Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Сбалансированная анестезия и респираторный дистресс - синдром взрослых в хирургии рака легкого(клиническое исследование)

4 --МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ВОРОНЕЖСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ ИМЕНИ Н. Н. БУРДЕНКО

На правах рукописи ШАМАЕВ Евгений Михайлович

УДК 616.24—006—089.5

СБАЛАНСИРОВАННАЯ АНЕСТЕЗИЯ И РЕСПИРАТОРНЫЙ ДИСТРЕСС — СИНДРОАА ВЗРОСЛЫХ В ХИРУРГИИ РАКА ЛЕГКОГО

(клиническое исследование)

14.00.37 — анестезиология и реаниматология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ВОРОНЕЖ 1092

Работа выполнена на «эфедре анестезиологии и реаниматологии Воронежского государственного медицинского института им. Н. Н. Бурденко, ;на базе Воронежской областной клинической 'больницы.

Научный руководитель — доктор медицинских наук, профессор Л. Ф. Косоногов.

доктор медицинских наук, профессор В. Д. Малышев, доктор медицинских наук, профессор Н. В. Шаповалова.

Ведущее учреждение — Научный Центр хирургии Российской Академии медицинских наук.

Защита диссертации состоится « 7 1992 г.

в // ч&с'одГ.ЧШ. заседании -специализированного ученого совета К 084.62.01 Воронежского государственного медицинского института им. Н. Н. Бурденко по адресу: 394022, г. Воронеж, ул. Студенческая, 10, телефон: 52-49-60.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института.

Официальные оппоненты:

Автореферат разослан

Ученый секретарь специализированного совета кандидат медицинских наук

У,. Г . ■ ' :;ПЛЯ

"('¿¡йч ■ - 3 -

СОКРАЩЕНИЯ И' УСЛОВНЫЕ ОБОЗНАЧЕНИЯ, ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ В АВТОРЕФЕРАТЕ. АКТ - аутокоагуляционный тест.

ДВС - диссеыинированное внутрисосудистое свёртывание крови. ЖЕН - жизненная ёмкость лёгких, мл. ИВЛ - искусственная вентиляция лёгких.

ИИТТ - индекс инактивации тромбопластина и тромбина, услвед. ИНМ - индекс напряжения миокарда, усл. ед. ИРГТ - интегральная реография тела.

КЩ - коэффициент дыхательных изменений сердечного выброса, усл.ед,

КОР - кислотно-основное равновесие.

ЛСН - лёгочно-сердечная недостаточность.

ЛСС - лёгочное сосудистое сопротивление, дин»см »с.

МКБ - механический коэффициент Блгомбергера, усл.ед.

МСВ - минутный сердечный выброс^ л.

N - нормальное значение параметра.

НЛА - нейролептанальгезия.

ОПСС - общее периферическое сосудистое сопротивление, дин.см"^.с,

ПНД - показатель напряжения дыхания, усл.ед.

ПДФ - продукты деградации фибриногена и фибрина.

ПЭА - продлённая эпидуральная анестезия с усиленным анальгетиче-

ским компонентом. РДСВ - респираторный дистресс-синдром взрослых. ШФМ - растворимые комплексы фибрин-мономера. СДЛА - среднее давление в лёгочной артерии, мм.рт.ст. СИ - сердечный индекс, л.мин-1.м~2. СМ - средние молекулы, усл.ед. СПОН - синдром полиорганной недостаточности. ТО2 - транспорт кислорода, мл«мин" . ТТРГ - трансторакальная реография. ТЭГ - тромбоэластография.

у0£ - потребление кислорода, мл.мин . ^

Уср. - средняя скорость медленного кровенаполнения лёгких, ом»с .

Уэц. - объём внеклеточной (экстрацеллюлярной) жидкости организма, л.

ЧД - частота дыхания, мин""''.

ЧСС - частота сердечных сокращений, мин""'л

<ЕВ - фибриноген В, баллы. ^

ШИА - "шоковый индекс" А11в<жег , мм.рт.ст. «мин .

ЭТ - этаноловый тест коагулограммы, % (+) результатов.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Значительный рост заболеваемости Н£ ления раком лёгкого вследствие продолжающегося радиационного и шческого загрязнения о кружащей среды, а также других причин, ставит перед медицинской наукой задачу дальнейшего совершенстве ния различных методов лечения этого заболевания, среди которых рургический является основным (А.Х.Трахтенберг, 1987; A.Briccc ex ai.,1900).

Несмотря на то, что основные вопросы тактики и техники хи] гических вмешательств на лёгких практически решены (й.С.Колесш и М.И.Лыткин, 1988], остающиеся высокими показатели послеоперш онных осложнений С Б. А.Королёв и др., 1985), в том числе - закш вающихся летальным исходом (й.Я.Мотус и др., 1990;s.fiermak et ; 1989), указывают на необходимость поиска и научно обоснованной применения качественно более совершенных методов анестезиологи* ского обеспечения этих операций (в.Ю.Островский и др., 1980; М, Yeager et al. , 1987). Так, острая ЛСН, по данным различных ав: ров, развивается у 17-3096 всех пациентов, и завершается леталы исходом у 3,8-11,больных раком лёгкого.

Большое внимание проблеме адекватности анестезии было уде; на III Всесоюзном Съезде анестезиологов и реаниматологов (Рига, 1983 г.) и УШ Европейском Конгрессе анестезиологов (Варшава, 1990 г.).

Получившие в последнее время значительное развитие и nmpoi признание общепатологические концепции о РДСВ, СЛОН и ЛВС как j версальных процессах, инициируемых при перераздражении поливал« ных рецепторных систем и чрезмерно интенсивном включении мехаш змов компенсации с их последующим быстрым истощением - дистресс (Е.П.Иванов, 1983; С.А.Симбирцев и Н.А.Беляков, 1986; F.w.Blai dell, P.R.Lewis , 1977), позволяют во многом по-новому подойти рассмотрению патогенеза интра- и послеоперационных осложнений i "большой" хирургии и служат мощным стимулом к дальнейшему сове] ствованию научно обоснованных методов многокомпонентной (сбала! рованной) анестезии (М.А.Выжигина и Г.Н.Гиммельфарб, 1988; м.А] ou et al.,I990).

Вместе с тем, отсутствие в доступной отечественной и зарус ной медицинской литературе сведений об особенностях проявлений РДСВ, СЛОН" и ДВС после радикальных онкохирургических вмешателы

на лёгких в условиях различных вариантов многокомпонентного анестезиологического обеспечения делает актуальной задачу проведениш такого исследования.

Цель работа» Улучшение результатов хирургического лечениям больных раком лёгкого, путём уменьшения риска развития; острой послеоперационной ЛСЩ являющейся проявлением РДСВ, на основе научно обоснованного использования более совершенных методов сбалансированной анестезии;

Задачи исследования» I. Выявить высокочувствительные, и, в то же время, достаточно простые и- легко воспроизводимые методики раннего распознавания начальных стадий формирования: послеоперационного РДСВ, позволяющие объективизировать отклонения, в клиническом течении'.'.. .

2. Исследовать периоперационную динамику параметров внешнего дыхания, центральной и лёгочной гемодинамики, гемостаза,, водно-электролитного баланса, а также СМ и КОР в их взаимосвязки в условиях применения различных вариантов сбалансированной анестезии у торакальных онкохирургических пациентов.

3. Изучить закономерности формирования РДСВ на разных этапах послеоперационного периода у больных раком лёгкого при использовании различных методов многокомпонентной анестезии.

4. Определить критические этапы послеоперационного периода, наиболее опасные в плане прогрессировать РДСВ.

5. Оценить обоснованность включения ПЭА в схему сбалансированного анестезиологического обеспечения торакальных онкохирургических вмешательств..

Научная новизна-.' Впервые проведено комплексное изучение состояния систем гемостаза и внешнего дыхания, центральной и лёгочной гемодинамики, водно-электролитного баланса, а также параметров КОГи изменений уровня СМ у больных раком лёгкого на разных этапах хирургического лечения и в' условиях применения различных вариантов сбалансированной анестезии.

Определён'комплекс высокочувствительных и, вместе с тем, достаточно простых и легко воспроизводимых методик раннего распознавания начальных стадий формирования послеоперационного РДСВ, позволяющих объективизировать отклонения в клиническом течении.

Впервые выявлено, что формирование отдельных элементов РДСВ

- б -

в ближайшем послеоперационном периоде у торакальных онкохирурги-ческих пациентов имеет отчётливый стадийный характер*

Определено, что наиболее опасными в плане выраженного прогре сирования РДСВ следует считать третьи-пятые сутки- после операции.

Обоснована необходимость включения ПЭА в схему сбалансировав ного анестезиологического обеспечения» торакальных онкохирургиче-ских вмешательств как наиболее аффективного средства защиты важнейших функциональных систем организма пациента от чрезмерного операционного стресса, ведущего к последующему их дистрессу и осложняющего послеоперационное клиническое течение.

Практическая значимость работы. Доказанный выраженный прот» вострессовый и противошоковый эффект ПЭА даёт основание рекомеидс вать её к применению в качестве основного компонента сбалансированного анестезиологического пособия при: крупных онкохирургичесет вмешательствах на лёгких.

Полученные данные об отчётливой стадийности в формировании послеоперационного РДРВ позволяют дифференцировать подходы к. проведению патогенетически обоснованных лечебных мероприятий и не допустить его выраженного прогрессировадая.

Выявленные в ходе, исследования и применяемые в процессе интенсивного послеоперационного наблюдения достаточно простые, легко воспроизводимые и высокочувствительные реографические методик! мониторинга системного и лёгочного кровообращения и дыхания делают реальным решение задачи раннего распознавания начальных стада! РДСВ и объективизации изменений в клиническом течении.

Основные положения, выносимые на защиту. I. Больные злокач» ственными новообразованиями лёгких составляют группу повышенного риска в отношении возникновения РДСВ, проявляющегося в. виде остр послеоперационной ЛСН, вследствие повышенного исходного тромбоге] ного потенциала крови, чрезвычайно высокой травматичности вмешательств на лёгких и относительной неадекватности традиционно используемых методов анестезии.

2. Возникающий после онкологических операций резекции лёгко: РДСВ наиболее часто характеризуется отчётливо стадийным клиническим течением с максимумом проявлений на третьи-пятые послеопера ционные сутки' и медленным восстановлением нарушенных функций в более отдалённом послеоперационном периоде.

3. Сбалансированная анестезия на основе ПЭА создаёт оптимальный уровень антиноцицептивной и нейровегетативной защиты при наиболее травматичных торакальных операциях и существенно уменьшает опасность развития РДШ.

Внедрение. По материалам диссертации опубликовано 7 научных работ: 5 - в центральной печати, I - в республиканской и I - за рубежом.

Методика сбалансированной анестезии на основе ПЭА, а также реографические методы мониторинга системного и лёгочного кровообращения и дыхания используются при анестезиолого-реанимационном обеспечении торакальных операций в Воронежской областной клинической больнице.

Апробация работы. Основные положения работы доложены на УШ Европейском Конгрессе анестезиологов в Варшаве в 1990 г., на III научно-практической конференции- анестезиологов и реаниматологов ССР Молдова в Кишинёве в 1990 г., на совместном заседании кафедр анестезиологии и реаниматологии мединститута и ФУВ ВГМИ им. H.H. Бурденко в 1992 г., на заседаниях научно-практического общества анестезиологов-реаниматологов г.Воронежа и Воронежской области в 1991 и 1992 гг.

Объём и структура работы. Диссертация изложена на 166 страницах машинописного текста, включая 50 рисунков, 5 таблиц и указатель литературы, состоящий из 413 отечественных и зарубежных источников. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания клинического материала и методов исследований, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

I. ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКОГО МАТЕРИАЛА И МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.

I.I. Описание исследуемых групп и методик сбалансированной анестезии. Исследования выполнены у 60 больных раком лёгкого, перенесших лоб-, билоб-, пневмонэктомии, а также пробные торакотомии, и распределённых в 2 одинаковые рандомизированные группы: 1-ю (кон-

трольную) и 2-ю (основную), а также у 20 практически здоровых пе циентов с доброкачественными экстраплевральными новообразование для определения нормальных значений исследуемых показателей.

Между пациентами обеих исследуемых групп не отмечалось статистически достоверных различий в отношении возраста, антропомез

рических данных и объёма операции. Так, средний возраст пациенте составил, соответственно, 56,87+ 1,25 и 57,13+ 1,32 лет, средний объём резекции лёгких - 4,37 + 0,34 и 4,43 + 0,64 лёгочных сегме тов, объём интраоперационной инфузионно-трансфузионной терапии -1688 + 100 и 1675 + 69 мл, в том числе, интраоперационного крове восполнения - 635 + 51 и 577 + 42 мл; количество отделяемого по плевральное дренажу за 18 послеоперационных часов - 601 + 45 и 530 + 45 мл соответственно. Несколько меньшая величина интраопер ционной кровопотери у пациентов основной группы - 616 + 32 г про 786 + 74 г в контрольной группе г - объясняется, управляемой артер альной гипотонией, а также вегетонормализукщим действием ПЭА.

Премедикация у пациентов обеих групп была одинаковой: накан не на ночь и утром в день операции больные получали рег оз барба мил 1-2 мг/кг массы тела, элениум 0,1-0,2 мг/кг и димедрол 0,5-1 мг/кг. За 20 минут до транспортировки в операционную в/м вводили атропина сульфат 0,01 мг/кг, димедрол 0,2 мг/кг и промедол 0,2-0 мг/кг.

После доставки в операционную всем больным под местной анес зией выполняли- пункционную катетеризацию подключичной вены со ст роны предстоящей торакотомюг, а пациентам основной группы, кроме того, производили-пункцию и катетеризацию эпидурального простра» ства на уровне верхних грудных сегментов [в. С.Щелкунов, 1976).

Индукцию анестезии в обеих группах осуществляли медленным в, введением оксибутирата натрия 50 мг/нг и I* р-ра гексенала 5 мг/; для создания релаксации использовали ардуан 0,06 мг/кг. После ин1 бацгаг трахеи проводили ИВЛ в режиме нормовентиляцйи смесью N30 ] 02 в соотношении 1:1 <г помощью аппарата РО-бн.

Больным 1-й группы создавали НЛА в/в введением фентанила 4 1 кг»ч и дроперидола 0,2 мг/кг; наркоз углубляли фторотаном до 0,7? В ближайшем послеоперационном периоде обезболивание проводили в/1 введением дипидолора 30 мг на ночь, а также анальгина по 2 мл 50? р-ра и димедрола по I мл р-ра через каждые 4 часа.

Пациентам 2-й группы в течение операции и ближайших 18 часо] после нее проводили регионарное обезболивание введением в эпиду-

ральное пространство 2f5% р-ра тримекаина с добавлением 0,1$ р-ра адреналина сидрохлорида 1:200 мл р-ра и 1% р-ра морфина гидрохлорида в пропорции: I мл на 50-80 мл р-ра местного анестетика. Суточное количество последнего определяли из расчёта: I мл на I кг массы тела пациента, и вводили по эпидуральному катетеру по 5-8 мл (начальная доза - 15-24 мл) с интервалами в I час во время операции-,, и в 3 часа - после неё; затем катетер извлекали.

Состав и объём инфузионно-трансфузионной терапии, проводившейся под контролем ЦВД, во время операции- и в ближайшем послеоперационном периоде, и включавшей цельную консервированную кровь, коллоидные и кристаллоидные растворы,, были приблизительно одинаковыми.

Все исследования выполнялись на пяти основных этапах: до операции-, непосредственно после её окончания, а также на вторые, четвёртые и девятые послеоперационные сутки.

1.2. Методики- лабораторных исследований. В крови, взятой из центральной вены, определяли:

- активность АКТ по B.Berkarda(l965) на 10-й и 60-й минутах* % ;

- из предыдущего теста вычисляли ИИТТ как отношение первого показателя ко второму, усл.ед.;

- определяли ФВ полуколичественным методом по Conmine и Lyons (1948) и выражали в баллах от 0 до 4;

- с помощью качественной реакции ЭТ по H.Godal(l97l) выявляли присутствие НСФМ и ПДФ и учитывали % положительных результатов;

- осуществляли запись ТЭГ на аппарате АГКИ 1-01 по методике М.А.Ко-товщиковой (1966') и- определяли в минутах временные интервалы Е и К, а также МА в мм.".

В гепаринизированной крови,, взятой из центральной вены, определяли:

- электролиты - калий (к+)и натрий (Ыа+)в мэкв/л методом сравнения с эталонными растворами на аппарате "Microlyte " ("копе", Финляндия);

- микрометодом Astrup (1954) на аппарате ABL I фирмы " Radiometer " (Дания) рС02 и pH, и вычисляли параметры КОР - BE и BB " в мэкв/л^

- содержание гемоглобина по saly (I91l) , г/л .

Необходимо отметить, что параметры КОР отражают общую направленность метаболических процессов в организме, являясь результатом соответствия между oOg и yOg (в.Хартиг, 1982)..

В сыворотке крови определяли:

- осмоляльность,, мосм/кг, криоскопическим методом на аппарате gimatic Osmometer 3D11 " Advanced Instruments nfl США) ;.

- CM в усл.ед»: спектрофотометрическим методом по Н.И.Габриэлян (1981) на аппарате СФ-16..

1.3. Методики функциональных исследований. С помощью оте ственного биполярного реографа РПГ 2-01 с собственным регистра ром производили записи ИРГТ на фоне произвольного дыхания паци тов по методике М.И.Тищенко (1973). При вычислении показателей центральной гемодинамики принимали во внимание антропометричес: данные пациентов и значения гематокрита (М.И.Гуревич и соавт., На основе показателя интегрального базисного импеданса вычисля объём внеклеточной жидкости организма Уэц., л (И.С.Колескиков i соавт., I98l].

По ИРГТ определяли: ЧСС и ЧД в минуту, а также КДИ как otj шение наибольшего ударного объёма к наименьшему в пределах од» дыхательного цикла. Для большей точности рассчитывали ЧД и КДИ средние значения, для четырёх произвольно взятых последовательи дыхательных циклов. Вычисляли ПЦЦ как произведение КДИ и ЧД в i СВ в мл, МСВ в л, СИ в л.мин~*.м~^« ОПСС в дин*см~^»с.

Производили также регистрацию объёмных и дифференцировашп ТТРГ при задержке дыхания пациентами на полувыдохе и наложении циркулярных биполярных электродов по типу классической схемы Ю <5ek (1970) и синхронных с ТТРГ ЭКГ во II стандартном отведении помощью портативного электрокардиографа-приставки ЭКГ-м ("Малыш* Путём графического анализа (Ф.Д.Акулова, 1986; М.И.Гуревич и сс авт., 1982) определяли интервалы систолы сердечного цикла, амп; тудные и временные параметры быстрого и медленного кровенаполне сосудов грудного региона. Вычисляли: СДПА в мм.рт.ст., JICC в да •см «с, ИНМ и МКБ в усл.ед., среднюю скорость медленного крове полнения сосудов грудной области, - главным образом - мелких и средних сосудов лёгких, - Уср,, в ом/с , как соотношение ампли! и времени медленного кровенаполнения.

ЖЕЛ в мл измеряли с помощью волюметра " Medimorph П(ГДР), А по Н.Д.Короткову в мм.рт.ст,, Вычисляли ШИА по Allgower (1967)в мм.рт.ст. "'••мин

Необходимо отметить, что увеличение КДИ свыше 1,6 усл.ед.

ворит об уменьшении- растяжимости (эластичности) лёгких,, увеличение ПНД более 33 усл. ед- свидетельствует о значительном увеличении' энергетических затрат на работу дыхания* уменьшение Уср. ниже 0,4 ом/с - о замедлении кровотока по мелким и средним лёгочным сосудам,- об их дистонии, и-,, косвенно - об интерстициальном отёке лёгких. Увеличение ИНМ свыше 30 усл. ед. говорит о перегрузке насосной функции'сердца, увеличений DM более 0,7 усл.вд.- - о дефиците ОЦК и*шоке,, а уменьшение ЖБ ниже 2,5 усл.-ед.' - о сердечной слабости;

Основываясь на выявленной прямой корреляции между исходным,, определённым на спирографе СГ-1м, йоказателем у02 в мл«минГ и-произведением ЧСС на систолическое АД (г +тг= 0,371 + 0,122,Р< 0t0l) у вычисляли- экстраполированные показатели yOg на всех последующих этапах исследования согласно эмпирически выведенному уравнению: у02= ЧСС»АДс*к мй,, при к= 0,0263 мл«мин*мм.рт.ст." .

Вычисляли" возможный минутный т0£ в мл как-произведение константы кислородной ёмкости- гемоглобина,, показателя концентрации гемоглобина в смешанной венозной кров» и величины МСВ. По соотношению TOg/yOg ориентировочно судили; о резерве Од.

Вариационный и корреляционный статистические анализы результатов исследований выполнены с использованием критерия достоверности- t Стыодента по специальной программе на ЭВМ "Электроника 10025".

2. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ.

Результаты исследований приведены в таблице I.

2.1. Периоперационные изменения параметров дыхания, легочной и системной гемодинамики. Приведённые в таблице данные свидетельствуют о том,, что исходные респираторные и гемодинамические параметры у пациентов обеих групп были- близкими к нормальным значениям, Операция вызывала выраженную стрессовую реакцию систем кровообращения и' дыхания у больных контрольной группы, и- гораздо более умеренную (P<0,00l) - у пациентов основной группы. Наблюдавшийся в-течение первых и- вторых послеоперационных суток у больных контрольной группы выраженный гипердинамический тип системного кровообращения явился, с одной стороны, следствием недостаточного обезболивания, с другой - компенсацией значительного уменьшения резервов внешнего дыхания вследствие перенесённой операции. Еоли- в течение первых и вторых послеоперационных суток непропорционально

низкие, по сравнению с объёмами резекции, значения ШЕЛ у пациен тов контрольной группы являлись отражением недостаточной анальг зииу то в более отдалённые сроки после операции/ - следствием во росшей ригидности: лёгочной ткани. К четвёртый,, к, особенно,, к: д вятым послеоперационным суткам, у больных контрольной группы по степенно усиливались лёгочная гипертензия и' рестриктивная; дыхательная недостаточность - основные определяющие признаки РДСВ, происходило замедление объёмной скорости лёгочного кровообращен значительно возрастала работа дыхания. Вслед за нарушениями дых ния иг лёгочной гемодинамики- отмечалось появление признаков нару ния системной гемодинамики: происходило ухудшение сократительны и' инотропных свойств миокарда вследствие увеличения, постнагрузк возрастало напряжение и неупорядоченность в его работе, снижала производительность.

Следует заметить,, что, хотя наиболее низкие показатели-кро обращения отмечались на девятые послеоперационные сутки-, темпы тологических изменений параметров дыхания и лёгочной гемодинами были наиболее высокими: на третьи-пятые сутйи после операции, по кратковременного "светлого промежутка" относительной стабилизац клинического состояния в конце первых и- начале вторых послеопер ционных суток." Двое пациентов контрольной группы скончались на третыг и- пятые сутки- после перенесённых радикальных операций -пневмонэктомии и билобэктомшг,- при явлениях остро развившейся , На рентгенограммах отмечалось появление негомогенных и несегмен тарных , постепенно сливающихся участков уплотнения преимуществ но в нижне-задних участках лёгкого с выбуханием сопиз ри1топа11

На вскрытии было выявлено венозное полнокровие и обильное новое пропитывание ткани лёгкого с множественными очагами мелко чечных субплевральных и интрамуральных кровоизлияний в паренхим ДВС, острый альвеолит и интерстициальный отёк.

На девятые сутки после операции, несмотря на некоторое уху, шение отдельных гемодинамических показателей, клиническое состо ние пациентов контрольной группы всё же медленно улучшалось; об этом, в частности, свидетельствуют увеличение ЖЕЛ, урежение ЧД 1 ЧСС, уменьшение ШИА и ПЦЦ.

Устойчивые показатели дыхания, лёгочной и системной гемоди мики на всех основных этапах хирургического лечения, у пациентов основной группы ,, а также отсутствие летальных исходов, подтвер дают преимущество применения сбалансированной анестезии на осно

ПЭА.

2.2. Динамика параметров системы гемостаза и уровня: СМ. Приведённые в таблице данные подтверждают тезис о наличии хронически-протекающего синдрома ДВС у больных злокачественными новообразованиями лёгких еще до операции; при этом уровень СМ не превышал верхней границы нормы. Положительный ЭТ почтя у половины всех пациентов ещё до операции и' высокие значения ФВ при наличие признаков; хронометрической гиперкоагуляцшг и- структурной гипокоагуляции на ТЭГ подтверждают это.

Ко времени окончания операции уровень СМ в контрольной группе становился ещё ниже, чтог очевидно,, связано с рефлекторным вазо-спазмом, редукцией микроциркулящлг в наиболее травмированных тканях и1 интраоперационной гемодилюцией. У пациентов основной группы,, напротив, уровень СМ имел тенденцию к повышению,, что косвенно подтверждает тезис о хорошей микроциркуляцшг в зоне ПЭА. Анализ гемостази-ограммы на этом этапе свидетельствует о резком включении- механизмов компенсации под влиянием перенесённого операционного стресса. На этом фоне к началу вторых послеоперационных суток происходила нормализация большинства показателей внутренней среды, соответствовавшая временной стабилизации1 клинического состояния пациентов.

На вторые сутки после операции отмечался значительный подъём уровня СМ у больных обеих групп, отражавший возросшую катаболиче-скую активность на фоне резкого угнетения и-снижения резервов поглотительной функции ретикулоэндотелиальной системы, и достигавший максимальных значений на четвёртые послеоперационные сутки. На этом фоне наблюдались максимальные патологические сдвиги- в системе гемостаза, которая у пациентов контрольной группы находилась на грани декомпенсации, в то время как у больных основной группы компенсация сохранялась, что подтверждалось динамикой коагулологических тестов в каждой группе к девятым суткам после операции,, а также показателями содержания гемоглобина на четвёртые и девятые сутки.

Положительный ЭТ (Р<0,001), приближающийся-к максимальным значениям уровень Ш (Р^0,001), снижение свёртывающей активности на 60-й минуте инкубации- в АКТ (Р<0,001) и повышение вследствие этого ИИТТ при сохраняющихся на ТЭГ хронометрической гиперкоагуляции: и структурной гипокоагуляции свидетельствовали о прогрессировать синдрома ДВС с нарастанием тромбинемии-, тромбоцитопеншг и тромбопа-тии, и накоплением в кровотоке РКФМ и Щр,, обладающих антикоагулянт-ными свойствами-, но повышающих вязкость крови, и» блокируя микгюгпгп-

Динамика изучавшихся показателей (М -ш) на основных этапах исследования

Таблица I.

Показатели Р< 0,001 Первые сутки Вторые Четвертые Девятые

м До : После операции : операции сутки сутки сутки

п=20 I : 2 : I : 2 п=30 : и=30 : ,п=30: п=30 I : 2 п=зо : пзЗО I : 2 п*29 : п=30 I • 2 п=28 : п=30

I 2 3 : 4 : 5 : 6 7 : 8 9 : 10 II : 12

,0+ 10б7± 63

23,1*

Об

*

1,87* 0,11

43,7* 3,1

1289* 1259*

60 65

* ,

22,I* 21,6* 0,6 0,7

1ЯГ 2,06*

0,07 0,19 34,7* 42,2*

1. ШЕЛ, мл

2. ЧИ. мин"1

3. КДИ.усл.ед.

4.ПНД,усл.ед.

-I

5. Уср. ,ом*с

6. ЛСС,дин*см .с

7. СДЛА.им.рт.ст.

3250* 130

15,6*

0,8

1,25* 0,06

19,5± 1.3

0,52* 0,05

310* 45

18,1* 1,9

2577* 120

17,3* 0,6

1,35* 0,02

23,4* 1,0

0,43* 0,04

359* 40

2783* 99

17,2* 0,6

1,44* 0,07

24,4* 1,2

0,47* 0,04

369* 32

* +

23,2*

0|б

* +

1,71*

0,06 * +

40,8* 2*6

* а.

849* 60

20,8* 24,3* 0,5 0,9

1,58* 1,60* 0,05 0,13

33,8* 39,4* 2,1 3,3

1283^ 81

19,8* 0,7

1,31*

0,04

**>***

26,0* 1,2

23,9* 23,9* 2,7 1,8

0,36* 0,03

337* 33

25,5*

0,44* 0,40*

0,03 0,03

285* 28

19,1118

406* 44

24,0*

2,2

0,43* 0,03

320* 33

3,6

* .

0,34*

0,02 * +

492* 43

20,6* 24,7* 2,0 1,8

1546* 74

21,7*

0,9

1,44*

0,07

*

31,5* 2,0

0,45* 0|04

211* 20

14,7*

1,5

4». I

СМ

^ К il£ * V- *

ftir- ítí-o *tioíftic^f tio>|~4«oí 1¿»o coro "4<ю ti**

• • * нн Ïiflin * • «*(00 <00 « « - - но нн

Юн • « й ~ ~ — • -IS СОО *Н

■О о! Е-

<D

И

о

et

о р.

К

tico

fcbo

ст>

00

*co

fticoltia ^ cío

O Oí » «

o> * no

«о

ю

«ОН • ®

*£S COO,

со

Oí

t^O • • • » h-<|_I СОН » • * •

C\J oío *oo 00 СО C\íO roo

* ,

*

* m «

«WO

tico

O»-« • «

СО O H

$¡cp 14«. tip- If!)Oí "У)CD *t¿CO *t!-;ß *"У>Н f^ZS « « C\ío r-o • * »¡«НО^Н " - — » » » « Ot—I 1>H •• • Î • •

;OÍO * OO 00 CO CMO*tCOO

to^oo « • -*оо* сом

»-но

и-« *CO

- ело *e\i

*OÍO too

» • Q»H СГ1Н

jo*r- со

<MO coo

tiio *tôao jtiia ^oo ti «Jhh 5cqo> со

COO H

oo со

§ 83

íio»

*H oo *н СО

jfCíO^OO

tio> ftiol

«OO *!ÛO » • «

CMO ,fOO +1 _ +1

ti

- SP

woíoo » «

*oo

tiio^tito

» • .¿7 « •

Cftt—i * i—m

г- * со

tico tits • » » »

S H Г-Н

со

tlo tico

tico tic^ » * » •

S1

ti© »»о :

ft

« » 7* ^ «ь

*СМО *coo

tir-

Oí о •k «k

OíO

tio

СОН

oío coo

ьньн «k »

coo

+ 1 СО Oí Oí 1-1

H НИ

til-НО

Г-Н

oío oío

"tic. tioí "У-sO - « Oí oí of-

tioí t¿oí tic» tiao «OO • «• • • но OíH

СО Oí « * со H * « *oo OH «k « OíO OJO

tico нн « * СОО Чю оо <Он H « » !NO Oí tico r-o OíO % oo tien tico « «i HH tic » » OíO tim OH • •> coo

• • он СОН « • «О СОО +4н H % ¡>H Oí tito D-H m m oío % oo tAa» tico OH ■Цел OíO A « oío ti^. OH •k » coo

+ 1 oí со ttoo !ОН too юсг> «г H -y>o> • «k ^ro Oí +4co OH » •> coo "У-OÍ ЮО oo + 1Ю tú • oí Oí +1 OÍH ÜH OíO tí-ю ■fH НО

o

y

00

Oí I

я

s

я

o>

ю I

3

в в

о

ч о

>7

со

Oí

Е-Ч—i

о. I.

«S «

ci Vi О

. Н Ю

î S < в «

î Я X к *

f %

го

* « - о

s *

я § • •

Ю о

щ s

VD

BS X

m

и о X ж о-чэ ж в

Продолжение таблицы I.

I

3 :

8:9 : 10 : И

12

14,3± 16,0*

6,3 6,2

* . * ***

2,46* 3,19* 0,09 0,10

2,64* 2,72* 0,12 0,08

34,21 37,1*

0,7 0,6

* *

131± 130* 2,9 2,6

ж**

0,1в± 0,24* 0,02 0,02

4,03* 4,12* 0,07 0,10

г г ^¿к Г 1-1 Г 53,8* 59,0* 8,6 8,7

3,05± 3,28* 0,10 0,08

2,92- 3,17* 0,12 0,07

37,3* 37,5*

0,9 0,8

134* ¿39* 2,7 2,6

0,30* 0,31* 0,02 0,0 *.**. 4,442 4,46* 0,10 0,08

Г1

100,0* 0,0

* л.

3,16* 0,10

3,08* 0,05

38,9*

1,0

127* 3,5

0,38±

0,03

* *

4,36* 0,04

127* 1,2 * 4.

292* 2,3

II, 2* 0,48

*■' ад 1

79,3- 85,2* 7,4 6^3

3,46^ з 1б± 0,04 0,07

3,26* 3,00* 0,05 0,09

41,7* 37,3*

0,8 0,8

*** * ^

137* 123* 2,8 2,5 . *>**. 0,41* 0,26* 0,02 0,02

4,39* 4,36* 0,07 0,08

131* 120= 1.4 * ж** 283* 2,3

44,4*

8,8

3,61*

0,10

* ***

3,45* 0,09

40,0* 0,6

134* 2,2 *»**. 0,30* 0,02

4,26* 0,09

129*

1,4

* +

284* 2,4 тм 10,71 0,32

18. Эт&иоловый тест (+), %

19. Я "ПЭГ, мим

20. К ТЭГ, юш

21. МА 1ВГ, км

22. Гемоглобин, г/л

23. СМ, усл.вд.

24. Калий,мэхв/л

25. Натрий,иэкв/л

26. Осмоляльиость, лосы/кг

27. Уэ ц,л

10,2* 4,6

5,06* 0,11

4,52* 0,12

44,0* 1,2

144*

41,4*

. 9,0

3,51* 0,09

3,00* 0,11

37,8*

III

142*

2,8 2,7

0,16* 0,02

4,76* 0,08

134,7* 1.9

286*

0,20* 0,02

4,13* 0,08

129* 1,9

276*

3,1 3,2

10,8* 0,33

10,6* 0,32

44,8*

3,49* 0,08

2,96* 0,09

37,7* 0*9

142* 2,7

0,23* 0,02

4,08* 0,08

128* 1,7

276* 2,1

11,0* 0,28

128* 1,7

283*

131*

1,5 * +

284*

3,9 2,3

10,6* 11,5* 0,68 0,75

131* 1,4

*

291* 2,9

* +

134* 1,1

* 4286* 1,7

1,0 280*

11,3* 10,9* 0,56 0,33

10,6* 0,33

3,1

9,5* 0,40

Окончание таблицы I,

6

8 { 9 : 10 : II : 12

28. рН,усл.ед. 7,382: о!м 7,382: 0,01 7,38? 0,01

29. ВЕ,мэкв«л-1 0,1 ± 0,42 0,6 2: 0,41 0,3 ? 0,39

30, ВВ.мэкв'л"1 47,2? 0,8 47,12: 0,9 46,4? 0|б

31. т02,мл«мин~1 924? 56 1021? 50 1052? 58

32. уО^.мл.иии"1 215? 5 2292: 5 229? 4

33. т02/у02 4,302: 0,25 4,52? 0,24 4,622: 0,25

* +

0,01

* 4.

-5,5 ± 0,33

38, I?

1303?

71

*____

15

* -Л.

3,47? о) 15

* +

7,29?

0,02 *

-3,7 - .

0,63

* ***

41*72: 0,9

105Г?

47

* ***

264?

10

***

4,09^ 0,20

7*36? 0,01

-1,2 ? 0,49

45*1?

0 7

*

12142: 72

2772: II

4,45? 0,24

** ,

7,36?

0,01

** .

-0,7 ? О^Зб

45,5? 0,7

1050?

47

*»**»#**

196± 8

5,382: 0,21

7,35?

0,01 * *

-1,2 * 0,51

45,5? 1.0

#*. 9292: 59

* о. 2662:

II

*»**

3,57? 0,23

7,362: 0,01

■0,3 1 0,62

46,42: 0*9

9762: 39

2502: 9

4,05? 0,18

* 4.

7,33? 0,01

* 4-

■2,5 ±-0,52

* 444,42:

0,9

720? 45

&

257± 10

2,83? 0,14

7,36?

о!о1

0,7 ± 0|б2

45,32:

I О

***

10132: 44

247? 7

4,231 0,17

«>2 I

Примечание: ж таблице I и 2 - соответственно, контрольная и основная группы пациентов;

а- число больных; звездочками обозначены статистически достоверные (Р<0,05) различия параметров: одна - по отношению к исходному этапу исследования, две - к предыдущему этапу, трн - сравнение о контрольной группой на том ж» этапе.

I

куляцию, создающих предпосылки для. прогрессирования послеоперацис ных РДОВ и СИОН', Это - стадия гипер-гипо-коагуляцив - вторая: стад

синдрома ДВС (Е.П.'Иванов, 1983).

Характер изменений коагулограммы у больных основной группы с детельствовал об отсутствии- дальнейшего развития у них синдрома Д

Проведённый статистический анализ выявил прямую корреляцию между повышением уровня СМ и увеличением показателей ФВ и ЭТ у га ентов-контрольной группы (г+тг)ггсм.фв=0,46й1 0,07, Р< 0,001; ц,м.э, 0,53 + 0,06, Р<0,001, В основной группе вышеуказанная связь былг выражена слабев:тсм.фв = 0,16 ± 0,11 , Р^ 0,2;гСЦ1Э^= 0,43 + 0,0{ Р< 0,001 .

Уровни- СМ к девятым суткам после операции- заметно снижались обеих группах,, и- на этом фоне у пациентов основной группы отмечались выраженная положительная динамика коагулограммы и: улучшение клинического состояния; У больных контрольной группы клиническое улучшение и положительная динамика показателей свёртывающей сист< мы крови- были- выражены значительно слабее,, что подтверждает далы шее усугубление анемии.

2.3. Динамика параметров водно-электролитного баланса, КОР.

тОо и уОо. Перенесённая операция, приводила к метаболическому ац1 дотическому сдвигу КОР, особенно сильно выраженному у пациентов контрольной группы 0,001). На вторые-четвёртые послеоперацио) сутки отмечалась выраженная стрессовая мобилизация резервов регуляции систем водно-электролитного баланса и КОР;, при этом времен] стабилизация этих параметров к началу вторых послеоперационных с; ток в контрольной группе пациентов была достигнута за счёт значительного увеличения у них тОз и у0£.

Выраженное снижение концентрации плазматического 1Ма+ и Уэц девятым послеоперационным суткам в сочетании с отсроченным повто] ным метаболическим ацидотическим сдвигом и уменьшением резерва 0; у больных контрольной группы является отражением дистресса основ: гормонально-метаболических механизмов регуляции, иу косвенно - Р, и СЛОН. Непропорционально высокие, по сравнению с резким снижение: концентрации ионов Ыа* значения осмоляльности у этих пациентов также позволяют предполагать наличие высокого градиента осмоляль сти, характерного для "синдрома больных клеток" - составной част шока, РДСВ и СЛОН"(и.а.Апаегзоп ,1988].

Итак, проведенные нами исследования позволяют проследить за

гимость меда проявления, отдельных элементов послеоперационного РДСВ Г торакальных онкохирургических пациентов от степени адекватности анестезиологической защиты как во время операции, тал и в ближайшем тослеоперационном периоде.

ВЫВОДЫ

I* Географические метода мониторинга внешнего дыхания,, центральной и лёгочной гемодинамики: высокочувствительны,, легко воспроизводимы, достаточно точны и просты в применении, и, следовательно,' позволяют решить задачу раннего распознавания, начальных стадий развития РДСВ и объективизировать отклонения, в клиническом течении у больных раком лёгкого.4

2. Проведённые исследования' ттершэперационной динамики параметров систем внешнего дыхания и- гемостаза, центральной и. лёгочной гемодинамики, водно-электролитного баланса и КОР,' а таете уровня: СМ

в их взаимосвязи и в условиях применения различных вариантов сбалансированной анестезии у торакальных онкохирургических пациентов приводят к выводу об относительной неадекватности и потенциальной опасности: шаблонного применения обычных методов эндотрахеального наркоза с НЛА иг ИВЛ, поскольку они не устраняют полностью возможности- развития дистресса вышеназванных функциональных систем, и, таким образом, допускают возникновение послеоперационного РДСВ..

3. Изучение закономерностей формирования РДСВ на ранних этапах послеоперационного периода у больных раком лёгкого позволяет определите"" следующую последовательность проявления его компонентов: вначале отмечается быстрый подъём уровня. СМ, после этого идёт заметное прогрессирование ДВС, затем происходит нарастание одышки,, и замыкает "порочный круг" острая сердечная недостаточность.

4. Интервал с третьих по пятые сутки послеоперационного периода является этапом особенно быстрого прогрессирования РДСВ,, и, вследствие этого, наиболее опасент развитием тяжёлой ЛСН и других осложнений.

5. Включение ПЭА в схему сбалансированного анестезиологического обеспечения торакальных онкохирургических операций следует считать обоснованным, поскольку оно позволяет практически полностью исключить вероятность развития послеоперационного ДЦСВ, что соответствует поставленной для данной работы цели.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В ближайшем послеоперационном периоде после торакальнш онкохирургических вмешательств необходим ежедневный контроль в течение по крайней мере пяти суток за основными- показателями; bi шнего дыхания, гемостаза, КОР,, лёгочной й системной гемодинамш а также уровнем СМГ ввиду реальной опасности возникновения: и 6i

трого прогрессировали}!: РДСВ.

2. РЬст уровня СМ т признают прогрессировавши ДВС по данш коагулограммы и- ТЭГ у торакальных онкологических пациентов сви? тельствуют о повышении опасности развития: РДОВГ и,, напротив, п< ленив устойчивой тенденции к- снижению уровня: СМ и к улучшению j стазиологических параметров говорят о преодолении этой опасное:

3. критическим этапов когда опасность развития; этого ocju нения* наиболее реальна,, следует считать период с третьих, по шг сутки1 после операции,, в связи © чей считаем обоснованный,- при < сутствии дополнении интраоперационной общей анестезии ПЭАГ про; ние срока послеоперационного интенсивного наблюдения, ж лечения^ больных раком лёгкого в отделении реанимации и интенсивной тер до1 пятиг суток.

4. Методы ИРГТ и TTFF дают возможность быстро подучить до точно полную информацию о состоянии систем внешнего дыхания,, ц тральной и: лёгочной гемодинамики, и могут служить ценным подсп ем в деле раннего распознавания начальных стадий РДСВ. Увеличе: показателей ЩЩ ИРГТ более 1,6 и ПНД более 35 услгед»5 с большо роятностыо позволяет предполагать начало развития РДСВ.

5. Высокоэффективным методом предотвращения; развития РДСВ ле торакальных операций является, высокая грудная ПЭА 2,5* р-ро;

- тримекаина с добавлением адреналина гидрохлорида в пропорции 1:200 ООО и 1% р-ра морфина гидрохлорида в дозе до 10 мг в сут используемая в качестве основного- компонента сбалансированного стезиологического пособия наряду с наркозом и ИВЛ во время one а также в качестве самостоятельного способа послеоперационного боливания ещё дополнительно в течение суток.:

6.' Срок пребывания пациентов после операции резекции лёгк в отделении реанимации и интенсивной терапии в случае использо

ПЭА целесообразно ограничить двумя суткамиу

7« Достаточно высокая сложность метода высокой грудной ША позволяет рекомендовать её проведение только анестезиологу-реаниматологу высокой квалификации.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ НАУЧНЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

I-; Периоперационная динамика уровней эндогенной интоксикации и тестов паракоагуляцшг у больных раком лёгкого // Сборник "Клиника,' диагностика и- лечение злокачественных новообразований"'! Воронежский Гос. мед.' mr-т mi.". H.H. Е^урденко-»-Воронеж, 1989. - C.25-3I. / ЬУкопись деп. во ВНИИМИ МЗ СССР IP Д-18415-c от 29.0ЭЛ989 г. (Соав*.'г Л.Ф.Ко-соногов,. М.М.Пенькова.).

2. Динамика периоперационных коагулопатий у больных раком лёгкого в зависимости от вида анестезии я изменения уровня эндогенной интоксикации // Анестезиология и реаниматология.'- 1990.-Р I.-C.6-9.: (Соавт.: Л.Ф.Косоногов,' В.С.Фофонова, В.Ф. Романовская.).'

3. Продлённая грудная, эпидуральная анестезия: - средство неспецифической профилактики послеоперационного синдрома микроэмболии лёгких у торакальных онкологических больных // III Научно-практическая: конференция анестезиологов и- реаниматологов ССР Молдова: Тезисы докладов.-Кишинёв, 1990.-С. 103-104. (Соавт.: Л.Ф.Косоногов.) .

4. Anaesthesia, perioperative circulation, breathing and impaired haemostasia in lung cancer patients // 8th European Congress of Anaesthesiology: Book of Abstracts. - Warsaw, 1990,- Abstr. No 5/6. 2-14. ( Co-author: prof. L.F.Kosonogov ).

5. Периоперационная динамика параметров кислотно-основного равновесия у больных раком лёгкого в зависимости от вида анестезии // Анестезиология и реаниматология.- 1991.- Р I.-.C. 48-50. (Соавт.': Л.Ф.Косоногов, Н.М.Похвиснева, О.А.Боганская.)v

6. Сбалансированная анестезия и респираторный дистресс-синдром взрослых // Анестезиология и реаниматология.- 1991.- Р 5.- С.55-61. (Соавт. : Л.$.Косоногов.).

7. Изменения параметров системного и лёгочного кровообращения у больных раком лёгкого при различных видах анестезии /'/ Анестезиология и реаниматология,- 1991.- Р 6.- С.52-55. (Соавт.: Л.Ф.Косоно-

гов.) .