Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Симптоматические формы локально обусловленной эпилепсии (вопросы диагностики и военно-лечебной экспертизы)

На правах рукописи

ЕФИМОВ Игорь Михайлович

СИМПТОМАТИЧЕСКИЕ ФОРМЫ ЛОКАЛЬНО ОБУСЛОВЛЕННОЙ ЭПИЛЕПСИИ (ВОПРОСЫ ДИАГНОСТИКИ И ВОЕННО-ВРАЧЕБНОЙ

ЭКСПЕРТИЗЫ)

14.00.13 - Нервные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2004

Работа выполнена в Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова.

Научный руководитель: Доктор медицинских наук, доцент

Емельянов Александр Юрьевич

Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, профессор

Гузева Валентина Ивановна

Доктор медицинских наук, профессор Помников Виктор Григорьевич

Ведущее учреждение - Главный военный клинический госпиталь им. акад. H.H. Бурденко МО РФ

Защита диссертации состоится « •/г » декабря 2004 года в 10 часов на заседании диссертационного совета Д 215.002.04 в Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова (194044, г. Санкт-Петербург, ул. Лебедева, дом 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова

Автореферат разослан «Я» 2004 года

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор Шамрей Владислав Казимирович

Ъ

f/tf

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы: Проблема диагностики и экспертной оценки эпилепсии являются одной из наиболее трудных и нерешенных задач клинической неврологии, имеющей важное медицинское и социальное значение. Распространенность эпилепсии достигает 1,2 % в популяции (Громов С. А., 1995; Гузева В. И., 1998), она впервые диагностируется преимущественно у молодой, наиболее трудоспособной части населения. Заболеваемость эпилепсией у мужчин в 1,5 раза выше, чем у женщин. Учитывая то, что приблизительно 63 % от общей заболеваемости приходится на возраст, соответствующий призывному на военную службу в ВС РФ, и на период ее прохождения, актуальность данной проблемы для военно-медицинской службы и военной неврологии в частности, становится в последнее время особенно значимой. При этом эпилептические припадки являются одним из частых симптомов различных заболеваний головного мозга (Коровин A.M., 1984; Гайдар Б.В.,1998). Позднее распознавание и несвоевременно начатое лечение этих заболеваний часто приводит к развитию тяжелых осложнений, а в 50% случаев - к инвалидизации больных (Макаров А. Ю и соавт., 2001; Щедеркин Р. И., 2003).

Классические клинико-энцефалопрафические исследования при эпилепсии нередко оказываются недостаточными для постановки диагноза, а верификация первичного поражения головного мозга не превышает 30-35% случаев (Громов С.А., 1987; Гузева В.И., 1992; Карлов В.А., 1996; Одинак М.М., Дыскин Д.Е., 1997). Широко применяемые в настоящее время дополнительные методы диагностики поражений головного мозга - краниография, пневмоэнцефалография, компьютерная томография и магнитно-ядерная томография головного мозга нередко оказываются недостаточно информативными для получения исчерпывающих данных о характере и локализации церебральных патологических процессов при эпилептических припадках (Базилевич С.Н., 1998, Скулябин Д.И., 2002). Применение каждого из этих методов в отдельности может приводить к диагностическим ошибкам (Михайленко A.A., .Цыскин Д.Е., 2003),'а комплексное обследование, включающее все известные методики не всегда доступно для гарнизонных и ряда окружных госпиталей в силу недостаточной технической оснащенности. Все это диктует настоятельную необходимость создания клинико-диагностического алгоритма действий в интересах военно-врачебной и медико-социальной экспертизы больных.

Цель исследования: разработать комплексный клинико-электроэнцефалографический и нейровизуализационный алгоритм установления исходов заболевания, позволяющий совершенствовать врачебно-экспертный подход при локально обусловленных формах симптоматической эпилепсии.

Задачи исследования: - Установить значение этиологических факторов в развитии различных форм локально обусловленной симптоматической эпилепсии, а также

- Изучить диагностическую информативность электроэнцефалографических и нейровизуализационных методов исследований при медицинском освидетельствовании военнослужащих с различными формами симптоматической локально обусловленной эпилепсии.

- Определить степень выраженности изменений показателей психофизиологического статуса в зависимости от форм заболевания, частоты припадков и от обьема терапии антиэпилептическими препаратами. Определить значимость основных признаков локально обусловленных форм симптоматической эпилепсии в целях оптимизации решения вопросов военно-врачебной экспертизы.

Научная новизна исследования. В работе проведена сравнительная оценка диагностических методик у больных с эпилептическими припадками различного генеза, что позволило сформулировать основные положения современного клинико-диагностического алгоритма в целях военно-врачебной и медико-социальной экспертизы больных с судорожными припадками различного генеза. В работе впервые представлены данные о влиянии частоты припадков и проведении противосудорожной герапии на степень выраженности психофизиологических и неврологических показателях, по итогам которой может быть определен врачебно-экспертный прогноз для больных с первичной и симптоматической эпилепсией.

Практическая значимость. Полученные данные позволили существенно улучшить распознавание церебральных патологических процессов у больных с эпилептическими припадками, а также обеспечить высокий эффект лечебных мероприятий при первичной и симптоматической эпилепсии. Результаты исследования позволили осуществить принципиально новый подход в вопросах военно-врачебной экспертизы симптоматических форм эпилепсии, основываясь не только на частоте припадков, но и на степени выраженности морфологических, психофизиологических изменений и резистентности к проводимой терапии. Результаты исследования дадут практическим врачам конкретные рекомендации по проведению диагностических исследований у больных с эпилептическими припадками различного генеза.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Прогностическая и экспертная оценка локально обусловленных форм симптоматической эпилепсии в значительной мере определяется степенью выраженности нарушений психофизиологического статуса, характером структурного дефекта (по данным нейровизуализации), особенностями этиологии возникновения заболевания, эффективностью проводимой антиэпилептической терапии.

2. Клинические проявления, локально обусловленных форм симптоматической эпилепсии, характеризуется различными синдромами (вегетативно-сосудистым, астеническим, ликвородинамическим, церебрально-очаговым и психоорганическим) или их сочетанием, причем частота выявления этих синдромов достоверно варьирует в зависимости от этиологии симптоматической эпилепсии.

3. Изучение психофизиологического статуса у больных с локально обусловленными формами симптоматической эпилепсии на фоне использования нескольких антиэпилептических препаратов является важным звеном в установлении категории годности к военной службе.

4. Грубые очаговые морфологические изменения по данным нейровизуализа-ции, в сочетании со стойкой пароксизмальной активностью при ЭЭГ и отсутствием достоверной динамики в частоте припадков на фоне терапии антиэпилептическими препаратами представляют собой совокупность признаков, свидетельствующих о негодности данных больных к военной службе даже у больных с частотой припадков менее 3 раз в год.

Апробация и внедрение результатов работы.

Основные положения и выводы диссертации используются в практической деятельности клиники нервных болезней ВМедА, ГВКГ им. Бурденко, центральных и окружных госпиталях и поликлиниках МО РФ. Основные научно-практические положения диссертации используются в педагогическом процессе на кафедре нервных болезней для курсантов и слушателей ВМедА. Результаты проведенного исследования использованы при составлении Методических рекомендаций. /Этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение и военно-врачебная экспертиза эпилепсии и судорожных синдромов / -М.: ГВКГ им. Н.И. Бурденко, 2003.

Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на 162 страницах машинописного текста. Состоит из введения, шести глав, обсуждения результатов исследования, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 8 рисунками и 26 таблицами. Список литературы включает 335 источников (122 отечественных и 213 иностранных авторов).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материала и методы исследования.

В основу работы положены результаты обследования 161 больного с * симптоматическими формами локально обусловленной эпилепсии и 30 больных с криптогенной формой локально обусловленной эпилепсии. Среди них было 137 (59,6 %) человек военнослужащих и 93 (40,4%) - гражданских лиц в возрасте от 17 до 50 лет. Большинство больных (65,5 %) находилась в возрасте от 17 до 30 лет. Время, прошедшее от развития первого эпилептического припадка до нашего обследования (длительность заболевания) и частота возникновения эпилептических припадков в большинстве случаев (65,8 %) не превышало трех лет: 37 % - до одного года, 28,8 % - от одного года до трех лет, у 16,4 % больных длительность заболевания превышала 5 лет. Частота припадков в значительном количестве случаев (44 %) была высокой - чаще двух раз в год.

Клиническое исследование больных включало изучение анамнеза заболевания, неврологической симптоматики и определение типов эпилептических припадков. К факторам приобретенной предрасположенности относили черепно-мозговую травму, нейроинфекцию, последствия острой и хрониче-

скую сосудистую патологию головного мозга. Распределение больных на группы обследуемых согласно характеру этиологических факторов представлены в табл.1.

Таблица 1.

Распределение больных на группы обследуемых согласно характеру этиологических факторов, установленных при анамнестическом обследовании.

№ п/ п Эпилептический синдром. Характер этиологических факторов. Количество больных.

Абс. %

1. Посттравматический. - Закрытая черепно-мозговая травма. - Открытая черепно-мозговая травма. - Проникающие ранения. 70 11 6 36,6 5,7 3,1

ВСЕГО: 87 45,5

2. Постинфекционный. - Не установленные нейроинфекции. - Серозные менингиты. - Гнойные менингиты. - Менинго-энцефалиты. 9 12 16 3 4,7 6.3 8.4 1.5

ВСЕГО: 40 20,9

3. Сосудистый. - Дисциркуляторная энцефалопатия. - Последствия ОНМК. - Последствия спонтанного субарах-ноидального кровоизлияния. 5 25 4 2,6 13,1 2.1

ВСЕГО: 34 17,8

4. Криптогенный. Не установлен. 30 15,7

Всего: 191 100

Факторами врожденной предрасположенности считали перинатальную патологию и родовую травму, а факторами наследственной предрасположенности - наличие эпилепсии у одного из родителей и (или) родственников больного. В анамнезе учитывалось также наличие фебрильных судорог, которые переносили некоторые наши пациенты в возрасте от 6 месяцев до 3 лет.

Исследование неврологического статуса осуществлялось по общепринятой в классической неврологии методике (Триумфов А.В.,1974). Для оценки исходного вегетативного тонуса вычислялся вегетативный индекс Кердо (ВИК).

При вегетативной эйтонии (равновесии) показатель ВИК находился в пределах от -3 до +3, при явлениях симпатикотонии ВИК был равен +4 и более, при парасимпатикотонии -4 и менее. Исследование вегетативной реактивности проводили при помощи глазосердечного рефлекса Даньини-Ашнера, а вегетативная обеспеченность деятельности оценивалась с использованием ортоклиностатической пробы. Для более углубленного изучения

психофизиологических реакций изучали реактивную и личностную тревожность, для оценки функционального состояния нервной системы использовалась методика определения простой зрительной моторной реакции (ПЗМР), для исследования произвольного внимания, обшей психической работоспособности и темпа психических процессов использовались корректурная проба с использованием таблиц А.Г. Иванова-Смоленского и отыскания чисел по таблицам Шульте (Загрядский В.П., и соавт., 1993). Типы эпилептических припадков устанавливались на основании классификации, принятой Всемирной Лигой по борьбе с эпилепсией в 1981 году. Согласно ее положениям, эпилептические припадки подразделялись на парциальные (простые, сложные, со вторичной генерализацией), генерализованные (абсансы, тонико-клонические, тонические, клонические, миоклонические, атонические) и неклассифицированные (последние не относят ни к парциальным, ни к генерализованным припадкам). В каждом конкретном случае устанавливали не только тип, но и вид эпилептического припадка.

Таблица 2.

__Типы эпилептических припадков._

Тип эпилептических припадков. Количество больных.

Абс. %

Генерализованные. 121 65,4

Парциальные. 40 21,6

Смешанные. 24 13,0

Всего: 185 100,0

Для решения поставленных задач применены следующие методы инструментальной диагностики: ЭЭГ, УЗДГ, РЭГ, ЭхоЭС. Применение рентгенологического обследования предусматривало выполнение обзорной и прицельной рентгенографии черепа, ПЭГ, KT и МРТ головного мозга.

Регистрация биопотенциалов головного мозга осуществлялась при помощи 17-канального элекгроэнцефалографа "Nihon Kohdon", 16- канального чернильно-пишущего электроэнцефалографа «Медикор EEG - 16» и на 24 канальном компьютерном энцефалографе с цифровой фильтрацией помех QSI 9500 фирмы ESAOTE BIOMEDIKA по стандартной схеме обследования; у части больных проводилась проба с депревацией сна.

Анализ электроэнцефалограммы проводился визуально на основе принятой в России единой классификации характера биоэлектрической активности головного мозга в норме и при патологии, предложенной Е.А.Жирмунской (1991), с выделением пяти типов электроэнцефалографических данных. Оценка результатов ЭЭГ осуществлялась на основе классификации ЭЭГ-изменений при эпилепсии, разработанной в ВМедА (Миролюбов A.B., Чиков М.Ю., 1994).

Реоэнцефалографию выполняли по стандартной методике на реографи-ческой приставке Р4-02 с записью на электроэчцефалографе фирмы "Меди-кор" с лобно-затылочных отведений.

Эхоэнцефалографическое исследование выполнялось на аппарате "Эхо-11" по общепринятой схеме.

Проведение рентгенологического обследования предусматривало выполнение обзорной и прицельной рентгенографии черепа, в случаях выявления ликвородинамических нарушений проведение пневмоэнцефалографии (ПЭГ), в остальных случаях - рентгенологическое обследование начинали с обзорной краниографии в двух перпендикулярных проекциях. Пневмоэнце-фапографию выполняли по методике замедленной и направленной ПЭГ (Файзуллин М. X. и соавт., 1985).

Компьютерную томографию головного мозга проводили на аппарате "Соматом-2" фирмы "Сименс" (ФРГ) по стандартной программе. МРТ исследование проводили на магнитно-резонансном томографе Magnetom Impact фирмы Siemens (индукция магнитного поля 1,0 Тесла). Выполнялись стандартные последовательности в аксиальной, корональной и сагитальной плоскостях, а также специальные последовательности для исследования амигда-ло-гиппокампальной области - Т1 FLASH 3D либо MPRAGE и Т2 turbo SE. (Холин A.B., 1993) Объем и комплексного обследования больных представлен в табл.3

Таблица 3.

Объем и количество выполненных исследований.

Методы исследования. Количество больных.

Абс. %

Клиническое обследование. 191 100

Электроэнцефалография. 191 100

Ультразвуковая допплерография. 136 71,2

Реоэнцефалография. 74 38,7

Рентгенография черепа. 172 90

Пневмоэнцефапография. 6 А 33,5

Рентгеновская компьютерная томография. 118 61,8

Магнитно-резонансная томография. 101 52,9

Психологическое обследование. 191 100

Исследование спинно-мозговой жидкости. 157 82

Результаты исследований накапливались в электронной базе данных с помощью табличного редактора MS Excel на ПЭВМ IBM PC AT. Статистическую обработку результатов исследований (определение числовых характеристик выборок, оценку значимости различия оцениваемых параметров методами параметрической и непараметричесгой статистики, корреляционный, регрессионный, дисперсный анализ) проводился с использованием пакета прикладных программ STATGRAPHICS фирмы Manugistuics, Inc (STSC) в соответствии с рекомендациями по обработке результатов медико-

биологических исследований (Григорьев С. Г и соавт., 1992). В ряде случаев для адекватного статистического анализа использовался пакет STATFSTrCA for Windows, а так же блок статистической обработки данных табличного редактора Excel.

Выбор адекватных методик проводили с учетом общепринятых правил системного анализа. Заключение о статистической значимости давалось при уровне вероятности ошибочного заключения Р не менее 0,05.

Результаты исследования.

Обследовано 87 человек с последствиями изолированных ЧМТ. Сотрясение головного мозга было у 21 больных (24,1 %), ушиб мозга легкой степени у 14 (16,1 %), ушиб средней степени тяжести у 19 (21,8 %), ушиб тяжелой степени и сдавление мозга у 33 (38 %). Распределение обследованных в соответствии с тяжестью травмы и видом припадков представлено в табл.4.

Таблица 4.

Распределение больных с постгравматической эпилепсией в соответствии с давностью, тяжестью травмы и характером припадков._

Характер припадков. Тяжесть ЧМТ Время, прошедшее от момента травмы (в годах).

< 1 1 - 5 лет более 5 лет

Число больных % Число больных % Число больных %

Генерализованные судорожные. легкая 21 24,8 7 8 2 2,3

ср. степ. 7 8 6 6,9 1 1.2

тяжелая 16 18,4 5 5,7 - -

Простые парциальные и со вторичной генерализацией. легкая 2 2,3 1 1,2 - -

ср. степ. 2 2,3 - - - -

тяжелая 5 5,7 3 3,5 1 1,2

Полиморфные. легкая - - 1 1,2 1 1,2

ср. степ. 1 1,2 2 2,3 - -

тяжелая 1 1,2 1 1,2 1 1,2

У данной группы обследованных наиболее часто выявлялись следующие неврологические синдромы: вегетативно-дистонический синдром у 58 больных (66,6 %) и астенический синдром - у 57 (65,5%) больных. Синдром ликвородинамических нарушений был выявлен в 27 (31 %) случаев, церебрально-очаговый - 25 (28,7 %), психоорганический - 13 (14,9%). Эпилептический синдром формировался преимущественно в течение первых 5 лет после травмы (81 человек - 93,1%) нз них припадки впервые начались в первый год у 55 больных (68 %) и только у 6 человек (6,9%) припадки развились в период более 5 лет от момента травмы. Эпилептические припадки были представлены в форме: генерализованных тонико-клонических припадков у 65 (74,7%) больных, парциальных припадках со вторичной генерализацией - у 8 (9,2%), простых парциальных - у 6 (6,9%) человек, полиморфных судорож-

ных припадков у 8 (9,2 %) больных. В данной группе обследованных частые эпилептические приступы зарегистрированы у 39 (44,8%), редкие - у 48 (55,2%). При проведении люмбальной пункции повышенное давление СМЖ ( 200 мм вод. ст. и выше) отмечено у 9 (10,3%) больных данной группы, пониженное (100 мм вод. ст. и ниже) - у 2 (2,3%). Статистически достоверных различий по белковому и клеточному составу СМЖ по сравнению с контрольной группой выявлено не было. При проведении обзорной краниографии у 5 (5,7%) больного определялись рентгенологические признаки внутричерепной гипертензии в виде расширения канала диплоических вен, усиление рисунка пальцевых вдавлений, остеопороза стенки турецкого седла. Применение компьютерной томографии позволило визуализировать различные варианты структурных изменений, как в оболочках, так и в самом веществе головного мозга. Характерными КТ-признаками структурных нарушений были признаки посттравматической гидроцефалии. У 11 (12,6%) больных и были представлены асимметричным расширением боковых желудочков, преимущественно передних рогов, реже 3 желудочка мозга. У 9 (10,3%) больных выявлены КТ-признаки диффузной (внутренняя и наружная) атрофии коры головного мозга. У 17 (19,5%) больных, преимущественно перенесших тяжелую ЧМТ, обнаружены посттравматические кисты. Кистозные полости, прилежащие непосредственно к дефекту черепа, являлись следствием рубцово-спаечных и атрофических процессов, которые выявлялись у 10 (11,3%) больных. У 5 (5,8%) пациентов выявлялись очаговые КТ-изменения в виде небольших зон гомогенного понижения плотности до 2 см в диаметре. С целью выявления постгравматического арахноидита и лептоменингита проведена направленная пневмоэнцефалография. Локальное не заполнение субарахноидальных пространств, вызванное слипчивым оболочечным процессом, выявлялось у 11 (12,6%) больных. Внутримозговые кисты диагностированы у 9 (10,4%) больных, что только в 84,3% случаев соответствует данным КТ. (рис. 4).

Таким образом, у больных, перенесших ЧМТ, в клинической картине ТБ наиболее часто выявлялось сочетание различных неврологических синдромов. При этом наиболее часто посттравматическая эпилепсия сочеталась с проявлениями вегетативно-дистонического и астенического синдромов. При последствиях тяжелых ЧМТ припадки сочетались с проявлениями церебрально-очагового и психоорганического синдрома, которые были обусловлены, как правило, грубыми дефектами мозгового вещества, представленными на ПЭГ и КТ крупными порэнцефалическими кистами, грубой диффузной и локальной его атрофией. Результаты исследования уровня работоспособности в группе больных, с редкими припадками выявило снижение работоспособности у 15 (31,3%) человек, у 6 (12,3%) наблюдалось существенное снижение уровня работоспособности. Достоверно отличались показатели у больных с частыми припадками и в наибольшей степени у больных при терапии 2 противосудорожными препаратами. При использовании 1 про-тивосудорожного препарата существенно сниженный и сниженный ФУС составил 70,7%, а при использовании 2-х препаратов - 100%. Таким образом.

для больных. ПЭ с редкими припадками и при использовании монотерапии был характерен средний уровень реактивной ситуационной тревоги и личностной тревожности, умеренное снижение внимания и памяти. У больных, перенесших тяжелую травму и резистентных к терапии, изменения характеристик психической деятельности были представлены в виде существенного снижения уровня работоспособности, повышения уровня реактивной ситуационной тревоги и уровня личностной тревожности, выраженные изменения памяти и внимания.

Изменения ЭЭГ по своему характеру носили неспецифический характер и являлись отражением воздействия ЧМТ и реакции на него головного мозга.

Обследовано 40 больных с последствиями перенесенной нейроинфек-ции, из них не установленные нейроинфекции перенесли 9 (22,5%) человек, серозные менингиты - 12 (30%), гнойные менингиты - 16 (40%), менингоэн-цефалиты - 3 (7,5%) больных. По характеру эпилептические припадки распределялись следующим образом: в форме первичных генерализованных судорожных припадков у 28 (70%) больных, парциальные припадки со вторичной генерализацией - у 8 (20%) пациентов и в виде абсансов - у 4 (10%) больных. Впервые эпилептические припадки возникали у большинства больных (72%) в период от 1 года до 5 лет с момента заболевания, из них у 44 % -в первый год. Частые припадки были у 16 больных (40%), редкие - у 24 (60%).

Помимо эпилептического синдрома в клинической картине у большинства больных доминировал вегетативно-дистонический синдром - 32 (82,5%) и астенический синдром - 25 (62,5%).

Вегетативно-сосудистый синдром формировался у большинства больных (72%) в первый год после перенесенного заболевания. Перманентный характер вегетативно-сосудистые нарушения носили у 15 (46,9 %) человек. У трети больных (30,9%) клиническая картина была обусловлена вегетативными пароксизмами, которые в большинстве случаев манифестировали кризами преимущественно симпатоадреналового характера.

Ликвородинамические нарушения у большинства больных они формировались в период от 1 до 5 лет 71,4%, реже в период от 5,5 до 10 лет - в 23,8% случаев. У 9 (42,8%) больных данной группы и в 57,2% случаев в виде атрофической нормотензивной гидроцефалии. Все случаи ликворной гипер-тензии характеризовались частыми судорожными припадками и выраженными изменениями психофизиологических показателей.

Церебрально-очаговый синдром в данной группе больных был выявлен в 16%, что достоверно (Р<0,05) ниже по сравнению с группой больных с последствиями ЧМТ.

Подобная динамика прослеживалась в клиническом проявлении астенического синдрома. У большинства больных он носил полиморфный характер.

Психоорганический синдром развился у двух больных в период более 10 лет от момента заболевания в виде грубых эмоционально-волевых и мне-стических нарушений.

Повышенное давление СМЖ ( 200 мм вод. ст. и выше) отмечено у 9 больных (22,5%- от общего количества больны?: и 42,8% в группе больных с ликвородинамическими нарушениями).

Проведение нейрорентгенологического обследования показало, что при обзорной краниографии у 3 (7,5%) больных определялись рентгенологические признаки внутричерепной гипертензии.

Характерными КТ-признаками структурных нарушений являлись: внутренняя гидроцефалия у 6 (15%) больных, у 11 (27,5%) больных выявлены КТ-признаки диффузной атрофии коры головного мозга в виде расширения желудочковой системы, субарахноидальны < щелей и борозд. У 10 (25 %) пациентов выявлялись очаговые КТ-изменения.

С целью выявления посттравматического арахноидита и лептоменин-гита 23 больным данной группы была проведена направленная пневмоэнце-фалография, которая позволила выявить диффузное - 9 (22,5%) больных, либо локальное - 3 (7,5%) не заполнение воздухом субарахноидальных пространств, обусловленное слипчивым процессом оболочек мозга.

Результаты анализа психофизиологических показателей у больных с последствиями нейроинфекций показали ту же динамику изменений, что и у больных с последствиями ЧМТ, но при этом была выявлена достоверная (р<0,05) разница по ряду параметров в этих группах больных. Результаты тестирования, свидетельствуют о наличие среднего уровня реактивной ситуационной тревоги и личностной тревожности (30,2 ±4,3 балла по первой подшкале и 31,2±3,5 балла по второй при редких припадках и 39,8 ±1,5 и 42,5 ±5,2 при частых припадках соответственно), при доминировании личностной тревожности. Снижение уровня работоспособности отмечено у 83,3% больных при редких припадках и у всех больных с частыми припадками.

Результаты электроэнцефалографического исследования в большинстве случаев характеризовалась признаками выраженной дезорганизации в структуре основных ритмов, частоты, модуляции и формы волны и тенденцией к гиперсинхронизации. В 27,5% случаев приходилось использовать повторное проведение ЭЭГ с нагрузками и депревацией сна, позволяющие выявить пароксизмальную активность. У 45% больных регистрировались комплексы эпилептических разрядов без убедительного соотношения их локализации. У 12% больных была выявлена межполу тарная асимметрия биоэлектрической активности головного мозга. По результатам топографического картирования удалось выявить очara, предположительно коркового поражения, наличие асимметрии, статистически значимой в полосах бета- и тета-диапазонов в 17,5% случаев

Обследовано 34 больных с эпилептическими припадками сосудистой этиологии. Дисциркуляторная энцефалопатия была у 5 больных (14,7%), последствия ОНМК у 25 (73,5%), из них у 16 (47%) был диагностирован re-

моррагический, у 9 (26,5%) - ишемический инсульт, у 4 больных (12,8%) спонтанные субарахноидапьные кровоизлияния.

У данной группы обследованных, в отличие от предыдущих групп больных наиболее часто выявлялись следующие неврологические синдромы: ликвородинамических нарушений в 27 (79,4%) случаев, церебрально-очаговый - 29 (85,3%) и психоорганический - 14 (41 Д%).

После ОНМК и субарахноидального кровоизлияния эпилептический синдром развивался преимущественно в течение первого года после острого эпизода (29 человек - 86,2%) и только у 4 больных (13,8%) припадки развились в период 5 лет от момента заболевания. У 18 (53,0%) больных первые припадки были простыми парциальными и протекали в большинстве случаев по типу фокальных моторных или соматосенсорных с локализацией по фаци-обрахиальному типу. Парциальные припадки с вторичной генерализацией судорог отмечались у 14 (40,7%) пациентов и в 2 случаях (6,3%) в виде аб-сансов. В данной группе обследованных частые эпилептические приступы зарегистрированы у 20 (58,8%), редкие - у 14 (41,2%).

Ликвородинамические нарушения были выявлены у большинства (79,4%) больных. Они развились на протяжении первого года от момента ОНМК, все случаи были представлены в виде атрофической нормотензивной гидроцефалии.

В структуре церебрально-очагового синдрома (29 больных - 85,3%), преобладала очаговая симптоматика у 14 (41,2%) обследованных был выявлен гемипарез, в 9 случаях (26,5%) выявлялся рефлекторный парез. В структуре психоорганического синдрома (14 больных - 41,2%), чаще всего выявлялись умеренно выраженные интеллектуально-мнестические нарушения у 10 (29,4%) больных и эмоционально-волевые - у 4 (11,8%) обследуемых.

У 19 (76%) пациентов при повторной КТ обнаружена ликворная киста размерами от 1 до 3 см на месте первичного ишемического или геморрагического очага. Проведение МРТ показало, что у всех больных с дисциркуля-торной энцефалопатией и двух с последствиями субарахноидального кровоизлияния (20,6 % больных с сосудистым эпилептическим синдромом) был выявлен склероз гиппокампа. Наряду с уменьшением объема гиппокампа во всех этих случаях наблюдалось также расширение височного рога бокового желудочка. Практически у всех больных отмечались признаки диффузного атрофического процесса, преимущественно в височно-теменных областях, реже лобной.

Психофизиологическое обследование показало, что уровень реактивной ситуационной тревоги и личностной тревожности определяются тяжестью ОНМК, частотой судорожных припадков и проводимой противосудо-рожной терапией. По результатам исследования уровня работоспособности у всех больных отмечается снижение работоспособности, что достоверно (Р<0,05) отличало группу больных с сосудистой эпилепсией от других групп с симптоматической эпилепсией. В группе больных, с редкими припадками, выраженное снижение работоспособности отмечалось у 10 (71,4%), с частыми - у 80%. Достоверно отличались показатели у больных с частыми при-

палками и в наибольшей степени у больных при терапии 2 противосудорож-ными препаратами. Использование методики отыскивания чисел по таблицам Шульте показала резкое снижение сгособность к концентрации и переключению внимания, особенно у больных с частыми припадками и резистентными к проводимой терапии.

При этом у больных отсутствует процесс «врабатываемости», динамика затраченного времени на выполнение методики указывает на нарастание утомления и как следствие - ослабление внимания. Исследование кратковременной памяти, выявило резкое снижение памяти и общего уровня умственной работоспособности. При этом, достоверные (Р<0,001) отличия были выявлены как по сравнению с контрольной группой здоровых лиц, так и после начала лечения (Р<0,05) одним противосудорожным препаратом и (Р<0,001) - двумя.

У 21 из 34 больных данной группы (61,8 %) изменения на ЭЭГ были представлены проявлениями эпилет иформной активности. Очаговая эпилептическая активность определялась лишь у 10 (29,4 %) больных. Помимо этого, у большинства больных выявлялись снижение индекса альфа-ритма, доминирование низкоамплитудной полиморфной медленноволновой активности, увеличение индекса высокочастотной активности. У четверти больных выявлялись билатерально синхронные вспышки тета-диапазона, у 10% обследованных регистрировались очаговые поражения, выраженные проявления межполушарной асимметрии.

С целью сопоставления с группами больных с симптоматической эпилепсией нами обследовано 30 больных с криптогенной эпилепсией. Все они прошли клиническое обследование. В анамнезе отрицали травмы, инфекционные заболевания, все были в возрасте до 26 лет, всем было проведена рео-энцефалография или ультрозвуковая допплероскопия сосудов головы с целью исключения сосудистого фактора в развитии эпилептических припадков. У большинства больных (83 %) заболевание развилось в течение года до момента обследования, у 5 больных (17 %) длительность заболевания составила 5 лет. У 7 (23 %) больных в детстве отмечались фибрильные судороги. По характеру эпилептические припадки распределялись следующим образом: в форме первичных генерализованных тонико-клонических припадков у 28 (93 %), полиморфных - 2 (7 %) пациентов.

Помимо эпилептического синдрома в клинической картине у четверти больных (23 %) были вегетативные проявления, у 3-х (10%) - астенический синдром. Однако с нашей точки зрения, данные: проявления в большей степени служат отражением специфики воинской службы, чем неврологического дефицита, поскольку в процессе обследования и лечения в течение 3 - 4-х недель они полностью купировались. Данная неврологическая симптоматика, как по степени выраженности, так и по количеству достоверно (Р<0,05) отличалась по сравнению с группами больных с си иптоматической эпилепсией. Проведение нейровизуализационного обследования показало, что при обзорной краниографии КТ и МРТ исследованиях каких либо значимых изменений выявлено не было.

У 21 (70 %) больного припадки были редкими, хорошо поддавались лечению, что позволило ограничиться одним противосудорожным препаратом. В 30 % случаев - все больные с височным типом, полиморфными судорожными припадками были резистентными к монотерапии, соответствующим образом имели частые судорожные припадки, что потребовало назначение двух препаратов.

Результаты анализа психофизиологических показателей у больных с криптогенной эпилепсией достоверно (Р<0,05) отличались от результатов, полученных у больных с симптоматической эпилепсией, при этом сохранялась та же динамику изменений, что и у больных предыдущих групп.

Исследование уровня работоспособности по изучению простой зрительной моторной реакции свидетельствуют о наличие низкого уровня реактивной ситуационной тревоги и личностной тревожности (30,1 ±2,5 балла по первой подшкале и 31,6± 1,5 балла по второй), при доминировании личностной тревожности до начала терапии при редких припадках. При частых припадках выявлен средний уровень ситуационной тревоги и достоверное отличие (Р<0,05) по показателю личностной тревожности. После начала терапии достоверные изменения (Р<0,05) произошли по показателям личностной тревожности в группе больных с частыми припадками и получавшими два про-тивосудорожных препарата Уровень работоспособности у больных данной группы достоверно отличался от остальных больных, более чем в 67% случаев он был оптимальный или частично сниженным, у 76 % больных с редкими припадками и 44 % с частыми. В тоже время назначение противосудорожных препаратов приводило к существенному снижению уровня работоспособности, особенно при назначении двух противосудорожных препаратов. Количество просмотренных знаков, при выполнении корректурной пробы, с использованием методики отыскивания чисел по таблицам Шульте показала более низкий объем произвольного внимания по сравнению с группой здоровых лиц, динамика затраченного времени на выполнение методики так же подтверждает более высокую степень нарастания утомления и ослабление внимания, но при этом достоверно ниже, чем при симптоматических формах, даже на фоне приема нескопьких противосудорожных препаратов. Исследование кратковременной памяти по методике запоминания 10 слов показало умеренное ее снижение и, также как в предыдущих группах, изменения наблюдались при политерапии судорожных припадков.

Результаты электроэнцефалографического исследования у больных с криптогенной эпилепсией показали, что только 77 % случаев при первичном исследовании выявлялись характерные для эпилепсии гиперсинхронные нейронные разряда высокоамплитудной пароксизмальной активности, пики (спайки), острых волн и комплексов пик-волна (или острая волна - медленная волна), отражающих повышенную эпилептическую готовность. При первично генерализованных эпилептических припадках на ЭЭГ в межприступном периоде обычно выявлялись двусторонние синхронные и симметричные разряды множественных пикое и пиков-волн или комплексов быстрых пиков-волн, наблюдающиеся либо спонтанно либо чаще под влиянием гипервенти-

ляции или световой стимуляции. Реже выявлялись ритмичные комплексы множественных пиков-волн с частотой 3 Гц при типичных абсансах. В остальных 23 % случаев фоновая ЭЭГ не имела отличий от нормальных показателей, поэтому приходилось использовать повторное проведение ЭЭГ с нагрузками или депревацией сна, позволяющие выявить пароксизмапьную активность у всех этих больных.

В результате проведенного исследования установлено, что симптоматические формы эпилепсии являются наиболее тяжелыми среди всех форм заболевания, как правило, в основе их лежит структурный дефект мозга или оболочек. Среди основных форм симптоматической эпилепсии наиболее часто 45,5% была посттравматическая эпилепсия, 21% - последствия нейроин-фекции, 17,8% - последствия острых или хронических форм нарушения мозгового кровообращения и только 15,7% больных можно было отнести к криптогенной эпилепсии. С другой стороны часть больных из групп с по-стгравматическими и постинфекционными симптоматическими формами, перенесшие нетяжелые травмы мозга и нетяжелые нейроинфекции можно отнести к идеопатической форме, а травму или заболевание расценивать как провоцирующий фактор у больных с врожденной предрасположенностью.

Мы считаем, что клиническое течение симптоматических форм локально обусловленной эпилепсии определяют не только и не столько припадки, а сопровождающие их неврологические синдромы: посправматиче-скую эпилепсию - вегетативно-сосудистый 66,6%, астенический 65%, ликво-родинамических нарушений 31%, церебрально-очаговый 28,7% и психоорганический 14,9% случаев. При последствиях нейроинфекций: вегетативно-сосудистый 82,5%, астенический 62,5%, ликвородинамических нарушений 52,5%, церебрально-очаговый 16% и психоорганический 8% случаев. Сосудистую - церебрально-очаговый 85,3%, ликвородинамических нарушений 79,4%, психоорганический 41,2%. Нами подтверждено, что характер и степень выраженности нарушений биоэлектрической активности мозга являются неспецифическими. ЭЭГ при симптоматических формах локально обусловленной эпилепсии отличаются большим разнообразием и вариабельностью. Визуальный и спектральный анализ ЭЭГ показали, что в большинстве случаев они носят корково-диэнцефально-стволовой характер, отличаются высоким процентом патологической локальной и эпилептической активности, что отражает наличие как первичных очагов деструкции, так и вторичных - развитие рубцово-спаечных и атрофических процессов головного мозга.

Наиболее выраженные изменения при локально обусловленных формах симптоматической эпилепсии выявляются в психофизиологическом статусе, особенно при использовании нескольких противоэпилептических препаратов, это приводит к выраженным нарушениям работоспособности, памяти и внимания, что, как правило, исключает выполнение обязанностей воинской службы и зачастую ограничивает трудоспособность больных.

На основании проведенного исследования мы считаем, что всем призывникам на военную службу, перенесшим черепно-мозговую травму или

нейроинфекцию должно проводиться специализированное неврологическое обследование, обязательно включающее электроэнцефалографию с функциональными пробами, компьютерную или магнитно-резонансную томографию.

При развитии симптоматических форм локально обусловленной эпилепсии все больные должны проходить стационарное обследование. Помимо стандартного диагностического протокола обследования больных, исследования должны проводиться с учетом неврологических синдромов или их сочетания, а так же включать психологическое обследование.

Военно-врачебная экспертиза должна проводиться только после завершения подбора противосудорожной терапии и завершающего обследования психологом, заключение которого о состоянии работоспособности, памяти, мышления и внимания должны учитываться при принятии экспертного решения.

Степень выраженности и динамика клинических проявлений симптоматических форм эпилепсии, структурных и функциональных нарушений, рассмотренных основных патогенетических процессов с нашей точки зрения свидетельствуют о несовместимости их с прохождением военной службы.

Для определения прогноза клинического исхода и эффективности лечения заболевания нами предпринята попытка разработки алгоритма, основанного на дискриминантной модели прогнозирования, включающей результаты клинического и рентгенологического исследований, терапевтических методов воздействия.

Для построения диагностической модели распознавания клинических исходов был использован дискриминантный анализ - метод многомерного анализа данных, широко используемый для решения задач классификации.

В результате выполнения процедуры дискриминантного анализа были получены три линейных дискриминантных функции (ЛДФ), в которые вошли следующие 10 показателей (табл. 6).

Таблица 6.

Показатели. Благоприятный исход, У1 Лечение, У2 Увольнение, уз

Черепно-мозговая травма -XI. 4,145 (а!/1) 5,135 (а2/1) 7,535 (аЗ/1)

Нейроинфекция - Х2. 8,586 (а 1/2) 10,637 (а2/2) 15,608 (аЗ/2)

Нарушения мозгового кровобраще- ния - ХЗ. -2,192 (а!/3) -2,716 (а2/3) -3,985 (аЗ/З)

Фибрильные судороги - Х4. -0,126 (а 1/4) -0,157 (а2/4) -0,230 (аЗ/4)

Наличие структурных изменений головного мозга - Х5. 7,523 (а 1/5) 9,321 (а2/5) 13,677 (аЗ/5)

Возраст больного в 0,647 (а 1/6) 0,802 (а2/6) 1,176 (аЗ/6)

момент начала припадков в годах - Х6.

Малые припадки -Х7. 7,595 fa 1/7) 9,410 (а 2/7) 13,807 (аЗ/7)

Большие припадки -Х8. 0,027 (а 1/8) 0,033 (а.2/8) 0,048 (аЗ/8)

Частота припадков -Х9. 0,025 (а 1/9) 0,031 (а2/9) 0,045 (аЗ/9)

Резистентность к проводимой терапии -Х10. 2,370 (al/10) 2,936 (а;2/10) 4,307 (аЗ/10)

Поправочный коэффициент. -15,79 -24,24 -52,18

Полученная модель достоверна (критерий F =49,3 , р<0,0001). Цифровые показатели вероятности клинического исхода рассчитываются по следующим формулам:

у 1 = (al/1 х XI) + (al/2 х Х2) + (al/3 х ХЗ) + ... + (al/10 х Х10) - 15,79;

у2=(а2/1 хХ1) + (а2/2хХ2) + (а2/ЗхХЗ) + ... + (а2/10хХ10) -24,24;

уЗ = (аЗ/1 х XI) + (аЗ/2 х Х2) + (аЗ/З х ХЗ) + ... + [аЗ/10 х Х10) - 52,18; где -

XI - черепно-мозговая травма, нет - 0, не тяжелая -1, тяжелая - 2;

Х2 - нейроинфекция, нет - 0, не тяжелая - 1, тяжелая - 2;

ХЗ - нарушения мозгового кровообращения, нет - 0; преходящие нарушения

- 1; ишемический инсульт 2, геморрагический инсульт - 3; Х4 - фибрильные судороги, да - 1, нет - 0;

Х5 - наличие структурных изменений головного мозга (по данным КТ или МРТ),

есть - 1, нет - 0;

Х6 - возраст больного в момент начала припадков в годах; Х7 - малые припадки, есть -1, нет - 0; Х8 - большие припадки, есть - 1, нет - 0; Х9 - частота припадков, частые -1, редкие - 0;

XI0- резистентность к проводимой терапии, монотерапия -1, два препарата

- 2, три препарата -3.

В результате разработки модели получена следующая точность классификации (табл. 7).

Таблица 7.

Показатели качества полученной дискр иминантной модели

Группа. Чувствительность, %

Благоприятный исход. 85,2

Требуется длительное лечение. 95,3

Лечение -малоэффективно - целесообразно - увольнение 91,7

Все исходы: 90,2

Результаты распознаваь ия обучающей выборки свидетельствуют о достаточной чувствительности полученной дискриминантной модели Дискриминационный анализ результатов клин ико-рентгенологического исследования и проводимого лечения позволил получить прогностически значимый алгоритм распознавания клинических исходов заболевания с точностью 85,2 -90,2% Для использования описанного алгоритма в клинической практике необходимо подставить в уравнения значения по данному конкретному больному в соответствии с вышеуказанной кодировкой. По результатам расчетов пациент будет относиться к той категории клинического исхода заболевания, значение дискриминантной функции которого будет иметь наибольшее значение.

Результаты данного исследования, с учетом работ по реабилитации и лечению различных форм эпилепсии (Громов С. А., 1987; Одинак М. М. и Дыскин Д. Е., 1997; Емельянов А. Ю., 2000; Дыскин Д. Е., 2003), позволили нам выработать основные принципы лечения симптоматической эпилепсии, которыми являются: 1) преемственносп лечения, направленного на поддержание компенсированного состояния больного; 2) индивидуализация лечения в зависимости от характера течения, ведущего неврологического синдрома и психофизиологического статуса. Наличие признаков ограничения жизнедеятельности и социальной недостаточности в виде затруднении интеграции в общество, физической и экономической зависимости после увольнения из рядов Вооруженных Сил должны служить основанием для направления больных на медико-социальн;ло экспертизу для определения категории инвалидности.

Предложенные принципы консервативной терапии локально обусловленных форм симптоматической и криптогенной эпилепсии позволяют организовать своевременное адекватное лечение, систему диспансерного наблюдения, включающую военно-врачебную и медико-социальную экспертизу и в конечном итоге наладить систему реабилитации и социальной адаптации пострадавших.

ВЫВОДЫ.

1. Локально обусловленные формы симптоматической эпилепсии являются наиболее тяжелыми среди других форм эпилепсии, так как в основе их возникновения лежит структурный дефект мозга и/или оболочек. Наиболее частыми этиологическими факторами развития локально обусловленных форм симптоматической эпилепсии являются ранее перенесенная черепно-мозговая травма - 45,5%, нейроинфекция - 21%, острая и хроническая недостаточность мозгового кровообращения -17,8%.

2. Частота возникновения различных неврологических синдромов у больных с локально обусловленной симптоматической эпилепсией в значительной мере определяется этиологией заболевания. Так, при посттравматической эпилепсии преобладающими являются - вегетативно-сосудистый - (в 66,6%), астенический - (в 65%), ликвородинамических нарушений - (в 31%), цег>ебрально-очаговый - (в 28,7%) и психооргани-

ческий - (14.9%) случаев. При эпилепсии у больных с последствиями нейроинфекций те же синдромы встречаются с частотой : вегетативно-сосудистый - 82,5%. астенический - 62,5%, ликвородинамических нарушений 52,5%, церебрально-очаговый - 16% и психоорганический - 8%. При симптоматической эпилепсии обусловленной последствиями нарушений мозгового кровообращения и хронической сосудистой мозговой недостаточностью в качестве ведущих неврологических синдромов являются - церебрально-очаговый - 85,3%, ликвородинамических нарушений - 79,4%, психоорганический - 41,2%.

3. Достоверные признаки очаговой или генерализованной эпилептической активности в покое по данным ЭЭГ не определяются в половине случаев у больных с локально обусловленной симптоматической эпилепсией, у 21% этих же пациентов при повторной ЭЭГ с длительными функциональными нагрузками и лишь у 8% больных при ЭЭГ с предшествующей депревацией ночного сна ( Р< 0,05).

4. Наиболее выраженные изменения со стороны психофизиологического статуса выявляются у больных с локально обусловленными формами симптоматической эпилепсии, на фоне использования нескольких проти-воэпилептических препаратов. Они характеризуются выраженными нарушениями памяти и внимания, что, как правило, исключает выполнение обязанностей воинской службы и зачастую ограничивает трудоспособность больных.

5. Дискриминационный анализ результатов клинико-рентгенологического исследования и проводимого лечения позволяет получить прогностически значимый алгоритм распознавания клинических исходов заболевания с точностью 85,2 - 90,2%, что существенно облегчает выбор тактики лечения и определения врачебно-экспертного решения.

6. Выраженные структурные нарушения (киста, очаговая атрофия выраженная смешанная гидроцефалия) по данным основных методик нейро-визуализации (компьютерная, магнитно-резонасная томография), стойкая пароксизмальная эпилептическая активность при электроэнцефалографии, отсутствие достоверной динамики в частоте припадков на фоне терапии антиэпилептическими препаратами представляют собой по совокупности признаки, свидетельствующие о негодности данных больных к военной службе. У этих пациентов частота припадков менее 3 раз в год не является основанием к применению индивидуальной экспертной оценки для продолжения военной службы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. Всем призывникам на военную службу, перенесшим черепно-мозговую травму или нейроинфекиию должно проводиться специализированное неврологическое обследование, обязательно включающее электроэнцефалографию с функциональными пробами, компьютерную или магнитно-резонансную томографию.

2. При развитии локально-обусловленных форм симптоматической эпилепсии все больные должны проходить стационарное обследование. Помимо стандартного диагностического протокола обследования больных, исследования должны проводиться с учетом неврологических синдромов или их сочетания, а так же включать психологическое обследование.

3. Военно-врачебная экспертиза должна проводиться только после завершения подбора противосудорожной терапии и завершающего обследования психологом, заключение которого о состоянии работоспособности, памяти, мышления и внимания должны учитываться при принятии экспертного решения.

4. Основными принципами лечения локально обусловленных форм симптоматической эпилепсии являются: 1) преемственность лечения, направленного на поддержание компенсированного состояния больного; 2) индивидуализация лечения в зависимости от характера течения, ведущего неврологического синдрома и психофизиологического статуса.

5. Наличие признаков ограничения жизнедеятельности и социальной недостаточности в виде затруднении интеграции в общество, физической и экономической зависимости после увольнения из рядов Вооруженных Сил должны служить основанием для направления больных на медико-социальную экспертизу для определения категории инвалидности.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Дыскин Д.Е., Емельянов А.Ю., Ефимов И.М. Диагностика эпилепсии при профессиональном отборе у лиц, поступающих в летные училища //Актуальные вопросы медицинского контроля за состоянием здоровья летчиков и космонавтов. Материалы конференции - Спб., 1998.- С. 80-83

2. Холин A.B., Ананьева Н.И., Дыскин Д.Е., Скулябин Д.И., Ефимов И.М. Новое в диагностике сосудистых поражений головного мозга при эпилепсии и эпилептическом синдроме по результатам магнитно-резонансной томографии. //Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения: Материалы научной конференции, посвященной 200-летию ВмедА. - СПб., ВМедА, 1999. -С.36-37.

3. Холин A.B., Одинак М.М., Дыскин Д.Е., Базилевич С.Н., Ефимов И.М. Новое в нейрорентгенологической семиотике очаговых поражений головного мозга при эпилепсии по данным магнитной резонансной томографии.// Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения: Материалы научной конференции, посвященной 200-летию ВмедА. - СПб., ВМедА, 1999. - С.36-37.

4. Одинак М.М., Емельянов А.Ю. Ефимов И.М. Травматическая энцефалопатия. Вопросы военно-врачебной экспертизы военнослужащих. //Сучасж проблеми клшчно! i вжськожм неврологи. - Кжв, 1999. - С. 14-15.

5." Одинак М.М., Холин A.B., Литвиненко И.В., Дыскин Д.Е. Ефимов И.М. Медикаментозное лечение эпилепсии височной доли нейропротективными

препаратами.// Современные подходы к диагностике и лечению нервных и психических заболеваний. Материалы юбилейной научно-практической конференции, посвященной 140-летию кафедры душевных и нервных болезней ВмедА. - СПб., ВмедА, 2000. - С.278.

6 Емельянов А.Ю., Ефимов И.М. Посттравматическая эпилепсия: вопросы диагностики и экспертизы. // Материалы конференции Современные методы диагностики и лечения хронических прогрессирующих заболеваний нервной системы.-М.: ГВКГ им. Н. Н. Бурденко, 2000. - С. 65 - 66.

7. Одинак М.М., Холин A.B., Дыскин Д.Е., Ефимов И.М., Базилевич С.Н., Прокудин М.Ю. Эпилепсия височной доли при склерозе гиппокампа: клиника, диагностика, лечение.// Материалы конференции: Современные методы диагностики и лечения хронических прогрессирующих заболеваний нервной системы,- М.: ГВКГ им. Н. Н. Бурденко, 2000. - С. 56-57

8. Одинак М.М., Дыскин Д.Е., Ефимов И.М., Базилевич С.Н., Прокудин М.Ю. Новые подходы к нейропротективной терапии при эпилепсии височной доли со склерозом гиппокампа.// Современные методы диагностики и лечения хронических прогрессирующих заболеваний нервной системы. Материалы конференции - М.: ГВКГ им. Н. Н. Бурденко, 2000.-С. 159-162.

9. Емельянов А.Ю., Ефимов И.М., Шадрин С.А., Шахнович К.Б. Корреляция допплерографических показателей и ликвородинамических нарушений у больных с травматической энцефалопатией. // Современные методы диагностики и лечения хронических прогрессирующих заболеваний нервной системы. Материалы конференции - М.: ГВКГ им. Н. Н. Бурденко, 2000. - С. 245-246.

10. Емельянов А.Ю., Ефимов И.М. Синдром посттравматической эпилепсии. // Современные методы диагностики и лечения хронических прогрессирующих заболеваний нервной системы. Материалы конференции - М.: ГВКГ им. Н. Н. Бурденко, 2000. - С. 397-398.

11. Литвиненко И.В., Дыскин Д.Е., Ефимов И.М., Базилевич С.Н., Скуля-бин Д.И., Прокудин М.Ю. Нейропротективная терапия при эпилепсии височной доли со склерозом гиппокампа.// Материалы VIII Всероссийского съезда неврологов. - Казань, 2001. - С. 62-63.

12. Холин A.B., Дыскин Д.Е., Ефимов И.М., Базилевич С.Н. Семиотика поражения медиобазальных структур височной доли по данным магнитно-резонансной томографии.// Материалы VIII Всероссийского съезда неврологов. - Казань, 2001.-С. 121-122.

13. Емельянов А.Ю., Ефимов И.М. Посттравматическая эпилепсия.// Материалы VIII Всероссийского съезда неврологов. - Казань, 2001. - С. 405.

14 Одинак М.М., Холин A.B., Дыскин Д.Е., Ефимов И.М., Базилевич С.Н., Прокудин М.Ю. Нейровизуализация структурных поражений при височной эпилепсии.// Материалы 6 международного симпозиума Современные минимально-инвазивные технологии (нейрохирургия, вертебрология, неврология, нейрофизиология) - СПб. - 2001. - С. 387

15. Дыскин Д.Е., Емельянов А.Ю., Ефимов И.М., Прокудин М.Ю. Мони->нцентрации антиэпилептических препаратов в сыворотке крови.

//Материалы Юбилейной международной научно-практической конференции, посвященной 220 -летию со дня основания 1472 Военно-морского госпиталя имени Н.И. Пирогова (сборник научных трудов) - Севастополь, 2003.220 с.

16. Одинак М.М., Куликов В.В., Дыскин Д.Е., Коваленко П.А., Емельянов А.Ю., Ефимов И.М. Этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение и военно-врачебная экспертиза эпилепсии и судорожных синдромов.// Методические рекомендации.- М.:ГВКГ им. Н.Н.Бурденко, 2003. - 46 с.

17. Ефимов И.М. Военно-врачебная экспертиза при заболеваниях и травмах нервной системы //Военная неврология. Под редакцией М.М. ОдинакаУ-СПб.: ВМедА, 2004,- С. 331-343

Подписано в печать ЗД».®* Формат 60x84 '/„.

Объем {'¡ч пл._Тираж 4<30 экз._Заказ № ШО

Типография ВМедА, 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, 6

РНБ Русский фонд

2006г4 3091

i

Актуальность проблемы.

Проблема диагностики и экспертной оценки эпилепсии являются одной из наиболее трудных и нерешенных задач клинической неврологии, имеющей важное медицинское и социальное значение. Распространенность эпилепсии достигает 1,2 % в популяции (Громов С. А., 1995; Гузева В. И., 1998), она впервые диагностируется преимущественно у молодой, наиболее трудоспособной части населения. Заболеваемость эпилепсией у мужчин в 1,5 раза выше, чем у женщин. Учитывая то, что приблизительно 63 % от общей заболеваемости приходится на возраст, соответствующий призывному на военную службу в ВС РФ, и на период ее прохождения, актуальность данной проблемы для военно-медицинской службы и военной неврологии в частности, становится в последнее время особенно значимой. При этом эпилептические припадки являются одним из частых симптомов различных заболеваний головного мозга (Коровин A.M., 1984; Гайдар Б.В.1998). Позднее распознавание и несвоевременно начатое лечение этих заболеваний часто приводит к развитию тяжелых осложнений, а в 50% случаев - к инвалидизации больных (Макаров А. Ю и соавт., 2001; Щедеркип Р. И., 2003).

Классические клинико-энцефалографические исследования при эпилепсии нередко оказываются недостаточными для постановки диагноза, а верификация первичного поражения головного мозга не превышает 3035% случаев (Громов С.А., 1987; Гузева В.И., 1992; Карлов В.А., 1996; Одинак М.М., Дыскип Д.Е., 1997). Широко применяемые в настоящее время дополнительные методы диагностики поражений головного мозга -краниография, нпевмоэнцефалография, компьютерная томография и магнитно-ядерная томография головного мозга нередко оказываются недостаточно информативными для получения исчерпывающих данных о характере и локализации церебральных патологических процессов при эпилептических припадках (Базилевич С.Н., 1998, Скулябип Д.И., 2002). Применение каждого из этих методов в отдельности может приводить к диагностическим ошибкам (Михайленко А.А., Дыскин Д.Е., 2003), а комплексное обследование, включающее все известные методики не всегда доступно для гарнизонных и ряда окружных госпиталей в силу недостаточной технической оснащенности. Все это диктует настоятельную необходимость создания клинико-диагностического алгоритма действий в интересах военно-врачебной и медико-социальной экспертизы больных.

Цель исследования: разработать комплексный клинико-электроэнцефалографический и нейровизуализационный алгоритм установления исходов заболевания, позволяющий совершенствовать врачебно-экснертный подход при симптоматических формах локально обусловленной эпилепсии.

Основные задачи исследования:

- Установить значение этиологических факторов в развитии различных форм симптоматической локально обусловленной эпилепсии, а также синдромологические особенности их клинических проявлений.

- Изучить диагностическую информативность электроэнцефалографических и нейровизуализационных методов исследований при медицинском освидетельствовании военнослужащих с различными формами симптоматической локально обусловленной эпилепсии.

- Определить степень выраженности изменений показателей психофизиологического статуса в зависимости от форм заболевания, частоты припадков и от обьема терапии антиэпилептическими препаратами.

Определить значимость основных признаков симптоматических форм локально обусловленной эпилепсии в целях оптимизации решения вопросов военно-врачебной экспертизы

Новизна исследования.

Научная ееовизеш исследования заключается в детальной разработке семиотики поражения вещества головеюго мозга при эеееелсеесеш ее эпЕЕлептических синдромах различно?! этиологееи, определеЕЕЕЕя характера этого ЕЕоражеЕшя, выясеесния ролее изменений вещества головееого мозга в развитиЕЕ психофизиологических ее ЕЕеврологических нарушений. Изучены ее обобЕценЕ.е данные об осо6сееееостях клеенееки эпилептических припадков у боЛЬЕЕЫХ с различными ЗаболеВаЕЕЕЕЯМЕЕ ГОЛОВЕЕОГО мозга, еоЕЕрОЕюждающЕЕМЕЕСЯ ЭЕЕИлеЕЕТнчсскЕЕм СЕЕЕЕдромом. В работе обобЕЕЕена, дополЕЕена семЕЕотЕЕка морфологических изменений головного мозга различной степени выраженности по данным ЕЕейровЕЕзуализацЕЕОЕЕЕЕЫХ методик при первичной и симптоматической эпЕЕлеЕ1С1Еи. Проведена сравнительная oejeeeka диагностических методЕЕК у 6ольееьех с эпилептЕЕческими припадками разлЕЕЧЕЕОГО генеза, что позволило сформулировать основные ееоложсеееея совремеЕЕНОго клеенико-диагностического алгорЕЕтма в целях военно-врачебной ее медЕЕКо-социальной ЭКСЕЕерТЕЕЗЕЛ б0ЛЫ1ЫХ С СуДОрОЖНЫМИ ЕЕрИЕЕаДК'аМИ разлЕЕЧЕЕОГО генеза. В работе впервые представлеЕЕЫ данные о влееяееееи частоты припадков ее проведенЕЕИ противосудорожной терапии на степеЕЕь выражешюстЕЕ ЕЕСихофЕЕЗиологическЕЕх и неврологических показателей, но Еттогам которой может быть ОЕЕределен врачебно-экспертЕЕЕ>ЕЙ прогноз для больных с ЕЕерВИЧНОЙ ЕЕ СЕЕМЕЕТОМаТИЧеСКОЙ ЭПИЛепСИСЙ.

Практическая значимость.

Полученные данные позволили суЕцественно улучшить расЕЕОЗЕЕаваЕЕЕЕе церебральных патологических процессов у больных с эпилептичесюши припадками, а также обесЕЕечить велсокий эффект лечебнЕлх мероприятий при первичной и симптоматической эпилепсии. Результаты исследования позволили осуществить принципиально новый подход в вопросах военно-врачебной экспертизы симптоматических форм локально обусловленной эпилепсии, основываясь не только на частоте припадков, но и на степени выраженности морфологических, психофизиологических изменений и резистентности к проводимой терапии. Результаты исследования дадут практическим врачам конкретные рекомендации по проведению диагностических исследований у больных с эпилептическими припадками различного генеза.

Основные положении, выносимые на защиту7.

1. Прогностическая и экспертная оценка симптоматических форм локально обусловленной эпилепсии в значительной мере определяется степенью выраженности нарушений психофизиологического статуса, характером структурного дефекта (по данным нейровизуализации), особенностями этиологии возникновения заболевания, эффективностью проводимой антнэпилептической терапии.

2. Клинические проявления, симптоматических форм локально обусловленной эпилепсии, характеризуется различными синдромами (вегетативно-сосудистым, астеническим, ликвородинамическим, церебрально-очаговым и психоорганическим) или их сочетанием, причем частота выявления этих синдромов достоверно варьирует в зависимости от этиологии симптоматической эпилепсии.

3. Изучение психофизиологического статуса у больных с симптоматическими формами локально обусловленной эпилепсии на фоне использования нескольких антиэнилеитических препаратов является важным звеном в установлении категории годности к военной службе.

4. Грубые очаговые морфологические изменения по данным нейровизуализации, в сочетании со стойкой пароксизмальной активностью при ЭЭГ и отсутствием достоверной динамики в частоте припадков на фоне терапии антиэпилептическими препаратами представляют собой совокупность признаков, свидетельствующих о негодности данных больных к военной службе даже у больных с частотой припадков менее 3 раз в год.

Внедрение результатов работы.

Основные положения и выводы диссертации используются в практической деятельности клиники нервных болезней ВМедА, ГВКГ, 301 ОВКГ ДВО, 442 ОВКГ ЛенВО. Основные научно-практические положения диссертации используются в педагогическом процессе па кафедре нервных болезней для курсантов и слушателей ВМедА. Результаты проведенного исследования использованы при составлении Методических рекомендаций. /Этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение и военно-врачебная экспертиза эпилепсии и судорожных синдромов / -М.: ГВКГ им. Н.И. Бурденко, 2003.

Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на 162 страницах машинописного текста. Состоит из введения, шести глав, обсуждения результатов исследования, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 8 рисунками и 26 таблицами. Список литературы включает 335 источников (122 отечественных и 213 иностранных авторов).

ВЫВОДЫ.

1. Локально обусловленные формы симптоматической эпилепсии являются наиболее тяжелыми среди других форм эпилепсии, так как в основе их возникновения лежит структурный дефект мозга и/или оболочек. Наиболее частыми этилогическими факторами развития локально обусловленных форм симптоматической эпилепсии являются ранее перенесенная черепно-мозговая травма - 45,5%, пейроинфекция - 21%, острая и хроническая недостаточность мозгового кровообращения -17,8%.

2. Частота возникновения различных неврологических синдромов у больных с локально обусловленной симптоматической эпилепсией в значительной мере определяется этиологией заболевания. Так, при посттравматической эпилепсии преобладающими являются вегетативно-сосудистый - (в 66,6%), астенический - (в 65%), ликвородинамических нарушений - (в 31%), церебрально-очаговый - (в 28,7%) и психоорганический - (14,9%) случаев. При эпилепсии у больных с последствиями нейроиифекций теже синдромы встречаются с частотой : вегетативно-сосудистый - 82,5%, астенический - 62,5%, ликвородинамических нарушений 52,5%, церебрально-очаговый - 16% и психоорганический - 8%. При симптоматической эпилепсии обусловленной последствиями нарушений мозгового кровообращения и хронической сосудистой мозговой недостаточностью в качестве ведущих неврологических синдромов являются - церебрально-очаговый - 85,3%, ликвородинамических нарушений - 79,4%, психоорганический - 41,2%.

3. Достоверные признаки очаговой или генерализованной эпилептической активности в покое по данным ЭЭГ не определяются в половине случаев у больных с локально обусловленной симптоматической эпилепсией, у 21% этих же пациентов при повторной ЭЭГ с длительными функциональными нагрузками и лишь у 8% больших при ЭЭГ с предшествующей депривацией ночного сна ( Р< 0,05).

4. Наиболее выраженные изменения со стороны психофизиологического статуса выявляются у больных с локально обусловленными формами симптоматической эпилепсии, на фоне использования нескольких противоэпилептических препаратов. Они характеризуются выраженными нарушениями памяти и внимания, что, как правило, исключает выполнение обязанностей воинской службы и зачастую ограничивает трудоспособность больных.

5. Дискриминационный анализ результатов клинико-рентгенологического исследования и проводимого лечения позволяет получить прогностически значимый алгоритм распознавания клинических исходов заболевания с точностью 85,2 — 90,2%, что существенно облегчает выбор тактики лечения и определения врачебно-экспертного решения.

6. Выраженные структурные нарушения (киста, очаговая атрофия выраженная смешанная гидоцефалия) по данным основных методик нейровизуализации (компьютерная, магнитно-резонанасная томография), стойкая пароксизмальная эпилептическая активность при электроэнцефалографии, отсутствие достоверной динамики в частоте припадков на фоне терапии антиэпилептическими препаратами представляют собой по совокупности признаки, свидетельствующие о негодности данных больных к военной службе. У этих пациентов частота припадков менее 3 раз в год не является основанием к применению индивидуальной экспертной оценки для продолжения военной службы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Всем призывникам на военную службу, перенесшим черепно-мозговую травму или нейроинфекцию должно проводиться специализированное неврологическое обследование, обязательно включающее электроэнцефалографияю с функциональными пробами, компьютерную или магнитно-резонансную томографию.

2. При развитии локально-обусловленных форм симптоматической эпилепсии все больные должны проходить стационарное обследование. Помимо стандартного диагностического протокола обследования больных, исследования должны проводиться с учетом неврологических синдромов или их сочетания, а так же включать психологическое обследование.

3. Военно-врачебная экспертиза должна проводиться только после завершения подбора противосудорожной терапии и завершающего обследования психологом, заключение которого о состоянии работоспособности, памяти, мышления и внимания должны учитываться при принятии экспертного решения.

4. Основными принципами лечения локально обусловленных форм симптоматической эпилепсии являются: 1) преемственность лечения, направленного на поддержание компенсированного состояния больного; 2) индивидуализация лечения в зависимости от характера течения, ведущего неврологического синдрома и психофизиологического статуса.

5. Наличие признаков ограничения жизнедеятельности и социальной недостаточности в виде затруднении интеграции в общество, физической и экономической зависимости после увольнения из рядов Вооруженных Сил должны служить основанием для направления больных на медико-социальную экспертизу для определения категории инвалидности.