Автореферат и диссертация по медицине (14.00.04) на тему:Санирующие слухосохраняющие операции при деструктивных формах хронического гнойного среднего отита

/1 (. / л /1|

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ РОССИЙСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

^-На

МИРОНОВ

Александр Александрович

правах рукописи

УДК 616.284-002.3-07-08

САНИРУЮЩИЕ СЛУХОСОХРАНЯЮЩИЕ ОПЕРАЦИИ ПРИ ДЕСТРУКТИВНЫХ ФОРМАХ ХРОНИЧЕСКОГО ГНОЙНОГО СРЕДНЕГО ОТИТА

14.00.04 — болезни уха, горла и носа

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва —

1992

Работа выполнена во 2-м Московском ордена Ленина государственном медицинском институте им. Н. И. Пирогова.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор ПАЛЬЧУН В. Т.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук ПЕТРОВСКАЯ А. Н. т,октор медицинских наук ГАМОВ В. П.

Ведущее учреждение — Центральный ордена Ленина институт усовершенствования врачей.

Защита состоится «_» _ 1992 г.

в «_» час. на заседании специализированного совета

К 084 14 01 в Российском государственном медицинском университете по адресу: 117513, г. Москва, ул. Островитянова, Д. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан «_»_ 1992 г.

Ученый секретарь специализированного совета доктор медицинских наук,

профессор А. П. Чадаев

^кг'-ттИ

'Ч оадя ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

2££е£2ция I

"Атздальность исследования. Проблема хирургического лечения хронического гнойного среднего отита является одной из ведущих в оториноларингологии. Это связано с тем, что данное заболевание является причиной снижения и потери слуха, появления вестибулярных нарушений, причиной тяжелых внутричерепных осложнений, приводящих к ин-валидизации и угрожающих жизни больного.

Новые концепции функционального и щадящего лечения, а также техническое оснащение - увеличительная оптика, микрохирургический инструментарий, хирургические боры, новые лекарственные средства избирательного действия, - позволяют во многой изменить подход к оперативному и консервативному лечении данного заболевания, конкретизировать показания к тем пли иным видам операции, сделать приоритетный направлением не только санацию воспалительного очага, но и сохранение и улучшение слуховой функции, восстановление нарушенной вестибулярной функции.

Высокая частота - до 95% применения радикальной операции (Капустина Т.А., Ситников В.П., 1987) при деструктивных формах хронического гнойного среднего отита, отрицательны,! функциональный эффект этой опера ци., не зсегда положительный морфологический эффект заставляет отохкрургов совершенствовать санирующие слухосохра-нявщие операции.

До настоящего времени не разработаны модификации санирующих слухосохраняющнх операций с учетом степени вовлечения в процесс звукопроводящего аппарата среднего уха, недостаточно изучено участие анаэробно;; микрофлоры з нормировании деструктивных изменении в полостях среднего уха, целесообразность открытого с.¡особа оперирования не обоснована с точки зрения участия в патологическом процессе анаэробных микроорганизмов.

Цель: совершенствование техники общеполостной санирующей слу-хосохраняющей операции на средней ухе для достижения стойкого санирующего и слухосохраняющего аффекта. Соподчиненной целью работы является изучение особенностей патогенеза деструктивных форм хронического гнойного среднего отита.

Задачи:

1. Изучить характер и особенности распространения деструктивных изменений в полостях и тканях среднего уха при хроническом гнойном среднем отите и разработать предложения по оптимизации техники

и объема элиминации кариозного процесса.

2. Изучить изменения слуха в зависимости от выраженности деструктивных изменений у больных хроническим гнойным средним отитом и оптимизировать слухосохраняющую хирургическую тактику на среднем ухе.

3. Изучить аэробную и анаэробную микрофлору при хронической гнойном среднем отите до операции и в послеоперационном периоде, на основании чего уточнить методы местного лечения и хирургической тактики.

Разработать способ пластики послеоперационной полости, позволяющий сохранить звукопроводящую систему среднего уха, увеличить активную площадь остатков барабанной перепонки для восприятия звукового давления, сократить размер перфорации барабанной перепонки, не создавая при этом замкнутой тимпанальной полости, экранировать окно улитки, а также создать оптимальные условия заживления послеоперационной полости.

5. Разработать способ фиксации меат&лького Г-образного лоскута без применения кетгута, являющегося инородным телом в послеоле-

\

рационной полости.

6. Разработать способ тампонады послеоперационной полости, позволяющий избежать повреждения звукопроводящей системы при перевязках

7. Изучить эффективность применяемых способов хирургического лечения в раннем и отдаленном послеоперационном периодах.

Научная новизна. Впервые дана комплексная оценка значимости анаэробной микрофлоры в среднем ухе как фактора, приводящего к деструкции тканей среднего уха и как показания к открытому способу санации при хроническом гнойном среднем отите. Разработана собственная модификация пластики послеоперационной полости, позволяющая сохранить звукопроводящую систему среднего уха, увеличить активную площадь остатков барабанной перепонки.

Практическая ценность. Разработана система лечебных мероприятий больных хроническим гнойным средним отитом, которая позволяет достигать стойкого санирующего и слухосохраняющего эффекта. Разработан ряд методических приемов выполнения санирующего и слухосохраняюще-го этапов операции. Разработан способ фиксации нижнего Г-образного лоскута без применения кетгута. Предложен способ тампонады послеоперационной полости, предотвращающий повреждение звукопроводящей системы при перевязках и улучшающий условия заживления трепанацион-ной полости. Сокращены сроки реабилитации больных хроническим гнойным средним отитом за счет ускорения эпицермизации послеоперационной полости и уменьшено число больных с "болезнью оперированного уха".

Внедрение. Результаты работы применяются в ЛОР-отделениях Городской клинической больницы № I им.Н.И.Пирогова, рекомендованы в практику на пленарном заседании Московского общества оториноларингологов.

Апробация диссертационного материала. Основные результаты диссертации доложены на заседаниях Московского научного оториноларин-гологического общества в 1989, 1990 и 1992 гг., на научно-практической конференции кафедры болезней уха, горла и носа лечебного фа-2-157

культета 2-го МОЛГМИ ии.Н.И.Пирогова и врачей-оториноларингологов I ГКБ ии.Н.И.Пирогова в 1991 г.

Публикации. Основные положения диссертации отражены в 4-х научных работах, опубликованных в центральных медицинских журналах и одном международной медицинском журнале.

Объем диссертации и ее структура. Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы.

Текст диссертации изложен на 153 страницах машинописного текста, иллюстрирован II таблицами, 20 рисунками. Библиография включает 181 источник, из них 58 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Материалом настоящего исследования послужили данные о 155 больных, которым были произведены санирующие слухосохраняющие операции на среднем ухе по поводу хронического гнойного среднего отита в клинике болезней уха, горла и носа лечебного факультета 2-го МОЛГМИ им.Н.И.Пирогова с 1987 по 1990 гг.

Эпитимпанит был у 38 больных (24,5%), эпимезотимпанит - у 114 (73,6%), мезотимпанит - у 3 (1,9%).

Специальное отологическое обследование включало в себя следующие этапы: отоскопия, микроотоскопия с помощью воронок Зигле и операционного микроскопа фирмы "Karl Zeiss" » зондирование барабанной полости, аттика, адитуса, задней стенки слухового прохода. Проходимость слуховой трубы определялась с помощью проб Вальсальвы, Тойнби, манометра Светланова. Определение дренажной функции слуховой трубы проводилось путем измерения времени прохождения 5% раствора сахарина из барабанной полости в носоглотку.

Рентгенологическое исследование проводилось в проекциях Шул-гсера, Майера, Стенверса, Шоссе-3.

Микробиологическое исследование проводилось в аэробных и анаэробных условиях. Забор материала производился во время операции и з послеоперационном периоде.

Экспресс-диагностика неклостридиальной анаэробной инфекции прочилась методом газо-жидкостной хроматографии (Г1Х) на хроматографе 'Цвет-106". О присутствии анаэробов судили по наличия на хромато-^рамме пиков летучих жирных кислот (ЛЕК), являющихся метаболитами [наэробных бактерий

Гистологическое исследование височной кости выполнялось по сле-[ующей методике : кусочки кости фиксировались в 10$ формалине, де-:альцинировались в 5-8% растворе азотной кислоты, парафиновые срезы 1крашивались гематоксилин-эозином и микроскопировадксь. Кортикаль-ый слой, периантральные клетки, стенки антрума, кость задней стен-и наружного слухового прохода, "мостик", содержимое барабанной по-ости исследовались отдельно друг от друга.

Исследование функции слухового анализатора проводилось акумет-ически и аудиометрически в звукоизолированной камере с уровнем фо-ового шума менее 30 дБ. Пороговую и надпороговую аудиоиетрию про-одшш на приборе ¡¿А-31 ( "Pracitronic", ГДР). Диапазон исследуемых астот при пороговой аудионетрии при воздушном звукопроведении вклю-ал частоты от 125 Гц до""[0000 Гц, при костном звукопроведении - от 25 Гц до8000 Гц. Качественное исследование слуха с помощью канер-знальных тестов (Бинга, !елле, Вебера, Федериче) выполнялось путем ^пользования костного телефона аудиометра на частоте 125 Гц. Ис-аедование хуже слышащего уха проводилось с заглушением узкополосным /мом лучше слышащего уха. Определение чувствительности к улмразву-I проводили по методике Б.М.Сагаловича и К.Л.Покрываловой (1964).

Статистическая обработка данных клинико-лабораторных и хромато-графических исследований проводилась с применением методов многомерной статистики - корреляционного, факторного и кластерного анализа по программе медико-биологических исследований bi.idp-2li и ei.idp-4i.î на ЭВМ "Минис" в лаборатории кибернетики и вычислительной техники Института хирургии им .А .В.Вишневского ЫА ССОР.

Всей 155 больным произведены различные модификации санирующих слухосохраняющих операций.

В контрольную группу вошел 31 больной (20,0$), которым был произведен классический вариант общеполостной санирующей слухосох-раняющей операции (I тип операции) и 25 больных (16,1%), которым была произведена общеполостная санирующая слухосохраняющая операция с предварительным разрезом по Лемперту (2 тип операции). При I типе операции производилась общеполостная санирующая операция на среднем ухе. Остатки слуховых косточек экономно очищались от грануляций и холестеатомы и сохранялись. Операция заканчивалась нижней Г-образ-ной пластикой. При 2 типе операции производился предварительный разрез по Лемперту с целью сохранения остатков барабанной перепонки от разрыва при проведении нижней Г-образной пластики. Далее производилась общеполостная санирующая операция. Остатки слуховых косточек сохранялись, как при I типе операции.

В исследуемую группу вошли 99 больных, которым были произведены предложенные нами варианты санирующих слухосохраняющих операций.

В основу предложенных нами вариантов санирующих слухосохраняющих операций был заложен разработанный нами способ пластики послеоперационной полости меатотимпанальным мобильным трапециевидным лоскутом. Формирование меатотимпанального лоскута производилось следующим образом. Вначале выполнялась общеполостная санирующая слухосохраняющая операция, при которой кожа задней стенки наружного слухового прохода отсепаровывалась от кости слухового прохода. После оков-

чания санирующего этапа операции производилась ревизия цепи слуховых косточек, удаление грануляций и холестеатомы из адитуса и барабанной полости. Далее выкраивался меатотимпанальный лоскут. Со стороны мастоидальной полости производится поперечный разрез кожи задней стенки наружного слухового прохода длиной 10-12 мы, отступя 15-17 мм от барабанного кольца. От краев произведенного разреза делается два расходящихся кверху и книзу разреза под углом 100-110° к первому разрезу, не доходя 3-4 мм до барабанного кольца, после чего разрезы переходят в поперечные разрезы верхней и нижней стенок наружного слухового прохода до границы с его передней стенкой. Таким образом, формируется трапециевидный кожный лоскут из задней стенки наружного слухового прохода на двух питающих ножках из кожи верхней и нижней стенок наружного слухового прохода, связанный с остатками барабанной перепонки. Из остатков кожи задней стенки наружного слухового прохода формируется нижний Г-образный лоскут и укладывается в мастоидальную полость. Полученный меатотимпанальный лцс-кут, благодаря длинным питающим ножкам, оказывается достаточно мобильным и легко смещается кпереди, кверху и книзу, в зависимости от локализации и размера перфорации, причем мы не старались полностью закрыть перфорацию, так как это привело бы к созданию замкнутой тимпанальной полости. Свободный дистальный конец лоскута укладывался на сохраненные слуховые косточки, адитус, горизонтальный полукружный канал, в том числе и на имеющуюся в нем фистулу, аттик и частично в мастоидальную трепанационную полость.

Мы считаем, что с функциональной точки зрения формируемый нами лоскут позволяет увеличить активную площадь барабанной перепонки для более эффективной передачи звукового давления на сохраненную цепь слуховых косточек, сократить размер перфорации, экранировать окно улитки, с морфологической точки зрения - лоскут позволяет отграничить эпидермис мастоидальной полости от слизистой оболочки ба-

рабанной пслости, что позволяет избежать "конфликтных отношений" неуду эпидермисом и слизистой оболочкой в области цепи слуховых косточек и избежать избыточного гранулирования. Другой положительной стороной применения меатотимпанального лоскута является то, что вместе с нижним Г-образным лоскутом образуется два источника эпидермизации масто-идальной полости, что позволяет ускорить эпидермизацию послеоперационной полости.

Данный способ пластики послеоперационной полости был применен нами у 99 больных.

В зависимости от степени поражения звукопроводящего аппарата среднего уха нами разработаны следующие модификации санирующих слу-хосохраняющих операций с использованием меатотимпанального мобильного трапециевидного лоскута.

A. Общеполостная санирующая слухосохраняющая операция с пластикой послеоперационной полости меатотимпанальным трапециевидным лоскутом (при полной сохранности цепи слуховых косточек) /3 тип операции/ - произведена 34 больным.

Б. Общеполостная санирующая слухосохраняющая операция с тимпано-меато-ункудопексией (при отсутствии молоточка и сохраненных наковальне и стремени и сочленении между ними) /4 тип операции/ - произведена 35 больным.

B. Общеполостная санирующая слухосохраняющая операция с тимпано-меато-стапедопексией (при отсутствии молоточка и наковальни и сохраненном стремени) /5 тип операции/ - произведена у 21 больного.

Г. Санирующая слухосохраняющая операция с сохранением костного "мостика" и пластикой адитуса меатальным кожным лоскутом (производилась при сохраненной цепи слуховых косточек, небольшом размере перфорации и визуальном отсутствии деструкции в области "мостика") /6 тип операции/ - произведена 9 больным.

Схематические изображения типов операций изображены на рисунках

1-6.

Рис.5. 5 тип операции

Рис.б. 6 тип операции

С целью исключения пребывания в послеоперационной полости чужеродного длительно рассасывающегося материала - кетгута мы предложили способ фиксации нижнего Г-образного лоскута шелковым съемным швом. Способ заключается в следующем: нижний Г-образный лоскут прошивается насквозь шелком, концы шелковой нити выводятся на кону в области нижнего угла операционной раны и завязываются. Шов снимается на 7-8 сутки. Данный способ фиксации был применен в исследуемой группе, в которую вошли 56 больных. Контрольная группа составила 86 больных, которым фиксация нижнего Г-образного лоскута производилась по традиционной методике - кетгутом.

С целью защиты меатотимпанального мобильного лоскута, используемого для укладки на цепь слуховых косточек, от смещения его во время перевязок предложен способ атравматической тампонада послеоперационной полости, заключающийся в следующем. На цепь слуховых косточек, прикрытую меатотимпанальным лоскутом, укладывалась резиновая полоска размером 2,0 х 0,7 см. Полоска прижималась двумя марлевыми короткими турундами длиной 2-3 см, в послеоперационную полость через наружный слуховой проход вводился эластический тампон, изготовленный из "пальца" от резиновой перчатки, в который был погружен кусочек поролона размером 6,0x1,0x1,0 см; тампоны перед введением в послеоперационную полость обрабатывались масляными растворами антибиотиков, к которым была чувствительна выделенная микрофлора. Эластический тампон удалялся на 3-4 сутки, турунды и резиновая полоска - на 8-9 сутки.

Данный способ тампонады был применен всем больным, которым производились операции 3-6 типов.

Результаты собственных исследований и их обсуждение

Среди обследованных нами больных распространенную холестеато-му мы обнаружили у 71,6% больных, обнажение процессом твердой моз-

говой оболочки средней и задней черепных ям у 50,3$, изменение горизонтального и заднего полукружных каналов у 26,5$, фаллопиева канала у 12,6$ больных. Процесс распространялся глубоко под шпору у 78,7$ больных, под заднюю стенку наружного слухового прохода со стороны мастоидальной полости у 69,6$, поражал верхушечные клетки сосцевидного отростка у 49,7$ больных. Апикальная холестеатома выявлена у 69,6$ больных, стелющаяся холестеатома барабанной полости у 40,0$.

У 52,7$ больных такие осложнения хронического гнойного среднего отита как ограниченный пахименингит, экстрадуральный абсцесс, нарушение целостности горизонтального и заднего полукружных каналов, фаллопиева канала, флебит сигмовидного синуса явились операционными находками и не проявлялись клинически, что позволяет склоняться к выводу о целесообразности общеполостной санирующей операции, позволяющей с большой надежностью санировать полость среднего уха и имеющиеся осложнения при деструктивных формах хронического гнойного среднего отита.

Проведенные нами гистологические исследования подтвердили наличие хронического гнойно-гранулирующего воспаления во всех костных фрагментах, удаленных нами на операции, в том числе и в мостике и задней стенке наружного слухового прохода.

Отмечено, что низкое снятие задней стенки наружного слухового прохода целесообразно как с точки зрения санации барабанной полости, особенно ее тимпанального и фациального синусов, так и с точки зрения сохранения или улучшения слуховой функции для более плотного соприкосновения меатотимпанального лоскута с наковальней или стременем.

Изучая связь между поражением звукопроводящего аппарата и состоянием слуха, мы заметили, что наибольшее влияние на величину ко-стно-воздушного интервала имеют такие факторы как перфорация бара-

банной перепонки, превышающая 1/2 площади перепонки, разрыв нако-вальао-стременного сочленения или отсутствие наковальни, фиксация рубцами подножной пластинки стреиени, каждый из которых, взятый в отдельности, увеличивает величину костно-воздушного интервала на 10-15 дБ. Обтурирующий полип наружного слухового прохода, исходящий из перфорации, увеличивает величину костно-воздушного интервала на 15-20 дБ. В то же время нами замечено, что сохранение молоточка при санирующей слухосохраняющей операции в ряде случаев препятствовало улучшению слуховой функции, что, по-видимому, связано с тем, что молоточек, не связанный с барабанной перепонки (при большом размере перфорации) не столько трансформирует, сколько поглощает звуковые колебания.

Проведенное комплексное микробиологическое исследование на присутствие в содержимом антруыа и в послеоперационной полости аэробных и анаэробных микроорганизмов и хроматографическое количественное исследование метаболитов анаэробных микроорганизмов в динамике, а также статистическая обработка полученных данных (корреляционный, факторный и класторный анализ) позволили получить следующие данные.

Исследование только в аэробных условиях выявило "стерильные" посевы у 27,5% больных, в то время как исследование одновременно в аэробных и анаэробных условиях "стерильных" посевов не выявило. Таким образом, "асептического" воспаления при хроническом гнойном среднем отите в наших наблюдениях не обнаружено.

Несмотря на санирующий характер операции и применение тампонов с антибиотиками, обсемененность послеоперационной полости аэробными микроорганизмами сохранилась в послеоперационном периоде у 80% больных, а анаэробными (по данным хроматографического исследования) - у 100%, что свидетельствует о необходимости в послеопера-

ционнои периоде иметь хороший доступ ко всем отделам послеоперационной полости с цельш ее санации, туалета и аэрации - единственного надежного способа борьбы с анаэробной инфекцией.

Замечено, что у 10% больных за время пребывания тампона в послеоперационной полости концентрация метаболитов анаэробных бактерий возросла, что свидетельствовало об активизации неспорообразую-щих'анаэробных бактерий и их активном размножении в "закрытых" условиях даже за небольшой промежуток времени 3-4 суток, несмотря на присутствие в ране антибактериальных препаратов. Последующие перевязки и "открытое" ведение раны позволило снизить и свести к нулю присутствие в ране метаболитов анаэробных микроорганизмов, что свидетельствовало об излечении анаэробной инфекции и одном из преимуществ "открытого" способа санации при хроническом гнойном среднем отите.

Статистический анализ полученных данных позволил выявить высокую степень корреляции между суммарной концентрацией метаболитов анаэробных бактерий в антруме и такими факторами, как размер кариозной полости, наличие холестеатомы, наличие блока адитуса, общая тяжесть кариозного процесса, что свидетельствовало об активном участии анаэробов в формировании деструктивных изменений при хроническом гнойном среднем отите.

Выявлено, что чем выше была концентрация метаболитов анаэробных бактерий в очаге хронического воспаления в среднем ухе, тем тяжелее протекал кариозный процесс, возникал больший объем разрушений, чаще встречались осложнения (см.таблицу I).

Высокочувствительными к антибактериальным препаратам оказались лишь 11,8% штаммов аэробов, причем наибольшая чувствительность отмечена в отношении антибиотиков аминогликозидного ряда (являющихся ототоксичными, в связи с чем их применение в послеоперационной полости является противопоказанным) и полимиксину. Анаэробные микро-

организмы были высокочувствительны к ыетронидазолу клиндамицину, антибиотикам целоринового ряда и пенициллину.

Таблица I

Распределение больных по клинической и хроматографической характеристикам (п=30) /на основании кластерного анализа/

Метаболическая активность анаэробов

Тяжесть течения процесса

тяжелая

| • л пл

|средней тяжести

Высокая и средняя Низкая и очень низкая

75,0% (66-84%)

11,1% (4-32%)

25,0% (16-34%)

88,9% (68-96%)

100% 100%

Отмечено, что у 28% микрофлора в послеоперационном периоде изменилась, что свидетельствует о необходимости динамического наблюдения за микрофлорой с целью проведения адекватной местной и общей антибактериальной терапии.

Рассматривая морфологические результаты проведенных нами операций, можно отметить, что срок наступления полной эпидермизации мастоидальной полости у больных с использованием предложенного нами меатотимпанального лоскута сократился на 5-10 суток по сравнению с больными, которым был произведен I тип операции. У 11,8% больных при операции с использованием меатотимпанального мобильного лоскута перфорация в отдаленном периоде закрылась (спонтанная тимпано-пластика), в то время как закрытия перфорации при 1,2 типах операции не отмечено, что объясняется возможностью уменьшения размера перфорации при операциях 3-6 типов. Наступление полной эпидермизации мастоидальной полости в отдаленном послеоперационном периоде при использовании меатотимпанального лоскута отмечено в 91,8% случаев, в то время как при операции I типа эпидермизация наступила у 80,8$ больных и при операции 2 типа - у 80,9% больных.

Нами также замечено, что в отдаленном периоде в результате рубцевания происходит истончение кожной части иеатотимпакального лоскута, нависающего над слуховыми косточками. Лоскут становится упругий, в ряде случаев прозрачный и, тем самым, приобретает свойства барабанной перепонки.

Неудовлетворительными оказались результаты проведения 6 типа операции (операции с сохранением костного мостика) у всех трех больных с длительным течением хронического отита (в наших наблюдениях превышавшем 10 лет) /другим 6 больным данная операция была произведена при сроке заболевания,не превышавшем 4 месяцев/, что заставило нас отказаться от данного способа у больных с-длительностью течения хронического процесса свыше 4 месяцев. У указанных больных под сохраненным мостиком отмечен избыточный рост грануляций, в связи с чем в последующем им были произведены реоперации, при которых удален костный мостик и латеральная стенка аттика. У больных с длительностью процесса до 4 месяцев морфологические результаты операции оказались удовлетворительными.

Анализируя состояние слуховой функции у больных после различных вариантов санирующих слухосохраняющих операций, мы заметили,что при операциях 2-6 типа (с применением различных модификаций меато-тимпанального лоскута)были получены лучшие результаты, чем при операции I типа.

Сводные данные о результатах состояния слуховой функции после различных вариантов санирующих слухосохраняющих операций приведены в таблице 2.

Лучшие результаты при операциях 2-6 типов по сравнению с результатами операции I типа мы объясняем тем, что меатотимпанальный лоскут увеличивает площадь, на которую приходится звуковое давление, сокращает площадь перфорации и экранирует окно улитки.

Таблица 2

Функциональные результаты санирующих слухосохраняющих операций

Типы операций

•Улучшение слчха" Эффектность]" Стабильность улучшение слухи С0Хранения ; сохранения

слуха

слуха

1 тип

2 тип

3 тип

4 тип

5 тип

6 тип

30,8% 57,1% 55,2% 86,6% 50,0% 100,0%

77,0% 80,9% 86,2% 93,3% 88,9% 100,0%

76,9% 76,2% 93,1% 86,6% 88,8% 100,0%

Примечание; I. Эффективность сохранения слуха включает в себя суммарный процент больных с улучшенной и сохраненной слуховой функцией. 2. Стабильность сохранения слуха - процент больных, у которых в отдаленном периоде (до 2-х лет) не отмечено снижения слуха ниже 2,5 дБ в речевом диапазоне частот.

Сравнивая результаты 3 и 4 типов (операция 3 типа производится при полной сохранности цепи звукопроведения, 4 типа - при сохранении звукопроведения через наковальню и стремя), мы заметили,что при 4 типе операции показатели улучшения и эффективности сохранения слуха оказались выше, чем при операции 3 типа, что позволяет придти к выводу о том, что в условиях, когда трансформационная система среднег.о уха не находится в естественном подвешенном состоянии, молоточек, принимая на себя основную массу звукового давления (при значительном размере перфорации), по-видимому, вызывает не столько усиление и трансформацию звуковых колебаний, сколько погашает их. Поэтому мы считаем, что в случае сомнения в функциональной активности молоточка, особенно при большом размере перфорации, предпочтительно склоняться к его удалению.

Более высокую стабильность сохранения слуха в отдаленном периоде после операций 3-6 типдэ, чем при операциях 1,2 типов, мы объ-

ясняем тем, что меатотимпанальный лоскут в отдаленном периоде сохранил свою функцию разграничения эпидермиса мастоидальной полости и слизистой оболочки барабанной полости и тем самым препятствовал развитию патологических грануляций и грубого рубцевания в области слуховых косточек.

Следует отметить, что предложенный нами способ пластики послеоперационной полости позволяет не учитывать функцию слуховой трубы, которая у большинства больных деструктивными формами хронического гнойного среднего отита оказалась резко нарушенной (проходимость слуховой трубы Ш и 1У степени была у 86,6% больных, дренажная функция отсутствовала у 32,2% и превышала 5 мин у 16,6%). Слуховая труба остается открытой в наружный слуховой проход. Нарушение проходимости и дренажной функций слуховой трубы не сказывается на сформированной нами цепи звукопроведения. Сохраняется возможность санации слуховой трубы и барабанной полости в послеоперационном периоде.

Использование предложенного нами способа фиксации нижнего Г-образного лоскута съемным шелковым швом позволило нам избежать образования в области заушной раны инфильтратов и абсцессов, в то время как в контрольной группе больных инфильтраты и абсцессы образовались у 11,6% больных, что увеличило сроки их лечения на 5-6 суток.

ВЫВОДЫ

1. Открытый способ оперирования при деструктивных формах хро-шческого гнойного среднего отита является целесообразным с точки ¡рения морфологических и гистологических изменений тканей средне-'о уха, в том числе задней костной стенки наружного слухового пройда и "мостика".

2. Выявленная нами высокая степень обсемененности послеопера-1ионной полости среднего уха аэробными и анаэробными микроорганиз-

нами, возможность анаэробных микроорганизмов увеличивать свою концентрацию в закрытой послеоперационной полости, диктуют необходимость открытого способа оперирования, раннего (на 3-4 сутки) удаления тампонов, предпочтительное ведение послеоперационной полости открытым способом.

3. Сохранение функционально значимых элементов звукопроведе-ния при операции на среднем ухе в подавляющем большинстве случаев не препятствует удовлетворительной элиминации кариозного процесса, при этом у большинства больных сохраняется или улучшается слух.

4. Применение меатотимпанального мобильного лоскута при санирующей слухосохраняющей операции позволяет увеличить эффективность и стабильность сохранения слуха, улучшить условия эпидермизации послеоперационной полости.

5. Фиксация нижнего Г-образного лоскута съемным шелковым швом позволяет избежать осложнений длительного присутствия кетгута в послеоперационной полости - избыточного роста грануляций, образования в заушной области инфильтратов, абсцессов, свищей.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При выполнении санирующих слухосохраняющих операций с использованием меатотимпанального мобильного лоскута следует придерживаться тактики максимально низкого снятия задней стенки наружного слухового прохода, что целесообразно как с точки зрения удобства санации кариозного процесса, так и укладки лоскута на остатки цепи слуховых косточек.

2. Для предотвращения повреждения лоскута и цепи слуховых косточек при перевязках целесообразно использовать предложенную нами атравматйческую тампонаду послеоперационной полости.

3. Следует о осторожностью относиться к- применению операций

"полузакрытого типа" при деструктивных формах хронического гнойного среднего отита и ограничить их применением только при подострых формах отита с длительностью заболевания не больше 3-4 месяцев.

Подбор антибактериальных препаратов для местного лечения послеоперационной полости следует проводить в динамике, так как у 28% больных отмечено изменение микрофлоры в послеоперационном периоде.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Транспортная среда для облигатных анаэробных бактерий на основе мясопептонного бульона//Лабораторное дело. - М., 1988. fe 8.

С.67-69 (соавт.Пашков Е.П., Миронов А.Ю.).

2. Неспорообразующие анаэробы при гнойно-воспалительных заболеваниях ЛОР-органов//Вестник оториноларингологии. - М.,1989. 2. С.62-66 (соавт.Миронов А.Ю., Пашков Е.П.).

3. Санирующие слухосохраняющие операции на среднем ухе//Вестник оториноларингологии. - М.,1989. 6. - С.67-68.(

4. ^Microbiological, Diagnosis of suppurative-inflanL.iatory processes of the E.H.T.Organs and the maxillo-raandibulo-facial region under suspicion of anaerobic nor.-clostridial inf ection//Depart::icnt of Microbiology, Virology and Ini.iunology. I.w.Sechenov First Moscow Medical Institute, ministry of Health of the UoGii, Moscow, U3bR (ot al. ..lironov A.Yu., Istratov V.G., Pashiov E.P.). Journal of Hygiene, eridemiology, microbiology and irrmunology,

33, 1989, N 2. - 191-198.