Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Санационная артроскопия в лечении пациентов с гонартрозом

На правах рукописи

ЗУБОК Дмитрий Николаевич

994611081

САНАЦИОННАЯ АРТРОСКОПИЯ В ЛЕЧЕНИИ ПАЦИЕНТОВ С ГОНАРТРОЗОМ

14.01.17 - хирургия

14.01.15 - травматология и ортопедия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 7 ОНТ

2010

Москва - 2010

004611081

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «3 Центральный военный клинический госпиталь им. A.A. Вишневского Минобороны России»

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

ПЕРЕХОДОВ Сергей Николаевич

ГРИЦЮК Андрей Анатольевич

РЕВСКОИ Андрей Константинович

КОРОЛЕВ Андрей Вадимович

Ведущая организация: Главный военный клинический госпиталь им. академика H.H. Бурденко.

Защита диссертации состоится « 1t» /О 2010 г. в 14.00 на заседании диссертационного совета Д 215.009.01 при Государственном институте усовершенствования врачей Министерства обороны Российской Федерации (107392, г. Москва, ул. Малая Черкизовская, д. 7).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГОУ ППДПО «Государственный институт усовершенствования врачей МО РФ».

Автореферат разослан «_2£»_ОЗ 2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских наук Демьянков К.Б.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы: Лечение пациентов с гонартрозом является актуальной проблемой травматологии и ортопедии, что обусловлено высокой частотой этой патологии в популяции - у лиц старше 60 лет он встречается в 82% [Altaian R.D., 2004]. При этом заболевание характеризуется высокой частотой инвалидиза-ции - до 67% [Лесняк О.М., 2006].

Существующие методы лечения пациентов с гонартрозом можно разделить на консервативные и оперативные. При этом пациенты с гонартрозом обращаются за медицинской помощью достаточно поздно, что часто делает консервативную терапию неэффективной [Laupattarakasem W., 2008]. В связи с этим распространены хирургические методы лечения, среди которых можно выделить три основных группы: коррегирующие остоето-мии (по Р.Н. Hernigou, 1974; по М.В. Coventry, 1973; по D.B. Slocum, 1974; по P. Maquet, 1976 и по G. Turi, 1987), тотальное или одномыщелковое эндопротезирование [Culliford D.J., 2010] и санационную артроскопию [Laupattarakasem W., 2008].

Эффективность санационной артроскопии при лечении пациентов с гонартрозом - одна из наиболее дискутабельных тем современной травматологии и ортопедии [Dabov G., 2007]. В исследованиях R.W. Chang и соавторов (1993), M.J. Hubbard и соавторов (1996), J.B. Moseley и соавторов (2002), A.S. Al-Omran и соавторов (2009), J. Lützner и соавторов (2009), R.W. Nutton и соавторов (2009), A. Kirkley и соавторов (2009) и A. Mounsey и соавторов (2009) артроскопия была признана неэффективной при лечении пациентов с гонартрозом.

Однако, несмотря на эти данные, санационная артроскопия не исчерпала свои возможности для лечения пациентов с гонартрозом ввиду недостаточного дифференцирования пациентов при определении показаний к такому хирургическому вмешательству. Внутрисуставные изменения у пациентов с гонартрозом можно разделить на травматические (разрывы менисков, свободные внутрисуставные тела и прочие объекты, служащие механическим препятствием движениям в суставе) и дегенеративные (хон-дромаляция, дегенеративные изменения менисков). Эффективность санационной артроскопии при травматических повреждениях внутрисуставных структур не подлежит сомнению [S.T. Са-

nale, 2007], а вопрос эффективности при дегенеративных - диску-табелен [Laupattarakasem W., 2008]. Более того, клинический гайдлайн американской академии хирургов ортопедов 2010 г. (American Academy of Orthopaedic Surgeons) не рекомендует ca-национную артроскопию при гонатрозе. При этом у каждого пациента с гонартрозом соотношение травматических и дегенеративных изменений в суставе может быть различным, и, соответственно разным будет успех прогноза артроскопии. Впервые выяснением факторов успеха санационной артроскопии заинтересовались R.W. Chang и соавторы (1993), которые выяснили, что таковыми являются разрыв передних двух третей медиального мениска или любой из частей латерального мениска. При этом авторы не выделяли каких-либо вариантов взаимоотношения внутрисуставных изменений при гонартрозе. Факторы успеха санационной артроскопии изучались и другими авторами, но результаты отличались непостоянством. Например, B.J. Cole и C.D. Harner (1999) считали, что более неблагоприятны изменения в латеральном отделе сустава. Если у конкретного пациента с гонартрозом травматические изменения будут преобладать над дегенеративными, то прогноз санационной артроскопии будет хорошим. Таким образом, в настоящее время прогностические факторы успеха санационной артроскопии не установлены и целесообразно выяснить значимость влияния различных вариантов внутрисуставных изменений на конечный результат лечения.

Выяснение факторов риска позволит более четко сформировать показания к санационной артроскопии по данным магнитно-резонансной томографии, которая обладает высокой чувствительностью и специфичностью в плане диагностики травматических изменений, а ее ценность при диагностике дегенеративных изменений в коленном суставе в настоящее время изучена недостаточно [Marx R.G., 2003]. Все эти положения послужили основанием для планирования и реализации настоящего исследования.

Цель работы: Улучшить результаты лечения пациентов с деформирующим артрозом коленного сустава.

Задачи исследования:

1. Определить чувствительность и специфичность магнитно-резонансной томографии при диагностике дегенеративных изменений хряща в коленном суставе.

2. Выяснить прогностически благоприятные и неблагоприятные варианты внутрисуставных изменений в коленном суставе для пациентов, которым планируется санационная артроскопия по поводу гонартроза.

3. Разработать и внедрить в клиническую практику дифференцированный способ отбора пациентов с гонартрозом на сана-ционную артроскопию в зависимости преобладания механических или дегенеративных изменений в коленном суставе, оценить эффективность дифференциального подхода.

Научная новизна

Установлена чувствительность и специфичность магнитно-резонансной томографии при диагностике хондромаляции у пациентов с гонартрозом в возрасте 43,6±14,6 лет.

Выяснены сила и значимость прогностически благоприятных и неблагоприятных вариантов внутрисуставных изменений у пациентов с гонартрозом с точки зрения санационной артроскопии.

Определена эффективность системы дифференциального отбора пациентов с гонартрозом на санационную артроскопию на основе предоперационной оценки преобладания преимущественно дегенеративных или травматических повреждений в коленном суставе.

Практическая значимость

Отбор пациентов на санационную артроскопию в соответствии с изученными прогностически благоприятными и неблагоприятными вариантами внутрисуставных изменений позволил снизить частоту послеоперационных осложнений в виде синовита в 3,8 раза (с 20,9% до 5,5%, р<0,05), улучшить результаты лечения пациентов по шкале I. ГшаП в сравнении с контрольной группой через 4 недели (78,3±19,2 и 74,3±15,9 баллов, р=0,022), через 6 месяцев (76,8±11,2 и 72,9±16,3 баллов, р=0,0053) и через 12 месяцев после операции (74,6±7,2 и 66,3±15,5 баллов, р<0,00001).

Реализация результатов исследования

Основные положения диссертации нашли применение в клинической практике травматологического отделения 3 ЦВКГ

им. A.A. Вишневского (г. Красногорск Московской области), 32 ЦВМКГ (г. Железнодорожный Московской области), МГКБ (г. Мытищи Московской области).

Материалы исследований используются в учебном процессе при проведении занятий со слушателями, врачами-интернами, клиническими ординаторами и адъюнктами на кафедрах хирургии и военно-полевой хирургии Государственного института усовершенствования врачей МО РФ.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

Магнитно-резонансная томография обладает относительно невысокой чувствительностью и специфичностью при диагностике разных степеней хондромаляции суставного хряща по Outerbridge (64,1%-75,9%). При объединении в группы хондрома-ляций I-II и III-IV степеней чувствительность составляет 91,9% и 98,1% соответственно, а специфичность - 93,8% и 99,2% соответственно. Эти показатели позволяют расценивать магнитно-резонансную томографию как идеальный способ оценки внутрисуставных изменений хряща у пациентов с гонартрозом в возрасте 43,6±14,6 лет при условии, что дифференцированный отбор будет основан на объединении степеней хондромаляции в легкие (I и II степени по Outerbridge) и тяжелые (III и IV степени по Outerbridge).

Разработанная система дифференциального отбора пациентов с гонартрозом на санационную артроскопию позволяет более четко формулировать показания к этому хирургическому пособию, исключая пациентов с неблагоприятными вариантами внутрисуставных изменений, которым целесообразнее продолжать консервативную терапию либо выполнять эндопротезирование.

Санационная артроскопия у пациентов с гонартрозом показана при преимущественно травматическом характере внутрисуставных изменений, которые служат причиной механического препятствия движениям в суставе (повреждения менисков или наличие свободных внутрисуставных тел), что расценивается как прогностически благоприятные варианты внутрисуставных изменений. Прогностически неблагоприятные характеризуются преобладанием дегенеративных изменений в виде хондромаляции. Число выявленных благоприятных вариантов составило 8, а неблагоприятных - 6. Сила влияния прогностически неблагоприят-

ных вариантов внутрисуставных изменений на результаты лечения (0,73-0,93) оказалась большей, чем прогностически благоприятных (0,44-0,81, р<0,05).

Апробация диссертации

Результаты исследования доложены на VII Конгрессе Российского артроскопического общества (17-19 декабря 2007 г., Москва); Юбилейной конференции, посвященной 110-летию кафедры Военной травматологии и ортопедии Военно-медицинской академии (22-24 апреля 2010 г., Санкт-Петербург).

Диссертационная работа апробирована на кафедральном заседании кафедры военно-полевой хирургии Государственного института усовершенствования врачей Министерства Обороны Российской Федерации 15 мая 2010 г.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, из них 2 - в центральной печати.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 133 страницах машинописного текста и состоит из введения, 3 глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций, 3 приложений и списка литературы из источников (36 отечественных и 99 иностранных авторов). Работа иллюстрирована 45 рисунками и 15 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Были запланированы и выполнены два этапа исследования. На 1 этапе исследования мы изучали частоту, структуру и морфологию внутрисуставных изменений у пациентов с первичным или вторичным гонартрозом (I группа, группа контроля) по данным МРТ и артроскопии, выясняли чувствительность и специфичность МРТ при диагностике дегенеративных изменений в коленном суставе. После мы определяли методом линейного дис-криминантного анализа прогностически благоприятные и неблагоприятные варианты внутрисуставных изменений в коленном суставе у пациентов, которым выполнялась санационная артрос-копия по поводу гонартроза. Прогностическую важность вариантов взаимоотношения дегенеративных и травматических внутрисуставных изменений выявляли преимущественно основываясь

на результатах по шкале качества жизни для пациентов с заболеваниями и травмами коленного сустава. В результате были сформулированы принципы дифференцированного отбора пациентов к санационной артроскопии, которые были внедрены в клиническую практику на 2 этапе исследования.

На 2 этапе исследования мы продолжали выполнять санаци-онную артроскопию пациентам с гонартрозом (II, основная группа), однако показания к ней были сужены за счет выявленных на первом этапе исследования прогностически благоприятных и неблагоприятных вариантов взаимоотношения внутрисуставных изменений. Результаты лечения пациентов II группы сравнивали с результатами лечения пациентов I группы.

ВI группу вошло 163 пациента с диагнозом гонартроз одного из коленных суставов, которым выполнялась санационная арт-роскопия. Всем пациентам I группы перед операцией выполняли рентгенологическое исследование и МРТ, в ходе которой оценивали характер имеющегося гонартроза. Для классификации повреждений менисков, обнаруженных по данным МРТ, мы использовали градацию по Stoller. Локализацию повреждений менисков мы выполняли следующим образом: мениск делили на 4 части и условно нумеровали их. При этом 1 зона соответствовала переднему рогу, 2 - передней части тела мениска, 3 - задней части тела мениска и 4 - заднему рогу мениска

После диагностического обследования пациентов с гонартрозом принимали решение об санационной артроскопии коленного сустава. Локализацию участков хондромаляции и повреждений хряща, выявленных по данным МРТ, регистрировали согласно рекомендациям международного комитета документирования коленного сустава (IKDC, International knee documentation Committee).

Во II (основную) группу вошло 288 пациентов. В целом средний возраст пациентов во II (основной) группе был таким же, как и у пациентов I (контрольной) группы. Решение о проведении санационной артроскопии у пациентов II (основной) группы (всего 391 пациент), принимали на основании выявленных на первом этапе нашего исследования прогностически благоприятных и неблагоприятных вариантов внутрисуставных изменений. В соответствии с ними консервативное лечение было предпринято у 44

(11,3%) пациентов, 38 (9,7%) пациентам было выполнено эндо-протезирование и 309 (79,0%) пациентам была выполнена сана-ционная артроскопия. К этим 309 пациентам мы применили те же критерии исключения, что и для пациентов I группы. После соблюдения критериев исключения осталось 288(73,7%) пациентов, которые и сформировали II (основную) группу. У пациентов II группы выполняли санационную артроскопию, в ходе которой документировали характер взаимоотношений дегенеративных и травматических внутрисуставных изменений.

Статус пациентов мы оценивали по 100-бальной шкале Клее Score в модификации J. Insall перед операцией и после санацион-ной артроскопии, а также через 4 недели, 6 месяцев, и 12 месяцев после операции.

Созданная база данных была проанализирована методом линейного дискриминантного анализа, в ходе которого выявляли силу и значимость влияния признаков на исход санационной артроскопии.

В исследовании использовались пакеты прикладных программ: STATISTICA for Windows 6.0 - для статистического анализа и моделирования, MS Office - для организации и формирования матрицы данных, подготовки графиков. Большую помощь в проведении данного раздела работы оказал сотрудник вычислительного центра ГВКГ им. H.H. Бурденко Михаил Илларионович Барсов.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Чувствительность и специфичность МРТ в диагностике изменений хряща у пациентов с гонартрозом мы изучали в I группе. В соответствии с планом исследования всем этим пациентам мы выполняли предоперационную магнитно-резонансную томографию, результаты которой сравнивались с выявленной артроско-пической картиной. Анализ чувствительности и специфичности магнитно-резонансной томографии производили отдельно для разных локализаций изменений хряща (латеральный и медиальный мыщелки бедренной кости и латеральный и медиальный мениски большеберцовой кости в соответствии с зонами по IKDC) и для разных степеней хондромаляции (I, II, III и IV). Помимо этого, произвели анализ чувствительности и специфичности в зави-

симости от границ хондромаляции, которая могла быть фокальной или диффузной (Рисунок 1).

Рисунок 1. Фокальный (А) и диффузные (Б, В) типы хондромаляции

За эталон при оценке результатов магнитно-резонансной томографии принимали данные артроскопии. При полном совпадении результатов с артроскопическими данными расценивались как истинно положительные (патологические изменения выявляются тем и другим методами) или истинно отрицательные (не выявляются при артроскопии и другом методе исследования). В случае несовпадения данных исследования и артроскопии результаты оценивались как ложноположительные (не обнаруженные при артроскопии, но выявленные в ходе МРТ) или ложноотрицательные (обнаруженные при артроскопии, но не выявленные при оценке МРТ).

По данным артроскопии хондромаляция медиального мыщелка бедренной кости нам встретилась у 159 (97,5%) пациентов I группы. При этом неуточненная по степени и локализации чувствительность в диагностике хондромаляции медиального мыщелка бедра составила (99,2%), а специфичность - (99,6%). Впрочем, столь высокие цифры неуточненной чувствительности и специфичности не могут быть ориентиром, поскольку они не позволяют выполнить дифференцированную предоперационную оценку состояния сустава.

При более детальном анализе чувствительности и специфичности было обнаружено, что они неодинаковы для различных степеней хондромаляции. Так, хондромаляция I степени медиального мыщелка бедра по данным артроскопии была обнаружена только у 14(8,6) % пациентов Чувствительность составила 64,3%, а специфичность - 68,2%.

Хондромаляция медиального мыщелка бедренной кости II степени по данным артроскопии была выявлена у 33(20,2%) пациентов I группы, при этом чувствительность составила 63,8%, а специфичность - 65,0%.

В целом можно было отметить невысокую чувствительность и специфичность при диагностике хондромаляций I и II степеней.

Хондромаляция медиального мыщелка бедренной кости III степени была подтверждена на артроскопии у 55 (33,7%) пациентов I группы, при этом чувствительность равнялась 70,1%, а специфичность - 63,2%.

Хондромаляция медиального мыщелка бедренной кости IV степени была подтверждена на артроскопии у 21 (12,9%) пациентов I группы, при этом чувствительность равнялась 75,6%, а специфичность - 78,2%. Как мы уже отмечали, при анализе магнитно-резонансных томограмм часто было весьма затруднительным отличить III степень хондромаляции от IV степени. На наш взгляд относительно невысокие цифра чувствительности и специфичности при диагностике хондромаляции IV степени были обусловлены именно этими трудностями, а общая чувствительность и специфичность при объединении III и IV степеней хондромаляции оказались самыми высокими и составили 98,1% и 99,2% соответственно.

Таким образом, чувствительность и специфичность была меньшей при выявлении хондромаляции I и II степени, а максимальной - при диагностике хондромаляции III и IV степени (Таблица 1). При этом высокие цифры чувствительности и специфичности были получены только после объединения в группы хондромаляций I-II и III-IV степеней. Соответственно, при последующем выявлении благоприятных и неблагоприятных факторов успеха санационной артроскопии у пациентов с гонартрозом целесообразно группировать внутрисуставные изменения (хондро-маляцию хряща) именно по такому принципу, поскольку только в таком случае можно будет рассчитывать на качественное предоперационное планирование.

Анализ чувствительности и специфичности магнитно-резонансной томографии в диагностике хондромаляции в зависимости от ее локализации в 12 зонах медиального мыщелка по IKDC показал равные их результаты (различия в чувствительно-

сти и специфичности были недостоверными, р=0,8). Т.е. чувствительность и специфичность диагностики хондромаляции не зависела от ее локализации.

Таблица 1. Чувствительность и специфичность МРТ в диагностике хон-

дромаляции медиального мыщелка бедра в зависимости от степени

Степень I группа (п=163)

Чувствительность Специфичность ПЦПР ПЦОР

I ст. 66,7 (59,6-73,8) 73,3(64,5-82,1) 34,4 91,3

II ст. 64,1 (57,8-70,4) 65,6 (58,2-73,0) 52,1 75,9

I - II ст. 91,9(89,6-94,2) 93,8 (90,5-97,1) 91,9 93,9

III ст. 68,5 (62,8-74,2) 64,2 (57,4-71,0) 64,0 68,8

IV ст. 74,4(69,6-79,2) 75,9 (70,6-81,2) 60,4 85,7

III-IVct. 98,1(96,9-99,3) 99,2 (98,7-99,7) 99,0 98,1

При дальнейшем анализе было обнаружено, что чувствительность и специфичность были большими (99,1% и 98,9% соответственно) при фокальном характере хондромаляции медиального мыщелка бедра, чем при диффузном (89,2% и 90,3% соответственно, р=0,04).

По такому же алгоритму (анализ в зависимости от степени хондромаляции, ее локализации и диффузного или фокального характера) были вычислены чувствительность и специфичность для латерального мыщелка бедренной кости, медиального и латерального мыщелков болыпеберцовой костей (Таблица 2).

Таблица 2. Чувствительность и специфичность магнитно-резонансной томографии при диагностике хондромаляции у пациентов с гонартрозом в за-

висимости от степени хондромаляции.

Степень хондромаляции I группа (п=163)

Чувствительность Специфичность ПЦПР ПЦОР

Мед. мыщелок бедренной кости 1-2 95,2 (91,9-98,5) 97,6 (95,9-99,3) 94,4 98,0

3-4 99,1 (98,6-99,6) 99,7 (99,6-99,8) 99,6 98,3

Лат.мыщелок бедренной кости 1-2 88,4 (83,8-93,0) 94,3 (90,0-98,6) 87,5 89,8

3-4 96,5 (93,7-99,3) 96,6(93,8-99,4) 90,3 91,1

Медиальный мыщелок б/берцовой кости 1-2 95,0 (91,9-98,1) 98,2(96,6-99,8) 87,5 88,8

3-4 99,2(98,9-99,5) 99,3(99,0-99,6) 96,4 98,9

Латеральный мыщелок б/берцовой кости 1-2 91,1(86,9-95,3) 92,3(87,9-96,7) 87,7 90,5

3-4 92,7(89,1-96,3) 93,4(90,2-96,6) 93,0 92,6

В результате этой части исследования было выяснено, что во всех случаях чувствительность и специфичность были большими (р<0,05 для всех вариантов сравнений) при III и IV степенях хон-

дромаляции по сравнению с I и II степенями хондромаляций тех же мыщелков (Таблица 2).

Чувствительность и специфичность никак не зависели (р>0,6) от локализации хондромаляции в пределах одного мыщелка (12 зон для мыщелка бедренной кости и 9 зон мыщелка болынебер-цовой кости по IKDC). При этом фокальный характер хондромаляции значительно повышал (р<0,05) как чувствительность, так и специфичность магнитно резонансной томографии при локализации хондромаляции в любом из мыщелков бедренной или боль-шеберцовой костей.

Таким образом, МРТ в целом показала высокую общую чувствительность и специфичность, однако эти показатели зависели от локализации хондромаляции и были большими при анализе медиального отдела сустава (р<0,05). Кроме того, чувствительность и специфичность были большими при диагностике более тяжелых степеней хондромаляции (III и IV по сравнению с I и II, р<0,04).

Прогностически благоприятные и неблагоприятные ва-рианоты внутрисуставных изменений при выполнении сана-ционной артроскопии.

Ранние результаты (через 4 недели после операции) качества жизни по шкале 100-бальной шкале J. Insall у пациентов I группы оказались достоверно лучшими по сравнению с предоперационным статусом по той же шкале (68,2±13,0 и 74,2±15,9 баллов, р=0,0002). Однако, у некоторых пациентов I группы результаты оказались такими же как и до операции (у 22 (13,5%) пациентов изменения не превышали 5 баллов) или даже хуже (на 6-22 балла у 12 (7,4%) пациентов). Таким образом, санационная арт-роскопия оказалась неэффективной у 34 (20,9%) пациентов I группы, в которой мы не применяли дифференцированный отбор на операцию.

Ухудшение результатов или такие же ранние результаты качества жизни, что и до операции, как правило, были обусловлены осложненным послеоперационным периодом. Так, у 28 (17,2%) пациентов I группы из числа тех, у кого санационная арт-роскопия оказалась неэффективной, в послеоперационном периоде имелся упорный синовит, который требовал многократной эвакуации с введением глюкокортикостероидных препаратов в

полость сустава. Глюкокортикостероидные препараты вводили не более двух раз с интервалом не менее 3 недель. Инфекционных осложнений у пациентов I группы нами отмечено не было.

Пациенты I группы, у которых санационная артроскопия оказалась неэффективной (34 (20,9%) пациентов), заслуживают особого внимания, поскольку анализ встретившихся у них вариантов внутрисуставных изменений при гонартрозе позволяет наиболее очевидно установить прогностически неблагоприятные факторы. Ни у одного из этих пациентов не было преимущественно травматических изменений менисков, но у всех пациентов имелась диффузная хондромаляция в одном или обоих отделах сустава минимум III степени (Таблица 3).

У всех пациентов I группы с неэффективной артроскопией при предоперационном магнитно-резонансном обследовании изменения в менисках характеризовались наличием патологического сигнала 0, 1, или 2 степени по БшПег. При этом 0 степень сигнала в обоих менисках во всех их четырех зонах имелась у 6 (3,7%) пациентов, а наиболее частым вариантом преимущественно дегенеративных изменений в менисках была 1 и 2 степени сигнала по 81о11ег в 3 и 4 зонах медиального мениска и 4 зоне латерального мениска. Этот вариант встретился у 19 (11,7%). Предоперационная магнитно-резонансная оценка хондромаляции хряща у всех 34 (20,9%) пациентов I группы с неэффективной артроскопией характеризовалась 100% истинно положительных результатов. Такой высокий показатель объясняется большой степенью хондромаляции, которая, как мы ужу выяснили, дает большие показатели чувствительности и специфичности по сравнению с менее выраженными степенями хондромаляции.

Перечисленные варианты внутрисуставных изменений при гонартрозе (Таблица 3) можно считать абсолютно прогностически неблагоприятными факторами успеха санационной артроско-пии, поскольку среди оставшихся пациентов I группы, у которых санационная артроскопия оказалась эффективной по ранним результатам (через 4 недели после операции), эти же варианты внутрисуставных изменений встречались достоверно реже (р<0,001).

При анализе ранних результатов санационной артроскопии у пациентов I группы мы выделили подгруппу пациентов с отлич-

ными результатами, которые характеризовались повышением качества жизни по сравнению с предоперационным уровнем более чем на 25%. Таких больных оказалось 37 (22,7%). Эта подгруппа была выделена с целью выявления благоприятных с точки зрения ранних результатов вариантов внутрисуставных изменений. Таблица 3. Варианты внутрисуставных изменений у пациентов I груп-

пы, у которых санационная артроскопия оказалась неэффективной

Лбе. %

Преимущественно дегенеративные изменения в любом из отделов медиального мениска вместе с диффузной хондрома-ляцией латерального и медиального отделов сустава III и выше степени площадью более 60% нагружаемой поверхности каждого из мыщелков 4 2,5%

Преимущественно дегенеративные изменения в любом из отделов латерального мениска вместе с диффузной хондрома-ляцией латерального и медиального отделов сустава III и выше степени площадью более 50% нагружаемой поверхности каждого из мыщелков 9 5,5%

Преимущественно дегенеративные изменения обоих менисков в любом из отделов вместе с диффузной хондромаляцией латерального и медиального отделов сустава III и выше степени площадью более 50% нагружаемой поверхности каждого из мыщелков 21 12,9%

У всех этих пациентов в ходе предоперационной оценки были выявлены патологические сигналы в менисках 3 типа по БшНег минимум в двух зонах. В ходе артроскопии изменения в менисках были подтверждены у всех этих пациентов, причем они действительно оказались преимущественно травматического характера. Так, у 12 (7,4%) пациентов имелись продольные разрывы одного из менисков в 3 и 4 зоне, у 7 (4,3%) имелся продольный разрыв одного из менисков и радиальный или косой разрыв другого мениска. У 4 (2,5%) имелись продольные разрывы одного из менисков во 2, 3 и 4 или во 2 и 3 зонах. У остальных 14 (8,6%) пациентов с ранними отличными результатами имелись комбинированные изменения в менисках: в одном из менисков были преимущественно травматические изменения, а в другом - преимущественно дегенеративные. При этом у 9 (5,5%) пациентов преимущественно травматические изменения наблюдались в медиальном мениске (а в латеральном - преимущественно дегене-

ративные). Контрлатеральная травматически измененному мениску хондромаляция мыщелков имела не более чем 1 степень.

У 24 пациентов (14,7%) пациентов в ходе санационной арт-роскопии были эвакуированы хондромные тела, анализ результатов лечения у таких пациентов показал, что прогностически благоприятным вариантом было наличие одного внутрисуставного тела, в то время как эвакуация двух и более тел не оказывала положительного влияния. По всей видимости это обусловлено тем, что несколько хондромных тел характерны для более тяжелых изменений в суставе.

Ни у одного из пациентов I группы с отличными ранними результатами площадь хондромаляции не превышала 30% нагружаемой зоны мыщелка. При этом у 13 (7,9%) пациентов хондромаляция носила диффузный характер и имела степень не более 2. Локализовалась хондромаляция всегда в том же компартменте сустава, что и травматические повреждения мениска. У оставшихся 24 (14,7%) пациентов хондромаляция была даже 3 или 4 степени, но она была фокального характера, а сама площадь хондромаляции была небольшой (до 15% нагружаемой площади). Фокус хондромаляции 3 или 4 степени всегда располагался на мыщелках болынеберцовой кости четко под местом преимущественно травматических изменений в мениске (соответственно 33, 23 и 12 зоны мыщелка болыпеберцовой кости по 1КЕ)С). Во всех случаях фокальной хондромаляции 3 и 4 степени сопутствующая хондромаляция мыщелка бедра имела максимум 1 степень и локализовалась четко над проекцией травматического повреждения мениска.

Ни у одного из пациентов I группы с отличными ранними результатами не было зарегистрировано осложнений в раннем послеоперационном периоде. Таким образом, прогностически наиболее благоприятными с точки зрения ранних результатов являлись четкие признаки травматических повреждений как минимум в одном из менисков (сигнал 4 степени по 81о11ег) локализующихся минимум в двух зонах одного из менисков. Сопутствующая хондромаляция при этом должна быть не более 30% площади и 2 степени при диффузном характере, а фокальная хондромаляция мыщелка болыпеберцовой кости может быть даже 4 степени, но она должна локализоваться четко под место травматических из-

менений в мениске. В контрлатеральном отделе сустава при этом могут регистрироваться дегенеративные изменения в мениске с сопутствующей хондромаляцией не более чем 1 степени.

Результаты лечения по шкале I. ГпэаИ через 6 месяцев (175,3±12,6 суток) после санационной артроскопии были оценены у 135 (82,8 %) пациентов, через 12 месяцев (349,2±22,9 суток) - у 103 (63,2 %) пациентов I группы. При этом оказалось, что результаты через 6 месяцев после операции были лучше предоперационного статуса (р=0,07), но были такими же, как и через 4 недели после операции (р=0,46). Результаты через 12 месяцев после операции оказались хуже результатов через 6 месяцев (р=0,002) и 4 недели (р<0,00001) после операции, и в целом не отличались от результатов предоперационного статуса (р=0,292). Если проводить анализ результатов лечения в I группе без учета (34 (20,9%) пациентов, у которых санационная артроскопия оказалась неэффективной уже в раннем послеоперационном периоде (ухудшение результатов или неизменные результаты ввиду, как правило, осложненного течения послеоперационного периода), то оказалось, что результаты лечения были лучше (р<0,048) предоперационного статуса на всех сроках наблюдения.

Таким образом, исключение пациентов с уже установленными прогностически неблагоприятными вариантами внутрисуставных изменений (Таблица 3) с точки зрения ранних (через 4 недели после операции) результатов теоретически позволило бы улучшить результаты лечения пациентов с гонартрозом, которым выполняется санационная артроскопия.

Далее мы выполнили линейный дискриминантный анализ прогностически благоприятных и неблагоприятных вариантов взаимоотношения внутрисуставных изменений при гонартрозе с учетом их значимости.

Под значимостью фактора понимали корреляционную связь с качеством жизни по шкале Т 1пза11, т.е. силу взаимодействия этих параметров. Силу взаимодействия делили на следующие категории: 0,1 - 0,3 - слабая связь; 0,31 - 0,5 - умеренная связь; 0,51 -0,7 - заметная связь; 0,71 - 0,9 - высокая связь; 0,91 и выше -весьма высокая связь.

В конечном итоге мы выявили 8 прогностически благоприятных вариантов внутрисуставных изменений при гонартрозе, дос-

товерно положительно влиявших на исход санационной артрос-копии (р<0,05). Сила взаимодействия вариантов с результатами лечения была неодинаковой (Таблица 4).

Таблица 4. Прогностически благоприятные варианты внутрисуставных изме-

нений

Вариант внутрисуставных изменений сила Р

Травматические изменения в 1 из менисков с патологическим сигналом Ш типа по Stoller минимум в двух зонах мениска при сопутствующей диффузной (1-П степени) хондромаляции в том же отделе сустава любой площади 0,81 <0,001

Травматические изменения в 1из менисков с сигналом Ш типа по Stoller в двух соседних зонах мениска при сопутствующей диффузной (I-П степени) хондромаляции в том же и в контрлатеральном отделах сустава любой площади. 0,76 <0,001

Травматические изменения в 1 из менисков с патологическим сигналом Ш типа по Stoller в двух соседних зонах мениска при сопутствующей фокальной (Ш-IV степени) хондромаляции мыщелка б/берцовой кости. 0,71 0,0026

Травматические изменения в 2 менисках с патологическим сигналом Ш типа по Stoller минимум в двух соседних зонах мениска при сопутствующей диффузной легкой (I-П степени) хондромаляции обоих отделов сустава любой площади 0,65 0,0071

Наличие одного внутрисуставного тела (по данным МРТ невозможно определить- свободное или спаянное) с хондромаляцией (Ш-IV степени) только в одном из отделов сустава 0,61 0,026

Травматические изменения в 1 мениске с патологическим сигналом Ш типа по Stoller в двух соседних зонах мениска и при сопутствующей фокальной (Ш-IV степени) хондромаляции мыщелка б/берцовой кости в том же отделе сустава и дегенеративные изменения конгрлатерального мениска (сигнал I-П типа по Stoller) с диффузной легкой (I-П степени) хондромаляцией прилежащих мыщелков 0,57 0,008

Травматические изменения в 1 мениске с сигналом Ш типа по Stoller минимум в двух соседних зонах и дегенеративные изменения контрлатерального мениска (сигнал I-П типа по Stoller) при сопутствующей диффузной легкой (I-П степени) хондромаляции в обоих отделах сустава 0,49 0,012

Травматические изменения в 1 мениске с сигналом Ш типа по Stoller минимум в двух соседних зонах при сопутствующей диффузной (Ш-IV степени) хондромаляции в том же отделе сустава при сопутствующей (I-II степени) хондромаляции контрлатеральных отделов сустава 0,44 0,03

Все прогностически благоприятные варианты внутрисуставных изменений характеризовались преимущественно травматическими изменениями в менисках при относительно небольших дегенеративных изменениях хряща.

Оказалось, что обязательным критерием благоприятного исхода санационной артроскопии являлись преимущественно травматические изменения в одном или обоих менисках (патологический сигнал III типа по БюИег минимум в двух соседних зонах мениска). При этом результаты были лучше при наличии преимущественно травматических изменений в одном из менисков, а не в двух.

Выявлено 6 неблагоприятных вариантов (Таблица 5), в которых доминировали дегенеративные внутрисуставные изменения с преимущественным поражением суставного хряща и сохраненной целостности менисков.

Таблица 5. Прогностически неблагоприятные варианты внутрисуставных из-

менений

Вариант внутрисуставных изменений Сила, Р

Дегенеративные изменения (сигналы 0,1,11 типа по Stoller) в любом из отделов медиального мениска вместе с диффузной хондромаляцией латерального и медиального отделов сустава Ш и выше степени площадью более 60% нагружаемой поверхности каждого из мыщелков 0,93 <0,001

Дегенеративные изменения (сигналы 0,1,11 типа по Stoller) в любом из отделов латерального мениска вместе с диффузной хондромаляцией латерального и медиального отделов сустава Ш и выше степени площадью более 50% нагружаемой поверхности каждого из мыщелков 0,9 <0,001

Дегенеративные изменения (сигналы 0,1,11 типа по Stoller) обоих менисков в любом из отделов вместе с диффузной хондромаляцией латерального и медиального отделов сустава Ш и выше степени площадью более 50% нагружаемой поверхности каждого из мыщелков 0,85 <0,001

Дегенеративные изменения (сигналы ОДД типа по Stoller) обоих менисков в любом из отделов вместе с диффузной хондромаляцией латерального и медиального отделов сустава Ш и выше степени площадью более 50% нагружаемой поверхности каждого из мыщелков 0,8 0,004

Дегенеративные изменения (сигналы 0,1,11 типа по Stoller) одного из менисков в любом из отделов вместе с диффузной хондромаляцией в том же отделе сустава Ш и выше степени площадью более 50% нагружаемой поверхности каждого из мыщелков и преимущественно травматические изменения в противоположном мениске (сигнал Ш типа по Stoller) с диффузной хондромаляцией Ш и выше степени на стороне преимущественно травматических изменений 0,75 0,007

Дегенеративные изменения (сигналы 0,1,11 типа по Stoller) одного из менисков в любом из отделов вместе с диффузной хондромаляцией в том же отделе сустава Ш и выше степени площадью более 50% нагружаемой поверхности каждого из мыщелков и преимущественно травматические изменения в противоположном мениске (сигнал Ш типа по Stoller) с фокальной хондромаляцией Ш степени на стороне травматических изменений 0,73 0,01

Можно отметить, что как сила, так и значимость прогностически неблагоприятных вариантов была большей, чем таковые показатели у прогностически благоприятных вариантов. Перечисленные благоприятные и неблагоприятные варианты внутрисуставных изменений с высокой и весьма высокой связью с качеством жизни пациентов после санационной артроскопии и легли в основу дифференцированного отбора пациентов на операцию, который был внедрен в клиническую практику на втором этапе нашего исследования.

Эффективность дифференциального подхода к отбору пациентов с гонартрозом на санационную артроскопию.

Решение о проведении санационной артроскопии у пациентов с гонартрозом, принимали на основании выявленных на первом этапе нашего исследования прогностически благоприятных и неблагоприятных вариантов внутрисуставных изменений. Прогностически благоприятные варианты внутрисуставных изменений у пациентом с гонартрозом считались показаниями к санационной артроскопии. Прогностически неблагоприятные рассматривали как показание к выбору альтернативного метода лечения.

Альтернативные методы лечения включали в себя консервативную терапию, которая подразумевала модификацию образа жизни и нагрузок, противовоспалительную терапию, симптом-модифицирующие средства замедленного действия (хондроитин сульфат, глюкозамин сульфат) и препараты гиалуроновой кислоты. В итоге консервативная схема терапии была предпринята у 44 (11,3%) пациентов из 391. Консервативная тактика оказалась эффективной у 26 из 44 пациентов (59,0%) и позволила улучшить качество жизни в среднем на 8,2±2,9 баллов за 6 месяцев (р=0,0018, для всех пациентов подгруппы консервативного лечения). Под эффективными случаями мы понимали улучшение качества жизни более чем на 5 баллов. Исключив 18(41%) пациентов подгруппы консервативного лечения, у которых оно оказалось неэффективным, мы обнаружили еще большее улучшение качества жизни: на 23,0±5,6 баллов (р<0,00001). Различия по качеству жизни через 6 месяцев между всеми пациентами подгруппы консервативного лечения и только эффективными случаями также оказались значимыми (на 14,8±3,6 баллов, р=0,006).

Однако, у оставшихся 18(40,9%) пациентов консервативная терапия не привела к улучшению, что было расценено как показание к тотальному эндопротезированию.

Помимо неэффективной консервативной терапии показаниями к замещению сустава считали такие варианты внутрисуставных изменений, при которых площадь ходромаляции 3-4 стадии составляла не менее 70% обоих мыщелков одного из компар-тментов сустава (латерального или медиального) с одновременной хондромаляцией 3-4 стадии в контрлатеральном компартмен-те площадью более 50%. Мениски при этом не должны были иметь патологических сигналов 4 степени по Stoller более чем в двух зонах, а патологические сигналы 3 и менее степени могли быть во всех отделах одного или обоих менисков. Этот критерий был обнаружен у 38 (9,7%) пациентов. Таким образом, всего эн-допротезирование было выполнено 56 пациентам (14,3%).

Замещение сустава выполняли тотальными эндопротезами фирмы Zimmer NexGen через передний доступ. В результате качество жизни пациентов улучшилось в среднем на 16,8±4,1 баллов за 6 месяцев (р<0,00001) по сравнению с предоперационным статусом. Средняя амплитуда сгибания у этих пациентов составила 88±5 градусов.

Санационная артроскопия была выполнена 288 пациентам, которые и сформировали II (основную) группу. При этом принципы санационной артроскопии были такими же, как и на первом этапе нашего исследования, и включали в себя лаваж, коррекцию изменений менисков и хондропластические манипуляции. Объем хирургической коррекции менисков в зависимости от типа и локализации их повреждений был одинаковым в основной и контрольной группах. Принципы хондропластических операций в группах также не отличались.

Нас по-прежнему интересовали чувствительность и специфичность магнитно-резонансной томографии с точки зрения верификации сформулированных ранее прогностически благоприятных и неблагоприятных вариантов внутрисуставных изменений. В связи с этим у всех пациентов II группы в ходе выполнения санационной артроскопии оценивали варианты внутрисуставных изменений и сравнивали их с полученными предоперационными магнитно-резонансными данными. Оказалось, что про-

гностически благоприятные варианты были подтверждены у 271 (94,1%) пациента. У остальных 17 (5,9%) пациентов интраопера-ционная оценка внутрисуставных изменений позволили их классифицировать как неблагоприятные. Таким образом, чувствительность составила по этому показателю составила 94,1% (95%ДИ 92,0-96,2). Мы считаем, что полученные значения можно оценить как высокие.

Клиническую эффективность внедренного дифференциального подхода оценивали по качеству жизни пациентов через 4 недели после операции, 6 месяцев и 12 месяцев в сравнении с предоперационным статусом. Помимо этого сравнивали результаты лечения между основной и контрольными группами.

Ранние результаты (через 4 недели после операции) качества жизни по шкале 100-бальной шкале 1 1пза11 у пациентов II группы оказались достоверно лучшими по сравнению с предоперационным статусом по той же шкале (р<0,00001). Ухудшение результатов по сравнению с предоперационным статусом имело место только у 4(1,4%) больных (на 6-18 баллов), причем у всех этих пациентов интраоперационная картина внутрисуставных изменений оказалась более неблагоприятной, чем по данным магнитно-резонансной томографии (ложноотрицательные результаты). Неизменными по сравнению с предоперационным статусом оказались результаты лечения у 12 (4,2%) пациентов II группы. У всех этих 12 (4,2%) пациентов сравнение интраопера-ционной картины с магнитно-резонансными данными также позволило расценить результаты исследования как ложноотрицательные. Таким образом, санационная артроскопия оказалась неэффективной у 16 (5,5%) пациентов II группы, которых оказалось достоверно меньше, чем среди пациентов I группы (34 (20,9%) пациента, р<0,05).

Результаты лечения по шкале I. 1пза11 через 6 месяцев (184,3±15,1 суток) после санационной артроскопии оценены у 241 (83,6 %) пациентов, через 12 месяцев (362±29,9 суток) - у 199 (69,0 %) пациентов II группы. Интенсивность выбывания пациентов из сравниваемых групп (основной и контрольной) была одинаковой на всех сроках наблюдения (р<0,05). Сроки контрольных оценок в группах также были одинаковыми (р<0,001).

Во II группе результаты через 6 месяцев после операции были лучше предоперационного статуса (р<0,00001), но были такими же, как и через 4 недели после операции (р=0,299). Результаты через 12 месяцев после операции оказались хуже результатов через 6 месяцев (р=0,0142) и через 4 недели (р=0,009), но были по-прежнему лучше предоперационного статуса (р<0,00001).

Сравнивая результаты лечения между I и II группами на различных сроках наблюдения в первую очередь стоит отметить, что результаты качества жизни перед началом лечения в группах были одинаковыми, что делает наше сравнение корректным. Конечно же, исключение из II группы пациентов с неблагоприятными факторами успеха санационной артроскопии по сути означало бы отбор пациентов с более легкими стадиями гонартроза с заведомо лучшим прогнозом. Оказалось, что предоперационное качество жизни во II группе было немного больше качества жизни пациентов I группы (70,4±12,3 и 68,2±13,1 баллов), но незначимо (р=0,075, рисунок 2). Через 4 недели после санационной артроскопии качество жизни всех пациентов в I группе равнялось 74,3±15,9 баллам операции, а без учета пациентов с неэффективной артроскопией (абсолютно неблагоприятные варианты внутрисуставных изменений) - 77,1±15,1 баллов. При этом качество жизни пациентов II группы составило 78,3±19,2 баллов. Таким образом, на этом этапе статистического анализа можно сделать вывод о том, что в целом результаты лечения во II группе были лучше (р=0,022). Однако это преимущество объяснялось только исключением пациентов с абсолютно неблагоприятными вариантами внутрисуставных изменений и не доказывало эффективность примененного нами отбора по благоприятным прогностическим факторам (р=0,51).

Через 6 месяцев качество жизни всех пациентов в I группе составило 72,9±16,3 баллов, а без учета неэффективной артроскопии - 75,4±14,9 баллов. Во II группе результат равнялся 76,8±11,2 баллам. Имелись достоверные преимущества во II группе по сравнению со всеми пациентами I группы (р=0,0053), а различия между II группой и случаями только эффективной артроскопии в I группе по прежнему были незначимыми (р=0,28). Эти данные точно так же как и результаты через 4 недели после санационной артроскопии подтверждают эффективность отбора

пациентов по неблагоприятным вариантам внутрисуставных изменений, но не доказывают эффективность отбора по благоприятным вариантам внутрисуставных изменений.

Через 12 месяцев после санационной артроскопии результаты в I группе по шкале J. 1пза11 равнялись 66,3±15,5 баллам, а без учета пациентов с неэффективной санационной артроскопией -71,4±10,9 баллам. Во II группе на том же сроке наблюдения результаты равнялись 74,6±7,2 баллам и были достоверно лучше результатов как всех пациентов I группы (р<0,00001), так и результатов I группы без учета случаев неэффективной санационной артроскопии (р=0,0034). Таким образом, через 12 месяцев была подтверждена эффективность дифференциального отбора по благоприятным вариантам внутрисуставных изменений. Отбор пациентов по неблагоприятным вариантам внутрисуставных из-

Рисунок 2. Сравнение результатов лечения по шкале I. ЫэеП у пациентов I и II групп. Серая линия -1 группа, серая пунктирная линия - 1 группа без учета случаев неэффективной артроскопии, черная линия - 2 группа.

выводы

1. Чувствительность и специфичность магнитно-резонансной томографии у пациентов в возрасте 43,6±14,6 лет при диагностике различных степеней хондромаляции по Outerbridge невысока и варьирует от 64,1 до 75,9%, что неприемлемо для предоперационного планирования санацион-ной артроскопии при гонартрозе. При объединении степеней хондромаляции в легкие (I и II степени) и тяжелые (III и IV степени) чувствительность составила 91,9% и 98,1% соответственно, а специфичность - 93,8% и 99,2% соответственно. Таким образом, планирование санационной артроскопии должно быть основано на объединении степеней хондромаляции в легкие и тяжелые.

2. Прогностически благоприятные варианты внутрисуставных изменений с точки зрения санационной артроскопии носят преимущественно травматический характер (повреждения менисков или наличие свободных внутрисуставных тел), а прогностически неблагоприятные характеризуются преобладанием дегенеративных изменений в виде хондромаляции. Число выявленных благоприятных вариантов составило 8, а неблагоприятных - 6. Сила влияния прогностически неблагоприятных вариантов внутрисуставных изменений на результаты лечения (0,73-0,93) оказалась большей, чем прогностически благоприятных (0,44-0,81, р<0,05).

3. Дифференциальный отбор пациентов с гонартрозом на санационную артроскопию в соответствии с прогностически благоприятными и неблагоприятными вариантами внутрисуставных изменений позволил снизить частоту послеоперационных осложнений в виде синовита в 3,8 раза (с 20,9% до 5,5%, р<0,05), улучшить результаты лечения пациентов по шкале J. Insall в сравнении с контрольной группой через 4 недели (78,3±19,2 и 74,3±15,9 баллов, р=0,022), через 6 месяцев (76,8±11,2 и 72,9±16,3 баллов, р=0,0053) и через 12 месяцев после операции (74,6±7,2 и 66,3±15,5 баллов, р<0,00001).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Планирование лечения пациентов с гонартрозом 1-3 рентгенологической стадии по Kellgren и Lawrence должно включать в себя магнитно резонансную томографию с напряженностью магнитного поля не менее 1,5 Тесла.

2. Трактовка результатов магнитно-резонансной томографии должна выполняться не только специалистом диагностической службы, но и самим оперирующим хирургом, поскольку оператор лучше осознает релевантность интраопера-ционной артроскопической картины и магнитно-резонансных данных.

3. Решение о санационной артроскопии при гонартрозе должно приниматься по результатам взвешенной оценки преобладания дегенеративных или травматических изменений в суставе. При обнаружении на магнитно-резонансной томографии преимущественно травматических изменений в менисках в качестве лечения «первой линии» следует рассматривать санационную артроскопию.

4. Мы не рекомендуем санационную артроскопию при распространенной хондромаляции без травматических изменений в суставе, поскольку в таком случае высок риск ранних послеоперационных осложнений в виде упорных синовитов, а долгосрочные результаты таких операций не улучшают качества жизни пациентов.

5. Объем резекции менисков при их дегенеративном повреждении должен планироваться таким образом, чтобы устранить механическое повреждение соседнего гиалинового хряща и предотвратить его повреждение при возможном последующем прогрессировании разрыва мениска.

6. Достоверно благоприятным вариантом внутрисуставных изменений является наличие не более чем одного внутрисуставного тела. В случае наличия нескольких хондромных тел следует удалять только свободные, удаление же всех спаянных хондромных тел «любой ценой» нецелесообразно, по-

скольку это увеличивает травматичность операции и не влияет на результаты лечения.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТЦИИ

1. Результаты эндопротезирования коленного сустава. / Кавалерский Г.М., Кузин В.В., Донченко C.B., Жучков А.Г., Зубок Д.Н. // Сборник тезисов докладов 8 съезда травматологов-ортопедов России «Травматология и ортопедия 21 века». Самара 2006. С.-530

2. МРТ- классификация интрахондральных поражений при деформирующем артрозе коленного сустава. / Вец И.В., Зубок Д.Н., Пешехонов Э.В., Зудилин A.B. // Материалы 7 конгресса российского артроскопического общества. Москва

2007. С.-З

3. Реабилитация больных после применения диагностической артроскопии при гонартрозе. / Вец И.В., Зубок Д.Н., Пешехонов Э.В., Зудилин A.B. // Материалы 7 конгресса российского артроскопического общества. Москва 2007. С.- 94

4. Опыт проведения санационных артроскопий при деформирующем артрозе коленного сустава. / Вец И.В., Зубок Д.Н., Пешехонов Э.В., Зудилин A.B. // Сборник научных трудов посвященный 40-летию ФГУ «3 ЦВКГ им. A.A. Вишневского Минобороны России». Красногорск 2008. С. -64

5. Применение препаратов гиалуроновой кислоты у больных с гонартрозом после артроскопии коленного сустава. / Вец И.В., Зубок Д.Н., Пешехонов Э.В., Зудилин A.B. // Сборник научных трудов посвященный 40-летию ФГУ «3 ЦВКГ им. A.A. Вишневского Минобороны России». Красногорск

2008. С.-66

6. О классификации интрахондральных поражений при деформирующем артрозе коленного сустава на основе ядерной магнитно - резонансной томографии. / Пешехонов Э.В.,

Зудилин A.B., Вец И.В., Зубок Д.Н. // Военно-медицинский журнал. - 2008. - №1 С.-68

7. Опыт применения препаратов гиалуроновой кислоты для лечения гонартроза. / Пешехонов Э.В., Зудилин A.B., Вец И.В., Зубок Д.Н. // Военно-медицинский журнал. - 2009. - №2 С. -71

8. Применение МРТ- классификации в диагностике ин-трахондральных изменений. / Э.В. Пешехонов, Зубок Д.Н., А.Н. Ивашкин, И.В. Вец, А.П. Середа // Материалы юбилейной конференции, посвященной 110-летию кафедры Военной травматологии и ортопедии Военно-медицинской академии Санкт-Петербург 2010. С - 367

Актуальность темы. Лечение пациентов с гонартрозом является актуальной проблемой травматологии и ортопедии, что обусловлено высокой частотой этой патологии в популяции - у лиц старше 60 лет он встречается в 82% [Altman R.D., 2004]. При этом заболевание характеризуется высокой частотой инвалидизации — до 67% [Лесняк О.М., 2006].

Существующие методы лечения пациентов с гонартрозом можно разделить на консервативные и оперативные. При этом пациенты с гонартрозом обращаются за медицинской помощью достаточно поздно, что часто делает консервативную терапию неэффективной [Laupattarakasem W., 2008]. В связи с этим распространены хирургические методы лечения, среди которых можно выделить три основных группы: коррегирующие остоетомии (по Р.Н. Hernigou, 1974; по М.В. Coventry, 1973; по D.B. Slocum, 1974; по P. Maquet, 1976 и по G. Turi, 1987), тотальное или одномыщелковое эндопротезирование [Culliford D.J., 2010] и санационную артроскопию [Laupattarakasem W., 2008].

Эффективность санационной артроскопии при лечении пациентов с гонартрозом - одна из наиболее дискутабельных тем современной травматологии и ортопедии [Dabov G., 2007]. В исследованиях R.W. Chang и соавторов (1993), M.J. Hubbard и соавторов (1996), J.B. Moseley и соавторов (2002), A.S. Al-Omran и соавторов (2009), J. Liitzner и соавторов (2009), R.W. Nutton и соавторов (2009), A. Kirkley и соавторов (2009) и А. Mounsey и соавторов (2009) артроскопия была признана неэффективной при лечении пациентов с гонартрозом.

Однако, несмотря на эти данные, санационная артроскопия не исчерпала свои возможности для лечения пациентов с гонартрозом ввиду недостаточного дифференцирования пациентов при определении показаний к такому хирургическому вмешательству. Внутрисуставные изменения у пациентов с гонартрозом можно разделить на травматические (разрывы менисков, свободные внутрисуставные тела и прочие объекты, служащие механическим препятствием движениям в суставе) и дегенеративные (хондромаляция, дегенеративные изменения менисков). Эффективность санационной артроскопии при травматических повреждениях внутрисуставных структур не подлежит сомнению [S.T. Canale, 2007], а вопрос эффективности при дегенеративных - дискутабелен [Laupattarakasem W., 2008]. При этом у каждого пациента с гонартрозом соотношение травматических и дегенеративных изменений в суставе может быть различным, и, соответственно разным будет успех прогноза артроскопии. Впервые выяснением факторов успеха санационной артроскопии заинтересовались R.W. Chang и соавторы (1993), которые выяснили, что таковыми являются разрыв передних двух третей медиального мениска или любой из частей латерального мениска. При этом авторы не выделяли каких-либо вариантов взаимоотношения внутрисуставных изменений при гонартрозе. Факторы успеха санационной артроскопии изучались и другими авторами, но результаты отличались непостоянством. Например, B.J. Cole и C.D. Harner (1999) считали, что более неблагоприятны изменения в латеральном отделе сустава. Если у конкретного пациента с гонартрозом травматические изменения будут преобладать над дегенеративными, то прогноз санационной артроскопии будет хорошим. Таким образом, в настоящее время прогностические факторы успеха санационной артроскопии не установлены и целесообразно выяснить значимость влияния различных вариантов внутрисуставных изменений на конечный результат лечения.

Выяснение факторов риска позволит более четко сформировать показания к санационной артроскопии по данным магнитно-резонансной томографии, которая обладает высокой чувствительностью и специфичностью в плане диагностики травматических изменений, а ее ценность при диагностике дегенеративных изменений в коленном суставе в настоящее время изучена недостаточно [Marx R.G., 2003]. Все эти положения послужили основанием для планирования и реализации настоящего исследования.

Цель исследования: Улучшить результаты лечения пациентов с деформирующим артрозом коленного сустава.

Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи:

1. Определить чувствительность и специфичность магнитно-резонансной томографии в диагностике дегенеративных изменений хряща в коленном суставе.

2. Выяснить прогностически благоприятные и неблагоприятные варианты внутрисуставных изменений в коленном суставе для пациентов, которым планируется санационная артроскопия по поводу гонартроза.

3. Разработать и внедрить в клиническую практику дифференцированный способ отбора пациентов с гонартрозом на санационную артроскопию в зависимости от преобладания механических или дегенеративных изменений в коленном суставе, оценить эффективность дифференциального подхода.

Научная новизна

Установлена чувствительность и специфичность магнитно-резонансной томографии при диагностике хондромаляции у пациентов с гонартрозом в возрасте 43,6± 14,6 лет.

Выяснены сила и значимость прогностически благоприятных и неблагоприятных вариантов внутрисуставных изменений у пациентов с гонартрозом с точки зрения санационной артроскопии.

Определена эффективность системы дифференцированного отбора пациентов с гонартрозом на санационную артроскопию на основе предоперационной оценки преобладания преимущественно дегенеративных или травматических повреждений в коленном сустава

Основные положения, выносимые на защиту

Магнитно-резонансная томография обладает относительно невысокой чувствительностью и специфичностью при диагностике разных степеней хондромаляции суставного хряща по Outerbridge (64,1%-75,9%). При объединении в группы хондромаляций I-II и III-IV степеней чувствительность составляет 91,9% и 98,1% соответственно, а специфичность - 93,8% и 99,2% соответственно. Эти показатели позволяют расценивать магнитно-резонансную томографию как идеальный способ оценки внутрисуставных изменений хряща у пациентов с гонартрозом в возрасте 43,6±14,6 лет при условии, что дифференцированный отбор будет основан на объединении степеней хондромаляции в легкие (I и II степени по Outerbridge) и тяжелые (III и IV степени по Outerbridge).

Разработанная система дифференциального отбора пациентов с гонартрозом на санационную артроскопию позволяет более четко формулировать показания к этому хирургическому пособию, исключая пациентов с неблагоприятными вариантами внутрисуставных изменений, которым целесообразнее продолжать консервативную терапию либо выполнять эндопротезирование.

Санационная артроскопия у пациентов с гонартрозом показана при преимущественно травматическом характере внутрисуставных изменений, которые служат причиной механического препятствия движениям в суставе (повреждения менисков или наличие свободных внутрисуставных тел), что расценивается как прогностически благоприятные варианты внутрисуставных изменений. Прогностически неблагоприятные характеризуются преобладанием дегенеративных изменений в виде хондромаляции. Число выявленных благоприятных вариантов составило 8, а неблагоприятных — 6. Сила влияния прогностически неблагоприятных вариантов внутрисуставных изменений на результаты лечения (0,73-0,93) оказалась большей, чем прогностически благоприятных (0,44-0,81, р<0,05).

Практическая ценность работы

Отбор пациентов на санационную артроскопию в соответствии с изученными прогностически благоприятными и неблагоприятными вариантами внутрисуставных изменений позволил снизить частоту послеоперационных осложнений в виде синовита в 3,8 раза (с 20,9% до 5,5%, р<0,05), улучшить результаты лечения пациентов по шкале J. Insall в сравнении с контрольной группой через 4 недели (78,3±19,2 и 74,3±15,9 баллов, р=0,022), через 6 месяцев (76,8±11,2 и 72,9±16,3 баллов, р=0,0053) и через 12 месяцев после операции (74,6±7,2 и 66,3±15,5 баллов, р<0,00001).

Апробация работы

Результаты исследования доложены на VII Конгрессе Российского артроскопического общества (17-19 декабря 2007 г., Москва); Юбилейной конференции, посвященной 110-летию кафедры Военной травматологии и ортопедии Военно-медицинской академии (22-24 апреля 2010 г., Санкт-Петербург).

Диссертационная работа апробирована на кафедральном заседании кафедры военно-полевой хирургии Государственного института усовершенствования врачей Министерства обороны Российской Федерации 20 мая 2010 г.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, 2 из которых в центральной печати.

Реализация результатов исследования

Основные положения диссертации нашли применение в клинической практике травматологического отделения 3 ЦВКГ им. А.А. Вишневского (г. Красногорск Московской области), 32 ЦВМКГ (г. Железнодорожный Московской области).

Материалы исследований используются в учебном процессе при проведении занятий со слушателями, врачами-интернами, клиническими ординаторами и адъюнктами на кафедрах хирургии и военно-полевой хирургии Государственного института усовершенствования врачей МО РФ.

Объем и структура. Диссертация изложена на 133 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов, 1 главы собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций, 3 приложений и списка литературы из 135 источников (36 отечественных и 99 иностранных авторов). Работа иллюстрирована 45 рисунками и 15 таблицами.

107 ВЫВОДЫ

1. Чувствительность и специфичность магнитно-резонансной томографии у пациентов в возрасте 43,6±14,6 лет при диагностике различных степеней хондромаляции по Outerbridge варьируют от 64,1 до 75,9%, чего недостаточно для определения показаний и противопоказаний к санационной артроскопии по поводу гонартроза. При объединении степеней хондромаляции в легкие (I и II степени) и тяжелые (III и IV степени) чувствительность составила 91,9% и 98,1%, а специфичность - 93,8% и 99,2% соответственно, что диктует необходимость определять показания к артроскопии основываясь только на делении хондромаляции на легкую и тяжелую.

2. Прогностически благоприятные варианты внутрисуставных изменений для применения санационной артроскопии носят преимущественно травматический характер (повреждения менисков или наличие свободных внутрисуставных тел), а прогностически неблагоприятные характеризуются преобладанием дегенеративных изменений в виде хондромаляции. Сила влияния прогностически неблагоприятных вариантов внутрисуставных изменений на результаты лечения (0,73-0,93) оказалась большей, чем прогностически благоприятных (0,44-0,81, р<0,05).

3. Дифференциальный отбор пациентов с гонартрозом на санационную артроскопию в соответствии с прогностически благоприятными и неблагоприятными вариантами внутрисуставных изменений позволил снизить частоту послеоперационных осложнений в виде синовита в 3,8 раза (с 20,9% до 5,5%, р<0,05), улучшить результаты лечения пациентов по шкале J. Insall в сравнении с контрольной группой через 4 недели (78,3±19,2 и 74,3±15,9 баллов, р=0,022), через 6 месяцев (76,8±11,2 и 72,9±16,3 баллов, р=0,0053) и через 12 месяцев после операции (74,6±7,2 и 66,3±15,5 баллов, р<0,00001).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Планирование лечения пациентов с гонартрозом 1-3 рентгенологической стадии по Kellgren и Lawrence должно включать в себя магнитно резонансную томографию с напряженностью магнитного поля не менее 1,5 Тесла.

2. Трактовка результатов магнитно-резонансной томографии должна выполняться не только специалистом диагностической службы, но и самим оперирующим хирургом, поскольку оператор лучше осознает релевантность интраоперационной артроскопической картины и магнитно-резонансных данных.

3. Решение о санационной артроскопии при гонартрозе должно приниматься по результатам взвешенной оценки преобладания дегенеративных или травматических изменений в суставе. При обнаружении на магнитно-резонансной томографии преимущественно травматических изменений в менисках в качестве лечения «первой линии» следует рассматривать санационную артроскопию.

4. Мы не рекомендуем санационную артроскопию при распространенной хондромаляции без травматических изменений в суставе, поскольку в таком случае высок риск ранних послеоперационных осложнений в виде упорных синовитов, а долгосрочные результаты таких операций не улучшают качества жизни пациентов.

5. Объем резекции менисков при их дегенеративном повреждении должен планироваться таким образом, чтобы устранить механическое повреждение соседнего гиалинового хряща и предотвратить его повреждение при возможном последующем прогрессировании разрыва мениска.

6. Достоверно благоприятным вариантом внутрисуставных изменений является наличие не более чем одного внутрисуставного тела. В случае наличия нескольких хондромных тел следует удалять только свободные, удаление же всех спаянных хондромных тел «любой ценой» нецелесообразно, поскольку это увеличивает травматичность операции и не влияет на результаты лечения.