Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Селективная проксимальная ваготомия с поперечным гастродуоденоанастомозом в лечении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, осложненной стенозом

У/ ~2 32.

РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК ВСЕРОССИИСКИЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР ХИРУРГИИ

На правах рукописи УДК 616.342— 002.44 — 089

МЕЩЕРЯКОВА Нина Михайловна

СЕЛЕКТИВНАЯ ПРОКСИМАЛЬНАЯ

ВАГ0Т0МИЯ С ПОПЕРЕЧНЫМ ГАСТР0ДУ0ДЕН0АНАСТ0М030М В ЛЕЧЕНИИ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ, ОСЛОЖНЕННОЙ СТЕНОЗОМ

14.00.27 — Хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА^—1992

РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК ВСЕРОССИЙСКИЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР ХИРУРГИИ

На правах рукописи УДК 616.342 - 1)02.44 - 089

МЕЩЕРЯКОВА Нина Михайловна

СЕЛЕКТИВНАЯ ¡ПРОКСИМАЛЬНАЯ ВАГОТОМИЯ С ПОПЕРЕЧНЫМ ГАСТРОДУОДЕНОАНАСТОМОЗОМ В ЛЕЧЕНИИ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ,ОСЛОЯНЕННОЙ СТЕНОЗОМ .

14,00.27 - Хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степеш1 юндлдата медицинских наук

МОСКВА - 1992

Работа выполнена на кафедре факультетской хирурги* Рязанского медицинского института вшив акядешпса Й.И*11яв.ю«1

Научный руководитель - ~ .

доктор медицинских наук.профессор Гаусман Б.Я.

' ' _ . .

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук.профессор Черноусов А.Ф. доктор медицинских наук,профессор Брехав Е.И.

Учреждение,дающее внешний ртэыв - Московская Медицинская

акадеыия имени И.Ы.Оеченова

Защита состоится "_" _■ . 1992 г.в ___:часов

на заседании Специализированного Ученого совета /К.001.29.01/ Всероссийского научного центра хирзрргяи Российской Академии Медицинских Наук /119874,Москва,Абрикосовскяй переулок,Д.2/.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Всероссийского научного центра хирургии Российской АкадеИии Медицинских Наук •■ .'

Автореферат разослан "__"__;_ 1992 г.

Ученый секретарь Специализированного совета., кандидат медицинских наук

С.А.Кабанова

• . ОШАЯ ДООТЕРЯСТИКА РАБОТУ . Агггяльяость туун. Пилородуоденальянй стеноз как одно из тяжелых ое*о*н*й«й язвеяиоЯ болезни двеяашатиперстной кишки,продолжаем оставаться волнулчеЯ пробле»»оЯ п.тянотоР хирургия и является погг-.панием к хирургическому лечению у 10-54$ больных/Панцн-рев Ю.М., 1Я73;Постолов П.М.т др. ,1981;Кли«1гнский И.В. и др. ,1984/.

Классическая реэектм желудка,являвшаяся-до недавнего вре- ■ мени основным видом . оперативного вмешательства в лечении пило-родуоденального стеноза,и поныне•сопровождается высокой летально-стью/ЕСузин Fii.T!. ,1968;Ео/.ч:-.а Я.И. и др.,19Я2;Земенцовскяй Е.Б. л др.Д9В4/, больяой частотой постгастрорезекционних расстройств /!Лаят B.C. и :ф.,1967;Булгаков Г.А.Д982;Алексеев И.А.,1983/,которые требуют длительного и настойчивого летняя,а в ряде случаев-.повторных о'пёрпггчЯ.Рсе это приводит к''возникновению целого ряда . проблем мфалъну-г>те™РО?к)гд и экономического порядка. '

В связи.с активным использованием идей.систегаого подхода в решении г/едицинскях проблем,развитием клинической физиологии, • учитывающей более тонкие патогенетические мр-^чизми развития хронической дуоденальной язвы и ее осложнений появились экспершен-■ тальпне и- клинические обоснования целесообразности применения ор-. ганосохраняющих оперший на -основе ваготомии. ■

■.. Применение селенит .*<«!!. проксимальной ваготомтга /СПВ/в сочетании с различными видагл дренирующих операций позволяет резко снизить- летальность и количество осложнений как в ближайшие,так и в отдаленные сроки поело операции /Агсйчев Б.А.,Чернякевич С.А., ■1.983;10тшкский И.В.- и. дп.'Д984/.Однако не изучены окончательно вопроси»креащлеся состоя,моторной,овакуаторной функций желудка после. СПП.гтрочяррденкой в го'ччтании с рззлячшми видаьти дренирующих onrpanniV'nvi-t г^лотлуодоналышх стрно'ззх'в отдаленные сроки.-

- А -

!' цгтччрски не изучена эффективность этих операции при различных • •¡•"пЧях стеноза,

1 Наиболее часто при необходимости дренировать желудок после '■! очзвепенной CIIB хирурги прибегают'к гастропуоденостомик по Fa-V-i^Vi ос кольку ее непосредственные- результаты лучше »чем при применении чругнх видок дреняруюпгих операций.Однако большая часть иссле-■ огателей не выявляет существенных отличий при оценке непоерэдет-; "Hinrx и отдаленных результатов применения СГГО в сочетании с раз' тп.ч'М! рилами общепринятых яренирувдих операций/Климинский И.В. и

Плоятся отдельные сооотенчя/Черноусов л.Ч.,1988,и др./ о при-'■енрнии С1ГО в сочетании с наложением гастродуодекоанастомоза/ГДА/ п поперечном направлении,используя и развивая идеи Я.Д.Витебского кл-чпашюй гастроэнтерологии/Йитебстшй Я„Щ,1976,1986/,в которых ■указывается их цреет/ущество перед ГДА по Еабуле,дается общая оценка непосредственных результатов операции без детализация положн-•1'\1ьних отличии СПВ в сочетании с попепРч»тк .ГДА по сравнению с г;ПВ г), сочета)■ ути с рутинными дренирующими операциями»

¡Чтю.мй того,в доступной нам литератур.) отсутствуют обоснова-I ",::-: целесообразности поямененАЯ СПЗ с поперечным ГДА,которые бы позволили определить место С!ГО в сочетании с дренирующими операциями в лечении пилородуоденалыюго стеноза.

Цель исследования - повысить эффективность хирургического, лечения больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки,осложненной стенозом,путем изучения целесообразности применения селективной проксимальной ваготомин с попрречннм гастродуодепоанасто-

Основные задачу исследования:

Х.Изученге в сравнитель ном аспекте после попэрочпого ГДА .

ч продольного ГЛА но Йюн» прэдзвелея/'оК »/i3i:

а/кллиической картины отдаленного послеоперационного ио-■ риода; ■■■

6/эёакуаТэрноЙ функции желудка;

в/сбкре.торгйй Ьуккции хвяудка т трудоог<осо&?огти больных -после оперативного бмешательстза. ' .

. ¿.Определение мейтапонщ'пчного гастродуодеиоанастомоза среди других дренирущях операций. .. Щу^И'-щ нойзня, у.:.--:';.,'

Впервйв на основания комплексного обследования больных проййдсно ср»лбнеи:1й результатов применения селективной прокси-маляой ваготомии в сочетании с продольинм ГДА и селективной прокбю«ш>ноЙ наготоиий 8 сочетания с поперачянм ГДА при лече-1Ш1, цплородуоденгиаинх стенозов Лзвенной этиологии в отдаленные сроки после операции, .

Установлена э.1<1*ктибиооть применения: селективной проксимальной ваготомии в сочетании с 'поперочта* гаотродуоденоанастомозом в лечения язееняой болезни двенадцатиперстной киики,осложненной пююродуодбнальннм стенозам. .■■^у^дсястШя.таностде яд зачтут. . .

1. Селективная проксимальная ваготомйя с поперечным гастро-дуодрнйаяастомозом при оперптинном лечении пилородуоденаяьного . стеноза язвенной этиологии й отдаленном периоде дает лучший ш-нйческнй эффект по сравнения с селективной проксимальной вагото-' мией в сочетании о гартродуоденогшастомозоМ по Кабуле,

З.Прбикуеества сочетания СПЗ + ГДА. поперечный перед СПВ + + ГДА пО Кабуле состоят в положительных свойствах поперечных анастомозов.'/- по сравнения .^продольными анастомозами;попер»чннй анастомоз; позволяет1 реконструировать утраченную клапанную функцию • гастродуодепального перехода. ..' . ' ;

':"5-3;Сёлектипну1о.проксимальную юготомию в сочетая:':'

шш гастродуоденоанастомозом -можно рассматривать в качества опа ции выбора в лечении пилородуодеиального стеноза язвенной' этиол гил.

Практическая ценность.

В клиническую практику внедрен метод лечения язвенной болаа ни двенадцатиперстной кишки,осложненной пилородуоденальным стенозом, существенно улучшающий результаты лечения данной патологии,

На основании изучения отдаленных результатов рекомендован' к широкому ирименешж для дренирования желудка' при выполнении ор» гаи "Охраняющих операций поперечный гастродуодецоанастомоз»

ЛПРЙЙЩШ-Ей&Ш» . .

Оси;',.,!,« пблоаешя проведенных'исследований долоааны и обсуждены на Пленума Нравлишш Всесоюзного'научного общества гастрс ьнтеродогоз /Pitra .ГЗьС/;на Шсосоюзной научной конференции по • ■ лованно:! болезни желудка, п двенадцатиперстной кишкк/Кургаи., 1938/5' заседаипи Рязанского областного, общества хирургов/1989/,, , Uo теме днссортацкц опуйляксзаны 3 маучныо ', гаиош, '

!' /пРКХЩч.1: .Кассертаявл <;ootóji'j .я:-; пводетш-;

■'•', ,. >н:;,;.дг;йкки.инводоз,прсистнчоскгос шцущяйЯспкска. гяго-т..1т,ури, i аооча кжлс^ироваи-л 1С! " таблица и 2tí рпс•rsKzvj-u ..■ Описок Jiíiiopai'vii;-: содуракх '175 ьаованйй ,'>."! дос< í33 . отечествен-1- '. ::l¡4 с.лрусс.х;»ш Míopajíaccopranaj» изго-ина на-47 o-трашца;' : •'-¿:j;t:¡orr'c:íoro оогсiü-, - . . . ;

- Vl'.KI'MAJi!í И !K'i'0,!>K ИСС1ЯД0В;,Ли11!. ' ■ .

С ,j.'fb\j .ü!.-i..• -j.i с?дц;-л:.»нх результатов лечения язиеннод'бс-J"..l^-ia-pcíüci:- ,ог.чоч^ниой пилор'1С7од^нальннМ' стенозом,. LXi.-.i IiJiOO; í j [>Л[- о Г1: v¡ ,0 i, '/ООЛОДО^.НО ]> раз 1,.; срокп ПООКО опорь.л-' J.NCm.ЧГСЯЬ^Г.-^. X'??. íiV^ Б ВОЗраСТО ОТ 20 по 68 ,СроД;::«

воэрастбольных составил 39,5' лет,преобладали мужчины/7 3,8;?/. Длительность язвенного анамнеза в среднем составила 9,2 лет.кли-' ника стеноза появилась в сроки от 1,5 до 5 лег с момента возникно--вения язвенного анамнеза.Компенсированный стоноз вявлен у 12 боль-ных/12$/,субкомпенсированний. - у 69 большх/89$/,декомпенсирован-чый - у 19 болышх/19$5/ по классификации Ю.МЛанцнрева и соавт., • /1977/,-.

Всем больным произведена йелективная проксимальная ваготомия, из них.С2 больным в сочетании с гастродуоденоанастомозом по Жабуле, "110 больным - в сочетать' с поперечным гастродуоденоанастомозом. Для сравнительного анализа по "слепому" методу отобрано по 50 больных из каждой группы. .' •

■'■ Клиническое обследование предусматривало тщательный сбор жалоб,анамнестических данных и сведена»' об эффективности медикаментозного лечения.Болышх наблюдали в сроки через 2-3-6 месяцев и 2-3-4 годе после операции-, опразпвали по специальной анкето,оценивая [отдаленные результаты по схеме' ¥£.£'£ с'А ./А.А.Шалимов и соавт., 1Э85;Ю.М.Панцнрев и поавт.,1985 ц др./.

.- Всем больта; в плановом порядке до и пЛяе операции•исоледо-валгс • обяий- и биохимически;"! состав- крови,моторно-эвакуаторную функ- V цпю желудка-рентгенологическим методом,желудочную секрецию,проводили. фт,брог'астроду6деноскопию. .

Рентгенологические исследования проводились на. аппарате • РУМ-10 с электронно-оптическим преобразователем.Изучали состояние пищевода,особенности .перехода контрастного, вещества в желудок,рельеф. слизистой оболочки,размер желудка,наличие в нем жидкости,его способность перистальтировять,характер эвакуации,скорость я время полного огюрожнения.Вцявлялн ст. тепень и протяженность деформаций пило-?Одуоденальной„ зоны,наличие язвы и-её параметры,нарушение перисталь? т/чоси ой глстивЕости д-г.енадгщтиперстной кишки, заброс из нее контраст-.

'' • • - * - ' : . Л'

novo вещества г го г,удок,свидетельствующие. о дуоденогастральном ре'Тлкксо и дуоленоотазе»

Эндоскопия проводили гастр&Тибродуодеиоскопом Ф.ирми 01УМР,. ОЛцагаалось иниь'пние на состояние пилородуоденалъноЯ области»локализация и аиак-етр изменения,наличие активной язвы и ее расположение, диаметт) и степень выраженности воспалительной реакции,ширину анастомоза и распространенность гастритических явлений,наличие дуодяногчстраиного ре$лгжоа;б'лопеия бралась из трех областей: трло желудка,чнтралышИ отдел,область анастомоза.

В тотпконом желудочном соке определяли рН/инокетр универ-гя.чмшП 32-74/,бютирубин/колортаетртиесетй длазо^етод до йендра-лтику/.липаяу, яй-аыпляяу/по Кдравею/,щелочную фосфатазу /по Б.О-ллнскоуу/.Исследовялг показатели желудочной секреции после ее стимуляции введением гастамяня в дозе 0,24 мг/кг веса тела /тест КАЧД

Все подучвинне результата исследований подвергнуты статистической обработке на ЭТИ си 1B0G.004 с изучением основных групповых сноЛств выборки и вычислением достоверности различий средних величин по критерия Стьгдента,проведением, корреляпионного анализа.

ГЕЗУЛТШ СОЕОТВШЯЯ ГЯСЛБДПЗШЯ . . 4

Отдаленные результаты оценены ДаксималышП срок наблюдения 5 лет/по общепринятой !."э»ду.н«ропноП .'классификации у- -

50 больных,которым была гыполисна селективная проксимальная ваго-томга в сочетании с гаотрэдуояекэо/гокяей по Уабуле по поводу пи- •• лородуоденального стеноза .язвеннс>1- .эткачопга.Отличные результаты ответили у 42? больных,торо^ие-у .30^у'довлетвор;гтельныо~у10<,пло-хие-у 6? больных.Таким обпазо^.отлич'тш'я-хорогзие . тсзулт.т.аты.Ьгте--' рэдии составил!? 78^,г|р;т ht:v • оп^тапия" ела к er. яз-v

венной■ бслезкк,бол;.«:?кстг,о гг-ичв^т.эв. ■'-''''ггоуц/л^лкх-т?>>

рудоолособни.Наб.теяи'ПИоея в ряде случасв шфуввндо ь кашюЛ г{.у>.» э оиорироватшх но игеют отчетливо?, прнччии.познай«','? хI*-рноцичс-ощ-., зГко корритчгрумтся диетой,режимом.медикаментозный лйчвш-.ем, Удовлетворительные и плоое результаты, в среднем отмечены у 22? оно- . фованннх болышх.,что связано,на наш взгляд,с неадекватным выбо-эм метода дренирования желудка,^пшншг-снндром выявлен ь 22% о..чу- . 1Р!в/1С)?-лег1С1#,12'^ из икх-срепнеИ 'тяяеоти/,диарея - в 4? случаен, . ютростаз в в случаев,реТчгюкс-озо{агит - в 4:?,рн;[-лико-гастрят-62!?-случаев. Рецидив язвенной болоони наблюдали у 1/2?/ больного, I носил относительно доброкачественное течение с нехарактерной мнической симптоматикой,

.Операция селективной проксимальной ваготомил в сочетании поперечным гастго,дуоденоанасто[/озом вино тайна 50 больным язвен->й болезнью двенадцатиперстной кнткн,осложненной пилородуодензль- . гм стенозом.При анализе'клинического материала отличные'резуль-1Тн отметила у Ш% больных,хорошие- у 10*,удовлетворительные- , 0%,плохие - у 25?.больных /Таблица 1/. ■ ' Таблица 1.Сравнительная оценка результатов селективной,

проксголальноЯ ваготомии в--сочетании с различными ■ ■ • ■■ -видами дренирующих операций / в #/;

ид дренирующей' перации-и число аблюдений . ■ Г-.......... ......... - - .....». , . Результаты

отличный хороший удовлетворит. .плохой

.Гастродуодено-. нзстомоз по абулэ /л.-50/ 42 3<~> 1Г> 6

.Гастр'одуодено-ггастомоз попе— ■ эчнкй //г- =50/ '88 . ■ 10 2

- .10 -

Таким образом,отличные и хорошие результаты в оуже оот.чни.ш 98$,при этом пациенты били полностью трудоспособны по своей ире»-ней профессии,практически не предадиляли жалоб,обьектинно яиля-лись здоровыми людьми.Послеоперационные нарушения наблюдались в . гораздо меньшем по сравнению с предыдущей группе объеме,иыли нряр-ко выряжены /Таблица 2./.

. Таблица 2.Частота послеоперационных расстройств и рецидивы . язвенной болезни цосле 'селективной проксимальной • ваготомии в сочетании с некоторыми дренирующими -• ' ." ' 1 > операциями, •'■ ' .•'

Вид дрени(!л?.'дей операции и число наблюдений Послеоперационные нарушения /в % / Рецидив /ь% /

рефлюкс-эзофагит рефдакс-гастрит диарея демпинг-синдром ■ легкий ср.тяж

:1,Гастродуодено-рнаотомоз по - Жлбуле /Л---50/ 4 . ■ 62: '"' 4 10 12 2

2.Гастродуодено-'.анастомоз попе-:.ркный /А =50/ - г' : ' 20 . . 2 ■ 2 ' 2 ' -- .;

■'■ По результата»!,рентгенологического исследования, мы выделили' три типа эвакуации из желудка:порционно-ритмичный,непрерывно-ускоренный,по типу ."провала".При порци0нно-р5'тмичном типе эвакуация ijs чикалась в- среднем через-1-3 минуты после приема контраста,происходила отдельными порциями.через-примерно равные промег^'^ки времени,соответствующие ритму/близкому к прохождению' нормальной перист? тической волны;полностью эвакуация, ¡заканчивалась к 2 -2,5 часам с момента приема контраста.

Пря-нппрврнвпо-ускореилом тпге эвакуация начинялась почти .сразу , поело приема контраста,порпчошгасть не просле^нгалпсь/по типу ир.црормгчюго потока/»полностью заканчивалась к 2 часам с момента поступления■контраста в жплудок.При ипякуатг.ш по типу "провала" кон- • траст сразу же посла поступления в желудок поступал в 12-нчрстную кишку.создавая впечатление "пропала".Эвакуация заканчивалась полностью к 1,5 часам.

•' Српли больнтг после селективной проксимальной ваготомитт в сочетании с ГДА по Ляйуло По кепвер.мно-усторенному типу эвакуация наблюдалась у 21 бадьи01^/42/У,у 29 болътлс/58Я/-ио типу "провала"} перииоино-ргггг'чческоП п»;'¿унции не отмечено ни у одного больного. ■Среди й'ольячх после селоктппной прокоимпльной ваготомип в сочетания с поцрречнш ГДА поршто1!но-рпт»'.ттескн;! тли эвакуации отмечен у 48 больп!»/9о'?/,НРпррр1ЛЧ10-уочоренкн1!-..7 2 больти/4*/»¡эвакуации по тчпу"гфОРЯлаянп наблюдалось нч у олпого больного/Таблица 3/.

Таблица.3.Характер пвпкупцяп у больнпх в отдаленные сроки после свчйктяг.ноП прок^имялыгоЯ ваготошя в сочетании о. некотоотлг щунтруюпвтчи операциями

Вил дргнпрукиоП Т?п аплкуг.цчя /%/

операции ттччсло паб.годеннй ПОГТ1НОННО- реяреривно-уокогенннй по типу "провала"

1«Гпо т р о.тгу о др н о-^ • лцаето-.'оп' по - 42 '. Г,8'

2.Гастроцуоцгно-анасто^.оз ноио-•р"чнч1ц/Л-Г1П/ 4 -

■ - 12 -

. По циклим- фиОрогпстроскоичческого исследования у большпе после селочтчрной проксимальной ваготомии,выполненной в сочетании с ГЯЛ по Кабуле в случаев выявлен дтМузннГгре^люксг-гастрит: гелудок содержит .большое количество светлой житткости,хорошо -расправляется воздухом,слизистая его диИузно гиперемирована,анастомоз округлой Формы,зияет,перистальтика в области анастомоза вялая.Шири ¡■а анастомоза колебалась от ?.,3 до 2,5 см,просвет вго бнл округло}'; ^от>мн .часто выявлялись мигрировавшие в просвет анастомоза лига турн.Х больных после выполненной селективной проксимальной вагото-иип в сочетании, с поперечным ГЛА в 20^ случаев выявлена эндоскопическая картина очагового гастрчтав облает».' анастомоза,причем лишь у 1. больного имелись признаки воспалительных изменений слизистой оболочки других отделов желудка.В 80* случаев анастомоз смыкался,, имел гселевиднув Форму,? 20?. случаев анастомоз имел овалптую формуй синкался;ширина анастомоза колебалась в этой группе от 2,0 до 2,3'с»

Морфологические исследования биоптатои слизистой оболочки желудка¿выполненных при эндоскопическом исследовании параллельны ■ я адекватно отражают соответствие макро- и микроскопической картины в-равлиппих отделах жглудка,говорящей о значительных изменениях в слизистой оболочкр практически всех отделов желудка/распростра- : ценный ргфлюкс-таг.три'г с различной степень» энтеродизяпия железистого эпителия/ при хроническом воздействии желчи и других'компонентов содержимого двенадцатиперстной кишки вседствие дуодено-гастраль ! ного ре:!лгкса.Так,например,тюркологическая картина распространеннее гастрита выявлена у 48 больтгс/Зб.З/ из 50,которым выполнена селек-тивнал проксимальная гаготомчя в сочетании о ГЛА по'Кабуле-и Лишь'-' у 2 больннх из 50,перенеотпих селективную проксимальную ваготокгао ■• в сочетании с поперечным ГДА.Таким образом ..сочетание селективной ■ проксимальной ваготбмии с поперечный гастродуоденоанзетомозом, значительно уменьшает частоту д^одано-гастрального рефлюкса и собтвет-

'Зтвуючтих ему патологических морфологических сдвигов в слизистой Волочке желудка.

При биохимическом исследовании тощакового желудочного сока мявленн существенные различия по всем исследованным ферментам и . омпонентам дуоденального содержимого/за исключением термбстабиль-; ОЙ щелочной фюсфатазн,активность которой им^ла недостоверное сот-;,ение/.У больных,перенесших селективн,ую проксимальную ваготомию s сочетании с поперечным ГДА .значение рН било почти в два раза ниже,в два раза меньше была активность амилазы и липазы,снижалась активность ше.точной-' ^осфртазн,содержание билщубина оказалось почти в- 7 раз,а желчны* кислот - более чем в 3 раза ниже,чем тощако-•вом желудочном соке у больных после селективной проксимальной ваготомии в сочетании, с ГДА по лабу/я /Таблица 4/.Между всеми исследуемыми показателями имелась выраженная положительная связь,которая, по данным корреляционного анализа,супественно не .различалась в ■ обеих группах больных.При1 дисперсионном анализе наиболее высокая дач ля факториального . влияния выявлена в изменении значений рН/48$/, активности .амилазы /ЗГг,3<£/, билирубина /36,-4^/при достаточно'! достоверности. : V ,

Поскольку у больных,перенесших селективную проксимальную раготомию" в сочетании с поперечным ГДА № определяем-достоверно гораздо более низков1 содержание компонентов желчи,панкреатическое,. ГО сока /дуоденального содержимого/,можно говорить о минимальной * степени выраженности- дуодено-гастралыюго рефлюиса.что свидетельствует о воосоздании с помошья.поперечного гастродуоденоанасточозя клапанной функции гастродуоден-чльного перехода. '

При анализе данных по базальной и максимальной продукции• йиСлоты-. не выявлено достоверных различий, между двумя сравниваемыми группами бблькнхДак ;фавило,уровни'базальной продукции кислоты говорили о нормо- иги умеренной,гипосекрецич без стимуляции.

¡ляпа- 4. Cc-r^r7«- зка~*:-:та тлга поизагелеЗ тотазсного «лтзэтятгз гэка т вольных, ■ пжгенвсхнт /а írtele гуальятз загсг<жго s ссч*танзя о нечогзттгя

Exzaiíz дре.читтггглт опчтеязгё . ■

ра r/л'Х ч .■tilt l/^C-'^L'TP-s: WO.-з/.ТТГ Tí^VOCTS-í;. ícc-araia yvo-ть/.тс3 *?.тгнн» • гяоляа кг?

1. ~ л с* тг^ з ~ V " хэнозяалтоуоз т.п Г-лбуле / = 25 / 34+0,20 ICI,52+5,24 48,48+ 5,30 -С,18 1.С8+ 0,15 54,44± 8,17 25,73+ 4»55

л !

топекоанастомоз

поптг-кы". / л- = '¿Ь /

3,80^,32. 52,43+8,СЗ 25,С2+ 1,27+ 0,72+ 8,СС±

4,75 0,17

3,42

О

* -ргалэтяа неаостотлрно л»

- ír> -

. ДЛНННМ изучения к'ЛКОШЛПЛЬНОЙ Продукции КИСЛОТ» IIU'JlO оти.чу.пнцми

секреции гистнмином можно слопать нпнол об оМоктишюсти ирочаьп-дйтшой вяготомий в обеих группах,причем степень подмпл«кич оякря-пии била практически одинаковой в обоях группах.

При микроскопии лазка из оспдкя шшпляно лоотонормо/р^О/ЛН/ более внсокое число лейкоцитов и слушанного эпителия у болышх после селективной проксимальной вапотомии в сочетании о ГДА. по .Кабуле,что говорит о наличии активного воспалительного процесса п слизистой оболочке желудка.Достоверно более низков содержание зритроцитов В М ».-'Кв у болышх ЭТОЙ ЖВ групп». МОЛНО ОбъЯСНЯТЬ МР.НЬ-шей устойчивостью втих клеток в,более щелочной среде и,соответственно, повышенном их лизисом,Таким образом,w/лвленние воспалительное изменения зависят при прочих рпвннх-условиях от,способа дренирования желудка.Клапанная функция поперечного гастродуоденоанп-. стомоза предотвращает.ощелачивание среда в желудке я раздражашее действие дуоденального содержимого на слизистую желудка за счет .' уменьшения степени иля полного предотвращения дуодшюгаотрялЬного рефлюкса»

Экокомяческуп эффективность предложенного метода подсчИтнмлм эдк отношение достигнутого якономячпекого эффекта к затратил но формуле/ Кулагина Э.Н.,1901/: ■ ■ , '

Э'СТект . • ■ •

эффективность =.

затраты

Для расчета абсолютной я относительной эффективности пользовались след;чзп|ики ФорА*у.тамиг ■

абсолютная = g , •• . •

• эффективность . ' fyT ' нов

относительняя _ 3 рут - 3 нов

э-Ы,активность f п Гут , >глп

ЗруТ-затратк на лечение одного больного рутинными методами;

Знов-патратн на лечение одного больного с помощью предложенной методики.

Зная общее.число больных,оперируемых за год по новоду пилородуоденального стеноза язиенной этиологии в определенном регионе, можно рассчитать показатели эффективности внедрения данной методики в регионе.

В ценах 1984 года абсолютная эффективность,по-нашим рассче-там, составила 1226 руб на одного больного,а относительная эффект.ат ног', .-..характеризующая экономию средств относительно использования рутинной методики,30$.

Учип-гзд данные сравнительной оценки отдаленных результатов применения селективной проксимальной ваготомии в .сочетании с поперечным гастродуодсноанастомозом.ш определяем показания к. применен ни» данного оперативного вмешательства в'хирургической клинике в зависимости от: • .

1/степени стеноза и нарушения двигательной фу^щии желудка'и двенадцатиперстной кишки; .

2/актииности язвенного процесса; . . ' . •

ЗДарактеристики желудочной секреции; - ' —.:

4/особрнностеЙ клинической ситуации; ^ ■.;•,.'./ ?'у-.'. . 5/интраоперационной,ситуации.' ' '. ''' : ■ ••;-; •'

• ' Как правило,селективная проксимальная ваготомия в сочетании ,-с поперечным гастро.дуоденоанастомозом .является операцией выбора.' при лечении пилородуоденальных стенозов всох-Степеней при минимальной активности язвенного- процесса с локализацией в пило*.>одуоденаль-ном отделе на фоне компенсации или субкомпенсации водпо-электро-литного,белкового-и углеводного обменов,

»сходя из нашего опыта применения селективной проксимальной '

- ю -

- 17 - '

вагртомии в сочетании с поперечным гастродуоденоаяастомозом мы выделили, следуидие противопоказания к данному оперативному'вмешательству:

1/старческий возраст больного с тяжелой сопутствующей соматической ^ патологией!-

2/внраженннй. инТильтративно-язвенннй протхесс ■■ в области предполагаемого наложения анастомоза/опенивается интраоперапионно/.

В У Я О Л И

^Селективная «аготомяя с поперечным гастродуодено-

•далогомо.э.ом при оперативном лечении пилородуоденального стеноза язвенной этиологии в отдаленном периоде дает лучший клинический э^г^ект по сравнению о - селектинчой проксимальной ваготомией в сочетании с гастродуоденоанаетомозом во Жабуле.проявляющийся в значительном уменьшении демпинг-синдрома.

2,Для поперечного гастролуодёноанастомоза характерен порпионно-рит-мичннй тип эвакуации из желудка в отличие от непрерывно-ускоренного, возникающего после гастродуодеиоанастомоза по Кабуле. З-Полеречннй гастродуоденоанастомоз уменьшаем-частоту дуоденогаст-рального рефлюкса/ с 22% до 4% / п связанного с ним распространенного рефлюкс-гастрита / с ГЛ1> до 2С# /.которне.как правило,возникают после тастродуоденоанастомоэа- по Жабуле.

4.Относительная .экономическая эффективность -составляет 30%,что. связано с уменьшением средней продолжительности пребывания в ста-ппоттре после операции,сокращением средних сроков восстановления, трупоспособности,отсутствием выгода йодьннх на.инвалидность. • 5.Селективная прокст^.'а.тьная ваготомия в со четанин с поперечным гастродуоденоанастомозом мо.тетбыть операцией выбора в лечении Ылрродуояенального. от^ноаа'-. язвенной' этиологии. -

• 11РАКТт0КЙЕ РЕКОМЕНДАЦИИ -. '. у

При поступления больного в клинику мы считаем необходимым т поведение следутп^его минимума исследований: общий а на .таз крови с определением гематокрчта/для оценкя тяжести волемпческих расстройств и после дуицего расчета дефицита объема циркулирующей плазмы/,общяй р на газ уоти,исследование сахара крови,определение группы крови и 'юнус-гхр'.шадле'ности.коагулограи,а,исследование ряда биохимических поглаателей/общий белок,белковые фракции,печеночные пробн.показате-47 азотистого обмена,элеятролиты/К+,Жа+,Оа++/ /.При проведении . рентгенологического исследования обязательна рентгеноскопия грудной клетки,пищевода,желудка, 12-перотной кишки с оценкой функции кар.

характера и типа эвакуации контрастной массы из желудка.Цри кщ^ пических признаках сопутствующего хронического нарушения дуоденаль-чоЧ проходимости показана чреззондовая.дуодемограФия в условия® '. гипотонии/аэрон 2-3 тяб под язык за 10-15 мин до исследования/. Обязательным является эндоскопическое исследование с оненкой/как-рэ-'и микро-/ тяжести стеноза к выраженности воспалительных изменений' р слие-'.отой.Исследование желудочной секреции проводится с ткстаминовой стимуляпией/0,024 мг/кг массы .тела больного/ под запитой 1,0 мл 1% раствора димедрола/.Но показаниям при наличии со- ' путствутапих заболеваний назначаются дополнительные исследования /спирография и т.д./., "

Средня."1 длительность 'предоперационной подготовки .не должка прельгаать 7-10 дней,что согласуется, с мнением многих авторов'' '. /Дибиров А.Д. ,1984 и др./.', ■ .'

Независимо от предшествующего лечения .перед операцией все больные получают комплексную прогивоязвр'^гую терапию/спазмов- й • •' холянолятяки, суперсе.лективные Ь^-хо.ганоблокдтото, блокаторн Н?-ре-иепторов, невсасчвот1яэся я нтаггедние-' средства, сукраль1ат, сепаранта,. седатпвные и ттанэтялизярутие, гхедптв?.,^зеоиод/Л'1а .этом фоне про-

ИЗводится интенсивная коррекция нарушений водно-злектролчтного я белкового обменов/инфузия глюкозо-солевих растворов с контролем электролитов,растворов аминокислот,белковых гиДролизатов/.При'плохой Fupa-ленности периферических вен и тяжелых водно-электролитных нарушо-1Шях показана катетеризация центральных вен/как правило,подключичной/, Возможно' переливание малых и средних доз крови/150—250 мл/ ' с учетом возможной интраоперационной кровопотери и сниженных процессах регенерации у данной■категории больных.

С целью уменьшения-водно-электролитных расстройств,нормализации 'тонуса стенки яелудха назначают промывание желудка 1-2 раза в сутки через зонд 0,9^ раствором хлорида натрия, подкоткно вводят по 1мл 0,013! растворе стрихнина нитрата 1 раз в сутки.Проводят крррек-цию оостояния по сопутствующей патологии.

■ Техника опепапии. При выполнении ОПВ мобилизуем желудок по J :.'ллой кривизне до кардии п по большой кривизне до коротких сосудов, • Абдоминальный отдел' пищевода выделяем на расстоянии не менее 5-6см вшпэ ■кардил,забршишой части кардии до селезенки я дна желудка до коротких кзлудочнше авт^ртЯ,Первый этап операции во всех случаях .:авзр;иасм оэс<Тагс^',идо-л.;пт-1.--хг:.-';1 по Ниссояу.Нсслз мобилизации 12 -парсуной tctreti по-Котер" гчг.. ишваеп первый ряд сер'Уэно-кшпочннх -■ Чтзо-л я псп^р'1т7ном •папрагл.гпл'л.ха 2,5-o^ù им диитальнее уровня сте-т:оз?/пря (5ояъггС"г лзЕ -гл'с-н пг,< ¡ьтьтратэ в стенке 12-перстпоЛ кпотга ого рзсстста-'о уи-пгпгр.л?-; ?лк?м обрюсч,чтсбы зона анастомоза на-лос-г-доь вка ия^льт-ртгрс^а^г!; тютЗ/'.Расоэютем стенки желудка и tCîiCïKTt в стол"» n.v. -гописи тнртрлеплт;,учитивая,что внутренний ляа-иего анасто>:оаа должен осстлвггь Р.,0-2,5 с;«.Второй ряд швов внпол-няем без затрата слиовотс;' сболоткп,прочштш елнтетичзско:'! нить» на атрагттпчо-сиоЛ игла в Koce-noiiewmc.i направлении серозны" я f.-ы-кочпни слоя .тслудга 1,2-:т->рст;>о:1 к:т,г..;пЛрп Fiaïa^ani'^ri с::п<->'п r.r и - .■ песое в пол ют:-, г-ягнг": Г-г--'гт>л 'л-! i'.-1 т г■ : ■ ■ ri ■ чп'-р-чojintvip .v за лптррчо-.'.'алиитпра--- -■-,-":!' • -n ■■>;-.->-ryv ......... . . cC-ii}^

'.от имеющихся eimeK.Wttrfaone-рационно производим дрен'ирокание 12-перстной кишки и желудка те'р-' мояабильиым зондом о диаметром иросве'га. 5-7 ммгкрторн'П выводйм :черо: нижний носовой ход î: закрепляем от дельн;:« шелковы« швом к. кояекрц- -,ла носа.В: течение 3-5 суток/т,е. до мо^ё«та удалания/рбеспечпвае«Л постоянную или фракционную асге^л^.^оТделяемого.поступ^иощеРО Е; просвет яселудочно^ктапчлого Тракта. ' • '; : V\'.;:':::V ; .■■•- v. :.'.

С первых суток -йачунай/ r/rnity»^ ;

; танглиоблокаторй4церукал,1Ш çactRoi йатрия .внутривеннр/«

'Стр<>.ч<т-.юЯ дренаж- из брвсь'о.1 пол<кггя увядаем «tftpeâ суток при : . j условии отсугстаия рколь-яйбудЬ значительного качества отделяемого по не1/уРно не позднее 3—4 с. - снимаем ;как праиило, каДСМ!.сутет.onépatbiw.B■ эТй же '. сроки осуяествляем эндоскогогаеский и рентгенологический котпроль Зувкгши Ш1астомоза,оценираем йоелчоппраоярикув Функцию.желудка.При нпосложнегп{ом теч1еняй послеопй^таионного периода больной ¡выписывается на амбулаторйов.долечгс-аняе в поликлинике ' L. .по■месту.жительства на 12-Î3 .суткя.При возникновения послеопераии-' онных осложнений проводится их лечение по общепринятым правилам...

При выписке яз ота1гаонара боль1юй потает рексже1щацйи по ' ' диете:дробное /в-8 раз в <зуткй/пятание,.стол в течение месяца : с- последующим переходом На обычное,привычноеяМ больного питание. Реятгенологический h эндоскопический контроль яроводят чер>ез 3-тб-. . . -12 мес после. операций в обязательном йорядке.а в более ,поздние ' . ... сроки - по.показаниям.Ке£ правило .трудоспос^кость восстанавливает-' ся через 2,6 мес после операции. . . . . - -Ч.■-•'••• '*'■ '. .Л' . '•' .,■ ' • " ' , , lia диспансерном, наблюдении у хирурга в поликлинике вольной . „\ долт.ен'находиться в течете 2-х.лет-после -Отйяадиигс::Пвт?иодичяос?ьп комплексного. обследования-через„3,6,12,10;24-'.уесяпев.^едате^шнО/'в.*. .

■ - ■ :':.:■.'•■"• . -'21 -

этот период совместное с квалифицированным гастроэнтерологом наблюдение больного с включением в реабилитационный комплекс физиотерапевтических, .санаторно-курортных и др.видов лечения.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЙ В ПРАКТИКУ .

Селективная прокеикальная гаготомия в сочетании с поперечным гастродуоденоанастомозом как метод оперативного лечения больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки,осложненной пилородуо-денаяьннм стенозом,применяется в отделении.общей хирургии областной клинической больницы Рязани.

СПИСОК НАУЧНЫХ ТРУДОВ,ОПУБЛИКОВАННЫХ ГЮ ТЕМЕ Ш1ССЕГ.ГЛЦИИ

1.Особенности восстановлений двигательной (функции желудка после различных дренирупгаих операций при стенозе язвенной зтиоло-гия//В кн.:Материалы Пленума Правления ВНОГ 30-31 октября 1986 г,--Рига,198б.-С.20Г)-207.Соавт.:тЛ.к.Де!тСов,Б.Я.Гаусган,В.Ю.Шантырь.

2.Селективная проксимальная ваготомня с поперечным гастродуоденоанастомозом при пплородуоденаяьном язьелном стенозе//В кн.: Язвенная болезнь желудка и 12-перстной китлки.Ь'лтериаш 11 Всесоюзной коррекции 23-25 ноября 19РЯ г.-Курган,1988.-0.04-85.Соавт.: -Б;Я.Гаусмап,Г.Г.Лолит,О.В.Ео5-опкина,В.И,Морозова,В.ЮЛаптнрь. ' _ 3.Отдаленные результаты применения селективной проксимальной ваготокии с поперечным гастродуоденоанастомозом при рилородуоденаль-ном язвенном стенозе//5естн.хирургии.-1990.-й7.-С.14-1б.Соавт.: Б.Я.Гаусман',Г.Г.Полит,О.В.Еоховкина.