Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Роль высокочастотного электрохирургического лигирования при лапароскопических операциях на органах брюшной полости

ОСИПОВ Алексей Владимирович

РОЛЬ ВЫСОКОЧАСТОТНОГО ЭЛЕКТРОХИРУРГИЧЕСКОГО ЛИГИРОВАНИЯ ПРИ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЯХ НА ОРГАНАХ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

14.01.17 - хирургия

2 9 АПР 2015

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2015

005568328

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном военном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации

Научный руководитель доктор медицинских наук профессор КАБАНОВ Максим Юрьевич

Официальные оппоненты: ТОПУЗОВ Эльдар Эскендерович- доктор медицинских наук профессор, кафедра госпитальной хирургии им. В.А. Оппеля государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, заведующий кафедрой.

ГРАНОВ Дмитрий Анатольевич - доктор медицинских наук профессор, член-корреспондент. РАН, кафедра радиологии и хирургических технологий факультета последипломного образования государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования , «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, заведующий кафедрой.

Ведущая организация: Институт усовершенствования врачей ФГУ «Национальный медико-хирургический центр им. Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита состоится «01» июня 2015 г. в 14 часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 215.002.10 на базе ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ по адресу: 194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д.6.

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке и на сайте http: // www.vmeda.org / ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации.

Автореферат разослан «3f» tMM-f>UL*x. 2015 г.

УЧЕНЫЙ СЕКРЕТАРЬ СОВЕТА

доктор медицинских наук, профессор

Сазонов Андрей Борисович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования.

В современной лапароскопической хирургии технологии высокоэнергетического воздействия являются одними из основных способов рассечения тканей и обеспечения гемостаза. Традиционно применяются монополярная, биполярная, а так же бесконтактная коагуляция, механические колебания ультразвуковой частоты и лазерная энергия. Моно и биполярное электрохирургические воздействия позволяют останавливать лишь незначительные кровотечения из сосудов малого диаметра, бесконтактная коагуляция позволяет добиться гемостаза при диффузных капиллярных кровотечениях большой площади (Малиновский H.H., 2006, Байдо C.B., 2010). В хирургии, традиционно, кроме этого широко используется хирургический шов - механический и ручной, а так же, последние несколько лет, высокочастотное электролигирование сосудов, ультразвуковое воздействие и приборы, комбинирующие оба данных типа энергии в одном инструменте (Seehofer D. et al., 2012).

Большое разнообразие высокоэнергетических гемостатических методик свидетельствует об отсутствии единой универсальной и надежной технологии, способной заменить или стандартизировать существующие. В современной литературе не встречаются четкие обоснования применения того или иного вида электрохирургического оборудования для конкретных видов оперативных вмешательств (Radojci В. et al., 2009).

На сегодняшний день накоплен значительный опыт применения различных высокоэнергетических генераторов в хирургии, гинекологии, урологии, проктологии, хирургической эндокринологии (Ахмеров P.P., 2004; Каримов И.М., 2004; Катков И.М., 2006; Пучков К.В., 2010).

Однако, при использовании современных хирургических генераторов, такие аспекты, как результат высокоэнергетического воздействия на различные типы тканей, степень надежности лигирования, особенности репаративного процесса в зоне аппликации инструмента остаются недостаточно изученными. Отсутствуют рекомендации по использованию данных видов интраоперационного гемостаза на этапах конкретных лапароскопических операций.

Степень разработанности темы исследования.

Несмотря на наличие работ по применению различных генераторов в хирургии, проблема использования технологий высокочастотного, ультразвукового и комбинированного лигирования на этапах лапароскопических операций далека от окончательного решения. На сегодняшний день в медицинской литературе не представлены обоснования применения высокоэнергетических платформ на конкретных этапах лапароскопических операций на органах брюшной полости. Не встречаются и сведения о реакции тканей на различные виды дотирующих воздействий. Несмотря на значительный интерес научной общественности к современным методам обеспечения гемостаза при хирургических вмешательствах, единичны сообщения о влиянии применения технологий высокоэнергетических лигирования

и диссекции на длительность оперативного вмешательства, объем интраопераци-онной кровопотери, количество ранних послеоперационных осложнений.

Цель исследования: улучшение непосредственных результатов лечения больных с хирургическими заболеваниями органов брюшной полости путем оптимального использования дотирующих хирургических генераторов при лапароскопических операциях.

Задачи исследования:

1. В эксперименте определить степень надежности электротермического «шва» сосуда при использовании технологий высокочастотного электрохирургического, ультразвукового, комбинированного лигирования и диссекции.

2. Произвести экспериментальную оценку выраженности эффекта бокового распространения тепла при использовании различных в'ысокоэнер готических хирургических генераторов.

3. Определить в эксперименте характер и выраженность реакции тканей на различные типы хирургических воздействий.

4. Провести сравнительную оценку результатов лапароскопических хирургических вмешательств, выполненных с использованием технологий высокочастотного электрохирургического, ультразвукового и комбинированного лигирования с результатами операций в которых использовались традиционные методики обеспечения гемостаза.

5. Сформулировать рекомендации по наиболее рациональному использованию современных высокоэнергетических хирургических генераторов на этапах конкретных лапароскопических оперативных вмешательств.

Научная новизна работы:

Разработана методика определения надежности лигирования сосудов в условиях симулирующих интраоперационную лапароскопическую среду.

Двумя качественно различными физическими методиками выявлены особенности степени нагрева и бокового распространения тепла при применении современных высокоэнергетических хирургических генераторов.

Проведено сравнительное исследование непосредственных результатов хирургического лечения пациентов с заболеваниями органов брюшной полости, оперированных лапароскопическим доступом с применением технологий высокочастотного электрохирургического, ультразвукового и комбинированного лигирования и традиционным способом.

На основании полученных данных разработаны методические рекомендации к клиническому применению и оптимальному использованию современных хирургических генераторов на значимых этапах лапароскопических операций на органах брюшной полости.

Теоретическая и практическая значимость.

Показаны преимущества и особенности технологий высокочастотного электрохирургического, ультразвукового и комбинированного лигирования при лапароскопических операциях на органах брюшной полости.

Доказано, что использование современных высокоэнергетических генераторов в лапароскопической хирургии безопасно и может быть применено при выполнении как экстренных, так и плановых оперативных вмешательств.

Методология и методы исследования.

В работе использован принцип последовательного применения метода научного познания: от результатов анализа информационных источников для обоснования актуальности и уточнения задач к сравнительно-сопоставительному синтезу данных анализа клинического и экспериментального материала для получения адекватных результатов исследования. Теоретической основой диссертационной работы послужили труды зарубежных и отечественных ученых в области изучения современных высокоэнергетических хирургических систем.

При проведении исследования и изложении материала были применены философские и общенаучные подходы и методы (индукции, дедукции, логического моделирования и научной абстракции).

Положения, выносимые на защиту:

1. Технологии высокочастотного, ультразвукового и комбинированного ли-гирования являются надежными методами обеспечения гемостаза при диссекции и мобилизации органов при лапароскопических вмешательствах и по надежности сопоставимы с традиционными механическими методами.

2. Реакция тканей на высокоэнергетическое хирургическое лигирование значительно менее выражена, чем при применении традиционных механических средств обеспечения гемостаза. Скорость репарации в зоне использования технологии высокочастотного электрохирургического дотирования выше в сравнении с ультразвуковым и комбинированным хирургическими воздействиями.

3. Использование технологий высокочастотного, ультразвукового и комбинированного хирургического дотирования на этапах лапароскопических операций на органах брюшной полости позволяет существенно снизить объем интраопера-ционной кровопотери, сократить общую продолжительность оперативного вмешательства и способствует минимизации количества ранних послеоперационных осложнений.

Личный вклад автора в результаты исследования.

Автор самостоятельно спланировал, организовал и провел экспериментальные исследования. Осуществлял анализ историй болезни пациентов, включенных в исследование. Непосредственно участвовал в лечении больных с патологией органов брюшной полости. Подготовил и произвел экспериментальные исследования на биологических объектах (кроликах) и на трупном материале. Самостоятельно производил сбор, систематизацию и статистический анализ полученных данных

Степень достоверности и апробация результатов.

Степень достоверности определяется достаточным количеством клинических наблюдений (160 больных), репрезентативным объемом выборки экспериментальных животных и достаточным количеством опытов на трупном материале. Методы

математической обработки позволяют судить о статистически значимых различиях в сравниваемых группах.

Основные положения диссертации используются в практической деятельности 2 кафедры (хирургии усовершенствования врачей), кафедры военно-морской хирургии ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М.Кирова», в клиниках Санкт-Петербургского НИИ скорой помощи им. И.И.Джанелидзе, СПб ГБУЗ «Госпиталь для ветеранов войн», что позволяет улучшить результаты хирургического лечения пациентов с заболеваниями органов брюшной полости в указанных медицинских учреждениях.

Основные положения исследования доложены и обсуждены на 13-м СлавяноБалтийском научном форуме «Санкт-Петербург - Гастро-2011» (Санкт- Петербург, 2011), XVI съезде эндоскопических хирургов России (Москва, 2013), .XVIII съезде эндоскопических хирургов России (Москва, 2015)

Апробация диссертационной работы проведена на межкафедральном совещании кафедры военно-морской хирургии, кафедры общей хирургии ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М.Кирова».

Публикации.

Результаты научных исследований по теме диссертации представлены в 9 печатных работах, из них 4 статьи в журналах, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией Министерства образования РФ для публикаций основных результатов диссертаций на соискание ученой степени кандидата медицинских наук.

Структура и объем диссертации.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 133 страницах машинописи, иллюстрирована 30 рисунками, содержит 18 таблиц. Библиографический указатель включает 190 источников литературы, в том числе 123 отечественных и 67 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Работа выполнена в три этапа, объединенных общей целью и задачами исследования. На первом этапе проводился экспериментальный анализ безопасности различных способов хирургического дотирования и диссекции на трупном материале (сосудах). Вторым этапом выполнялась экспериментально-морфологическая часть на лабораторных животных (кроликах). Оценивалась реакция тканей на различные методы хирургических воздействий в различные сроки.

Заключительным разделом работы явилась клиническая ее часть: нами изучены результаты оперативного лечения лапароскопическим доступом 160 больных, страдавших заболеваниями органов брюшной полости и требовавших оперативного лечения, оперированных в ГБУ "Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт им. И.И. Джанелидзе" и СПб ГБУЗ «Госпиталь для ветеранов войн» в период с 2009 по 2014годы.

Сравнительный анализ проведен между следующими группами:

• 1 группа (контрольная) - пациенты, которым выполнена лапароскопическая операция с применением традиционной хирургической техники лигирования сосудов и диссекцин тканей (клипсы, моно- и биполярная коагуляция) -47 человек;

• 2 группа - пациенты, которым выполнена лапароскопическая операция с применением технологии высокочастотного электрохирургического лигирования (ВЧЭХЛ) -53 человека;

• 3 группа - пациенты, которым выполнены лапароскопические операции с использованием технологии ультразвукового лигирования (УЗЛ) - 42 человека;

• 4 группа - пациенты, оперированные лапароскопическим доступом с применением технологии комбинированного хирургического лигирования (КХЛ) -18 человек.

В основные и контрольную группы входили пациенты, которым выполнялись лапароскопические фундопликации, лапароскопические холецнстэктомии, лапароскопические правосторонние и левосторонние гемиколэктомии, лапароскопические передние резекции прямой кишки. Сравнительному анализу подвергались только аналогичные оперативные вмешательства основной и контрольных групп, представленные в таблице 1.

Возраст пациентов во всех группах колебался от 19 до 79 лет, средний возраст составил 54,6 ± 10,2 лет (табл. 2). Среди них было 78 (48,8%) мужчин и 82 (51,2%) женщины.

Соотношение мужчин и женщин составляло 1:1,16 в контрольной группе и 1:1,35, 1:1,18, 1: 1,05 в группах ВЧЭХЛ, УЗХЛ, КХЛ соответственно.

Распределение больных по полу и возрасту в основных и контрольной группах достоверно не отличалось (р>0,05).

Пациенты включались в основные или контрольную группы только после подписания информированного согласия на использование результатов хирургического лечения в научных целях.

При анализе сопутствующих заболеваний установлено, что большинство пациентов, перенесших лапароскопические оперативные вмешательства, имели по два и более сопутствующих заболевания.

Статистически достоверных различий по частоте выявления сопутствующих заболеваний в группах выявлено не было (р>0,05). Ни в одном наблюдении сопутствующие заболевания не оказали существенного влияния на выбор способа оперативного вмешательства.

Ранее оперативные вмешательства на органах брюшной полости перенесли 69(43,1%) пациентов. Спаечный процесс в верхнем этаже брюшной полости вследствие перенесенных ранее открытых операций на органах брюшной полости отмечался у 4 (9,8%) больных 1 группы, у 2 (4,3%) больных 2 группы, у 1 (2,3%) больного 3 группы, 2(11,4%) больных 4 группы.

Таблица 1.

Распределение пациентов по типам оперативных вмешательств

Тип операции Контрольная группа вчэхг УЗХГ кхг

Лапароскопическая фундопли-кация 8 11 9 4

Лапароскопическая холеци-стэктомия 20 21 16 6

Лапароскопическая левосторонняя гемико-лэктомия 6 7 5 3

Лапароскопическая правосторонняя гемико-лэктомия 6 8 7 5

Лапароскопическая передняя резекция прямой кишки 7 6 6 2

Всего 47 53 42 18

Таблица 2

Распределение больных по возрасту в основных и контрольной группах

Возраст Контрольная группа ВЧЭХГ УЗХГ КХГ

До 45 лет 16 18 14 6

От 45 - 59 лет 9 14 12 3

От 60 - 74 лет 15 14 7 4

От 75 - 89 лет 6 8 9 5

Всего 46 54 42 18

р>0,05 для всех групп

При хирургическом лечении ГЭРБ использовались лапароскопические методики фундопликаций по Nissen и Toupet-Сетчатые трансплантаты не применялись. Показаниями к хирургическому лечению в основных и контрольной группах являлись: ГПОД 2-Зст, сопровождавшиеся клинической симптоматикой и выраженными изменениями качества жизни пациентов, а также осложненные пищеводом Барретта. В стандарт дооперационного обследования данной категории пациентов кроме общеклинических исследований входили ФЭГДС, эзофагомано-метрия, рентгеноскопия пищевода и желудка.

Лапароскопические холецистэктомии выполнялись в плановом порядке по поводу ЖКБ. Хронического калькулезного холецистита, полипов желчного пузыря по стандартной методике с доступом из 4 троакарных ран.

Лапароскопические правосторонние и левосторонние гемиколэктомии производились пациентам с подтвержденным раком правой или левой половины толстой кишки, без отдаленных метастазов и прорастания в соседние органы, размером опухоли не более 3 см. Использовалась методика формирования первичного кишечного анастомоза с применением эндохирургических сшивающих аппаратов.

Передние резекции прямой кишки осуществлялись при раке верхнеампулярно-го и ректосигмоидного отделов прямой кишки без отдаленных метастазов и размером опухоли менее 3 см. Операции выполнялись в положении больного на спине, доступ осуществлялся при помощи двух 10 мм и трех 5 мм троакаров. Пересечение толстой кишки осуществлялось при помощи эндоскопического сшивающего аппарата ENDOGIA в обеих группах. Формирование кишечного анастомоза производилось циркулярным сшивающим аппаратом РРСЕЕА.. В основных группах мобилизацию толстой кишки, пересечение сосудов брыжейки выполняли при помощи ВЧЭХГ, УЗХГ и КХГ, в контрольной группе использовались традиционные методы диссекции и гемостаза (монополярная коагуляция, клипирование танталовыми клипсами, наложение механических швов).

В исследовании использовались следующие лапароскопические устройства: комбинированный генератор Thunderbeat® (OlympusMedicalSystemsCorp., Япония), высокочастотный электрохирургический генератор ForceTriad® (Valleylablnc., США) с 5 мм периферическим устройством LigaSure® V, ультразвуковой генератор HarmonicAcc® (EthiconEndo-Surgery, США).

В качестве параметров сравнительной оценки результатов лечения в основных и контрольной группах использовались следующие параметры: длительность оперативного вмешательства, объем интраоперационной кровопотери, количество ранних послеоперационных осложнений.

Определение интраоперационной кровопотери производили прямым гравиметрическим методом по формуле Укр=Уасп-Уир+(Моб2-Моб1)х Р, где Укр-объем интраоперационной кровопотери, Уасп - объем аспирированной во время операции жидкости, Уир - объем ирригированной жидкости, М об 1 - масса сухого операционного материала (салфеток, операционного белья), М об 2 - масса операционного материала (салфеток, операционного белья после операции), Р - плотность крови (использовалась стандартная величина 1,056 г/мл) (Нечаев Э.А. и соавт., 2003).

Экспериментальное исследование выполнено с целью изучения степени надежности дотирования и диссекции при помощи ВЧЭХГ, УЗХГ, КХГ. интактных и пораженных патологическим процессом (атеросклероз), как выделенных, так и в массе окружающих тканей артерий и вен. Проведен анализ результатов полученных при работе с трупным материалом (висцеральные сосуды), и в эксперименте на биологических объектах (кроликах). В эксперименте на животных выявлялись различия в реакции тканей на традиционные методики дотирования (лигатура, титан-ванадиевая клипса) и на воздействие высокочастотным электрохирургическим, ультразвуковым и комбинированным генераторами. Условия эксперимента соответствовали международным требованиям для проведения научных исследований с участием биологических объектов (Копападзе P.A., 1998; Григорьев С.Г. и соавт, 2003; Мотузко Н.С., 2008).

В качестве лабораторных животных использовались 12 кроликов примерно одинаковой массы (4,6±0,9 кг) и возраста (10,6±2,4 месяцев). Выполнено 12 острых и 48 хронических экспериментов.

Все животные оперированы под наркозом (премедикация: атропин 0,5-0,6 мг/кг + димедрол 0,3-0,4 мг/кг, наркоз «Рометар» Spofa 0.1-0,05 мл/1 кг В асептических условиях производился разрез по срединной линии живота, на протяжении 10 см, в рану выводилась прядь сальника и петля тонкой кишки. Трем типам (ВЧЭХГ, УЗХГ, КХГ) дотирующих воздействий подвергались препарированные артерии и вены брыжейки тонкой кишки, а также прядь большого сальника для имитации интраоперационной диссекции. Для сравнения проводилось дотирование сосудов общепринятыми широко используемыми в практике материалами: викрил 3-0, титановой клипсой. Рана закрывалась отдельными узловыми швами на расстоянии 4-5 мм друг от друга. Среднее время операции составляло 20,5±5,5 мин. Операционная рана обрабатывалась раствором бриллиантовой зелени. До операции и в послеоперационном периоде животные содержались на стандартном лабораторном корме с использованием витаминов и минеральных добавок при неограниченном количестве воды.

Животные выводились из эксперимента на 7, 14 и 21 сутки. Для оценки макро-и микроскопической картины проводили взятие образцов тканей брыжейки тонкой кишки и сальника с участками, подвергавшимися воздействию. Препараты фиксировались в формалине с последующей окраской гематоксилином и эозином, а также по Шиффу и Грозману-Клаусу.

Изучение гистологического строения образцов тканей проводилось с применением светооптического микроскопа с увеличением х 20,40,100,140.

В экспериментах на трупном материале использовались изъятые артерии и вены брыжейки тонкой кишки, сальника, сосуды желудка, селезеночные сосуды. Всего выполнено 88 опытов на материале, полученном от 23 трупов. В экспериментальном исследовании использовались как интактные, так и пораженные патологическим процессом (атеросклероз) висцеральные артерии и вены. Диаметр артерий и вен выбирался в спектре от 2 до 8 мм. Воздействие проводилось как на препарированные структуры, так и в массе окружающих тканей. Консервация

структур не производилась, исследование и оценка результатов выполнялись немедленно. В эксперименте определялось максимальное давление прорыва зоны дотирования, которое измерялось сразу же после дотирующего высокоэнергетического воздействия на указанные трубчатые структуры.

Давление прорыва для каждого вида энергии определялось в 10 опытах вливанием физиологического раствора в сосуд, на одном конце которого происходило электрохирургическое дотирование, а к противоположному концу был подсоединен модифицированный манометр аппарата Короткова. Давление медленно повышалось до 100мм Нц , регистрировались минимальные показатели давления прорыва в мм Н2. После этого уровень давления повышался на 50мм каждые 2 минуты под контролем манометра до достижения максимального давления, поддерживаемого 2 минуты или до разрушения сосудистой пломбы. Если сосуд прорывался до истечения 2 минут, фиксировались предыдущее измерение давления как давление прорыва.

Боковое распространение тепла в эксперименте на изолированных сосудах (трупный материал) определялось с использованием пункционного игольчатого цифрового термометра, расположенного в 2 мм от границы аппликации инструмента на сосуд. В 10 опытах регистрировали максимальную температуру при заваривании сосудов. Время дотирования также определялось в 10 опытах для каждого генератора с использованием стандартного цифрового секундомера, основываясь на запрограммированных настройках устройств, прекращающих подачу энергии.

Также в эксперименте на лабораторных животных (кроликах) методом компьютерной инфракрасной термографии исследовалось интраоперационное боковое распространение тепла при различных типах высокоэнергетических воздействий на биологические ткани. В качестве инфракрасного термографа использовался БИБ Но1Ртё - ЬХ, с диапазоном температур от -20 до + 600°С, точностью измерений ± 2% от значений показаний. В указанном приборе БРА детектор был представлен микроболометром 384x288 матричного типа без охлаждения. Спектральный диапазон - 7,5-14 мкм. В эксперименте на лабораторном животном (кролики), во время операции в рану выводили прядь большого сальника, шириной 1,5 см и выполняли его рассечение, симулируя интраоперационную диссекцию при помощи описанных ранее типов высокоэнергетических хирургических генераторов. Оценивались несколько параметров: максимальный нагрев бранш инструментов, боковое распространение тепла, скорость остывания тканей.

При анализе данных применяли методы вариационной и описательной статистики, корреляционный анализ, рекомендованные для проведения статистической обработки материала при выполнении медицинских исследований (Гланц С., 1999; Зайцев В.М. и соавт., 2003; Юнкеров В.И., 2005; Кучеренко В.З., 2006). Для обработки полученных результатов пользовались пакетами прикладных программ для ПК '^айзйса 10.0 Аэг'Мгкк^з" и модулем анализа данных " МшгозойЕхсе! 2011".

Рассчитывали следующие показатели: М - средняя арифметическая, ш - средняя ошибка средней арифметической, дисперсию, I - критерию Стьюдента, г -

коэффициент корреляции, р - степень вероятности возможной ошибки. При оценке существенности различий между средними величинами вычислялся коэффициент достоверности (Р) по критериям Стьюдента. За уровень достоверности была принята вероятность различия Р>95,0% (т.е. р<0,05). Для выявления доли фактори-ального и случайного влияния проводился дисперсионный анализ полученных результатов.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ Определение степени надежности лигирующего шва на интактных и пораженных патологическим процессом сосудах изолированно и в массе тканей

различных типов

Как показали результаты исследования, среднее значение внутрипросветного давления прорыва линии дотирования при помощи ВЧЭХГ, составляло 560±12,5 мм рт. ст.В рекомендуемом для клинического применения ВЧЭХ аппарата диапазоне диаметра артерий (до 7 мм), значение давления «прорыва» достоверно не изменялось и составило 553,5±37,5 мм рт. ст.

В ходе наших экспериментов выяснилась опасная вариабельность надежности дотирования и низкие значения давления прорыва при использовании биполярного генератора. В то же время ультразвуковой генератор показал значительно большую степень надежности сосудистой пломбы, однако уступал в этих значениях ВЧЭХГ и КХГ (табл. 3).

В эксперименте наилучшие средние результаты продемонстрировал комбинированный хирургический генератор: 697±54 мм рт.ст.

Получены данные, свидетельствующие о том, что дотирование сосуда по ате-росклеротической бляшке в стадии липоидоза, атероматоза сопровождается формированием «шва», прочность которого статистически не отличалась от прочности заваривания неизмененного сосуда. (р>0,05 для всех групп).

В стадии атерокальциноза давление «прорыва» составляло от 216±42 мм рт. ст. (ВЧЭХГ) до 306±34 мм рт.ст. (КХГ), что более чем в 2 раза меньше среднестатистического уровня (полученного в эксперименте).

Выявленные факты позволяют без существенных ограничений использовать новые технологии у пациентов, страдающих атеросклерозом на ранних стадиях и отказаться от применения изучаемых хирургических устройств на участках сосудов с морфологическими изменениями, соответствующими стадии атерокальциноза при генерализованном атеросклерозе..

Сравнение давления прорыва при электротермическом дотировании при выделении сосуда и при лигировании в массе тканей достоверных различий не выявили (р >0,5). Среднее значение давления прорыва для сосудов в массе тканей составило 524+ 28 мм рт.ст. (в эксперименте с ВЧЭХГ), 602±18 мм. рт.ст. (для КХГ), 423±32 мм. рт.ст. (для УЗХГ).

Таблица 3

Сравнительный анализ безопасности высокоэнергегического лигирования сосудов различ-___ного диаметра_

Диаметр сосуда

2.0-2.9 мм 3.0-4.9 мм 5.0-7.0 мм

Технология Среднее давление прорыва (мм рт.ст.) Процент успешного дотирования Среднее давление прорыва (мм рт.ст.) Процент успешного лигирования Среднее давление прорыва (мм рт.ст.) Процент успешного лигирования

БК 485±19.4 70 319±29,6 87 154±16,5 58

ВЧЭХГ 571±56.8 100 546±44.5 94 519±17,5 89

мк 201±31.2 65 143±24,8 54 132±20,1 18

УЗХГ 501±20,3 96 489±43,2 88 412±24,3 86

КХГ 712±46 100 703±54 100 678±63 100

Сравнение давления прорыва при электротермическом лигировании при выделении сосуда и при лигировании в массе тканей достоверных различий не выявили (р >0,5). Среднее значение давления прорыва для сосудов в массе тканей составило 524± 28 мм рт.ст. (в эксперименте с ВЧЭХГ), 602±18 мм. рт.ст. (для КХГ), 423±32 мм. рт.ст. (для УЗХГ).

Сравнительная оценка теплового эффекта при применении различных высокочастотных электрохирургических устройств При использовании в качестве дотирующего устройства ВЧЭХГ РогсеТпас!, значения максимального нагрева бранш составили 78,9±9,1°С и 80,3±10.4°С для 5 мм и 10 мм инструментов соответственно. Во время активной фазы электрохирургического лигирования ВЧЭХГ 10 мм инструментом зона бокового распространения температуры свыше 45 °С составляла 3,7 мм, что необходимо учитывать при работе указанным типом генератора в непосредственной близости органов и сосудов. Одновременно с боковым распространением тепла, при применении ВЧЭХГ остаточный нагрев тканей в зоне лигирования свыше 45°С сохранялся до 8 секунд. При аппликации бранш ультразвукового дотирующего инструмента максимальная температура бранш значительно превышала значения в группе ВЧЭХГ и составляла 195,4±18,2°С, в то же время пиковый нагрев был очень краток по времени и, несмотря на высокую рабочую температуру, распространение опасного нагрева тканей свыше 45°С не превышала 2,2 мм. При анализе компьютерных термограмм выполненных во время лигирования при помощи комбинированного хирургического генератора, обращает на себя внимание высокая пиковая

температура рабочих зон инструмента (сопоставимая с ультразвуковым генератором) и, в то же время минимальное значение зоны распространения тепла от бранш устройства. Так максимальная температура составила 176,8±18.6°С и средняя зона распространения тепла не превышала 1 мм. Зона тканей с температурой 45-50°С определялась на расстоянии от 2 до 8 мм от рабочей части инструмента при использовании ВЧЭХГ, УЗХГ. В случае достижения гемостаза при помощи комбинированного хирургического генератора нами было отмечено наименьшее значение удаленности бокового распространения тепла (нагрев тканей свыше 45°С) — 0,9 мм.

Кроме пиковой температуры инструмента, очевидно, немаловажную роль играет длительность лигирующего воздействия, которая была определена в ходе того же эксперимента. Скорость лигирования участка большого сальника экспериментального животного (кролика) шириной 1,5 см определялась как время от активации воздействия до прекращения «заваривания». Использовались заводские настройки приборов. Минимальная длительность лигирующего цикла регистрировалась в случае использования КХГ: 1,9±0,7 с, что почти в 2 раза меньше результатов, зафиксированных для ВЧЭГХ - 3,6±1,0 с. Время «заваривания» для УЗХГ составило 2,4±0,6 с (рис. 1).

1 23456789

Время, с

Рис. 1. Динамика температуры тканей при лигировании различными высокоэнергетическими методами.

Реакция тканей на различные способы лигирующих воздействий.

Животные (кролики) выводились из эксперимента на 7, 14 и 21 сутки. Для оценки микроскопической картины проводили взятие образцов тканей брыжейки тонкой кишки и сальника с участками, подвергавшимися воздействию. Препараты фиксировались в формалине с последующей окраской гематоксилином и эозином.

Изучение гистологического строения образцов тканей проводилось с применением светооптического микроскопа с увеличением х 20, 40, 100, 140.

Через две недели в группе с операционным швом, ушитым с использованием лигатуры «Викрил 3/0», воспалительная реакция была довольно интенсивна и выражалась в заметном отеке стромы, очаговой инфильтрации нейтрофильными лейкоцитами с выраженной макрофагально - лимфоцитарной реакцией. Отмечалось умеренное количество фибробластов и единичные фиброциты, свободно лежащие в просвете тканевого дефекта. Практически аналогичную картину, за

исключением менее выраженного отека, мы наблюдали через 2 недели при исследовании реакции ткани на титановую клипсу. Клеточный инфильтрат был представлен преимущественно лимфоцитарно-макрофагальным компонентом и единичными эозинофилами. Небольшое количество фибробластов отражало невысокую активность синтеза коллагена. Наблюдались отек, кровоизлияния в тканях, окружающих зону дотирования.

При оценке патоморфологической картины после использования ВЧЭХГ на брыжейке тонкой кишки обращало на себя внимание пракгачески полное отсутствие отёка, минимальные воспалительные изменения в виде маловыраженной макрофагальной инфильтрации и появлении большого количества активных молодых фибробластов с большим овоицным ядром и значительным количеством цитоплазматических включений, свидетельствующих об активности секреторных процессов. Вместе с тем, наблюдалась пролиферация соединительной ткани (митозы фибробластов и эндотелиоци-тов). Здесь же находились не встречавшиеся нам ранее фибробласты с крупными фагосомами с четко выраженной клеточной стенкой и разреженной цитоплазмой.

Через 3 недели при дотировании Викрилом 3.0 воспалительный инфильтрат оставался и был представлен преимущественно макрофагами с небольшой примесью лимфоцитов и единичными эозинофилами. Однако, наблюдалось и формирование грубоволокнистой соединительной ткани. Нейхрофильных лейкоцитов не было обнаружено. Наряду с этим, отмечалось большое количество гигантских многоядерных клеток рассасывания с множеством диффузно расположенных ядер и формирование гранулем инородных тел.

В межуточной ткани встречалось большое количество фибробластов и фагоцитов, с преобладанием молодых форм.

При использовании титановой клипсы в эти сроки, мы уже не обнаружили морфологических признаков воспалительного инфильтрата.

При оценке тканевой реакции, при цитировании сосуда с помощью ВЧЭХГ и ультразвуковым генератором Harmonic Асе на 21 сутки мы так же не обнаружили каких либо признаков воспаления.

Рассматривая процессы ангиогенеза и формирования грануляционной и соединительной ткани через 2 недели при дотировании Викрилом 3.0 в микроциркуля-торном русле обнаруживался выраженный эндотелиоз прекапиллярного и капиллярного русла, формирование клубков тонкостенных сосудов грануляционной ткани, полнокровие, парез венозных сосудов с единичными периваскулярными кровоизлияниями и отёком стромы.

При клипировании ткани титановой скрепкой через две недели были обнаружены хорошо сформированные клубки грануляционной ткани, местами с толстостенными артериальными стволиками.

При использован™ ВЧЭХ аппарата ForceTriad обращало на себя внимание большое количество клубков артериальных сосудов и появление нежно-волокнистой соединительной ткани с метаплазией её в жировую ткань.

Через 3 недели при лигировании «Викрилом 3/0» и титановой клипсой встречались участки нежно-волокнистой соединительной ткани с множеством облитери-

рованных сосудов и формированием гигантоклеточных гранулём. При использовании ВЧЭХГ и технологии KXJI наблюдали хорошо сформированную соединительную ткань без выраженного ангиоматозного компонента.

В нашем исследовании проводился анализ активного синтеза коллагена в различные сроки после лигирования. При использовании в качестве шовного материала Викрил 3.0 через 1 и 2 недели при окраске по Шиффу и Грозману-Клаусу не было отмечено активности синтеза коллагена и накопления гликозоаминогликанов. Аналогичная картина наблюдалась и при использовании титановой клипсы. После лигирования аппаратом ForceTriad и коагуляции с помощью комбинированного генератора уже через 2 недели отмечалась активность синтеза стромального коллагена и слабо выраженное накопление гликозаминогликанов. В группе ультразвукового лигирования активность синтеза коллагена наиболее была выражена через 3 недели.

Таким образом, при оценке выраженности воспалительной реакции на различный шовный материал и при использовании современных технологий хирургического лигирования через 2 недели мы обнаружили воспалительную инфильтрацию при использовании в качестве шовного материала Викрил 3.0.

При использовании титановой клипсы через 2 недели воспалительная реакция была не столь выражена (отсутствовали эозинофильная и тучно клеточная инфильтрация).

При использовании аппарата ForceTriad через 2 недели отмечалось отсутствие экссудативной реакции в виде отёка стромы, лимфоцитарно-нейтрофильной инфильтрации, пареза сосудов. Отмечалась умеренная макрофагальная инфильтрация и появление множественных фибробластов с морфологическими признаками секреторной активности.

При лигировании сосуда при помощи комбинированного хирургического генератора через 2 недели выявлялась хорошо сформированная грануляционная ткань. Аналогичные изменения наблюдаются в эти сроки и при использовании ВЧЭХГ. Через 3 недели при использовании титановой клипсы, ВЧЭХГ, ультразвукового и комбинированного хирургического генератора Harmonic Асе наблюдалась хорошо сформированная соединительная ткань, местами с метаплазией её в жировую.

Делая вывод, можно отметить, что реакция соединительной ткани на применение технологий высокоэнергетических хирургических воздействий менее выраженная, чем на использование традиционных методов достижения гемостаза. Воспалительные и регенеративные процессы протекают быстрее в группах использования ВЧЭХГ и КХГ. Таким образом, становится очевидным, что выбор высокочастотного электрохирургического лигирующего воздействия и технологии комбинированного хирургического воздействия в качестве ведущего метода достижения гемостаза позволяет сократить сроки восстановления тканей после оперативного вмешательства.

РЕЗУЛЬТАТЫ КЛИНИЧЕСКОГО ПРИМЕНЕНИЯ ТЕХНОЛОГИЙ ВЫСО-ЭНЕРГЕТИЧЕСКОГО ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛИГИРОВАНИЯ И ДИССЕКЦИИ НА ЭТАПАХ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ

Использование совремшшых технологий высокоэнергетического лигирования и диссекции на этапах антирефлюксиых операций.

Произведена оценка результатов лечения 32 больных( 14 мужчин, 18 женщин) по поводу грыж пищеводного отверстия диафрагмы, из них лапароскопической фундопликации с применением традиционной методики проведено 8 операции, с использованием технологии высокочастотного электрохирургического лигирова-ния выполнено 11 оперативных вмешательств, при помощи ультразвукового и комбинированного хирургических генераторов 9 и 4 операции соответственно.

Использование технологий высокоэнергегических воздействий (2-4 группы) позволяло выполнять мобилизацию без наложения клипс. Также ВЧЭХГ, УЗХГ и КХГ применялись нами для безопасного пересечения левой пищеводно-диафрагмальной связки, рассечения фундально-диафрагмалъной связки до коротких желудочных сосудов. В случае небольшого размера фундального отдела желудка, для более «мягкой» фундопликации мы пересекали 1-2 коротких желудочных сосуда аппаратами ВЧЭХЛ и КХЛ, или между клипсами (контрольная группа и группа УЗХГ).

Учитывая особенности работы ВЧЭХГ, этап мобилизации пищевода проходил без технических трудностей в группах ВЧЭХГ и КХГ, что позволило практически вдвое снизить объем интраоперационной кровопотери в сравнении с традиционными методиками диссекции и лигирования (табл. 4). Также существенно отличался объем интаоперационной кровопотери от контрольной группы и при использовании ультразвукового лигирования.

Таблица 4

Сравнительная кровопотеря при выполнении лапароскопических __фундопликаций._

Объем интраоперационной кровопотери, мл

ВЧЭХГ УЗХГ КХГ Традиционные методики

Фундопликация по Nissen п=7 45,6±20,5 * п=5 54,8+20,5 * п=4 43,4±10,5 * п=5 96,6±15,5 *

Фундопликация Toupet п=4 44,3±10,5 * п=4 49,2±10,5 * - п=3 100,3±20,4 *

Стандартная ошибка 3,16 4,40 3,92 5,80

*р<0,05 между всеми группами

Используя технологии высокоэнергетического лигирования, мы не отметили осложнений в виде кровотечения из места коагуляции и рассечения тканей,

Среднее время операции при использовании традиционных методов лигирова-ния составило 157,8±14,7 мин(при выполнении операции по типу Nissen), мин. (при использовании методики лапароскопической фундопликации по Toupet); при использовании технологии ForceTriad:127,8±12,9MHH .(Nissen) и 120,4±14,5

мин.(Toupet). Группы лигирования с помощью технологий ультразвука и комбинированного хирургического лигирования отличались более существенным снижением длительности вмешательства: УЗХГ - 112±11,2 MHH.(Nissen), 118±9,8 мин. (Toupet); КХГ -114±13,0 мин. (в модификации Nissen), 120,4±23,3 мин. (в модификации Toupet).

Использование высокоэнергетического хирургического лигирования и диссекции при лапароскопических холецистэктомиях.

В группах использования высокоэнергетических воздействий ВЧЭХГ,УЗГ, КХГ применялись на этапе выделения желчного пузыря из сращений с окружающими органами, пересечения спаек в билиарной зоне, диссекции тканей зоны гартмановского кармана, треугольника Кало. После пересечения и механического клипирования пузырного протока, с помощью ВЭХГ выделялась пузырная артерия и выполнялось ее лигирование и пересечение.

В контрольной группе оперативная тактика носила традиционный характер, выделение билиарной зоны происходило электрохирургическим крючком, коагуляция монополярным электрохирургическим коагулятором, пересечение пузырной артерии производилось после наложения титановой или полимерной (hem-o-lock) клипсы.

Необходимо отметить, что при сравнении групп лапароскопической холеци-стэктомии отмечалось существенное сокращение длительности оперативного вмешательства на 24,6±11,4%(группа 2),на 24,3±3,4% (группа 3), на 32,2±8,4% (группа 4) р<0,05 для всех групп сравнения (табл. 5).

Таблица 5

Сравнительная оценка длительности лапароскопической холецистэктомии.

Группы

Традиционные методики N=20 вчэхг N=21 УЗХГ N=16 КХГ N=6

Время оперативного вмешательства, минут 65,1 ± 14,1 49,7 ±11,2 50,8±8,4 44,8±9,7

*р<0.05 для всех групп

В результате применения современных технологий хирургического лигирования, сократилась общая интраоперационная кровопотеря: на 44±2,7%(ВЧЭХЛ), 38,7±9,6%(УЗХГ), 68,7±18,5% (КХГ), р<0.05 для всех групп (табл. 6).

В тоже время нами не было отмечено достоверных различий в частоте ранних послеоперационных осложнений, течении послеоперационного периода и продолжительности пребывания в стационаре у указанных групп пациентов.

На основании полученных данных, можно сделать вывод, что при использовании технологии ВЧЭХЛ на этапах лапароскопических холецистэктомий достоверно снижается объем интраоперационной кровопотери. В случае применения УЗХЛ значительно сокращается длительность оперативного вмешательства, а технология комбинированного хирургического воздействия позволяет сократить время операции одновременно с достоверным уменьшением кровопотери.

Таблица 6

Сравнительная кровопотеря при выполнении лапароскопической _холецистэктомии в группах сравнения._

Группы

Традиционные вчэхг УЗХГ кхг

методики N=21 N=16 N=6

Объем кровопотери, 45,4±6,4 24,4±10,4 28,5±4,4 17,0±6,8

*р<0,05 для всех групп

Использование высокоэнергетического хирургического лигировання и диссекции на этапах лапароскопических правосторонних гемиколэктомий

В контрольной группе клипировали и пересекали подвздошно-ободочную, правую и нисходящую ветви средней ободочной артерии. В группах ВЧЭХЛ и КХЛ указанные сосуды лигировали при помощи высокоэнергетических генераторов. После определения уровня пересечения подвздошной и поперечно-ободочной кишок, пересекали их на уровне наложения предполагаемого анастомоза. Далее проводились илео и колотомии, в отверстия вводились бранши аппарата Епс1оС1а-60, выполнялось прошивание. Препарат удалялся из брюшной полости. Все оперативные вмешательства заканчивали дренирование области кишечного анастомоза, малого таза.

При использовании современных высокоэнергетических генераторов на этапах оперативного вмешательства, было отмечено существенное достоверное снижение объема интраоперационной кровопотери (табл. 7) и сокращение общей продолжительности операции (табл. 8) в сравнении с контрольной группой.

Таблица 7

Объем интраоперационной кровопотери при выполнении лапароскопических

правосторонних гемиколэктомий

Группы

Контрольная ВЧЭХГ УЗХГ КХГ

N=6 N=8 N=7 N=5

Объем кровопо- 218,2±40,4 129,6±36,8 184,1±38,1 133,8±29

тери, мл ,4

*р<0,05 для всех групп

Таким образом, в случаях применения технологий ВЧЭХЛ и КХЛ отмечалось значительное сокращение объема кровопотери, а лучшие результаты длительности оперативного вмешательства были зарегистрированы в группах УЗХГ и КХГ.

Анализ послеоперационных осложнений не выявил статистических различий между группами

Таблица 8

Сравнительная оценка длительности лапароскопических правосторонних ге-

миколэктомий в основных и контрольной группах.

Группы

Контрольная ВЧЭХГ УЗХГ КХГ

N=6 N=8 N=7 N=5

Время операции, 179±13,1 162,8±20,6 154,2±18,4 150,1 ±20,9

минут

*р<0,05 для всех групп

Использование высокоэнергетического хирургического лигирования на этапах лапароскопических левосторонних гемиколэктомий

При помощи ВЧЭХГ, УЗХГ, КХГ в соответствующих группах и при помощи клипс в контрольной группе лигировались левая ободочная и несколько сигмовидных артерий или ствол нижней брыжеечной артерии. При втором варианте лигирования во всех группах на ствол нижней брыжеечной артерии накладывались титановые или пластиковые клипсы.

В течении раннего послеоперационного периода статистически значимых различий между пациентами исследуемых групп не выявлено. Летальных исходов не было. Средний послеоперационный койко-день во всех группах составил 9,4±1,1 день. Применение технологий высокоэнергетического воздействия на ткани на этапах лапароскопических правосторонних гемиколэктомий позволило статистически значимо снизить продолжительность операции (табл. 9) и объем интраопераци-онной кровопотери (табл.10). Наибольшее значение сокращения времени оперативного вмешательство было получено в группе КХЛ: на 19,8±6.4%, наилучшие же результаты снижения интраоперационной кровопотери продемонстрированы в группе ВЧЭХГ - на 48,3±5.6%.

Таблица 9

Сравнительная оценка объема интраоперационной кровопотери при выполне-

нии левосторонних гемиколэктомий

Группы

Традиционные ВЧЭХГ УЗХГ КХГ

методики N=7 N=5 N=3

N=6

ем кровопотери, мл 292,1±43,6 154,3±36,8 206,5±39,4 167,2±26,8

р<0,05 для всех групп

Таблица 10

Сравнительная оценка длительности лапароскопических левосторонних геми-_колэктомий в основных и контрольной группах._

Группы

Традиционные методики N=6 ВЧЭХГ N=7 УЗХГ N=5 КХГ N=3

Время операции, минут 211±18,6 186.0±24,2 175,4±17,2 169,3±26,8

р<0,05 для всех групп

Таким образом, можно сделать вывод, что применение на этапах левосторонних гемиколэктомий технологии комбинированного хирургического воздействия наиболее выгодно, так как при максимальном сокращении продолжительности оперативного вмешательства одновременно и значимо снижается интраоперацион-ная кровопотеря.

Использование технологий хирургического лигирования на этапах лапароскопических передних резекциях прямой кишки

Мобилизацию прямой кишки выполняли не менее чем на 5 см дистальнее нижнего полюса опухоли. При расположении опухоли в среднеампулярном отделе прямой кишки выполняли мобилизацию прямой кишки до тазового дна, производя, таким образом, мезоректумэктомию и обеспечивая адекватную подвижность кишки. Производилась мобилизация сигмовидной и прямой кишок. В основных группах данный этап выполнялся при помощи ВЧЭХГ, УЗХГ, КХГ. Аппаратами дотировалась нижняя брыжеечная артерия.

На расстоянии 4-5 см дистальнее опухоли подготавливали «площадку» для анастомоза с использованием электрокрючка (в контрольной группе) или ВЧЭХГ, УЗХГ, КХГ (в основных группах). Кишка ниже опухоли пересекалась аппаратом Епс1о-С1А-30 Далее в месте расположения одного из троакаров слева расширялась рана, через которую удалялся резецированный участок кишки с опухолью, помещенный в пластиковый или резиновый контейнер. Затем проксимальная культя сигмовидной кишки через минилапаротомный разрез выводилась из брюшной полости на переднюю брюшную стенку. Вскрывался просвет кишки и вводилась головка циркулярного сшивающего аппарата. Просвет кишки закрывался кисетным швом.

После закрытия проксимальной культи механическим швом кишка с выведенным наружу стилетом головки аппарата погружалась в брюшную полость. Минилапаротомный разрез ушивался, восстанавливался пневмоперитонеум. Со стороны промежности в прямую кишку вводился сшивающий аппарат до линии механического шва на дистальной культе. Далее обе части головки аппарата соединялись между собой и формировался анастомоз. Далее полость таза дренировалась со стороны промежности двумя силиконовыми дренажами. Через один из троакарных

проколов или нижний угол минилапаротомнойраны в полость таза вводился еще один дренаж. Троакарные проколы и минилапаротомный разрез послойно ушивались наглухо.

Сравнение интраоперационной кровопотери выявило самое значительное статистически значимое ее уменьшение в группе пациентов, оперированных с применением КХГ на 48,8±11,4% р<0,01. В группах ВЧЭХЛ и УЗХЛ достоверно отмечено уменьшение интраоперационной кровопотери на 38,8±9,5 и 24±10,9% соответственно, р< 0,05 (табл.11).

Оценка длительности оперативного вмешательства позволила достоверно (р < 0,05 для всех групп) выявить сокращение среднего времени операции на 17,3±10,4 % в группе ВЧЭХГ, на 24.6±6,7 % в группе УЗХЛ, на 29,4 ±7,1% в группе КХГ (табл. 12) по сравнению с контрольной.

Таблица 11

Сравнительная оценка интраоперационной кровопотери в основных и кон-

трольных группах при лапароскопических передних резекциях прямой кишки.

Группы

Традиционные ВЧЭХГ УЗХГ КХГ

методики N=6 N=5 N=2

N=5

Объем кровопо-гепи. мп 322,3±53.4 199,9±21.3 244±23,4 167,0±36,8

* р<0,05 во всех группах

Таблица 12

Сравнительная оценка длительности лапароскопической передней резекции __прямой кишки._

Группы

Традиционные ВЧЭХГ УЗХГ КХГ

методики N=6 N=5 N=2

N=5

Длительность операции, минут 232,7 ±28,3 198,7±13,2 176±18,1 162,2±16,4

*(р < 0,05) для всех групп

Таким образом, использование высокочастотного электрохирургического ли-гирования на этапах лапароскопических передних резекций прямой кишки позволило существенно снизить интраоперационную кровопотерю и сократить среднюю длительность вмешательства. Наилучшие значения длительности оперативного вмешательства и интраоперационной кровопотери продемонстрированы в группе пациентов с применением комбинированного хирургического лигирования.

ВЫВОДЫ

1. Технологии высокоэнергетического хирургического воздействия позволяют безопасно выполнять лигирование сосудов: до 6-7 мм в группах применения высокочастотного электрохирургического и комбинированного хирургического лигирования и до 4 мм в группе ультразвукового хирургического воздействия. Высокоэнергетическое лигирование артерий, пораженных патологическим процессом (атеросклероз) изолированно и в массе окружающих тканей по надежности не уступает традиционным механическим методам обеспечения гемостаза.

2 Эффект бокового распространения тепла минимально выражен при использовании технологии комбинированного хирургического лигирования по сравнению с технологиями высокочастотного и ультразвукового воздействий.

3. По результатам гистологического исследования лигированных тканей с применением ВЧЭХГ в эксперименте на животных выраженность воспалительной реакции тканей по сравнению с традиционными методами лигирования значительно меньше за счет минимального повреждения и отсутствия инородного материала в тканях. При применении в качестве лигирующих устройств УЗХГ и КХГ, выраженность воспалительной реакции тканей незначительна, но сохраняется до 3 недель.

4. Применение технологий высокоэнергетического хирургического лигирования на этапах лапароскопических операций достоверно позволяет сократить длительность вмешательства: на 9,9-24,6% (ВЧЭХГ), 14,0-28,6 % (УЗХГ), 16,330,3% (КХГ), снизить объем интраоперационной кровопотери: на 40,8-53,8% (ВЧЭХГ), 15,6-43,3% (УЗХГ), 39,0-55,1% (КХГ), в зависимости от вида хирургического вмешательства. Причем, одновременно сокращение длительности операции и снижение объема интраоперационной кровопотери максимально проявляется в группе с применением технологии комбинированного хирургического лигирования.

5. На основании экспериментальных исследований выявлены особенности термического эффекта, выраженности репаративного процесса, степени надежности лигирования, что позволило разработать рекомендации по применению высокоэнергетических хирургических генераторов в лапароскопической хирургии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Высокочастотное электрохирургическое лигирование целесообразно применять на этапах лапароскопических оперативных вмешательств при пересечении крупных сосудов (до 7 мм в диаметре), как изолированно, так и в массе окружающих тканей.

2. Технологию ультразвукового хирургического лигирования целесообразно использовать при выполнении наиболее трудоемких и длительных этапов мобилизации органов и диссекции тканей в анатомически сложных областях, особенно в зоне крупных магистральных сосудов, а также при лимфодиссекции для достижения надежного гемостаза без использования механических методов.

3. С учетом особенностей действия разных типов энергии, комбинированный хирургический генератор оптимально применять как во время лигирования сосудов

(до 6-7 мм в диаметре), так и на этапах выполнения прецизионной диссекции тканей, что позволяет максимально сократить время оперативного вмешательства и объем интраоперационной кровопотери.

4. При наличии достаточной материально - технической базы и подготовленных кадров следует включать высокоэнергетические хирургические генераторы в стандартное оснащение как плановых так и экстренных операционных.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Пучков, К.В.[Текст]. Бесшовный метод лапароскопической спле-нэктомии / К.В. Пучков, В.В. Иванов, A.B. Осипов // Эндоскопическая хирургия,- 2009.-Т.15, №1. - С.213-214

2. Пучков, К.В.[Текст]. К вопросу о методологии применения современных электротермических систем / К.В. Пучков, В.В. Иванов, A.B. Осипов // Эндоскопическая хирургия.- 2009.-Т.15, №1. - С.214-215

3. Иванов, В.В.[Текст]. Диссекция тканей в эндохирургии при ожирении: экспериментальный анализ лигирующих систем / В.В. Иванов, К.В. Пучков, A.B. Осипов // Российский медико-биологический вестник им. академика И.П. Павлова. 2010. № 4. С. 128-135.

4. Осипов, A.B. [Электронный ресурс]. Ятрогенные электротермические повреждения в лапароскопии / А.В.Осипов, В.М. Унгурян, А.Е. Демко // Научно-практическая конференция, посвященная 130-летию со дня рождения И.И. Джанелидзе, 29 ноября 2013г. Сборник печатных работ: статьи, лекции, доклады, тезисы / Под общей редакцией проф. И.И. Вознюка. - СПб.: Изд-во Виктория плюс, 2013. -1 электрон, опт. диск (CD-ROM). - Загл. с этикетки диска

5. Осипов A.B.[Текст]. Субъективная оценка преимуществ высокочастотного электрохирургического лигирования при лапароскопических операциях / A.B. Осипов, М.Ю. Кабанов, В.А. Бунин // Эндоскопическая хирургия .-№1, 2014. -Прил. к журн.: Тез. докл. XVII съезда Российского Общества Эндоскопических Хирургов,- М„ 2014,- С.293-294.

6. Осипов, A.B.[Текст]. Экономическая эффективность использования высокочастотного электрохирургического лигирования на этапах лапароскопических операций/ A.B. Осипов, В.В. Иванов // Эндоскопическая хирургия .-№1, 2014. - Прил. к журн.: Тез. докл. XVII съезда Российского Общества Эндоскопических Хирургов,- М., 2014.- С.294-295.

7. Осипов, A.B.[Текст]. Современные хирургические технологии при экстренных лапароскопических операциях / A.B. Осипов, М.Ю. Кабанов, А.Б. Лычев // Вестник Российской Военно-медицинской академии, 2014 № 2(46) -прил.- С. 337.

8. Осипов, A.B.[Текст]. Высокочастотное электрохирургическое лигиро-вание на этапах лапароскопических антирефлюксных операций / A.B. Осипов, М.Ю. Кабанов, Ю.Н. Сухопара, В.И. Иванов // Вестник Российской Военно-медицинской академии, 2014 № 2(46) - прил,- С. 338.

9. Осипов, A.B. [Электронный ресурс] Сравнительная экспериментальная оценка безопасности применения различных высокоэнергетических генераторов для лапароскопической хирургии / Осипов A.B., Кабанов М.Ю., Суров Д.А., Унгурян В.М. // Medline.ru. - 2014. - Т. 15. - С. 685-691.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ БК- биполярная коагуляция ВЧ - высокочастотный

ВЧЭХЛ - высокочастотное электрохирургическое лигирование

ВЧЭГХ - высокочастотный электрохирургический генератор

ГЭРБ - гастро-эзофагеальная рефлюксная болезнь

КХГ - комбинированный хирургический генератор

KXJI - комбинированное хирургическое лигирование

МКБ - международная классификация болезней

НЧ- низкочастотный

УЗ - ультразвук

УЗИ - ультразвуковое исследование

УЗХГ - ультразвуковой хирургический генератор

УЗХЛ - ультразвуковое хирургическое лигирование

ФГДС - фиброгастродуоденоскопия

ЭХ - электрохирургический

Формат 60x90/16. Объем 0,875 усл.п.л. Печать ризографическая. Бумага офсетная. Тираж 130 экз. Заказ №51 Отпечатано в типографии ООО "Фирма "Стикс" 196128, Санкт-Петербург, ул. Кузнецовская, 19.