Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Клинико-морфологические особенности потери беременности во втором триместре при восходящем инфицировании

На правах рукописи

0046097ИЭ

КРАВЧЕНКО ПАВЕЛ БОРИСОВИЧ

КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПОТЕРИ БЕРЕМЕННОСТИ ВО ВТОРОМ ТРИМЕСТРЕ ПРИ ВОСХОДЯЩЕМ ИНФИЦИРОВАНИИ

14.01.01 - акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

3 О СЕН

Санкт-Петербург 2010

004609705

Работа выполнена в ГУ «Санкт-Петербургском научно' исследовательском институте скорой помощи им. И.И. Джанелидзе»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Новиков Евгений Иванович Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Абрамченко Валерий Васильевич доктор медицинских наук, профессор Татарова Нина Александровна

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия» Росздрава

Защита состоится ю _ 2010 года в часов

на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 215.002.05 в ФГОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М.Кирова» МО РФ (194044, г. Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д.6)

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ФГОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ

Автореферат разослан

2010 года.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Долгов Геннадий Викторович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность. Проблема прерывания беременности во втором триместре является актуальной, количество выкидышей и преждевременных родов не уменьшается и поэтому организаторы здравоохранения, акушеры-гинекологи и морфологи, специализирующиеся в области перинатальной патологии вынуждены уделять повышенное внимание этому вопросу (А.П. Милованов, 1999; Г.М. Бурдули, О.Г. Фролова, 2007; A.JI. Тихомиров, ДМ. Лубнин, 2008).

По данным Детского патологического бюро Ленинградской' области количество случаев самопроизвольного прерывания беременности во втором триместре постоянно растет и составляет более 3500 случаев за последние 10 лет (Б.И. Глуховец, 2009). Нарушение микробиоценоза влагалища при угрозе прерывания беременности выявляется в 60% случаев, а воспалительные заболевания шейки матки более чем в половине наблюдений (И.В. Берлев, 2000; Б.И. Глуховец, 2007).

Ведущей причиной самопроизвольного прерывания беременности в 66% случаев является восходящее инфицирование (Н.Г. Глуховец, 2004) По данным автора в воспалительный процесс последовательно вовлекаются околоплодные оболочки, инфекционный агент проникает в амннотическую полость и развивается так называемый синдром инфекции околоплодных вод, к проявлениям которого относятся хориодецидуит, фуникулит, заражение плода. Морфологические и функциональные изменения в плаценте приводят к формированию плацентарной недостаточности и выкидышу.

Синдром системной воспалительной реакции при досрочном прерывании беременности развивается более чем в половине случаев и требует комплексного изучения (М.И. Громов, А.С. Мельников 2007).

Недостаточное внимание в женских консультациях к вопросам профилактики и лечения бактериальных вагинозов, вагинитов и цервицитов на этапе подготовки к беременности и во время самой беременности приводит к увеличению случаев прерывания беременности во втором триместре (В.М. Сидельникова, 2005).

Э.К. Айламазян и другие авторы (2009) отмечают рост частоты тяжелых и генерализованных форм воспалительных заболеваний у женщин с инфицированным абортом, в частности сепсиса и септического шока. Септические заболевания в структуре материнской заболеваемости и смертности занимают одно из первых мест (Г.М. Бурдули, 2003).

Смертность при потере беременности во II триместре беременности инфекционного генеза по данным различных авторов составляет от 0,2% до 3% (R.C. Bone, 2002; Б.И. Глуховец, 2006).

Вместе с тем, до сих пор еще недостаточно разработаны вопросы диагностики и лечения больных с восходящим инфицированием фетоплацентарного комплекса (А.Н. Стрижаков и соавт., 2007), что и послужило целью исследования.

Цель исследования - определить клинико-морфологические особенности потери беременности во II триместре при восходящем инфицировании и пути улучшения лечебно-диагностических мероприятий.

Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи:

1. Уточнить факторы риска, этиопатогенез, клинические особенности самопроизвольного прерывания беременности во втором триместре при восходящем инфицировании на современном этапе.

2. У женщин с потерей беременности во П триместре при восходящем инфицировании проанализировать значение комплекса обследования, включающего клинические, микробиологические, цитологические и ультразвуковые методы, а также методику расширенного патоморфологического исследования фетоплацентарного материала.

3. Выявить закономерности между возникновением системной воспалительной реакцией у женщин с самопроизвольным прерыванием беременности во втором триместре, восходящим инфицированием и данными патоморфологических исследований последа и плода.

4. Изучить клинические, микробиологические, иммунные и цитологические показатели шейки матки при самопроизвольном прерывании беременности во II триместре и восходящем инфицировании.

Научная новизна. Новизна исследования состоит в комплексном исследовании женщин с самопроизвольным прерыванием беременности во втором триместре с использованием клинических, микробиологических, лабораторных, цитологических, ультразвуковых методов и расширенной патоморфологической методики изучения фетоплацентарного материала.

На основании полученных результатов предполагается определить оптимальный лечебно-диагностический алгоритм ведения данной категории больных.

Подтверждено, что ведущей причиной прерывания беременности во II триместре является инфекция, преобладает восходящий путь инфицирования. Ретроспективное изучение последов и оценка клинического состояния беременных с самопроизвольным прерыванием беременности во II триместре позволило выявить закономерности возникновения системной воспалительной реакции. Тяжелые формы

системного воспалительного ответа у данной категории больных, как правило, возникают при массивном воспалительном поражении фетоплацентарного комплекса и больших сроках гестации. Острый и хронический эндоцервицит являются одной из ведущих причин восходящего инфицирования последа.

Практическая значимость. Предложенное выделение самопроизвольного прерывания беременности во II триместре по наличию признаков системной воспалительной реакции с учетом инструментально-лабораторных исследований позволяет осуществить своевременную оценку тяжести состояния пациентки и обосновывает порядок проведения мероприятий по интенсивному наблюдению и терапии, а также при необходимости - оперативному лечению. Так у пациенток с самопроизвольным прерыванием беременности во [[ триместре и наличием системного воспалительного ответа 4 (пресепсис) или сепсисом операцией выбора является экстирпация матки.

При самопроизвольном прерывании беременности при сроках 1627 недель и наличии системной воспалительной реакции показано расширенное патоморфологическое исследование фетоплацентарного материала для уточнения причины невынашивания беременности.

Комплексное микробиологическое и цитологическое исследование цервикального канала шейки матки при самопроизвольном прерывании беременности во II триместре в 60-65% позволяет поставить диагноз цервицит, что необходимо для дальнейшей целенаправленной реабилитации репродуктивной функции.

Всестороннее изучение самопроизвольного прерывания беременности во И триместре при восходящем инфицировании и расширенная патоморфологическая оценка фетоплацентарного материала позволит уменьшить количество осложнений у данной категории больных и более полноценно восстановить репродуктивную функцию этой категории женщин.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Основной причиной потери беременности во втором триместре является инфекция, ведущий путь инфицирования - восходящий, при этом преобладает условно-патогенная бактериальная флора, в 65% случаях у пациенток имеются признаки цервицита.

2. Клинико-морфологический и микробиологический анализ указывает на этапность распространения воспалительных изменений в фетоплацентарном комплексе (мембранит, плацентит, фуникулит) и восходящее инфицирование.

3. Стадийность воспалительного процесса в последах коррелирует с тяжестью клинико-лабораторных проявлений

самопроизвольного прерывания беременности во II триместре (тахикардия, гипертермия, одышка и лейкоцитоз), и диктует необходимость разделять всех пациенток на имеющих 2, 3 или 4 признака системного воспалительного ответа. При ССВО 2 в 75% случаях выявлен мембранит, при ССВО 3 в 73,1% - плацентит, а при ССВО 4 в 85,7% отмечен фуникулит.

4. Определение степени выраженности синдрома системного воспалительного ответа позволяет объективизировать показания к интенсивному наблюдению и правильно выбрать тактику лечения у пациенток с самопроизвольным прерыванием беременности во втором триместре.

Апробация работы. Основные положения, предварительные и окончательные результаты диссертационного исследования были представлены: на научно-практической конференции, посвященной 65-летию родильного дома № 9 (СПб., 2003). научно-практической конференции молодых ученых Военно-медицинской академии (СПб., 2004), научно-практической конференции «Узловые вопросы борьбы с инфекцией» (СПб., 2004), II Всероссийской междисциплинарной научно-практической конференции «Критические состояния в акушерстве и неонатологии» (Петрозаводск, 2004), III Всероссийской междисциплинарной научно-практической конференции «Критические состояния в акушерстве и неонаталогии» (Петрозаводск, 2005), десятой юбилейной Поволжской научно-практической конференции «Современные пути решения актуальных проблем акушерства и гинекологии» (Саратов, 2006), на 7 Всероссийском форуме «Мать и дитя» (Москва, 2006), на II съезде общества детских патологов России (Санкт-Петербург, 2008), на [V городской междисциплинарной конференции «Актуальные вопросы урологии и гинекологии» (Санкт-Петербург, 2009).

Внедрения результатов исследования. Основные положения диссертации применяются при обследовании и лечении больных в гинекологических отделениях НИИСП имени профессора И.И. Джанелидзе, гинекологическом отделении городской больницы № 3 и №9.

Объем работы н ее структура диссертации. Диссертация изложена на 134 страницах, содержит 36 таблиц, 7 рисунков, 6 схем, и 5 диаграмм, состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, 2 глав с изложением результатов исследований и их обсуждений, заключения, выводов, практических рекомендаций и 1 приложения. Список литературы представлен 159 источниками, в том числе 122 отечественными и 37 иностранными.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Работа выполнена на базе научно-исследовательского института скорой помощи имени И.И. Джанелидзе, родильного дома № 9, городской больницы № 9, центральных районных больниц города Всеволожска и Ломоносова.

Для решения поставленных задач проводилось изучение анамнеза больных, особенностей течения и самопроизвольного прерывания беременности во П триместре у 171 женщин.

В реальном времени и ретроспективно, по историям болезни, установлено, что во всех 171 случаях самопроизвольное прерывание беременности во II триместре произошло при наличии признаков восходящего инфицирования и сопровождалось в 97 случаях системной воспалительной реакцией.

Сведения о каждой беременной женщине заносили в специально разработанную анкету, включающую 78 пунктов: возраст, профессия, менструальная и детородная функции, рост, гинекологический и соматический анамнез, особенности течения предыдущих и настоящей беременностей, данные клинических, инструментальных и лабораторных исследований, лечебные мероприятия.

Все пациентки ранжированы по наличию признаков системной воспалительной реакции на две группы: в I группе (основной) - у 97 больных прерывание беременности во II триместре протекало с признаками синдрома системного воспалительного ответа (ССВО 2, 3, 4 признака), а во II группе - у 74 больных без признаков ССВО (контрольная группа). В 2-х случаях в основной группе после самопроизвольного прерывания беременности развился сепсис. В большинстве наблюдений производилось инструментальное

опорожнение полости матки и удаление остатков последа, за исключением самопроизвольного прерывания беременности во II триместре с системным воспалительным ответом 3 и 4 при отсутствии кровотечения. В этих случаях проводилась антибактериальная, противовоспалительная и инфузионная терапия до нормализации температуры тела и показателей клинических анализов крови, а затем уже производилось опорожнение полости матки. В двух случаях при системном воспалительном ответе 4 (пресепсис) с выраженной одышкой у женщин была произведена операция экстирпация матки с плодом. У 2 больных с развившимся сепсисом произведена также гистерэктомия.

Возраст беременных был от 18 и до 34 года, и в среднем составил в I группе 30,2 ± 3,4 года, а во II группе - 28,8 ± 2,8 года (р>0,05).

Особое внимание было обращено на факторы риска, приводящие к самопроизвольной потере беременности: наличие акушерской и

гинекологической патологии в анамнезе, сопутствующие инфекционные экстрагенитапьные заболевания.

Также учитывались длительность безводного промежутка, сроки госпитализации от начала заболевания и наличие клинико-лабораторных признаков системной воспалительной реакции. Изучены особенности течения самопроизвольного прерывания беременности в сроках 16-27 недель в стационаре и послеабортный период. Особое внимание при исследовании было уделено сопоставлению клинических данных с динамикой структурных изменений шейки матки, с результатами лабораторно-инструментальных исследований (УЗИ шейки матки, матки, плода, плаценты; микробиологические, цитологические и иммунологические методы исследования) и данными расширенного патомофологического исследования последа и плода.

Клинические методы исследования включали: сбор и анализ анамнестических данных, общий и гинекологический осмотры. У всех пациенток проводилось гинекологическое обследование с оценкой длины шейки матки, консистенции, оценки проходимости цервикального канала, уточнялось соответствие размеров матки сроку беременности, определялся тонус матки. По шкале Штембера проводилась оценка структурных изменений шейки матки в баллах при досрочном прерывании беременности во II триместре.

Всем пациенткам проведены лабораторно-инструментальные исследования: общий анализы крови и мочи (определение уровня гемоглобина, эритроцитов, лейкоцитов, лейкоцитарной формулы периферической крови, лейкоцитарного индекса интоксикации), биохимический анализ крови. У больных проводилось определение содержания в периферической крови общего белка, С-реактивного белка и полипептидов средней молекулярной массы. Клинические анализы проводились по стандартным методикам.

Изучены микробиологические и цитологические особенности влагалища и шейки матки, с использованием микроскопии мазков и культуральной диагностики. Для определения реакции содержимого влагалища использовались тест-индикаторы («Мегк», США) со шкалой измерения от 3,8 до 5,4. Внутриклеточную инфекцию индетифицировали с помощью ПЦР-методики и методом прямой иммунофлюоресценции. У большинства пациенток с самопроизвольным прерыванием беременности при инструментальном опорожнении полости матки брался соскоб из цервикального канала (pap-smear test).

В 23 случаях проведено иммунологическое исследование содержимого цервикального канала с помощью набора «sIgA-ИФЛ-БЕСТ», предназначенного для количественного определения секреторного IgA (slgA) в биологических жидкостях человека в лаборатории НИИСП им. И.И. Джанелидзе.

Ультразвуковым методом оценивались: длина шейки матки, диаметр цервикального канала, размеры плода, соответствие их сроку гестации, плацента, количество околоплодных вод, а также проводилось измерение маточно-плацентарного кровотока в отдельных случаях.

Во всех случаях с самопроизвольным прерыванием беременности во И триместре проводилось расширенное патоморфологическое исследование фетоплацентарного материала (последа, плода, соскобов из полости матки и цервикального канала) на базе детского патологоанатомического бюро Ленинградской области по экспресс-диагностической программе профессора Б.И. Глуховца, включающей в себя антропометрические, органометрические, гистологические, морфометрические, цитологические, бактериологические и иммунофлюоресцентные методы.

Статистический анализ данных осуществлялся при помощи пакета программ Statistica 6,0 (StaSoft, USA). Анализ данных проводился методами описательной статистики с вычислением среднего значения (М), стандартного отклонения (s), и ошибки среднего (ш). Для выявления функциональной связи между учтенными признаками использовался коэффициент корреляции. При оценке параметрических признаков в случае альтернативного разнообразия материала корреляционная связь измерялась коэффициентом ассоциации (Q). Достоверность различий определяли доверительным интервалом более 95%.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Факторы риска, этиопатогенез, клинические особенности поздних самопроизвольных инфицированных выкидышей на современном этапе. В Ленинградской области с 2004 года осуществляются комплексные исследования причин самопроизвольного прерывания беременности во II триместре. Как правило, у всех пациенток проводится расширеннное патоморфологическое исследование фетоплацентарного материала, которое в большинстве случаев подтверждает, что данная патология обусловлена в 82% случаев инфицированием последа. Выявлено, что в 66% случаев инфицирование происходит восходящим, а в 16% - гематогенным путем (Б.И. Глуховец, Н.Г. Глуховец, 2009) (см. рис.1).

Сатистика прорывания беременности во втором триместре в Ленинградской области 2004-2009 гг.

Ш 400

О 350

С зоо

§ 250

////// года

□другие причины потери

беременности

Ш гематогенное инфицирование

■восходящее инфицирование

Рис. 1 Причины потери беременности во втором триместре в Ленинградской области 2004-2009 гг.

Клиническая оценка состояния пациенток с самопроизвольным прерыванием беременности во II триместре при восходящем инфицировании, в соответствии с адаптированной в настоящее время классификацией позволяет выделить три основные формы заболевания: неосложненный инфицированный выкидыш, осложненный инфицированный выкидыш и септический выкидыш (Л.В. Иванова, 2002). Мы предлагаем ранжировать больных с самопроизвольным прерыванием беременности во П триместре при восходящем инфицировании на три группы: без признаков системного воспалительного ответа, с 2, 3 или 4 признаками ССВО и сепсисом. Данная градация позволяет на наш взгляд улучшить диагностику состояния пациенток и четко определить тактику ведения.

Все пациентки были разделены на II группы: в I группе (основной) - у 97 больных прерывание беременности во П триместре протекало с признаками синдрома системного воспалительного ответа (ССВО), а во II группе - у 74 больных прерывание беременности протекало без признаков ССВО (контрольная группа). У 2 пациенток основной группы после потери беременности развился сепсис.

Определены основные факторы риска развития самопроизвольной потери беременности во II триместре на основании ретроспективной оценки корреляционной связи наиболее значимых патологических процессов, выявляемых в фетоплацентарном материале и состоянием пациентки.

Факторы риска были разделены на общие (возраст, социальное положение пациенток), акушерско-гинекологические (нарушения менструального цикла, поздние выкидыши, патологические роды в

анамнезе, послеабортные и послеродовые воспалительные осложнения, эрозия шейки матки, острый и хронический цервициты, хронический эндометрит, рецидивирующие кольпиты) и инфекционные (инфекционные заболевания мочевыделительной и дыхательной систем). Было обнаружено, что острый цервицит имеет наибольшую ассоциативную связь с воспалительными изменениями в плодных оболочках (<3=0,85, р<0,05). В группе с рецидивирующими кольпитами и хроническими цервицитами корреляционная связь была менее значительной ((2=0,32, р<0,05), а в наблюдениях с другими факторами риска не имела статистической достоверности (0=0,09, р>0,05).

Изучены основные клинические особенности течения обеих групп женщин с самопроизвольным прерыванием беременности во II триместре.

Для клинической картины самопроизвольного прерывания беременности во II триместре без признаков ССВО характерна стертая или абортивная симптоматика воспаления плодных оболочек, чаще проявляющаяся подъемом температуры до 37,2"С, или лейкоцитозом до 9*10*9/л. Как правило, начало выкидыша было связано со схваткообразными болями внизу живота, и преждевременным отхождением вод. При влагалищном исследовании не наблюдались выраженная болезненность матки и гнойно-кровянистые выделения с неприятным запахом. Чаще всего выделения были серозные без запаха.

Длительность безводного периода в данной группе составила 18±2,23 часа, родовозбуждение энзапросгом проводилось в 42 случаях.

Жалобы в группе больных с признаками ССВО были разнообразны и выражены: на схваткообразные боли внизу живота, кровянистые выделения из половых путей, отхождение околоплодных вод, преходящие познабливания, наличие выделений из половых путей с неприятным запахом. Температура повышалась от субфебрильных до фебрильных цифр. Тахикардия более 100 ударов в минуту. При ССВО 4 присоединялась одышка более 22 в минуту. Безводный период составил в основной группе в среднем 28±3,45 часа (р<0,05, при сравнении с контрольной группой), родовозбуждение проводилось в 49 случаях, как правило, энзапростом. В этой группе женщин воспалительный процесс захватывал плаценту, пуповину, плод и стенку матки, реже переходил на параметрий и брюшину малого таза.

Рациональный комплекс обследования пациенток во втором триместре беременности при восходящем инфицировании с учетом расширенного патоморфологического исследования

фетоплацентарного материала. Определение системной воспалительной реакции при самопроизвольном прерывании беременности во П триместре - это объективное определение основных клинико-лабораторных маркёров данной реакции. Во всех случаях досрочного прерывания

беременности во П триместре применен комплекс клинико-лабораторных, микробиологических, цитологических, ультразвуковых и расширенных патоморфологических исследований.

В основной группе при поступлении отмечалось снижение числа эритроцитов на 17,5% от нормы и составило 3,29±0,03 10*12/л (р <0,01, по сравнению с контрольной группой), гемоглобина на 12,1% (111,8±1,20 г/л) (р<0,05, по сравнению с контрольной группой). Незначительное снижение эритроцитов и гемоглобина (3,46±0,04 г/л и 117,6±0,5 10*12/л) отмечено и у больных контрольной группы.

Одним из характерных изменений белой крови при самопроизвольном прерывании беременности во II триместре при восходящем инфицировании является лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом лейкоцитарной формулы влево. Среднее число лейкоцитов при поступлении у пациенток в I группе составило 13,57±0,4 *10*9/л и снижалось на 5-е сутки после проведенного выскабливания и терапии до 8,7+0,26* 10*9/л. Тогда как в контрольной группе составляло 9,10±0,45 и снижалось до 7,63±0,53 10*9/л (р<0,05). Количество палочкоядерных нейтрофилов наиболее высоким было при поступлении больных в основной группе - 5,0±0,54 % и снижалось на 5-е сутки лечения до 2,4±0,25%, а в контрольной - 3,0±0,32% и снижалось до 1,7±0,25% (Р«>,05).

Лимфоцитопения отмечена у 24,6% больных основной группы и составила 8,20±0,87% (р<0,05) при поступлении, тогда как в контрольной группе составляла 16,20±0,8%. Одним из маркеров интоксикации является лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ). В основной группе данный показатель составил 8,09 ± 0,38 ед., что выше на 63% при сравнении с контрольной группой - 3,09±0,38ед. (р<0,01). Прогрессирование инфекционно-воспалительного процесса в организме ведет к нарушению белково-образовательной функции печени. Отмечается сниженное содержание в крови общего белка при поступлении в основной группе больных на 14,1% и составило 56,69±0,50, а в контрольной группе 67,29±0,30 г/л (р<0,01). В контрольной группе больных отмечалось уменьшение количества альбуминов на 1 сутки после выскабливания полости матки на 8,7% и составляло 65,2±0,7 г/л, а в основной группе - на 14,2% - 51,2±0,50 г/л (р<0,05). В нашем исследовании у больных отмечается повышение С-реактивного белка во всех группах. Умеренное повышение уровня С-реакгивного белка отмечено у больных в контрольной группе 24,29±0,82 мг/л и более выражено в основной группе - 50,29±0,78 мг/л (р<0,01). Увеличение содержания полипептидов средней молекулярной массы в сыворотке больных в основной группе - до 0,529±0,021, а в контрольной группе - до 0,17±0,03 единиц (р<0,05). Количество тромбоцитов в основной группе составило при поступлении 176,3±2,6 10*9/л по сравнению с контрольной - 213,0 ± 2,1 10*9/л. (р<0,01). Значение протромбинового индекса было выше в основной

группе и составило 101,6±1,07% по сравнении с контрольной группой -99,2±0,43% (р<0,01>. Общий фибриноген в I группе составлял - 7,14±0,76 г/л по сравнению с контрольной группой - 4,4±0,43 г/л (р<0,05).

Более выраженные лабораторные маркеры воспаления в группе больных с системным воспалительным ответом свидетельствуют о тяжести течения самопроизвольного прерывания беременности во II триместре при восходящем инфицировании и помогают прогнозировать возможные осложнения.

Произведена комплексная оценка параметров шейки матки (длина, диаметр цервикального канала, отношение к оси таза, эластичность) с помощью шкалы Штембера и ультразвуковых исследований. При сопоставлении данных влагалищного исследования с результатами ультразвукового исследования (см. табл. 1) видно, что в обеих группах больных имеются ультразвуковые признаки выраженных структурных изменений шейки матки более чем в 78% случаев, что совпадает с данными по шкале Штембера.

Таблица 1

Комплексная оценка параметров шейки матки при самопроизвольной потере беременности во втором триместре (А.Б^етЬег, 1998)

Методы исследования I группа (основная) (п=97) II группа (контрольная) (п=74)

1-4 балла 5(5,3±0,2%)* 3(4±0,3%)

Шкала Штембера 5-7 баллов 15(15,8±0,6%)* 11(14,9±0,1%)

более 7 баллов 77(78,9±0,6%)** 60(81,1±0,6%)

длина шейки матки, мм 18,4± 2,3* 24,3±1,9

УЗИ ширина цервикальног 0 канала, мм 10,8±0,5* 9,3±0,5

Примечание: * р< 0,05 в сравнении с контрольной группой.

Микробиологические, иммунные и цитологические показатели шейки матки при инфицированных поздних самопроизвольных выкидышах. Комплексно изучены клинико-микробиологические особенности влагалища и шейки матки при самопроизвольном прерыванием беременности во II триместре. На первом

этапе оценивалось ведение беременных женщин в женских консультациях по обменным картам. При первичном осмотре в зеркалах более чем в половине случаев диагностировались кольпиты, у 78 (45,6%) пациенток -эктопия шейки матки, в 34 (19,9%) случаях - картина цервицита. При обследовании выявлено, что обеих группах больных преобладала микроскопическая картина бактериального вагиноза: в I группе у 74,5±1,5%, а во II группе у 67,б±1,4% беременных (р<0,05). Параллельно определялась степень чистоты влагалища. Терапия кольпитов с помощью местной санации (свечи пимафуцин, гексикон) при беременности у наших больных приводило к полному излечиванию (клиническая картина и контрольные мазки) менее чем в половине случаев.

Из опросов женщин после терапии в 26,6% случаев в обеих группах жалобы полностью не исчезали, и вульвовагиниты носили рецидивирующий характер. Эти пациентки проходили лечение в женской консультации более 2-х раз.

Определено, что количество микроскопических наблюдений 1П степени чистоты влагалища в мазках после лечения снижается в контрольной группе с 63,1±1,3% до 45,6±1,1%, IV степени чистоты влагалища с 25,5±0,8% до 13,3±0,7%. В основной группе мазки с III степени чистоты влагалища после лечения снижались с 72,8±1,1% до 48,2±0,9% (р<0,05 в сравнении с контрольной группой), а IV степень чистоты влагалища с 18,6±0,9% до 9,5±0,6% соответственно (р<0,05).

Частота угрозы прерывания беременности в основной и контрольной группах составляли: однократное обращение - 30,5±2,1 и 26,4±1,8% (р<0,05), а двукратное и более количество обращений -69,5±2,3 и 57±1,6% (р<0,05) случаев. В обеих обследуемых группах имелась структурная недостаточность шейки матки на фоне выраженной угрозы прерывания беременности или начавшегося самопроизвольного аборта. В сроках 10-14 недель средняя длина шейки матки по данным ультразвукового исследования в женских консультациях составляла в основной и контрольной группах - 34,4±3,2 и 35,4±2,8 мм, а при госпитализации достоверно снижалась до 21,4± 2,3(р<0,05) и 24,3±1,9 мм (р<0,05). Диаметр цервикального канала с 3,8±1,2 и 4,1±0,9 мм достоверно увеличивался до 9,8±0,5 (р<0,05) и 9,3±0,5 мм (р<0,05) соответственно.

На следующем этапе проведена оценка биоценоза влагалища и состояния шейки матки в стационаре. Скрининговый контроль патологического биоценоза включал в себя: определение рН отделяемого из влагалища, проведение аминотеста, цитологическое исследование урогенитальных мазков и внутриклеточных агентов с помощью ПЦР-методики. В обеих группах больных (см. табл. 2) преобладают нарушения по типу бактериального вагиноза, однако в I группе встречается в 2,4 раза чаще чем во II группе: 84 (86,6±1,9%) и 35(49,3±1,5%) случаев соответственно (р<0,01). Специфический кольпит в I группе выявлен у 13

(19,4±0,3%) женщин, а во II группе - всего в 5 (7,4±0,2%) случаях (р<0,01). При исследовании на инфекции передаваемые половым путем Chi. trachomatis выявлены в I группе у б(6,3±0,2%), М. genitalium у 3(4,47±0,4%), U. urealiticum у 3(4,47±0,2%) больных, тогда как в контрольной группе у 3(4,1±0,4%; р<0,05), 1(1,4±0,1%; р<0,05) и 4(4,1±0,5%; р>0,05) женщин соответственно.

Таблица 2

Результаты микробиологической диагностики биоценоза влагалища в исследуемых группах, %

Характер патологии I группа основная (п=97) II группа контрольная (п=74)

Бактериальный вагиноз 84 (86,6±1,9%)** 35(49,3±1,5%)

Специфический кольпит 13 (19,4±0,3%)** 5 (7,4±0,2%)

Хламидийный цервицит 6(6,3±0,2%)* 3(4,1 ±0,4%)

Микоплазменный цервицит 3(4,47±0,4%)* 1(1,4±0,1%)

Уреаплазменный цервицит 3(4,47±0,2%) 4(4,1±0,5%)

Примечание:"1 р< 0,05; ** р< 0,01, в сравнении с контрольной группой.

Всем пациенткам при поступлении в стационар брался мазок из цервикального канала для посева на флору, также определялось микробное число (количественная обсемененность микрофлорой). Воспаление (104 - 9-Ю4 КОЕ/мл и выше соответствует средней степени обсемененности) встречалось в основной группе в 97(100%) случаев, а в контрольной группе только у 23(31,1%) пациенток. Основные возбудители которые высевались при бактериологическом исследовании при позднем инфицированном выкидыше из цервикального канала были: E.coli - 40%, St.aureus - 29%, Klebsiella pneumonia - 7,6%, St.epidermidis -16,5%, Streptococcus - 6,7%. Из таблицы 3 видно, что в основной группе пациенток с самопроизвольной потерей беременности во II триместре количество условно-патогенных микроорганизмов в цервикальном канале значительно преобладает, а количество лактобацилл - уменьшается (см. табл. 3).

При взятии цитологического соскоба шейки матки (pap-smear test) картина цервицита встречается в основной группе в 67,8±0,4%, а в контрольной у 62,2±0,6% больных (р<0,05).

При определении количественного содержания IgA в цервикальной слизи у пациенток с начавшимся инфицированным самопроизвольным прерыванием беременности во II триместре

показатель уменьшается в 3 и более раз и составляет 20,3±12,5 мг/л, тогда как в группе с угрозой прерывания беременности выявлено снижение ^ А в 1,6 и менее раз и составляет 50±17,2 мг/л (р<0,05).

Микробиологические исследования биоценоза влагалища и шейки матки у 171 женщин (см. табл. 3) были сопоставлены с результатами цитологических и бактериологических исследования плодов и последов (см. табл. 4).

При этом в изученных морфологических материалах было обнаружено явное преобладание условно патогенной микрофлоры (в основном в виде ассоциаций микроорганизмов).

ТаблицаЗ

Частота выявления микроорганизмов в цервикальном канале (наружный

зев)

Цервикальный канал

Род микроорганизмов Основная группа (п=95) Контрольная группа (п=74)

Количество % Количество %

видов видов

Lactobacillus spp. 15 7,3 37 20,9

Staphylococcus spp. 34 16,5 24 13,56

Streptococcus spp. 14 6,7 7 3,96

E.coli 82 39,9 11 6,22

Proteus spp. 25 12.1 29 16,38

Klebsiella spp. 12 5,8 14 24,7

Pseudomonas aeruginosa 5 2,4 21 37,17

Fusobakterium spp. 2 0,97 2 3,54

Enterobacterium 4 1,9 8 14,16

Candida spp. 13 6,31 16 28,32

Всего 206 100 177 100

Частота обнаружения антигенов хламидий, микоплазм и уреаплазм, в ходе иммунофлюоресцентного обследования фетоплацентарного материала составила всего 3,7%.

Результаты микробиологических анализов фетоплацентарного материала свидетельствуют о ведущей этиологической роли неспецифической условно патогенной бактериальной микрофлоры в

развитии восходящего экссудативного воспаления в последе при потере беременности во втором триместре.

Таблица 4

Результаты бактериологических исследований мазков из ф его плацентарного материала

Род микроорганизмов Фетоплацентарный материал

Основная группа (п=95) Контрольная группа (п=74)

Количество видов % Количество видов %

Staphylococcus spp. 34 16,5 24 13,6

Streptococcus spp. 14 6,7 7 3,9

E.coli 82 39,9 11 6,2

Proteus spp. 25 12.1 29 16,4

Klebsiella spp. 12 5,8 14 24,7

Pseudomonas aeruginosa 5 2,4 21 37,2

Fusobakterium spp. 2 0,97 2 3,5

Enterobacterium 4 1,9 8 14,2

Candida spp. 13 6,31 16 28,3

Всего 206 100 177 100

Закономерности между возникновением системной воспалительной реакцией и восходящим инфицированием.

Разделение самопроизвольного прерывания беременности во II триместре при восходящем иннфицировании на ССВО с 2,3 и 4 признаками позволяет нам говорить о тяжести воспалительного процесса, а также проводить адекватную терапию.

Установлено, что в основной группе наиболее часто встречается повышенная температура у 92 (94,7%), тахикардия у 85 (89,5%) и лейкоцитоз у 89 (93,7%) женщин, значительно реже тахипноэ - у 9 (9,5%) и гипотермия у 9 (9,5%) пациенток. Тогда, как в контрольной группе на первом месте по частоте встречаемости признаков ССВО была тахикардия - у 26 (35,1%) пациенток, гипертермия более 38°С сопровождала самопроизвольное прерывание беременности во II триместре только в 3(4%) случаях, а тахипноэ встретилось всего в 1(1,4%) случае (у больной с сопутствующим обострением хронического бронхита).

Для оптимизации задачи диагностики и уточнения значимости каждого из клинических признаков нами проведён дискриминантный анализ для 20 больных с поздним инфицированным выкидышем из общей

совокупности, которые поступили в стационар в сроки до 2 дней включительно от начала прерывания беременности. Построено дискриминантное уравнение. Из 35 различных клинико-лабораторных признаков в ходе пошагового статистического анализа установлено, что только шесть признаков были наиболее информативными. Ранжирование признаков осуществляли на основании общепринятых в клинической практике отклонений показателей: лейкоцитоз выше 12 х 109/л, лейкопения менее 4 х 109/л; температура более 38° или менее 36° -критерии SIRS (Bone R.C., Balk R.A., et al 1992); признаки хориоамнионита; признаки метроэндометрита; признаки структурной недостаточности шейки матки; наличие плодного пузыря.

Дискриминантное уравнение имело вид: d = 2,23 + 0,03x1 + 0,031x2 + 0,04x3 - 1,43x4 - 0,041x5 + 1,15x6 -0,6x7

С точностью модели 79,4% можно относить конкретное наблюдение к диагнозу самопроизвольное прерывание беременности во П триместре инфекционного генеза, если d>2 (где 2,23 - свободный член уравнения, Х] - возраст, х2 - наличие признаков структурно-цервикальной недостаточности, х3 - наличие околоплодных вод, Х4 - признаки хориоамнионита, xs - признаки метроэндометрита, х6 -лейкоцитоз/лейкопения, х7 - лихорадка/гипотермия; наличие признака оценивалось как 1, отсутствие - 0).

Анализ дискриминантного уравнения показал, что самыми информативными признаками были наличие признаков хориоамнионита, метроэндометрита, лейкоцитоза/лейкопении, лихорадки/гипотермии. Последние два показателя входят в определение системной воспалительной реакции (ССВО), это может служить прогностическим критерием с вероятностью прогноза 79,4%, что системная воспалительная реакция играет существенную роль при самопроизвольном инфицированном прерывании беременности во втором триместре.

Клиника-морфологические параллели между возникновением системной воспалительной реакцией у женщин с самопроизвольным прерыванием беременности во втором триместре и восходящим инфицированием. Проведено сравнение клинической картины, данных клинико-лабораторных исследований у 171 пациентки с результатами морфологических изменений фетоплацентарного комплекса. Установлено, что воспалительный процесс, обусловленный восходящим бактериальным инфициреванием последа и плода, отличается " определенной топографической зависимостью и соответствует тяжести клинических проявлений (количеству признаков ССВО). Это выражается в первоначальной экссудативной реакции децидуальных сосудов плодных оболочек (без ССВО - 74 случая) с последующим вовлечением соответствующих реакций плаценты (ССВО 2, 3 - 90 случаев), затем пуповины и плода (ССВО 4- 7 случаев) (см. табл. 5).

Таблица 5

Стадия распространения воспаления в фето-плацентарном комплексе и системный воспалительный ответ

Стадия воспаления Без признаков ССВО (а~74) ССВО 2 (п=64) ССВО 3 (п=2б) ССВО 4 (п=7)

МЕМБРАНИТ 91,9*1,4% 75±1,1% 19,2±0,5% ~

ПЛАЦЕНТИТ 8,1±0,4% 25±1,3% * 73,1±1,2% ** 14,3±0,6% *

ФУНИКУЛИТ - 7,7±0,2% 85,7±1,5%

Примечание: * р<0,05; ** р<0,01, по сравнению с контрольной

группой

Определено, что ССВО 3 и 4 имеет высокую ассоциативную связь (С}=0,86) с развитием плацентита и функулита. Сравнительный анализ данных патоморфологического исследования фетоплацентарного материала и клинической картины заболевания показал, что мембраниты соответствуют клинической картине прерывания беременности во II триместре с ССВО 2 в 75±1,1% случаев, ССВО 3 в 73,1±1,2% (р<0,01 по сравнению с контрольной группой) - плацентиты, ССВО 4 в 85,7±1,5% (р<0,01 по сравнению с группой с ССВО 3) - фуникулиты, что является патоморфологической особенностью.

Также были проанализированы исходы самопроизвольного прерывания беременности во II триместре с восходящим инфицированием для плодов. Решающим фактором выживаемости для плодов был срок гестации. Отмечено, что 5 плодов массой 700-900 грамм, родившихся при сроке 23 -27 недель, прожили более суток, 2 из них родились в городском родильном доме № 9 и прожили более 7 дней. В гинекологических стационарах родились 3 плода и были переведены на 2-й этап выхаживания в специализированный стационар, где прожили менее недели (см. табл. 6).

Проведен анализ оперативного вмешательства среди обследуемых групп больных с самопроизвольным прерыванием беременности во II триместре (см. табл. 7). В основной группе инструментальное опорожнение полости матки проводилась в 93 (95,9%) случаях, причем процент повторных ревизий составил 48,5%. У 2 пациенткок с ССВО 4 была произведена операция экстирпация матки с плодом. При развившемся сепсисе в послеабортном периоде у 2 больных - экстирпация матки.

Таблица 6

Исходы для плодов в зависимости от сроков гестации при самопроизвольном прерывании беременности во втором триместре

Исходы Гестация 16-22 недели (п—121) Гестация 23-27 недель(п=50)

Показатель абс. % абс. %

Родились мертвые 112 65,5 35 20,5

Прожили от нескольких часов до суток 9 5,3 10 5,8

Прожили от 1 суток до недели 0 0 3 1,8

Прожили более недели 0 0 2 1,2

В контрольной группе самопроизвольного прерывания беременности во II триместре без признаков ССВО повторная ревизия полости матки производилась всего в 37,8% случаев.

Ранжирование больных с самопроизвольным прерыванием во втором триместре на наличие признаков ССВО и осложнений позволит любому практическому врачу объективно оценить тяжесть пациентки.

Таблица 7

Объем оперативного лечения у исследуемых групп пациенток

Объем хирургического вмешательства I группа основная (п= 97) II группа контрольная (п= 74)

абс. % абс. %

Инструментальное опорожнение полости матки 93 95,9 74 100

Повторная ревизия полости матки 47 48,5 28 37,8

Гистерэктомия с плодом при ССВО 4 (пресепсис) 2 2,1 0 0

Экстирпация матки в послеабортном периоде (сепсис) 2 2,1 0 0

ВЫВОДЫ

1. Ведущей причиной прерывания беременности при сроках 16-27 недель является восходящее инфицирование плодных оболочек и плода условно-патогенной ассоциированной флорой которое происходит на фоне снижения иммунных свойств шеечной слизи (иммуноглобулина А).

2. В группу риска прерывания беременности во II триместре путем восходящего инфицирования входят пациентки с хроническими заболеваниями нижних отделов половых органов (вульвовагиниты, цервициты).

3. Клиническое течение самопроизвольной потери беременности во II триместре при восходящем инфицировании может сопровождаться синдромом системного воспалительного ответа с 2,3 и 4 признаками.

4. Предложенное комплексное клиническое, микробиологическое, цитологическое, ультразвуковое и патоморфологическое исследование при самопроизвольном прерывания беременности при сроках 16-27 недель позволяет в подавляющем большинстве случаев (96%) выявить причину, особенности клиники и своевременно определить тактику лечения.

5. Расширенная патоморфологическая методика исследования фетоплацентарного материала, включающая гистологические, иммуногистохимические и микробиологические методы исследования, позволяет уточнить этиопатогенез потери беременности во II триместре и выявить стадии восходящего инфицирования (мембранит, плацентит, фуникулит). Сравнительный анализ данных морфологического исследования и клинической картины заболевания показал, что мембраниты соответствуют клинической картине прерывания беременности во II триместре с ССВО 2 в 75±1,1% случаев, ССВО 3 в 73,1±1,2% - плацентиты, ССВО 4 в 85,7±1,5% - фуникулиты, что является патоморфологической особенностью.

6. По данным клинических, микробиологических, цитологических и иммунологических методов у пациенток с самопроизвольным прерыванием беременности во II триместре и ССВО с 2, 3 или 4 признаками цервициты встречаются в 2,5 раза чаще чем в группе без признаков ССВО и сопровождаются снижением 1§ А в цервикальной слизи в 2 раза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Беременным при сроке 16-27 недель беременности с клиническими признаками угрозы прерывания показано стационарное комплексное обследование, включающее в себя: микробиологические, цитологические, ультразвуковые и иммунологические исследования женских половых органов.

2. Пациенток с самопроизвольным прерыванием беременности во II триместре необходимо ранжировать по количеству признаков системной воспалительной реакции на ССВО с 2,3 и 4 признаками.

3. При наличии признаков системной воспалительной реакции 3 и 4 (гипертермия, лейкоцитоз, тахикардия) женщины с самопроизвольным прерыванием беременности во втором триместре подлежат интенсивному наблюдению и требуют назначения системной антибактериальной терапии.

4. У больных с самопроизвольной потерей беременности во II триместре сопровождающейся ССВО с 3 или 4 признаками и отсутствием угрожающего для жизни кровотечения инструментальное опорожнение полости матки показано только после проведения интенсивной инфузионной, антибактериальной и противовоспалительной терапии до нормализации температуры тела и показателей клинического анализа крови.

5. Наличие одышки у больных с самопроизвольной потерей беременности во II триместре и ССВО 4 является неблагоприятным фактором указывающим на признаки возникновения септического процесса.

6. .Для своевременной диагностики причин прерывания беременности во втором триместре в стационаре необходимо выполнять не только микробиологические и цитологические исследования содержимого цервикального канала и влагалища,- но и проводить расширенное патоморфологическое исследование плода и последа по методике, разработанной в Детском патологоанатомическом бюро Ленинградской области.

Досрочное прерывание беременности во II триместре

Общий клинический (температура, частота пульса) и гинекологический осмотр, оценка структурных изменений шейки матки

Без признаков ССВО

I Лабораторные (клинический анализ крови, биохимия крови, коагулограмма), микробиологические, цитологические и иммунологические исследования, анализ мочи

ССВО 2 ССВО 3 и 4

Опорожнение полости матки, антибиотики, наблюдение в общей палате

При ССВО 3 опорожнение полости матки, при ССВО 4 с выраженной одышкой - экстирпация матки

кровотечение

есть

Расширенная патоморфологнческая экспресс - диагностика плода и последа

Уточнение причины выкидыша

С нет

Наблюдение и лечение в отделение реанимации или палате интенсивной терапии +антибиотики+ инфузионная терапия

Рис. 3 Алгоритм диагностики и лечения больных при самопроизвольном прерывании беременности во II триместре с признаками ССВО.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Кравченко П.Б. Особенности течения беременности и родов у женщин, перенесших острый метроэндометрит / И.Б.Года, Е.И. Новиков // Материалы научно-практической конференции, посвященной 65-летию родильного дома № 9 Санкт-Петербурга. -СПб., 2003. -С.134-137.

2. Кравченко П.Б. Лечебно-диагностическая тактика ведения больных с системным воспалительным ответом и сепсисом в акушерстве и гинекологии / М.И. Громов, Е.И. Новиков // Материалы всеармейской научно-практической конференции и сборов военных гинекологов «Актуальные вопросы военной гинекологии», - СПб., 2004. - С.48 -54.

3. Кравченко П.Б. Синдром системного воспалительного.ответа и сепсис в акушерско-гинекологической практике / М.И. Громов, Е.И. Новиков // Материалы И Всероссийской междисциплинарной научно-практической конференции «Критические состояния в акушерстве и неонатологии». - Петрозаводск, 2004. - С.43 - 48.

4. Кравченко П.Б. Инфекция как причина перинатальных потерь во втором триместре беременности / Е.И. Новиков, В.Е. Романов // Материалы научно-практической конференции « Узловые вопросы борьбы с инфекцией». - СПб., 2004. - С. 105 -107.

5. Кравченко П.Б. Особенности течения беременности и родов у женщин, перенесших острые воспалительные заболевания матки и придатков / Е.И. Новиков, В.Е. Романов // Материалы 1-го Евроазиатского конгресса акушеров-гинекологов. - СПб., 2004. - С. 123- 125.

6. Кравченко П.Б. Реабилитация больных перенесших острые воспалительные заболевания матки и придатков / А.В. Аракелян, Е.И. Новиков // Учебное пособие. - СПб., 2004. -12 с.

7. Кравченко П.Б. Значение восходящего инфицирования последа в патогенезе поздних самопроизвольных выкидышей / Б.И. Глуховец, Е.И.Новиков // Материалы 3 междисциплинарной научно-практической конференции «Критические состояния в акушерстве и неонаталогии». - Петрозаводск, 2005. - С. 34 - 35.

8. Кравченко П.Б. Инфицированный аборт в стационарах скорой помощи

/ Е.И Новиков, Ю.В. Цвелев // Учебное пособие. - СПб., 2005. - 27 с.

9. Кравченко П.Б. Роль восходящего инфицирования последа в патогенезе поздних самопроизвольных выкидышей / М.И. Громов, Е.И. Новиков // Материалы десятой юбилейной Поволжской научно-практической конференции «Современные пути решения актуальных проблем акушерства и гинекологии». - Саратов, 2006. - С. 134-136.

10. Кравченко П.Б. Патогенетические основы истмико-цервикальной недостаточности при поздних самопроизвольных выкидышах / Б.И. Глуховец, Е.И. Новиков // Материалы регионального форума «Мать и дитя». - Казань, 2007. - С.76 -77.

11. Кравченко П.Б. Особенности этиопатогенеза поздних самопроизвольных выкидышей / Б.И. Глуховец, Е.И. Новиков // Материалы 1 Международного Семинара « Инфекция в акушерстве и перинатологии». - Москва, 3-6 апреля 2007. - С.112-113.

12. Кравченко П.Б. Значение восходящего инфицирования последа в патогенезе поздних самопроизвольных выкидышей / Б.И. Глуховец, Е.И. Новиков Н Акушерство и женские болезни. - СПб., 2008. - Том LVH.-JNb2.-C.8b83.

13. Кравченко П.Б. Расширенное морфологическое исследование в изучении поздних самопроизвольных выкидышей / Б.И. Глуховец, Е.И. Новиков // Материалы научно-практической конференции, посвященной 50-летию городской клинической больницы № 20. Передовые медицинские технологии практическому здравоохранению. - Спб., 2008. - С. 152-155.

14. Кравченко П.Б. Проблемы невынашивания беременности при восходящем инфицировании последа/Е.И. Новиков, С.В. Сердюков // Тезисы и материалы сборов военных гинекологов Московского региона. - Москва, 2009. - С.42-44.

15. Кравченко П.Б. Изучение этиопатогенеза поздних самопроизвольных выкидышей с учетом стадий воспалительных изменений послед а / Б.И. Глуховец, Е.И. Новиков // Материалы научно-практической конференции, посвященной 70-летию родильного дома № 9. - Спб., 2008. - С.31-34.

16. Кравченко П.Б. Дискриминантный анализ значимости клинических признаков течения поздних самопроизвольных выкидышей / Е.И. Новиков // Труды III съезда российского общества детских патологов. - Спб., 2008. - С.195-196.

17. Кравченко П.Б. Критерии структурно-функциональной недостаточности шейки матки во втором триместре беременности / Е.И. Новиков, Д.В. Шугалей // Труды III съезда российского общества детских патологов. - Спб., 2008. - С.197-199.

18. Кравченко П.Б. Клинико-морфологические параллели при прерывании беременности в сроках 16-27 недель / Е.И. Новиков // Материалы II регионального форума «Мать и дитя». - Сочи, 2008. - С. 49.

19. Кравченко П.Б. Лечебно-диагностическая тактика ведения больных с системным воспалительным ответом и сепсисом в акушерстве и гинекологии / М.И. Громов, Е.И. Новиков // Всеармейская научно-практическая конференция. и сборы военных гинекологов. Актуальные вопросы военной гинекологии. - СПб., 2009. - С.48-54.

20. Кравченко П.Б. Клинико-морфологические особенности поздних самопроизвольных выкидышей сопровождающихся системной воспалительной реакцией / Б.И. Глуховец, Е.И. Новиков // Инфекции в хирургии. - СПб., 2010. - Том8. - № 1. - С.9-13.

Формат 60x84/16 Заказ № 675

Подписано в печать 01.09.10

Обьем 1 п.л. Тираж 100 экз.

Типография ВМА, 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, 6.