Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Семейные формы эпилепсии (клинико-генетическое исследование)

На правах рукописи

ргп од

'»С ">')',- Г1

£ и И1П1 ¿и—С

Рогова Елена Юрьевна

Семейные формы эпилепсии (клинико-генетическое исследование)

14.00.13-нервные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2002

Работа выполнена в Российском государственном медицинском университете

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор А.С.Петрухин

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Г.Н. Авакян

Доктор медицинских наук Г.Е. Руденская Ведущее учреждение:

Научный центр охраны здоровья детей РАМН. Защита диссертации состоится в 14 часов на

заседении Диссертационного совета Д 208.072.01 в Российском государственном медицинском университете (117997 Москва, улица Островитянова, дом 1).

Автореферат разослан_2002г

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Россиского государственного медицинского университета

Ученый секретарь Диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

П.Х.Джанашия

О

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования.

Эпилепсия традиционно рассматривалась как наследственное заболевание, нако наследование большинства отдельных форм, обнаруживающих высокое шейное накопление, не удовлетворяет модели простого моногенного следования [Elmslie F.M., Gardiner М., 1995]. Популяционные исследования вдетельствуют о высокой частоте эпилепсии в общей популяции (0,5-0,8%) ovvan L.D., Hudson L.S., 1991.; Berkovic S.F., Genton P., 1999.], a спространенность эпилепсии среди детского населения достигает 1,0% [Aicardi 1994.]. Однако, эпидемиологические данные, отражающие частоту и зологическую представленность в популяции различных семейных форм илепсии, представлены только йсследованиями отдельных форм [Chiron С., ilac О., 1993; BateL., Gardiner М., 1999].

В настоящее время ведутся интенсивные молекулярно-генетические следования эпилепсии: картирование и клонирование генов, изучение ханизмов их действия при различных формах. Наибольший интерес для лекулярно-генетических исследований представляют различные формы иопатической эпилепсии (ИЭ), так как при данных заболеваниях структурных и таболических нарушений в мозге не выявляется, а этиология связывается с этическими причинами [Мухин К.Ю., Петрухин A.C., 2000]. Клинико-1етические исследования, включающие разработку клинико-гктроэнцефалографических критериев анализа фенотипических проявлений шейных форм эпилепсии, а также изучение количественных и качественных ратеристик семейного накопления и их генетический анализ, являются жнейшим этапом поиска генетического дефекта при данных заболеваниях. :смотря на большое количество опубликованных работ по этой проблеме гается открытым вопрос о границах фенотипических проявлений эпилепсии енно при семейных случаях: не определена клинико-генетическая значимость учаев изолированных фебрильных судорог, ассоциации мигрень-эпилепсия, а оке нарушений электрогенеза, проявляющихся в виде специфических илептиформных паттернов на ЭЭГ при отсутствии клинических признаков

заболевания у родственников пробандов, больных эпилепсией. Таким образе исследование фенотипического полиморфизма идиопатической эпилепсии семейных случаях и их генеалогический анализ являются необходимым услови для уточнения модели наследования этих заболеваний и клиническим основани для проведения трудоемкого и дорогостоящего молекулярно-генетическ« поиска дефектных генов, что в перспективе позволит проводить первичн диагностику до клинической манифестации заболевания, разработать подход! этиопатогенетической терапии и профилактике эпилепсии.

Особую медико-генетическую проблему представляет собой rpyi прогрессирующих миоклонус-эпилепсий (ПМЭ), среди которых дебютирующи детском возрасте болезнь Унферрихта-Лундборга (БУЛ), болезнь Лафора (Б нейрональный цероидный липофусциноз второго типа (НЦЛ). Согла< международным стандартам, диагноз ПМЭ обязательно должен 6i верифицирован молекулярно-генетическими, биохимическими з морфологическими исследованиями с целью ограничения распространения эт в настоящее время неизлечимых, болезней в отягощенных семьях [Berkovic S So N.K., Andermann F., 1991]. Однако, молекулярно-генетические биохимические методики являются трудоемкими и дорогостоящими, а получе! материала для морфологических исследований - довольно травматичн: особенно для пациентов со стимул-зависимым миоклонусом. Таким образ анализ клинического полиморфизма и уточнение синдромологичес особенностей различных форм ПМЭ представляется важнейшим условз рационального использования дорогостоящих и травматичных метод необходимых для своевременной диагностики и эффективной профилактики э заболеваний.

Разработка высокоэффективных методов своевременной диагность принципов этио-патогенетической терапии и профилактики эпилепсии являе актуальной задачей современной неврологии.

Цель работы: изучение частоты семейных случаев идиопатической

илепсии в исследуемой группе с применением клинико-генетического анализа :нотипических проявлений эпилепсии в отягощенных по данному заболеванию мьях, а также разработка показаний и современных подходов к медико-тетическому консультированию и молекулярно-генетическим исследованиям илепсии с моногенным и полигенным типом наследования.

Задачи исследования: Изучить частоту и нозологическую структуру семейных случаев идиопатической эпилепсии в исследуемой группе.

Разработать клинико-электроэнцефалографические критерии для оценки и анализа различных фенотипических проявлений идиопатической эпилепсии у родственников пробандов в отягощенных семьях.

Исследовать генеалогическую структуру фенотипических проявлений идиопатической эпилепсии при формах с неидентифицированным

генетическим дефектом и внутрисемейным накоплением. Разработать дифференциально-диагностические критерии для проведения эффективной молекулярно-генетической верификации различных форм прогрессирующей миоклонус-эпилепсии на основании изучения их синдромологических особенностей.

Разработать клинико-генеалогические подходы к модекулярно-генетическому исследованию семейных форм эпилепсии с различными типам! наследования и медико-генетическому консультированию.

Научная новизна работы. На основании новых комплексных подходов к изучению клинико-1еалогических характеристик семейных форм эпилепсии исследована презентативная выборка больных, изучены границы фенотипических оявлений эпилепсии у родственников пробандов, страдающих различными рмами ИЭ; выявлены новые клинико-электроэнцефалографические фенотипы, фаботаны критерии количественной и качественной оценки семейного копления исследуемого признака в отягощенных по эпилепсии семьях.

При исследовании синдромологических особенностей трех фор прогрессирующей миоклонус-эпилепсии обоснованы дифференциальн диагностические подходы к проведению эффективной молекулярно-генетическо биохимической верификации данных синдромов и показания к медик генетическому консультированию.

Практическая значимость.

Разработана карта регистрации клинико-электроэнцефалографичесы фенотипов при семейных случаях эпилепсии с неустановленным типе наследования; выработаны принципы оценки количественных и качественнь характеристик семейного накопления в отягощенных по эпилепсии семья Сформулированы дифференциально-диагностические подход:

обусловливающие своевременное проведение молекулярно-генетической биохимической верификации, а также активной профилактики прогрессируют! миоклонус-эпилепсий в отягощенных семьях. Апробирована методи: молекулярно-генетической верификации болезни Унферрихта-Лундборг позволяющая проводить пренатальную, пресимптоматическую диагностику это тяжелого и неизлечимого заболевания.

Внедрение в практику.

Результаты работы используются в повседневной клинической практи неврологических отделений Российской детской клинической больниц Морозовской детской больницы и могут быть применены в детских лечебш учреждениях, имеющих неврологические и медико-генетические подразделения также в медико-генетических консультациях.

Апробация работы и публикации.

Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом научш исследований Российского государственного медицинского университета апробирована на совместной научно-практической конференции кафед{ нервных болезней с курсом неврологии ФУВ педиатрического факульте Российского государственного медицинского университета и ПНИЛ генетичес детерминированных заболеваний нервной системы, а также лаборатории К диагностики при участии врачей отделений психоневрологии и нейрохирург

ссийской детской клинической больницы 27.06.2001 г. По основным ложениям диссертации опубликовано три печатные работы; четвертая - в чати.

Объем и структура диссертации.

Работа состоит из введения, обзора литературы, 3 глав, содержащих иные собственных исследований и обсуждение полученных результатов, ключения, выводов, практических рекомендаций, приложения и списка тературы, содержащего 45 отечественных и 157 зарубежных источника, ¡ссертация изложена на 170 страницах машинописного текста, иллюстрирована таблицами, 14 рисунками и 7 клиническими примерами.

Диссертация выполнена на кафедре нервных болезней педиатрического жультета (заведующий кафедрой - профессор А.С.Петрухин) Российского сударственного медицинского университета (ректор - академик РАМН, юфессор В.Н.Ярътгин), на клинических базах: Российской детской клинической мьницы (главный врач профессор Н.Н.Ваганов), ДПБ№6 (главный врач -Ю.Кожевникова), городской клинической больницы №63 (главный врач -А.Калшшн). Биохимические исследования проводились в лаборатории юхимических основ наследственных заболеваний института биомедицинской 1мии (заведующая лабораторией - профессор И.В.Цветкова). Молекулярно-нетические исследования проводились в лаборатории ДНК-диагностики аведующий лабораторией - д.м.н. О.В.Евграфов), лаборатории наследственных шезней обмена веществ МГНЦ РАМН (директор - академик РАМН И.Иванов) и в Колумбийском генетическом центре (США, Нью-Йорк) -Dlumbia Genome Center, New York (D. Greenberg Ph.D).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Общая характеристика клинических наблюдений и методов исследования.

В соответствии с поставленными задачами было обследовано 146 юбандов с различными формами ИЭ в возрасте от 2-х до 30 лет, из них 59 щиентов мужского пола и 87 - женского пола; также обследовано 96 здственников пробандов в возрасте от 6 до 64 лет го семей, содержащих не

менее двух случаев ИЭ, из них 54 пациента мужского пола и 42 - женского по. в результате выявлено 35 семейных случаев ИЭ. При включении в исследовав родственников пробандов, не страдающих эпилепсией, но обнаруживающих п ЭЭГ специфические эпилептиформные паттерны, а также, родственник пробандов, страдающих различными формами мигрени без судорог, количест семейных случаев составило 46. В ходе работы, при проведении комплекснс клинико-лабораторного и молекулярно-генетического исследования бы выявлено 5 пациентов в возрасте от 7 до 16 лет (из них 2 пациента мужского по и 3 - женского пола) с различными формами прогрессирующей миоклон] эпилепсии (БУЛ, БЛ, НЦЛ второго типа), наблюдавшихся в течение нескольк лет до нашего обследования с диагнозами различных форм ИЭ. Предварительш диагноз ставился на основании критериев в соответствии с требования] Международной антиэпилептической лиги [Comission on Classification а Terminology of the International League aganist epilepsy. 1989] и анали литературных данных [Темин П.А., Никанорова М.Ю., 1997; Greenberg Dj Durner М, 1999; Panayiotopoulus С.Р., 1999; Петрухин A.C., 2000]. На основан] последующего клинического и нейрофизиологического обследования пробанд и их родственников для проведения клинико-генетического анализа бы выделено три группы: в первую группу были включены семьи с различныи формами ИГЭ (ДАЭ, ЮАЭ, ЮМЭ, эпилепсия с изолированными ГСП), ИПЭ (Р ДЗЭ) и КГЭ (ЭМА, МАЭ); во вторую группу - семьи, содержащие два и бол случая сочетания ИГЭ или КГЭ и мигрени; третью группу составили сем] пробандов, страдающих различными формами ИГЭ или КГЭ, с родственника;* без клинических проявлений эпилепсии или мигрени, но обнаружив ающю, специфические эпилептиформные паттерны на ЭЭГ. Отдельную группу составш семьи пробандов, страдающих ПМЭ: БУЛ, БЛ, НЦЛ второго типа.

В семейных случаях идиопатической и криптогенной эпилепсии бьи диагностированы следующие генерализованные формы: ДАЭ (n=l 1), ЮАЭ (n=i ЮМЭ (п=22), эпилепсия с изолированными ГСП (п=7), ЭМА и МАЭ (п=17) парциальные формы: РЭ (п=4), ДЗЭ (п=2). Среди родственников пробандов различными формами эпилепсии наблюдались пациенты с изолированные

ормами мигрени (п=24), а также клинически здоровые по эпилепсии и мшрени здственники пробандов, обнаруживающие специфические эпилептиформные хттерпы на ЭЭГ (п=29). Среди пациентов с прогрессирующей миоклонус-шлепсией в соответствии с молекулярно-генетической и биохимической фификацией были диагностированы: болезнь Унферрихта-Лундборга (п=2), >лезнь Лафора (п=2), НЦЛ второго типа (п=1).

Методы исследования.

Проведено клиническое, неврологическое, электроэнцефалографическое следование всем пробандам и членам их семей. Комплексное обследование щиентов, страдающих эпилепсией, включало клинико-генетические, шрофизиологические и нейровизуализационные методы. По показаниям зименялись: энзимодиагностика (определение активности ферменов-маркеров ЦЛ), морфологические и молекулярно-генетические методы.

Клинико-генеалогическое обследование. Для клинической оценки гнотипических проявлений эпилепсии в отягощенных семьях наибольшее ачение придавалось наличию у пробандов и их родственников 1роксизмальных состояний, соответствующих классификации эпилептических шступов (Киото, 1981); выявлялись их сочетания, типичные для различных эрм ИГЭ, ИПЭ, КГЭ; отдельно исследовались случаи мигрень-эпилепсии, а кже изолированные случаи мигрени у родственников пробандов в отягощенных I эпилепсии семьях. Для уточнения синдромологической принадлежности ¡явленных симптомов проводилось исследование неврологического статуса, яальмологическое обследование; наибольшее значение придавалось выявлению аговой симптоматики и ее топическому соответствию характеру илептических пароксизмов с целью исключения из исследуемой группы циентов с симптоматическими формами эпилепсии. Для клинико-генетического ализа составлялись подробные родословные отягощенных семей; заполнялась зработанная в ходе исследования карта регистрации сочетаний фенотипических оявлений эпилепсии у пробандов и их родственников; исследовались личественные и качественные характеристики накопления и распределения зличных фенотипических проявлений эпилепсии в последовательных

поколениях отягощенных семей; проводился сегрегационный анализ ) проверки гипотезы о доминантном наследовании исследуемых признаков.

Нейрофизиологические методы. Для оценки биоэлектрической активно! головного мозга всем пациентам проводилось электроэнцефалографичес] исследование, по показаниям - ЭЭГ-видеомониторинг. Наибольшее значег придавалось соответствию выявленных специфических эпилептиформн паттернов клиническим особенностям эпилептических пароксизмов, а так наличию признаков специфических эпилептиформных нарушений электроген! (фотопароксизмальная реакция, периодическое биокципитальное бифронтальное замедление и другие паттерны) у родственников пробандов ( клинических проявлений эпилепсии.

Нейрорадиологические методы. Для уточнения синдромологическ принадлежности выявленных клинико-электроэнцефалографических симптом всем пробандам с ИЭ и КГЭ проводилась компьютерная томография головне мозга, по показаниям - магнитно-резонансная томография головного моз Наибольшее значение придавалось выявлению структурных нарушен! позволяющих дифференцировать идиопатические и криптогенные фор? эпилепсии от симптоматических.

Биохимические методы. Специфические биохимические марке] исследовались в крови пациентов с клинико-электроэнцефалографическт проявлениями, соответствующими критериям ПМЭ. Измерение активное фермента трипептидил-пептидазы проводилось с целью биохимическ верификации НЦЛ второго типа; основанием для верификации диагноза биохимическом уровне являлось снижение активности фермента, при норме 5С 150 нмоль/час/мг белка.

Морфологические методы. Материалом для морфологичесю исследований являлись кожные биоптаты пациентов с клиник электроэнцефалографическими проявлениями, соответствующими критери; ПМЭ. Морфологическое исследование проводилось с целью обнаружен: депозитов полигликозанов - телец Лафора; морфологической верификации болезни Лафора являлось обнаружение при световой микроскопии в проток

отовых желез биоптатов кожи характерных PAS+включений [Carpenter S.,

.arpati G. 1981].

Молекулярно-генеттеские методы. ДНК-анализ проводился при наличии пинических, электроэнцефалографических, нейрорадиологических и иохимических показаний, дающих основания предполагать наиболее известную иссенс-мутацию (g3670 с>Т, приводящую к образованию стоп-кодона, пределяемую методом простого нерадиоактивного секвенирования) ;социированную с НЦЛ второго типа, а также динамическую мутацию 'кспансия двенадцатинуклеотидных повторов в 5'- нетрансилируемом регионе :на 9 [Latioti M.D., Scott H.S., 1997], картированном на хромосоме 21q22.3) хоциированную с болезнью Унферрихта-Лундборга [Lehenjoki А.Е., Koskiniemi [. et al. 1991]. В ходе исследования была апробирована методика молекулярно-:нетической верификации болезни Унферрихта-Лундборга методом ПЦР двух рагментов ДНК (один фрагмент содержит 12-буквенный повтор в гене п-ибиторе цистеин-протеазы, другой - фрагмент гена, использованный для знтроля реакции) с последующим анализом амплифицированных фрагментов в элиакриламидном геле; молекулярно-генетической верификацией являлось 5наружение экспансии 12-нуклеотидных повторов. Данная методика может ¡пользоваться для молекулярно-генетической пренатальной и зесимптоматической диагностики, а также активной профилактики заболевания.

Статистическая обработка материала. Статистическая обработка жученных результатов проводилась с исследованием числовых характеристик [определения, оценкой силы парных связей изучаемых признаков; определением >стоверности по Стъюденту.

ЕЗУЛЬТАТЫ ПРОВЕДЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Данная работа базировалась на исследовании большой выборки юрадических (п=146) и семейных случаев всех классифицированных форм ГЭ, а также выявленных в ходе исследования семейных случаев КГЭ и ИПЭ =35) и 5 случаев ПМЭ.

В результате нашего исследования была определена частота эпилепс! в семьях пробандов с различными формами ИГЭ, КГЭ и ИПЭ, составляющ; 23,9%, более чем в 20 раз превышающая общепопуляционную частоту, наибольшей частотой семейные случаи эпилепсии регистрировались у пробанд< с ювенильной миоклонической эпилепсией - 34,4%; с равной частотой -пробандов с абсансными формами эпилепсии, что составило 18,8% для пробанд< с ДАЭ и 18,7% для пробандов с абсансными и миоклоническими формами КГ (ЭМА, МАЭ); далее частота семейных случаев распределялась между семья.ч пробандов с ювенильной абсанс-эпилепсией и - эпилепсией с изолированны!« ГСП, что составило 15,6% и 12,5% соответственно.

Структура нозологического распределения эпилепсии сред родственников пробандов различной степени родства характеризовала« значительным преобладанием эпилепсии с изолированными генерализованный судорожньми приступами - 62,2%, реже диагносцировались формы детской ювенильной абсансной эпилепсии — 27%, ювенильная миоклоническая эпилепы отмечалась в 8,1% и только в 3,6% у родственников пробандов бьн диагностирована миоклонически-астатическая эпилепсия (Рис. 1). Пр проведении клинико-генеалогического анализа отдельно учитывались случа «мигрень-эпилепсии» и изолированные формы мигрени у родственнике пробандов с различными формами идиопатической эпилепсии. Исследованг показало, что «мигрень-эпилепсия» у пациентов, страдающих генерализованным формами эпилепсии, встречается с частотой 7,1% и в подавляющем болынинст! наблюдается при эпилепсии с изолированными ГСП (66,7%). Изолированна формы мигрени отмечались у 23,9% родственников пробандов с ИГЭ, пр общепопуляционной частоте мигрени, по данным разных авторов, составляюще 1,7-6,3% [Catarchi Т., Clifford R. 1992; Andermann F., Lugaresi E., 1987].

-гсунок 1.

Соотношение частоты семейных случаев и семейного накопления при различных формах идиопатической и криптогенной генерализованной эпилепсии.

ГСП 12,5%

ГСП 1,33

. ! i- 4..Н4 Н4 н+

МЛ :ip±tí± з, эм Ш& А te н—*— 1¿*3 с. :td+ldl:t ítt±tí±t

частота семейных случаев коэффициент накопления

В ходе исследования разработана унифицированная карта регистрации ■риантов сочетаний клинико-электроэнцефалографических фенотипов ИГЭ в ягощенных семьях. Проведен сравнительный анализ полученных результатов с [тературными данными [Delgado-Escueta A.V., Liu A., Serratosa J.et al., 1994; ухин К.Ю., 2000]. Наряду с уже известными вариантами фенотипических четаний клинико-электроэнцефалографических проявлений ИГЭ в ягощенных семьях, составивших в нашем исследовании 40,9% от всех мейных случаев, в результате расширения исследуемых признаков, были [явлены и не описанные ранее варианты сочетаний, составивших 36,8% аблица 1); кроме этого, в 22,3% семейных случаев фенотипические проявления "Э у родственников и пробандов не соответствовали описанным вариантам.

Разработанный способ регистрации признаков позволяет стематизированно оценивать различные фенотипические проявления семейных >рм эпилепсии, анализировать их различные сочетания и частоту в исследуемой луляции, а так же может быть использован при дальнейших исследованиях

границ и разнообразия фенотипических проявлений при семейных случаях ИП на долабораторном этапе поиска генетической основы заболевания.

Таблица 1.

Карта регистрации вариантов сочетаний клинико-элктроэнцефалографически фенотипов ИГЭ в семейных случаях и их частота в исследованной группе (собственные данные).

Вариант Сочетания Фенотипические проявления ИГЭ Пробанды / Родственники Частота %

О 1 / 5 6Д

в (5 / 6 4,1

К 9 / 4 8,2

ь 9 / 13 4,1

О 14 / 6 4,1

р 14 / 13 10,2

Указанные варианты (обозначены заглавной буквой) содержат сочетани

следующих фенотипических проявлений ИГЭ (обозначены номером фенотипа,

пробанда и родственника):

1. Типичный фенотип ЮМЭ: МП + ГСП (+;-) абсансы с дебютом в пубертатата периоде.

4. Клинически здоровые по эпилепсии родственники имеют биокципитально или бифронтальное периодическое замедление ЭЭГ (тета-активяость)*.

5. Клинически здоровые по эпилепсии родственники имею фотопароксизмальную реакцию на ЭЭГ*.

6. Типичный фенотип эпилепсии с изолированными ГСП.

9. Различные абсансные формы (+;-) ГСП.

13. Единичные фебрильные приступы*.

14. Типичный фенотип МАЭ.

* данные признаки учитывались нами только при семейных случаях ИГЭ, >тя многие авторы учитывали некоторые из этих признаков при идемиологических исследованиях эпилепсии и в спорадических случаях :auscr W, Kurland L., 1975].

Исследование генеалогической структуры фенотипических проявлений Э при формах с неидентифицированным генетическим дефектом и утрисемейным накоплением продемонстрировало наличие в каждой группе обандов, страдающих различными нозологическими формами идиопатической илепсии, родственников, страдающих эпилепсией с изолированными нерализованными судорожными приступами или имеющих единственный иерализованный судорожный приступ в анамнезе. Только в 18,9% семейных учаев пробанды и их родственники с эпилепсией страдали одной и той же >рмой заболевания, а в 62,1% случаев характер эпилептических приступов у обандов и их родственников совпадал. При генеалогическом анализе были [явлены некоторые семьи, в которых наблюдались различные формы иопатической парциальной и генерализованной эпилепсии и мигрени.

Комплексное клинико-электроэнцефалографическое исследование и зеалогический анализ показали наличие общих фенотипических проявлений ИЭ семьях пробандов, страдающих различными нозологическими формами, что 1жет свидетельствовать о наличии общих генетических механизмов герминации этих заболеваний. Таким образом, результаты проведенного следования могут служить подтверждением предположения D.A.Greenberg reenberg D.A. et al., 1999] и других авторов [Мухин К.Ю., Евграфов О.В, и авт., 1998; Bate L., Gardiner М, 1999] о полигенном типе наследования ИГЭ, при тором мутация главного гена детерминирует наличие патогномоничных для "Э эпилептиформных паттернов на ЭЭГ у пациентов с ИГЭ и у родственников обандов без клинических проявлений эпилепсии, а мутация второстепенного га детерминирует развитие определенной клинической формы ИГЭ.

Разработаны критерии количественной и качественной оценки копления различных фенотипических проявлений эпилепсии в следовательных поколениях семей с эпилепсией у пробанда. Критерием

количественной характеристики накопления различных фенотипическ проявлений ИЭ являлся «коэффициент накопления», отражают распространенность заболевания в семьях. Учитывая характер регистрац обследованных семей, соответствующий неполной поодиночной регистрам внутри каждой группы семей, в которых пробанды страдают одной форм заболевания, было подсчитано количество больных различными формами Ис КГЭ родственников пробандов. Результат соотношения: «пробанды, страдаюн одной и той же формой ИГЭ, КГЭ» / «родственники пробандов, имеюп: клинико-электроэнцефало1рафические признаки ИГЭ, КГЭ » был принят «коэффициент накопления» (Таблица 2).

Таблица 2.

Сравнительная характеристика накопления различных клинш электроэнцефалографических проявлений ИГЭ в отягощенных семьях п различных нозологических формах (собственные данные).

Форма ИГЭ, КГЭ у пробанда «Коэффициент накопления»

ДАЭ 1,20

ЮАЭ 1,25

ЮМЭ 1,00

Эпилепсия с ГСП 1,33

МАЭ и ЭМА 1,83

Генеалогический анализ показал, что при самой высокой чаете семейных случаев у пробандов с ювенильной миоклонической эпилепсией (34,^ из всех семейных случаев), семейное накопление различных фенотипическ проявлений ИЭ (количество пораженных родственников в отдельных семы оказалось самым низким, коэффициент накопления составил только «1,( Максимального значения «1,83» коэффициент накопления достигал в семь пробандов с КГЭ (ЭМА, МАЭ), при этом частота семейных случаев исследованной группе при этих заболеваниях была невысокой 9,3%. (Рис. №

'езультаты этого исследования могут способствовать отбору наиболее :нформативного материала для проведения молекулярно-генетических сследований, а выявленная тенденция к обратной корреляции между частотой емейных случаев и семейным накоплением при различных формах заболевания озволяет предположить, что различные нозологические формы ИЭ, а также их тдельные клинико-электроэнцефалографические синдромы, с эволюционной очки зрения могут являться фенотипическими проявлениями единого енетически детерминированного состояния мозга различной степени тяжести.

Для уточнения данного предположения было проведено исследование ачественных характеристик накопления исследуемых признаков в оследовательных поколениях отягощенных семей. Наряду с традиционным нализом степеней родства между носителями исследуемых признаков было роведено исследование частоты и тяжести фенотипических проявлений ИГЭ и ГЭ в последовательных поколениях отягощенных семей, для чего все носители сследуемых признаков были разделены на три группы:

- группа «I поколение» включала пробандов и родственников поколения робандов;

■ группа «II поколение» включала в себя родителей пробандов и родственников, принадлежащих к поколению родителей пробандов;

- группа «III поколение» - группа включала родственников, располагающихся в родословных «через поколение» от пробанда.

Результаты исследования показали, что количество больных эпилепсией ациентов в группе «I поколение», включавшей и самих пробандов, составило 4,9% от общего количества, в группе «II поколение» - 19,7%, а в группе «III околение» - 25,4%. При подключении к исследованию родственников пробандов ез клинических проявлений эпилепсии, но со специфическими тилептиформными изменениями на ЭЭГ, распределение частоты встречаемости анных признаков в поколениях изменилось, демонстрируя нарастание от «III околения» к «I поколению», что составило 20,4%, 25,5% и 54,1% ^ответственно. Представленная генеалогическая структура может быть связана с еполной пенетрантностью дефектного гена (или генов), обусловленной

модулирующим воздействием факторов генотипической среды. Распределен частоты мигрени характеризовалось максимальным значением частоты в труп «II поколение»: «III поколение» - 39,1%, «II поколение» - 52,3%, «I поколение) 8,6% (Рис. №2). Рисунок 2.

Распределение различных фенотипических проявлений эпилепсии в последовательных поколениях отягощенных семей

%

1 поколение 2 поколение 3 поколение

Проведенный генеалогический анализ позволяет предположить, что г (или группа генов), модифицирующий форму и степень выраженное фенотипических проявлений ИЭ в последовательных поколениях отягощенш семей, находится в гетерозиготном состоянии и наследуется посредств< аутосомно-рецессивной передачи. Выявленное нарастание частоты и тяжес фенотипических проявлений ИЭ от старших поколений к младшим мож послужить поводом к рассмотрению вопроса о характере повреждения гене детерминирующих развитие заболевания. На основании литературных данн! [Баранов B.C., Горбунова В.Н., 1997], свидетельствующих о роли динамическ мутаций в развитии болезней экспансии, сопровождающихся аналогичны! клинико-генеалогическими феноменами (феномен антиципации), мож рассмотреть предположение о возможной роли динамических мутаций детерминации ИЭ.

При исследовании больших семей с различными фенотипическими оявлениями ИПЭ (ДЗЭ, РЭ) среди родственников пробандов нами были также наружены пациенты, страдающие ЭМА и мигренью (Рис. 3).

Даже единичные случаи сочетания в одной семье различных форм иопатической парциальной, генерализованной эпилепсии и мигрени ставят прос о наличии единого генетического механизма детерминации этих юлеваний и, соответственно, их патогенетического родства. Таким образом, !ультаты нашего клинико-генетического исследования соответствуют ¡ультатам новейших молекулярно-генетических исследований, цтверждающих этиологическую роль генов, детерминирующих развитие галоши кальциевых каналов в развитии различных форм ИПЭ и ИГЭ [Steinlein С., Neubauer В.А. .et al., 2001]. сунок 3.

Родословная семьи Ш. Семейный случай накопления различных фепотипических проявлений КГЭ, ИПЭ, мигрени.__

III

OrKD

ю

U

4 ш 5

мигрень

Доброкачественная затылочная эпилепсия Роландическая эпилепсия (с редкими сложными парциальными приступами)

Фотосенситивность на ЭЭГ

XtU миоклоническими аосапсамн Роландическая эпилепсия (с редкими вторично-генерализованными приступами)

Delgado-Escueta и соавторы [Delgado-Escueta A.V. et al 1994], исследуя регационные соотношения в группе пациентов с ЮМЭ, ЮАЭ (на материале > семей), а также пациентов с редкими изолированными генерализованными ;орожными приступами, предположили аутосомно-рецессивную модель ледованш ЮМЭ с полной пенетрантностъю. Однако, при подключении к

исследованию клинически здоровых по эпилепсии родственников, имеют специфические эпилептиформные изменения на ЭЭГ, результг сегрегационного анализа изменились, показывая аутосомно-доминантн характер наследования с неполной пенетрантностью дефектного гена

В пользу данной гипотезы свидетельствует и проведенный на сегрегационный анализ (проверка гипотезы о доминантном типе наследования группе пациентов с различными формами идиопатической эпилепсии, мигре эпилепсией и мигренью, с включением в исследование родственников пробащ со специфическими эпилептиформными паттернами на ЭЭГ без клиничес! проявлений эпилепсии. Полученная сегрегационная частота р = 0,375 +/- О свидетельствует о доминантном наследовании признака, являющегося общим} всех пациентов данной группы с неполной пенетрантностью дефектного гена.

Таким образом, учитывая результаты проведенного сегрегационш анализа и современные литературные данные об общей роли генетичес детерминированной патологии ионных каналов в патогенезе эпилепсии и мигре [Flatcer C.F. et al. 1996; Letts V.A. et al., 1998], можно предположить, * нарушение нейронального электрохимического гомеостаза, приводящее формированию особого состояния головного мозга («пароксизмальный мозг», А.М.Вейну), передается по наследству в соответствии с аутосомно-доминанть моделью наследования с неполной пенетрантностью. Результаты проведение клинико-генетического исследования частоты и тяжести накопления ИЭ мигрени в отягощенных по эпилепсии семьях указывают на налиг дополнительных генетических факторов детерминации, определяют полиморфизм различных фенотипических проявлений заболевания. Так образом, данные нашего исследования могут служить подтверждена предположения различных авторов (D.A.Greenberg et al., A.V.Delgado-Escueta al., O.K.Steinlein et al.) о полигенном типе наследования различных фо идиопатической эпилепсии, где главный ген детерминирует наличие патолог ионных каналов, приводящей к «пароксизмальной активности» головного мозге второстепенный ген (или гены) модифицирует дифференцировку конкретн фенотипических проявлений заболевания - клинических форм ИЭ.

В процессе исследования группы пациентов, страдающих эпилепсией с едположительно полигенным типом наследования (различные формы ИЭ), ми было обнаружено 5 пациентов, страдающих моногенно наследуемыми >рмами заболевания (ПМЭ - БУЛ, БЛ, НЦЛ второго типа). Ввиду тяжести тения и отсутствия в настоящее время эффективных методов лечения данных Золеваний, подробный анализ клинического полиморфизма и ндромологических особенностей, а также разработка показаний к медико-четическому консультированию при данных заболеваниях получили особую ачимость.

Разработка дифференциально-диагностических подходов является жнейшим условием эффективного проведения молекулярно-генетической эификации различных синдромов прогрессирующих миоклонус-эпилепсий, гласно международным стандартам обязательной во всех семейных и эрадических случаях. Клинический дифференциальный диагноз этих юлеваний, в особенности на ранних этапах развития, крайне затруднен в связи :ем, что манифестным (и долгое время единственным) проявлением болезни тяются эпилептические приступы [МаМозве А. е1 а1. 1992], таким образом иьшинство спорадических случаев своевременно не выявляется, а пациенты Злюдаются с диагнозами различных форм идиопатической эпилепсии. На более здних этапах дифференциальная диагностика различных форм ПМЭ южняется наличием основных синдромологических проявлений миоклонус-шепсии - сочетанием миоклонуса, эпилепсии, атаксии и деменции - без четкой ^логической специфичности, что нередко приводит к расширению 'доемкого и довольно дорогостоящего молекулярно-диагностического поиска.

В результате настоящего исследования были описаны подробные тические и нейрофизиологические дифференциально-диагностические онаки трех форм ПМЭ, учитывающие возраст дебюта, характер глептических пароксизмов, характер миоклонуса, наличие фотосенситивности, (енения в неврологическом статусе (пирамидные, координаторные стройства, снижение остроты зрения и состояние высших корковых функций), ¡цифичность электроэнцефалографических паттернов а также характер течения

болезни (Таблица 3). В последствии все выявленные случаи прогрессирующ миоклонус эпилепсии были верифицированы молекулярно-генетическик биохимическими исследованиями.

Особое внимание уделялось изучению особенностей синдро; эпилептического и неэпилептического миоклонуса, при различных формах Ш< и его дифференциации от миоклонических эпилептических пароксизмов, неред являющихся основными фенотипическими проявлениями ИГЭ или КГЭ п таких заболеваниях как ЮМЭ, МАЭ, ЭМА.

Таблица 3.

Дифференциально-диагностические признаки трех форм ПМЭ (собственные данные).

Форма ПМЭ Признак Болезнь Унферрихта-Лундборга Болезнь Лафора Нейрональный цероидный липофусциноз (2тип

Возраст дебюта 8,8 лет 12,5 лет 3,8 лет

Эпилептические редкие ГСП: частые ГСП - ГСП тонико-

пароксизмы 1/ГСП в начале заболевания -атонические; в последствии -клонико-тонико-клонические тонико-клонические клонический - тольк манифестный симптом

2/МП эпилептический эпилептический эпилептический

миоклонус негативный миоклонус миоклонус

3/ другие виды отсутствуют простые сложные

эпилептических парциальные со парциальные

пароксизмов зрительной аурой

Миоклонус сочетание 1 только только

коркового и корковый корковый миоклонус

подкоркового миоклонус

миоклонуса

Фотосенситивность выражена отмечается не отмечается

Пирамидные слабо умеренно максимально

расстройства выражены выражены выражены

ВКФ снижение глубокая глубокая

темпа органическая органическая

выполнения деменция деменция

тестовых проб,

эмоциональная

лабильность

Координаторные умеренные выражены слабо выражены

расстройства

Острота зрения легкая степень легкая степень амавроз

снижения OU снижения OU

Нейрораднологичес- МРТ МРТ КТ

кие исследования грубая корково-

(головной мозг) без патологии без патологии подкорковая атрофия

ЭЭГ:

1/замедление отсутствует выражено грубо выражено

>сновной активности

фоновой записи;

2/ эшглеггшформная генерализованная генерализованная генерализованная.

активность пик-волновая и региональная региональная

активность по (в затылочных (в лобных,

всем отделам отведения) затылочных

полушарий отведениях)

Течение медленно быстро быстро

заболевания прогрессирующее прогрессирующее прогрессирующее

При формировании схем комплексной симптоматической терапии ГО. был использован метод лечения высокими дозами Ноотропила (до 15г\сутк: предложенный M.Koskiniemi [Koskiniemi М., Van Vleymen В. et al, 1998], результате чего у 4 из 5 пациентов наблюдалось снижение часто миоклонических приступов и выраженности локальных неврологическ расстройств. В комплексе лечебных мероприятий впервые использовали препараты, являющиеся естественными кофакторами комплексов тканево дыхания (Коэнзим Q10, Карнитин), а также витамины группы «В» максимальных терапевтических дозировках, в результате чего отмечала временная стабилизация состояния 4 из 5 пациентов. Противоэпилептическ терапия включала препараты вальпроевой кислоты и бензодиазепины. На фо проводимой противосудорожной терапии у всех пациентов отмечало существенное снижение частоты генерализованных судорожных приступ« снижение выраженности эпилептического миоклонуса.

В ходе работы были сформированы показания и этапы проведения медш генетического консультирования в семьях пациентов, страдающих различны! формами эпилепсии с моногенным и предположительно полигенным тип< наследования (Рис. 4), разработанных на основании принципов медш генетического консультирования, в основе которых при ПМЭ леж пренатальная дагностика и проспективное консультирование семей высоко риска, а при ИЭ проведение тщательного генеалогического анализа д выявления фенотипических проявлений заболевания в родословных пробандс оценки их накопления и распределения в отягощенных семьях. Дани информация необходима для дальнейшего молекулярно-генетического изучен семейных форм эпилепсии, так как только картирование и идентификац дефектных генов может позволить определить первичный биохимический дефе! разработать принципы этиопатогенетической терапии и эффективн профилактики заболевания, а также определить прогноз заболевания в отделил семьях.

Выводы.

1. Частота эпилепсии в семьях пробандов с различными формами тиопатической эпилепсии (23,9%) существенно превосходит щепопуляционную частоту (0,5-0,8%), что свидетельствует о наследственном Фактере заболевания; нозологическая структура распределения эпилепсии в ¡следованных семьях характеризуется выраженным внутрисемейным мим орфизмом.

2. Клинико-электроэнцефалографическое и генеалогическое исследования мейных случаев идиопатической эпилепсии показали наличие общих гнотипических проявлений среди родственников пробандов с различными дологическими формами данного заболевания, что может свидетельствовать о личии общих генетических механизмов их детерминации.

3. Клинико-генеалогический анализ семейных случаев идиопатической иленсии выявил тенденцию к обратной корреляции в соотношении частоты мейных случаев и семейного накопления при различных нозологических >рмах заболевания, что может быть обусловлено дефектом одного гена с зличной экспрессивностью.

4. Признак, объединяющий пациентов с различными формами ИГЭ, КГЭ, 1Э, мигренью и пациентов со специфическими эпилептиформными паттернами

ЭЭГ без клинических проявлений эпилепсии, проявляется в исследованных мьях с сегрегационной частотой р=0,375+/- 0,12, что соответствует критериям остого моногенного наследования; наличие семей с «пропущенными колениями» по данному признаку свидетельствует о неполной пенетрантности фектного гена.

5. Распределение фенотипических проявлений ИГЭ и КГЭ в следовательных поколениях исследованных семей выявило нарастание лоты и тяжести эпилептических пароксизмов от старших поколений к адшим в сочетании с выраженным внутрисемейным полиморфизмом, что, зможно, обусловлено воздействием динамических мутаций или

дополнительных генетических факторов детерминации, модулирующих и синдромологическую выраженность.

Практические рекомендации

1. При выявлении двух и более родственников с различным проявлениями идиопатической эпилепсии необходимо проведение расширенног генеалогического исследования семьи, включающего подробное составлени родословных пациентов, систематизацию различных фенотипических проявлени ИЭ с использованием "карты регистрации", изучение распределени фенотипических проявлений ИЭ в поколениях семейных линий, определени коэффициента накопления.

2. При наличии сочетания миоклонических пароксизмов неэпилептическим миоклонусом, атаксией или деменцией необходимо исключит прогрессирующую миоклонус-эпилепсию. Использование клинике электроэнцефалогафических дифференциально-диагностических критерие позволит сузить дагностический поиск и снизить затраты на молекулярнс генетическую (биохимическую) верификацию заболевания, а также позволи провести медико-генетической консультирование на более ранних стадия заболевания.

3. При выявлении основных синдромологических признаке прогрессирующей миоклонус-эпилепсии (эпилептические пароксизм! миоклонус, атаксия, деменция) проведение симптоматической терапии использованием высоких доз ноотропила, естественных кофакторов различны комплексов тканевого дыхания, антиоксидантов, антиконвульсантов може позволить стабилизировать состояние пациента.

4. При выявлении гомо- или гетерозиготных носителей генетически дефектов, детерминирующих развитие прогрессирующих миоклонус-эпилепсщ рекомендовано проведение активной профилактики данных заболевани (включающей методы пренатальной и пресиптоматической диагностики направленной на предупреждение и ограничение распространения дефектна генов.

;унок 4.

Этапы клинико-генетического исследования семенных форм эпилепсии с моногснпым и нолигснпым типом наследования

Список работ, опубликованных по теме диссертации Рогова Е.Ю. (соавт.: Мухин К.Ю., Петрухин А.С.). Диагностические критерии болезни Лафора // Эпилепсия / под ред. А.Ю.Савченко. - Омск. - 2000. - С. 3237.

Рогова Е.Ю. (соавт.: Мухин К.Ю., Петрухин А.С., Волкова Э.Ю., Глухова Л.Ю.). Дифференциальный диагноз двух синдромов прогрессирующего

миоклонуса и эпилепсии // 7 Всероссийский съезд неврологов, Казань. - 2001. - С.402

Rogova E.Yu. (coworkers: Petrukhin A.S., Mukhin K.Yu.). Progressive myoclonus epilepsies: electro-clinical diagnosis of Lafora and Unverricht-Lundborg diseases // 12 International Bethel-Cleveland Clinic Symposium, Bielefeld. - 2001. - P.46

Рогова Е.Ю. (соавт.: Мухин К.Ю., Петрухин А.С., Пилия С.В., Волкова Э.Ю., Глухова Л.Ю.) Дифференциальный диагноз двух синдромов прогрессирующей миоклонус-эпилепсии //Ж. невр. и психиатр. - в печати.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

БЛ - болезнь Лафора

БУЛ - болезнь Унферрихта-Лундборга

ГСП - генерализованные судорожные приступы

ДАЭ - детская абсанс-эпилепсия

ДЗЭ - доброкачественная затылочная эпилепсия

ИГЭ - идиопатическая генерализованная эпилепсия

ИПЭ - идиопатическая парциальная эпилепсия

ИЭ - идиопатическая эпилепсия

КГЭ - криптогенная генерализованная эпилепсия

МАЭ - миоклонически-астатическая эпилепсия (синдром Дузе)

НЦЛ - нейрональный цероидный липофусциноз

ПМЭ - прогрессирующая миоклонус-эпилепсия

РЭ - роландическая эпилепсия

ЭМА - эпилепсия с миоклоническими абсансами (синдром Тассинари) ЮАЭ - ювенильная абсанс-эпилепсия

ЮМЭ - ювенильная миоклоническая эпилепсия (болезнь Янца)

Эпилепсия традиционно рассматривалась как наследственное заболевание, однако наследование большинства отдельных форм эпилепсии, обнаруживающих высокое семейное накопление, не соответствует модели простого моногенного наследования [35,85J. Эпилепсия является одним из наиболее распространенных заболений нервной системы у детей, подростков, а также взрослых пациентов молодого возраста [30]. Популяционные исследования свидетельствуют о высокой частоте эпилепсии в обшей популяции (0.5-0.8%) [41,58,75], а распространенность эпилепсии среди детского населения достигает 1,0% [46]. Однако, современные данные эпидемиологических исследований, отражающих частоту и нозологическую представленность в популяции различных семейных форм эпилепсии, представлены исследованиями только отдельных генерализованных и парциальных форм идиопатической эпилепсии [57,72].

Вариабельность течения эпилепсии, а также «чувствительность» эпилептических пароксизмов к антиэпилептической терапии оказывают существенное влияние на качество жизни пациентов, выраженное от снижения социальной адаптации (ограничение возможностей обучения и трудоустройства) до глубокой инвалидизации, а иногда и летальности. Таким образом, разработка высокоэффективных методов своевременной диагностики, принципов этио-патогенетической терапии, а также профилактики эпилепсии является актуальном задачей современной неврологии.

Некоторые формы идиопатической эпилепсии, а также, некоторые формы симптоматических эпилепсий из группы метаболических заболеваний и системных аномалий гистогенеза, ведущим симптомом которых яеляюгся эпилептические припадки, являются заболеваниями с идентифицированным генетическим дефектом [45]. В этой связи особое научно-практическое значение имеет клинико-генетическое изучение форм идиопатических эпилепсий с неидентифицированным генетическим дефектом, но обнаруживающих выраженные признаки внутрисемейного накопления [177]. В настоящее время проводятся интенсивные молекул яр но-генетические исследования различных форм идиопатических и симптоматических эпилепсии С помощью современной методики позиционного клонирования, позволяющей картировать и идентифицировать мутантный ген, установлено 9 форм эпилепсии, соответствующих модели простого моногенного наследования, среди которых аутосомно-доминантная лобная эпилепсия с ночными пароксизмами (геи CHRNA4, картированный в области хромосомы 12q 13 2—13 3), доброкачественные семейные судороги новорожденных (ген KCNQ2. картированный в области хромосомы 20q, ген KCNq3, картированный в области хромосомы 8q24), генерализованная эпилепсия с фебрильными судорогами плюс (ген SCNIB, картированый в области хромосомы 19ql3) [57,59,162] Среди форм эпилепсии с неидентифицированным генетическим дефектом - ювенильная миоклоническая эпилепсия, детская абсанс-эпилепсия, эпилепсия с генерализованными тонико-клоническими судорогами пробуждения роландическая эпилепсия, идиопатическая парциальная эпилепсия с затылочными пароксизмами, а генетические исследования показывают, чго наследование данных форм не соответствует модели простого моногенного наследования [35,57]

Генеалогические закономерности фенотипических проявлений различных признаков идиопатической эпилепсии недостаточно изучены В настоящее время является открытым вопрос о границах и особенностях фенотипических проявлений эпилепсии именно при семейных случаях не определена клинико-генетическая значимость случаев изолированных фербрильных судорог, ассоциации мигрень-эпилепсия, а также наличия различных электро-энцефалографических эпилептиформных паттернов при отсутствии каких-либо клинических проявлений эпилепсии, встречающихся у родственников пробандов в отягощенных по эпилепсии семьях Исследования фенотипического полиморфизма идиопатических эпилепсии в семьях в сочетании с генеалогическим анализом являются необходимым условием для уточнения модели наследования этих заболеваний, а также составляют клиническое основание для проведения трудоемкого и дорогостоящего молекулярногенетического поиска дефектных генов. Картирование и идентификация генов, первичные эффекты которых детерминируют развитие различных форм идиопатических эпилепсий, позволят проводить первичную диагностику [59], разработать подходы к этиопатогенетической терапии, а также проводить эффективную профилактику данных заболеваний [32].

Особую медико-генетическую проблему представляют собой симптоматические эпилепсии из группы метаболических заболеваний -прогрессирующие миоклонус-эпилепсии. Согласно международным стандартам диагноз прогрессирующей миоклонус-эпилепсии должен быть верифицирован при молекулярно-генетическом или биохимическом исследовании [165]; в то же время клинический дифференциальный диагноз ПМЭ и ИГЭ на ранних этапах крайне затруднен в связи с тем, что как правило манифестным и долгое время остающимся единственным симптомом различных форм ПМЭ являются эпилептические приступы [36,37]. Таким образом, большинство пациентов, страдающих прогрессирущими миоклонус-эпилепсиями своевременно не выявляются и наблюдаются с диагнозами различных форм идиопатической эпилепсии, а их семьи не получают своевременного меди ко-генетического консультирования. В настоящее время несмотря на то, что гены, определяющие развитие многих прогрессирующих миоклонус-эпилепсии идентифицированы [17], первичные биохимические дефекты таких заболеваний как болезнь Лафора. болезнь Унферрихта-Лундборга, окончательно не установлены. В связи с этим отсутствует возможность проведения эффективной патогенетической терапии, а данные заболевания остаются неизлечимыми. Анализ клинического полиморфизма и уточнение синдромологических особенностей различных синдромов ПМЭ является важнейшим фактором своевременной диагностики и эффективной профилактики этих заболеваний в отягощенных семьях [164].

Таким образом, клинико-генетические исследования семейных форм эпилепсии являются важнейшим этапом разработки высокоэффективных (молекулярно-генетических) методов диагностики, принципов этио-патогенетической терапии, а также профилактики эпилепсии в отягощенных семьях

Цель и задачи исследования.

Цель работы: изучение частоты семейных случаев идиопатической эпилепсии в исследуемой группе с применением клинико-генетического анализа фенотипических проявлений эпилепсии в отягощенных по данному заболеванию семьях, а также разработка показаний и современных подходов к медико-генетическому консультированию и молекулярно-генетическим исследованиям эпилепсии с моногенным и полигенным типом наследования Задачи исследования:

1 Изучить частоту и нозологическую струкгуру семейных случаев идиопатической эпилепсии в исследуемой группе

2 Разработать клинико-электроэнцефалографические критерии для оценки и анализа различных фенотипических проявлений идиопатической эпилепсии у родственников пробандов в отягощенных семьях

3 Исследовать генеалогическую структуру фенотипических проявлений идиопатической эпилепсии при Формах с неидентифицированным генетическим дефектом и внутрисемейным накоплением

4 Разработать дифференциально-диагностические критерии для проведения эффективной молекулярно-генетической верификации различных форм прогрессирующей миоклонус-эпилепсии на основании изучения их синдромологических особенностей

5 Разработать клин и ко-генеалогические подходы к молекулярно-генетическому исследованию семейных форм эпилепсии с различными типами наследования и медико-генетическому консультированию

Научная новизна На основании клинического исследования и генеалогического анализа изучено соотношение частоты семейных и спорадических случаев идиопатической эпилепсии в большой группе больных Клинико-генеалогический анализ фенотипических проявлений идиопатической эпилепсии был проведен на основании комплексного клинико-инструментального исследования пациентов, страдающих различными формами ИПЭ (РЭ, ДЗЭ) , КГЭ (ЭМА, МАЭ) и ИГО (ДАЭ, ЮАЭ, ЮМЭ, эпилепсией с изолированными ГСП, пациентов с единичными фебрильными приступами, а также, родственников пробандов с различными эпилептиформными электроэнцефалографическими паттернами на ЭЭГ без клинических проявлений эпилепсии) Таким образом, было описано 6 новых вариантов сочетаний клинико-электроэнцефалографических фенотипов ИГЭ В ходе исследования была разработана унифицированная карта регистрации фенотипических проявлений идиопатической эпилепсии в семьях Впервые проведена количественная и качественная оценка накопления фенотипических проявлений идиопатической эпилепсии в отягощенных семьях

При исследовании синдромологических особенностей трех синдромов ПМЭ (болезнь Лафора, болезнь Унферрихта- Лундборга, нейрональный цероид-липофусциноз второго типа) были сформулированы клинико-электрофизиологические дифференциально-диагностические показания и современные подходы к проведению эффективной молекулярно-генетической и биохимической верификации данных синдромов, проведена апробация метода мол екулярно-генетической верификации болезни Унферрихта-Лундборга позволяющая проводить пренатальную и пресимптомэтическую диагностику данного заболевания, выработаны принципы симптоматической метаболической терапии этого синдрома

На основании проведенных кл и нико-генеалогических исследований разработаны показания и современные подходы к проведению молекулярно-генетических исследований и медико-генетическому консультированию при семейных формах эпилепсиях с моногенным и неустановленным типом наспедования

Практическая значимость.

I На основании полученных результатов разработана унифицированная карта регистрации вариантов сочетаний клинико-электроэнцефалографических фенотипов ИГЭ и КГЗ в отя1 ощенных семьях, такой подход к генеалогическому анализу различных может быть использован с целью формирования систематизированной клинической базы данных для последующего проведения мол екулярно-генетического поиска генетической основы идиопагических эпилепи >1

2. Представлен принцип количественной и качественной оценки накопления и распределения проявлений идиопатической эпилепсии в последовательных поколениях отягощенных семей, который, при получении молекулярного-генетического подтверждения, может стать важным фактором определения риска развития эпилепсии у детей в отягощенных по эпилепсии семьях и использоваться при медико-генетическом консультировании

3. Разработаны клинико-электроэнцефалографические дифференциально-диагностические признаки трех синдромов прогрессирующей миоклонус-эпилепсии, направленные на выявление больных с синдромом миоклонуса, нуждающихся в обязательной верификации диагноза (молекулярно-генетической, энзимологической, биохимической), в ходе исследования апробирована методика молекуляр но-генетической верификации болезни Унферрихта-Лундборга, выработаны подходы к проведению симптоматической метаболической терапии болезни Унферрихта-Лундборга, болезни Лафора, нейрональном цероидном липофусцинозе позднего детского типа.

4. Разработанные клинико-генеалогические подходы к молекулярно-генетическому изучению эпилепсий с различными типами наследования направлены на оценку и систематизацию различных генеалогических данных с целью использования их в молекулярно-генетическом поиске первичного генетического дефекта при полигенных эпилепсиях и на проведение активной профилактики прогрессирующих миокдонус-эгшлепсий с моногенным типом наследования и идентифицированным генетическим дефектом.

выводы

1 Частота эпилепсии в семьях пробандов с различными формами идиопатической эпилепсии (23 9%) существенно превосходит общепопуляционную частоту (0 5 0 8%) что свиде!е 1ьствуи о нас к мвитом характере заболевания нозологическая структура распределения эпилепсии в исследованных семьях характеризуется выраженным внутрисемейным полиморфизмом

2 Клинико-электроэнцефалографическое и генеалогическое исследования семейных случаев идиопатической эпилепсии показали наличие общих фенотипических проявлений среди родственников пробандов с различными нозологическими формами данного заболевания что может свидетельствовать о наличии общих генетических механизмов их детерминации

3 Клинико-генеалогический анализ семейных случаев идиопатической эпилепсии выявил тенденцию к обратной корреляции в соотношении частоты семейных случаев и семейного накопления при различных нозологических формах заболевания что может быть обусловлено дефектом одного гена с различной экспрессивностью

4 Признак объединяющий пациентов с различными формами ИГЭ КГЭ ИПЭ мигренью и пациентов со специфическими эпилептиформными паттернами на ЭЭГ без клинических проявлений эпилепсии проявляется в исследованных семьях с сегрегационной частотой р~0 375+/ 0 12 что соответствует критериям простого моногенного наследования наличие семей с «пропущенными поколениями» по данному признаку свидетельствует о неполной iiuiupimnouit дефектного гена

5 Распределение фенотипических проявлений ИГЭ и КГЭ в последовательных поколениях исследованных семей выявило нарастание частоты и тяжести эпилептических пароксизмов oi старших ноко ichiih к младшим в сочетании с выраженным внутрисемейным полиморфизмом что возможно обусловлено воздействием динамических мутаций или дополнительных генетических факторов детерминации, модулирующих их синдромологическую выраженность

Практические рекомендации

1 При выявлении двух и более родственников с различными проявлениями идиопатической эпилепсии необходимо проведение расширенною генеалогического исследования семьи включающего подробное составление родословных пациентов, систематизацию различных фенотипических проявлений ИЭ с использованием "карты регистрации", изучение распределения фенотипических проявлений ИЭ в поколениях семейных линий определение коэффициента накопления

2 При наличии сочетания миоклонических пароксизмов с неэпилептическим миоклонусом атаксией или демениией необходимо исключить прогрессирующую миоклонус-эпилепсию Использование клинико-электроэнцефалогафических дифференциально-диагностических критериев позволит сузить дагностический поиск и снизить затраты на молекулярно-генетическую (биохимическую) верификацию заболевания, а также нозволи1 провести мед ико-генетической консультирование на более ранних стадиях заболевания

3 При выявлении основных синдромологических признаков прогрессирующей миоклонус-эпилепсии (энилешичеекие пароксизмы миоклонус, атаксия, деменция) проведение симптоматической терапии с использованием высоких доз ноогропила естественных кофакторов различных комплексов тканевого дыхания, антиоксидантов антиконвульсантов может позволить стабилизировать состояние пациента

4 При выявлении гомо- или гетерозиготных носителей генетических дефектов, детерминирующих развитие прогрессирующих миоклонус-эпилепсий, рекомендовано проведение активной профилактики данных заболеваний (включающей методы пренатальной и пресиптоматической диагностики), направленной на предупреждение и ограничение распространения дефектных генов