Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Щелочная секреция желудка при гастродуоденальной патологии

агК 0 &

ГУ « На правах рукописи

КУЛИКОВ Александр Николаевич

ЩЕЛОЧНАЯ СЕКРЕЦИЯ ЖЕЛУДКА ПРИ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНОЙ ПАТОЛОГИИ

14.00.05 — внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

САНКТ-ПЕТЕРБУРГ 1996

Работа выполнена в Военно-медицинской академии.

Н а у ч н ы и руководитель: доктор медицинских наук профессор Ю. С. Малов.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук профессор А. Ю. Барановский, доктор медииипскнх наук профессор В. А. Горшков.

Ведущее учреждение — Санкт-Петербургский государственный меди цннскпй университет им. академика И. П. Павлова.

Защита состоятся « » _199_года на заседании

диссертационного совета Д 106.03.02 в Военно-медицинской академии (194044, г. Санкт-Петербург, ул. Лебедева, д. 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-1ме,днщшской академии.

Автореферат разослан «___>>____■ 1990 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук профессор

В. А. Новицкий

Актуальность темы

Язвенная болезнь и хронический гастрит относятся к широко распространенным заболеваниям. Так, в индустриально развитых странах язвенной болезнью страдает от 6 до 10% (Рысс Е.С., Фишзон-Рысс Ю.И., 1995) , а хроническим гастритом - до 58% взрослого населения (Масевич Ц.Г., 1995). Несмотря на определенные успехи в терапии, остается на прежнем уровне заболеваемость язвенной болезнью, а также число операций и смертность при осложненных язвах (Kurata J.H., 1988). Не решены принципиальные вопросы патогенеза, морфологии и лечения язвенной болезни (Малов Ю.С. и соавт., 1994).

В последнее время все большее внимание исследователей привлекают механизмы защиты слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, способные нейтрализовать агрессивное воздействие соляной кислоты и пепсина на собственные эпителиальные клетки. Первой линией защиты, по мнению многих ученых, можно считать "слизисто-бикарбонатный барьер" (Flemstrom G., 1987; Гарнер А. и соавт., 1989; Аруин Л.И. и соавт., 1993). Секреция бикарбонатов в слой непрерывно выделяющейся пристеночной слизи создает градиент рН между полостью желудка и поверхностью эпителия, где поддерживается нейтральная среда. Этот механизм препятствует перевариванию слизистой оболочки кислым желудочным соком.

Однако щелочная секреция в желудке и двенадцатиперстной кишке изучена недостаточно. Нет единого мнения об интенсивности выделения бикарбонатов в норме. Имеются лишь немногочисленные и довольно противоречивые сообщения о состоянии бикарбонатной секреции при гастродуоденальной патологии. Во многом указанные проблемы связаны со сложностью исследования щелочевыделения в первично кислой среде желудка.

Цель исследования

Разработать методы исследования выделения щелочи в желудке у человека и оценить состояние бикарбонатной секреции у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки и хроническим гастритом.

Задачи исследования

1. Разработать методы исследования секреции бикарбонатов желудком человека.

2. Выяснить интенсивность секреции бикарбонатов желудком у здоровых лиц.

3. Исследовать продукцию бикарбонатов желудком у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки и хроническим гастритом типа В.

4. Оценить соотношение щелочной и кислой секреции желудка в норме и при патологии.

5. Уточнить состояние системного кислотно-щелочного баланса у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки.

Новизна научных исследований

Разработаны 2 информативных способа исследования выделения бикарбонатов слизистой оболочкой желудка у человека, пригодных для использования в клинической практике. С помощью предложенных методов установлена величина продукции бикарбонатов у здоровых лиц, отмечено повышение выделения щелочи после введения в желудок спиртового раствора и соляной кислоты. Выявлены нарушения секреции бикарбонатов желудком при ЯБДПК, впервые показано, что у больных ЯБДПК имеет место снижение выделения и концентрации бикарбонатов в соке. Представлены данные о том, что щелочная секреция ощутимо влияет на конечные значения кислотности и кислой продукции в желудке. В группе больных ЯБДПК обнаружено снижение рН крови по сравнению с контролем. Доказано, что лечение антагонистами Нг-рецепторов гистамина нормализует указанные сдвиги.

Практическая значимость Предложены два простых, не требующих больших затрат времени и дорогостоящего оборудования, метода исследования щелочной секреции желудка. Методы предусматривают возможность одновременной оценки уровней продукции, как бикарбонатов, так и кислоты. Вычисление отношения "бикарбонат/кислота" позволяет оценить баланс между агрессивными и защитными факторами в желудочном соке. Результаты, полученные при исследовании выделения щелочи желудком у пациентов с ЯБДПК, помогают при выборе препарата для базисной терапии (антисекреторные средства или лекарства протективного действия). Проведение повторных анализов крови на КЩР на фоне терапии антагонистами Н2-рецепторов гистамина может служить контролем эффективной дозы препарата.

Реализация и внедрение полученных результатов Методы, разработанные в настоящем исследовании, а также практические рекомендации используются в научной и лечебно-диагностической работе в клинике общей терапии №1 Военно-медицинской академии и в Санкт-Петербургской клинической больнице с поликлиникой МО РАН.

Апробация и публикация материалов исследования Основные положения диссертации доложены на IV-м Всесоюзном съезде гастроэнтерологов (ноябрь 1990 года) и 1-й Российской гастроэнтерологической неделе (28 ноября 1995 года), г.Санкт-Петербург, на заседании гастроэнтерологической секции Санкт-Петербургского общества терапевтов э мае 1995 года. По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ:

Объем и структура работы Материалы диссертации изложены на 145 страницах машинописи, иллюстрированы 17 таблицами и 11 рисунками.

аз «В

Структура работы: диссертация состоит из введения, шести глав (обзора литературы, характеристики групп больных и методов исследования, данных собственных исследований и обсуждения результатов), а также выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 27 отечественных и 146 зарубежных источников.

Положения, выносимые на защиту

1. Разработанные методы исследования выделения щелочи в желудке пригодны для клинических исследований. С их помощью можно оценить состояние секреции бикарбонатов в норме и при патологии.

2. У больных ЯБДПК снижена выработка бикарбонатов желудком, что проявляется более низкими, чем у здоровых, уровнями выработки щелочи в базапьных условиях и, в особенности, после стимуляции секреции. Характерно также снижение концентрации бикарбонатов в желудочном соке и отношения "бикарбонат/кислота" в обе фазы секреции.

3. У пациентов с хроническим гастритом типа В не выявлено значительных нарушений выработки щелочи в желудке.

4. Выделение бикарбонатов оказывает влияние на конечные значения кислотности и кислой продукции, полученные при фракционном зондировании желудка.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Общая характеристика больных. Обследовано 102 больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки (ЯБДПК) и 59 больных хроническим гастритом (ХГ). Средний возраст больных ЯБДПК составил 39.7 ± 2.5 лет, а больных ХГ - 46.3 ± 3.5 лет. Контрольную группу составили 24 здоровых добровольца, сопоставимых с больными по возрасту (41.4 ± 3.2 лет) и полу.

Методы исследования. Для исследования щелочной (бикарбонатной) секреции желудка нами предложены 2 метода:

Первый метод (метод А) основан на косвенном определении выделенных НСОэ" по С02, образовавшемуся в результате их нейтрализации в кислой среде желудка. Второй метод (метод В) предполагает подавление собственного кислотовыделения ранитидином и оценку щелочной секреции непосредственно, а также по разности между количеством введенной в желудок и извлеченной экзогенной соляной кислоты.

Исследование щелочной секреции методом А.

Метод основан на определении С02, который образуется в желудке при взаимодействии соляной кислоты с выделяющимися бикарбонатами.

Из воздуха, поступающего из желудка в процессе непрерывной аспирации секрета, поглощался углекислый газ. Для сорбции С02 использовался гранулированный известковый химический поглотитель , помещенный в стеклянную колонку, установленную в систему аспирации сразу после емкости для сбора сока. Поскольку количество образовавшегося С02 эквивалентно количеству выделенных и нейтрализованных ионов НСОз", продукция бикарбонатов (ПБ, ммоль) рассчитывалась по объему поглощенного углекислого газа (Ксог. мл) с введением поправки на стандартные условия (к): ПБ = КСо2» к / 22.4.

Оценка выделения бикарбонатов производилась в период стандартного исследования желудочной секреции тонким зондом. В качестве пищевого раздражителя использовали спиртовый завтрак. Величину продукции бикарбонатов оценивали в течение часа в базальной фазе секреции (ПБб) , а затем - в течение часа после стимуляции (ПБС). Одновременно определяли стандартные параметры шслото- и соковыделения: часовое напряжение секреции, величину кислой продукции (ПК) и кислотность (КК) в обе фазы исследования.

Дополнительно рассчитывалась концентрация бикарбонатов в желудочном соке, как отношение продукции бикарбонатов к

п Г

величине часового напряжения (объема извлеченного секрета) в данную фазу секреции.

Исследование щелочной секреции методом В.

В основу метода положен принцип подавления кислой продукции желудка фармакологическими средствами.

За 48 часов до процедуры больным отменялись все препараты, влияющие на желудочную секрецию. Исследование производилось утром за час до приема пищи. В положении сидя пациенту вводили в желудок два гибких зонда: первый, резиновый, стандартных размеров, размещали "слепым способом" в антральном отделе желудка, второй, тонкий, полихпорвиниловый - в теле желудка, на 15 см выше отверстия первого. Через полихлорвиниловый зонд осуществляли фракционную перфузию изотоническими тест-растворами со скоростью 48 мл/час. Отсасывание содержимого производилось в постоянном режиме через резиновый зонд. Индикатором объема служил феноловый красный, добавленный в тест-растворы из расчета 90 мг на 1 литр.

В течение получаса исследовали базальное выделение сока й кислоты (ПКв) при перфузии изотоническим раствором ЫаС1, затем внутрижелудочно вводили 300 мг ранитидина, растворенного в 50 мл дистиллированной воды. Через час, после отсасывания остаточного содержимого перфузия 0.9% раствором натрия хлорида возобновлялась. В течение получаса оценивали базальную продукцию бикарбоната (ПБв), а затем, после смены солевого тест-раствора на раствор, содержащий 100 ммоль/л соляной кислоты -стимулированную выработку щелочи (ПБС) за то же время.

Для предупреждения контаминации желудочного сока слюной больные в течение всего исследования собирали ее в отдельные емкости. В каждую из фаз исследования собирались по 2 пятнадцатиминутные порции перфузата. Из каждой порции после перемешивания отбирали 3 пробы по 5 мл: одну для определения содержания маркера (феноловый красный) и примеси билирубина, а

две другие по 5.0 мл (после фильтрования) - для исследования содержания бикарбонатов (кислоты).

Содержание бикарбонатов в пробах аспирата определялось методом обратного титрования с помощью индикаторов, а при перфузии соляной кислотой количество выделенных щелочных ионов рассчитывалось, как разность между количеством введенной и извлеченной из желудка кислоты.

Объем выделенного желудочного сока рассчитывался по содержанию фенолового красного в аспирате. Концентрация фенолового красного определялась спекгрофотометрически на аппарате СФ-4Д при длине волны 560 нм.

Вычислялись следующие показатели: базальная кислая продукция (ПКб) и кислотность (КК), базальная и стимулированная продукция бикарбонатов (ПБ6 и ПБС), а также концентрация бикарбонатов в обе фазы секреции (КБв и КБС).

Для оценки влияния кислотно-щелочного равновесия крови (КЩР) на интенсивность выделения желудком щелочи и кислоты у 53 больных ЯБДПК и у 14 здоровых лиц было проведено исследование показателей КЩР. Исследования выполнены на аппарате "Микроаструп", забор крови для анализа производился в утреннее время натощак.

У 7 здоровых лиц изучена динамика показателей КЩР в ходе исследования щелочной секреции по методу В: пробы капиллярной крови из пальца забирались перед началом исследования; сразу после окончания базальной фазы секреции сока и кислоты (через 30 мин); перед началом исследования базальной секреции бикарбонатов (через 1 час после введения ранитидина) и после ее окончания (перед началом перфузии кислотой); затем - по истечению получасового периода перфузии кислотой.

Методы статистического анализа. Математическая и статистическая обработка данных выполнена на индивидуальном компьютере с использованием пакета программ "31а1дгарЫс5".

3> П9

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Секреция бикарбонатов желудком у здоровых Секреция бикарбонатов методом А исследована у 8 лиц контрольной группы, методом В - у 16 здоровых лиц. Базальная продукция бикарбонатов (ПБе) по методу А составила 0.739 ± 0.21 ммоль/ч, а по методу В - 0.573 ± 0.13 ммоль за 30 мин. При сравнении средних скоростей секреции бикарбонатов (12.3 ± 4.1 мкмоль/мин и 19.6 ± 4.6 мкмоль/мин соответственно) видно, что при косвенном способе регистрации (метод А) величина щелочной продукции оказывается несколько ниже, а разброс результатов выше, чем при непосредственном определении (метод В).

Однако величина отношения базальной продукции бикарбонатов к продукции кислоты - "бикарбонат/кислота" ("Б/К") почти не зависела от способа исследования и в выделенных выше подгруппах составила соответственно 0.366 ± 0.15 и 0.485 ± 0.08 (р > 0.05).

После стимуляции выделение бикарбонатов у здоровых увеличивалось: при использовании спиртового завтрака ПБС достигла 1.108 ± 0.168 ммоль/ч (прирост 49.6 %), а в ответ на закисление полости желудка соляной кислотой возросла до 0.927 ± 0.116 ммоль за ЗОмин (на 61.8 %).

Изменения секреции бикарбонатов желудком у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки У 28 больных ЯБДПК секреция бикарбонатов оценивалась методом А, у 74 - методом В (таблицы 1 и 2).

Больные ЯБДПК, обследованные методом А, по величине кислой продукции (ПКс) достоверно превосходили лиц контрольной группы (2.679 ± 0.300 ммоль/ч и 0.884 ± 0:420 ммоль/ч соответственно, р < 0.01), при этом базальная продукция бикарбонатов (ПБе) между группами не отличалась (0.916 ±0.17 ммоль/ч и 0.739 ± 0.21 ммоль/ч) (р > 0.05). Однако средняя

концентрация бикарбонатов (КБ6) в соке у пациентов с ЯБДПК была существенно ниже (9.7 ±0.1 ммоль/л), чем в контроле (24.0 ± 6.4 ммоль/л) (р < 0.05). У больных язвенной болезнью обнаруживалась и тенденция к понижению отношения "бикарбонат/кислота" (0.230 ± 0.03 и 0.366 ±0.15, р> 0.05).

После введения спиртового завтрака секреция кислоты и сока в обеих группах увеличилась, однако секреция бикарбонатов у больных ЯБДПК в отличие от здоровых, осталась на прежнем уровне (0.916 ± 0.17 ммоль/ч и 0.714 ± 0.10 ммоль/ч после стимуляции, р > 0.05), обнаруживая даже некоторую тенденцию к снижению. Возникший дефицит бикарбоната, вероятно, привел к повышению кислотности (с 27.3 ± 3.0 ммоль/л до 38.8 ± 2.0 ммоль/л, р < 0.05), так как концентрация щелочи в соке у больных ЯБДПК после стимуляции осталась низкой (9.70 ± 0.1 ммоль/л и 7.84 ±1.3 ммоль/л, р > 0.05).

У здоровых лиц умеренный прирост кислой продукции (1.482 ± 0.60 ммоль/ч) сопровождался адекватным выбросом бикарбонатов (1.108 ± 0.16 ммоль/ч), поэтому кислотность практически не изменилась (23.7 ± 4.4 ммоль/л и 28.0 ± 4.8 ммоль/л, р > 0.05).

При сопоставлении параметров щелочной секреции между группами обнаружилось, что после стимуляции продукция бикарбонатов (ПБС) у больных с ЯБДПК (0.714 ± 0.10 ммоль/ч) была ниже, чем у здоровых (1.108 ± 0.16 ммоль/ч) (р < 0.05). Еще более значительно снижена расчетная концентрация бикарбоната (КБС) (7.84 ± 1.3 ммоль/л против 35.7 ± 9.25 ммоль/л у здоровых, р < 0.01) и соотношение "бикарбонат/кислота" (0.142 ± 0.02 против 0.482 ± 0.12 в контроле, р < 0.01).

Таким образом, в базальный период секреции с помощью метода А не удалось выявить достоверных различий в продукции бикарбонатов желудком между больными ЯБДПК и здоровыми. Тем не менее, отмечались признаки относительного дефицита

выработки НС03", выразившиеся в диспропорции между объемом кислото- и щелочевыделения и снижении концентрации бикарбоната в желудочном соке. В условиях секреторной нагрузки дефицит выработки бикарбоната у больных ЯБДПК становится абсолютным, что способствует повышению кислотности желудочного сока.

Таблица 1

Показатели щелочной и кислой секреции желудка у больных ЯБДПК

(метода)

Показатели секреции Группы обследуемых Р2-з

ЯБДПК,п=28 Здоровые,п=8

1 2 3 4

базальная фаза секреции

ПБ6, ммоль/ч 0.916 ±0.17 0.739 ± 0.21 >0.05

КБб, ммоль/л 9.7 + 0.1 24.0 ± 6.4 <0.05

ПК6, ммоль/ч 2.679 ± 0.30 0.884 ± 0.42 <0.01

КК6, ммоль/л 27.3 ± 3.0 23.7 ± 4.4 >0.05

"Б/К", ед. 0.230 ± 0.03 0.366 ±0.15 >0.05

стимулированная фаза секреции

ПБС, ммоль/ч 0.714 ±0.10 1.108 ±0.16 <0.05

КБС, ммоль/л 7.84 ± 1.3 35.7 ± 9.25 <0.01

ПКС, ммоль/ч 3.819 ±0.32 1.482 ±0.60 <0.01

ККс, ммоль/л 38.8 ± 2.0 28.0 ± 4.8 <0.05

"Б/К", ед. 0.142 ± 0.02 0.482 ± 0.12 <0.01

Еще более выраженными оказались изменения выделения бикарбонатов у пациентов с ЯБДПК второй группы, где использовалась методика В (таблица 2).

Таблица 2

Показатели щелочной и кислой секреции желудка у больных ЯБДПК

(метод В)

Показатели секреции Группы обследуемых Р2-3

ЯБДПК. п=74 Здоровые,п=16

1 2 3 4

базальная фаза секреции

ПБ6, ммоль/30 мин 0.215 ±0.03 0.573 ±0.13 <0.01

КБв, ммоль/л 5.77 ± 0.57 12.5 ± 1.44 <0.01

ПКв, ммоль/30 мин 2.993 ± 0.37 0.889 ± 0.21 <0.01

КК6, ммоль/л 38.3 ±3.14 11.7 ±2.31 <0.01

"Б/К", ед. 0.150 ±0.02 0.485 ± 0.07 <0.01

стимулированная фаза секреции

ПБС, ммоль/30 мин 0.536 ±0.04 0.927 ±0.12 <0.01

КБС, ммоль/л 24.02 ± 2.22 53.17 ±8.31 <0.01

"Б/К", ед. * 0.265 ± 0.03 0.570 ± 0.08 <0.01

* - используются значения базальной кислой продукции.

Представленные данные свидетельствуют о том, что в группе -больных ЯБДПК достоверно повышены кислотность и кислая продукция, а выделение бикарбонатов (0.215 ± 0.03 ммоль) значительно ниже, чем у здоровых лиц (0.573 ± 0.13 ммоль) (р < 0.01). Этим же обстоятельством обусловлено и снижение концентрации бикарбонатов в желудочном соке у обследованных с ЯБДПК (5.77 ±0.57 ммоль/л против 12.5 ±1.44 ммоль/л в контроле, р< 0.01). Наиболее отчетливо указанные изменения иллюстрирует отношение "Б/К", величина которого трехкратно ниже, чем средний показатель у здоровых (0.150 ± 0.02 и 0.485 ± 0.07, р < 0.01).

На фоне перфузии желудка экзогенной НС1 (стимулированная фаза) выработка бикарбонатов и их содержание в желудочном соке существенно увеличивались. У больных с ЯБДПК прирост выделения щелочи был сопоставим с контролем и составлял в среднем 0.321 ммоль против 0.354 ммоль у здоровых. Однако по абсолютной величине соотношение интенсивности выделения щелочи между здоровыми и больными ЯБДПК принципиально не изменилось; в контрольной группе лиц бикарбонатов желудком выделялось больше (0.927 ± 0.12 ммоль и 0.536 ± 0.04 ммоль, р < 0.01), а средняя концентрация их в секрете была выше (53.17 ± 8.31 ммоль/л), чем у больных (24.02 + 2.22 ммоль/л, р < 0.01).

Таким образом, одной из причин повышенного выделения желудком кислоты при язвенной болезни можно считать снижение щелочной секреции. При более детальном анализе выявлено, что у 37.8 % больных ЯБДПК возрастание кислотопродукции (по сравнению с контролем) сопровождалось снижением выработки бикарбонатов, у 28.5 % больных уменьшение соотношения "бикарбонат/кислота" создавалось за счет низкого дебита НСОэ" при нормальной продукции кислоты. У 16.2 % наблюдалось одновременное снижение выделения кислоты и бикарбонатов (отношение "К/Б" не снижено), и только у 17.5 % больных "К/Б" снижался за счет повышения кислой продукции.

Таким образом, при исследовании обеими методами выявлены нарушения выработки щелочи в желудке у пациентов с язвенной болезнью по сравнению со здоровыми. Из анализа полученных данных следует, что большей чувствительностью и избирательностью обладает способ исследования, основанный на фармакологическом подавлении кислотовыделения и перфузии желудка кислотой, или метод В. С помощью этого метода удалось выявить снижение выделения бикарбонатов у больных ЯБДПК уже в базальных условиях, т.е. в периоде относительного секреторного покоя.

Также выявлено, что ПБб в период обострения ЯБДПК (0.166 ± 0.04 ммоль) значимо снижается по сравнению с периодом ремиссии (0.265 ± 0.029 ммоль) (р < 0.05), правда, для ПБС эти различия были недостоверными (0.515 ± 0.07 ммоль и 0.552 ± 0.05 ммоль соответственно, р > 0.05)

Проведено сопоставление показателей щелочевыделения в желудке с основными факторами, влияющими на течение язвенной болезни и ее проявления. В число таких клинико-анамнестических факторов вошли: наследственная предрасположенность к ЯБДПК, курение, алкоголь, длительность заболевания и число обострений, пол, возраст, конституциональный тип, дефицит веса, уровень кислой продукции и кислотности.

При изучении корреляций выявлены обратные соотношения продукции и концентрации бикарбонатов в стимулированную фазу секреции с числом перенесенных обострений язвенной болезни (г = -0.3202, р<0.05; г = -0.3026, р<0.05), а также средних концентраций НС03" в обе фазы секреции с длительностью заболевания (в годах). При этом наиболее сильная связь с продолжительностью болезни отмечалась для концентрации бикарбонатов в стимулированную фазу (г =-0.5092, р < 0.001 и г = -0.4033, р < 0.01 соответственно).

Следовательно, чем длительнее анамнез и больше количество перенесенных обострений, тем меньше величина продукции и условная концентрация НСОэ* в соке, и тем больше их дефицит, в первую очередь проявляющийся при нагрузке на секреторный аппарат.

Данные многофакторного анализа показывают, что интенсивность выделения НСОэ" в желудке (ПБ6 и ПБС) у пациентов с ЯБДПК в обратной пропорции зависит от совокупного влияния таких факторов, как давность заболевания, количество обострений и наследственная предрасположенность к язвенной болезни. Характерна также умеренная прямая зависимость ПБе и ПБС от интенсивности выделения Н* (но не для КБв и КБС). Не выявлено

достоверной зависимости щелочной продукции в обе фазы секреции желудка от возраста и пола обследуемых, как в группе здоровых, так и у больных ЯБДПК.

Состоите желудочной секреции бикарбонатов у больных

хроническим гастритом Методом А изучено выделение бикарбонатов желудком у 31 больного, методом В - у 28 пациентов с ХГ типа В. Применение обеих методик дало сходные результаты. Не было выявлено различий между здоровыми и больными ХГ по величине ПБе, ПБС и КБ6. Достоверно сниженной оказалась лишь КБС (15.46 ± 2.9 ммоль/л и 35.7 ± 9.5 ммоль/л, р < 0.05 - по методу А, 30.70 ± 4.28 ммоль/л и 53.17 ± 8.31 ммоль/л, р < 0.05 - по методу В).

Совокупность полученных данных свидетельствует о том, что по уровню базального и стимулированного выделения щелочи больные ХГ не отличаются от здоровых, хотя и отмечается более низкая, чем в контроле концентрация бикарбонатов в стимулированную фазу секреции. Указанные изменения несравненно менее выражены, чем при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, хотя и могут отражать начальные признаки угнетения выработки бикарбонатов, выявляемые при секреторной нагрузке.

Взаимоотношения кислой и щелочной секреции желудка При сопоставлении продукции соляной кислоты и бикарбонатов в базальную фазу секреции удалось установить некоторую закономерность. Так, у пациентов с низким BAO (ПК <1.5 ммоль/ч) выделение бикарбонатов было высоким и составило 1.050 ±0.155 ммоль/ч, у лиц с нормальными значениями BAO ( 1.5 - 5.5 ммоль/ч) - 0.547 ± 0.100 ммоль/ч, а у лиц с высоким BAO ( > 5.5 ммоль/ч) - 0.495 ± 0.160 ммоль/ч. По методике В этот же показатель в первой группе имел величину 0.422 ± 0.085 ммоль/30 мин, во

второй - 0.259 ± 0.045 ммоль/30 мин, в третьей - 0.196 ± 0.037 ммоль/мин. Следовательно, при низком количестве оттитрованной кислоты в желудочном соке наблюдается высокая секреция бикарбонатов, а при высокой кислой продукции отмечается снижение выработки бикарбонатов.

Однако, различия средних величин между группами не всегда были достоверными. Так, величина продукции бикарбонатов при исследовании методом А у больных со сниженным выделением кислоты была достоверно выше (р < 0.05), чем у лиц с нормальным и повышенным значением ПКб (BAO), в то же время между двумя последними группами различий не было. Такая же картина наблюдалась у обследованных методом В: а группе с гипоацидным состоянием секреции желудка величина продукции бикарбонатов значимо превосходила таковую у пациентов с гиперацидностью (р<0.05). Однако недостоверными оказались различия по ПБв между лицами с нормальными значениями кислотовыделения и гиперацидным состоянием секреции.

Сходные соотношения наблюдаются, при сопоставлении концентрации бикарбонатов в желудочном соке и кислотности. Так, у пациентов с низкой кислотностью (ККе ниже 40 ммоль/л) концентрация бикарбонатов в желудочном соке (29.6 ± 9.5 ммоль/л по методу А и 8.4 ± 0.7 ммоль/л по методу В) была выше (р <0.05), чем у лиц с высокой (выше 60 ммоль/л) кислотностью (4.6 ±1.6 ммоль/л и 2.9 ± 0.7 ммоль/л соответственно, р < 0.01). Однако по методу А концентрация бикарбоната у лиц с нормацидным состоянием секреции (8.4 ± 3.1 ммоль/л) была ниже (р < 0.05), чем у лиц со сниженной кислотностью и достоверно не отличалась от КБв при повышенной концентрации кислоты. При использовании метода В не выявлено значимых различий по величине щелочности сока между пациентами с нормальным (10.0 ± 2.7 ммоль/л) и сниженным содержанием кислоты в желудочном соке, но в условиях повышения кислотности КБв значительно снижалась (р < 0.05).

Приведенные факты показывают, что значения кислой продукции и кислотности, получаемые при рутинном исследовании желудочной секреции, в ощутимой степени зависят от интенсивности выделения щелочи в желудке. А это значит, что отклонения параметров кислой секреции могут обусловливаться не только изменением активности париетальных клеток, но и секрецией бикарбонатов эпителиоцитами желудка.

Следует заметить, что тесных корреляций между продукцией бикарбонатов и продукцией кислоты, а также концентрацией бикарбонатов и кислоты в соответствующие фазы секреции выявить не удалось, что вполне объяснимо, так как связано с различными клеточными источниками основного и кислого компонентов желудочного сока. Однако нарушения секреции кислоты в желудке закономерно связаны с изменениями щелочной секреции.

Бикарбонаты желудка и системный кислотно-щелочной баланс

Проведено сопоставление показателей КЩР крови у больных ЯБДПК и у здоровых лиц, а также проанализировано соотношение изменений КЩР с интенсивностью кислой и щелочной секреции в желудке.

У 16 больных ЯБДПК показатели КЩР исследовали в условиях, исключающих какие-либо медикаментозные воздействия. Было выявлено отчетливое, хотя и умеренное, снижение рН крови по отношению к контролю (7.38 ± 0.006 ед. и 7.40 ± 0.009 ед. соответственно, р < 0.05 по критерию Колмогорова-Смирнова).

На фоне лечения антагонистами Нг-рецепторов гистамина (фамотидин 40 мг в сутки - 37 больных) происходила нормализация рН крови (7.40 ± 0.01 ед.), повышение метаболического рН (рНт) с 7.37 ± 0.005 ед. до 7.41 ± 0.01 ед., р < 0.01, истинного бикарбоната плазмы (АВ) с 22.4 ± 0.37 ммоль/л до 24.8 ± 0.09 ммоль/л, р < 0.05, стандартного бикарбоната (ЭВ) с 22.9 ± 0.24 ммоль/л до 24.9 ± 0.12

ммоль/л, р < 0.05 и ВЕ ( -2.03 ± 0.28 ммоль/л до 0.17 ммоль/л, р < 0.01). Таким образом, применение фамотидина способствовало умеренному ощелачиванию плазмы крови.

Для проверки указанного предположения у 7 здоровых лиц контрольной группы проведено мониторирование параметров КЩР в процессе исследования щелочной секреции методом В (т.е. на фоне введения антагониста Нг-рецепторов гистамина ранитидина).

Из полученных данных следует, что в течение базального периода секреции, как и через 1 час после применения ранитидина, достоверных изменений КЩР не произошло. Однако уже через 1.5 часа отмечался достоверный сдвиг параметров КЩР в щелочную сторону по отношению к измеренным перед применением препарата, а именно: повышение рНт ( р<0.05) за счет увеличения содержания стандартного ( с 23.2 ± 0.44 ммоль/л до 23.9 ± 0.54 ммоль/л, р < 0.05) и абсолютного (с 22.2 ± 0.75 ммоль/л до 23.2 ± 0.58 ммоль/л, р<0.05) бикарбоната плазмы и уменьшения выраженности дефицита оснований (с - 1.84 ± 0.5 ммоль/л до -0.98 ± 0.6 ммоль/л, р<0.05). Указанные изменения не были обусловлены респираторными факторами, т.к. РСОг плазмы не изменялся (35.8 ± 1.57 мм рт ст и 35.2 ± 1.60 мм рт ст, р>0.05).

Еще более выраженный характер эти сдвиги приобрели после стимуляции продукции щелочи кислотой (через 2 часа после введения ранитидина). Достоверно увеличилось по отношению к исходному (до применения ранитидина) среднее значение рН (с 7.40 ± 0.01 до 7.44 ± 0.11, р<0.05) и все другие параметры КЩР, за исключением РСОг. Значимо более высокими, чем через 1.5 часа, стали АВ, БВ и ВЕ (р<0.05). При этом колебания основных показателей кислотно-щелочного баланса все же не выходили за пределы нормы.

Математическое исследование взаимосвязей между параметрами КЩР и щелочной секрецией желудка (методом ранговой корреляции Спирмена) показало, что величины продукции

бикарбонатов в обе фазы секреции довольно ощутимо сопряжены с изменениями показателей КЩР в соответствующем периоде исследования. Так, ПБ6 обнаруживает положительную связь с приростом общего количества СОг, (г = 0.810, р<0.05) и обратную - с величиной изменения метаболического рН (рНт) (г = -0.881, р<0.05). Г1БС в значительной мере зависит от прироста общего С02 (г = 0.849, р<0.05), ЭВ (г = 0.829, р<0.05), АВ (г = 0.809, р<0.05), ВЕ (г = 0.897, р<0.05), РС02 (г = 0.860, р<0.05) и обратнопропорционально - от величины прироста рН (г = -0.910, р<0.05) в соответствующем периоде секреции. Не удалось выявить связи показателей КЩР с КБб, однако КБС коррелировала с величиной общего С02 (г = 0.976, р<0.01) и АВ (г = 0.836, р<0.01).

Надо сказать, что применение для математического анализа параметрического коэффициента корреляции дало более скромные результаты. Тем не менее, выявлена достоверная связь между концентрацией бикарбонатов в стимулированную фазу секреции и общим содержанием С02 крови (г = 0.902, р<0.01), между величиной базальной продукции бикарбонатов и АВ (г = -0.954, р<0.05), рНт (г= -0.945, р<0.05), приростом рНт (г = -0.852, р<0.05), между суммарной продукцией бикарбонатов в обе фазы секреции и приростом АВ (г = 0.952, р<0.01). Эти взаимосвязи позволили вывести уравнения регрессии, описывающие изменения щелочной секреции в зависимости от изменений соответствующих показателей КЩР.

На основании полученных данных можно заключить, что у пациентов с ЯБДПК имеется умеренное снижение рН крови по сравнению с группой здоровых лиц, а применение антагонистов Нг-рецепторов гистамина приводит к метаболическому сдвигу в щелочную сторону и нормализации системного рН. При этом выделение бикарбонатов желудком определенным образом связано с величиной и динамикой показателей КЩР крови. Не исключено, что ощелачивание крови способствует увеличению выделения бикарбонатов желудком и уменьшению секреции водородных ионов.

ВЫВОДЫ

1. Разработаны и внедрены в клиническую практику два информативных метода исследования щелочной секреции желудка у человека, позволяющие получать стабильные и сравнимые результаты. Первый метод (метод А) основан на определении углекислого газа, образующегося в желудке при взаимодействии бикарбонатов с кислотой, второй (метод В) - на подавлении кислой секреции с использованием внутрижелудочной перфузии изотоническим раствором и 0.1 N раствором соляной кислоты. Оба способа дают качественно сходные результаты, но метод В является более точным.

2. Результаты исследования показали, что у здоровых лиц базальная секреция бикарбонатов составляет 12.3 ±4.1 мкмоль/мин по методу А и 19.1 ± 4.6 мшоль/мин по методу В. После стимуляции спиртовым завтраком выделение щелочи увеличивается в среднем на 50 %, а при перфузии соляной кислотой - на 62 %.

3. У больных хроническим гастритом типа В уровень выработки желудочных бикарбонатов близок к значениям, полученным у здоровых.

4. У больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки выявлено достоверное снижение секреции и расчетной концентрации бикарбонатов в желудочном соке. Выраженность снижения желудочной секреции бикарбонатов находится в прямой зависимости от длительности заболевания и количества обострений. Нарушения выработки щелочи желудком у больных язвенной болезнью могут выступать одним из механизмов ульцерогенеза.

5. Конечные значения кислотности и кислой продукции, полученные при фракционном зондировании желудка, зависят от интенсивности секреции щелочи (бикарбонатов). Повышение выделения бикарбонатов приводит к уменьшению определяемой кислотности и кислой продукции за счет нейтрализации HCl, а

снижение щелочевыделения сопровождается ростом этих показателей.

6. У больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, по сравнению со здоровыми лицами, снижен рН крови. Лечение антагонистами Нг-рецепторов гистамина приводит к ощелачиванию крови и нормализации рН.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

• При исследовании желудочной секреции у больных целесообразно одновременно определять как кислую, так и щелочную продукцию.

• При выборе противоязвенной терапии необходимо учитывать состояние бикарбонатной секреции желудка и отношение количества выделенных бикарбонатов к количеству выделенной кислоты.

• Увеличение выделения бикарбонатов желудком у пациентов с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки в ходе лечения свидетельствует об эффективности противоязвенной терапии.

• При длительном течении заболевания пациентам с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки необходимо восполнять дефицит бикарбонатных ионов в желудочном соке.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. О выделении бикарбонатов слизистой оболочки желудка //Итог. конф. Воем.-науч. о-ва слушателей ВМедА им. С. М. Кирова, посвящ. 40-летию Победы советского народа б Великой Отечественной войне, 16 апр. 1985 г.: Тез. докл./ Воен.-мед. акад. —Л., 1985, —С. 151.

2. Особенности течения язвенной болезни в молодом возрасте //Итог. конф. Воен.-науч. о-ва слушателей ВМедА им. С. М. Кирова, 21 апр. 1987 г.: Тез. докл. / Воен.-мед. акад.— Л., 1987.—С. 103.

3. О секреции бикарбонатов слизистой оболочкой желудка у больных с гастродуоденальной патологией // Итог. конф. Воен.-науч. о-ва слушателей ВМедА им. С. М. Кирова, 21 апр. 1987 г.: "Тез. докл. / Воен.-мед. акад.— Л., 1987.— С. 104.

»

4. Выделение бикарбонатов слизистой оболочкой желудка у больных с заболеваниями желудка и двенадцатиперстной кишки // Клинич. медицина. — 1989. — Т. 67, № 1. — С. 95— 98 (совместно с Маловым Ю. С.).

5. Состояние бикарбонатно-слизистого барьера у больных с гастродуоденальной патологией// Терапевт, арх.— 1991.— Т. 63, № 2. — С. 34—37 (совместно с Маловым Ю. С.).

6. О выделении бикарбонатов желудком человека в норме и при патологии//Физиология человека.— 1992. — Т. 18, Л"» 4. —■ С. 125—129 (совместно с Маловым Ю. С.).

7. Щелочная секреция желудка при гастродуоденальной патологии//Актуальные вопросы военно-морской и клиниче-

1 ской медицины: Сб. материалов науч.-практ. конф., посвящ. 280-летию 1-го Воен.-мор. клинич. госпиталя. — СПб.: Б. п., 1995. — С. 171 —172 (сов'местно с Маловым Ю. С., Наточи-нон Т. М„ Карабановой Э. П.).

8. Щелочная секреция желудка у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки // Рос. жури, гастроэнтерологии, гепатологи'и, колопроктологии. Прилож. № 1: Материалы 1-й Рос. гастроэитерол. недели. — 1995. — Т. 5, № 3. — С. 148—149.