Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Первичная и вторичная профилактика развития послеоперационного спаечного процесса в брюшной полости

На правах рукописи

ЖУКОВ МИХАИЛ СЕРГЕЕВИЧ

ПЕРВИЧНАЯ И ВТОРИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА РАЗВИТИЯ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО СПАЕЧНОГО ПРОЦЕССА В БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

14 00 27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

□□3448863

Ставрополь - 2008 г

003448863

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ставропольская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития »

Научный руководитель доктор медицинских наук, профессор

Лаврешин Петр Михайлович

Научный консультант доктор медицинских наук, профессор

Тюменцева Ирина Степановна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Савченко Юрий Павлович

доктор медицинских наук, профессор Суздальцев Игорь Владимирович

Ведущая организация: Рязанский государственный

медицинский университет

Защита состоится « » _2008 г. в Ю00 часов на

заседании диссертационного совета Д 208.098 01 при Ставропольской государственной медицинской академии (355017, г Ставрополь, ул Мира, 310)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ставропольской государственной медицинской академии

Автореферат разослан «_»_2008 г

Ученый секретарь

диссертационного совета Д 208.098 01, доктор медицинских наук, профессор

А.С. Калмыкова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Развитие абдоминальной хирургии, отсутствие надежных средств и способов интраоперационной и послеоперационной профилактики спаек определило значительное увеличение числа больных с послеоперационными спайками брюшной полости (Харин В Г , 1990, Ar Rajab А , 1995 и др ) По данным Международного спаечного общества (International Adhesion Society) по поводу спаечной болезни ежегодно в хирургических отделениях лечится около 1% оперированных ранее больных, у 50-75% из них развивается кишечная непроходимость, смертность от которой составляет от 13% до 55% Особенно высока она среди пациентов пожилого и старческого возраста (Гатауллин НГ, 1978) D Menzies et al (1990) отметили, что в группе больных после одной лапаротомии спаечный процесс развивается только в 10,4%, а перенесших несколько лапаротомий - в 93% наблюдений Спаечная кишечная непроходимость составляет 60-90% всех случаев непроходимости После операций по поводу внутрибрюшных спаек (в том числе по поводу спаечной кишечной непроходимости) рецидивы заболевания составляют 32 - 71% (Канцалиев JI Б , Каиров Г Б, 2004, Amid Р К , 2002, Sulaiman Н. et al ,2002, Freeman ML et al, 2003 и др )

В настоящее время не доказана однозначно эффективность существующих методов лечения в предупреждении образования спаек (Красильников Д М с соавт , 1999, Нажмудинов 3 3 , Гайбатов С П , 2000, Романовский В Г с соавт, 2000, Egorlu A Et al, 2003, de la Portilla F et al, 2004 и др ) Консервативное лечение спаечной болезни малоэффективно, а после оперативных вмешательств отмечается большое количество рецидивов В то же время, имеется достаточно указаний на возможность влияния на течение спаечного процесса некоторыми физическими лечебными факторами, как в ранние послеоперационные сроки, так и в реабилитационный период (Адамян Л В, 1995) Широкий спектр проявлений послеоперационных спаек и существование только одного, в какой-то степени, эффективного метода их лечения - повторного оперативного вмешательства - делают эту проблему актуальной Поэтому разработка информативных методов профилактики и лечения спаек является актуальной

Цель исследования: путем разработки комплекса диагностических и лечебных мероприятий, направленных на предупреждение развития внутрибрюшных спаек, улучшить результаты лечения больных, перенесших различные абдоминальные хирургические вмешательства

3

Задачи исследования:

1 Создать экспериментальную модель стабильного получения спаечного процесса в брюшной полости

2 Изучить прогностическое значение различных факторов в развитии спаечного процесса в брюшной полости после абдоминальных операций

3. Экспериментально и клинически обосновать эффективность использования препарата лонгидаза, ряда физических лечебных факторов для первичной и вторичной профилактики развития внутри-брюшных спаек

4. Разработать комплекс лечебных мероприятий, направленный на предупреждение развития послеоперационного спаечного процесса

5 Оценить эффективность профилактического лечения направленного на предупреждение развития послеоперационного спаечного процесса

Научная новизна работы. Разработана и предложена для внедрения в клиническую практику диагностическая магноиммуносор-бентная тест-система на основе спаечного антигенного комплекса Доказано, что сконструированная тест-система дает возможность прогнозировать развитие спаечного процесса после операций на органах брюшной полости

Проведенные исследования позволили разработать математически обоснованный диагностический алгоритм для прогнозирования развития послеоперационного спаечного процесса, включающий динамику показателей аутоантителобразования, учет реакции ацетилирова-ния, интраоперационных данных, а также сопутствующей патологии

Впервые установлено, что профилактика спаечного процесса после каждой операции является неоправданным мероприятием Показано, что необходимо выявлять пациентов с высоким риском его развития и только им проводить профилактическое лечение

Разработаны и внедрены аспекты поэтапного применения медикаментов (лонгидаза) и различных физических факторов (магнито-лазеротерапия, электрофорез с лонгидазой, КВЧ-терапия) в комплексе восстановительного лечения больных с предрасположенностью к развитию спаечного процесса

Практическая значимость исследования. Полученные данные имеют существенное значение для хирургии и практического здравоохранения в целом

Создана концептуальная модель стабильного получения спаеч-

ного процесса путем аутоиммунного воздействия на брюшину, что позволило доказать индивидуальную повышенную предрасположенность к развитию послеоперационного спаечного процесса в брюшной полости

Предложен диагностический алгоритм для прогнозирования развития послеоперационного спаечного процесса, включающий динамику показателей аутоантителобразования, учет реакции ацетили-рования, а также сопутствующей патологии

Выделены группы риска среди больных после брюшно-полост-ных операций, которым показано профилактическое противоспаечное лечение

Внедрение в клиническую практику разработанного диагностического алгоритма по прогнозированию послеоперационного спаечного процесса в брюшной полости и поэтапное применение медикаментов (лонгидаза), различных физических факторов (магнито-лазеро-терапия, электрофорез с лонгидазой, КВЧ-терапия) в комплексе восстановительного лечения больных с предрасположенностью к развитию спаечного процесса позволило повысить эффективность реабилитации больных после абдоминальных операций.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту: 1. Разработанный и математически обоснованный комплекс диагностический мероприятий обеспечит возможность прогнозирования развития сращений в брюшной полости

2 Специально проводимая профилактика после каждой операции является неоправданным мероприятием Программа лечения у пациентов со спаечным процессом и склонностью к развитию сращений в брюшной полости должна включать поэтапное медикаментозное и физиотерапевтическое лечение

3. Первичная профилактика по предупреждению развития послеоперационного спаечного процесса более эффективна, чем реабилитационное лечение больных с имеющимися внутрибрюшными спайками.

Внедрение результатов исследования. Итоговые результаты диссертационного исследования, посвященные вопросам прогнозирования развития внутрибрюшных спаек, внедрены в практику работы хирургических отделений МУЗ «Городская клиническая больница №2», МУЗ «Городская клиническая больница №4», ГУЗ «СККЦ СВМП» г. Ставрополя, используются в учебном процессе кафедр общей хирургии, хирургических болезней факультета последипломного образования

Ставропольской государственной медицинской академии

Публикации и апробация работы. Материалы диссертации изложены в 20 печатной работе, из них 2 в изданиях, входящих в перечень рекомендованных ВАК Минобразования РФ Основные положения диссертации доложены и обсуждены на общебольничных конференциях городской клинической больницы №2 г Ставрополя (20042006), на Всероссийской научно-практической конференции хирургов (Кисловодск, 2003), на Всероссийской конференции общих хирургов (Ростов на/Дону, 2003), на первом Всероссийском съезде колопрокто-логов с международным участием (Самара, 2003); на конференции хирургов (Тверь, 2004), на конференции молодых ученых (Москва, 2004), на итоговой научной конференции молодых ученых и студентов (Ставрополь, 2004), на 6 научной конференции колопроктологов с международным участием (Москва, 2005), на научно-практической конференции профессорско-преподавательского состава СтГМА (2005), на Всероссийской конференции хирургов, посвященной 60-летию научного общества на КМВ (Пятигорск, 2005), на конференции гастроэнтерологов ЮФО (Кисловодск, 2005); на межкафедральном заседании кафедр общей хирургии, хирургических болезней №1, хирургических болезней №2, хирургических болезней педиатрического и стоматологического факультетов с курсом урологии и хирургических болезней факультета последипломного образования Ставропольской государственной медицинской академии (2007 г).

Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций Список литературы включает 308 источников, из которых 157 - отечественных и 151 - иностранных Работа изложена на 138 страницах машинописного текста, основной текст без иллюстраций составлен на 92 страницах, иллюстрирована 21 рисунком, 18 таблицами.

Диссертационное исследование выполнялось в период с 2003 по 2007 гг на базе кафедры общей хирургии Ставропольской государственной медицинской академии и лаборатории диагностических препаратов особо опасных и других инфекций ФГУЗ Ставропольского научно-исследовательского противочумного института Роспотребнад-зора в соответствии с планом научных исследований академии в рамках научно-исследовательской отраслевой программы «Хирургия» № 31 Номер государственной регистрации 01200501981

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. Работа основана на результатах экспериментального исследования на 65 морских свинках и комплексного обследования 196 больных с различными заболеваниями органов брюшной полости, оперированных в хирургических отделениях МУЗ «Городская клиническая больница № 2» г Ставрополя в период с 2003 по 2007 годы

Получение водорастворимого спаечного аутоантигена из спаек брюшной полости осуществляли путем растирания с кварцевым песком и воздействия ультразвука (на УЗДН2Т), экстрагирования 3% раствором NaCl, проведения диализа; готовый препарат лиофилизиро-вали

Количественное определение белка проводили по методу О Warburg и W Christian (1941) сравнением поглощения белков при 280 и 260 нм на спектрофотометре СФ-46

Анализ качества полученных антигенных комплексов и иммунных сывороток проводили в реакции иммунодиффузии в 1 % агаровом геле (Difko, USA) по О Ouchterlony (1949).

Лиофилизацию антигенов, иммуноглобулинов и диагностических препаратов проводили в камере TG-5 Жидкие препараты разливали в ампулы ШВП-6 по 0,5 мл, замораживали в низкотемпературном холодильнике типа NZ - 280175 при температуре минус (45+5)°С не менее 16 часов и лиофилизировали

Проводили хроматографическое определение типа ацетилиро-вания (метод ВЭЖХ)

После описания макроскопической картины изменений у выведенных из эксперимента и павших животных брали на гистологическое исследование участок кишечника, подвергшийся аутоиммунному воздействию Материал фиксировали в 10% нейтральном формалине и заключали в парафин Срезы окрашивали гематоксилином и эозином, а также по Ван-Гизону Микрофотографирование производили с помощью микроскопа «Биолам-И».

Экспериментальные данные были обработаны методами вариационной статистики, изложенными в работах П И Сызранцева (1938), И П. Ашмарина, А А Воробьева (1962), А М Меркова, Л Е Полякова (1974), Урбах В Ю (1975)

Результаты исследований и их обсуждение Для изучения влияния различных факторов воздействия на спаечный процесс была выполнена экспериментальная работа В опытах были использованы морские свинки обоего пола породы весом 0,20,25 кг Для проведения экспериментальных исследований использовалась разработанная нами модель получения спаечного процесса с имитацией иммунного поражения брюшины (патент на изобретение № 2299478) При этом внутрибрюшные спайки выявлены у 7 морских свинок из 10 прооперированных, те в 70% случаев Полученные на данном этапе результаты составили группу сравнения (контроль)

В первой группе (20 морских свинок) имитировалось иммунное поражение брюшины внутривенным введением через каждые 3 дня, пятикратно, гипериммунной сыворотки против спаечного аутоантиге-на (АСС) в дозе 0,5 мл /кг массы Животным этой группы через 15 суток после иммунизации произведена такая же операция, как и у морских свинок первой группы В послеоперационном периоде профилактика образования внутрибрюшных сращений осуществлялась в/м введением 500 МЕ и 1500 МЕ лонгидазы 1 раз в 3 дня общим курсом 7 инъекций (по 10 свинок в каждой подгруппе) После операции через 3 дня погибла 1 свинка из первой подгруппы На секции у нее выявлена картина серозно-фибринозно-геморрагического перитонита Остальные 19 животных выведены из эксперимента через 15-30 дней после операции На секции у 5 из 9 свинок, которым в/м вводилось по 500 МЕ препарата, имелись спайки брюшной полости, организующийся фибрин на кишечных петлях, незначительное количество жидкости При гистологическом исследовании у одной из них отмечены явления перитонита, причем экссудат содержал преимущественно фибрин, лимфоциты и плазмоциты Наиболее выражены эти изменения были в висцеральной брюшине У остальных животных брюшина, как правило, была утолщена, фиброзно изменена Только у одной свинки париетальная брюшина была значительно утолщена и содержала массивные тяжи волокнистой соединительной ткани, проникающие между мышечными волокнами, раздвигающие их Визуально при вскрытии морских свинок, которым в/м вводили по 1500 МЕ препарата, спайки в брюшной полости были обнаружены в 3-х случаях, серозная жидкость - в 1 -ом, фибринозный налет на ограниченных участках тонкой кишки - еще у одной свинки У остальных животных брюшина была гладкая, блестящая При микроскопическом исследовании выявлены изменения брюшины такие же, как и у свинок предыдущей подгруппы

этой серии эксперимента

Таким образом, после введения животным обеих групп разрешающей дозы фиксированного спаечного водорастворимого антигена обильный серозный или серозно-геморрагический экссудат определялся на операции у 6 свинок контрольной группы, в то время как у 20 оперированных основной группы он отмечен только в 4 случаях. В 1 -й контрольной группе сращения в брюшной полости возникли у 70% свинок При введении 500 МЕ лонгидазы спаечный процесс отмечен у 50% животных, а при введении 1500 МЕ - у 30% оперированных Таким образом, можно сделать вывод, что в/м введение препарата лон-гидаза способствует снижению образования внутрибрюшных сращений При этом противоспаечный эффект более выражен при введении больших доз препарата

Во второй серии эксперимента у 24 морских свинок был смоделирован СПБП описанным выше способом С пятого дня послеоперационного периода им выполнялись физиотерапевтические процедуры Проводилась магнитотерапия от аппарата "Полемиг", импульсным магнитным полем, силой индукции 4-5 мТл, частотой следования импульсов 10 Гц Непосредственно после окончания магнитотерапии проводились процедуры лазеротерапии от аппарата "Узор" Общая площадь воздействия составляла 2,5 см2, а время воздействия - 5 минут Всего на курс было проведено по пять процедур магнитотерапии и лазеротерапии На 10-14 сутки после операции проводились процедуры лазеротерапии - красное лазерное излучение (663 нм) на 2-3 поля, площадью по 3 см2, мощностью 5 мВт/ см2 с экспозицией 4 минуты Сразу после окончания лазеротерапии проводилась КВЧ-терапия (длина волны = 7,1 мм) - 15 минут на область послеоперационного рубца Через две недели после окончания процедур 12 животных, составляющих подгруппу 2А, выводили из эксперимента и производили вивисекцию

Оставшимся 12 экспериментальным животным подгруппы 2Б на 42 день после операции проводили новый курс физиотерапии - электрофорез лонгидазы 500 ЕД на буферном растворе по классической методике. Электрофорез проводился от аппарата "Поток-1", гальваническим током плотностью 0,1 мА/см2 Активный электрод располагался накожно в области послеоперационного рубца Катод располагался на выстриженной спинке животного Продолжительность воздействия составляла 15 минут, количество процедур - 10

При вскрытии у животных подгруппы 2А количество серозной

перитонеальной жидкости в пределах нормы. Ни в одном из случаев следов скарификации кишечной стенки и париетальной брюшины не найдено. В большинстве случаев спайки обнаруживались лишь в области послеоперационного рубца и представляли собой кишечно-париетальные сращения, как правило, без участия сальника. Спайки были средней плотности, при попытке отделить их сначала растягивались, а затем достаточно легко разрывались, незначительно повреждая стенку кишечника или париетальную брюшину (рис. 1). В целом брюшная полость, за исключением места сращения петель кишечника с передней брюшной стенкой, выглядела как брюшная полость ин-тактного животного.

Рис. 1. Характерная кишечно-париетальная спайка с признаками растяжения и отрыва спаек.

На вскрытии у животных группы 2Б изменения брюшной полости носят очаговый характер и наблюдаются лишь в области послеоперационного рубца. Количество серозной перитонеальной жидкости в пределах нормы. Ни в одном из случаев следов скарификации кишечной стенки и париетальной брюшины не обнаружено. В большинстве случаев спайки представляли собой кишечно-париетальные сращения без участия сальника. Лишь у 2 животных сальник подпаян отдельно от кишечника к брюшной стенке в области послеоперационного рубца. Спайки достаточно васкуляризированы, наряду с тяжистым строением встречается и пленочное. Признаки фиброза отмечаются только в мышечном слое области рубца. Спайки умеренно плотные, при попытке отделить их растяжимы, эластичны, разрываются при

значительном растяжении, несколько повреждая серозную оболочку кишечника

Таким образом в группе 2Б морских свинок реже встречались внутрибрюшные спайки, структура их была более нежной, отмечалось снижение их васкуляризации, не встречались плотные, несмещаемые спайки. Заметно снизилось число случаев избыточного рубцеобразо-вания Не отмечено явлений перитонита, нагноения послеоперационной раны, клинически значимой деформации кишечника Анализ полученных данных убедительно свидетельствует об эффективности проведенной комплексной противоспаечной терапии полным курсом различных методов физиотерапевтического лечения

С целью оценки эффективности профилактики развития внут-рибрюшных сращений в послеоперационном периоде и реабилитационного лечения проводилось обследование и лечение 196 больных с различными заболеваниями органов брюшной полости Аппендэкто-мия выполнена 82 (41,8%) пациентам По поводу хронического холецистита оперированно 36 (18,4%) пациентов, острого - 25(12,8%) Ла-паротомии, адгезиолизис по поводу острой спаечной кишечной непроходимости выполнены 29 (14,8%) больным Герниопластика была произведена 29 (12,2%) пациентам с вентральными грыжами, в том числе у 12 (6,1%) больных с рецидивом заболевания У 62(31,6%) пациентов во время повторных операций выявлен спаечный процесс в брюшной полости Больные, подвергнутые оперативному вмешательству, были в возрасте от 18 до 60 лет Из них: мужчин 110 (56,1%), женщин - 86 (43,9%)

Определение возможности развития СПБП проходило в три

этапа

Первый этап. В предоперационном периоде тщательно изучали анамнез больного, выясняя перенес ли он оперативные вмешательства ранее, сколько их было, имелись ли осложнения Обращали внимание на состояние послеоперационного рубца, наличие сопутствующих заболеваний, определяли ацетилирующую способность организма

Из 196 больных 108 (55,1%) были оперированы ранее в экстренном и плановом порядке по поводу абдоминальной патологии У 62 (31,6%) пациентов выявлены внутрибрюшные сращения Из этих пациентов два и более раз оперировано 28 (45,1%) человек Осложнения в послеоперационном периоде имелись у 11 (17,7%) больных, из них гнойно-воспалительного - у 3 (4,8%) пациентов У 29 (56,9%) из них встретилось 37 сопутствующих заболеваний, при этом у ряда пациен-

тов зафиксировано несколько нозологических форм одновременно Поражения пищеварительного тракта имели место в 7 случаях у 5 больных с внутрибрюшными спайками, заболевания сердечнососудистой системы отмечены в анамнезе у 7 пациентов. Системные заболевания соединительной ткани встретились у 10 больных, патология печени отмечена у 3 (4,8%) пациентов Изучение анамнеза свидетельствует о наличии медикаментозной аллергии в 7 (11,3%) случаях, пищевой - в 3 (4,8%>) Склонность к формированию патологических рубцов наблюдалась нами у 8 (12,9%) пациентов

Из 62 больных со спайками в брюшной полости 46 (74,2%) оказались быстрыми ацетиляторами с активностью 84,3% Медленными ацетиляторами оказались 16 (25,8%) больных, со средним процентом ацетилирования 54,2+2,82 При этом соотношение медленных и быстрых ацетиляторов составило 1 2,8 Таким образом, у 2/3 больных с предрасположенностью к образованию внутрибрюшных сращений определен быстрый тип ацетилирования

Вторую группу составили 134 больных, у которых во время операций спаек в брюшной полости выявлено не было Среди них 46 человек были оперированы ранее по поводу других заболеваний (учитывались также лапароскопии, малоинвазивные диагностические вмешательства) Из этих пациентов два и более раз оперировано лишь 5 (10,9%) человек Осложнения в послеоперационном периоде имелись у 3 (6,5%) больных, из них гнойно-воспалительного характера (частичное нагноение послеоперационной раны) - у 1 (2,2%) пациентов. У данной подгруппы больных выявлено 13 сопутствующих заболеваний Всего с сопутствующими заболеваниями отмечено 10 (16,1%) пациентов Поражения пищеварительного тракта имели место в 4 случаях у 3 больных, заболевания сердечно-сосудистой системы отмечены в анамнезе у 3 больных Патология печени и ревматизм выявлены по 1 (2,1%) разу Такие заболевания, как неспецифический ревматоидный артрит, аутоиммунный васкулит не зафиксированы Медикаментозная аллергия имела место в 2 (4,2%) случаях, пищевая -в 1 (2,1%) Склонность к патологическому рубцеванию выявлена у 2 (4,2%) больных Распределение типов ацетилирования у пациентов этой группы было следующим 19 (41,3%) больных с быстрым типом и 27 (58,7%) пациентов - с медленным (соотношение 1.1,4).

Для обоснования выбора необходимых критериев прогнозирования возможности развития послеоперационного спаечного процесса применены методы медицинской статистики (таблица 1)

Таблица 1

Доверительный интервал и достоверность различий диагностических признаков у больных со спайками и без спаек (данные анамнеза)

Признак у оперированных больных, % 1 Рей-

со спайками без спаек Р тинг

2 операции и более 45,1±6,3 10,5±3,87 4,7 >0,05 -

Послеоперационные осложнения 17,7±4,85 6,5±3,53 1,87 <0,001 2

Быстрые ацетиляторы 74,6±6,3 41,3±7,1 3,52 <0,001 7

Медленные ацетиляторы 25,4±6,25 58,3±7,1 3,44 <0,001 -

Заболевания ЖКТ 16,0±4,6 10,5±4,4 1,97 >0,05 -

Болезни соединительной ткани 16,1 ±4,6 2,1±0,12 2,8 < 0,0001 5

Аллергия 17,8±4,8 6,3±3,5 0,9 <0,001 5

Патологические рубцы 12,9±4,25 4,2±1,95 1,83 <0,001 7

Различия между группами по критериям «2 операции и более» и «заболевания ЖКТ» не являются достоверными. Различия по остальным показателям между группами достоверны.

Второй этап. Оценивались данные, полученные в ходе оперативного вмешательства Учитывали такие факторы, как наличие выпота в брюшной полости, налета фибрина на петлях кишечника, наличие спаек в брюшной полости, интраоперационная санация брюшной полости, дренирование брюшной полости несколькими дренажами Ретроспективное исследование у изучаемых нами 2 групп ранее оперированных больных выявило, что различия между группами по критерию «санация брюшной полости» не являются достоверными По остальным показателям между группами они достоверны.

Третий этап В послеоперационном периоде изучалась динамика аутоантителобразования. Кроме этого принимались во внимание результаты дополнительных инструментальных исследований (УЗИ, лапароскопия, рентген и др), а также оперативных вмешательств, если больные были оперированы в последующие годы по поводу тех или иных заболеваний

С целью выявления повышенной наклонности к патологическому спайкообразованию сыворотки 88 больных второй группы, не имевших спаек в брюшной полости, были исследованы в иммунофер-ментном анализе с магноиммуносорбентами, содержащими антигенные комплексы, выделенные из внутрибрюшных спаек На 5 сутки послеоперационного периода у 64 (72,3%) пациентов реакция была положительной, но только у 48 (54,5%) в диагностических разведениях 1' 80 - 1 320 Результаты иммуноферментного анализа сывороток остальных 24 пациентов, этой группы больных были отрицательными Лишь в единичных случаях (п = 3) сыворотки реагировали в разведении 110 с МИС с иммобилизированными антигенными комплексами из спаек Таким образом, у 48 больных по результатам иммуноферментного анализа выявлена предрасположенность к формированию внутрибрюшных сращений, а у 40 человек - нет По предложенным нами критериям у них рассчитан риск развития внутрибрюшных сращений. У пациентов, у которых по результатам иммуноферментного анализа выявлена предрасположенность к формированию внутрибрюшных сращений, риск развития сращений в брюшной полости в послеоперационном периоде был в 2,1 раза выше, чем тот же риск у больных, не имевших склонности к развитию внутрибрюшных спаек При этом это различие выявляется практически по всем изучаемым показателям.

Для определения эффективности противоспаечной терапии выделено две группы больных В первую группу вошли 48 больных, оперированных впервые, но с выявленной у них предрасположенностью к развитию послеоперационного спаечного процесса Вторую группу составили оперированные ранее 62 пациента, у которых во время повторных операций были выявлены сращения в брюшной полости. В первой группе пациентов выделено по две подгруппы (А и Б) Подгруппу контроля (А) составили 22 человека, которым это лечение не проводилось Вторую (Б - основную) составили соответственно 26 больных, которым проведена противоспаечная терапия У больных этих клинических групп продолжены исследования сывороток крови в иммуноферментном анализе с МИС в сроки 30, 45, 60, 90 суток. На протяжении всего периода исследования сыворотки всех 22 пациентов давали реакцию с МИС, содержащих антигены из спаек, в разведении 1.80, а в других разведениях имелась определенная динамика С увеличением сроков, прошедших после оперативного вмешательства, постепенно увеличивалось число пациентов, сыворотки которых давали

положительную реакцию в титрах 1 160 - 1.640 Так на 45 сутки сыворотки крови исследуемых больных давали реакцию с МИС, содержащих антигены из спаек, в разведении 1 160 в 15 (68,2%) случаях, в разведении 1 320 - только у 8 (36,4%) пациентов, в разведении I 640 -у 3 (13,6%) человек Результаты иммуноферментного анализа сывороток больных со спайками к 90 суткам показывали тенденцию к нарастанию положительных реакций сывороток крови пациентов с МИС-увеличивалось число пациентов, сыворотки которых давали положительную реакцию в титрах 1 160 -20 (90,9%), 1 320 - 18 (81,8%), у 12 (54,5%) больных реакция зафиксирована с титром сыворотки 1 640. Таким образом, в подгруппе А с увеличением времени, прошедшего с момента хирургического вмешательства, нарастал процент больных с невысоким титром антител к спаечному антигену

У некоторых пациентов этой подгруппы наличие внутрибрюш-ных спаек подтверждено другими методами. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости в отдаленные сроки после хирургического вмешательства было выполнено 19 больным, в том числе у 11 нами при амбулаторном обследовании Признаки внутрибрюшных сращений удалось выявить у 9 (40,9%) В связи с периодическими болями в животе, явлениями дискомфорта к хирургу обращались за помощью 6 (27,2%) ранее оперированных Проведенное рентгенологическое обследование (обзорная рентгенография органов брюшной полости, проба Шварца-Напалкова, двойное контрастирование органов брюшной полости) у 4 (18,2%) подтвердило диагноз спаечной болезни органов брюшной полости За время наблюдения в течение 1-3, 5 лет из 22 человек по поводу острой спаечной кишечной непроходимости оперировано 3 (13,6%) пациента, по поводу другой патологии органов брюшной полости - еще 2 (9,1%) человека Из них спайки выявлены у 1 пациента При выполнении лапароскопических операций по поводу гинекологической патологии у 2 (9,1%) женщин, ранее перенесших аппендэктомию, выявлен спаечный процесс в нижнем этаже брюшной полости Таким образом, другими методами исследования и проведенными впоследствии оперативными вмешательствами наличие внутрибрюшных сращений из 20 обследованных пациентов подтверждено у 13 (65,0%)

Противоспаечная терапия проводилась по следующей схеме. Начиная с 3 суток после хирургического вмешательство больным 1 раз в 3 суток в/м вводили 3000 ЕД препарата лонгидаза С пятого дня послеоперационного периода им выполнялись физиотерапевтические

процедуры Проводилась магнитотерапия от аппарата "Полемиг", импульсным магнитным полем, силой индукции 4-5 мТл, частотой следования импульсов 10 Гц Непосредственно после окончания магни-тотерапии проводились процедуры лазеротерапии от аппарата "Узор". Мощность инфракрасного лазерного излучения 4,5 мВт, частота 1500 Гц, время экспозиции 1 минута на поле Всего проводилось воздействие на 5 точек, расположенных на протяжении послеоперационного шва Общая площадь воздействия составляла 2,5 см2 и время воздействия - 5 минут Всего на курс было проведено по пять процедур маг-нитотерапии и лазеротерапии На 10-14 сутки после операции проводились процедуры лазеротерапии - красное лазерное излучение (663 нм) на 2-3 поля, площадью по 3 см2, мощностью 5 мВт/ см2 по 4 минуты Сразу после окончания лазеротерапии проводилась КВЧ-терапия (длина волны = 7,1 мм) - 15 минут на область послеоперационного рубца Через 30 дней после последнего курса физиотерапии проводили электрофорез лонгидазы 500 ЕД на буферном растворе по классической методике Электрофорез проводился от аппарата "Поток-1", гальваническим током плотностью 0,1 мА/см2 Прокладки площадью 24 см2 смачивались физраствором Затем на активную прокладку (анод) наносили раствор 500 ЕД лонгидазы в 5 мл ацетатного буфера (Рн 5,2). Активный электрод располагался накожно в области послеоперационного рубца. Катод располагался на спине. Ток выводился потенциометром на значение 2,4 мА и это значение поддерживалось весь ход выполнения процедуры Продолжительность воздействия составляла 15 минут

Положительные результаты иммуноферментного анализа сывороток больных подгруппы Б в разведении 1.80 с МИС постепенно снижались к 90 суткам Количество больных, сыворотки которых вступали в реакцию с МИС в разведении 1 160- 1 320 в процессе исследования также имело тенденцию к снижению Начиная с 60 суток после операции положительных реакций в разведении 1 '320 не зарегистрировано В иммуноферментном анализе сывороток крови в разведении 1:640 с МИС положительных результатов во все сроки исследования не получено Таким образом, в подгруппе Б с увеличением времени, прошедшего с момента начала лечения, титр антител к спаечному антигену уменьшался, а у 14 (53,8%) пациентов в диагностическом разведении 1 80 вообще не определялся Это, по нашим данным, свидетельствует о положительном эффекте проводимой проти-воспаечной терапии.

Под наблюдением в течение 1 -3,5 лет находилось 22 пациента. Операций по поводу спаечной кишечной непроходимости им не проводилось. По поводу вентральной грыжи оперировано 2 (9,1%) человека, еще 2 (9,1%) выполнена холецистэктомия. Лапароскопические операции выполнены в 3 случаях. Спайки в брюшной полости выявлены только у 2 оперированных. При рентгенологическом (4- 18,2%) и ультразвуковом обследовании (17 - 77,3%) признаки, характерные для внутрибрюшных сращений, выявлены только у 3 (13,6%) пациентов. Следовательно, при обследовании и оперативном лечении 22 наблюдаемых из этой подгруппы спайки в брюшной полости подтвердились только у 5 (22,7%).

Из 62 пациентов, у которых во время повторных операций были выявлены сращения в брюшной полости, 54 проводилась противоспа-ечная терапия по описанной выше схеме. Результаты иммунофер-ментного анализа сывороток больных в разведении 1:80 с МИС постепенно снижались к 90 суткам, но темп снижения был ниже, чем у больных подгруппы Б (рис. 2). В подгруппе Б к 90 суткам было 46,2% положительных результатов, а во второй группе - 64,8%. Количество больных, сыворотки которых вступали в реакцию с МИС в разведении 1:160 - 1:320, в процессе исследования также имело тенденцию к снижению с более медленными темпами. При этом даже к 90 суткам у

ИИ«*® 1 к 80 А 1 к 320 ......1 к 640 < 1 к 160

Рис.2. Динамика изменений титра антител сыворотки крови у больных изучаемой группы.

7 пациентов оставались положительными реакции в разведении сыворотки 1 . 320. Если в подгруппе Б в иммуноферментном анализе сывороток крови в разведении 1 640 с МИС положительных результатов во все сроки исследования не получено, то во второй группе к 45 суткам у 4 пациентов реакции были положительными Полученные данные свидетельствуют о том, что и во второй группе больных с увеличением времени, прошедшего с момента начала лечения, титр антител к спаечному антигену уменьшался, но темпы снижения были ниже, чем у пациентов подгруппы Б Результаты обследования и данные имевшихся позднее оперативных вмешательств подтвердили наличие внутрибрюшных сращений у 34 (38,7%) пациентов Положительный эффект от предложенного комплекса противоспаечной терапии в этой группе больных был менее выражен, вероятность развития спаечного процесса снизилась в 1,3 раза

Таким образом, проведенный комплекс противоспаечных мероприятий у пациентов со склонностью к развитию внутрибрюшных сращений (группа 1) привел к значительному, более чем в 2,1 раза, снижению риска развития спаек в брюшной полости (таблица 2) В то же время у пациентов 2 группы даже на фоне проводимой противо-спаеченой терапии остается высокий риск развития адгезивного процесса в брюшной полости, но он все же в 1,3 раза меньше, чем у больных подгруппы А

Таблица 2

Риск развития внутрибрюшных сращений по результатам лечения

Признак Рейтинг 1-10 Группа больных

первая вторая

А Б

абс % риск абс % риск абс % риск

Операции 9 3 13,6 122,4 2 9,1 81,9 6 9,6 107

Результаты инструментального обследования 3 10 45,4 136,2 3 13,6 40,8 34 54 162

Аутоантите-лобразование 7 22 100 700 12 46,2 323,4 35 65 455

Всего 958,6 446,1 724

В заключение следует отметить, что динамика изменений титра антител и величины иммунных комплексов сыворотки крови больных в процессе лечения позволяет оценивать эффективность проводимой

терапии Противоспаечную терапию целесообразно проводить пациентам с повышенной склонностью к патологическому спайкообразо-ванию, причем первичная профилактика оказывается намного эффективней, чем реабилитационное лечение (вторичная профилактика).

ВЫВОДЫ:

1. Создана экспериментальная модель стабильного получения спаечного процесса в брюшной полости

2 Разработанная автором магноиммунносорбентная тест-система на основе спаечного антигена позволяет прогнозировать развитие внутрибрюшных спаек и контролировать в послеоперационном периоде эффективность проводимой противоспаечной терапии

3 Создана и математически обоснована бально-рейтинговая оценка по прогнозированию возможности развития послеоперационного спаечного процесса с учетом таких факторов риска, как быстрая ацетиляторная способность организма, патологические рубцы, болезни соединительной ткани, аллергия, 2 и более перенесенных ранее операции, наложения фибрина на петлях кишечника, выпот в брюшной полости, 2 и более дренажей в брюшной полости

4 Экспериментально и клинически обоснована эффективность предложенного поэтапного применения лонгидазы, магнито-лазеро-терапии, КВЧ-терапии, электрофореза лонгидазы для первичной и вторичной профилактики внутрибрюшных спаек

5 Предложенный комплекс диагностических и лечебных мероприятий позволил при первичной профилактике адгезивного процесса снизить риск развития внутрибрюшных спаек в 2,1 раза, а при вторичной профилактике - в 1,3 раза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1 Рекомендуется использовать предложенную магноиммуно-сорбентную тест-систему для прогнозирования развития внутрибрюшных спаек и оценки эффективности проводимой противоспаечной терапии

2 В качестве предрасполагающих факторов к развитию внутрибрюшных спаек следует учитывать, фенотип быстрого ацетилирова-ния, наличие патологических рубцов, аллергических заболеваний, патологии соединительной ткани, перенесенные ранее операции, ин-траоперационные данные

3 Для проведения первичной и вторичной профилактики разви-

тия внутрибрюшных спаек рекомендуется метод, включающий поэтапное применение лонгидазы и физиотерапевтических процедур

4. Предложенный комплекс диагностических и лечебных мероприятий следует использовать в работе врачей-хирургов практического здравоохранения

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1 Жуков, М С. Прогнозирование развития внутрибрюшных сращений / М С Жуков, П М Лаврешин, А Р Гулиев // Известия высших учебных заведений Северо-Кавказский регион Естественные науки Ростов на/Д ,2005 - С 108-110.

2 Жуков, М С Профилактика спаечной болезни органов брюшной полости у больных в раннем послеоперационном периоде комбинированным применением ряда методов физиотерапии / М.С. Жуков, П М Лаврешин, В К. Гобеджишвили // Известия высших учебных заведений Северо-Кавказский регион Естественные науки Ростов н/Д, 2005.-С 155-157.

3 Жуков, М.С Электромагнитное излучение крайне высокочастотного диапазона в комплексном лечении ран у больных с гнойно-воспалительными заболеваниями промежности и крестцово-копчи-ковой области / М С Жуков, П.М Лаврешин, Л.М. Овчаренко // Все-рос. науч-практ конф хирургов Кисловодск, 2003 - С 174-174

4 Жуков, М С Диагностика предрасположенности и профилактическое лечение патологических рубцов / М С Жуков, П М. Лаврешин, Л М. Овчаренко // Всерос науч -практ конф хирургов Кисловодск, 2003-С 175-175

5 Жуков, М С Прогностические факторы в развитии патологического рубцевания / М С Жуков, П М Лаврешин, Л М Овчаренко // Всерос науч-практ конф. хирургов Кисловодск, 2003 - С 177-177

6 Жуков, М С Роль магнито- и лазеротерапии в профилактике патологического рубцевания в раннем послеоперационном периоде / М С Жуков, П М Лаврешин, Л М Овчаренко // Материалы II Всерос конф общих хирургов Ростов-н/Д, 2003.-С 171-172.

7 Жуков, М.С N-ацетилтрансфераза и процесс патологического рубцеобразования / М С Жуков, П М. Лаврешин, Л М Овчаренко // Материалы II Всерос конф общих хирургов Ростов-н/Д, 2003.- С. 172-173.

8 Жуков, М С Сравнительное действие переменного синусои-

дальнего и импульсного магнитных полей в комплексной профилактике рубцово-спаечного процесса / М С Жуков, П М Лаврешин, Л М Овчаренко // Материалы II Всерос конф общих хирургов Ростов-н/Д, 2003 - С 174-175

9 Жуков, М С Определение активности М-ацетилтрансферазы в качестве скрининг-теста в развитии патологического рубцевания / М С Жуков, П М Лаврешин, Л М Овчаренко // Актуал вопр коло-проктол. Самара, 2003 - С 545-546

10 Жуков, М С Оценка выраженности спаечного процесса у лабораторных животных методом рейтинговой классификации / М С. Жуков, П М Лаврешин, В К Гобеджишвили // Достижения и пробл соврем, клин и экспериментал хирургии материалы конф. хирургов России, посвящ 100-летию со дня рождения проф В С Семенова. Тверь, 2004-С 267-268

11 Жуков, М С Сочетанное действие магнитного поля и лазерного излучения на процесс формирования спаек брюшной полости у морских свинок / М С Жуков, П М Лаврешин, Е Н Афанасьев // Достижения и пробл. соврем, клин, и экспериментал. хирургии, материалы конф хирургов России, посвящ 100-летию со дня рождения проф В С. Семенова. Тверь, 2004 - С 321-322.

12 Жуков, М С Прогнозирование процесса спайкообразования у морских свинок с применением магноиммуносорбентной тест-системы / М С Жуков, Л.М Овчаренко, М П Лаврешин // Конференция молодых ученых «Актуальные проблемы колопроктологии» Москва, 2005 - С 82-83

13 Жуков, М С Прогнозирование спаечного процесса в брюшной полости у больных после аппендэктомии / М С. Жуков, П М Лаврешин, Р К Гезгиева // Актуал пробл колопроктол, 6-я научная конф с междунар. участием М., 2005 - С 435-437.

14 Жуков, М С Профилактика развития спаечного процесса в брюшной полости у больных после аппендэктомии / М С. Жуков, П М. Лаврешин, Р К Гезгиева // Актуал пробл колопроктол. 6-я научная конф с междунар участием. М , 2005 - С 437-439

15 Жуков, М С Прогнозирование развития внутрибрюшных спаек после абдоминальных операций / М С Жуков, П М. Лаврешин, Д В Гобеджишвили // Материалы XII итоговой научной конференции молодых ученых и студентов. Ставрополь, 2005.- С 507-508

16 Жуков, М С. Профилактика развития спаечного процесса у больных со склонностью к спайкообразованию / М.С. Жуков, П.М.

Лаврешин, Л М Овчаренко // Актуальные проблемы клинической медицины Ставрополь, 2005 - С 133-138

17 Жуков, М.С. Профилактика спаечной болезни органов брюшной полости у больных в раннем послеоперационном периоде комбинированным применением ряда методов физиотерапии / М.С Жуков, Л М Овчаренко, В К. Гобеджишвили // Актуал вопр неот-лож хирургии материалы Всерос конф. хирургов, посвящ. 60-летию научн об-ва хирургов на КМВ.- Пятигорск, 2005 - С 273-274

18 Жуков, МС Экспериментальное моделирование спаечного процесса в брюшной полости / М.С. Жуков, П.М Лаврешин, В.К Гобеджишвили // Учебно-методическое пособие. Ставрополь, 2005 -11 с

19 Жуков, М.С Прогнозирование развития спаечного процесса после абдоминальных операций / М.С Жуков, П.М Лаврешин, В К Гобеджишвили // Учебно-методическое пособие Ставрополь, 2005 -24 с

20 Жуков, М С. Профилактика спаек в брюшной полости / М С Жуков, П М Лаврешин, В К Гобеджишвили // Учебно-методическое пособие. Ставрополь, 2005. - 31 с

ИЗОБРЕТЕНИЕ

1. Жуков, МС. Способ моделирования спаечного процесса в брюшной полости экспериментальных животных / М.С. Жуков, П М. Лаврешин, В К Гобеджишвили И Патент на изобретение № 2299478.2005.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ:

АСС - антиспаечная сыворотка

МИС - магноиммуносорбент

СПБП - спаечная болезнь брюшной полости

ЖУКОВ МИХАИЛ СЕРГЕЕВИЧ

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ЛР № 020326 от 20 января 1997 г.

Сдано в набор 25 09 08 Подписано в печать 25 09 08 Формат 60x84 '/|6 Бумага типогр №2 Печать офсетная Гарнитура офсетная Уел печ 1,0 Уч-изд л 1,2 Заказ 1975 Тираж ЮОэкз

Ставропольская государственная медицинская академия, 355017, г. Ставрополь, ул. Мира, 310.