Автореферат и диссертация по медицине (14.00.10) на тему:Сальмонеллез энтеритидис у детей (клинико-патогенетические аспекты, вопросы терапии)

На правах рукописи

Евгений Олегович

САЛЬМОНЕЛЛЕЗ ЭНТЕРИТИДИС У ДЕТЕЙ ( КЛИНИКО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ, ВОПРОСЫ ТЕРАПИИ)

14.00.10,- Инфекционные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва -1998

ТЮРИН

Работа выполнена в Центральном научно-исследовательском институте эпидемиолога Министерства Здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель доктор медицинских наук

Горелов А.В.

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор

Доктор медицинских наук

Машилов В.П. Минаев В.И.

Ведущая организация Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова

Защита состоится г. в " час.

на заседании диссертационного совета Д.074.19.01 в Центральном научнс исследовательском институте эпидемиологии Минздрава Российской Федераци (111123, Москва, ул.Новогиреевская,д.За)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Центрального научнс исследовательского института эпидемиологии Минздрава Российской Федерации

Автореферат разослан

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук

Горелов А.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Проблема сальмонеллезов является одной из актуальных во многих экономически развитых странах мира (Покровский В.И., Черкасский Б.Л., 1995; Рожнова С.Ш., 1995; материалы консультативных заседаний ВОЗ, Женева, 1993-97; АкегкгиББе Б.Б., 1993; Таквка Т.,1994).

В России также регистрируется высокий уровень заболеваемости сальмонеллезами как взрослых, так и детей. По данным официальной статистики, в 1996-97 гг. выявлено более 60 ООО случаев данной инфекции, а заболеваемость составила среди взрослых 44,212 и 40,674 соответственно, среди детей -85,532 и 79,234 соответственно на 100 ООО населения в год. Причем на многих территориях, в том числе и в Астраханской области, она не имеет заметной тенденции к снижению (Оншценко Г.Г., 1997; Черкасский Б.Л.,1997).

Уникальный эволюционный взрыв и бесспорное доминирование среди возбудителей сальмонеллезов серовара энтеритадис во многих регионах мира, в том числе, и в нашей стране определяют значимость исследований по данной проблеме и обосновывают необходимость изучения вопросов, связанных с вирулентностью возбудителя, эволюцией клинической картины данных заболеваний.

Несмотря на большое число работ, как отечественных, так и зарубежных авторов, посвященных изучению причин возникшего эпидемического неблагополучия по сальмонеллезам, многие аспекты данной проблемы остаются до сих пор нерешенными (Пак С.Г., 1988; Каган Ю.Д., 1992; Милютина Л.Н., 1997; Рожнова С.Ш., 1993; Сергевнин В.И., 1995). В частности, очевидна ограниченность наших знаний о факторах патогенности сальмонелл энтеритидис и о возможности влияния отдельных факторов вирулентности возбудителя на формирование особенностей клинических проявлений данных заболеваний.

Требуют дальнейшего совершенствования и вопросы терапии сальмонеллезов. Новым направлением терапии кишечных инфекций является применение энтеросорбентных препаратов, способных связывать и выводить микробные клетки, продукты их метаболизма и токсины (Воротынцева Н.В., 1995; Учайкин В.Ф., 1996). Простота и физнелогичность этого метода привлекают внимание педиатров. Однако, опыт лечения детей, больных сальмонеллезом, энтеросорбентами находится лишь в стадии накопления. Возникает необходимость поиска перспективных препаратов и для коррекции нарушений микробиоценоза кишечника, часто регистрируемого при данном заболевании.

Все вышесказанное диктует необходимость дальнейших исследований по обозначенным проблемам сальмонеллезов у детей.

Цель работы. Совершенствование терапии сальмонеллеза энтеритидис у детей на основе изучения клинико-патогенетических особенностей данного заболевания.

Задачи исследования.

1. Охарактеризовать этиологическую структуру сальмонеллезов у взрослых и детей в Астраханской области в 1994-97 гг.

2. Изучить некоторые биологические свойства З.етегШШз (адгезивность,энтеротоксигенность, антибиотикорезистентность и антилизоцимную активность), выделенных от детей, и установить их влияние на клиническую картину болезни.

3. Провести сравнительную оценку терапевтической эффективности энтеросорбента "Микросорб-П" и пробиотика "Аципол" при различных формах сальмонеллеза энтеритидис у детей.

4. Определить санирующую эффективность "Микросорба-П" и "Аципола", а также их влияние на микробиоценоз кишечника.

Научная новизна исследования. Впервые дана комплексная оценка основных биологических свойств клинических изолятов Б.егиегШсНз. Показано влияние энтеротоксигенной, адгезивной, ангализоцимной активности и лекарственной резистентности возбудителя на разнообразие клинических проявлений, тяжесть и длительность течения болезни у детей. Установлена зависимость между клиническими формами, тяжестью течения сальмонеллеза и способностью возбудителя болезни продуцировать энтеротоксины и инакгавировать лизоцим.

Проведена оценка различных схем лечения сальмонеллеза энтеритидис у детей. Обоснована целесообразность использования угольного энтеросорбента "Микросорб-П" и поликомпонентного пробиотика "Аципол" в комплексной терапии данного заболевания. Выявлена высокая терапевтическая эффективность использования «Микросорба» и «Аципола» в лечении сальмонеллеза энтеритидис у детей, сказавшаяся в сокращении сроков выздоровления больных, увеличении бактериологической санации, щадящем влиянии на микробиоценоз кишечника.

Практическая значимость.

Применение в практическом здравоохранении научно-обоснованных методов рациональной терапии сальмонеллезов у детей позволяет улучшить исходы заболевания, уменьшить сроки пребывания в стационаре, снизить до минимума риск возникновения осложнений, побочных действий препаратов и внутрибольничного инфицирования, сократить курсовую стоимость лечения.

Показано, что совершенствование методов терапии сальмонеллезов у детей с применением угольных сорбентов, пробиотиков и внедрение их в практику позволит ограничить широко распространенную и часто необоснованную тактику антибактериальной терапии и полипрагмазии в лечении данных заболеваний. 2

Разработаны оптимальные схемы лечения и показания для лечения детей, больных сальмонеллезом энтеритидис с использованием энтеросорбентов и пробиотиков. Предложены критерии оценки эффективности данных препаратов при сальмонеллезах у детей.

Внедрение результатов работы в практику и публикации.

Результаты исследования внедрены в работу ЛПУ г.Астрахани и включены в лекции и семинары для врачей.

По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на научных Республиканских конференциях: "Острые кишечные инфекции" (Махачкала, 1997г.); "Эпидемиологические и клинико-иммунологические аспекты профилактики важнейших инфекционных заболеваний" (Астрахань, 1996г.); "Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей" (Москва, 1998г.); VII съезде Всероссийского общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов (Москва, 1997г.); IV Национальном конгрессе "Человек и лекарство" (Москва, 1997г.); на конференциях клинического отделения детей ЦНИИЭ МЗРФ.

Объем и структура диссертации. Диссертационная работа изложена

на ....... страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора

литературы, главы "Материал и методы", 3-х глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы, включающего 224 источника (97 отечественных и 127 зарубежных). Текст диссертации иллюстрирован 24 таблицами, 6 рисунками и 2 выписками из истории болезни.

Материалы и методы исследования.

Под нашим наблюдением находился 451 больной с манифестными формами сальмонеллеза, вызванного S.enteritidis, в возрасте от 1 мес до 14 лет (табл.1). Среди наблюдавшихся нами больных было 231 (51,2%) мальчиков и 220 (48,8%) девочек.

Таблица 1.

Распределение больных сальмонеллезом энтеритидис по

возрасту

Возраст Число больных

абс. %

От 1 мес до 1 года 103 22,8

От 1 года до 3 лет 171 37,9

От 3 лет до 7 лет 93 20,7

Старше 7 лет 84 18,6

Диагноз сальмонеллеза у всех больных подтвержден высевом S.enteritidis при бактериологических исследованиях кала, мочи, проведенных в первые сутки поступления в стационар.

Для распределения больных по клиническим формам и оценки тяжести течения болезни использовали общепринятую классификацию Воротынцевой Н.В. и соавт.,1989 г. Из 451 наблюдаемого нами больного с локализованной желудочно-кишечной формой сальмонеллеза у 158 диагностирована легкая форма болезни, у 237 -среднетяжелая, у 56 -тяжелая. Сопутствующие заболевания (рахиг, анемия, перинатальное поражение ЦНС и др.) выявлены у 63 больных, в основном, у детей 1 года жизни.

Экспериментальная часть работы выполнена на беспородных мышах-сосунках 2-3 дневного возраста, крысах Spraque-Dawlley 4-6 месячного возраста. Животных содержали в обычных условиях вивария (в пластмассовых клетках по 5 особей в каждой) на общепринятом рационе. Клетки ежедневно тщательно убирали.

В работе применялись следующие методы исследования (таблица 2): определение биологических свойств сальмонелл включало тестирование штаммов на наличие продукции термолабильного(ТЛТ) и шигаподобного(ШПТ) энгеротоксинов по методу М.В.Степановой и соавт., 1986 г. , термостабильного токсина(ТСТ) -в универсальной биологической пробе на мышах -сосунках 2-3 дневного возраста по методу R.A.Giannella, 1976 г. , совместно с сотрудниками лаборатории проф. Ю.В.Езепчука (ИЭМ им. Н.Ф.Гамалеи РАМН).

Адгезивные свойства сальмонелл изучались с помощью разработанной Горской Е.М. и соавт. оригинальной тест-системы и на формалинизированных эритроцитах человека, лошади и барана (Брилис В.И. и соавт., 1986 г.).

Лекарственная устойчивость S.enteritidis определялась методом серийных разведений в среде и методом дисков к 16-18 антибактериальным препаратам совместно с д.м.н. Милютиной Л.Н. и врачом-бактериологом Цешковским И. С..

Антилизоцимную активность(АЛА) сальмонелл исследовали методом отсроченного антагонизма по Бухарину О.В. и соавт. 1984 г..

Исследования микробиоценоза кишечника проводили классическим бактериологическим методом по Эпштейн-Литвак Р.В., Вильшанской Ф.Л., 1969 г. совместно с н.с. Турчинской М.В.

Всем больным проводилось рутинное лабораторное обследование: делались общие анализы крови и мочи, копрограмма, исследование кала на яйца глистов. По показаниям набор обследования расширялся, у больных определялись: концентрация основных электролитов в плазме, показатели КОР и газов крови, гемоглобин, гематокрит, общий белок, мочевина и креатинин в плазме, уровень билирубина и его фракций, активность АлАТ и АсАТ, холестерин, сахар, амилаза, щелочнаяя фосфатаза, С-реактивный белок, сиаловые кислоты, серомукоид, тимоловая проба, маркеры вирусных

гепатитов и др. При необходимости больные проконсультированы узкими специалистами, проводилась рентгенография органов грудной клетки.

В работе использованы ряд новых препаратов для лечения больных сальмонеллезом -Микросорб-П - энтеросорбент на основе активированного мелкодисперсного угля - и пробиотик Аципол (разрешены к применению в нашей стране Фармакокомитетом РФ при Министерстве здравоохранения и медицинской промышленности).

Полученные в процессе клинико-лабораторных исследований результаты подвергнуты математической обработке с помощью методов вариационной статистики (Ашмарин И.П., Воробьев А.А., 1962) и с помощью экспресс-методов и таблиц (Стрелков Р.Б., 1986) .

Таблица 2.

Методы и объем лабораторных исследований.

Использованные методы исследования Число обследованных /исследований

1.Бактериологические исследования на сальмонеллы 1258

2.Бактериологические исследования биоценоза кишечника 56/112

3.Определение продукции З.ййегМсИз энгеротоксинов: термолабильного термостабильного шигаподобного 93/279 93/279 93/279

4.Оценка адгезивных свойств сальмонелл 44/132

5.0пределение чувствительности к антибиотикам 637

6. Определение АЛА 61/183

Результаты собственных исследований.

Анализ заболеваемости сальмонеллезами в Астраханской области позволил установить ее относительную стабильность в 1994-97 гг. После незначительного снижения числа заболевших в 1995-96 гг., в 1997 г. она увеличилась в 1,4 раза. На территории области отмечается уменьшение числа сероваров сальмонелл, выделенных от больных. Доминирующие позиции принадлежат сероварам Б.егШгписПз и 8.(урЫтигшт. Одной из особенности сальмонеллезной инфекции явилась неравномерность заболеваемости среди взрослых и детей (преобладали дети, половину из которых составили дети до одного года). Этиологическая структура сальмонеллезов у взрослых и детей в Астраханской области различна: у детей старше одного года и взрослых заболевания чаще были обусловлены 8.еп1епН<118, составляя в последние 2

5

года 50,4-61,3% и 83,7 и 88,9% соотв. от всех сальмонеллезов. У детей первого года жизни за весь период наблюдения 2/3 заболеваемости, по-прежнему обуславливали S.typhimurium (рис.1).

Таким образом, в последнее время отмечена отчетливая тенденция к росту заболеваний, вызванных S.enteritidis. Наиболее отчетливо она прослеживается у взрослых и детей старшего возраста. У детей первого года жизни выявлено лишь незначительное снижение роли S.typhimurium (86,0% от всех сальмонеллезов в 1994 г. до 79,8% в 1997 г., р >0,05).

Широкое распространение сальмонеллезов, а также периодическая смена доминирующих биологических вариантов бактерий, многообразие клинических форм и проявлений болезни, постоянно привлекают внимание к изучению вопросов, связанных с вирулентностью возбудителей.

В работе определялись главные факторы патогенности у S.enteritidis, выделенных от больных, при различных проявлениях инфекционного процесса у них.

К важнейшим параметрам, характеризующим патогенность бактерий, в последние десятилетия отнесена адгезивная активность микроорганизмов. Наличие способности S.enteritidis к адгезии исследовано нами в системе in vitro с использованием изолированных эпителиоцитов кишечника и формалинизированных эритроцитов. Установлено, что 86,3% клинических изолятов обладают адгезивной способностью различной степени выраженности. Более половины штаммов S.enteritidis проявляли низкую прилипающую активность. Средний показатель адгезии, как к эритроцитам 3,5+0,4 микроба на 1 клетку, так и к колоноцитам 4,7+0,6 микроба на 1 клетку был также низким. Исследование адгезивной способности бактерий, выделенных от одного и того же больного в динамике болезни, показало, что при сохранении или увеличении адгезивной активности чаще регистрировали длительное реконвалесцентное бактериовыделение.

Клинико-лабораторное сопоставление не позволило выявить четкой зависимости между степенью адгезивной активности сальмонелл и тяжестью течения болезни, уровнем поражения ЖКТ. Прослеживалась лишь некоторая тенденция утяжеления клинического течения болезни с увеличением адгезивной активности возбудителя. Наличие также 13,7% неадгезивных штаммов S.enteritidis, выделенных от детей с манифестной картиной заболевания указывают на то, что адгезивность выступает не единственным детерминантом патогенности данных микробов.

Наблюдаемое нами преобладание в последние годы манифестных форм сальмонеллеза энтеритидис у детей всех возрастных групп предположительно может свидетельствовать о влиянии одного или нескольких токсинов, продуцируемых возбудителем, на многобразие клинических проявлений. В свете последних клинико-экспериментальных данных (Малов В. А., Пак С.Г., 1994; Домарадский И.В., 1994 и др.) уточнивших, что симптоматика токсического эффекта, вызываемого эндотоксинами (ЛПС), примерно одинакова и не зависит от вида бактерий, из которых ЛПС выделен, а четко определяется лишь его дозой, логично заключить, что своеобразие 6

заболеваний определяется не действием ЛПС, а другими токсинами. Это послужило обоснованием для изучения способности к токсинообразованию З.еШепйсНз, выделенных от больных. Впервые с помощью высокочувствительных методов нами проведено комплексное определение способности клинических изолятов Б.миегШ&в продуцировать три основных энтеротоксина (ТЛТ, ТСТ, ШПТ) и сопоставление полученных данных с клиническими проявлениями болезни. Установлено, что Б.етегМсНз присуща способность продуцировать как ТЛТ (выявлено у 73,1% штаммов), так и ТСТ (у -54,8%), и ШПТ (у-44,1%). Клинические штаммы Б.етепйсЦз были способны и к одномоментной продукции двух (ТЛТ+ТСТ; ТЛТ+ШПТ; ТСТ+ШПТ-23,7%; 18,2%; 10,7% соотв.) и трех (ТЛТ+ТСТ+ШПТ)- 12,9% энтеротоксинов. Отсутствие образования энтеротоксинов найдено лишь у 8,7% исследованных культур.

Анализ клиники сальмонеллеза энтеритидис у больных, выделявших штаммы, продуцирующие ТЛТ, ТСТ, ШПТ, подтвердил тот факт, что продукция энтеротоксинов определенно сказывается на выраженности, частоте и продолжительности основных клинических проявлений (диареи, лихорадки, рвоты, болей в животе, эксикоза), остроте начала, тяжести болезни. С этих позиций, выявляемые различия в клиническом течении сальмонеллезов могут быть объяснены в значительной мере способностью продуцировать различные типы токсинов (рис.2).

К сказанному следует добавить и то, что длительное сохранение энтеротоксигенной активности возбудителем существенно влияет на продолжительность болезни. Так, при сопоставлении выраженности и длительности кишечного синдрома в зависимости от динамики продукции ТЛТ (проведенной в 1-3 и 7-10 день болезни) обнаружено, что как при нарастании, так и при снижении продукции ТЛТ в ходе болезни частота стула существенно не изменялась, однако кишечная дисфункция у больных с нарастанием продукции ТЛТ сохранялась значительно дольше, чем при ее снижении (13,2+5,6 дня против 8,5+3,9 дня).

К числу важнейших биологических характеристик возбудителей ОКИ относится и определение лекарственой резистентности возбудителей. Постоянное слежение за этиологической структурой сальмонеллезов у детей и лекарственной резистентностью доминирующих сероваров позволяет в какой-то мере прогнозировать изменения в клиническом течении вызываемых ими заболеваний. В литературе на примере сальмонеллеза тифимуриум ярко продемонстрирована зависимость между клиническим течением данного заболевания у детей и лекарственной резистентностью возбудителя (Милютина Л.Н., 1993, 1998). Надо полагать, что не меньший интерес представляет изучение выявленной закономерности на примере сальмонеллеза энтеритидис. В связи с этим, нами исследована чувствительность 134 штаммов сальмонелл энтеритидис, выделенных от детей, к 14-18 антибактериальным препаратам. Выявлена резистентность к 13 антибиотикам у 14,2% клинических изолятов. Мультирезистентных штаммов найдено не было. Приобретение сальмонеллами энтеритидис

7

антибиотикорезистнетности пока существенно не повлияло на клиническое течение данного заболевания, что обусловлено, по-видимому, меньшей степенью резистентности З.егЦепН&з по сравнению с 8.1урЫтипит. В наших наблюдениях тяжелые формы сальмонеллеза были обусловлены чувствительными штаммами сальмонелл энтеритидис.

Антилизоцимная активность (АЛА) бактерий отнесена в последние годы также к разряду "малых" детерминант патогенности. В то же время в доступной нам литературе мы не встертили упоминаний о наличии этого свойства у Б.е^егШ&з. Нами установлено, что З.егЦеписНз присуща АЛА различной степени выраженности: 29,5% штаммов обладали низкой активностью (1-5 мкг/мл), 32,8% -средней (6-10 мкг/мл) и 37,7% -высокой (более 10 мкг/мл). Наличие высокой АЛА у возбудителя существенно влияло на остроту начала, тяжесть и длительность течения болезни и реконвалесцентного бактериовыделения (табл.3).

Влияние АЛА Б.еШегШсНз на клинические проявления болезни

Клинические Частота у детей в зависимости от АЛА

проявления ( в % / дн.)

Низкая гг=18 Средняя п=20 Высокая п=23

Уровень поражения

ЖКТ: гастрит,гастро- 44,4 45,0 34,8

энтерит,энтерит

Гастроэнтероколит, 55,6 55,0 65,2

энтероколит

Симптомы 77,7 80,0 ' 82,6

интоксикации

Длительность 4,7 5,3 5,2

лихорадки

Длительность рвоты 3,4 3,7 4,1*

Длительность диареи 6,8 7,4 7,9*

Длительность бакте-

Риовыделения 6,1 7,2 8,4*

Начало болезни:

Острое 77,7 85,0 100,0

Подострое 22,3 15,0 0

Тяжесть болезни:

Легкая 61,1 27,8 11,1*

Среднетяжелая 22,2 44,4 33,4

Тяжелая 6,25 18,75 75,0*

Достоверность различий * Р 1-3 < 0,05

Таким образом, резюмируя итоги проведенных исследований, следует заключить, что нами впервые дана комплексная оценка основных биологических свойств клинических изолятов Б.е^епйсНз, позволившая 8

оценить влияние различных патогенных характеристик возбудителя на развитие, динамику, клиническую манифестацию инфекционного процесса и объяснить его гетерогенность с точки зрения полиморфизма факторов патогенности. Следует подчеркнуть, что изученные в данной работе факторы вирулентности сальмонелл энтеритидис являются основными, но не единственными, принимающими участие в развитии инфекционного процесса. Отсутствие полного совпадения клинических проявлений с выраженностью того или иного патогенного свойства возбудителя показывает очередной раз ограниченность наших знаний о факторах патогенности сальмонелл и патогенезе вызываемых ими инфекций и требует дальнейшего изучения данной проблемы.

Несмотря на обилие информации и объективный интерес клиницистов к проблеме разработки адекватной терапии сальмонеллезов у детей, она, по-прежнему, требует совершенствования. В связи с этим, в последние годы внимание клиницистов привлекают методы энтеросорбции. Энгеросорбция -интенсивно развивающееся новое направление поисков неинвазивных методов лечения ряда заболеваний в различных областях медицины. Данные литературы подтверждают, что с помощью извлечения, фиксации и выделения го организма через естественный выделительный путь -ЖКТ бактерий, токсинов и широкого круга биологически активных веществ достигается не только собственно дезинтоксикация, но и многостороннее биологическое действие. Педиатрами-инфекционистами делаются первые шаги в плане внедрения этого метода. В серии стендовых испытаний, проведенных нами ранее, была установлена способность нового угольного энтеросорбента Микросорб-П фиксировать 82-100% сальмонелл энтеритидис уже через 2 часа после их контакта и связывать термостабильный энтеротоксин. Проведенные сравнительные клинические испытания препарата (в сопоставимых группах больных - Микросорб получали 93 пациента, антибиотики - 72, симптоматическую терапию - 15) показали, что его сочетание с пероральной регидратацией оказывает выраженный клинический эффект у 83,8% больных независимо от возраста, что превышает эффект антибактериальной и симптоматической терапии (77,7% и 60,0% соотв.). У больных сальмонеллезом энтеритидис, получавших лечение энтеросорбентом, регресс основных клинических симптомов отмечался достоверно в более ранние сроки (рис.3).

Выявлена четкая зависимость быстроты наступления клинического выздоровления от сроков начала приема сорбента. Она в 2 раза выше при начале терапии в первые сутки болезни по сравнению с ее началом на 3-4 день болезни. Более высокий терапевтический эффект зарегистрирован также у больных с поражением «верхних этажей» ЖКТ. Недостаточный лечебный эффект препарата отмечался лишь у больных тяжелой формой сальмонеллеза, что послужило основанием сочетанного его применения с антибиотиками, подобранными в соответствии с антибиотикограммой возбудителя. Нами установлены следующие критерии отмены энтеросорбента (окончания лечения): купирование симптомов интоксикации, эксикоза,

9

диспептических явлений, восстановление массы тела, аппетита, стойкая нормализация стула либо его задержка на 2 дня . Длительность такого лечения обычно не превышала 3-5 дней. Применение энтеросорбента Микросорб-П оказывало более мягкое воздействие на микробиоценоз кишечника по сравнению с антибиотиками. Так, при применении энтеросорбента дисбактериоз 1-3 степени регистрировался у 61,1% больных, в то время, как при назначении антибиотиков - 96% (Р<0,05). Санирующий эффект Микросорба -П и антибиотиков примерно одинаков (71% и 82% соотв.

р >0,05). Побочных эффектов при применении Микросорба-П нами зафиксировано не было. Отмечено также выраженное снижение кожных проявлений аллергического диатеза.

Итак, полученные результаты по сравнительному определению эффективности энтеросорбентной терапии при сальмонеллезе энтеритадис позволяют оценить это направление как перспективное, требующее дальнейших разработок для расширения показаний к более широкому применению при других ОКИ. Разработка терапии энтеросорбентами носит приоритетный характер.

Нежелательные побочные действия антибиотиков при лечении острых кишечных инфекций, в том числе развитие дисбактериоза, а также наличие антибиотикоустойчивых штаммов возбудителей инфекций стимулируют поиск иных лечебных препаратов, лишенных этих недостатков.

В борьбе с уже развившемся в силу различных причин (включая инфекционные заболевания) дисбактериозом широкое применение находят бактериальные препараты (пробиотики), являющиеся представителями нормальной микрофлоры кишечника человека. Недавно в качестве нового пробиотика ВНИИ молочной промышленности предложена высушенная смесь 4-х штаммов живых ацидофильных бактерий, выделенных от здоровых людей, и биомассы кефирных грибков, инактивированных прогреванием, полисахарид которых обладает иммунокоррегирующим действием. Препарату дано название "Аципол".

Проведенная нами оценка клинической эффективности аципола при сальмонеллезе энтеритадис у 43 детей по сравнению с традиционными пробиотиками первого поколения - лактобактерином (21 больной) и антибиотиками (31 больной), во вполне сопоставимых группах показала, что включение аципола в терапию, особенно острых легких и среднетяжедых форм данных заболеваний, сокращает сроки клинического выздоровления, способствует бактериологической санации организма. Освобождение от возбудителя после курса лечения наблюдалось у 60,5% получавших апипол и 70,0% -после антибиотикотерапии (р >0,05). В то же время, препарат аципол обладает более выраженным документированным положительным влиянием на микрофлору кишечника. "Улучшение" состава микрофлоры после лечения отмечено у 88,8% больных, получавших аципол, у 50%-лактобактерин и ни у одного больного- антибиотиками (рис.4). Полная терапевтическая эффективность одного курса препарата зарегистрирована нами у 88,5% 10

больных, леченных ациполом, у 62% -лактобактерином, 51,6% антибиотиками (р<0,05). Побочных реакций при применении аципола отмечено не было.

Таким образом, анализируя результаты проведенных исследований, следует заключить, что введение аципола в терапию легких и среднетяжелых форм сальмонеллеза в сочетании с пероральной регидратацией является вполне обоснованным, ускоряет выздоровление, бактериологическую санацию организма, способствует коррекции микроэкологических нарушений.

Препарат может с успехом применяться как в острый период так и в период реконвалесценции (особенно при тяжелых формах болезни). Курс лечения составляет 10-14 дней.

Внедрение разработанной нами тактики лечения сальмонеллеза энтеритидис позволило повысить эффективность терапии данного заболевания у детей, улучшить исходы и значительно сократить сроки пребывания больного в стационаре.

Выводы.

1. Доминирующие позиции в этиологической структуре сальмонеллезов в Астраханской области с 1994 по 1997 гг. занимали серовары ЗЛурЫтипит и Б.еШепйсНз. В последние два года выявлено увеличение удельного веса Б.еЩепйсНз у взрослых и у детей старше одного года.

2. Популяция Б.е^егШсНз, выделенных от больных детей, неоднородна по уровню энтероадгезивной, энтеротоксической и антилизоцимной активности. Именно эти атрибуты патогенности Б.еШегШсНз каждый в отдельности и при их сочетаниях, в значительной мере, оперделяют разнообразие клинических проявлений, тяжесть, течение, прогноз и исход заболевания. Приобретение штаммами З.еЩегШ&з лекарственной резистентности пока заметно не влияет на течение заболевания.

3. Проведенная сравнительная оценка различных методов терапии позволяет рекомендовать энтеросорбент "Микросорб-П" в сочетании с пероральной регидратацией в качестве основного этиотропного препарата в лечении легких и среднетяжелых форм сальмонеллеза Энтеритидис. Больным с тяжелыми формами заболевания рационально сочетанное применеие энтеросорбента и антибактериальных препаратов в комплексе с патогенетической терапией.

4. Включение энтеросорбента "Микросорб -П" в терапию сальмонеллеза Энтеритидис, особенно в ранние сроки болезни, сокращает сроки клинического выздоровления, способствует санации организма от возбудителя, щадяще воздействует на микрофлору кишечника.

5. Дополнение базисной терапии пробиотиком нового поколения ациполом оказывает выраженное положительное влияние на микроэкологические нарушения кишечника, очищение организма от сальмонелл и благоприятно сказывается на течении болезни.

Практические рекомендации. На разных этапах инфекционного процесса рекомендуется включать в комплекс терапии сальмонеллеза Энтеритидис у детей следующие препараты:

• в острой фазе легких и среднетяжелых форм в качестве "стартовой" терапии -энтеросорбент (Микросорб-П), либо аципол в сочетании с пероральной регидратацией;

• в позднюю фазу болезни, при затяжном ее течении, постинфекционных кишечных дисфункциях, реконвалесцентном бакгериовыделении- аципол;

• при тяжелых формах -оправдано сочетанное применение традиционной инфузионной терапии глюкозо-солевыми растворами и сочетания энтеросорбентов (Микросорб-П) с антибиотиками, подбираемыми с учетом их безвредности, фармакокинетики и антибиотикочувствительности возбудителя (антибиотикограммы). Антибиотики и энтеросорбенты обязательно должны даваться в разные часы, с интервалом не менее 2 часа;

• курс лечения энтеросорбентом Микросорб-П и пробиотиком -аципол (дозы возрастные) составляет соответственно 3-5 и 10-14 дней.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Терапевтическая эффективность энтеросорбента "Микросорб-П" при острых кишечных инфекциях у детей / Н.В.Воротынцева, А.П.Воротынцев, А.В.Горелов и др. // Ж.Эпидемиология и инфекционные болезни.-199б,-№3-с.33-36.

2. Эффективность новых биологических бактерийных препаратов в терапии острых кишечных инфекций у детей /О.А.Каншина, Л.Н.Милютина, А.В.Горелов и др.// Сборн. Научн. трудов. Эпидемиологические и клинико-иммунологические аспекты профилактики важнейших инфекционных заболеваний.-Астрахань, 1996.-С.74-76.

3. Горелов AB., Тюрин Е.О., Цешковский И.С. Клинико-патогенетическое изучение сальмонеллеза Энтеритидис у детей // Острые кишечные инфекции. -Махачкала, 1997. -с.126-128.

4. Лекарственная резистентность сальмонелл и ее значение в клиническом течении сальмонеллезов у детей / Л.Н.Милютина, С.Ш.Рожнова, И.С. Цешковский, Е.О.Тюрин // Ж.Эпидемиология и инфекционные болезни.-1997.-№4-с.37.

Применение знтеросорбентов в комплексной терапии острых кишечных инфекций у детей /A.B.Горелов, И.Ш.Трефилова, Г.В.Мельникова и др. // IV Национальный конгресс "Человек и лекарство". -М., 1997. -с. 191. Тюрин Е.О., Сидельникова Н.М. Генерализованные и септические формы сальмонеллезов у детей // Сепсис. Актуальные вопросы в клинике и эксперименте. -Махачкала, 1997. -с.515-517.

« Этиологическая структура сальмонеллезов в г. Астрахани Рис.1 1994-1997 год

1994

1995

1

2

3

1 2

3

83,7 :

1996

88^9

^79,8

1

2 3

1 2

3

1-взрослые 2-дети до года 3-дети старше 1 года

тгппо I тгтигп я ! Гпуппа Я 88899 Пппчие

В зависимости ОТ продукции энтсротоксинов Рис. 2, выделенных от больных

Продукция э нте р ото кси нов:

9 Отсутствует Я ТЛТ □ ТСТ □ Ш ПТ

Лихорадка Рвота Стул более Водяиистын Эксикоз 1-11 ст.

11 раз в сутки стул

Сроки нормализации стула при сальмонеллезах Рис. 3 у детей в зависимости от терапии

В % у больных

1-2 день 3-4 день 5-7 день Более 7 дней

I П Л/1

й ЕЭ Аитн^иптпги ПКа? Гктилтпллнли Т^ПЙПНИ

Рис. Ч

при различных методах терапии

Аципол

Лактобактерин

Антибиотики

□ Улучшение ■ Без перемен Ш Ухудшение