Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Селективный скрининг по выявлению офтальмопатологии у доношенных новорожденных

На правах рукописи

МОЛЧАНОВА Елена Вячеславовна

СЕЛЕКТИВНЫЙ СКРИНИНГ ПО ВЫЯВЛЕНИЮ ОФТАЛЬМОПАТОЛОГИИ У ДОНОШЕННЫХ НОВОРОЖДЕННЫХ

14.00.09. - педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

003 1640Э2

Москва - 2008

Работа выполнена в ФГУ "Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии Росмедтехнологий"

Научные руководители:

Доктор медицинских наук, профессор Людмила Павловна Пономарева Доктор медицинских наук, профессор Ольга Владимировна Парамей

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Галина Викторовна Яцык

Доктор медицинских наук, профессор Людмила Анатольевна Катаргина

Ведущая организация: Московский областной научно-

исследовательский институт акушерства и гинекологии

Защита диссертации состоится 2008 года в часов на

заседании диссертационного совета Д 001.023.01. при ГУ Научный Центр Здоровья Детей РАМН

По адресу: 119991, Москва, Ломоносовский проспект, д.2/62.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ Педиатрии ГУ НЦЗД РАМН.

Автореферат разослан «УУ» ^'/¿¿з^ ¥ 2008 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета, кандидат медицинских наук

Тимофеева А.Г.

Общая характеристика работы Актуальность проблемы

Обоснованием актуальности и перспективности работы по проведению селективного неонатального скрининга у новорожденных явились данные литературы о том, что в настоящее время в мире насчитывается 150 млн. человек, имеющих значительные расстройства зрения. Из них 42 млн. слепых, каждый 4-ый их которых утратил зрение в детстве. Уровень детской инвалидности по зрению -5,2 10 ООО (Либман Е.С., 2002).

Основная проблема состоит в том, что патология зрительного анализатора, уже существующая у новорожденного ребенка, диагностируется чрезвычайно поздно, когда уже сформировались хронические и часто необратимые изменения

По данным исследований, проведенных офтальмологами г. Москвы, перинатально пострадавшим был почти каждый второй слепой ребенок (45,1%) и каждый третий ребенок из числа всех слабовидящих - инвалидов по зрению (36,8%). В нозологической структуре причин слепоты ведущими являются патология сетчатки (29,6%) и зрительного нерва (26,8%). Среди причин слабовидения на первое место вышли заболевания зрительного нерва (34,8%) (Парамей О.В.,1999)

Однако, большая часть офтальмологических исследований посвящена узконаправленному изучению той или иной патологии перинатального периода, тогда как у перинатально пострадавших детей имеет место комбинация нескольких её видов. Часто работы выполнены с офтальмологических позиций без учета неонатального статуса ребенка, преобладают исследования, посвященные преимущественно ретинопатиям у недоношенных детей, тогда как работы посвященные патологии органа зрения у доношенных детей носят спорадический характер и не отражают статистику и характер офтальмопатологии в периоде ранней неонатальной адаптации.

Среди этапов перинатального периода, имеющих значение для возникновения зрительных нарушений, ведущих к слабовидению и слепоте/

наиболее значимыми, по мнению исследователей, являются пред- и послеродовый периоды жизни ребенка. Формирование зрительного анализатора не заканчивается с рождением: в постнатальном периоде активно созревают подкорковые структуры зрительного анализатора (латеральные коленчатые тела), дифференцируются клеточные элементы зрительной коры с формированием корковых зрительных анализаторов, созревают ассоциативные отделы коры, участвующие в формировании зрительного восприятия, формируется макулярная и фовеолярная зоны сетчатки, заканчивается миелинизация нервных волокон (Барашнев Ю.И., 2002; Сомов Е.Е., 2002).

Депривация - ограничение зрительного опыта - опасна, т.к. приводит не только к снижению зрительных функций, но и к снижению уровня психомоторного развития (Сергиенко Е.А.; 1995, Фильчикова Л.И., Вернадская М.Э., Парамей OJ3.; 2003 Hubel D.,1990). Принимая во внимание тот факт, что развитие зрительного анализатора происходит наиболее интенсивно в первые шесть месяцев постнатальной жизни ребенка, раннее выявление детей из групп риска по офтальмопатологии и своевременное оказание им помощи позволит предупредить развитие слепоты, слабовидения и снизить количество инвалидов по зрению с детства (Аветисов Э.С., Хватова А В.; 1998, Ковалевский ЕИ.,1991).

В связи с этим в мировой практике предложены различные программы офтальмологического скрининга новорожденных Однако ни одна из них не обеспечивает достаточного уровня своевременной выявляемое™ врожденных дефектов зрения (Tailor D, Hoite С., 2002). Это во многом связано с недостаточным изучением роли перинатальных и неонатальных факторов в генезе формирования врожденных и ранних зрительных расстройств, что требует уточнения их роли с целью выявления наиболее значимых. Таким образом, сохраняется актуальность оценки известных и вновь выявленных факторов риска по формированию врожденной офтальмопатологии и проблемы сокращения объема исследований за счет проведения селективного скрининга в субпопуляции новорожденных.

Целью исследования явилась разработка скрининг-программы для ранней диагностики офтальмопатологии и создания условий активной профилактики нарушений зрения у доношенных новорожденных

Задачи исследования:

1. Выявить частоту и характер офтальмопатологии у доношенных новорожденных.

2. Оценить значимость перинатальных факторов риска в возникновении поражений органа зрения у новорожденных и сформировать группы риска детей по развитию офтальмопатологии

3. Определить маркеры ранних нарушений зрения и их прогностическую значимость.

4. Разработать оптимальный режим обследования глаз у новорожденных

Научная новизна

Впервые обоснована целесообразность проведения селективного офтальмологического скрининга в условиях перинатального центра у доношенных новорожденных перинатального риска в раннем постнатальном периоде.

Получены новые данные о частоте и характере глазной патологии у новорожденных с применением современных диагностических технологий, разработана методика обследования детей в различных подразделениях центра

Впервые изучена значимость большинства анте-, интра- и постнатальных факторов риска для возникновения патологии глаз

Впервые показана диагностическая значимость венного пульса сетчатки у новорожденных детей, указывающих на нарушения гемоликвородинамики.

Практическая значимость В результате проведенных исследований обоснованы и внедрены в практику работы неонатальных отделений современные диагностические инструментальные методы, разработаны методические рекомендации по их применению в рамках селективного офтальмологического скрининга

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Неонатальный офтальмологический скрининг в условиях перинатального центра позволил определить частоту и характер глазных изменений у доношенных новорожденных.

2. Факторами риска по формированию офтальмопатологии у новорожденных являются:

материнско-плодовые

- беременность и роды высокого риска, а именно: осложненное течение беременности (гестозы, фето-плацентарная недостаточность, обострение хронической и наличие острой инфекции), аномалии родовой деятельности при самопроизвольных родах, крупный плод, асфиксия при рождении);

- применение репродуктивных технологий у женщин с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом (экстракорпоральное оплодотворение и перенос эмбриона)

неонатальные

- перинатальное поражение ЦНС;

- инфекционные заболевания новорожденного.

3. Селективный неонатальный скрининг позволил выделить группу детей со стойкими изменениями глаз, нуждающихся в ранней коррекции и профилактике тяжелых осложнений.

Внедрение в практику

Результаты исследований и оценки офтальмопатологии у детей, методика офтальмологического осмотра с использованием современной диагностической аппаратуры внедрены в практическую работу неонатальных отделений Федерального Государственного Учреждения Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии Росмедтехнологий (ФГУ НЦАГиП Росмедтехнологий).

Апробация диссертационного материала

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на межклинической конференции сотрудников неонатальных отделений ФГУ НЦ АГиП Росмедтехнологий 29 марта 2007г. и на заседании апробационной комиссии ФГУ НЦ АГиП Росмедтехнологий 29 апреля 2007г

Доложены на международной научно-практической конференции «Неврология с рождения до старости» в Тбилиси 4-6- октября 2003г., на X Международном конгрессе по реабилитации в медицине и иммунореабилитации в Афинах в 19-25 октября 2005г, на VII Российском форуме «Мать и дитя» 11-14 октября 2005, на I региональном научном форуме «Мать и дитя» 20-22 марта 2007 в Казани.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 11 печатных работ, изданных в отечественной и зарубежной печати.

Структура и объем диссертации Работа изложена на 182 страницах машинописного текста и состоит из введения, восьми глав, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы. Работа иллюстрирована 54 таблицами и 15 рисунками Библиографический указатель включает 169 литературных источников, из которых 94 работы отечественных авторов и 75 - зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

В процессе неонатального скрининга в перид с 2003 по 2006 гг было обследовано 1400 глаз у 700 новорожденных детей, находившихся в отделениях Научно-исследовательского центра Акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН (директор - академик РАМН, профессор [Кулаков В.И|; руководитель отделения новорожденных - д.м.н., профессор Л.П. Пономарева, руководитель отделения патологии новорожденных - дм.н., профессор Н.И. Кудашев). Дети группы катамнеза (44 перинатально пострадавших ребенка в возрасте 4,5-5,5 лет) обследовались на базе детской глазной консультативной поликлиники (Зав, поликлиникой - Л Н. Аверкиева) при Морозовской городской детской клинической больнице (Главный врач - академик РАЕН, профессор МА. Корнюшин) в период с 2003 по 2005гг. Проведен анализ анамнестических данных беременности и родов их матерей и течение периода ранней неонатальной адаптации новорожденных, оценка офтальмологического статуса в постнатальном периоде

Из 700 осмотренных нами новорожденных мы выделили несколько групп с наиболее часто встречаемой патологией перинатального периода и офтальмологическими изменениями

В группу детей с геморрагическим синдромом вошли: 171 ребенок с ретинальными кровоизлияниями, 14 детей с наличием внутричерепных кровоизлияний, 22 ребенка с наличием кефалогематом, 96 детей с наличием кожного геморрагического синдрома

В группу детей с перинатальным поражением ЦНС вошли 175 новорожденных с наличием структурных изменений головного мозга, церебральной ишемией, транзиторной синдромальной патологией ЦНС.

Группу детей, рожденных путем экстракорпорального оплодотворения и переноса эмбриона, составили 48 новорожденных

В группу с внутриутробной инфекцией вошло 60 новорожденных.

В группу катамнеза вошли дети в возрасте 4,5-5,5 лет жизни, наблюдавшиеся в периоде новорожденное™ в 8-ом роддоме г. Москвы и осмотренные офтальмологом на втором этапе выхаживания в возрасте от 2 дней до 2 месяцев жизни.

Для выполнения поставленных нами задач в работе были использованы клинические и специальные методы исследования:

Общеклинические методы исследования включали в себя изучение данных анамнеза матери, течения беременности и родов, оценку состояния новорожденных, их соматического и неврологического статуса. Проводился также контроль гемодинамики, термометрия.

Антропометрические данные оценивались в соответствии с перцентильными таблицами (Межрегиональные нормативы для оценки длины и массы тела, окружности головы и груди для детей от 0 до 14 лет / Методические указания МЗ СССР, 1990).

Проводились консультации специалистов (хирурга, генетика, невропатолога, кардиолога и др.) по показаниям

Специальные методы исследования:

Офтальмологический осмотр

Офтальмологический осмотр проводился нами в отделениях новоровденных преимущественно с 1-х по 5-ые сутки жизни ребенка, и включал в себя: визометрию, оценку придаточного аппарата глаза, осмотр в проходящем свете, биомикроскопию, офтальмоскопию в условиях мидриаза В отделении патологии новорожденных дети осматривались позже, в возрасте 12-30 дней жизни.

При осмотре детей в рамках катамнестического обследования в возрасте 4,5-5,5 лет офтальмологическое исследование включало: визометрию, определение характера зрения на четырехточечном цветотесте Белостоцкого, определение величины угла косоглазия, определение клинической рефракции методами скиаскопии и автоматической рефрактометрии (авторефрактометр фирмы «Canon», Япония), кератометрии, биомикроскопии, офтальмо- и

офтальмохромоскопии. Визометрия проводилась с помощью таблиц Орловой, Сивцева-Головина.

Инструментальные методы исследования

Нейровизиоиные методы обследования включали УЗИ (НСГ) и МРТ.

УЗИ проводилось сотрудниками отделения функциональной диагностики ФГУ НЦАГиП Росмедтехнологий с использованием ультразвуковой системы «Hewlett Packard» оборудованной датчиком частотой 5 МГц.

МРТ проводилась на томографе «Magneton Harmony» фирмы Siemens (Германия) с направленностью поля сверхпроводящего магнита 1,0Тл.

Статистические методы исследования

Статистический анализ данных проводился сотрудниками кафедры медицинской и биологической кибернетики ГОУ ВПО РГМУ Росздрава с помощью разработанной ими (к.мн. Киликовским В.В. и к.м.н. Олимпиевой С П.) оригинальной программы для персонального компьютера, позволяющей проводить сравнение организованных пользователем групп данных с использованием статистических непараметрических критериев, не зависящих от характера распределения — точного метода Фишера и критерия хи-квадрат (параллельно вычислен также традиционно используемый в биомедицинских исследованиях t-критерий Стьюдента для нормально распределенных переменных).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Офтальмологические изменения в периоде новорожденности обнаружены более чем у половины доношенных детей. При подсчете частоты офтальмопатологии у детей мы принимали во внимание только заведомо патологические изменения глаз и малые аномалии развития, которые были обнаружены в общей сложности у 437 (62,4%) из 700 новорожденных (таб.1.).

Из данных представленных в таблице следует, что имели место патологические изменения придаточного аппарата глаза, его переднего отрезка, но преобладающей патологией были изменения со стороны глазного дна.

Таблица 1

Спектр офтальмологических изменений у новорожденных в возрасте 1-32 _суток жизни_

Офтальмопатология Количество детей (п =437)

абс.число %

Придаточный аппарат глаза

■ врожденные нарушения проходимости 10 1,5

носослезных путей

■ эпикантус 15 2,0

" нистагм 11 1,5

* блефарофимоз 2 0,2

■ врожденный конъюнктивит 26 4,0

■ кровоизлияния (петехии) в кожу век 96 13,7

Передний отрезок глаза

* микрокорнеа 2 0,1

■ мегалокорнеа 3 0.1

■ отек роговицы 6 1,0

■ колобома радужки 1 0,1

■ остатки зрачковой мембраны 48 7,0

■ помугнение хрусталика 1 0,1

■ помутнение стекловидного тела 6 1,0

■ кровоизлияния под конъюнктиву 103 15,0

■ липодермоид конъюнктивы 1 0,1

Глазное дно

* воспалительные очаги сетчатки 6 1,0

■ дистрофические очаги сетчатки 5 1,0

* ангиопатия сетчатки 211 30,0

■ ретинальные кровоизлияния 171 24,0

■ аваскулярные зоны сетчатки 2 0,2

» колобома сетчатки 1 0,1

« отек сетчатки 178 26,0

« отек ДЗН 23 3,0

■ глиоз ДЗН 10 1,4

■ гипоплазия ДЗН 11 1,4

■ колобома ДЗН 1 0,1

ВСЕГО 437 62,4

¡3 глаза здоровы £3 офтальмопатолагия

37,6%

62,4%

Рис.1. Частота офтальмопатологии у новорожденных, выявленная при офтальмологическом осмотре с 1 по 30 сутки жизни.

7,1%

37,6% О глаза здоровы

55,3%

Ш транзиторные

изменения ■ стойкие

изменения

Рис.2. Удельный вес транзиторных и стойких офтальмологических изменений у новорожденных

Однако следует отметить, что у большинства новорожденных офтальмологические изменения носили транзиторный характер - 387 (55,3%), и только у 49 (7,1%) новорожденных были выявлены стойкие структурные изменения переднего отрезка и придаточного аппарата 16 (2,3%), сетчатки и

Сочетанные изменения на глазном дне наблюдались у большинства новорожденных. У 80 (20,9%) из них в качестве единственного симптома отмечены явления ангиопатии в виде увеличения калибра вен, венозного стаза, повышения извитости венозных сосудов. Как видно из приведенной ниже таблицы 2, отек сетчатки в сочетании с венозным стазом отмечался у 67 (17,3%) новорожденных, отек сетчатки и ДЗН - у 7 (1,8%). Кровоизлияния на фоне перипапиллярного отека сетчатки и венозного стаза - у 126 (32,5%), на фоне расширенных вен, отека сетчатки и ДЗН у 3 (0,8%). Наибольшее количество детей с сочетанной патологией вошло в группы В и О. Поэтому именно в этих группах интересно было проанализировать и соотнести неонатальный статус ребенка с изменениями на глазном дне. У новорожденных, относящихся к группе В достоверно чаще (Р<0,05) период новорожденности сопровождался наличием кожного геморрагического синдрома 27 (40 %), кефалогематом 8 (12%) и синдромом повышенной церебральной возбудимости ЦНС 29 (43%).

ДЗН 34 (4,8%).

Таблица 2

Количество детей с различными вариантами патологии на глазном дне

Изменения на глазном дне (п=387)

Расширение вен Расширение вен + отек сетчатки отек сетчатки + отекДЗН отек сетчатки + ретинальные геморрагии Расширение вен + отек сетчатки + отек ДЗН+ретинальные геморрагии

абс ч % абс ч % абсч % абсч % абсч %

81 20,9 67 17,3 7 1,8 126 32,5 3 0,8

А В С Е

Среди новорожденных группы Б почти каждый пятый ребенок был рожден в асфиксии 26 (20,6%), у каждого четвертого в раннем неонатальном периоде отмечался кожный геморрагический синдром - 30 (23,8%) с кровоизлияниями под кожу век - 41 (32,5%) и конъюнктиву - 45 (35,7%)

Офтальмологические изменения у детей группы С сочетались в одном случае с гидроцефалией (14,3%), в двух случаях с кистами головного мозга (29%), в двух случаях - с синдромом повышенной нервно-рефлекторной возбудимости ЦНС (28,5%), в одном случае с церебральной ишемией (14,3%), с кожным геморрагическим синдромом (14,3%). Для детей этой группы также был характерен длительный безводный промежуток 500 +.107,8 мин

Таким образом, наиболее частой патологией у детей с сочетанными офтальмологическими изменениями были перинатальное поражение ЦНС геморрагический синдром, асфиксия при рождении, обусловленная нередко аномалиями родовой деятельности

Факторы, способствующие возникновению ретинальных кровоизлияний, приведены на рис.3, и в таблице 3 Наибольшее значение в генезе ретинальных кровоизлияний у новорожденных имели, в порядке убывания значимости, следующие факторы. масса плода при самопроизвольных родах более 3338г, обострение хронической и наличие

острой вирусной инфекции у матери во П-Ш триместре, аномалия родовой деятельности (увеличение длительности I и II периода родов, безводного промежутка), асфиксия плода в родах, обвитие пуповины вокруг шеи плода.

□ гр. сравнения

Ш гр.с ретинальными геморрагиями

К % X V ч V

\ \ \ ъ о, '//

Ч \ \ 4

X х X

Рис.3. Факторы риска возникновения ретинальных кровоизлияний у доношенных новорожденных.

Почти у половины детей (45%) с ретинальными кровоизлияниями на

глазном дне имелась сопутствующая патология в виде кожного

геморрагического синдрома (КГС) и кефалогематом (рис.4).

Рис. 4. Частота ретинальных кровоизлияний у детей с кожным геморрагическим синдромом и кефалогематомами.

Таблица 3

Клинико-анамнестические показатели, достоверно различающиеся по частоте встречаемости в группах детей с ретинальными кровоизлияниями и без них

Факторы Группы детей Достоверность различий

С ретинальными геморрагиями Без ретинальных геморрагий ТМФ ХИ-кв

ТЕЧЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ

Обострение инфекции во Н-Ш триместрах 30% 25% ** *

Обострение инфекции в I три-местре 15% 10% ♦

ОРВИ во П-Ш триместре 13% 7% ** *

ТЕЧЕНИЕ РОДОВ

Длительный II период родов (более 20 мин) 20,18+5,9 34% 17,9+6,1 28% * -

Длительный I период родов (более 7 часов/ 420мин) 418,60+139 34% 390+130 27% ** -

Асфиксия при рождении 22% 155 ** *

Обвитие пуповины вокруг шеи плода 28% 19% ** *

Безводный промежуток более 6 часов 10% 3,5% * -

Таблица Клинико-анамнестические показатели, достоверно различающие по частоте встречаемости группу детей с ретинальными кровоизлияниями и без них.

Факторы риска ГРУППЫ ДЕТЕЙ Достоверность различий

С ретинальными геморрагиями Без ретинальных геморрагий ТМФ ХИ-кв

ПОКАЗАТЕЛИ ПРИ РОЖДЕНИИ

Масса тела 3338,11+465,7 3225,5+728 ** *

Длина тела 51+2,09 50,5+3,09 * -

СОПУТСТВУЮЩИЕ ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ

Кефалогематома 45% 2,4% *** *

КГС 43% 10,4% »** *

Примечание: Уровни значимости различий по Фишеру (ТМФ) **р<0,01, *р<0,05

Уровни значимости различий по ХИ-квадрат **р<0,01, *р<0,05

Проведенный анализ возрастного состава, состояния здоровья, анамнестических данных, особенностей течения настоящей беременности и родов у 175 матерей и их новорожденных детей с различной неврологической патологией перинатального периода показал высокий уровень вирусоносительства у матерей исследуемой группы (ЦМВ-34%, ВПГ-61%), обострение хронической и наличие острой инфекции в гестационном периоде (41%), аномалию родовой деятельности (быстрые и стремительные роды), острую гипоксию плода в родах. Отмечена высокая частота изменений со стороны глаз у детей с перинатальным поражением ЦНС (50%), характер которых варьирует в зависимости от вида и тяжести неврологической патологии. Частота встречаемости геморрагического синдрома (20%), превышающая таковую в группе сравнения (12%) подтверждает роль травматически-механического фактора в процессе родов, влияющего на формирование неврологической патологии Результаты проведенного анализа показали, что изменения на глазном дне в виде расширения вен сетчатки, отека сетчатки и ДЗН, ретинальных кровоизлияний были обнаружены у большинства детей с неврологическими проблемами. Частота и тяжесть изменений на глазном дне нарастали параллельно прогрессированию неврологической симптоматики. Как видно из таблицы 5, нормальная картина глазного дна визуализировалась примерно у трети детей с синдромом гипервозбудимости ЦНС 42(33%) и наличием внутричерепных кровоизлияний 4 (28%), почти у половины детей с синдромом мышечной дистонии 13 (44%) и структурными изменениями головного мозга 14 (40%). Среди детей с церебральной ишемией нормальную картину глазного дна имело 11 (50%) новорожденных. Среди изменений на глазном дне преобладали проявления отека и венозного застоя, которые встречались с частотой от 35% до 75%.

Таблица 5

Различные варианты изменений на глазном дне у новорожденных с перинатальным поражением ЦНС

Патология ЦНС Кол-во детей Без патоло гии Патология глазного два

Распшре ние вен сетчатки Перипапил-лярный отек сетчатки Отек ДЗН Ретинальные геморрагии

Абс Абс Абс % Абс % Абс % Абс %

Синдром гипервозбудимости ЦНС 124 42 29 23 31 25 10 8 33 26

Синдром мышечной дистонии 30 13 3 10 20 66 1 3 9 30

Судорожный синдром 4 1 2 50 3 75 1 25 1 25

Структурные изменения головного мозга 35 14 11 27 17 48 3 8 15 36

Внутричерепные крово-излияния (САК, СЭК, ВЖК) 14 4 3 21 5 35 1 7 3 21

Церебральная ишемия 22 И 2 9 10 45 1 4,5 4 18

Ретинальные кровоизлияния сопровождали внутричерепные почти у каждого пятого ребенка (21%), у каждого четвертого (25-26%) сопутствовали синдрому гипервозбудимости ЦНС и судорожному синдрому, наблюдались у каждого третьего новорожденного с синдромом мышечной дистонии и структурными изменениями головного мозга. Отек ДЗН встречался реже: всего в 7-8% случаев у новорожденных с внутричерепными кровоизлияниями, структурными изменениями головного мозга, синдромом гипервозбудимости ЦНС. Но именно эти дети входят в группу риска по реализации ЧАЗН в связи с возможным поражением постгеникулярных зрительных путей. Так как, почти все вышеперечисленные состояния оказывают непосредственное влияние на состояние гемоликвородинамики головного мозга, нам интересно было проследить наличие или отсутствие спонтанной пульсации вен сетчатки(СПВС) в указанных группах. Всего в нашем наблюдении на наличие венного пульса осмотрено 325 новорожденных, из них 137 детей с перинатальным поражением

ЦНС. Общий спектр патологии детей, обследованных на наличие спонтанного венного пульса сетчатки (СПВ С) представлен в таблице 6

Таблица 6

Частота обнаружения спонтанной пульсации вен сетчатки у детей с различными видами неврологической патологии

Виды неврологической патологии Количество измерений СПВС(абс ) Наличие венного пульса

есть нет асимметричен

Абс % Абс % Абс %

Синдром гипервозбудимости 69 44 63,7 25 263 16 23,1

Судорожный синдром 4 3 75,0 1 25,0 - -

Структурные изменения 27 12 44,4 15 55,6 б 22,2

Внутричерепные кровоизлияния (САК, СЭК, ВЖК) 8 4 50,0 4 50,0 2 25,0

Церебральная ишемия 22 13 59,1 9 40,9 4 18,1

Синдром мышечной дистонии 19 9 47,4 10 52,6 5 26,3

Исчезновение спонтанной венной пульсации отмечалось у каждого второго ребенка с наличием неврологических проблем, даже при транзиторных неврологических расстройствах, таких как синдром повышенной церебральной возбудимости/депрессии новорожденного, синдром мышечной дистонии

Дети группы ЭКО (48 новорожденных) имели значимые различия с группой сравнения по возрастному составу их матерей, наличию у них акушерско-гинекологической патологии, а соответственно более тяжелому течению беременности Однако благодаря более пристальному наблюдению и четкой и своевременной коррекции патологических состояний, а также щадящему способу родоразрешения (кесарево сечение произведено у 85% женщин группы ЭКО и ПЭ) основная масса их детей родилась и находилась в удовлетворительном состоянии в периоде ранней неонатальной адаптации Офтальмологические изменения у детей группы ЭКО отмечены в 22 (45%) случаях Частота офтальмологических изменений в виде венозного стаза,

перипапиллярного отека сетчатки и зрительного нерва у детей этой группы не имела достоверных различий с группой сравнения.

Рис.5. Врожденная колобома радужки у ребенка, рожденного путем ЭКО и ПЭ

Однако выявленный грубый врожденный порок глазного анализатора в виде двусторонних колобом радужки, сетчатки и ДЗН у одного ребенка из группы (2%), обуславливающий глубокую инвалидность по зрению с детства, обязывает проводить офтальмологический осмотр всех детей рожденных путем ЭКО и ПЭ (Рис.5.).

Проведенный анализ состояния здоровья новорожденных группы ВУИ (60 детей) выявил ряд клинических особенностей, свидетельствующих о напряженном состоянии адаптационных механизмов. У них чаще, чем в группе сравнения встречались недоношенность (25%), более низкие значения массы тела и ЗВУР (12%), более высокий процент асфиксии при рождении (29%). Эти дети отличались высокой частотой перинатального поражения ЦНС, в частности структурных изменений головного мозга, стойкой церебральной ишемией.

Главным отличием матерей группы ВУИ от матерей группы сравнения явилось отсутствие адекватной противовоспалительной терапии в течение всего гестационного периода.

Изменения глаз воспалительного характера чаще встречались в группе ВУИ: врожденные хориоретиниты диагностированы у 5% новорожденных против 0,4% в группе сравнения. Изменения переднего отрезка глаза в виде конъюнктивитов (16%), расширения сосудов радужной оболочки 20% также

часто сопутствовали инфекционно-воспалительной патологии новорожденных. Наличие застойных явлений в виде венозного стаза 30%, перипапиллярного отека сетчатки 25% у детей группы ВУИ диагностировались без достоверных различий с аналогичными изменениями в группе сравнения. Наличие у 5% детей в этой группе врожденной глазной патологии воспалительного характера (врожденных хориоретинитов) с неблагоприятным прогнозом для зрительной функции указывает на желательное включение детей группы ВУИ в группу селективного скрининга по офтальмопатологии. Не следует забывать также о неблагоприятном прогнозе в отношении зрительных функций у детей группы ВУИ с тяжелыми структурными поражениями ЦНС, обуславливающими нередко поражение постгеникулярных зрительных путей.

В ходе катамнестического обследования, проведенном в возрасте 4,5 - 5,5 лет глазная патология выявлена у 20 (45%) из 44 перинатально пострадавших детей.

У 12 (27 %) детей отмечались аномалии клинической рефракции глаза, среди которых, как видно из таблицы 7 преобладали миопия и гиперметропический астигматизм.

Таблица 7

Клиническая рефракция перинатально пострадавших детей в возрасте 4,5-5,5

лет

Клиническая рефракция Количество детей (п=44)

Абс. %

Гиперметропия (слабая) 24 54,5

Эмметропия 7 16,0

Миопия 2 4,5

Миопический астигматизм 2 4,5

Гиперметропический астигматизм 6 13,6

Миопо-гиперметропический астигматизм (смешанный) 2 4,5

Нет рефлекса 1 2Д

К группе риска по развитию миопии отнесено 7 (16%) детей из числа здоровых с МаДьш запасом гиперметропической рефракции и эмметропйей У 3

(6,8%) детей отмечено сходящееся косоглазие, связанное с поражением постгеникулярных зрительных путей - у 2 (4,5%) детей, регрессировавшей ретинопатией П степени и амблиопией у 1 (2,2%) ребенка. Амблиопия зарегистрирована у 2 (4,4%) детей, один из которых в перинатальном периоде имел структурные изменения головного мозга в виде расширения желудочков головного мозга.

Частичная атрофия зрительного нерва выявлена у 1 (2,2%) ребенка с перинатальным поражением ЦНС в виде церебральной ишемии, гипертензионно-гидроцефального синдрома и субэпендимального кровоизлияния, возникшего после рождения

Проанализировав анамнестические данные и сопоставив их с состоянием органа зрения в 5-летнем возрасте у детей группы катамнеза мы выявили основные факторы перинатального риска в возникновении глазной патологии-осложненное течение беременности (угроза преждевременных родов (94%), гестоз второй половины беременности (45%), хроническая внутриутробная гипоксия плода (68%), осложненное течение родов (дискоординация родовой деятельности, острая гипоксия плода в родах (34%), обвитие пуповины вокруг шеи плода (19%)).

Следует отметить, что если в периоде новорожденное«! у перинатально пострадавших детей отмечались в основном изменения со стороны сетчатки (отек (55,3%), наличие аваскулярных зон (18,1%), изменение калибра сосудов (38,2%) и, как следствие, отек (12,7%) и стушеванность границ ДЗН (38%)), то в 5-летнем возрасте возрос удельный вес аномалий рефракции (27%)

Высокий процент глазной заболеваемости (45%) среди перинатально пострадавших детей с преимущественно рефракционными нарушениями отражает негативное влияние на орган зрения церебральной ишемии (66%), структурных изменений головного мозга (40%), недоношенности и морфо-функциональной незрелости. Почти у каждого четвертого (27%) ребенка из числа перинатально пострадавших детей к пятилетнему возрасту имелись нарушения рефрактогенеза

ВЫВОДЫ

1 Проведенный офтальмологический скрининг показал, что изменения со стороны зрительного анализатора регистрируются у 62,4% новорожденных. У большинства из них выявлены транзиторные изменения (55,3%) преимущественно в виде кровоизлияний под конъюнктиву глазного яблока (15%), ангиопатий сетчатки (30%), перипапиллярного отека сетчатки (26%) и отека диска зрительного нерва (3%), ретинальных кровоизлияний (24,4%) Стойкие структурные изменения обнаруживаются у 7,1% детей Из них в 4,8% - изменения сетчатки и зрительного нерва, в 2,5% - изменения переднего отрезка и придаточного аппарата глаз.

2. Факторами риска по возникновению офтальмологических нарушений у новорожденных следует считать:

- применение вспомогательных репродуктивных технологий (ЭКО и ПЭ);

- осложненное течение беременности (угрозу прерывания - 27-30%, острую инфекцию и обострение хронической инфекции во П-Ш триместрах -13-30%, отсутствие адекватной противовоспалительной терапии у матери в гестационном периоде);

- патологические отклонения в течении родов (длительный 1-П период - 28%, асфиксия при рождении - 22%, обвитие пуповины вокруг шеи ребенка -28%)

3. В группу риска по развитию офтальмопатологии входят

новорожденные:

- с массой тела при самопроизвольных родах более 3340г.;

- с перинатальным поражением ЦНС;

- с внутриутробной инфекцией;

-с геморрагическим синдромом;

- зачатые с помощью вспомогательных репродуктивных технологий.

4. Выявлено, что изменения со стороны глаз особенно часто (50-75%) наблюдаются у детей с неврологическими нарушениями: гипоксически-

ишемическим поражением головного мозга, синдромом церебральной возбудимости или угнетения ЦНС, структурными изменениями головного мозга, внутричерепными кровоизлияниями

5. Установлено, что частота изменений со стороны органа зрения у детей с ВУИ достигала 43%, среди которых частота воспалительных изменений в виде острых конъюнктивитов составила 16%, хориоретинитов -5%, врожденных увеитов - 1,6%.

6. Маркерами ретинальных кровоизлияний являются различные проявления геморрагического синдрома (кефалогематомы, кожный геморрагический синдром), сопутствующие им в 45% случаев.

Спонтанный венный пульс сетчатки, исчезновение которого отмечено почти у каждого второго пациента с поражением ЦНС, является маркером неврологической патологии.

7 Частота офтальмологических изменений в группе ЭКО и ПЭ не имела достоверных различий с группой детей от самопроизвольно наступившей беременности. Однако выявленные в 2% случаев врожденные пороки развития глаз диктуют необходимость обязательного офтальмологического обследования всех детей этой группы.

8. Основными методами выявления офтальмопатологии у новорожденных являются наружный осмотр глаз и офтальмоскопия, которые целесообразно проводить с 1-ых по 5-ые сутки жизни ребенка, спустя 30-40 мин. после кормления в состоянии бодрствования Повторный осмотр проводится в зависимости от выявленной патологии

9 Катамнеетическое обследование состояния органа зрения у перинатально пострадавших детей в возрасте 4,5- 5,5 лет показало высокую частоту офтальмологических изменений (45%), среди которых преобладали нарушения рефрактогенеза (27%) в виде увеличения удельного веса близорукости и близорукого астигматизма (23%).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Врачам-неонатологам

Принимая во внимание частоту и характер выявленной патологии глаз у новорожденных, рекомендовать осмотр офтальмолога для групп новорожденных повышенного риска.

- детям, рожденным с помощью вспомогательных репродуктивных технологий (ЭКО и ПЭ), матерями, имевшими патологические отклонения в течении беременности и родов;

- детям, рожденным матерями, беременность которых протекала на фоне острых и обострения хронических инфекций;

- детям, имеющим врожденные пороки развития,

-детям, перенесшим гипоксию и имеющим неврологические расстройства (церебральную ишемию, внутричерепные кровоизлияния, церебральную дисфункцию, структурные изменения головного мозга).

Противопоказанием к офтальмологическому осмотру новорожденных является крайне тяжелое общее состояние новорожденного

Для соблюдения этапности наблюдения необходимо:

- своевременно информировать родителей новорожденных о выявленных глазных изменениях и о важности динамического офтальмологического контроля,

- своевременно ставить в известность о выявленных изменениях участкового врача-педиатра и офтальмолога;

- при необходимости направлять ребенка в детские специализированные учреждения(глазные отделения поликлиники, стационара)

Врачам-офтальмологам

Включать контингент детей, перенесших в неонатальном периоде геморрагический синдром с ретинальными кровоизлияниями, церебральную ишемию и внутричерепные кровоизлияния с поражением постгеникулярных

зрительных путей в группы диспансерного контроля в связи с возможностью нарушения зрительных функций в дошкольном и школьном возрасте.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Молчанова Е.В., Пономарева Л П. Современные диагностические технологии в определении поражения органа зрения у новорожденных //Мат. V Российского научного форума «Охрана здоровья матери и ребенка 2003», - М., 2003 - С 176-177.

2 Пономарева Л.П, Парамей О.В., Молчанова Е.В. Особенности офтальмологического обследования детей в раннем неонатальном периоде //Мат V Российского форума «Мать и дитя». - М., 2003. - С.543.

3. Парамей О В., Пономарева Л.П., Молчанова Е.В. Офтальмологические находки у новорожденных с гипоксически-ишемическим поражением ЦНС в первую неделю жизни//Мат. VIII Московской научно-практической нейроофтальмологической конференции «Актуальные вопросы нейроофтальмологии», - М.,2004. - С 136.

4. Пономарева Л.П., Молчанова Е.В., Ширина Н.С. Перинатальные факторы риска в генезе нарушений функции слухового и зрительного анализатора //Мат 36-го ежегодного конгресса общества акушеров-гинекологов по изучению патофизиологии беременности и организации гестоза. -М., 2004. - С 179-180

5 Пономарева Л П., Молчанова Е.В., Парамей О.В. Частота и характер офтальмологических изменений у новорожденных с кожно-геморрагическим синдромом //Мат VI Российского форума «Мать и дитя». - М, 2004. - С.580.

6 Молчанова Е.В., Пономарева Л.П., Анисимова Е.С Роль перинатальных факторов риска в развитии офтальмопатологии у новорожденных //Мат. V съезда Российской Ассоциации специалистов перинатальной медицины* Современные подходы к выявлению, лечению и профилактике перинатальной патологии - М., 14-15 ноября 2005. - С.132-133.

7. Молчанова Е.В. Офтальмологический скрининг новорожденных II Мат. X съезда педиатров России. - М, 8-10 февраля 2005. - С.354-355.

8. Пономарева Л П., Ширина Н.С., Молчанова Е.В. Профилактика нарушений слуха и зрения у новорожденных //Мат. X международного конгресса по реабилитации в медицине и иммунореабилитации - Греция, Афины, 2005. Т.6 -№3 -С.399.

9. Молчанова Ё.В., Пономарева Л.П. Перинатальные факторы риска офтальмологических нарушений у доношенных новорожденных // Мат. VII Российского форума «Мать и дитя». - М, 2005. - С.580.

Ю.Молчанова Е.В., Пономарева Л.П. Факторы риска офтальмологических нарушений у новорожденных с внутриутробной инфекцией //Мат. I Международного семинара «Инфекция в акушерстве и перинатолопш». - М, 36 апреля 2007. - С. 106-107

11 Молчанова Е3. Особенности состояния органа зрения у детей, рожденных путем экстракорпорального оплодотворения и переноса эмбриона // Росс. Педиатрическая офтальмология. - 2007. - №4. - С. 31-33.

Подписано в печать 23.01.2008г.

Печать трафаретная

Заказ №346

Тираж: 150 экз.

Типография ООО «Петроруш» ИНН 7704668277 Г. Москва, ул. Палиха- 2а Тел. 250-92-06 www.postator.ru

Актуальность проблемы. В условиях низкой рождаемости в России благополучный исход каждой беременности является важнейшей задачей, как акушеров-гинекологов, так и неонатологов, т.е. акушерство всё более приобретает перинатальный характер. Негативные тенденции в состоянии здоровья беременных женщин и новорожденных приняли устойчивый характер. У беременных женщин возрастает число анемий (42,9%), гестозов (21,4%), патологии сердечно-сосудистой системы и почек (в 1,5 раза). Нормальные роды составляют 25-31,1% [26,40].

С учетом тяжелой демографической ситуации одной из главнейших задач перинатальной медицины является сохранение жизни и здоровья вновь родившимся. В связи с совершенствованием репродуктивных технологий и систем выхаживания в последние годы значительно удалось снизить перинатальные потери, что в свою очередь, повлекло за собой рост перинатально пострадавших детей (в два раза за последние десять лет) и детей с ВИР, нередко сопряженных с тяжелой соматической и неврологической патологией [15,62,94]. На прежнем высоком уровне остается удельный вес недоношенных новорожденных. Беременность и роды высокого риска составляют 10% популяционной частоты [40].

Высокая частота перинатальной отягощенности новорожденных определила необходимость исследования особенностей офтальмопатологии у перинатально пострадавших детей и разработки методов её своевременной диагностики.

Организация офтальмопедиатрической помощи данной популяции детей является одним из резервов снижения уровня слепоты и слабовидения с детства. Офтальмологическая помощь детям стала приобретать в нашей стране более или менее унифицированный научно-практический и организационно обоснованный характер с 1960-1963 гг.

Произошло это в связи с созданием Центра детской офтальмологии во главе с профессорами Э.С. Аветисовым и А.В. Хватовой, организацией кафедры детской офтальмологии во II-ом МОЛГМИ под руководством профессора Е.И. Ковалевского, изданием первых учебников, монографий и методических рекомендаций.

С 1968 г. в перечень специальностей поликлинической и стационарной сети была включена штатная должность "детский офтальмолог". Тогда же стали создаваться специализированные детские сады, санатории, консультативные глазные поликлиники и глазные отделения в специализированных и общесоматических больницах. Благодаря взаимодействию этих структур был впервые определен уровень глазной патологии среди детей. Для решения вопросов борьбы со слабовидением и слепотой, явившихся последствиями врожденной глазной патологии (7-10% дети до 3-х лет) потребовалось активное содействие акушеров, педиатров и офтальмологов.

Попытки глазного скрининга у перинатально пострадавших детей в неонатальном периоде были неоднократно предприняты Перитицкой В.Н., Троном Е.Ж., Нижерадзе Р.И., Митюковым В.А., Бирич Т.В., Кацнельсон А.Б, Дубилей О.В., Кайсаровой A.JL, Силяевой Н.Ф., Парамей О.В., Сидоренко Е.И. и др. [18,24,30,49,55,56,57,60,73,81].

Благодаря этим фундаментальным работам за последние годы были накоплены значительные знания по офтальмопатологии детского возраста. Отечественные и зарубежные офтальмологи пришли к единодушному мнению о важной роли патологии беременности, родов и послеродового периода в возникновении врожденной патологии глаз. Однако большая часть исследований посвящена узконаправленному изучению той или иной патологии перинатального периода, тогда как у перинатально пострадавших детей имеет место комбинация нескольких её видов. Часто работы выполнены с офтальмологических позиций без учета неонатального статуса ребенка. В учебных методических пособиях и директивных документах нет четких указаний на сроки и кратность, проведения диагностического осмотра глаз у детей, на критерии прогноза и риска по развитию глазной патологии.

Клиницисты-неонатологи не владеют методикой обследования органа зрения у новорожденных, которая имеет определенную специфику. Не во всех крупных городских перинатальных центрах и роддомах, не говоря уже об областных имеется штатный офтальмолог. Это задачи, которые в ближайшее время придется решать новому направлению в перинатологии - перинатальной офтальмологии.

Важное значение имеет изучение патологии глаз у детей с гипоксически-ишемическими поражениями мозга, инфицированными потенциально офтальмотропными инфекциями, рожденных недоношенными, зачатыми с помощью ЭКО и с прочими нозологическими факторами риска.

Принимая во внимание тот факт, что развитие зрительного анализатора происходит наиболее интенсивно в первые шесть месяцев постнатальной жизни ребенка, раннее выявление детей из групп риска по офтальмопатологии и своевременное оказание им помощи позволит предупредить развитие слепоты, слабовидения и снизит количество инвалидов с детства [2,13,14,31]. В связи с вышесказанным большое значение приобретает введение в родовспомогательных учреждениях перинатального скрининга по офтальмопатологии.

Скрининг может быть определен как тщательное выявление субклинических признаков заболевания [159]. При проведении скрининга необходимо придерживаться следующих правил:

1. Заболевание, для выявления которого проводится скрининг, должно представлять важную проблему состояния здоровья.

2. Особенности клинического течения заболевания должны быть известны.

3. Должен существовать эффективный метод лечения данной патологии.

4. Тесты, применяемые при скрининге должны обладать технической простотой, доступностью для массового использования, не содержать инвазивных манипуляций и не требовать дорогостоящего оборудования.

5. При скрининге применяют действенные тесты, обладающие соответствующим уровнем специфичности и чувствительности.

6. Для заболевания, по поводу которого проводится скрининг, должна существовать полная диагностическая служба и адекватное терапевтическое лечение.

7. Раннее вмешательство в патологический процесс должно благотворно влиять на его исход.

8. Программы скрининга не должны быть дорогостоящими.

9. Программы скрининга должны действовать постоянно.

Скрининг, проводимый при рождении: эффективен в выявлении грубой патологии. Офтальмоскопия помогает выявить помутнения оптических сред, изменения со стороны анатомических структур глаза и его придаточного аппарата. Изменения рефракции в этот период недостоверно.

Большинство исследований направлено на патологию недоношенных новорожденных, как наиболее уязвимого контингента детей. Для выявления ретинопатии недоношенных скрининг проводят всем недоношенным новорожденным массой тела менее 1500г и сроком гестации менее 32 недель.

Скрининг уместен также в группах детей с высоким риском развития заболевания. Например, с наследственной предрасположенностью к катаракте, глаукоме, ретинобластоме и т.д.

Вопрос о проведении скрининга с целью выявления инфекционных процессов в периоде новорожденности остается спорным.

Для решения вопроса о формировании групп для проведения офтальмологического скрининга требуется изучение и уточнение статистических данных о глазной патологии среди контингента доношенных новорожденных с различной патологией перинатального периода.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Разработать скрининг-программу для ранней диагностики офтальмопатологии и создания условий для активной профилактики функциональных нарушений зрения у доношенных новорожденных.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Выявить частоту и характер офтальмопатологии у доношенных новорожденных.

2. Оценить значимость перинатальных факторов риска в возникновении поражений органа зрения у новорожденных и сформировать группы риска детей по развитию офтальмопатологии.

3. Определить маркеры ранних нарушений зрения и их прогностическую значимость.

4. Разработать оптимальный режим обследования глаз у новорожденных.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые обоснована целесообразность проведения селективного офтальмологического скрининга в условиях перинатального центра у доношенных новорожденных детей в раннем постнатальном периоде.

На основе использования современных диагностических приборов (бинокулярный офтальмоскоп Скепенса и панорамный офтальмоскоп

Panoptics» фирмы «WelchAllyn», США) определены частота и характер глазной патологии у новорожденных.

Установлено, что изменения со стороны зрительного анализатора в периоде новорожденности регистрируются у 62,4% детей. Однако, большая часть из них носит транзиторный характер; стойкие нарушения обнаруживаются у 11% детей. Особенно часто изменения со стороны глаз обнаруживаются у детей, рожденных женщинами с патологически протекавшей беременностью и имевших в перинатальном периоде расстройства со стороны ЦНС.

Впервые показана диагностическая значимость спонтанного венного пульса сетчатки у новорожденных.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ В результате проведенных исследований обоснованы и внедрены в практику работы неонатальных отделений современные диагностические инструментальные методы, разработаны методические рекомендации по их применению в рамках массового офтальмологического скрининга.

Офтальмологический скрининг создает основу для своевременной коррекции глазной патологии (амблиопии, нарушений рефрактогенеза, частичной атрофии зрительного нерва и др.).внедрение разработанной программы офтальмологического скрининга в деятельность региональных перинатальных центров позволит снизить инвалидизацию с детства.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Неонатальный офтальмологический скрининг в условиях перинатального центра позволил определить уровень и характер глазной патологии среди доношенных новорожденных.

2. Установлены факторы риска участвующие в формировании глазной патологии:

Материнско-плодовые:

- беременность и роды высокого риска (осложненное течение беременности (гестозы, фето-плацентарная недостаточность, обострение хронической и наличие острой инфекции), дискоординация родовой деятельности при самопроизвольных родах, крупный плод, асфиксия при рождении, обвитие пуповиной)).

- применение репродуктивных технологий у женщин с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом(ЭКО и ПЭ)

Неонатальные:

- перинатальное поражение ЦНС

- инфекционные заболевания новорожденного (ВУИ)

3. Селективный неонатальный скрининг позволил выделить группу детей со стойкими изменениями глаз, нуждающихся в ранней коррекции и профилактике тяжелых осложнений

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ

Результаты исследований и оценки офтальмопатологии у детей, методика офтальмологического осмотра с использованием современной диагностической аппаратуры внедрены в практическую работу неонатальных отделений Федерального Государственного Учреждения Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии Росмедтехнологий (ФГУ НЦАГиП Росмедтехнлогий).

Публикации результатов исследования: по теме диссертации опубликовано 11 печатных работ.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ

Работа изложена на 186 страницах компьютерного текста и состоит из введения, восьми глав, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы. Работа иллюстрирована 54 таблицами и 15 рисунками. Библиографический указатель включает 169 литературных источников, из которых 94 работы отечественных авторов и 75 - зарубежных.

ВЫВОДЫ

1. Проведенный офтальмологический скрининг показал, что изменения со стороны зрительного анализатора регистрируются у 62,4% новорожденных. У большинства из них выявлены транзиторные изменения (55,3%) преимущественно в виде кровоизлияний под конъюнктиву глазного яблока (15%), ангиопатий сетчатки (30%), перипапиллярного отека сетчатки (26%) и отека диска зрительного нерва (3%), ретинальных кровоизлияний (24,4%). Стойкие структурные изменения обнаруживаются у 7,1% детей. Из них в 4,8% - изменения сетчатки и зрительного нерва, в 2,5% - изменения переднего отрезка и придаточного аппарата глаз.

2. Факторами риска по возникновению офтальмологических нарушений у новорожденных следует считать:

- применение вспомогательных репродуктивных технологий (ЭКО и ПЭ);

- осложненное течение беременности (угрозу прерывания - 27-30%, острую инфекцию и обострение хронической инфекции во 1I-III триместрах -13-30%, отсутствие адекватной противовоспалительной терапии у матери в гестационном периоде);

- патологические отклонения в течении родов (длительный Г—II период -28%, асфиксия при рождении - 22%, обвитие пуповины вокруг шеи ребенка -28%).

3. В группу риска по развитию офтальмопатологии входят новорожденные:

- с массой тела при самопроизвольных родах более 3340г.;

- с перинатальным поражением ЦНС;

- с внутриутробной инфекцией;

- с геморрагическим синдромом;

- зачатые с помощью вспомогательных репродуктивных технологий.

4. Выявлено, что изменения со стороны глаз особенно часто (50-75%) наблюдаются у детей с неврологическими нарушениями: гипоксическиишемическим поражением головного мозга, синдромом церебральной возбудимости или угнетения ЦНС, структурными изменениями головного мозга, внутричерепными кровоизлияниями.

5. Установлено, что частота изменений со стороны органа зрения у детей с ВУИ достигала 43%, среди которых частота воспалительных изменений в виде острых конъюнктивитов составила 16%, хориоретинитов -5%, врожденных увеитов - 1,6%.

6. Маркерами ретинальных кровоизлияний являются различные проявления геморрагического синдрома (кефалогематомы, кожный геморрагический синдром), сопутствующие им в 45% случаев.

Спонтанный венный пульс сетчатки, исчезновение которого отмечено почти у каждого второго пациента с поражением ЦНС, является маркером неврологической патологии.

7. Частота офтальмологических изменений в группе ЭКО и ПЭ не имела достоверных различий с группой детей от самопроизвольно наступившей беременности. Однако выявленные в 2% случаев врожденные пороки развития глаз диктуют необходимость обязательного офтальмологического обследования всех детей этой группы.

8. Основными методами выявления офтальмопатологии у новорожденных являются наружный осмотр глаз и офтальмоскопия, которые целесообразно проводить с 1-ых по 5-ые сутки жизни ребенка, спустя 30-40 мин. после кормления в состоянии бодрствования. Повторный осмотр проводится в зависимости от выявленной патологии.

9. Катамнестическое обследование состояния органа зрения у перинатально пострадавших детей в возрасте 4,5- 5,5 лет показало высокую частоту офтальмологических изменений (45%), среди которых преобладали нарушения рефрактогенеза (27%) в виде увеличения удельного веса близорукости и близорукого астигматизма (23%).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Врачам-неонатологам

Принимая во внимание частоту и характер выявленной патологии глаз у новорожденных, рекомендовать осмотр офтальмолога для групп новорожденных повышенного риска:

- детям, рожденным с помощью вспомогательных репродуктивных технологий (ЭКО и ПЭ), матерями, имевшими патологические отклонения в течении беременности и родов;

- детям, рожденным матерями, беременность которых протекала на фоне острых и обострения хронических инфекций;

- детям, имеющим врожденные пороки развития;

-детям, перенесшим гипоксию и имеющим неврологические расстройства (церебральную ишемию, внутричерепные кровоизлияния, церебральную дисфункцию, структурные изменения головного мозга).

Противопоказанием к офтальмологическому осмотру новорожденных является крайне тяжелое общее состояние новорожденного.

Для соблюдения этапности наблюдения необходимо:

- своевременно информировать родителей новорожденных о выявленных глазных изменениях и о важности динамического офтальмологического контроля;

- своевременно ставить в известность о выявленных изменениях участкового врача-педиатра и офтальмолога;

- при необходимости направлять ребенка в детские^ специализированные учреждения (глазные отделения поликлиники, стационара).

Врачам-офтальмологам

Включать контингент детей, перенесших в неонатальном периоде геморрагический синдром с ретинальными кровоизлияниями, церебральную ишемию и внутричерепные кровоизлияния с поражением постгеникулярных зрительных путей в группы диспансерного контроля в связи с возможностью нарушения зрительных функций в дошкольном и школьном возрасте.