Автореферат и диссертация по медицине (14.00.51) на тему:Санаторно-курортное лечение больных постхолецистэктомическим синдромом с применением методов, воздействующих на адаптационные процессы

□03471654

На правах рукописи

Халайчева Ирина Степановна

САНАТОРНО-КУРОРТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ ПОСТХОЛЕЦИСТЭКТОМИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ С ПРИМЕНЕНИЕМ МЕТОДОВ, ВОЗДЕЙСТВУЮЩИХ НА АДАПТАЦИОННЫЕ ПРОЦЕССЫ

14.00.51-восстановительная медицина, лечебная физкультура и

спортивная медицина, курортология и физиотерапия 14.00.05 - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Пятигорск - 2009

003471654

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Пятигорский государственный научно-исследовательский институт курортологии Федерального медико-биологического агентства»

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор М. П. Товбушенко

кандидат медицинских наук Е. Е. Урвачева

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Ю. С. Осипов

кандидат медицинских наук Н. В. Стафорандова

Ведущая организация: Российский научный центр восстановительной медицины и курортологии (г. Москва).

п Защита диссертации состоится «/■-■ 5» ш-с к ^ 2009 года в / 0 часов на заседании Диссертационного совета Д 208.015.01 при Федеральном государственном учреждении «Пятигорский государственный научно-исследовательский институт курортологии Федерального медико-биологического агентства» по адресу: г. Пятигорск, пр-т С.М. Кирова, 30.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Федерального государственного учреждения «Пятигорский государственный научно-исследовательский институт курортологии Федерального медико-биологического агентства» по адресу: г. Пятигорск, пр-т. С. М. Кирова, 30.

Автореферат разослан «Ж »2009 г.

Ученый секретарь диссертационногтговста, кандидат медицинских наук_¿0 .- Е. Н. Чалая

УСЛОВНЫЕ ОБОЗНАЧЕНИЯ И СОКРАЩЕНИЯ:

АТФ- аденозинтрифосфорная кислота

АМФ- аденозинмонофосфорная кислота

АЛТ- аланинаминотрансфераза

АСТ- аспартатаминотрансфераза

АМо- амплитуда моды

БДС- большой дуоденальный сосочек

БН- билиарная недостаточность

БС- билиарный сладок

ГГТП- гамма-глютамилтранспептидаза

ДПК- двенадцатиперстная кишка

ЖКБ - желчнокаменная болезнь

ИН- индекс напряжения

ИВР- индекс вегетативного равновесия

киг- кардиоинтервалография

ж- лечебный комплекс

МДА- малоновый диальдегид

Мо- мода

ПНР- показатель неспецифической резистентности

пол- перекисное окисление липидов

сдг- сукцинатдегидрогеназа

схдн- синдром хронической дуоденальной непроходимости

УДХК- урсодезоксихолевая кислота

хэ- холецистэктомия

ЩФ- щелочная фосфатаза

ЭнО- энергетический обмен

эз- энергетический заряд

а-ГФДГ - а-глицерофосфатдегидрогеназа

Ах - вариационный размах

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы желчнокаменной болезни (ЖКБ) обусловлена, в первую очередь, её чрезвычайной распространенностью в цивилизованных странах, в том числе и в России (3-12% взрослого населения, по данным A.A. Ильченко, 2004).

Характеризуется ЖКБ образованием желчных камней в билиарной системе, главным образом, в желчном пузыре, и осложнениями, возникающими в связи с прогрессированием патологического процесса.

Основным методом лечения ЖКБ является хирургический метод. Несмотря на значительный прогресс в технике проведения операций на желчном пузыре, эффективность оперативных методов лечения ЖКБ ограничивается развивающимися в новых анатомо-физиологических условиях многочисленными патологическими нарушениями в системе пищеварения.

Удаление желчного пузыря не избавляет больных от обменных нарушений, в том числе от печеночно-клеточной дисхолии, изменений химического состава желчи (литогенности); в послеоперационном периоде нарушается пассаж желчи в кишечник, возможно развивитие дискинезии сфинктера Одди, избыточного бактериального роста в кишечнике с синдромами мальдигестии, мальабсорбции. Сохраняющаяся дислипопротеидемия и билиарная гипертензия, по данным П.Я. Григорьева, Э.П. Яковенко, H.A. Агафоновой с соавторами (2004) приводит в 5-20% случаев к рецидивному или резидуальному холедохолитиазу.

В результате выраженных нарушений в системе пищеварения возможно развитие хронического панкреатита, дуоденита, язвенной болезни, гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, синдрома раздраженного кишечника (П.Я.Григорьев и соавт., 2004, Я.С. Циммерман, Т.Г. Кунстман, 2006).

Методы курортного лечения способны воздействовать на основные звенья патогенеза нарушений, развивающихся после холецистэктомии, снимая напряженность метаболических процессов, улучшая функциональное состояние органов пищеварения (Л.И. Новожилова, 1980, Ю.С. Осипов, 1980, Н.В. Ефименко, 2002). Однако сведения о влиянии лечебных физических факторов и их воздействии на клинико-метаболический статус у больных с удаленным желчным пузырем, данные о применении курортных факторов с учетом степени нарушения функциональных систем организма, в том числе адаптационных, изучены недостаточно. Не разработаны методы коррекции нарушений адаптации организма при восстановительном лечении больных с постхолецистэктомическим синдромом.

Можно считать целесообразным выяснение роли маломинерализованной слабоуглекислой сульфатно-гидрокарбонатной кальциево-натриевой минеральной воды для внутреннего и наружного применения, электрофореза 2,5% раствора янтарной кислоты на межлопаточную область и медикаментов, способствующих нормализации адаптационных процессов у больных, перенесших холецистэктомию, с учетом выявленных нарушений у данной категории пациентов. Исследования в этом плане ранее не проводились.

Цель исследования. Разработать и научно обосновать эффективные методики курортного лечения больных после холецистэктомии с применением методов, воздействующих на адаптационные процессы.

Задачи исследования:

1. Изучить характер и степень клинических проявлений, а также функциональное состояние органов панкреатобилиарной системы у лиц, перенесших холецистэктомию.

2. Исследовать состояние адаптации организма больных с удаленным желчным пузырем, в том числе по данным энергетического обмена, для выяснения роли выявленных нарушений в развитии клинических проявлений постхолецистэктомического синдрома.

3. Разработать методы лечения больных после холецистэктомии с применением естественных и пронормированных физических факторов и медикаментозных средств, воздействующих на адаптационные процессы.

4. Изучить по непосредственным и отдаленным результатам эффективность курортной терапии больных с постхолецистэктомическим синдромом при применении методов, воздействующих на процессы адаптации организма.

Научная новизна исследования.

Научная новизна работы заключается в том, что проведена комплексная оценка клинических проявлений постхолецистэктомического синдрома, функционального состояния гепатобилиарной системы, адаптационных процессов и энергетического обмена у лиц, перенесших холецистэктомию. Раскрыты некоторые механизмы саногенетического действия применяемой курортной терапии больных с данной патологией, в том числе электрофореза янтарной кислоты и медикаментозных препаратов, влияющих на состояние адаптации и энергетического обмена организма.

Практическая ценность результатов исследования. На основании полученных данных разработаны и внедрены в практическое здравоохранение научно-обоснованные методы применения лечебных физических факторов и медикаментов для медицинской и социальной реабилитации больных, перенесших холецистэктомию, посредством коррекции нарушений процессов адаптации организма.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Комплексное применение маломинерализованной слабоуглекислой сульфатно-гидрокарбонатной кальциево-натриевой минеральной воды (Железноводский тип минеральных вод) для внутреннего приема и наружного применения в виде минеральных ванн является эффективным средством восстановительного лечения больных, перенесших холецистэктомию.

2. Включение в комплекс восстановительного лечения больных после холецистэктомии электрофореза 2,5% раствора янтарной кислоты и медикаментов - рибоксина, глицина и милдроната способствует нормализации адаптационных процессов, в частности, энергетического обмена и повышает эффективность комплексной курортной терапии больных по данным непосредственных и отдаленных наблюдений.

Апробация работы и внедрение результатов исследования:

По материалам диссертации опубликовано 5 научных статей, в том числе одна - в журнале, рецензируемом ВАК РФ; разработана новая медицинская технология - «Восстановительное лечение больных после холецистэктомии с применением лечебных физических факторов», получен патент на изобретение «Способ лечения больных после удаления желчного пузыря» №2321433 от 10.04.2008.

Результаты проведенных исследований внедрены в практику гастроэнтерологического отделения Филиала Железново декой клиники Федерального государственного учреждения «Пятигорский государственный научно-исследовательский институт курортологии Федерального медико-биологического агентства», санаториев «Бештау», «Русь», «Салют» (Железноводск).

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 138 страницах, состоит из введения, 5 глав, обсуждения результатов исследования, выводов, списка литературы, содержащего 230 источников (168 отечественных и 62 иностранных), иллюстрирована 35 таблицами и 10 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

Материал диссертации основан на данных обследования 110 больных с ПХЭС, трудоспособного возраста от 31 до 60 лет, из них 96 женщин и 14 мужчин с давностью после проведенной холецистэктомии от 1 до 10 лет и свыше. Отдаленные результаты исследования были изучены у 87 пациентов, поступивших на повторное лечение или прошедших анкетирование.

Для оценки функционального состояния гепатобилиарной системы мы изучали состояние некоторых биохимических показателей (билирубин по

методу Ендрассика, аминотрансферазы, у-глютамилтранспептидаза -исследуемые оптимизированным энзиматическим кинетическим методом; щелочная фосфатаза - оптимизированным энзиматическим колориметрическим методом; липидный обмен по данным холестерина, триглицеридов, (3-липопротеидов, исследуемых биофизическим акустическим методом). Для оценки состояния адаптации проводилась кардиоинтервалография, а также изучение гематологических показателей по Л.Х.Гаркави и соавт. Кроме того, как показатель состояния адаптации и энергетического обмена нами исследовалось содержание и соотношение адениловых нуклеотидов в эритроцитах методом тонкослойной хроматографии на пластинах «Силуфол», активность ферментов, принимающих участие в обмене веществ - сукцинатдегидрогеназы и а-глицерофосфатдегидрогеназы в лимфоцитах методом Нахласа в модификации Р.П. Нарциссова, уровень малонового диальдегида в плазме и эритроцитах (по методу реакции с тиобарбитуровой кислотой), а также содержание субстрата и продукта окисления - пировиноградной и молочной кислот энзиматическим колориметрическим методом.

Методы лечения.

В сравнительном аспекте изучалась эффективность применения 3-х лечебных комплексов в трех группах больных с ПХЭС.

Первая из них (35 человек, контрольная группа) получала традиционную курортную терапию: внутренний прием минеральной воды Славяновского источника по 200,0-250,0 мл (из расчета 3,0-3,5 мл/кг массы тела), 3 раза в день за 45 минут до еды и минеральные ванны (с минеральной водой идентичного состава) при температуре воды 36-37°, через день, продолжительностью 12-15 минут, на курс лечения 8 процедур.

Вторая группа больных (40 человек) дополнительно к вышеуказанному базовому комплексу принимала электрофорез 2,5% раствора янтарной кислоты (с катода) на межлопаточную область, анод располагался в области проекции печени и правого подреберья, в течение 20 минут, 10-12 процедур на курс лечения.

3 группа (35 человек) дополнительно к лечению по базовому комплексу получала медикаменты, способствующие нормализации адаптационных процессов путем воздействия на энергетический обмен (рибоксин, глицин, милдронат), по схеме: рибоксин по 2 драже 3 раза в день до еды (20 дней), глицин по 1 таблетке под язык 2 раза в день (15 дней), милдронат с третьего дня начала курса лечения - первые 2 дня по 1 капсуле после завтрака, затем по капсуле после завтрака и обеда в течение 12 дней.

Выделенные для сравнительного изучения 3 группы больных были сопоставимы по полу, возрасту, фазе, клиническому течению заболевания.

Методика статистического анализа

Полученные в результате исследований данные статистически обрабатывались на персональном компьютере с применением пакета статистических программ. Использовались различные методы вариационной и непараметрической статистики: парная корреляция, критерии Фишера, Стьюдента. Достоверность различий результатов исследований (р) определялась вычислением критерия Стьюдента-Фишера (0.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

В гастроэнтерологическом отделении Железноводской клиники наблюдались 110 больных с ПХЭС. Возраст наблюдавшихся больных составил: от 31-40 лет - 7 (6,4%) больных, 41-50 лет - 48 (43,6%), 51-60 лет -55 (50%) пациентов. Давность заболевания ЖКБ до 3 лет отмечена у 17 (15,5%) наблюдаемых, от 3 до 5 лет - у 22 (20%), от 6 до 10 лет - у 24 (21,8%), свыше 10 лет - у 47 (42,7%) больных. Большинство пациентов поступило после перенесенной операции через 1-3 года - 44 (40%) больных, через 3-5 лет - 30 (27,3%), через 6-10 лет - 16 (14,5%) и свыше 10 лет - 20 (18,2%) больных. Большинство - 79 (71,8%) больных поступили на лечение в фазе неполной ремиссии заболевания, 31 (28,2%) пациентов находились в фазе полной ремиссии. У значительного числа пациентов имелись сопутствующие заболевания органов пищеварения, среди которых можно выделить язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки - 13,6%, хронический панкреатит - 34,5%, хронический гастродуоденит - 36,4%, синдром раздраженного кишечника - 8,2%.

В клинической симптоматике ведущими синдромами были: диспепсический (83,6%), болевой (71,8%) и астено-невротический (86,4%). Болезненность при пальпации живота определялась у 60% больных, умеренная гепатомегалия - у 21,8%, положительный симптом Ортнера - у 27,3% наблюдаемых пациентов.

Для оценки функционального состояния гепатобилиарной системы мы изучали состояние биохимических показателей. При анализе те или иные отклонения биохимических показателей были выявлены у большинства больных, однако уровень этих изменений был умеренным (достоверность различия показателей в сравнении со здоровыми р>0,5), что нашло подтверждение в показателях средних величин. Так, у 33,6% больных наблюдалась незначительная гипербилирубинемия, средний уровень 21,36±1,15мкмоль/л, повышение уровня аминотрансфераз отмечено у 28,2% пациентов. Отклонение показателей щелочной фосфатазы отмечалось у 32,7% пациентов. Нарушение липидного обмена характеризовалось умеренным повышением в крови холестерина по частоте и по уровню (соответственно 45,5%, 5,85±0,16 ммоль/л, р>0,1). Средний уровень

содержания в крови р-липо протеидов и триглицеридов оставался в пределах нормальных значений, тем не менее незначительное изменение этих показателей наблюдалось у 44,5% и 38,2% больных соответственно.

В процессе развития приспособительных реакций складывается особое явление метаболической адаптации - увеличение или уменьшение (в зависимости от функционального состояния организма) активности ферментов, ввиду чего нами изучались частота и уровни отклонения ферментов энергообмена, субстрата и продукта окисления -пировиноградной (пируват) и молочной (лактат) кислоты, а также уровень и соотношение адениловых нуклеотидов.

По данным наших исследований у больных с ПХЭС имели место отклонения уровня и соотношения адениловых нуклеотидов, в частности, частота отклонения показателей АТФ составляла 80% всех исследуемых, уровень - 486,87±8,66 мкмоль/л (в сравнении с показателями нормы р<0,001), АМФ - 91,8% пациентов по частоте и 72,74±2,06 мкмоль/л по уровню отклонений (достоверность различий со здоровыми лицами р<0,05), значение энергетического заряда (ЭЗ) было снижено у 83,6% больных, что является признаком энергетического неблагополучия организма; уровень этих отклонений составлял 0,71±0,02 (р<0,05 в сравнении с показателями нормы). Активность СДГ, одного из основных ферментов цикла Кребса, в лимфоцитах у больных ПХЭС была повышена. Частота отклонения показателя составляла 61,8%, средний уровень равнялся 1127,56±17,80 ед. (р<0,05 сравнительно со здоровыми лицами); активность а-ГФДГ также была повышенной сравнительно с показателями нормы (593,82±8,89 ед., р>0,05), повышение её активности встречалось у 43,6% больных. Проведенный нами корреляционный анализ показал четкую зависимость между АТФ и СДГ (г = -0,59, р<0,05). Состояние ПОЛ изучалось по уровню МДА в эритроцитах и плазме. Частота отклонения МДА в эритроцитах составляла 31,8%, уровень его содержания составлял 9,2±0,16мкмоль/л, что превышает нормативные показатели (р<0,05), суммарный средний показатель МДА плазмы существенно не менялся, однако у 50% больных он был несколько повышенным и равнялся 0,98±0,30 мкмоль/л. Прослеживается четкая обратная зависимость между уровнем АТФ и МДА плазмы - г = -0,44, р<0,05; между показателями АТФ и МДА эритроцитов - г = -0,48, р<0,05. Изменение уровней адениловых нуклеотидов не сопровождалось повышением уровня пировиноградной кислоты, следовательно, дефицит энергообразования не являлся следствием дефицита субстрата окисления. Средний уровень пировиноградной кислоты составлял 0,071±0,003 ммоль/л, в то же время средний уровень молочной кислоты был достоверно повышен (3,54±0,13 ммоль/л, р<0,01), что свидетельствует об усилении анаэробного пути гликолиза.

При проведении оценки адаптации и резистентности организма по Л.Х. Гаркави и соавт. у больных, перенесших холецистэктомию, выявлены изменения уровня исследуемых показателей и их соотношения. Так, содержание в крови лимфоцитов равнялось 29,49±0,97, р>0,05, частота встречаемости отклонения показателей составляла 42,7%. Частота отклонения от показателей здоровых лиц содержания нейтрофилов в периферической крови составляла 38,2%, средний уровень - 63,20±1,27 также отличался от показателей здоровых лиц, р>0,05. Для оценки состояния неспецифической резистентности организма мы исследовали и уровень соотношения лимфоцитов периферической крови и нейтрофилов. Соотношение числа лимфоцитов и нейтрофилов (ПНР) оценивалось с учетом исходного состояния показателей. Так, повышенный уровень ПНР наблюдался у 20,9% больных и составлял 0,65±0,03, что свидетельствует об умеренно выраженном напряжении адаптационных процессов. Пониженный уровень ПНР составлял 0,36±0,01 (у 19,1% больных), что приближает значение к зоне стресс-реакции, свидетельствуя о снижении адаптационных процессов у ряда больных ПХЭС, наличии хронического стрессового состояния.

С целью оценки состояния адаптации организма нами проводился анализ данных кардиоинтервалографии у наблюдаемых больных. Отмечалось существенное повышение ИН (220,3±12,5 ед.) по сравнению со здоровыми лицами (128,1±9,6 ед.; р<0,05). Кроме того, отмечено выраженное напряжение адаптационных процессов и высокий уровень напряжения симпатического звена вегетативной регуляции и централизации регуляторных процессов. При проведении корреляционного анализа нами выявлена положительная связь между АМо и АМо/Ах (г = +0,64; р<0,001) и отрицательная - между Мо, АМо и АМо/Ах (г = -0,65; р<0,001), что говорит о преобладании симпатического тонуса и напряжении адаптационных процессов.

Таким образом, комплексная оценка состояния адаптации больных с учетом активности ферментов цикла Кребса, уровня и соотношения нуклеотидов, показателей ПОЛ, а также данных кардиоинтервалографии (КИГ) и показателей неспецифической резистентности организма (ПНР) позволила сделать вывод о нарушении процессов адаптации у больных с ПХЭС.

Проведенный анализ результатов лечения показал, что частота благоприятных сдвигов клинических и параклинических показателей в значительной степени зависела от применяемого лечебного комплекса. Хотя во всех исследуемых группах и наблюдалась положительная динамика изучаемых показателей, однако частота и степень эффекта была различной (табл.1.). Так, исчезновение проявлений диспепсического синдрома

наблюдалось чаще у больных, получавших лечебный комплекс с применением электрофореза янтарной кислоты (87,9%) и больных, получавших комплекс с медикаментами - (86,7%) сравнительно с данными больных контрольной группы - (62,1%).

Таблица 1.

Динамика клинических проявлений у больных разных групп после холецистэктомии под влиянием лечения различными курортными

комплексами

Показатель 1 группа (п=35) 2 группа (п=40) 3 группа (п=35)

Частота патологии до и после лечения абс (%) % улучшения Частота патологии до и после лечения абс (%) % улучшения Частота патологии до и после лечения абс (%) % улучшения

Диспепсический синдром - всего 29 (82,9) И (31,4)** 62,1 33 (82.5) 4 (10,0) ** 87,9 30 (85.7) 4(11,4) ** 86,7

Болевой синдром 26 (74,2) 9 (25,7) ** 65,4 28 (70.0) 7 (17,5) ** 75,0 25 (71,4) 7 (20,0) * 72,0

Астено- невротический синдром 31 (88,6) 4(11,4) ** 87,1 34 (85.0) 3 (7,5) ** 91,2 30 (85,7) 3 (8,6) ** 90,0

Болезненность при пальпации живота 21 (60.0) 7 (20,0) * 66,7 23 (57.5) 3 (7,5) * 86,9 22 (62,9) 4(11,4)* 81,8

Примечание: В числителе показатель до лечения, в знаменателе - после лечения; * - р<0,05, **-р<0,01.

Динамика болевого синдрома оказалась также более выраженной у больных, получавших 2 и 3 лечебные комплексы, - улучшение наблюдалось у 75% и 72% соответственно (р>0,05); в меньшей степени наблюдалась положительная динамика при применении первого лечебного комплекса -65,4%. Отмечены также благоприятные сдвиги в проявлении астено-невротического синдрома. Значительное улучшение - 91,2% отмечали пациенты, получавшие комплекс с электрофорезом янтарной кислоты (р<0,01). Положительная динамика наблюдалась также в контрольной группе — 87,1% и группе с применением медикаментозной терапии — 90% (р<0,01 в обеих группах). Под влиянием комплексного курортного лечения отмечалась благоприятная динамика и объективных симптомов. Так, боль при пальпации живота уменьшалась при применении всех лечебных комплексов, однако электрофорез янтарной кислоты и прием медикаментов вызывали более выраженную динамику - (улучшение - 86,9% и 81,8% соответственно) сравнительно с контрольной группой - (улучшение у 66,7% пациентов). Таким образом, применение у больных различных лечебных комплексов оказывает выраженное действие на основные клинические симптомы у

больных с удаленным желчным пузырем, вызывая достоверные благоприятные изменения субъективных и объективных проявлений патологического процесса. По ряду клинических проявлений заболевания отмечена более выраженная динамика при применении в комплексе восстановительного лечения электрофореза янтарной кислоты или медикаментозных препаратов, направленных на улучшение энергетического обмена.

Благоприятная направленность энергетических сдвигов отмечена во всех группах больных. При анализе показателей адениловых нуклеотидов отмечено достоверное повышение АТФ у 50% больных в 1 группе (контрольной) с 470,20±8,14 до 497,71±8,67 мкмоль/л, р<0,05, в то же время отмечается более выраженное повышение уровня АТФ при применении электрофореза янтарной кислоты - у 75% пациентов 2 группы с 492,00±8,12 до 534,75±10,11 мкмоль/л, р<0,001; применение в комплексе курортного лечения медикаментов также способствует достоверному повышению уровня АТФ у 65,4% больных с 498,42±9,71 до 531,72±9,97 мкмоль/л, р<0,01. Уровень АМФ достоверно снижался во всех лечебных группах, однако 1 ЛК в меньшей степени воздействует на динамику процесса - (улучшение -51,5%), в то время как лечебные комплексы с физиотерапевтическими процедурами и медикаментозной терапией оказывали более существенное воздействие на динамику - уровень АМФ у больных 2 и 3 группы снижался у 73% и 61,3% больных с 71,46±1,99 до 59,9±1,36 мкмоль/л и с 72,98±1,97 до 63,4±2,01 мкмоль/л соответственно, (р<0,001). Отмечалось также достоверное повышение соотношения АТФ/АМФ во всех группах больных -(58,1%, 70,6%, 65,5% пациентов в 1, 2 и 3 группах больных, р<0,01, р<0,001, р<0,001 соответственно). Нашими наблюдениями установлена положительная динамика показателей энергетического заряда. Так, уровень ЭЗ повысился у пациентов 1,2,3 групп соответственно с 0,69±0,01 до 0,72 ±0,04 ед. (р>0,05), с 0,73±0,02 до 0,83±0,03 ед. (р<0,05) и с 0,71±0,02 до 0,79±0,03 ед. (р<0,05). Изменения уровня и соотношения адениловых нуклеотидов и повышение энергетического заряда свидетельствуют о благоприятных тенденциях в общем энергетическом обмене больных с удаленным желчным пузырем, причем на динамику процесса большее воздействие оказывают лечебные комплексы, включающие электрофорез янтарной кислоты и прием медикаментов (р1-2,3<0,05).

Состояние ПОЛ определяли по уровню МДА в эритроцитах и плазме. Отмечено снижение уровня МДА во всех группах больных. Показатели МДА в эритроцитах снижались у 69,2% больных 2 группы - (с 9,19±0,18 до 8,30±0,12 мкмоль/л, р<0,001), примерно в такой же степени - в 3 группе больных - (у 63,6% больных с 9,28±0,15 до 8,56±0,26 мкмоль/л, р<0,01). Понизился, хотя и недостоверно, уровень МДА в эритроцитах

больных, получавших 1 ЛК. Снижение уровня МДА в эритроцитах с 9,14±0,15 до 8,74±0,17мкмоль/л отмечалось у 54,5% больных, получавших комплекс с минеральными ваннами и приемом внутрь минеральной воды.

МДА в плазме достоверно снижался во всех группах больных. У 66,7% больных, получавших 2 и 3 ЛК, наступило уменьшение этого показателя с 0,95±0,04 до 0,81±0,03 мкмоль/л и с 0,94±0,03 до 0,82±0,03 мкмоль/л соответственно, (р<0,05). Отмечена также тенденция снижения МДА плазмы у 57,9% пациентов, получавших 1 ЛК, с 1,06±0,03 до 0,96±0,04 мкмоль/л.

Анализ динамики уровня дегидрогеназ лимфоцитов свидетельствует о положительных сдвигах в активности этих показателей. Так, уровень СДГ существенно снизился у 80% больных 2 группы (с 1129,63±17,38 до 1056,95±10,21ед., р<0,001), аналогичная картина наблюдалась и у 76,2% пациентов, получавших 3 ЛК (с 1125,18± 17,44 в исходном состоянии до 1055,88±10,20 ед., р<0,001). Снижение активности СДГ отмечали и при получении больными 1 ЛК - (у 68,2% больных).

Под влиянием курортного лечения наблюдалось также достоверное снижение активности а-ГФДГ во всех группах больных. Уровень данного фермента снизился у 71,4% больных, получавших 1 ЛК - с 581,71±9,33 до 548,34±9,55 ед., р<0,01; у 77,8% и 75% пациентов, получавших 2 ЛК и 3 ЛК соответственно - с 602,75±8,66 до 532,93±10,62 ед и с 597,00±8,86 до 547,62±9,79 ед., р<0,001.

Достоверны более выраженные сдвиги у пациентов, получавших второй и третий лечебный комплексы (р1-2,3<0,05), как по уровню МДА в эритроцитах и плазме крови, так и по данным активности дегидрогеназ лимфоцитов (СДГ и а-ГФДГ).

Снижение исходных показателей пировиноградной кислоты отмечалось во всех группах, однако действие лечебных комплексов с электрофорезом янтарной кислоты и медикаментами было более эффективным. Снижение показателя у 80% больных этих групп отмечалось с 0,073±0,003 до 0,062±0,002 ммоль/л, и с 0,072±0,003 до 0,062±0,002 ммоль/л, р<0,01.

Кроме того, наблюдалось достоверное снижение показателей среднего уровня молочной кислоты у 86,7% больных, получавших электрофорез янтарной кислоты и у 71,4%, получавших комплекс с медикаментами. Так, исходный повышенный уровень лактата снизился в этих группах с 3,74±0,10 до 3,35±0,12 ммоль/л (р<0,05) и с 3,72±0,10 до 3,19±0,12 ммоль/л соответственно (р<0,001). Благоприятная направленность снижения показателя наблюдалась у 44,4% больных, получавших комплекс с минеральными ваннами.

Таким образом, динамика уровней пировиноградной и молочной кислот свидетельствует об уменьшении в организме продуктов окисления и, соответственно, улучшении процессов обмена в организме.

Анализируя состояние энергетического обмена, можно сказать, что комплексное курортное лечение благоприятно влияло на ряд показателей обмена у больных с ПХЭС, что отражает положительную динамику энергетического обмена в организме. Наблюдалось достоверное различие воздействия различных лечебных комплексов на показатели энергообмена, р1-2,3<0,05. Однако полной нормализации таких компонентов обменных процессов организма, как уровень и соотношение адениловых нуклеотидов, уровень содержания молочной кислоты не наступило, что свидетельствует о значительной стойкости патологических изменений у больных с удаленным желчным пузырем.

Состояние адаптации больных с ПХЭС под влиянием комплексного курортного лечения оценивалось по данным кардиоинтервалографии и гематологических показателей по Л.Х.Гаркави и соавт. При сравнительном анализе показателей кардиоинтервалографии более благоприятная динамика наблюдалась у больных, получавших электрофорез янтарной кислоты (2 ЛК) или медикаменты, способствующие нормализации адаптационных процессов, в сочетании с курортными факторами (3 ЛК). Так, увеличение показателя Мо, пониженного в исходном состоянии, в связи с усилением роли парасимпатического звена регуляции и снижением напряжения адаптационных процессов после лечения отмечено у 86,4% больных 2 группы (с 0,70±0,01 до 0,83±0,02; р<0,01) и 85,7% больных 3 группы - (с 0,70±0,02 до 0,79±0,01; р<0,01) против 71,4% при применении 1 ЛК - (с 0,68±0,01 до 0,75±0,02, р<0,01), Р1-2,з<0,05. Уменьшение повышенного показателя амплитуды моды (АМо), свидетельствующего о напряжении адаптации и выраженном симпатическом влиянии у больных в исходном состоянии, при применении 2 и 3 лечебных комплексов отмечено в 85% случаев, в то время как 1 лечебный комплекс оказывал улучшение в 61,9% случаев. Показатель вариационного размаха достоверно увеличился у 90,5% больных 2 группы с 0,133±0,001 до 0,165±0,002 ед. (р>0,05 по уровню; р<0,05 по частоте). Улучшение этого показателя у больных 1 и 3 групп отмечалось у 75% и 85,7% соответственно. При этом наблюдалось повышение уровня данного показателя с 0,130±0,001 до 0,152±0,002 ед. и с 0,128±0,002 до 0,160±0,001ед. (р<0,05 по частоте) соответственно в 1 и 3 группах больных; (р1.2>з<0,05 по частоте; р1.2-з<0,05 по уровню). Повышение уровня вариационного размаха также свидетельствует об усилении автономного, парасимпатического влияния регуляции нервной деятельности и снижении напряженности процессов адаптации.

Наблюдалось достоверное снижение повышенного уровня соотношения АМо/Ах у 84,2% больных, получавших 2 ЛК, с 300,9±19,5 до 180,6±15,5 ед., (р<0,01). Улучшение по данному показателю отмечено у 85% больных 3 группы, с 302,2±14,б до 184,6±12,1 (р<0,01) и 75% больных, получавших 1 ЛК, с 301,5±21,5 до 200,8±12,7; р<0,01.

Индекс напряжения адаптационных процессов также значительно снизился - у 88,9% больных 2 группы - (с 225±15,5 до 120±9,5 ед.; р<0,01); у 83,3% больных 3 группы - (с 221±11,1 до 125±11,3 ед.; р<0,01), у 72,2% пациентов 1 группы - (с 214±13,9 до 163±12,5; р<0,01), Р1.2,з<0,05.

Анализируя в целом данные КИГ, мы отметили преимущество лечебных комплексов с применением электрофореза янтарной кислоты и медикаментов, способствующих нормализации адаптационных процессов, в сочетании с курортными факторами, что отражает общую направленность выраженности действия на звенья вегетативной регуляции организма.

Показатель неспецифической резистентности организма также дает представление об адаптационных процессах и степени их изменений. Следует отметить, что средние уровни показателей лимфоцитов и сегментоядерных нейтрофилов существенно не менялись, ибо исходные показатели у части больных были повышены, у части - понижены, у некоторых же больных находились в пределах показателей нормы; поэтому средние величины не отражали сути динамики процесса. В связи с этим соотношение числа лимфоцитов и нейтрофилов (ПНР) оценивалось с учетом исходного состояния показателей.

Наблюдалось достоверное снижение повышенного показателя неспецифической резистентности у больных трех групп. Снижение исходно повышенного ПНР отмечалось у 75% больных, получавших электрофорез янтарной кислоты и 62,5% - комплекс с медикаментами, а также у 57,1% пациентов контрольной группы. У больных 2 группы исходно повышенный ПНР снизился с 0,62±0,02 до 0,51±0,03, р<0,01. У больных 3 группы ПНР снижался с 0,68±0,04 до 0,51 ±0,04, р<0,05. У пациентов 1 группы этот показатель снизился с 0,68±0,04 до 0,52±0,05, р<0,05.

Достоверная положительная динамика исходно пониженного ПНР наблюдалась во всех группах больных, однако лечебный комплекс с медикаментами в большей степени влиял на состояние показателя. Так, улучшение отмечено у 66,7% больных 3 группы. Кроме того, улучшение отмечалось у 50% и 57,1% больных 1 и 2 групп соответственно.

Анализируя состояние показателей адаптации по данным гематологических исследований, можно отметить, что после лечения наступают достоверные сдвиги в их состоянии (рис.1.). В частности, отмечено снижение повышенных показателей соотношения лимфоцитов и

сегментоядерных нейтрофилов, что свидетельствует о снижении степени напряжения адаптационных процессов до показателей спокойной активации.

1 группа 2 группа 3 группа

Рисунок I. Частота нормализации (в %) исходных повышенного и пониженного показателей неспецифической резистентности больных ПХЭС.

При исходных сниженных показателях неспецифической резистентности, свидетельствующих о слабости адаптационных реакций, хроническом стрессе, мы отмечали их повышение и нормализацию адаптационных процессов. Анализ динамики некоторых показателей неспецифической резистентности организма отражает преимущество второго и третьего лечебных комплексов.

Изучение биохимических показателей крови, характеризующих функциональное состояние печени, показало благоприятную динамику при использовании всех трех лечебных комплексов. Так, отклонения показателей пигментного обмена в виде умеренной гипербилирубинемии уменьшались у 83,3% и 72,7% больных 2 и 3 группы с 22,32±1,05 до 14,69±0,86 мкмоль/л (р<0,01) и с 21,74±0,79, до 14,80±0,52 мкмоль/л (р<0,01) соответственно. Уровень аланиновой аминотрансферазы снижался в пределах показателей нормы у 45,5% больных контрольной группы с 26,43±1,73 до 21,92±1,43 Е/л (р<0,05). Отмечалось снижение показателя у пациентов 2 и 3 группы (70% больных в обеих группах) с 27,91±1,72 до 24,48±1,61 Е/л (р>0,05) и с 29,65±1,49 до 25,05±1,43 Е/л (р<0,05) соответственно. Показатели аспарагиновой аминотрансферазы снижались у 81,8% больных при назначении электрофореза янтарной кислоты и у 70% больных, получавших комплекс с медикаментами, с 28,14±1,87 до 23,76±0,78 Е/л (р<0,05) и с 31,26±1,25 до 27,90±1,14 Е/л. Кроме того, под влиянием лечения уменьшались показатели щелочной фосфатазы во всех группах больных - у 66,7% больных 1 группы, 76,9% 2 группы и 72,7% больных 3 лечебной группы. Уровень этих отклонений менялся с 123,56±4,86 до 79,19±4,21 Е/л

(р<0,01), с 123,18±3,28 до 92,73±2,77 Е/л (р<0,01) и с 121,54±4,99 до 99,71±3,08 Е/л (р<0,01) соответственно в I, 2, и 3 группах больных.

Нарушения липидного обмена в виде умеренной гиперхолестеринемии также имели благоприятную динамику. Мы наблюдали снижение отклоненных показателей холестерина у 68,4%, 83,3% и 76,9% больных 1, 2 и 3 групп соответственно. Уровень этих отклонений менялся с 6,02±0,23 до 5,49±0,18 ммоль/л (р<0,05), с 5,74±0,13 до 5,28±0,12 ммоль/л (р<0,05) и с 5,68±0,11 до 5,14±0,11 ммоль/л (р<0,01). Другие показатели липидного обмен а снижались в пределах показателей нормы. Наблюдалось достоверное снижение уровня р-липопротеидов во всех группах (р<0,05) и уровня триглицеридов, однако достоверность различия между действием первого и других лечебных комплексов прослеживается только по показателю щелочной фосфатазы (ЩФ) - р1.2,з<0,05.

При анализе общей эффективности лечения видно, что эффективность лечения зависела от используемого лечебного комплекса. Более эффективными оказались комплексы с применением электрофореза янтарной кислоты (улучшение - у 85% больных) и применением фармакотерапевтических средств, влияющих на энергетический обмен -82,9%. В контрольной группе эффективность лечения составила 65,6% (рис. 2-, 3., 4.).

значительное улучшение

улучшение без перемен

Рисунок 2. Непосредственные результаты лечения больных 1 группы.

■ значительное улучшение улучшение

□ без перемен

Рисунок 3. Непосредственные результаты лечения больных 2 группы.

В значительное

улучшение Ш улучшение

□ без перемен

Рисунок 4. Непосредственные результаты лечения больных 3 группы.

Таким образом, проведенные исследования свидетельствуют о более благоприятном влиянии комплексной курортной терапии с применением физиотерапевтических процедур или медикаментов, влияющих на энергетические процессы в организме. При этом отмечено позитивное действие этих лечебных комплексов на функциональное состояние печени, показатели энергетического обмена, состояние адаптации и неспецифической резистентности организма.

Отдаленные результаты курортного лечения больных с ПХЭС изучены нами у 87 (79,1%) из 110 пациентов: у 63 (72,4%) - при повторном поступлении в клинику, у 24 (27,6%) - путем анкетирования. По материалам отдаленных наблюдений было установлено, что достигнутый в результате курортного лечения терапевтический эффект в послекурортном периоде продолжал сохраняться на протяжении длительного времени.

группа группа группа

^Диспепсический синдром

ШБолевой синдром

□ Астено -невротический синдром

Рисунок 5. Степень уменьшения частоты клинических синдромов (в %) в отдаленном периоде при использовании различных лечебных комплексов.

Через год после лечения у больных с ПХЭС сравнительно с состоянием при первичном поступлении достоверно реже определялись основные субъективные и объективные признаки заболевания (рис.5.). Уменьшение проявлений диспепсического синдрома при лечении комплексом с минеральными ваннами в отдаленном периоде составило 48,3%, при лечении комплексом с электрофорезом янтарной кислоты - 75,8% и при лечении комплексом, включающим медикаменты, — 76,7%. Наблюдалась также выраженная динамика болевого синдрома: у больных 1 группы эффективность составила 57,7%, у больных 2 и 3 группы - 82,1% и 80% соответственно. Отмечено уменьшение проявлений астено-невротического синдрома через год после первичного лечения у больных 1 группы - 61,3%, больных 2 группы - 67,6% и в 3 группе - 66,7%. Таким образом, динамика основных клинических синдромов в группах больных, получавших электрофорез янтарной кислоты и медикаменты, была близкой; основные показатели в отдаленном периоде в этих группах были лучше сравнительно с показателями больных, получавших традиционную курортную терапию.

В отдаленном периоде после лечения отмечена положительная тенденция в состоянии энергетического обмена больных с ПХЭС по данным исследования адениловых нуклеотидов (рис. 6.). Наблюдалось достоверное повышение уровня АТФ (с 486,89±8,69 до 512,32±8,20 мкмоль/л, р<0,05), снижение АМФ (с72,81±2,03 до 65,3±2,14 мкмоль/л), повышение соотношения АТФ/АМФ (с 6,78±0,29 до 7,88±0,31), р<0,05, существенное повышение энергетического заряда (с 0,71±0,02 до 0,76±0,02, р<0,01).

%

1 группа 2 группа 3 группа

□ АТФ д/л ЕШ АТФ ор

□ АТФ/АМФ д/л

□ АТФ/АМФ ор ШЭЗ д/л

□ ЭЗ ор

Рисунок 6. Частота отклонения показателей энергообмена до лечения и в отдаленном периоде. Примечание: д/л - до лечения, ор - отдаленные результаты.

Более выраженная динамика уровня и соотношения адениловых нуклеотидов наблюдалась при применении 2 ЛК. Таким образом, по уровню и соотношению адениловых нуклеотидов в отдаленные сроки отмечена достоверная эффективность лечения. Анализируя динамику ПОЛ по уровню малонового диальдегида в эритроцитах и плазме, состояние ферментов энергетического обмена, субстрата и продукта окислительно-восстановительных реакций - пировиноградной и молочной кислот, можно также отметить тенденцию к нормализации показателей.

Таблица 2.

Данные лабораторных исследований у больных с ПХЭС до лечения и в отдаленные сроки после лечения

Показатель Группа больных Р

1 (п=21) М±ш 2(п=21) М±ш 3 (п=21) М*т Суммарно (п=63) М*ш

АТФ мкмоль/л 470.20t8.14 489,00*7,92 492.00i8.12 528,69±8,47* 498,42*9,71 516,34*8,23 486.89*8.69 512,32*8,20* р1-2,3<0,05 р2-3>0,05

АМФ мкмоль/л 73.80*2,21 66,13*2,39* 71.46*1,99 64,32*2,01* 72.98±1.97 65,25*2,04* 72,81*2,03 653*2,14* р1-2-3>0,05

АТФ/АМФ 6,39±0,31 7,39*0,34* 6.83*0.29 8,22*0,31* 7,12±0,27 7,93*0,29* 6,78*0,29 7,88*0,31* р1-2-3>0,05

ЭЗед 0,69±0,01 0,72±0,02 0.73*0,02 0,79*0,03* 0,71*0.02 0,76*0,02* 0.71*0.02 0,76*0,02* р1-2,3<0,05 р2-3>0,05

МДА плазмы, мкмоль/л 1.06±0,03 1,01*0,02 0.95*0,04 0,82*0,02* 0,94±0,03 0,86*0,02* 0,98*0,03 0,89*0,02* р1-2,3<0,05 р2-3>0;05

МДАэрит- роцитов мкмоль/л 9,14±0,15 9,07*0,11 9.19*0.18 8,75*0,11** 9,28±0,15 8,57*0,17* 9,20*0,16 8,80*0,14 р1-2,3<0,05 р2-3>0,05

СДГед 1127.86±18.39 1119,65±14,28 1129.63*17.38 1074,59±15,43* 1125.18*17.44 1075,89*16,12* 1127.55*17.73 1090,04*15,28 р1-2,3<0,05 р2-3>0,05

а-ГФДГед 581.71±9.33 568,35*8,11 602.75*8,66 572,34*9,73* 597.OOt8.86 572,14*8,31 593,82*8.89 570,94*8,71 р1-2,3>0,05 р2-3>0,05

Пировино-градная кислота ммоль/л 0,071*0,003 0,070*0,001 0.073*0.003 0,065*0,002* 0,072*0,003 0,064*0,002* 0,072*0,003 0,066*0,002 р1-2,3<0,05 р2-3>0,05

Молочная кислота ммоль/л 3.21*0,16 2,97*0,13 3.74±0,10 3,35*0,12** 3.72*0.10 3,19*0,12** 3,54±0,13 3,17*0,12* р1-2<0,05 р1Д-3>0,05

Примечание: в числителе показатель до лечения, в знаменателе - в отдаленные сроки после лечения; * - р<0,05,. ** - р<0,01.

Оценивая в целом эффективность воздействия различных лечебных комплексов на ряд показателей энергообмена, можно говорить о более выраженном изменении уровня показателей при применении больными 2 и 3 лечебных комплексов (табл.2.).

Анализируя динамику состояния адаптации и неспецифической резистентности организма, мы наблюдали повышение показателей Мо (р<0,01) у больных всех трех групп, однако более выраженная динамика наблюдалась у больных, получающих 2 и 3 лечебный комплекс; а также вариационного размаха (р<0,01) у больных, получавших различные курсы лечения. Кроме того, показатели АМо, ИВР и ИН в начале повторного курса лечения были значительно ниже показателей при первичном поступлении (р<0,01), особенно у пациентов 2 и 3 группы.

Состояние неспецифической резистентности организма также анализировалось в отдаленные сроки после курортного лечения по динамике исходных повышенных и исходных пониженных показателей соотношения лимфоцитов и нейтрофилов. Сниженные показатели, отражающие состояние неспецифической резистентности, в отдаленном периоде достоверно повысились. Суммарный ПНР, исходно пониженный, повысился с 0,36±0,01 до 0,47±0,02 (р<0,01), приближаясь к зоне спокойной активации. Таким же образом изменился пониженный ПНР в результате воздействия различных лечебных комплексов. Однако полной нормализации средних показателей через год после лечения мы не наблюдали, очевидно, из-за стойкости нарушений процессов адаптации у данной категории больных. Тем не менее, назначение терапии с использованием электрофореза янтарной кислоты или медикаментов вызвало более выраженные благоприятные сдвиги данных показателей в отдаленном периоде (р1-2,3<0,05). Повышенные показатели неспецифической резистентности оставались в пределах зоны спокойной активации, что свидетельствует об удовлетворительном состоянии адаптации.

Показателем эффективности санаторно-курортного лечения больных являются показатели стойкости ремиссии после лечения (табл.3.). Из 87 пациентов, наблюдавшихся в клинике повторно и приславших анкеты с ответами на заданные вопросы, ремиссия продолжительностью до 3 месяцев отмечена у 10,3 % больных, продолжительностью от 3,1 до 6 месяцев - у 23 % больных, от 6,1 до 12 месяцев - у 66,7 % больных. Продолжительность ремиссии до года отмечалась чаще у больных, получавших электрофорез янтарной кислоты или медикаменты, - 70% и 71,4% соответственно; в 1 группе она составляла 58,6%.

Таким образом, отдаленные результаты санаторно-курортного лечения больных свидетельствуют о хорошей эффективности восстановительного лечения пациентов с ПХЭС посредством применения

естественных лечебных факторов курорта (питьё минеральной воды, приём минеральных ванн)

Таблица 3.

Продолжительность ремиссии после санаторно-курортного лечения больных

сПХЭС

Группа больных Продолжительность ремиссии

до 3 мес. абс (%) 3,1-6 мес. абс (%) 6,1-12 мес абс (%).

1 (п=29) 4(13,8) 8 (27,6) 17 (58,6)

2 (п = 30) 3 (10,0) 6 (20,0) 21 (70,0)

3 (п =28) 2 (7,2) 6 (21,4) 20(71,4)

Всего (п =87) 9(10,3) 20 (23,0) 58 (66,7)

Применение в комплексе лечения электрофореза одного из субстратов окисления цикла трикарбоновых кислот (янтарной кислоты) или медикаментов, нормализующих энергетический обмен, повышает эффективность санаторно-курортного лечения. Однако устойчивость патологии энергетического обмена и неполная компенсация нарушения процессов адаптации у больных с ПХЭС под воздействием неблагоприятных факторов внешней среды могут провоцировать возможные обострения заболевания.

ВЫВОДЫ

1. У больных, перенесших холецистэктомию, наблюдаются клинические проявления заболевания в виде болевого (71,8% больных), диспепсического (83,6%) и астено-невротического синдромов (86,4% больных), а также нарушения функционального состояния печени у 38,2 % и липидного обмена у 45,5% пациентов.

2. У больных с постхолецистэктомическим синдромом выявлены нарушения состояния адаптации организма в виде отклонений индекса напряжения адаптационных процессов (67,5%), а также показателей неспецифической резистентности (40%). Свидетельством дизадаптации организма являются также нарушения энергетического обмена у 85,5% обследованных, что подтверждено

данными исследований уровня нуклеотидов и их соотношения, перекисного окисления липидов, субстрата окисления -(пировиноградной кислоты) и продукта окисления (молочной кислоты).

3. Санаторно-курортное лечение больных после удаления желчного пузыря с применением естественных лечебных физических факторов (прием минеральной воды внутрь и минеральных ванн) благоприятно влияет на клинические проявления заболевания, показатели адаптационных процессов и энергетического обмена, а также на функциональное состояние печени и дает положительный эффект у 65,6% больных.

4. Применение в комплексе восстановительного лечения электрофореза янтарной кислоты и медикаментов, воздействующих на метаболические процессы, способствует более выраженной динамике клинических проявлений заболевания, улучшению показателей состояния адаптации и энергетического обмена и повышает эффективность лечения на 19,4% и 17,3% соответственно.

5. Отдаленные результаты курортного лечения свидетельствуют о достаточной стойкости терапевтического эффекта при применении минеральной воды внутрь и в виде минеральных ванн, что подтверждается длительностью ремиссии заболевания от 6 до 12 месяцев у 58,6% больных; более выраженная стойкость достигнутого результата отмечается при применении в комплексе курортного лечения электрофореза янтарной кислоты (70%) или комплекса медикаментов, повышающих энергетические возможности организма (71,4%).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В процессе лечения больных с ПХЭС рекомендовано исследовать состояние адаптации организма по уровню индекса напряжения адаптационных процессов (методом кардиоинтервалографии) и изучением гематологических показателей по Л.Х.Гаркави и соавт, а также исследовать энергетический обмен по уровню и соотношению адениловых нуклеотидов, состоянию перекисного окисления липидов, что позволит более детально судить о характере и системе патофункциональных изменений, а также определить пути терапевтических воздействий для повышения их эффективности.

2. Для повышения эффективности восстановительного лечения больных с ПХЭС, наряду с приемом внутрь маломинерализованной слабоуглекислой сульфатно-гидрокарбонатной кальциево-натриевой

минеральной воды и минеральных ванн, в комплекс санаторно-курортного лечения целесообразно включать электрофорез 2,5% раствора янтарной кислоты. Это способствует уменьшению степени выраженности синдрома нарушенного пищеварения у больных, стабилизации перекисного гомеостаза и повышению адаптационных возможностей организма, в том числе энергетического обмена. Электрофорез 2,5% раствора янтарной кислоты осуществляется с катода, на межлопаточную зону, при расположении другой прокладки - анода на область проекции печени и правого подреберья, при силе тока 15-25мА, в течение 20 минут ежедневно.

3. Для повышения эффективности восстановительного лечения больных с удаленным желчным пузырем рекомендован также прием комплекса медикаментов, направленных на улучшение процессов адаптации и энергетического обмена, - милдроната, глицина, рибоксина по разработанной схеме: рибоксин по 2 драже 3 раза в день, до еды (20 дней), глицин по 1 таблетке под язык 2 раза в день (15 дней), милдронат с третьего дня начала курса лечения - первые 2 дня по 1 капсуле после завтрака, затем после завтрака и обеда по 1 капсуле в течение 12 дней.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Халайчева И.С. Актуальные вопросы восстановительного лечения больных после холецистэктомии. /М.П. Товбушенко, Г.А. Меркулова, Е.Е. Урвачева // Тез. докл. VI Всероссийского съезда физиотерапевтов. - С.-Петербург, 2006. - С. 184-185.

2. Халайчева И.С. Динамика функционального состояния печени у больных с удаленным желчным пузырем под влиянием санаторно-курортного лечения. /М.П. Товбушенко, Е.Е. Урвачева // Росс. жур. Гастроэнтерологии, Гепатологии, Колопроктологии. Прил. №. 30. Матер. XIII Российской Гастронедели. - М., 2007. - T. XVII, № 5. -С. 97.

3. Халайчева И.С. Восстановительное лечение больных после холецистэктомии с применением естественных и преформированных физических факторов./М.П. Товбушенко, Г.А. Меркулова, Е.Е. Урвачева, М.А. Чукова // Проблемы гастроэнтерологии Юга России. Спецвыпуск. Северный Кавказ, - 2007. - С. 269.

4. Халайчева И.С. Санаторно-курортное лечение больных после холецистэктомии. /Е.Е. Урвачева, Г.А. Меркулова, М.П. Товбушенко, A.C. Кайсинова // Гастроэнтерология Юга России. -Ростов-на-Дону, 2008. - С. 313-316.

Халайчева И.С. Состояние адаптации и энергетического обмена у больных с постхолецистэктомическим синдромом /Г.А. Меркулова, М.П. Товбушенко // IV Всероссийский форум «Здоровье нации -основа процветания России» /Матер, науч.-практич. конгресс., 2008. -ТомЗ.-С. 227-228.

Меркулова Г.А. Новая медицинская технология «Восстановительное лечение больных после холецистэктомии с применением лечебных физических факторов» /М.П. Товбушенко, И.С. Халайчева // -Пятигорск, 2007. - 14с.

Товбушенко М.П. «Способ лечения больных после удаления желчного пузыря» //Г.А. Меркулова, И.С. Халайчева // Патент на изобретение №2321433 от 10.04.2008.

Подписано в печать 15.05.2009. Формат 60><84 'Лб. Бумага офсетная. Печать офсетная. Усл.печ.л. 1,2. Тираж 100 экз. Заказ 948.

ГОУ ВПО «Пятигорский государственный лингвистический университет» 357532, г. Пятигорск, пр. Калинина, 9 Отпечатано в центре информационных и образовательных технологий ПГЛУ

Актуальность проблемы желчнокаменной болезни (ЖКБ) обусловлена, в первую очередь, её чрезвычайной распространенностью в цивилизованных странах, в том числе и в России (3-12% взрослого населения, по данным А.А. 1

Ильченко, 2004). ;

Характеризуется ЖКБ образованием желчных камней в билиарной системе, главным образом, в желчном пузыре, и осложнениями, возникающими в связи с прогрессированием патологического процесса.

Это многофакторное заболевание, необходимым условием возникновения которого является одновременное существование и длительное действие трех факторов: перенасыщение желчи холестерином, нарушение баланса между пронуклеирующими и антинуклеирующими факторами, снижение эвакуаторной функции желчного пузыря.

Основным методом лечения ЖКБ является хирургический метод. Несмотря на значительный прогресс в. технике проведения операций на желчном пузыре, эффективность оперативных методов лечения ЖКБ ограничивается развивающимися в новых анатомо-физиологических условиях многочисленными патологическими нарушениями в системе пищеварения.

Удаление желчного пузыря не избавляет больных от обменных нарушений, в том числе от печеночно-клеточной дисхолии, изменений химического состава желчи (литогенности); в послеоперационном периоде нарушается пассаж желчи в кишечник, возможно развитие дискинезии сфинктера Одди, избыточного бактериального роста в кишечнике с синдромами мальдигестии, мальабсорбции. Сохраняющаяся дислипо-протеидемия и билиарная гипертензия, по данным П.Я. Григорьева, Э.П. Яковенко, Н.А. Агафоновой с соавторами (2004) приводит в- 5-20% случаев к рецидивному или резидуальному холедохолитиазу.

В результате выраженных нарушений в системе пищеварения возможно развитие хронического панкреатита, дуоденита, язвенной болезни, гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, синдрома раздраженного кишечника (П:Я. Григорьев, и соавт., 2004, Я.С. Циммерман, Т.Г. Кунстман, 2006).

Методы курортного- лечения' способны воздействовать, на основные звенья патогенеза нарушений, развивающихся после холецистэктомии, снимая, напряженность метаболических,процессов, улучшая функциональное' состояние органов пищеварения (Л.И. Новожилова, 1980, Ю.С. Осипов, 1980, Н.В. Ефименко; 2002). ©днако> сведения о влиянии- лечебных физических факторов, и их воздействии на клинико-метаболический статус у больных с удаленным желчным пузырем, данные о применении курортных факторов с учетом степени нарушения функциональных систем организма, в том* числе адаптационных, изучены недостаточно:. Не разработаны методы, коррекции нарушений адаптации* организма- при восстановительном лечении больных с постхолецистэктомическим синдромом.

Можно считать целесообразным, выяснение роли маломинерализованной ■ слабоуглекислой' сульфатно-гидрокарбонатной. кальциево-натриевой! минеральной» воды для внутреннего и* наружного применения, электрофореза' 2,5% раствора янтарной кислоты на межлопаточйую область и медикаментов,' способствующих нормализации адаптационных процессов, у больных, перенесших холецистэктомию, с учетом выявленных нарушений у данной категории пациентов. Исследования в этом плане ранее не проводились.

Цель исследования:

Разработать и научно обосновать эффективные методики курортного лечения больных после холецистэктомии с применением методов, воздействующих на адаптационные процессы. !

Задачи исследования:

1. Изучить характер и степень клинических проявлений, а также функциональное состояние органов панкреатобилиарнош системы у лиц, перенесших холецистэктомию.

2. Исследовать состояние адаптации организма больных с удаленным желчным пузырем, в том числе по данным энергетического обмена, для выяснения роли выявленных нарушений в развитии клинических проявлений постхолецистэктомического синдрома.

3. Разработать методы лечения больных после холецистэктомии с применением естественных и преформированных физических факторов и медикаментозных средств, воздёйствующих на адаптационные процессы.

4. Изучить по непосредственным и отдаленным результатам эффективность курортной терапии больных с постхолецистэктомическим синдромом при применении методов, воздействующих на процессы адаптации организма.

Научная новизнаисследования^

Научная новизна работы заключается в том, что проведена комплексная оценка клинических проявлений постхолецистэктомического синдрома; функционального состояния! гепатобилиарной системы, адаптационных процессов и энергетического обмена у лиц, перенесших холецистэктомию. Раскрыты некоторые механизмы саногенетического действия применяемой курортной терапии больных с данной патологией, в том числе электрофореза янтарной кислоты и медикаментозных препаратов, влияющих на состояние адаптации и энергетического обмена организма.

Практическая ценность результатов исследования.

На основании полученных данных разработаны. и внедрены в практическое здравоохранение научно-обоснованные методы применения лечебных физических факторов и медикаментов для медицинской и социальной реабилитации больных, перенесших холецистэктомию, посредством коррекции нарушений процессов адаптации организма.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Комплексное применение маломинерализованной слабоуглекислой сульфатно-гидрокарбонатной кальциево-натриевой минеральной воды (Железноводский тип минеральных вод) для внутреннего приема и наружного применения в виде минеральных ванн является эффективным средством восстановительного лечения больных, перенесших холецистэктомию:

2. Включение в комплекс восстановительного лечения больных после холецистэктомии электрофореза 2,5% раствора янтарной кислоты и медикаментов - рибоксина, глицина и милдроната способствует нормализации адаптационных процессов, в частности, энергетического обмена и повышает эффективность комплексной курортной терапии больных по данным непосредственных и отдаленных наблюдений.

Апробация работы и внедрение результатов исследования:

По материалам диссертации опубликовано 5 научных статей, в том числе одна - в журнале, рецензируемом ВАК РФ; разработана новая медицинская технология — «Восстановительное лечение больных после холецистэктомии с применением лечебных физических факторов», получен патент на изобретение «Способ лечения больных после удаления желчного пузыря» ^ №2321433 от 10.04.2008.

Результаты проведенных исследований внедрены в практику гастроэнтерологического отделения Филиала Железноводской клиники Федерального государственного учреждения «Пятигорский государственный научно-исследовательский институт Федерального медико-биологического агентства», санаториев «Бештау», «Русь», «Салют» (г. Железноводск).

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 138 страницах, состоит из введения, 5 глав, обсуждения результатов исследования, выводов, списка литературы, содержащего 230 источников (168 отечественных и 62 иностранных), иллюстрирована 35 таблицами и 10 рисунками.

выводы

1. У больных, перенесших холецистэктомию, наблюдаются клинические проявления заболевания в виде болевого (71,8% больных), диспепсического (83,6%) и астено-невротического синдромов (86,4% больных), а также нарушения функционального состояния печени у 38,2 % и липидного обмена у 45,5% пациентов.

2. У больных с постхолецистэктомическим синдромом выявлены нарушения состояния адаптации организма в виде отклонений индекса напряжения адаптационных процессов (67,5%), а также показателей неспецифической резистентности (40%). Свидетельством дизадаптации организма являются также нарушения энергетического обмена у 85,5% обследованных, что подтверждено данными исследований уровня нуклеотидов и их соотношения, перекисного окисления липидов, субстратов окисления (пировиноградной кислоты) и продукта окисления (молочной кислоты).

3. Санаторно-курортное лечение больных после удаления желчного пузыря с применением естественных лечебных физических факторов (прием минеральной воды внутрь и минеральных ванн) благоприятно влияет на клинические проявления заболевания, показатели адаптационных процессов и энергетического обмена, а также на функциональное состояние печени и дает положительный эффект у 65,6% больных.

4. Применение в комплексе восстановительного лечения электрофореза янтарной кислоты и ■ медикаментов, воздействующих на метаболические процессы, способствует более выраженной динамике клинических проявлений заболевания, улучшению показателей состояния адаптации и энергетического обмена и повышает эффективность лечения на 19,4% и 17,3% соответственно.

5. Отдаленные результаты курортного лечения свидетельствуют о достаточной стойкости терапевтического эффекта при применении минеральной воды внутрь и в виде минеральных ванн, что подтверждается длительностью ремиссии заболевания от 6 до 12 месяцев у 58,6% больных; более выраженная стойкость достигнутого результата отмечается при применении в комплексе курортного лечения электрофореза янтарной кислоты (70%) или комплекса медикаментов, повышающих энергетические возможности организма (71,4%). 113

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В процессе лечения больных с ПХЭС рекомендовано исследовать состояние адаптации организма по уровню индекса напряжения адаптационных процессов (методом кардиоинтервалографии) и изучением гематологических показателей по Л.Х.Гаркави и соавт, а также исследовать энергетический обмен по уровню и соотношению адениловых нуклеотидов, состоянию перекисного окисления липидов, что позволит более детально судить о характере и системе патофункциональных изменений, а, также определить пути терапевтических воздействий для повышения их эффективности.

2. Для повышения эффективности восстановительного лечения больных с ПХЭС, наряду с приемом внутрь маломинерализованной слабоуглекислой сульфатно-гидрокарбонатной кальциево-натриевой минеральной воды и минеральных ванн, в комплекс санаторно-курортного лечения целесообi разно включать- электрофорез 2,5% раствора янтарной, кислоты. Это способствует уменьшению степени выраженности синдрома нарушенного пищеварения у больных, стабилизации перекисного . гомеостаза и повышению адаптационных возможностей организма, в том числе энергетического обмена. Электрофорез 2,5%) раствора янтарной кислоты осуществляется с катода, на межлопаточную зону, при расположении другой прокладки — анода - на область проекции печени и правого подреберья, при силе тока 15-25мА, в течение 20 минут ежедневно.

3. Для повышения эффективности восстановительного лечения больных с удаленным желчным пузырем рекомендован также прием комплекса медикаментов, направленных на улучшение процессов адаптации и энергетического обмена, - милдроната, глицина, рибоксина по разработанной схеме: рибоксин по 2 драже 3 раза в день, до еды (20 дней), глицин по 1 таблетке под язык 2 раза в день (15 дней), милдронат с третьего . дня начала курса лечения - первые 2 дня по 1 капсуле после завтрака, затем по 1 капсуле после завтрака и обеда в течение 12 дней.