Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Семиотика и клинико-генеалогические особенности пиелонефрита у детей раннего возраста

¡..- M \ -Ч /.•;

IS®iCTSPCTBO ЗДРАЕ00.ХРАЕ13Ш РОССИИ

ÍFSTKTTT ЖШШШЗГРОВШЯ ВРЛЧ?Д

На прзвэх руно iraca

АСТАФШ-А Алла Николаевна

ÜMI01KA И ШШХ0-Ш!Ш0П1ЧЕОТЗ осовшслти

Ш1Г£0НКРШ У ДЕГЕЙ РАЯЕГО ВОЗРАСТА

14,СО»ОЭ - Дедтатрпд

АВТОРЕФЕРАТ даоовртиия на ооиоксяяэ ученой огеяеяв

каэдкд&та квдяцгаскях наук

Нэсзг-яа - 1992

S J/

S

/J /

Работа выполнена ь Цснтрачьном янет-ттутв усоЕорг-энствования врачей.

Научкпо руководителе! доктор «йодкцаноках каун» профессор Н,Л.Коровакя; доктор '»дициноких наук, профессор С.К.Козлова.

О | и д г а л ó п ы о о п п о и t н т ü : доктор медииянскЕХ тире, профессор И.В.КазанокаЯ} доктор медицинских наук Т.В.Саргооьа.

Вед>шео ygpasyifcHFe - Российский медицряский университет

ь ",/_/_" часов на заседании сповдализяровашюго совэта при Центральном кязгитугв -усоввриенотвовгиш! врачей 553 России Адрес института: 125445, ул. Беломорская, д.19.

С диссертацией кежно ог.'в.уащ:чьок в библиотеке института.

Заллтта диссертация Ъ часов на засад;

Ученый секретарь специализированного совэта кавдвдат медицинских наук.,

доцент

А.Е.Окулов

РОССИГСГЛЯ ГОСУДА!^ .г! АЙ ЖБЛ НОТИСА^

ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЯ Актуальность проЗлеш. В настоял®* кр«мч больпое внимание удаляется изучэнио роли иасяедсгвиниой ррэя-пснолохгсшюотл при за-Оолеваялях попэа ( М.С.Игнатогг ж еэавт,, 1582, 1983, 3.985, 1969, 8.М. Дегтярева я соавт., Е.С.Гасюста, еЬ

8,1 1987, Ч. КЬеще1с{., 198"!) , Зп&гоняо иасяздотвешю: факторов изучается при рзэлачнюс. нефропотаях, в тем »пола я поя п*о-локе|р;'тэ ( М.С.Игнатова и ооавт., 198?, В.З.Фскееаа а сопы. ,1989, Э.М.Дегт;:рова » соавт., 1989 ) . Однако, комплексного изучшяя ог-мейннх особенностей и факторов риска раавкт:'я икал'онойркта у дг-ой раннего возраста, з кьче-ствэ квдошмов, объязиявгдзх ирячини рчгюе-го возникновения какробно-воспалятельяого процесса в почечкой ткани и тяжесть ого течения практачо-Л'.а не провс^улось. Имеются исследования лишь отдельных вопросов . гсй проблоуы ( Ы.С.Игнатовя и соавт., 1589).» Изучение указанных аспектов пиелонефрита у детва раннего возраота является актуальной прсблемоЗ, тше как еэ рзвеапо позволит оценить роль наследственны* факторов ?. факторов внешней ореды в реализации генетачаокой првдрасполсяекноли к определить сущность пиолочефрята у детей раннего юзрюта.

Известно, что клинические проявления пяанопэфргта у детой раннего возраста характеризуются полиморфизмам и наспедифитностью, когда норз, стоутотвуют явныо симптома гакробко-воопалитзльлего процеоса в органах мочэзой системы ( Э.М.№пт&, 1970, Р.Ф.Езерсхай, 1977, Н.А.Лопаткин л соавт., 1979) . Поздняя диагностика зайолеза-ния чож&т привести к тяжелые поврездениям гочччноЗ тяаии ( С.Я.Дс лацкий и соаг/г.,

1981) . Поэтому, изучение особенностей члияичвс.кцх проявления, заболевания остается актуальной пропоив?, едя ра-5рр.бот.<да принципов дифференциальной диагностика гмвлене^р-лта и икфекши мо-» чешведящих путей, а также для профилактики рго развита« в рахч&м детском позрр.отэ.

Цель асоде.псьанг-я. Устанемте «¿инака-геи 9-*ичилку& соо^еккоотг

пиелонефрита у детей раннего возраста и фактора риока.эго развития для определения критериев ранней диагностика к прогноза сабо-лзвания.

Задачи исоледозаипя, 1« Определять нарутеьле состояния здоровья матерой в качестве возможных факторов риска раов::?эд пиелонефрита у детей раннего всьраста в современных еколог.пескпх условиях,

2. Бзутазь фенотип де-хей раннего возраста, больных пиелонефритом, с целы уточнения особенностей его течения.

3. Усгааосить характер наследс акая пиелонефрита у детей равного аоэраога и риск ого повторени; в послэдуюада поколениях.

4. Определить характер малых аяоь&тЬ развития у детэЗ, бодынтс пизлопефрнгом, z кх значение s диагностике аномалий ютевоЯ система в семьях больных.

5. Исследовать характер ферментурта у пробгндов и членов их семей с отягощениям и гоотягощенкым анамнезом по заболеваниям почек в качестве возможного маркера .предрасположенности к нестабильности Щ'тоггтазматичйских: ¡лрмЗраи,

6. Опредипгь содержания ссгреторногэ ищуноглобуашяа А в моче л слоио, а также характер лизощщурии у пройавдов, епбеов и родителей для зсаракгорасгкки состояния местного вдунитеха.

Научная повкзка. Впервые проведено комплексное клиняко-геяе-тгчэскоо исследование пиелонефрита у детей раннего возраста, позволяйте рассматривать его как наследственно обусловленное заболевание. Выявлены нарушайся состояния здоровья лагерей не следованных больных з совреызкннх экологических условиях, которые могут определять риск развития пиелонефрита у детей раннего возраста.

Научно обоснована гхаэтеэа о мультЕфакториа1ьном типе наследования пиелонефрита у изучаемого контингента больных. Рассчитан коэффициент наследуемости для скосов, сввдгл'альствуюаяй о высоком

вкладе геястигшччской компонента заболевания, Рассчитаны значения риска развития пиелонефрита для пробыздов и сибсов.

Впервые определены диагностически значите маяно аномалии развития при эторичюч пиалонофрмто у ретей ргнпето вограста, показана целесообразность определи гая их в семьях детей, Зольных пиелонефритом, в качестве дополнительного признака, позволяющего свосзремеяно яроуэоти цолеяапрааавияов кослодоаашгв дая исключения аномалий юучзвой сястэга и вторичного пиелонефрита у сибсов и родителей.

Влерзип дая характеристики тяжести течения пиелонефрита у детей равного возраста определен характер фермеятурии у пробаядсв, сибсов и родителей. Рассчитан индекс соотношения активности гаета-глутакалтрансферазы и цзлочной фосфатазы з моче п качестве показателя структурно-функциональных нарушений тзятомембрен почечного эпителия у больных:, пиелонефритом.

В результата проведенных исследований установлено, что активная стадия пиелонефрита у детей раннего возраста сопровождается высокой лизоцимурией и отсутствием секреторного иммуноглобулина А в моче при повышении ого уровня в слюне. Аналогичные измензния секреторного иммуноглобулина А выявлены у сибсов и родителей.

Практическая значимость работы. Показана необходимость семейного подхода при обследования детей раннего возраста, большие пиелонефритом. Семейная программа ой следования при наличии у пробелов диагностически значимых калих аномалий развития должна \ •■■усматривать ультразвуковое исследование родителей и сибсов. Обнаруженные яндогеннне, социальные я орздевыо факторы, огсязцзаюздее влля-НН9 на развитие пиелонефрита У детой раннего возраста, мсгу? использоваться для формирования групп риска по пиелонефриту.

Лгр'д/ о лташчэоювш ооог'уакостмт пзблокс&лта у д^тей заднего возраста, ого свойврчь'-- чноЯ диагностики а клчвегно допод"

нательного крагорид одавкл активности лиеяонефрзта и фуккцковаль-ного состояния почек целесообразно определять содержание лиз огама к ферментов в гочэ, отражаадих выраженность структурных нарушений цвтомеаеЗрая туЗуляркогО эддоаяин л авдоплазматичеохих структур.

Расечгтяикке значоягя повторного риска заболевания гиаяонеф-ритом сиЗсов иог5г ;тс:дш>зоватьея в практике мэдико-гвнетичвсклх консультадай.

Внедрение результатов г.ссдедовакг.я. Результаты райотн исеоль-зузотсч в клиличеекоИ практике ДЕБЙ7 г.Москвы, в учебном процессе ка кафедре шюатрнп Ц.ЧУ врачей.

По темз д/ссэртацкя опубликовано Й печатных работ, 2 работы приняты б дагчь, получено этпстовзр'зяие на рационализаторское прэддоЕэаае: Устройство для сбора ио*ш у детей до трех месяцев. ЦИУ врача. Удостз» & 2Э/Э1 от 15.,10.9:1.

Апрсбсагля ракета, Ма^ерпали гшеоортацаа долозвна па конференции молодых ученее Щ17 врачей (1990) , на научно-практической кон-йэрепшЕ ДГБ.И" г,?&>оеты (1&У4) , на областной научно-практической конференции б г.Борон<&э ( 3.052 ) , Всероссийском съезде акувероз-гинекологов и кодкйтгез ( г.ЧаДОЬшск, 1992) , Всероссийской учро-детельноЁ конференции некрологов ( г.И&сква, 1992 ).

Осяовнзр полс-еаиз кссгздогания дояегепн и обсуждена на рас-¡¡щра-чяом заседании кафедр ездаатр ш и медицинской гепэгикп 1Щ вратзй ( .191)2 ) .

Структура роботы и объем даезергацик. Диссертация изложена на страницах щдинописсого гожчта'и состоя« из ввэданЕЯ, 6 глав, заключения, выводов, превтиадсках рокскзпдацкЗ» списка литературы ( отвчеотвеннкх к и. о странных коточллкои ) £. приложения, кялюогрфоьава гвйлгадаж, .рисунка®«

- 5 -

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ ¡Датврпад и ьг&тодн исслолозапия. Для ниполяеяия послам сшяюс задач проведено обследование 101 дзтай, бодьннх пиелонефритом, п 23 ¡¡рактичооки ¿дсров;« дотей в возрасте от 1,5 месяцев до 3 лаг. Кроме того, обследовано 185 родич-елей 71 53 сибоа, Всего обследовано 364 чаяоязка.

Вое Оолгкга пяелоиофрзток обследовались в активную фазу заболевания. Родители и сибоч - в мочен-г нахождения нробандов з стационаре»

Для утлублеккого зяучзнч- клик,»йг>-ганеалоглческгас, лабораторных. я функционалзлых оообокюсгаЯ тшодонэ^р-.'са у дотай раказ-го гозраста на каждого ребенка заполнязгао.п разработанная нами "карта фенотипа".

Всем детям проводшгась общепринятые в нэфраюгпй клинические, биохимические и функвдокальннэ кетодн кссяецования.

Специальная программа обследования включала определение фор-ментов мочи у пробачдов, родителей н сибаоз ( щелочной фосфатази, гамма-глутш/плтранс^вразн, общей лактатдеги., уогеназн к ее кзоф&о-ментов ЛЛГ1, ЛДГ2, Я&Г3» ЛДГ4, ЛЕГ5) , лкзогака в моча, оекрз-горного иммуноглобулина А в моче и слюне» Все?* цробаядаи, родителям, сибсам проводили ультразвуковое исследование почек,

Для уточнения анатою-чЬункп^сн&гат особенностей шчозоЯ спотвт у пробандов применяли ваутравешхув экокретсриув урогра-фи» и стетографию.

С- учетом клиники и дополкитадыж мотслов обследован. ; ли внделени Ш групп« больных; 1 г-рупла - с- втс-рзчгшм обструхтев-йш пиелонефритом ( 33 ребенка ) , П группа - с Бтор'лчжм дкзмо« таболическяч яиаяокафрвтом (20 деге$) , Ш группа - •» г5тог.:г-пш:.' оботпуктивно-дизхотаЛагичвсккк шелон&$ритсл ( 50 пгтй* } »

Кщ^яко-тенеалог/лесхоо :лс следование шюэчаяс сбор п аналога

денншс о семьях, выявленных через пройакдоз. Дяя усганонаеная типа наследования пиелонефрита использовался сегрегационной анализ» аагешчаоцийся в оценка соответствия огвдбв&ах при определенной гкпэ наследования и наблюдаема сегрегационных часто?» Сегрэга-вдоякмй ан&таз" проведен по методу Вайнбергора для простой ( псода-ночно!^ регистрации сошй в зав. лшэсги от типа бряка. При этом

сегрегационная частота определялась по формуле: р ,

Т - ,У

где р - число всех болышх детей, - число в о ах семей, Т - число всех детей в сслп>ях.

Стандартное отклонение вычисляли сяедугльш образом: 4 •

Критерий достоверности мзхду наблюдаемой сегрегационной частотой и теоретически ожидаемой опрзделяжл по формуле; I = ,

гды Р - теоретически ожидаемая сегрегационная частота для данного типа брака. '

С помощью ЗВМ проаодэш тестгрозавао мояогбнного аутосотшого наследования, выдвигая гипотезу о доканаптвок рлк рецессивной типе наскедовшгия. Гипотеза отвсрталаоь,, если I >1,98.

В качество показателя попудягдонной частоты пиелонефрита сро-дя детей, кспзльзуа-юго при расчетах, взято аяачение - 7,3:1£500 (М.П.Борови^лва, 1983) ,

Проверка результатов иссяедсвалвл осуществлялась на г^-льтп-$йкгорлалько2 модели насдадовавзк Р&'1й2п8Г (1505) (квазинепре-ршное расяредалшшэ ).

Для скбсов, родителей, которые явашсся родственникам 1 степени родстга. коэффициент НЕЯледуамаотз рзосчиишагся по фоомула: 2

Ь = 2г-100?. Вычислены значения риска повторения паодонбфрзта в сеиьв ¡-ради скбсоз.

К мальм зшмахгяк развития ( МАР)отеос<иге тзлшо структурные о'.ЕДОнеакя, Kojopae на призодкда к яарупеняз фунязла органа к не Яйлтшсх» oyqeoírs8H¡;urci кссметхчеоккка дефектами( Г.ИЛазш, 197Э, Х.Г.Годоо, 1984, 0,М,Гофмзи, 1Э67.Р.Rifaran и соаьт., 1964, ГШ', -¿Vni'ÍJf , lS?t) v Отобршшно такик образом 94 признака, распре-далепнн:; на 14 групп в затясиюстн от каста дояятазйлии, опредо-ляпись у ирсбандов, сг.бссз я их родителей путем кчмеротгя, сопоставлений или в:*зуЯ1ЬНо( О.М.Гс^.ирч, 1967 ) „

Для оценка; уровня повреж-ения хяеточпик структур яочччной ткани рассчатагата индекс сооткошсягя (Ж3)актнвкэста гзм\ю-глута-гжятрансфвразн ч палочной фосфатази в моча, Снижечио КС данных ферментов по сравязкаю с показ атаками в кснгрольпой группе указы-ваяо на возрастание степени поврездегия субклеточных структур почечной ткани, а повшзяие - яа лвгкуз степень повреждения ляяь наружной клеточной нс-кЗраны.

Для опредшечшг лкзоцтаа в моче использовали турбидкметри-ческий метод ( К.А.Каграманова, З.В.Ерксльевз, 1%в) .

Количественное определение секреторного тгл^сглобудша А в моче л слюне осудестамлось методом радиальной илмуцодифруэии в геяэ по Манчинл о ноноспецифическими антисыворотками.

Обработку полученных давних проводили по общеприняты?: методикам вариационно!! статистики, используя таблицы значений критерия t Стьвдекга. Определение связи между изучаг«ыма признака?® осуществлялось путем вычисления коэффициента корреляции( f) и козффнцкэнта ргягозой кврреяяцягг Спцрмоня( J¡) .

Для расчетов использовалась мптсроЭВМ ("Злехтронска МК-51" к. "Casia 0-818" mads ¡ti Japan } . Ляалях генетических даших проьо-дилзя на кафедре ¡/едиданокэй гепегиги с помоиью Г;ВМ с мстользз-ванием прикладгого пакета прогр^ял генетического и огагиоткчио-кого анализа, рззраеоггнцюго B„lí,Трубниковы.', (ffilíTO) .

_ 8 -"

РЕЗУЛЬТАТУ ИССЛТЩОВЖЙ Проведенные исследования позволим установить никои:« разно-образ пах звдогешнх, сослалы&х и средовшс перинатальных факторов, которые могут выступать в качества тератогенез п способствовать формирование шюмрляй орг-аяов ьючевой скотами и раэвъхш шелсн&ф-рита в раннее детском возрасте.

В результате анализа ьоэрастних д&яннх родителей устаиоьчено, что средалк возраст ма-хзрей соотааага £7,4 ± 0,1 ле»: первородящих - 24,4 ± 0,5, гловторнородкугх - 29,2 х 0,6. Средний возраст отдои - 29,1 ±. 0,5 лет»

При анализе состояния здоровья матерей у большинства из екх (у 02,5$) имзла мс-сто зкстрагедЕтсльная патология, среди которой преобладали заболевания почек и кочсеыродяцих путей { у 44,7^ ) -пиелонефрит, цистит, мочекаменная болезнь. Хроначвокие бактериальные дирекции наблюдались у 31,££ гчтерэй ( тонзислет,.ринит, адекси-дтгг, га&юрит, отит, бронхит, туберкулез в еаашезо ) . Патология сврдечне-созудястой системы встречалась у 23,5$ матерей. Peso определялись хронЕчосжяв забояэгшав органов пищеварения и аадчева-долитедъной сиотбии ( у 17,6$ ), эдиоксинная патология ( у 14,1$ ) и йллергичаокгв заЗолвтния ( у 12,95» ) . Гкявкологзческйв забояоза-пка ьаяглани у 17,4^ мат&рзй.

Болыаткство кайяздаешх детей рождалось от повторной беременности С 60,2» ) . Огмечзке, что зредздудаэ, перед роадеяием обсав-дувк«к детей, берэигнаости почте у 1/4 манерой зшшчквадиоь ва-кяцшя.\"к п у 1/3 матерей - кэдкдшекяш абортачя.

необходимо отметить, что более, шяобинц матерей( 51,5$ ) перенесли so время беременности разлтныо янфеядаоякнэ забздбваяаа (92,5/й ) , причем ведущее место среда них принадлежит острым вирусным ( респираторные, рецидивпругацай герле.о ) к грибковым заболеваниям. Зааяуяивазт внимания дштолышй контакт матерой ( у ) с

дэгскшя янфвюкгоавгш заболеванккш до боремэнноста, что можот обусловливать перс-гстетда 'б^ториашак г. гарусндес рятигвяов но только у катерн, ко и у ялод.%

Б результате исследование уотагомено, что во берег.ан-

яоегн га чтя у воет м?дор&а( 95,яй ) иаблвдглся гестоз. Причем у £0,6$ гатерей гостоз от.-^чалоя ь гвчзнкв зеьй бвремскйооти. J¡,in 1 иодовгны беременности наибойээ характерявш явяяашсь угроза ее про-равания(у 31,6? '.аторай) и кодосятияС у 34,мая-зрей). Угроза прерывания бзроменксотз чадо с рбдачялссъ п срок <3-9 недель (12,5?), что еоответегзевгдо периоду феркрованид перзкчвсЯ потки» Вторая половика беременности у S?,3» осложнялось нс^гояи:';1-

ой и водянкой. Угроза прерывания берагенпос-та ео И яатзвчне ¿¡sолк-далась в течение, scex последующих мао>:цж с одяяакзлэ?. чао^отсЗ í 2,2$).

Таким образом, анализ лолучеяньк. лагдик показан, т:то дети, страдающие пиелонефритом, чаде рождались от ьатере^ с еаболевани-яма почек и мочевнзоддаих нуге£, имеюа;ке в акушерском ачалнезе ш-хаднш л медицинские аборт:.!, а тект.з гэотог з гечшпе шей бяреуза-яоети.

Бодьшшотзо матерей (71,8?) во врвия бсрэкеаиостк принимзлн такие лекарственные срадсгва, как одаэмслн-.тос»яе ( ?4,8% ) , анти-бактериатьяна ( 20,2а ) , яелезосодвргавде препараты ( j 8,6/5 ) , рзтй-милы и их акатогя ( 11 ,Ь% ) . Гормэьрльныо препараты получали матерей.

Акаткз профосопоаальнга. и aw.-логшеских вредностей позве-л- д ватаигь, что во вромя беро •Ш1?ести на работе подвергались нгдошч неблагоприятных íaicropoa маг-ерей. Г 34£ ок;ов работа оыдч

связана о даяокраоочяздя вэ'деотьз?.®, свинцом, цчиком, никелем, хромом и îtoHHûitpyme.t радиацией. Поч-л! i/? онш ивуивр: wo кг.'?^.".

- 10 -

У битыжяотва матерей ( 94.2£ ) роды прогскакг о ослокквняяьи., среди которых накбодео частыми яклялясь: г.шоговодзе ( у 33,1^ ) , стимулированные ( у 34%) и быстрые ( у 27,0;? } роды. Более половину. обследуема; детей С 59,2$ 5 поздно црнлоглгпы к груди. Период коео-роудотюстк у болксгнства наблюдаемы: детей ( 63,1% } протекал с Ъо-лоаиеашзя. Почтк у половины де~эа ( 47.fi? ) отмечалась гнойно-воспа-л ягельные заболевания, у 23,датой - патология со стороны нервной систем:, Еолкмнс-.'бо из них до ко с тушеная в стгцлокар( 88»3;1 ) сереязсла 1 - 2 и более различные заболеваний, среда которых преобладали острие рз^ кираторпие ярусные инфекции ( у 71,8%) , ажгер-гячеекке забоповангтя (у 37,9л) , габолавашея органов шчзвой отс-гелта ( у 20 ¡4% ) к носоглотки ( у 14,6$ детей ) ,

3 процесс.з исследования установлено. сущсстванноз нарушение состояния здоровья .лагерей обзаедуеагых больных, проявляющееся соматической патолэггай, особенно органов мочевой сисгеми к генитать-ной. Наряду с этим, у обоюс родителей вня&яена значительная частота г.рофесаионцшяк я экологические вредностей, прием лекарственных препаратов иатерякг во р.ремя ос-реглэкиостп. Ваз воздействия, как известно, рассглатривазотоя в кззоогзе возшаннк токсечзокех е тератогенных факторов, ялшшдгд на развитие плода. Патологкчеокое те-чепко беременности, отмечонкое пракгнчосиг у всех матерей, катет определять не только гипоксию почечной тхаик плода, но и отражать патологической фэркяроЕйнве органов кочевой систем. '

Неблагоприятное течашге родоз у большинства шгерай обояедуэ-галс больннх, позднее прикладывание к грудп, ранний перевод их на искусственное вокармяпвзшю ®ао рассматривать в качество пред-раопаяатбзиж факторов к развитию диобаатзрпоза кшшчника л сниже-нет резистентности у детей ряннего возраста, Кромэ того, наличие осложнений в перзоде новорождениесте у большинства яаблгедаешг детей, а ?«же согысоз число веренвсеанызс заболеваний до шнийестацЕП

пиелонефрита свидетельствует о chfsow&ü иммунологической реактивности организма, что \ггот способствовать развитию микребно-Боспалитеяыюгс процесса в кочевой системе.

НроаедешшЗ кликиго-твноалсгинб.ский анализ позволил выявить у 102 пз 790 родственников ( 12,5/ ) заболевания органов мочевой система. При этом хронический хвшене^рпт встречался у 52 родственников ( 50,З^о ) , хронически?, цистит - у 15 ( 18,6$ }, мочекаменная болезнь - у 30 С 29,4% ) , салитарная киста почки - у 1 (0,98^),

Сравнительный: анализ пепуяяционкой частоти пиелонефрита среди взрослых, составлявгцнй 1:1П00 ( 0,1$ ) (Г.Маздранов, 1960 ) и среди родственников обследованных пробаэдоз - о2:790 ( &,&% ) указывает на семейное накопление данного заболевания. Подобное након~ ленив пиелонефрита среди родственников пробачдов и характер его распределения в'.дачной выборке дают основание говорить о наследственной предрасположенности к развитию пиелонефрита.

Для определения типа наследования пиелонефрита проведен сегрегационный анализ 34 семей а типом брака "здоровый х здоровый", 10 семой - "здоровый х больной" и всех типов вместе - "здоровый х X здоровий" плса здоровый у. батькой" (табл. 1, 2) ,

Таким образом, результаты сегрегационного анализа езидеталь-етвутзт о наличии более сложных, чогл простые алътвркативнж ъюдо-ли наследования. 2тс позволяло нам предположить мультифактопиадь-ный характер наследования, в свяли с чек проведена проверка . ной гпкетезы на муль-и^ЕтсриачъноЯ модаън с КБанинепрурютш распредеяениэк содоэрюячоогк. Исходя из полученных л&аьга, ::ооф-фидиент наследуемости для очесов в данной зчборкв составил 90,(Й, что свидетельствует о за«окок вллздо гвногипичеоко". и отлостэт-но вязком вкладе срелсмА кзиссьеяты (3,2иссоедетокяэВ категории дето" ралкегч возраст.

- 12 -

Следовательно, кспальауя г^льдафактораальную модель с квазк-ивпрвравшш распределением псдв&ршшоож, наага Еодтвершова гипотеза о гл)-льгй<{шсториавькои таг:» наслацогаэгя пиелонефрита в данной пиборко»

Таблица 1.

Лроворка гекбтячооксЗ гипотез» -га дошнантиом типа я&слздовавня

Тип брака родителей 05a¡ee число скосов Чиоло пораженных Число семей Сзгрегацконная частота ---------- -Г'- Стандартное ОТКЛО- t яеяиэ Р

ссгкдае- мая каолзо- üSswafi

Здоровий х

&д0р05.-ий 77 37 34 0,5 C,06S3 ±0,039 1,796>0,05

Ьдоровый X

Сольной 20 12 10 0,5 0,2000 ¿Q,ia6 2,286<0,05

Оба типа -

вместе 97 49 44 0.5 0,0943 ¿0,040 2,35С<0,05

Таблица 2.

Проварка гелсгкчбсхой гкаогсзн при рецоосдввом типе васлэдованш

Тяд браг: а родителей

Об-дэе {Чнате чдохо iitopa-скбсоз яенякх

ЧЙСЯ-О

семэК

Сагрвгащхснкая ¡Сгавдарт-чаототз шов отклэ-ожида- ГнаЗлв^~Тнониа мая [даетя

Здоровий :с

здороий V7 37 34 0,26 0,0638 ¿0,039 4,63Э<0,05 Здоровый х

больной 20 12 10 0,25 0,2000 ¿0,126 2,372<0,05

Оба типа

SMecTó 97 49 44 0,Й5 0,09-53 ¿0,040 3,877<0,05

Проведенные исследования возводили установить риск развития пкаяаве&рята у пробаялов я сибоов аря разжигание типах брака родителей ( табл. 3 ) ,

Таблица 3,

Süsmoss.? повторного рц-ка цяачоЕЭфрата для пробищов a ctócпп ( % ) ( псдуяящкхчная частота 0,С073, спгро^ацгоггаая частота 0,0343 )

« 1 ° 1 2 j 3 1 1

Тян брака "здоровий х пдарошЗ"

0 0,6

1 0S6 9,4

2 0,5 8,7 16,8

3 0S5 8,0 15,5 • 23,0-

4 0,5 7,5 15,4 21,4 28,4

Тип брака "здоровый х больной".

а 9,4

i 8,7 16,3

2 8,0 15,5 23,0

3 7,5 14,4 21г4 '3,4

4 7,0 13,5 2000 2В,6 33,1

йт брака "больно.! s.больной"

0 15,8

1 15; 5 23,0

2 14,4 .21,4 28,4

3 13,5 20,0 26,6 33,1

4 12,7 18,3 24,9 31,1

37,2

'i ( по Ебрзкт'адя ) - число сгбссв п семье 2 (по гораэочтаяз) - чисяо оохгшсс сябссз з са»о

Согласно П0л5^9нннч я&чпкгл, воро»ггно?ть aarfoaобоняя детей »¡иалокзфритсм при т«ше брака роаятачеЗ "здоровий х здоровий" т>»ч« гагтся з 15 - '.7 раз при налечии ч сте.е больного ечбаа. Лр:: тктч бр-^-ха родит;« "морозы? г. больной*' рссгдо^лз ребэчал с рг^:--'-.;

- 14 - -

развдтия пиелонефрита увеличивается в 14 - 16 раз по сравнении с ткпог." брака "здоровий г здоровый". В случао, когда оба родителя больны даадонефрЕтом, повторный риск развитая заболевания повышается в 25 - 29 раз. Отсутстзне заболевания у сибсов пробавда ьааэ' говорить о том, что степень генетической огкгощеннооти не столь высока, как в оеш>ях с шозественншш случаям! пиелонефрита, поэте

цу и риск заболев-зния для каждого последующего скбса уменьшается

í

с увеличением числа здоровых сибсов в семье.

Анализ количества малых аномалий развйтия у детей раннего sot раста, йольнюс пиелонефритом, показал, что MAP у них регистрируются в 14,5 раз чадо, чем у здоровшс. При этом у ^¿¡tífi прсбаидоэ определяется от 4 до 8 MAP. Следует отмзткть, что почти у 20,1 больных выявлялось от 9 до 14 MAP, что не наблюдается ни у здоровкх, ид у родствонкигов больных. Оценка количества MAP у родителей бол! йкх по сравнению со здоровыми взрослыми в популяции( О.М.Гофглав, 1987) выявила увеличение чиста MAP у матерей в 8,6 раза, у отцов в 6,5 раза, а у сибсов - в 7,4 раза ( р<0,01 ) . Корреляционный . анализ показал, что с увеличением количества MAP у родителей и esd сов, возрастает лх число у пробакдов. Отсутствуют различия в количеств э ПАР.у пробандов из отягощенных и неотягощекных но пиелонефриту семей ( p>0,Q5 ).

Качественная оценка ".АР ( табл. 4 ) показала, что у пробандов встречается признает, не наблюдаемые у.здоровых( короткие глазные вали, арваурикулярнне фистулы, добавочные oocicn, широкий 1 палец стопы, арахкодоктндЕЯ, есжматрик пальцев отопи ) . Среди MAP чаотг' встречающихся у прооавдов особое значение имеют такие относительно редко регистркру диеск у здоровых признаки, как гемаигиомы, ги-пррте^орлзм т.ъаз, гегорохрошя, шрокая переносица, косое направление уаных ракоген. Наряду о оти:да MAP, следует отметить наличие диастаза прягаст инвд яивота, клинодактклии мизинцев кистей, дэфор

Ы'.ровашшх ушнх раковпя, шрского пличного тольгд, ясвуссв.

Цж-.Хт-.гтт.ч « luuv^jjLUi 'ie

Чястота МЛР у пгобандов, роцятея«*, сибоой, стсугсгдзгсхх или от-1--оои1зльно редко Естречр'о^-кег ср~ди здорегнх

MA? Чзотоза,

пробанды кат зри отды 1 егбеы I sscdo"::o дети и J j взрослые-

Отсутствушдз

у здоровых 13г6 11,9 5,4 9,4

Относительно

редко встречая-

гзеся у здоровых 80„о 41,3 26,6 39,6 0,1 - 0„9

Всего 34,2 53,2 42,0 49,0

з - долине О.М.Го^на, 1987.

установлено, -что различия в характере 1,!А? у пробэддоз, родвтелеЛ и епбеов отсутствуют( р>0,05 ) , что свидетельствуя? о ссмэЗпкх особенностях разгягия соединительной ткани у детеЗ, больных пиатонёЬрлтом, и их редотвзнников»

. Ультразвуковое яссяедовакяо, проаедеггаоэ в качестве скриштн-га всей родителям н сибсам дая ваталояхя скрытых структурных нару-вэячй со стороны органов шчззой систе:.н, позволило ях обнаружить у 41? матерей, 16,3.% отцов, 18,сибсов, что указывает на вноокуэ частоту ооггтршекях адег&шЛ разлигия в исход определять риск рглзптяя гв$зкотк кочевой спсте:„ы в зтгх со;.ч.ях.

Шею уотагеэтзно, что у boos датеЗ ранязго возрзста пп&гся&$-рнг разливался на фола тех гля иных эножзлвй коастагуют, которнэ ксгут определять особенности теч«.Гия заболевания, Наиболее чэето у обстодовалгпк лвтчй выявлялся Л1№фатачйский тип ко я с t:i ту или

Ляахш особенно стай пхеч«п9ск:<к нрк*катаз пкедояо^рят.«. понягел, что у детгЗ разного возрясгл чэдэ, ?<зм у стзрких деув? чабл5ова9тоя пэотетяоет!. век, линя и голенэ,"!. Калболчэ часто

- 16 - . тсзноета лпца . век, гшгекей встречалась у детей с втсричши сбс?-' руктЕгао-дпзкэзабюшчесзаа шадопз^ригоа ( у 34$ детей.), кзсяодько реке у детей с вгсрачыь; обсгруютвнни хшеяоне$ритоа(у 33г3$) , на фояо гшорокеедурнн паотозносгь наблюдалась длзь у детей» Гстз нсвлеио, что к развитию отэчного синдрома.склонны дети с признаками ^яифаткзмз, инеэде предраетакоавкйооть к ?чооудахивным и аллер гнчэскга реакциям. В период обострения пиелонефрита пастозноегь

голеней у дотэй раннего возраста наблюдается только при экзсудатпз

1

ном к сшаавнсм яыах консетгудаи. У стой категории бояьнкз. наблюдали более распространенный отека, чем у больных с лимфатическим к кервно-ар'гритдчезким тмпшги констгтуцяи,

Наиболее тяжогоо состояние при поступлении в отагаояар огвзо у детей с обсгруЕтпкдо-дизыегаболЕческим Енаконефригом. Нами установлено, что у 40,2$ больных с сбструктившга т: обсгруктишю-дкзме-■ таболическим гтежокефритом, несмотря на тяжелое и оредне-тяжедоэ еосуояние, лшфсбко-вослмйтбяьньй процэсс лрорекал без темаерагур-ной реакции, что может быть связано с особенностями реактивности .' и камунитега У катай с диззм5ряогене<к>м почечной ткани и лим$атз-до-птодлаатическим типом коявтягуцяи.

Анализ частоты клкшичйоктс симптомов пиелонефрита у детей ран него возраста позволил установить, что наиболее характерными ого врязвакаш являзмоя еаштош, присуща« бактериально^ воопалэ17Еа: бледность конных покровов, беспокойство, снижение аппетита, повышение температуры, Кро.'.:о туго, у 89,3/5 больных определялись дязу--ричеохгз явления, у 55,3$ - изменения характера ?туяа яэдлнй стул елк запоры _ , Функвдов&льиав измойоння в сердце, внквлепнне у 41,' детей лреобладаяи при вторичном обструктиЕно-дизттаяоличоокой 1К&яояа$г 'то ( у С?2£ больны:':) ,

Нарздг о кяляккэ-гбнаадогичеоким исследованием, нами проэаде> ' ' йзучоа&е ферментного елчягра кривя к т-ю-ах у пробелов и чяс-нап их

семей. При этом установлено, что активная стадия пиачонефртаа у детей рашох'о возраста сопроааэдавтоя тираненной фермэятурией, от-ра~аюг;зй стонень структурно-^ункцвспальгак нарушений нятсмамброя тубулярного эяителит. В активную стадия пиелонефрита отмечается примерно одинаковая кратность увеличения ( в 3 раза ) акгавпостп дь-лочяой фосфата":», еопаргате.мяяотраясфераг'Ы, атаяин&'.сянотргясфзразн г умзренное пов'лаопзе облей ЛДГ в наче( и 1,98 раза) , при увягяче-шзд активности ЛДГ.^ в 5 раз но сравнения со здоровжи. Анализ активности ейцой ДДГ, Щ5, АлАТ в сквороткэ крови у пройакдов позво-л-п устачовЕть, что данные показатели былч в пределах норки по сравнению со здоровыг/я дотай. Среднее значение АсАТ в енворотяо крова у больные в 1,5 раза вузе, чем у здоровых ( р<0,05) . Б результата проведенного корреляционного анализа между аетяпкостьы АсАТ, АгАТ, Щ-5, ЛДГ общей в моче и в енворотлэ крова у больных обнаружит» гзагислшотл мечяу данными показателями не удалось( р>0,05 ). Иосйздозанке ферментного сиэктра моче у сибссз и родителей больных позволило выяшта однотипней характер ферменгурис э 27, Щ силья?:: у 12,Ь% родителей, больных пиелонефритом, и у 15$ родителей, считавши себя сдорошга. Из 11 ежбеов'ишзяена фермеитуряя ¡только у 1 рэбоняа, у которого в период исследования установлен пиелонефрит. Для характеристики уровня пограгцеяяя субдагеточннх структур печач-ноЗ ткана, параду о овределягекк спектра форксктоз э mow, на?;л рассчатывалс/. индекс ссо?яо;га;"ш ективноста гвгсж-глута^трекоФ*5-рагы и щелочной $ое$а?азч в моче большее, который ооочезяя 1,32 + ± 0,30, что доотозеряо нгао( в 1,8 раза) , чем у здоровых (2s0t ±, .1 0,31) (р<0,05) , Обнаружена продал умерекп&я достоноряая кор~ рэдяцкопнап егчзь С в » -0.43, р<0,05) мтеду ИС я -га&вкы) аягаз- • чоста пиелонефрита, ечадетельствукаая о болов глу Золем уровне яов-г&чаензд субкяоточяих структур з почках з пзргсд зурамнчой еитрц>* постк пиаяоячфрита у л~то:3 рм<плго возт.яста.

~ JL .' —

Наряду с фэрментурией, у исследованных детей в активную стада) пиелонефрита отмечается высокая лвзощшурая ("от 1,3 до 14,5 ккг/ми ) 5 которая но логин дашшм ко связана с Бнрааояносгь» лей-Еодытурил (Р = +0,05, р>0,05 ) к отражает в значительной степени функциональное состояние тубулярного отдала нефрона. Наиболее вц-радеииая лизоцкмурия определялась при вторичном пиелонефрите ча фоне наличия структурных изменения в почечной ткани в сочетании с тле-табодическими нарушениями (4,20 а 0,34 ыкгДш ) . Сравнительный лиз частоты к вирадонноста лвзощмуриа у п^обандов из отягоцекпых и неотягощеннах по пиелонефриту семей на выявил существенных различий ( р>0,05 ) изучаемых показателей»

Для выяснанья ролл мастного пммунитега органов мочевой еао®б«& в реализация пиелонефрита, наш исследовано содержание секреторного иммуноглобулина 1(г^гА) в моче и слюне у пробавдов в активную стадии пиелонефрита, а такко у сибсов и родителей, у которых не баю острых заболеваний в период исследования. При этом у всех сольных обнаружено отсутствие в шче и внсокое ого содержание в слгав у большинства из нлх( у 72,7$ )(табл. 5 ).

Таблица 5.

Средние значения секреторного иммуноглобулина А в слюне у пробан-доб, родителей, сибсов

Обследуемые Число обследованных Средние значения в слано Колебания концентрат» а, ш%

Пробанди 33 39,89 ± 6,51 0 - 145

Матери 32 36,98 ± 6,63 0 - 167

Отцц 30 17,12 ± 3,ь4 0-60

Сибсы 17 . 24,32 ± 4,70 0 - 47,5

Здоровыз детий 30 5,97 ± 0,98 -

Здоровые взрой/таз*2. 30,38 -

й - даниив Б.П.Итэрйнгарц и соавт., 1977. з: * - данные ¿.А.Н&пзоп, Р.ВгатИгавр, 1973.

Аяатогачныз изкэяення секреторного тс-сгноглобулкна А в ыочо ачяв-ло-ш у родителей л сибсов« Необходимо отметить, что у 1/5 иробан-доз, у 1/4 ьптсрай, у 1/2 отпов и у 1/3 сда1ооп не обнаружен секро-'.'оршй иммуноглобулин А в олют. Ла-:учсннне данано свидетельствуют, гкдимо, об избирательной несостоятельности местного иммунитета то-•■свой сизтеж в семьях дотсй с ргиким роззиткси пиелонефрита, что мпе? являться предраопояагаизга фактором для развития пяелояефрнтя у детей раннего возраста.

Таким образом, клинико-генеачогичаские исследования з семьях дотай раннего возраста, больны:: ппатокофратом, позволили установить значимость генетической предрасположенности к развитии микроб-ио-ьоспаянтельяого процесса в почечной ткаки и риск его развития в последующих поколеггаях» которые реализуются не 1одът'.о з виде структурных нарушений органов кочевой енота«, но и в вддо секчйной нестабильности цятогаЗДЕн и недостаточности систем жесткой опгди-ы в органах мочовой система.

В И В О Д Ы

1. .Пгалолсррит развивается в райкем возрасте у детей, ттэра котораг ттгг сузествснлыо нарушения состояния здоровья, ироя?яяо-гасоя патологией сокзггчэскюс органов ( у 82,5%) а гсяитальио!' тастокг ( у 17,43) . В еойрошаяа эполотзчесглх уояовгях у 35, ?латзрай детей, бол'пьх диоггсноЪрт'точ, ЕРблхяалс.! госхоз 9 т'нэяпи гсой бвремэппсс^я, К факторам рлсг.а'развития зккдояо^ита у датзЧ раннего лоз рента ¡мету? бкть отп-гге:;к квреяеоокпыэ кзгоряж во вре~ ш боргмшшосгз иг^кяпоннкз зарусноЗ, бактсрнадьноЧ г грибковой зтгояегад ( у 51,55») » ддитедцглй прием лодзретвеппи? препаратов ( у 71,С;5 ) г. про£ессио;!р.л;лшо прочности ( у 253,4''. ) .

2. Клкш1т'.'"с";;-:о осооочяорти пиалой^рата у дотрЯ ряклого * г.--раотн. опрэд!5Л''':со,-: чаяшз:* аномалия гк-^тетуам. Р'^ЖСЧНИ г с«

- 20 - . ' больных, и характеризуется значительной частотой отечного сзнжро-ма, отсутствием почти у паловкнн больных в активную стадии болез-]нй температурной реакции ели появлением фебрюгьяой температурной реакции, в такse выраженность» азкптомоь интоксикации.

3, При иополкюварлн мультафак^ориоаьной модем с кзазкнэпрб-рнзншл распределением подверженности в изучаэь-ой выборке детей;, большас пкелонефрягом, определен мудьти^акторкаяьннй тип насяедо-

• ванкя,

4, Установлен высокий вклад генотипической (90,8$) и сгносй-тольно низкий вклад оредовой ( 9,2%') тконентн в развитие шало-яефрата у детей раякего возраста. Реск развит, пиелонефрита для пробаддов и сЕбсов варьирует при гиде .брака "здоровый х вдорсЕН?.1' от 0,5 до 28,4$, при типе брака "здоровий х больной" - от ? до 33,1%, при типа брака "больной х больной" - ос/ 12,7 до 37,2;*«

5, У детей раннего возраста, больных пиелонефритов в 14,5 раз чащз регистрируются малые аномалии развития, чем у здоровых, От 4 до 14 MAP определяется у 93,8$ больных. У 94,2$ больных обнаружены редко или совсем не встречающиеся в популяции MAP. Ояно-галнкй характер MAP у прсбандов, сибоов и родителей 'свдцотальотву-ет, видимо, о семэйвих особенностях развития соединительной таащ у детей, больных пиелонефритом и их родственников. Существует дрд-мая. достоверная коррелят®« ычкду величинами IUP у родителей, сибсе и пробандоБ.

6Ь Ультразвуковое исследование родителей, прсбандов и их оиб-сой позволило выявить скрытие изменения органов .лочавой сиотеод у 4132 катерай, 16,Ъ% отцов, 18,8$ снбсов, что тасет определять высо-<®й риск развития инфекции мочевой системы в »тих семьях.

7, Г елонеррпт у детей рекнего возраста сопровождается выра-■ каккш уваявчешш* активности ХДГ5, кадочной фос$атвзы, аспартат-бк/!югрбне$враза и алаштнзмлнятранат^рг^к с мочо. Выявлено досто-

зеряое снтаеэтя гида коя соотпошкпгя активности гам.©-ге,ута«клтраяс'» флрази и полочной фоафатзэн () з нплачиэ ирямсй дорраллгзнзоЗ о вяз к мзсду ИС я отепоньн активпоотд шалоис-|рлта, грракторчзув-!дсй уровся* поьрсадекий клоточпнзс отрухтур п почечной тканя праг гшражогеюй акгчтаести еткробпо-госдалитального процесса у двтоЗ раннего возраста. Обнаружена о^тотаянея о пробшодкя $ер?;ептутпл у 12,5.? родителей, больных пяеяспэ&рктом, и у 15% родгтвлоЭ, сти-тазлдпс себя здоровжга.

8. В активную стздзв хиококе$рктч у большинства детей раннего .кояраота (72,1% ) выталчко отсутствие секреторная го-глупоглобуяи-нов А з моча и внеокоо ех сэдераеяиэ в еявно. /лалепгшнэ

пея евкреторкку 51миуногдобулвнов А в даче установлены у больных родителей п оябсов. что свидетельствует, видимо, о несостоятельности коотиого акмуддтета'мечевий систоин в семьях детой с раишм развитием пиелоя&йта»

9. Впсохяя лкзоцикурпя, обнаруженная з «¡ктивяль стадия пиелонефрита у детоЯ рэнного возраста но обусдотпяа лейко^турлеЯ л отражает, рэроятно, функциональное состояние губуляркого отдата нейрона. Наиболее выраягиной лйзоцимурпой сопровождается вторлчянй пиелонефрит яп фше шюгаляа ¡дечевоЗ ояого«щ з сочетают с липесдига ягругзштли

ШКШЕСКИ2 ГШЖНйАШй

1. Дая наявя^ядя щ'рдрр-оггалозвняортя к рглвитию патология почек у детей раннего позолота яаоСходтэ« жялявядуашк*.! опили эрдо-1ч-ч11!гг, со1и?ль'!ы;с и средоглг*: факторов риска в семье, .««иболго »«п-

которкх яалятся гестог во врогп бэреумтсотя татор^Я» наличие экстгягенитшгеиоЗ патологии, ярерявэячя бчргмвпкости, пр'-о»л лекарствеяквх грепяратов и ¡»асояоватн во яргкл

погл.

- 22 -

2. Дяя своевременного выявления аномалий ;.:очовой сиотемы к вторичного пиелонефрита у детей раннего возраста целесообразно при диспансеризации грудных детей определение количества и характера малых аномалий развития у прсбандов, сибсоа и их родителей.

3. При наличия у детей санного возраста более 4 или редко встрэчящтсся в популяции малых аномалий развития, необходимо У2И органов мочевой системы у пробанда, родит&чай я скбсов для кскшзче--ния семейных аномалий почек к мочевнводкщк^ путей.

4с. Для прогнозирования развития пиелонефрита у пробанда и онб-сов рекомендуется в диагностических центрах и медико-генетичссках консультациях использовать таблица значений повторного ряска при 'различных типах брака родителей.

5. Для диагностики структурных нарушений цитомеыйран губудяр-дого эпителия при пиелонефрите у детей раннего возраста информативным является определение в моча галыа-глуташлтрансфвразк, щелочной фосфатазы, лактатдегидрогеназы и ее изоферментов. Выявление однотипных нарушений ферментного спектра мочи у пробанда, родителей и скбсов отражает характер семейной предрасположенности к воз-ншеновению нестабильности цитомембран в семьях.

6. Определение индекса соотноиения активности гаша-глутамзл-трансферазы в щазочной фосфатазы в моче служит дополнительным крит'-рием оценки тяеэсти течения пиелонефрита у детей раннего возраота, локализации и уровня поврездвния субклеточных структур в почечной ткани.

СПИСОК РАБОТ, (ШУКЛШОВАНННХ ПО 13,® ДИССЕРТАЦИИ 1» Клинико-бактериологические особенности урореншхьной инфекция У детей . яшего возраста // Педиатрия,- 1992,- №2.- С.1СЬ - 106 (соаят, И.А,?1'шконцвьа^.

Дяйбактерноз как фактор риска развития урорезак: инфекции У

детей раннего возраста// Тез. докл-.конференции мэлоднх учет;« гю-дшатряческого факультета Ц0.ШВ$ Лктуряышэ проблеш педпатрст я дэтскоЗ хпрургяи.- ?<!,, 1950.- С. 13 - 14 (согзт. И,А,М8ШК0ва9ва) 3. ПоязяяиЯ яодянпстсз // Тез .докл.коя$орзнцпи мякишт учоягк пе-даатрхтгкого ф.-хультота ЦСЯКУВ: Аятуалькпэ ггроблот-тн плдрп,т«ш» и детской хирургии,- М„ 1590,- С» 15 - 16. 1. Ддагяостячесхов зпачояш формантов »»ял п ензоротта кроди при пиелонефрите у датой раннего возраста // Тоз. .чаучнот докл.:" Неврология детского всэрпста,- Бэроноч, 1?92.- С. (ссавт* Г.Е.Тотина) 5, Модако-бйолоютзсяпэ и соцяальнш факторы риска развитая пяело-нофрята у дотай рглнвго возраста // Тез. научных докл.: Пирология детского возраста,- Еороаез, 1992.- Сг

205-100 ЦЗУв