Автореферат и диссертация по медицине (14.00.40) на тему:Секреторная конгестия в простате у мужчин молодого возраста, находящихся в экстремальных условиях

На правах рукописи

ПЛЕХАНОВ ВЛАДИМИР НИКОЛАЕВИЧ

СЕКРЕТОРНАЯ КОНГЕСТИЯ В ПРОСТАТЕ У МУЖЧИН МОЛОДОГО ВОЗРАСТА, НАХОДЯЩИХСЯ В ЭКСТРЕМАЛЬНЫХ

УСЛОВИЯХ

14 00 40 - урология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2007

□озовозэз

003060393

Работа выполнена в ГВКГ им Н Н Бурденко и урологическом отделении войсковой части 42680, г Мирный Архангельской области

Научный руководитель -

доктор медицинских наук, профессор,

заслуженный деятель науки РФ Н.Ф. СЕРГИЕНКО Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор В.В. БОРИСОВ

доктор медицинских наук М.И. ВАСИЛЬЧЕНКО

Ведущая организация:

3 Центральный военный клинический госпиталь им А А Вишневского

Защита состоится «_»_2007 г в 11 00 часов

на заседании Диссертационного Совета Д 212.203 01 при Российском университете дружбы народов (117333, г Москва, ул Фотиевой, д 6)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Российского университета дружбы народов (117198, г. Москва, ул Миклухо-Маклая, д 6)

Автореферат разослан «_»_2007 г

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор И.М. ОРДИЯНЦ

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДИССЕРТАЦИИ

Актуальность темы До настоящего времени отсутствуют четкие дифференциально-диагностические критерии оценки функциональных и органических расстройств предстательной железы невоспалительного генеза. Введенная Национальным институтом здоровья США в 1995 г. категория «синдром невоспалительной хронической тазовой боли» неоднократно подвергалась критике отечественными авторами за неправомочное объединение абактериапьного простатита, простатодинии и других патологических процессов тазовых органов, сопровождающихся сходной симптоматикой (Лопаткин Н А, Сивков А.В и соавт, 2002; Переверзев А С и соавт, 2004, 2005). Отсутствие четких представлений об этиологии и патогенезе указанных состояний препятствует выработке единого подхода к их лечению (Аполихин О И, Абдуллин И.И., Сивков А В. и соавт, 2004)

По данным литературы, от 31 до 71,8% проявлений синдрома хронической тазовой боли соответствуют функциональным расстройствам предстательной железы (простатодинии) (Неймарк А И, Яценко О К, 2004, Переверзев А С и соавт, 2004, 2005).

В патогенезе синдрома хронической невоспалительной тазовой боли основополагающая роль отводится гемодинамическим,

микроциркуляторным, конгестивным, психосоматическим,

нейромышечным факторам (Гориловский Л М , Зингеренко М Б , 2004, Гусниев Н М, Рамазанов М Р , 2004, Жульнев А П, Крахмалева О Ю , Коузова Л И, 2004; Мазо Е Б , Кривобородов Г Г, Касаткина Л Ф. и соавт, 2004). К конгестии, как к собирательному понятию, приводят застой секрета в предстательной железе, ее функциональная дизритмия, а также венозный застой в простатическом и нижнепузырном сплетениях, связанный с повышенным кровенаполнением вен таза Конгестия на начальном этапе развития синдрома хронической тазовой боли приводит к функциональным нарушениям простаты, однако в случае прогрессирования может быть основой развития хронического простатита (Лопаткин Н А, 1998, Арнольди Э К, 1999, Михайличенко В В, Александров В П Фесенко В Н и соавт, 2004)

Большинство обращающихся к урологу солдат, проходящих - военную службу по призыву на космодроме «Плесецк» Архангельской области, предъявляет жалобы на возникшие в период службы дизурию и боль в яичках, головке полового члена, паховых областях, промежности Указанные симптомы не сопровождаются воспалительными изменениями в анализах секрета предстательной железы, трехстаканной пробы мочи, данных ультрасонографии простаты При пальцевом ректальном исследовании выявляются признаки застоя секрета в предстательной

железе, исчезающие после ее массажа Развитию вышеперечисленных расстройств способствуют вынужденное длительное половое воздержание, возросшая физическая и эмоциональная нагрузка, переохлаждение, чрезмерное курение

Условия начала военной службы в северном регионе для современных молодых людей можно считать экстремальными

Дизурия и боль в наружных половых органах, паховых областях, промежности возникают у солдат в первые месяцы службы после ее начала и, со временем, становятся доминирующими, нарушают качество жизни, мешают в полной мере исполнять их функциональные обязанности, приводя к ухудшению взаимоотношений в коллективе и невротизации. Обследование и лечение по поводу имеющихся жалоб отвлекает военнослужащего от процесса боевой подготовки и отражается на качестве выполнения задач подразделения

Установление диагноза «хронический простатит» солдату в таких случаях не только клинически необоснованно, но и приводит к изменению степени его годности к военной службе

В литературе недостаточно полно представлены данные о частоте встречаемости и характере патологии предстательной железы у мужчин молодого возраста (до 20 лет) Не разработан приемлемый для армейских условий алгоритм диагностики, лечения и профилактики функциональных расстройств предстательной железы Все вышеизложенное определило актуальность настоящего исследования

Цель исследования: разработать оптимальный подход к диагностике, лечению секреторной конгестии в простате и патологических состояний в половых органах у молодых людей, находящихся в экстремальных условиях

Задачи исследования:

1 Определить частоту встречаемости секреторной конгестии в простате и патологических состояний, сопровождающихся дизурией и болью в наружных половых органах, паховых областях, промежности у военнослужащих по призыву

2 Установить причины и время возникновения дизурии и болевых ощущений у исследуемого контингента

3 Разработать алгоритм диагностики, лечения и диспансерного динамического наблюдения секреторной конгестии в простате у солдат.

4 Определить показания к лечению функциональных расстройств предстательной железы у военнослужащих по призыву

Научная новизна исследования. Впервые дифференцированы патологические состояния в предстательной железе и наружных половых органах у военнослужащих по призыву. Выявлено, что в структуре

рассматриваемой патологии преобладает секреторная конгестия в простате

Впервые показана высокая частота встречаемости дизурии и боли в наружных половых органах, паховых областях, промежности у военнослужащих по призыву, проходящих военную службу на космодроме «Плесецк» Архангельской области Определено время их возникновения.

Практическая значимость исследования. В результате исследования установлена связь развития функциональных расстройств предстательной железы с нарушением адаптации молодого организма к условиям военной службы

Внедрен и практически отработан простой и эффективный метод раннего активного выявления военнослужащих по призыву с симптомами расстройств тазовых органов - анкетирование Выявленные функциональные и патологические изменения в предстательной железе, наружных половых органах и нижних мочевых путях методом анкетирования дают возможность правильно выработать целенаправленное обследование и лечение военнослужащих по призыву, находящихся в экстремальных условиях Так, военнослужащие с функциональными расстройствами подлежат амбулаторному лечению, больные с выявленными воспалительными изменениями в простате, мочеиспускательном канале подлежат стационарному углубленному обследованию и лечению

Сформулированы показания к амбулаторному и стационарному лечению секреторной конгестии в простате, определен ее обратимый характер Предложены меры профилактики этого состояния у мужчин молодого возраста.

Для оценки функциональных расстройств предстательной железы предложен термин «Застой в простате», отражающий суть возникающих в ней конгестивных нарушений и представленный под номером N42 в международной статистической классификации болезней, травм и причин смерти (МКБ10), не изменяющий категории годности солдата к военной службе

Разработанный алгоритм диагностики, лечения и диспансерного динамического наблюдения секреторной конгестии в простате у военнослужащих по призыву и полученные результаты дают основания рекомендовать его применение в широкую практику медицинского обеспечения военнослужащих по призыву других родов войск МО РФ

Положения, выносимые на защиту:

1 Все военнослужащие по призыву в первые месяцы службы подлежат анкетированию с целью активного выявления лиц с дизурией и болью в наружных половых органах, паховых областях, промежности

2. Основным патологическим состоянием, сопровождающимся симптомами расстройств тазовых органов у мужчин молодого возраста, находящихся в экстремальных условиях, является секреторная конгестия в простате Это состояние возникает вследствие нарушения адаптации молодого организма к военной службе на фоне вынужденного длительного полового воздержания

3. Учитывая отсутствие воспалительных изменений в лабораторных анализах, характерных ультразвуковых признаков, необходимость изменения категории годности к военной службе солдата при установлении ему диагноза «хронический простатит», целесообразно для оценки функциональных расстройств предстательной железы использовать термин «Застой в простате»

Апробация работы. Результаты исследования доложены и обсуждены на научно-практической конференции ГВКГ имени академика Н Н Бурденко (Москва, 2006), на заседании Ученого совета ГВКГ имени академика Н Н Бурденко 21 февраля 2007 года.

Реализация результатов исследования. Результаты исследования успешно используются в деятельности урологического отделения госпиталя, медицинской службы космодрома «Плесецк» и могут быть использованы в работе гарнизонных лечебных учреждений МО РФ, где проводится обследование и лечение военнослужащих по призыву с функциональными расстройствами предстательной железы

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 121 странице машинописного текста, иллюстрирована 18 рисунками, 12 таблицами и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего 194 источника, из которых 157 отечественных и 37 зарубежных

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

Контингент, материал и методы исследования. В основу работы легли результаты трехэтапного прямого контролируемого рандомизированного исследования, включавшего анкетирование, стационарное обследование, лечение и диспансерное динамическое наблюдение военнослужащих по призыву с жалобами на дизурию и боль в наружных половых органах, паховых областях, промежности

На первом этапе исследования, в период с января по май 2003 года, проведено анкетирование 1005 солдат со сроками службы от 1 до 12 мес, средний возраст которых составил 19,3+0,1 года (от 18 до 24 лет), находившихся в одинаковых климатических, бытовых условиях, с примерно одинаковым состоянием здоровья, уровнем физической и

психоэмоциональной нагрузки, типовым рационом питания аналогичным характером выполняемых служебных задач (рис. 1).

272

246

155

124

ООО

98

1

5 4 5

9 10 II 12

■не сипы

Рис. 1. Распределение исследуемых по срокам службы

Неравномерное распределение военнослужащих по срокам службы в диаграмме соответствует времени их призыва в Вооруженные Силы РФ.

На втором этапе исследования для выявления патологических состояний в половых органах, которым соответствуют изучаемые симптомы, из числа проанкетированных лиц была взята группа солдат, предъявлявших жалобы на дизурию и боль в наружных половых органах, паховых областях, промежности, препятствовавшие исполнению их служебных обязанностей, в количестве 149 человек. Для сравнения была взята контрольная группа из 40 военнослужащих-добровольцев, не предъявлявших жалоб при анкетировании. Всем в период с января по ноябрь 2003 года было проведено стационарное обследование и лечение выявленной патологии в условиях урологического отделения.

На третьем этапе исследования, в период с февраля 2003 года по декабрь 2004 года, проводилось диспансерное динамическое наблюдение выявленных при стационарном обследовании предыдущего этапа и прошедших курс комплексного лечения 100 солдат с функциональными расстройствами предстательной железы и 40 также ранее обследованных стационарно солдат контрольной группы. Контрольные осмотры исследуемых всех групп проводились через I, 3, 6, 12 месяцев после первичного стационарного обследования и лечения. Кроме того, каждый пациент, при повторном возникновении характерных расстройств, имел возможность прибыть на внеплановую консультацию уролога.

Предлагаемая солдатам на первом этапе исследования анкета включала вопросы, характеризовавшие возраст, место и дату призыва, образование, возраст начала половой жизни, количество имевшихся за период половой жизни партнерш, частоту половых связей до призыва, имевшиеся в анамнезе урологические заболевания и заболевания, передаваемые половым путем, наличие и выраженность боли в наружных половых органах, промежности, паховых областях, наличие дизурии, степень акцентуации военнослужащего на имевшиеся расстройства (табл 1)

Стационарное обследование пациентов включало изучение жалоб, анамнеза заболевания и жизни, объективный осмотр, пальцевое ректальное исследование простаты, определение средней скорости потока мочи расчетным методом, общие анализы крови, мочи, биохимический анализ крови, функциональные почечные пробы, трехстаканную пробу мочи, исследование секрета простаты и эффекта кристаллизации, исследование мазков (соскобов со слизистой) отделяемого из уретры, бактериологическое исследование секрета простаты, иммунодиагностику хламидийной, уреаплазменной, микоплазменной инфекции; УЗИ почек, мочевого пузыря, предстательной железы, обзорную рентгенографию почек, мочевыводящих путей и рентгенографию пояснично-крестцового отдела позвоночника, уретроскопию (при выявлении лабораторных признаков хронического уретрита), цистоскопию в сочетании с пассивной гидродистензией мочевого пузыря; сигмоскопию (при болях в промежности), сфинктерометрию по методике АМ Аминева (1977), осмотры специалистами (хирургом, терапевтом, невропатологом, психиатром) для исключения сходных по симптоматике заболеваний других органов

Амбулаторное обследование пациентов с функциональными расстройствами предстательной железы и лиц контрольной группы на этапе диспансерного динамического наблюдения включало изучение жалоб, объективный осмотр, в том числе наружных половых органов, пальцевое ректальное исследование предстательной железы, трехстаканную пробу мочи, анализ секрета простаты, УЗИ простаты через 6-8 месяцев после предыдущего исследования

Результаты анкетирования, данные историй болезни сведены в таблицы для статистической обработки Рассчитаны величины выборочного среднего, выборочной дисперсии и выборочного среднего квадратического отклонения Достоверность различий параметрических данных оценивали по критерию Стьюдента Для выявления корреляционной зависимости применен критерий согласия Пирсона В соответствии с требованиями, предъявляемыми к медико-биологическим исследованиям, уровень значимости был принят равным 0,05

Анкета

Войсковая часть

ФИО, год рождения

Место призыва

Звание

Месяц, год призыва

Образование и специальность, по которой работал до призыва (для тех, кто работал)

С какого возраста началась половая жизнь (если ее не было, поставить «0»)

Число половых партнерш

Частота половых связей до призыва в ВС (сколько раз в месяц), при отсутствии поставить «0»

Проходили ли Вы обследование, лечение у дерматовенеролога, уролога и по какому поводу, если нет — поставить «0»

Не отмечаете ли Вы расстройств мочеиспускания, указать «нет» или «да», если «да», то какие - Учащение (более 8 раз в день) (1) - Затруднение (2) - Ослабление струи мочи по утрам (3) - Выделение мочи по каплям и небольшими порциями в конце мочеиспускания (4) - Чувство неполного опорожнения мочевого пузыря (5) - Повелительные позывы на мочеиспускание при наполненном мочевом пузыре (невозможность удерживать мочу при возникшем желании помочиться) (6) При появлении нескольких видов расстройств, указать их цифрами через запятую

Встаете ли Вы помочиться ночью, если «да», то указать сколько раз

Не отмечаете ли Вы боль в яичках (А), головке полового члена (Б), промежности (В), паховых областях (Г) Указать время начала проявлений, частоту (см пункт № 9)

Беспокоят ли Вас вышеперечисленные расстройства, указать «нет» или «да», если «да», то насколько - Не мешают исполнять обязанности военной службы (1) - Незначительно мешают (2) - Беспокоят меня (3) - Желаю пройти обследование и лечение по этому поводу (4) При нескольких вариантах ответа указать все через запятую

Результаты исследования. По данным проведенного анкетирования, жалобы на дизурию и боль в наружных половых органах, паховых областях, промежности выявлены у 206 солдат из 1005 Основные виды расстройств мочеиспускания и болевых ощущений у анкетируемых представлены ниже (табл 2)

Табл 2

Основные дизурические и болевые проявления у анкетируемых

Исследуемые симптомы Количество солдат

Виды дизурии Учащенное мочеиспускание ночью 82

Выделение из уретры мочи по каплям после мочеиспускания 63

Учащенное мочеиспускание днем 45

Чувство неполного опорожнения мочевого пузыря 33

Болевые ощущения Боль в паховых областях 43

Боль в яичках 41

Боль в промежности 34

Боль в головке полового члена 26

Причем несколько видов расстройств мочеиспускания (2 и более) одновременно были выявлены у 72 солдат, предъявлявших жалобы Так же, как и в случаях расстройств мочеиспускания, боль с одновременной локализацией в нескольких областях отмечена у 30 солдат

Большинство военнослужащих по призыву с выявленными дизурией и болью в наружных половых органах, паховых областях, промежности (189 из 206) жили до службы в Вооруженных Силах регулярной половой жизнью (7-8 половых связей в месяц)

Средний возраст начала половой жизни лиц с исследуемыми симптомами составил — 15,6+0,2 лет, в то время как средний возраст начала половой жизни у лиц, не предъявлявших жалоб, оказался несколько выше - 15,8+0,1 лет

Среднее количество половых партнерш среди лиц с жалобами ' составило 7+1, среди лиц, не предъявлявших жалоб - 6+1

Среди общего количества исследуемых 102 человека не жили половой жизнью (24 предъявлявших жалобы, 78 не имевших жалоб)

Всего лиц с урологическими заболеваниями и заболеваниями, передаваемыми половым путем, в анамнезе среди всех анкетируемых выявлено 55 человек

Дизурия и боль в наружных половых органах, паховых областях, промежности у 24 анкетируемых развились еще до призыва на военную

службу, однако у большинства лиц (п=162) исследуемые симптомы возникли в первые 3 месяца и у 20 солдат в период с 4 по 8 месяцы службы

Развившиеся дизурические и болевые проявления препятствовали исполнению обязанностей военной службы 154 солдатам из 206

По данным проведенного стационарного обследования 149 (14,82%, N=1005) военнослужащих по призыву, с выявленными при анкетировании жалобами, препятствовавшими полноценному исполнению ими служебных обязанностей, в зависимости от установленного диагноза, были выделены следующие группы пациенты с хроническим бактериальным простатитом и сопутствующим хроническим уретритом различной этиологии - 15 (1,49%), пациенты с хроническим абактериальным простатитом — 10 (0,99%), из них у 7 диагностирован хронический абактериальный простатит категории Illa, у 3 пациентов диагностирован хронический абактериальный простатит категории Шб, пациенты с хроническим негонококковым, хламидийным, микоплазменным, уреаплазменным, хроническим гонококковым и трихомонадным уретритом - 24 (2,39%); пациенты с функциональными расстройствами предстательной железы - 100 (9,95%)

Все военнослужащие с функциональными расстройствами простаты имели выявляемые при ректальном исследовании характерные признаки -напряженность, незначительное увеличение в объеме и умеренную болезненность предстательной железы, свидетельствующие о застойных явлениях, которые исчезали после ее массажа У всех пациентов при массаже простата легко опорожнялась, по уретре обильно выделялся ее секрет, при этом они испытывали существенное облегчение, сопровождавшееся исчезновением или значительным снижением основных болевых ощущений и дизурии В анализах секрета предстательной железы у всех исследуемых количество лейкоцитов не превышало 3-5 в поле зрения, вместе с тем отмечалось большое количество лецитиновых зерен, определялись амилоидные тельца Нарушений эффекта кристаллизации секрета предстательной железы у лиц данной группы не отмечено Патологических изменений в трехстаканной пробе мочи, других проводимых анализах, по результатам инструментальных методов исследования, УЗИ ни у кого из пациентов данной группы также не отмечено При выборочном культуральном исследовании секрета предстательной железы у 20 военнослужащих данной группы каких-либо бактерий не выявлено

При осмотрах медицинскими специалистами заболеваний других органов и систем, не относящихся к урологической патологии и сходных по исследуемой симптоматике, диагностировано не было

У всех обследованных пациентов с рассматриваемыми симптомами и военнослужащих контрольной группы внешних патологических признаков со стороны наружных половых органов, проявлений патологии вен нижних конечностей, таза, симптомов андрогенной недостаточности, воспалительных изменений в клинических и биохимических анализах крови, отклонений от нормы в функциональных почечных пробах не выявлено

При проведении рентгенологических методов исследования патологических изменений не отмечено При выполнении сфинктерометрии показатели тонуса, максимальной силы сфинктера прямой кишки и волевого усилия у всех обследуемых не отличались от средних данных для здоровых взрослых мужчин (600 г, 900 г и 300 г соответственно) Средняя скорость потока мочи у исследуемых также не отличалась от нормы

При обследовании военнослужащих-добровольцев контрольной группы у 35 патологии не выявлено, у 1 диагностирован хронический бактериальный простатит с сопутствующим хроническим хламидийным уретритом, у 1 — хронический негонококковый уретрит (оба пациента начали половую жизнь с 15 лет и имели более 10 половых партнерш), при ультрасонографии у 2 выявлены единичные очаги фиброза в простате размерами от 1 до 2 мм, у 1 — киста предстательной железы 1 см в диаметре Бактериологические исследования секрета простаты у 5 человек контрольной группы были отрицательными.

Обсуждение результатов исследования. Частота встречаемости дизурии и боли в наружных половых органах, паховых областях, промежности у военнослужащих по призыву составила 20,5%

Среди видов дизурии у анкетируемых преобладали учащенное мочеиспускание в ночное и дневное время (39,8% и 29,8%), выделение из уретры мочи по каплям после мочеиспускания (30,6%)

Среди болевых ощущений у анкетируемых преобладали боль в яичках (19,9%), боль в головке полового члена (12,6%), боль в паховых областях (20,9%), боль в промежности (16,5%)

Доля живших регулярной половой жизнью среди лиц, предъявлявших жалобы, составила 74,3% и превысила таковую среди не предъявлявших жалоб (65,3%) Также выявлена прямая корреляционная связь частоты встречаемости исследуемых симптомов у анкетируемых с возрастом начала половой жизни (табл 3)

Средние показатели возраста начала и интенсивности половой жизни

Средние показатели Анкета руемые

без жалоб (N=799) с жалобами (N=206)

Возраст начала половой жизни 15,8+0,1* 15,6+0,2*

Число половых связей в месяц 6,3+0,4* 7,5+0,7*

Доля лиц с анамнезом, отягощенным урологическими заболеваниями (преимущественно варикоцеле) и заболеваниями, передаваемыми половым путем (хронический уретрит различной этиологии), среди анкетируемых относительно невысока (5,5%), однако она существенно (более чем в 5 раз) выше среди лиц, имевших дизурические и болевые проявления

В среднем время развития функциональных расстройств простаты, сопровождавшихся дизурией и болевыми ощущениями, у анкетируемых с жалобами составило 2,3+0,1 месяца с момента призыва (рис 2)

-юе—

^___X

-12 -10 -8 -6 -4 -2 0 2 4 6 8 10 12

Рис 2 Зависимость количества дизурических и болевых проявлений от

срока службы

В структуре патологических состояний, диагностированных при стационарном обследовании 149 анкетируемых, предъявлявших жалобы, значительно преобладала доля функциональных расстройств предстательной железы (ФРПЖ) - 61,2% (п=100) Обратимый характер функциональных расстройств простаты диктует необходимость разработки мероприятий по их эффективной профилактике, диагностике и лечению у военнослужащих по призыву

"Р<0,05,1=1,96

Доля хронического бактериального простатита с сопутствующим хроническим уретритом (ХБП и ХУ) составила 10,0% (п=15). Доля хронического уретрита различной этиологии (ХУ) составила 16,1% (п=24). Данные заболевания возникли у исследуемых до призыва, что подтверждается наличием в анамнезе у 28,2% (N=39) больных этих групп заболеваний, передаваемых половым путем, и развитием у 11,7% анкетируемых солдат из числа предъявлявших жалобы (N=206) рассматриваемых симптомов до начала службы.

Доля хронического абактериального простатита (ХАП) составила 6,7% (п=10). Данное заболевание могло развиться у солдат в период военной службы (рис. 3).

80.0%-

67,2%

60.0%-

40.0%-

16,1%

П о- шЗ -

0.0%-к----|--------{

ХБП и ХУ ХАП ХУ ФРПЖ

Рис. 3. Структура диагностированной патологии

Пациентам с функциональными расстройствами предстательной железы, не имевшим отклонений от нормы по результатам проведенных исследований, установлен диагноз «Застой в простате». Данный термин отражает суть возникающих конгестивных нарушений в железе, представлен под номером N42 в МКБ-10 и не изменяет категории годности к военной службе.

Выявленные при стационарном обследовании у 3 солдат контрольной группы бессимптомные ультрасонографические изменения в простате могут являться следствием перенесенного ранее локального воспалительного процесса в отдельных ацинусах железы. Однако наличие только ультразвуковых признаков без характерных клинических, объективных проявлений, изменений в секрете предстательной железы и

других лабораторных показателях не может быть основанием для установления диагноза «Хронический абактериальный простатит» Таким пациентам показано диспансерное динамическое наблюдение

Диагностирование у 2 военнослужащих контрольной группы хронического бактериального простатита с сопутствующим хламидийным уретритом и хронического негонококкового уретрита свидетельствует о высокой вероятности выявления указанной патологии среди лиц, живших беспорядочной половой жизнью до призыва

Ближайшие и отдаленные результаты лечения пациентов с секреторной конгестией в простате. Каждый пациент с функциональными расстройствами предстательной железы в течение 2 недель получал, препараты, улучшающие кровообращение в тазовых органах (трентал), биогенные стимуляторы (алоэ), свечи с нестероидными противовоспалительными средствами (диклофенак),

физиотерапевтическое лечение (парафиновые аппликации на поясничные, крестцовую области, низ живота и промежность с последующим ионофорезом 3% раствора йодистого калия на промежность с использованием диадинамических токов короткого периода); лечебную физкультуру и вибромассаж поясничных, крестцовой, надлобковой областей, внутренних поверхностей бедер, массаж простаты - 5 процедур через день, курс иглорефлексотерапии с хорошим эффектом Пациентам по окончании курса лечения давались рекомендации по профилактике переохлаждения, отказу от курения, лечебной гимнастике

Оставшимся 49 больным из группы обследованных в стационаре (N=149) и 2 пациентам контрольной группы с выявленными воспалительными заболеваниями половых органов проведено стандартное лечение с хорошим эффектом и организовано последующее диспансерное динамическое наблюдение

Из 100 солдат с секреторной конгестией в простате в течение двенадцатимесячного периода диспансерного динамического наблюдения жалобы на вновь возникшие дизурию и боль в наружных половых органах, паховых областях, промежности предъявляли 26 человек (26%) (во время плановых осмотров через 1 месяц - 9, через 3 месяца - 7, через 6 месяцев — 6, прибыли на внеплановые осмотры в период от 1,5 до 4 месяцев — 4 человека)

Повторный курс стационарного лечения понадобился 18 пациентам, 1 из которых получал его дважды (через 1 месяц и 6 месяцев после проведенного первого курса лечения) Амбулаторно курс массажа простаты с хорошим эффектом был проведен 8 пациентам, однако 2 из них спустя 3 месяца понадобился повторный курс лечения в стационаре (табл 4)

Количество пациентов, предъявлявших жалобы и нуждавшихся в повторном лечении в период диспансерного динамического наблюдения

Военнослужащие Период диспансерного динамического наблюдения, мес. Всего

1 3 1,5-4 6 12 1-12

предъявлявшие жалобы 9 7 4 6 0 26

лечившиеся стационарно 6 5 4 3 0 18

лечившиеся амбулаторно 3 2 0 3 0 8

Отмечена устойчивая тенденция к снижению доли лиц с рецидивом дизурических и болевых проявлений, в том числе нуждавшихся в повторном стационарном лечении из числа военнослужащих молодого пополнения (прослуживших до 2 месяцев) с 1 по 4 месяцы периода диспансерного динамического наблюдения После 4 месяцев наблюдения солдат с вновь возникшими дизурией и болью в наружных половых органах, паховых областях, промежности из состава молодого пополнения выявлено не было. В то же время среди солдат с большими сроками службы (прослуживших от 2 до 12 месяцев) рецидив исследуемых симптомов через 6 месяцев с начала периода диспансерного

месяцы

Рис 4 Динамика снижения количества военнослужащих с рецидивом исследуемых симптомов в период диспансерного динамического

наблюдения

Своевременное выявление и лечение солдат с секреторной конгестией в предстательной железе на начальном этапе военной службы позволяет минимизировать число нуждающихся в повторном стационарном лечении и эффективно профилактировать патологию простаты на этапе функциональных расстройств, что подтверждает целесообразность избранной тактики лечения и последующего диспансерного динамического наблюдения (рис. 5)

Анкетирование молодого пополнения

О

Солдаты, предъявляющие жалобы при анкетировании

Солдаты, не предъявляющие

жалоб при анкетировании

Выявленные расстройства препятствуют военной службе Выявленные расстройства не препятствуют военной службе

0 0

Стационарное обследование и лечение выявленной патологии Амбулаторное обследование и лечение выявленных ФРПЖ

/"*Диспансерное^ N динамическое У—1 V наблюдение У

Рис 5 Алгоритм диагностики, лечения и диспансерного динамического наблюдения военнослужащих по призыву

Все исследуемые контрольной группы на осмотрах через 1, 3, 6, 12 месяцев не предъявляли жалоб, не имели патологических изменений в анализах и отрицательной динамики по результатам контрольных УЗИ простаты

ВЫВОДЫ

1. Симптомы расстройств тазовых органов имеют место у 20,5% мужчин молодого возраста, находящихся в экстремальных условиях. Среди патологических состояний, сопровождающихся дизурией и болью в наружных половых органах, паховых областях, промежности, частота встречаемости секреторной конгестии в простате составляет 67,2%, хронического уретрита различной этиологии - 16,1%, хронического бактериального простатита и сопутствующего хронического уретрита — 10,0%, хронического абактериального простатита — 6,7%

2 Причиной возникновения дизурии и болевых ощущений в наружных половых органах, паховых областях, промежности у исследуемого контингента является нарушение адаптации организма мужчины молодого возраста к экстремальным условиям на фоне вынужденного длительного полового воздержания Время возникновения указанных расстройств составляет в среднем 2,3+0,1 месяца с момента начала военной службы

3 Разработанный алгоритм диагностики, лечения и диспансерного динамического наблюдения секреторной конгестии в простате позволяет эффективно профилактировать патологию предстательной железы воспалительного генеза на этапе функциональных расстройств и оптимизировать медицинское обеспечение военнослужащих по призыву

4 Показаниями к стационарному лечению функциональных расстройств простаты у военнослужащих по призыву служат устойчивые дизурические и болевые проявления, нарушающие качество жизни и препятствующие полноценному исполнению функциональных обязанностей В случае незначительных расстройств, не препятствующих несению службы, курс обследования и лечения может проводиться амбулаторно

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Для своевременного выявления лиц с патологическими состояниями в половых органах среди военнослужащих по призыву, по прибытии к месту службы целесообразно проводить их анкетирование В анкету включать вопросы, характеризующие имевшиеся в анамнезе урологические заболевания и заболевания, передаваемые половым путем, наличие и выраженность боли в наружных половых органах, промежности, паховых областях, наличие и выраженность дизурии, степень акцентуации военнослужащего на имеющиеся расстройства

2 Солдат с выявленными при анкетировании жалобами на дизурию и боль в наружных половых органах, паховых областях, промежности, препятствующими исполнению функциональных

обязанностей, направлять на стационарное обследование и лечение с последующим диспансерным динамическим наблюдением, включающим осмотры через 1, 3, 6, 12 месяцев Лицам с незначительно выраженными расстройствами, не препятствующими несению службы, курс обследования (пальцевое ректальное исследование предстательной железы, трехстаканная проба мочи, исследование секрета простаты) и лечения (массаж предстательной железы, комплекс специальных упражнений) проводить амбулаторно

3 Для оценки функциональных расстройств предстательной железы использовать термин «Застой в простате», отражающий суть конгестивных изменений в органе, представленный под номером N42 в МКБ-10 и не изменяющий степени годности к военной службе

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Плеханов В Н , Сергиенко Н Ф Конгестия в предстательной железе у военнослужащих молодого возраста // Военно-медицинский журнал - 2006. - №6 - С 9 - 11

2 Плеханов В Н, Сергиенко Н Ф Алгоритм диагностики функциональных нарушений и заболеваний предстательной железы у военнослужащих по призыву // В кн • Высокотехнологичная специализированная медицинская помощь Тезисы докладов научно-практической конференции ГВКГ им НН Бурденко - М - 2006. -С 232-233

3 Плеханов В Н, Сергиенко Н Ф Изменение частоты дизурических и болевых расстройств в наружных половых органах у молодых людей в процессе адаптации к условиям военной службы // В кн Высокотехнологичная специализированная медицинская помощь Тезисы докладов научно-практической конференции ГВКГ им Н Н Бурденко -М -2006 -С235-236

4 Плеханов В Н , Сергиенко Н Ф Роль конгестивных изменений в простате в развитии дизурических и болевых расстройств в половых органах у лиц молодого возраста, находящихся в экстремальных условиях // В кн Высокотехнологичная специализированная медицинская помощь Тезисы докладов научно-практической конференции ГВКГ им НН Бурденко -М -2006 - С233-235

5 Плеханов В Н , Сергиенко Н Ф Функциональные расстройства предстательной железы у мужчин молодого возраста как проявление синдрома дезадаптации к экстремальным условиям // В кн Высокотехнологичная специализированная медицинская помощь Тезисы докладов научно-практической конференции ГВКГ им Н Н Бурденко -М -2006 -С236-237

СЕКРЕТОРНАЯ КОНГЕСТИЯ В ПРОСТАТЕ У МУЖЧИН МОЛОДОГО ВОЗРАСТА, НАХОДЯЩИХСЯ В ЭКСТРЕМАЛЬНЫХ УСЛОВИЯХ Плеханов Владимир Николаевич (Россия)

Впервые установлено, что симптомы расстройств тазовых органов имеют место у 20,5% военнослужащих по призыву Среди патологических состояний в половых органах, сопровождающихся дизурией и болью в наружных половых органах, паховых областях, промежности, частота встречаемости секреторной конгестии в простате составляет 67,2%, хронического уретрита различной этиологии - 16,1%, хронического бактериального простатита и сопутствующего хронического уретрита -10,0%, хронического абактериального простатита - 6,7% Причиной возникновения данных симптомов является нарушение адаптации организма мужчины молодого возраста к экстремальным условиям на фоне вынужденного длительного полового воздержания Время возникновения расстройств составляет в среднем 2,3+0,1 месяца с момента призыва Разработан алгоритм диагностики, лечения и диспансерного динамического наблюдения секреторной конгестии в простате позволяющий эффективно профилактировать патологию предстательной железы воспалительного генеза на этапе функциональных расстройств и оптимизировать медицинское обеспечение военнослужащих по призыву Определены показания к стационарному и амбулаторному лечению функциональных расстройств простаты.

SECRETORY CONGESTION IN PROSTATE OF YOUNG MEN IN EXTREME CONDITIONS Plehanov Vladimir Nikolayevich (Russia)

For the first time it was discovered that symptoms of pelvic organs' disorders are found with 20,5% of draft soldiers Among pathological conditions in genitals accompanied by dysuria and pains m external genitals, inguinal areas, perineum the frequency of occurrence of secretory congestion in prostate makes 67,2%, chronic urethritis of various aetiology - 16,1%, chronic bacterial prostatitis and accompanying chronic urethritis - 10%, chronic abacterial prostatitis - 6,7% The reason of occurrence of the given symptoms is the infringement of adaptation of the young man's organism to extreme conditions on a background of the compelled long sexual abstention The time of occurrence of disorders averages 2,3+0,1 months from the moment of the draft The algorithm of diagnostics, treatment and regular dynamic supervision of secretory congestion in prostate has been developed which allows to effectively take preventive measures for prostate pathology of inflammatory genesis at the stage of functional disorders and to optimize medical maintenance of draft

soldiers Indications for stationary and out-patient treatment of functional disorders of prostate have been defined

Отпечатано в ООО "0ргсервис-2000" Подписано в печать 30 04 2007 Объем 1,25 п л Формат 60x90/16 Тираж 100 экз Заказ № 30/04-8Т 115419, Москва, ул Орджоникидзе, 3

До настоящего времени отсутствуют четкие дифференциально-диагностические критерии оценки функциональных и органических расстройств предстательной железы невоспалительного генеза. Введенная Национальным институтом здоровья США в 1995 г. категория «синдром невоспалительной хронической тазовой боли» неоднократно подвергалась критике отечественными авторами за неправомочное объединение абактериального простатита, простатодинии и других патологических процессов тазовых органов, сопровождающихся сходной симптоматикой (Лопаткин Н.А., Сивков А.В. и соавт., 2002; Переверзев А.С. и соавт., 2004, 2005). Отсутствие четких представлений об этиологии и патогенезе указанных состояний препятствует выработке единого подхода к их лечению (Аполихин О.И., Абдуллин И.И., Сивков А.В. и соавт., 2004).

По данным литературы, от 31 до 71,8% проявлений синдрома хронической тазовой боли соответствуют функциональным расстройствам предстательной железы (простатодинии) (Неймарк А.И., Яценко O.K., 2004; Переверзев А.С. и соавт., 2004, 2005). Вместе с тем, в последнее время имеет место гипердиагностика хронического простатита, что приводит к хроническому простатиту «ятрогенной этиологии» (Лопаткин Н.А., 2004; Пушкарь Д.Ю., Сегал А.С., 2004).

В патогенезе синдрома хронической невоспалительной тазовой боли основополагающая роль отводится гемодинамическим, микроциркуляторным, конгестивным, психосоматическим, нейромышечным факторам (Гориловский Л.М., Зингеренко М. Б., 2004; Гусниев Н. М., Рамазанов М. Р., 2004; Жульнев А.П., Крахмалева О. Ю., Коузова Л. И., 2004; Мазо Е. Б., Кривобородов Г. Г., Касаткина Л. Ф. и соавт., 2004). К конгестии, как к собирательному понятию, приводят застой секрета в предстательной железе, ее функциональная дизритмия, а также венозный застой в простатическом и нижнепузырном сплетениях, связанный с повышенным кровенаполнением вен таза. Конгестия на начальном этапе развития синдрома хронической тазовой боли приводит к функциональным нарушениям простаты, однако в случае прогрессирования может быть основой развития хронического простатита (Арнольди Э. К., 1999; Михайличенко В. В., Александров В. П. Фесенко В. Н. и соавт., 2004; Лопаткин Н. А., 1998).

Большинство обращающихся к урологу солдат, проходящих военную службу по призыву на космодроме «Плесецк» Архангельской области, предъявляет жалобы на возникшие в период службы дизурию и боль в яичках, головке полового члена, паховых областях, промежности. Указанные симптомы не сопровождаются воспалительными изменениями в анализах секрета предстательной железы, трехстаканной пробы мочи, данных ультрасонографии простаты. При пальцевом ректальном исследовании выявляются признаки застоя секрета в предстательной железе, исчезающие после ее массажа.

Предрасполагающими к возникновению секреторной конгестии в простате факторами являются:

- вынужденное длительное половое воздержание;

- возрастающая в период военной службы физическая и психоэмоциональная нагрузка;

- переохлаждение;

- чрезмерное курение (Глыбочко П. В., Попков В. М., Липский В. С. и соавт., 2004; Гноян В. П., Арефьев А. А., Гноян С. В., 2004).

Для большинства современных молодых людей условия начала военной службы и, в частности на севере, можно считать экстремальными.

Вышеперечисленные симптомы возникают у солдат в первые месяцы службы после ее начала и, со временем становятся доминирующими, нарушают качество жизни, мешают в полной мере исполнять их функциональные обязанности, приводя к ухудшению взаимоотношений в коллективе и невротизации. Обследование и лечение по поводу имеющихся жалоб отвлекает военнослужащего от процесса боевой подготовки и, в конечном итоге, отражается на качестве выполнения задач подразделения.

Установление диагноза «хронический простатит» солдату в таких случаях не только клинически необоснованно, но и приводит к изменению степени его годности к военной службе.

В литературе недостаточно полно представлены данные о частоте встречаемости и характере патологии предстательной железы у мужчин молодого возраста (до 20 лет). Не разработан приемлемый для армейских условий алгоритм диагностики, лечения и профилактики функциональных расстройств предстательной железы. Все вышеизложенное определило актуальность настоящего исследования.

В качестве объекта проводимого исследования были взяты военнослужащие по призыву с различными сроками службы, а предметом исследования выбраны возникающие у них в этот период дизурия и боль в наружных половых органах, паховых областях, промежности.

Цель исследования: разработать оптимальный подход к диагностике, лечению секреторной конгестии в простате и патологических состояний в половых органах у молодых людей, находящихся в экстремальных условиях.

Задачи исследования:

1. Определить частоту встречаемости секреторной конгестии в простате и патологических состояний, сопровождающихся дизурией и болью в наружных половых органах, паховых областях, промежности у военнослужащих по призыву.

2. Установить причины и время возникновения дизурии и болевых ощущений у исследуемого контингента.

3. Разработать алгоритм диагностики, лечения и диспансерного динамического наблюдения секреторной конгестии в простате у солдат.

4. Определить показания к лечению функциональных расстройств предстательной железы у военнослужащих по призыву.

Научная новизна исследования. Впервые дифференцированы патологические состояния в предстательной железе и наружных половых органах у военнослужащих по призыву. Выявлено, что в структуре рассматриваемой патологии преобладает секреторная конгестия в простате.

Впервые показана высокая частота встречаемости дизурии и боли в наружных половых органах, паховых областях, промежности у военнослужащих по призыву, проходящих военную службу на космодроме «Плесецк» Архангельской области. Определено время их возникновения.

Практическая значимость исследования. В результате исследования установлена связь развития функциональных расстройств предстательной железы с нарушением адаптации молодого организма к условиям военной службы.

Внедрен и практически отработан простой и эффективный метод раннего активного выявления военнослужащих по призыву с симптомами расстройств тазовых органов - анкетирование. Выявленные функциональные и патологические изменения в предстательной железе, наружных половых органах и нижних мочевых путях методом анкетирования дают возможность правильно выработать целенаправленное обследование и лечение военнослужащих по призыву, находящихся в экстремальных условиях. Так, военнослужащие с функциональными расстройствами подлежат амбулаторному лечению, больные с выявленными воспалительными изменениями в простате, мочеиспускательном канале подлежат стационарному углубленному обследованию и лечению.

Сформулированы показания к амбулаторному и стационарному лечению секреторной конгестии в простате, определен ее обратимый характер. Предложены меры профилактики этого состояния у мужчин молодого возраста.

Для оценки функциональных расстройств предстательной железы предложен термин «Застой в простате», отражающий суть возникающих в ней конгестивных нарушений и представленный под номером N42 в международной статистической классификации болезней, травм и причин смерти (МКБ10), не изменяющий категории годности солдата к военной службе.

Разработанный алгоритм диагностики, лечения и диспансерного динамического наблюдения секреторной конгестии в простате у военнослужащих по призыву и полученные результаты дают основания рекомендовать его применение в широкую практику медицинского обеспечения военнослужащих по призыву других родов войск МО РФ. Основные положения, выносимые на защиту:

1. Все военнослужащие по призыву в первые месяцы службы подлежат анкетированию с целью активного выявления лиц с дизурией и болью в наружных половых органах, паховых областях, промежности.

2. Основным патологическим состоянием, сопровождающимся симптомами расстройств тазовых органов у мужчин молодого возраста, находящихся в экстремальных условиях, является секреторная конгестия в простате. Это состояние возникает вследствие нарушения адаптации молодого организма к военной службе на фоне вынужденного длительного полового воздержания.

3. Учитывая отсутствие воспалительных изменений в лабораторных анализах, характерных ультразвуковых признаков, необходимость изменения категории годности к военной службе солдата при установлении ему диагноза «хронический простатит», целесообразно для оценки функциональных расстройств предстательной железы использовать термин «Застой в простате».

Связь с планом научных исследований.

Тема диссертации утверждена на заседании Ученого совета ГВКГ имени Н.Н. Бурденко 19 октября 2005 года.

Апробация работы.

Результаты исследования доложены и обсуждены на научно-практической конференции ГВКГ имени Н.Н. Бурденко (Москва, 2006), на заседании Ученого совета ГВКГ имени Н.Н. Бурденко 21 февраля 2007 года.

Реализация результатов исследования. Результаты исследования успешно используются в деятельности урологического отделения госпиталя, медицинской службы космодрома «Плесецк» и могут быть использованы в работе гарнизонных лечебных учреждений МО РФ, где проводится обследование и лечение военнослужащих по призыву с функциональными расстройствами предстательной железы.

Публикации по теме диссертации. По материалам диссертации опубликовано 5 печатных работ: 1 статья в рецензируемом ВАК издании -Военно-медицинском журнале № 6 за 2006 г.; 4 работы в сборнике тезисов научно-практической конференции ГВКГ им. Н.Н. Бурденко 8 декабря 2006 г. "Высокотехнологичная специализированная медицинская помощь".

Структура и объем диссертации.

Диссертация состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Она изложена на 121 странице машинописного текста, включает 18 рисунков, 12 таблиц и список литературы, содержащий 194 источника, из которых 157 отечественных и 37 зарубежных.

ВЫВОДЫ

1. Симптомы расстройств тазовых органов имеют место у 20,5% мужчин молодого возраста, находящихся в экстремальных условиях. Среди патологических состояний, сопровождающихся дизурией и болью в наружных половых органах, паховых областях, промежности, частота встречаемости секреторной конгестии в простате составляет 67,2%, хронического уретрита различной этиологии - 16,1%, хронического бактериального простатита и сопутствующего хронического уретрита -10,0%, хронического абактериального простатита - 6,7%.

2. Причиной возникновения дизурии и болевых ощущений в наружных половых органах, паховых областях, промежности у исследуемого контингента является нарушение адаптации организма мужчины молодого возраста к экстремальным условиям на фоне вынужденного длительного полового воздержания. Время возникновения указанных расстройств составляет в среднем 2,3+0,1 месяца с момента начала военной службы.

3. Разработанный алгоритм диагностики, лечения и диспансерного динамического наблюдения секреторной конгестии в простате позволяет эффективно профилактировать патологию предстательной железы воспалительного генеза на этапе функциональных расстройств и оптимизировать медицинское обеспечение военнослужащих по призыву.

4. Показаниями к стационарному лечению функциональных расстройств простаты у военнослужащих по призыву служат устойчивые дизурические и болевые проявления, нарушающие качество жизни и препятствующие полноценному исполнению функциональных обязанностей. В случае незначительных расстройств, не препятствующих несению службы, курс обследования и лечения может проводиться амбулаторно.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для своевременного выявления лиц с патологическими состояниями в половых органах среди военнослужащих по призыву, по прибытии к месту службы, целесообразно проводить их анкетирование. В анкету включать вопросы, характеризующие имевшиеся в анамнезе урологические заболевания и заболевания, передаваемые половым путем, наличие и выраженность боли в наружных половых органах, промежности, паховых областях, наличие и выраженность дизурии, степень акцентуации военнослужащего на имеющиеся расстройства.

2. Солдат с выявленными при анкетировании жалобами на дизурию и боль в наружных половых органах, паховых областях, промежности, препятствующими исполнению функциональных обязанностей, направлять на стационарное обследование и лечение с последующим диспансерным динамическим наблюдением, включающим осмотры через 1, 3, 6, 12 месяцев. Лицам с незначительно выраженными расстройствами, не препятствующими несению службы, курс обследования (пальцевое ректальное исследование предстательной железы, трехстаканная проба мочи, исследование секрета простаты) и лечения (массаж предстательной железы, комплекс специальных упражнений, см. стр. 87) проводить амбулаторно.

3. Для оценки функциональных расстройств предстательной железы использовать термин: «Застой в простате», отражающий суть конгестивных изменений в органе, представленный под номером N42 в МКБ-10 и не изменяющий степени годности к военной службе