Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Сердечно-сосудистые нарушения у мальчиков-подростков с задержкой полового развития

ХАРК1ВСЬКИИ ДЕР1ШШ ЫЕДИЧНИИ УН1ВЕРСИТЕТ

' Г * л

^ Д НА ПРАВАХ РУК01ШСУ

2 4 онт ц

ЧИСТЯК ОЛЕГ ОЛЕКСАНЛРОБИЧ

СЕРЦВВ0-СУДИНН1 ПОРУШЕННЯ У ХЛОПЧИК 1В - П1ДЛ1ТК1В 3 ЗАТРШКОЮ СТШ5ВОГО РОЗВИТКУ

ПЕДГАТРШ - 14.00.09

АВТОРЕФЕРАТ

дксертацИ на здобуття наукового ступени кандидата медичних. наук

#

X А Р К I В 1994

¡/ У/' л -' /-'А У / /у Ъ / г

/ / / / /

Дисертац1ею е рукошс

' Робота виконана в Укра1аському науково-досл!дному 1дституЕ1 охорони здороз' я дЛтей та п1дл1гк1в /директор - доктор медачния наук, професор М.М.Коренев/. .

НАУКОВШ КЕР1ВНИК - Доктор медачних наук, професор Сарйна В1ктор1я 0лександр1вна

ОЫЦ1ИН1 ОПОНЕНЗИ - Доктор медичних наук, професор Сукачова Ганна 1ван1вна

Доктор мёдичких наук, професор Дми1фова Шла Аф1ноген1вна

Пров1дна установа - Донецький державшй медичний 1нститут

Захист дисертадИ в1дбудеться "/V" 1991 р.

о _ годин1 на зас1данн1 спец1ал1зовано! Вчено1 Рада

Д.083.23.01. 1з спец1а.шюст1 14.00.09. - Пед1атр1я 1 Харк1вському Державному Мвдачному Ун1верся?ет1 /м.Харьк1ь -310022, проспект Лен1на Л 4 /.

3. дисертац1ею можна ознейомитися у б10л1отец1 Харк1вськогс державного медичного ун1верситэта /м.Харк1в - 310022,

проспект Лен1на Л 4 /. _

Автореферат роз1слано ^ 1994 р.

Вчений секретер спец1ал1говано1 Вчено! Ради, кандидат медичних наук Л.1.0вчаренко

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

АктуальнЮть теми. В1домо, що сарцево-судинна система у пуОертатний пер1од зазнае значних структурних та фунтЦоналы-ш зм1н. В цей час шостер1гаються 1нтенсивний р1ст серця, можлив1 диспропорц1йн!сть у розвитку системи KpOEOOOlry, нвв1дпов1дн1сть Т8мп1в диференц1ювакня м'язово1 ткашиш га нервового його апарату, що обумовлюе неощадливий роким функц1ввання Ще1 системи. Особливастями. найрогуморапьноЧ, ла<31льн1сти вегетативно1 регуляцИ, 1итенсивноъ гормональною перебудовов орган1зму, швидким зростанням, своер1дн1стю морфоструктури серия п1дл1тка обумовлена частота р1зномвн1тних минущих зм!нвнь у систем! KpoBOoOlry, що нерЛдко приводять до зниження адаптвцШнос мокливостей (Г.М.Костар1на, М.Ы.Коренев, 1987; П.С.Мощич з сп1вавт., 1986; Н.А.Белоконь, М.Б.КуберГбр, 198?; М.К.Осколкова, 1988; Л.Ф.Бережков, 1989; В.А.Кондрат'ев, 1991). При цьому 1стогний вплив на функц1ональнкй стан серцвю-судннно1 системи, регуляцЬо судинного тонусу, процэси обм1ну в судинн1й ст1ад1 та ы1окард! мають статев1 гормона (Р.У.Стаут, 1985; В.А.Рижков, 1983; Л.1.Лвв1нв, 1989; А.В.Крилова, 1990; А.I.Гладкова, 19Э1).

Природаьо, що при порушеннях статевого розвитку, особливо при його затримц1, виникаюгь пэредумови до 01льш част1шого виникнедая р1зних розлад1в у стан1 серцево-судиняо! системи. Разом з тим ид проблема ще недостатньо вивчена, особливо у июпчик1в - п!дл1тк1в. За спостереженаями Л.А.Стул1й 1з сшвавт. (1987), а такок насл1дкаш поглиблених огляд1в школяр1в сп1вро01ишками Укра1нського НД1 охоровд здоров»я д1тей 1 п1дл1тк1в у 1993 роц1 в Щлому у 53,8 Уо„ 1лопчик1в-п1дл1тк1в старое 14 рок1в, як1 проживамь у п1вн1чно-сх1даому perloHi Укра1ни, спостер1гаеться затримка сетевого розвитку (3GP). При цьсму нейчаст1ше зустр1чаються конституц1йна та соматогенна• 11 форм!, внасл1док як спадково! схильност1 до б!льш п!знього статевого розвитку, так i негативного вштву на нього cynytrilx соматичних та 1нфекц1йних захворювань.

У л!тератур1 е в1домост! про те, що у хлопчик1в 1з затримкою росту, яка 1нод1 супроводагуеться сяов1льненням темп1в статевого розвитку, нэр1дко визначаються зкиження скорочуаально! функц11 сорцевого м'язу, компенсаторно - пристосувальних рэакц!й система кровоогИгу, ертер1альна г1потон1я, до пов*язан1 з порушенняш центральная. регуляторних механ1зм1в, алектрол1тного обм1ну, неэрШсти г1потадамо~г1лоф1зарно1 системи (е.В.Кис1льова, 198Э;

0.0.Бени1кова 1з сп1вавт., 1989).

BiaoMQCTi про функц1ональний стан серцвво-судинно! системи у хлопчик!в - л1дл1тк!в 1з SCP у л1тератур! в1дсутн1. В той »9 час вони мать валике науково - практична значения з точки зору раннього розп!знавання кард1оваскулярш1 патологи, кл1н!ко -патогенетичного розшифрування, вид1лення груп високого ризику И вздшкнення i прогресування, проведения наобх1дних л1кувально -проф1лакгичних заход1в 1 повннн1 стати основою для первинно! проф1лактики захворювань орган1в кровооб!гу у доро алому в1ц1. Дана робота i присвячена вирЗлешш вказаних питань.

Мета Роботе: УдосконЗзня засо01в ранньо1 д1агностики та проф1лактикк серцево-судинно! патолог11 у хлопчик1в-п1дл1тк1в s конституц1£1ноп та соматогенной формами 3CF.

Для досягнення ulel мети сули поставлен1 так1 задач!:

1. 0ц1нити функц1ональний стан м1ок8рду та суданно! системи у хлопчик1в - пШ1тк1в 1з SCP з урахуванням клШчнях показншс1в, 11 форм та ступени.

2. Простекити у тех данаы1ку показпик1в серцово-судинно1 системи у процесс катамнестичного спостерекешя у зв'язку з загальноукрШлвЕчш л1куванням.

3. ЕвдХлити груш ризику розвитку кард1оваскулярно! яатологП у ХЛОПЧИК1В - п1дл1тк!в 13 SCP.

4. Обгрунтувати метода корекцП у них сврцово-суданних порушэнъ, диспансерного спостережекня та оздоровления.

Наукова новизна: Вперше встановлея1 частота та Функц1оналышй характер серцево-судинних порушень у хлопчнк1в -И1дл1тк1в 1з ЗСР конституц1йного та соматогенного генезу. 1х частота та виражен!сть вростають в1д 1 до 2-3 ступвн1в ЗСР,

особливо у п1дл1тк1в 16-17 рок1в. На функц1онадышй стан серцево-судинно! система та 1мов1рн1сть розвитку кард1оваскулярно1 патологи негативно впливае зшокення р1вня тестостерону у кров!, що розширюе уявлення про II патогенез.

Практична значения роботи обумовлене 11 слрямован1стю на покращення д1агностики кард1оваскулярно! патолог!! при ЗСР у хлопчик1в - Шдл1тк1в, ввд1лешя серед них труп високого ризику по 11 виникненкю 1 прогрэсуванню. Обгрунтувана нвобх1дн1сть диспансерного спостереження цього контингенту п1дл1тк1в у кард!олога, проведения диференц1йованих л1кувально-проф1лактичних засоб1в з урахуванням характеру та вираженост1 серцеьо-судиншх порушень.

Положения, як! виносяться на захист:

1. Затримка -статевого розвитку констнтуц1йнсго та соматогенного генезу у переважн1й б!льшост1 клопчик!в - п1дл!тк1в 1з ЗСР супроводхуеться серцево-судинними розладами, обумовленими дисбалансом статевих горьок1в (зниженням р1вня тестостерону 1 п1двшценням - естрад!олу у кров1).

2. Серцево-судинна патолог1я проявляться функц1ональними кард1опат1яш, нередко - порушенням саморегуляцП кровооб1гу з неадекватн!стю серцевого викиду нериферичному судинному опору 1з зк1ненням р1вня артер1ального гиску(АТ), зменшенням шввдкост1 розпоисюдження пульсово1 хвил! по судинах м'язового та еластичного тип1в, розладами рег!онарно1 гемодинамики, а також зншсенням загально! ф!зично1 працездатност1 за тестом PKiCi.ro' Для таких п1дл1тк1в характерней г1перк1нетичний тип гемоциркуляцП.

3. Частота 1 виражен!сть кард1оваскулярних порушень не залвжать в1д форми ЗСР, зростають в1д 1 до 2-3 11 стугон1в, особливо у п1дл!тк1в 16-17 рок1в.

4. До групи високого ризику виникнення 1 програсування сэрцею-судинно! патологИ в1дносятьсл хлопчики - п1дл1тки, головким чинш 16-17 рок1в з 2-3 ступенями ЗСР, з пороговим та патолоПчним типами РЕКГ, вогнищами хрон1чно1 1нфекцЦ, шк!дл.;вими ввичками.

Апробац1я роботи: Основн! положения дасвртацП були викладвн1 i обговорен! на заседаниях J Укра1нсько1 науково -практично1 кояференцП "Актуальн! проблеми п1дл1тково1 медицина" (Харк1в, жовтень 1992 р.), Укра1нсько1 науково-практично1 конференцП "Теоретичн! та кл1н1чн! питания дитячо! кардЮлогИ" <Харк1в, квЗтень 1993 р.). дад1атр1чно1 секцИ ХМНТ (1993 р.).

Апробац1я роботи проведена на зэс1даня1 Вчено! ради Укра1нського НДГ охорони здоров*я д1тей та п1дл1тк1в 30 грудня 1993 р..

За матер1алами дасвртацП опубл1ковано 6 ро51т 1 видано 1нформац1йний лист МОЗ Укра1ни "Серцево-судинн1 порушення та 1х корекц1я у п1дл1тк!б з затримкою статевого розвитку соматогенного га констйтуц1йного генезу" (1992 р.), нововведения "Корекц1я серцэво-судинних порушень у хлопчик1в - п1дл1тк1в is затримкою статевого розвитку конституцШю-соматогенного генезу" (1994 р.).

Обсяг та структура робота. ' Дисертац1я викладена на 14G стор1нках машинописного тексту з покажчиком л1тератури, включае 28 таблиць, 12 - фотограф1й, 7 - малшкЗв. Складаеться 1з вступу, огляду л1тератури (1 розд1л), 5 розд1л!в власних спостеракень, заключения, висновк1в, практичних рекомендации та списка л1тератури. Б1бл1ограф1чний покажчик вм1щуе 324 роботи.

Впшвадження результата роботи у практику. Матер1али 1нформац1йного листа з д1агностики та корекцИ серцево-судинних порушень у п1дл1тк!в 1з ЗСР упровадхено до практики 30 л1кувально-ггроф1лактичошх уставов р!зних областей Укра1ни.

Матер1ал та метой дослАдження. . Досл1джэння проводились у кл!н1ц1 та лабораторП фунц1онально! д1агностики Укра1нського ЯД1 схорони здоров'я д1тей та п1дл1тк1в.

Нами обстекено 112 хлолчик1в - п1дл1тк!в 14-17 рок!в 1з ЗСР, у якнх проведено поглиблений анал!з анамнестичних даких (перебХгу ваг1тност1 та полог 1в у матер1, перинатального дарЮду, леренесених хвороб, наявност1 супутньо! патологи, вогнищ хрон1чко1 хнфвкцИ, уыов киття 1 харчування, терм1ну статевого розвитку у батьк1в). Bclx п1дд!тк1в оглядали пвд!атр.

отоларинголог, невропатолог, окул!ст для виявлення в1дпов1дао1 патологи, а також эндокринолог, який визначав ступ1нь, форму SGP та проводив необх1дне лЛкування.

Ступ1нь затримки статевого розвитку оцЛнювали на п1дсгав1 методики, розроблено! в Укра1нському НД1 ОЗДП (Л.А.Стул1й 1з сп1вавт., 1987), з урахуванням норматив!в, що одеркан1 при досл!дженн1 2956 здоровпх хлопчж1в - п!дл1тк!в м.Харкова i облает!. 1нд9кс маскул!н1зац11 визначали за формулою А.Н.Демченка (1978), яка дозволяла установлювати р!вень статевого розвитку. Затршка статевого розвитку на 2 роки оц!нювалася як перший, на 3 роки - як другий, на 4 та б1льше -як трет!й И ступ!нь. 1з 112 хлошшк1в - п1дл!тк!в у 77 оув 1, у 25 - 2, у 10 - 3 ступ!нь ЗСР. У 70 чолов!к встановлена конституц!йна, у 42 - соматогенна 11 форми за класиф1кац1ею Л.М.Скородок i О.Н.Савченко (1984).

Б!ологичний в!к, про який ми судили по р1вню статевого розвитку, в!дпов!дав у bcix д!дл1тк!в 12-14 рокам, що дозволило розглядати 1х як едину в!кову групу, в!днесену до раннього пуоертату.

В зв'язку з невелико» н1льк1стю хлопчик1в з 3 ступеней ЗСР та в1дсутн!стю IctqthoI р!зшщ! у частот! в!дх1лень показник!в у ос1б з312 ступеней ми об'едаали 1х також в одну групу. ■

- ФушаЦоналыгай стан стзтввих залез оц1нювали за р!внем тестостерону та естрад1олу у кров! рад!о!мунолог1чним методом з використанням, набор1в, розроблених у !яститут! б!оорган1чно1 xímíi амн Беларус1, а також ф1рми cea ihe sohin, у рад1о1зотопн1й лабораторН нд1 ОЗДП на п!дстав! норматив!в, встановлених сп!вроб!тниками ендокринолог!чного в1дд!лу.

Ф1зичний розвигок п1дл1тк!в визначали з даних антропометричних вим!рювань зрОсту та маси т.1ла за нормативами О.А.Бесед!но1 1з сп1вавт., (1992).

Комплекс досл!даень серцево-судинно! системи включав кл1к!чн! дан! (аускультац!я, перкус1я серця, вим1рення артер!ального таску - АТ за Н.С.Коротковим) та епаратн1 метода. Б1оелактрична 8ктивн!сть м!окарду вивчелася за допомогою

влектрокярд!ографП (ЕКГ) в 12 загальноприйнятих в!дведеннях (стандартних, однололюсних в1д к!нц1вок 1 грудних) та фонокард!ограф11 (ФКГ) у чотирьох класичних точках на трьох частотах у д1апазон! 80-600 Гц на auaparl 6NEX ф1рми RET (1ЩР), у частики хлспчик!в - на електрокард1ограф1 ЕК6Ч-01, мод. 033.

При анал1з! ФКГ ураховували ампл1туду та тривал1сть 1, 2 тон1в на верх1вц1 серця, сп1вв1даошення цих ампл1туд. наявн1сгь додаткових тон1в, шум1в та 1х характеристику.

Для виязлення реакцИ м!окарду на ф!зичне навантакення проводилася рад1оелектрокард1ограф1я (РЕКГ) у А в1дведени! за Небом у положенн! сидячи на велоергокетр1 ВЕ-02. Починали навантаження з 1 Вт на 1 кг маси т1ла i доводили його до субмаксимального р1вня. РЕКГ рееструвалн у сггокою, на висог1 м1н1мального, серэднього, максимального навантажень, через 10, 30 секунд, 1, 2, 3, 5, 10 хвилин в1дновного пер1оду. Перерва ы1ж навантаженнями бума 3 хвклини. РЕКГ реестрували за дономогою телеметрично! системи "Спорт - 4" на одноканальному елэктрокард1ограф! ЕКПСЧГ-4 (модель 061). Показники РЕКГ оц1нювалися за нормативами Г.М.Костюр1но1 з сл!вавт.(1978).

Стан загально! гемоданам1ки вивчався за методом тахоосцилосф1гмаграф11 (иеханокард1ограф11 - МКГ) НЛ.Савицького (1974). Вкзначали д1астол1чний(Мп), сэрвдн1й динам!чний (My), Ооковий систол!чний(Ш) i к1нц9вий систол!чний(Мх) таек, пульсовий тиск(ДР), гемодинам1чний удар (ГДУ), швида1сть розповсюдження пульсово! хвил! по судинах еластичного(Се) та м'язового(См) тип1в, коеф1ц!ент 1х сп1вв1дношення, а також ряд покззник1в гемодинан1ки: ударний 1 хвилинний об'еми кровооб1гу, серцэвий 1ндекс, загальшй, питомий фактичниЖПОФ), належний(ПОН) та робочи» периферичний судинний onip(FICP). Реестрац1я МКГ проводилась яа механокардЮграф! модел! 0S3. Локазтзпсй оц1нюв8лися за нормативами Н.В.Бездетно (393S).

Стан рег1онарнс1 геыоданам1ки визначади за показниками реовазографИ з верхн1х та нижн1х kIhuIbok (РВГ), як! рееструвалися на реограф! РЧ-02 за допомогою овидкод1ючого сомогисного приладу 113031. Дан! оц!нзовалкся за нормативами

М.К.0сколково1 (1988).

Хлопчикам - п1дл!ткам 1з ЗСР визяачалась такок загальна Ф1зична працездатн1сть на велоергометр! за тестом РКСпо за методикою та нормативами С.В.Хрущова з сп1вавт.(1991).

Кожшй п1дл1ток досл1джувався при вступ! до кл1н1ки, п1сля курсу загальноукр1плюючого л1кування протягом 3,5 - 4 тизкя1в, а також через 9-12 м1сяц1в.

Статистична обробка даних проведена на компьютер!. 1ВМ-АГ за допомогою метод1в вар1ац.1йно! статистики 1 кореляц1йного анал1зу з використанням пакету прикладшсс статистичних програм (Г.Ф.ЛакЛн, 1990).

Результата досл!дження та 1х обговорення. Результата нэших досл1дкень показали, що у б1лыгасг! п1дл1тк1в 1з ЗСР у анамнез1 були р1зн1 несприятлив! фактори, як! могли справляти негативний вшшв на становления статевого дозр!ванйя: ускладнений первб1г ваг1тност1 та полог!в у матер!, асф1кс1я новонародаених 1 друга патолог1я цього пер!оду ^у 57,2Ж), незадов1льн1 побутов1 умови життя, харчування (у 32,0%), високий 1нфекц1йний 1ндакс (при соматогенн1й форм1 - у 90,5$). При конституц1йн1й форм1 у одного 1з батьк1в в1дзначавея зап1знений статевий розвиток. При соматогеннШ форм! ЗСР в 1хер1од нашого спостереження у деяких п!дл1тк1в встановлена р!зноман1тна супутня патолог1я: мнозшнний кар1ес(35,7%), захворювання системи травления (хрон!чн1 гастродуоден!ти, холецистита, дискинезП - у 23,6%), ' ЛОР -патолог1я, гельминтози(21.45&). Шк1длие1 звичк1 (табакокур1ння) виявлан! при опитуванн! у 23,2% п1дл!тк1в.

За даними наших спостерэконь у 81,2% хлопчик1в 1з ЗСР визначався негармон1йний ф!зичний розвиток, в основному за рахунок низького зроету, частЛше (р<0,05) при 2-3 ступенях у 16-1?-р1чних. На зе'язок статевого та ф1зичного розвитку вказували також В.Г.Ер1став1(1984), ЛЛ.Крупицька 1 Н,А.4ом1н(1986).

У 83,9% п1дл!тк1в встановден1 порушення балансу статевих стеро1д1в - зниження р1вня тестостерону у кров1, назалехно в1д в1ку, форми ЗСР, яке певяо (р;0,05) зростало в!д 1 до 2-3 11

ступ8н1в, при л1двщених показниках естрад!олу (незалежно в1д ступени ЗСР 1 в!ку хяопчик!в). Це погодку еться 1з спостереженнями И.О. Жуковеького (1989).

П1дл!тки 1з ЗСР нер!дао скаржшкся на п1двицену стомлвван1сть (19,6%), запзморочення (19,6Ж), кард1алг11 (22,31), частНяе (р<0,01-0,05) при 2-3 11 ступенях; у чверт1 з них при аускультацП в1дзначалися приглушен! тони серця,У 87,5%-функц1оналъний сисгол1чний шум.

Максшальний 1 м1н1мэльний артер!альний тиск за Н.С.Коротковим у перевакно! бШшост! п!дл!тк!в Оув нормальний, у чверт! - зникений, р!дше - п!двищений. Зм1нення АТ част!ше спост0р1галися при 2-3 ступенях ЗСР, незалекно б1д в1ку хлопчик1в.

Вивчення б!оелектрично1 активност! м!окарду виявило у 72,3г4,2$ п1дл1тк1в р!зн! в!дхи.ленкя його функц1й: порушення процес!в репсляр1зац!1(56,3±4,7%), деполяр!зац!1 (20,5±3,8%), порушення пров!дносг! (25,9+4,1%), г1перфункц1я л1вого шлуночка (15,22:3,4%). зб1лыпення • систол!чного Индексу (7,1±2,4Ж). Нер1дко Еп^началися синусова аритм1я(34,8%), брадикард1я(18,8%), р!дав - тах1кард1я(9,8%). Встановлзно зв'язок м1ж частотой в1дх!лгнь на ЕКГ та ступенэм ЗСР, що най01льш характерно виявлялося в!дносно процэса реполяр!зац!1, який у 2,4 рази ч8с?1да порушувався при 2-3 ступенях ЗСР, н!ж при 1. Твка к наиравлен1сть в1дх!лень спостер1галася 1 в1даосно 1шшх показкик1в ЕКГ.

Ка ФКГ у 97,321,5% п1дл1тк!в рееструвався функд1ональний систол1чняй шум з деяким перевашанням у точц! Ботк1на, у 35,7±4,5% - зкиження ампл1туда'Х тона на вэрх!вц1 серця, яке зустр!чзлося в 2,8 рази част!ие при 2-3 ступенях ЗСР, н1зк щж 1.

У 46,414,7% хлопчик!в при проведенн! велоергометрП на РЖГ з'являвся пороговий ж зм1нень, який св!дчив про знижекня толерантност! до ф1зичного навантаження, зр!дка - патолог!чнкй тип, що вкззував на трзнзиторну 1шем!в м!окарду. Порогов! ?.м!шння в 2,4 рази чает!ше спостер!галися при 2-3 ступенях ЗОР, н!ж при 1, ссоблкьо у 16-17-р!чних п1дл!тк!в, • патолог!чн! -

гакож переважено серед останн1х.

Проводячи !ндив!дуальну комшюксну оц!нку стану м1окарду для визначення ступени зм1яень за даними апаратних метод!в досл!джень, ми умовно вид1лили 3 груш п!дл!тк!в з урзхуванням найб!льш значущих показник!в (порушення процас1в деполяр!зац11, реяоляр!зац!1 на ЕКГ, зб1льшення систол1чкого 1ндексу, зменьшення ампл!туда X тону на верх!вц!, лороговий або патолоПчшй типк РЕКГ та 1нш1). До першо! групи в!днесен1 особи з нормальними показниками (23,2±4,0Ж), до друго! - з пом!рним ступеней порушень(в4,3±4,5Я), до третьо1 - з1 значними розладами (12,543,1$), як! набагато чает1ше зусгр1чалися при 2-3 ступенях ЗСР, особливо у 1б-17-р1чних гаак!в.

При вивчен! стану ценгрально1 гемодинам1ки за даними МКГ у перевалено! б!льшост! п!дл1тк!в (87,5±3,1%) встановлений г1перк!нетичний тип гемоциркуляцП з п1двищеним серцевим вшшдом та зниженим загальним периферичним судинним опором; р!дко зустр!чалися 1нш! типи гвмодинам1ки: нормок1нетичний (6,312,3%), г!пок1нетичний (4,5±2,0%), вук1нетичний (1,9±1,ЗЖ). У 50,9±4,6% хло11чик!в виявлялися порушення саморегуляцИ кровооб!гу з неадекватн!стю вказ'аних параметр!в, що приводило до зм!нень його 1нтвгрального показника АТ. Так, у 33,9±4,5% п!дл1тк!в спостер1галося зниження АТ, особливо д!астол!чного, значно р1дше - п1двищення - первважно систол!чного 1 сареднього. Нормальн! показники АТ за даними МКГ у 1,5 рази част!ше спостер!галися при 1, н!к при 2-3 ступенях ЗСР.

У половини досл1джуваних визначалося спов!льнення швидкост! розповсюдження пульсово! хвял! по судинах еластичного (у 53,6±4,7Ж) та м'язового тш1в (у 44,6±5,0%), що св!дчило про зниження 1х тонусу, такой значно част1ше при 2-3 ступенях ЗСР, н!* при 1.

При 1ндив!дуальн!й комплексна оц!нц1 показник!в центрально! гемоданам11си з урахуванням ступени зм!нення АТ 1 коеф1ц1енту неадекватном! (в1дношення серцевого викиду до звгального перифери'шого судинного опару) в1дзначено двяке пвреважвння к!льк^ст! п!дл!тк!в з нормальними параметрами (40.2i4.6i), а

також пом1рними в1дх1лвннями (36,6±4,6%), як! спостер1галися у 2,1 рази част1ше у 16-1?-р1чних, н1ж у 14-15-р1чних хлопчик!в. У трупу з1 значними порушаннями показшш1в центрально! гемодинам!ки (зм1нення 3-4 параматр!в дТ, зб1лыпення коефШенту неадекватност! виде 15%) входили 23,2±4,0Ж, у яких вони зустр!чалися у 2,2 рази част1ше у п1дл1тк!в з 2-3 ступенями ЗСР, н!ж при 1.

Стан рег1онарно! гемодинамики за даними РВГ на передпл1ччях та гом!лках у переважно! С1льшост! хлопчик!в (7Э,5±3,8%) характеризуЕався р!зноман1тн!стю показник!в, головним чином зм1ненням тонусу артер!альних судин, част1ше г1пэртонусом артер1ол, його нест1йк1стю, асиметр!ею кровонаповнення, р!дае -утрудненням венозного в!дтоку. Переважав пом!рний ступ1нь рег!онарних розлад!в (48,2±4,7%), у третини п1дл!тк1в (31,3+4,4%) Оули значн! судинн! порушення, без р1зниц1 по трупах. Т1льки у 20,5±3,8% хлопчик!в спостер!галися нормальн! показники РВГ.

При оц.1нц! загально!- ф!зично! працездатност! за тестом РЯСгто У 1ъ,2±1,2% п1дл!тк!в 1з ЗСР встановлен! незадов!льн1 показники, переважно серед 16-17-р1'ших юнак1в. У 1нших Сула задов!льна (21,4+3,9%), р!дко (5,4±2;1%) - добра ф1зична працездатн1сть.

Таким чином, проведен! досл1даення виявили у переважно! б!льшост1 хлопчик 1в - п1дл1тк1в 1з ЗСР ряд функд1ональних розлад!в з боку м1окарду, центрально!, рег!онарно! гемодинам1ки, а такоа зндакення загалыю! фХзично! працездатност1. Простежена чЗ.ткз законом!рн1сть у зростанн! частоти та Еираженост! горушень у стан1 серцево-судинно! системи у п1дл!тк1в з 2-3 ступенями ЗСР пор1вняно з 1, особливо у 1б-17-р1чних, цо диктуе необх1дн!сть старанного л!карського спостерезкення за ними.

Анал!зуючи дан! кл!нхчно-апаратшк метод1в досл1джень серця, сл1д 1х трактувати у 76,8±4,0% п!дл!тк!в !з ЗСР як ознаки фушшДонально! кард1опат!1. Цей д!агноз п!дтверджувався наявн!ст.ю у частики хлопчик !в кард!алг!й та вогвгативнообумовлених скарг, поганим перенесениям ф!зичних

навантажень, порутеннями процесу реполяр.1зац11 на ЕКГ, зменшвнням ампл1туди I тону на верх!вц1, функц1ональним систол!чним шумом, порогов™ ябо патологЗляим типами РЕКГ. У перевалено! б1льшоет1 таких п1дл!тк1в спосгвр!гався синдром вегетосудинно! дистонИ з лаб!лън1стю пульсу та АТ, периферичними судияними розладами, вегетативниш кризами.

Одним 1з пров1дних патогенеткчних фактор1в, як1 сприяють формуванню фушод1онально! кард!опа т11 у гмр1од1 статевого розвитку, являться нейрогуморальн1 та гормональн! в1дхилення (Г.М.Костюр±на, М.М.Коренев, 1991), котр1, очевидно, посилюються при його затримц!. Кр1м того, немалспом1тн8 роль при цьому налекить хрон!чн!й вогнищев1й 1нфекц11, порушенням режиму дня, стресовим ситуац1ям, шк!дливим звичкам (табякокурИшю), лк*-негативно вшшають на мЮкард, веготативну нервову систему 1 сприяють розвитку кард1ально1 патолог11, зм1ненню судинного тонусу та АТ. На думку Н.А.Белоконь (1989), п!двищений ризик захворювань сврцево-судинно1 системи, особливо м1окарду, у д1тей та п1дл1тк1в асоц1юеться з вегетативною дисфункц1ею. Особливостями нейрогуморально1 регуляци та вегетативно! дисфункцИ при ЗСР у хлопчик1в - п1дл!тк1в можливо поясните, частоту у них г1перк1н8Тичного типу гемоциркуляцП, котрий у визначн1й м1р1 в1добра»ае напружен1сть функц!ювання система кровоо<51гу в ц!лому.

Як показали наш1 спостереження, один 1з головних факторов патогенезу кард1оваскулярно1 патолог!! при ЗСР у хлопчик1в *• зкиження р1вня тестостерону у кров!, що погоджуеться з данями л1тератири (А.*Н. Демченко 1з сп!вавт., 1988). Матвматячотй анал!з результат^ наших досл1даень виявив давний кореляц1йний зв'язок м!н р1внем тестостерону у кров! та поквзниками функционального стану серцевс-судиньо! системи: позитивней зв'язок м1я р!внем цього гормону ! такими к1лышсними локазниками як частота серцевих скорочень за даними,. ЕКГ (1*=+0,35; р<0,01), негативний - з величиною _1нтервалу (г=-0,64; р<0,01), систол1чного индексу (г=-0,40; р<0,01). При анал1з! як!сних показник!в функц1онального стану системи

кровооб!гу ¿установления негатизний кореляц1йний зв'язок м!к п1внем тестостерону у кров1 та частотою порущень процесу реполяр1зац11(гв=-0,43; р<0,01), порогового типу РЕКГ (Гв=-0,ЗЭ; р<0,01), зм1н стану м1окарду в ц!лому за даними комплексно! Зого од!нки (гв=-0,37; р<0,01), АТ за даними ШГ (рв=-0,46; р<0,01), рег!онарно! гемодинам1ки за показниками РВГ (Г8=-0,23; р<0,05).

Як кл1н!чн!, так 1 експериментальн! досл1дження на тваринах також св!дчать про вплив статевих стеро!д1в на регуляц!ю серцево-судинно! сиз теш, 1х зд!бн!сть затримуватиоя довгий час у м'яз1 сердя та безпосередаьо вшмвати на обм!н речовин у м1окард! 1 судинах, а також про трений зв'язок цих гормон1в з показниками ЕКГ, гемодинам!ки (Е.М.Коренева 1з сп1вавт., 1988; Л.Т.Мале 1з сп!вавт., 1989; О.А.Шахов !з сп!вэвт., 1989).

В!дсутн1сть 1стотно1 р!знид! у частот! серцево-судашних порудань у" хлопчик!в - п1дл!тк1в 1з ЗСР конституд1йного 1, соматогенного генезу, незважаючи на 1х р1зне походаенпя, мабуть, Обумовлена сп1льн1ст'ю патогенетичних механ!зм!в, як! приводять до вишхнення кард1оваскулярно1 патолог 11, що п1дтвердкують наш1 кл1н1чн1 спостереження.

У зв'яаку э тим, що у п1дл!тк1в з нормальним статевим дозр!ванням часто зустр!чаються р1зноман1тн! функц!ональн! порушення у сган1 серцево-судинно! системи, ми пор!вняли основн1 воказники у цього контингенту та у хлопчик1в - п!дл1тк!в 1з ЗСР. Дан! у здорових п1дл!тк!в з необтяженою спадков1стю одержан! у лабораторП функц!онально1 д!агностики УкраХнського ДЦ1 ОЗДП з нашою участю (В.0.Сарана 1з сп!вавт., 1990). Це з!ставлення показало, .що частота та ступ1нь оерцево-судинних в1дхилень у п!дд1тк1в 1з ЗСР пор!вняно 1з -здоровими однол1тками значно 61льш1. Так! ва*лив1 показншш ИСТ, як порушення процэс1в реполяр!зац11 . та деполяр!зац11, пров!дност! зустр!чалися у 2,2-2,6 рази чвст!ше, пороговий тип РЕКГ ! г1пэрк1нетичний тип гемоциркуляц11 - в 1,7 - 2 рази част!ше при ЗСР, н1к у ос!б з нормальним статевим дозр!ванням. й той же час, за даними МКГ, у здорових п!ддИк1в, особливо у пубертат!, майке у 3 рази

част!ше спостер1галсся п1двщвння, а при ЗСР - зниження АТ, головним чином серед 1б-17-р1чних. Цэ сШдчить про ряд особливостей функц1ювання системи кровооб!гу у п1дл1тк1в 1з ЗСР.

3 метою корекцП ЗСР п1дп!ткам призначався комплекс л!кувальних засоб!в, який був направлений на нормал!зац1ю обм1ну' речовин, стимулгаання статевого 1 ф1зичного розвитку (ЛФК, к1сневий коктейль, аев1т, в1там1ни С, В„, АТФ, мет!лурацил, гл!церофосфат кальц1ю, ап1лак у дозуваняях щодо в1ку).

Проведен! досл!дження св!дча?ь про те, що зразу п!сля курсу загалыюукршлюшого л1кування у йереважкоЗ 61льрюс1! хлопчик 1в не винкели 1стотн1 зм1ни показник1в серцево-судинно1 системи. Через 9-12 м1сяц1в у 63,7+5,1% п1дл1тк1в, особливо 14-15 рок1в з

1 ступеней ЗСР, спсстер1галися позитивн! злушення у стан!- • здоров'я, як! проявлялися прискоренням темп1в ф1зичного розвитку, " нормал!зац1ею зр1сто-масового сп1вз1дношвння, активац!ею продес1в статевого розвитку. Вони сполучалися з позитивними зм!нами у стан1 серцево-судинно! системи. В ц1лому, до к!нця катамнестичного спостерекення у 47% п1дл!тк!в наступала нормал!зац!я статевого розвитку, у 39% - визначався 1, у 14% -

2 ступен1 ЗСР.

Б1льа н1» у половини п1дл1тк!в спостер1глчся покращення чи нормал1ззц1я функц1й м!окарду за дэними кл!н1чно~апаратнкх досл1джень (ЕКГ - показник1в, у третини - перех1д порогового типу РЕКГ в ф1з!ологичний), загально! ф1зпчно1 працездатност1 ¿в тестом Р$С17о» У 40,2±5,0% - загально!, у 54,9±5,1% -рег!онарно1 гемодинам1ки. Математичний анал1з п!дтвердив певний зв'язок м!ж позитивними зм!нами у статевому розвитку п1дл!тк1з та показниками функционального стану серцево-судинно1 система (р<0,01).

У 57,8±5,1% п!дл!тк1в, яезвахаючи на позитивну динам1ку у стан1 системи кровооб1гу, через 9-12 м!сяц1в ще нвр1дко збер!галися пом!рн1 в!дх1лення (поручения процесу реяоляр!зац11 на ЕКГ, зм!нення р!вня АТ, пороговий тип РЕКГ>,'й такоа зниження загально1 ф!зично1 працездатяост!. У 9,823,1% хлоггшк1в визначалося деяке пог!ршення цих параметр!в, що було

обумовлене повторный рзсп1раторнмыи зэхворюваянями, чагосгреннямн хрон1чно! вогните во1 1нфекц!1, а також недодержанням л1карсышх рекомендац1й з оздоровления.

Таким чином, встаковлений паралел1зм та т1сний патогенетичний зв'язок м1ж ступеней загримки статевого розвитку у хлопчик1в - п1дл!тк!в I частотою та виражвн1стю сердево -судшпшх поруоень. По м!р1 того, як нормал1зуеться статевий рсзвиток, зменьзуються аоо зникають проявления кард1оваскулярно1 патологИ. Разом з тим, через р1к катамнестичних спостережень у значно! часиши п1дл!тк1в на • фон1 ЗОР ще збер1галися р!зноман!тн1 функц1ональн1 серцево-судинн1 порушення.

. Группу високого ризику по вшшкнешио, прогресуванню кард1оваскулярно1 патологИ складають хлопчики - п1дл1тки з 2-3 ступеням* ЗСР, особливо 1в-17-р!чн1, хрон1чною вогнищевою 1нфвкц1ев, супугн1ш соматичними захворюваннями та шк1длквими звичками, а талон т1, що порушують режим прад1 та в1даочинку. До ц1е1 групн треба тачож в1днести п1дл!тк1в 1з родин а несприятливиш матер!ально-побутовищ' умовами, як1 е причиною неяк1сного харчувашя, нер!дко пояеи строссвих сигуац1й 1 негативно вшивать як на статевий розвиток, так .1 сердево-судашну .систему в ц!лому.

Одержан! дан!-диктують шобх1дн!сть ре тельного диспансерного спостереження за цим контингентом- а?дл1тк1ь не т!льки ендокринологом, але й кард!ологсм для контролю за функц1ональним станом серцево-судашно! системи, раннХм виявленням 11 порушень, призначенням ф!зичшк кавантажень, диференц1йованого проведения в1дпов!,)щих л1кувально-проф!лактичних заход1н з урахуванням характеру 1 вирахеност1 кард1оваскулярно1 та супутньо! патологИ.

ТШки ' со!льн1 зусшш пед!атр1в, кард!олог1в, ендокринолог1ь допоможуть вир1дати цю актуальну проблему медицищ, яка мае велике соц1альна значения, дозволяючи зберегти рэпродуктивнэ здоров-я чолов1чого населения та запоб1гти прогресуванню пард1оваскулярно! патологИ.

в и сновки

1. Затримка ' статевого розвитку конституц!йного та соматогенного генезу у хлопчик1в - п1дл1тк1в характеризуется негармонШшм ф1зичним розвитком (81,2%), в основному за рахунок низкого зросту, норушзнням балансу статевих гормон1в з! зниженням р1вня тестостерону при п!двищених показниках естрад1олу у кров! (83,3%), значною частотою функц1оналышх серцево-судикних розлад1в.

2. У переважно! б1лыгаст1 П1дл1тк1в (7$,8%) встановлен1 функц1ональн1 кард!опат11, як! проявляються кард1альними скаргами (22,3%), норушзнням (Яселэктритао! активност1 м!окарду (72,3%), особливо процес!в р9Поляр1зац11 (56,3%), р!дше -деполярнзацП, синусового аритм?ею, 0радик8рг1ев, змейшенням-ампл1туди J тону на верх1вц1 (42,9%), наявнХстю функц1ошльного систол1чного шуму (97,3%), зниженням у половин1 випадк!а адаптацП до ф1зичного наваятаження (пороговий та патологичний типи PERT) 1 загально! ф1зично1 працездатност! за тестом PffCi7a-

3. Показники центрально1 гемодинам!ки у хлопчик1в - • П1дл1тк1в 1з ЗСР характеризуются г1перк1нетичним типом гемоциркуляцП (87,5%), порушенням саморегуляцИ кровсюб1гу (Б0,9Ж) з неадекватн1стю серцевого викиду периферичяому судинному опору, зм1ненням р1вня артер!ального тиску (част1ше його зниженням - у 33,9%),' зменшенням ивидкост1 розповсюдження пульсово! хвил1 по судинах еластичного (53,6%) та м'язового (44,6%) ТИП1В. < ■ '

4. Розлада рег1онарно1 гемодашам1ки на к1нц1вк8Х .у 79,5% П1дл1тк1в 1з ЗСР проявляються зм1н9нЙш тонусу артйр1альних судин, част1ше г1пертонусом артер!ол, його Н9ст1йк1стю, , асиметр1ею кровонаповнення, утрудненням венозного в1дтоку. Р1знонаправлен1 змЛнення тонусу великих та др1бних артер1й у р1зних суданних басейнах е прояво» вегетосудинно1 дистонИ.

5.Частота та вираженЮть серцэво-судинних порушень зростають в1д 1 до 2-3 сгупен1в ХР, особливо у старш1й в1ков1й rpyni. (i'frf. ' 17 рок1в), 1 не залехать в1д 11 форми (конституцЮнальна, -соматогенна), що обумовлено сгольн1стю патогенетичних механ1зм!в

кард!оваскулярш1 патолог 11.

6. Двф1цит тестостерону у кров! "хлопчик1в - п1дл!тк!в !з ЗСР негативно вшшвае на розвиток серцево-судинних порушень, що д!дтверасуеться наявн1стю певного кореляц!йного зв'язку м!к р1внем цього гормону та основниш показниками системи кровооб1гу. Всташвлений також певнчй зв'язок м!к позитивною данам!кою статевого розвитку 1 функц!ональшм станом системи кравооб!гу.

7. До групи високого ризику по виникненни та прогресуванню серцево-судшшЫ патолог!! слЗд в1даести хлопчик1в - п1дл!тк!в з 2-3 ступенями ЗСР, особливо 16-17 рок!в, з пороговим та патологхчйим типами РЕКГ, зогкищами хрон1чно! 1нфекц11; рдс!дливими звичками.

8. П1дл!тки !з ЗОР повинн! знаходатися на диспансерному обл!ку не т1льки у евдокринолога, а також 1 у кард!олога для раннього виявлення кард!озаскулярно1 патолог!!, проведения, Нбобх1даих л!кувально-оздоровчих заход!в, контролю за станом серцево-судинно! системи та обгрунтованого нормування ф!зичних навантажень. .

ПРАК1ИЧН I РВКОЫВЙЛАиН

1. Для д1агностики серцево-судинних порушень в умовах пол1кл1н1ки у . хлопчик1в - п!дл1тк!в 1з ЗСР найб!льш Лнформатившми являться ЕКГ у поко! 1 з ф!зичним навантакенням, вим!р АТ за Н.С.Коротковш, РВГ. Зазначен! досл1даення неоох!дно проводи™ не р1дше 2.раз1в на р!к.

2. Л1кування п1дл1тк1в 1з ЗСР з серцево-суданними разладами повинно обов'язково цроЕодатнся в зв'язку з основною хворобою курсами По • 3-4 тшя, передбачаючи признячення загагьноукр1шшичих засоб1в. Показаниями для проведения додатксвого лЛкування в зв'язку з сарцево-судинииыи порушеняяш являться: 1) функц!ональна кард!опат!я (ФК) з1 зниженням адаптацИ до ф!зичного навантакэлня (на П1дстав1 даних кл1н!чно-апаратних метод!в досл!дкення); 2} ст!йке зяиження або

п1двадення АТ, особливо при нэяеност1 скарг (головний Й1ль, запаморочення, серцебиття та' 1нш1); 3) рег1онарн1 судинн! розлади 1з спазмою артерюл (за даними РВГ), наявн1сио скарг на п0х0л0д1ння к1нц1вок. .

3 урахуванням характеру 1 важкост! серцево-судшгних порушень проводять диференц1йоване призяачення л1к!в: при ФК -препарат!в, що покращуютъ троф!ку м1окарду - рибоксина, оротага кал1ю або пэнанПна, АТФ, кокарбоксилззи; при зниженому АТ -р1дкого экстракту елеутерококу, настоянку жень-шеню або лимоннику; 1фи п1дощеному АТ, твх1кард11 - рослияних препарат!в седагивно! д11, при в1дсутносг1 ефекту - б9га-адрвноблокатор1в (анаприл1на та 1нш1х); при порушеннях перифер!йного кровооб!гу -л1к1в, що його покращують (трентал, препарата н1котиново> кислоти та 1нш1).

Л1ки призначаить у дозуваннях щодо в!ку на протяз! 3-4 тижн1в, 2-3 раз1в на р1к.

3. Для проф1лактики серцево-судинних порушень та 1х прогресування у п1дл1тк1в 1з ЗСР велике значения м&ють санац1я вогниц хрон!чно1 1нфекц11, супутньо! соматично1 та 1ншо1 патологи, усунення шк1дливих звичок.

4. Хлопчики - п!дл1тки 1з ЗСР потребують уваги щодо контролю за станом серцево-судинно1 системи при иризн8ченн1 ф1зичнкх навантажень та занять спортом в зв'язку з1 зниженням у них вдаптац1йних моаливостей.

ПЕРВЛШ РОБ!?, 10 0ПШШВАН1 ЗА ТЕМОЮ ЛЙСЕРТАШ

1. Характеристика центральной и периферической гемодинамики у здоровых школьников на этапах полового созревания// Возрастные особенности физиологических систем детой и подростков. Тезиси 4 Всесоюзной конференции "Физиология развития человека". - Ы. -1950. - С. 250. /Соавт. В.А. Сарана, И.В.Тервбкова, И.В.Бездетко/.

2. Характеристика к8рд1огемодинам1чних показник1в у здорових школяр!в яа етапах статевого дозр1вання //Розвиток ф1з1олог11 в

Укра1нськ1й PGP за 1986-1930 p. - Зб1рник матер!ал1в 13 зЧзду Ф1з1олог1чного товариства 1м. I.П.Павлова. - Харк1в. - 1990. -т.2. - С. 47-48 /Сп1вавг'. В.М.Нов1кова, В.О.Сарэне, 1.В.Теребкова/.

3. Состояние системы кровообращения у мальчиков - подростков с задержкой полового развития //£ Украинская научно-практическая конференция "Актуальные проблемы подростковой медицины. - Тезисы докладов. - Харьков. - 1992. - С. 110-111.

4. Сердечно-сосудистые нарушения и их коррекция у подростков о задержкой полового развития соматогенного и конституционального генеза // Информационное письмо. - МЗ Украины, Республиканский центр научной медицинской информации. -Киев. - 1992/ Соавт. В,А.Сарана, И.В.Теребкова/.

б. Функциональное состояние миокарда и толерантность к физической нагрузке у подростков с ЗПР// Охрана здоровья детей и подростков: Респ. межвед. сб. - Киев. - Здоров'я. - 1992. -Р. 23. - С. 25-28/Соавт. В.А.Сарана, И.В.Теребкова/.

6. Показатели гемодинамики у мальчиков - подростков с задержкой полового развития// Теоретические и практические вопросы детской кардиологии: Тезисы докладов Украинской научно-практической конференции. - Харьков. - 1993. - С. 172-173.

7. Функциональное состояние сердечно-сосудистой системы у мальчиков - пдростков с конституциональной и соматогенной

1 формами задержки полового развития// Охрана здоровья детей и подростков: Респ. межвед. сб. - Киев. - Здоров'я. - 1994. -В.24. - С. 113-116.

Чистяк О.А. Сердачио-сосудастий паругоЕия у нзльчаков-подростков с задержкой полового развития.

Диссертация на соискание ученой степени кавдидага медещицска* наук по специальности 14.00.03. - педиатрия. ХарьковскиЯ государственный ыедацнпский ушшсрситег. Харьков 1S3-1. Изучено функциональное состояние серлзчно-сссудастоп састеш (аиокарда, центральной, регионарной гешдккашкн) у 112 мальчиков - подростков 14-17 лет с задержкой полового развития конституционального и соматогенного генеза в динешкэ каташестнческих наблюдений. Установлен!! частота и фзптвдвопадыай характер сердечво-сосудастах нарушений, ях ксрэстснке от I ко II - III ее степонян, связь с полоша? развитием н уровней тестостерона в крови. Доказана необходимость диспансерного наблвденил таких подростков у кардиолога и дифференцированного проведения лечебно - оздоровительных шзролраятиЗ с учетом характера и выраженности кардаоваскуляркой патологии.

Chlatyak О.А. Cardlo-vascular lesions in adolescent Ьоув with retarded sexual maturation.

Competition Thesis for tha Degree oi Candidate of Mediclno In Paediatrics - 14.00,09. Kharkov Stato Medical University. Kharkov. 1994.

J?unctional state of cardlc-vascular cystea (syocardiura, control and regional haemodynaMCD) тав studied in г 12 adoleecent boyc agod 14-17 with retarded sexual maturation having constitutional and somatogenic genesis in tha dynamics of catamastlc observations. The frequency and functional character oi cardiovascular lesions, their acceleration from the I to the II-III stages, connection with sexual development and blood testosterone level were established. Tha data obtained proved the necessity of regular medical checli-up oi such adolescents Ъу cardiologist and carrying out differentiated medical and fcoalth-lEprovlng rseasures taking into connlderatlon the character aad stage oi cardlo-vascular pathology.

Клзочов1 слова: хлопчики-я1дл1?ки, загршжз статевого росшт.чу, сорцесо-судинна система, д1алюстикз.