Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:Сердечно-сосудистый риск и молодой возраст: аспекты донозологической диагностики

005043504

На правах рукописи

Батурина Мария Владимировна

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЙ РИСК И МОЛОДОЙ ВОЗРАСТ: АСПЕКТЫ ДОНОЗОЛОГИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ

14.01.04 - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 7 МАЙ 2012

Ставрополь-2012

005043504

Работа выполнена в ГБОУ ВПО «Ставропольская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Евсевьева Мария Евгеньевна

Официальные оппоненты: Амиянц Владимир Юрьевич

доктор медицинских наук, профессор, ООО «Кардио» г. Кисловодска, директор

Стаценко Михаил Евгеньевич

доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития РФ, заведующий кафедрой внутренних болезней педиатрического и стоматологического факультетов

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Астраханская

государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Защита состоится «29» мая 2012 г. в 10 часов на заседании диссертационного совета Д 208.098.01 при Ставропольской государственной медицинской академии (355017, г. Ставрополь, ул. Мира 310).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ставропольской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан « » 2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Калмыкова Ангелина Станиславовна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Сердечно-сосудистые заболевания являются значимой медико-социальной проблемой и вносят существенный вклад в показатели здоровья общества. По данным Государственного доклада о состоянии здоровья населения Российской Федерации в 2000 г., сердечно-сосудистая заболеваемость возросла по сравнению с 1999 г. на 4,7%. В структуре общей смертности доля сердечно-сосудистых заболеваний составляла 55,3%- В структуре первичной инвалидизации на первом месте остаются болезни органов кровообращения - 68,2%, среди случаев нетрудоспособности болезни органов кровообращении находятся на втором месте - 14,5% (Государственный доклад о состоянии здоровья населения РФ в 2000 году, 2002). АГ в РФ занимает первое место среди ССЗ ввиду ее широкой распространенности среди населения (Оганов Р.Г., 1994; Шальнова С.А. с соавт., 2001). Снижение смертности от болезней системы кровообращения, наблюдавшееся в 2004-2009 годы, происходило на фоне долговременной тенденции ее роста, обусловленной, прежде всего, объективным процессом старения населения. Число умерших от болезней системы кровообращения в расчете на 100 тысяч человек постоянного населения увеличилось с 412 в 1970 году до 927 в 2003 году. Затем оно стало снижаться с отклонениями от тренда в 2005 и 2008 годах, опустившись в 2009 году до 801. По данным помесячной регистрации в 2010 году оно превысило 804 (Щербакова Е.М., 2011).

Таким образом, несмотря на то, что ССЗ являются одним из ведущих факторов смертности населения, должного внимания профилактике данной патологии не уделяется до сих пор. С учетом объема финансовых вложений, необходимых для лечения атеросклероза и его сердечно-сосудистых осложнений, особую актуальность приобретают профилактические мероприятия, призванные диагностировать ССЗ на раннем этапе или вообще не допустить их развития. В связи с изложенным выше, были сформулированы цель и задачи настоящего исследования.

Цель: разработать комплексный подход к донозологической диагностике сердечно-сосудистых заболеваний с помощью многопараметрической оценки факторов сердечно-сосудистого риска,

вегетативного, гормонального, электролитного статусов и функции эндотелия.

Задачи исследования:

1. Выявить вероятные факторы риска и оценить их значимость для развития сердечно-сосудистых заболеваний на основе анкетирования лиц старшей возрастной группы.

2. Выявить факторы риска, проявившиеся в молодом возрасте, у лиц старшей возрастной группы, оказывающие влияние на развитие сердечно-сосудистых заболеваний с применением регрессионного анализа (метод отношения шансов).

3. Оценить взаимосвязь у лиц молодого возраста некоторых факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний с показателями суточного мониторирования артериального давления, гормональным и электролитным статусом, функцией эндотелия.

4. Оценить влияние некоторых модифицируемых факторов риска (курение, избыточная масса тела, артериальная гипертензия) на показатели суточного мониторирования артериального давления, гормональный, электролитный статусы и функцию эндотелия у лиц молодого возраста.

5. Оценить влияние некоторых немодифицируемых факторов риска (пол, наследственность) на показатели суточного мониторирования артериального давления, гормональный, электролитный статусы и функцию эндотелия у лиц молодого возраста.

6. Исследовать особенности влияния вегетативной дисфункции у лиц молодого возраста на параметры артериального давления, гормональный статус, баланс магния и кальция и функцию эндотелия.

Научная новизна. Впервые на основе анализа данных анкетирования лиц старшей возрастной группы выделены вероятностные факторы риска развития ССЗ и рассмотрено влияние данных факторов на здоровье лиц молодого возраста. Впервые произведена оценка влияния определенных факторов риска на возникновение АГ и ИБС методом отношения шансов. Впервые проведена оценка взаимосвязей выраженности некоторых факторов сердечнососудистого риска с гормональным статусом, выраженностью дисфункции эндотелия, балансом магния и кальция у лиц молодого возраста. Впервые выявлены корреляционные взаимосвязи пара-

метров суточного мониторирования АД с уровнями кортизола, тестостерона, эстрадиола, кальция и вне- и внутриклеточного магния крови, количеством циркулирующих эндотелиоцитов в крови у лиц молодого возраста. Впервые оценено влияние факторов сердечнососудистого риска, как традиционных (пол, наследственность, курение, избыток массы тела), так и нетрадиционных (вегетативный дисбаланс), на функцию эндотелия, гормональный и электролитный статус у лиц молодого возраста.

Практическая значимость работы. Представленная работа убедительно показывает необходимость пересмотра подходов к профилактике ССЗ и важность как можно более раннего ее начала, что позволит в клинической практике усовершенствовать профилактический подход к лицам возрастной группы до 40 лет. В работе впервые показана связь факторов риска ССЗ с нарушениями функции эндотелия, гормонального и электролитного статусов, что позволит практическим врачам при выявлении у лиц молодого возраста комплекса факторов риска ССЗ учитывать данные параметры при подборе адекватной фармакотерапии для коррекции указанных изменений в целях ранней профилактики ССЗ. Затронут вопрос о необходимости стандартизованного подхода к нозологии нейро-циркуляторной дистонии, что имеет огромную значимость для ку-рации подобных больных практикующими врачами.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Возможность выявления факторов сердечно-сосудистого риска в молодом возрасте и их влияние на развитие сердечнососудистых заболеваний.

2. Немодифицируемые и модифицируемые факторы сердечно-сосудистого риска у лиц молодого возраста: особенности функции эндотелия, параметров суточного мониторирования артериального давления, кальций-магниевого баланса, гормонального статуса.

3. Встречаемость артериальной гипертензии у лиц молодого возраста и некоторые особенности их гормонального статуса и функции эндотелия.

4. Взаимосвязь различных параметров суточного мониторирования артериального давления с гормональным профилем и ко-

личеством циркулирующих эндотелиоцитов крови у ЛИД молодого возраста.

5. Вегетативная дисфункция как фактор сердечнососудистого риска.

Личный вклад автора. Автором лично проведено анкетирование 156 лиц в возрасте старше 35 лет, а также анкетирование, опрос и визуальное обследование, СМАД 134 добровольцев в возрасте до 25 лет. Автором лично произведен анализ клинико-анамнестических данных, данных СМАД и результатов дополнительного лабораторного обследования, произведена статистическая обработка полученных данных, сделаны обоснованные выводы и даны практические рекомендации.

Практическое использование полученных результатов. Результаты исследования внедрены в клиническую работу кардиологических отделений №1 и №2 ГБУЗ СК «Краевой клинический кардиологический диспансер» и ГБУЗ СК «Ставропольский краевой центр лечебной физкультуры и спортивной медицины». Полученные данные внедрены в учебный процесс и используются в лекциях и на практических занятиях кафедр факультетской терапии и пропедевтики внутренних болезней Ставропольской государственной медицинской академии.

Публикации и апробация работы. Результаты диссертационного исследования отражены в 16 научных публикациях, в том числе 3, опубликованных в журналах, рекомендованных ВАК Минобразования и науки РФ, и представлены в виде докладов на съездах и конференциях: V съезде кардиологов ЮФО (Кисловодск, 2006), Всероссийской научно-практической конференции «Здоровые города: роль межсекторального сотрудничества в сохранении и укреплении здоровья населения» (Ставрополь, 2006), VI съезде кардиологов ЮФО (Ростов-на-Дону, 2007), I региональной научно-практической конференции «Социально значимые заболевания в работе врача общей практики: аспекты ранней профилактики и превентивной терапии» (Ставрополь, 2008).

Объем и структура работы. Работа изложена на 147 страницах машинописного текста, иллюстрирована 22 таблицами, 29 рисунками и состоит из введения, обзора литературы, двух глав собственных наблюдений, обсуждения, выводов, практических ре-

комсндаций и списка литературы, который включает 213 источников, из них 121 отечественной и 92 зарубежной литературы. Диссертационная работа выполнена на кафедре факультетской терапии Ставропольской государственной медицинской академии. Номер государственной регистрации 01200956367.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. Исследование проведено в два этана.

I этап - анкетирование 156 человек 35-86 лет (средний возраст 57,4±0,86), 90 женщин, 60 мужчин. Часть исследуемых являлись пациентами МБУЗ «Городская клиническая больница №3» г. Ставрополя и ГБУЗ СК «Краевой клинический кардиологический диспансер» с клинически верифицированным диагнозом ИБС и/или АГ, другую часть составили добровольцы, не имеющие на момент анкетирования кардиальных жалоб. Критерии включения: наличие информированного согласия; верифицированный диагноз ИБС и/или АГ для пациентов кардиологических отделений и его отсутствие для прочих добровольцев. Критерии исключения: несогласие принять участие в анкетировании; наличие вторичной АГ, ревматизма, врожденных пороков сердца в анамнезе; признаки де-менции.

Разделение на группы произведено по факту наличия в анамнезе АГ, ИБС. ИБС имели 83 человека, из них 45 (30%) женщин, 38(25,3%) мужчин. Не имели диагноза ИБС 67 человек: 45(30%) женщин и 22(14,7%) мужчин. АГ страдали 92 респондента, из них 53(35,3%) женщин, 39 мужчин (26%). Не имели диагноза АГ 58 человек: 37 (24,7%) женщин и 21 (14%) мужчин. Группы были сопоставимы по наличию иных хронических заболеваний.

II этап - анкетирование и клиническое обследование 134 пациентов - студентов 1 -6 курсов СтГМА (целевая популяция), из них 56 мужчин, 78 женщин. Средний возраст - 20,6±0,2 года. Жалобы предъявляли 58 (43%) обследуемых, ведущие жалобы - боли в области сердца, сердцебиение.

Критерии включения: лица в возрасте 18-25 лет обоего пола; добровольное информированное согласие на участие в исследовании. Критерии исключения: возраст менее 18 лет и более 25 лет;

наличие на момент обследования острых респираторных инфекций, обострения сопутствующих заболеваний; прием лекарственных препаратов; беременность; симптоматическая АГ по результатам обследования. Разделение обследуемых на группы производилось по наличию в анамнезе изучаемых ФССР.

На этапе клинического обследования лиц молодого возраста помимо анкетирования проводили антропометрическое обследование; измерение офисного АД («Национальные рекомендации по профилактике, диагностике и лечению артериальной гипертонии», 2004); СМАД («МнСДП-2», Россия); определение ЦЭК (Hladovec, 1978), определение уровней кортизола, тестостерона («Алкор Био», Россия) и эстрадиола («ELISA», США); кальция, вне-и внутриклеточного магния («PL1VA», Чехия). Оценка ФР ССЗ осуществлялась в соответствии с Национальными рекомендациями по диагностике и лечению дислипидемий (ВНОК, 2007). Наследственность считали отягощенной, если имелись указания на развитие ССЗ у близких родственников в возрасте менее 65 лет у женщин, 55 лет у мужчин). Курившим считался человек, выкуривающий хотя бы 1 сигарету в день в течение последнего месяца и более или бросивший курить менее года назад.

Результаты обработаны с использованием методов непараметрической статистики с помощью пакета анализа STATISTICA 6,0 и Excel. Показатели представлены в виде медианы (Me) с ин-терквартильным размахом (25 и 75 персентили). Использовались U-критерий Манна-Уитни, Н-критерий Крускалла-Уоллиса, критерий Фишера (F), коэффициент корреляции рангов Спирмена или Кенделла. Различия считали достоверными при р<0,05. Оценивали отношения шансов с 95% доверительным интервалом (OR, 95% CI).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В группе лиц с ИБС в анамнезе (рис. 1), как и следовало ожидать, жалобы на боли в области сердца встречались практически в 2 раза чаще, чем в группе без ИБС (94% и 52,2%, р<0,01), однако и в юности, по данным анкетирования, у респондентов этой группы боли области сердца встречались в 2 раза чаще (14,4% и 7,5%, р<0,05).

сердца анкетирования сердца в юности

□ Респонденты с ИБС в анамнезе □ Респонденты без ИБС

*~р<0, 05; **—р<0,01; ***-р<0,001 Рис. 1. Встречаемость кардиалгии и перебоев в работе сердца на период анкетирования и в юности

Аналогичная ситуация и с «перебоями в работе сердца»: на момент анкетирования в группе больных с ИБС данную жалобу предъявляли 75,9%, в группе без ИБС - 35,8% (р<0,001), на «перебои в работе сердца» в детстве и юности жаловались 14,5% лиц с ИБС и 2,9% - без ИБС (р<0,01).

При разделении опрошенных по факту наличия АГ в анамнезе в группе лиц с АГ чаще встречались указания на боли в области сердца в юности (16,3% против 3,4%,р<0,01) и на «перебои в работе сердца» в юности (14,1% против 1,7%, р<0,01).

У респондентов с ИБС чаще присутствовали сердечнососудистые (ОИМ, ОНМК) события у матери 18,1% (во II группе 5,9%, р<0,01). Женщины больные ИБС чаще указывали факт внезапной смерти матери в возрасте до 50 лет - (4,4% против 0%, р<0,05). Мужчины С ИБС аналогично указывали на факт внезапной смерти отца (7,9% против 0%, р<0,05). Для лиц с АГ в анамнезе были характерны более частая встречаемость АГ и ОССС у родителей (табл. 1).

Таблица 1

Фактор отягощенной наследственности и АГ _

Фактор Присутствие фактора в группе лиц с АГ (%) Присутствие фактора в группе лиц без АГ (%) Р

АГ у отца 26,1 24,1 >0,05

АГ у матери 45,6 29,3 <0,05

ОССС у отца 21,7 13,8 >0,05

ОССС у матери 17,4 5,2 <0,05

Респонденты с ИБС чаще указывают на наличие обмороков (43,4% против 31,3%; р<0,05), склонность к побледнению лица (36,1% против 26,8%, р>0,05), «нехватку воздуха» (10,8% против 5,9%, р>0,05).

У опрошенных с АГ по сравнению с лицами без АГ также, как и при разделении по факту наличия ИБС, чаще встречались в детстве и юности обморочные состояния (44,6% против 27,6%, |

р<0,05), жалобы на «нехватку воздуха» (9,8% против 6,9%, р<0,05), потливость (55,4 против 36,2%, р<0,05), подъем температуры тела выше 38°С при ОРЗ (38% против 18,9%, р<0,01). метеочувствительность (10,8% против 1,7%, р>0,05).

Вероятность развития ИБС существенно выше при наличии |

вегетативного дисбаланса в молодом возрасте (ОЯ.=2,14; 95% С1 1,09-4,22), а также указания на острые сердечно-сосудистые события у матерей респондентов (СЖ=3,93; 95% С1 1,3-11,84). Значимыми факторами риска АГ было повышение АД в юности у респондентов (ОЯ=7,78; 95% С1 2,0-30,2) и наличие АГ у обоих родителей обследуемых (СЖ=4,91; 95% С1 1,54-15,66).

Обследование лиц молодого возраста показало, что респонденты, имеющие факторы риска ССЗ, уже в данном возрасте отличаются от сверстников. Мужской пол характеризовался более высокими значениями офисного АД, среднесуточного АД по данным СМАД, повышенным количеством ЦЭК, характеризующим функцию эндотелия (табл. 2).

Половые особенности АД и функции эндотелия

Показатель Юноши Девушки Р

Офисное САД (мм рт.ст.) 137,3 (128,2-148,6) 118,4 (115,3-124,7) <0,05

Офисное ДАД (мм рт.ст.) 85,1 (72,1-85,5) 79,1 (65,3-82,1) <0,05

Среднесуточное САД (мм рт.ст.) 121,4 (118,4-126,2) 109,4 (103,4-111,7) <0,05

Среднесуточное ДАД (мм рт.ст.) 74,0 (69,8-76.1) 68,5 (64,5-72,3) <0,05

ЦЭК до манжеточной пробы^* 104/л) 5 (2-11) 3 (1-5) <0,05

ЦЭК после манжеточной пробы(* 104/л) 8 (4-13) 5 (2-7) <0,05

Максимальное САД в утренние часы имели 62,5% (34) юношей и только 32,6% (25) девушек.

Группа лиц с наследственностью, отягощенной но обеим линиям родства, отличалась от сверстников как более высокими значениями офисного АД и среднесуточных параметров СМАД, так и нарушениями гормонального статуса (табл. 3).

Таблица 3

Офисное АД, некоторые показатели СМАД и уровень кортизола у

лиц молодого возраста с учетом наследственности

Параметр Неотяго-щ енная наследственность Отягощен-ность по 1-ой линии родства Отягощен- ность по обеим линиям родства Р

Офисное САД (мм рт.ст.) 1 18,5 (1 17,1-121,4) 120,1 (117,3-124,6) 127,8 (123,4-132,2) <0,05

Офисное ДАД (мм рт.ст.) 74,0 (70,0-76,6) 74,8 (70,0-78,8) 83,0 (81,1-85,2) <0,05

Среднесуточное САД (мм рт.ст.) 106,0 (104,6-108,4) 110,1 (109,1-111,3) 114,0 (111,2-117,4) >0,05

Среднесуточное ДАД(мм рт.ст.) 68,9 (66,1-70,2) 67,5 (65,0-69,5) 68,5 (65,1-69,8) >0,05

Кортизол (нмоль/л) 485,6 (460,0-501,2) 500,5 (489,1-523,2) 511,0 (502,0-632,2) <0,05

Для лиц с не отягощенной наследственностью характерно более высокое содержание внеклеточного более низкое со-

держание Са2+, чем для обследуемых с отягощенной наследственностью (рис. 2) , причем в группе с наследственностью, отягощенной по 2 линиям родства, уровень внеклеточного был минимален - 0,64 (0,59-0,66) ммоль/л, а Са'т максимален - 2,51 (5,482,64) ммоль/л.

3

ч

0

1 1

О

Са++

Q Не отягощена

□ Отягощенность по 1-ой линии родства ЕЭ Отягощен ность по 2-м линиям родства

Рис.2. Зависимость уровней внеклеточного кальция и магния от уровня отягощенности наследственности у лиц молодого возраста

Интересно, что 4 (3%) человека из целевой популяции (только девушки), указавшие наличие в семейном анамнезе внезапной кардиальной смерти или ОНМК у матери со смертельным исходом до 50 лет, резко отличались от сверстниц по количеству ЦЭК до (12 (8-16) против 2 (0-5)* 104/л) и после «манжеточной» пробы (23 (2127) против 5,5 (4,2-5,8)* 104/л) (р<0,01); уровню кортизола, превышающему нормальные значения (721(660-849) против 485,4(377,0-578,2) нмоль/л), утренним максимумам АД по результатам СМАД: САД - 153,2 (141,2-168,4) против 138 (129-147) мм рт.ст., ДАД -96,0 (89,0-101,2) против 78 (70-84) мм рт.ст. (р<0,05).

На основе результатов СМАД была выделена группа лиц (20 человек, только мужской пол) с АГ 1 степени (среднесуточное САД>125, ДАД >80 мм рт.ст. согласно рекомендациям ЕО-АГ/ЕОК). Встречаемость в выборке составила 12%, только среди юношей - 35%. Юноши с АГ отличались от своих здоровых сверстников (табл. 4) наличием тенденций к более высоким уровням кортизола, ЦЭК, дисбалансом половых гормонов (р>0,05).

Характеристика юношей с АГ в сравнении _со здоровыми сверстниками_

Параметр Юноши с АГ Юношн без АГ

Наличие жалоб (%) 56 29

Отягощенная наследственность (%) 69 5

ЦЭК (*104/л) 9,3 (7,9-10,1) 8,5 (7,0-9,0)

Кортизол (нмоль/л) 547,5 (487,6-654,3) 541 (521-622)

Тестостерон (нмоль/л) 30,7 (28,4-32,6) 30,7 (28,2-30,9)

Эстрадиол (нг/мл) 24,5 (20,0-26,2) 29,3 (27,8-33,8)

Эстрадиол- тестостероновый индекс 1,05 1,25

Курение как ФР ССЗ как и в данных других авторов (Петрищев H.H., 2001) оказывало заметное влияние на функцию эндотелия. Количество ЦЭК было выше у курящих - как юношей (10 (7,25-12,75) против 6 (4,5-6,5)* 104/л), так и девушек (7 (3,0-8,25) против 2 (1-4)*104/л) (р<0,01). После «манжеточной» пробы у курящих юношей количество ЦЭК увеличивалось более, чем в 2 раза, у девушек - в 3 раза. По результатам СМАД у курящих обоих полов отмечены тенденции не только к более высоким среднесуточным значениям АД, но и достоверное (р<0,01) изменение величины и скорости утреннего подъема АД и увеличение амплитуды цирка-дианных ритмов АД. У курящих юношей отмечен более высокий уровень кортизола (540 (524-600) против 507,5 (454,5-693,75) нмоль/л), у девушек влияние курения проявилось как в более высоких (р<0,01) уровнях кортизола 720 (567-804) против 510 (456-568) нмоль/л, так и в более низких (р<0,01) уровнях эстрадиола 46 (4278) против 96 (41-156) нг/мл.

Избыток массы тела, аналогично данным литературы (Шарма A.M., 2001) был ассоциирован с более высокими значениями офисного АД (141 (130,5-148,0) против 132 (121-146) мм рт.ст. для САД, и 91 (85,5-98,0) против 85 (78-89) мм рт.ст. для ДАД) и у юношей, и у девушек 124 (120-125) против 118 (107,25-121,0) мм рт.ст. для САД, и 81 (80-90) против 77 (70,25-79,0) мм рт.ст. для ДАД) (р<0,05). Кроме того, избыток массы тела характеризовался более высокими значениями утренних максимумов и САД и ДАД у лиц обоего пола.

Как юноши, так и девушки с вегетативным дисбалансом от-

личаются от своих сверстников большей лабильностью гемодина-мических параметров, большей суточной амплитудой как АД, так и ЧСС, некоторыми параметрами гормонального статуса, более выраженными нарушениями функции эндотелия (табл. 5).

Таблица 5

Характеристика лиц молодого возраста с учетом пола в зависимости от наличия вегетативной дисфункции_

Параметр Юноша Девушки

вд п=24 Здоровые п—29 вд п=69 Здоровые п=6

Офисное САД (мм рт.ст.) 135 (122-146) 130,5 (120,8-144,3) 121* (110-125) 111,0 (108,8-115)

Офисное ДАД (мм рт.ст.) 86 (79-91) 84 (73,8-90,0) 80* (71-87) 71,5 (61,8-74,8)

Дневная вариабельность САД (мм рт.ст.) 15 (12-17) 12 (11-15) 18* (10-19) 11 (9,8-12)

Величина утреннего подъема САД (мм рт.ст.) 45 (30-56) 40,5 (29,0-48,3) 41,0 (29,5-47,0) 34,0 (30,5-48,5)

Скорость утреннего подъема САД 14* (0-16) 7 (0-12) 11,6 (8,8-11,8) 9 (2,9-17)

Скорость утреннего подъема ДАД 17* (11,8-24,5) 5 (1-7) 13 (8,7-21) 7 (1-18)

ЧСС (в минуту) 86 (80,8-89,5) 75 (68,5-80) 81 (73-82) 77,5 (70,3-83,8)

Магний (ммоль/л) 0,80 (0,73-0,81) 0,72 (0,69-0,79) 0,76 (0,70-0,81) 0,72 (0,70-0,74)

Кальций (ммоль/л) 2,38 (2,18-2,57) 2,18 (2,15-2,64) 2,30 (2,18-2,66) 2,12 (2,09-2,28)

ЦЭК до манжеточ-ной пробы(* 104/л) 10 (6-12) 6,5 (5,3-7,8) 9,0 (3,0-10,3) 5,0 (2,8-7,8)

ЦЭК после манже-точной пробы (*10%) 18 (9,0-23,5) 10,5 (8,5-15,0) 10,0 (5,0-13,3) 6 (4,0-8,8)

Кортизол (нмоль/л) 605 (510-710) 515 (467,3-633,8) 585 (442,5-657,5) 510 (460-568)

Эстрадиол • (нг/мл) 27 (23,8-28,8) 25 (21,8-28,0) 78 (41-156) 97,5 (41,0-159,3)

Тестостерон (нмоль/л) 27,2 (26,01-32,3) 28 (25,5-34,6) 2,5 (2,1-3,0) 3,6 (2,8-4,1)

* -р<0,05 - в сравнении со здоровыми

Полученные результаты позволили предложить алгоритм донозологичеекой диагностики ССЗ с выделением группы высокого риска (рис. 3).

Рис.3. Алгоритм донозологичеекой диагностики сердечно-сосудистых заболеваний с выделением групп риска

Таким образом, можно утверждать, что уже в молодом возрасте присутствуют факторы риска ССЗ как «классические», роль которых была убедительно доказана еще Фрамингемским исследованием, так и «новые», роль которых до настоящего времени определена не окончательно. Однако, как известно, большая часть этих ФР являются модифицируемыми, т.е. могут быть скорректированы мероприятиями профилактического характера на этапе до проявления АГ и развития эндотелиальной дисфункции. Поэтому крайне важно своевременное выявление групп риска, так как наиболее эффективна именно ранняя профилактика. Своевременная диагностика и коррекция вегетативной дисфункции, нарушений функции эндотелия, баланса кальция и магния, изменений баланса половых гормонов и кортизола на донозологическом этапе способны послужить крепкой основой первичной профилактики атеросклероза и ССЗ. Таким образом, актуальность проблемы сердечно-сосудистых заболеваний требует осуществления на современном этапе целого комплекса превентивных мер именно в молодом возрасте.

ВЫВОДЫ

1. Ретроспективный анализ наличия факторов сердечнососудистого риска у лиц старшей возрастной группы (35 и более лет) подтверждает возможность раннего появления этих факторов уже в молодом возрасте у тех из них, кто впоследствии начал страдать артериальной гипертензией, различными формами ишемиче-ской болезни сердца или их сочетаниями.

2. Наибольшее влияние на развитие основной сердечнососудистой патологии в зрелом возрасте по данным регрессионного анализа оказывает наличие в молодости таких факторов риска как повышение артериального давления, вегетативный дисбаланс, отягощенная, особенно по материнской линии, наследственность.

3. Выявлена тесная взаимосвязь между количеством циркулирующих эндотелиоцитов крови и амплитудой циркадианного ритма артериального давления у лиц обоего пола. Обнаружена взаимосвязь параметров утренней динамики артериального давления с профилем половых гормонов, количеством циркулирующих эндотелиоцитов крови, уровнями кальция и магния в сыворотке крови у юношей. У девушек параметры утренней динамики артериального давления взаимосвязаны только с уровнем эстрадиола и внутриклеточного магния.

4. Принадлежность к мужскому полу и отягощенная наследственность у лиц обоего пола ассоциировались с повышенными значениями офисного и амбулаторного артериального давления. При этом юноши отличались более высокими показателями индекса массы тела и уровня циркулирующих эндотелиоцитов крови. Неблагоприятная наследственность ассоциировалась с повышением уровня кортизола, показателей содержания кальция и уменьшением количества магния в сыворотке крови.

5. Курение и избыток массы тела у юношей и девушек оказывают негативное влияние на показатели утренней динамики артериального давления. Курение приводит также к увеличению числа циркулирующих эндотелиоцитов в крови у лиц обоего пола.

6. Вегетативный дисбаланс у лиц обоего пола характеризуется не только наличием тенденции к более высоким цифрам артериального давления и более выраженной его вариабельностью, но и нарушением функции эндотелия и сдвигом гормонального баланса с повышением уровня кортизола крови, а также снижением уровня эстрадиола у девушек и повышением у юношей.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Следует начинать выявление факторов сердечнососудистого риска уже молодом возрасте с целью формирования угрожаемого по сердечно-сосудистым заболеваниям контингента на донозологнческом этапе.

2. Для формирования группы риска развития сердечнососудистых заболеваний при диспансеризации лиц молодого возраста использовать предложенный алгоритм.

3. В план обследования лиц молодого возраста, имеющих несколько факторов сердечно-сосудистого риска, следует включать суточное мониторирование артериального давления, оценку эндо-телиальной функции, гормонального (кортизол, тестостерон, эстра-диол) и электролитного (кальций, магний, магний внутриклеточный) статусов с целью последующей коррекции выявленных нарушений на раннем этапе.

4. Вопрос о диагностике и лечении дисфункции вегетативной нервной системы требует стандартизированного подхода к своему решению, поскольку выявление вегетативного дисбаланса в молодом возрасте может служить предиктором развития сердечнососудистых заболеваний.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Артериальная гипертония у лиц пожилого возраста: аспекты донозологической диагностики/ В.А. Батурин, М.В Батурина, М.Е. Евсевьева, И.Г. Кузнецова // Клиническая геронтология. -2008. - Т.14, №11. - С.33-37.

2. Батурина, М.В. Перспективы профилактики атеросклероза - необходимость стандартизации диагностики и лечения нейроциркуляторной дистонии у молодых / М.В. Батурина // Проблемы стандартизации в здравоохранении. - 2009. - №3-4. - С.11-15.

3. Батурина, М.В. Выявление факторов риска атеросклероза в студенческой популяции как первый шаг к донозологической диагностике сердечно-сосудистых заболеваний / М.В. Батурина // Медицинский Вестник Северного Кавказа. - 2011. - №1. - С.62-63.

4. Вариационная ритмопульсометрия как метод оценки вегетативной реактивности у детей и подростков с СВД / О.Н. Ивах-ник, В.А. Курьянинова, О.М. Молокова, М.М. Бескаева, 3.3. Томае-ва, Ю.В. Пирожкова, JI.C. Косякова, O.A. Прокопова, М.В. Батурина // Тез. докл. XIII итоговой (межвузовской) научной конференции молодых ученых и студентов. - Ставрополь,2005.- С .267268.

5. ' Влияние возрастного фактора на характер аритмического синдрома / М.Е. Евсевьева, М.В. Еремина, О.В. Лысенко, М.В. Батурина // Кардиоваскулярная терапия и профилактика (приложение). - 2005. - С.112-113.

6. Суточная динамика показателей ВРПМ при выполнении клиноортостатической пробы у детей и подростков с СВД / О.Н. Ивахник, Ю.В. Пирожкова, О.М. Молокова, М.М. Бескаева, 3.3. Томаева, С.Ф. Свиридова, М.В. Батурина // Тез. докл. XIII итоговой (межвузовской) научной конференции молодых ученых и студентов. -Ставрополь, 2005.-С.237-238.

7. Факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний у лиц трудоспособного возраста / М.Е. Евсевьева, В.О. Францева, Е.А. Калашникова, М.В. Батурина, О.В. Пищухина, Г.В. Пантюхин // Материалы всероссийской научно-практической конференции «Здоровые города: роль межсекторального сотрудничества в сохранении и укреплении здоровья населения». - Ставрополь, 2006. -С. 65.

8. О трудностях формирования нормативов суточного профиля АД у молодежи/ М.Е. Евсевьева, JI.M. Затонская, Е.А. Калашникова, М.В. Батурина, B.C. Самсонова, А.И. Нередько // Материалы всероссийской научно-практической конференции «Здоровые города: роль межсекторального сотрудничества в сохранении и укреплении здоровья населения». - Ставрополь, 2006. -С.62.

9. Евсевьева, М.Е. Особенности ранней диагностики АГ/ М.Е. Евсевьева, TJB. Харченко, М.В. Батурина // Материалы V съезда кардиологов Южного федерального округа. - Кисловодск, 2006.-С. 117.

10. Некоторые факторы сердечно-сосудистого риска при НЦД / М.Е. Евсевьева, М.В. Батурина, О.В. Пищухина, А.Р. Джанибекова // Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Артериальная гипертония и ассоциированные состояния». — Москва, 2006. — С. 27-28.

11. Вегетативный дисбаланс и аритмии сердца при НЦД / О.В. Сергеева, М.В. Батурина, JI.M. Мутиева, М.С. Перегудов // Материалы конгресса, Приложение к журналу «Кардиоваскулярная терапия и профилактика». - 2006. - Т.5, №6. - С.112-113.

12. Некоторые показатели суточного мониторинга АД и ЭКГ у молодых людей с учетом их наследственных особенностей / М.В. Батурина, О.В. Пищухина, A.B. Шгец, H.A. Тихонова // Тез. докл. XV итоговой (межвузовской) научной конференции молодых ученых и студентов. - Ставрополь, 2007. — С.407-408.

13. О подходах к формированию групп риска по сердечнососудистым заболеваниям среди молодого контингента / М.Е. Евсевьева, М.В. Батурина, М.В. Горьковенко, H.H. Сергеева, С.Н. Шиманенко // Материалы VI съезда кардиологов Южного федерального округа. - Ростов-на-Дону, 2007. - С. 103.

14. Место суточного мониторирования артериального давления в системе оптимальной диспансеризации молодежи / М.Е. Евсевьева, О.В. Сергеева, Г.П. Никулина, М.В.Батурина // Социально значимые заболевания в работе врача общей практики: аспекты ранней профилактики и превентивной терапии (Материалы 1 региональной научно-практической конференции). - Ставрополь, 2008. - С.26-33.

15. Факторы сердечно-сосудистого риска в молодом возрасте / М.Е. Евсевьева, О.В. Сергеева, Г.П. Никулина, З.Н. Найма-

нова, М.В. Батурина, C.B. Памукчи // Профилактика сердечнососудистых заболеваний в первичном звене здравоохранения. Сборник тезисов докладов. - Новосибирск, 2008. - С.73.

16. Особенности суточного профиля АД у лиц молодого возраста по данным работы центра студенческого здоровья / М.Е. Евсевьева, О.В. Сергеева, Г.П. Никулина, З.Н. Найманова, C.B. Памукчи, М.В. Батурина, М.В. Литвинова // Артериальная гипер-тензия. -2010.-№3. - С. 270-276.

СОКРАЩЕНИЯ

АГ - артериальная гипертензия

АД - артериальное давление

САД - систолическое артериальное давление

ДАД - диастолическое артериальное давление

СМАД - суточное мониторирование артериального давления

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИМТ - индекс массы тела (индекс Кетле)

ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения

ОССС - острые сердечно-сосудистые события

ОШ - отношение шансов

ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания

ФССР - факторы сердечно-сосудистого риска

ФР - фактор риска

ЦЭК - циркулирующие эндотелиальные клетки крови

Батурина Мария Владимировна

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Сдано в набор 24.04.12. Подписано в печать 24.04.12. Формат 60x84 'Де. Бумага типогр. № 2. Печать офсетная. Гарнитура офсетная. Усл. печ. 1,0. Уч.-изд. л. 1,2. Заказ 2035. Тираж 100 экз.

ГНУ СНИЖК цех оперативной полиграфии 355017, г. Ставрополь, пер. Зоотехнический, 15.

Актуальность исследования

Сердечно-сосудистые заболевания являются значимой медико-социальной проблемой и вносят существенный вклад в показатели здоровья общества. По данным Государственного доклада о состоянии здоровья населения Российской Федерации в 2000 г., сердечно-сосудистая заболеваемость возросла по сравнению с 1999 г. на 4,7%. В структуре общей смертности доля сердечно-сосудистых заболеваний составляла 55,3%- В структуре первичной инвалидизации на первом месте остаются болезни органов кровообращения - 68,2%, среди случаев нетрудоспособности болезни органов кровообращении находятся на втором месте - 14,5% [10,21].

Снижение смертности от болезней системы кровообращения, наблюдавшееся в 2004-2009 годы, происходило на фоне долговременной тенденции ее роста, обусловленной, прежде всего, объективным процессом старения населения. Число умерших от болезней системы кровообращения в расчете на 100 тысяч человек постоянного населения увеличилось с 412 в 1970 году до 927 в 2003 году. Затем оно стало снижаться с отклонениями от тренда в 2005 и 2008 годах, опустившись в 2009 году до 801. По данным помесячной регистрации в 2010 году оно превысило 804 [120].

АГ в РФ занимает первое место из ССЗ ввиду ее широкой распространенности среди населения [9,80,112].

Таким образом, несмотря на то, что ССЗ являются одним из ведущих факторов смертности населения, должного внимания профилактике данной патологии не уделяется до сих пор. С учетом объема финансовых вложений, необходимых для лечения атеросклероза и его сердечно-сосудистых осложнений, особую актуальность приобретают профилактические мероприятия, призванные диагностировать ССЗ на раннем этапе или вообще не допустить их развития. В связи с изложенным выше, были сформулированы цель и задачи настоящего исследования.

Цель исследования

Разработать комплексный подход к донозологической диагностике ССЗ с помощью многопараметрической оценки ФССР, вегетативного, гормонального, электролитного статусов и функции эндотелия.

Задачи исследования:

1. Выявить вероятные факторы риска и оценить их значимость для развития сердечно-сосудистых заболеваний на основе анкетирования лиц старшей возрастной группы.

2. Выявить факторы риска, проявившиеся в молодом возрасте, у лиц старшей возрастной группы, оказывающие влияние на развитие ССЗ с применением регрессионного анализа (метод отношения шансов).

3. Оценить взаимосвязь у лиц молодого возраста некоторых факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний с показателями СМАД, гормональным и электролитным статусом, функцией эндотелия.

4. Оценить влияние некоторых модифицируемых факторов риска (курение, избыточная масса тела, АГ) на показатели СМАД, гормональный, электролитный статусы и функцию эндотелия у лиц молодого возраста.

5. Оценить влияние некоторых немодифицируемых факторов риска (пол, наследственность) на показатели СМАД, гормональный, электролитный статусы и функцию эндотелия у лиц молодого возраста.

6. Исследовать особенности влияния вегетативной дисфункции у лиц молодого возраста на параметры АД, гормональный статус, баланс магния и кальция и функцию эндотелия.

Научная новизна работы:

1. Впервые на основе анализа данных анкетирования лиц старшей возрастной группы выделены вероятные факторы риска развития ССЗ и рассмотрено влияние данных факторов на здоровье лиц молодого возраста.

2. Впервые произведена оценка влияния определенных факторов риска на возникновение АГ и ИБС с использованием регрессионного анализа (методом расчета отношения шансов).

3. Впервые проведена оценка взаимосвязей выраженности некоторых ФР ССЗ с гормональным статусом, выраженностью дисфункции эндотелия, балансом магния и кальция у лиц молодого возраста.

4. Впервые выявлены корреляционные взаимосвязи параметров СМАД между уровнями кортизола, тестостерона, эстрадиола, кальция и магния крови, количеством циркулирующих эндотелиоцитов в крови у студенческой молодежи.

5. Впервые оценено влияние ФР ССЗ, как традиционных (пол, наследственность, курение, избыток массы тела), так и нетрадиционных (вегетативный дисбаланс), на функцию эндотелия, гормональный и электролитный статус у лиц молодого возраста.

Научно-практическая значимость работы

Представленная работа убедительно показывает необходимость пересмотра подходов к профилактике ССЗ и важность как можно более раннего ее начала, что позволит в клинической практике усовершенствовать профилактический подход к лицам возрастной группы до 40 лет.

В работе впервые показана связь факторов риска ССЗ с нарушениями функции эндотелия, гормонального и электролитного статусов, что позволит практическим врачам при выявлении у лиц молодого возраста комплекса факторов риска ССЗ учитывать данные параметры при подборе адекватной фармакотерапии для коррекции указанных изменений в целях ранней профилактики ССЗ.

Затронут вопрос о необходимости стандартизованного подхода к нозологии НЦД, что имеет огромную значимость для курации подобных больных практикующими врачами.

Внедрение результатов в практику

Результаты исследования внедрены в клиническую работу кардиологических отделений №1 и №2 ГБУЗ СК «Краевой клинический кардиологический диспансер» и ГБУЗ СК «Ставропольский краевой центр лечебной физкультуры и спортивной медицины».

Полученные данные внедрены в учебный процесс и используются в лекциях и на практических занятиях кафедр факультетской терапии и пропедевтики внутренних болезней Ставропольской государственной медицинской академии.

Положения, выносимые на защиту:

1. Возможность выявления факторов сердечно-сосудистого риска в молодом возрасте и их влияние на развитие сердечно-сосудистых заболеваний.

2. Немодифицируемые и модифицируемые факторы сердечнососудистого риска у лиц молодого возраста: особенности функции эндотелия, параметров суточного мониторирования артериального давления, кальций-магниевого баланса, гормонального статуса.

3. Встречаемость артериальной гипертензии у лиц молодого возраста и некоторые особенности их гормонального статуса и функции эндотелия.

4. Взаимосвязь различных параметров суточного мониторирования артериального давления с гормональным профилем и количеством циркулирующих эндотелиоцитов крови у лиц молодого возраста.

5. Вегетативная дисфункция как фактор сердечно-сосудистого риска.

Апробация и публикации

Результаты диссертационного исследования отражены в 16 научных публикациях, в том числе в журналах «Клиническая геронтология», «Проблемы стандартизации в здравоохранении», «Медицинский вестник Северного Кавказа», входящих в перечень изданий, рекомендованных ВАК Минобразования РФ, и представлены в виде докладов на съездах и конференциях: V съезде кардиологов ЮФО (Кисловодск, 2006), Всероссийской научно-практической конференции «Здоровые города: роль межсекторального сотрудничества в сохранении и укреплении здоровья населения» (Ставрополь, 2006), VI съезде кардиологов ЮФО (Ростов-на-Дону, 2007), I региональной научно-практической конференции «Социально значимые заболевания в работе врача общей практики: аспекты ранней профилактики и превентивной терапии» (Ставрополь, 2008).

Диссертационная работа апробирована на совместном заседании кафедры факультетской терапии, кафедры госпитальной терапии, кафедры патологической физиологии, кафедры клинической фармакологии ГБОУ ВПО «Ставропольская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития РФ и при участии д.м.н., профессора, руководителя лаборатории профилактики факторов риска ФГУ «Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины» (г. Москва) A.A. Александрова.

выводы

1. Ретроспективный анализ наличия ФССР у лиц старшей возрастной группы (35 и более лет) подтверждает возможность раннего появления этих факторов уже в молодом возрасте у тех из них, кто впоследствии начал страдать АГ, различными формами ИБС или их сочетаниями.

2. Регрессионный анализ с учетом результатов отношения шансов показал, что наибольшее влияние на развитие основной сердечно-сосудистой патологии в зрелом возрасте оказывает наличие в молодости таких ФР, как повышение АД, вегетативный дисбаланс, отягощенная, особенно по материнской линии, наследственность.

3. Выявлена тесная взаимосвязь между количеством циркулирующих эндотелиоцитов крови и амплитудой циркадианного ритма артериального давления у лиц обоего пола. Обнаружена взаимосвязь параметров утренней динамики артериального давления с профилем половых гормонов, количеством циркулирующих эндотелиоцитов крови, уровнями кальция и магния в сыворотке крови у юношей. У девушек параметры утренней динамики артериального давления взаимосвязаны только с уровнем эстрадиола и внутриклеточного магния.

4. Принадлежность к мужскому полу и отягощенная наследственность у лиц обоего пола ассоциировалась с повышенными значениями офисного и амбулаторного АД. При этом юноши отличались более высокими показателями ИМТ и уровня ЦЭК. Неблагоприятная наследственность ассоциировалась с повышением уровня кортизола, показателей содержания кальция и уменьшением количества магния в сыворотке крови.

5. Курение и избыток массы тела у юношей и девушек оказывают негативное влияние на показатели утренней динамики АД по данным СМАД. Курение приводит также к увеличению числа циркулирующих эндотелиоцитов в крови у лиц обоего пола.

6. Вегетативный дисбаланс у лиц обоего пола характеризуется не только наличием тенденции к более высоким цифрам АД и более выраженной вариабельности АД по данным СМАД, но и нарушением функции эндотелия и сдвигом гормонального баланса с повышением уровня кортизола крови, а также снижением уровня эстрадиола у девушек и повышением его уровня у юношей.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Следует начинать выявление факторов сердечно-сосудистого риска уже в молодом возрасте, с целью формирования угрожаемого по ССЗ контингента.

2. В план обследования лиц молодого возраста имеющих несколько ФССР следует включать СМАД, оценку эндотелиальной функции, содержания в сыворотке крови гормонов (кортизол, тестостерон, эстрадиол) и электролитов (кальций, магний), а также содерждания магния в эритроцитах крови, с целью последующей коррекции выявленных нарушений на раннем этапе.

3. Вопрос о диагностике и лечении дисфункции вегетативной нервной системы требует комплексного и стандартизированного подхода к своему решению, поскольку выявление вегетативного дисбаланса в молодом возрасте может служить предиктором развития ССЗ.