Автореферат и диссертация по медицине (14.01.08) на тему:Серозный менингит энтеровирусной этиологии у детей: клинико-патогенетические особенности в период эпидемического подъема

на правах рукописи

комарова татьяна владимировна

серозный менингит энтеровирусной этиологии у

детей: клинико-патогенетические особенности в период эпидемического подъема

14.01.08-Педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

0 4 0кт2012

САМАРА-2012

005052387

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Гасилина Елена Станиславовна

Официальные оппоненты:

Маковецкая Галина Андреевна З.Д.Н. РФ, доктор медицинских наук, профессор, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, профессор кафедры госпитальной педиатрии Романцов Михаил Григорьевич доктор медицинских наук, профессор, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Министерства

здравоохранения Российской Федерации, профессор кафедры педиатрии и детской кардиологии

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита диссертации состоится ч. во октября 2012 г. в 10.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.085.04 при ГБОУ ВПО СамГМУ Министерства здравоохранения Российской Федерации (443079, г. Самара, пр. К. Маркса, 165 Б).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (443001, г. Самара, ул. Арцыбушевская, 171).

Автореферат разослан «/с?» сентября 2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Гасилина Елена Станиславовна

Актуальность темы

Во всем мире менингиты продолжают оставаться одной из самых распространенных форм поражения центральной нервной системы, как у взрослых, так и у детей.

В течение последних лет в России, как и в других странах мира, возросло количество пациентов, в первую очередь детей, с вирусными (серозными) менингитами (Скрипченко Н.В., соавт. 2007; Михайлова Е.В., соавт., 2008). В настоящее время частота встречаемости вирусных менингитов значительно превышает частоту встречаемости гнойных поражений мозговых оболочек (Лобзин Ю.В., соавт., 2011). Среди многочисленных вирусных менингитов особое значение для педиатрической практики имеет серозный менингит энтеровирусной этиологии, эпидемические подъемы заболеваемости которым наблюдаются в нашей стране в течение последних лет. Несмотря на преимущественно благоприятное течение, в ряде случаев это заболевание может протекать тяжело, приводить к летальным исходам и инвалидизации детей (Сорокина М.Н., Скрипченко Н.В., 2004; Скрипченко Н.В., соавт., 2011).

Актуальность исследования СМЭЭ у детей связана с проблемами ранней диагностики, обоснования патогенетического лечения и улучшения клинических исходов заболевания.

Решение стоящих перед педиатрами проблем невозможно без тщательного клинического анализа течения энтеровирусного менингита у детей в условиях эпидемического подъема, что позволит, в некоторой степени, помочь в решении проблемы ранней диагностики, оценки тяжести болезни, назначении адекватной терапии.

Трудности диагностики вирусных поражений ЦНС, особенно в раннем детском возрасте, ограниченность этиотропных средств лечения обусловливают необходимость изыскания методов быстрого клинико-лабораторного распознавания инфекции (Сорокина М.Н., Скрипченко Н.В., 2004, Dumaidi К., Frantzidou F., al., 2006). Учитывая, что у детей менингиты энтеровирусной и бактериальной этиологии часто имеют сходную клиническую картину, дифференцировка бактериальной и вирусной этиологии заболевания в наиболее ранние сроки имеет исключительно важное значение в педиатрической практике (Lee В.Е., Davíes H.D., 2007, Ray Р., Badarou-Acossi G., al., 2007).

Наиболее информативными для диагностики нейроинфекционного заболевания являются изменения цереброспинальной жидкости, тесно контактирующей со структурами нервной ткани. Исследование ликвора стандартными методами позволяет диагностировать патологический процесс, провести дифференциальный диагноз в период разгара заболевания, контролировать течение болезни (Алексеева Л.А., Скрипченко Н.В., 2010).

Однако перспективным в отношении ранней дифференциальной диагностики, расширения представления о патогенетических процессах и, соответственно, обоснования патогенетической терапии является изучение белкового спектра ЦСЖ.

Исследование содержания в ликворе и сыворотке крови ряда индивидуальных белков позволяет судить о степени увеличения проницаемости гематоэнцефалического барьера и оценить локальный, внутримозговой иммунный ответ. Белковый спектр ЦСЖ рекомендуется исследовать для уточнения вирусной или бактериальной природы заболевания, степени тяжести воспалительного процесса в ЦНС, контроля за течением болезни и эффективностью терапии. С этой целью наиболее часто определяют содержание альбумина, обеспечивающего коллоидно-осмотическое давление и транспорт биологически активных веществ.

Подобные исследования позволяют оценить клинико-патогенетическое и диагностическое значение ЦСЖ при энтеровирусных менингитах у детей, расширить представления о патогенезе заболевания, улучшить диагностику и исходы болезни.

Публикации по данной проблеме в доступной литературе ограничены.

Цель исследования: определить клинико-патогенетические особенности серозного менингита энтеровирусной этиологии у детей в период эпидемического подъема для оптимизации диагностики и лечения.

Задачи исследования

1. Установить клинико-эпидемические особенности серозного менингита энтеровирусной этиологии у детей в Самарской области в период эпидемического подъема заболеваемости энтеровирусной инфекцией.

2. Провести сопоставление клинических проявлений серозного менингита энтеровирусной этиологии у детей в Самарской области в зависимости от типа вируса.

3. Проанализировать результаты люмбальной пункции и изменения цереброспинальной жидкости (в том числе функционального состояния альбумина) при серозных менингитах энтеровирусной этиологии у детей в период эпидемического подъема.

4. Описать функциональное состояние альбумина сыворотки крови при серозных менингитах энтеровирусной этиологии у детей.

5. Определить клинико-патогенетическое значение функционального состояния цереброспинальной жидкости при серозном менингите энтеровирусной этиологии у детей.

Научная новизна

• Впервые уточнены клинико-эпидемиологические особенности серозного менингита энтеровирусной этиологии у детей в Самарской области в период эпидемического подъема заболеваемости энтеровирусной инфекцией. Показана зависимость клинической картины болезни от типа возбудителя, эпидемического периода и этапа эволюционного развития болезни.

• В работе предпринят новый методический подход к изучению клинико-патогенетических механизмов формирования серозного энтеровирусного

менингита у детей в период эпидемического подъема с использованием определения взаимосвязи функционального состояния альбумина цереброспинальной жидкости и сыворотки крови методом системного многофакторного анализа.

• Проведен системный многофакторный анализ патогенетически значимых изменений при серозном менингите энтеровирусной этиологии у детей и впервые получены многофакторные модели морфофункционального состояния ликвора и функционального состояния альбумина сыворотки крови.

• Впервые сформулирована и доказана гипотеза о формировании малого и большого патогенетических кругов при формировании серозного энтеровирусного менингита у детей, показана их взаимосвязь

• С учетом полученных результатов на основе определения отдельных биохимических показателей ликвора и сыворотки крови предложен алгоритм выбора терапевтического подхода к лечению серозного энтеровирусного менингита у детей.

Практическая значимость

• Разработанные многофакторные модели патологического процесса при серозном менингите энтеровирусной этиологии у детей могут служить основой для индивидуализации и повышения эффективности терапии заболевания.

• Показана целесообразность введения в схему обследования ребенка с серозным менингитом комплекса высокоинформативных лабораторных методов определения показателей функционального состояния альбумина цереброспинальной жидкости и сыворотки крови с целью оценки тяжести заболевания, выбора адекватного лечения и контроля его эффективности

• Для объективной индивидуальной оценки патогенетических особенностей СМЭЭ в период эпидемического подъема возможно использовать метод системного многофакторного анализа и соответственное компьютерное обеспечение. Метод может найти применение в условиях специализированных центров и стационарах инфекционного профиля.

• Результаты работы могут быть использованы и используются в работе инфекционных детских отделений, в процессе обучения студентов различных факультетов медицинского университета и практических врачей-педиатров.

Положения, выносимые на защиту

1. Клинические особенности серозного менингита энтеровирусной этиологии у детей определяются типом возбудителя, эпидемическим периодом и этапом эволюционного развития болезни.

2. В патогенезе серозного менингита энтеровирусной этиологии у детей имеет значение нарушение функционального состояния альбумина цереброспинальной жидкости и сыворотки крови.

3. Патологический процесс при серозном менингите энтеровирусной этиологии у детей развивается на уровне малого патогенетического круга (внутри центральной нервной системы) и на уровне большего патогенетического круга (в сыворотке крови), которые связаны через гематоэнцефалический барьер.

4. План обследования и лечебно-реабилитационных мероприятий у детей с серозным энтеровирусным менингитом должен быть ориентирован на высокую частоту встречаемости нарушений функционального состояния альбумина в цереброспинальной жидкости и сыворотке крови.

Апробация результатов работы

Материалы исследования доложены и обсуждены на областных научно-практических конференциях «День инфекциониста» (Самара, 20072011); ежегодных Всероссийских научно-практических конференциях детских инфекционистов в НИИДИ (Санкт-Петербург, 2007-2011); ежегодных региональных научно-практических конференциях Приволжского Федерального округа «Педиатрия и детская хирургия в Приволжском Федеральном округе» (Казань, 2007-2009); XII Конгрессе «Экология и здоровье человека» (Самара, 2007); на ежегодном Конгрессе детских инфекционистов России «Актуальные вопросы инфекционной патологии и вакцинопрофилактики у детей» (Москва, 2008-2011); XII Конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2008).

По теме диссертации опубликовано 14 научных работ, из них 4 — в журналах, рекомендуемых ВАК РФ для публикации результатов научных исследований, 2 авторских свидетельства.

Внедрение в практику

Результаты работы внедрены в практику педиатрического отделения ММБУ ГБ№5.

Результаты настоящего исследования используются в лекционном курсе и на практических занятиях на кафедре детских инфекций, в процессе обучения студентов педиатрического, лечебного и медико-профилактического факультетов СамГМУ и врачей-интернов по специальности педиатрия.

Структура и объем диссертации

Диссертационная работа изложена на 135 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы «Материалы и методы исследования», главы собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы, включающего в себя 220 наименований, из которых 139 отечественных и 81 зарубежный источник. Работа иллюстрирована 32 таблицами, 18 рисунками, 2 клиническими примерами.

Материалы и методы исследования

В основе диссертационного исследования клиническое наблюдение за 279 пациентами в возрасте от 1-го года до 17-ти лет, находившимися на стационарном лечении в ММБУ ГБ№5 г.о. Самара (главный врач - к.м.н., доцент С.М. Китайчик), в детском отделении нейроинфекций (зав. отделением - к.м.н., И.Г. Ямщикова) в период с 2006 по 2009 г.

Дети, у которых был выставлен диагноз «Серозный менингит энтеровирусной этиологии» (245 пациентов), вошли в основную группу исследования. Отбор пациентов осуществлялся методом случайной выборки. В качестве группы сравнения были выбраны 34 ребенка, рандомизированных по возрасту, госпитализированных с диагнозом «ОРВИ, менингеальный синдром».

Рандомизация по полу и возрасту показала преобладание больных мужского пола (155 (63,2%) мальчиков и 90 (36,8%) девочек) (табл. 1).

Таблица 1

Возрастно-половая характеристика детей с энтеровирусным менингитом_

Возраст Мальчики Девочки Общее число

N (%) N (%) N (%)

1-3 года 9 (3,7) 10(4,1) 19 (7,8)

4-7 лет 52 (21,2) 21 (8,6) 73 (29,8)

8-12 лег 52(21,2) 36 (14,7) 88 (35,9)

13-17 лет 42(17,1) 23 (9,4) 65 (26,5)

Всего: 155 (63,2) 90 (36,8) 245 (100)

Примечание: N — абсолютное число наблюдений.

При постановке диагноза (МКБ-10) учитывали методические указания МУ 3.1.1.2130-06 «Энтеровирусные заболевания: клиника, лабораторная диагностика, эпидемиология, профилактика» (утверждены и введены в действие Главным государственным санитарным врачом РФ 09.09.2006).

Лабораторное обследование включало: общий анализ крови, общий анализ мочи (исследования проводились в динамике заболевания, каждые 10 дней пребывания в стационаре).

Всем детям была проведена спинномозговая пункция с информированного согласия представителя ребенка и занесением данных в индивидуальную регистрационную карпу. Далее проводился общий анализ ЦСЖ (цитология, биохимия), бактериологическое исследование ликвора.

Для расшифровки этиологии серозного менингита использовали: анализ фекалий на ЭВ, анализ ликвора на ЭВ, серологические методы (кровь на выявление антител — парные сыворотки).

Для определения возбудителя заболевания использовали ПЦР ликвора (при поступлении в стационар) на наличие РНК энтеровирусов, культуральное исследование фекалий (1, 2 день), бактериологическое исследование ликвора (бактериоскопию на 1-2 сутки поступления в стационар).

Вирусологические исследования материалов от больных энтеровирусными менингитами (проб ликвора, фекалий) осуществлялось в лабораториях ФГУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Самарской области».

Серодиагностика по определению в крови антител к ЭВ проводилась методом парных сывороток с использованием реакции нейтрализации инфекционности. Исследовали две пробы сыворотки, взятые с интервалом 14 дней. Диагностически значимым считали сероконверсию или 4-кратный и больший подъем титра антител.

Обследование пациентов включало наблюдение невролога, оториноляринголога.

При поступлении в стационар, на 10-14-ый и 19-21-ый день лечения пациентам проводилось определение степени выраженности лабораторных показателей синдрома эндогенной интоксикации: лейкоцитоза, СОЭ, концентрации альбумина ликвора.

Изучали состояние альбумина ликвора у 96 обследованных методом флуоресцентных зондов при помощи зонда К-35.

Оценивали: степень альбуминемии; степень эндотоскемии; резервную связывающую способность альбумина. Рассчитывали: производный показатель «индекс токсичности». Метод позволяет косвенно судить о транспортной функции альбумина и оценить конформационные изменения молекулы альбумина.

Конформационная перестройка молекулы сывороточного альбумина при связывании его с флуоресцентным зондом К-35 прямо пропорциональна интенсивности флуоресценции (Королик Е.В., соавт., 1999). Интенсивность флуоресценции зонда К-35 измерялась на флуориметре «АКЛ-01» (Россия, завод им. В.А. Дегтярева, г. Ковров) при длине волны возбуждения 420 нм и длине волны испускания 530 нм. Результаты выражались в единицах концентрации (Гасилина Е.С., 2003).

Общую и эффективную концентрации альбумина определяли, используя набор реактивов «Зонд-Альбумин» (произведено НИМВЦ «Зонд», Россия) в кварцевых кюветах сечения 1 на 1 см. Уровень общей концентрации альбумина в ликворе соответствует концентрации данного белка, измеренной унифицированными клиническими методами (Миллер Ю.И., 1996, Тугушева Ф.А., соавт., 1998). На параметр эффективной концентрации альбумина влияют общее содержание альбумина и структура его связывающих центров, так как «эффективность» означает его способность связывать различные вещества в специфических активных центрах собственной молекулы.

Показатели «резерв связывания альбумина» и индекс токсичности рассчитывали по формулам: РСА = (ЭКА/ОКА)* 100%, ИТ = (ОКА/ЭКА) - 1,

где ОКА — общая концентрация альбумина в г/л, ЭКА - эффективная концентрация альбумина, эквивалент «здорового» альбумина, измеренный флуоресцентным методом с зондом К-35, в г/л.

Математическую обработку полученных данных проводили на персональном компьютере Pentium-IV с операционной системой Windows-ХР. Анализ проводился при помощи современных пакетов статистического анализа STATGRAPHICS Plus for Windows версии 3.0 и STATISTIC A for Windows версии 6.5. Для оформления результатов исследований применялись пакеты из системы Microsoft Office и CorelDraw-10. Корреляционный анализ проводился с помощью программы Statistica 5.0. с построением корреляционной матрицы. Системный многофакторный анализ по специально разработанной программе. Весь полученный числовой материал подвергался статистической обработке с заданной надежностью Р= 95% или уровнем значимости а=0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

Анализ клинико-эпидемических особенностей серозного менингита энтеровирусной этиологии у детей в Самарской области показал, что начавшийся в 2006 г. подъем заболеваемости ЭВИ, сохранялся на стабильном уровне в течение четырех лет (рис. 1).

200 H { 1Жшт

180 - Л!fgs¡

160 i i...........

140 -

120 -

100 - S:

80 -

60 - s

40 - S

20 "I п - г -g y.™wJ ' ||P¡» .....................

2005 2006 2007 2008 2009

Рис. 1. Число детей с СМЭЭ, госпитализированных в отделение нейроинфекций ММБУ ГБ №5 г.о. Самара в 2005-2009 гг.

Сохранилась сезонность заболевания — в летне-осенний период. Максимальное количество детей, заболевших СМЭЭ, регистрировалось в течение двух-трех месяцев (август-октябрь или сентябрь-ноябрь).

Среди заболевших преобладали городские дети младшего школьного возраста, мужского пола. Исключение составили дети младшей возрастной группы, где соотношение лиц мужского и женского полов было практически равным.

В более чем половине случаев можно было предположить фекально-оральный путь заражения через инфицированную воду. Накануне заболевания дети купались в открытых водоемах города и области, посещали городской аквапарк, проводили летние каникулы на Черном море. Контакт с больными СМЭЭ в коллективе и семье выявлялся редко (рис. 2).

Анализ анамнеза жизни наших пациентов выявил противоречие с общим принятым мнением о том, что серозный менингитом чаще заболевают здоровые дети. У большинства детей раннего возраста, заболевших менингитом, были выявлены неблагоприятные факторы в анамнезе: гестоз во время беременности, недоношенность, патология в родах. Часто (39,6%) отмечался неблагоприятный преморбидный фон. Преобладали дети с частыми ОРВИ и перинатальным поражением ЦНС.

2%

щКупание в реке ШКупаннев море ШКупание в шере

■ Купание в окваларке 0 Контакт по ОРВИ а Контакт по ЭВМ

шЗппд. анамнез неясен

Рис. 2. Особенности эпидемиологического анамнеза у детей с СМЭЭ

Большинство детей поступили в стационар в течение 5-ти суток с момента появления первых симптомов болезни. Почти половина пациентов были госпитализированы в 1-2-ые сутки, треть - на 3-5-е сутки, реже стационарное лечение было начато позднее 5-ых суток от момента появления первых клинических симптомов заболевания (табл. 2).

Таблица 2

Сроки поступления в стационар детей с СМЭЭ_

Сроки поступления Абс. %

1 -ые сутки 41 16,6

2-ые сутки 66 27,2

3-5-ые сутки 97 39,6

свыше 5-ых суток 41 16,6

Всего 245 100

Полученные данные показывают, что родители обращались за медицинской помощью в сроки, когда возникали выраженные клинические проявления заболевания с развитием тяжелого состояния ребенка. Поздние сроки госпитализации объяснялись, в основном, несвоевременным обращением к врачу, самолечением и в отдельных случаях отказом от первично предложенной госпитализации.

Клиника СМЭЭ в современных условиях сохранила свои типичные проявления.

Состояние при поступлении в большинстве случаев оценивалось как средней тяжести, как тяжелое — в четверти случаев.

В большинстве случаев заболевание начиналось остро с резкого повышения температуры, которая плохо поддавалась снижению жаропонижающими средствами. Дети предъявляли жалобы на выраженную головную боль, повторную рвоту, слабость, беспокойство. При постепенном развитии болезни неврологическая симптоматика нарастала в течение пяти и более дней.

Характерная для менингита триада симптомов в виде головной боли, рвоты и лихорадки регистрировались при поступлении в стационар у двух третей больных. У многих детей триада была не полной. Наиболее часто регистрировалась головная боль, лихорадка, реже отмечалась рвота и гиперэстезия (рис. 3).

Рис. 3. Частота встречаемости симптомов начального периода СМЭЭ у детей

В большинстве случаев заболевание начиналось на фоне полного здоровья, реже — на фоне катаральных явлений со стороны верхних дыхательных путей и лакунарной ангины.

Наиболее часто у больных всех возрастных групп выявлялась среднетяжелая форма заболевания, реже - тяжелая форма. Выявлено увеличение числа детей с тяжелыми формами в старших возрастных группах (табл. 3).

Таблица 3

Распределение детей различных возрастных групп с СМЭЭ в зависимости от формы __тяжести

Форма тяжести 1-3 года Абс.(%) 4-7 лет Абс.(%) 8-12 лет Абс.(%) 13-17 лет Абс.(%) Всего

среднетяжелая 19 (7,7) 70 (28,6)* 83(33,9%)* ** 57(23,3)* ** *** 229 (93,5)

тяжелая - 3 (1,2)* 5 (2,0)* 8(3,25)* ** *** 16(6,5)

Общее число 19 (7,7) 73 (29,8)* 88 (35,9)* ** 65(26,5)* *** 245 (100)

* - достоверная разность параметров между 1-3 года группой (р<0,05); ** - достоверная разность параметров между 4-7 лет группой (р<0,05); *** - достоверная разность параметров между 8-12 лет группой (р<0,05);

Проведенный нами анализ проявлений основных клинических синдромов СМЭЭ показал, у всех детей, поступивших в стационар, отмечалась астения в виде вялости, снижения аппетита, сонливости, поведенческих нарушений (плаксивость, негативизм).

Лихорадка выявлена у всех больных. В половине случаев температура не повышалась выше 38,5°С, реже температура тела была на фебрильных цифрах. В единичных случаях наблюдалось повышение температуры выше 39,5°С. В большинстве случаев лихорадка носила одноволновой характер. Исключение составили 5 больных, у которых на фоне лечения в течение 2-3 дней отмечалось улучшение состояния, нормализация температуры тела, затем ухудшение и вторая волна температурной реакции вплоть до 39,0°С (двухволновая температурная кривая). Продолжительность лихорадочного синдрома не зависела от степени выраженности.

Головная боль распирающего характера без четкой локализации, усиливающаяся при движениях, световых или звуковых раздражителя, проявляющаяся у детей младшего возраста в виде монотонного крика свидетельствовала о наличии общемозгового синдрома. Рвота (не приносящая облегчения) регистрировалась у трех четвертей больных и не была связана с приемом пищи. В ряде случаев рвота была многократной. Наличие боли в глазных яблоках, гиперестезии указывало на повышении внутричерепного давления. Обследование у окулиста выявило, что в единичных случаях отмечались проявления ангиопатии сосудов сетчатки.

Менингеальный синдром различной степени интенсивности свидетельствовал о поражении мягких мозговых оболочек головного мозга и был положительным в 100% случаев, у трети детей он был клинически ярко выражен — доскообразная степень ригидности затылочных мышц, положительные симптомы Кернига, Брудзинского. У трети больных менингеальный синдром расценивался как умеренный, с неполным комплексом менингеальных знаков, а у 30% — слабовыраженный (сомнительная ригидность мышц затылка, другие симптомы непостоянны).

Результаты стандартного исследования ЦСЖ достоверно не отличались от изложенных в доступной литературе.

Основным критерием купирования воспалительного процесса в мягких мозговых оболочках головного мозга явилась санация ликвора, которая определялась на 17-18-й день с момента госпитализации. В некоторых случаях отмечалась затяжная санация ликвора на 22-28-ой день.

Рассматривая сроки санации ликвора, можно обратить внимание, что у детей младших возрастных групп чаще наблюдалась более ранняя санация ликвора и в то же время затяжная санация ЦСЖ. Зависимости сроков санации ликвора от вида возбудителя выявлено не было.

Анализ исходов заболевания показал, что основная масса детей были выписаны домой с выздоровлением. Остаточные явления в виде легкой неврологической симптоматики отмечались у трети больных. Чаще всего выявлялся синдром вегетососудистой дистонии. Реже и примерно с равной

частотой проявлялись синдром пирамидных нарушений, цереброастенический и астеновегетативный синдромы (рис. 4).

2%

з% 3% 1%

ш Выздоровление ЕЗ Нарушение терморегуляции I.....i Цереброастенический с-ом

ввчг

Q ВСД

га Пирамидные нарушения О Астеновегетативный с-ом

Рис.4. Остаточные явления при СМЭЭ у детей

Этиологическая диагностика была проведена у 149 детей. По полученным результатам исследования материала вирусологическим отделением ФГУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Самарской области» у большинства детей были выделены вирусы типа ECHO: в 31,53% случаев -ECHO 6, в 16,22% - ЕСН013, в 12,61% - ЕСНОЗО. Вирусы типа Коксаки были выделены в 14 случаях (12,61%). Было установлено, что в разные годы превалировал один из серотипов ЭВ: в 2006, 2008, 2009 годах - ЕСНОб, в 2007 году - ЕСН09.

Нами определены особенности клинического течения энтеровирусного менингита в зависимости от типа вируса, вызвавшего заболевание (ECHO или Коксаки).

Различные форм тяжести энтеровирусного менингита регистрировались в наблюдаемых группах с одинаковой частотой (различия недостоверны, р>0,05). В обеих группах заболевание чаще протекало в среднетяжелой форме.

Зависимости средних сроков поступления на стационарное лечение у детей с различной этиологией заболевания выявлено не было. Однако, анализируя дни поступления, было выявлено, что больные с энтеровирусным менингитом ЭСНО-этиологии поступали в стационар раньше. Так 4,62% детей этой группы поступали в стационар в течение первых суток. Поздняя госпитализация (свыше 5-ти суток) отмечена у 17% пациентов. В то время как в группе детей с менингитом Коксаки-этиологии в первые сутки не был госпитализирован ни один пациент и позже 5-ти суток - 21% детей (рис.5).

4,62 32,31 46,15 2

¡¿SL- l....................... д

0 37,51 42,85 21,43

^ Г < j

с" г- Г ■ * j .

0% 10% 20« 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%

| □ 1-е сутки И 2-е сутки аз-5-ыесутки □ свыше 5 суток |

Рис.5. Сроки поступления в стационар больных с СМЭЭ, вызванного вирусами ECHO и Коксаки

Полученные результаты можно объяснить особенностями клиники начального периода энтеровирусного менингита различной этиологии. Для больных с ЕСНО-ассоциированным энтеровирусным менингитом более характерно острое начало заболевания. У больных с Коксаки-инфекцией чаще наблюдалось постепенное развитие болезни, с нарастанием неврологической симптоматики в течение нескольких дней. Типичное течение начального периода с головной болью, рвотой, повышением температуры тела (полная триада), чаще регистрировалось при поступлении в стационар при ЕСНО-менингите, реже - при Коксаки-менингите.

Повышение температуры тела различной степени выраженности встречалось у 97% детей первой группы и у 100% больных второй группы. Фебрильная лихорадка была более характерна для больных с ЕСНО-инфекцией, по сравнению с пациентами с Коксаки-инфекцией. Субфебрильная температура тела чаще регистрировалась у больных второй группы. Обращает на себя внимание, что повышение температуры тела выше 39,5°С отмечалось только у детей с ЕСНО-менингитом. Полученные данные свидетельствовали о большей выраженности синдрома интоксикации при энтеровирусном менингите ЭСНО-этиологии (достоверная разность параметров между группами, р<0,05).

Нами выявлена зависимость неврологической симптоматики от этиологии энтеровирусного менингита. Менингеальный синдром в группе больных с энтеровирусным менингитом, вызванным вирусами ECHO, регистрировался практически у всех пациентов и был выраженным у 17% детей. У пациентов с Коксаки-ассоциированным менингитом менингеальный синдром регистрировался у всех детей, больше чем у половины из них он был слабо выраженным. Ригидность затылочных мышц и симптом Брудзинского выявлялись в первой и второй группах практически с одинаковой частотой, а симптом Кернига значительно чаще регистрировался при ЕСНО-менингите.

Достоверной разности по длительности проявления неврологической симптоматики в зависимости от этиологии СМЭЭ выявлено не было.

Среди многочисленных функций ликвора важное патогенетическое значение в формировании СМЭЭ имеют нейротрофическая, резорбционная, транспортная и нейроэндокринная, нарушение которых в значительной степени определяют тяжесть и течение болезни.

Исследования, касающиеся функционального состояния альбумина сыворотки при различных соматических и инфекционных заболеваниях, показали его способность к поддержанию осмотического давления в сыворотке, связыванию токсических лигандов и транспорту с кровью биологически активных молекул, в частности лекарственных веществ (Чебанов A.C., 2001; Щербинина М.А., 2007; Санталова Г.В., 2005; Чурбакова О.В., 2008). Поэтому мы использовали изучение функционального состояния альбумина как маркер нарушений функций спинномозговой жидкости у детей с энтеровирусной инфекцией.

Нарушения функций ликвора при энтеровирусных менингитах у детей связаны, по всей вероятности, с конформационной перестройкой альбуминовой глобулы в ЦСЖ и сыворотке крови вследствие развития воспаления. Происходит деспирализация молекулы белка при перегрузке различными веществами, образуются дискретные формы (Троицкий Г.В., 1991). Это оказывает влияние как на связывающую, так и на транспортную функцию альбумина, изменяются его физико-химические свойства, дезинтоксикационные, антиокислительные и другие функции (Щербинина М.А., 2007).

Таким образом, в ЦСЖ оказывается большое количество конформированного белка, часть которого поступает из крови, часть образуется внутри ликвора вследствие воспаления мозговых оболочек, то есть налицо нарушение нейротрофической функции ЦСЖ, которая состоит в участии в обмене веществ мозга в результате поступления различных ингредиентов из крови и мозга.

Критическая трансформация молекулы белка подтверждалась выявленным нами снижением ЭКА и РСА в разгар болезни как в ЦСЖ, так и в сыворотке крови (табл. 4, 5).

Нами выявлено достоверное снижение эффективной концентрации (р<0,05) альбумина ликвора по сравнению с данными у детей группы сравнения, говорящее о снижении его транспортных, дезинтоксикационных и антиокислительных функций, (табл. 4).

Снижение ЭКА сопровождалось соответственно снижением связывающей способности альбумина. Мы выявили снижение РСА более чем в два раза в результате уменьшения числа свободных участков связывания на молекуле белка. Низкий резерв связывания приводит к развитию повышенной интоксикации вследствие нарушения связывания токсических лигандов.

Таблица 4

Показатели функционального состояния альбумина в ЦСЖ у детей с СМЭЭ

Показатели ЭКА, г/л РСА, % ИТ, у.е. ОКА, г/л

СМЭЭ (п=96) 0,07±0,02* 17,7±1,07* 5,6±0,09* 0,363±0,03*

Группа сравнения(п=35) 0,11±0,03 37,4±3,14 2,1±0,06 0,288±0,02

* - достоверная разность параметров между основной и контрольной группами (р<0,05)

Достоверное увеличение индекса токсичности свидетельствовало о том, что концентрация токсинов в ликворе значительно повышена, на фоне выраженного снижения способности альбумина выполнять дезинтоксикационную функцию

Для полноценной оценки роли функционального состояния ЦСЖ в формировании СМЭЭ у детей необходимо было провести сопоставление изменений функционального состояние альбумина ликвора и сыворотки крови у наблюдавшихся детей (табл. 5).

Таблица 5

Показатели функционального состояния альбумина сыворотки крови у детей с СМЭЭ

Показатели ОБ (г/л) ОКА (г/л) ЭКА (г/л) PC (%) ИТ

Менингит (п=96) 77,33±2,6 55,32±4,1 51,22±1,5* 88,67±3,0* 0,09±0,03*

Контроль (п=15) 76,5±4,1 58,4±1,4 54,6±1,3 93,5±1,57 0,06±0,01

* - достоверная разность параметров между основной и контрольной группами (р<0,05)

Нам выявлено, что общий белок и альбумин сыворотки у детей с энтеровирусным менингитом сохраняли нормальный уровень в разгаре заболевания, что обеспечивалось, по всей видимости, сохранением резервной белковосинтетической способности печени, которая восполняет потери белка.

Известно, что лихорадочные длительные состояния различной этиологии приводят к снижению активности некоторых ферментов печени (термическая инактивация), что также сказывается на синтезе альбумина (Гасилина Е.С., 2003; Щербинина М.А., 2007). Так как мы наблюдали кратковременную гипертермию, нарушений синтеза белка у детей с энтеровирусным менингитом не выявлено.

Однако функциональное состояние альбумина сыворотки крови в разгар болезни было нарушено, что подтверждалось значимым снижением ЭКА, обусловленным физиологической реакцией при связывании токсинов. Это говорит о нарушении таких функций как: транспорт биологических веществ, связывание токсических лигандов, блокирование свободных радикалов перекисного окисления и т.д. Компенсация данного состояния возможна за счет обновления популяции молекул альбумина при активации синтеза de novo. В наших наблюдениях мы видели сохранение относительно высокого уровня ЭКА у детей с энтеровирусным менингитом, говорящее о сохраненной белковосинтетической функции печени (рис. 6).

"88,67"

"51,22"

' 54,6----------v

ЭКА

55,32

58,4

ОКА

50 100

я ЭВМ в Контроль

150

200

Рис. 6. Функциональное состояние альбумина сыворотки крови при СМЭЭ у детей

Снижение ЭКА связано, по всей вероятности, с конформационной перестройкой альбуминовой глобулы, которая не позволяет альбумину реализовать свои функциональные возможности. Конформационнные изменения белковой глобулы в свою очередь связаны с интоксикацией в условиях острого воспалительного процесса, когда степень модификации молекулы может возрастать многократно и достигать при выраженной патологии 40-70% (Санталова Г.В., 2005; Чурбакова О.В., 2008; Щербинина М.А., 2007).

Снижение резерва связывания, а значит, нарушение конформации альбумина выявлено у всех детей с энтеровирусным менингитом. Выявленные изменения показывают, что число свободных участков связывания снижено вследствие блокирования их токсическими лигандами, концентрация которых повышена при воспалительном процессе.

При заболеваниях, сопровождающихся выраженной интоксикацией, обнаружена деспирализация молекулы белка, которая возникает при перегрузке различными веществами в результате выполнения альбумином транспортной функции, образуются дискретные формы альбумина (Троицкий Г.В., 1991; Борисова О.В., 2000; Гасилина Е.С., 2003; Щербинина М.А., 2007). Печень в условиях воспалительного процесса в организме, интоксикации, иммунных нарушений не в состоянии обеспечить компенсацию катаболического обмена белка (Щербинина М.А., 2007).

В наших наблюдениях выраженного снижения РСА крови выявить не удалось, следовательно, его структура не нарушена. Компенсация, по всей вероятности, осуществляется печенью, которая синтезирует полноценный альбумин. Когда патологический процесс сосредоточен в основном в центральной нервной системе, наличие полноценного альбумина в крови обеспечивает достаточный уровень резерва связывания.

Интоксикация у детей с энтеровирусным менингитом была умеренно выражена, что подтверждалось незначительным увеличением индекса токсичности (рис. 7).

О 0,01 0,02 0,03 0,04 0,05 0,06 0,07 0,08 0,09

п ИТ

Рис.7. Показатели ИТ при СМЭЭ у детей

Возможности альбумина связывать токсины и лекарственные вещества снижены, что в большой степени обеспечивает течение болезни и эффективность терапии. Низкий резерв связывания нарушает реакции связывания гидрофобных лигандов и поддерживает высокий уровень интоксикации. Известно о наличии минимум двух центров связывания гидрофобных лекарств. Центр 1 находится в субдомене ПА, его маркером связывания являются варфарин и фенилбутазон. Центр 2 находится в субдомене ША и его маркеры- иопановая кислота и бензодиазепам (Уатазакл К., а1., 1994; Щербинина М.А., 2007). Изменения строения молекулы альбумина зависят от различных параметров. Среди них РН, ионная сила, ионный состав, температура среды, конкуренция со стороны других лигандов, аллостерическое конформационное действие различных

соединений (Щербинина М.А., 2007). То есть нарушается транспортная функция ЦСЖ, ограничивается возможность перемещения биологически активных веществ в пределах ЦНС и доставка их к различным мозговым структурам. Накопление токсических веществ в ЦСЖ в свою очередь обеспечивает нарушения нейроэндокринной функции ликвора, десинхронизируются процессы секреции и резорбции ЦСЖ, поддерживающие постоянный уровень внутричерепного давления. Высокий уровень интоксикации также пролонгирует воспаление и формирование конформированного альбумина.

Таким образом, нами выдвинута рабочая гипотеза о том что, при СМЭЭ образуется замкнутый круг, когда конформационные изменения альбумина ЦСЖ приводят к нарушению дезинтоксикационной функции ликвора и повышению интоксикации, что в свою очередь увеличивает конформационные изменения белка и поддерживает воспаление. Мы назвали его - Малый патогенетический круг при СМЭЭ. МПК формируется в результате нарушения нейротрофической, транспортной и нейроэндокринной функций ликвора и замыкается в пределах ЦНС.

Нами также выдвинута гипотеза о выделении большого патогенетического круга при СМЭЭ. Данный круг формируется в результате нарушения не только нейротрофической, транспортной и нейроэндокринной,

но и резорбционной функции ликвора, заключающейся в выведение в венозное русло продуктов обмена. БПК замыкается в ЦНС и системе крови через ГЭБ.

Схема патогенетической роли функционального состояния ЦСЖ в развитии СМЭЭ у детей представлена на рисунке 8.

При сосредоточении патологического процесса преимущественно в ЦНС в результате резорбции конформированного альбумина и токсических продуктов в кровь повышается уровень токсемии. У детей с энтеровирусным менингитом компенсация этого состояния возможна путем обновления пула белковых молекул вследствие активизации белковосинтетических процессов в печени. Выдвинутое предположение подтверждает также сохранение уровня резерва связывания, говорящее о том, что альбумин сыворотки сохранил свою структуру. Механизм, обеспечивающий низкий уровень конформации белковой молекулы тот же - синтез более полноценного альбумина печенью. Сохранение РСА обеспечивает реакции связывания гидрофобных лигандов не только за счет гидрофобных связей водородных мостиков (вовлекают во взаимодействие алкоголи, слабые кислоты, амины), но и электростатических взаимодействий (связывают органические и неорганические электролиты). Этот механизм позволяет, по всей видимости, поддерживать менее высокий уровень интоксикации у детей с энтеровирусным менингитом (А1а Н., а1., 1994, Санталова Г.В., 2005; Щербинина М.А., 2007).

Для оценки клинико-патогенетического значения функционального состояния ЦСЖ у детей с СМЭЭ и подтверждения рабочей гипотезы о наличии патогенетических кругов мы рассмотрели корреляционные взаимосвязи показателей функционального состояния ЦСЖ и сыворотки крови.

Результаты корреляционного анализа позволили подтвердить наличие нарушений различных функций ЦСЖ. Так наличие сильной положительной связи между ЭКА ЦСЖ и РСА ЦСЖ (г=0,91) и сильной отрицательной взаимосвязи между ЭКА ЦСЖ и ИТ ЦСЖ (г=-0,72), РСА ЦСЖ и ИТ ЦСЖ (г=-0,84) демонстрирует зависимость между концентрацией эффективного альбумина и его транспортной способностью и способностью связывать токсические лиганды. Это подтверждает нарушение нейротрофической, нейроэндокринной и транспортной функции ликвора. Зависимость представленных показателей между собой укладывается в гипотезу наличия малого патогенетического круга СМЭЭ, когда патогенетические изменения ограничиваются ЦНС.

КРОВЬ

Внедрение возбудителя

Нарушение белково-синтетической функции печени

нижение ОКА Критическая трансф^

молекулы альбумин

\. Снижение способности альбумина к связыванию токсинов;

2. Снижение транспортной -способности альбумина

рмация

ТОКСЕМИЯ

Повышение ИТ

ГЕМАТО-ЭНЦЕ-

ФАЛИЧЕСКИЙ

БАРЬЕР

ЦСЖ

1 т

Снижение РСА

•

Поступление]^ токсинов в ЦСЖ

Накрпление токсинов в ЦСЖ

Повышение ИТ

Рис. 8 Схема патогенетической роли функционального состояния ЦСЖ при СМЭЭ у детей

Показанная сильная положительная корреляционная связь между ЭКА сыворотки и ЦСЖ (г=0,83); сильная отрицательная корреляция с ИТ ЦСЖ (г=-0,65) доказывает, что патогенетический процесс проходит не только в ЦНС, но и в системе крови. Таким образом, подтверждается гипотеза о наличии большого патогенетического круга и нарушение резорбционной функции ЦСЖ. Конформированный альбумин и токсическтие лиганды циркулирует в ЦСЖ и крови через гематоэнцефалический барьер.

Корреляционный анализ выявил так же наличие корреляций, подтверждающих участие печени в формировании БПК при СМЭЭ у детей.

Так при манифестации процесса при всех формах болезни АСАТ отрицательно коррелирует с индексом токсичности (г=-0,65) и с резервом связывания альбумина (г=0,53) что показывает развитие интоксикации, связанное с нарушением белковосинтетической функции печени, когда синтезируется конформированный альбумин. Механизм нарушения белковосинтетической функции печени - супрессивное действие токсинов. Анализ корреляционных связей показателей функционального состояния альбумина с АЛАТ показал наличие прямой положительной корреляции с общей концентрации альбумина (г=0,68). Таким образом, наличие цитолиза приводит к нарушению синтеза альбумина. Также показана обратная отрицательная корреляция АЛАТ с эффективной концентрацией альбумина, которая подтверждает то, что чем выше цитолиз, тем ниже эффективная концентрация белка. Это достоверно показывает нарушение функции печени при энтеровирусном менингите вследствие отрицательного воздействия токсинов.

Для подтверждения рабочей гипотезы о наличии патогенетических кругов при энтеровирусном менингите у детей мы разработали многофакторные модели. При их построении анализировались следующие параметры: МПК - плеоцитоз, процентное содержание лимфоцитов, ОКА ЦСЖ, ЭКА ЦСЖ, РСА ЦСЖ, ИТ ЦСЖ; БПК - общий белок крови, ОКА сыворотки, ЭКА сыворотки, РСА сыворотки, ИТ сыворотки, АЛАТ, АСАТ (рис. 9).

Результаты системного многофакторного анализа позволяют подтвердить полученные данные о роли ЦСЖ в патогенезе заболевания. Сопоставление величин интегральных показателей позволило доказать, что основной патологический процесс локализуется в ЦНС и МПК превалирует над БПК. Патогенетические сдвиги в ЦНС более выражены (МВ=0,28 для ЦСЖ), в то время как функциональное состояние альбумина сыворотки имеет значимо меньшее отклонение от нормы (МВ=-0,01 для сыворотки крови). В целом мы наблюдали накопление патологических изменений функционального состояния ликвора, о чем свидетельствует повышение интегральных показателей в периоде разгара болезни. В тоже время нами установлено, что в сыворотке крови тоже имеются патологические сдвиги, интегральный показатель отклоняется до МВ=-0,01, что демонстрирует наличие БПК.

-серозный ЭВМ

-норма

-серозный ЭВМ

-норма

Рис. 9. Многофакторные математические модели патогенетической роли функционального состояния ликвора (МПК) (1) и функционального состояния альбумина сыворотки крови (БПК) (2) при СМЭЭ у детей по показателям: относительная разность параметров и взвешенные средние (графическое изображение)

Наибольшее влияние на формирование малого патогенетического круга оказывают изменения функционального состояния альбумина ЦСЖ (г= 162,1 для ЭКА; г=219,8 для РСА; г=179,4 для ИТ). Именно нарушение функционального состояния альбумина ЦСЖ определяет нарушение нейротрофической, транспортной и нейроэндокринной функций ликвора.

Весовые коэффициенты показателей, отражающих формирование большого патогенетического круга, распределились следующим образом: г=112,5 для ЭКА сыворотки; г=125,9 для РСА сыворотки; г=164,1 для ИТ сыворотки. Было показано нарушение резорбционной функции ликвора и циркуляция конформированного альбумина через ГЭБ в разных направлениях. Наличие высокого коэффициента влияния у показателя АСАТ (г=94,8) подтверждало участие в формировании БПК нарушений функции печени (рис. 10).

РСА сыворотки

ИЬ,08

сыворотки

ОБ своротки

ОКА

АСАТ

ЭКА сыворотки

200

1

100 о

~2I9;8~.....

42,6

38,7

162,1112,5 1125,9 179,41ИД

OKA

51,3

Л

0 кровь

I СМЖ

АЛАТ

АСАТ

* СМЖ * кровь

Рис. 10. Коэффициенты влияния (весовые коэффициенты) показателей патогенетической роли функционального состояния ликвора (МПК) (1) и функционального состояния альбумина сыворотки крови (БПК) (2) при СМЭЭ у детей

Представления о значении патогенетических кругов в формировании серозного энтеровирусного менингита у детей позволили нам выдвинуть концептуальное предположение по использованию исследования функционального состояния альбумина крови и ЦСЖ для проведения дифференцированной терапии с применением введения раствора альбумина. Альбумин в данном случае играет дегидратационную и дезинтоксикационную роль. При выявлении снижения показателей функционального состояния альбумина ликвора или сыворотки необходимо, по нашему мнению, включить введение альбумина в схему лечения. Данное концептуальное предложение имеет предположительное значение и требует дальнейшего изучения и проверки.

ВЫВОДЫ

1. Течение серозного менингита энтеровирусной этиологии в период эпидемического подъема характеризовалось летне-осенней сезонностью; фекально-оральным путем заражения; средней степенью тяжести болезни (93,5%); началом с характерной триады симптомов (69,8%); формированием остаточных явлений (31,1%) в основном у детей с неблагоприятным преморбидным фоном.

2. Серозный менингит, вызванный вирусами ECHO (87,4%) характеризовался более выраженными симптомами заболевания: острым началом (83,08%) с характерной триады симптомов (55,38%), фебрильной температурой (35%), выраженным менингеальным синдромом (16,92%). Серозный менингит, вызванный вирусами Коксаки, характеризовался постепенным началом (21,43%), неполной триадой начального периода (64,29%), субфебрильной температурой (85,71%), слабо выраженным менингеальным синдромом (57,14%).

3. Состояние цереброспинальной жидкости характеризовалось в основном изменениями функционального состояния альбумина: значимым снижением эффективной концентрации альбумина (0,07±0,02 г/л), низким уровнем резерва связывания альбумина (17,7±1,07%), увеличением уровня индекса токсичности (5,6±0,09 у.е.).

4. Функциональное состояние альбумина сыворотки характеризовалось умеренным снижением эффективной концентрации альбумина (51,22±1,5 г/л) и резерва связывания альбумина (88,67±3,0%).

5. В основе патогенетического формирования энтеровирусного менингита лежат нарушения нейротрофической, нейроэндокринной функций ликвора (малый патогенетический круг, МВ=0,28) и резорбционной функции (большой патогенетический круг, МВ=-0,01).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. План обследования и лечебно-реабилитационных мероприятий у детей с энтеровирусным менингитом должен быть ориентирован на высокую частоту встречаемости нарушений функционального состояния альбумина в цереброспинальной жидкости и сыворотке крови. В схему обследования ребенка с серозным менингитом энтеровирусной этиологии целесообразно включить определение функционального состояния альбумина цереброспинальной жидкости и сыворотки крови с целью оценки тяжести заболевания, выбора адекватного лечения и контроля его эффективности.

2. Целесообразно относить детей с низким уровнем эффективной концентрации и резерва связывания альбумина ликвора и сыворотки к группе риска развития тяжелых форм серозного менингита энтеровирусной этиологии.

3. Для объективной индивидуальной оценки патогенетических особенностей серозного менингита энтеровирусной этиологии в период эпидемического подъема, возможно, использовать метод системного многофакторного анализа и соответственное компьютерное обеспечение. Метод может найти применение в условиях специализированных центров и стационарах инфекционного профиля.

4. Полученные данные целесообразно использовать в учебном процессе на кафедре детских инфекций при изучении темы «Энтеровирусная инфекция у детей» со студентами, интернами, врачами, повышающими квалификацию.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

Работы в журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикации результатов научных исследований ¡.Комарова, Т. В. Серозные менингиты энтеровирусной этиологии у детей (клинические наблюдения) / Т. В. Комарова, Е. С. Гасилина, И. Г. Ямщикова, С. П. Крылов // Известия Самарского научного центра Российской академии наук: специальный выпуск «XIII Конгресс «Экология и здоровье человека». - 2008. - Том 1. — С. 72-75.

22

2. Комарова, Т. В. Серозные менингиты энтеровирусной этиологии у детей: клинические особенности, дезинтоксикационная функция ликвора / Т. В. Комарова, Е. С. Гасилина, Е. А. Познякова // Журнал «Практическая медицина», тема номера «Педиатрия». - Казань, 2009. - №7 (39) - С 121124.

3. Комарова, Т. В. Этиология, клинико-патогенетические особенности и дезинтоксикационная функция ликвора при энтеровирусных менингитах у детей / Т. В. Комарова // Научно-информационный межвузовский журнал «Аспирантский вестник Поволжья». Выпуск «Медицина». - 2010 - №3-4 -С. 145-148.

4. Комарова, Т. В. Особенности течения энтеровирусных менингитов, вызванных вирусами ECHO и Коксаки у детей / Т. В. Комарова // Научно-информационный межвузовский журнал «Аспирантский вестник Поволжья». Выпуск «Медицина».-2011. - №5-6. - С.12-15.

Прочие публикации

5. Комарова, Т. В. Энтеровирусные менингиты в период подъема заболеваемости / Т. В. Комарова, Е. С. Гасилина, С. М. Китайчик и др. // Сборник тезисов Юбилейной Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы смешанных инфекций у детей» -СПб., 9-11 октября 2007. - С. 55.

6. Комарова, Т. В. Клинико-эпидемиологическая характеристика серозных менингитов энтеровирусной этиологии у детей / Т. В. Комарова, Е. С. Гасилина, И. Г. Ямщикова и др. // Сборник тезисов V Региональной научно-практической конференции «Педиатрия и детская хирургия в Приволжском федеральном округе» (журнал «Практическая медицина», №6 (30). - Казань ноябрь 2008. - С. 59.

7. Комарова, Т. В. Клиническая характеристика серозных менингитов энтеровирусной этиологии у детей в период эпидемического подъема / Т. В. Комарова, Е. С. Гасилина, И. Г. Ямщикова, С. П. Крылов // Сборник тезисов VII Конгресса детских инфекционистов России «Актуальные вопросы инфекционной патологии и вакцинопрофилактики у детей». - М., декабрь 2008.-С. 67-68.

8. Комарова, Т. В. Возрастные особенности цереброспинальной жидкости у детей с серозными менингитами энтеровирусной этиологии / Т. В. Комарова, Е. С. Гасилина, JI. Г. Куклева и др. // Сборник тезисов Российской научно-практической конференции «Высокотехнологичные виды медицинской помощи при инфекционных болезнях у детей» (Журнал инфектологии, приложение. - 2009. - Том1, № 2). - Санкт-Петербург, 2009. - С. 35.

9. Комарова, Т. В. Клинико-патогенетические особенности серозных менингитов энтеровирусной этиологии у детей / Т. В. Комарова, Е. С. Гасилина, JI. Г. Куклева, О. А. Киреева // Сборник тезисов VIII Конгресса детских инфекционистов России «Актуальные вопросы инфекционной патологии и вакцинопрофилактики у детей» (Журнал «Детские инфекции», приложение). - Москва, декабрь 2009. - С. 64.

Ю.Комарова, Т. В. Клинико-патогенетическое значение функционального состояния альбумина цереброспинальной жидкости (ЦСЖ) при серозных энтеровирусных менингитах у детей / Т. В. Комарова, Е. С. Гасилина, С. М. Китайчик и др. // Сборник тезисов Всероссийского Ежегодного Конгресса «Инфекционные болезни у детей: диагностика, лечение и профилактика» (Журнал инфектологии, приложение. - 2010. - Том2, № 3). - Санкт-Петербург, 2010. - С. 102. П.Комарова, Т. В. Клинико-патогенетическое значение дезинтоксикационной функции ликвора при серозных энтеровирусных менингитах у детей / Т. В. Комарова, Е. С. Гасилина, И. Г. Ямщикова и др. // Сборник тезисов IX Общероссийского Конгресса детских инфекционистов «Актуальные вопросы инфекционной патологии и вакцинопрофилактики» (Журнал «Детские инфекции», приложение). - Москва, 2010. - С. 45.

12.Комарова, Т. В. Серозные энтеровирусные менингиты у детей: клинико-патогенетическое значение функционального состояния альбумина цереброспинальной жидкости / Т. В. Комарова, Е. С. Гасилина, И. Г. Ямщикова и др. // Сборник материалов научно-практической конференции «Современные технологии в педиатрической практике»; под ред. Академика РАМН Г.П. Котельникова. - Самара, 2010. - С. 127-129.

Патенты на изобретения и рационализаторские предложения

13.Комарова, Т. В. Методика диагностики эндотоксикоза у детей с инфекционными заболеваниями, сопровождающимися синдромом ангины / Т. В. Комарова, А. В. Митрофанов, Т. А. Овчинникова // Удостоверение на рационализаторское предложение №138 от 06.04.2011 г.

14. Комарова, Т. В. Способ определения объективных показаний к проведению дезинтоксикационной терапии у детей с инфекционными заболеваниями / А. В. Митрофанов, Т. А. Овчинникова, Т. В. Комарова, О. В. Борисова // Решение о выдаче патента на изобретение №2011120594/15(030464) от 18. 04.2012 г.

Список сокращений

БПК - большой патогенетический круг

ВЧГ — внутричерепная гипертензия

ИТ — индекс токсичности

МВ — взвешенная средняя

МПК - малый патогенетический круг

ОКА - общая концентрация альбумина

Я - коэффициент влияния (весовой коэффициент)

РС — резерв связывания

СМЭЭ - серозный менингит энтеровирусной этиологии

ЦСЖ — цереброспинальная жидкость

ЭВ — энтеровирус

ЭВИ — энтеровирусная инфекция

ЭКА - эффективная концентрация альбумина

КОМАРОВА ТАТЬЯНА ВЛАДИМИРОВНА

СЕРОЗНЫЙ МЕНИНГИТ ЭНТЕРОВИРУСНОЙ ЭТИОЛОГИИ У ДЕТЕЙ: КЛШШКО-11ЛТОГЕН ЕТИЧ ЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ В ПЕРИОД ЭПИДЕМИЧЕСКОГО ПОДЪЕМА

14.01.08 - Педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ГБОУ ВПО

«Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Подписано в печать 04.09.2012 г. Печать цифровая. Усл. печ. л. 1,395. Тираж 100 экз. Заказ 103/09.

Отпечатапо в ООО «Самарская Полиграфическая Компания» 443081, г. Самара, ул. Стара-Загора, 131А тел.: 34-16-900