Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Шейно-загрудинный зоб у жителей Крайнего Севера (патогенез, диагностика, лечение)

На правах рукописи

ИВАНОВА Марианна Матвеевна

ШЕЙНО-ЗАГРУДИННЫЙ ЗОБ У ЖИТЕЛЕЙ КРАЙНЕГО СЕВЕРА (патогенез, диагностика, лечение)

14.00.27-Хирургия АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2004 г.

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования МЗ РФ»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук профессор Тарасов Виктор Алексеевич

Официальные оппоненты: член-кор. РАМН, з.д.н. РФ, доктор медицинских наук профессор

Симбирцев Семен Александрович доктор медицинских наук профессор Валдина Елена Аркадьевна

Ведущее учреждение: Санкт-Петербургский Государственный медицинский университет им. акад.

И.П.Павлова

Защита состоится «_»_2004 г. в_часов на заседании

диссертационного совета Д-208.089.02 при ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования МЗ РФ» (191015 Санкт-Петербург, ул. Кирочная, 41).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГОУ ДПО СПб МАЛО (Заневский пр., 1/82).

Автореферат разослан «_»_2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета к.м.н.,доцент Г.Н. ГОРБУНОВ

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы. Заболевания щитовидной железы занимают в России второе место по частоте после сахарного диабета среди болезней эндокринной системы. Хирургическое лечение шейного зоба - предмет постоянных дискуссий в специальной литературе. Проблемы, связанные с шейно-загрудинным зобом, освещены значительно меньше.

Частота выявления как самой узловой формы поражения щитовидной железы, так и его шейно-загрудинной локализации возрастает в эндемичных районах, число которых в России в связи с ухудшением экологической обстановки постоянно увеличивается (Ульяновская, Саратовская, Тверская, Нижегородская, Челябинская, Воронежская, Кемеровская, Ярославская области и другие регионы). По данным О.К.Хмельницкого (2003), основные неблагоприятные факторы, способствующие развитию патологии щитовидной железы, связаны с состоянием водной и воздушной среды. Кроме того, в эндемичных по зобу районах дополнительную напряженность создает повышенный радиационный фон (Аристархов Р.В., 2002,2003).

Республика Саха-Якутия после подробных работ Б.И.Альперовича (1962, 1963) считается одним из эндемичных по зобу регионов России. Однако, за последние годы в республике существенно изменилась экологическая, социальная и, как следствие, эпидемиологическая ситуация. С другой стороны, благодаря внедрению современных методов улучшилась диагностика. Тем не менее, частота и особенности клиники заболеваний щитовидной железы как в республике в целом, так и в районах с различными уровнями эндемии остаются неизученными.

Шейно-загрудинный зоб требует хирургического вмешательства ввиду проявлений компрессии органов средостения или угрозы их развития (Брейдо И.С., 1998; Валдина Е.А., 2001; Рубин Д.Г., 1997; Netterville J.L. et al., 1998; Rodriguez J.M. et al., 1999; Siragusa G. et al., 1999). В отличие от шейного зоба, при шейно-загрудинном зобе возникает проблема дифференциальной диагно-

РОС. НАЦИОНАЛЬНАЯ БИБЛИОТЕКА

iT^Zlte

стики с другими внутригрудными образованиями. Это делает актуальной разработку диагностического алгоритма для эндемичных районов с малой плотностью населения.

Остается актуальной дооперационная объективизация выбора способа и объема операции, тем более что существующие классификации шейно-загрудинного зоба не конкретизируют хирургическую тактику.

Не решены такие проблемы, как необходимый объем диагностических мероприятий, обеспечение вентиляции при компрессии дыхательных путей до и после операции. (Романчишен А.Ф., 1991; Валдина Е.А., 2001; Кузьмичев А.С., 2002; Latteri S. et а1., 2000; Shai S.E. et а1., 2000).

Цель и задачи исследования. Целью нашего исследования является улучшение результатов лечения больных шейно-загрудинным зобом путем целенаправленного отбора больных узловым зобом с повышенным риском формирования загрудинной части, а также совершенствование хирургической техники в зависимости от стадии заболевания. Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи:

1. Изучение распространенности узлового зоба в улусах Республики Саха-Якутия в зависимости от их экологических особенностей.

2. Изучение частоты шейно-загрудинного зоба относительно узлового зоба среди жителей республики.

3. Изучение конституциональных особенностей, способствующих развитию шейно-загрудинного зоба у больных узловым зобом.

4. Оценка возможности современных диагностических методов и разработка алгоритма диагностики шейно-загрудинного зоба в республике.

5. Определение оптимальных вариантов хирургической техники в зависимости от стадии заболевания.

Научная новизна исследования. Изучены особенности распространения эндемического зоба в Республике Саха-Якутия в зависимости от экологической обстановки в различных улусах. Определена связь частоты развития шейно-

загрудинного зоба с уровнем эндемии и частотой полинодозного зоба. Описаны конституциональные особенности больных шейно-загрудинным зобом, способствующие смещению зоба в средостение. Разработана и предложена оригинальная классификация шейно-загрудинного зоба, основанная на простых анатомических ориентирах; на основании этой классификации уточнены показания к комбинации шейного доступа с частичной вертикальной стернотомей. Изучена эффективность методов респираторной поддержки при осложненном шейно-загрудинном зобе в предоперационном и раннем послеоперационном периодах.

Практическая ценность. Выявлены регионы республики с различной эндемичностью, что позволяет проводить целенаправленные обследования населения эндокринологической службой. Доказана необходимость активного участия хирурга в определении лечебной тактики у больных с узловым зобом. Определены группы риска развития шейно-загрудинного зоба, для которых разработан алгоритм обследования. Предложенная классификация шейно-загрудинного зоба позволяет заранее планировать хирургический доступ или своевременно изменить его в ходе операции.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Республика Саха-Якутия является эндемичным по зобу регионом со средней тяжестью эндемии и преобладанием эутиреоидного полинодозного зоба.

2. Шейно-загрудинный зоб представляет собой исход длительно существующего полинодозного зоба; частота его развития коррелирует с частотой шейного зоба.

3. Шейно-загрудинный зоб наиболее часто наблюдается у женщин старше 50 лет брахиморфного телосложения, с относительно короткой шеей и широкой верхней грудной апертурой, проживающих в улусах, эндемичных по зобу.

4. Синдром медиастинальной компрессии наблюдается у 46,4% больных шей-но-загрудинным зобом с преобладанием нарушений дыхания.

5. При подозрении на шейно-загрудинный зоб необходимыми методами исследования являются полипозиционная рентгенография и КТ (МРТ) грудной

клетки, контрастное исследование пищевода; дополнительными методами могут быть УЗИ щитовидной железы и ФБС с транстрахеальной или трансбронхиальной биопсией. 6. Показаниями к частичной стернотомии являются: зоб III степени; тесная связь зоба с верхней полой веной (ВПВ) по данным предоперационного исследования; сужение просвета трахеи, сопровождающееся острой дыхательной недостаточностью (ОДН); технические трудности выделения внутри-грудной части зоба во время операции; малигнизация шейно-загрудинного зоба.

Личный вклад автора. Автору принадлежит идея изучения частоты шейно-загрудинного зоба в зависимости от эндемичности улусов Республики Саха-Якутия, ею проведены статистические исследования заболеваемости эндемическим зобом в республике, изучены антропометрические параметры среди больных шейно-загрудинным зобом с использованием оригинальной методики размеров верхней грудной апертуры. Большинство больных с шейно-загрудинным зобом оперированы лично автором.

Реализация работы. Результаты исследования внедрены в практику отделения торакальной хирургии Санкт-Петербургской городской больницы №26, Национального Центра медицины г. Якутска, используются в учебном процессе кафедры торакальной хирургии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования.

Апробация работы. Результаты работы доложены на 10-м Российском симпозиуме по хирургической эндокринологии (г. Смоленск, 2002 г.), на 11-м Российском симпозиуме с международным участием по хирургической эндокринологии (Санкт-Петербург, 2003 г.), на зональных научно-практических конференциях (г. Якутск, 2002 г., 2003 г.). По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ.

Объем и структура работы. Текст диссертации изложен на 98 страницах, состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических реко-

мендаций, списка использованной литературы. Работа иллюстрирована 13 таблицами, 19 рисунками, 2 схемами и 3 диаграммами. Список использованной литературы содержит 122 источника, в том числе 44 отечественных и 78 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Работа выполнена на кафедре торакальной хирургии СП6МАПО на базе хирургического отделения Национального центра медицины г. Якутска, где за период с января 1995 по январь 2001 г. произведены 1282 операции на щитовидной железы.

Клинические наблюдения и методы исследования.

По данным массового обследования населения, на основании пальпации и УЗИ, заболеваемость эндемическим зобом в Республике Саха-Якутия колеблется от 6,3 до 39,6% от числа обследованных. Анализ статистических отчетов по Республике Саха-Якутия за последние 5 лет позволил выделить 4 группы регионов с различной частотой заболеваемости эндемическим зобом. Наибольшее число (39,6%) наблюдалось в сельскохозяйственных улусах, где проживает коренное население республики.

Таблица 1.

Частота йоддефицитных заболеваний щитовидной железы в различных

этнических группах.

Патология щитовидной железы Монголоиды Европеоиды

Якуты, % Малые народности Севера, % Русские, % Другие национальности, %

Эндемический зоб 74Д 2,5 19,4 6,4

Из них узловой 64,0 3,4 24,4 8,2

№ них полинодозный 81,5 19,3 31,3 20,4

Как видно из таблицы 1, частота эндемического зоба среди якутов в 3,8 раза выше, чем в другой распространенной группе населения - среди русских. Однако, связывать этот факт с этническими особенностями едва ли целесообразно, так как существует более действенная причина: характер питания в этих двух самых представительных этносах весьма различен. Необходимо вновь упомянуть, что в сельскохозяйственных районах республики, наиболее неблагополучных по эндемии, проживают в основном якуты.

Нельзя также исключить влияние наследственных факторов: генетической предрасположенности к определенной патологии. Вероятно, причиной относительно высокой заболеваемости эндемическим зобом среди якутского населения республики является сочетание алиментарных и генетических факторов.

В среднем, распространенность эндемического зоба в республике составляет 28%, что соответствует средней тяжести эндемии, но, как видно из приведенных выше данных, уровень эндемии неоднороден: имеются регионы с тяжелой степенью. Опираясь на данные статистических отчетов, к особенностям эндемического зоба в Республике Саха-Якутия следует отнести преобладание эу-тиреоидных форм (92,8%) и высокий (до 57,3%) удельный вес узловых образований щитовидной железы в улусах с эндемией тяжелой степени. Важной особенностью является значительная частота гистологически подтвержденных злокачественных образований щитовидной железы: 8,2% от числа оперированных.

В хирургической клинике Национального центра медицины Республики Саха-Якутия в период с января 1995 по январь 2001 г. оперированы 1282 больных с патологией щитовидной железы. Шейный зоб отмечен у 1122 человек (87,6%). Шейно-загрудинный зоб выявлен у 160 (12,4%) пациентов; 12 из них в прошлом перенесли резекции щитовидной железы; соотношение мужчин и женщин составило 1:11,5 (соответственно 8 % и 92%).

Как видно из таблицы 2, шейный зоб преобладает в возрасте до 50 лет, тогда как более половины больных с шейно-чагрудинным зобом были старше 50 лет, что совпадает с данными большинства отечественных и зарубежных публикаций.

Таблица 2,

Возраст больных с шейным и шейно-загрудинным зобом.

Локализация зоба До 20 лет 21-40 лет 41-50 лет 51-60 лег Более 60 лет Всего

Шейный 1,8% 35,5%, 40,0% 16,6% 6,1% 100%

Шейно-загрудинный 1Д% 17,0% 30,6% 30,0% 21,2% 100%

Наибольшее число больных (52,6%) шейно-загрудинным зобом наблюдалось среди жителей сельско-хозяйственных улусов.

Анализ полученных данных свидетельствует, с одной стороны, о большей частоте шейно-загрудинного зоба в улусе с повышенной эндемичностью -Сельскохозяйственном, с другой - о недостаточной хирургической активности во втором по напряженности (Вилюйском) улусе.

В зависимости от глубины расположения основной части зоба в грудной полости и возможности или необходимости внутригрудного этапа операции, мы классифицировали шейно-загрудинный зоб по трем степеням:

I степень: верхний полюс зоба пальпируется на шее, нижний расположен за грудиной не ниже уровня хряща 2-го ребра и не выводится на шею при переразгибании ее.

II степень: на шее пальпируется небольшая часть зоба, нижний полюс расположен ниже уровня хряща 2-го ребра.

III степень: зоб полностью расположен в грудной полости, верхний полюс недоступен пальпации.

Согласно этой классификации, шейно-загрудинный зоб I степени диагностирован у 21 (13,1%) больного, II степени - у 130 (81,2%), III степени - у 9 (5,7%) (таблица 3).

Бессимптомное течение заболевания, когда патологическое образование в верхнем отделе переднего средостения было выявлено при профилактической флюоро- или рентгенографии грудной клетки, наблюдалось у 42 (26,2%) больных.

Таблица 3.

Возраст больных с различными степенями шейно-загрудинного зоба.

Степень Возраст

шейно- до 20 лет 21-40 лег 41-50 лет 51-60 лет Более 60 лет Всего

з»гру-

дянного

зоба

I 1 4 2 10 4 21 (13,1%)

II I 23 43 35 28 130(81,2%)

III - - 4 3 2 9(5,7%)

Итого 2(1.2%) 27(17,0%) 49(30,6%) 48(30,0%) 34(21,2%) 160(100%)

Симптомы тиреотоксикоза Ш степени были ведущей жалобой у 19 (11,9%) больных. На одышку разной степени выраженности жаловались 74 (46,2%) пациента, у большинства из них она носила умеренный, преходящий характер. Психоэмоциональная окраска жалоб на одышку, связанную с чувством давления за грудиной или на шее, подтверждается отсутствием характерных для одышки симптомов - мучительное болезненное дыхание с изменением его частоты или глубины у большинства больных. Острая дыхательная недостаточность развилась у 4 (2,4%) больных и была связана с выраженным стенозом трахеи за счет сдавления извне. Осиплость голоса, вызванная сдавлением возвратных нервов и исчезнувшая после операции, наблюдалась у 7 (4,4%) больных; непостоянная умеренная дисфагия беспокоила 8 (5,0%) пациентов. Признаки синдрома ВПВ: жалобы на шум в голове, ушах, головные боли, рас-

ширение подкожных вен шеи и передней грудной стенки - наблюдались у 38 (23,8%) больных. Сводные данные о клинических признаках и симптомах шей-но-загрудинного зоба у наших больных представлены в таблице 4.

Таблица 4.

Частота клинических признаков шейно-загрудинного зоба.

Кливнческие признаки шейно-загрудниного зоба Число больных (%)*

Симптомы тиреотоксикоза 19(11,9%)

Одышка 74 (46,2%)

Острая дыхательная недостаточность 4(2,4%)

Осиплость голоса 7 (4,4%)

Дисфагия 8 (5,0%)

Синдром ВПВ 38 (23,8%)

Бессимптомное течение 42(26,2%)

* Общее число больных в таблице 4 не совпадает с числом оперированных, так как у части из них наблюдались 2-3 клинических проявления одновременно.

Анализ показателей свидетельствует о том, что формирование шейно-загрудинного зоба в изучаемой группе населения - процесс, как правило, длительный (у 60% больных с II - III степенями заболевания продолжительность его превышала 10 лет), что соответствует доброкачественному характеру заболевания (таблица 5).

У больных старше 50 лет, помимо основного заболевания, как правило, имелась хроническая патология других органов и систем. Гипертоническая болезнь диагностирована у 78 больных, ишемическая болезнь сердца - у 49, хронический бронхит - у 31, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки - у 30. При обследовании были также выявлены или подтверждены случаи сопутствующих желчнокаменной болезни, хронического холецистопан-

креатита, хронического пиелонефрита, сахарного диабета, варикозного расширения вен нижних конечностей, хронического тромбофлебита, ожирения.

Таблица 5.

Длительность заболевания в зависимости от степени шейно-загруданного зоба.

Степень шейяо- загру- динного зоба Длительность заболевании, лет

До1 1-4 5-9 10-14 15-19 20 в более Всего

I 2(13,4%) 13(86,4%) - - - - 15(14%)

II 2(2,4%) 15(17,6%) 58(683%) 9(10,5%) 1 0.2%) 85 (793%)

III 4(57,2%) 3 (28,6%) 1 (14,2%) 7 (63%)

Итого 2 (1,8%) 15(14,1%) 15(14,1%) 62(573%) 11(103%) 2 (1.8%) 107(100%)

Всем больным выполнены общеклинические исследования: клинические анализы крови и мочи, биохимические исследования крови, ЭКГ, рентгенография грудной клетки. Полипозиционная рентгенография грудной клетки и шеи позволяет выявить опухолевидное образование с характерной локализацией в верхнем отделе переднего средостения, судить о его форме и размерах, о наличии и степени смещения или сужения трахеи. Расширение тени верхнего отдела переднего средостения определялось на рентгенограммах у 85 (51,2%) больных: у 36 из них тень образования определялась справа, у 26 - слева, у 22 - симметрично по отношению к средней линии грудины. Смещение трахеи было выявлено у 51 (31,9%) больного, сужение за счет сдавления извне - у 5 (2,5%).

Контрастирование пищевода бариевой взвесью дает дополнительную информацию о размерах образования, его взаимоотношениях с пищеводом. По

данным эзофагографии, выраженное смещение пищевода обнаружено у 19 (11,9%) больных, в то время как дисфагия наблюдалась лишь у 8 из них.

УЗИ щитовидной железы выполнено всем больным, но у 24,1 % из них внутригрудная часть зоба визуализировалась недостаточно, что требовало применения более сложных методов исследования.

Сцинтиграфия щитовидной железы с пертехнетатом Тс99(т) выполнена у 128 (80,0%) больных, но лишь у 89 (69,5%) из них она имела диагностическое значение.

КТ грудной клетки произведена 102 (69,1%) больным. Исследование позволяло уточнить размеры, форму, плотность образования, его взаимоотношения с окружающими органами и тканями, состояние лимфатических узлов средостения. При одновременном болюсном контрастировании выявлялись также взаимоотношения зоба с прилегающими магистральными сосудами. МРТ произведена 29 больным, чаще в качестве альтернативы КТ.

Фибротрахеобронхоскопия (ФБС) была произведена 42 (26,2%) больным, в основном с целью уточнения степени стеноза трахеи и исключения инвазии ее стенки, а у 3 пациентов - с целью транстрахеальной пункционной биопсии. Исследование разрешало поставленные перед ним вопросы в 50% наблюдений.

Топографо-анатомические особенности верхних отделов средостения у больных шейно-загрудинным зобом по результатам компьютерной томографии и линейных измерений

Для уточнения возможного влияния конституционального строения тела на частоту развития шейно-загрудинного зоба были обследованы 48 больных с шейно-загрудинным зобом (I группа) и 45 больных с шейным зобом (контрольная группа). По возрастному и половому составу группы были идентичны, т.е. изучались параметрические показатели у больных в возрасте 50 лет и старше: соотношение мужчин и женщин и национальный состав были одинаковы.

Антропометрические измерения включали рост пациентов, а также длину шеи: по вентральной поверхности (передний размер) - от подъязычной кости до

яремной вырезки грудины, по дорзальной поверхности (задний размер) - от затылочной ямки до остистого отростка VII шейного позвонка.

При КТ грудной клетки, выполнявшейся на спиральном томографе Siemens Sensation 4, измеряли передне-задний и поперечный диаметры верхней грудной апертуры, а также ее площадь по программам иррегулярных фигур. Измерения выполняли на уровне I ребра и тела I грудного позвонка.

Среди обследованных больных с шейно-загрудинным зобом лица брахиморфного телосложения составляли 89,1%, у больных с шейным зобом отмечалось в основном мезоморфное телосложение (73,1%). Среди лиц якутской национальности с шейно-загрудинным зобом средний рост женщин составил 151 см, мужчин - 163 см; русские женщины имели средний рост 154 см, мужчины -169 см. В контрольной группе средний рост якутянок равнялся 160 см, якутов -169 см, русских: женщин -169 см, мужчин - 175 см.

Как следует из таблицы 6, длина шеи у больных брахиморфного телосложения заметно меньше, чем при мезоморфном телосложении. Такая примитивная математика, на первый взгляд, выглядит весьма наивно во времена высоких технологий; тем не менее, очевидно, что путь в средостение у людей с брахиморфным телосложением почти На 1/3 короче, чем при мезоморфном телосложении, особенно короток он у якутянок.

Таблица б.

Средние антропометрические параметры у больных с шейным и шейно-загрудинным зобом.

Параметры Шейво-загщ /дивным зоб Шейный зоб

Яю гты Русские ЯК! ГШ Русские

Пол Ж (N=28) M (N=5) Ж (N=10) M (N=5) Ж (N=25) M (N=5) Ж (N=10) M (N=5)

Средний рост, см 1S4 163 157 169 160 169 169 175

Передний размер шеи, см 4.8+-03 6,1+-0,8 5,9+-0,5 7.5+-0.5 5.6+-0Д 7гЗ+-ОД 7.9+-0.4 10,5+0,5

Задний размер шеи, см 6,0+-0,4 7,2+4),5 7,1+-0,3 8,5+-0,7 7.4+-0.3 8,4+4),1 8.7+-0.3 11,5+- од

Другим фактором, определяющим возможность смещения нодозно измененной щитовидной железы в средостение, является площадь верхней грудной апертуры. Измерение ее производилось одновременно у тех же больных во время КТ до операции или же при изучении отдаленных результатов. Площадь верхней грудной апертуры варьировала от 375 до 405,8 мм2.

Результаты измерений представлены в таблице 7. Как видно из таблицы, площадь верхней грудной апертуры у больных с шейно-загрудинным зобом заметно больше, чем у пациентов с шейным зобом. В то же время, в группе шей-но-загрудинного зоба нет статистически достоверной разницы площади апертуры ни по половому, ни по национальному признакам. В группе с зобом шейной локализации можно отметить тенденцию к незначительному увеличению площади верхней грудной апертуры у больных якутской национальности.

Таблица 7.

Площадь верхней грудной апертуры у больных с шейным и шейно-загрудинным зобом.

Площадь Шейво-загрудпнный зоб Шейный зоб

верхней Якуты Русские Якуты Русские

грудной Ж М Ж М Ж М Ж М

апертуры, 2 (N=28) (N=5) (N=10) (N=5) (N=25) (N=5) (N=10) (N=5)

ММ 402,1+- 405,8+- 398,3+- 401,2+- 381,4+- 383,8+- 375,1+- 378,0+-

2,7 1,8 2,1 3,1 2,9 1,8 2,5 1,7

Таким образом, полученные нами данные свидетельствуют о том, что у больных брахиморфного телосложения имеются реальные предпосылки к развитию шейно-загрудинного зоба: расстояние до средостения по сравнению с больными мезоморфного телосложения короче на 1/3, а верхняя грудная апертура — более широкая.

Алгоритмы обследования больных с эндемическим узловым зобом в Республике Саха-Якутия.

В районах, наиболее напряженных по зобной эндемии, необходимо обеспечивать при профилактических обследованиях осмотр эндокринолога и УЗИ щитовидной железы не менее одного раза в год, особенно для населения в возрасте старше 40 лет. Больные с узловыми формами зоба должны быть консультированы хирургом-эндокринологом. При солитарных узлах щитовидной железы хирургическая тактика определяется индивидуально. При полинодозном зобе, как показывает опыт, длительное наблюдение нецелесообразно, так как без полноценного современного обследования фаза формирования шейно-загрудинного зоба у этих больных проходит незамеченной, и клинические признаки его появляются в старших возрастных группах. Поэтому раннее оперативное лечение полинодозного зоба предпочтительнее, поскольку сопровождается меньшим операционным риском и предупреждает развитие шейно-загрудинного зоба.

В группу риска по шейно-загрудинному зобу должны быть включены больные с клиническими проявлениями не только в виде синдрома медиасти-нальной компрессии, но и пациенты, предъявляющие неспецифические жалобы: часто обостряющийся кашель, немотивированная одышка, атипично протекающие обструктивный бронхит и бронхиальная астма. При бессимптомном течении в эту группу входят все больные с полинодозным зобом, даже перенесшие операцию или длительно наблюдаемые эндокринологом, а более всего - женщины в возрасте более 50 лет брахиморфного телосложения, проживающие в эндемичных улусах.

С учетом проведенного исследования, предложен диагностический алгоритм для шейно-загрудинного зоба.

Таким образом, мы считаем, что применение диагностических алгоритмов дает возможность улучшить и упростить диагностику шейно-загрудинного зоба, особенно на ранних стадиях его развития.

Варианты выполнения оперативных вмешательств у больных шейно-

загрудинным зобом.

Все больные с шейно-загрудинным зобом, независимо от возраста и сопутствующих заболеваний, были оперированы. Операции производились под эндотрахеальным наркозом, проводилась многокомпонентная анестезия. Во всех случаях использовался шейный доступ по Кохеру: широкий воротникооб-разный разрез с пересечением претрахеальных мышц, а при необходимости - и ножек кивательных мышц. Обработка щитовидной железы производилась суб-фасциально, начиная с перевязки, прошивания и пересечения верхних и нижних щитовидных артерий.

При шейно-загрудинном зобе I и II степеней большинство больных были оперированы из шейного доступа: всего 149 (93,7%), в том числе все больные с рецидивным зобом, так как основные технические трудности у них заключались в обработке шейной части зоба в рубцово измененных тканях. У больных с площадью сечения верхней грудной апертуры 402 см и более (по данным КТ) мобилизация внутригрудной части зоба во всех случаях могла быть осуществлена из шейного доступа.

Показаниями к стернотомии при шейно-загрудинном зобе мы считали:

- шейно-загрудинный зоб III степени, когда, по существу, утрачивалась связь медиастинальной части зоба с шейной;

- тесный контакт зоба с венозными стволами верхнего отдела переднего средостения, особенно с ВПВ, подтвержденный данными КТ или МРТ;

- установленный до операции диагноз рака щитовидной железы;

- встретившиеся во время операции технические трудности с угрозой кровотечения в ограниченно доступной для обзора и манипуляций зоне;

- ОДН, обусловленную стенозом трахеи на уровне верхней грудной апертуры и ниже ее.

Производили вертикальную стернотомию от яремной вырезки до уровня хрящей IV-x ребер при помощи стернотома-долота Долиотти. При этом откры-

вался широкий обзор верхнего отдела переднего средостения, благодаря чему мобилизация и удаление загрудинной части зоба производились под контролем глаза. Всего частичная вертикальная стернотомия в сочетании с шейным разрезом была выполнена 8 (5,0%) больным; в 1 наблюдении была произведена правосторонняя торакотомия по поводу зоба, расположенного в верхнем отделе заднего средостения. Объем оперативных вмешательств, выполненных при шейно-загрудинном зобе, приведен в таблице 8.

Таблица 8.

Объем оперативных вмешательств у больных шейно-загрудинным зобом.

Объем операции Число больных %%

Субтотальвая резекция щитовндпой 126 78,7 железы

Гемитиреоидэктомия 15 9,3

Тиреоидэктомия 18 11,2

Эндотрахеальная резекция опухоли 1 0,8

ВСЕГО 160 1СЩЭ

Таким образом, только у 15 (93%) из числа оперированных больных шейно-загрудинным зобом была поражена одна доля щитовидной железы, у остальных узловые образования локализовались в обеих долях или же имело место раковое поражение.

Таким образом, среди оперированных по поводу шейно-загрудинного зоба подавляющее большинство больных имели доброкачественные формы поражения щитовидной железы. Тиреоидит Хашимото был диагностирован при гистологическом исследовании. Злокачественное перерождение при шейно-загрудинном зобе выявлено в 12,5% случаев, что в 2 раза выше, чем аналогичный показатель при шейном зобе в республике. Это обстоятельство лишний раз подчеркивает необходимость хирургического лечения шейно-загрудинного зоба и расширяет показания к применению стернотомии для более уверенного

соблюдения принципов абластики и обеспечения онкологического радикализма операции.

Результаты хирургического лечения больных шейно-загрудинным зобом.

Несмотря на довольно сложный состав больных, что было обусловлено сопутствующими заболеваниями, интраоперационной и послеоперационной летальности в исследованной группе больных не было. Послеоперационные осложнения отчасти носили специфический характер, связанный с манипуляциями на щитовидной железе, отчасти были общехирургическими - в ответ на хирургическую агрессию, анестезию и т.д. Всего после операций по поводу шей-но-загрудинного зоба отмечено 17 осложнений, что составило 10,6% от общего числа оперированных. Специфические осложнения наблюдались у 10 (6,2%) больных, общехирургические - у 7 (4,4%). Перечень осложнений приведен в таблице 10.

Таблица 10.

Осложнения после операций по поводу шейно-загрудинного зоба.

Вид осложнения Возраст больных Всего

До 60 лет 60 лет и более

Парез возвратных гортанных нервов:

односторонний 2 1 3

двусторонний - 1 1

Гипопаратиреоз 4 1 5

Несостоятельность шва трахеи - 1 1

Всего специфических осложнений б 4. 10

Обострение хронического бронхита - 5 5

Нагноение операционной раны 1 - 1

Спонтанный пневмоторакс - 1 1

Всего общехирургических осложнений 1 б 7

ВСЕГО 7 10 17

Все эти осложнения носили временный характер и были купированы в течение 1-2 месяцев.

Таким образом, хирургическое лечение шейно-загрудинного зоба в настоящее время представляется достаточно безопасным методом лечения с низким уровнем купируемых послеоперационных осложнений.

ВЫВОДЫ

1. Республика Саха-Якутия является эндемичным по зобу регионом со средней тяжестью эндемии и преобладанием эутиреоидного полинодозного зоба.

2. Среди хирургической патологии щитовидной железы шейно-загрудинный зоб встречается в 12,4% наблюдении. Частота его коррелирует с частотой шейного зоба в эндемичных районах.

3. Шейно-загрудинный зоб чаще встречается у женщин коренного населения в возрасте старше 50 лет, проживающих в улусах, эндемичных по зобу. Шейно-загрудинный зоб представляет собой исход длительно существующего полинодозного зоба. В сложном патофизиологическом процессе формирования его определенную роль играют конституциональные особенности местного населения - брахиморфный тип телосложения, короткая шея, широкая верхняя грудная апертура (по данным КТ).

4. Обязательными методами диагностики шейно-загрудинного зоба являются полипозиционная флюорография или рентгенография грудной клетки, УЗИ области шеи, КТ или МРТ грудной клетки. Дополнительными методами могут быть тиреосцинтиграфия, ФБС с транстрахеальной или трансбронхиальной биопсией.

5. Операция может быть выполнена из шейного доступа у 93,7% больных, стернотомический доступ потребовался у 6,2%. Показаниями к частичной стернотомии являются: зоб III степени; тесная связь зоба с магистральными сосудами по клиническим данным и результатам КТ; интраоперационные технические трудности с угрозой кровотечения в средостении; малигнизация

зоба; ОДН вследствие сдавления трахеи на уровне верхней грудной апертуры и ниже.

6. Хирурги, оперирующие шейно-загрудинный зоб, должны владеть техникой сосудистой и торакальной хирургии, особенно при злокачественной трансформации щитовидной железы.

7. Опасность компрессии средостения и тяжелых дыхательных расстройств, высокий уровень малигнизации шейно-загрудинного зоба (в 2 раза выше, чем при шейном зобе) позволяют рекомендовать оперативное лечение, несмотря на преклонный возраст больных и сопутствующую патологию.

8. Улучшение результатов лечения шейно-загрудитюго зоба может быть достигнуто путем ежегодных осмотров населения в эндемичных улусах эндокринологом с использованием УЗИ и флюорографии на первом этапе, своевременной консультации хирурга-эндокринолога и соответствующего современного обследования.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью своевременной диагностики и лечения шейно-загрудинного зоба в эндемичных районах целесообразно использовать следующий алгоритм обследования населения: ежегодный осмотр эндокринолога с УЗИ шеи; при выявлении узлового зоба - осмотр хирурга-эндокринолога; при выявлении полинодозного зоба - хирургическое лечение с предварительным обследованием группы риска на предмет исключения шейно-загрудинного зоба.

2. При подозрении на шейно-загрудинный зоб необходимыми методами исследования являются полипозиционная рентгенография и КТ (МРТ) грудной клетки, контрастное исследование пищевода; дополнительными методами могут быть УЗИ щитовидной железы и ФБС с транстрахеальной или трансбронхиальной биопсией.

3. Преклонный возраст больных и сопутствующая патология не являются противопоказаниями к операции, но требуют индивидуализированной предоперационной подготовки.

4. Операция по поводу шейно-загрудинного зоба может быть выполнена из шейного доступа более чем у 90% больных.

5. Показаниями к частичной стернотомии являются: зоб III степени; тесная связь зоба с магистральными сосудами по клиническим данным и результатам КТ; интраоперационные технические трудности с угрозой кровотечения в средостении; малигнизация зоба; ОДН вследствие сдавления трахеи на уровне верхней грудной апертуры и ниже.

6. При необходимости торакального доступа к шейно-загрудинному зобу операцию должны выполнять хирурги, владеющие техникой сосудистой и торакальной хирургии, либо торакальные хирурги должны привлекаться на торакальный этап операции.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. М.М.Ивановз. Лечение внутригрудных зобов в условиях Национального центра медицины г. Якутска / М.М.Иванова, О.С.Горохов, Н.Д.Семенова, К.К.Захарова // Сборник докладов в честь 10-детия НЦМ. Якутск, 2002. -С.10-12.

2. М.М.Иванова. Компьютерная томография в диагностике внутригрудных зобов / М.М.Иванова, О.С.Горохов, Н.Д.Семенова, К.К.Захарова II Сборник докладов в честь 10-детия НЦМ. Якутск, 2002. - С. 15 - 18.

3. М.М.Иванова. Случай из практики хирургического лечения внутригруд-ного зоба в условиях Крайнего Севера / М.М.Иванова, О.С.Горохов, Н.Д-Семенова, Н.ВЛугинов, АЗ.Шведова, А.Н.Санникова// 10-й Российский симпозиум по хирургической эндокринологии. Тезисы докладов. Смоленск, 2002. - С. 184 -185.

4. М.М.Иванова. Некоторые особенности оперативной техники при внутри-грудном зобе / М.М.Иванова, О.С.Горохов, Н.В.Лугинов, АЗ.Шведова, А.Н.Санникова, Н.Д.Семенова // Актуальные вопросы эндокринологии. Материалы научно-практической конференции. Якутск, 2002. - С. 33 -35.

5. М.М.Иванова. Опухоли средостения / М.М.Иванова, О.С.Горохов, Н.Д.Семенова, К.К.Захарова. // Вопр. Онкол. - 2003. - № 6. - С. 120 - 121.

6. М.М.Иванова. Дифференциальная диагностика образований средостения и внутригрудных зобов с использованием современных методов исследования: компьютерной и магнитно-резонансной томографии / М.М.Иванова, О.С.Горохов, Н.Д.Семенова, К.К.Захарова // Актуальные вопросы оказания хирургической помощи сельскому населению. Материалы зональной научно-практической конференции. Якутск, 2003. - С. 45-49.

7. М.М.Иванова. Редкий случай из практики хирургического лечения внут-ригрудного зоба / М.М.Иванова, О.С.Горохов, Н.Д.Семенова, К.К.Захарова, А.З.Шведова // Актуальные проблемы экстренной медицинской помощи. Материалы конференции. Якутск, 2003. - С. 56 - 57.

8. М.М.Иванова. Современные методы исследования в дифференциальной диагностике внутригрудных зобов в условиях Крайнего Севера. / М.М.Иванова, О.С.Горохов, Н.Д.Семенова, К.К.Захарова, И.С.Бураева // Современные аспекты хирургической эндокринологии. Материалы 11 -го Российского симпозиума с международным участием по хирургической эндокринологии. СПб, 2003. - Т. 1. - С. 111-114.

Тип. "Издательский дом СПбМАПО'. Зак. 746. Тираж 100 экв. Подписано в печать 16.02.04г.

* в 13 в*

Актуальность проблемы. Заболевания щитовидной железы (ЩЖ) занимают в России второе место по частоте после сахарного диабета среди болезней эндокринной системы. Хирургическое лечение зоба типичной локализации предмет постоянных дискуссий в специальной литературе. Проблемы, связанные с шейно-загрудинным зобом (ШЗЗ), освещены значительно меньше.

Частота выявления как самой узловой формы поражения ЩЖ, так и его шейно-загрудинной локализации возрастает в эндемичных районах, число которых в России в связи с ухудшением экологической обстановки постоянно увеличивается (Ульяновская, Саратовская, Тверская, Нижегородская, Челябинская, Воронежская, Кемеровская, Ярославская области и другие регионы). По данным О.К.Хмельницкого (2003), основные неблагоприятные факторы, способствующие развитию патологии ЩЖ, связаны с состоянием водной иг воздушной среды. Кроме того, в эндемичных по зобу районах дополнительную напряженность создает повышенный радиационный фон (Аристархов Р.В., 2002, 2003).

Республика Саха-Якутия после подробных работ Б.И.Альперовича (1962, 1963) считается одним из эндемичных по заболеваемости зобом регионов России. Однако, за последние годы в республике существенно изменилась экологическая, социальная и, как следствие, эпидемиологическая ситуация. С другой стороны, благодаря внедрению современных методов улучшилась диагностика. Тем не менее, частота и особенности клиники заболеваний ЩЖ как в республике в целом, так и в районах с различными уровнями эндемии остаются неизученными.

Зоб шейно-медиастинальной локализации требует хирургического вмешательства ввиду угрозы развития или уже имеющихся проявлений компрессии органов средостения (Брейдо И.С., 1998; В ал дина Е.А., 2001; Рубин Д.Г., 1997; Netterville J.L. et al., 1998; Rodriguez J.M. et al., 1999; Siragusa G. et al., 1999). Но, в отличие от шейного зоба (ШЗ), в отношении ШЗЗ возникает проблема дифференциальной диагностики с другими внутригрудными образованиями. В связи с этим, становится актуальной разработка диагностического алгоритма применительно к эндемичным районам с малой плотностью населения.

Не теряет своей актуальности изучение возможности дооперационной объективизации выбора способа и объема операции, тем более что существующее множество классификаций ШЗЗ не конкретизирует хирургическую тактику.

Нельзя считать решенными такие проблемы, как объем необходимых диагностических мероприятий, обеспечение вентиляции при компрессии дыхательных путей в предоперационном и послеоперационном периоде (Романчи-шен А.Ф., 1991; Валдина Е.А., 2001; Кузьмичев А.С., 2002; Ьайеп Б. ег а1., 2000; 8Ьш Б.Е. ег а1., 2000).

Цель и задачи исследования. Целью нашего исследования является улучшение результатов лечения больных ШЗЗ путем целенаправленного отбора больных узловым зобом с повышенным риском формирования загрудинной части, а также совершенствование хирургической техники в зависимости от стадии заболевания. Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи:

1. Изучение распространенности узлового зоба в улусах Республики Саха-Якутия в зависимости от их экологических особенностей.

2. Изучение частоты ШЗЗ относительно узлового зоба среди жителей республики.

3. Изучение конституциональных особенностей, способствующих развитию ШЗЗ у больных узловым зобом.

4. Оценка возможности современных диагностических методов и разработка алгоритма диагностики ШЗЗ в республике.

5. Определение оптимальных вариантов хирургической техники в зависимости от стадии заболевания.

Научная новизна исследования. Изучены особенности распространения эндемического зоба в Республике Саха-Якутия в зависимости от экологической обстановки в различных улусах. Определена связь частоты развития 11133 с уровнем эндемии и частотой полинодозного зоба. Описаны конституциональные особенности больных ШЗЗ, способствующие смещению зоба в средостение. Разработана и предложена оригинальная классификация ШЗЗ, основанная на простых анатомических ориентирах; на основании этой классификации уточнены показания к комбинации шейного доступа и частичной вертикальной стернотомии. Изучена эффективность методов респираторной поддержки при осложненном ШЗЗ в предоперационном и раннем послеоперационном периодах.

Практическая ценность. Выявлены регионы республики с различной эндемичностью, что позволяет проводить более целенаправленные обследования населения эндокринологической службой. Доказана необходимость активного участия хирурга-эндокринолога в определении лечебной тактики у больных с узловым зобом. Определены группы риска развития ШЗЗ, для которых разработан алгоритм обследования. Предложенная классификация ШЗЗ позволяет заранее планировать хирургический доступ или своевременно изменить его в ходе операции.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Республика Саха-Якутия является эндемичным по зобу регионом со средней тяжестью эндемии и преобладанием эутиреоидного полинодозного зоба.

2. ШЗЗ представляет собой исход длительно существующего полинодозного зоба; частота его развития коррелирует с частотой ШЗ.

3. ШЗЗ наиболее часто наблюдается у женщин старше 50 лет брахиморфного телосложения, с относительно короткой шеей и широкой верхней грудной апертурой, проживающих в улусах, эндемичных по зобу.

4. Синдром медиастинальной компрессии наблюдается у 46,4% больных ШЗЗ с преобладанием нарушений дыхания.

5. При подозрении на ШЗЗ необходимыми методами исследования являются полипозиционная рентгенография и КТ (МРТ) грудной клетки, контрастное исследование пищевода; дополнительными методами могут быть УЗЖ ЩЖ и ФБС с транстрахеальной или трансбронхиальной биопсией.

6. Показаниями к частичной стернотомии являются: зоб III степени; тесная связь зоба с верхней полой веной (ВПВ) по данным предоперационного исследования; сужение просвета трахеи, сопровождающееся острой дыхательной недостаточностью (ОДН); технические трудности выделения внутри-грудной части зоба во время операции; малигнизация ШЗЗ.

Реализация работы. Результаты исследования внедрены в практику отделения торакальной хирургии Санкт-Петербургской городской больницы №26, Национального Центра медицины г. Якутска, используются в преподавательской деятельности кафедры торакальной хирургии Санкт-Петербургской Медицинской Академии последипломного образования.

Апробация работы. По теме диссертации опубликованы 8 печатных работ. Результаты работы доложены на 10-м Российском симпозиуме по хирургической эндокринологии (г. Смоленск, 2002), 11-м Российском симпозиуме с международным участием по хирургической эндокринологии (Санкт-Петербург, 2003), зональных научно-практических конференциях (г. Якутск, 2003 г.).

Объем и структура работы. Текст диссертации изложен на 98 страницах машинописи (из них 86 страниц основного текста), состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы. Работа иллюстрирована 13 таблицами, 19 рисунками, 2 схемами и 3 диаграммами. Список использованной литературы содержит 122 источника, в том числе 44 отечественных и 78 зарубежных.

8. ВЫВОДЫ

1. Республика Саха-Якутия является эндемичным по зобу регионом со средней тяжестью эндемии и преобладанием эутиреоидного полинодозного зоба.

2. ШЗЗ среди хирургической патологии ЩЖ встречается в 12,4% наблюдений. Частота его коррелирует с частотой ШЗ в эндемичных районах.

3. ШЗЗ чаще встречается у женщин коренного населения в возрасте старше 50 лет, проживающих в улусах, эндемичных по зобу.

4. ШЗЗ представляет собой исход длительно существующего полинодозного зоба. В сложном патофизиологическом процессе формирования его определенную роль играют конституциональные особенности местного населения - брахиморфный тип телосложения, короткая шея, широкая верхняя грудная апертура (по данным КТ).

5. Обязательными методами диагностики ШЗЗ являются полипозиционная флюорография или рентгенография грудной клетки, УЗИ области шеи, КТ или МРТ грудной клетки. Дополнительными методами могут быть тиреосцинтиграфия, ФБС с транстрахеальной или трансбронхиальной биопсией.

6. Операция может быть выполнена из шейного доступа у 93,7% больных, стернотомический доступ потребовался у 6,2%. Показаниями к частичной стернотомии являются: зоб Ш степени; тесная связь зоба с магистральными сосудами по клиническим данным и результатам КТ; интраоперационные технические трудности с угрозой кровотечения в средостении; малигнизация зоба; ОДН вследствие сдавления трахеи на уровне верхней грудной апертуры и ниже.

7. Хирурги, оперирующие ШЗЗ, должны владеть техникой сосудистой и торакальной хирургии, особенно при злокачественной трансформации ЩЖ.

8. Опасность компрессии средостения и тяжелых дыхательных расстройств, высокий уровень малигнизации ШЗЗ (в 2 раза выше, чем при ШЗ) позволяют рекомендовать оперативное лечение, несмотря на преклонный возраст больных и сопутствующую патологию. 9. Улучшение результатов лечения ШЗЗ может быть достигнуто путем ежегодных осмотров населения в эндемичных улусах эндокринологом с использованием УЗИ и флюорографии на первом этапе, своевременной консультации хирурга-эндокринолога и соответствующего современного обследования.

9. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Ь С целью своевременной диагностики и лечения ШЗЗ в эндемкчных районах целесообразно использовать следующий алгоритм обследования населения: ежегодный осмотр эндокринолога с УЗИ шеи; при выявлении узлового зоба - осмотр хирурга-эндокринолога; при выявлении полинодозного зоба - хирургическое лечение с предварительным обследованием группы риска на предмет исключения ШЗЗ.

2. При подозрении на ШЗЗ необходимыми методами исследования являются полипозиционная рентгенография и КТ (МРТ) грудной клетки, УЗИ 1ЦЖ, контрастное исследование пищевода; дополнительными методами могут быть тиреосцинтиграфия и ФБС с транстрахеальной или трансбронхиальной биопсией.

3. Преклонный возраст больных и сопутствующая патология не являются противопоказаниями к операции, но требуют индивидуализированной предоперационной подготовки.

4. Операция по поводу ШЗЗ может быть выполнена из шейного доступа более чем у 90% больных.

5. Показаниями к частичной стернотомии являются: зоб Ш степени; тесная связь зоба с магистральными сосудами по клиническим данным и результатам КТ; интраоперационные технические трудности с угрозой кровотечения в средостении; малигнизация зоба; ОДН вследствие сдавления трахеи на уровне верхней грудной апертуры и ниже.

6. При необходимости торакального доступа к ШЗЗ операцшо должны выполнять хирурги, владеющие техникой сосудистой и торакальной хирургии, либо торакальные хирурги должны привлекаться на торакальный этап операции.