Мультифокальная пункционная биопсия в комплексной дифференциальной диагностике заболеваний предстательной железы пациентов с инфравезикальной обструкцией

Арсеньев, Александр Александрович

Диссертации по медицине → Хирургия

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Мультифокальная пункционная биопсия в комплексной дифференциальной диагностике заболеваний предстательной железы пациентов с инфравезикальной обструкцией

ДИССЕРТАЦИЯ

Мультифокальная пункционная биопсия в комплексной дифференциальной диагностике заболеваний предстательной железы пациентов с инфравезикальной обструкцией - диссертация, тема по медицине

АВТОРЕФЕРАТ

Арсеньев, Александр Александрович Тверь 2011 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.17

Автореферат диссертации по медицине на тему Мультифокальная пункционная биопсия в комплексной дифференциальной диагностике заболеваний предстательной железы пациентов с инфравезикальной обструкцией

АРСЕНЬЕВ Александр Александрович

МУЛЬТИФОКАЛЬНАЯ ПУНКЦИОННАЯ БИОПСИЯ

В КОМПЛЕКСНОЙ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКЕ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ У ПАЦИЕНТОВ С ИНФРАВЕЗИКАЛЬНОЙ

; ОБСТРУКЦИЕЙ

С" ---------—

14.01.17 - хирургия 14.01.23 - урология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 9 МАЙ 2011

Тверь - 2011 г.

Работа выполнена на кафедре госпитальной хирургии с курсами урологии и андрологии в ГОУ ВПО Тверская государственная медицинская академия Минздравсоцразвития России

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор

Дмитриев Борис Васильевич кандидат медицинских наук, доцент Еремеев Александр Геннадьевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Никольский Андрей Дмитриевич доктор медицинских наук, профессор Борисов Владимир Викторович

Ведущая организация: ГОУ ВПО Смоленская государственная

медицинская академия Минздравсоцразвития России

Защита состоится «7» июня 2011 г. в 12 часов на заседании диссертационного совета Д 208.099.01 при ГОУ ВПО «Тверская государственная медицинская академия Минздравсоцразвития России». Адрес: 170642, Тверь, ул. Советская, д.4.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Тверская государственная медицинская академия Минздравсоцразвития России» и на сайте www.tvergma.ru

Автореферат разослан « 6 » мая 2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент

В. В. Мурга

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Рак предстательной железы на сегодняшний день - часто встречающееся онкологическое заболевание у мужского населения средней и старшей возрастных групп, занимающее второе место по уровню смертности среди всех злокачественных опухолей в России. Рак предстательной железы (РПЖ) в структуре онкологической заболеваемости мужского населения России 1990- 2000 г. занимает 4-е место (Лопаткин Н.А , 2007, Quirin М. , 2002) . Однако по величине прироста рак предстательной железы занимает 2-е место (прирост 63,9%) (Матвеев Б.П., 2003, Чиссов В.И. и соавт., 2009).

Доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ) полиэтиологичное заболевание, возникающее вследствие разрастания переуретральной железистой зоны предстательной железы, приводящее к обструкции нижних мочевыводящих путей. Средний возраст появления симптомов заболевания 60 лет, хотя в США симптомы ДГПЖ выявляются у 17% мужчин в возрасте 50-59 лет. Мужчины в возрасте 65 лет в 30% случаев имеют развернутую клиническую картину заболевания (Guess H.A., 1995). Симптомокомплекс РПЖ и ДГПЖ при манифестации связан с двумя основными проявлениями болезни. Во-первых, симптом инфравезикальной обструкции (учащенное и затрудненное мочеиспускание, вялая струя мочи и т.д.); во-вторых, симптомы болезни, вызванные распространением процесса: боли при мочеиспускании, макрогематурия. Однако скрининговые методы исследования, такие, как пальцевое ректальное исследование, сонография предстательной железы не имеют высокой специфичности и не позволяют произвести качественную дифференциальную диагностику данных патологических состояний.

До недавнего времени считалось, что проблему точной диагностики рака предстательной железы может решить анализ общего простатспецифического антигена. Однако за последние 2-3 года появился целый ряд публикаций о том, что уровень общего ПСА отражает лишь размеры аденоматозной предстательной железы. Определение уровня простатспецифического антигена (ПСА) в сыворотке крови при ДГПЖ и локализованном РПЖ в большинстве случаев не

может достоверно подтвердить постановку правильного диагноза. В литературе достоверно доказано, что при ДГПЖ ПСА может давать высокую частоту ложноположительных результатов, причем экспрессия антигена зависит от величины предстательной железы (ПЖ) (Матвеев Б.П., 2003). Как результат в США, а также в других западных странах начаты активные поиски новых, более эффективных онкомаркеров РПЖ.

Отсюда представляет интерес исследование возможных причин развития данных патологических состояний. Наиболее вероятно, это наличие вторичного иммунодефицитного состояния.

Для диагностики иммунодефицитного состояния требуется применение дорогостоящих и трудоёмких методов, соблюдение строго определённых условий, высококачественного лабораторного оборудования и материалов (Мейсон Д. И соавт., 1990). С помощью этих методов определяют иммунореактивность, диагностируют иммунодефицитные состояния, однако они недоступны для широкой клинической практики. Отсюда актуальным является поиск более доступных и дешёвых способов выявления иммунодефицитного состояния, например, с помощью показателей лейкоцитарной формулы крови. Кроме того, в литературе имеется ограниченная информация о состоянии иммунореактивности у больных с доброкачественной гиперплазией предстательной железы (ДГПЖ) и раком предстательной железы (РПЖ).

Цель исследования - улучшить качество дифференциальной диагностики заболеваний предстательной железы у пациентов с инфравезикапьной обструкцией на основе современных лабораторных и инструментальных методов исследования.

Задачи исследования I. Изучить степень диагностической значимости клинических признаков и стандартных лабораторных показателей хронического простатита, аденомы простаты, рака простаты с определением коэффициента сходства, позволяющих разграничить эти виды патологии на этапе подготовки к хирургическому лечению.

2. Уточнить показания для мультифокальной биопсии простаты на основе определения особенностей изменений при ультразвуковом исследовании у пациентов с хроническим простатитом, доброкачественной гиперплазией предстательной железы и раком простаты.

3. Установить характер изменений иммунореактивности пациентов с хроническим простатитом, доброкачественной гиперплазией предстательной железы и раком простаты с явлениями инфравезикальной обструкции.

4. Исследовать корреляционную зависимость некоторых показателей иммунореактивности и диагностических индексов при дифференциальной диагностике заболеваний простаты.

5. Разработать показания к применению мультифокальной биопсии простаты с учётом выявленных изменений в иммунологических показателях и диагностических индексов.

Новизна исследования

1. Впервые установлена значимость клинических и лабораторных признаков с расчетом коэффициента сходства для скрининга заболеваний предстательной железы при обследовании пациентов с хроническим простатитом, доброкачественной гиперплазией предстательной железы и раком простаты на этапе подготовки к хирургическому лечению.

2. Показано, что при дифференциальной диагностике рака простаты от доброкачественной гиперплазии предстательной железы с использованием индексов ПСА/Объем простаты, ПСА/Объем ЦПЗ, ПСА/Объем ТЗ в половине случаев требуется дальнейшее проведение мультифокальной биопсии простаты.

3. Установлено, что у больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы наблюдается иммунная недостаточность по и СЭ^ клеток, а у больных с раком простаты - более глубокая по СБ, СБ4. СЭ8 и СБ19 -лимфоцитам.

4. Впервые выявлена тесная корреляционная связь между ППСА-ТЗ и такими показателями иммунореактивности, как процентное содержание

лимфоцитов , СО|9- лимфоцитами и 5. Применение иммунологических показателей в процессе обследования пациентов с заболеваниями предстательной железы улучшает результаты дифференциальной диагностики и способствует уменьшению количества необоснованных мультифокальных биопсий простаты. Практическая значимость

1. Показано, что на этапе предоперационной подготовки для ориентировочной дифференциальной диагностики доброкачественной гиперплазии простаты, хронического простатита и рака простаты обосновано применение процентного содержания лимфоцитов, СБ|9 , с учётом диапазона изменений при вышеуказанных нозологиях.

2. В большинстве случаев дифференциальная диагностика хронического простатита от доброкачественной гиперплазии предстательной железы и рака простаты возможна с применением индексов ПСА/Объем простаты, ПСА/Объем ЦПЗ, ПСА/Объем ТЗ.

3. Обнаружено, что тесная корреляционная связь между ППСА-ТЗ с одной стороны и некоторыми показателями иммунореактивности (Лимфоциты, СБ,,- лимфоцитами, 1§0) с другой, позволяют применить последние для ориентировочного определения уровня ППСА-ТЗ в дифференциально-диагностических целях.

4. Разработан новый способ дифференциальной диагностики доброкачественной гиперплазии и рака предстательной железы, что расширяет арсенал способов дифференциальной диагностики данных патологических состояний. Применение данного теста позволяет повысить эффективность дифференциальной диагностики и оптимизировать показания к мультифокальной биопсии простаты.

Личное участие автора в получении результатов. Данные, представленные в работе, являются результатом собственных наблюдений течения заболеваний предстательной железы с явлениями инфравезикальной

обструкции. Автором лично выполнены весь объем клинических исследований, процедура мультифокальной биопсии предстательной железы, сформирована база данных, проведена статистическая обработка и обобщение полученных результатов.

Основные положения, выносимые на защиту.

высокий коэффициент сходства по клиническим и стандартным лабораторным признакам демонстрирует их минимальную значимость при дифференциальной диагностике хронического простатита, доброкачественной гиперплазии и рака простаты на ранних стадиях развития патологического процесса;

низкий уровень лимфоцитов, иммуноглобулинов в, А и М, СО|<г лимфоцитов и высокое СОЭ у больных раком простаты являются отражением тяжёлого вторичного сочетанного иммунодефицитного состояния, что необходимо учитывать на этапе обследования и подготовки к хирургическому лечению;

дифференциальная диагностика хронического простатита от

доброкачественной гиперплазиии предстательной железы и рака простаты в большинстве случаев возможна с применением индексов ПСА/Объем простаты, ПСА/Объем ЦПЗ, ПСА/Объем ТЗ;

уменьшению количества необоснованных мультифокальных биопсий простаты способствует определение иммунологических показателей в процессе обследования пациентов с заболеваниями предстательной железы.

Реализация и внедрение результатов исследования. Материалы работы и основные ее положения используются в учебном процессе на кафедре госпитальной хирургии с курсами урологии и андрологии Тверской государственной медицинской академии. Основные фрагменты разработанных в диссертации теоретических положений используются в работе лаборатории Диагностического центра ГОУ ВПО Тверская ГМА Минздравсоцразвития России. Результаты исследований внедрены в практику диагностики заболеваний предстательной железы с явлениями инфравезикалыюй обструкции в

Диагностическом центре ГОУ ВПО Тверская ГМА Минздравсоцразвития России, ГУЗ БСМП г. Твери и МУ «Вышневолоцкая ЦРБ» г. В. Волочка.

Апробация и публикация материалов исследования. Материалы диссертационной работы доложены и обсуждены на проблемной комиссии Тверской государственной медицинской академии (2008, 2009, 2010), областных научно-практических конференциях хирургов, урологов (г. Тверь, 2009, 2010 г.г.), представлены в виде тезисов на 9-ом Международном конгрессе «Здоровье и образование в 21 веке» (г. Москва, 2008), конференции «Междисциплинарное образовательное инновационное развитие в высшей школе» (г. Тверь. 2010). По материалам исследования опубликовано 5 печатных работ, в том числе 2 статьи в рецензируемых журналах из перечня ВАК.

Проведение исследования одобрено Локальным этическим комитетом ГОУ ВПО Тверской государственной медицинской академии Минздравсоцразвития России (от 23 ноября 2010 года).

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 138 страницах печатного текста, содержит 25 таблиц и 2 рисунка, состоит из 6 глав (введения, обзора литературы, описания методов исследования, характеристики обследованных лиц, изложение собственных наблюдений, заключения), выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 199 источников, в том числе 102 отечественных и 97 иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования. Настоящее исследование выполнено на базе центра амбулаторной хирургии Диагностического центра ГОУ ВПО Тверская ГМА Минздравсоцразвития России с 2008 по 2009 год.

Во время обследования больным выполнялись следующие исследования: клинический анализ крови, биохимический анализ крови: общий простатспецифический антиген, креатинин, мочевина, билирубин, ACT, AJ1T; общий анализ мочи, определение показателей иммунологического статуса: CDj -

Т-лимфоциты, CD4 -Т-хелперы, CD8 - Т- киллеры, CD,9 -В-лимфоциты, IgG, IgA, IgM, ультразвуковое исследование и секстантная мультифокальная биопсия предстательной железы под контролем сонографии.

Верификация диагноза хронический простатит, доброкачественная гиперплазия предстательной железы, рак простаты в рамках нашего исследования проводилась по результатам гистологических исследований. Выполнение гистологического исследования биопсийного материала проводилось патоморфологами ГУЗ ТКООД.

Всего было обследовано 470 человек, из них 40 -здоровые люди, 430 -пациенты урологических стационаров. Все пациенты урологических стационаров, проходившие обследование, имели уровень общего простатспецифического антигена выше 4 нг/мл; жалобы, связанные с инфравезикальной обструкцией, «подозрительные» изменения предстательной железы, выявленные пальпаторно или с помощью ультразвукового исследования, объем предстательной железы <= 50 см куб. Вышеуказанные жалобы не позволяли исключить у обследуемых нами пациентов рак предстательной железы. Для верификации диагноза больным проводилась секстантная биопсия предстательной железы под контролем сонографии. Контроль постановки диагноза и лечения проводился на основании клинических и биохимических исследований через 6 и 12месяцев.

Гистологическое заключение биопсии простаты служило основными критериями распределения пациентов по группам.

В их составе:

группа I - 40 контрольная - здоровые лица без дизурических жалоб и сопутствующей соматической патологии в возрасте от 45 до 55 лет (средний возраст-49,5 ±4,5 года);

группа II - 54 пациента с хроническим простатитом, соответствовала рубрикам N 41.8 поМКБ 10;

группа III - 82 человека больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы (1 стадия), соответствовала рубрике N40 по M КБ 10; группа IV - 112 пациентов с диагнозом рак простаты, соответствовала рубрике С61 по МКБ 10.

группа V - 172 пациента с несколькими гистологически подтвержденными нозологиями, также наличием простатической интраэпителиальной неоплазии. Статистическую обработку проводили на персональном компьютере с использованием программ Microsoft Excel и Biostat. Для характеристики особенностей изменения в анализируемых группах вычислялись средние арифметические величины (М). Рассеяние ряда характеризовалось стандартной ошибкой среднего (±т). Различия между средними величинами считались достоверными при величине уровня вероятности (р) менее 0,05. Статистические показатели сравнения средних арифметических величин, подтверждающие достоверность различий анализируемых показателей, приведены в тексте.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

В процессе работы нами было проведено многоплановое обследование больных с хроническим простатитом, доброкачественной гиперплазией и раком простаты, включающее в себя оценку клинических особенностей заболеваний простаты, лабораторные и инструментальные методы обследования.

Пациенты с несколькими гистологически подтверждёнными нозологиями и тяжёлой соматической патологией из нашего исследования была исключена, так как цель работы заключалась в получении результатов исследования по «чистым» нозологическим группам.

Анализ возрастного состава показал, что среди больных хроническим простатитом преобладали лица старше 60 лет. Наибольшее количество (55%) среди обследованных лиц с доброкачественной гиперплазией предстательной железы составляли больные в возрасте от 60 до 69 лет.

При обследовании больных раком предстательной железы лица в возрасте старше 60 до 69 лет составляли 42%. Однако, пациенты с третьей стадией заболевания в вышеуказанной возрастной группе выявлялись в 6 раз чаще, чем в операбельных стадиях (I и II).

Сравнение соотношения городского и сельского населения, обратившегося за помощью показало, что наибольшее количество больных с третьей стадией рака предстательной железы было среди сельского населения.

Анализ клинических данных показал, что среди обследованных больных с хроническим простатитом, доброкачественной гиперплазией и раком предстательной железы определялись такие характерные жалобы пациентов, как боль или дискомфорт в области таза, нарушение сексуальной функции, в редких случаях гематурия. Однако, в большинстве случаев на первый план выходили жалобы, связанные с инфравезикальной обструкцией.

Из субъективных жалоб затруднённое мочеиспускание наблюдалось у 78% больных хроническим простатитом, 81% пациентов с аденомой простаты и 72% - раком простаты. Разница недостоверна (Р>0,05). Жалобы на вялую струю мочи предъявляли 83% больных хроническим простатитом, 87 % пациентов с аденомой и 70% раком простаты. То есть, чаще данные жалобы наблюдались у больных с доброкачественной гиперплазией предстательной железы (Р<0,05) по сравнению с пациентами, страдающими раком простаты.

Жалобы на чувство неполного опорожнения мочевого пузыря были больше чем у половины обследованных больных. Разница между группами недостоверна (Р>0,05). Никтурия более 3 раз определялась у 31% больных хроническим простатитом, у 88% пациентов с аденомой и у 72% раком простаты. Отсюда можно сделать вывод, что для доброкачественной гиперплазии предстательной железы доминирующим был именно этот симптом, так как он наблюдался почти в 3 раза чаще у данной группы больных, чем у пациентов с хроническим простатитом и достоверно чаще, чем у лиц с раком простаты.

При пальцевом ректальном обследовании пациентов с хроническим простатитом, аденомой простаты и раком простаты удалось выявить следующие особенности.

Увеличение размеров простаты и сглаженность срединной бороздки наблюдалась у 89% пациентов с хроническим простатитом, 91% с аденомой и 90% с раком простаты. Разница недостоверна (Р>0,05).

Отечность и болезненность при пальпации предстательной железы выявлена

приблизительно с одинаковой частотой (Р>0,05) у трети пациентов с хроническим простатитом, аденомой простаты и раком простаты.

Асимметричность долей простаты определялась достоверно чаще у больных с аденомой и раком простаты по сравнению с пациентами, страдающими хроническим простатитом (Р<0,001).

Наличие уплотненных участков в железе наблюдалось у 37 - 42% пациентов с хроническим простатитом, аденомой простаты и раком простаты, то есть, с одинаковой частотой (Р>0,05).

Для более наглядного анализа представленных данных было предложено использовать коэффициент сходства, который представляет собой отношение количества достоверно неразличимых признаков к их общему количеству.

Отсюда коэффициент сходства по клиническим показателям между больными с хроническим простатитом и аденомой простаты был равен 0,75. Это значит, что в 75% случаев наблюдается сходство клинических признаков у больных хроническим простатитом и аденомой простаты, что затрудняет дифференциальную диагностику между данными нозологическими формами.

Коэффициент, сходства по клиническим показателям между больными аденомой и раком простаты также составил 0,75.

Коэффициент сходства по клиническим показателям между больными хроническим простатитом и раком простаты 0,75. Столь высокие цифры, приближающиеся к единице, свидетельствуют о высокой степени сходства в клинической картине между данными патологическими состояниями.

Таким образом, жалобы, характерные для доброкачественной гиперплазии и рака предстательной железы, на ранних стадиях достоверно не различаются. Высокие цифровые значения коэффициента сходства показывают, что в большинстве случаев клинические признаки не являются значимыми при дифференциальной диагностике пациентов с хроническим простатитом, доброкачественной гиперплазией и раком простаты.

Всё это диктует необходимость поиска новых методов или использование других, для дифференциальной диагностики заболеваний предстательной железы и раннего выявления рака простаты.

Особенности стандартных лабораторных показателен больных хроническим простатитом, аденомой и раком простаты.

Показатели креатинина в сравниваемых группах достоверно не отличались (Р>0,05) и были в пределах нормы. Уровень мочевины у больных хроническим простатитом оказался несколько выше, чем у пациентов с аденомой и раком простаты. Однако разница оказалась недостоверной (Р>0,05). Содержание сахара в крови у всех обследованных лиц также соответствовало норме.

Наибольшие средние величины общего билирубина были у пациентов с хроническим простатитом, но достоверно не отличались от аналогичного показателя у больных с аденомой и раком простаты. Его значения находились в пределах нормы.

Несомненный интерес представляет сравнение значений активности ферментов аланин- и аспартатаминотрансфераз. Установлено, что активность АЛТ была несколько выше у больных с раком простаты (Р<0,02) по сравнению с пациентами, страдающими аденомой простаты. В то же время, достоверной разницы в активности данного фермента между больными с хроническим простатитом, с одной стороны и аденомой простаты и раком простаты, с другой, обнаружено не было.

Определение уровня общего простатспецифического антигена (ПСА) в сыворотке крови, показало, что при норме от 0,0 до 4,0 нг/мл во всех группах наблюдалось увеличение цифровых значений данного теста почти в 3 раза. При этом наиболее высокие показатели наблюдались у больных с раком простаты. Меньшие значения были выявлены у больных с хроническим простатитом и аденомой простаты. Однако, разница в уровне общего ПСА в изучаемых группах оказалось недостоверной (Р>0,05).

Показатели ПСА сыворотки крови у больных хроническим простатитом, аденомой и раком простаты представлены в таблице.

Таблица

Группы обследованных лиц (М ± т)

Хроничес Аденома Рак

показатель кий простаты простаты

Р, Р, Рз

простатит

п=54 п=82 п=112

Общий ПСА (нг/мл) 11,7±4,3 10,2+3,9 12,3+4,1 >0,05 >0,05 >0,05

Примечание:

Р, - достоверность различий между больными хроническим простатитом (ХП) и доброкачественной гиперплазией предстательной железы (ДГПЖ); Р2 - достоверность различий между больными с доброкачественной гиперплазией предстательной железы (ДГПЖ) и раком предстательной железы (РПЖ);

Р3- достоверность различий между больными хроническим простатитом (ХП) и раком предстательной железы (РПЖ).

Всем пациентам в исследуемых группах при обращении за урологической помощью проводился общий анализ мочи. Существенных изменений в показателях этого теста у обследованных лиц обнаружено не было. Удельный вес мочи варьировал в пределах от 1,016-1,021 г/л. Наиболее высокие показатели были выявлены у пациентов с аденомой предстательной железы -1,021 ±0,005. В группе больных с простатитом удельный вес мочи составлял 1018±0,003 г/л, а у лиц с раком предстательной железы - 1,016±0,004г/л.

Анализ цифровых значений содержания белка в моче обнаружил наиболее высокие значения данного показателя у больных с хроническим простатитом. Меньший уровень белка в моче наблюдался у пациентов с аденомой и раком простаты. Необходимо отметить, что разница в содержании белка в моче в обследуемых группах оказалась недостоверной (Р>0,05).

Что касается содержания эритроцитов в моче, нами было установлено, что большинство больных во всех группах имело от 0 до 5 эритроцитов в поле зрения. Содержание эритроцитов 10-15 в поле зрения в 21% было обнару-жено у больных с аденомой простаты, в 22 % у пациентов с хроническим простатитом и в 26% у больных раком простаты.

Более 15 % эритроцитов в поле зрения встречалось редко и колебалось от 5% у больных с раком простаты до 9 % у пациентов с аденомой предстательной железы. Разница в содержании эритроцитов в моче в исследуемых группах оказалась недостоверной.

Такой признак воспалительного процесса, как повышенное содержание лейкоцитов в моче наблюдался во всех изучаемых группах. Наиболее часто лейкоцитурия (от 49% у больных аденомой простаты до 59% у пациентов с хроническим простатитом) составляла 10-15 лейкоцитов в поле зрения. Высокая лейкоцитурия (более 15 лейкоцитов в поле зрения) встречалась менее, чем у 20% пациентов всех групп.

Коэффициент сходства по стандартным лабораторным тестам между больными с хроническим простатитом, доброкачественной гиперплазией предстательной железы и раком простаты оказался очень высоким - 0,9. Это отражает низкую информативность лабораторных тестов при дифференциальной диагностике данных патологических состояний на этапе обследования больных перед оперативным вмешательством, включая пункционную биопсию простаты.

Таким образом, установлено, что показатели биохимических тестов, общего анализа мочи, а также общего ПСА не позволяют разграничить такие патологические состояния, как хронический простатит, доброкачественная гиперплазия и рак предстательной железы в обследованных нами группах и достоверно не отличались, что показывает необходимость поиска новых дополнительных тестов, повышающих качество диагностики и дифференциальной диагностика между собой данных патологических состояний на этапе доинвазивного (мультифокальная биопсия простаты) метода исследования.

Результаты трансректального ультразвукогового исследования предстательной железы.

Всем пациентам, включенным в исследование, выполнялось трансректальное ультразвуковое исследование предстательной железы. Во время исследования производился визуальный осмотр железы в двух проекциях, определялся общий объем простаты, а также вычислялся объем транзиторной (ТЗ) и периферической и центральной (ПЦЗ) зон. Объем предстательной железы и ТЗ вычислялся автоматически программным обеспечением аппарата ультразвуковой диагностики «КОМВКОЫ 402» по эллиптической формуле: «длина*ширина*высота*0,523». Объем периферической и центральной зон (ПЦЗ) определялся путем вычитания объема ТЗ из объема предстательной железы. В конце трансректального ультразвукового обследования выполнялась мультифокальная биопсия простаты.

Показано, что наибольший объём предстательной железы наблюдался у пациентов с аденомой, а наименьший - у больных с хроническим простатитом. Однако достоверной разницы по данному признаку между группами больных аденомой и раком предстательной железы не выявлено. В то же время у больных с хроническим простатитом объём предстательной железы был меньше, чем у пациентов с аденомой и раком предстательной железы.

Объём транзиторной зоны (ТЗ) предстательной железы у больных хроническим простатитом был меньше, чем у пациентов с доброкачественной гиперплазией предстательной железы (Р<0,001), но достоверно больше по сравнению с пациентами с раком простаты.

Средние значения объёма периферической и центральной зоны (ПЦЗ) у больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы и раком простаты достоверно не различался. Напротив, у больных хроническим простатитом данный показатель был достоверно ниже, чем в других сравниваемых группах.

При сонографии простаты в сравниваемых группах были выявлены следующие изменения. По такому признаку, как асимметричность долей простаты в группах больных с доброкачественной гиперплазией предстательной

железы, хроническим простатитом и с раком простаты, достоверной разницы не получено.

Узловые образования в периферической зоне предстательной железы чаще наблюдались у пациентов с раком простаты (75%) и больных с доброкачественной гиперплазией предстательной железы (67%). Однако разница оказалась недостоверной. Наименее часто подобного рода УЗИ-изменения выявлялись у больных с хроническим простатитом (Р<0,001).

Кальцинаты в предстательной железе при обследовании выявлялись с одинаковой частотой во всех сравниваемых группах.

Мелкосотовый рисунок, характерный для хронического воспаления, достоверно чаще определялся у пациентов с хроническим простатитом по сравнению с больными доброкачественной гиперплазией предстательной железы и раком простаты.

Наиболее высокий прогнозируемый уровень ПСА был у пациентов с доброкачественной гиперплазией предстательной железы. Менее высокие значения данного индекса были у больных раком простаты и самые низкие - с хроническим простатитом.

При вычислении избытка ПСА было установлено, что средние цифровые значения данного индекса у пациентов с хроническим простатитом и раком простаты были близкими. Пациенты с доброкачественной гиперплазией предстательной железы имели самый низкий уровень избытка ПСА.

Наибольшая плотность простатспецифического антигена (ППСА) наблюдалась в группе больных с хроническим простатитом, а наименьшая у пациентов с доброкачественной гиперплазией предстательной железы.

Плотность ПСА в центральной и периферической зонах (ППСА - ЦПЗ) у больных с доброкачественной гиперплазией предстательной железы была ниже, чем у пациентов с хроническим простатитом и раком простаты. Наибольший показатель ППСА - ЦПЗ, по сравнению с другими группами, наблюдался у при хроническом простатите.

Наибольшие различия между обследованными группами лиц наблюдались по значениям плотности ПСА в транзиторной зоне (ППСА - ТЗ), который

достоверно отличался во всех группах. При этом у больных раком простаты ППСА - ТЗ была выше, чем у пациентов с доброкачественной гиперплазией предстательной железы и хроническим простатитом. У пациентов с доброкачественной гиперплазией предстательной железы средние значения показателя ППСА - ТЗ были ниже, чем у больных с хроническим простатитом.

Коэффициент сходства по инструментальным исследованиям между больными хроническим простатитом и доброкачественной гиперплазией предстательной железы был 0,16.

Коэффициент сходства между больными доброкачественной гиперплазией предстательной железы и раком простаты составил 0,5.

Коэффициент сходства между больными с хроническим простатитом и раком простаты составил 0,25. Столь низкие цифры свидетельствуют о высокой степени различия по выбранным нами критериям между хроническим простатитом и аденомой, раком простаты.

В связи с этим использование вышеуказанных индексов для дифференциальной диагностики между хроническим воспалением и хирургическими патологиями простаты возможно. В 75% расчет диагностических индексов снимает необходимость в дальнейшем применения инвазивного метода исследования -мультифокальной биопсии простаты в пользу консервативного лечения пациентов с хроническим простатитом и динамического наблюдения. Однако в 25% возможен пропуск рака простаты.

Для дифференциальной диагностики между доброкачественной гиперплазией предстательной железы и раком простаты результатов данных инструментальных исследований с получением вышеуказанных индексов явно недостаточно. Коэффициент сходства между больными доброкачественной гиперплазией предстательной железы и раком простаты, равный 0,5, указывает на возможность диагностических ошибок при применённых коэффициентах в 50% случаев.

Таким образом, установлено, что использование данных ультразвуковых исследований, известных индексов, связанных с ПСА, недостаточно для качественного разграничения таких состояний, как хронический простатит,

доброкачественная гиперплазия предстательной железы и рак простаты, которые часто требуют хирургического лечения.

Сравнение показателей лейкоцитарной формулы и СОЭ обнаружило, что у больных раком простаты и здоровых лиц имелись достоверные различия только в уровне лимфоцитов и СОЭ

У больных раком простаты по сравнению с пациентами с хроническим простатитом наблюдались существенно более низкие показатели эозинофилов и лимфоцитов, но более высокие - палочкоядерных и сегментоядерных нейтрофилов. Цифровые значения СОЭ оказались почти в 4 раза выше, чем у больных хроническим простатитом.

Анализ лейкоцитарной формулы у больных (ДГПЖ) по сравнению со здоровыми лицами, показал, что наблюдались лимфомоноцитопения, увеличение процентного содержания сегментоядерных нейтрофилов и возрастание показателей СОЭ.

Количество лейкоцитов в крови у больных раком простаты было достоверно ниже, чем у пациентов с ДГПЖ, и соответствовало норме. Однако относительное содержание у них эозинофилов и сегментоядерных нейтрофилов и было ниже, а палочкоядерных нейтрофилов и СОЭ - выше, чем у лиц с доброкачественной гиперплазией предстательной железы.

Установлено, что у больных раком простаты по сравнению со здоровыми лицами наблюдались более низкие значения СБ3, СВ4,СВ8,СО|<г клеток. Больные хроническим простатитом отличались от здоровых лиц более низким уровнем СБ4,СВ8 " лимфоцитов и более высоким - СО^- клеток. Между группами больных раком простаты и хроническим простатитом достоверная разница было выявлена только в отношении СО,г лимфоцитов.

Относительное содержание СБ8 и СО,9-лимфоцитов у пациентов с ДГПЖ оказалось достоверно более низким, чем у здоровых лиц. При этом цифровые значения иммунорегуляторного индекса СБ4/СВ8 были более высокими.

Содержание СБ3 СЭ4 лимфоцитов у больных раком простаты были ниже по сравнению с пациентами с ДГПЖ. Между остальными показателями достоверных различий не обнаружено.

Проверка реакции со стороны гуморального иммунитета была проведена с помощью изучения уровня иммуноглобулинов основных трёх классов. Содержание иммуноглобулинов 1§С, ^А и ^М у больных раком простаты было значительно ниже, чем у здоровых лиц Выявлено, что уровень и ^А в сыворотке крови у пациентов с хроническим простатитом был выше, чем у здоровых лиц. Содержание иммуноглобулина М, напротив, было ниже. Однако разница оказалась недостоверной. Содержание иммуноглобулинов в, А и М у больных раком простаты оказалось значительно меньше, чем у пациентов с хроническим простатитом.

Больные с доброкачественной гиперплазией предстательной железы отличались от здоровых лиц более низким содержанием и М. Однако по уровню ^А группы достоверно не различались. То есть у больных с доброкачественной гиперплазией предстательной железы имелась иммунная недостаточность по антителообразованию антитоксических (1§0) и антибактериальных (^М) антител.

Таким образом, особенностями иммунореактиности больных ДГПЖ являются лимфомоноцитопения, увеличенное СОЭ, снижение содержания СБ8 и СБ|9 клеток, а также и М.

Наличие палочкоядерного сдвига влево, показатели СОЭ выше 18 мм/ч при отсутствии лейкоцитоза и снижение процентного содержания СО? С04 СБ8 и С019 -лимфоцитов у пациентов с заболеванием предстательной железы может служить для врача поводом для углубленного обследования больного с целью своевременного выявления рака простаты (повторный биохимический анализ на простатспецифический антиген с последующей биопсией простаты).

С целью определения групп риска и повышения специфичности дифференциальной диагностики хирургических заболеваний предстательной железы нами было выполнено определение линейной корреляционной зависимости между ПСА и показателями иммунологического статуса. В результате исследования корреляционных связей между ПСА и показателями иммунореактивности корреляционных связей высокой степени обнаружено не было. Была выявлена прямая корреляционная связь средней степени тесноты

между ПСА и процентным содержанием лимфоцитов. Корреляционная зависимость средней степени была обнаружена между ПСА и СБ^. Между и ПСА в результате исследований корреляционная зависимость средней степени была установлена в группе больных раком простаты (г=0,653) и в группе больных хроническим простатитом (г=0,425), а в группе больных аденомой простаты - слабая (г=0,325).

Кроме того, было выполнено исследование линейной корреляции между индексом плотности ПСА в транзиторной зоне (ППСА-ТЗ) и показателями иммунологического статуса.

Данный параметр (ППСА-ТЗ) был выбран в связи с тем, что объём транзиторной зоны обладает большей информативностью в плане отличия исследованных патологических состояний. В случае хронического простатита и рака простаты объём транзиторной зоны соотносится с объёмом всей железы, а при доброкачественной гиперплазии простаты увеличивается. Таким образом, установленная тесная связь между ППСА-ТЗ и некоторыми показателями иммунореактивности, позволяют применить последние для ориентировочного определения уровня ППСА-ТЗ в дифференциально-диагностических целях. Наличие тесной корреляционной связи указывает на существование объединяющего фактора между изученными параметрами.

Сравнительный анализ методик секстантной биопсии простаты. Биопсия предстательной железы является основным инвазивным методом верификации рака предстательной железы. Существует большое количество различных методик забора гистологического материала из простаты. Золотым стандартом систематической биопсии с объемом железы до 50см кубических в настоящее время является секстантная биопсия простаты, при которой материал получают из шести участков железы.

Мы провели сравнительный анализ осложнений биопсий предстательной железы, выполненных в урологическом отделении ТКООД (способ I) и Диагностическом центре ГОУ ВПО Тверская ГМА (способ II)

методика I В урологическом стационаре Тверского онкодиспансера перед забором гистологического материала пациенты получали антибиотики группы

цефалоспоринов III поколения инъекционно накануне выполнения биопсии простаты с последующим курсом 5 дней. Очистительная клизма проводилась в день процедуры. Анестезия не выполнялась. Забор гистологического материала производился тонкой биопсийной иглой № 18G

методика II При выполнении секстантной биопсии простаты в Диагностическом центре ГОУ ВПО Тверская ГМА Росздрава антибиотикопрофилактика основывалась на перорапьном приеме 1 таблетки офлоксацина в дозе 400 мг в день выполнения биопсии. В дальнейшем пациенты принимали офлоксацин в дозе 400мг по одной таблетке 2 раза в день 5 дней. Очистительная клизма в день выполнения биопсии не выполнялась. Забор гистологического материала производился тонкой биопсийной иглой № 18G. Основным дополнением вышеуказанной методики служила новокаиновая блокада предстательной железы совместно с антибиотиком группы фторхинолонов. Анестезия проводилась длинной иглой под контролем сонографии перед началом забора гистологического материала.

Из представленных данных анализа осложнений 498 амбулаторных и стационарных трансректальных биопсий предстательной железы за 2 года. У большинства больных биопсия простаты была проведена без осложнений и показала высокую диагностическую ценность.

Проведенный расчет стоимости выполнения мультифокальной биопсии в амбулаторных и стационарных условиях доказывает экономическую целесообразность выполнения процедуры амбулаторно. Помимо экономической эффективности, необходимо учитывать такие социальные аспекты, как нахождение обследуемого пациента в течение 5 дней на листе временной нетрудоспособности и ограничения в социальной сфере из-за пребывания человека в стационаре. Таким образом, выполнение мультифокальной биопсии простаты в амбулаторных условиях считаем обоснованным не только с экономической эффективности для ЛПУ, а также с социально-бытотвой стороны, что немаловажно для работодателя и психологического состояния самого пациента.

выводы

1. Важным этапом дифференциальной диагностики хронического простатита, доброкачественной гиперплазии предстательной железы и рака простаты, в том числе при решении вопроса о хирургическом лечении, является оценка результатов клинико-лабораторных исследований, однако симптоматика заболеваний и стандартные лабораторные показатели не всегда позволяют чётко определить характер имеющейся у больного патологии.

2. Использование показателей (ультразвуковых индексов) ПСА/Объем простаты, ПСА/Объем ЦПЗ, ПСА/объем ТЗ по данным лабораторных и ультразвуковых методов в 50% случаев не позволяет качественно разграничить рак простаты от доброкачественной гиперплазии предстательной железы и требует проведения мультифокальной биопсии простаты.

3. Больные с доброкачественной гиперплазией предстательной железы и раком простаты должны рассматриваться как иммунные больные. Особенностями иммунореактивности у больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы являются иммунная недостаточность по С08 и СО|9 клеток, а у больных с раком простаты - более глубокая по СБ3, С04, СБ8 и СО|9 -лимфоцитам.

4. Самые высокие показатели прямой корреляционной зависимости были выявлены между и диагностическим индексом ППСА-ТЗ в группе пациентов с хроническим простатитом г=0,910, доброкачественной гиперплазией предстательной железы г= 0,891 и раком простаты г=0,888.

5. Уменьшению количества необоснованных биопсий простаты способствует определение иммунологических показателей в процессе обследования пациентов с заболеваниями предстательной железы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для дифференциальной диагностики доброкачественной гиперплазии простаты, хронического простатита и рака простаты рекомендовано применение процентного содержания лимфоцитов, СО|9, При цифровых значениях лимфоцитов ниже 25%, СО)9 ниже 10% и ниже 10 г/л велика вероятность рака простаты и, с целью верификации диагноза, необходима мультифокальная пункционная биопсия простаты.

2. Наличие палочкоядерного сдвига влево, показатели СОЭ выше 18 мм/ч при отсутствии лейкоцитоза и снижение процентного содержания С03_ С04 СБ8 и СБ19 -лимфоцитов у пациентов с заболеванием предстательной железы может служить для врача поводом для углубленного обследования больного, с целью своевременного выявления рака простаты (биохимический анализ на простатспецифический антиген с последующей биопсией простаты).

3. С целью повышения эффективности дифференциальной диагностики заболеваний предстательной железы, приводящей к уменьшению числа диагностических ошибок при выявлении рака простаты рекомендовано дополнительное определение содержания в сыворотке крови иммуноглобулина С и расчёта соотношения содержания иммуноглобулина в к содержанию общего простатспецифического антигена. При его значениях 0,2- 1,2 диагностируют рак предстательной железы, 1,5-4,0 -доброкачественную гиперплазию предстательной железы, при иных значениях результат является сомнительным. На основе проведённых исследований подана заявка на изобретение: Способ дифференциальной диагностики заболеваний предстательной железы.

4. Предбиопсийная подготовка пациента в виде назначения офлоксацина за 1 час до биопсии, без выполнения очистительной клизмы, позволяет проводить мультифокальную биопсию простаты при первичном обращении пациента и не увеличивает количество осложнений по сравнению со стандартной схемой подготовки пациента к биопсии простаты.

ИЗОБРЕТЕНИЯ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

I. Способ дифференциальной диагностики заболеваний предстательной железы (подана заявка на изобретение 02.11.2010).

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Арсеньев, A.A. Иммунореактивность больных доброкачественной гиперплазией и аденокарциномой предстательной железы [Текст] / A.A. Арсеньев. В.К.Макаров, А. С. Жарков // Врач. - 2010. - № 7. - с. 74-76.

2. Арсеньев, A.A. Исследование состояния иммунореактивности у больных с хроническим простатитом и раком предстательной железы [Текст] / A.A. Арсеньев. В.К. Макаров // Вестник ВолГМУ. - 2010. - № 2. - с. 34-37.

3. Арсеньев, A.A. Влияние сопутствующих воспалительных заболеваний простаты на уровень ПСА в крови [Текст] / A.A. Арсеньев. Б.В. Дмитриев // Научные труды 9 Международного конгресса « Здоровье и образование в 21 веке» 2008 год, с 91-92.

4. Арсеньев, A.A. Значение трансректального ультразвукового исследования при оптимизации методов трансректальной биопсии для выявления рака предстательной железы в клинике [Текст] / A.A. Арсеньев P.A. Демин, Б.В.Дмитриев, В.К. Макаров // Междисциплинарное образовательное инновационное развитие в высшей школе: материалы науч.- практ. конф. -Тверь, - 2010. 125-126 С.

5. Арсеньев, А.А.Значимость клинических данных в дифференциальной диагностике хронического простатита, доброкачественной гиперплазии простаты и рака предстательной железы [Текст] / A.A. Арсеньев, В.К. Макаров // Общие и частные вопросы медицины. - Тверь, Фактор, 2010. - с. 157-159.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ДГПЖ - Доброкачественная гиперплазия предстательной железы

ХП - Хронический простатит

РПЖ - Рак предстательной железы

ПРИ - Пальцевое ректальное исследование

УЗИ - Ультразвуковое исследование

ТРУЗи - Трансректальное ультразвуковое исследование

ПСА - Простатспецифический антиген

ГУЗ ТОКОД - Тверской областной клинический онкологический диспансер ГУЗ ОКБ - Государственное учреждение здравоохранения Областная

клиническая больница ДЦ - Диагностический центр

СО - кластеры дифференцировки

СБ3 - Т-лимфоциты

СБ4 - Т-хелперы

С08 - Т- киллеры

С019 - В-лимфоциты

- иммуноглобулин в ^А - иммуноглобулин А

- иммуноглобулин М

Подписано к печати 28.04.11. Формат 62x94 1/16. Гарнитура Times New Roman. Отпечатано ризографическим способом. Усл. печ. л. 1. Тираж 100 экз.

ООО «Издательство «Триада». ИД№ 06059 от 16.10.01 г. 170034, г. Тверь, пр. Чайковского, 9, оф. 504, тел./факс: (4822) 42-90-22,35-41-30 E-mail: triada@stels.tver.ru http://www.triada.tver.ru

Оглавление диссертации Арсеньев, Александр Александрович :: 2011 :: Тверь

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.ч.

Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Клиническая характеристика пациентов с инфравезикальноЙ обструкцией обусловленная хроническим простатитом, доброкачественной гиперплазией и раком предстательной железы.И

1.2. Медико-социальные проблемы злокачественных новообразований.

1.3. Факторы, определяющие риск развития хронического простатита, доброкачественной гиперплазии предстательной железы и рака простаты.

1.4. Методы дифференциальной диагностики хронического простатита, доброкачественной гиперплазии и рака предстательной железы.

1.5. Иммунологические нарушения у хирургических больных.

Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Характеристика больных с хроническим простатитом, доброкачественной гиперплазией, раком предстательной железы.

2.2. Ультразвуковое обследование в дифференциальной диагностике предстательной железы.

2.3. Биопсия предстательной железы и анализ гистологических данных у больных с заболеваниями предстательной железы.

2.4. Определение показателей иммунореактивности.

2.5. Статистическая обработка материала.

Глава 3. РЕЗУЛЬТАТЫ КЛИНИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ

ДИАГНОСТИКИ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ПО

ДАННЫМ СОБСТВЕННЫХ НАБЛЮДЕНИЙ

3.1. Особенности клиники хронического простатита, доброкачественной гиперплазии и рака предстательной железы по данным собственных наблюдений.

3.2. Изменения лабораторных показателей в дифференциальной диагностике хронического простатита, доброкачественной гиперплазии и рака предстательной железы.

3.3. Особенности изменений структуры ткани при трансректальном ультразвуковом исследовании пациентов с хроническим простатитом, доброкачественной гиперплазией, раком предстательной железы.

3.4. Характер изменений иммунореактивности пациентов с хроническим простатитом, доброкачественной гиперплазией, раком предстательной железы.

3.5. Корреляционная зависимость некоторых показателей иммунореактивности и диагностических индексов при дифференциальной диагно стике заболеваний простаты.

3.6. Сравнительный анализ методик секстантной биопсии простаты.

Введение диссертации по теме "Хирургия", Арсеньев, Александр Александрович, автореферат

Актуальность проблемы.

Рак предстательной железы на сегодняшний день часто встречающееся онкологическое заболевание у мужского населения средней и старшей возрастных групп, занимающее второе место по уровню смертности среди всех злокачественных опухолей в России. Рак предстательной железы (РПЖ) в структуре онкологической заболеваемости мужского населения России 1990- 2000 г. занимает 4-е место[46Д74]. Однако по величине прироста рак предстательной железы занимает 2-е место (прирост 63,9%) [4,34].

Доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ) - поли-этиологичное заболевание, возникающее вследствие разрастания периурет-ральной железистой зоны предстательной железы, приводящее к обструкции нижних мочевыводящих путей. Средний возраст появления симптомов заболевания 60 лет, хотя в США симптомы ДГПЖ выявляются у 17% мужчин в возрасте 50-59 лет. Мужчины в возрасте 65 лет в 30% случаев имеют развернутую клиническую картину заболевания [135]. Симптомокомплекс РПЖ и ДГПЖ при манифестации связан с двумя основными проявлениями болезни. Во-первых, симптом инфравезикальной обструкции (учащенное и затрудненное мочеиспускание, вялая струя мочи, во-вторых симптомы болезни, вызванные распространением процесса - боли при мочеиспускании, макрогематурия. Однако скрининговые методы исследования, такие как пальцевое ректальное исследование, сонография предстательной железы не имеют высокой специфичности и не позволяют произвести качественную дифференциальную диагностику данных патологических состояний[71,87].

До недавнего времени считалось, что проблему точной диагностики рака предстательной железы может решить анализ общего простатспецифическо-го антигена. Однако за последние 2-3 года появился' целый ряд публикаций о том, что уровень общего ПСА отражает лишь размеры аденоматозной предстательной железы [163] Определение уровня простатспецифического антигена (ПСА) в. сыворотке крови при ДГПЖ и локализованном РПЖ в большинстве случаев не может достоверно подтвердить постановку правильного диагноза. В литературе достоверно отмечено, что при ДГПЖ ПСА может давать высокую частоту ложноположительных результатов, причем экспрессия антигена зависит от величины предстательной железы (ПЖ) [34]. Как результат - в США, а также в других западных странах начаты активные поиски новых, более эффективных онкомаркеров РПЖ [31,42,43,163]. Отсюда представляет интерес исследование возможных причин развития данных патологических состояний. Наиболее вероятно - это наличие вторичного иммунодефицитного состояния.

Для диагностики иммунодефицитного состояния требуется применение' дорогостоящих и трудоёмких методов, соблюдение строго определённых условий, высококачественного лабораторного оборудования и материалов [57]. С помощью этих методов. определяют иммунореактивность, диагностируют иммунодефицитные состояния, однако они недоступны для широкой клинической практики. Поэтому актуальным является поиск более доступных и дешёвых способов, выявления, иммунодефицитного состояния, например, с помощью показателей лейкоцитарной формулы крови. Кроме того, в литературе имеется ограниченная информация ю- состоянии иммунореактивности у больных с доброкачественной гиперплазией предстательной железы (ДГПЖ) и раком предстательной железы (РПЖ) [9,37,61].

Цель исследования

Улучшить качество дифференциальной диагностики заболеваний предстательной, железы у пациентов с инфравезикальной обструкцией на основе современных лабораторных и инструментальных методов исследования.

Задачи исследования

1. Изучить степень диагностической значимости клинических признаков и стандартных лабораторных показателей хронического простатита, аденомы простаты, рака простаты с определением коэффициента сходства, позволяющих разграничить эти виды патологии на этапе подготовки больных к хирургическому лечению.

5. Разработать показания к применению мультифокальной биопсии простаты с учётом выявленных изменений в иммунологических показателях и диагностических индексах.

Основные положения, выносимые на защиту.

- высокий коэффициент сходства по клиническим- и стандартным лабораторным признакам демонстрирует их минимальную значимость при дифференциальной диагностике хронического простатита, доброкачественной гиперплазии и рака простаты на ранних стадиях развития патологического процесса;

- низкий уровень лимфоцитов, иммуноглобулинов С, А и М, СБ19-лимфоцитов и увеличение СОЭ у больных раком простаты являются отражением тяжёлого вторичного сочетанного иммунодефицитного состояния, что необходимо учитывать на этапе обследования и подготовки к хирургическому лечению;

- дифференциальная диагностика хронического простатита от доброкачественной гиперплазиии предстательной железы и рака простаты в большинстве случаев возможна с применением индексов ПСА/Объем простаты, ПСАЮбъем ЦПЗ, ПСА/Объем ТЗ;

- уменьшению количества необоснованных мультифокальных биопсий простаты способствует определение иммунологических показателей в процессе обследования пациентов с заболеваниями предстательной железы.

Новизна исследования

3. Установлено, что у больных с доброкачественной гиперплазией предстательной железы наблюдается иммунная недостаточность по CD8 и CD 19 клеток, а у больных с раком простаты - более глубокая по CD3i CD4) CDs и CD 19 -лимфоцитам.

4. Впервые выявлена тесная корреляционная связь между ППСА-ТЗ и такими показателями иммунореактивности, как процентное содержание лимфоцитов , CD19- лимфоцитами и IgG.

5. Применение иммунологических показателей в процессе обследования пациентов с заболеваниями предстательдой железы улучшает результаты дифференциальной диагностики и способствует уменьшению количества необоснованных мультифокальных биопсий простаты.

Практическая значимость

1. Показано, что на этапе предоперационной подготовки для ориентировочной дифференциальной диагностики доброкачественной гиперплазии простаты, хронического простатита и рака простаты обосновано, применение процентного содержания лимфоцитов, СЭ19 , с учётом диапазона изменений при вышеуказанных нозологиях.

3. Обнаружено, что тесная корреляционная связь между ППСА-ТЗ с одной стороны и некоторыми» показателями иммунореактивности (Лимфоциты, СБ19- лимфоцитами, ^О) с другой,, позволяют применить последние для ориентировочного; определения уровня ППСА-ТЗ в дифференциально-диагностических целях.

4. Разработан новый способ дифференциальной диагностики доброкачественной гиперплазии и рака предстательной железы, лто расширяет арсенал способов'дифференциальной диагностики данных патологических состояний. Применение данного теста . позволяет повысить эффективность дифференциальной диагностики и оптимизировать показания к мультифо-кальной биопсии простаты.

Внедрение в практику Разработанные методы дифференциальной- диагностики заболеваний предстательной железы у пациентов с инфравезикальной обструкцией на этапе подготовки пациентов к хирургическому исследованию используются в Центре амбулаторной хирургии, на кафедре госпитальной хирургии с курсами урологии и андрологии ГОУ ВПО Тверская ГМА Минздравсоцразвития России, урологическом отделении МУ ЦРБ г. В.Волочка Тверской области:

Публикации

Основные положения диссертации отражены в 5 опубликованных работах, из них две - в журналах рекомендованных ВАК.

Апробация и публикация материалов исследования. Материалы диссертационной работы доложены и обсуждены на проблемной комиссии Тверской государственной медицинской академии (2008, 2009, 2010), областных научно-практических конференциях хирургов, урологов (г. Тверь, 2009, 2010 г.г.), представлены в виде тезисов на 9-ом Международном конгрессе «Здоровье и образование в 21 веке» (г. Москва, 2008), на совместном заседании кафедр общей хирургии, факультетской хирургии, детской хирургии, сердечно-сосудистой хирургии (15.04.2011). Проведение исследования одобрено Локальным этическим комитетом ГОУ ВПО Тверской ГМА Мин-здравсоцразвития России (от 23 ноября 2010 года).

Объем и структура работы.

Диссертация изложена на 135 страницах печатного текста, содержит 24 таблиц и 2 рисунка, состоит из введения, шести глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 199 источников, в том числе 104 отечественных и 95 иностранных авторов.

Заключение диссертационного исследования на тему "Мультифокальная пункционная биопсия в комплексной дифференциальной диагностике заболеваний предстательной железы пациентов с инфравезикальной обструкцией"

ВЫВОДЫ

3. Больные с доброкачественной гиперплазией предстательной железы и раком простаты должны рассматриваться как иммунные больные. Особенностями иммунореактивности у больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы являются иммунная недостаточность по CDg и CD19 клеток, а у больных с раком простаты - более глубокая по CD3j CD4 CD8 и CDip -лимфоцитам.

4. Самые высокие показатели прямой корреляционной зависимости были выявлены между IgG и диагностическим индексом ППСА-ТЗ в группе пациентов с хроническим простатитом г=0,910, доброкачественной гиперплазией предстательной железы г= 0,891 и раком простаты г=0,888.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для дифференциальной диагностики доброкачественной гиперплазии простаты, хронического простатита и рака простаты рекомендовано применение процентного содержания лимфоцитов, СО 19, При цифровых значениях лимфоцитов ниже 25%, СБ 19 ниже 10% и ниже 10 г/л велика вероятность рака простаты и, с целью верификации диагноза, необходима мультифокальная пункционная биопсия простаты.

2. Наличие палочкоядерного сдвига влево, показатели СОЭ выше 18 мм/ч при отсутствии лейкоцитоза и снижение процентного содержания С03> СБ4) СБ8 и СБ] 9 -лимфоцитов у пациентов с заболеванием предстательной железы может служить для врача поводом для углубленного обследования больного, с целью своевременного выявления рака простаты (биохимический анализ на простатспецифический антиген с последующей биопсией простаты).

3. С целью повышения эффективности дифференциальной диагностики заболеваний предстательной железы, приводящей к уменьшению числа диагностических ошибок при выявлении рака простаты рекомендовано дополнительное определение содержания в сыворотке крови иммуноглобулина в и расчёта соотношения содержания иммуноглобулина О к содержанию общего простатспецифического антигена. При его значениях 0,21,2 диагностируют рак предстательной железы, 1,5-4,0 - доброкачественную гиперплазию предстательной железы, при иных значениях результат является сомнительным. На основе проведённых исследований подана заявка на изобретение: Способ дифференциальной диагностики заболеваний предстательной железы.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2011 года, Арсеньев, Александр Александрович

1. Абонян, И.А. Роль трансректального ультразвукового исследования в ранней диагностике рака предстательной железы Текст. / И.А. Абонян [и др.] //Рос. онкол.журн.// - 2008, тезисы - с.7

2. Алферов, С.М. Диагностика рака предстательной железы: вопросы стандартизации Текст./ С.М. Алферов [ и др. ] //Рос. онкол.журн.- 2008. тезисы с. 8 - 9.

3. Аль-Шукри, С.X.Диагностика инфравезикальной обструкции у больных аденомой предстательной железы Текст. / С.Х. Аль-Шукри, Р.Э. Амдий // Урология 2006, № 2. - стр.: 41 - 45.'

4. Аляев, Ю.Г. Иммуносцинтиграфия рака предстательной железы Текст. / Ю.Г. Аляев [и др.]// Урология- 2006, № 4. стр.: 67 - 69.

5. Аляев, Ю.Г.Молекулярная патология рака предстательной железы: диагностическая и прогностическая значимость основных маркеровТекст. / Ю.Г. Аляев, Е.А. Безруков, П.А. Шестиперов // Онкоурология- 2006, № 2. -стр.: 45 49.

6. Анализ ошибок ультразвуковой диагностики заболеваний предстательной железы Текст. / А.И. Громов / Российская ассоциация специалистов ультразвуковой диагностики в медицине, №3 Тезисы докладов М: 1999 - с. 116

7. Атлас анатомии человека Текст. / под ред. Р.Д. Синельников — М.: Медицина , 1973 Т.2 с. 189 -193.

8. Атлас Оперативная урология Текст. / под ред. Ф. Хинман М.: ГЕОТАР-МЕД, 2003 - с. 447 - 459

9. Бехало, В.А. Регуляция врожденного иммунного ответа в очаге хронического воспаления Текст. / В.А. Бехало, Е.В. Сысолятина, Е.В. Нагурекая //Иммунология- 2009, № 3. стр.: 184 - 187.

10. Бухаркин, Б.В. Современные методы лечения местнораспрастраненно-го и диссеминированного рака предстательной железы Текст. / диссертация дмн Бухаркина Б.В. М: 1995 - с. 42

11. Велиев, В.И. Оптимизация хирургического лечения больных локализованным раком предстательной железы Текст.: автореф. дис. . д-ра мед. наук Велиева В.И. Санкт-Петербург 2003 с. 15-30.

12. Велиев, Е.И. Хирургическое лечение локализованных форм рака предстательной железы Текст. /Велиев Е.И., Петров С.Б./ Практ. онкол. 2001:6: №2-с. 38-41.

13. Вишневский, А.Е. Особенности энергетического метаболизма детрузо-ра у больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы Текст. / А.Е. Вишневский, Д.Ю. Пушкарь, B.C. Сухоруков// Клин.фармакол. и тер. 2003; №5 с. 66 - 69.

14. Возможности УЗ-исследования в диагностике рака предстательной железы Текст. / Б.А. Минько, М.И. Карелин // Тезисы докладов Невского радиологического форума «Из будущего в настоящее»// СПб: 2003. - с. 213 — 214.

15. Воробьев, A.B. Классификация и диагностика рака мочевого, пузыря, вопросы дифференциальной диагностики Текст. / A.B. Воробьев / Практ. онкол. 2003/ №4:4 с. 196-203.

16. Гажанова, В.Е. Рак и доброкачественная гиперплазия предстательной железы. Сложности ультразвуковой диагностики при сочетанном пораже-нииТекст.У В.Е. Гажанова / Эхография.-2001 № 2 с. 163-174.

17. Глыбочко, П.В. Трансректальное ультразвуковое исследование при Ра~ ке предстательной железы на аппаратах различного класса Текст. / П.В. Глыбочко [и др.]/ Рос. онкол.журн.//- 2007. -№ 3. с. 90 - 91

18. Гориловский, JI.M. Эпидемиология и факторы развития доброкачественной гиперплазии предстательной железы Текст. / JI.M. Гориловский // Доброкачественная гиперплазия предстательной железы / под ред. Н-А-- Ло-паткин М.: 1997 - с.Ю - 18.

19. Громов, А.И. Ультразвуковое исследование в комплексной лучевой диагностике заболеваний предстательной железы Текст. : дис. док. мед. наук А.И. Громова-М: 1997.

20. Деревянко, И.И. Бактериальный, простатит: этиология, клиника, лечение Текст. / И.И. Деревянко/ Concilium medicum. 2004. Т.6. - № 7 - с. 497 -499.

21. Зубарев, A.B. Диагностический ультразвук Текст. / A.B. Зубарев, В.Е. Гажонова // Уронефрология М: 2002 - с. 168-190.

22. Зубарев, A.B. Современная лучевая диагностика рака предстательной железы Текст. / A.B. Зубарев // Клин, вестн. 1997 -№3 с. 55-57.

23. Зубарев, A.B. Цветовая ультразвуковая ангиография в исследовании предстательной железы Текст. / A.B. Зубарев, В.Е. Гажонова // Визуализация в клинике 1997 №10 с. 21-27.

24. Кагидзе, З.Г. Иммунодиагностика и иммунотерапия Текст. / З.Г. Ка-гидзе/ Вес. Рос. Акад.мед.наук 1999.-№5 с. 19 - 22

25. Камалов, A.A. Применение пероральной формы препарата витапроста в лечении хронического абактериального простатита Текст. / A.A. Камалов, Е.А. Ефремов [и др.] / Урология. 2006. - № 5. - с. 45-50.

26. Каприн, А.Д. Рак предстательной железы: новые возможности в диагностике локализованных и местнораспространенных форм заболевания Текст. / А.Д. Каприн // Андрология и генитальная хирургия 2006 №2 с. 14 -18

27. Каприн, А.Д. Экономическая эффективность скрининга рака предстательной железы Текст. / А.Д. Каприн, Н.Б. Найговзина, С.А. Иванов, В.А. Башмаков// Онкоурология- 2007, № 4. стр.: 36 - 40.

28. Каприн, А.Д., Современные аспекты диагностики рака простаты Текст. / А.Д. Каприн, A.B. Подшивалов // Андрол. и генит.хирургия. 2002. № 1. - с. 39-47.

29. Каприн, А.Д. Нарушение эректильной функции у больных локализованным раком предстательной железы при различных методах радикальноголечения Текст. / А.Д. Карпин [и др.] // Андрология и генитальная хирургия -2008, № 3. стр.: 36 - 38

30. Каприн, А. Д. Рак предстательной железы: новые возможности в диагностике локализованных и местнораспространенных форм заболева-нияТекст. / А.Д. Карпин, С.А. Иванов, A.A. Клименко // Андрология и генитальная хирургия- 2006, №2. стр.: 14-19.

31. Кикнавелидзе, К.Г. Является ли секстант-биопсия оптимальным методом для диагностики рака предстательной железы?Тскст./ К.Г. Кикнавелидзе [и др.]// Урология- 2006, № 4. стр.: 32 - 35.

32. Киселев, E.I-1. Качество жизни при раке предстательной железы Текст. / E.H. Киселев, М.И. Карелин, В.П. Александров // Урология- 2006, № 3. -стр.: 88.

33. Клиническая онкоурология Текст. / под ред. Б.П. Матвеева М .:Вердана 2003 - с. 435-335

34. Клиническая онкоурология Текст. / под ред. Б.П. Матвеева М .:Вердана 2003.- с. 435-363

35. Клиническая онкоурология Текст. / под ред. Б.П. Матвеева. М .:Вердана 2003.- 456 - 458с.

36. Ковалев, Л.И. Новые подходы к молекулярной диагностике рака простаты Текст. / Л.И. Ковалев [и др.]// Урология- 2006, № 5. стр.: 16 — 19.

37. Комаров, Р.Н. Актуальные вопросы диагностики рака предстательной железы в условиях районной больницы Текст. / Р.Н. Комаров, [pi др.] // Урология- 2006, № 3. стр.: 28 - 29.

38. Копнин, Б.П. Мишени'действия онкогенов и опухолевых супрессоров: ключ к пониманию базовых механизмов канцерогенеза Текст. / Б.П. Копнин // Биохимия -2000.- Т.65 №1. с. 5 - 33.

39. Кузнецкий, И.Я. Критический взгляд на проблему диагностики хронического простатита Текст. / И.Я.Кузнецкий // Андрология и генит. хирургия. 2005 № 2. - с. 6 - 11.

40. Кузнецкий, ЮЛ. Пути улучшения дифференциальной диагностики различных форм хронического простатита Текст. / Ю.Я. Кузнецкий, Д.Г-Курбатов //Урология- 2006, № 2. стр.: 62 - 66.

41. Курджиев, М.А. Прогностическая и диагностическая ценность повторной сатурационной биопсии предстательной железы Текст. / М.А. Курд^си-ев, A.B. Говоров, Д.Ю. Пушкарь, М.В. Ковылина // Онкоурология 2009, № 2. - стр.: 61-64.

42. Лебедев, К.А. Иммунограмма в клинической практике Текст. / IC.A. Лебедев, И.Д. Понякина-М: 1990.

43. Литвинец, Е.А. Комплексная терапия больных хроническим простатитом, обусловленным хламидийной инфекцией Текст. / Е.А. Литвинец, Л--Я Литвинец //Андрология и генитальная хирургия- 2009, № 2. стр. 110.

44. Лопаткин Н.А Урология Текст. / H.A. Лопаткин. М.: ГЕОТ.АР-МЕДИА, 2007 - с. 243-265, 105.

45. Лопаткин, Н.А Урология Текст. / H.A. Лопаткин. М: МЕДИЦИНА, 1995 - с. 243-265

46. Лопаткин, Н.А Урология Текст. / H.A. Лопаткин. М: ГЕОТ\АР-МЕДИА, 2007 - с. 243-265.

47. Лоран, О. Б. Простатспецифический антиген и морфологическая характеристика рака предстательной железы Текст. / О.Б. Лоран, Д.Ю. Пушкарь, Г.А. Франк- М: 1999.

48. Лоран, О.Б. Лечение расстройств мочеиспускания у больных доброкачественной гиперплазией простаты адреноблокаторами Текст. / О.Б. Лоран, Е.Л. Вишневский, А.Е. Вишневский //- М: 1998.

49. Лоран, О.Б. Простат специфический антиген и морфологическая характеристика рака предстательной железы Текст. / О.Б. Лоран, Д.Ю. Пушкарь, Г.А. Франк / Руководство для врачей. - М.: Медицина, 1999. - 130 с.

50. Мазо, А.Б. Сравнительные значения молекулярных форм простатического специфического антигена в диагностике рака предстательной железы Текст. / А.Б. Мазо [и др.]// Урология- 2006, № 3. стр.: 21-23.

51. Мартов, А.Г. Интраоперационные осложнения при трансуретральных оперативных вмешательствах по поводу доброкачественной гиперплазии предстательной железы Текст. / А.Г.Мартов, С.И. Корниенко, Б.Л. Гущин // Урология . 2005 с. 3 — 8.

52. Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятый пересмотр. 1995. - ВОЗ, Женева. - Т. 1, часть 1. - с. 147-600

53. Мейсон, Д. Выделение различных субпопуляций лимфоцитов Текст. / Д. Мейсон, Дж. Пенхейл, Дж. Сенджуик // Лимфоциты/ под ред. Дж. КлаусаМ: Мир. 1990.-с. 65-95.

54. Минько Б.А., Ультразвуковая ангиография в диагностике рака предстательной железы Текст.: учебное пособие. / Б.А. Минько, A.B. Холин, Е.А. Михайлова СПб: МАЛО, 2004. - с. 22

55. Минько, Б.А. Современные возможности ультразвуковой диагностики рака предстательной железы Текст. / Б.А. Минько, М.И. Карелин // SonoAce International// 2003 № 11. с. 19 - 24.

56. Михайленко, А.А Иммунитет и стадии прогресса канцерогенеза (экспериментальное обоснование концепции) Текст. /А.А.Михайленко, Ю.Н. Катульский, BJI. Денисов// Бюлл. Эксперим. Биологии и медицины. 1992.-Т 113. №6.-с. 634-636.

57. Муравьев, В.Б. Современное состояние диагностики и лечения рака~; предстательной железы Текст. / В.Б. Муравьев, Й.Е. Альтвайн / Terra medicaЛ 1996, № 2. - с. 10 - 14.

58. Набер, К.Г. Микробиологические аспекты диагностики хронического простатита Текст. / К.Г. Набер, М.В. Сухорукова / Клинич. микробиология и антимикробная химиотерапия // 2006. Т.8. - № Г. - с. 4 - 18.

59. Назаренко, Г.И. Оценка эффективности расширенной трансперианаль-ной пункционной биопсии предстательной железы под ультразвуковым наведением Текст. /Г.И. Назаренко [и др.]//Урология 2006, № 1. - стр.: 50 -55.

60. Носов, В.Н. Компьютерная биометрика Текст. / Н.В. Носов IV!: МГУ, 1990.-с. 232

61. Панкина, В.Х Состояние иммунореактивности раком прямой кишки Текст. /В.Х. Панкин //Вопросы онкологии// 1980. №6 - с.31 - 33.

62. Переверзев, A.C. Рак простаты Текст. / A.C. Переверзев, М.И. Коган // Монография. Харьков, 2004 г с. 26, 29

63. Полякова, Н.Р. Возможности цитологического метода в диагностике заболеваний предстательной железы Текст. / Н.Р. Полякова, Б.Я. Тимофеев, Н.И. Разливаева // Кремл. Медицина 2004. № 3 - с. 23 - 26.

64. Поляковский, К.А. Простатспецифический антиген и теломераза при онкологических заболеваниях предстательной железы Текст. /К.А. Поляковский [и др.]/ Гематология- 2008. стр.: 37 - 38.

65. Пушкарь, Д.Ю. Дискуссия. Хронический простатит: что нас тревожит? Текст. / Д.Ю. Пушкарь, A.C. Сегал // Андрология и генитальная хирургия -2008., №1.-стр.: 43-46.

66. Пушкарь, Д.Ю. Современный алгоритм обследования и лечения больных аденомой предстательной железы Текст. /Д.Ю. Пушкарь, П.И. Раснер //Урология 2007, № 3. - стр.: 87 - 94.

67. Пытель, А .Я. Руководство по клин урологии Текст. / А.Я. Пытель. — М.: 1998-с. 198-199

68. Ракул, С.А. Роль пальцевого ректального исследования в клиническом стадировании рака предстательной железы Текст. / С.А. Ракул [и др.] // Рос. онкол. журн. 2008, Материалы 3 конгресса РООУ тезисы. - с. 66-67.

69. Раснер, П.И.Опыт медикаментозного лечения острой задержки мочеиспускания Текст. / П.И. Раснер, Д.Ю. Пушкарь/ в кн.: Материалы 10-го Российского съезда урологов// М: 2002 - с. 166-167.

70. Руководство по урологии Текст. / под ред. акад. РАМН. Н.А.Лопаткина М.: Медицина 1998. - Т. 3. - с.368.

71. Руководство по урологии Текст. / под ред. акад. РАМН. Н.А.Лопаткина М.: Медицина, 1998: т. 2Ж с.393 - 440.

72. Секреты урологии Текст. / под ред. И. Мартин и др. М.: БИНОМ, 1998 С. 265-268

73. Сивков, А.В. Современный алгоритм обследования и лечения больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы Текст. / А.В. Сивков, О.И. Аполихин, К.В. Патаки / Consilium medicum// 204 6(7) с. 516 - 527

74. Соловьев, А.А. Этиология хронического инфекционного простатита у пациентов в бесплодном браке Текст. / А.А. Соловьев [и др.]/ Андрология и генитальная хирургия- 2007, № 3. стр.: 10-12.

75. Состояние некоторых показателей иммунитета у больных с местнорас-пространенными злокачественными новообразованиями головы и шеи Текст. / Г.А. Булбук./ Вопросы онкологии. 1982. -Т 28,№4 с. 57-59.

76. Старинский, В.В. Заболеваемость населения России злокачественными новообразованиями в 2000 г Текст. / В.В. Старинский [ и др. ] //Рос. он-кол.журн.- 2002. -№ 3 с. 39-44

77. Тарасова, Г.В. Инвалидность населения Российской Федерации Текст. / Г.В. Тарасова /Пробл. соц. гиг. и истроия мед.// 1996. - №3 - с. 11-15

78. Тиктинский, O.JI. Заболевания половых органов у мужчин Текст. / O.JI. Тиктинский, И.Ф.Новиков, В.В. Михайличенко М: Медицина, 1985. -с. 44- 82.

79. Ткачук, В.Н. Хронический простатит Текст. / В.Н. Ткачук, А.Г. Горбачев, Л.И. Агулянский 'Л.: Медицина, 1989 - с. 89 - 91.

80. Толковый словарь урологических терминов Текст. / под ред. Мирош-ников В.М., Кириллова Т.С. Астрахань 2005/ С 16-17.

81. Трапезникова, М.Ф Острая задержка мочеиспускания при аденоме предстательной железы Текст. / М.Ф. Трапезников / Урология // 2007. -№ 3 -с. 98 102

82. Трапезникова, М.Ф., Острая задержка мочеиспускания при аденоме предстательной железы Текст. / М.Ф. Трапезников, А.П. Морозов, К.В. Поздняков // Урология- 2007 , № 3. стр.: 98 - 102.

83. Тюрин, Ю.Н. Анализ данных на компьютере Текст. / Ю.Н. Тюрин, A.A. Макаров / Финансы и статистика// М.: ИНФРА, 1995. - с. 384

84. Ультразвуковая онкоурология Текст. / под ред. В.И. Чиссова, И.Г. Русакова М.: Медиа Сфера, 2005 - с. 105 - 107.

85. Ультразвуковое исследование в урологии и нефрологии Текст. // под ред. С.В.Капустина. Минск, 2007 с. 141-153.

86. Ультразвуковое обследование урологических больных Текст. / под ред. Б.И.Ищенко. СПб: ЭЛБИ-СПб, 2005 - с. 46 - 61

87. Учебно-методическая рекомендация по общей иммунологии Текст.: учеб. Пособие / Твер. гос. мед. акад.: Ю.И. Будчанов [Тверь]: РИД ТГМА. 2008 с. 1-5.

88. Фрейдлин, И.С. Как читать иммунограмму Текст. / И.С. Фрейдлин / Здоровый образ жизни. 1997, № 7. - с. 25 - 30

89. Хаитов, P.M. Оценка иммунной системы человека: современное состояние вопроса, сложности и достижения Текст. / P.M. Хаитов, Б.В. Пине-гин, Х.И. Истамов / Иммунология. 1998. - № 6. - с. 8 - 10

90. Хаитов, P.M. Экологическая иммунология Текст. / P.M. Хаитов, Б.В. Пинегин, Х.И. Истамов М.: 1995 .

91. Хронический простатит Текст./под ред Э.К.Арнольди // ЭНИКСД999 -с. 80-81.

92. Чиссов, В.И. Иммунологические аспекты диагностики злокачествен-' ных новообразований Текст. / В.И. Чисов/ Сбор научных трудов М: 1988

93. Чиссов, В.И. Онкология Текст.: клинические рекомендации / В.И. Чиссов М.:Геотар-Медиа, 2006 - с. 701

94. Чиссов, В.И. Роль простатспецифического антигена в диагностике и мониторинге больных раком предстательной железы Текст.: пособие для врачей / В.И. Чисов/ М., 2000. - с. 17

95. Чиссов, В.И. Состояние онкологической помощи населению России в 2000 г. Текст. / В.И. Чиссов, В.В. Старинский М: 2000 - с. 490

96. Чобанян, Н.С. Содержание сывороточных иммуноглобулинов у лиц молодого возраста, больных раком молочной железы Текст. / Н.С. Чобанян [ и др.] // Вестн. Всесоюзн. Онкол. Научного центра АМН СССР 1991. - №3. -с. 35-36

97. Шаплыгин, Л.В. Применение аппаратов «Интрамаг» с приставкой «Интратерм» и «ЛАСТ-02» в комплексном лечении хронического простатита Текст. / Л.В. Шаплыгин, А.И. Бегаев [и др.] // Урология 2006. - № 4. - с. 32 -36.

98. Щеплев, П.А. Современное представление о зональном строении про- • статы Текст. / П.А. Щеплев [и др.]// Андрология и генитальная хирургия-2010, №2.-стр.: 29-32.

99. Badawi A.F. Molecular and genetic events in schistomiasis-asociated human bladder cancer: role of oncogenes and tumor suppressor genes // Cancer Lett. — 1996.-Vol. 105.-P. 123-138.

100. Barry M.J., Fowler F.J. Jr., O'Leary M.P. et al. The American Urological Association symptom index for benign prostatic hyperplasia. The Measurement Committee of the American Urological Association. // J. Urol. 1992. - Vol. 148- P. 1549 - 1557.

101. Bever D.C. et al. Relavite influence of Gleason score and pretreatment PSA predicing survival following brachytherapy for prostate cancer. // Brachytherapy. -2003. Vol.2, N 2. - P. 77 - 84.

102. Blanker M.H., Bohnen A.M., Groeneveld F.P. et al. Normal voiding patterns and determinants of increased diurnal and nocturnal voiding frequency in elderly men. //J. Urol. 2000. -Vol. 164. - P. 1201 - 1205.

103. Bock J.L., et al. How sensitive is a prostate-specific antigen measurement? How sensitive does in need to be? // Arch. Pathol. Lab. Med. 2004. Vol. 128, N 3.^-P. 341 -343.

104. Boyle P, Ferlay J. Cancer incidence and mortality in Europe 2004. Oncol 2005;16(3):481-8

105. Boyle P., Robertson C., Wilson T. et al. Risk factors for acute urinary retention in men with benign prostratic hyperplasia. In: Abstract from the 18th Congress of the EAU. March, 12 15, 2003. Madrid, Spam. Madrid;; 2003. 94.

106. Branner H., Weldner W., Schiefer H.G. Studies on the role of Ureplasma nealyticum and Mycoplasma hominis in prostatitis // J. Infect. Dis. 1983. - Vol. 147.-807-813.

107. Bratt O. Hereditary prostate cancer: clinical aspects. J Urol 2002; 168(3): 906 13.

108. Brunner H., Weidner W.,Scheifer H.G., Studies on the role of ureaplasma urealyticum and Mycoplasma hominis in prostitis// J. Infect.Dis. 1983.- Vol. 147. -807-813.

109. Bunting P.S., et al. Intraindividual variation of PSA, free PSA and com-plexed PSA in a cohort of patients with prostate cancer managed with watchful observation // Clin. Biochem. 2002. - Vol. 35, N 6. - P. 471 - 475.

110. Cancer incidence in Sweden 2004. The National Board of Health and Welfare: Stockholm 2005.

111. Carter G.E.,Leskovsky G.,SkinnerD.G. et al.Results of lokal and/or systemic terapy in the

112. Carter HB,PearsonJD, Metter EJ Longitudinal evaluation of prostate cpe-cific antigen levels in men with and without prostate disease/JAMA 1992%267(16):2215-20

113. Catalona W.J., Smith D.S. 5-years tumor recurretice rates after anatomical radical prostatectomy for prostate cancer. // J. Urol. 1994. - Vol. 152. - P. 1837 -1842.

114. Catalona WJ et al. Comparisonof digital rectal exsamination and serum PSA in the detection of prostate cancer. J Urol 1994;151(5): 1283-90.

115. Coleman W.B. Mechanisms of human hepatocarcinogenesis // Curr. Mol. Med. 2003. - Vol. 3. - P. 573 - 588.

116. Correa P. Human gastric carcinogenesis: a multistep and multifactorial process First American Cancer Society Award Lecture on Cancer Epidemiology and Prevention // Cancer Res/ - 1992/ - Vol/ 52/ - P. 6735 - 6740.

117. De la Rosette J.J., Giesen R.J., Huynen A.E. et al. Automated analysis and interpretation of tranrectal ultrasonography images in paients with prostatitis // Eu-rop. J. Urol. 1995. - Vol. 27. - P. 47 - 53.

118. De la Rosette J.J., Hubregtse M.R., Meuleman E.J. et al. Diagnosis and treatment of 409 patients with prostatitis syndromes. // Urology. 1993. — Vol. 41. -P. 301-307.

119. Debruyne F. Hormonal therapy of prostate cancer. // Semin. Urol. Oncol. -2002. Vol. 3. - Suppl. 1. - P. 4 - 9.

120. Eihilali M., Vallancien G., Emberton M. et al. Management of acute urinary retention (AUR) in patienr with BHP: a worldwide comparison. In: Abstracts from, the 19th Congress of the EAU. March, 24 27, 2004. Vienna, Austria, Vienna; 2004. 225.

121. Eskew L.A.,Bare R.L.,et al. Systematic 5 region prostate biopsy is superior to sextant method for diagnosing carcinoma of the prostate // J. Urol. 1997. — 157.-P.199-203.

122. Fritzsche P.J., Axford P.D., Ching V.C. et al. Correlation of transrectal sonographic findings in patients with suspected and unsuspected prostatic disease. J Urol 1983; 130:2:272-274.

123. Gronberg H, Damber L, Damber JE. Familial prostate cancer in Sweden. A nationwide register cohort study. Cancer 1996; 77(1): 138-43 .http:// www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8630920

124. Guess H.A. Epidemiology and natural history of benign prostatic hyperplasia//Urol. Clin. North. Am.-1995. Vol. 22.- P. 247-261

125. Hasan W.A., Gill L.S. Laparoscopic radical prostatectomy current status. // BJU. Int. 2004. - Vol. 94. - P. 7 - 11.

126. Heidenreich A. Identification of high-risk prostate cancer: role of prostate-specific antigen, PSA doubling time, and PSA velocity. Eur Urol 2008;54(5):976 -7

127. Helgesen F. et al. Trends in prostate cancer survival in Sweden, J Natl Cancer Instl996;88(17): 1216-21.

128. Iczkowski K A Needle core length in sextant biopsy influences prostate cancer detection rate/ Urology 2002;59(5):698-703

129. Isaacs J.T. Etiology and disease process of benign prostatic hyperplasia// Prostate. 1989. - Vol.2.- P. 33-50.

130. Jemal A. Et al Cancer statistics, 2008 CA Cancer J Clin 2008;58(2):71-96.)

131. Kanzler Holger, Barrat F. J., Hessel E. M. et al. Therapeutic targeting of innate immunity with Toll-like receptor agonists and antagonists //Nat/ Med/ 2007. -Vol. 13.-P. 5552-5559.

132. Kefi A., Koseoglu H., Celebi I. et al. Relation of high PSA accompanying acute urinary retention with prostatitis. In: Abstracts from the 19th Congress of the EAU. March, 24 27, 2004. Vienna, Austria. Vienna; 2004. 144.

133. Kleer E.,Larsen-Keller J.J., Zincke Hatal. Ability of preoperative serum prostate specific antigen value to predict patologic stage and DNA ploidy: influence of clinical stage and tumour grade. Urology, 1993- 40:207.

134. Kolonel LN, Altshuler D, Henderson BE. The multiethnic cohort study: exploring genes, lifestule and cancer risk. Nat Rev Cancer 2004; 4(7): 519 27. http:// www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15229477

135. Krieger J.N., Nyberg L., Jr., Nickel J.C. NIH consensus definition and classification of chronic prostatitis. // Nippon Hinyokika Gakkar Zasshi. 1993. - Vol. 84.-P. 265-271.

136. Lepor H. Pathophysiology, epidemiology and natural history of benign prostatic hyperplasia. Rev. Urol. 2004; 6 (suppl. 9): 3-10.

137. Lipsky B.A. Urinary tract infections in men. Ann. Intern. Med. 1989; 110: 138.

138. Madersbacher S., Alivizatos G., Nordling J. et al. EAU 2004 Guidelines on assessment, therapy and follow-up of men with power urinary tract symptoms suggestive of benign prostatic obstruction (BPH guidelines). Eur. Urol. 2004; 46(5): 547-554.

139. Marberger M., Andersen J., Nickel J. et al. Prostate volume and serum prostate-specific antigen as predictors of acute urinary retention. Combined experience from three large multinational placebo-controlled trials. Eur. Urol. 2000; 38 (5): 563 568.

140. McNaughton Collins M., Stafford R., O'Leary M., Barry M. How common is prostatis& A national survey of physician visits. J. Urol. (Baltimore) 1998; 149: 1224-1228.

141. Meares E.M., Jr. Prostatitis // Med. Clin. Amer. 1991.-Vol. 75.- P. 405424.

142. Mehik A., Hellstrom P., Lukkarinen O. et al. Epidemiology of prostatitis in Finnish men: a population-based cross-sectional study. Br. J. Urol 200: 86: 443 -448.

143. Milonas D., Trumbeckas D. Prostate-specific antigen and transition zone index powerful predictors for acute urinary retention in men with benign prostatic hyperplasia. Medicina (Kaunas); 2003; 39 (11): 1071 - 1077.

144. Nickel J.C., Downey J., Hunter D., Clark J. Prevalence of prostatitis-like symptoms in a population based study using the National Institutes of Helth chronic prostatis symptom index. J. Urol. (Baltimore) 2001; 165: 842 845.

145. Nickel J.C.,Chronic prostatitis:Current Concepts and antimikrobialtherapi //Infect. Urol.- 2000. Vol 13 - P.22

146. Ohari M., Goad J.B., Wheeler T.M. et al. Can radical prostatectomy after the progression of poorly differentiated prostate cancer. // J. Urol. 1994. - Vol. 152. -P. 1843- 1849.

147. Oliver SE, May MT, Gunnell D. International trends in prostate-cancer mortality in the PSA- ERA. Cancer 2001; 92(6): 893-8.

148. Pansodoro V, Prostate-specific antigen and prostatitis in men under fifty// Urol. 1996-Vol.30.- p.24-26

149. Parkin DM, Bray FL, Devesa SS. Cancer burden in the year 2000 the global picture. Eur J, Cancer 2001;37(suppl8):S4-66.

150. Partin A.W., Pound C., Clemens J. Q. Serum PSA after anatomic radical prostatectomy. The Johns Hopkins experience after 10 years. // Urol. Clin.North. Am. 1993. - Vol 20. - P. 713 - 725.

151. Peek R. M. Jr., Blaser M. J. Helicobacter pylori and gastrointestinal tract adenjcarcinomas // Nat. Rev. Cancer. 2002. - Vol. 2. - P. 28 - 37.

152. Pirbhai M. et al. The secreted protease factor CPAF is responsible for degrading pro-apoptotic BH3-only proteins in Chlamydia trachomatis-infected cell // J/ Biol/ Chem/ 2006. - Vol. 281. - P. 31495-31501.

153. Ponfes J.E.,Eisenkraft S., Watanabe H., et aL Preoperative evaluation of localized prostatic carcinoma bytransrectal ultrasonography. J Urol 1985; 134:2:289291.

154. Prognosis in low grad non-Hodgkin's lymphoma: relevance of the number of sites involved, absolute lymphocyte count and serum immunoglobulin level / D. Parker et al. // Hematol. Oncol. 1994. - Vol.12, №1. - P. 15-27.

155. Quinn M. Babb P.Patterns and Trends in prostate cancer incidence, survival, prevalence and mortality. Part I international comparisons. BJU int 2002;90(2): 162-73.)

156. Quinn M.,Babb P.,Patterns and trends in prostata cancer incidence, survival, prevalence and mortality. Part ^international comparisons BJU. Int.- 2002.-Jul.-Vol.90.-№ 2.- P.162-173.

157. Ramirez ML, Nelson EC, Devere White RW, Lara PN Jr, Evans CP. Current applications for prostatespecific antigen doubling time. Eur Urol 2008;64(2):291 -302.

158. Rattan M.W., Zeletsky N.J., Kupelian P.A. et al. Pretreatment nomogram for predicting the outcome of three dimensional conformal radiotherapy in prostate cancer. // J. Clin. Oncol. 2000. - Vol. 19. - P. 3352 - 3359.

159. Roberts R.O., Lieber M.M., et al. A review of clinical and pathological prostatitis syndromes. Urology 1997; 49: 809-821.

160. Schmid.H-P Observations on the doubling time of prostate cancer. Cancer 1993;71(6):2031-40.

161. Schmid H-P, Engeler DS, Pummer K, Schmitz-Drager В J. Prevention of prostate cancer: more questions than data. Cancer Prevention. Recent Results Cancer Res 2007; 174: 101 7.http:// www.ncbi.nlm.nih.g0v/pubmed/17302190

162. Schulman C. Long-term aspects of medical treatment of BPH. Eur. Urol. 2001; 40 (suppl. 3): 8-12.

163. Schulman CC, Zlotta AR, Denis L, Schroder FH, Sark WA. Prevention of prostate cancer. Scand J Urol Nephrol 2000; 205 (Suppl): 50-61.

164. Serviado C, Leib* Z. Local hypertermia for prostate cancer. Urology, 1991;38:342-345

165. Shappell SB. Clinical utility of prostate carcinoma molecular diagnostic tests. Rev Urol 2008; 10(1):44 69.

166. Stamey T.A. Localized prostate cancer. Cancer 1993;71(Suppl):933-8

167. Steinberg GD, Carter BS, Beaty TH; Childs B, Walsh PC. Family history and the risk of prostate cancer. Prostate 1990; 17(4):337-47http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2251225

168. Stephan C., Lein M/ et al. The influence of prostate volume on the ratio of free to total prostate specific antigen in serum with prostate carcinoma and benigt prostate hyperplasia.Cancer 1997 ;79(1): 104-9.

169. Subbaramaiah K., Altorki N., Chung W.J. et al. Inhibition of cyclooxyge-nase 2 gene expressions by p53 // J. Biol. Chem. - 1999. - Vol. 274, N 10. - P. 911-915.

170. Thomas K., Chow K., Kirby R." Acute urinary retention: a review of the aetiology and management. Prostate Cancer Prostat. Dis. 2004; 7 (1): 32 37'.

171. Tjmpson IM , Pauler DK,Goodman PJ Jr Prevalence of prostate cancer among men with a prostate-specific antigen level < or= 4.0 per milliliter.N Eng J Med2004:350(22):2239-46

172. Tosi M.F. Innate immune responses to infection // J. Allergy Clin. Immunol. 2005. - Vol. 116. - P. 24! - 249.

173. Trumsteadt Ch. Innate Immunity to Intracellular Bacterial Infections. — Stockholm, 2008.

174. Trupasso J.G., de Kernion J.B., Smith R.B. et al. The incidence and significance of detectable levels of serum prostate specific* antigen after radical prostatectomy. // J. Urol. 1994. - Vol. 152. - P. 1821 - 1825.

175. Uebara H. Angiogtntsis of prostate cancer and antiangiogenetic therapy // J. Med. Int. 2003. - Vol. 50, N 3 - 4. P. 146 - 153.

176. Valdimarsdottir H.B. Psychosocial factors and secretory immunoglobulin A / H.B. Vladimarsdottir, A.A. Stone // Crit. Rev. Oral. Biol. Med. 1997. - Vol.8, №4.-P. 467-474.

177. Villers A., et al. Surgery of prostate cancer // Rev. Prat. 2003. - Vol. 53, N 20. - P. 2246 - 2252.

178. Wolff J.M. Intermittent androgen ablation as a treatment for prostate cancer. // Front. Radiat. Ther. Oncol. 2002. - Vol. 36. - P. 66 - 71.

179. Workshop Commitee of National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Disease//Chronic Prostatitis Workshop.- Bethesda: MD, 1995.

180. Zaridze DG, Boyle P, Smans M. International trends in prostatic cancer. Int J Cancer 1984; 33(2): 223 3Q.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/6693200

Оглавление диссертации Арсеньев, Александр Александрович :: 2011 :: Тверь

Введение диссертации по теме "Хирургия", Арсеньев, Александр Александрович, автореферат

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2011 года, Арсеньев, Александр Александрович

Похожие научные работы

Каталог диссертаций