и червеобразный отросток, у 4 (19,1%) воспалительный процесс выходил за пределы малого таза и сопровождался образованием межпетлевых кишеч-

ных абсцессов в брюшной полости. Из 63 женщин с распространенными формами гениального эндометриоза у 55(87,3%) заболевание сопровождалось поражением соседних органов и клетчаточных пространств малого таза: прямой кишки у 28(50,9%), маточно-прямокишечной перегородки у 9(16.4%). сигмовидной кишки у 5(7,9%), аппендикса - у 7(12,7%), ректосигмоидного отдела толстой кишки - у 2(3,2%).Таким образом, наиболее часто эндометриозом поражался листал ь-ный отдел толстой кишки - 63,6%. Органы мочевой системы были поражены эндометриозом значительно реже - у 7,2% прооперированных женщин.

В число больных, составивших III (контрольную) группу, вошли 54 пациентки, которым были выполнены изолированные гинекологические операции по поводу различных заболеваний органов малого таза. Для достижения максимальной объективности дальнейшей сравнительной оценки результатов, полученных в исследуемых группах, формирование контрольной группы производилось с учетом возраста, анамнеза, характера основного заболевания и объема планируемого оперативного вмешательства.

В процессе работы у всех больных использовали стандартный общеклинический комплекс предоперационного обследования: клинические анализы крови и мочи, определение группы крови и резус принадлежности, биохимические параметры крови, гемостазиограммы, микроскопические исследования отделяемого из влагалиша, электрокардиография, рентгеноскопия грудной клетки. По показаниям выполняли ультразвуковое исследование почек, печени, желчного пузыря, щитовидной железы, молочных желез, экскреторную урографию, исследование уроди-намики, эзофагогастродуоденоскопию, колоноскопию, ректороманоскопию, ирри-госкопию. С целью определения функционального состояния глубоких вен нижних конечностей применялись ультразвуковое допплерографическое исследование глубоких вен нижних конечностей, дуплексное УЗ-сканирование, импедансная плетизмография.

Ультразвуковое исследование и допплерометрия матки и ее придатков проводилась на аппаратах Toshiba - 140 и 240, Acusón 128 ХР/10 относящихся к системам контактного сканирования и работающих в реальном масштабе времени, с конвексными и .пшенными датчиками частотой 2,25 и 5 МГц (для исследования методикой наполненного мочевого пузыря) и 7,5 МГц (при трансвагинальном сканировании). С целью выявления ретроцервикального эндометриоза и определения степени его распространения относительно стенки прямой кишки, выраженности спаечного процесса в малом тазу использовался трансректальный датчик с частотой 6 МГц.

Цервико- и гистероскопия производились на аппаратах со световолоконной оптикой фирмы Storz (Германия). Гистероскопия являлась обязательным условием

при проведении раздельного выскабливания слизистых цервикального канала и тела матки. Постоянное давление в полости матки создавалось и поддерживалось на уровне 100 мм.рт.ст. с помощью аппарата ^mou Hysteromat фирмы Storz. Лапароскопию выполняли при помощи оборудования фирмы Storz (Германия).

Оперативные вмешательства из мини-лапаротомического доступа выполняли при помощи комплекта специальных хирургических инструментов серии Мини-Ассистент ЗАО "ЛИГА-7".

Лазерное воздействие при эндохирургии осуществляли при помощи твердотельного лазера на алюминиево-итриевом гранате с неодимом (Nd-YAG) с длиной волны 1,06 мкм в непрерывном режиме на базе установки «Medilas 4060 Fibertom» фирмы «Dornier» (Германия) и импульсного Ho-YAG-лазера, основанного на ионах синтетического редкоземельного элемента - гольмия, с длиной волны 2,09 мкм, длительностью импульсов 250мкс, частотой - 5-15 Гц на базе отечественной установки СТН - 10. В качестве оптического волновода использовали гибкие световоды из высокоочищекнного кварцевого стекла.

Морфологическое исследование препаратов проводили в лаборатории пато-морфологии ММА им. И.М. Сеченова (руководитель - академик РАН и РАМН, проф. М.А. Пальцев), а также в патологоанатомическом отделении 53ГКБ.

Оценку состояния симпатико-адреналовой системы проводили при помощи определения суточной экскреции с мочой кагехоламинов (адреналин, норадрена-лин), их предшественников (Д ОФА (диоксифенилаланин) и дофамин), а также их метаболитов: ванилин-миндальной кислоты (ВМК) и гомованилиновой кислоты (ГВК) до операции, на 2-3 и на 5-7сутки после операции. Количественное определение катехоламинов, их предшественников и метаболитов проводили хромато-графическим методом на базе Межклинической гормональной лаборатории ММА им. И.М. Сеченова (зав. - к.м.н. ЕЛ. Гитель). Определение концентрации тире-тропного гормона (TSH) и свободного тироксина (FT4) производилось с использованием автоматического иммунохемилюминесцентного анализатора ACS - 180 plus производства фирмы "Bauer" (США). Для определения TSH использовались наборы третьего поколения с чувствительностью 0,0001 МЕд/л.

Расчет экономического эффекта от проведения симультанных оперативных вмешательств гинекологического и хирургического профилей проводился совместно с Департаментом развития личного страхования и тарифной политики ЗАО МАКС (руководитель - заместитель директора дирекции развития страхования ЗАО МАКС Жукова Н.М.).

Накопление данных, их группировка и все статистические расчеты выполнялись с использованием прикладного пакета «DA-system, version 4.0 for Windows 95

/ Windows NT» . Достоверность различий определяли для уровней значимости 0,05; 0,01.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С СОЧЕТАННЫМИ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИМИ И ХИРУРГИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ. Учитывая, что пациентки гинекологических отделений, поступающие на оперативное лечение, на догоспитальном этапе, как правило, хирургом не осматриваются, нами использовался алгоритм предоперационного обследования женщин с заболеваниями внутренних половых органов, поступающих на оперативное лечение в плановом порядке, с целью выявления у них сочетанных экстрагенитальных хирургических заболеваний (рис.1).

Применение данного алгоритма позволило нам на этапе предоперационного обследования подтвердить наличие хирургической патологии у 153 (64,8%), впервые диагностировать экстрагенитальные сочетанные заболевания у 19(8.1%) больных.

В качестве показаний к выполнению симультанных операций мы принимали наличие у больной двух или более заболеваний, подлежащих хирургической коррекции.

При определении ограничений к выполнению подобных вмешательств нами предложена следующая классификация противопоказаний к симультанным операциям:

Абсолютные противопоказания:

• декомпенсированное состояние больной;

• выраженный гнойно-воспалительный процесс брюшной полости;

- диссеминированный онкологический процесс;

- наличие абсолютных противопоказаний к выполнению одного из этапов предполагаемой симультанной операции;

- недостаточный для выполнения одного из этапов вмешательства уровень предоперационного обследования больной;

- отказ больной от симультанной операции; Относительные противопоказания:

- возраст больной старше 70 лет;

- интраоперационные осложнения, возникшие во время первого этапа операции;

- экстренный характер операции;

- высокая травматичность одного из этапов предполагаемого симультанного вмешательства;

- отсутствие возможности выполнения симультанного вмешательства из одного хирургического доступа;

- высокая травматичность одного из этапов предполагаемого симультанного вмешательства;

- отсутствие возможности выполнения симультанного вмешательства из одного хирургического доступа;

- наличие серьезных сопутствующих соматических заболеваний;

- сопутствующие онкологические заболевания;

В I подгруппе было произведено 106 оперативных вмешательств у 103 (47,2%) человек: из них в плановом порядке - у 91(88,3%), в экстренном - у 12(11,7%). У 100 (97,1%) пациенток одномоментно выполнено два оперативных вмешательства, у 3(2,9%) - три операции. В качестве гинекологического этапа операции на придатках были выполнены у 19(18,4%), при несостоятельности мышц тазового дна - у 7(6,8%) миомэктомия - у 3(2,9 %), экстирпация культи шейки матки у 1(0,9%), радикальные оперативные вмешательства - у 73(70,9%): надвлага-лищная ампутация - у 63(61,2%), экстирпация матки - у 10(9,7%).

У 47(46,1%) пациенток (подгруппа А) в качестве хирургического этапа грыжесечение выполнено у 27(57,4%), аппендэктомия у 15(31,9%), удаление забрю-шинных кист у 3(6,4%), опорожнение и дренирование межкишечного параколиче-ского абсцесса у 1(2,1%), у 1(2,1%) больной из поперечного надлобкового разреза удалена липома передней брюшной стенки; у 36 (34,9%) пациенток подгруппы В холецистэктомия была выполнена у 17(47,2%), грыжесечение у 18(50,0%), у 1(2,7%) женщины наряду с аднексэктомией была выполнена резекция правой доли печени и нефрэктомия; у 20 (15,4%) больных подгруппы С - удаление доброкачественных опухолей кожи и подкожной жировой клетчатки - у 7 (33,3%), операции на венах нижних конечностей - у 9 (42,9%), грыжесечение - у 3 (14,3%); абдомено-пластика - у 2 (9,5%).

Во П подгруппе симультанные миниинвазивные операции были выполнены: в плановом порядке у 82 (94,3%), в экстренном - у 5 (5,7%) пациенток. В качестве гинекологического этапа надвлагалищная ампутация матки была произведена у 9(10,3%) больных, миомэктомия - у 5(5,7%), вмешательства на придатках матки - у 73(84,0%) Наиболее часто в качестве хирургического этапа выполнялись: холецистэктомия - 37 (42,5%) и аппендэктомия - 42 (48,3%), значительно реже герниопла-стика-8(9,2%).

Среди пациенток Ш подгруппы у 20(71,4%) лапароскопическим методом был выполнен гинекологический этап: радикальные операции у 18(64,3%), миомэктомия у 1(3,6%), иссечение ретроцервикального эндометриоидного инфильтрата - у 1(3,6 %). У 6 (21,4%) - хирургический - лапароскопическая холецистэктомия. У 1(3,6%)

- наличие серьезных сопутствующих соматических заболеваний;

- сопутствующие онкологические заболевания:

В I подгруппе было произведено 106 оперативных вмешательств у 103 (47,2%) человек: из них в плановом порядке - у 91(88,3%), в экстренном - у 12(11,7%). У 100 (97,1%) пациенток одномоментно выполнено два оперативных вмешательства, у 3(2,9%) - три операции. В качестве гинекологического этапа операции на придатках были выполнены у 19(18,4%), при несостоятельности мышц тазового дна - у 7(6,8%) миомэктомия - у 3(2,9 %), экстирпация культи шейки матки у 1(0,9%), радикальные оперативные вмешательства - у 73(70,9%): надвлага-лишная ампутация - у 63(61,2%), экстирпация матки - у 10(9,7%).

У 47(46,1%) пациенток (подгруппа А) в качестве хирургического этапа грыжесечение выполнено у 27(57,4%), аппендэктомия у 15(31.9%), удаление забрю-шинных кист у 3(6,4%), опорожнение и дренирование межкишечного параколиче-ского абсцесса у 1(2,1%), у 1(2,1%) больной из поперечного надлобкового разреза удалена липома передней брюшной стенки; у 36 (34,9%) пациенток подгруппы В холецистэктомия была выполнена у 17(47,2%), грыжесечение у 18(50,0%), у 1(2,7%) женщины наряду с аднексэктомией была выполнена резекция правой доли печени и нефрэктомия; у 20 (15,4%) больных подгруппы С - удаление доброкачественных опухолей кожи и подкожной жировой клетчатки -у 7 (33,3%), операции на венах нижних конечностей - у 9 (42,9%), грыжесечение - у 3 (14,3%); абдомено-пластика - у 2 (9,5%).

Во II подгруппе симультанные миниинвазивные операции были выполнены: в плановом порядке у 82 (94,3%), в экстренном - у 5 (5,7%) пациенток, В качестве гинекологического этапа надвлагалищная ампутация матки была произведена у 9(10,3%) больных, миомэктомия - у 5(5,7%), вмешательства на придатках матки - у 73(84,0%) Наиболее часто в качестве хирургического этапа выполнялись: холеци-стэктомия - 37 (42,5%) и аппендэктомия - 42 (48,3%), значительно реже герниопла-стика-8(9,2%).

Среди пациенток III подгруппы у 20(71,4%) лапароскопическим методом был выполнен гинекологический этап: радикальные операции у 18(64,3%), миомэктомия у 1(3,6%), иссечение ретроцервикального эндометриоидного инфильтрата - у 1(3,6 %). У 6 (21,4%) - хирургический - лапароскопическая холецистэктомия. У 1(3,6%) больной гинекологический этап вмешательства требовал применения, как традиционного, так и лапароскопического метода, у 1(3,6%) - хирургический. Все вмешательства были произведены в плановом порядке.

Наиболее часто заболевания половых органов у женщин сочетались с заболеваниями червеобразного отростка - 57(25,3%), желчного пузыря - 61(27,1%). грыжами различной этиологии - 73 (33,5%).

Аппендэктомия в качестве симультанного хирургического этапа была выполнена у 57(26,1%), что согласуется с данными других авторов, согласно которым удаление червеобразного отростка выполняется у 21,7-41% среди всех симультанных вмешательств (Маховский В.3. 1993)

Патологические изменения в червеобразном отростке сочетались с новообразованиями яичников - у 36,8% женщин, с наружным генитальным эндометрио-зом - у 21,1%, миомой матки - у 19,3%. Сочетание аппендицита и внематочной беременности составило 7,02%, тогда как по данным литературы подобное соотношение отмечено у 5, 1 % (Малиновский H.H. 1983).

В плановом порядке произведено 42(73,7%) симультанных аппендэктомии. в экстренном - 15(26,3%). Во всех экстренных случаях показанием к операции служило гинекологическое заболевание, требующее неотложного вмешательства.

Показанием к симультанной аппендэктомии при плановых гинекологических операциях служили: острый аппендицит, вторично измененный аппендикс, повреждение серозной оболочки или брыжейки аппендикса, доброкачественные новообразования аппендикса. Показанием к симультанной аппендэктомии при экстренных гинекологических операциях являлись: острый аппендицит, повреждение серозной оболочки отростка или его брыжейки.

В первую очередь производился гинекологический этап, во вторую аппендэктомия. При этом мы руководствовались принципом асептнчности, т.е. выполнение симультанного вмешательства начинали с операции на наименее инфицированном органе.

Тщательной интраоперационной ревизии отводилась основная роль в диагностике состояния червеобразного отростка при выполнении оперативных вмешательств на органах малого таза. Из 64(29,4%) больных, у которых сочетанные заболевания были выявлены в результате интраоперационной ревизии, у 57(89,1%) обнаружены заболевания червеобразного отростка.

Катаральная форма воспаления аппендикса отмечена у 18(31,6%) больных, флегмонозная - у 10(17,5%), вторичные изменения - у 24(42,1%), муцинозная циста-денома аппендикса - у 1(1,8%) больной. Неизмененным отросток оказался у 4(7%) женщин. Наличие острых воспалительных изменений в аппендиксе, обнаруженных в процессе ревизии брюшной полости при плановых вмешательствах, не является ос-

нованием для отказа от выполнения гинекологической операции, а служит показанием для симультанного вмешательства. Непреложной основой профилактики послеоперационных осложнений в этих случаях является раздельное дренирование каждой анатомической области, где проводилось оперативное вмешательство.

Эндоскопическим методом было произведено 42(48,3%) симультанных аппен-дэктомий, что составило 77,2% всех симультанных операций по поводу заболеваний органов малого таза и червеобразного отростка. В плановом порядке выполнено 37 (88,1%) вмешательств, в экстренном -5(11,9%).

Высокая частота сочетаемости заболеваний желчевыводящих путей и органов женской половой сферы отмечена давно и составляет по сводным данным от 2,3 до 63% (Адамян Л.В.2002, Баков В.С.2000). Среди произведенных симультанных вмешательств операции по поводу заболеваний желчного пузыря были выполнены у 61(27,9%) пациентки. Заболевания желчного пузыря были представлены следующими основными формами: хронический калькулезный холецистит 54(88,5%), хронический бескаменный холецистит - 4(6,7%), полипоз желчного пузыря -2(3,2%), аденоматоз желчного пузыря - 1(1,6%). У 35(57,4%) больных заболевания желчного пузыря сочетались с доброкачественными новообразованиями придатков, у 15(24,6%) - с миомой матки.

Необходимость выполнения сочетанной холецистэктомии большинство авторов объясняют высоким риском развития в раннем послеоперационном периоде различных осложнений холелитиаза. Ch. К. McSherry, F. Glenn, 1981 г. приводят сообщение, согласно которому у 3,8 % больных с ЖКБ и перенесших операции на других органах брюшной полости, в раннем послеоперационном периоде возникает острый послеоперационный холецистит, обуславливающий летальный исход у 10,9%.

При традиционном методе выполнения симультанных вмешательств в качестве оперативного доступа использовалась срединная лапаротомия. Холецистэктомия чаще (82,4%) выполнялась вторым этапом, т.к. в обратном случае, при проведении последующей гинекологической операции, возможна травматизация ложа желчного пузыря и смещение оставленного в его области дренажа.

При проведении операций на органах малого таза в сочетании с холецистэкто-мией, при наличии условий, предпочтение отдавалось миниинвазивным методам: у 44(72,1%) больных первой группы симультанная холецистэктомия была выполнена лапароскопическим методом. Эндоскопические симультанные вмешательства начинали с хирургического этапа, т.е. с ЛХЕ, что представляется технически более удобным и предполагает наличие следующих преимуществ:

- предварительный осмотр и ревизия органов малого таза с целью выбора метода для гинекологической операции;

-отсутствие необходимости раздельного извлечения удаленных препаратов из брюшной полости (препарат желчного пузыря, помещенный в пластиковый контейнер, удалялся после завершения гинекологического этапа вместе с гинекологическим препаратом, например, через заднее кольпотомическое отверстие),

- возможность контрольного осмотра ложа желчного пузыря после завершения гинекологического этапа операции.

Герниопластика в качестве хирургического симультанного этапа при операциях на органах малого таза была выполнена у 73(35,1%) больных. Наиболее часто встречались пупочные - 49(63,6%) и паховые - 16(20,8%) грыжи, реже послеоперационные - 8(10,4%)и грыжи белой линии - 4(5,2%), а также их сочетания: паховой грыжи с пупочной - 1(1,4%), послеоперационной грыжи с пупочной - 1(1.4%), грыжи белой линии живота с пупочной - 2(2,8%). Одномоментное оперативное лечение пациенток с грыжами различной этиологии оправдано но трем причинам: во-первых, если выполнять операцию в два этапа, то часто приходится разрушать результаты произведенной герниопластики, что крайне нежелательно; во-вторых, если в качестве первого этапа выполнить только одну операцию на органах брюшной полости и не ликвидировать грыжу, то это может привести к ущемлению, перитониту, быстрому прогрессированию грыжи;

в-третьих, несвоевременная хирургическая коррекция сопутствуюших заболеваний может обострять их течение и привести к развитию осложнений.

При выполнении симультанных операций традиционным методом, у 33(45.2%) больных использовали срединный доступ, который, при наличии необходимости, мог быть продолжен кверху. Исключение составляли 12(16,4%)пациенток с небольшими пупочными и паховыми грыжами, которые были ушиты со стороны брюшной полости, а также послеоперационными грыжами, возникшими после поперечного надлобкового чревосечения. При значительных размерах грыж симультанную операцию начинали с герниолапаратомии, затем выполняли абдоминальный этап по поводу гинекологического заболевания, завершали операцию пластикой грыжевых ворот.

Симультанные операции комбинированным методом у 17(23,3%) больных с пупочными грыжами выполняли также через грыжевые ворота. Необходимо отметить, что при наличии невправимых пупочных грыж при введении троакара в пара-умбиликальной области существует опасность ранения органов брюшной полости, составляющих содержимое грыжевого мешка или подпаянных к париетальной брюшине в области грыжевых ворот. Поэтому, в подобных случаях, удобнее сначала

произвести герниоланаротомию, затем лапароскопическую операцию, далее пластику апоневроза пупочного кольца. Удобством данной методики является возможность извлечения удаленного препарата через образовавшийся в процессе грыжесечения дефект брюшной стенки, а также более безопасная установка троакара для оптической системы. После грыжесечения на края раны накладывали кисетный шов, вводили троакар и затягивали шов, избегая тем самым утечки газа при карбоксипери-тонеуме.

При отсутствии возможности выполнения сопутствующего грыжесечения через единый разрез вследствие анатомических особенностей сочетанных заболеваний у 4(5.5%), мы считали возможным применение нескольких оперативных доступов в тех случаях, когда гинекологическая операция не носила тяжелого характера.

Произведено 7(8,3%) лапароскопических симультанных вмешательств на органах малого таза, сопряженных с лапароскопической герниопластикой. У 1(1,1%) больной при выполнении симультанной операции по поводу миомы матки с субму-козным расположением узла и паховой грыжи в качестве хирургического метода была использована мини-лапаротомия.

При выполнении симультанных эндоскопических операции первым всегда выполнялся гинекологический этап, вторым - герниопластика. Лапароскопическая гер-ниопластика выполнялась с применением аллотрансплантанов по методу Х СогЫй (1993) в модификации А.Д.Тимошина (2003).

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА ТРАВМАТИЧНОСТИ СИМУЛЬТАННЫХ И ИЗОЛИРОВАННЫХ ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ. Сравнение степени травматичности симультанных оперативных вмешательств оценивали на основании следующих критериев:

1.Клинических:

а) общая продолжительность госпитализации;

б) продолжительность послеоперационной госпитализации;

в) продолжительность операции;

г) величина интраоперационной кровопотери;

д) длительность применения и общая использованная доза наркотических аналгети-ков.

2. Лабораторных:

а) изменение гематологических показателей;

б) изменение уровня суточной экскреции катехоламинов, их предшественников и производных.

в) изменения уровня в крови ТТГ и Т4.

Клинические показатели у больных, перенесших традиционные симультанные и изолированные операции, представлены в таблице 2. Продолжительность обшей госпитализации у больных I группы, при сравнении с контрольной группой, была в среднем выше. У пациенток подгрупп В и С данный показатель был достоверно выше (р<0,05), чем в подгруппе А и в соответствующей контрольной группе сравнения. Продолжительность общей госпитализации в подгруппе А и у больных группы сравнения практически не отличалась (р> 0,05).

Продолжительность послеоперационного лечения пациенток основной и контрольной групп также была больше у больных после симультанных операций, выполненных традиционным методом, чем у женщин, перенесших традиционные изолированные вмешательства, причем различие с подгруппами В и С было статистически достоверно (р<0,05).

Сравнение средней продолжительности операции у больных, оперированных традиционным методом, не выявило достоверных различий между группой контроля и подгруппой А, но данный показатель был достоверно меньше, по сравнению с подгруппами В и С основной группы (р > 0,05).

Таблица 2

Клинические показатели у больных, перенесших традиционные симультанные и изолированные операции.

Показатели Оперативные вмешательства

Симультанные традиционные Изолированные традиционные

подгруппа А подгруппа В подгруппа С

Обща* продолжительность пребывания • стационаре, сут 14,6+/-4,1 19,3+/-4,8 19,5+/-5,4 13.9+/-3.7

Послеоперационный период, сут 10,9+/-3,9 11,7+/-5,1 11,5+/-4,4 9,3+/-2,2

Врем» операции, мин. 125,8+/-26,2 175.9+/-31.7 185.3+/-27.9 127,5+/-35,1

Общая кровопо-теря, мл. 281,6+/-46,9 404,5+/-36,2 257,1+/-51,6 263.7+/-32.9

Количество использованных наркотиков, мл 2,7+/-0,2 3,Э+/-0,2 3.5+/-0,3 2.6+/-0.2

Длительность использования наркотиков, сут 1,8+/-0,1 2,4+/-0,2 - 2.6+/-0.1 1.7+/-0.3

Сравнение величин интраоперационной кровопотери выявило достоверные различия у больных подгруппы В (р<0,05) и не показало существенной разницы этого показателя (р>0,05) в соответствующей контрольной группе и подгруппах А и С.

Общая доза использованных наркотиков была достоверно больше в подгрунпах В и С по сравнению с контрольной группой и подгруппой А (р< 0.05), а в соответствующей контрольной группе и подгруппе А практически не отличалась.

У больных II подгруппы (таблица 3) все перечисленные показатели были достоверно ниже (р< 0.05), чем при традиционных симультанных вмешательствах. Исключение составил показатель времени, затраченного на операцию: он практически не отличался от аналогичного в подгруппе А, однако, продолжительность общей госпитализации и длительность послеоперационного лечения у больных, которым были выполнены изолированные миниинвазивные вмешательства эти показатели были несколько ниже (р>0,05). Не отмечено значимых различий (р>0.05) при сравнении данных клинических показателей у больных после симультанных и изолированных лапароскопических операций. Достоверные отличия (р<0.05) были отмечены при сравнении времени, затраченного на операцию. Большинство сравниваемых показателей у больных III подгруппы, практически не отличались от таковых при выполнении симультанных вмешательств традиционным методом (подгруппы В и С) (р > 0.05);

Таблица 3

Клинические показатели у больных, перенесших симультанные и изолированные операции.

Показатели Оперативные вмешательства

Симультанные Изолированные

Миниинвазивные Комбинированные Мининнвазнвные Традиционные

Общая продолжительность пребывания в стационаре, сут М.7+/-3.4 19.9+/-5.5 10,3+/-2,4 13.9+/-3.7

Послеоперационный период, с\т 8.2+/-3.3 11,2+/-4,6 7,5+/-2,8 9,3+/-2,2

Время операции, чин 129,7+/-23,8 210.7+/-30.2 93,8+/-27,1 127,5+/-35,1

Общая кровопо-теря. мл. 147,1+/-40,1 258.3+/-46.3 104,8+/-24,7 263,7+/-32,9

Количество использованных наркотиков, мл 0,8+/-0,2 2,8+/-0,3 0.6+Л0.2 2,6+/-0,2

Длительность использования наркотиков, сут 0.8+/-0.3 1.8+/-0.2 0,6+/-0,2 1,7+/-0,3

кроме того, общая продолжительность госпитализации, продолжительность послеоперационного лечения, время операции, величина интраонерационной кровопотери были выше, по сравнению с больными, которым был выполнены как симультанные

миниинвазивные операции, так и изолированные вмсцшельсгва (мпншшпа-зивные и традиционные).

Для сравнения с поэтапным лечением мы рассчитали среднюю продолжительность общей и послеоперационной госпитализации у хирургических больных. Расчет данных показателей производился у 52 пациенток, которым были произведены изолированные хирургические операции: холецистэктомия - у 21(40.4%), аппендэктомия - у 16(30,8%), грыжесечение - у 15(28,8%). Продолжительность общей госпитализации, соответственно 14,8±3,2, 10,4±2,6, 11,3±3.3сут.; средняя -12,2±2,9сут. Продолжительность послеоперационной госпитализации - соответственно 11,5±2,7, 8,7±3,8, 9,1±2,1сут.; средняя - 9,8±2.2сут. Следовательно, применение симультанных операций характеризуется сокращением сроков госпитализации, по сравнению с поэтапным лечением, практически в 2 раза.

Проведенное сравнение данных общего и биохимического анализов крови у больных после изолированных и симультанных операций также выявило различия, более зависящие от метода операции, нежели от присутствия симультанного хирургического этапа. Незначительное снижение уровня гемоглобина и количества эритроцитов после эндоскопических симультанных и изолированных операций, по сравнению с традиционными и комбинированными, объясняется меньшей интрао-перационной кровопотерей. Отмечено достоверное (р<0,05) повышение уровня некоторых индикаторов неспецифического воспаления, однако, значимой разницы в течение посттравматической неспецифической воспалительной реакции у больных выявлено не было. Отражением катаболической реакции организма в ответ на операционную травму могут служить некоторое снижение содержания общего белка крови (р>0,05)и незначительное повышение уровня креатинина и мочевины также в пределах физиологической нормы(р>0,05).

Состояние симпатико-адреналовой системы оценивали по суточной экскреции адреналина, норадреналина, ДОФА, дофамина, а также производных катехо-ламинов: ванилин-миндальной и гомованилиновой кислот. Изменение гормональной активности передней доли гипофиза под влиянием хирургической травмы было изучено на примере тиреотропного гормона (ТТГ), а реакции щитовидной железы на хирургический стресс - по содержанию в крови свободного тироксина (Т4) Определение производилосьдо операции, на2-3 и 7-8 сутки послеоперационого периода. Подбор больных проводился в зависимости от объема и метода выполненного вмешательства, как хирургического этапа, так и гинекологического.

При анализе была выявлена общая тенденция перенесенные операции вызывали активацию симпатико-адреналовой системы, проявлявшуюся в повышении на 2-3 сутки уровня экскреции катехоламинов и их производных с постепенной тенденцией к нормализации к 7-8 суткам

Отмечено достоверное (р< 0,05) повышение суточной экскреции адреналина после традиционных симультанных и изолированных операций, причем после изолированных вмешательств тенденция к нормализации уровня адреналина была более выраженной (рис 2)

600/

Симультанные Иилироияииые Симультанные Ляпяроеколическяе

традиционные траммонные лмяроскмячссте юалнромнмьи

Рис 2 Уровень суточной экскреции адреналина (нмоль/с)

Послеоперационный период у этих больных также сопровождался повышением суточной экскреции норадреналина, однако, у пациенток после симультанных операций достоверно повышенный уровень экскреции (р< 0,05) сохранялся до 7-8 суток, в то время, как после изолированных вмешательств к 7-8 суткам отмечалась тенденция к нормализации уровня суточной экскреции норадреналина Достоверных различий в обеих группах отмечено не было (р>0,05) (рис 3)

Симуитяпиые Имлиромниые Сямультяниые Ляпярогкопичсапге

трядиякомные трялянияяиые лянярвекояичккяе нтяярояяииые

Рис 3 Уровень суточной -экскреции норадреналина (нмоль/с) Послеоперационный период у больных, перенесших миниинвазивные вмешательства (сим)льтанные и изолированные), характеризовался повышением суточной экскреции катехоламинов, хотя это повышение не отличалось статистической дос-

товерностью (р>0,05) Реакция симпатико-адреналовой системы бьпа

менее выраженной по сравнению с традиционными вмешательствами (рис 2.3)

При анализе метаболизма предшественников катехоламинов отмечено достоверное увеличение экскреции ДОФА и дофамина после традиционных вмешательств (р<0,05) Уровень экскреции предшественников катехоламинов nocлe ми-ниинвазивных операций значимо не отличался от дооперационного, достоверное повышение ДОФА отмечено только на 2-3 сутки(р< 0,05) с тенденцией к нормализации к 7-8 сут (рис 4,5)

Рис 5 Уровень суточной экскреции дофамина (нмоль/с) Выявлено достоверное (р< 0,05) повышение уровня экскреции ВМК на 2-3 сутки после симультанных операций, выполненных традиционным методом, а также достоверное (р< 0,05) повышение уровня экскреции ГВК на 2-3 сутки после изолированных традиционных вмешательств (рис 6,7)

С нмулътаииие (Иолнрмвяяие Сммультмкые Лапароскопические

гринвиоиные трынммиые леи рос комические язмиромнные

Рис 6 Уровень суточной экскреции ВМК (мкмоль/с)

»С

(мнгпшшс Июлироыимыс Симультанные Лаплрасколичеекис

|рали«шыним т рицином н кк имрокоиическме ммлмроааниыс

Рис 7 Уровень суточной экскреции ГВК (мкмоль/с) В качестве общей тенденции отмечено повышение концентрации ТТГ в послеоперационном периоде, причем после традиционных и изолированных лапароскопических вмешательств эта разница была достоверной (р< 0,05) Однако возврат уровня гормона к дооперационному значению наступал быстрее после миниинвазивных вмешательств (рис 8)

ч-Л

Симу1ьтамнмс Июлироаанны« Симультанные Лвпвросш

традиняоиии« традшмониые лаяарасмпнческа« ннмрвшпн

Рис 8 Уровень ТТГ в сыворотке крови (мкМЕ/мл) Вероятно, это связано с тяжестью хирургической травмы, продолжительностью анестезии, присутствием таких факторов, как необходимость интенсивной терапии, болевой синдром, отрицательный энергетический баланс в первые сутки после вмешательства Исследование уровня Т4 не выявило зависимости его значении от вида оперативного вмешательства в различные сроки послеоперационного периода

(рис.9) По-видимому, уровень Г4, как отмечено у J Halabe Cherem (1992). P. Arunabh et al (1992), реагирует на операционный стресс при больших, тяжелых вмешательствах и травмах Несомненно, выполненные гннекологические операции, даже в сочетании с холецистэктомией. не могут быть отнесены к подобным вмешательствам, поэтому убедительных данных о каком-либо влияния произведенных операций на уровень Т4 получено не было

Рис.9 Уровень Т4 в сыворотке крови (мкМЕ/мл).

ЭКОНОМИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ ОДНОВРЕМЕННОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ СОЧЕТАННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ В ГИНЕКОЛОГИИ.

Расчет экономического эффекта проводился для двух групп больных с заболеваниями органов малого таза, которым в качестве симультанного хирургичсского этапа была произведена холецистэктомия или грыжесечение. Экономический эффект от проведения одной симультанной операции в сочетании с грыжесечением в среднем составил 7761,09 руб. Экономический эффект от проведения одной симультанной операции в сочетании с холецистэктомией составит 11121.29 руб

Суммарный экономический эффект для гинекологических больных с соче-танной патологией передней брюшной стенки составил 566559.57 руб, для группы больных, которым была произведена симультанная холецистэктомия - 678398.69 руб. Сравнение стоимости оперативного лечения в обеих группах показало, что применение симультанных операций у больных с сочетанными заболваниями снижает стоимость лечения в 1,3 раза

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ

ОРГАНОВ МАЛОГО ТАЗА, ТРЕБУЮЩЕЕ КОМБИНИРОВАННЫХ

ВМЕШАТЕЛЬСТВ При оперативном лечении 84 (II группа) гинекологических больных с комбинированным поражением соседних органов придерживались хирургической концепции удаления всех патологических очагов при соблюдении этапности и последовательности хирургических приемов на половых и смежных органах, адекватной профилактике интра -и послеоперационных осложнений и рецидивов заболевания

У 21 пациентки (25%) сочетанное поражение явилось следствием гнойно -воспалительного процесса, у 63(75%) больных были выполнены комбинированные оперативные вмешательства в связи с наличием у них распространенных форм эндо-метриоза с поражением соседних органов и клетчаточных пространств

У 31 (36,9%) они были выполнены традиционным методом у 14 (45,2%) - по поводу гнойно-воспалительных заболеваний органов брюшной полости и малого таза у 17(54,8%) в связи с наличием у больных распространенных форм эндометриоза с поражением соседних органов

Миниинвазивным методом было выполнено 53(63,1%) комбинированных оперативных вмешательства У 7 (13.2%) больных показанием к операции являлись гнойно-воспалительные заболевания органов малого таза и аппендикса у 46 (86,8%) распространенные формы эндомегриоза с поражением смежных органов

Из 21 больной с гнойно-воспалительными заболеваниями органов малого таза и брюшной полости повышение темперагуры тела до 38 - 39°С наблюдалось у 4 (19,1%), жалобы на диспептические явления (тошнота, рвога) - у 16 (76 2%), боли внизу живота - у 21(100%), лейкоцитоз и повышение СОЭ - у 20 (95,2%) Симптомы раздражения брюшины определялись у 15 (71,4%) У 14(16,7%) пациенток традиционные комбинированные оперативные вмешательства были выполнены в экстренном порядке, у 6 (7,1%) из них заболевание развилось на фоне ВМК

Среди наблюдаемых больных данной категории радикальные оперативные вмешательства были выполнены у 3(21,4%), органосохраняющие - у 11(78,6%) Средний возраст соответственно составил 46,3+/-6,7 лет и 32,7+/-4,8 лет Характер выполненных оперативных вмешательств у этих больных представлен в таблице 4

Аппендэктомия при традиционных комбинированных оперативных вмешательствах по поводу гнойно-воспалительных заболеваний органов малого таза была выполнена у 10 больных, из них ретроградным методом у 3-х При гистологическом исследовании флегмонозное изменение отростка выявлено у 8(80%), гангренозный перфорагивный аппендицит с формированием аппендикулярного абсцесса у 2(20%)

У 5 больных воспалительный процесс выходил за пределы малою таза я сопровождался формированием межкишечных абсцессов, что потребовало их вскрытия и дренирования.

Образование межкишечных абсцессов у больных с гнойно-воспалительными заболеваниями придатков матки встречается в 0,8-1.5% случаев (В.К. Гостищев с со-авт., 1992).

Таблица 4

Характер оперативных вмешательств у больных с гнойно-воспалительными забо-_леваниями органов малого таза и брюшной полости._

Характер выполненных оперативных вмешательств Метод оперативного вмешательства Всего

на органах малого таза: ЛТ ЛС

аднексэктомия 3 (3,6%) 1(1,2%) 4(4.8%)

тубэктомия 8 (9,5%) 4(4.8%) 12(14.3%)

вскрытие абсцесса малого таза - 2(2.4%) 2(2.4%)

экстирпация матки с придатками 3 (3,6%) 3(3.6%)

на органах брюшной полости:

аппендэктомия 10(11.9%) 7(8.3°/.) 17(20.2%)

резекция большого сальника 3(3.6%) 1(1.2%0 4(4.8%)

вскрытие и дренирование межкишечных абсцессов 5(5,9%) 5(5.9%)

резекция сигмовидной кишки 1(1.2%) - 1(1.2%)

резекция тонкой кишки 1(1.2%) - 1(1.2".)

интраоперационная цистоскопия, катетеризация мочеточников. 1(1,2%) 1(1.2%)

У одной больной после разделения воспалительного инфильтрата, составной частью которого была стенка тонкой кишки, на расстоянии 25 см. от илеоцекально угла был обнаружен участок некроза кишки длиной до 10см.: была произведена резекция тонкой кишки с наложением анастомоза "бок в бок". У другой пациентки наряду с аднексэктомией, аппендэктомией в связи с наличием воспалительного инфильтрата с явлениями некроза произведена резекция сигмовидной кишки с выведением противоестественного заднего прохода (операция Микулича).

Декомпрессию тонкого кишечника проводили посредством назоинтестнналь-ной интубации. Для интубации тонкого кишечника использовали зонды длиной до 3-х м. с внутренним диаметром 6 мм. Также, с целью профилактики нареза кишечника в корень брыжейки тонкой кишки вводили 80-120 мл. 0.5% раствора новокаина.

У 10 больных мы пользовались методом пассивного дренирования. Для проведения аспирационно-промывного дренирования (АПД) у 4 пациенток использовали аппараг ОП-1. В качестве базовых диализирующих растворов использовали: физиологический раствор, физиологический раствор с добавлением 1% раствора ди-оксидина; дополнительно применяли озонированный физиологический раствор (концентрация - 3,0-3,5 мг/л). Введение базовых растворов осуществлялось в непрерывном режиме со скоростью 50-60- кап/мин, и степенью разряжения 30-35 мм. водн. ст.. что обеспечивало оптимальный режим дренирования. Скорость подачи озонированного физиологического раствора составляла 250-300 мл. за 10-15 мин., что обусловлено быстрым распадом озонидов.

Назоинтестинальный зонд удаляли на 3-4 сутки при восстановлении кишечной моторики.

Для оперативного лечения 7 больных с гнойно-воспалительными заболеваниями внутренних половых органов и аппендикса нами использовался комплексный метод лечения тазовых абсцессов у женщин репродуктивного возраста применяемый в клинике Акушерства и гинекологии ММА им. И М. Сеченова с 1999г., включающий использование од поэтапного эндоскопического вмешательства, аспирационно-промывного дренирования и озонотерапии в послеоперационном периоде в соответ-сгвии с органосохраняющими принципами мпниннвазивной хирургии.

При необходимости эндоскопического удаления аппендикса придерживались следующей очередности этапов: вначале удалялся пораженный орган, затем, после дополнительной санации озонированным физиологическим раствором или раствором антисептика производилась аппендэктомия. Удаление червеобразного отростка производилось трехлигатурным методом. В завершении брюшную полость санировали озонированным раствором или стандартными растворами антисептиков, оставляя при этом около 300мл. для экспозиционного воздействия, удаляя впоследствии раствор через дренажные системы.

Дренирование осуществлялось через кольпотомное отверстие в заднем своде влагалища или через контраппертурные отверстия в подвздошных областях передней брюшной стенки с подключением к системе аспирационно-промывного дренирования (аппарат ОП-1) после окончания операции.

На фоне введения базовых растворов применялся озонированный физиологический раствор с концентрацией 3,0-3,5мг/л в объеме 250-З00мл на одну инфузию в течение 10-15мин. С окончанием введения озонида аппараг отключали, выдерживая время экспозиции в течение 10-15мнн., после чего аппарат вновь включали для активной аспирации диализата из дренируемых полостей. Подобную процедуру повто-

ряли 2 раза в день до отключения аппарата и удаления дренажной системы. Удаление дренажей производили на 2-4 сутки (2,6+/-0,7) послеоперационного периода.

При исследовании посевов из брюшной полости, полученных интраоперацн-онно, рост микробной флоры у 2,8% больных не был обнаружен, причем это отмечено у больных с длительными и повторными курсами антибиотикотерапии в анамнезе. Полимикробные ассоциации были выявлены у 97,2% больных, у 77,3% флора была представлена условно-патогенными микроорганизмами (кишечная палочка, энтерококк, эпидермальный стафилококк), а у 22,7% - анаэробной микрофлорой (бактероиды) . Антибактериальные препараты применяли в течение 7-10 суток.

У больных после органосохраняющих миниинвазивных операций восстановление кишечной перистальтики отмечали на 1-2 сутки послеоперационного периода (1,8 ±0,3), после лапаротомических операций - на 3-4 сутки (3,6±0,7).

Применение миниинвазивных методов хирургического лечения сопровождалось сокращением сроков общей госпитализации и послеоперационного лечения. При традиционном методе их продолжительность составила соответственно 16.7±4,3 и 14,1±3,6сут, при лапароскопическом - 12,3±2,8 и 10,2±2,4сут.

У больных с распространенными формами эидометриоза болевой синдром был отмечен у 58 (92,1%). Наиболее часто боли локализовались внизу живота с иррадиацией в паховую область и область лонного сочленения - 49(84,5%), или с иррадиацией болей в прямую кишку, копчик, крестец - 37 (63,7%), диспаурения наблюдалась у 10 (17,2%); боли при мочеиспускании у 2 (3,2%), боли, иррадинрующне в мочевой пузырь у 1 (1,6%), учащенное мочеиспускание у 2 (3,2%). У больных с множественными поражениями кишечника и мочевой системы наблюдались различные сочетания клинических проявлений и их более выраженная интенсивность. Синдром хронических тазовых болей был отмечен у 11(17,5%) наблюдаемых пациенток, 5(7,9%) из них долгое время проводилась противовоспалительная терапия по поводу хронических воспалительных заболеваний придатков матки. Двум больным с синдромом хронических тазовых болей потребовалась консультация психоневролога по поводу возникшего у них на почве основного заболевания депрессивного синдрома.

Запоры в пред - и менструальный период отмечены у 13 (20,6%) больных, учащенный стул - у 9 (14,2%).

Бесплодие, как ведущая жалоба у женщин с распространенными формами эн-дометриоза, отмечено нами у 3 (4,8%), у 1 (1,6 %) поводом для оперативного вмешательства была миома матки. У данной больной диагноз эндометриоза являлся операционной находкой.

Использование метода комплексного предоперационного обследования этих больных позволило своевременно выявить вовлечение в эндометриоидный процесс соседних органов и провести отбор больных для дальнейшего хирургического лечения. В качестве скрииингового метода при диагностике распространенных форм эн-дометриоза использовали ультразвуковое исследование, в том числе метод трансректальной эхографии датчиком с частотой 9,0 Мгц. Этот метод на сегодняшний день является наиболее эффективным в диагностике ретроцервикального эндометриоза с поражением прямой кишки и позволяет почти в два раза (91,6%) по сравнению с тра-дииионным методом повысить точность диагностики данных форм заболевания. Кроме того, в 84,7% случаев нам удалось определить степень инвазии процесса в стенку прямой кишки.

Ирригоскопия была выполнена у 6 (9,5 %) больных. При распространении процесса на поверхностные оболочки дистальных отделов толстой кишки особое внимание уделяли рентгено-функциональным симптомам раздражения дисгальных отделов толстой кишки: частая неравномерная гаустрация, усиленная перистальтика; при распространении процесса на всю глубину стенки - неровность контуров, сужение просвета, симптомы фиксации кишки.

Более информативными при поражении дистальных отделов толстой кишки были эндоскопические исследования. Ректороманоскопия и колоноскопия были выполнены у 27 (42,9%) больных с распространенными формами эндометриоза с поражением дистальных отделов толстой кишки. Гипертрофические изменения (отек, гиперемия, инъекция сосудов) были отмечены у 4 пациенток, атрофические (истон-ченность складок, бледность, сглаженность сосудистого рисунка) - у 3 больных. Контактная болезненность, ригидность стенки толстой кишки в месте поражения отмечены у всех больных.

Экскреторная урография была выполнена у 11 (17,5 %) больных с распространенными формами генитального эндометриоза с поражением соседних органов. У 3 (4,8%) из них имелись атония и умеренное расширение мочеточника на всем протяжении, смешение в тазовом отделе. У 1 (1,6 %) наряду с расширенной лоханкой на всем протяжении контрастировался различной степени расширенный мочеточник с четким сужением в нижней трети тазового отдела на расстоянии 2-5 см. от его устья.

У 2 (3,2 %) больных для уточнения степени распространения эндометриоидно-го процесса на соседние органы и клетчаточные пространства малого таза и степени поражения внутренних половых органов была использована методика компьютерной томографии.

У 17(54,8%) комбинированные оперативные вмешательства традиционным методом были выполнены по поводу распространенных форм генитального эндомет-риоза с поражением соседних органов (таблица 5).

Все вмешательства у этой категории больных производились в плановом порядке. Соблюдение поэтапного подхода при выполнении операций помогает избежать осложнений, уменьшает травматичность операции. Вмешательство начинали с мобилизации стенки матки и прямой кишки. Далее выполняли радикальную операцию на гениталиях, следующим этапом - вмешательство на кишке.

При вовлечении в эндометриоидный инфильтрат параметриев одним из важнейших моментов оперативного вмешательства является уретеролизис. Уретероли-зис выполнялся после лигирования круглых, воронко-тазовых связок, собственных связок яичников, при широко раскрытых параметриях. и при распространенных процессах предшествовал другим этапам операции.

Таблица 5

Характер оперативных вмешательств, выполненных традиционным методом у больных с распространенными формами эндометриоза.

Характер выполненных оперативных вмешательств

на гениталиях:

экстирпация матки без придатков

экстирпация матки с резекцией яичника

экстирпация матки с придатками

резекция влагалища

на смежных органах:

иссечение эндометриоидного инфильтрата прямой _кишки со вскрытием просвета кишки._

резекция передней стенки ректосигмоидного отдела прямой кишки с наложением ректосигмоидного анастомоза

клиновидная резекция прямой кишки

клиновидная резекция сигмовидной кишки

резекция сигмовидной кишки с формированием ана-_ стомоза "конец в конец"._

уретеролизис

хромоцистоскопия. катетеризация мочеточников

иссечение эндометриоидного инфильтрата околомо-четочниковой клетчатки

иссечение эндометриоидного инфильтрата мочевого пузыря

перевязка внутренней подвздошной артерии

интубация толстой кишки

дренирование брюшной полости

аспирационио-промывное дренирование (АПД)

Количество

64,7%

5,9%

23,4%

11,8%

23,5%

11,8%

29,4%

11,8%

5,9%

35,3%

23,5%

5,9%

17,6%

29,4%

23,5%

52,9%

23,5%

Профилактика послеоперационых осложнений у больных с распространенными формами ондометриоза с поражением соседних органов и клетчаточных пространств малого таза должна являться составной частью хирургической тактики. У 5(23.4%) больных с обширными процессами с поражением параметральной клетчатки, мочеточников, мочевого пузыря, передней стенки прямой кишки был использован предложенный А.И. Ищенко с соавт., (1993г.) метод превентивной перевязки внутренних подвздошных артерий с целью снижения интраоперационной кровопоте-ри.

У 2(11,8%) женщин лапаротомии предшествовала диагностическая лапароскопия. В обоих случаях показанием к конверсии явилась значительная степень распространенности заболевания и необходимость выполнения радикальных оперативных вмешательств.

Для профилактики несостоятельности анастомоза при резекции дистальных отделов толстой кишки у 4(23,5%) больных применялась декомпрессионная трансанальная интубация толстой кишки. Интубационный зонд проводился на 10-15 см. выше зоны анастомоза, разгружая ее. Для санации области анастомоза и с целью проверки проходимости зонда со 2-3 суток через него вводился раствор антисептика.

При вмешательствах на мочеточниках с профилактической целью после контрольной интраоперационной хромоцистоскопии устанавливался постоянный моче-точниковый катетер. Постоянное дренирование мочевой системы осуществлялось с среднем 7-8 суток под прикрытием антибиотиков и уросептиков. При необходимости более длительного дренирования мочеточников в послеоперационном периоде урологами устанавливался катетер-стент на более длительное время.

Комбинированные миниинвазивные оперативные вмешательства при распространенных формах эндометриоза с поражением аппендикса произведены у 7(1,1 %) женщин.По данным Schweppe (1988) распространенность эндометриоза аппендикса составляет 2% среди всех разделов желудочно-кишечного тракта. T.Williams, J. Pratt (1977), анализируя частоту и распространенность эндометриоза на 1000 лапаротомий у 10-15% больных, обнаружили вовлечение в процесс червеобразного отростка.

Поражение аппендикса было диагностировано в результате интраоперацион-ной ревизии при выполнении эндоскопических операций по поводу различных форм наружного генитального эндометриоза. Аппендэктомия производилась во всех случаях вторым этапом после выполнения вмешательств на органах малого таза представленным выше трехлигатурным методом. Основанием для постановки диагноза эндометриоза аппендикса служило наличие макроскопически видимых очагов ко-

ричневого и синюшного цвета в склерозированной стенке червеобразного отростка. При гистологическом исследовании всех удаленных отростков интраопе-рационный диагноз был подтвержден. При ретроспективном анализе особенностей клинической картины эндометриоза у этих больных мы не отметили наличия у них в анамнезе приступообразных болей в правой пахово-подвздошной области и повышения температуры тела во время месячных или вскоре после их окончания, характерных для эндометриоза аппендикса.

Комбинированные миниинвазивные операции при распространенных формах эндометриоза с поражением прямой кишки и мочевыводящих путей были выполнены у 31(67,4%) больных. Все операции производились в плановом порядке. Характер оперативных вмешательств на гениталиях при распространенных формах эндомет-риоза с поражением прямой кишки и мочевого пузыря представлен в таблице 6.

Таблица б

Характер эндоскопических оперативных вмешательств на гениталиях при распространенных формах эндометриоза с

Характер хирургического вмешательства N %

на гениталиях:

резекция яичника 5 16,1%

аднексэктомия 8 25,8%

тубэктомия 2 6,5%

лазервапоризация очагов эндометриоза 19 61.3%

лазерный миолиэис 4 12,9%

миомжтомия 3 9,7%

хромогидротубация 7 22.6%

адгезиолизис 11 35,5%

гистероскопия 5 16,1%

дренирование брюшной полости 17 54,8%

на соседних органах:

иссечение эндометриоидиых инфильтратов маточно-прямокишечной перегородки 6 19.4%

мобилизация стенки прямой кишки 4 12.9%

иссечение инфильтрата прямой кишки 6 19,4%

резекция прямой кишки 7 22,6%

зашивание передней стенки прямой кишки 6 19,4%

иссечение эндометриоидного инфильтрата мочевого пузыря 2 6,5%

Выделение передней стенки прямой кишки из конгломерата (мобилизация передней стенки прямой кишки) производилась у 7 (22,6%) больных иод котролем трансректальной эхографии. В тех случаях, когда границы инфильтрата располагались в непосредственной близи от хода мочеточников, выполнялся уретеролизис. При вовлечении мочеточника в инфильтрат производили интраоперационно цистоскопию и катетеризацию мочеточника, заменяя его при необходимости в послеоперационном периоде на катетер-стент.

Эндометриоидные инфильтраты передней пенки прямой кишки иссекали ножницами или Но-ИАГ лазером в пределах здоровых тканей под контролем тран-тректальной эхографии. При 3-4 стадии инвазии, характеризующейся распространением процесса на серозную и мышечную оболочки прямой кишки, выполнялось иссечение инфильтратов со вскрытием полости кишки или резекция передней ■ стенки прямой кишки (по типу клиновидной резекции). Стенку кишки восстанавливали двухрядным викриловым эндошвом. Профилактика несостоятельности кишечных швов и кишечных анастомозов заключалась в аноректальной интубации толстой кишки силиконовым зондом. В послеоперационном периоде зонд удаляли на 3-5 сутки.

Нейрохирургический компонент лапароскопических комбинированных вмешательств был выполнены нами у 8(12,7%) больных с различными формами эдомет-риоза, сопровождающимися синдромом хронических тазовых болей.

Выполнялись два вида операций: пресакральная нейрэктомия (ПСН) и резекция крестцово-маточных связок (РКМС). Пресакральная нейрэктомия была выполнена у 8(12,7%) больных, причем у 4(6,3%) - в сочетании с абляцией кресцово-маточных связок. Необходимость выполнения одновременно двух денервирующих операций у больных эндометриозом с выраженным болевым синдромом связана с тем, что эффективность изолированного пересечения кресцово-маточных связок составляет всего 33-63% (Ищенко А.И.2003).

Денервирующие лапароскопические операции выполнялись вторым этапом по методике эндохирургического лечения синдрома хронических тазовых болей с применением Но-ИАГ лазера, разработанной в отделении оперативной гинекологии (рук. - проф. А.И. Ищенко) и отделении лазерных методов лечения (рук. - проф. В.М. Зуев) клиники Акушерства и Гинекологии ММА им. И.М. Сеченова.

При наблюдении в течение 10-14 мес. рецидив болевого синдрома наблюдался у 2 больных.

В раннем послеоперационном периоде больные II группы требовали наблюдения смежных специалистов (хирургов, урологов). У 2 (3.2%) с выраженной ин-траоперационной кровопотерей и низкими показателями гемоглобина проводились гемотрансфузии в объеме 225,0-450,0мл эритроцитарной массы. Страховочные дренажи удаляли на 2-Зсутки.

Применение миниинвазивных методов при лечении больных распространенными формами эндометриоза с поражением соседних органов способствовало сокращению сроков госпитализации (19,7±6,8сут. при традиционном методе. 14,1±5,2сут. - при эндоскопическом), продолжительности послеоперационного лечения (12,7±5,9сут. и 8,6±3,4сут.), продолжительности оперативного вмешательства (217±31,6мин. и 179,1 ±34,1 мин), снижению интраоперационной кровопотерн

(421,4±42,3мл. и 179,1 ±34,1мл.) соответственно.

АНАЛИЗ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ.

Число послеоперационных осложнений при выполнении симультанных операций составило 6,9%, летальность - 0,5%. Наиболее частыми осложнениями являлись нагноение и частичное расхождение послеоперационного шва - 2,29%, а также тромбофлебит поверхностных вен нижних конечностей - 1,38%. У 1(0,46%) больной симультанное оперативное вмешательство осложнилось тромбоэмболией легочной артерии, приведшей к летальному исходу.

У одной больной (0,46%) оперативное вмешательство по поводу миомы матки с нарушением питания в узле и катарального аппендицита осложнилось образованием тазового абсцесса. В 1(0,46%) случае послеоперационный период осложнился высокой тонкокишечной непроходимостью. Мы считаем, что лишь у 3 (1,38%) больных возникновение послеоперационных осложнений можно было напрямую связать с проведением дополнительного хирургического этапа.

Полученные результаты подтверждают данные, полученные другими авторами. Количество послеоперационных осложнений после симультанных операций составляет 2,3 - 22,3%, летальность - 0-10% (Ignaczak L. et al. 1976, Nakme F. 1979, Карпов C.C.I980, Милонов О.Б.1982, Авраамов Ю.Ю.1984, Дасаев А.И.1986, По-ташов Л.В.1986, Сотниченко БЛ. 1993, Рудаков А.А.1993, Черноокое А.И.1997. Мизикина JI.M.1998, Мадагов Л.У.1999). По данным B.C. Бакова, (2000г.), только 1,3% послеоперационных осложнений было вызвано проведением дополнительно-

го хирургического этапа. Количество абдоминальных осложнений составило 3,8%. а число всех послеоперационных осложнений, включая внеабдоминальные -10.2%. При изолированных операциях эти цифры составили соответственно 3,3 и 10.0%.

Наибольшее количество послеоперационных осложнений наблюдалось после выполнения операций традиционным (9,6%) и комбинированным (11,1%) методами, тогда как при использовании эндоскопических методов данный показатель составил 1,1%.

Полученные данные мы сравнили с частотой послеоперационных осложнений после изолированных гинекологических операций, выполненных в гинекологическом отделении 53 городской больницы в 2000-2002г. Частота послеоперационных осложнений в 2000г. составила 4,8%, в 2001г. - 7,7%, в 2002г. - 5,9%.

Из 84 пациенток, которым были выполнены комбинированные оперативные вмешательства, послеоперационные осложнения возникли у 5 (5,95%): нагноение послеоперационного шва 3(3,6%), перекультит - 1(1,2%), фиксированная эвентра-ция-1(1,2%).

Наибольшее количество послеоперационных осложнений отмечено после традиционных операций по поводу гнойно-воспалительных заболеваний органов малого таза и брюшной полости - 3(14,3%). У больных с гнойно-воспалительными заболеваниями органов малого таза и брюшной полости, операции у которых были выполнены лапароскопическим методом, мы не наблюдали послеоперационных осложнений, тогда как при традиционном методе количество послеоперационных осложнений составило 14,3%. Среди больных с распространенными формами эн-дометриоза подобное соотношение составило 3,2% и 5,9% соответственно.

ВЫВОДЫ.

1. Применение этапной схемы предоперационного обследования гинекологических больных позволяет у 8,1% выявить сочетанные экстрагенитальные хирургические заболевания и определить показания к их оперативной коррекции в необходимом объеме.

2. В структуре экстрагенитальной хирургической патологии у больных с заболеваниями малого таза основное место занимают грыжи передней брюшной стенки - 35,1%, заболевания желчного пузыря - 27,1%, заболевания червеобразного отростка - 25,3%.

3. Выбор метода хирургического вмешательства и хирургическая тактика должны определяться индивидуально, исходя их особенностей сочетанных заболеваний (локализации патологического процесса, степени его распространения, клинических проявлений каждого из сочетанных заболеваний, топографо-анатомических взаимоотношений пораженных органов); состояния больной (наличия сопутствующих заболеваний, ее соматического состояния, возраста, конституции); профессиональных и технических возможностей оперирующей бригады.

5.Число послеоперационных осложнений после симультанных операций у женщин с заболеваниями внутренних половых органов составляет 6,9%, летальность -0,5%; выполнение симультанного этапа не приводит к увеличению числа послеоперационных осложнений по сравнению с изолированнными вмешательствами. Количество послеоперационных осложнений зависит от метода операции и составляет: при традиционном методе - 9,6%, при комбинированном - 11,1%, при мини-инвазивном -1,1%.

6.Внедрение симультанных оперативных вмешательств в гинекологнческ)ю практику приводит к улучшению непосредственных результатов лечения больных с сочетанными заболеваниями, избавляя их сразу от нескольких заболеваний, устраняя риск повторных вмешательств и наркозов. Наиболее эффективным является применение симультанных лапароскопических оперативных вмешательств, позволяющих снизить величину интраоперационной кровопотери, сократить продолжительность операции, дозу обезболивающих препаратов, послеоперационного пребывания в стационаре, количество послеоперационных осложнений.

7. Наиболее частыми причинами поражения смежных органов у гинекологических больных являются гнойно-воспалительные заболевания органов малого таза и распространенные формы эндометриоза, что необходимо учитывать при проведении предоперационного обследования.

8. Оперативный метод остается единственным эффективным подходом в лечении больных с комбинированным поражением смежных органов. Хирургическая концепция лечения гинекологических больных с комбинированным поражением смежных органов должна включать в себя выявление и радикальное удаление всех патологических очагов, четкое проведение и выполнение последовательности хирургических этапов, профилактику послеоперационных осложнений.

9.Применение комбинированных органосохраняющих лапароскопических операции характеризуется снижением таких клинических показателей, как продолжительность общей и послеоперационной госпитализации, сокращением времени операции и наркоза, уменьшением интраоперационной кровопотери, что делает перспективным их более широкое клиническое применение.

10. При одномоментной коррекции сочетанных заболеваний, по сравнению с поэтапным лечением, сокращаются общие сроки пребывания больного в стационаре, длительность временной нетрудоспособности; в 1,3 раза повышается экономическая эффективность лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕРЕКОМЕНДАЦИИ.

1. При наличии материально-технической базы и подготовленных кадров следует стремиться к максимальному внедрению симультанных оперативных методик в гинекологию. Их выполнение избавляет больных сразу от нескольких заболеваний, устраняя риск повторных операций и наркозов, снижает риск интра - и послеоперационных осложнений, сокращает срок пребывания больной в стационаре, длительность временной нетрудоспособности, улучшает качество жизни пациенток.

2. При направлении женщин на плановые оперативные вмешательства рекомендовать обязательный осмотр хирурга на догоспитальном этапе с целью более раннего выявления экстрагенитальной хирургической патологии.

3. При подготовке женщин с заболеваниями органов малого таза к плановым оперативным вмешательствам необходимо расширять стандарт предоперационного обследования на предмет диагностики сочетанных экстрагенитальных заболеваний, нуждающихся в хирургической коррекции, а также комбинированного поражения соседних органов. В процессе предоперационного обследования и предоперационной подготовки у таких больных обязательно участие хирурга.

4. Вопрос о выполнении планового симультанного оперативного вмешательства должен быть в обязательном порядке согласован с больной, на ее проведение должно быть поручено письменное информированное согласие.

5. При выполнении любого оперативного вмешательства на органах малого таза обязательна тщательная ревизия органов брюшной полости с целью выявления сочетанных заболеваний и комбинированного поражения соседних органов, не диагностированных при предоперационном обследовании.

6. При выборе метода симультанных и комбинированных оперативных вмешательств, предпочтение, принимая во внимание наличии условий, необходимо отдавать лапароскопическому методу, как наиболее эффективному.

7.Симультанный хирургический этап, а также вмешательство на смежных органах при их комбинированном поражении должен выполняться только хирургом или специалистом - гинекологом, имеющим лицензированное право на выполнение подобных операций.

8. К участию в симультанных и комбинированных операциях у гинекологических больных следует привлекать только хирургов, обладающих большим опытом и в полном объеме владеющих всеми методами выполнения составляющих эти операции этапов.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. L.S.Alexandrov, N.V.Vedernicova, Ch.Channa, N.V.Vinogradskya. T.S.Dgebuadze. Significance of laparoscopic surgery in the conditions of urgent medical aid hospital/9 -th Annual Congress of International Society for Gynecologic Endo-scopy,16-19 April, Australia,2000. P.54.

2. A.I. Ishenko, L.S.Alexandrov, N.V.Vedernicova, Ch.Channa, K.S.Gevorkjan, K.K Otarjan. Modern approaches to organokeeping treatment of pelvic abscesses in young. Surgical tactics in tubo-peritoneal fertility.//9-th Annual Congress of International Society for Gynecologic Endoscopy,16-19 April, Australia,2000. P.63.

3. L.S.Alexandrov, N.V.Vedernicova, K.S.Gevorkjan, T.S.Dgebuadze, T.S.Aliev. Simultaneus operations in gunecological practice.//AnnuaI Regional Meeting"Laparo-Vaginal surgery in the 21-th century", Budapest, 2000. P. 31.

4. A.I.Ishenko, L.S.Alexandrov, N.V.Vedernicova, T.S.Aliev. Combined surgical procedures in condition of medicl aid hospital//Annual Regional Meeting"Laparo-Vaginal surgery in the 21-th century", Budapest, 2000. P. 35.

5. N.V.Vedernicova, L.S.Alexandrov, K.S.Gevorkjan, T.S. Dgebuadze. Laporoscopy in urgent surgery on organs of pelvis. //Annual Regional Meeting'Xaparo-Vaginal surgery in the 21-th century", Budapest, 2000. P. 37.

6. А.И.Ищенко, Н.В.Ведерникова, Л.С.Александров. Оганосохраняющее лечение при тазовых абсцессах в репродуктивном периоде. //V Bcepoc конгресс акуш. - гинек., Ростов, 1998. с 29.

7. Е.В.Федорова, А.И.Ищенко, В.Б.Золотаревский, А.Д.Липман, И.Н.Волощук, Александров Л.С., Л.В.Малюта. Эхографическая картина при сочетании муциноз-ной цистаденомы яичника и мукоцеле аппендикса.//Ж. «Ультразвуковая диагностика», 2000, №4, сс.66-71.

8. Н.В.Ведерникова, А.И.Ищенко, Л.САлександров, Х.Ханна, К.С.Геворкян. Значимость лапароскопической хирургии в условиях скоропомощной больницы. //В кн."Эндоскопия в диагностике, лечении мониторинге женских болезней, М.,2000. с 248.

9. A.I.Ischenko, L.S.Alexandrov, P.S.Vetshev, N.V.Vedemicova, T.S.Aliev, K.S.Gevorkjan. Simultaneous operations as a method of optimization of surgical treatment in gynecological patients. //16th European Congress of Obstetrics and Gynecology, Malmo, Sweden, 2001. P.76.

10. А.И.Ищенко, Л.С. АлександровДС.Ветшев, Н.В.Ведерникова, ААКутин, К.С.Геворкян, Т.С-САлиев. Опыт плановых эндоскопических симультанных вмешательств у гинекологических больных с варикозным расширением вен нижних конечностей. //Ж. «Эндоскопическая хирургия», 2001, №2 с.4.

11. П.С.Ветшев, Л.САлександров ААКутин, А.И.Ищенко, М.Н.Жолобова Н.В.Ведерникова, Т.С-САлиев. Лапароскопическая холецистэктомия в гинекологической практике. //Ж. «Эндоскопическая хирургия», 2001, №2 с. 12.

12. А.И.Ищенко, Л.С. Александров, Н.В.Ведерникова, П.С.Ветшев, Т.Ш.Дгебуадзе, КГеворкян, Т.Алиев. Сочетанные операции в гинекологической практике. //В кн. «Эндоскопия и альтернативные подходы в хирургическом лечении женских болезней», Москва, 2001,467-468.

13. А.И.Ищенко, Л.С. Александров, М.Н. Жолобова П.С.Ветшев, Н.В.Ведерникова. Лапароскопическая аппендэктомия в акушерстве и гинекологии. //Эндоскопическая хирургия», 2001, т.7, №2, с.ЗО.

14. А.И.Ищенко, Л.С. Александров, А.И.Слободянюк, Ю.В.Чушков. Симультанная лапароскопическая аппендэктомия при лечении тубоовариальных образований. //В кн. «Эндоскопия и альтернативные подходы в хирургическом лечении женских болезней», Москва, 2001, с. 461-462.

15. Л.С. Александров,А.И.Ищенко, М,Н.Жолобова, Н.В.Ведерникова, П.С.Ветшев, Т.Алиев, К.Геворкян, Х.Ханна. Сравнительная оценка сочетанных эндоскопических и лапаротомических оперативных вмешательств. //В кн. «Эндоскопия и альтернативные подходы в хирургическом лечении женских болезней», Москва, 2001, с. 462-463.

16. А.И.Ищенко, Л.САлександров, М.Н.Жолобова, Н.В.Ведерникова, .П.С.Ветшев. Эндовизуальная хирургия как метод оптимизации сочетанных оперативных вмешательств в гинекологии. //В кн. «Актуальные вопросы акушерства и гинекологии», Барнаул, 2001. с.31-32..

17. А.И.Ищенко, Л.С. Александров, М.Н.Жолобова, П.С.Ветшев, Н.В.Ведерникова, А.М.Шулутко Лапароскопические операции в акушерско-гинекологической практике в сочетании с аппендэктомией //В кн. «Актуальные вопросы акушерства и гинекологии», Барнаул, 2001. с.32.

18. Л.С. Александров, А.И.Ищенко, М.Н. Жолобова, К.С.Геворкян, Е.В.Федорова, Н.В.Ведерникова. Сочетанные операции у гинекологических больных с варикозным расширением вен нижних конечностей.//В кн. «Лапароскопия и гистероскопия в гинекологии и акушерстве», Москва, 2002. с.436-438..

19. А.И.Ищенко, Л.С. Александров, П.С.Ветшев, А.И.Слободянюк. Н.В.Ведерникова, М.Н. Жолобова, Ю.В.Чушков, Т.С.-С.Алиев. Аппендэктомия в оперативной гинекологии. //В кн. «Лапароскопия и гистероскопия в гинекологии и акушерстве», Москва, 2002. с.442-444.

20. Л.С. Александров, А.И.Ищенко, П.С.Ветшев, Н.ВВедерникова, М.Н. Жолобова. Сочетанная коррекция заболеваний органов малого таза и желчного пузыря в плановой эндоскопической хирургии. //Материалы IV Российского форума «Мать и дитя», Москва, 2002, ч.2.с.35-36.

21. А.И.Ищенко, Л.С. Александров, П.С.Ветшев, Н.В.Ведерникова, А.М.Шулутко, М.Н. Жолобова. Симультанные операции у гинекологических больных с сопутствующим варикозным расширением вен нижних конечностей как метод профилактики тромбоэмболических осложнений. //Материалы IV Российского форума «Мать и дитя», Москва, 2002, ч.2.с.36-37.

22. А.И.Ищенко, Л.С. Александров, ■ М.Н. Жолобова, Н.В.Ведерникова. А.М.Шулутко. Аппендэктомия в гинекологии: опыт сочетанных оперативных вмешательств. //Материалы IV Российского форума «Мать и дитя», Москва. 2002. ч.2. с.169-170.

23. А.И.Ищенко, Л.САлександров, М.Н. Жолобова, Н.В.Ведерникова. П.СВетшев. Герниопластика в акушерско-гинекологической практике. //Материалы ^Российского форума «Матьидитя», Москва, 2002, ч.2.с. 168-169.

24. Е.В.Федорова, А.ДЛипман, А.И.Ищенко, Л.С. Александров, М.Н. Жолобова, Н.В.Ведерникова, А.М.Шулутко. Влияние пневмоперитонеума на состояние венозного кровотока области малого таза при лапароскопических гинекологических операциях. //Материалы IV Российского форума «Мать и дитя», Москва, 2002, Ч.2.С.425-426.

25. А.И.Ищенко, Л.С. Александров, П.С.Ветшев, Н.В.Ведерникова, М.Н. Жолобова. Сочетанная коррекция заболеваний органов малого таза и желчного пузыря в плановой эндосокнической хирургии.//Мат-лы научно-практических конференций.

Москва-Тула, 2002.

26. Л.С. Александров, А.И.Ищенко, А.М.Шулутко, Н.В.Ведерникова, М.Н. Жо-лобова. Симультанные операции у гинекологических больных с сопутствующим варикозным расширением вен нижних конечностей. //Мат-лы научно-практических конференций. Москва-Тула, 2002.С.45.

27. А.И.Ищенко, Л.С. Александров, М.Н. Жолобова, Н.В.Ведерникова. П.С.Ветшев. Герниопластика в акушерско-гинекологической практике.// Мат-лы научно-практических конференций. Москва-Тула, 2002. с 47.

28. А.И.Ищенко, Л.С. Александров, М.Н. Жолобова, НВВедерникова, А.М.Шулутко. Аппендэктомия в гинекологии: опыт сочетанных операт ивных вмешательств. //Мат-лы научно-практическихконференций. Москва-Тула, 2002. С. 61.

29. А.П.Кирющенков, Н.В.Ведерникова, Л.С. Александров. М.Н. Жолобова. Х.Ханна Современная тактика ведения больных с острыми тубоовариальными образованиями придатков матки. //Мат-лы научно-практических конференций. Москва-Тула, 2002.С.83..

30. А.И.Ищенко, Л.С. Александров, П.С.Ветшев, Ю.В.Чушков. Применение эн-довизуальных технологий при сочетанной коррекции заболеваний органов малого таза и желчного пузыря. //В кн. «Лапароскопия и гистероскопия в гинекологии и акушерстве», Москва, 2002, сс.440-442.

31. Л.С. Александров, А.И.Ищенко, А.М.Шулутко, К.С. Геворкян, Н.В.Ведерникова). Методы оптимизации лечения гинекологических больных с варикозным расширением вен нижних конечностей. //В кн. «Лапароскопия и гистероскопия в гинекологии и акушерстве», Москва, 2002, сс.444-445.

32. Л.И.Ищенко, JI.C. Александров, Н.В.Ведерникова, А.И.Слободенюк. Герниопластика в гинекологии. //В кн. «Лапароскопия и гистероскопия в гинекологии и акушерстве», Москва. 2002, сс.445-446.

33. Н.В.Ведерникова, А.И. Ищенко, Л.С. Александров, М.Н. Жолобова, А.В.Шабанова, М.И.Розовский. Усиление роли лапароскопии в совершенствовании алгоритма лечебного процесса скоропомощного гинекологического стационара. //В кн. «Лапароскопия и гистероскопия в акушерстве и гинекологии» Москва, 2002. с.508-509.

34. Л.С.Александров, В.Ведерникова., ПСВетшев., А.И.Ищенко., А.М.Шулутко,

К.С.Геворкян, М.Н. Жолобова. Аппендектомия в гинекологии. Опыт сочетанных

оперативных вмешательств. //«Вестник новых медицинских технологии.» Тула. 2002г.т1Х№3.с.93-95.

35. A.I: Ishenko, LSAIexandrov, N.V. Vedemicova, K.S Gevorkjn, T.S. Aliev, A.V. Shabanova.The combination of surgical operations in gynecological patients with primary varicosity of lower extremities. //6 Regional meeting of ISGE, Tailand 12-15 nov. 2002. p.62.

36. L.S.Alexandrov, A.I.Ishenko, N.V.Vedernicova, T.S Aliev, K.S.Gevorkjn. A.V. Shabanova The perspective of simultaneous operations in gynecological patients. 116 Regional meeting of ISGE, Tailand 12-15 nov. 2002. p.83.

37. Е.В.Федорова, А.И.Ищенко, АДЛипман, КАПястунович, Л.С. Александров. К.С.Геворкян. Исследование особенностей венозного кровотока в области малого таза при лапароскопических гинекологических операциях. //Ж. «Ультразвуковая и функциональная диагностика», 2002, №2, cc. 15-20.

38. Л.С. Александров, А.И. Ищенко, Н.В. Ведерникова, М.Н. Жолобова, К.А. Су-ханбердиев. Симультанные операции в гинекологии. Обзор литературы. //Вестник новых медицинских технологий, Тула 2002 -T.IX, №4 с 17-19.

39. A.I. Ishenko, L.S.Alexandrov,N.V.Vedernicova,T.S.Aliev,K.S.Gevorkyan. Laparo-scopic cholecystectectomy as the first stagee of simultaneous operations in gynecology. //Congress of Gynecological Endoscopy and Innovative Surgery Berlin, April 25-28 2002. p.49.

40. A.I.Ishenko, L.S.Alexandrov, N.V. Vedernicova, K.S. Gevorkyan, T.S.AIiev. The advantages of combined procedures performed by laparoscopy befor laparotomy. //Congress of Gynecological Endoscopy and Innovative Surgery Berlin, April 25-28. 2002. p71..

41. А.И. Ищенко, Л.С. Александров, П.С. Ветшев, Н.В. Ведерникова, A.M. Шишков, М.Н. Жолобова. Оптимизация лечения гинекологических больных с соче-танными заболеваниями желчного пузыря. //Ж.: Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2003. т 2 №2 с. 92-98.

42. Л.С. Александров, А.И. Ищенко, Н.В. Ведерникова. Сочетанные операции в гинекологии. //Ж.: Акушерство и гинекология, 2003 №4 с. 11-14.

43. А.И.Ищенко, Л.С. Александров, A.M. Шулутко, Н.В.Ведерникова, К.С.Геворкян. Хирургическая профилактика тромбоэмболических осложнений у гинекологических больных с варикозным расширением вен нижних конечностей. //Современные методы в акушерстве и гинекологии. Отделение гравитационной хирургии крови НЦАГиП РАМН ,2003 .с.51.

44. А.И. Ищенко, Л.С. Александров, A.M. Шулутко, П.СВетшев, Н.В.Ведерникова. Оптимизация методов лечения гинекологических больных с сопутствующей хирургической патологией. //Современные методы в акушерстве и гинекологии. Отделение гравитационной хирургии крови НЦАГиП РАМН ,2003. с.29..

45. А.И. Ищенко, Л.С. Александров. Л.М. Шулутко. Н.В.Ведерннкова. Ю.В.Мекша. Хирургическая тактика при вторичных изменениях аппендикса у гинекологических больных. //Материалы У Российского форума «Мать и дитя».М..6-10 октября 2ООЗ.С.345..

46. Л.С. Александров, А.И. Ищенко, А.М.Шулутко. Н.В.Ведерннкова. Ю.В.Мекша. Осложнения при выполнении симультанных операций у гинекологических больных. //Материалы У Российского форума «Мать и дитя»,М.,6-10 октября 2003. с.2 83.

47. Л.С. Александров, А.И.Ищенко, Т.Д.Большакова, ГВАнастасьина. Н.В.Ведерникова. Определение суточной экскреции катехоламинов у женщин, перенесших плановые миниинвазивные симультанные и изолированние вмешательства. //Материалы У Российского форума «Мать и дитя»,М.,6-10 октября 2003. с.283.

48. А.И. Ищенко, Л.С. Александров, П.С. Ветшев, А.И. Слободянюк. Е.В. Федорова, Н.В. Ведерникова, М Н. Жолобова. Аппендэктомия в гинекологии: опыт соче-танных оперативных вмешательств. //Вопросы гинекологии, акушерства и перина-тологии. 2002г. т.1 №2 с.78-83.

49. Л.САлександров, А.И.Ищенко, Н.В.Ведерникова, Т.Д.Большакова, Г.В.Анастасьина, Е.П.Гитель, Ю.В.Мекша. Некоторые особенности хирургического стресса при изолированных и симультанных эндоскопических операциях. //Новые технологии в гинекологии, М.,2003.с.172-173.

50. А.П.Кирющенков, Н.В.Ведерникова, Х.Ханна, Ю.В.Мекша. Современная тактика ведения больных с гнойными воспалительными заболеваниями придатков матки. //Новые технологии в гинекологии, М.,2003 .с. 184-186.

51. А.И. Ищенко, Е.В.Федорова, А.Д.Липман, Л.С. Александров, Н.В. Ведерникова, Ю.В.Мекша. Влияние пневмоперитонума на венозный кровоток малого таза при лапароскопических гинекологических операциях. //Новые технологии в гинекологии, М.,2003 х.209-210.

52. А.И.Ищенко, Л.С. Александров, Н.В.Ведерникова. Симультанные лапароскопические операции. //В кн.:Новые технологии и малоинвазивная хирургия в гинекологии. 2004г. Стр.101-106.

53. A.I.Ishenko,L.S.Alexandrov,N.V.Vedernicova. Simultaneous laparoscopic procedures in gynecology. //12 Annual Congress of the ESGO, Luxemburg, 2004., p.82

54. А.И.Ищенко, Л.С. Александров, Н.В.Ведерникова. Совершенствование подхода к лечению гинекологических больных с сочетанной патологией. //Материалы VI Российского форума «Мать и дитя», М. 12-15 октября 2004x366..

55. А.И.Ищенко, Л.С. Александров, Н.В.Ведерникова М.Н. Жолобова. Сравнительная оценка эффективности и безопасности амоксициллина/клавуланата и терапии несколькими антибактериальными препаратами при воспалительных заболеваниях органов малого таза./ПК.: Вопросы гинекологии, акушерства и перинаталогии. 2004. т 3 №4 с. 32-36.

56. Н.В.Ведерникова, Л.С. Александров, М.Н. Жолобова.Комплексное хирургическое лечение воспалительных заболеваний придатков матки. //Материалы V Российского научного форума «Хирургия 2004», 1-4 ноября, Москва, с.2 8

57. А.И. Ищенко, A.M. Шулутко, Н.В. Ведерникова, М.Н. Жолобова Лапароскопическая герниопластика при симультанных гинекологических операциях. //Материалы V Российского научного форума «Хирургия 2004», 1-4 ноября, Москва, с.67.

58. А.И. Ищенко, A.M. Шулутко, Н.В. Ведерникова, М.Н. Жолобова. Симультанные лапароскопические операции в гинекологии. //Материалы V Российского научного форума «Хирургия 2004», 1-4 ноября, Москва, с.68.

ММЛ им. И. M. Сеченовн I lomiiicmio ■ iie'MTb 2005 Г.

'1н|м1ж IUO эюемшифио

ч<\ •. »u

( ft f

I i § t f •

22 АПР 2085 f I | / Ш1

Оглавление диссертации Александров, Леонид Семенович :: 2005 :: Москва

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. СИМУЛЬТАННЫЕ ОПЕРАТИВНЫЕ

ВМЕШАТЕЛЬСТВА (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ).

1.1.симультанные операции: понятие, определение, классификация

1.2. показания и противопоказания к симультанным операциям.

1.3. методы выполнения симультанных операций: выбор оперативного доступа и определение последовательности этапов операции.

1.4. результаты и исходы симультанных операций.

1.5. особенности проведения симультанных операций при некоторых типичных сочетанных заболеваниях в гинекологии.

ГЛАВА 2. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА

БОЛЬНЫХ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. клиническая характеристика больных.

2.2. методы исследования.

ГЛАВА 3. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С СОЧЕТАННЫМИ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИМИ И ХИРУРГИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ И КОМБИНИРОВАННЫМ ПОРАЖЕНИЕМ СОСЕДНИХ

ОРГАНОВ (РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ

ИССЛЕДОВАНИЙ).

3.1. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С СОЧЕТАННЫМИ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИМИ И ХИРУРГИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ.

3.1.1. предоперационное обследование, критерии отбора и предоперационная подготовка пациенток с сочетанными заболеваниями.

3.1.2. симультанные оперативные вмешательства, выполненные традиционным методом.

3.1.3.симультанные оперативные вмешательства, выполненные миниинвазивными методами.

3.1.4. симультанные оперативные вмешательства, выполненные комбинированным методом.

3.1.5. ведение послеоперационного периода.

3.1.6. сравнительная оценка травматичности симультанных и изолированных оперативных вмешательств.

3.1.7. экономическая эффективность одномоментной хирургической коррекции сочетанных заболеваний в гинекологии.

3.2. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ОРГАНОВ МАЛОГО ТАЗА, ТРЕБУЮЩЕЕ КОМБИНИРОВАННЫХ ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ.

3.2.1. вопросы предоперационного обследования и предоперационной подготовки.

3.2.2. комбинированные оперативные вмешательства, выполненные традиционным методом.

3.2.3. комбинированные оперативные вмешательства, выполненные с применением миниинвазивных технологий.

3.2.4. ведение послеоперационного периода.

3.3. АНАЛИЗ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ.

ГЛАВА 4. ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ

РЕЗУЛЬТАТОВ.

ВЫВОДЫ.

Введение диссертации по теме "Акушерство и гинекология", Александров, Леонид Семенович, автореферат

Актуальность темы.

Всемирной Организацией Здравооохранения в 1985 году опубликованы статистические данные, согласно которым у 25%-30% больных, подлежащих оперативному лечению в связи с каким либо заболеванием, выявляются дополнительно одно или несколько заболеваний, требующих хирургического лечения. Сочетание заболеваний органов брюшной полости и органов женской половой сферы встречается достаточно часто и составляет по данным разных авторов от 2,8 до 63%, в частности, заболевания аппендикса 3,1 - 3,3%, желчного пузыря - 3,1 - 15%. (135, 153,211,295,345,349)

Отсутствует тенденция к снижению среди тех гинекологических заболеваний, которые сопровождаются поражением соседних органов и оперативная коррекция которых требует расширения объема оперативного вмешательства с привлечением специалистов других хирургических специальностей (27,51,87,354,394). Так, например, частота поражения эндометриозом толстой кишки варьирует от 12 до 50%, поражение органов мочевой системы достигает 18-52% (26,256,296,302,308,310,336).

Однако, несмотря на наличие реальных возможностей для оказания полноценной медицинской помощи больным данной категории и достижения максимального медико-социального эффекта, до настоящего времени симультанные оперативные вмешательства производятся лишь у 1,5%-6% этих пациентов (46,213,225,278,371,393). Крайне незначительное количество выполняемых сочетанных операций, не соответствующее реальным потребностям в них, объясняется различными авторами целым рядом причин: неполное обследование больных в предоперационном периоде, недостаточная интраоперационная ревизия органов брюшной полости, преувеличение степени операционного риска при определении возможности проведения симультанных операций, склонность хирургов к осуществлению многоэтапного оперативного лечения сочетанных заболеваний, повышение ответственности хирурга при возможном неудачном исходе операции, психологическая неподготовленность хирургов и анестезиологов к расширению объема оперативного вмешательства (19,28, 38,162,267,268,305,344).

Основанием для более оптимистичного взгляда на эту проблему может служить улучшение диагностических возможностей практической медицины, совершенствование анестезиологического и реанимационного пособия при оперативных вмешательствах, появление и внедрение в медицинскую практику новых эффективных лекарственных препаратов. Современное широкое применение новых медицинских технологий, позволяет производить оперативные вмешательства менее травматично, с минимальной интраоперационной кровопотерей, значительно сокращая продолжительность послеоперационного периода

269,271,297,352,381,402,404). Все это создает реальные условия для расширения показаний к симультанным операциям, представляет широкие перспективы для улучшения результатов оперативного лечения больных с сочетанными заболеваниями, снижения числа интра- и послеоперационных осложнений, сокращения времени пребывания больной в стационаре и длительности временной нетрудоспособности.

Подавляющее большинство работ, посвященных данной теме, принадлежат хирургам, тогда как практикующие гинекологи, которые также часто сталкиваются с необходимостью одномоментной коррекции нескольких заболеваний, за исключением единичных сообщений, обходят этот вопрос стороной. В немногочисленных работах, посвященных симультанным операциям в гинекологической практике, освещены лишь отдельные аспекты данной проблемы, основанные на незначительном фактическом материале (12, 22, 19, 21, 35,349,371).

В связи с этим, многие проблемы, связанные с выполнением симультанных и расширенных операций в практической гинекологии, продолжают оставаться нерешенными. Предметом дискуссии, в настоящее время, продолжают оставаться вопросы, связанные с классификацией симультанных оперативных вмешательств, определением показаний и противопоказаний к ним, выбором оперативного доступа, объемом выполнения при поражении смежных органов, последовательностью выполнения основного и симультанных этапов, оценкой и особенностями постагрессивных реакций в послеоперационном периоде, ведением послеоперационного периода у данной категории больных, а так же социально-экономическая эффективность сочетанных оперативных вмешательств. В недостаточной степени освещены так же особенности оперативной техники при сочетании заболеваний женских половых органов и желчного пузыря, аппендикса, вен нижних конечностей. Практически не рассмотрен вопрос о сопутствующей герниопластике в гинекологической практике.

Дальнейшая разработка этой проблемы позволит расширить показания к проведению симультанных и расширенных операций в гинекологии, оптимизировать методологию и технику их выполнения, повысить клиническую и экономическую эффективность лечения сочетанных гинекологических и хирургических заболеваний.

Цели и задачи планируемого исследования.

Целью исследования является разработка оптимального подхода к оперативному лечению гинекологических больных с сочетанными экстрагенитальными хирургическими заболеваниями и комбинированным поражением соседних органов.

Для достижения основной цели исследования были поставлены следующие задачи:

Оптимизировать алгоритм предоперационного обследования женщин с заболеваниями внутренних половых органов с целью выявления у сочетанных экстрагенитальных хирургических заболеваний и комбинированного поражения соседних органов.

2.Определить нозологическую структуру экстрагенитальной хирургической патологии у гинекологических больных в современных условиях.

4.Разработать критерии для выбора метода хирургического вмешательства у гинеко логических больных с наиболее часто встречающимися сочетанными хирургическими заболеваниями с определением наиболее рациональных оперативных доступов, очередности выполнения этапов операции.

6.Обосновать возможность и целесообразность применения видеоэндоскопических методов при выполнении симультанных и комбинированных оперативных вмешательств.

7.Оценить непосредственные результаты и провести сравнительный анализ результатов симультанных и комбинированных оперативных вмешательств, выполненных различными методами.

8.Выявить особенности стрессовых нейро-гуморальных реакций организма при симультанных и изолированных оперативных вмешательствах, а также их различия в зависимости от оперативного метода.

9.Рассчитать экономическую эффективность симультанных оперативных вмешательств в современных условиях.

Научная новизна исследования.

Предложен алгоритм комплексной диагностики и предоперационного обследования гинекологических больных, позволяющий повысить качество диагностики сочетанных экстрагенитальных хирургических заболеваний.

Впервые разработаны принципиальные методологические подходы к выполнению симультанных оперативных вмешательств у гинекологических больных с наиболее часто встречающимися сочетанными экстрагенитальными заболеваниями, подлежащими хирургическому лечению; показана высокая клиническая эффективность лапароскопических методов при выполнении симультанных операций в гинекологии.

Впервые проведен комплексный анализ степени «хирургической агрессии» у гинекологических больных, перенесших симультанные оперативные вмешательства, основанный на оценке, как клинических результатов оперативных вмешательств, так и на , изменении нейро-гуморальных показателей «хирургического стресса». Доказана зависимость результатов симультанных операций от метода их выполнения.

Доказана экономическая эффективность применения симультанных операций в гинекологической практике.

Практическая значимость работы.

Предложенный алгоритм предоперационного обследования гинекологических больных позволяет повысить эффективность предоперационного обследования больных, оптимизировать процесс диагностики сочетанных экстрагенитальных хирургических заболеваний и выбрать оптимальный метод хирургического вмешательства.

Применение новых методологических критериев при выполнении симультанных оперативных вмешательств у гинекологических больных с сочетанными экстрагенитальными заболеваниями, подлежащими хирургическому лечению, четкое определение противопоказаний к симультанным операциям позволяют более дифференцировано подходить к их выполнению при различных сочетаниях гинекологической и хирургической патологии, повысить эффективность выполнения операций у данной категории больных и снизить риск развития интра- и послеоперационных осложнений.

Доказанная клиническая эффективность разработанных и внедренных в клиническую практику эндоскопических симультанных вмешательств у женщин с заболеваниями внутренних половых органов дает основания для более широкого внедрения миниинвазивных методов выполнения операций в гинекологию и абдоминальную хирургию.

Выполнение симультанных операций у гинекологических больных не приводит к значительному увеличению продолжительности общей и послеоперационной госпитализации, к увеличению количества послеоперационных осложнений.

Применение симультанных операций у гинекологических больных повышает экономическую эффективность оперативного лечения, как гинекологических, так и хирургических заболеваний; позволяет в условиях недостаточного финансирования лечебных учреждений значительно сократить затраты на лечение одной больной.

Структура и объем диссертации. Работа изложена на 328 страницах машинописного текста, включая 52 таблицы и 37 рисунков. Диссертация состоит из введения, 4 глав, посвященных обзору литературы,

Заключение диссертационного исследования на тему "Симультанные и комбинированные оперативные вмешательства в гинекологии"

ВЫВОДЫ.

4. Выполнение симультанных операций у женщин с заболеваниями внутренних половых органов характеризуется увеличением продолжительности общей и послеоперационной госпитализации, времени операции, величины интраоперационной кровопотери по сравнению с изолированными гинекологическими вмешательствами, однако анализ степени хирургической агрессии организма у больных, перенесших симультанные и изолированные оперативные вмешательства, не выявил значимых различий нейро-гуморальных показателей хирургического стресса. 5.Число послеоперационных осложнений после симультанных операций у женщин с заболеваниями внутренних половых органов составляет 6,9%, летальность - 0,5%; выполнение симультанного этапа не приводит к увеличению числа послеоперационных осложнений по сравнению с изолированнными вмешательствами. Количество послеоперационных осложнений зависит от метода операции составляет: при традиционном методе - 9,6%, при комбинированном - 11,1%, при миниинвазивном - 1,1%.

6. Внедрение симультанных оперативных вмешательств в гинекологическую практику приводит к улучшению непосредственных результатов лечения больных с сочетанными заболеваниями, избавляя их сразу от нескольких заболеваний, устраняя риск повторных вмешательств и наркозов. Наиболее эффективным является применение симультанных лапароскопических оперативных вмешательств, позволяющих снизить величину интраоперационной кровопотери, сократить продолжительность операции, дозу обезболивающих препаратов, послеоперационного пребывания в стационаре, количество послеоперационных осложнений.

9.Применение комбинированных органосохраняющих лапароскопических операций характеризуется снижением таких клинических показателей, как продолжительность общей и послеоперационной госпитализации, сокращением времени операции и наркоза, уменьшением интраоперационной кровопотери, что делает перспективным их более широкое клиническое применение.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

8. К участию в симультанных и комбинированных операциях у гинекологических больных необходимо следует привлекать только хирургов, обладающих большим опытом и в полном объеме владеющих всеми методами выполнения составляющих эти операции этапов.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2005 года, Александров, Леонид Семенович

1. Авершин В.И., Дьяченко P.C., Кузан О.Я. Сочетанные лапароскопические вмешательства у больных с желчнокаменной болезнью. //Эндоскопия в гинекологии.- М.,- 1999.-С517.

2. Авершин В.И., Дьяченко P.C., Кузан О.Я. и др. Симультанные вмешательства в лапароскопической гинекологии.//В кн.: Новые технологии в гинекологии./ Под ред. В.И. Кулакова, Л.В. Адамян М., -2003.- С. 172.

3. Агаев Б.А., Шукуров М.А., Гадиев С.И. и др. Сочетанные операции при желчнокаменной болезни.//Адзер.мед. журн.- 1989.- №6.- С.48-51.

4. Агаджанова Л.П. Ультразвуковая диагностика заболеваний артерий нижних конечностей / Под ред. Никитина Ю.М., Труханова А.И. Ультразвуковая допплеровская диагностика сосудистых заболеваний. М.: Видар,- 1998. -С. 355-399.

5. Агеенко В.А, Пинский М.С. Симультанные операции в хирургии желудка и двенадцатиперстной кишки. Актуальные вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии: Тез. докл. IV итог. науч. конфер. Иркутск.-1989-1990.- ч.2.-С. 152-153.

6. Адамян A.A., Никашидзе Д.Х., Чернышова Л.М. Лечение послеоперационных вентральных грыж, сочетающихся с хирургическими заболеваниями органов брюшной полости: Обзор.//Хирургия.- 1994.- №7.-С.45-47.

7. Адамян Л.В., Кулаков В.И. Эндометриозы.-М.,Медицина, -1998.-320с.

8. Адамян Л.В., Панин A.B., Козаченко A.B. Эндоскопические методы выполнения симультанных операций в гинекологии .//Эндоскопия в гинекологии.-М.,-1999.- С135-148.

9. Ю.Адамян Л.В., Гайдарова А.Х. Возможности эндоскопических доступов в реализации сочетанных операций у гинекологических больных.//В кн.: Лапарпоскопия и гистероскопия в акушерстве и гинекологии./Под ред. В.И. Кулакова, Адамян Л.В. М., -2002.- С.428-430.

10. Адамян Л.В., Гайдарова А.Х., Панин A.B. Сочетанные оцерации в гинекологии: вопросы классификации и методологического подхода.//В кн.: Лапарпоскопия и гистероскопия в акушерстве и гинекологии./Под ред. В.И. Кулакова, Адамян Л.В. М., 2002.- С.422-428.

11. Азиев О.В., Сазонова O.E. Возможности выполнения сочетанных операций при лапароскопической гистерэктомии. //В кн.: Лапарпоскопия и гистероскопия в акушерстве и гинекологии./Под ред. В.И. Кулакова, Адамян Л.В. М., 2002.- С.430-432.

12. Акатаев H.A., Аскангалиев К.Ж., Изимбергенов М.Н. Сочетание ущемленной бедренной грыжи с перекрутом кисты яичника.//Клин. хирургия. -1989.- №2.- С.57-58.

13. И.Андреев А. Л. Лапароскопические симультанныеоперации.Юндоскопическая хирургия. М.,- 1997.- №3.- С.64.

14. Андреева E.H. Распространенные формы генитального эндометриоза: медикогенетические аспекты, диагностика, лечение и мониторинг больных.//Автореф. дисс. д.м.н. -М.,- 1997.- 48с.

15. Анри-Сюше Ж. Лапароскопическая диагностика и лечение воспалительных заболеваний органов таза.//Репродуктивное здоровье. Т.1. Общие инфекции, пер. англ./Под ред. Л.Г. Кейта, Г.С. Бергера, Д.А. Эдельмана.-М.- 1988.-С.215-293.

16. Атмурзаев М.М., Каиров Г.Б., Межгихов Т.Н. Симультанные лапароскопические операции.//Эндоскопическая хирургия. М., --2000.-№2.- С.4

17. Атмурзаев М.М., Байчоров Б.И., Межгихов Т.Н. Случай симультанной хирургической операции у ранее неоднократно оперированной больной.//Тезисы докладов VI Всероссийского съезда по эндоскопической хирургии ./Эндоскопическая хирургия. 2001.- №2.- С.4.

18. Баулина Н.В, Баулина Е.А. Симультанные операции в гинекологии.// Медицинская газета. -16.08.2002.-№63.-С.10.

19. Баулина Н.В., Штах Р.В., Баулин A.A. Опыт симультанных операций в гинекологии и хирургии. П-е Захарьинские чтения: Науч.-практ.конф.: Тез. докл., Пенза,- 1995г,- С.6-7.

20. Байырханов О.Б., Шарунов Г.И., Югай A.B. Симультанные хирургические и акушерско-гинекологические операции.// Хирургия Казахстана. -1995г.,-№5-6,- с.68-70.

21. Баков B.C. Симультанные лапароскопичческие оперативные вмешательства при сочетанных заболеваниях органов брюшной полости и малого таза. Автореф. дисс. канд. мед. наук. Рязань. 2000. -24с.

22. Бакрадзе И.Д., Чарквианм Т.Л., Герсамия Г.К. Комбинированные хирургические операции при лечении рака толстой кишки с распространением опухоли на женские половые органы.// Мед. новости Грузии,-1998г.,- №3, -С.7-9.

23. Баранчук В.Н. Острый холецистит как осложнение в послеоперационном периоде./ЯЗестник хирургии. -1978.-№1.- С.66-69.

24. Барков A.A., Мовчан К.Н. Хирургическое лечение послеоперационных грыж. М., 1995г.

25. Баскаков В.П. Клиника и лечение эндометриоза. Ленинград. 1990.

26. Баскаков В.П. Значение хирургического вмешательства в комплексном лечении больных эндометриозом.// Журн. акушерства и жен. болезней.-1998.-№2.- С.73-75.

27. Батвинков Н.И., Кояло И.К., Гарелик П.В. Абдоминальные симультанные операции./Ддравоохранение Белоруссии.- 1988.- №1.С.29-31.

28. Бахвалова A.A., Ищенко А.И., Раппопорт Л.М. и др. Профилактика интраоперациоиной травмы мочеточников при распространенном генитальном эндометриозе. //В кн.: Новые технологии в гинекологии./ Под ред. В.И. Кулакова, Л.В. Адамян М., 2003.- С.49.

29. Белокуров В.Н., Винцукевич А.Н. Гинекологические заболевания, симулирующие острый аппендицит.//Вестник хирургии. -1984.- №9.- С.121-123.

30. Березницкий Я.С., Рубан В.М., Спивак В.П. Симультанные операции в плановой хирургии органов брюшной полости.//Клиническая хирургия.-1993.-№5,- С. 19-22.

31. Благитко Е.М. Опыт применения сочетанных операций на органах живота и его стенке.// Новые методы диагностики, лечения заболеваний и мененжментав здравоохранении. Новосибирск. -1993.- С. 22-23.

32. Богданов Ю.В., Ткачук E.H., Богданов Д.Ю. и др. Опыт выполнения симультанных операций.//Эндоскопическая хирургия. 2000.- №2.- С. 10.

33. Борисов А.Е., Архипов В.Ф. Лапароскопические операции в сочетании с приемами открытой хирургии .//Эндоскопическая хирургия.- 1997.- №1.-С.99-100.

34. Брагин В.В., Лазарев A.B., Ляшевич Л.М. Сочетание узловой фибромиомы матки с карциноидом червеобразного отростка.//Клинич. хирургия. -1989.-№5.- С. 63-64.

35. Брагин В.В., Борзенко В.Б. Выполнение симультанных операций при сочетании желчнокаменной болезни с другими заболеваниями органов брюшной полости.//Клиническая хирургия. Киев.-1995.- №3.- С.11-13.

36. Буцхрикидзе Д.А. Хирургическое лечение больных с большими и гиганскими пупочными и послеоперационными вентральными грыжами в сочетании с другими хирургическими заболеваниями брюшной полости. Автореф. канд. мед. наук. М. 2004. 24с.

37. Бударин В.Н. Симультанная хирургическая операция.//Хирургия.- 1998,-№12,- С. 57.

38. Буянов В.М.,Маховский В.З. Сочетанные операции в брюшной полости и забрюшинном пространстве.//Хирургия. -1990.-№7. --С81-86.

39. Ветшев П.С., Чилингариди К.Е., Ипполитов Л.И. и др. Хирургический стресс при различных вариантах холецистэктомии.// Хирургия.- 2002.-№3.-С.4-9.

40. Вильям М. Кеттайл, Рональд А. Арки. Патофизиология эндокринной, системы. 2001.

41. Волобуев H.H., Синани М.Б., Кононенко В.И. и др. К вопросу о так называемом вторичном остром аппендиците при острых гинекологических заболеваниях.//Общая и неотложная хирургия. Киев.- 1987. Вып. 17.- С. 145147.

42. Гайдарова А.Х., Чупрынин В.Д. Сочетанные симультанные операции в гинекологии. //В кн.: Новые технологии в гинекологии./ Под ред. В.И. Кулакова, Л.В. Адамян М., 2003.- С. 173.

43. Гайдарова А.Х., Решетько A.B., Ткаченко Э.Р. Экономическая эффективность сочетанных операций в оперативной гинекологии. //В кн.: Новые технологии в гинекологии./ Под ред. В.И. Кулакова, Л.В. Адамян М., 2003.- С.175.

44. Галимов О.В., Сахаутдинов В.Г., Сендерович Е.И. и др. Симультанные хирургические вмешательства в хирургической клинике.//Эндоскопическая хирургия. -1997.- №1.- С.54.

45. Галлингер Ю.И., Тимошин А.Д. Лапароскопическая холецистэктомия. М. 1992. -66с.

46. Галлингер Ю.И., Тимошин А.Д. Одномоментная лапароскопическая холецистэктомия и аппендэктомия.//Клиническая хирургия. -1992.- №2,-С.51-53

47. Ганцев Ш.Х. Оптимизация диагностики и хирургических методов лечения сочетанных заболеваний. Автореф. дисс. д.м.н. Уфа, 1989. 49с.

48. Геворкян К.С. Сочетанные операции у гинекологических больных с варикозным расширением вен нижних конечностей. Автореф. дисс.канд.мед наук. -2003.-21с.

49. Гостищев В.К., Сажин В.П., Авдовенко A.JI. Перитонит. М.: Медицина, 1992г.

50. Гостищев В.К. Перитонит. М.: Медицина, 1996г.

51. Гузь А.Г., Швайченко Н.И. Вынужденные расширенные операции в ургентной хирургии внепеченочных желчных путей: Сб. науч. тр./Харьк. гос. мед. ин-т., -1990.- С.23-25.

52. Гурьев A.M., Швец С.М., Стежковой В.В. и др. Симультанные оперативные вмешательства во время лапароскопии .//Тезисы Украинско-американского конгресса по эндоскопической хирургии. Одесса.-1997.- С.113-114.

53. Давыдов А.И., Стрижаков А.Н. Ультразвуковая диагностика генитального эндометриоза.//Ультраз. диагностика в акуш., гинекол. и педиатрии.-1992.-№1.-С.89-91.

54. Давыдов А.И., Стрижаков А.Н. Спорные и нерешенные вопросы генитального эндометриоза.//Акушерство и гинекология .-1993.-№4.-C.3-6.

55. Давыдов А.И. Патогенез, диагностика и лечение различных форм генитального эндометриоза. Дисс. д.м.н.-М., 1995. -319с.

56. Дадвани СЛ., Ветшев П.С., Шулутко A.M., Прудков М.И. Желчнокаменная болезнь. М., 2000.-138с.

57. Дасаев А.Н., Снманчев В.Н., Пушкин JI.H. и др. Сочетанные хирургические операции. //Сов. медицина.- 1987.- №6. -С. 102-104.

58. Дегтярь Е.Г. Острый аппендицит и внематочная беременность.//Сов. медицина- 1964,- №2,- С.63-67.

59. Дееничин П. Одномоментное проведение нескольких операций.//Хирургия. -1975.-№7. -С.44-48.

60. Демидов В.Н., Гус А.И., Адамян JI.B. Ультразвуковая диагностика в гинекологии. М.:Медицина. 1990. 224с.

61. Долгов В.Г. Закономерности изменений иммунных и биохимических адаптационных реакций женского организма после хирургического стресса. Автореф.дисс. докт. мед.наук., СПб., 1998., 43с.

62. Емельянов С.И., Матвеев В.Л., Феденко В.В. Лапароскопическая хирургия: прошлое и настоящее.//Эндоскопическая хирургия.- 1995.- №1.- С.5-8.

63. Емельянов С.И., Матвеев В.Л., Феденко В.В. Лапароскопическая хирургия: Status presens и перспективы.//Эндоскопическая хирургия. 1995.- №1.- С.9-15.

64. Ефименко H.A., Абашин В.Г. Симультанные операции в онкогинекологии. // Журн. акушерства и жен. болезней. 1998.-№1.- С.80-82.

65. Железнов Б.И., Стрижаков А.Н. Генитальный эндометриоз. М.: Медицина. 1985.-160с.

66. Железнов Б.И. Опухоли и опухолевидные процессы яичников.// Патологоанатомическая диагностика опухолей человека. Т.2./ Под ред. Краевского H.A., Смолянникова А.Е., Саркисова Д.С. М., 1993.

67. Жерлов Г.К., Козлов C.B., Чирков Д.Н. Анализ результатов эндохирургических вмешательств. //Тезисы докладов VI Всероссийского съезда по эндоскопической хирургии./Эндоскопическая хирургия.- 2001.-№2.- С.26.

68. Житникова К.С. Сочетанные операции при калькулезном холецистите.//Хирургия. -1986.-№7.- С.28-31.

69. Запорожцев Д.А., Луцевич О.Э., Гордеев С.А. Новые возможности оперативной лапароскопии в лечении заболеваний органов малого таза в сочетании с желчнокаменной болезнью.//Эндоскопическая хирургия. 2001.--№6.- С. 10-14.

70. Зубарев А.Р., Соломатина Е.В., Богачев В.Ю. Применение трансвагинальной эхографии для диагностики тромбоза подвздошных вен / Ультразвуковая диагностика в перинатологии. М., 1990. С. 86.

71. Зубцов В.Ю. Одномоментные и комбинированные хирургические вмешательства в лечении острой обтурационной кишечной непроходимости. Автореф. дисс. канд.мед.наук. М., 2001. 22с.

72. Зуев В.М., Ищенко А.И. Опыт лечения гнойных воспалительных заболеваний придатков матки при лапароскопии с использованием озонотерапии./Юзон в биологии и медицине (тезисы докладов 2-ой Всеросс. науч.-практ. конф.- Н. Новгород.-1995.-С.59.

73. Иванян А.Н., Бурак А.Т., Сенин В.В. Результаты выполнения эндоскопических симультанных операций на отдаленных органах. //В кн.:

74. Новые технологии в гинекологии./ Под ред. В.И. Кулакова, JI.B. Адамян М., 2003.- С.178.

75. Иоселиани М.Н. Применение аспирационного дренирования в комплексе хирургического лечения тяжелых гинекологических больных.//Дисс. канд.мед.наук.- 1983.- 173с.

76. Ищенко А.И., Бабурина И.П. Опыт лечения гнойных заболеваний придатков матки при лапароскопии. //Материалы III Международной конференции «Актуальные вопросы лазерной медицины и оперативной эндоскопии».- Москва-Видное, 1994.-С.172-173.

77. Ищенко А.И.,Кудрина Е.А., Бабурина И.П. Эндоскопическое хирургическое лечение различных форм эндометриоза.//Акушерство и гинекология. 1996.-№5.-С.44-46.

78. Ищенко А.И., Кудрина Е.А., Бахвалова A.A. Принципы сочетанного эндоскопического и традиционного хирургического лечения генитальногоэндометриоза с поражением соседних органов.//Вопросы гинекологии, акушерства и перинаталогии. 2003.-Т.2.-№2.-С.26-30.

79. Ищенко А.И. Новые технологии и малоинвазивная хирургия в гинекологии. М., 2004г.

80. Ищенко А.И., Шулутко A.M., Ветшев П.С. и др. Симультанные видеолапароскопические операции в гинекологиии. // В кн.: Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний./Под ред. В.И. Кулакова, JI.B. Адамян. М., 2004.- С.30.

81. Кабак З.Е., Чутак И.В. Острый аппендицит и апоплексия яичника. //Вестник хирургии.- 1986,-№11.- С. 115-117.

82. Каземир Д. Лапаротомическая и открытая аппендэктомия: рандомизированное клиническое исследование./ЛГезисы 4-го Международного конгресса Европейской Ассоциации Эндоскопической хирургии, Норвегия. -1996,- №3.- С.32.

83. Калганова Н.П., Прилепская Н.П. Клинико-диагностические критерии хирургического лечения генитального эндометриоза, сочетающегося с поражением толстой кишки. //Современные методы оперативного лечения в акушерстве и гинекологии. М.,-1983.- С.17.

84. Каншин H.H. Несформированные кишечные свищи и гнойный перитонит. М., 1999.

85. Капуллер Л.Л., Калитиевский П.Ф. Опухоли кишечника.// Патологоанатомическая диагностика опухолей человека. Т.2./ Под ред. Краевского H.A., Смолянникова А.Е., Саркисова Д.С. М., 1993.

86. Карасева О.В., Капустин В.А. Ошибки и опасности лапароскопической аппендэктомии. //Тезисы докладов VI Всероссийского съезда по эндоскопической хирургии./Эндоскопическая хирургия.- 2001. -№2.- С.30.

87. Кира Е.Ф., Цвелев Ю.В. Современное состояние и пути развития оперативной гинекологии.//Вестник хирургии. СПб., --1998.- №5.- С.49-52.

88. Киселев С.И., Гаспарян С.А., Яроцкая E.JL и др. Хирургическое лечение больных инфильтративным эндометриозом. //В кн.: Новые технологии в гинекологии./ Под ред. В.И. Кулакова, JI.B. Адамян М., 2003. С.60.

89. Клецкин С.З. Хирургический стресс и регуляция физиологических функций. Научный обзор. М. 1983.- С. 84.

90. Клиническая хирургия./ Под ред. Ю.М. Панцирева, М., Медицина, 1988г.

91. Клиническая ультразвуковая диагностика патологии вен нижних конечностей. /Под ред. Новикова Ю.В. Кострома: «ДиАр», 1999.- С. 39-40.

92. Колесов В.И. Клиника и лечение острого аппендицита. М. 1972.

93. Константинова Г.Д., Зубарев А.Р., Градусов Е.Г. Флебология. М.: Видар-М, 2000.- С. 146-147.

94. Краснопольский В.И., Буянова С.Н., Иоселиани М.Н. Современные возможности восстановительного лечения больных гнойными воспалительными образованиями придатков матки в репродуктивном возрасте.//Акуш. игинекол.- 1984.-№9.-С.58-60.

95. Юб.Краснопольский В.И., Кулаков В.И. Хирургическое лечение воспалительных заболеваний придатков матки.-М.: Медицина.-1984.-160с.

96. Краснопольский В.И., Буянова С.Н. О диагностике, тактике ведения и профилактике гнойно-воспалительных заболеваний придатков матки.//Акуш. и гинекол. 1990.-№3.-С.71-76.

97. Краснопольский В.И., Ищенко А.И. Врачебная тактика при распространенных формах генитального эндометриоза.//Акуш. и гинекол.-1987.- №5.-С.53-55.

98. Краснопольский В.И., Ищенко А.И. Диагностика и лечение сочетанных форм эндометриоза.//Акушерство и гинекология.- 1989. -№7.- С. 67-71.

99. ПО.Краснопольский В.И., Ищенко А.И., Кудрина Е.А. Принципы хирургического лечения распространенных форм генитального эндометриоза с поражением соседних органов.//Акушерство и гинекология.- 2000.- №3,- С.31-35.

100. Критерии выбора вида оперативного вмешательства и прогнозирование послеоперационных осложнений в абдоминальной хирургии (методические рекомендации). Сост.: Пучков К.В., Соколов A.B. Рязань. 1997.

101. Кубышкин В.А., Ионкин Д.А. Лапароскопическая герниопластика.// Эндоскопическая хирургия. 1995.-т. 1.-№2/3. -С.3-9.

102. З.Кудрина Е.А., Ищенко А.И., Бабурина И.П. Перспективы лапароскопической хирургии в гинекологии.//Акушерство и гинекология. -1997.-№1.- С.19-22.

103. Пб.Кудрявцев Ю.Г. Сочетанная хирургическая патология у женщин. Возможности и перспективы совершенствования диагностики и лечения в клинической практике: Тез. докл. науч.-прак. конф., 1997г,- С.47-48.

104. Кулаков В.И., Адамян Л.В. Дискуссионные вопросы оперативной гинекологии.//Эндометриоз./Международный конгресс с курсом эндоскопии. Материалы и тезисы. М., 1995. С. 17-27.

105. Кулаков В.И., Адамян JT.B. Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний. // В кн.: Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний./Под ред. В.И. Кулакова, Л.В. Адамян. М., 2004.- С.З.

106. Кулик Я.П., Поколюхин С.Н. Профилактическая аппендэктомия в эпоху лапароскопической хирургии./УЭндоскопическая хирургия. М., 1999. №2, С.ЗЗ.

107. Кургузов О.П., Кузнецов H.A. Сочетанные операции: обзор литературы.//Хирургия.- 1989.- №9.- С. 104-107.

108. Ломаченко И.Н. Симультанные операции у детей, оперированных по поводу острого аппендицита. Спорные, противоречивые и нерешенные вопросы в гастроэнтерологии. Смоленск. 1993.- С. 163-166.

109. Лелюк В.Г., Лелюк С.Э. Основные принципы гемодинамики и ультразвукового исследования сосудов./УКлиническое руководство по ультразвуковой диагностике. Под ред. Митюкова В.В.- Т.4. -1997.-С.214-219.

110. Лелюк В.Г., Лелюк С.Э. Ультразвуковая ангиология. М.: Реальное время, 1999. С. 99-113.

111. Максимов В.Ю Симультанные операции. Автореф. канд. мед. наук. Саратов. 1984.21с.

112. Луцевич Э.В., Белов И.Н. Эндоскопическая хирургия: истоки и настоящее.//Хирургия. 1996.- №1.- С.З9-41.

113. Мадагов Л.У. Сочетанные операции в неотложной и плановой абдоминальной хирургии. Автореф. дисс. канд.мед.наук. Ставрополь.-1999.-21С.

114. Мазикина Л.М. Сочетанные лапароскопические и гинекологические оепрации. Автореф. канд. мед наук. Ставрополь, 1998, 27с.

115. Максимов В.Ю. Симультанные операции (клинико-экспериментальное обоснование). Автореф. дисс. канд.мед.наук. Саратов. 1984.26с.

116. Малиновский H.H., Савчук Б.Д., Агейчев В.А., Борушко М.В. Сочетанные хирургические вмешательства в хирургической практике.//Хирургия.-1983.- №12.- С.63-68. .

117. Малоинвазивная хирургия: Руководство для врачей./ Под ред. проф. A.C. Бронштейна. М.: МНПИ, 1995. С.224.

118. Материалы Международного конгресса по эндоскопии вдиагностике и лечении патологии матки. -М., -1997. -т.1,2.

119. Махмудова Г.М., Пахомова Ж.Е., Попов A.B. Эффективность примененияглапароскопии в лечении распространенного генитального эндометриоза. //В кн.: Новые технологии в гинекологии./ Под ред. В.И. Кулакова, Л.В. Адамян М., 2003. С.66.

120. Маховский В.З., Аксененко В.А., Мазикина Л.М. Сочетание аппендицита с гинекологическими заболеваниями.//Хирургия.- 1997. №6,- С.29-32.

121. Маховский В.З. Выбор доступа при сочетанных операциях на забрюшинном пространстве и брюшной полости.//Хирургия. -1989.- №2.-С.91-97.

122. Маховский В.З. Сочетанные операции как метод интенсификации работы хирургической клиники. // Хирургия.-1992.-№4.-С.47-52.

123. Милонов О.В., Черноусов А.Ф., Смирнов В.А. и др. Сочетанные операции в абдоминальной хирургии.//Хирургия -1982.- №12.- С.89-92.

124. Милонов О.В., Смирнов В.А., Авраамов Ю.Ю. Одномоментные операции на билиарной системе и органах брюшной полости//Хирургия.- 1983.-№11.- С.153-154.

125. Мышкин К.И., Долгушин Н.Е., Хатьков И.Е. Опыт симультанных операций при заболеваниях щитовидной железы.//Вестн. хирургии им. И.И. Грекова.- 1991.- 146.-№5-6. С.47-48.

126. Мышкин К.И., Толстокоров A.C., Максимов В Ю. Сочетанные операции при гастродуоденальных язвах.//Хирургия . -1989.- №4.-С.З-6.

127. Мясников А.Д., Бондарев A.A. Особенности техники и оперативных доступов при сочетанных оперативных вмешательствах. //Тезисы докладов VI Всероссийского съезда по эндоскопической хирургии./Эндоскопическая хирургия. 2001.- №2.- С.43.

128. Нихинсон P.A., Дудникова Г.Ю. Острый холецистит в раннем послеоперационном периоде .//Клиническая хирургия . -1991.- №4.- С.52-53.

129. Никашидзе Д.Х. Сочетанные абдоминальные операции при вентральных грыжах. Дисс.канд.мед.наук. Москва 1991. 150с.

130. Никашидзе Д.Х., Андреев Д.С., Жигалкина И. Сочетанные операции при послеоперационных вентральных грыжах. В сб.: Актуальные проблемы клинической хирургии. Ин-т хирургии им. A.B. Вишневского. М. 1991. с.193.

131. Павловский М.П., Шенгера JI.B. Аппендэктомия как сочетанная операция.//Клиническая хирургия.-1985.- №4.- С.14-15.

132. Полуэктов В.Л., Харитонов В.Н., Жильцов В.Н. Сочетанные эндоскопические и «открытые» операции.//Эндоскопическая хирургия. М., -1999,-№2.- С.50.

133. Полуэктов В.Л., Харитонов В.Н., Жильцов В.Н. Алгоритм лечения больных с сочетанной патологией.//Эндоскопическая хирургия. 1999.-№2.- С.51-52.

134. Попкиров С. Гнойно:септическая хирургия. София, 1974.

135. Поташов Л.В., Седов В.М., Фигурина Т.Д. Сочетанные оперативные вмешательства и их роль в современной хирургии.//Вестник хирургии.-1987.- №3.- С.131-134.

136. Поташов Л.В., Седов В.М., Нурмаков А.Ж. Социально-экономические аспекты сочетанных операций при желчнокаменной болезни.//Сов. медицина.- 1989.- №2.- С.43-45.

137. Поташов Л.В., Васильев В.В., Сперанский В.М. Использование лапароскопических методов при сочетанной патологии.//Вестник хирургии. СПб.,-1997.-№6. -С.16-18.

138. Побединский Н.М., Зуев В.М., Джибладзе Т. А. Озонотерапия в гинекологии.//Акуш. и гинекол. 1998.-№3.-С.З-5.

139. Подзолкова Н.М. Патогенез, диагностика и лечение гнойных воспалительных заболеваний придатков матки. Автореф. дисс. докт. мед. наук.-М.-1993 .-47с.

140. Попов A.B. Сочетанные операции при желчнокаменной болезни. Экстренная помощь при неотложных состояниях в хирургии и гинекологии: Сб. науч. тр./Перм. гос. мед. ин-т., 1998. -С.29-32.

141. Проскурякова О.В., Лелюк С.Э. Ультразвуковое исследование венозных сосудов неизмененных внутренних половых органов женщины.//Эхография.-2000.-Т.1-№1.-С.115-122.

142. Пучков К.В. Лапароскопический доступ в радикальном лечении глубокого инфильтративного эндометриоза с прорастанием полых органов.//Эндоскопия в гинекологии. М. 1999. -С. 515-516.

143. Пучков К.В. Радикальное лечение хирургическим способом глубокого инфильтративного эндометриоза с прорастанием полых органов.//Эндоскопическая хирургия.- 1999.- №2.- С. 51-52.

144. Пчельников С.С., Тенчурин Ш.А., Пашков А.П. Сочетанные операции.//Хирургия . -1990. -№11.- С. 137-139.

145. Райхман Ю.Н., Макаров C.B., Меркулов A.B. Симультанные эндохирургические операции.//Эндоскопическая хирургия. М.,- 1998.- №1.-С.44.

146. Рожков А.Г., Дронов В.И., Фоменко A.B., Петров В.П. Сочетанные лапароскопические операции.//Анналы хирургической гепатологии. М.,1996.- №1.- С.60-61.

147. Рудаков A.A. Плановые сочетанные операции как метод интенсификации лечения хирургических больных. Автореф. канд. мед наук. М. 1993. 24с.

148. Рудакова Е.Б., Бутов Г.И., Лопушанский В.Г. Экономическое обоснование внедрения гинекологической эндохирургии в районных больницах Омской области. //В кн.: Новые технологии в гинекологии./ Под ред. В.И. Кулакова, Л.В. Адамян М., 2003.- С. 179.

149. Руттенбург Г.М., Стрижелецкий В.В., Гуслев А.Б. и др. Современные подходы к эндохирургии паховых и бедренных грыж.//Эндоскопическая хирургия. М., 2000. -№2.- С.58-59.

150. Рухляда H.H., Новиков E.H. Критерии возможности выполнения органосберегающих операций у женщин репродуктивного возраста. //Тезисы докладов VI Всероссийского съезда по эндоскопической хирургии./Эндоскопическая хирургия. 2001.- №2.- С.52.

151. Садыков Ф.Г., Николаев М.Б., Сабирзянова Д.Ш. Сочетанные операции в хирургии и гинекологии детского возраста. Актуальные проблемы детской и подростковой гинекологии и эндокринологии: Материалы 2-ой Респ. Науч.-прак. конф., Уфа, -1996.- С.72-74.

152. Сайлен У. Острый аппендицит.//Внутренние болезни. Т.7./Пер с англ. Под ред. Браунвальда Е.М. М.,1996.

153. Самойлов В.А., Полуэктов В.Л., Харитонов В.Н. и др. Опыт работы эндохирургического и эндогинекологического центров. //Тезисы докладов VI Всероссийского съезда по эндоскопической хирургии./Эндоскопическая хирургия. 2001.- №2.- С.54.

154. Седов В.М., Стрижелецкий В.В., Руттенбург Г.М. Лапароскопическая аппендэктомия.// С-Пб. 1994. 46с.

155. Седов В.М., Салов А.Б. Факторы риска тромботических осложнений при лапароскопических операциях и их профилактика. //Тезисы докладов VI

156. Всероссийского съезда по эндоскопической хирургии./Эндоскопическая хирургия. -2001. -№2.- С.55-56.

157. Селиверстов Д.В., Пучков К.В., Карпов О.Э. и др. Сравнительный анализ непосредственных результатов «открытой» и лапароскопической холецистэктомии.//Эндоскопическая хирургия. -1995.- №2-3,- С.58.

158. Семенюк A.A. Диагностика и лечение генитального эндометриоза с поражением органов мочевой системы. Автореф. дисс. канд. мед. наук.- JL-1990,-20с.

159. Симонов H.H., Аксенов A.B., Максимов С.Я. Кишечная непроходимость при распространенных злокачественных опухолях женских половых органов: хирургическая тактика и комбинированные операции.//Вестник хирургии им. И.И. Грекова. -1999, -158, -№2, -С. 55-59.

160. Скиба В.В., Чмель В.Б., Бучнев В.И. Симультанная операция у больной с эхинококкозом печени, калькулезным холециститом, пупочной грыжей, фибромиомой матки и поликистозом яичников.// Вестник хирургии им. И.И. Грекова. -1992.- 148.- №4-5-6.- С. 301-302.

161. Слепых A.C. Атипичные гинекологические операции. М., Медицина, 1981г.

162. Слесаренко С.С., Федоров В.Э., Коссович М.А. Факторы хирургической агрессии при видеолапароскопических операциях.//Эндоскопическая хирургия.- 1997.-№1.- С.100-101.

163. Слесаренко С.С., Бирюков А.Ю., Коссович М.А. и др. Симультанные лапароскопическая холецистэктомия и операции по поводу заболеваний щитовидной железы.//Современные аспекты хирургической эндокринологии. Саранск.-1997.-С.265-266.

164. Слесаренко С.С., Чернышов Н.В., Хатьков И.Е. Симультанные операции у больных пожилого возраста.//Клиническая хирургия. -1992.- №2.- С.74-75.

165. Слободянюк А.И, А.И. Ищенко. Эндоскопия в диагностике, лечение и мониторинге женских болезней. Москва 2000.- С. 658-659.

166. Смирнова И.В., Лихванцев В.В., Виноградов В.Л. и др. Особенности общей анестезии и инфузионно-трансфузионной терапии при расширенных операциях на органах брюшной полости.//Хирургия.- 1991.- №9,- С.28-33.

167. Смирнова В. И. Анестезия и инфузионно-трансфузионная терапия при обширных сочетанных и комбинированных полостных хирургических вмешательствах.//Хирургия.- 1993.-№3.- С.83-87.

168. Сотниченко Б.А., Макаров В.И., Горшеев А.Н. Холецистэктомия в сочетании с другими операциями на органах брюшной полости. //Хирургия.- 1993.- №1.- С. 32-36.

169. Специализированная амбулаторная хирургия./ Под ред. Б.Г. Апанасенко, С-П., 1999г.

170. Стариков В.Л., Абашин В.Г. Симультанные лапароскопические операции в гинекологии. Малоинвазивная хирургия в гинекологии: Матер, науч. прак. конф., М., 1998,- С. 78-81.

171. Стебунов С.С., Лызиков А.Н., Занько С.Н. и др. Симультанные малоинвазивные вмешательства новые подходы к использованию хирургической лапароскопии в гинекологии. // Качество и эффективность применяемых медицинских технологий. Витебск.- 1999.-С.171-174.

172. Стрижаков А.Н. Актуальные проблемы генитального эндометриоза.//Акуш. и.гинекол.-1988.-№8-С.З-5.

173. Стрижаков А.Н., Подзолкова Н.М. Тактика лечения гнойно-воспалительных заболеваний придатков матки.//Акуш. и гинекол.- 1989.-№8.-С.68-72.

174. Стрижаков А.Н., Давыдов А.И. Клиническая трансвагинальная эхография.-М., 1994.

175. Стрижаков А.Н., Давыдов А.И. Оперативная лапароскопия в гинекологии.-М."Медицина. 1991.230с.

176. Стрижаков А.И., Давыдов А.И. Эндометриоз: клинические и теоретические аспекты.-М.: Медицина.-1996.-330с.

177. Стрижаков А.Н., Подзолкова Н.М. Гнойные воспалительные заболевания придатков матки. -М. Медицина.- 1996.-226с.

178. Стрижаков А.Н., Подзолкова Н.М. Микроинвазивная хирургия -альтернативный метод лечения абсцедирующих форм воспалительных заболеваний придатков матки.//Анналы хирургии.- 1997.-№1.-С.71-76.

179. Судаков A.A. Плановые сочетанные операции как метод интенсификации лечения хирургических больных. Дисс.канд.мед.наук. Москва. 1993. с 149.

180. Султаналиев Т.А., Аманбаев С.М., Арынов Г.С. Хирургическое лечение генитального и экстрагенитального эндометриоза.//Хирургия. -1993.- №5.-С. 76-77.

181. Такаишвили Р.Г. Диагностика и лечение некоторых прокто-гинекологических заболеваний. Автореф. канд. мед. наук., Тбилиси, 1989г., 21с.

182. Тарабрин В.И., Петров Г.П., Искандьярова О.М. Сочетанные операции в абдоминальной хирургии. Современные проблемы в гастроэнтерологии: Материалы Мемор. науч. конфер., посвящ. 75-летию со дня рождения проф. Витебского Я.Д. Курган. -1994.- С.171-174.

183. Тимошин А. Д., Шестаков A.JL, Юрасов A.B. Малоинвазивные вмешательства в абдоминальной хирургии. М., 2003. 215с.

184. Ткачук В.Н., Баскаков В.П., Семенюк A.A. Поражение органов мочевой системы, страдающих генитальным эндометриозом.//Урология и нефрология.-1990.-№2.-С.293-294.

185. Торгунаков А.П., Кривов Ю.И., Кузнецова H.H. Опыт плановых сочетанных операций. Актуальные вопросы реконструктивной ивосстановительной хирургии: Тез. докл. IV итог. науч. конфер. Иркутск.-1989-1990.- ч.2.- С.273-274.

186. Тоскин К.Д., Жебровский Д.Д. Сочетанные операции при обширных послеоперационных вентральных грыжах.//Хирургия. -1988.- №3.- С.80-83.

187. Тоскин К.Д., Жебровский Д.Д. Грыжи брюшной стенки. М., 1990.

188. Тоскин К.Д., Жебровский Д.Д., Земляниин A.A. Симультанные операции название и определение.// Вестник хирургии. -1991.- №4.- С. 3-10.

189. Тотчиев Г.Ф. Оптимизация выбора хирургического компонента в лечении гнойных тубоовариальных образований. Автореф. канд. мед наук. М., 2001. 16с.

190. Тощаков P.A., Ничепоренко И.Н., Каррыев Н.М. и др. Сочетанные операции на органах брюшной полости.//Здравоохр. Туркменистана.- 1992.-№3.- С.35-36.

191. Ульманис Я.Л. Острый холецистит как послеоперационное осложнение.//Вестник хирургии,- 1994.- №9.- С.126-127.211 .Успенский Л.В., Кургузов О.П., Кузин Н.М. и др. Сочетанные операции при желчнокаменной болезни.//Хирургия.- 1989.- №10.- С.60-65.

192. Федоров В.Д., Левитан М.Х., Смесова Р.В. идр. Диагностика и лечение эндометриоза толстой кишки.//Хирургия. -1980.-№9.-С.79-83.

193. Федоров В.Д. Среднетяжелые и тяжелые одномоментные сочетанные операции.//Хирургия. -1993.- №3.- С. 3-7.

194. Федоров В. Д., Камаева Д.К., Шелыгин Ю.А. и др. Сочетанные операции на толстой кишке и желчных путях.//Хирургия. -1990,- №1.- С.3-6.

195. Федоров В.Д., Смирнова И.В. Современные возможности выполнения одномоментных сочетанных тяжелых полостных операций. Реконструктивная хирургия: Конферен.хирургов, Ростов-на-Дону. 1990. С. 146.

196. Федорова Е.В., Ищенко А.И., А.Д. Липман, и др. Исследование особенностей венозного кровотока области малого таза прилапароскопических гинекологических операциях.//Ультразвуковая и функциональная диагностика.-2002.-№2.-С48-52.

197. Физиология человека. Под ред. Шмидта Р., Тевса Г.М. Т.2. М.: Мир, 1996. С.490-500.

198. Хамидов А.И., Магомедов М.П. Стмультанные оперативные вмешательства в хирургической практике.//Клиническая хирургия.- 1990.-№1.- С. 50-52.

199. Хараберюш В.А., Соболь A.A., Кондратенко П.Г. и др. Ошибки и трудности диагностики острого аппендицита у женщин.//Вестн. хирургии ми. И.И. Грекова. -1992. -148.- №4-5-6.- С. 234-239.

200. Хатьков И.Г. Одномоментное лечение больных с сочетанной хирургической патологией. Автореф. канд. мед. наук. Саратов. 1994. 22с.

201. Хачатрян А.К. Эхография в диагностике внутреннего и ретроцервикального эндометриоза. Автореф. дисс. канд.мед.наук.-М., 1996.-23с.

202. Хнох Л.И., Фельтшинер И.Х. Симультанные операции в брюшной полости.//Хирургия.- 1976.- №4.- С.75-79.

203. Ходаков В.В., Копылов Ф.Н., Ранцев М.А. Плановые сочетанные операции при заболеваниях органов желудочно-кишечного тракта.//Вестник хирургии им. И.И. Грекова.- 1993.- №5-6,- С. 24-30.

204. Ходаков В.В., Копылов Ф.Н., Ранцев М.А. Плановые симультанные операции в абдоминальной хирургии. Актуальные вопросы гастроэнтерологии. Томск. 1993. С. 207.

205. Хорев Г.Н. Бескаменный послеоперационный хилецистит./ТВестник хирургии.- 1985.-№10.- С.130-131.

206. Цвелев Ю.В., Кнур В.Ю., Баскаков В.П. и др. Клиника и хирургическое лечение эндометриоза кишечника.//Вестник хирургии им. И.И. Грекова,-1989.- Т.43.-№9.-С.10-13.

207. Цвелев Ю.В., Долгов Г.В. Иммунные и биохимические механизмы адаптации женского организма к хирургическому стрессу. // Журн. акушерства и жен. болезней.- 1998.- №1.- С. 54-57.

208. Чаадаев А.П., Хрипун А.И. Перитонит и внутрибрюшное давление. М.,2003г.

209. Чернооков А.И. Сочетанные операции с использованием лапароскопической техники в общей хирургии. Автореф. дисс. канд.мед.наук. М.,-1997.-28с.

210. Шевчук М.Г., Остапенко Е.А. Симультанные операции при множественной сочетанной патологии брюшной полости.//Клинич. хирургия.- 1988.- №10,- С. 62.

211. Шкира В.Н. Клинико-анатомические обоснования аппендэктомии у больных апоплексией яичника.//Клиническая хирургия.- 1985,- №4.- с.34-35.

212. З.Штыров C.B. Лапароскопия в диагностике и лечении острых воспалительных заболеваний придатков матки.//Акуш. и гинекол.-1996.-№6.-С.29-33.

213. Шутихина И.В. Нижняя полая вена и ее магистральные притоки.// Ультразвуковая диагностика в абдоминальной и сосудистой хирургии. Под ред. Кунцевич Г.И. Минск: «Кавалер Паблишере» ИООО, 1999. С. 196-204.

214. Щукина H.A. Диагностические возможности современных неинвазивных методов исследования при гинекологических заболеваниях с поражением смежных органов. Автореф. дисс. канд.мед.наук. М.,-1993.-24с.

215. Юпатов С.И., Колтнюк В.М., Симультанные операции при больших рецидивных и послеоперационных вентральных грыжах.//Ред. Журнала

216. Здравоохранение Белоруссии». Минск. 1988. Деп. НПО

217. Союзмединформ». 5.12.88. №16667.

218. Яроцкая E.JI. Диагностика и лечение тазовых болей в клинике оперативной гинекологии. //В кн.: Новые технологии в гинекологии./ Под ред. В.И. Кулакова, JI.B. Адамян М., 2003. С.77.

219. Яроцкая E.JI. Тазовые боли в клинике оперативной гинекологии: интегрированный подход к лиагностике и лечению. // В кн.: Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний./Под ред. В.И. Кулакова, JI.B. Адамян. М., 2004. С.34.

220. Яцентюк М.Н., Шпита П.А., Чулаевский В.К. Диагностика и тактика хирурга при остром аппендиците, сочетанном с острыми заболеваниями придатков матки.//Вестник хирургии.- 1985.- №13.- С.36-39

221. Acosta A.A., Buttram D., Besch P.K. A proposed classification of pelvic endometriosis. //Obstet. Gynecol.- 1973.- V 42, N 1.- P. 19-25.

222. Adamson G.D., Pasta D. J. Surgical treatment of endometriosis-assosiated infertility: meta-analysis compared with survival analysis. //Am. J. Obstet. Gynecol.- 1994b.-V 171,N 6.-P. 1488-1505.

223. Adamson G.D., Pasta DJ. Is laparoscopic treatment of endometriosis better? //Am. J. Obstet. Gynecol.- 1994a.- V 170, N 1.- P.225-256.

224. Amar A., Marry J.P., Jougon J. et al. Cure de hernie ombilicale et appendicectomie par voie a abord ombilicale // Presse Med.-1987.-Vol.16,№36.-P. 1808.

225. American Fertility Sosiety Revised american fertility sosiety classification of endometriosis: 1985. //Fertil/ Steril.- 1985.- V 43.- P.351.

226. American Fertility Sosiety. Management of endometriosis in the prestnct of pelvic pain. //Fertil. Steril.-1993.- N 60.- P.952-955.

227. Andrew M.H., Roty A.R. Incidental Appendectomy With Cholecyctectomy: Is The Increased Risk Justified? // Am. Surg.-1987.-V.53, №10.-P. 553-557.

228. Andrews W.C., Larsen G.D. Endometriosis: treatment with hormonal pseu-dopregnancy and/or operation. //Am. J. Obstet. Gynecol.- 1974.- V 118, N 3.-p.643-648.

229. Arbogast S. Laparoscope vaginal hysterectomy appears to be an alternative to total abdominal hysterectomy. //J. Laparosc. Surg.- 1994.- Jim. 4(3).- P. 185190.

230. Arregui M.E., Navarrete J., Davis C.J., Castro D. Laparoscopic inguinal herniorrhaphy. Techniques and controversies// Surg. Clin. North.Am.- 1993.-V.73.-N3-P.513-527.

231. Atabek U., Spence R.K., Pello M. A survey of preffered approach to inguinal hernia repaire; laparoscopic or inguinal incision ? // Am. Surg.-1994.-V.60,N 4-P.255-258.

232. Azziz R. Adenomyosis: Current perspectives. //Obstet. Genecol. Clin. N. Amer.- 1989.- V 16, N 1.- P.221-235.

233. Barbieri R.L. Etiology and epidemiology of endometriosis. //Am. J. Obstetr. Gynecol.- 1990,- V 162, N 2.- P.565-567.

234. Barbieri R.L. Gonadotropin-releasing hormone agonists: treatment of endometriosis. //Clin. Obstet. Gynecol.- 1993.- V 36, N 3.- P.636-641.

235. Benagiano G., Brosens I. The history of endometriosis: identifying the disease. //Hum. Reorod.-1991.- V 6, N 7.- P.963-968.

236. Bevan CD., Johal B.J., Mumtaz G., Ridgway G.L., Siddle N.C. Clinical, laparoscopic and microbiological findings in acute salpingitis: report on a.// Br.J. Obslet.Gynaecol. 1995.- N5 - p. 102.

237. Blastein A. Pelvic endometriosis. In book: Pathology of female genital tract, -New York, 1979.-P.404-419.

238. Block M.A., Allen H.T. Elective Repair of Esophageal Hiatal Hernias at the Time of Cholecystectomy // Surg. Gynec. Ob.-1971.-Vol.132, №1.-P. 46-50.

239. Blumberg N.A. Cholecystitis Complicating Other Acute Abdominal Disease // S. Afr. J. Surg.-1980.-Vol. 18, №2.-P. 35-38.

240. Brosens LA. New princeples in the management of endometriosis. //Acta Obstet. Gynecol. Scand.-1994.- Cuppel. 159.- P.18-21.

241. Brown R.B. Laparoscopic hernia repair; a rural perspective. Jbid 1994; 4: 41.

242. Brown R.B.Laparoscopic hernia repaire: a rural perspective// Surg.Laparosc. Endosc. 1994.- V.4, N2.-P. 106-109.

243. Bruce H.A. Association of Cholecystitis With Duodenal Ulcer //Ann. Surg.-1926.-Vol. 84.-P. 387-391.

244. Buckley R.S., Hall T.J., Muakkassa F.F. Laparoscopic appendectomy: is it worth? // Am.Surg. 1994.- V.60, N1.- p.30-34.

245. Buttram V. C // Fertil. and SteriL-1983.- Vol. 40.- №2.- P. 159-163.

246. Cagir B., Rangraj M., Maffuci L.A. Retrospective analysis of laparoscopic and open cholecystectomies // J. of Laparoendosc. Surg. 1994. - Vol. 4. -№2.-P. 89-100.

247. Cala Z., Cvitanocic B., Perco Z. Laparoscopic treatment of nonparasitic cysts of spleen and liver // New technology in surgery.-Luxembourg FP 28 (Abstruct book).-1995.

248. Canis M., Mage C, Wattiez A. et al. // J. Gynec. Obstet. Biol.Reprod.- 1990.-Vol. 19.-P. 921.

249. Carstensen G., Schreiber H.L. Zur Rechtslage bei Simultanen und Präventiven Operationen//Chirurg.-1987.-Bd. 58, №3.-S. 129-134.

250. Carter J., Ryoo J., Katz A. Laparoscopically assisted vaginal hysterectomy in a University hospital, report of 82 cases and comparison with abdominal and vaginal histerectomy.//J. Am. Ass. gynec. Laparoscope 1994.-V 1, N 4.-PL2.-P.7.

251. Chatman D.L. Pelvic peritoneal defects and endometriosis; Allemasters syndrome revisitedV/Fertil. Steril-198l.-V 36.-P.751.

252. Childers J., Surwit E. Current status of operative laparoscopy in gynecologic oncology. //Oncology-Huntingt.-1993.-V 7 (1 l).-P.53-57.

253. Cho J.M. et al. Response of serum cytokines in patiens undergoing laparoscopic cholecystectomy // Surg. Endosc. -1994. №8. - P. 13801384.

254. Cianci A., Tempera G., Roccasalva L., Fumeri P.M., Nicoletti G., Palumbo G. Laparoscopy diagnosis of chlamydial salpingitis using a tubal cytobmsh.// J. Fertil-Steril. 1994 - N1 - p.61.

255. Corbitt J.D. Laparoscopic herniorrhaphy // Surg. Laparosc. Endosc.-1991.-№1.-P. 23-25.

256. Corbitt J.D. Laparoscopic Herniorraphy: A preperitoneal tension-free approach // Surg. Endosc. 1993.- V. 7.- P.550-555.

257. Cromartie A.D., Kovalcik P.J. Incidental appendectomy at the time of surgery for ectopie pregnancy // Amer. J. Surg.-1980.-V. 139.-№2.-P. 244246.

258. Cuschieri A. Laparoscopic antireflux surgery and repair of hiatal hermia //World J. Surg. 1993. - Vol. 17 . - P.40-45.

259. Cuschieri A. Laparoscopic antireflux surgery and repair of hiatal hernia // World J. Surg.-1993.-№17.-P. 40-45.

260. Cuschieri A., Bergi G. et al Laparoscopic Biliari Surgery // Oxford, Blackwell Scientific Publikation, 1990, lOlp.

261. Cuschieri A., Buass G., Perissat J. Operative manual of endoscopic surgery. Vol. 2. Germany: Springer - Verlag, 1994. - 265 p.

262. Cuschieri A., Dubois F., Mouret P., Becker H., Buess G., Trede M. The European experiens with laparoscopic cholecystectomy // Am. J. Surg. -1991. -Vol. 161. -P. 36-44.

263. Cuschieri A., Hunter J., Wolfe B. et al. Multicenter prospective evaluation of laparoscopic antireflux surgery. Preliminary report // Surg. Endosc. 1993. -Vol. 7.-P. 505-510.

264. Dalarue T., Helleu L.M. // Rev. franc. Gynec. Obstet- 1987.- Vol. 82, №4.-P. 259-278.

265. Daou R. Cholecystectomy using a minilaparotomy // Ann. Chir. -1998. V.52, N 7.- P.625-628.

266. De Nobile V. et al. // Acta chir. itaI-1986.- Vol. 42.- №2.- P. 1422-1426.

267. Della Badia C. Laparoscopic Hysterectomy with a New Suturing Techique. // obstet. Gynecol.-1995.-V 85.-P.636-638.

268. Dequense J., Sistek J., Csank J. Total and Subtotal Laparoscopic Hysterectomy. // The Europ. Congress in Gynecol. Endoscopy, 5-th. 1996.-P.87.

269. Deshmukh N., Nagpal N.C., Postoperative Cholecytitis //Amer. J. Gastroent.-1985.-Vol. 80, №4.-P. 284-286.

270. De-Wilde R., Hesseling M. Organ preserving endosurgery in pyosalpirigitis // Germany: Zentralbl-Gynakol. 1992 - N9 - p. 114.

271. Dmowski w.P. Endometriosis: medical therapy rationale, agents and results. //Sull. Postgrsduate Course VIII, AAGL 22-nd Annual Meeting.-1993.- P.43-54.

272. Dmowski W.P. Etiology and histogenesis of endometriosis. //Ann. N.G. Acad. Sei.-1991.-V 622.-P.236-241.

273. Donnez J., nisolle M., Casanas-Roux F., Clerckx F. Endometriosis: rational for surgery. Endometriosis (edit. Brosens I et Donnez J.). -The Parthenon Pablishing Group, New York.-1993.-P.385-396.

274. Donnez J., Nisolle M., Casanas-Roux F., Grandjean P. Endometriosis: pathogenesis and pathophysiology. In: Shaw R.W. Endometriosis. -The Parthenon Publishing Group, New Jersey.-1990.

275. Dubois F. Vagotomies Laparoscopic or thorscoscopic approach // End. Surg. - 1994.-Vol. 2.-P. 100-104.

276. Esser G. Prophylaktische und simultane Operationen im abdomen//Langenbecks. Arch. Chir.-1986.-Bd.369.-S. 293-303.

277. Euflinger H., Anemiiler K. Beitrag zur Behandlung der tiefsitzenden Dickdarmendometriose. //Geburtsh. Frauenh. 1975.V. 35, N 1. - P. 40 - 43.

278. Ewen S., Sutton C. Initial experience with supracervical lapascopic hysterectomy and removal of cervical transformation zone. //J. Gynecol. Endosc-1994.-V3.-Suppl.-P.31-32.

279. Fabian W. Das endometriom ds rectosigmoids. //Fortschr. Med. 1980. - V. 48, N3.-P. 102- 104.

280. Faster K.S., Rink R.S., Mi'lcahy J.J. Vesical endometriosis: medical or surgical treatment.//Urology. 1987 -V. 29, N1 -p. 64-65.

281. Fedele L., Dorta M., Borruto F. et al. Transrectal ultrasonography in the as-sesment of rectovaginal endometriosis. //Obstet. Gynecol.-1998 Mar; 91 (3): 444-448.

282. Fritts L.L., Orlando R. Laparoscopic appendectomy // Arch Surg. 1993. - V. 128. - P.521-525.

283. Gehr T.W.B., Sica D.A. Case report and review of the literature: uretral endometriosis. // Amer. J. Med. Sci. 1987. V. 294, N 5 -p. 346 352.

284. Gerota D., Mantu S., Avramesko E. Le duodenum ducholecystectomise// Lyon. Chir.-1981.-Vol. 77, №6.-P. 363-366.

285. Gill F. Pelvioscopie hysterectomy a prospective comparative stady of 40 cases. //Abstr. Of the 4-th Biennial Meeting of the International society for Gynecol. Endosc. Oxford.-1995.-P.39.

286. Gionnaess H. // Fertil. and Steril.- 1984.- Vol. 41, №1.- P. 20-25.

287. Gomez Moraleda M.A. Ozone therapy in the functional recovery from diseases invokving damage to central nervous system cells. // Proceeding of the XII World Congress. Lille, France, 1995. - Vol.3, -P.lll-123.

288. Gotz F., Pier A., BacherC. Modified laparoscopic appendectomy in surgery. // Surg. Endosc.-1990.-№4.-P. 6-9.

289. Graham B. Diagnosis and management of endometriosis ofthe colon and rectum. //Dis. Colon Rectum 1988. - V. 31, N 12 -p. 952-956.

290. Greenblatt E.M. // Surgical Technology International IV.- New York, 1995.-P. 247-252.

291. Greenhalf J.D., Vere R.D. Unilateral hydraureter and hydronephrosis with hypertension due to endometriosis. //Br. J. Obstet. Gynecol. 1988. - V. 72, N 5 -p. 816-819.

292. Guerriero S., Melis G.B., Angiolucci M. et al. Tumor markers and transvaginal ultrasonography in the diagnosis of endometrioma. //Obstet. Gynecol.-1996.-Sep; 88(3): 403-7.

293. Harris M., Olive D. Changing hysterectomy patterns afte introduction of laparoscopically assisted vaginal hysterectomy. //Am. J. Obstet. Gynecol.-1994. V171.-P.340-344.

294. Harris S.C. Laparoscopic antireflux surgery // Am. J. of Surg. 1996. -Vol. 171.-P. 482-484.

295. Hartman E. Intracaecal prolapce of the appendix from endometriosis. //Neth. J. Surg. 1988. - V. 40, N 6 -p. 166-167.

296. Horntrich J.,Keuntje H. Simultaneingriffe in Oberbauch // Zbl.Chir.-1975.-Bd. 100,-Jsfel 9.-S. 1200-1205.

297. Houston D.E., Noller K.L., Melton L.J., Selwyn B.J. The epidemiology of pelvic endometriosis. // Clin. Obstet. Gynecol. 1988. V. 31, N 4. - P. 787 - 800.

298. Howard F.M. The role of laparoscopy in chronic pelvic pain; promice and pitfalls. //Obstet. Gynecol. Surv.-1993.-V 48, N 6.-P.357-387.

299. Hulka J., Reich H. Speciale tecniques. //Ninth Intercostal Space: Textbook of Laparoscopy. 2-d Ed. London.- 1994.-P.293-295.

300. Incarbone R., Peters J.H., Heimbuher J. A contemporaneous comparison ofhospital charges for laparoscopic and open Nissen fundoplication // Surg.Endosc. 1995. - Vol. 9. - P. 151 -155.

301. Jain A., Mercado P.D., Grafton K.P., Dorazio R.A. Outpatient laparoacopicappendectomy // Surg. Endosc. 1995. - Vol. 9. - P. 424-425.

302. Jakimowicz J.J. Pracice of endoscopic surgery in Europe // Surg. Endosc. -1993.-Vol.7.-P.383-387.

303. Jakimowicz J.J. The European accociation for Endoscopic surgeru recommendations for training in laparoscopic surgeru. Ann. Chirurg. et Gynaecol.- 1994.-№2.-p. 95-99.

304. Jansen R.P.S., Russel P. Nonpigment endometriosis: clinical, laparascopic and patalogical definition.//Am. J. Obstet Gynecol.-1996.-V155.-P.l 154-9.

305. Jorgansen J.J., Hanel K., Lalak N.J. Thromboembolism complications of laparoscopic cholecystectomy //Br. Med. J. 1993. V. 306. № 6876. P. 518-519.

306. Karim S.S., Regan P.J. Laparpscopic appendectomy: a review of 95 consecutive suspected cases of appendicitis // Can. Surg. 1995.- V. 38, N5.-P.449-453.

307. Katkhouda N., Heimbucher J.3 Mouiel J. Laparoscopic posterior vagotomy and anterior seromyotomy // End. Surg. 1994. - Vol. 2. - P. 95-99.

308. Kenny G.N.C. Risk factors for postoperative nausea and voming // Anaesthesia.- 1994.- 49.-P.6-10.

309. Klein S.R., Veles V., Davis J.P. Endoscopic hernia repair. Auto Suture Company. A division of United States Surgical Corporation. 1992.

310. Koninckrx P.R. Laparoscopic hysterectomy: the technique using the C02 laser and uterine rotator // Endometriosis / International congress with advanced course, Moscow, 1996. P. 487-489.

311. Konincks P.R. Deeply infiltrating endometriosis: sullabus Postgraduate Corse VIII. //The Proceeding of the Intern. Congress of Gynecol. Endocopy, AAGL, 32-rd. Annual meeting.-New Jork, Hilton.-1994.-P.43-56.

312. Konincks p.r., Martin D. Treatment of deeply infiltrating endometriosis. // Curr. Opin. Obstet Gynecol.- 1994.-V 6, N 3.-P.231-241.

313. Konincks P.R., Oosterlynck D., D'Hooghe T. et al. Deeply infiltrating endometriosis is a disease whereas mild endometriosis could be considered a nondesease. //Ann. N.Y. Acad. Sci.-1994.-V 734.-P.333-341.

314. Kovalcik P.J., Barrel M.J., Old W.E. Cholecystectom y concomitant with other intra-abdominal operations // Arch. Surg.-1983.-V.l 18.-№9.-P. 1059-1062.

315. Krenzien J., Roding H. Die Dickdarmendometriose. // Zbl. Gynakol,- 1988 -V. 110, N 11 p.701-706.

316. Lanzone A., Fulghesu A. M., Coute M. et al. // Ibid.- 1987.- Vol. 48, №6.- P 1058-1061.

317. Leahy P. Laparoscopy in focus //1994, 1:2.

318. Lichtenstein J.L. Hernia repair without disability. Ishyaku Euroamerica. 1986; 2.

319. Lyons T.L., Wendy K. Winer. Appendectomy in patients undergoing laparoscopic surgery for pelvic pain. In book Laparoscopy and Hysteroscopy in Obstetrics and Gynecology.- 2002. c.373-376.

320. Litvin D.E.M. et al. Laparoscopic cholecystectomy: Trans-Canade experience with2201 cases//C J. S. 1991. - Vol. 35.-P. 291-296.

321. Lohlein D. Indilation und Kontrindikation abdomineller Simultaneingriffe // Chir., Prax.-1979.-d.24.-№4.-S. 631-635.

322. Lohlein D. //Chir. Prax.- 1978.- Bd. 24.- P. 631.

323. Lohlein D., Pichlmayr K. Simultaneingrffe bei Operationen an Nagen, Duodenum und Gallenwegssystem // Zbl. Chir.-1977.-Bd. 102,- №19.-S. 11741182.

324. Lohlein D., Pichlmayr. // Langenbecks Arch. Chir.- 1977.- Bd. 343.- № 3.-S. 205-216.

325. Lopez-Martines R.A., Raina S. Laparoscopic cholecystectomy combined with ventral hernia repair // J. Laparoendosc. Surg. 1993.- V.3, N 6.-P.561- 562.

326. Lowery C.H., Lenhardt H.F., Incidental Appendectomy in Gallbladder Surgery//Arch. Surg.-1962.-Vol. 85.-P. 476-479.

327. Martin D.C. Laparoscopic and vaginal colpotomy for the excision of infiltrating Cul-de-Sac endometriosis. // J. Reprod. Med. 1988.- V. 33, N10. - P. 806 -808.

328. Massoudnia N. Incidental Appendectomy in Vaginal Surgery // Int. Surg.-1975.-Vol. 60, №2.-P. 89-90.

329. McDougall E.M., dayman R.V., Tl. Advances in laparoscopic urology, Part 1. History and development of procedures. // Urology,- 1994.- Apr. 43.- №4-P.420-426.

330. McMahon A.J., Russell I.T., Ramsay G. Laparoscopic and minilaparotomy cholecystectomy: a randomized trial comparing postoperative pain and pulmonary function // Surgery. 1994.- V. 115, N 5. - P.533-539.

331. Meinero M., Melotti G., Mouret Ph. Laparoscopic surgery the nineties. -Milano: Masson, 1994. 435 p.

332. Memon M.A., Fitzgibbons R.J. Jr Assessing risk, costs and benefits of laparoscopic hernia repaire // Annu. Rev. Med.-1998.- V.49. P.95 - 109.

333. Meyer W., Sailer R., Horst W. et al. Chirurgishe therapie der Dickdarmenendometriose. //Miinch. Med. Wschr. 1980.V. 122, N 12. - P. 415 - 418.

334. Milneiro A. et al. Metabolic Responses to Cholecystectomy: Open vs.Laparoscopic Approach // J. of Lap. Surg. 1994. - Vol. 4. - №5. - P. 311-317.

335. Mc. Sherry Ch.K., Glenn F. Biliary Tract Surgery Concomitant with Other Intra-abdominal Operation // Ann. Surg.-1981.-Vol.l93.-P.169-175

336. Naude G.P., Ryan M.K., Pianim N.A. et al. Comparative stress hormone changes during helium versus carbon dioxide laparoscopic cholecystectomy // J.of Laparoendosc. Surg. 1996. - Vol. 6. - P. 93-98.

337. Neufang T., Lepsien G. Laparoskopische Hernioplastik // Zentrabl. Chir.-1994.-V. 119, N6.-P.432-444.

338. Neugebauer E., Ure B.M., Troidl H. Laparoscopische Cholecystektomie versus Mini-Lap-Cholecystectomie // Chirurg.-1993.-V.64, N 5, -P.427-428.

339. Nezhat C, Crowley S.R., Garrison C.P. Surgical treatment of endometriosis via laser laparoscopy and videolaseroscopy // Obstet. Gynecol. 1987. - Vol. 303.-P. 567-569.

340. Ortega A.E., Hunter I.J., Peters J.H. et al. A prospective, Randomised Comparison of Laparoscopic Appendectomy With Open Appendectomy. // The American Journal of Surgery.- 1995,- №26.- P. 208-212.

341. Palmgren J., Kirkinen P. Venous circulation in the maternal lower limb: a Doppler study with the Valsalva maneuver // Ultrasound in Obstet. Gynecol. 1996. V. 8.-2. P. 93-97.

342. Pecorella G., Pepe G., Caruso M., Pepe F., Monciino P., CaliV. La colecistite acuta post-operatoria // Minerva chir.-1987.-V.42.-№7.-P. 643648.

343. Pelosi M., Kadar N. A classification system for laparoscopic hysterectomy./^. Amer. Ass. Gynecol. Laparoscope 1994.-V l.-P.405-409.

344. Pelosi M.A. Visual quided laparoscopic-assisted colpotomy with the Pelosi Muminator and the Visiport Troakar System. //World Congress of Gynecol. Endocopy. Rome-Italy.-1997.-Ch. 17.-P.121-128.

345. Pelosi M.A., Pelosi M.A. III. Simultaneous Laparoscopic Surgical Treat ments. // Surgical Laparoscopy & Endoscopy. -1988.- Vol. 8. -P. 81-82.

346. Pelosi M.A., Villalona E. Laparoscopic hysterectomy, appendectomy and cholecystectomy // N.J.Med. V. 90, N 3.- P.207-212.

347. Perissat J., Collet D., Belliard R. Gallstones: laparoscopic treatment-cholecystectomy, cholecystostomy and litotripsy // Surg. Endoscopy.-1990, v. 4, P. 1-5.

348. Petersen N.F. Endometriosis. Obtaining relief via near contact laparoscopy. //AORN J. 1988. - V. 48, N 4. -p. 700-712.

349. Phillips E.H., Carroll B.Y., Fallas M.Y. Laparoscopic preperitoneal inguinal hernia repair without peritoneal incision. Technique and early clinical results. Surg.Endosc. 1993;7: 159-162.

350. Phipps J., John M., Hassanaien M. Laparoscopic hycterectomy and cancer.//Gynecol. Endosc.-1993.-V 2.-P.7-12.

351. Pier A., Gotz F., Bacher C, Ibald R. Laparoscopic appendectomy // World J. Surg. 1993. - Vol. 17. - P. 29-33.

352. Pittaway D.E. Appendectomy in the surgical treatment of endometriosis. //Obstet Gynecol. -1983.-V.61,N4.-P. 421

353. Poulin E.C., Mamazza J., Litvin DEM. Laparoscopic cholecystectomy: strategy and concerns // С J. S. 1992. - Vol. 35. - №3. - P. 285-289.

354. Pratt J.H., Leary J.A.,Symmonds R.E. Combined Cholecystectomy and Hysterectomy// Mayo Clin. Proc-1967.-Vol. 42. P.529.

355. Pratt Т.Н., Williams T.J. Indication for complete pelvic operation and more radical procedures in the treatment of severe or extensiv endometriosis. //Clin. Obstet. Gynecol. 1980. V. 23, N 3. - P. 937 - 950,

356. Canis M, Magt G, Chapron C et al. Total laparoscopic hysterectomy .//Surg. Endosc.-1993,V 7.-P.42-45.

357. R. Henry-Suchet J., Soler A., Loffredo V. Lapaproscopic treatment ftubo-ovarian abscesses. // J. Reprod. Med. 1984 Vol.29 - P.579.

358. Ragus T., Hufschmidt M. Komplicationer bei der laparoscopishen appdectomie// Chir. Gastroenterologie.-1993.-39.-P. 28-32.

359. Reich H. Laparoscopic Hysterectomy. //Surg. Laparoscop. Endosc.-1992.-V 2. -P.85-88.

360. Reich H. New Techniques in Advaced Laparoscopic Surgery.//Ref. Gynecol. Obstet.-1994.-V 2, N. Spec, Ch 6.-P.39-49.

361. Reich H. New techniques in advanced laparoscopic surgery // In Sutton C (ed.): Bailleres clinical obstetrics and gynecology, Philadelphia: WB Saunders, 1989, P. 655.

362. Reich H. New techniques in advanced laparoscopic surgery. In Sutton C.(ed): Ballier's clinical obstetrics and gynecology, Philadelphia: WB Saunders, P. 655,1989.

363. Reich H., Decaprio J., McGlynn F. Laparoscopic Hysterectomy. //J. gynecol. Surg.-1989.-V5.-P.213-216.

364. Reich H., DeCaprio J., McGlynn F.// J. Gynec. Surg.- 1989.-Vol. 5.- P 213216.

365. Reich H., McGlyrm F. Laparoscopic treatment of tuboovarian and pelvic abscess. // J. Reprod. Med. 1987 - Vol.32 - P.747.

366. Reich H., Meglynn F., Decaprio J.,Budin R. // Laparoscopic exeision of benign liver lesions // Obst. Gynec-1991 /-Vol. 78.-№5.-P. 956-958.

367. Richards K.F., Kerry S., Fisher S. Laparoscopic appendectomy: Comparison with open appendectomy in 720 patients // Surg. Laparosc. & Endosc. 1996. - Vol. 6.-№3.-P. 205-209.

368. Roleff S. Simultaneingriffe bei Laparotomien: Diss. Doct.Med.-Bonn,1970.-63s.

369. Salarnalekis E., Vasiliadis T.X., Kairi P., Zourlas P.A. Perineal endometriosis. //Int. Gynecol. Jbsetr. -1990 V.31, N 1 -p. 75-80

370. Sampson J.A. Perforating hemorrhagic (chocolate) cysts of ovary. //Arch. Surgery.-1921.-V 3.-P.245-323.

371. Schmolke M., Ulmer I., // Langenbecks Arch. Chir.- 1986.- Bd. 369.- S.183-184.

372. Schrenk P., Bettelheim P. Metabolic responses after laparoscopic or open hernia repair// Surg. Endosc. 1996. - №10. - P. 628-632.

373. Schrieber J. Early experience with laparoscopic appendectomy in surgery // Surg. Endosc. -1990.-№4.-P. 6-9.

374. Schroder J., Dohrmann P., Doniec J.M., Lohren M. Endoluminal ultrasound diagnosis and operative managament of rectai endometriosis. //Dis. Colon Rectum 1997.-May; 40(5): 614-7. 343.

375. Schweppe K.W. Current medical therapies for endometriosis: a review. Endometriosis (edit. Shaw R.W.), The Parthenon Publishing Group. New Jer-sey.-1990.-P.67-83.

376. Seideman J.D., Elsaeyd A.M. Sobin L.H., Tavasoli F.A. Assotiation of mucinous tumours of the ovary and appendix . A clinicopathologic study of 25 cases //Am. J. Surg. Pathol. 1993 V. 17. P. 22-34 .

377. Semm K. Endoscopic appendectomy // Endoscopy. 1983. - Vol. 15. - P.59-64.

378. Semm K. Hysterectomy via laparotomy or pelviscopi. A new CASH method without colpotomy.//Geburtsh.-Fraunh.-1991.-51 (12): 996.

379. Semm K. Morcellement and suturing using pelvoscopy not problem any more. //Geburtsh.-Fra.uenh.-1991.-Oct. 51 (10); P.843-846.

380. Semm K. Pelvicoscopische Chirurgie in der Gynäkologie //Gebtirtsch und Frauenheilk. 1977. Bd.37. S.909-920.

381. Semm K. Pelvioscopi operative quidelines. 1992: 94. - Germany

382. Soper N.J., Stockmann P.T., Dunnegan D.L., Ashley S.W.Laparoscopic cholecystectomy. The new standard? // Arch. Surg.-1992; 127.-P.917-921.

383. Stovall D.W., Halme J. Endometriosis and assosiated pathology. //Curr. Opin. Obstet. Gynecol.-1991 .-V3,N6.-P.853-858.

384. Tramner B.J., Ghaham A.M., Sterns E.E. Incidenta appenectomy? Yes // Can. J. Surg.-1981.-Vol. 24, №2.-P. 191-192.41 l.Tulandi T., // Obstet, gynec. Suv.- 1987,- Vol. 42, №4.- P. 193-198.

385. Tunaka T., Oikawa M., Sakuragi N. Et al. // World Congress of Gynecology and Obstetrics, 12-th.- Brasil- 1988.- P. 305.

386. Ueki M, Histologic stady of endometriosis and examination of lymphatic drainage in and from the uterus. //Am. J. Obstet. Gynecol.-1991.-V 165, N 1.-P.201-209.

387. Vercellini P, Piccioloni L., VendolaN. et al. Peritoneal endometriosis: morphologic pearence in women with chronic pelvic pain. //J. Reprod. Med.-1991.-V36.-P.533-536.

388. Vercellini P., Crosignani P.G. Epidemiology of endometriosis. In: The current status of Endometriosis. Edit. I. Brosen and J. Donnez. -The Parthenon Publishing Group. -New York.-1993.

389. Voss S.C., Sharp H.C., Scott J.R. Abdominoplasty Combined With Gynecologic Surgical Procedures // Obstet. Gynecol.-1986.-Vol. 67, №2.-P. 181186.

390. Wiesenfeld H.C., Sweet R.L. Progress in The managment of tuboovarian abscesses. // Clin. Obstet. Gynecol- 1993.- Vol. 36.- P.433-444.

391. Wiliams A.,C. Slatter. //Tbl Chir.- 1977.- Bd.- S. 874.

392. Williams L.F. et al. Comparison of laparoscopic cholecystectomy with open cholecystectomy in single center // Am. J. Surg. 1993. - Vol. 165. - P. 459-465.

393. Williams T.J., Pratt J.H. Endometriosis in 1000 consecutive celiotomies: incidence and management. //Am. J. Obstet. Gynecol. Scand.-1977.-V. 129, N 3.-P.245-250.

394. Wolner-Hansen P. Silent pelvic inflammatory disease: Is it overstated? // Obstet. Gynecol. 1995 - Vol.86 - P.321-325.

395. Yelon J.A., Green J.M., Hashmi H.F. Endometriosis of appendix resulting in perforation. //J. Clin. Gastroent.-1993.-V 16, N 4.-P.355-356.

396. Zucker K.A. et al Surgical Laparoscopy // Quality Medical Publishing, Louis.-1991, 359 p.

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Симультанные и комбинированные оперативные вмешательства в гинекологии

Автореферат диссертации по медицине на тему Симультанные и комбинированные оперативные вмешательства в гинекологии

Оглавление диссертации Александров, Леонид Семенович :: 2005 :: Москва

Введение диссертации по теме "Акушерство и гинекология", Александров, Леонид Семенович, автореферат

Заключение диссертационного исследования на тему "Симультанные и комбинированные оперативные вмешательства в гинекологии"

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2005 года, Александров, Леонид Семенович

Похожие научные работы

Каталог диссертаций