Автореферат и диссертация по медицине (14.03.11) на тему:Сероводородные воды и лазеротерапия в комплексном лечении послеоперационной спаечной болезни у женщин

На правах рукописи

АДДАЕВ РУСЛАН ДЖАБРАИЛОВИЧ

СЕРОВОДОРОДНЫЕ ВОДЫ И ЛАЗЕРОТЕРАПИЯ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЙ СПАЕЧНОЙ БОЛЕЗНИ У ЖЕНЩИН

14.03.11 - восстановительная медицина, спортивная медицина, лечебная физкультура, курортология и физиотерапия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

1 АПР 2015

005566474

Пятигорск - 2015

005566474

Работа выполнена в научном отделе восстановительной гинекологии Пятигорской клиники Федерального государственного бюджетного учреждения «Пятигорский государственный научно-исследовательский институт курортологии Федерального медико-биологического агентства»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Анна Борисовна Овсиенко Официальные оппоненты:

Гордон Кирилл Владиславович, доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры восстановительной медицины, физиотерапии, мануальной терапии, лечебной физкультуры и спортивной медицины ГБОУ ВПО Кубанский государственный медицинский университет Минздрава РФ

Беляева Людмила Леонидовна, кандидат медицинских наук, заведующая консультативной поликлиникой Республиканского государственного бюджетного лечебно-профилактического учреждения «Карачаево-Черкесская республиканская клиническая больница»

Ведущая организация: Филиал «Томский научно-исследовательский институт курортологии и физиотерапии Федерального государственного бюджетного учреждения «Сибирский федеральный научно-клинический центр Федерального медико-биологического агентства»

Защита состоится «^ » О У 2015 года в М 0 часов на заседании диссертационного совета Д 208.015.01 при ФГБУ ПГНИИК ФМБА России по адресу: г. Пятигорск, пр. Кирова, 30

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ ПГНИИК ФМБА России по адресу г. Пятигорск, пр. Кирова, 30 и на сайте http://www.gniik.ru/index.php/dissert-sovet/zashiti-dissert-test/viewcategory/4.

Автореферат разослан « »_20 Погода

Ученый секретарь диссертационного совета, .

кандидат медицинских наук_у ^ Елена Николаевна Чалая

УСЛОВНЫЕ ОБОЗНАЧЕНИЯ И СОКРАЩЕНИЯ

• АРР - ауторезонансный режим

• БС — болевой синдром

• БТ - бальнеотерапия

• ВПЧ - вирус папилломы человека

• ВЭБ - вирус Эпштейн-Бара

• ИППП - инфекции, передающиеся половым путём •ИР - индекс резистентности

•ЛТ - лазеротерапия •ЛИ — лазерное излучение

• МЦ-менструальный цикл

• НЛИ - низкоинтенсивное лазерное излучение

• ОАГА - отягощенный акушерско-гинекологический анамнез

• ОРВИ — острые респираторные вирусные инфекции

• ОСКН - острая спаечная кишечная непроходимость

• СБ - спаечная болезнь

• СДО - систоло-диастолическое соотношение

• СП — спаечный процесс

• ПЦР - полимеразная цепная реакция

• ТМИ - трансмиссивные инфекции

• УДГ - ультразвуковая доплерография

• УЗД - ультразвуковая диагностика

• УЗИ-ультразвуковое исследование

• ЦМВ - цитомегалловирусная инфекция

• ХНСО - хронические неспецифические сальпингооофориты

• ХСО - хронические сальпингооофориты

• ЯВМА - яичниковая ветвь маточной артерии

Актуальность проблемы

Спаечная болезнь (СБ) - одно из осложнений оперативных методов лечения или воспалительных процессов. Для женщин наличие грубых спаечных процессов (СП) в брюшной полости часто предопределяет вовлечение в патологический процесс жизненно важных органов репродуктивной системы. Больные, страдающие СБ, нередко подвергаются повторным оперативным вмешательствам - уже на половых органах. Как правило, СБ сопровождается хроническими воспалительными процессами в яичниках, параметрии, нередко — в маточных трубах; при этом нарушается двигательная активность маточных труб, процессы стероидогенеза, что может быть одной из причин трубного или смешанного бесплодия. СП способствуют усилению болевого синдрома (БС), нанося непоправимый вред здоровью, снижая качество жизни пациенток, резко ухудшая репродуктивную функцию (Гаврилик А.Б., Жук И.Г., Гаврилик Б.Л., 2002; Бебуришвили

A.Г., Воробьев A.A., Михин И.В., Попова И.С., 2003; Чекмазов И.А., 2004; Михин И.В., Бебуришвили А.Г. и др., 2010; Arung W., Meurisse М., Detry М., 2011).

Актуальность поиска оптимальных способов лечения и профилактики СБ и сопутствующих ей хронических воспалительных заболеваний гениталий у женщин не представляет сомнений в связи с тем, что данные патологии встречаются нередко, лечение пациентки получают регулярное, но не всегда — с длительным периодом ремиссий, тем более — в отношении снижения степени выраженности СП (Абдуллаев Э.Г., Феденко В.В., Александров А.И. и др., 2001; Хунафин С.Н., Кулавский В.А., Мустафина Г.Т., Мусина Л.А., 2002; Баринова Е.А., 2003; Плечев В.В., Тимербулатов

B.М., Корнилаев П.Г., 2008; Алиев С.Р., 2009; Михин И.В., Бебуришвили А.Г. и др., 2010; Bourlev V.A., Lets N.A., Volkov N.I., Pavlovich S.V., 2001; Arung W., Meurisse M., Detry M., 2011).

В то же время известна способность многих физических методов воздействия активно влиять на СП. К подобным методам еще с 40-50 гг. XX века относят пелоидотерапию и воздействие сероводородных вод различных курортных местностей (Олиференко В.Т., 1986; Боголюбов В.М., Пономаренко Г.Н., 1996; Боголюбов В.М., 1998; Боровская В.Д., Лопатинский В.В., Петренко Г.Г., 2000; Беляева Л.Л., 2007; Аддаев Р. Д., Овсиенко А.Б., Теунова З.Н., 2012).

В настоящее время имеется исследование по воздействию лазеротерапии (ЛТ) в ауторезонансном режиме (АРР) и других вариантов ЛТ при низкоинтенсивном лазерном излучении (НЛИ) и небольшой его мощности на СП (Гунин А.Г., 1992; Садыков P.A., Тажиев А, 1993; Мадартов К., Хорошаев В.А., 1995; Байбеков И.М., Мадартов К., Хорошаев В.А., 1996; Баранов В.Н., 1999; Овсиенко А.Б. и соавт., 2006; Градиль Н.П., 2007; Беляева Л.Л., 2007).

Проведенные ранее изыскания ученых в отношении природных и преформированных физических методов воздействия позволили нам предположить, что воздействие сероводородных вод г. Серноводска в комплексе с ЛТ при использовании аппарата «Мустанг 2000 БИО» позволит добиться хороших результатов в терапии тяжелейшей патологии - СБ. В связи с особенно тяжкими последствиями, которые СБ вызывает при вовлечении в патологический процесс половых органов именно у женского населения, нами для наблюдения и лечения выбран контингент женщин.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Разработать и научно обосновать метод лечения женщин, страдающих спаечной болезнью, включающий применение сероводородных процедур и лазеротерапии с использованием аппарата «Мустанг 2000 БИО».

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Изучить клинико-анамнестический статус, данные лабораторной диагностики, ультразвукового исследования и допплерометрии у женщин Чеченской республики, страдающих спаечной болезнью.

2. Изучить клинико-анамнестический статус, данные лабораторной диагностики, ультразвукового исследования и допплерометрии у женщин, страдающих спаечной болезнью, до и после проводимой терапии с получением трех лечебных комплексов: бальнеотерапия с применением сероводородных ванн и сероводородных гинекологических орошений, лазеротерапия и комплексное применение сероводородных процедур и лазеротерапии.

3. Изучить клинико-анамнестический статус, данные лабораторной диагностики, ультразвукового исследования и допплерометрии у женщин, страдающих спаечной болезнью, в сравнительном аспекте после применения трех лечебных комплексов и в отдаленном периоде.

4. Разработать для практического использования эффективные методики лечения женщин, страдающих спаечной болезнью.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ

Уточнены особенности проявлений болевого синдрома, спаечных процессов в брюшной полости и малом тазу, нарушений периферической гемодинамики органов малого таза, при спаечной болезни брюшной полости и малого таза у женщин Чеченской республики.

В работе проведена комплексная оценка состояния больных спаечной болезнью по данным клинического статуса и объективного обследования. Определена множественность клинической симптоматики спаечной болезни и взаимосвязь степени выраженности спаечной болезни с проявлениями болевого синдрома у женщин Чеченской республики.

По данным допплерометрии выявлены нарушения гемодинамики в области придатков матки у наблюдаемых больных, страдающих спаечной болезнью у женщин Чеченской республики. По данным традиционных методов ультразвукового исследования установлена степень выраженности спаечных процессов, а при специальном ультразвуковом исследовании определены различные варианты висцеро-париетальных сращений в брюшной полости у женщин, страдающих спаечной болезнью в сочетании с нарушениями репродуктивной функции.

У пациенток, страдающих спаечной болезнью, впервые проведена оценка характера бактериальной обсемененности, при которой выявлено носительство ряда трансмиссивных инфекций или персистирующих вирусных инфекций.

Впервые в комплекс лечебных процедур у женщин при спаечной болезни включена терапия с использованием высокочастотного режима аппарата «Мустанг 2000 БИО». Под влиянием терапии с использованием низкоинтенсивного лазерного излучения аппарата

«Мустанг 2000 БИО» с частотой излучения 1500 Гц, длиной волны 0,89 мкм, мощностью излучения 50 Вт установлено уменьшение степени выраженности спаечных процессов брюшной полости и малого таза и улучшение гемодинамики в области спаечных конгломератов.

Впервые с целью повышения эффективности лечения женщин, страдающих спаечной болезнью, для коррекции клинического состояния, уменьшения спаечных процессов в брюшной полости и малом тазу, коррекции репродуктивной функции в отдаленном периоде, обосновано использование комплексного воздействия сероводородных процедур и низкоинтенсивного лазерного излучения аппарата «Мустанг 2000 БИО», с частотой излучения 1500 Гц, длиной волны 0,89 мкм, мощностью излучения 50 Вт.

Установлено, что комплексное воздействие сероводородных вод и лазеротерапии с применением аппарата «Мустанг 2000 БИО» в большей мере, чем только бальнеотерапия с использованием сероводородных вод, способствует уменьшению болевого синдрома и рассасыванию спаечных процессов в малом тазу, нормализации периферической гемодинамики.

ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ НАУЧНЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ

Значительное увеличение случаев хирургических вмешательств являются одной из ведущих причин травмы брюшины, что способствует запуску механизма адгезивного процесса. Спаечные процессы являются итогом изменений иммунобиологической реактивности, нарушений синтеза коллагена и трофики тканей. Эти факторы определяют необходимость разработки методов профилактики внутрибрюшной адгезии, что достигается применением щадящих методов лечения больных, страдающих спаечной болезнью, позволяющих избегать каких-либо дополнительных травм брюшины, уменьшать степень вероятности образования фибрина в брюшной полости.

Традиционные подходы к лечению больных со спаечной болезнью брюшной полости и профилактике повторного образования адгезивных процессов (в том числе -повторные оперативные вмешательства) не приносят желаемого результата. В то же время известно успешное применение физических методов воздействия на состояние больных при воспалительных заболеваниях гениталий, с сопутствующими спаечными процессами. Среди методов физиотерапии известно использование сероводородных вод и лазеротерапии при хронических воспалительных заболеваниях гениталий у женщин. Данные способы лечения улучшают трофику тканей, кровоснабжение пораженных участков, благотворно воздействуют на структуру спаечных изменений, сопровождающих воспалительные процессы гениталий.

Бальнеотерапия с использованием сероводородных ванн увеличивают проницаемость клеточных мембран, что способствует нормальному притоку питательных веществ во внутренние структуры клеток, интенсифицируют деятельность ферментов и гормонов в организме, улучшают обмен веществ, усиливают процессы окисления в тканях. Применение лазеротерапии способствует положительным изменениям биохимических и биоэлектрических процессов, микроциркуляции крови. В настоящее время имеются работы, в которых обращено внимание на особенности воздействия низкоинтенсивного лазерного излучения на компоненты соединительной ткани при спаечных процессах.

Однако ранее сероводородные воды и терапия с низкоинтенсивным лазерным излучением (при суммарной мощности излучения 50 Вт) аппарата «Мустанг 2000 БИО», с высокой частотой излучения (1500 Гц), коротковолновая (при длине волны 0,89 мкм), непосредственно при спаечной болезни брюшной полости и малого таза не использовались.

Для повышения эффективности лечения больных со спаечной болезнью брюшной полости и малого таза впервые последовательно применена бальнеотерапия с использованием сероводородных вод и лазерная терапия с низкоинтенсивным лазерным излучением аппарата «Мустанг 2000 БИО», с частотой излучения 1500 Гц, длиной волны 0,89 мкм, суммарной мощностью излучения 50 Вт.

Благодаря оценке данных клинического статуса и объективного исследования состояния больных, страдающих спаечной болезнью брюшной полости и малого таза, до и после полученной терапии, установлена целесообразность использования терапии с низкоинтенсивным лазерным излучением аппарата «Мустанг 2000 БИО» как монотерапии, и в комплексном лечении спаечной болезни, что является новшеством по сравнению с ранее разработанными методиками использования низкочастотных излучений лазеротерапии при воспалительных заболеваниях малого таза у женщин. Подтверждена эффективность сероводородных вод в терапии спаечной болезни брюшной полости и малого таза, в том числе у женщин с сопутствующими воспалительными заболеваниями малого таза.

Изучено влияние применяемых лечебных факторов на клиническое состояние и объективный статус наблюдаемых больных, в том числе - особенности влияния лечебных факторов на выраженность спаечного процесса, болевого синдрома и гемодинамику органов малого таза у больных, страдающих спаечной болезнью брюшной полости и малого таза.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ НАУЧНЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ

В работе показана эффективность применения традиционного и специального ультразвуковых исследований для оценки степени выраженности спаечных процессов в брюшной полости и верификации висцеро-париетальных сращений у больных со спаечной болезнью. В связи с высокой эффективностью ультразвуковых методов исследования предложено введение обеих методик в обязательный алгоритм обследования женщин Чеченской республики, страдающих спаечной болезнью брюшной полости.

Выявлена целесообразность исследований на наличие трансмиссивных инфекций и персистирующих вирусных инфекций при спаечной болезни малого таза и брюшной полости у женщин.

По результатам исследования разработаны новые патогенетически обоснованные методы лечения женщин, страдающих спаечной болезнью, позволяющие уменьшить спаечные процессы, в том числе - в малом тазу, и улучшить в отдаленном периоде репродуктивную функцию.

Доказана эффективность использования лазеротерапии с низкоинтенсивным лазерным излучением аппарата «Мустанг 2000 БИО» как самостоятельного вида лечения, так и в комплексном лечении спаечной болезни. Подтверждено уменьшение степени выраженности спаечных процессов и улучшение гемодинамики у женщин,

страдающих спаечной болезнью, при использовании сероводородных вод на этапе санаторно-курортного лечения.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Развитие спаечной болезни брюшной полости и малого таза является следствием оперативных вмешательств и воспалительных заболеваний, а также носительства трансмиссивных или персистирующих вирусных инфекций, что впервые установлено у женщин, страдающих спаечной болезнью брюшной полости и малого таза.

2. Спаечная болезнь брюшной полости и малого таза у женщин сопровождается множественной клинической симптоматикой; развитием нарушений периферической гемодинамики органов малого таза, нарушениями репродуктивной функции. Проявления болевого синдрома находятся в прямой взаимосвязи со степенью выраженности спаечной болезни.

3. Применение сероводородных вод при спаечной болезни брюшной полости и малого таза у женщин способствует улучшению гемодинамики в области спаечных процессов и уменьшению степени выраженности спаечных процессов.

4. Под влиянием лазеротерапии с использованием низкоинтенсивного лазерного излучения аппарата «Мустанг 2000 БИО» уменьшается степень выраженности спаечных процессов брюшной полости и малого таза, улучшается гемодинамика в области спаечных конгломератов.

5. Комплексное воздействие сероводородных вод и лазеротерапии с применением аппарата «Мустанг 2000 БИО» в большей мере, чем только бальнеотерапия сероводородными водами или использование только лазеротерапии как монофакторного лечения, способствует уменьшению болевого синдрома и рассасыванию спаечных процессов в малом тазу, нормализации периферической гемодинамики.

ВНЕДРЕНИЕ РАБОТЫ

Разработанный метод лечения применяется в ГБУ КБ №10 г. Грозный, ГАУ «Республиканское лечебно-диагностическое реабилитационное объединение», г.Грозный, ГБУ КБ №1 г. Грозный. Результаты научных исследований по диссертационной работе применяются в учебном процессе на курсах повышения квалификации по акушерству и гинекологии, восстановительной медицине при ФГБУ ПГНИИК ФМБА России.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения диссертации представлены на Научно-практической конференции «Актуальные вопросы акушерства и гинекологии: аспекты реабилитации и восстановительного лечения» 18-19 октября 2012 года, научно-практической конференции г.Ростов-на Дону (2014).

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликовано 7 работ, из них три в журнале, рецензируемом ВАК РФ.

СТРУКТУРА И ОБЪЁМ ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация состоит из введения, пяти глав (обзора литературы, характеристики больных, методов их обследования и лечения, клинико-инструментальной характеристики больных, материалов собственных исследований, сравнительной эффективности лечения), обсуждения результатов лечения, выводов, рекомендаций для внедрения в практику, указателя литературы. Работа изложена на 133 страницах машинописного текста, иллюстрирована 34 таблицами и 11 рисунками. Список литературы (25 с.) включает 274 источника, из них 169 отечественных и 105 зарубежных.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Контингент, материал и методы исследования

Наблюдались и обследовались 93 женщины репродуктивного возраста (до 35 лет), страдающих СП с преобладанием БС. В зависимости от получаемого лечебного комплекса пациентки рандомизированным методом по принципу случайности («игра в кости») были разделены в три репрезентативные группы. Для повышения репрезентативности исследования из наблюдаемых нами на этапе курортного лечения больных были исключены пациентки с подозрением на генитальный эндометриоз, с выраженными гормональными дисфункциями, наличием тяжелой экстрагенитальной патологии. 52 пациентки наблюдались в отдаленном периоде (через 12 мес.) путем вызова на прием: 17 больных — из первой группы, 18 - из второй и 17 - из третьей. Все параметры оценивались нами из расчета оценки данных реально обследованных в последнем периоде наблюдения женщин до, после лечения и в отдаленном периоде.

В Сунженском районе Чечни имеются источники сульфидных вод (свыше 20 источников), которые используют на курорте Серноводск в качестве бальнеологических процедур, а также для питьевого лечения. Воды источника №1, используемые для наружного применения, являются термальными сероводородными хлоридно-гидрокарбонатно-натриевыми минеральными водами; применяются для ванн, орошений, ингаляций. Температура вод до поступления в ванны составляет до 73°С, минерализация воды составляет 3,4 г/л, с содержанием в ней сероводорода в количестве 60 мг/л. Кроме того, в этих водах содержится магний, бром, иод, кремневая кислота.

Для этапа курортного лечения нами было рекомендовано использование именно этой воды, с понижением ее температуры в ванне и для гинекологических орошений до 39-40°С, продолжительностью процедур по 15 минут и стандартным количеством процедур.

Для терапевтического воздействия применялась ЛТ с использованием аппарата «Мустанг 2000 Био». В связи с необходимостью достаточно жесткого воздействия ЛИ на спаечные структуры, плохо поддающиеся щадящим вариантам аппаратной физиотерапии, при применении аппарата «Мустанг 2000 Био», нами использовалась частота излучения 1500 Гц, что требовало отключения индикаторных датчиков пульса и дыхания, работающих только с низкими частотными режимами (7-14 Гц). Для работы с пациентками применялась матрица аппарата из 10 лазерных диодов импульсного излучения с длиной волны 0,89 мкм, суммарной мощностью излучения 50 Вт и площадью излучения 12 см2, что позволяет применять данный вариант лазерного воздействия для облучения больших поверхностей. Процедуры отпускались на область низа живота и срединного эпигастрия.

Первая группа больных, 30 человек, получала бальнеотерапию (БТ): сероводородные процедуры (ванны и гинекологические орошения), 39°С, с экспозицией -15 минут каждая процедура, на курс - 10 процедур. Процедуры отпускались на курорте г. Серноводска. Нами оценивалось состояние пациенток до лечения, а также после получения БТ (контрольная группа).

Вторая группа больных, 33 человека, получала JIT с частотой излучения 1500 Гц, длиной волны 0,89 мкм, суммарной мощностью излучения 50 Вт и площадью излучения 12 см2 (аппарат «Мустанг2000 Био»). Процедуры отпускались на область низа живота и срединного эпигастрия (основная группа).

Третья группа больных, 30 человек, получала комплексное лечение в два этапа. Первый этап включал прием БТ аналогично методике, описанной в комплексе первой группы. На втором этапе пациентки получали J1T с использованием аппарата «Мустанг2000 Био» (основная группа).

Обследование больных начиналось с подробного изучения анамнеза, выяснения жалоб больной; по системе С.М. Mac Laverty, P.W. Shaw (1995) оценивалось наличие БС. Все наблюдаемые женщины консультировались гинекологом, проводилось гинекологическое бимануальное исследование с оценкой состояния внутренних и наружных половых органов, наличия СП в малом тазу и болезненности половых органов при пальпации, степени выраженности СП в малом тазу.

Вагинальный биоценоз исследовался до лечения по данным бактериоскопии влагалищных мазков и при использовании полимеразной цепной реакции (ПЦР) для выявления трансмиссивных инфекций (ТМИ): хламидиоз, микоплазмоз, уреаплазмоз, вирусу папилломы человека (ВПЧ) высокого риска, вирус Эпштейн-Бара (ВЭБ), герпес, цитомегалловирусную инфекцию (ЦМВ). Однократно до лечения женщинам проводилось исследование крови иммуноферментным методом на наличие титров антител (Ig А и Ig G) к инфекциям, передающимся половым путём (ИППП) — к хламидиозу, микоплазмозу, уреаплазмозу, вирусным инфекциям (ЦМВ, краснухе), а также — к токсоплазмозу.

При ультразвуковом исследовании (УЗИ) брюшной полости и полости малого таза, проводимом с помощью конвексных и линейных трансабдоминальных мультичастотных датчиков в диапазоне от 3,5 до 7,5 МГц, исследовалась эхоструктура брюшины, мобильность париетального и висцерального листка брюшины, определялись размеры матки, яичников, толщина эндометрия и структура вышеназванных органов и тканей.

За два часа до стандартного УЗИ брюшной полости пациентки перорально получали раствор препарата Фортране из расчета половины дозы, заявленной производителем. При УЗИ выявлялись раздутые петли кишечника с активной перистальтикой, заполненные лекарственным раствором, оценивалась их мобильность и при ее отсутствии диагностировали СП.

Специальное УЗИ передней брюшной стенки и брюшной полости, направленное на определение качественных и количественных характеристик висцеро-париетальных сращений, верификацию «акустических окон», выполняли датчиком с частотой 7,5 МГц в условиях форсированного дыхания. При этом оценивалась смещаемость листков брюшины по отношению друг к другу, что является признаком наличия пленчатых спаек при смещаемости листков брюшины по отношению друг к другу от 3 до 10 мм и признаком наличия плоскостных спаек при смещаемости листков брюшины менее 3 мм.

Оценивалась также степень подвижности висцеро-париетальных сращений (ВПС) полых органов: от 3 до 10 мм -1 степень, менее 3 мм - II степень подвижности.

Нами оценивались данные показателей допплерометрии яичниковой ветви маточной артерии (ЯВМА). Нами оценивались индекс резистентности (ИР) и систоло-диастолическое соотношение (СДО).

Для вычисления индекса резистентности (IR, или ИР) применяется формула, впервые предложенная L. Pourcelot в 1974 г.:

IR=(Vs max ~ VDm ах )/ Vsmax, где Vsmax - максимальная систолическая скорость кровотока, VDmax- конечная диастолическая скорость кровотока.

IR (ИР) - отношение разности максимальных систолической и диастолической скоростей к максимальной систолической скорости; отражает упруго-эластические свойства артерий и снижается с возрастом. Уменьшение максимальной диастолической скорости приводит к увеличению этого показателя, указывая на повышение циркуляторного сопротивления.

Индекс Стюарта (ISD) - систоло-диастолический показатель или систоло-диастолическое отношение (СДО); отражает упруго-эластические свойства сосудов и также подвержен возрастным изменениям. ISD рассчитывался нами по формуле:

ISD = Vsmax /VDrnax, где Vsmax — максимальная систолическая скорость кровотока, VDmax - конечная диастолическая скорость кровотока

СДО, ИР, пульсационный индекс отражают сосудистое сопротивление периферической части сосудистого русла, возрастание которого характеризуется, главным образом, снижением диастолического компонента спектральной кривой и, следовательно, повышением численных значений индексов.

Результаты исследований были сгруппированы по особенностям клинических проявлений и стадиям заболевания, методам терапии заболевания. Определение частоты явлений проводили с использованием метода вычисления стандартной ошибки процентных отношений. Полученные данные обработаны с использованием пакета статистического анализа в программе «Excel 5.0». Достоверность различия между средними значениями признаков выявляли дня уровня значимости 0,05. Определялись средние величины вариационного ряда и вычислялась ошибка средних значений. Достоверность различия средних значений оценивали по критерию Стьюдента. Анализ зависимостей проводился с помощью корреляционного анализа по методике Пирсона. Результаты лечения

Средний возраст пациенток составил 32,3±2,5 года. В этиопатогенезе развития СП брюшной полости и малого таза преимущественным фактором, способствующим развитию СП в малом тазу, были предшествующие оперативные вмешательства: по поводу гнойного аппендицита - у 40,9% больных, перитонитов и пельпиоперитонитов - у 25,8%; у 35,5% — по поводу гинекологических проблем (пио- или гидросальпинксы, кисты яичников и воспалительные процессы придатков); другие оперативные вмешательства с повторными операциями с целью разъединения спаек при уже имеющемся СП в брюшной полости и малом тазу у 17,2%. Кроме того, в группах

наблюдения были женщины с первично выявленными СП (6,4%). Во всех случаях наблюдения были выявлены воспалительные процессы гениталий, причем у 52,7% пациенток — с предшествующими острыми процессами, а у остальных - с первично хроническими формами заболеваний. Пациентки, имеющие диагноз генитального эндометриоза, исключались нами из групп наблюдения.

Обращало на себя внимание большое количество хронических и острых воспалительных процессов, в том числе — органов брюшной полости, среди перенесенных заболеваний и сопутствующей патологии у наблюдаемых нами больных: острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ), тонзиллиты, ангины, синуситы, холециститы, хронические панкреатиты, гастриты, хронические пиелонефриты и др.

Акушерско-гинекологический анамнез у наблюдаемых женщин был тщательно ; собран нами, так как в настоящее время известна роль СП в области малого таза в | нарушении репродуктивной функции у женщин. Более, чем у половины обследованных женщин менструации с менархе протекали безболезненно (58,1%); у 41,9% боли при менструациях наблюдались. Менструальный цикл (МЦ) стабилизировался сразу, в течение первого года, у подавляющего большинства женщин (83,9%). Только у 9,65% больных МЦ остается нерегулярным и по настоящее время.

У наблюдаемых нами пациенток во всех случаях выявлялись те или иные варианты отягощенного акушерско-гинекологического анамнеза (ОАГА), представленные на рис. 1. Варианты изменений состояний во многом определялись и СБ, помимо известных в гинекологии факторов этиопатогенеза ОАГА.

Рис. 1. Варианты отягощенного акушерско-гинекологического анамнеза при спаечной болезни.

БС был отмечен нами у всех женщин, причем боли в основном не были связаны с МЦ, имели ноющий, тянущий характер, усиливались при переохлаждении, периодически возникали без видимой причины. У 39 пациенток (41,9%) болезненными были также и менструации.

Таблица 1

Балльная оценка болевого синдрома у наблюдаемых больных после курсовой

Показатели Баллы 1 группа (30) 2 группа (33) 3 группа (30)

п % п % п %

Боли в области таза, не связанные с половым актом или менструацией 3 До леч. 10 33,3 15 45,5 11 36,7

После леч. - - - - - -

2 До леч. 20 66,7 18 54,5 19 63,3

После леч. - - - - - -

1 До леч. - - - - - -

После леч. 15 50 16 48,5 14 46,7

Альгодисменорея 3 До леч. - - - - - -

После леч. - - - - - -

2 До леч. - - - - - -

После леч. - - - - - -

1 До леч. 12 40 14 42,4 13 43,3

После леч. 12 40 5 15,2* 6 20*

Диспареуния 3 До леч. - - - - - -

После леч. - - - - - -

2 До леч. 5 16,7 6 18,2 4 13,3

После леч. - - - - - -

1 До леч. 2 6,7 2 6,1 2 6,7

После леч. 3 10 4 12,1 2 6,7

При бальной оценке БС по С.М. Mac Laverty, P.W. Shaw (1995) отмечалось, что для наблюдаемого нами контингента больных были чаще характерны боли, не связанные с МЦ, возникающие вне менструации и достаточно редко сопровождающие половые контакты.

После полученного лечения отмечалось уменьшение БС у женщин в каждой группе наблюдения. Боли уменьшились по интенсивности, стали появляться значительно реже. Почти половина пациенток после лечения практически перестали жаловаться на данный симптом. Из 41,9% пациенток, которые имели болевые ощущения при менструации, боли достоверно уменьшились в группе, где пациентки получали только JTT, несколько меньше положительные результаты лечения были в группе, где женщины получали двухэтапное лечение - БТ на первом этапе, а затем - JIT. В группе, где пациентки принимали только сероводородные процедуры, боли при менструации оставались без изменений.

Из обследованных в отдаленном периоде женщин, имеющих болевые ощущения при менструации, сохранялось уменьшение болей практически в той же мере, как и после курсового лечения, в группе пациенток, получавших только JTT. Несколько меньше положительные результаты лечения сохранялось в группе, где женщины получали БТ на первом этапе, а затем - ЛТ. В группе, где пациентки принимали только сероводородные процедуры, боли при менструации в отдаленном периоде оставались с небольшими изменениями.

После проведенного лечения у наблюдаемых больных уменьшалась выраженность

болей внизу живота, не связанных с МЦ, причем приблизительно в равной мере во всех группах наблюдения. Около половины пациенток после курсовой терапии практически перестала жаловаться на боли. В отдаленном периоде данные изменялись очень незначительно и недостоверно, что видно по рис. 2.

До леч.

0,33

Отд. период

3 группа 2 группа 1 группа

Рис. 2. Изменения бальной оценки болевого синдрома по Mac Laverty С.М., Shaw P.W. (1995) в зависимости от получаемого вида лечения по группам наблюдения

Нами наблюдались и другие проявления БС. Оценивалось появление тянущих болей в правом подреберье при положении больного на левом боку и физической нагрузке, что было выявлено у 25 пациенток (26,9%). Данный симптом позволял предположить наличие плоскостных и пленчатых сращений печени с передней брюшной стенкой.

У 33 женщин (35,5%) был положителен симптом Карно (проба с разгибанием туловища назад или наклоне в сторону, противоположную местонахождению предполагаемого рубца), что свидетельствовало о наличии у этих больных спаек большого сальника с рубцами, расположенными в гипогастрии. Симптом Хунафина, проявляющийся тянущими болями в правой подвздошной области при натуживании, оказался положительным у 29 женщин (31,2%), что позволяло предположить у этих женщин наличие плоскостных сращениях слепой кишки с послеоперационным рубцом. В 72 (77,4%) наблюдениях болевая форма СБ сопровождалась симптомом Леотга -усилением болей при взятии кожи в складку в области рубца и при подтягивании ее в одну из сторон. У 23 больных (24,7%) выявлялся симптом Блинова (боль в рубце при сгибании туловища вперед); у 21 (22,6%) - симптом Андросова (боль в эпигастрии при глубокой пальпации гипогастрия); у 34 (36,6%) - симптом Бондаренко (боль в гипогастрии при глубокой пальпации эпигастрия). 35 женщин (37,6%) отмечали часто беспокоящее вздутие живота, слабо поддающееся симптоматической терапии. У 32 больных (34,4%) наблюдались упорные запоры, а у 18 пациенток (19,4%) - нередко появляющийся неустойчивый стул.

После лечения эти проявления БС уменьшались. Тянущие боли в правом подреберье при положении больного на левом боку и физической нагрузке уменьшились по интенсивности и определялись только у 12,9% пациенток; в отдаленном периоде - у 15,4% женщин. Симптом Карно после курсовой терапии выявлялся только у 14% женщин в меньшей степени, чем до лечения, в отдаленном периоде - у 17,3%, причем некоторое ухудшение показателей сохранялось у пациенток первой и второй групп. Симптом Хунафина после курсового лечения уменьшился по интенсивности у наблюдаемых больных и оказался положительным у 14% женщин, а в отдаленном периоде - в 21,2% случаев, что позволяло предположить у этих женщин уменьшение степени плоскостных сращениях слепой кишки с послеоперационным рубцом. Симптом Леотга после лечения определялся у 34,4% женщин, но в меньшей мере, чем до лечения. Данный симптом по интенсивности и частоте встречаемости почти не изменялся в

отдаленном периоде и определялся у 34,6%. Симптом Блинова после лечения определялся у 10,8% пациенток, хотя и в меньшей мере, чем до лечения; через 12 месяцев - у 13,5%. У 11,8% человек после курсовой терапии сохранялся симптом Андросова, в отдаленном периоде - у 13,5%. После лечения у 15,1% выявлялся симптом Бондаренко, хотя и в меньшей мере, чем до лечения; через 12 месяцев - у 19,2% обследованных. Вздутие живота стало беспокоить пациенток намного реже и наблюдалось после лечения только у 18,3% больных. Запоры сохранялись у 23,7%, но при применении симптоматической терапии у этих женщин удавалось уменьшить проявления запоров. У 12,9% пациенток продолжал периодически появляться неустойчивый стул. Эти симптомы в отдаленном периоде наблюдались несколько чаще, чем до лечения: соответственно у 23,1%, 26,9% и 17,3% больных.

Какой-либо закономерности в особенностях снижения степени проявлений БС по этим параметрам нам выявить не удалось. Некоторые симптомы уменьшались достоверно, причем — более выраженно во второй и третьей группах наблюдения; некоторые — при включении в лечебный комплекс сероводородных процедур; симптом Леотга уменьшался равномерно и достоверно вне зависимости от применяемых лечебных факторов.

Рис. 3. Изменения симптомов спаечной болезни в результате проводимого лечения. Примечания: А — симптом Карно; Б - симптом Хунафина; В - симптом Леотга; Г -симптом Бондаренко; Д - вздутие живота

При гинекологических осмотрах у всех женщин были диагностированы хронические воспалительные заболевания органов малого таза и обширные СП в малом тазу. При осмотре в зеркалах у 58,1% женщин были выявлены признаки местных воспалительных проявлений (кольпит, эндоцервицит). При бимануальном гинекологическом обследовании у 44 пациенток (47,3%) отмечалось некоторое изменение консистенции тела матки в виде небольшой неоднородности. Умеренно выраженная болезненность при пальпации тела матки была у 12 больных (12,9%). Уплотнения, неоднородность, чувствительность и болезненность при пальпации в области придатков матки определялись у 100% женщин. Наличие обширных СП, болезненность сосудисто-нервных сплетений малого таза также выявлялась у всех пациенток.

После курсового лечения при бимануальном гинекологическом обследовании у

пациенток третьей группы, получавших сероводородные процедуры и ЛТ, положительные изменения были более значимы, чем в первых двух группах. В группе больных, получивших ЛТ, уменьшение уплотнений и СП в области придатков было более заметным, чем у женщин в первой группе. Определяемая пальпаторно неоднородность тела матки после лечения сохранялась только у 11 женщин (11,8%). Болезненность при пальпации тела матки у наблюдаемых нами больных после лечения

не определялась.

В отдаленном периоде при гинекологических во всех группах наблюдения у части женщин определялись визуальные признаки местных воспалительных проявлений, однако за ухудшение состояния мы не могли принять данный аспект, так как женщины вели активную половую жизнь, имели возможность бытового внесения инфекций и т.д. При бимануальном гинекологическом обследовании у всех пациенток с исходным изменением консистенции тела матки в виде небольшой неоднородности улучшения консистенции тела матки сохранялись в отдаленном, несколько в большей степени - у пациенток третьей группы, получавших БТ и ЛТ.

200 100 0

3,3

,3|3 94,1 100 100 100 100

5,7 82.3

'8,9 qn 88|2 1 п/леч

■ 1 отд.пер 8 2 п/леч.

2 отд.пер я 3 п/леч.

Рис. 4. Некоторые данные бимануального исследования у наблюдаемых больных. Примечания: А - уплотнения в области придатков матки; Б - болезненность в области придатков матки; В - спаечные процессы в малом тазу

В отдаленном периоде наблюдения только у пациенток третьей группы наблюдались даже улучшения показателей. У остальных больных сохранялись положительные тенденции при бимануальном исследовании, но наблюдались незначительные ухудшения данных. В группах, где в комплексном лечения использовалась ЛТ, болезненность при пальпации половых органов в отдаленном периоде не определялась и положительные результаты лечения оказались более стабильными.

При бактериоскопических исследованиях мазков исходно у 33,3% женщин определялась IV степень чистоты мазков; у 36,6% - III степень чистоты, у остальных 30,1% - II степень. В отдаленном периоде у 88,5% женщин из обследованных повторно, определялась II степень чистоты мазков; у 5,8% - I степень чистоты мазков, а у остальных 5,8% - III степень чистоты мазков.

При оценке вагинальной рН чаще исходно наблюдались низкие значения - ниже 3,5 (в среднем - 3±0,53). После курсовой терапии при оценке вагинальной рН отмечалась нормализация вагинальной среды в группах, где пациентки получали сероводородные процедуры. В отдаленном периоде наблюдалась тенденция к снижению данного показателя, особенно выраженному у пациенток второй группы, где сероводородные процедуры женщины не получали.

о

До лечения После леч. Отдал.пер.

Рис. 5. Данные вагинальной рНу наблюдаемых больных

■ Корма

■ 1 группа

■ 2 группа

■ 3 группа

При проведении ПЦР-диагностики у части больных определялись повышенные значения некоторых инфекций (уреаплазмоз, гарднерелеза, кандидоза, ВПЧ высокого риска). У 23 женщин определялся уреаплазмоз (24,7%), у 25 больных - гарднерелез (26,9%), у 27 - кандидоз (29%), у 12 (12,9%) - ВПЧ высокого риска. Показатели остальных инфекций были в пределах нормы, но практически определялись у всех женщин. Колебания значений показателей по отношению к верхней границе нормативов представлены на рис. 6. Всем женщинам с выявленными вагинальными инфекциями предварительно до начала курсовой терапии было проведено необходимое противовоспалительное лечение.

АБВГДЕЖЗИК

Рис. 6. Выявление ТМИ при ПЦР-диагностике. Примечания: А - хламидиоз; Б -микоплазмоз; В - уреаплазмоз; Г - ВПЧ выс.риска; Д - ЦМВ; Е - генитальный герпес; Ж

- ВЭБ; 3 - кандидоз; И - гарднерелез; К - трихомониаз. Показатели даны в процентах отклонений от нормы; знак «-» перед числовым значением показывает пределы показателя до верхней границы нормы

Во всех группах наблюдения при иммуноферментном исследовании на наличие антител к инфекциям выявлено приблизительно равноценное повышение уровней в к хламидиозу, к микоплазмозу и уреаплазмозу: к хламидиозу - у 75 женщин (80,7%), к микоплазмозу - у 34 пациенток (36,6%), к уреаплазмозу - у 43 (46,2%) (рис. 5.6). Значительно реже определялись повышенные уровни С к ТСЖСН-инфекциям: к ЦМВ

- только у трети пациенток, к токсоплазмозу - у 14%, к краснухе - у 11,8%.

1 2 3 4 5 6

Рис. 7. Изменения показателей й к инфекциям при иммуноферментном исследовании у наблюдаемых больных. Примечания: 1 - хламидиоз; 2 - микоплазмоз; 3 - уреаплазмоз; 4 - ЦМВ; 5 - токсоплазмоз; 6 - краснуха. Показатели даны в процентах отклонений от нормы; знак «-» перед числовым значением показывает пределы показателя до верхней границы нормы

При клинико-лабораторном обследовании клинические анализы крови, общие анализы мочи были в норме у всех больных. Отклонений от нормы при оценке ЭКГ не было. У всех больных проводилось исследование С-реактивного белка и щелочной фосфатазы; повышение данных показателей зарегистрировано не было.

Таблица 2

Изменения показателей в к инфекциям при иммуноферментном исследовании

Показатели Нормативы I группа (30) II группа (33) III группа (30)

Хламидиоз До 1,0 КП 8,48±0,67** 9,22±0,77** 8,94±0,55**

Микоплазмоз До 1,0 КП 3,58±0,42 3,45±0,38 3,26±0,44

Уреаплазмоз До 1,0 КП 3,22±0,32 3,25±0,36 3,41±0,42

ЦМВ До 1,0 КП 3,45±0,35 2,92±0,27 3,23±0,27

Токсоплазмоз До 10,0 МЕ/мл 24,36±3,48* 28,85±4,87* 27,67±4,65*

Краснуха До 10,0 МЕ/мл 33,52±4,43* 34,23±3,54* 37,83±3,26*

Примечание: ЦМВ — цитомегалловирусная инфекция; показатели в сравнении с нормой * - р<0,05; ** - р<0,01; *** - р<0,001

У всех наблюдаемых пациенток при УЗИ внутренних половых органов исходно нами не было зарегистрировано увеличений размеров тела матки. В структуре миометрия были выявлены нечеткие, с размытыми контурами эхопозитивные включения, визуально воспринимаемые как безочаговая неоднородность структуры у 67 женщин (72%); после лечения - у 32 пациенток (34,4%), причем в меньшей мере, чем до лечения; в отдаленном периоде - у 34,6% пациенток.

При оценке состояния яичников были заметны также изменения их структуры по типу беспорядочной неоднородности у всех наблюдаемых женщин, эхопозитивные линейные и/или бесформенные структуры по ткани яичников и вокруг них, множественные линейные и бесформенные эхопозитивные структуры в области маточных труб, в позадишеечном пространстве, в области тела матки у всех больных. После проведения курсового лечения во всех группах определялись улучшения структуры яичников и уменьшение СП вокруг придатков, в позадишеечном пространстве, в области тела матки. Эти положительные изменения сохранялись и в отдаленном периоде.

Исходно у 72 женщин (77,4%) при УЗИ определялись конгломераты эхопозитивных структур и включений вокруг правых и/или левых придатков, фиксирующих придатки у ребра матки; после лечения конгломераты выявлялись только у 34 женщин (36,6%), причем в меньшей мере, чем до лечения. В отдаленном периоде конгломераты спаек определялись у 40,4% женщин.

В структуре фолликулярного аппарата у больных хроническим сальпингоофоритом (ХСО) помимо наличия бесформенных неоднородных структур по ткани яичника отмечался полиморфизм фолликулов, часто - неправильные и неровные их границы, перемежение с эхопозитивнми включениями без четких контуров. После полученного курсового лечения при ХСО значительно уменьшались границы патологических структур по ткани яичника, сохранялся полиморфизм фолликулов; эти положительные изменения сохранялись и в отдаленном периоде. Позадишеечные образования не были выявлены ни в одном случае наблюдения. Толщина эндометрия во всех случаях

наблюдения соответствовала фазе цикла и не превышала нормальных значений для той фазы цикла, в которую проводилось ультразвуковое обследование.

По сравнению с состоянием половых органов после лечения, в отдаленном периоде процент улучшения показателей несколько снижался во всех трех группах, однако достоверным ухудшение показателей не было.

Рис. 8. Изменения, выявленные при УЗИ гениталий у наблюдаемых больных (в процентах улучшения). Примечания: А — признаки хронического метроэндометрита; Б -признаки ХСО; В - спаечные процессы в малом тазу; Г - конгломераты спаек в м/тазу; 1 -показатели после лечения; 2 - показатели в отдаленном периоде

■ 1 гр. - 1

■ 2 гр. -1

■ 3 гр.-1

■ 1 гр. - 2

■ 2 гр. - 2

■ 3 гр. - 2

При проведении традиционного УЗИ органов брюшной полости и органов малого таза нами оценивалась степень выраженности СП. До лечения было установлено наличие IV степени СП (диффузный СП, занимающий две трети брюшной полости с вовлечением малого таза) у 5,4% пациенток, у 77,4% женщин определялась III степень СП, занимающего один этаж брюшной полости, в какой-то мере - в зависимости от перенесенного оперативного вмешательства. У остальных 17,2% женщин была II степень СП.

После курсового лечения и в отдаленном периоде IV степень СП у наблюдаемых нами женщин не определялась. III степень СП после лечения была у 10,8% женщин; в отдаленном периоде - у 11,5%. II степень выявлялась после курсовой терапии у 69,9%, в отдаленном периоде - У 69,2%. В остальных случаях наблюдения была установлена I степень спаечного процесса.

Гр.1-1 Гр. 2 -1 Гр.3-1 Гр. 1 - 2 Гр. 2 - 2 Гр.З.-2 Гр.1-3 Гр.2-3 Гр.3-3

Рис. 9. Степень выраженности спаечного процесса, выявленного при традиционном УЗИ брюшной полости у наблюдаемых больных. Примечания: I - I степень СП; II -II степень СП; III - Ш степень СП; IV - IV степень СП; 1 - показатели до лечения; 2 -после лечения; 3 — в отдаленном периоде

Специальное УЗИ передней брюшной стенки и брюшной полости, направленное на определение качественных и количественных характеристик висцеро-париетальных сращений, верификацию «акустических окон», выполняли датчиком с частотой 7,5 МГц в условиях форсированного дыхания. I степень ВПС до лечения определялась у 25,8% женщин. II степень подвижности ВПС, свидетельствующая о наличия плоскостных спаек, исходно была у 29% женщин, а сочетание I и II степени подвижности выявлялось у 26,9% пациенток. У 18,3% больных данных о наличии висцеро-париетальных сращений полых органов нами выявлено не было.

I степень ВПС определялась после лечения у 12,9% женщин, в отдаленном периоде - у 17,3%. II степень подвижности ВПС после лечения была выявлена у 15,1% женщин, в отдаленном периоде - у 15,4%. Сочетание I и II степени подвижности ВПС после курсовой терапии определялась у 14% пациенток, через 12 месяцев — у 15,4%. У остальных больных данных о наличии ВПС полых органов после лечения нами выявлено не было.

ИГ

«в

■ Б

■ А

Гр. 1 - 1 Гр. 2 - 1 Гр. 3 - 1 Гр. 1 - 2 Гр. 2 - 2 Гр. 3,- 2 Гр. 1 - 3 Гр. 2 - 3 Гр. 3 - 3

Рис. 10. Степень выраженности висцеро-париетальных сращений, выявленных при специальном УЗИ брюшной полости. Примечания: А - I степень ВПС; Б - П степень ВПС; В - сочетание I и II степени ВПС; Г - отсутствие ВПС; 1 - показатели до лечения; 2 - после лечения; 3 - в отдаленном периоде

При допплерометрии показатели ИР и СДО в бассейне ЯВМА сравнивались с данными у здоровых женщин. Все выявленные изменения показателей свидетельствовали о сниженном кровоснабжении в зонах исследования, о снижении как скорости систолического кровотока, так и снижении диастолического компонента спектральной кривой, что проявлялось в некотором понижении показателей индекса Роигсе1о1 и заметном снижении СДО.

При сравнительном анализе данных допплерометрии ИП и СДО после курсовой терапии изменялись различно; при применении БТ за счет усиления амплитуды систолического кровотока и инерционно сохраняющегося понижения диастолического компонента значительно повышалось СДО; в отдаленном периоде, вследствие постепенно развивающейся тенденции к нормализации диастолического кровотока, СДО несколько понижалось по сравнению с данными после курсовой терапии. Во второй группе и систолический, и диастолический компоненты периферического кровотока изменялись более равномерно, что определило умеренное повышение СДО, показывающее однонаправленную тенденцию к улучшению кровоснабжения в изучаемых зонах. Комплексное воздействие сероводородных процедур и ЛТ у женщин третьей группы определило более мягкое повышение СДО в бассейне левой и правой ветвей маточных артерий. Во всех трех группах наблюдения ИР колебался незначительно. При допплерометрии в отдаленном периоде у пациенток во всех трех группах наблюдалась тенденция к нормализации показателей.

1?0

,9

100

80 60 ад го о

ОБИР-Д ОЗИР-Б ОЭИР-В 05 СДО-А СКСДО-Б ОЭСДО-В ОО ИР-А ОРИР-Б ОР ИР-В ОР ОДО-А ОР СДО-Б ОО СДО-В

Рис. 11. Допплерометрические исследования в бассейне яичниковых ветвей маточных артерий при спаечных процессах в малом тазу у наблюдаемых больных (в

процентах от показателей у здоровых). Примечания: ИР - индекс резистентности; СДО -систоло-диастолическое отношение; ОБ - справа; ОБ - слева; А — до лечения; Б - после лечения; В - отдаленный период

При проведении корреляционного анализа было установлено, что наличие непроходимости маточных труб, выявленное до лечения у ряда больных, находилось в достоверной прямой корреляционной взаимосвязи со степенью выраженности СП (г=0,57); степень СП - в прямой корреляционной зависимости с проявлениями БС (г=0,73).

Репродуктивная функция оценивалась у всех женщин в отдаленном периоде. У женщин с трубным фактором бесплодия после проводимого нами лечения не было ни одного случая наступления беременности (16 больных первой группы, 17 - второй и 15 -третьей). Из пациенток с сохраненной проходимостью маточных труб бесплодие до лечения наблюдалось у 3 женщин первой группы (10%), 4 - второй (12,1%) и 3 - третьей (10%). В течение 12 месяцев после проведенного лечения в каждой из трех групп у женщин с сохраненной проходимостью маточных труб процент наступления беременностей был очень высок: в первой группе - у 12 больных (40%), во второй группе - у 9 пациенток (27,3%), в третьей группе - у 15 человек (50%). При этом интересным фактом было то, что все пациентки, которым исходно было диагностировано бесплодие, попали в группы забеременевших после курсовой терапии.

______*г~т—5- —1—Г~г~1 ■ 1 гр.

50 т 0 27,3 ~---...... .. ¡¿к ■ * ! 1 ■ 1 гр.-А * 2 гр.

1гр- 1 гр.-А 2ф- 2 гр.-А Згр. Згр. -А \ РЯД1 "2 гр.-А -4- ■ 3 ГР- ■ 3 гр. -А

Рис. 12. Процент наступления беременности по группам наблюдения у женщин с ненарушенной проходимостью маточных труб; А — количество забеременевших из числа больных с ненарушенной проходимостью маточных труб

Таким образом, уменьшение спаечных процессов брюшной полости и малого таза способствовало уменьшению болевого синдрома, уменьшению степени выраженности спаечных процессов брюшной полости, улучшению фертильной и репродуктивной функций у наблюдаемых пациенток. Беременности чаще наступали у женщин в первой и третьей группах, в которых применялись бальнеопроцедуры с использованием сероводородных вод. Это может быть связано с выраженным действием сероводородных вод на исходно измененный гормональный статус у наблюдаемых больных.

22

ВЫВОДЫ

1. В развитии спаечной болезни брюшной полости и малого таза значительную роль играют оперативные вмешательств и воспалительные заболевания, в сочетании с носительством трансмиссивных или персистирующих вирусных инфекций, в различных соотношениях, обнаруженные нами у всех наблюдаемых больных.

2. Сочетание воспалительных заболеваний гениталий и спаечных процессов у женщин, страдающих спаечной болезнью брюшной полости и малого таза, определяет возникновение нарушений репродуктивной функции: у 46,2% в анамнезе имелись выкидыши, у 39,8% - нарушения течения выношенных беременностей и родов, у 62,4% -первичное или вторичное бесплодия, в том числе - с трубным фактором — 51,6%.

3. Проявления интегративной симптоматики болевого синдрома при спаечной болезни брюшной полости и малого таза находятся в прямой взаимосвязи со степенью выраженности спаечной болезни (г=0,73).

4. При спаечной болезни у женщин применение сероводородных процедур и лазерное воздействие как монофакторных вариантов лечения, улучшают клиническое состояние и данные объективных исследований, гемодинамику в области спаечных процессов (повышение систоло-диастолического соотношения в бассейне яичниковой ветви маточной артерии на 22% в первой группе и 7% во второй), уменьшают степень выраженности спаечных процессов (на 66,7% в первой группе и 58,5% во второй по встречаемости Ш степени спаечного процесса) без достоверных различий по группам.

5. Комплексное воздействие сероводородных процедур и лазеротерапии в большей мере, чем монотерапия сероводородными водами или лазеротерапией, определяет тенденцию к уменьшению болевого синдрома (в частности - симптома Карно в первой группе - на 23,3%, во второй - на 15,1%, в третьей - на 26,7%), рассасыванию спаечных процессов в малом тазу (по уменьшению частоты встречаемости III степени спаечного процесса после лечения в первой группе - на 66,7%, во второй - на 58,5%, в третьей - на 70%).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для оценки степени выраженности спаечных процессов в брюшной полости и верификации висцеро-париетальных сращений у больных со спаечной болезнью эффективно применение традиционного и специального ультразвуковых исследований брюшной полости и малого таза.

2. При спаечной болезни малого таза и брюшной полости у женщин целесообразно проведение исследований на наличие трансмиссивных инфекций и персистирующих вирусных инфекций и коррекция выявленных нарушений.

3. Для лечения женщин, страдающих спаечной болезнью, разработаны новые патогенетически обоснованные методы терапии с использованием сероводородных процедур (ванн и гинекологических орошений с температурой 39°С, с экспозицией - 15 минут, на курс - 10 процедур) и лазеротерапии с частотой излучения 1500 Гц, длиной волны 0,89 мкм, мощностью излучения 50 Вт, позволяющие уменьшить спаечные процессы, в том числе - в малом тазу, и улучшить в отдаленном периоде репродуктивную функцию у женщин.

4. Применение лазеротерапии с частотой излучения 1500 Гц, длиной волны 0,89 мкм, мощностью излучения 50 Вт, как самостоятельного вида лечения, так и в

комплексной терапии спаечной болезни, уменьшает степень выраженности спаечных процессов брюшной полости и малого таза и может быть использовано на различных этапах терапии больных со спаечной болезнью.

5. Сероводородные воды уменьшают степень выраженности спаечных процессов брюшной полости и малого таза, улучшают гемодинамику половых органов у женщин, страдающих спаечной болезнью, и могут применяться при спаечной болезни на этапе санаторно-курортного лечения.

Список опубликованных работ

1. Аддаев, Р.Д. Физические методы воздействия в терапии спаечной болезни у женщин. //Материалы научно-практической конференции «Актуальные вопросы акушерства и гинекологии: аспекты реабилитации и восстановительного лечения», 18-19 октября 2012 года./Р.Д. Аддаев, А.Б. Овсиенко, З.Н. Теунова. - Пятигорск. - 2012. - С. 2021.

2. Аддаев, Д.А. Обоснование необходимости терапевтического воздействия на этапе ремиссии при хронических воспалительных заболеваниях гениталий /Д.А. Аддаев, Р.Д. Аддаев, А.Б. Овсиенко, Л.В. Мелихова.//Материалы II региональной научно-практической конференции «Приоритетные задачи охраны репродуктивного здоровья и пути их решения». - Ростов-на-Дону, 2014. - С. 54-55.

3. Аддаев, Р.Д. Физические методы воздействия в терапии спаечной болезни и хронических воспалительных заболеваний гениталий. /Р.Д. Аддаев, Л.В. Мелихова, А.Б. Овсиенко.//Материалы II региональной научно-практической конференции «Приоритетные задачи охраны репродуктивного здоровья и пути их решения». - Ростов-на-Дону, 2014. - С. 55-56.

4. Овсиенко, А.Б. Эффективность терапии физическими методами лечения больных, страдающих бесплодием неясного генеза. /А.Б. Овсиенко, Л.В. Мелихова, Р.Д. Аддаев. //Материалы II региональной научно-практической конференции «Приоритетные задачи охраны репродуктивного здоровья и пути их решения». - Ростов-на-Дону, 2014.-С. 101-102.

5. Аддаев, Р.Д. Спаечная болезнь: послеоперационные осложнения и последствия специфических воспалительных процессов гениталий. /Р.Д. Аддаев, Л.В. Мелихова, А.Б. Овсиенко. //Курортная медицина. - 2014. - №1. - С. 77-80.

6. Аддаев, Р.Д. Организация процесса реабилитации женщин в амбулаторных условиях при наличии спаечных процессов брюшной полости и малого таза и воспалительных заболеваний гениталий. /Р.Д. Аддаев, Д.А. Аддаев А.Б. Овсиенко , Л.В. Мелихова. //Курортная медицина. - 2014. - №4. С. 58-61.

7. Аддаев, Р.Д. Физические методы лечения спаечной болезни брюшной полости и малого таза у женщин репродуктивного возраста. /Р.Д. Аддаев, А.Б. Овсиенко, Д.А. Аддаев //Курортная медицина. - 2014. - №4. С. 54-58.

Подписано в печать 17.10.2014г. Печать офсетная. Тираж 100 экз. Заказ №725 Усл.печ. л.1.5.