Автореферат и диссертация по медицине (14.00.30) на тему:Санитарная охрана территории Российской Федерации: научные основы, современные принципы и нормативно-методическое обеспечение

На правах рукописи

ФЕДОРОВ ЮРИЙ МИХАЙЛОВИЧ

САНИТАРНАЯ ОХРАНА ТЕРРИТОРИИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ: НАУЧНЫЕ ОСНОВЫ,

СОВРЕМЕННЫЕ ПРИНЦИПЫ И НОРМАТИВНО-МЕТОДИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ

14.00.30 - эпидемиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва - 2004

Работа выполнена в Департаменте государственного санитарно-эпидемиологического надзора Министерства здравоохранения Российской Федерации и Российском научно-исследовательском противочумном институте "Микроб" Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный консультант

академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор Онищенко Геннадий Григорьевич

Официальные оппоненты:

академик РАМН, доктор биологических наук, профессор Тарасевич Ирина Владимировна

академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор Сергиев Владимир Петрович доктор медицинских наук, профессор Филатов Николай Николаевич

Ведущая организация

ГУ Научно-исследовательский институт вакцин и сывороток им. И.И. Мечникова РАМН

Защита состоится " ¿М" мая 2004 г. в 11 часов на заседании диссертационного совета Д.001.007.02 при научно-исследовательском институте эпидемиологии и микробиологии им. Н.Ф. Гамалеи РАМН (123098, г. Москва, ул. Гамалеи, д. 18).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке НИИЭМ им. Н.Ф. Гамалеи РАМН

Автореферат разослан апреля 2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор ( 1 Русакова Е.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В последние десятилетия в с фане произошли существенные социально-экономические преобразования. К настоящему времени в состав Российской Федерации входят 89 субъектов (21 республика, 11 автономных округов, 6 краев, 49 областей, 2 города федерального значения), которые относительно равномерно представлены в 7 федеральных округах (Центральный - 18 субьектов, Северо-Западный - 11, Южный - 13, Приволжский - 15, Уральский - 6, Сибирский - 16, Дальневосточный - 10 субъектов). Общая протяженность государственной границы составляет 61087 тыс. км., в том числе сухопутной - 14471 тыс. км, морской - 38826 тыс. км. В настоящее время на государственной границе установлено 449 пунктов пропуска, в том числе: автомобильных - 196, из них 51с упрощенным порядком пропуска; воздушных - 86; морских (речных) - 107; железнодорожных - 58; пешеходных - 2. Новая государственная граница России образована на Центрально-Азиатском, Кавказском и Западном направлениях.

Социально-экономические преобразования в России напрямую отражаются в интенсификации торгово-экономических, туристических и других форм связи страны на территориальном, региональном (на уровне субъектов федерации) и федеральном уровнях со странами ближнего (СНГ) и дальнего зарубежья. В Россию ежегодно га зарубежных стран только воздушным транспортом прибывает более 4 млн. человек, из них около 10% из стран, неблагополучных по конвенционным (карантинным) болезням (чума, холера, желтая лихорадка), на которые распространяются "Международные медико-санитарные правила" (1985), в первую очередь, из стран Азии, Африки и Южной Америки. В ряде стран этих континентов существуют природные очаги чумы, желтой лихорадки и контагиозных вирусных геморрагических лихорадок и постоянно регистрируется высокий уровень заболеваемости халерой и

малярией.

В связи с указанным сохраняется реальная опасность завоза из стран дальнего зарубежья чумы, холеры и других особо опасных инфекционных болезней. Особенно демонстративно об этом свидетельствуют ежегодно регистрируемые в нашей стране случаи завоза холеры (1994 г. - 53 случая, 1995 г. - 3,1997 г. - 7,1999 г. - 5), преимущественно в Центральный, Южный, Приволжский и Сибирский федеральные округа. При несвоевременном выявлении конвенционных болезней не исключено их распространение в отдельных регионах страны, как это было с холерой в Дагестане в 1994 г. и в 1999 г. в Приморье и Сахалине. Поэтому необходимо на модели холеры как типичного представителя кишечных инфекций и в то же время особо опасной инфекции провести специальный анализ ее заносов в различные страны мира с целью выяснения их эпидемиологических закономерностей и определения конкретных территорий, где возможность реализации данного процесса наиболее высока.

Сохраняется угроза завоза и распространения чумы и других особо опасных инфекций в Россию из стран ближнего зарубежья, прежде всего из Республики Казахстан, имеющей с Российской Федерацией общее эпидемиологическое пространство.

Наряду с этим на территории Российской Федерации функционируют 11 природных очагов чумы (общая площадь около 253,5 тыс. кв. км). Их периодическая активизация не исключает эпидемических проявлений не только на территории очагов, но и за их пределами.

В последние годы ведется активная работа по пересмотру "Международных медико-санитарных правил" (1985), в которой участвуют специалисты Российской Федерации. Нами разрабатывается и предлагается к использованию принципиально новый подход в оценке степени международной эпидемиологической опасности различных событий, о необходимости и своевременности которой однозначно свидетельствуют

эпидемические проявления тяжелого острого респираторного синдрома - атипичной пневмонии (SARS, ТОРС) в 2003 году.

В связи с этим перед госсанэпидслужбой страны стоит ряд проблем. Во-первых, организация эффективной санитарной охраны территории страны от заноса и распространения конвенционных и других опасных инфекционных болезней (больной человек, инфицированные товары к грузы из-за рубежа). Во-ворых, обеспечение- санитарно-эпидемиологического благополучия на территории Российской Федерации з случае выявления первичных эпидемических очагов конвенционных болезней (вместе с паломниками, туристами, беженцами и другими группами населения).

Для решения этих вопросов необходимы разработки методологических основ исследуемой проблемы, практическим выходом которой должна быть нормативно-правовая и методическая база документов, регламентирующих действия органов и учреждений здравоохранения и госсанэпидслужбы России. Ряд действующих документов не соответствуют сложившимся экономическим, социальным и правовым реалиям внутрифедеральных и международных отношений.

На основании изложенного актуальными являются исследование теоретических и методологических основ санитарной охраны территории России от завоза и распространения конвенционных и особо опасных инфекционных болезней и научное обоснование ее современной концепции, переработка нормативно-методических документов по санитарной охране территории страны, отвечающих условиям современного мира и обеспечивающих повышение эффективности работы территориальных органов и учреждений здравоохранения и государственной санитарно-эпидемиологической службы Российской Федерации, а также гармонизация правовой и нормативно-методической базы указанной области государств-участников СНГ и государств - членов ВОЗ.

Цель работы - совершенствование санитарной охраны территории-Российской Федерации на основе формирования современных принципов эпидемиологического надзора за конвенционными и другими опасными инфекционными болезнями.

Основные задачи исследования:

1. Провести анализ исторически сложившихся принципов организации, и содержания санитарной охраны территорий Российской Федерации, государств-участников СНГ и мирового сообщества и установить объективные и потенциальные возможности их изменения.

2. Научно обосновать и разработать критерии определения принадлежности инфекционных болезней к группе нозологических форм, подлежащих национальному контролю и требующих проведения мероприятий по санитарной охране территорий, и критерии противоэпидемической готовности медицинских учреждений к работе при выявлении больных конвенционными болезнями.

3. Оценить характер социально-экономических преобразований в Российской Федерации, произошедших в последнее десятилетие (границы страны, объем внешнеэкономических связей, миграционные процессы).

4. Провести анализ заболеваемости в мире, странах СНГ и России по болезням, требующим проведения мероприятий по санитарной охране территории (на примере холеры, чумы, желтой лихорадки, контагиозных вирусных геморрагических, лихорадок, малярии, ТОРС-атипичной пневмонии).

5. На модели ТОРС-атипичной пневмонии - новой инфекционной болезни XXI века, оценить современные возможности сотрудничества и взаимодействия различных служб, ведомств и организаций страны в предупреждении и ликвидации последствий чрезвычайных ситуаций международного масштаба, связанных с эпидемическим распространением инфекции.

6. Разработать современные нормативно-методические документы, обеспечивающие проведение эффективных мероприятий по санитарной охране территории России.

Научная новизна работы.

Впервые установлена и показана объективно сложившаяся реальность и потенциальные возможности изменения принципов организа-

организации и содержания санитарной охраны территорий мирового сообщества, государств-участников СНГ и России, обусловленных эпидемиологическими, социально-экономическими и геополитическими факторами. Изменение принципов заключается в пересмотре номенклатуры карантинных инфекций из-за ее ограниченности, расширении спектра нозологических форм, подлежащих санитарно-карантинному контролю, учете в информационных сообщениях критериев чрезвычайных ситуаций, создающих угрозу для национального и международного здравоохранения, помех в передвижении людей и развитии торговли.

Показано, что расширение содержания санитарной охраны территорий состоит в интеграции в рамках данной междисциплинарной и межотраслевой области научных знаний исследовательских аспектов санитарно-профилактических, противоэпидемических, надзорных, контрольных, природоохранных и организационных мер.

Впервые разработаны научно-обоснованные критерии определения принадлежности инфекционных болезней к группе нозологических форм, подлежащих национальному контролю и требующих проведения

трансмиссивного, алиментарного) распространения инфекционной болезни среди населения.

Высокая восприимчивость людей к возбудителю, его эпидемиологическая значимость, способствующие не только тяжелому клиническому течению болезни с высокой летальностью (без стационарного лечения), но и ее широкому эпидемическому распространению (вспышки, эпидемии); отсутствие средств диагностики, недостаток практического опыта борьбы с эпидемическими проявлениями инфекционной болезни у практических работников территориальных учреждений национального здравоохранения; чрезвычайная социально-экономическая значимость последствий эпидемических проявлений инфекционной болезни, выражающаяся совокупностью отрицательных сдвигов в состоянии здоровья населения также являются показателями отнесения болезни к нозоформам, требующим проведения мероприятий по санитарной охране территорий.

Научно обоснована современная концепция санитарной охраны территории Российской Федерации. Лежащие в ее основе принципы (этиологический подход в системе уведомлений ВОЗ об опасных инфекционных болезнях; принятие положения о том, что любая инфекционная болезнь, представляющая национальную угрозу и опасность для других стран мирового сообщества, должна рассматриваться как чрезвычайная ситуация международного характера; оперативное осуществление в случае выявления инфекционной болезни, представляющей угрозу международного характера, максимального комплекса противоэпидемических мероприятий при минимальных экономических затратах; разработка и использование гибкого перечня инфекционных болезней (при обязательном сохранении в перечне чумы, холеры, желтой лихорадки), подлежащих санитарно-карантинному контролю в зависимости от складывающейся по этим инфекциям эпидемиологической ситуации в мире) адекватны не только сложившимся к настоящему време-

ни экономическим, социальным и правовым реалиям в России, но и могут быть рекомендованы для государств-участников СНГ и других стран мирового сообщества.

Научно обоснованы и разработаны современные принципы осуществления эпидемиологического надзора за конвенционными и другими опасными инфекционными болезнями в Российской Федерации. Доказано, что в современных социально-экономических условиях наиболее эффективной является трехуровневая система (территориальный, региональный - на уровне субъектов Российской Федерации и федеральный) осуществления эпидемиологического надзора за болезнями, требующими проведения мероприятий по санитарной охране территории.

Впервые на модели конвенционных инфекций и перечня нозологических форм,-требующих проведения санитарно-карантинного контроля, на территории Российской Федерации, государств-участников СНГ и на модели ТОРС-атипичной пневмонии как новой инфекционной болезни XXI века, охарактеризован высокий научный, эпидемиолого-диагностический, методический, технологический, организационный потенциал государственной- санитарно-эпидемиологической службы Российской Федерации, лечебно-профилактических учреждений,. межведомственного сотрудничества и взаимодействия в предупреждении и ликвидации последствий чрезвычайных ситуаций международного масштаба, связанных с эпидемическим распространением инфекции.

Разработан новый тактический прием совершенствования санитарной охраны территории страны - паспортизация каждого субъекта Российской Федерации по унифицированным данным (около 50 показателей) с последующей дифференциацией конкретных территорий по степени опасности завоза и распространения - конвенционных и других опасных инфекционных болезней.

Впервые проведен анализ социально-экономических преобразований в Российской Федерации, произошедших за последние 10 лет. Ус-

тановлено, что в настоящее время наибольшую опасность заноса конвенционных и других особо опасных инфекционных болезней в Россию представляет больной человек (носитель) посредством авиационного транспорта, прежде всего из неблагополучных по этим инфекциям стран Азии (Турция, Китай и другие страны дальнего и ближнего зарубежья),

преимущественно в Центральный, Южный, Приволжский и Сибирский федеральные округа.

В результате проведенных исследований на модели холеры установлены эпидемиологические закономерности ее заносов в период седьмой пандемии в различные страны мира, основными из которых являются: на фоне общей тенденции к росту числа заносов холеры в мире в 1961-1998 гг. в последние 5 лет отмечается снижение их количества; заносы холеры наиболее часто регистрируются на Азиатском континенте; распространение инфекции происходит преимущественно внутри стран одного и того же континента; характер заносов холеры в Россию и другие страны СНГ полностью соответствует мировому.

В процессе систематизации и анализа имеющихся данных о заносах холеры в период седьмой пандемии в отдельные федеральные округа Российской Федерации впервые определены территории,. наиболее опасные в отношении заноса и дальнейшего распространения холеры (Южный, Приволжский и Центральный федеральные округа).

Разработан новый метод качественной и количественной оценки противоэпидемической готовности медицинских учреждений (ЦГСЭН, СКО, СКП, ПСКП, лабораторной и госпитальной базы, поликлиник и др.) к проведению мероприятий в случае завоза или распространения особо опасных инфекций, контагиозных вирусных геморрагических лихорадок, инфекционных болезней неясной этиологии, представляющих опасность для населения Российской Федерации и международного сообщения.

Практическая значимость. Материалы проведенных исследований использованы при составлении следующих целевых программ:

-Федеральная целевая программа по охране территории Российской Федерации от завоза и распространения опасных инфекционных заболеваний людей, животных и растений, а также токсичных веществ на 1994-1997 годы (утверждена постановлением Правительства Российской Федерации от 05.06.1994г. №624).

-Программа совершенствования санитарной охраны территории Российской Федерации от заноса и распространения карантинных и других особо опасных инфекционных болезней на основе паспортизации ее субъектов и эпидемиологического районирования (до 2005 года) (одобрена Пленумом Межведомственного научного совета по санитарно-эпидемиологической охране территории Российской Федерации, 2001 г.).

- Межгосударственная программа сотрудничества в области санитарной охраны территорий государств-участников СНГ от завоза и распространения особо опасных инфекционных болезней до 2005 года (утверждена Советом по сотрудничеству в области здравоохранения СНГ, 2001 г.).

Результаты исследований нашли отражение в следующих документах федерального уровня внедрения:

1. Санитарная охрана территории Российской Федерации. Санитарные правила и нормы. СП 3.4.035-95 (утверждены постановлением Госкомсанэпиднадзора России № 13 от 23.08.1995 г.).

2. Санитарная охрана территории Российской Федерации. Санитарно-эпидемиологические правила. СП 3.4.1328-03 (утверждены Главным государственным санитарным • врачом Российской Федерации 25 мая 2003 г. Введены в действие с 30 мая 2003 г. взамен СП 3.4.035-95).

3. Профилактика и борьба с заразными болезнями, общими для человека и животных. 7. Чума. Санитарные правила 3.1.090-96. Ветери-

нарные правила 13 4.1370-96 (утверждены постановлением заместителя Председателя Госкомсанэпиднадзора России №11 от 31.05.1996 г. и начальником Департамента ветеринарии Минсельхозпрода России № 23 от 18.06.1996 г.).

4. Профилактика чумы. Санитарно-эпидемиологические правила. СП 3.1.7.1380-03 (утверждены первым заместителем Министра здравоохранения Российской Федерации б июня 2003 г. Введены в действие с 30 июня 2003 г. взамен СП 3.1.090-96).

5. Профилактика холеры. Общие требования к эпидемиологическому надзору за холерой. Санитарно-эпидемиологические правила. СП 3.1.1086-02 (утверждены первым заместителем Министра здравоохранения Российской Федерации 4.01.2002 г.).

6. Безопасность работы с микроорганизмами 1-2 групп патогенно-сти (опасности). Санитарные правила. СП 1.3.1285-03 (утверждены первым заместителем Министра здравоохранения Российской Федерации 12 марта 2003 г. Введены в действие с 25 июня 2003 г. взамен СП 1.2.011-94).

7.Порядок выдачи санитарно-эпидемиологического заключения- о возможности проведения работ с возбудителями инфекционных заболеваний человека. 1-4 групп патогенности (опасности), генноинженерно-модифицированными микроорганизмами,- ядами биологического происхождения. Санитарные правила. СП 1.2.1318-03 (утверждены первым заместителем Министра здравоохранения Российской Федерации 24 апреля 2003 г. Введены в действие с 25 июня 2003 г. взамен СП 1.2.006-93).

8. Приказ • Министерства здравоохранения Российской • Федерации №7 от 19.01.2004 г. "Об организации и проведении мероприятий по профилактике чумы".

9. Организация и проведение режимно-ограничительных мероприятий в зонах стихийных бедствий и техногенных катастроф. Методиче-

ские указания 1.2.793-99 (утверждены первым заместителем Министра здравоохранения Российской Федерации 23.11.1999 г.).

10. Эпидемиологический «надзор за туляремийной инфекцией. Методические указания. Приложение 1 к приказу Министра здравоохранения Российской Федерации № 125 от 14.04.1999 г.

11. Организация и проведение эпидемиологического надзора в природных очагах чумы Роосийской Федерации. Методические указания.

МУ 3.1.1098-02 (утверждены первым заместителем.Министра здравоохранения Российской Федерации 15.01.2002 г.).

12. Профилактика холеры. Организационные мероприятия. Оценка противоэпидемической готовности учреждений на случай возникновения очага холеры. Методические указания. МУ 3.1.1096-02 (утверждены, первым заместителем Министра здравоохранения Российской Федерации 15.01.2002 г.).

13. Лабораторная диагностика холеры. Методические указания. МУ 4.2.1097-02 02 (утверждены первым заместителем Министра здравоохранения Российской Федерации 15.01.2002 г.).

14. Медицинский санитарный досмотр в пунктах пропуска через Государственную границу Российской Федерации. Методические указания. МУ 3.4.1100-02 (утверждены первым заместителем Министра здравоохранения Российской Федерации 15.01.2002 г.).

15. Организация, обеспечение и оценка противоэпидемической готовности медицинских учреждений к проведению мероприятий в случае завоза или возникновения особо опасных инфекций, контагиозных вирусных геморрагических лихорадок, инфекционных болезней неясной этиологии, представляющих опасность для населения, Российской Федерации и международного сообщения. Методические указания. МУ 3.4.1030-01 (утверждены первым заместителем Министра здравоохранения Российской Федерации 06.04.2001 г.).

16. Организация и проведение первичных мероприятий в случаях выявления больного (група), подозрительного на заболевания карантинными инфекциями, контагиозными вирусными лихорадками, малярией и инфекционными болезнями неясной этиологии, имеющими важное международное значение. Методические указания: МУ 3.4.1028-01

(утверждены первым заместителем Министра здравоохранения Российской Федерации 06.01.2001 г.).

17. Санитарно-карантиниый контроль в морских и речных портах, открытых для международных сообщений. Методические указания. МУ 3.4.1127-02 (утверждены первым заместителем Министра здравоохранения Российской Федерации 03.07.2002 г.).

18. Саиитарно-карантинный контроль на автомобильных пунктах пропуска через Государственную границу Российской Федерации. Методические указания. МУ 3.4.1179-02 (утверждены первым заместителем Министра здравоохранения Российской Федерации, 2002 г.).

19. Сакитарно-карантинный контроль в аэропорту, открытом для международных сообщений. Методические указания. МУ 3.4.1180-02 (утверждены первым заместителем Министра здравоохранения Российской Федерации, 2002 г.).

20. Организация работы при исследованиях методом ПЦР материала, инфицированного микроорганизмами ¡—И группы патогенности. Методические указания. МУ 1.3.1794-03. (утверждены первым'заместите-лем Министра здравоохранения Российской Федерации 05.12.2003 г.).

21. Методическое руководство по специальной подготовке специализированных противоэпидемических бригад для работы в чрезвычайных ситуациях (утверждено первым, заместителем Министра здравоохранения Российской Федерации 31.01.1999 г.).

22. Организация и проведение противоэпидемических мероприятий при террористических актах с применением биологических агентов. Методические рекомендации 2510/11646-01-34 (утверждены первым

заместителем Министра здравоохранения Российской Федерации 06.11.2001г.).

23. Лабораторная диагностика "атипичной пневмонии" (SARS) методом ПЦР. Временные методические рекомендации (утверждены первым заместителем Министра здравоохранения Российской Федерации 03.05.2003 г.).

Апробация работы. Материалы диссертации доложены и представлены на VII и VIII съездах Всероссийского общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов (Москва. 1997, 2002), Пленумах Межведомственного научного совета по санитарно-эпидемиологической охране территории Российской Федерации (1999-2003), Международных конференциях по проблемам эпидемиологии и профилактики карантинных и особо опасных инфекций в России (Новороссийск, 1994; Саратов, 1997, 2000; Волгоград, 2001), Казахстане (Алматы, 1994), Международных научно-практических конференциях по санитарной охране территорий стран СНГ (Саратов, 1998; Алматы, 2001), Межгосударственной научно-практической конференции по проблемам государственного санитарно-эпидемиологического надзора на транспорте (Ильи-чевск, 2002), заседаниях Координационного Совета по санитарной охране территорий государств-участников СНГ (Саратов, 2001; Алматы, 2001; Ильичевск, 2002, Саратов, 2003), Международных симпозиумах по переработке Международных медико-санитарных правил (Италия, 2000; Норвегия, 2002).

Апробация диссертационной работы состоялась 11.03.04. на научной конференции отдела эпидемиологии ГУ НИИЭМ им. Н.Ф.Гамалеи РАМН.

Публикации. Основные результаты диссертации изложены в 40 опубликованных работах: в 39 статьях и коллективной монографии, двух заключительных отчетах по плановым законченным НИР "Совер-

шенствование организационных и функциональных форм работы по санитарной охране территории страны от завоза и распространения карантинных и других особо опасных инфекционных заболеваниях" (шифр 027-99, № госрегистрации 01.99.0008394) и Совершенствование санитарно-эпидемиологической охраны территории России на основе изучения динамики миграционных процессов, вероятных путей заноса карантинных и других опасных инфекционных заболеваний" (шифр

001-01-01, № госрегистрации 01.200.111499) при непосредственном участии автора в качестве руководителя. Материалы диссертации используются для чтения курса.лекций на кафедре эпидемиологии факультета постдипломного профессионального образования Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, 7 глав собственных исследований (включающих описание материалов и методов исследований), заключения и выводов. Работа изложена на 426 страницах машинописного текста, включает 24 рисунка и 74 таблицы. Список цитированной литературы содержит 516 работ.

СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. История становления и современные принципы организации.' санитарной охраны территорий от завоза и распространения конвенционных (карантинных) болезней

Сравнительно-исторический анализ становления эпидемиологического понятия "санитарная охрана территории" показывает, что в его развитии можно выделить несколько этапов: карантины - санитарные конвенции - санитарная охрана границ- санитарная охрана территории.

В настоящее время санитарная охрана территории Российской Федерации включает в себя комплекс организационных, технических, са-. нитарно-гигиенических, противоэпидемических, лечебно-профилакти-

ческих и иных мероприятий, которые проводятся на территории всей страны, в пунктах пропуска через Государственную границу, на транспортных средствах. При этом основными задачами по санитарной охране территории страны являются: эффективный медицинский (санитарный) досмотр в пунктах пропуска через Государственную границу; своевременное выявление каждого случая конвенционных и других опасных болезней; постоянная готовность всех учреждений лечебно-профилактической и санитарно-эпидемиологической служб к проведению первичных мероприятий для локализации эпидемического очага; оперативная информация о выявлении больного в вышестоящие органы управления медицинской и санитарно-эпидемиологических служб в регионах, связанных между собой транспортными магистралями, хозяйственной и другой деятельностью, туристскими и другими маршрутами.

2. Материалы и методы исследования

Работа выполнена в Департаменте государственного санитарно-эпидемиологического надзора Министерства здравоохранения Российской Федерации и Российском научно-исследовательском противочумном институте "Микроб" Министерства здравоохранения Российской Федерации в рамках плановых НИР "Совершенствование организационных и функциональных форм работы по санитарной охране территории страны от завоза и распространения карантинных и других особо опасных инфекционных заболеваний" (шифр 027-99,- № госрегистрации 01.99.0008394), "Совершенствование санитарно-эпидемиологической' охраны территории России на основе изучения миграционных процессов, вероятных путей заноса карантинных и других особо опасных инфекционных заболеваний" (шифр 001-1-01, № госрегистрации 01.200,111499).

Работа проводилась в трех основных направлениях. Первое - анализ заболеваемости людей в мире, странах СНГ и России инфекцион-

ными болезнями, требующими осуществления мероприятий по санитарной охране территории страны. Второе - научное обоснование и разработка современной концепции санитарной охраны территории Российской Федерации, адекватной ее геополитическому положению и тенденциям развития взаимоотношений стран мирового сообщества в области медико-санитарной охраны территории государств от завоза и распространения конвенционных болезней. Третье - анализ действующих и разработка новых нормативно-методических документов по санитарной охране территории. Основным методом исследования был комплексный эпидемиологический метод (Елкин И.И., 1973).

В качестве источников информации использованы опубликованные научные труды, материалы заключительных отчетов о НИР, данные Федерального центра Госсанэпиднадзора Минздрава России с 1990 по 2003 год, сводки ВОЗ о случаях заболеваний по странам и континентам с 1961 по 2002 год, нормативно-методические документы, регламентирующие порядок осуществления мероприятий по санитарной охране территории страны, Международные медико-санитарные правила, материалы Международных научно-практических конференций по санитарной охране территории России (1998,2001,2002 гг.).

Анализировались, многочисленные литературные сведения, в том числе составляющие методологическую основу работы, отечественные разработки по вопросам эпидемиологического надзора за особо опасными инфекциями и санитарной охраны территории страны.

Анализ административно-территориальный преобразований в Российской Федерации в 1990-2001 гг. проводили на основе официальных статистических данных, справочной литературы, а также данных миграционной службы России.

Проведен анализ ситуации по ТОРС-атипичной пневмонии в 2003 г. в мире как новой инфекционной болезни XXI века, требующей проведения мероприятий по санитарной охране территорий стран миро-

вого сообщества. В работе использованы данные ВОЗ, Минздрава КНР, Минздрава России и др.

Анализ заболеваемости и распространенности холеры в мире, странах СНГ и России проводили по 3 периодам (1961-1970, 1971-1990, 1991-2002 гг.), чумы,- желтой лихорадки и малярии - по 4 десятилетиям (1961-1979,1971-1980,1981-1990,-1991-2002 гг.), контагиозных вирусных геморрагических лихорадок Ласса, Эбола, болезни Mapбypг — за последние 40 лет.

При анализе случаев завоза холеры в Россию и ее отдельные федеральные округа использовали административно-территориальное деление страны в соответствии с Указом Президента Российской Федерации от 13.05.2000 г. с изменениями на 21.06.2000 г.

При балльной оценке состояния общей > готовности медицинской службы к проведению мероприятий в случае завоза конвенционных и других особо опасных инфекционных болезней использовали модифицированную формулу О-АвЫсМ, 1.Уег§а (1957):

ПГ - показатель готовности; а - количество учреждений, набравших от 50 до 74 баллов; Ь - количество учреждений, набравших от 75 до 80 баллов; - количество учреждений, набравших более 80 баллов; - число обследованных учреждений.

Предложения Российской Федерации по основным направлениям переработки действующих Международных медико-санитарных правил разработаны совместно со специалистами РосНИПЧИ "Микроб", направлены в Европейское бюро ВОЗ и представлены на его заседании в 2002 г. в Осло (Норвегия).

Статистическую обработку полученных результатов проводили с использованием общепринятых методов вариационной статистики (определение достоверности различий признаков, метод наименьших квад-

ратов, подсчет коэффициента корреляции и др.) с элементами системного анализа (Плохинский НА, 1970). Текстовый и графический материал оформлен на персональном компьютере ЮМ Pentium III в программах Microsoft Office 2000 и Paintbrush.

3 Анализ административно-территориальных преобразований в Российской Федерации в 1990-2001 гг.

Анализ административно-территориальных и социально-экономических преобразований в Российской Федерации за последние 10 лет свидетельствует о существенных изменениях, произошедших к настоящему времени. К основным из них следует отнести образование Содружества Независимых Государств, новой Государственной границы Российской Федерации на Западном, Кавказском и Центрально-Азиатском направлениях; "открытость" границы со стороны стран СНГ на большом протяжении; развитие международных связей на федеральном и региональном уровнях; усиление миграционных процессов; значительно возросший уровень международных грузовых и пассажирских перевозок и связанное с этим увеличение числа пропусков через Государственную границу; сложная социально-экономическая обстановка в стране; уменьшение объемов профилактических и противоэпидемических мероприятий; недостаточная нормативно-правовая база по вопросам санитарной охраны территорий (Онищенко ГГ. с соавт., 1995).

В результате проведенного анализа установлено, что в настоящее время наибольший риск заноса опасных инфекционных болезней в Россию связан с их завозом авиационным транспортом, прежде всего из неблагополучных по этим инфекциям стран Азии (Турция, Китай и другие страны дальнего и ближнего зарубежья), преимущественно в Центральный, Южный, Приволжский и Сибирский федеральные округа. Об этом убедительно свидетельствуют результаты анализа заносов холеры в Российскую Федерацию (табл. 1).

Таблица 1

Роль различных видов транспорта в осуществлении заносов холеры в Россию в 1991-2002 гг.

Вид Количество завозных случаев холеры

транспортных средств Абсолютное число %

Воздушный 87 78,4 ±3,9

Автомобильный 15 13,5 ± .3,3

Железнодорожный 8 7,2 ±2,5

Морской 1 0,9 ± 0,9

Всего 111 100,0

4. Современная эпидемиологическая ситуация в мире, странах СНГ и России по болезням, требующим проведения мероприятий по санитарной охране территории

Для оценки эпидемиологической ситуации в мире, странах СНГ и России по болезням, требующим проведения мероприятий по санитарной охране территории, на модели холеры, чумы, желтой лихорадки, контагиозных вирусных геморрагических лихорадок, малярии проведен ретроспективный эпидемиологический анализ заболеваемости за последние 40 лет.

При анализе заболеваемости холерой установлено, что на протяжении седьмой пандемии холеры отмечены три этапа ее распространения. Особенностью седьмой пандемии холеры является ее продолжительность. В период 1961-1969 гг. холера регистрировалась только в странах Азии, в 1970-1990 гг. на долю азиатского региона приходилось только 64,9 % всех заболеваний, а в 1991-1995 гг. доминирующее место заняли страны Америки, на долю которых приходилось 57 % мировой заболеваемости. В последние 10 лет наибольшее число больных холе-

рой выявлялось в Африке - 78,6 % общего числа больных в мире. Установлена выраженная тенденция к росту заболеваемости холерой в мире. Однако в последние 3 года наметилась стабилизация и снижение заболеваемости холерой в мире.

При анализе эпидемиологической ситуации по холере в странах СНГ установлено, что во время седьмой пандемии возбудитель холеры проникал в Россию и страны Содружества разнообразными путями: морским, речным и сухопутным. Наибольшее эпидемиологическое значение имело проникновение возбудителя в портовые города России и Украины, т.к. это приводило в ряде случаев к укоренению инфекции в низовье Волги, Дона, южных областях Украины. Вспышки холеры в республиках Средней Азии и Закавказья носили острый характер и были быстро ликвидированы при проведении адекватных противоэпидемических мероприятий.

В литературе нет систематизированных данных по анализу динамики заносов холеры в разрезе отдельных континентов, зависимости количества заносов от общего числа больных холерой в мире, закономерностям распространения заносных случаев холеры по континентам. Учитывая вышеизложенное, проведен эпидемиологический анализ официальных данных ВОЗ за 1961-2002 гг.

Полученные в процессе эпидемиологического анализа данные убедительно свидетельствуют, что распространение инфекции происходит преимущественно внутри стран одного и того же континента (табл. 2).

Таким образом, на основании результатов систематизации и анализа всех имеющихся данных о заносах холеры в период седьмой пандемии в различные страны мира можно выделить следующие основные эпидемиологические закономерности: на фоне общей тенденции к росту числа заносов холеры в мире в 1961-1998 гг. в последние пять лет отмечается снижение их количества; заносы холеры наиболее часто регистрируются на Азиатском континенте; распространение инфекции проис-

ходит преимущественно внутри стран одного и того же континента Характер заносов холеры в Россию и другие страны СНГ полностью соответствует мировому.

Таблица 2

Характер распределения импортированных случаев холеры по континентам

8 о X Континенты заноса

Азия Африка Америка Европа Австралия и Океания

со 8 со о о а В а а о 5 м е

а М % 3 п % 3 п % 5 п % % 8 ¡а

о 5 х п к X 5 X X к X е; о К X

Азия 252 76,15 26 7,85 52 15,70 1 0,30 331

Африка 2 1,6 3 2,5 115 95,9 120

Америка 125 100,0 125

Европа 42 100,0 42

Аналогичный анализ по отдельным федеральным округам и субъектам Российской Федерации (по материалам о длительности регистрации эпидемических проявлений холеры, уровню инфицированности населения возбудителем холеры, возможности формирования вспышек заболевания) позволил нам впервые дифференцировать по степени эпидемиологической значимости отдельные регионы страны и входящие в них административные территории.

Наибольшую эпидемиологическую значимость имеет Южный федеральный округ, на долю которого приходится 85 % всех заболевших холерой в России. На территории этого региона наблюдалось временное укоренение холеры, вспышки которой имели широкое распространение, о чем свидетельствуют высокие значения показателя заболеваемости (табл. 3).

Таблица 3

Уровень и структура инфицированности холерой населения отдельных-федеральных округов Российской Федерации в 1970-2003 гг.

Федеральный округ Абсолютное число инфицированных Средний показатель инфицированности на 100 тыс. населения Удельный вес (%) округа в обшей структуре инфицированности

Центральный 260 0,68 + 0,04 2,70 + 0,16

Северо-Западный 17 0,11+0,03 0,17 ±0,05

Южный 8165 37,77 + 0,41 85,06 ± 0,36

Приволжский 948 2,73 + 0,09 9,15+0,29

Уральский 10 0,07 ±0,03 •0,10 ±0,04

Сибирский 212 1,01 ±0,07 2,21 +0,15

Дальневосточный 58 0,79 ±0,10 0,60 ±0,09

Всего 9670 6,56 + 0,06 100,0

Анализ представленных данных показывает, что максимальный уровень инфицированности населения холерой наблюдался в Южно»* федеральном округе - 37,7 на 100 тыс. населения, средний - в Приволжском и Сибирском федеральных округах, низкий - в остальных. Различия в уровне инфицированности холерой населения отдельных федеральных округов России статистически значимы

Значительный удельный вес (9,1 %) в общей структуре заболеваемости холерой в России приходится и на Приволжский федеральный' округ, который территориально связан с Южным. Следует подчеркнуть, что вспышки холеры, как правило, наблюдались в городах, расположенных на берегах Волги или ее притоков и возникали в результате заноса инфекции из Астрахани или Ростова-на-Дону. Территории других федеральных округов поражались холерой менее интенсивно, т.к. многочисленные заносы инфекции из-за рубежа и с территории вышепере-

численных округов не приводили, как правило, к возникновению вспышек заболевания.

Анализ эпидемиологической ситуации по чуме в мире показывает, что она остается сложной. В течение последних 40 лет в природных очагах чумы выявлено 87772 заболевших. Заболевания регистрировались в 36 странах мира, в том числе в 7 странах Америки, 11 - Азии и 18-Африки.

Анализ эпидемиологической ситуации по чуме в России и странах СНГ свидетельствует, что динамика заболеваемости чумой в течение последних 40 лет в целом соответствует динамике заболеваемости чумой в мире. На современном этапе вероятность межгосударственных заносов чумы из стран дальнего зарубежья невысока (два случая за последние 30 лет). Однако опасность завоза чумы из природных очагов стран дальнего и ближнего зарубежья сохраняется, что в первую очередь объясняется ролью транспорта, в основном воздушного. Наибольшую опасность представляет вероятность завоза инфекции в страны СНГ из Китая и Монголии, где чума регистрируется практически ежегодно.

В Российской Федерации наиболее опасными в эпидемиологическом отношении в настоящее время являются территории СевероЗападного Прикаспия и Волго-Уральского междуречья, где расположены природные очаги чумы, подвергшиеся в последние годы значительной антропогенной трансформации.

Эпидемиологическая ситуация по желтой лихорадке в мире определяется заболеваемостью населения в Африке и Южной Америке, поскольку за последние 40 лет наблюдалось всего 9 заносных случаев желтой лихорадки. В страны Европы в 5 случаях больные желтой лихорадкой прибыли из стран Африки, в 1 - из Южной Америки, в 2 - завоз инфекции в США произошел из Южной Америки, в 1 - завоз инфекции осуществлен из одной африканской страны в другую.

При анализе выявлена тенденция к росту заболеваемости желтой лихорадкой как в странах Америки, так и Африки. В 1961-2003 гг. в мире выявлено 34280 больных, из них на долю стран Африканского континента приходится 28338 или (82,7 + 0,2) %, а на долю стран Американского - 5942 или (16,3+0,4)%. Наибольший уровень заболеваемости этой инфекцией зарегистрирован в период 1981-1990 гг., когда было выявлено 19215 больных. Подъем уровня заболеваемости связан с возникновением крупных эпидемий в странах Западной и Центральной Африки.

Анализ данных об уровне заболеваемости и особенности территориального распространения Аргентинской и Боливийской геморрагических лихорадок однозначно свидетельствует о том, что эти инфекции представляют определенное эпидемиологическое значение для здраво -охранения этих стран, но не опасны на современном этапе для международного сообщества.

Анализ эпидемиологической ситуации по контагиозным вирусным геморрагическим лихорадкам свидетельствует, что в последние годы имеется выраженная тенденция к росту заболеваемости геморрагической лихорадкой Ласса и болезнью Эбола, сопровождающимися высокой летальностью и частыми случаями заражения медицинских работников. Эти заболевания представляют несомненную опасность для международного сообщества так же, как и болезнь Марбург,

Малярия относится к числу наиболее распространенных инфекционных болезней человечества и представляет серьезную угрозу для здравоохранения, социального и экономического развития многих стран мира. В настоящее время маляриологическая обстановка остается сложной, так как около 41 % всего человечества (2,3 млрд человек) проживает в эндемичных по малярии странах и подвергается риску инфицирования. Ежегодно в мире заболевает 300-500 млн человек, из которых 1,5-2,7 млн умирает. Заболевания малярией регистрируются в 101 стране мира, расположенных в пределах 65° северной до 40° южной широты. Распространение инфекции в эндемичных странах носит зонально-

очаговый характер, определяемый сочетанием природных и социальных экономических факторов в каждой конкретной местности.

Несмотря на ликвидацию малярии в экономически развитых странах, в них ежегодно регистрируются завозные случаи заболевания, а иногда и местные вспышки болезни. Особенно тревожная ситуация сложилась в странах СНГ, где в последние годы (1996-2003) наблюдались местные эпидемии малярии (Таджикистан, Армения, Азербайджан). В связи с этим прогноз по малярии для России на ближайшие годы следует признать неблагоприятным. Можно ожидать заносов инфекции го стран дальнего и ближнего зарубежья и возникновения местных заболеваний в южных регионах страны.

5. Совершенствование структуры и организации санитарной охраны территории России

Постановлением Правительства Российской Федерации № 554 от 24.07.2000 г. "О государственной санитарно-эпидемиологической службе Российской Федерации" завершился процесс реорганизации и структурной перестройки санитарно-эпидемиологической службы Российской Федерации, являющейся единой федеральной централизованной системой органов и учреждений, осуществляющих санитарно-эпидемиологический надзор. В составе санитарно-эпидемиологической службы создана единая система санитарной охраны территории от заноса и распространения инфекционных болезней и токсических веществ, включающая территориальные центры Госсанэпиднадзора, 7 региональных центров Госсанэпиднадзора на транспорте (водном, воздушном), 22 зональных, 292 санитарно-карантинных отдела и пункта в пунктах пропуска через Государственную границу.

В процессе структурной перестройки госсанэпидслужбы на транспорте сформирована единая система Госсанэпиднадзора в регионах на транспорте (водном и воздушном), разработана новая структура центров, упразднены и переданы в центры Госсанэпиднадзора более 50 маломощных линейных и ряд бассейновых центров. Одновременно созда-

но 28 региональных специализированных лабораторных центров, в том числе 11 по контролю за импортной продукцией, 10 - токсиколого-гигиенических центров и 7 - радиологических. В процессе реорганизации изменена структура учреждений, внесены корректировки в расстановку кадров с учетом приоритетности направлений деятельности (Онищенко ГГ., 1996).

В целях осуществления долгосрочного прогнозирования, разработки основных направлений, планирования и координации научных исследований в Российской Федерации по охране ее территории от завоза и распространения особо опасных и других инфекционных болезней в 1993 г. был создан Межведомственный научный совет по санитарно-эпидемиологической охране территории Российской Федерации с Рос-НИПЧИ "Микроб" в качестве головного учреждения. Межведомственный научный совет является постоянно действующим органом, объединяющим научную деятельность противочумных институтов, ряда институтов Российской академии медицинских наук, Министерства здравоохранения и Министерства обороны Российской Федерации, Проти-

6. Совершенствование мероприятий по санитарной охране территории России

Анализ законодательных и нормативно-методических документов, научной литературы, а также опыта работы органов и учреждений, участвующих в мероприятиях по санитарной охране страны от завоза и распространения конвенционных и других особо опасных инфекционных болезней, позволил нам научно обосновать и разработать современные принципы и подходы в осуществлении эпидемиологического надзора за этими инфекциями в Российской Федерации. Установлено, что наиболее эффективной является трехуровневая система (территориальный, региональный - на уровне субъектов Российской Федерации -и федеральный) осуществления эпидемиологического надзора за конвенционными болезнями (рис. 1).

Санитарно-эпидемиологические службы зарубежных государств

Министерство здравоохранения Российской Федерации

Информационный отдел Всемирной Организации Здравоохранения

Санитарно-эпидемиологические службы стран СНГ

Департамент Госсанэпиднадзора Минздрава России

Министерство по делам гражданской обороны и чрезвычайных ситуаций (ГОиЧС)

Рис. 1. Схема передачи экстренных сообщений о выявлении конвенционных и других опасных инфекционных болезней

Основанием для такого заключения являются следующие положения. Во-первых, трехуровневая система обеспечивает оперативное поступление достоверной информации обо всех случаях появления на территории страны конвенционных и других опасных инфекционных болезней как по горизонтали, так и по вертикали различных соподчиненных учреждений и организаций, участвующих в осуществлении эпидемиологического надзора.

Во-вторых, принцип трехуровневой системы эпидемиологического надзора гарантирует оперативное проведение мероприятий по локализации и ликвидации эпидемических очагов различных инфекционных болезней.

В-третьих, наличие трехуровневой системы эпидемиологического надзора позволяет осуществлять долго- и среднесрочное планирование мероприятий по санитарной охране территории страны (комплексные планы республик и областей, городов и т.д.).

В-четвертых, данный принцип позволяет осуществить объективную оценку степени опасности конкретной эпидемиологической ситуации для различных регионов страны и международного сообщества.

На территориальном уровне взаимодействие ЦГСЭН, ЛПУ и противочумных учреждений, а также ведомственных служб обеспечивается в соответствии с территориальными комплексными и оперативными планами мероприятий по санитарной охране на случай выявления больных конвенционными инфекциями (чумой, холерой, желтой лихорадкой), утверждаемыми главами администраций 1 раз в 5 лет с их ежегодной корректировкой.

Региональный уровень санитарной охраны территории по конвенционным и другим особо опасным инфекционным болезням поддерживается на основе взаимной информации руководителей здравоохранения и центров Госсанэпиднадзора сопредельных административных территорий в субъектах Российской Федерации, а также противочумных уч-

реждений, курирующих соответствующие регионы. Региональные противочумные учреждения через консультантов, являющихся наиболее квалифицированными специалистами, оказывают организационно-методическую и практическую помощь территориальным органам и учреждениям здравоохранения и санитарно-эпидемиологического надзора по вопросам тактики эпизоотологического обследования, диагностики, профилактики, локализации и ликвидации эпидемических проявлений конвенционных и других особо опасных инфекций.

Федеральный уровень организации мероприятий по санитарной охране территории осуществляет Департамент Госсанэпиднадзора Минздрава России, который координирует деятельность всех органов и учреждений здравоохранения, Федерального центра Госсанэпиднадзора Минздрава России, Противочумного центра Минздрава России, Центров Госсанэпиднадзора на водном и воздушном транспорте, а также их взаимодействие с профильными центрами. Наличие таких профильных центров позволяет обеспечивать единый методологический подход к обеспечению эпидемиологического благополучия в стране по конвенционным болезням.

В настоящее время эти принципы уже внедрены в практику работы учреждений здравоохранения и госсанэпидслужбы Российской Федерации.

Все основные мероприятия, которые осуществляются в настоящее время в нашей стране, регламентированы санитарными правилами "Санитарная охрана территории Российской Федерации" (СП 3.4.1328-03), которые утверждены Главным государственным санитарным врачом Российской Федерации 25 мая 2003 года и введены в действие с 30 мая 2003 года взамен санитарных правил "Санитарная охрана территории Российской Федерации (СанПиН 3.4.035-95)", утвержденных постановлением Госсанэпиднадзора Российской Федерации от 23 августа 1995 г. № 13.

В связи с переработкой СП по санитарной охране территории Российской Федерации возникла необходимость научно обосновать и разработать критерии, определяющие необходимость включения конкретных нозологических форм болезней в названный документ. Санитарные правила по охране территории Российской Федерации, введенные в действие в 2003 г., распространяются на конвенционные болезни (чума,

холера, жёлтая лихорадка), контагиозные вирусные геморрагические лихорадки (Ласса, Эбола, Марбург) и малярию.

Основанием для выделения именно этих инфекционных болезней являются результаты проведенного нами комплекса исследований. Анализ показал, что вышеперечисленные инфекционные болезни отличаются между собой по ряду признаков. Вместе с тем имеются общие черты, которые способны служить критериями оценки принадлежности инфекционных болезней к категории подлежащих особому международному и (или) национальному контролю и в отношении которых необходимо проведение мероприятий по санитарной охране территорий. К таким признакам отнесены: отсутствие убиквитарного (повсеместного) распространения инфекционных болезней и необычность эпидемических проявлений инфекционных болезней для конкретной территории; высокая патогенность микроорганизмов-возбудителей для человека, классифицируемая по степени их индивидуальной и общественной опасности в соответствии с международными и национальными правилами; биологическая и социальная обеспеченность реализации различных механизмов эпидемического (аэрогенного, трансмиссивного, алиментарного) распространения инфекционной болезни среди населения* на охраняемой территории; высокая восприимчивость людей к возбудителю, способствующая не только тяжелому клиническому течению болезни с высокой летальностью (без стационарного лечения), но также широкому эпидемическому распространению с охватом больших масс охраняемого населения (вспышки, эпидемии); отсутствие средств диаг-

ностики, недостаток практического опыта борьбы с эпидемическими проявлениями инфекционной болезни у практических работников территориальных учреждений национального здравоохранения; чрезвычайная социально-экономическая значимость последствий эпидемических проявлений инфекционной болезни, выражающаяся совокупностью отрицательных сдвигов в состоянии общественной жизни и здоровья населения (Федоров Ю.М., Кокушкин A.M., 1999).

На основе данных разработок введен в действие приказ Министра здравоохранения Российской Федерации № 263 от 02.07.99 г. "О введении в действие Перечня инфекционных заболеваний, требующих проведения мероприятий по санитарной охране территории Российской Федерации".

До последнего времени оценка противоэпидемической готовности органов и учреждений госсанэпидслужбы и здравоохранения к проведению первичных мероприятий, локализации и ликвидации эпидемических очагов в случае завоза или выявления болезней, требующих проведения мероприятий по санитарной охране территории, не имела четкой регламентации и носила, как правило, субъективный характер. Именно -поэтому нами проведены исследования по разработке объективных показателей оценки противоэпидемической готовности как административной территории в целом, так и отдельных санитарно-эпидемиологических и лечебно-профилактических учреждений на основе балльной оценки.

Готовность лечебно-профилактических учреждений, фельдшерско-акушерских (фельдшерских) пунктов, здравпунктов, СКП, СКО, ПСКП к проведению санитарно-противоэпидемических мероприятий предложено определять возможностями диагностировать (заподозрить) больного с симптомами опасных болезней на транспортном средстве в пути следования, по прибытии в пункт назначения, в гостинице, поликлинике, стационаре, морге. Необход втащИОГО11ЛиН1ИК|признаков бо-

БН&ЛМОТЕКА I С-Стйу « оэ та* ш

лезней и синдромов, умение оперативно и грамотно проводить первичные мероприятия медицинскими работниками в местах выявления подозрительного больного.

Непременными показателями готовности госпитальной и лабораторной базы являются фактическая способность к оперативному развертыванию специальных стационаров с боксами, изоляторов, обсервато-ров при введении карантина (в очагах чумы, КБГЛ), бактериологических лабораторий, а также обеспеченность их оборудованием, медикаментами, защитной одеждой, диагностическими средствами, дезинфекционными препаратами.

Принцип количественной оценки готовности учреждений основывается на использовании балльной шкалы, где каждому критерию соответствует определенное количество баллов (в диапазоне от 0 до максимального значения для данного критерия), которые выводятся экспертным путем. Сумма баллов, превышающая 15 из 100, указывает на удовлетворительную готовность проверяемого учреждения.

В процессе исследований нами разработан новый тактический прием совершенствования санитарной охраны территории страны - паспортизация каждого субъекта Российской Федерации по унифицированным данным (около 50 показателей) с последующей дифференциацией конкретных территорий по степени опасности завоза и распространения конвенционных и других опасных инфекционных болезней. Принципиальные положения паспорта субъекта Российской Федерации могут быть использованы при эпидемиологическом районировании территорий государств-участников СНГ.

Одним из основных этапов проведенных исследований было научное обоснование и разработка современной концепции санитарной охраны территории Российской Федераций. Основным содержанием концепции с учетом этапов ее реализации являются следующие аспекты санитарной охраны территории страны:

1. Этиологический принцип в системе уведомлений ВОЗ об опасных инфекционных болезнях. Предложенный ВОЗ з этих целях син-дромный подход был апробирован в 21 стране мира, в том числе и в России. Анализ результатов его использования показал, что для Российской Федерации с ее развитой системой лабораторной диагностики конвенционных и других особо опасных инфекционных болезней синдром-ный подход как таковой не приемлем, хотя и может применяться в экономически слабо развитых странах. Однако данные клинико-эпидемио-логического анализа (сигнальные клинические и эпидемиологические признаки) должны учитываться при постановке диагноза конвенционного или другого особо опасного заболевания.

2. Любая конвенционная болезнь должна рассматриваться как чрезвычайная ситуация. Такие опасные инфекционные болезни, как чума, холера, желтая лихорадка и, возможно, оспа обезьян, представляют не только национальную угрозу, но и опасность для всех стран мирового сообщества, о чем убедительно свидетельствуют не только данные BО3, но и результаты выполненных нами исследований.

3.При выявлении каждого случая инфекционной болезни, представляющей угрозу международного характера, необходимо оперативное осуществление максимального объема противоэпидемических мероприятий при минимальных экономических затратах и потерях. Последнее обстоятельство особенно актуально при современном социально-экономическом положении страны.

4. В ближайшей перспективе необходима разработка и использование гибкого (изменяющегося в зависимости от складывающейся эпидемиологической ситуации в мире) перечня инфекционных болезней, подлежащих санитарно-карантинному контролю, при обязательном сохранении таких нозологических форм, как чума, холера, желтая лихорадка. Такой подход обусловлен, прежде всего, появлением в последние годы большого количества новых опасных для страны и мирового со-

общества инфекционных болезней и широким распространением так называемых возвращающихся инфекций (малярия, сыпной тиф и др.). Данное положение является одним из предложений нашей страны, направленных в ВОЗ к пересмотру Международных медико-санитарных правил.

Выполненные нами научные разработки в рамках Координационного совета по проблемам санитарной охраны территорий государств-

участников СНГ от завоза и распространения особо опасных инфекционных болезней, созданного в 2000 г., практически реализованы в "Межгосударственной программе сотрудничества в области санитарной охраны территорий государств-участников СНГ от завоза и распространения особо опасных инфекционных болезней на период до 2005 года".

7. ТОРС-атипичная пневмония - новая инфекционная болезнь

XXI века как демонстрационная модель эффективности модернизированной системы санитарной охраны территории

Результирующим этапом проведенных нами исследований является анализ проблем развития содержания санитарной охраны территорий и совершенствования принципов ее организации на примере эпидемического распространения в мире в 2003 г. новой инфекционной болезни XXI века - тяжелого острого респираторного синдрома - атипичной пневмонии -

Возбудителем ТОРС-атипичной пневмонии является, согласно определению ВОЗ от 16 апреля 2003 г., SARS-Вирус, выделенный в Гонконге 21 марта 2003 г. и отнесенный к роду семейству Coronaviridae, но не родственный ни одному из известных пока штаммов. В России SARS-Вирус отнесен ко II группе патогенности.

Официальное сообщение ВОЗ о первых случаях заболевания ТОРС-атипичной пневмонией - на основе сообщения Министерства здравоохранения Китая (305 случаев, 5 смертей) появилось 11 февраля 2003 г. На 11 июля 2003 г., когда от ВОЗ поступили последние кумуля-

тивные данные о заболеваемости ТОРС-атипичной пневмонией в мире, более чем в 30 странах Азии, Америки, Европы, Африки и Австралии зарегистрировано 8437 больных и 813 летальных исходов. Из них 84 % случаев приходятся на КНР (в т.ч. Гонконг), 8 % - Тайвань, 3 % - Канаду, 2,4 % - Сингапур, 1 % - США, 0,7 % - Вьетнам и 1 % - на 24 другие пораженные ТОРС-атипичной пневмонией страны.

Помесячная динамика регистрации первых случаев заноса атипичной пневмонии в страны мира характеризуется следующим распределением: февраль - 5 (15,1 %, Вьетнам, Канада, США, Сингапур, Ирландия); март - 8 (24,2 %, Франция, Германия, Великобритания, Италия, Румыния, Свазиленд, Таиланд, Тайвань); апрель - 16 (48,5 %, Австралия, Бельгия, Испания, Болгария, Польша, Швеция, Малайзия, Япония, Индонезия, Монголия, Корея, Филиппины, Индия, Кувейт, Бразилия; Северная Африка); май - 4 (12,1 %, Колумбия, Финляндия, Новая Зеландия,1 Россия.

Динамику заболеваемости ТОРС-атипичной пневмонией в мире по пятидневкам иллюстрирует рис. 2.

В России в 2003 г. зарегистрировано 53 случая подозрения на ТОРС (Амурская, Ростовская, Московская, Новосибирская, Омская, Иркутская, Пензенская, Читинская, Курская и Сахалинская области, Красноярский и Приморский края, Москва, Республика Башкортостан). Первая официальная информация об одном специфическом заболевании в Благовещенске Амурской области впервые появилась в письме Главного государственного санитарного врача Российской Федерации Г.Г. Онищенко от 11.05.2003 №2510/5028-03-24. В сводке ВОЗ данный случай зарегистрирован 31 мая.

При атипичной пневмонии максимальный инкубационный период составляет 10 дней. В соответствии с Согласительным документом по эпидемиологии ТОРС (ВОЗ от 17 октября 2003 г.) основным путем передачи ТОРС-атипичной пневмонии от человека к человеку признак воздушно-капельный, обусловливающий прямое попадание возбудителя с капельками экскрета верхних дыхательных путей больного на слизистую глаз, носа, рта реципиента. Установлено заражение также при контакте с испражнениями и мочой больных, контаминированными ими объектами окружающей среды, проникновение возбудителя в организм человека алиментарным путем.

Заражение человека наиболее вероятно в условиях тесного контакта с больным. По данным Минздрава КНР, наибольшую опасность болезнь представляет для медицинских работников, особенно в случае заноса ее на благополучную территорию. На долю медицинского персонала в среднем пришлось 21 % случаев заражения, от 3 % - в США до 43 % - в Канаде. В ряде случаев заражение медработников произошло несмотря на использование ими средств индивидуальной защиты (маски, очки, перчатки и т.д.).

Дети заражаются редко. В Китае более 90 % заболевших - жители крупных городов, представляющие наиболее активную часть населения, в возрасте от 20 до 60 лет. По данным CDC, на возраст до 10 лет приходится 5 % больных, 11-60 лет - 80 %, старше 60 лет - 15 %.

Рекомендуемые ВОЗ меры предупреждения распространения ТОРС-атипичной пневмонии касались в основном опроса, медицинского осмотра пассажиров, выезжающих из неблагополучных по атипичной пневмонии районов, с целью выявления, изоляции больных (контактировавших с ними) в соответствии с дефинициями SARS перед посадкой на транспортное средство и в пути следования. Рекомендовалось также в связи с этим проводить инструктаж экипажей и бортпроводников о признаках болезни, содержании первичных противоэпидемических мероприятий, применении мер личной профилактики и снижении риска заражения пассажиров. На 28 марта ВОЗ не предлагала вводить ограничения на международные поездки.

В Китае, для того чтобы установить контроль над ТОРС-атипичной пневмонией, потребовалась мобилизация практически всего арсенала мер борьбы с опасными инфекционными болезнями, выработанных человечеством в процессе многовекового противодействия их распространению, включая и наиболее жесткие варианты режимно-административ-ного порядка. Проводимый комплекс мероприятий был адекватным таковому при легочной чуме.

Реальная угроза завоза и распространения ТОРС в Российской Федерации потребовала проведения мероприятий по санитарной охране территории страны. В перечень внеочередных донесений об инфекционных и паразитарных болезнях, определенных приказом Минздрава России от 29.07.98 г. № 230, было внесено дополнение - информация о каждом случае заболевания (смерти) тяжелым острым респираторным синдромом.

В Российской Федерации комплекс проводимых мер основывался на действующих комплексных планах по санитарной охране территории и вновь разработанных специальных планах организационных, профилактических и противоэпидемических мероприятий по предупреждению завоза и распространения на территории страны тяжелого острого респираторного синдрома (атипичная пневмония, SARS), утвержденных

Главным государственным санитарным ьрачом Российской Федерации 4 апреля 2003 г.

Практически уже в первых рекомендациях Министерства здравоохранения Российской Федерации был поставлен вопрос вначале о необходимости населению воздержаться от поездок, а затем и о временном запрещении выезда Российских граждан в неблагополучные по ТОРС-атипичной пневмонии страны и въезда на территорию Российской Федерации граждан из неблагополучных по данной болезни стран. Эти меры по отношению к вышеуказанным рекомендациям ВОЗ носили более строгий, но, как показала практика, вполне оправданный характер, что позволило в конечном итоге предотвратить зазоз инфекции и ее распространение на территории страны.

В целом, проведенный анализ состояния проблемы в мире

показывает, что при наметившейся устойчивой тенденции снижения количества новых случаев этой болезни многие вопросы, касающиеся происхождения ее, этиологии, эпидемиологии, клиники, патогенеза, диагностики, остаются невыясненными. По-прежнему представ-

ляет угрозу международному здравоохранению и требует оперативного уведомления ВОЗ о каждом случае ее возникновения.

Анализ ситуации по ТОРС-атипичной пневмонии, сложившейся в мире в 2003 г., позволяет сделать следующие обобщения о современном состоянии и перспективах развития санитарной охраны Российской Федерации, государств-участников СНГ и других стран мирового сообщества.

Во-первых, к настоящему времени объективно сложились реальные и потенциальные возможности изменения принципов и содержания санитарной охраны территорий мирового сообщества, государств-участников СНГ и России, что обусловлено эпидемиологическими, социально-экономическими и геополитическими факторами. Назрела необходимость в пересмотре номенклатуры карантинных инфекций из-за ее ограниченности, расширении спектра нозологических форм, подлежащих санитарно-карантинному контролю, учете в информационных сообщениях критериев чрезвычайных ситуаций, создающих угрозу для

национального, международного здравоохранения и помехи в передвижении людей и торговле.

Во-вторых, расширение содержания санитарной охраны территорий состоит в интеграции в рамках данной междисциплинарной и межотраслевой области научных знаний исследовательских аспектов сани-тарно-профилактических, противоэпидемических, надзорных, контрольных, природоохранных и организационных мер.

В-третьих, при анализе эпидемических проявлений атипичной пневмонии в мире, эпидемиологии, клиники, диагностики, эффективности профилактических и противоэпидемических мероприятий получены данные, косвенно позволяющие более аргументированно судить об индивидуальной и общественной потенциальной опасности при работе с контакте с больным человеком, контаминированным материалом и о включении возбудителя во II группу патогенности.

В-четвертых, события, связанные с эпидемическим распространением в мире ТОРС-атипичной пневмонии - новой инфекционной болезни XXI века, подтверждают научную обоснованность разработанных принципов и содержания санитарной охраны территорий.

ВЫВОДЫ

1. Впервые установлена и показана объективно сложившаяся реальность и потенциальные возможности изменения принципов организации и содержания санитарной охраны территорий мирового сообщества, государств-участников СНГ и России, обусловленных эпидемиологическими, социально-экономическими и геополитическими факторами.

2. Изменение принципов заключается в пересмотре номенклатуры карантинных инфекций из-за ее ограниченности, расширении спектра нозологических форм; подлежащих санитарно-карантинному контролю, учете в информационных сообщениях критериев чрезвычайных ситуаций; создающих угрозу для национального; международного здравоохранения и помехи в передвижении людей и торговле. Показано, что

расширение содержания санитарной охраны территорий состоит з юте-грации в рамках данной междисциплинарной и межотраслевой области научных знаний исследовательских аспектов санитарно-профилактичс-ских, противоэпидемических, надзорных, контрольных, природоохранных и организационных мер.

3. Впервые разработаны научно-обоснованные критерии определения принадлежности инфекционных болезней к группе нозологических форм, подлежащих контролю в целях санитарной охраны территории, основывающиеся на особенностях распространения и эпидемических проявлений в определенных социальных условиях, патогенности возбудителя, восприимчивости населения, тяжести клинического течения, летальности, наличия методов и опыта диагностики, лечения, профилактики и борьбы, социально-экономической значимости.

4. Научно обоснована современная концепция санитарной охраны территории Российской Федерации, адекватная современным экономическим, социальным и правовым реалиям. В ее основу положены принципы: этиологический в системе уведомлений ВОЗ об опасных инфекционных болезнях; любая инфекционная болезнь, представляющая национальную угрозу и опасность для других стран мирового сообщества, должна рассматриваться как чрезвычайная ситуация; в случае выявления инфекционной болезни, представляющей угрозу международного характера, осуществление эффективного комплекса противоэпидемических мероприятий при минимальных' экономических затратах; разработка и использование гибкого перечня контролируемых инфекционных болезней (при сохранении в перечне чумы, холеры, желтой лихорадки) с учетом текущей и прогнозируемой эпидемиологической конъюнктуры.

5. Научно обоснованы и разработаны современные принципы осуществления эпидемиологического надзора за конвенционными и другими опасными инфекционными болезнями в Российской Федерации. Показано, что в современных социально-экономических условиях наиболее эффективной является трехуровневая система (федеральный, региональный - на уровне субъектов Российской Федерации - и территориальный)

осуществления эпидемиологического надзора за болезнями, требующими проведения мероприятий по санитарной охране территории.

6. На модели ТОРС-атипичной пневмонии (SARS ) как новой инфекционной болезни XXI века подтверждена научная обоснованность разработанных принципов и содержания санитарной охраны территории Российской Федерации.

7. Разработан новый тактический прием совершенствования санитарной охраны территории страны - паспортизация каждого субъекта Российской Федерации по унифицированным данным (около 50 показателей) с последующей дифференциацией конкретных территорий по степени опасности завоза и распространения конвенционных и других опасных инфекционных болезней.

8. Показзно, что в настоящее время наибольшую опасность заноса конвенционных и других особо опасных инфекционных болезней в Россию представляет больной человек (носитель) посредством авиационного транспорта, прежде всего из неблагополучных по этим инфекциям стран Азии (Турция, Китай и другие страны дальнего и ближнего зарубежья), преимущественно в Центральный, Южный, Приволжский и Сибирский федеральные округа.

9. На модели холеры установлены эпидемиологические закономерности ее заносов в период седьмой пандемии в различные страны мира, основными из которых являются: снижение количества заносов холеры в последние пять лет на фоне неуклонной тенденции их роста на протяжении последних 40 лет (1961-1998 гг.); преимущественная регистрация заносов на Азиатском континенте и распространение инфекции внутри стран одного и того же континента; полное соответствие характера заносов холеры в Россию,' другие страны СНГ и мирового сообщества. В Российской Федерации наиболее опасными в отношении заноса и распространения холеры являются Южный, Приволжский и Центральный федеральные округа.

10. Разработан новый метод качественной и количественной оценки противоэпидемической готовности медицинских учреждений

(ЦГСЭН, СКО, СКП, ПСКП, лабораторной и госпитальной базы, поликлиник и др.) к проведению мероприятий в случае завоза или возникновения особо опасных инфекций, контагиозных вирусных геморрагических лихорадок, инфекционных болезней неясной этиологии, представляющих опасность для населения Российской Федерации.

11. Разработаны нормативно-методические документы федерального уровня (23) по санитарной охране территории Российской Федерации от завоза и распространения конвенционных и других особо опасных инфекционных болезней, адекватные сложившимся национальным и международным экономическим, социальным и правовым реалиям.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Федороз Ю.М., Батсух Д., Фомушкин В.М., Попов В.П. К советско-монгольскому сотрудничеству в изучении и профилактике чумы в МНР. Природные условия и биоресурсы МНР. - М.: Наука, 1986. -С.205-206.

2. Федоров Ю.М. Современные проблемы зоонозных инфекций // Эпизоотол., эпидемиол., средства диагн., терапии и специфич. профи -лакт. инф. болезней, общих для человека и животных: Матер. Всесоюзн. конф.-Львов, 1988.-С.5-6.

3. Федоров Ю.М., Горшенко В.В. Состояние заболеваемости бруцеллезом и проблемы профилактики бруцеллеза в стране в настоящее время // Акт. вопр. профилакт. бруцеллеза и организация мед. помощи больным: Тез. докл. Всесоюзн конф. (Новосибирск, 24-25 октября 1989г.).-М.,1989.-С.З-5.

4. Кондрусев А.И., Федоров Ю.М." Заболеваемость зоонозными и природно-очаговыми инфекциями и проблемы их профилактики в СССР // ЖМЭИ. - 1989. - № 12. - С. 106-108.

5. Наркевич М И., Онищенко Г.Г., Федоров Ю.МГ О состоянии инфекционной заболеваемости в СССР // Там же. - 1990. - № 11. -С.33-37.

6. Федоров Ю.М., Ваганова Р.Д. Современное состояние и перспективы профилактики туляремии в СССР // Акт. пробл. профилакт. туляремии. Тез. Докл. Всесоюзн. конф. (Симферополь, 15-17 окт. 1991). -М., 1991. -С.186-188.

7. Наркевич М.И., Онищенко ГГ., Наумов А.В., Федоров Ю.М., Кокушкин A.M. Роль противочумной службы в предупреждении и ликвидации эпидемических проявлений наиболее опасных инфекционных заболеваний в стране // ЖМЭИ: - 1991. - № 10. - С.22-25.

8. Наркевич М.И., Онищенко ГГ., Наумов А.В., Федоров Ю.М., Кокушкин A.M., Кологоров А.И., Бережное А.З. Характеристика эпидемических проявлений чумы в СССР за период с 1920 по 1989 год // Там же.-1991.-№12.-С.31-33.

9. Черкасский Б.Л., Кноп А.Г., Федоров Ю.М., Седов В.А., Ведерников В.А., Пыталев П.Н. Эпидемиология, эпизоотология и профилактика сибирской язвы в бывшем СССР // ЖМЭИ. - 1993. - № 5. -С.117-121.

10. Онищенко Г.Г., Черкасский БЛ., Федоров Ю.М., Кутырев В.В., Кокушкин A.M., ВасенинАХ. Пути совершенствования санитарно-эпидемиологической охраны территорий стран-участниц Содружества Независимых Государств // Пробл. сан.-эпид. охраны территории Стран СНГ: Тез. докл. Междунар. науч.-практ. конф. - Саратов, 1998: - С.3-6.

И.Федоров Ю.М., Черкасский Б.Л., Кокушкин A.M., Васе-нинА.С, Топорков В.П., КутыревВ.В. О совершенствовании Международных медико-санитарных правил // Там же. - С.6-10.

12.КюрегянА.А., Безсмертный В.Е., Онищенко ГГ., Ошеро-вич A.M., Федоров Ю.М., Кутырев В.В., Кокушкин А.М. О состоянии и мерах совершенствования работы по обеспечению биологической безопасности // Там же. - С.47-49.

13. Онищенко ГГ., Федоров Ю.М., Кюрегян А.А., Жилина ВЛ. Об основных направлениях совершенствования деятельности противочумных учреждений по профилактике карантинных и других особо опасных инфекционных заболеваний // ЖМЭИ. - 1998. - № 6. - С. 37-4 L

14.Онищенко Г.Г., МонисовАА, Гульченко Л.П., Федоров Ю.М. Заболеваемость зооантропонозными и природно-очагоьыми инфекциями и меры по их профилактике // Там же. - 1999. - № 4. - С. 14-18.

15. Федоров Ю.М., Кокушкин А.М. Критерии отнесения инфекционных заболеваний и категорий инфекций, в отношении которых необходимо проведение мероприятий по санитарной охране территории Российской Федерации// Мед. паразитол. - 1999. -№ 4. - С.7-9.

16. Федоров Ю.М., КокушкинА.М., Омариева Э.Я., Колого-ров А.И., Васенин А.С., Кедрова О.В., Малыхина З.В. Особенности эпидемиологии холеры на современном этапе седьмой пандемии // Пробл. особо опасных инф.- Саратов, 2000. - Вып.80. - С.35-40.

17. Федоров Ю.М., Кокушкин А.М., Омариева Э.Я., Колого-ров А.И., Васенин А.С., Кедрова О.В., Малыхина З.В. Особенности эпидемиологии и профилактики холеры на современном этапе седьмой пандемии. Российск. н.-и. противочумн. ин-т "Микроб". - Саратов, 2000. - 10 с. - Деп. в ВИНИТИ 12.04.00. - № 1004-В00.

18.Кутырев В.В., Куличенко А.Н., КуклевЕ.В., Гаранина СБ., Тучков И.В. Пикалов И.Н., Окунсв Б.Б., Федоров Ю.М. Оныг использования генодиагностики в целях оптимизации эпидемиологического надзора за сибирской язвой // Эпидемиол. и инф. бол. - 2000. — № 3. -С.17-20.

19.Онищенко Г.Г., Федоров Ю.М., Кутырев В.В., Куличенко А.Н., Кюрегян А.А., Иванова СМ., Королев Ю.С Пути совершенствования генной диагностики особо опасных инфекций в Российской Федерации// Генная диагностика особо опасных инфекций: Матер. 1-й Всерос-сийск. науч.-практ. конф. (Саратов, 21-22 нояб. 2000 г.). - Саратов, 2000.-С.5-8.

20.Кутырев В.В., Куличенко А.Н., Федоров Ю.М. Центр по генной диагностике особо опасных инфекционных заболеваний Минздрава России: итоги деятельности и перспективы // Там же. - С. 8-11.

21.Кутырев В.В., Федоров Ю.М., Топорков В.П., Куклев Е.В., Ва-сенин А.С., Донская Т.Н., Кедрова О.В., Французов А.А. Работа Коор-

динационного совета по санитарной охране территорий государств-участников Содружества Независимых Государств по нормативно-методическому ее обеспечению // Вторая Межгос. науч.-практ. конф. по взаимодействию государств-участников СНГ в обл. сан. охраны территорий. - Алматы, 2001. - С.10-12.

22.Онищенко Г.Г., Федоров Ю.М., Кутырев В.В., Топорков В.П. Актуальные направления совершенствования санитарной охраны территорий государств-участников Содружества Независимых Государств // Там же.-С. 12-15.

23. Федоров Ю.М., Топорков В.П., Кутырев В.В.' Научно-методические основы Межгосударственной программы сотрудничества в области санитарной охраны территорий государств-участников Содружества Независимых Государств // Там же. - С Л 5-17.

24.Онищенко ГГ., Федоров Ю.М., Кутырев В.В., Топорков В.П. Проблемы санитарной охраны территорий государств-участников Содружества Независимых Государств в современных условиях // Пробл. особо опасных инф.- Саратов, 2001. - Вып.2 (82). - С.3-14.

25.Кологоров А.И., Федоров Ю.М., Калошина Л.А., Басенин А.С., Храмов В.Н., Кедрова О.В., Атясова ЕА Ретроспективный анализ закономерностей межгосударственных заносов чумы на территорию стран СНГ в XX веке // Карантинные и зоонозные инф. в Казахстане: Матер, междунар. науч.-практ. конф. - Алматы, 2001. - С.35-38.

26. Карнаухов И.Г., Васенин АС., Федоров Ю.М., Куклев Е.В., Топорков В.П., Кутырев В.В." Чума, как универсальная модель разработки эффективных мер борьбы с инфекционными болезнями // Матер. VIII Всерос. съезда эпидемиол., микробиол. и паразитол.- М., 2002. - Т.4. -С.22-23.

27. Онищенко Г.Г., Федоров Ю.М.', Тихонов Н.Г., Липницкий А.В., Алексеев В.В., Пучков B.C. Противодействие биотерроризму как новая проблема эпидемиологии // Там же. - Т.2. - С.77-78.

28. Федоров Ю.М., Шапошников А.А., Субботин В.Г. Факторы, способствующие возникновению эпидемий при чрезвычайных ситуациях // Там же. - Т.2. - С.78-79.

29. Ефременко В.И., Федоров Ю.М., Грижебовский Г.М., Евченко Ю.М. Роль специализированных противоэпидемических бригад в профилактике и ликвидации эпидемиологических последствий локальных конфликтов // Там же. - Т.2. - С.89-90.

ЗО.Онищенко ГГ., Федоров Ю.М., Кутырев В.В., 1 опорков 13.11. Современные аспекты санитарной охраны территорий государств-участников Содружества Независимых Государств // Там же. - Т. 2. -С.118-119.

31. Иванов СИ., Шезырева М.П., Лазикова Г.Ф., Федоров Ю.М., Ясинский А.А., Садовникова В.Н., Котова Е.А. О новой схеме профилактических прививок // Там же. - Т.2. - С. 176-177.

32. Кутырер В.В., Федоров Ю.М., Топорков В.П., Куклсв Е.В., Ва-сенин А.С., Донская Т.Н., Кологоров А.И., Карнаухов И.Г., Кедрова О.В. Совершенствование санитарной охраны территории Российской Федерации на основе паспортизации ее субъектов к эпидемиологического районирования по степени опасности заноса и распространения регламентированных инфекционных болезней // Там же. - Т.1. -С.60-62.

33.Куклев Е.В., Федоров Ю.М., Кюрегян А.А., Калошина Л.А., Ку-тырев В.В. О современной концепции эпидемиологического надзора за чумой в природных очагах Российской Федерации // Там же. - Т.1. -С.348-349.

34. Федоров Ю.М., Топорков В.П., Кутырев В.В. О стратегии и тактике санитарной охраны территории России и государств-участников СНГ // Совершенствование мероприятий по санитарной охране территории в пунктах пропуска через Государственную границу: Матер. Ме-ждунар. семинара и совместного учения государств-участников СНГ по особо опасным инф. (23-25 мая 2001 г.) - Одесса, 2001. - С.25-28.

35.Кутырев В.В., Федоров Ю.М., Топорков В.П. Нормативно-методическое обеспечение взаимодействия по санитарной охране территорий государств-участников СНГ// Там же. - С. 114-117.

Зб.Онищенко ГГ., Федоров Ю.М., Кутырев В.В., Топорков В.П., Иванов М.П., Голубятников Н.И., Нарушевич Г.А Проблемы глобализации принципов и содержания санитарной охраны территорий в современных условиях // Пробл. особо опасных инф. - Саратов, 2002. -Вып.84.-С.З-16.

37. Москвитина Э.А., Ломов Ю.М., Беспалов А.И., Федоров Ю.М., Горобец А.В., Прометной В.И., Мазрухо БЛ., Подосинникова Л.С. Седьмая пандемия холеры: характеристика современного периода // Холера: Матер. VIII Российск. науч.-практ. конф. - Ростов н/Д, 2003. -С.24-31.

38.Онгаценко Г.Г., Федоров Ю.М., Кутырев В.В., Куличенко А.Н. Современные технологии в диагностике опасных инфекционных болезней // Совр. технол. в диагн. особо опасных инф. бол. Матер. 4-й Меж-гос. науч.-практ. конф. государств-участников СНГ. - Саратов, 2003. -С.9-11.

39.Онищенко ГГ., Федоров Ю.М., Топорков В.П., Куличенко А.Н., Караваева Т.Б., Шиянова А.Е., Куклев Е.В., Кутырев В.В. Атипичная пневмония (SARS, ТОРС) и санитарная охрана территорий // Пробл. особо опасных инф. - Саратов, 2003. - Вып. 85. - С.3-19.

40.Онищенко ГГ., Федоров Ю.М., Кутырев В.В., Топорков В.П., Куклев Е.В., Куличенко А.Н. Чума. / Покровский В.И., Онищенко ГГ., Черкасский Б.Л. Эволюция инфекционных болезней в России в XX веке. - М.: Медицина, 2003. - С.450-474.

р - 9 5 3 9

Подписано в печать 15.04.04. Формат 60x84/16. Бумага офсетная. Печать офсетная. Гарнитура Тайме. Объем 2,0 усл.-печ. л. Тираж 100 экз. Заказ 403

ЗАОПЦ«ИППОЛиТ-99». 41С012, Саратов, Б. Казачья, 79/85.

Актуальность проблемы. В последнее десятилетие в стране произошли существенные социально-экономические преобразования. К настоящему времени в состав Российской Федерации входят 89 субъектов (21 республика, 11 автономных округов, 6 краев, 49 областей, 2 города), которые относительно равномерно представлены в 7 федеральных округах (Центральный - 18 субъектов,Северо-Западный - 11,Южный - 13, Приволжский - 15, Уральский - 6, Сибирский - 16, Дальневосточный - 10 субъектов). Общая протяженность государственной границы составляет 61087 тыс.км., в том числе сухопутной 14471 тыс.км, морской 38826 км. В настоящее время на государственной границе установлено 449 пунктов пропуска, в том числе : автомобильных - 196, из них 51 с упрощенным порядком пропуска; воздушных -86; морских (речных) - 107; железнодорожных-58; пешеходных - 2. Новая государственная граница России образована на Центрально-Азиатском, Кавказском и Западном направлениях.

Социально-экономические преобразования в России напрямую отражаются в интенсификации торгово-экономических, туристических и других форм связи на территориальном, региональном (на уровне субъектов федерации) и федеральном уровнях нашей страны со странами ближнего (СНГ) и дальнего зарубежья. В Россию ежегодно из зарубежных стран только воздушным транспортом прибывает более 4 млн человек, из них - около 10 % из стран, неблагополучных по конвенционным(карантинным) болезням (чума, холера, желтая лихорадка),на которые распространяются "Международные медико-санитарные правила", в первую очередь, из стран Азии, Африки и Южной Америки. В ряде стран этих континентов помимо природных очагов чумы, желтой лихорадки и высококонтагиозных вирусных лихорадок постоянно регистрируют высокий уровень заболеваемости холерой и малярией.

В связи с указанным сохраняется реальная опасность завоза из стран дальнего зарубежья чумы, холеры и других особо опасных инфекционных болезней. Особенно демонстративно об этом свидетельствуют ежегодно регистрируемые в нашей стране случаи завоза холеры (1994 г. - 53 случаев,

1995 г. - 3, 1997 г. - 7, 1999 г. - 5 ), преимущественно в Центральный, Юж- ч . ный, Приволжский и Сибирский федеральные округа. При несвоевременном выявлении конвенционных болезней не исключено их распространение в отдельных регионах страны, как это было с холерой в Дагестане в 1994 г. и в 1999 г. в Приморье и на Сахалине. Поэтому необходимо на модели холеры, типичном представителе кишечных инфекций и в то же время особо опасной инфекции, провести специальный анализ ее заносов в различные страны мира с целью выяснения их эпидемиологических закономерностей и определения конкретных территорий, где возможность реализации данного процесса наиболее высока.

Сохраняется угроза завоза и распространения чумы и других особо опасных инфекционных болезней в Россию из стран ближнего зарубежья, прежде всего из Республики Казахстан, имеющей с Российской Федерацией общее эпидемиологическое пространство.

Наряду с этим на территории Российской Федерации функционируют 11 природных очагов чумы (общая площадь около 253,5 тыс. км ). Их периодическая активизация не исключает эпидемических проявлений не только на территории очагов, но и за их пределами.

В последние годы ведется активная работа по пересмотру "Международных медико-санитарных правил" (1985), в которой участвуют специалисты Российской Федерации. Нами разрабатывается и предлагается к использованию принципиально новый подход в оценке степени международной эпидемиологической опасности различных событий, о необходимости и своевременности которой однозначно свидетельствуют эпидемические проявления тяжелого острого респираторного синдрома- атипичной пневмонии (SARS, ТОРС) в 2003 г.

В связи с этим перед противоэпидемической службой страны стоит ряд проблем. Во-первых, организация эффективной санитарной охраны территории страны от завоза и распространения конвенционных и других опасных инфекционных болезней (больной человек, инфицированные товары и грузы из-за рубежа). Во-вторых, обеспечение санитарно-эпидемиологического благополучия на территории Российской Федерации в случае выявления первичных эпидемических очагов конвенционных болезней (паломники, туристы, беженцы и другие группы населения).

Для решения этих вопросов необходимы разработки методологических основ исследуемой проблемы, практическим выходом которой должна быть нормативно-правовая и методическая база документов, регламентирующих действия органов и учреждений здравоохранения и госсанэпидслужбы. Ряд действующих документов не соответствуют сложившимся экономическим, социальным и правовым реалиям внутрифедеральных и международных отношений.

На основании изложенного актуальными являются исследование теоретических и методологических основ санитарной охраны территории России от завоза и распространения конвенционных и особо опасных инфекционных болезней и научное обоснование ее современной концепции, переработка нормативно-методических документов по санитарной охране территории страны, отвечающих условиям современного мира и обеспечивающих повышение эффективности работы территориальных органов и учреждений здравоохранения и государственной санитарно-эпидемиологической службы Российской Федерации, а также гармонизация правовой и нормативно-методической базы указанной области государств-участников СНГ и стран - членов ВОЗ.

Цель работы - совершенствование санитарной охраны территории Российской Федерации на основе формирования современных принципов эпидемиологического надзора за конвенционными и другими опасными инфекционными болезнями

Основные задачи исследования:

1. Провести анализ исторически сложившихся принципов и содержания санитарной охраны территорий Российской Федерации, государств-участников СНГ и мирового сообщества и установить объективные и потенциальные возможности чх изменения.

2. Научно обосновать и разработать критерии определения принадлежности инфекционных болезней к группе нозологических форм, подлежащих национальному контролю и требующих проведения мероприятий по санитарной охране территорий и критерии противоэпидемической готовности медицинских учреждений к работе при выявлении больных конвенционными болезнями.

3. Оценить характер социально-экономических преобразований в Российской Федерации, произошедших в последнее десятилетие (границы страны, объем внешнеэкономических связей, миграционные процессы).

4. Провести анализ заболеваемости в мире, странах СНГ и России по болезням, требующим проведения мероприятий по санитарной охране территории (на примере холеры, чумы, желтой лихорадки, контагиозных вирусных геморрагических лихорадок, малярии, ТОРС- атипичной пневмонии).

5. На модели ТОРС-атипичной пневмонии - новой инфекционной болезни XXI века, оценить современные возможности сотрудничества и взаимодействия различных служб, ведомств и организаций страны в предупреждении и ликвидации последствий чрезвычайных ситуаций международного масштаба, связанных с эпидемическим распространением инфекции.

6. Разработать современные нормативно-методические документы, обеспечивающие проведение эффективных мероприятий по санитарной охране территории России.

Научная новизна работы. Впервые установлена и показана объективно сложившаяся реальность и потенциальные возможности изменения принципов и содержания санитарной охраны территорий мирового сообщества, государств-участников СНГ и России, обусловленных эпидемиологическими, социально-экономическими и геополитическими факторами. Изменение принципов заключается в пересмотре номенклатуры карантинных инфекций из-за ее ограниченности, расширении спектра нозологических форм, подлежащих санитарно-карантинному контролю, учете в информационных сообщениях критериев чрезвычайных ситуаций, создающих угрозу для национального, международного здравоохранения и помехи в передвижении людей и развитии торговли.

Показано, что расширение содержания санитарной охраны территорий состоит в интеграции в рамках данной междисциплинарной и межотраслевой области научных знаний исследовательских аспектов санитарно-профилактических, противоэпидемических, надзорных, контрольных, природоохранных и организационных мер.

Впервые разработаны научно-обоснованные критерии определения принадлежности инфекционных болезней к группе нозологических форм, подлежащих национальному контролю и требующих проведения мероприятий по санитарной охране территорий. К ним отнесены: отсутствие убикви-тарного (повсеместного) распространения инфекционных болезней и необычность их эпидемических проявлений для конкретной территории; высокая патогенность микроорганизмов-возбудителей инфекционных заболеваний; биологическая и социальная обеспеченность реализации различных механизмов эпидемического (аэрогенного, трансмиссивного, алиментарного) распространения инфекционной болезни среди населения; высокая восприимчивость людей к возбудителю, его эпидемиологическая значимость, способствующие не только тяжелому клиническому течению болезни с высокой летальностью (без стационарного лечения), но также ее широкому эпидемическому распространению (вспышки, эпидемии); отсутствие практического опыта диагностики и борьбы с эпидемическими проявлениями инфекционной болезни у практических работников территориальных учреждений национального здравоохранения и населения; чрезвычайная социально-экономическая значимость последствий эпидемических проявлений инфекционной болезни, выражающаяся совокупностью отрицательных сдвигов в состоянии общественной жизни и здоровья населения.

Научно обоснована современная концепция санитарной охраны территории Российской Федерации. Лежащие в ее основе принципы (этиологический в системе уведомлений ВОЗ об опасных инфекционных болезнях; принятие положения о том, любая инфекционная болезнь, представляющая национальную угрозу и опасность для других стран мирового сообщества должна рассматриваться как чрезвычайная ситуация; в случае выявления инфекционной болезни, представляющей угрозу международного характера, оперативное осуществление максимального комплекса противоэпидемических мероприятий при минимальных экономических затратах; разработка и использование гибкого перечня инфекционных болезней ( при обязательном сохранении в перечне чумы, холеры, желтой лихорадки), подлежащих санитарно-карантинному контролю, в зависимости от складывающейся по этим инфекциям эпидемиологической ситуации в мире), адекватны не только сложившимся к настоящему времени экономическим, социальным и правовым реалиям в России, но и могут быть рекомендованы для государств-участников СНГ и других стран мирового сообщества.

Научно обоснованы и разработаны современные принципы осуществления эпидемиологического надзора за конвенционными и другими опасными инфекционными болезнями в Российской Федерации. Доказано, что в современных социально-экономических условиях наиболее эффективной является 3-уровневая система (территориальный, региональный - на уровне субъектов Российской Федерации - и федеральный) осуществления эпидемиологического надзора за болезнями, требующими проведения мероприятий по санитарной охране территории.

Впервые на модели конвенционных инфекций и перечня нозологических форм, требующих проведения санитарно-карантинного контроля на территории Российской Федерации, государств-участников СНГ и на модели ТОРС-атипичной пневмонии как новой инфекционной болезни XXI века, охарактеризован высокий научный, эпидемиолого-диагностический, методический, технологический, организационный потенциал государственной санитарно-эпидемиологической службы Российской Федерации, лечебно-профилактических учреждений, межведомственного сотрудничества и взаимодействия в предупреждении и ликвидации последствий чрезвычайных ситуаций международного масштаба, связанных с эпидемическим распространением инфекции.

Разработан новый тактический прием совершенствования санитарной охраны территории страны - паспортизация каждого субъекта Российской Федерации по унифицированным данным (около 50 показателей) с последующей дифференциацией конкретных территорий по степени опасности завоза и распространения конвенционных и других опасных инфекционных болезней.

Впервые проведен анализ социально-экономических преобразований в Российской Федерации, произошедших за последние 10 лет. Установлено, что в настоящее время наибольшую опасность заноса конвенционных и других особо опасных инфекционных болезней в Россию представляет больной человек (носитель), прибывший авиационным транспортом, прежде всего из неблагополучных по этим инфекциям стран Азии (Турция, Китай и другие страны дальнего и ближнего зарубежья), преимущественно в Центральный, Южный, Приволжский и Сибирский федеральные округа.

В результате проведенных исследований на модели холеры установлены эпидемиологические закономерности ее заносов в период седьмой пандемии в различные страны мира: на фоне общей тенденции к росту числа заносов холеры в мире (1961-1998 гг.) в последние 5 лет отмечается снижение их количества; заносы холеры наиболее часто регистрируются на Азиатском континенте; распространение инфекции происходит преимущественно внутри стран одного и того же континента; характер заносов холеры в Россию и другие страны СНГ полностью соответствует мировому.

В процессе систематизации и анализа имеющихся данных о заносах холеры в период седьмой пандемии в отдельные федеральные округа Российской Федерации впервые определены территории, наиболее опасные в отношении заноса и дальнейшего распространения холеры (Южный, Приволжский и Центральный федеральные округа).

Разработан новый метод качественной и количественной оценки противоэпидемической готовности медицинских учреждений (ЦГСЭН, СКО, СКП, ПСКП, лабораторной и госпитальной базы, поликлиник и др.) к проведению мероприятий в случае завоза или распространения особо опасных инфекций, контагиозных вирусных геморрагических лихорадок, инфекционных болезней неясной этиологии, представляющих опасность для населения Российской Федерации и международного сообщения.

Практическая значимость работы.

Материалы проведенных исследований использованы при составлении следующих целевых программ:

- Федеральная целевая программа по охране территории Российской Федерации от завоза и распространения опасных инфекционных заболеваний людей, животных и растений, а также токсичных веществ на 1994-1997 годы (утверждена постановлением Правительства Российской Федерации от 05.06.1994 г. №624)

- Программа совершенствования санитарной охраны территории Российской Федерации от заноса и распространения карантинных и других особо опасных инфекционных болезней на основе паспортизации ее субъектов и эпидемиологического районирования (до 2005 года) (одобрена Пленумом Межведомственного научного совета по санитарно-эпидемиологической охране территории Российской Федерации, 2001 г.).

- Межгосударственная программа сотрудничества в области санитарной охраны территорий государств-участников СНГ от завоза и распространения особо опасных инфекционных болезней до 2005 года (утверждена Советом по сотрудничеству в области здравоохранения СНГ, 2001 г.);

Результаты исследований нашли отражение в следующих документах федерального уровня внедрения:

1. Санитарная охрана территории Российской Федерации. Санитарные правила и нормы. СП 3.4.035.-95. (утверждены постановлением Госкомсан-эпиднадзора России № 13 от 23.08.1995 г.).

2. Санитарная охрана территории Российской Федерации. Санитарно-эпидемиологические правила. СП 3.4.1328-03 (утверждены первым заместителем Министра здравоохранения Российской Федерации 25 мая 2003 г. Введены в действие с 30 мая 2003 г. взамен СП 3.4.035.-95).

3. Профилактика и борьба с заразными болезнями, общими для человека и животных. 7. Чума, Санитарные правила 3.1.090-96. Ветеринарные правила 13.4.1370-96 (утверждены постановлением заместителя Председателя Госкомсанэпиднадзора России № 11 от 31.05.1996 г. и начальником Департамента ветеринарии Минсельхозпрода России № 23 от 18.06.1996 г.).

4. Профилактика чумы. Санитарно-эпидемиологические правила. СП 3.1.7.1380-03 (первым заместителем Министра здравоохранения Российской Федерации 6 июня 2003 года. Введены в действие с 30 июня 2003 г. взамен СП 3.1.090.-96).

5. Профилактика холеры. Общие требования к эпидемиологическому надзору за холерой. Санитарно-эпидемиологические правила СП 3.1.1086-02 (утверждены первым заместителем Министра здравоохранения Российской Федерации 4.01.2002 г.).

6. Безопасность работы с микроорганизмами 1-2 групп патогенности (опасности). Санитарные правила. СП 1.3.1285-03 (утверждены первым заместителем Министра здравоохранения Российской Федерации 12 марта 2003 г. Введены в действие с 25 июня 2003 г. взамен СП 1.2.011-94).

7. Порядок выдачи санитарно-эпидемиологического заключения о возможности проведения работ с возбудителями инфекционных заболеваний человека 1-4 групп патогенности (опасности), генноинженерно-модифици-рованными микроорганизмами, ядами биологического происхождения. Санитарные правила. СП 1.2.1318-03 (утверждены первым заместителем Министра здравоохранения Российской Федерации 24 апреля 2003 г. Введены в действие с 25 июня 2003 г. взамен СП 1.2.006-93).

8. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации № 7 от 19.01.2004 г. "Об организации и проведении мероприятий по профилактике чумы".

9. Организация и проведение режимно-ограничительных мероприятий в зонах стихийных бедствий и техногенных катастроф. Методические указания 1.2.793-99 (утверждены первым заместителем Министра здравоохранения Российской Федерации 23.11.1999 г.).

10. Эпидемиологический надзор за туляремийной инфекцией. Методические указания. Приложение 1 к приказу Министра здравоохранения Российской Федерации № 125 от 14.04.1999 г.

11. Организация и проведение эпидемиологического надзора в природных очагах чумы Российской Федерации. Методические указания. МУ 3.1.1098-02 (утверждены первым заместителем Министра здравоохранения Российской Федерации 15.01.2002 г.).

12.Профилактика холеры. Организационные мероприятия. Оценка противоэпидемической готовности учреждений на случай возникновения очага холеры. Методические указания. МУ 3.1.1096-02 (утверждены первым заместителем Министра здравоохранения Российской Федерации 15.01.2002 г.).

13. Лабораторная .диагностика холеры. Методические указания. МУ 4.2.1097-02 02 (утверждены первым заместителем Министра здравоохранения Российской Федерации 15.01.2002 г.).

Н.Медицинский санитарный досмотр в пунктах пропуска через Государственную границу Российской Федерации. Методические указания. МУ 3.4.1100-02 (утверждены первым заместителем Министра здравоохранения Российской Федерации 15.01.2002 г.).

15. Организация, обеспечение и оценка противоэпидемической готовности медицинских учреждений к проведению мероприятий в случае завоза или возникновения особо опасных инфекций, контагиозных вирусных геморрагических лихорадок, инфекционных болезней неясной этиологии, представляющих опасность для населения Российской Федерации и международного сообщения. Методические указания. МУ 3.4.1030-01 (утверждены первым заместителем Министра здравоохранения Российской Федерации 06.04. 2001 г.).

16.Организация и проведение первичных мероприятий в случаях выявления больного (трупа), подозрительного на заболевания карантинными инфекциями, контагиозными вирусными лихорадками, малярией и инфекционными болезнями неясной этиологии, имеющими важное международное значение. Методические указания. МУ 3.4.1028-01 (утверждены первым заместителем Министра здравоохранения Российской Федерации 06.04.2001 г.).

17.Санитарно-карантинный контроль в морских и речных портах, открытых для международных сообщений. Методические указания. МУ 3.4.1127-02 (утверждены первым заместителем Министра здравоохранения Российской Федерации 03.07.2002 г.).

18.Санитарно-карантинный контроль на автомобильных пунктах пропуска через Государственную границу Российской Федерации. Методические указания. МУ 3.4.1179-02 (утверждены первым заместителем Министра здравоохранения Российской Федерации, 2002 г.).

19. Санитарно-карантинный контроль в аэропорту, открытом для международных сообщений. Методические указания. МУ 3.4.1180-02 (утверждены первым заместителем Министра здравоохранения Российской Федерации, 2002 г.).

20. Организация работы при исследованиях методом ПЦР материала, инфицированного микроорганизмами I-II группы патогенности. Методические указания. МУ 1.3.1794-03. (утверждены первым заместителем Министра здравоохранения Российской Федерации 05.12. 2003 г.).

21.Методическое руководство по специальной подготовке специализированных противоэпидемических бригад для работы в чрезвычайных ситуациях (утверждено первым заместителем Министра здравоохранения Российской Федерации 31.01.1999 г.).

22. Организация и проведение противоэпидемических мероприятий при террористических актах с применением биологических агентов. Методические рекомендации 2510/11646-01-34 (утверждены первым заместителем Министра здравоохранения Российской Федерации 06.11.2001 г.).

23.Лабораторная диагностика "атипичной пневмонии" (SARS) методом ПЦР. Временные методические рекомендации (утверждены первым заместителем Министра здравоохранения Российской Федерации 03.05.2003 г.)

Апробация работы. Материалы диссертации доложены и представлены на VII и VIII съездах Всероссийского общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов (Москва, 1997, 2002), Пленумах Межведомственного научного совета по санитарно-эпидемиологической охране территории Российской Федерации (1999-2003), Международных конференциях по проблемам эпидемиологии и профилактики карантинных и особо опасных инфекций в России (Новороссийск, 1994; Саратов, 1997,2000; Волгоград, 2001), Казахстане (Алматы, 1994), Международных научно-практических конференциях по санитарной охране территорий стран СНГ (Саратов, 1998; Алматы, 2001), Межгосударственной научно-практической конференции по проблемам государственного санитарно-эпидемиологического надзора на транспорте (Ильичевск, 2002), заседаниях Координационного Совета по санитарной охране территорий государств-участников СНГ (Саратов, 2001; Алматы, 2001; Ильичевск, 2002, Саратов, 2003), Международных симпозиумах по переработке Международных медико-санитарных правил (Италия, 2000; Норвегия, 2002).

Апробация диссертационной работы состоялась 11.03.04. на научной конференции отдела эпидемиологии ГУ НИИЭМ им. Н.Ф.Гамалеи РАМН.

Публикации. Основные результаты диссертации изложены в 40 опубликованных работах: 39 статьях и коллективной монографии, двух заключительных отчетах по плановым законченным НИР "Совершенствование организационных и функциональных форм работы по санитарной охране территории страны от завоза и распространения карантинных и других особо опасных инфекционных заболеваниях"(шифр 027-99, № госрегистрации 01.99.0008394) и " Совершенствование санитарно-эпидемиологической охраны территории России на основе изучения динамики миграционных процессов ,вероятных путей заноса карантинных и других опасных инфекционных заболеваний "(шифр 001-01-01, № госрегистрации 01.200.111499) при непосредственном участии автора в качестве руководителя. Материалы диссертации используются для чтения курса лекций на кафедре эпидемиологии факультета постдипломного профессионального образования Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, 7 глав собственных исследований (включающих описание материалов и методов исследований), заключения и выводов. Работа изложена на 425 страницах машинописного текста, включает 24 рисунка и 74 таблицы. Список цитированной литературы содержит 515 работ.

ВЫВОДЫ

1. Впервые установлена и показана объективно сложившаяся реальность и потенциальные возможности изменения принципов и содержания санитарной охраны территорий мирового сообщества, государств-участников СНГ и России, обусловленных эпидемиологическими, социально-экономическими и геополитическими факторами.

2. Изменение этих принципов заключается в пересмотре номенклатуры карантинных инфекций из-за ее ограниченности, расширении спектра нозологических форм, подлежащих санитарно-карантинному контролю, учете в информационных сообщениях критериев чрезвычайных ситуаций, создающих угрозу для национального, международного здравоохранения и помехи в передвижении людей и торговле.

Показано, что расширение содержания санитарной охраны территорий состоит в интеграции в рамках данной междисциплинарной и межотраслевой области научных знаний исследовательских аспектов санитарно-профилактических, противоэпидемических, надзорных, контрольных, природоохранных и организационных мер.

3. Впервые разработаны научно-обоснованные критерии определения принадлежности инфекционных болезней к группе нозологических форм, подлежащих контролю в целях санитарной охраны территории, основывающиеся на особенностях распространения и эпидемических проявлений в определенных социальных условиях, патогенности возбудителя, восприимчивости населения, тяжести клинического течения, летальности, наличия методов и опыта диагностики, лечения, профилактики и борьбы, социально-экономической значимости.

4. Научно обоснована современная концепция санитарной охраны территории Российской Федерации, адекватная современным экономическим, социальным и правовым реалиям. В ее основу положены принципы: этиологический в системе уведомлений ВОЗ об опасных инфекционных болезнях; любая инфекционная болезнь, представляющая национальную угрозу и опасность для других стран мирового сообщества, должна рассматриваться как чрезвычайная ситуация; в случае выявления инфекционной болезни, представляющей угрозу международного характера, осуществление эффективного комплекса противоэпидемических мероприятий при минимальных экономических затратах; разработка и использование гибкого перечня контролируемых инфекционных болезней (при сохранении в перечне чумы, холеры, желтой лихорадки) с учетом текущей и прогнозируемой эпидемиологической конъюнктуры.

5. Научно обоснованы и разработаны современные принципы осуществления эпидемиологического надзора за конвенционными и другими опасными инфекционными болезнями в Российской Федерации. Показано, что в современных социально-экономических условиях наиболее эффективной является 3-уровневая система (федеральный, региональный - на уровне субъектов Российской Федерации - и территориальный) осуществления эпидемиологического надзора за болезнями, требующими проведения мероприятий по санитарной охране территории.

6. На модели ТОРС- атипичной пневмонии (SARS, ) как новой инфекционной болезни XXI века подтверждена научная обоснованность разработанных принципов и содержания санитарной охраны территории Российской Федерации.

7. Разработан новый тактический прием совершенствования санитарной охраны территории страны - паспортизация каждого субъекта Российской Федерации по унифицированным данным (около 50 показателей) с последующей дифференциацией конкретных территорий по степени опасности завоза и распространения конвенционных и других опасных инфекционных болезней.

8. Показано, что в настоящее время наибольшую опасность заноса конвенционных и других особо опасных инфекционных болезней в Россию представляет больной человек (носитель) посредством авиационного транспорта, прежде всего из неблагополучных по этим инфекциям стран Азии (Турция, Китай и другие страны дальнего и ближнего зарубежья), преимущественно в Центральный, Южный, Приволжский и Сибирский федеральные округа.

9. На модели холеры установлены эпидемиологические закономерности ее заносов в период седьмой пандемии в различные страны мира, основными из которых являются: снижение количества заносов холеры в последние пять лет на фоне неуклонной тенденции их роста на протяжении последних 40 лет (1961-1998 гг.); преимущественная регистрация заносов на Азиатском континенте и распространение инфекции внутри стран одного и того же континента; полное соответствие характера заносов холеры в Россию, другие страны СНГ и мирового сообщества. В Российской Федерации наиболее опасными в отношении заноса и распространения холеры являются Южный, Приволжский и Центральный федеральные округа.

10. Разработан новый метод качественной и количественной оценки противоэпидемической готовности медицинских учреждений (ЦГСЭН, СКО, СКП, ПСКП, лабораторной и госпитальной базы, поликлиник и др.) к проведению мероприятий в случае завоза или возникновения особо опасных инфекций, контагиозных вирусных геморрагических лихорадок, инфекционных болезней неясной этиологии, представляющих опасность для населения Российской Федерации.

11. Разработаны нормативно-методические документы федерального уровня (23) по санитарной охране территории Российской Федерации от завоза и распространения конвенционных и других особо опасных инфекционных болезней, адекватные сложившимся национальным и международным экономическим, социальным и правовым реалиям.