ХИРУРГИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ ВНУТРИБРЮШНОГО ДАВЛЕНИЯ У БОЛЬНЫХ ОСТРОЙ КИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТЬЮ

Мартиросян, Норайр Рафаелович

Диссертации по медицине → Хирургия

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:ХИРУРГИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ ВНУТРИБРЮШНОГО ДАВЛЕНИЯ У БОЛЬНЫХ ОСТРОЙ КИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТЬЮ

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Мартиросян, Норайр Рафаелович Москва 2009 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.27

Автореферат диссертации по медицине на тему ХИРУРГИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ ВНУТРИБРЮШНОГО ДАВЛЕНИЯ У БОЛЬНЫХ ОСТРОЙ КИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТЬЮ

На правах рукописи

МАРТИРОСЯН НОРАЙР РАФАЕЛОВИЧ

ХИРУРГИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ ВНУТРИБРЮШНОГО ДАВЛЕНИЯ У БОЛЬНЫХ ОСТРОЙ КИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТЬЮ

14.00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских

наук

Москва-2009

003481152

Работа выполнена в ГОУ ВПО Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Бокарев Михаил Игоревич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Тимошин Андрей Дмитриевич

доктор медицинских наук Юрасов Анатолий Владимирович

Ведущая организация:

ФГУ «Институт хирургии им. A.B. Вишневского»

Защита диссертации состоится f _2009 г. в fV

ч на заседании Диссертационного Совета Д.208.040.03 при ГОУ ВПО ; Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова (119991, г. Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2).

С диссертацией можно ознакомиться в ГЦНМБ ГОУ ВПО Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова (117998, г. Москва, Нахимовский проспект, д. 49).

Автореферат разослан «¿D> /Q_2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук,

профессор Шулутко Александр Михайлович

Актуальность проблемы

Острая кишечная непроходимость (ОКН) является распространенным заболеванием, которое требует немедленной госпитализации, экстренной хирургической помощи и длительной реабилитации в послеоперационном периоде.

Распространенность этого заболевания велика и продолжает расти. Более чем у 15% больных, госпитализируемых в стационары по поводу болей в животе, обнаруживают признаки ОКН (Ray N.F., 1998, Irvin Т.Т., 1999). Ежегодно, в лечебных учреждениях США выполняют более 300 ООО операций в связи с развившейся ОКН (Cappell M.S., 2008). При этом результаты лечения пациентов, страдающих ОКН, нельзя признать удовлетворительными. По данным различных авторов, летальность этих больных колеблется от 8% до 30% (Ерюхин H.A., 1999; Попова И.С., 2001, Madl С. 2003).

В процессе формирования ОКН значительно страдают процессы фильтрации и реабсорбции в приводящей части кишечной трубки. В результате переполнения кишечника жидкостью и газом нарушается его трофика, прогрессирует ишемия, развивается отек (Шуркалин Б.К., 1999, Ерюхин И.А.,2000; Кунафин М.С., 2000; Пугаев A.B., 2005). Скопление большого количества жидкости в просвете кишечника и выраженный отек тканей приводят к: развитию внутрибрюшной гипертензии (Бокарев М.И., 2007, Белоконев В.И. 2008, Миланов Н.О., 2009).

Внутрибрюшная гипертензия сдавливает микроциркуляторное русло и снижает перфузию всех органов, располагающихся в брюшной полости (Гареев Р.Н., 2009, Ivatury R.R. 2006, Cheatham M.I., 2007,).

нормальной работы важнейших органов и систем организма. Однако устранение механического препятствия не гарантирует выздоровления этим пациентам. Серьезные нарушения гомеостаза не позволяют кишечнику быстро восстановить свою функцию, поддерживая его стойкий паралич и внутрибрюшную гипертензию (Быков A.C., 2009, DeWaele J.J., 2007, Sugrue М., 2009).

Хирургическое вмешательство при ОКН характеризуется высокой травматичностью и длительностью (Богданов Е.А., 1999, Рыбачков В.В, 2006). В современных монографиях и периодической литературе для улучшения результатов лечения пациентов, страдающих ОКН, предлагают снижать травматичность и длительность оперативного лечения, используя малоинвазивные методики или разделив оперативное вмешательство на несколько этапов (Кунафин М.С., 2000, Прудков М.И. 2001, Пугаев A.B., 2005). Для скорейшей нормализации трофики поврежденной кишки и облегчения работы других органов, применяют продленную интубацию кишечника специальными зондами, позволяющими эвакуировать избыток кишечного содержимого (Борлаков В.Р., 1999, Велик Б.М., 2000, Мурзин Г.А., 2004, Игнатьев В.В., 2005, Есипов BJC., 2007).

Одним из возможных способов снижения внутрибрюшного давления, улучшения трофики и функции внутренних органов у больных, подвергающихся экстренной хирургической операции, является закрытие брюшной полости ушиванием только кожи, без стягивания апоневроза. Этот прием делает переднюю стенку живота более эластичной, что должно предохранять абдоминальную полость от гипертензии (Стефуткин A.B., 2000, Balogh Z., 2006, Leppaniemi А. 2007, Cheatham M.L. 2008).

Попыток улучшить результаты лечения больных ОКН, снижая

внутрибрюшное давление с помощью изменения физических свойств

брюшной стенки, в проработанной литературе обнаружено не было. Отсутствие информации по данной тематике заставило тщательно изучить внутрибрюшные условия, имеющие место у больных ОКН, и попытаться дать научное обоснование завершению оперативного лечения этих пациентов способом ушивания только кожи, без стягивания апоневроза.

Цель работы:

дать научное обоснование завершению хирургического лечения больных острой кишечной непроходимостью способом ушивания только кожи, без стягивания апоневроза.

Задачи исследования:

• Охарактеризовать внутрибрюшные условия у больных острой кишечной непроходимостью, до операции и в ближайшем послеоперационном периоде;

• Исследовать внутрибрюшные условия и их динамику у пациентов, страдающих различными формами (по локализации, по механизму развития) острой кишечной непроходимости;

• Изучить корреляцию между внутрибрюшными условиями и результатами лечения больных острой кишечной непроходимостью;

• Охарактеризовать внутрибрюшные условия и оценить результаты лечения больных острой кишечной непроходимостью при завершении хирургического вмешательства способом ушивания только кожи, без стягивания апоневроза.

Научная новизна работы

Впервые в России у пациентов, страдающих ОКН, проведена оценка внутрибрюшных условий на основании анализа показателей внутрибрюшного давления и перфузионного давления в животе.

Впервые в России дано научное обоснование завершению оперативного лечения больных ОКН способом ушивания только кожи, без стягивания апоневроза.

Практическое значение работы

Завершение оперативного лечения больных обтурационной формой кишечной непроходимости способом ушивания только кожи, продемонстрировало серьезный декомпрессивный эффект на брюшную полость. Данный прием способствует нормализации внутрибрюшного и перфузионного давления, а снижение летальности более чем в 3 раза позволяет рекомендовать его к использованию у больных обтурационной кишечной непроходимостью, имеющих высокий операционно-анестезиологический риск.

Положения, вносимые на защиту

1. Внутрибрюшная гипертензия оказывает существенное отрицательное влияние на результаты хирургического лечения больных острой кишечной непроходимостью;

2. Завершение оперативного лечения больных обтурационной кишечной непроходимостью способом ушивания только кожи, без стягивания апоневроза, оказывает выраженный декомпрессивный эффект на брюшную полость.

Реализация результатов работы

Результаты работы внедрены в клинике госпитальной хирургии имени A.B. Мартынова и ГКБ № 20 г. Москвы.

Материалы диссертации используются в учебном процессе студентов 5-6 курсов, клинических ординаторов и аспирантов на кафедре госпитальной хирургии лечебного факультета ММА им. И.М. Сеченова.

Апробация диссертации

Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на совместном заседании кафедры госпитальной хирургии № 1 ММА им. И.М. Сеченова, отделения экстренной хирургии и портальной гипертензии РНЦХ им. Б.В. Петровского РАМН, состоявшейся 25.09.2009 г. Результаты работы доложены на научно -практической конференции ГКБ № 20 г. Москвы, состоявшейся 18.09.2009 г.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 123 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, трех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы (159 источников). Работа проиллюстрирована 10 таблицами, 27 рисунком и 2 клиническими примерами.

Общая характеристика и содержание работы

Клиническим материалом для данной работы послужили 282 пациента, страдавшие ОКН, которые находились на лечении в ГКБ №20 за период 2006 - 2007г. Характеристика изучаемой когорты представлена в таблице 1.

Таблица 1

Характеристика исследуемой когорты больных ОК11

Исследуемый показатель Абсолютные значения %

Больные ОКН 282 100

Средний возраст (лет) 62,8 ±13 —

Мужчины / женщины 102/180 36,2 / 63,8

Тонкокишечная / толстокишечная непроходимость/ непроходимость 178/104 63,1/36,9

Обтурационная / странгуляционная непроходимость / непроходимость 233 / 49 82,6/17,4

Операционно-анесгезиологический риск по МНОАР (балл) 5 ±1,5 —

Умершие пациенты 54 19,1

Внутрибрюшные условия оценивали по значениям внутрибрюшного давления (ВБД) и перфузионного давления в животе (ПДЖ). Измерения этих параметров осуществляли на операционном столе, непосредственно перед операцией, до введения миорелаксантов и в послеоперационном периоде на больничной койке дважды в день, с интервалом в один час - на вторые, третьи и шестые супси после операции. Среднее ВБД регистрировали в истории болезни и использовали в качестве полученного результата.

ВБД измеряли интравезикально, с помощью манометра дифференциального цифрового (ДМЦ 01, ЭКО-ИНТЕХ, Россия), по методике принятой в 2007 году согласительным комитетом Всемирного общества по изучению синдрома абдоминальной компрессии.

ПДЖ определяли как разницу между средним артериальным давлением (САД) и внутрибрюшным давлением (ПДЖ = САД - ВБД).

САД : определяли как сумму двух диастолических артериальных давления (ДЦ) и одного систолического артериального давления (СД) деленную на три (САД = (ДД + ДД + СД) / 3).

Изучение внутрибрюшных условий выявило ряд общих закономерностей, характерных для этой патологии, которые позволили сделать заключение, что у больных острой кишечной непроходимостью, непосредственно перед оперативным вмешательством, имеет место внутрибрюшная гипертензия второй степени, характеризующаяся стабильным повышением уровня ВБД (16 ± 5,2 \iM.Hg) и некритическим снижением ПДЖ (82,4 ± 9,6 мм.Н§.). (Рис. 1, Рис 2)

и X

Е " Е

5 О

Рис. 1 Динамика ВБД в разные сроки лечения кишечной непроходимости

В послеоперационном периоде, несмотря на ликвидацию кишечной непроходимости, внутрибрюшная гипертензия держится в пределах второй степени, вплоть до третьих суток, когда отмечен некоторый рост ВБД (16,8 ± 6,1 мм.Н§) и ПДЖ (88,6 ± 8,3 мм.^.). К шестым суткам после оперативного лечения ОКН внутрибрюшная гипертензия регрессирует — уровень ВБД опускается до нормальных значений (8,4 ± 3,4 мм.Нд.), а ПДЖ демонстрирует свою максимальную в этом исследовании величину (99,0 ± 12 мм.Щ.).

8,4

До операции на вторые сутки на третьи сутки на шестые сутки

сроки наблюдения

8070-

до операции на вторые на третьи сутки на шестые сутки сутки

Рис. 2 Динамика ПДЖ в разные сроки лечения кишечной непроходимости

Для того, что бы изучить внутрибрюшные условия, у больных кишечной непроходимостью различной локализации, все пациенты были разделены на две группы, в зависимости от анатомического вида кишечной непроходимости - группу острой тонкокишечной непроходимости и группу острой толстокишечной непроходимости. (Таб.2)

Таблица 2

Клиническая характеристика различных анатомических групп _ _ больных ОКИ _

Исследуемый показатель Группа больных тонкокишечной непроходимостью Группа больных толстокишечной непроходимостью

Количество пациентов, (%) 178 (63,1) 104(36,9)

Мужчины/женщины наблюдения (%) 62/116(34,8 / 65,2) 40/64(38,5 / 62,5)

Средний возраст (лет) 52,2 ±12,1 69,0 ±10,2

Обтурационная/странгуляционная непроходимость наблюдения (%) 134/44 (75,3 / 24,7) 99/5(95,2 / 4,8)

Операционно-анестезиологический риск по МНОАР (балл) 4,5 ±1,5 5,5 ±2

Летальность наблюдения (%) 22 (12,4) 32 (30,8)

Сравнительный анализ этих групп обнаружил, что они сопоставимы по полу (р > 0,05), возрасту (р > 0,05) и степени операдионно-анестезиологического риска (р > 0,05). Существенные отличия обнаружены в численном составе групп, механизме развития кишечной непроходимости и летальности.

Анализ результатов исследования внутрибрюшных условий в группах больных, отличающихся локализацией кишечной непроходимости, обнаружило некоторые особенности.

В группе пациентов, страдавших острой тонкокишечной непроходимостью, непосредственно перед оперативным лечением имеет место внутрибрюшная гипертензия первой степени (ВБД = 14,8 ± 4,4 мм.Н£), которая не сопровождается критическим снижением ПДЖ (83,6 ± 8,5 мм.Щ.). В группе больных острой толстокишечной непроходимостью перед оперативным вмешательством имеет место внутрибрюшная гипертензия второй степени (ВБД = 17,1 ± 2,0 мм.Щ), которая так же не сопровождается критическим снижением ПДЖ (79,6 ± 10 MM.Bg.). (Рис. 3, Рис 4)

20 15

£ Ю

-♦—Тонкокишечная непроходимость -»— Толстокишечная непроходимость

Рис. 3 Динамика ВБД в группах пациентов с различными анатомическими видами ОКН.

В послеоперационном периоде в обеих группах отмечены однотипные изменения внутрибрюшных условий. К третьим суткам после оперативного вмешательства внутрибрюшная гипертензия, в группе больных острой тонкокишечной непроходимостью, достигает своего пика (ВБД = 16,3 ± 5,1 мм.Н^) и переходит в разряд внутрибрюшной гипертензии второй степени, сохраняя при этом удовлетворительный уровень ПДЖ (86,4 ±7,7 мм.Нц.).

В группе пациентов, страдавших толстокишечной непроходимостью, внутрибрюшная гипертензия, к третьим суткам после ликвидации кишечной непроходимости, так же демонстрирует тенденцию к росту (ВБД= 17,5 ± 3,3 мм.Н§), но не выходит за пределы внутрибрюшной гипертензии второй степени и так же не сопровождается критическим снижением уровня ПДЖ (89,6 ± 7,4 мм.Н§.).

На шестые сутки после ликвидации кишечной непроходимости ВБД в обеих группах спускается до нормального уровня (7,9 ± 2,4

До операции на вторые сутки на третьи сутки на шестые сутки

mm.Bg; 8,7 ± 3,5 мм.Нд, соответственно), а ПДЖ поднимается к отметке в 100мм.Н^ (97,3 ± 9,3 мм.Н§; 102,0 ± 11,1 мм.Нд, соответственно).

110 100

щ X

Е 90 Е

80 70

—»—Тонкокишечная непроходимость Толстокишечная непроходимость

Рис. 4 Динамика ПДЖ в группах пациентов с различными анатомическими видами О КН.

Для того, что бы изучить внутрибрюшные условия, у больных кишечной непроходимостью с различными механизмами развития кишечной непроходимости, все пациенты были разделены на две группы, в зависимости от превалирующего механизма развития кишечной непроходимости - группу больных обтурационной формой кишечной непроходимости и группу больных странгуляционной формой кишечной непроходимости. (Таб. 3)

Таблица 3

Клиническая характеристика различных по механизму развития групп _ больных ОКИ _

Исследуемый показатель Группа больных обтурационной непроходимостью Группа больных странгуляционной Непроходимостью

Количество пациентов (%) 233 (82,6) 49 (17,4)

Мужчины/женщины наблюдения (%) 72/161(30,9/69,1) 30/19(61,2/38,8)

Средний возраст (лет) 67.0 ±13,1 47.3 ±11.0

Тонкокишечная/толстокишечная непроходимость наблюдения (%) 134/99(57,5/42,5) 44/5 (89,8 /10,2)

Операционно-анестезиологический риск по МНОАР (балл) 5,5 ±2,0 5,0 ±1,1

Летальность наблюдения (%) 50(21,5) 4(8,2)

Сравнительный анализ этих двух групп обнаружил их сопоставимость по возрасту (р > 0,05) и степени операционно-анестезиологического риска (р > 0,05).

Существенные отличия отмечены по численности групп, их половому составу, анатомической локализации непроходимости и летальности.

Сравнительный анализ внутрибрюшных условий, в группах, отличающихся основным механизмом развития кишечной непроходимости, выявил, что непосредственно перед операцией, в группе пациентов, страдавших обтурационной формой кишечной непроходимости, имеет место внутрибрюшная гипертензия второй степени (ВБД = 16,3 ± 3,1 MM.Bg), не сопровождающаяся критическим снижением уровня ПДЖ (81,2 ± 7,7 мм.Н§).

В группе больных странгуляционной формой кишечной непроходимости внутрибрюшная гипертензия отсутствует (ВБД = 8,3 ± 2,2 мм.1^), а уровень ПДЖ находится в пределах обеспечения

удовлетворительной перфузии органов брюшной полости (89,6 ± 6,9 \M.Hg). (Рис. 5, Рис. 6)

20 15

&о

ё ю

—•—Обтурационная непроходимость —Странгуляционная непроходимость

Рис. 5 Динамика ВБД в группах пациентов с различными механизмами развития кишечной непроходимости.

На третьи сутки послеоперационного периода внутрибрюшная гипертензия в группе больных обтурационной формой кишечной непроходимости, демонстрировала тенденцию к росту в пределах внутрибрюшной гипертензии второй степени (ВБД = 17,1 ± 4,3 мм.Н§), сохраняя удовлетворительный уровень ПДЖ (86,4 ±9,1 мм.Н§).

В группе пациентов, страдавших странгуляционной формой кишечной непроходимости, показатели ВБД (4,8 ±2,1 мм.£^) и ПДЖ (95,0 ± 6,0 мм.Нд) на третьи сутки после операции находились в пределах физиологической нормы.

К шестым суткам после операции внутрибрюшная гипертензия не была зарегистрирована ни в одной группе, а уровень ПДЖ как в одной, так и в другой группе был способен обеспечить нормальную

1М 14,7

8,3 ^8,7 __7,3

1 4,8

До операции на вторые сутки на третьи сутки на шестые сутки

перфузию тканей (98,3 ± 12,3 мм.^; 99,1 ± 7,2 мм.Н§ соответственно).

110 7 и 100

ы X

Е 90 £

95 99Д

89,6 93,8 ЭВ 3

88,5 Ъб,4

81,2 ■ ■■ ■'■■ 1 ..... .........1 ■ ■■ ......

да операции на вторые на третьи сутки на шестые сутки сутки

—♦— Обтурационная непроходимость -"— Сгрангуляционная непроходимость

Рис. 6 Динамика ПДЖ в группах пациентов с различными механизмами развития кишечной непроходимости.

Для того, что бы оценить внутрибрюшные условия в тех случаях, когда хирургическое лечение кишечной непроходимости завершали способом ушивания кожи, все пациенты были разделены на две группы в зависимости от способа завершения операции. Группа традиционного завершения операции состояла из пациентов, которым завершали оперативное вмешательство послойным ушиванием брюшной стенки. Группа завершения операции ушиванием кожи состояла из больных, которым не стягивали апоневроз, а сразу ушивали только кожу. (Таб. 4)

Таблица 4

Клиническая характеристика групп с различными способами завершения _оперативного вмешательства _

Исследуемый показатель Группа традиционного завершения операции Группа завершения операции ушиванием кожи

Количество пациентов, (%) 229(81,2) 53 (18,8)

Мужчины/женщины наблюдения (%) 82/147(35,8/64,2) 19/34(35,9/64,1)

Средний возраст (лет) 68,4 ±11 66,1 ± 8

Тонкокишечная/толстокишечная непроходимость наблюдения (%) , 140/89(61,1/38,9) 38/15(71,7/28,3)

Обтурационная/странгуляционная непроходимость наблюдения (%) 184/45(80,3/19,7) 49/4(92,4/7,6)

Операционно-анестезиологический риск по МНОАР (балл) 5 ±1,5 5,5 ±1

Летальность наблюдения (%) 49 (21,4) 5 (9,4)

Детальное рассмотрение сформированных групп обнаружило, что они обладают целым рядом общих и отличительных характеристик.

Так, сравнительный анализ этих групп определил их сопоставимость по полу (р > 0,05), возрасту (р > 0,05) локализации кишечной непроходимости (р > 0,05) и степени операционно-анестезиологического риска (р > 0,05).

Существенные отличия зафиксированы по численности групп и механизму развития кишечной непроходимости.

Изучение результатов лечения определило, что в группе традиционного завершения операции умерло 49 оперированных больных, что составляет летальность в 21,4%.

В группе завершения операции ушиванием кожи умерло 5 оперированных пациентов, что составляет летальность в 9,4%.

Сравнительный анализ показателей летальности обнаружил, что уровень летальности в группе традиционного завершения оперативного лечения кишечной непроходимости превосходит уровень летальности в группе завершения операции ушиванием кожи в 2,3 раза, что демонстрирует четкую тенденцию, но не достигает достоверного превосходства (р > 0,05).

Сравнительный анализ внутрибрюшных условий выявил, что перед оперативным лечением кишечной непроходимости они были одинаковыми в обеих группах и характеризовались наличием внутрибрюшной гипертензии второй степени (ВБД = 16,1 ± 5,2 мм.Н§; ВБД = 15,7 ± 3,5 мм.Н§, соответственно) и отсутствием критического снижения ПДЖ (84,5 ± 8,3 мм.Н§; 85,3 ± 7,6 мм.Н§, соответственно). (Рис.7)

К третьим суткам послеоперационного периода внутрибрюшная гипертензия в группе традиционного завершения операции демонстрировала тенденцию к росту (ВБД ~ 17,2 ± 4,6 мм.Ь^), но не сопровождалась критическим снижением уровня ПДЖ (88,0 ± 11 мм.Н§).

В группе завершения операции ушиванием кожи внутрибрюшная гипертензия окончательно регрессировала ко вторым суткам послеоперационного периода (ВБД = 9,6 ± 2,2 мм.Н§), что на протяжении всего периода наблюдения сопровождалось удовлетворительным ПДЖ.

На шестые сутки после операции, в группе традиционного ушивания брюшной стенки, внутрибрюшная гипертензия отсутствовала (ВБД = 9,1 ± 2,4 мм.Нц), а ПДЖ находилось на высоком уровне (99,6 ± 13 мм.Щ).

Таким образом, исследование внутрибрюшных условий в

группах больных, отличающихся различными способами завершения

оперативного лечения ОКН, обнаружило, что способ завершения

операции ушиванием только кожи, без стягивания апоневроза, оказывает серьезный декомпрессивный эффект на брюшную полость, достоверно снижая внутрибрюшную гипертензию, имеющую место у этих пациентов в послеоперационном периоде. При этом низкое ВБД у больных ОКН коррелирует с тенденцией к снижению летальности.

20 15

ш X

ё ю в

5 О

Рис. 7 Динамика ВБД в группах пациентов с различными способами завершения операции.

Пересматривая итоги проведенного исследования, было отмечено, что относительно низкая летальность при странгуляционной форме кишечной непроходимости коррелирует с низким уровнем ВБД. Этот факт позволил предположить, что данные, полученные от больных странгуляционной кишечной непроходимостью, могут влиять на разницу уровней ВБД и разницу показателей летальности в изученных группах.

Для того, что бы получить реальную картину летальности и внутрибрюшных условий в группах с различными способами завершения оперативного лечения кишечной непроходимости, все

16,1 14'5 ____ 17,2

15,7 4,1

9,6

6,1 6,2

До операции на вторые сутки на третьи сутки на шестые сутки

Группа традиционного завершения операции -»— Группа завершения операции ушиванием кожи

пациенты, страдавшие странтуляционной формой кишечной непроходимости, были исключены из этих групп.

В результате проведенного скрининга были сформированы две группы больных, страдавших только обтурационной формой кишечной непроходимости. В группу традиционного завершения операции вошли 184 больных. Группу завершения операции ушиванием кожи составили 49 пациентов.

Таблица 5

Клиническая характеристика групп, в которых оперативное лечение бальных обтурационной кишечной непроходимостью завершали различными

способами

Исследуемый показатель Группа традиционного завершения операции Группа завершения операции ушиванием кожи

Количество пациентов 184 49

Мужчины/женщины наблюдения (%) 75/109(40,8/59,2) 18/31(36,7 / 63,3)

Средний возраст (лет) 67,8 ±9 65,7 ±7,6

Тонкокишечная / толстокишечная непроходимость наблюдения (%) 100/84(54,3 / 45,7) 34/15(69,4/30,6)

Операционно-анестезиологический риск по МНОАР (балл) 5,5 ±1 5,5 ±1

Летальность наблюдения (%) 46 (25) 4 (8,2)

Сравнительный анализ сформированных групп выявил их сопоставимость по полу (р > 0,05), возрасту (р > 0,05), локализации кишечной непроходимости (р > 0,05) и степени операционно-анестезиологического риска (р > 0,05). Однако показатели летальности в этих группах существенно отличались.

В группе традиционного завершения операции умерло 46 пациентов, что составляет летальность в 25%. В группе завершения операции ушиванием кожи умерло 4 пациента, что соответствует летальности в 8,2%.

Статистический анализ показателей летальности позволяет

констатировать, что в той группе, где оперативное лечение

обтурационной кишечной непроходимости завершали традиционным

послойным ушиванием брюшной стенки летальность более, чем в три раза превышала аналогичный показатель в группе, где операцию завершали ушиванием только кожи, без стягивания апоневроза (р < 0,05).

Проведенное исследование подтвердило, что у пациентов, страдающих обтурационной формой кишечной непроходимости и требующих экстренной хирургической помощи, имеет место внутрибрюшная гипертензия второй степени (ВБД = 17,5 ± 2,5 мм.Ь^; ВБД = 16,1 ± 3,1 мм.Нд, соответственно), которая, как правило, не сопровождается критическим снижением ПДЖ (82 ± 7,3 мм.1^; 83,3 ± 7,0 мм.Н§, соответственно). (Рис. 8)

о н-1-1-1-

До операции на вторые сутки на третьи сутки на шестые сутки -»—Традиционноезавершение -»-Ушивание кожи

Рис. № 8 Динамика ВБД в группах больных обтурационной кишечной непроходимостью с различными способами завершения оперативного вмешательства.

Если оперативное лечение завершают традиционным

послойным ушиванием лапаротомной раны, то внутрибрюшная

гипертензия демонстрирует тенденцию к росту, которая достигает

своего пика к третьим суткам послеоперационного периода (ВБД = 18,4 ± 2,1 мм.ВД, что в большинстве случаев, существенно не снижает ПДЖ (85,5 ± 8,2 мм.Нц). Полное исчезновение внутрибрюшной гипертензии регистрируют на шестой день после операции (ВБД = 8,7 ± 2,4 мм.Н§).

В том случае, если операцию завершают ушиванием только кожи, без стягивания апоневроза, то окончательное исчезновение внутрибрюшной гипертензии (ВБД = 9,8 ± 2,2 мм.Щ) и удовлетворительный уровень ПДЖ (93,8 ± 8,1 мм.Щ) наблюдается на вторые сутки послеоперационного периода.

Таким образом, изучение внутрибрюшных условий у больных ОКН позволило сформулировать следующие выводы и дать научное обоснование завершению оперативного лечения этих пациентов способом ушивания только кожи.

Выводы:

1. У пациентов, страдающих острой кишечной непроходимостью, до операции и в ближайшие сроки послеоперационного периода имеет место внутрибрюшная гипертензия второй степени, которая, как правило, не сопровождается критическим снижением перфузионного давления в животе;

2. У пациентов, страдающих острой кишечной непроходимостью, до операции и в ближайшие сроки после ее оперативного разрешения, имеет место внутрибрюшная гипертензия второй степени, уровень которой не зависит от локализации кишечной непроходимости;

3. Пациенты, страдающие различными по механизму формами кишечной непроходимости, имеют различные внутрибрюшные условия. У больных обтурационной формой кишечной

непроходимости, до операции и в ранние сроки после ее хирургической ликвидации, имеет место внутрибрюшная гипертензия второй степени, которая, как правило, не сопровождается критическим снижением уровня перфузионного давления. У пациентов странгуляционной формой кишечной непроходимости внутрибрюшная гипертензия отсутствует на протяжении всего срока наблюдения;

4. Очевидная корреляция высокого уровня внутрибрюшного давления с высокой послеоперационной летальностью позволяет утверждать, что внутрибрюшная гипертензия оказывает существенное отрицательное влияние на результаты лечения больных острой обтурационной кишечной непроходимостью;

5. Способ завершения операции ушиванием только кожи, без стягивания апоневроза, обладает выраженным декомпрессивным эффектом и может быть использован у больных обтурационной формой кишечной непроходимости.

Практические рекомендации

1. У всех больных острой кишечной непроходимостью необходимо контролировать внутрибрюшные условия. Для этого следует измерять внутрибрюшное давление и вычислять уровень перфузионного давления в животе;

2. Мониторинг внутрибрюшных условий у больных острой кишечной непроходимостью следует начинать на операционном столе, до введения миорелаксантов, и продолжать его в ближайшем послеоперационном периоде (дважды в день - утром н вечером) до появления устойчивой тенденции к нормализации;

3. У пациентов с высокой и крайне-высокой степенью

операционно-анестезиологического риска необходимо

рассмотреть возможность завершения оперативного лечения

острой кишечной непроходимости декомпрессивным способом -ушивая только кожу и не стягивая апоневроз;

4. Если в процессе послеоперационного мониторинга внутрибрюшных условий обнаружены признаки нарастающей внутрибрюшной гипертензии, необходимо активизировать консервативные мероприятия, направленные на снижение внутрибрюшного давления (максимальная эвакуация содержимого желудочно-кишечного тракта, максимальная эвакуация жидкости из брюшной полости и избытка жидкости из тканей, максимальное обезболивание и адекватная седация пациента). Одновременно с этим, необходимо обратить пристальное внимание на лабораторные показатели, отражающие функцию основных органов и систем;

5. В том случае, если неудовлетворительные внутрибрюшные условия сочетаются с вновь появившимися признаками органной недостаточности, необходимо решать вопрос об оперативной декомпрессии брюшной полости.

Публикации по теме диссертации

1. Бокарев М.И., Остапченко Д.А., Мартиросян Н.Р., Варданян A.B.. Способ оптимизации результатов лечения пациентов с острой кишечной непроходимостью. Альманах клинической медицины. 2008, Том 17,96-97.

2. Бокарев М.И., Мартиросян Н.Р., Варданян A.B., Абдурахманова С.Р., Остапченко Д.А.. Возможный способ завершения экстренной операции у пациентов с острой кишечной непроходимостью опухолевого генеза. Вестник военно-медицинской академии. Приложение № 4 (24) 2008,140 -141.

3. Бокарев М.И., Абдурахманова С.Р., Варданян A.B., Мартиросян Н.Р., Молитвословов А.Б.. «Second look» - тактика у пациентов с острой кишечной непроходимостью. Московский хирургический журнал. 2009, №2 (6), 43 - 47.

4. Бокарев М.И., Варданян A.B., Молитвословов А.Б., Мартиросян Н.Р., Бирюков Ю.В.. Способ улучшения результатов лечения больных острой обтурационной кишечной непроходимостью. XXVI Научно-практическая конференция хирургов Республики Карелия. Петрозаводск. 2009, Май. 123-125

5. Миланов Н.О., Бокарев М.И., Мартиросян Н.Р., Варданян A.B.. Коррекция внутрибрюшной гипертензии у пациентов с острой кишечной непроходимостью. Хирург. №1,2009, 4 — 11.

6. Milanov N.O., Bokarev M.I., Vardanjan A.V., Alymov A.V., Martirosjan N.R., Molitvoslovov A.B.. Surgical technique that can be used to improve outcomes in patients with acute intestinal obstruction. (World Congress on the Abdominal Compartment Syndrome. 25-27 June 2009 - - Dublin, Ireland). Acta Clínica Bélgica. 2009.64(3). 265

Список сокращений

АД - артериальное давление ВБД - внутрибрюшное давление ДД - диастолическое давление

МНОАР - Московское научное общество анестезиологов-реаниматологов

ОКН - острая кишечная непроходимость

ПДЖ - перфузионное давление живота

СД - систолическое давление

САД - среднее артериальное давление

mm. Hg - миллиметр ртутного столба

Подписано в печать:

19.10.2009

Заказ № 2766 Тираж - 100 экз. Печать трафаретная. Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 www.autoreferat.ru

Оглавление диссертации Мартиросян, Норайр Рафаелович :: 2009 :: Москва

Список сокращений 4 Введение.

Глава 1 Обзор литературы

1.1. Этиологические факторы и результаты лечения острой кишечной непроходимости

1.2. Патогенетическое лечение больных острой кишечной непроходимостью

1.3. Внутрибрюшное давление у пациентов с острой хирургической патологиеи

Глава 2 Материалы и методы

2.1. Общие сведения

2.2. Характеристика больных и методы их исследования

2.3. Деление пациентов на группы

2.4. Статистическая обработка данных

Введение диссертации по теме "Хирургия", Мартиросян, Норайр Рафаелович, автореферат

Актуальность темы

Распространенность этого заболевания велика и продолжает расти. Более чем у 15% больных, госпитализируемых в стационары по поводу болей в животе, обнаруживают признаки ОКН (Ray N.F., 1998, Irvin Т.Т., 1999). Ежегодно, в лечебных учреждениях США выполняют более 300 ООО операций в связи с развившейся ОКН (Cappell M.S., 2008). При этом результаты лечения пациентов, страдающих ОКН, нельзя признать удовлетворительными. По данным различных авторов, летальность в этой группе больных колеблется от 8% до 30% (Ерюхин И.А., 1999; Попова И.С., 2001, Madl С. 2003).

В процессе формирования ОКН значительно страдают процессы фильтрации и реабсорбции в приводящей части кишечной трубки. В результате переполнения кишечника жидкостью и газом нарушается его трофика, прогрессирует ишемия, развивается отек (Шуркалин Б.К., 1999, Ерюхин И.А.,2000; Кунафин М.С., 2000; Пугаев A.B., 2005). Скопление большого количества жидкости в просвете кишечника и выраженный отек тканей приводят к увеличению объема внутренних органов брюшной полости, что создает несоответствие между объемом брюшной полости и объемом внутрибрюшного содержимого. Это несоответствие ведет к развитию внутрибрюшной гипертензии (Бокарев М.И., 2007, Белоконев В.И. 2008, Миланов Н.О., 2009).

Внутрибрюшная гипертензия приводит к сдавлению микроциркуляторного русла и снижает перфузию всех органов, располагающихся в брюшной полости (Гареев Р.Н., 2009, Ivatury R.R. 2006, Cheatham M.I., 2007,).

Дальнейший рост внутрибрюшного давления (ВБД) делает нормальную функцию органов невозможной, так как нарушает работу всех систем организма - выделительной, дыхательной, сердечно-сосудистой и центральной нервной системы (Гельфанд Б.Р., 2007, Raeburn C.D., 2006, Cothren С.С., 2007, Cheatham M.I., 2009).

В большинстве случаев правильная диагностика позволяет начать лечебные мероприятия и предупредить развитие трудно-контролируемой полиорганной недостаточности.

Неотъемлемой частью лечения больных ОКН является хирургическое вмешательство, которое призвано восстановить пассаж содержимого по кишечной трубке и создать предпосылки для успешной работы важнейших органов и систем организма. Однако устранение механического препятствия не гарантирует выздоровления этим пациентам. Серьезные нарушения гомеостаза не позволяют кишечнику быстро восстановить свою функцию, поддерживая его стойкий паралич и внутрибрюшную гипертензию (Быков

A.C., 2009, DeWaele J .J., 2007, Sugrue M., 2009).

Хирургическое вмешательство при ОКН нередко характеризуется высокой травматичностью и длительностью (Богданов Е.А., 1999, Рыбачков

B.В, 2006). В современных монографиях и периодической литературе для улучшения результатов лечения пациентов с ОКН предлагают снижать травматичность и длительность оперативного лечения, используя малоинвазивные методики или разделив оперативное вмешательство на несколько этапов (Кунафин М.С., 2000, Прудков М.И. 2001, Пугаев A.B., 2005). Для скорейшей нормализации трофики поврежденной кишки и облегчения работы других органов, применяют продленную интубацию кишечника специальными зондами, позволяющими эвакуировать избыток кишечного содержимого, а так же различные способы детоксикации организма (Борлаков В.Р., 1999, Белик Б.М., 2000, Мурзин Г.А., 2004, Игнатьев В.В., 2005, Есипов В.К., 2007).

Одним из возможных способов снижения ВБД, улучшения трофики и функции внутренних органов у больных, подвергающихся экстренной хирургической операции, является закрытие брюшной полости ушиванием только кожи, без стягивания апоневроза. Этот прием делает переднюю стенку живота более эластичной, что должно предохранять абдоминальную полость от гипертензии и этим улучшить внутрибрюшные условия (Стефуткин А.В., 2000, Balogh Z., 2006, Leppaniemi А. 2007, Cheatham M.L. 2008).

Попыток улучшить результаты лечения больных ОКН, снижая внутрибрюшное давление и улучшая внутрибрюшные условия, с помощью изменения физических свойств брюшной стенки, в проработанной нами литературе обнаружено не было, по этому данный метод нуждается в дополнительном изучении и научном обосновании.

Цель работы: дать научное обоснование завершению хирургического лечения больных острой кищечной непроходимостью способом ушивания только кожи, без стягивания апоневроза.

Задачи работы:

1. Охарактеризовать внутрибрюшные условия у больных острой кишечной непроходимостью, до операции и в ближайшем послеоперационном периоде;

2. Исследовать динамику внутрибрюшных условий у пациентов, страдающих различными формами (по локализации, по механизму развития) острой кишечной непроходимости;

3. Изучить корреляцию между внутрибрюшными условиями и результатами лечения больных острой кишечной непроходимостью;

4. Оценить внутрибрюшные условия и результаты лечения больных острой кишечной непроходимостью при завершении хирургической ликвидации кишечной непроходимости способом ушивания только кожи, без стягивания апоневроза.

Заключение диссертационного исследования на тему "ХИРУРГИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ ВНУТРИБРЮШНОГО ДАВЛЕНИЯ У БОЛЬНЫХ ОСТРОЙ КИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТЬЮ"

Выводы:

3. Пациенты, страдающие различными по механизму формами кишечной непроходимости, имеют различные внутрибрюшные условия. У больных обтурационной формой кишечной непроходимости, до операции и в ранние сроки после ее хирургической ликвидации, имеет место внутрибрюшная гипертензия второй степени, которая, как правило, не сопровождается критическим снижением уровня перфузионного давления. У пациентов странгуляционной формой кишечной непроходимости внутрибрюшная гипертензия отсутствует на протяжении всего срока наблюдения;

Практические рекомендации

2. Мониторинг внутрибрюшных условий у больных острой кишечной непроходимостью следует начинать на операционном столе, до введения миорелаксантов, и продолжать его в ближайшем послеоперационном периоде (дважды в день - утром и вечером) до появления устойчивой тенденции к нормализации;

3. У пациентов с высокой и крайне-высокой степенью операционно-анестезиологического риска необходимо рассмотреть возможность завершения оперативного лечения острой кишечной непроходимости декомпрессивным способом - ушивая только кожу и не стягивая апоневроз;

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Мартиросян, Норайр Рафаелович

1. Абдулжалилов М.К. Пути повышения эффективности назоинтестинального дренирования у больных с кишечной непроходимостью и перитонитом. Хирургия. 2003. - №4. - С. 39-41

2. Бабкова И.В., Мишукова, Л.Б., Ларичев С.Е. Ультразвуковая диагностика нарушений внутристеночного кровотока при острой тонкокишечной непроходимости с помощью доплерографии. Медицинская визуализация. 2000. №3. 5-9.

3. Бебуришвили А.Г., Воробьев A.A., Михин И.В. Спаечная болезнь брюшной полости. Эндоскопическая хирургия. 2003. №1. 51 63.

4. Белик Б.М. Хирургическая тактика и выбор методов детоксикации у больных с острой кишечной непроходимостью. Автореф. дис. д.мед.наук. Краснодар. 2000. 43.

5. Белоконев В.И., Гинзбург Л.Б., Катков С.А., Способы профилактики абдоминального компартмент-синдрома у больных с острой кишечной непроходимостью и перитонитом. Вестник Санкт-Петербургского университета. 2008. 11(2). 128- 133.

6. Беляев A.B., Захаренко A.A. Комплексное лечение больных с колоректальным раком и карциноматозом брюшины. Медицинский академический журнал. 2007. Том 7. №3(10). 267.

7. Богатов В.Ю. Длительная наружная декомпрессия кишечник в лечении больных с ранней послеоперационной кишечной непроходимостью (клиническое исследование). Автореф. дис. канд.мед.наук. Самара. 2000. 23.

8. Богданов Е.А. Острая кишечная непроходимость: пути улучшения результатов лечения. Автореф. дис. д.мед.наук. Москва. 1999, 43.

9. Бокарев М.И. Синдром абдоминальной компрессии у пациентов с осложненной экстренной абдоминальной патологией. Клинический опыт «Двадцатки». 2007. № 8. 13 15.

10. Борисов А.Е., Левин Л.А., Митин С.Е., Лапароскопические вмешательства в диагностике и лечении кишечной непроходимости. Всероссийский съезд хирургов. Волгоград. 2000. 148 — 150.

11. Борисов А.Е., Федоров A.B., Земляной В.П. Ошибки, осложнения и летальность у больных с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости. СПб. Москва. 2000. 162.

12. Борлаков В.Р. Лечение острой непроходимости тонкой кишки с применением энтеральных методов детоксикации. Автореф. дис. канд.мед.наук. Ростов на Дону. 1999. 24.

13. Быков A.C. К оценке хирургической тактики при обтурационной толстокишечной непроходимости. Дис. канд.мед.наук. Ярославль. 2009. 161.

14. Гамзаев С.М. Гипотермическая энтеральная санация при кишечной непроходимости. Хирургия. 2007. №4. 45-48.

15. Гареев Р.Н. Диагностика и хирургическое лечение острой толстокишечной непроходимости, осложненной интраабдоминальной гипертензией. Дис. канд.мед.наук. Уфа. 2009. 136.

16. Гельфанд Б.Р., Проценко Д.Н., Чубченко С.В., Синдром интраабдоминальной гипертензии у хирургических больных: состояние проблемы в 2007 г. Инфекции в хирурги. 2007. 3. 20 29.

17. Гузеев А.И. Интубация тонкой кишки в неотложной абдоминальной хирургии. Вестник хирургии. 2002. №2. 92-95.

18. Дворецкий С.Ю., Беляев A.M. Возможности нестандартных подходов к лечению острой толстокишечной непроходимости. Медицинский академический журнал. 2007. Том 7. №3(10). 270-271.

19. Ермолов A.C., Рудин Э.П., Оюн Д.Д. Выбор метода хирургического лечения обтурационной кишечной непроходимости при опухолях толстой кишки. Хирургия. 2004. №2. 4-7.

20. Ерюхин И.А. Синдром полиорганной недостаточности. Сущность понятия и корректность олбозначения. Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 2000. №4. 12-19.

21. Ерюхин И.А. Петров В.П., Ханевич М.Д. Кишечная непроходимость. Руководство для врачей. СПб: издательство «Питер». 1999. 448.

22. Есипов В.К., Гальцев А.П., Гандыбин A.A. Опыт лечения острой спаечной кишечной непроходимости. Вестник хирургии. 2007. №4. 23-26.

23. Жебровский В.В., Эльбашир М.Т. Хирургия грыж живота и эвентраций. Бизнес-Информ. Симферополь. 2002. 440.

24. Жидков С.А. Декомпрессия кишечника при острой кишечной непроходимости и перитоните у лиц старше 60 лет. Медицинский журнал: рецензируемый научно-практический журнал. 2005. №4. 54 — 55.

25. Иванов A.JI. Одномоментные радикальные оперативные вмешательства при раке ободочной кишки, осложненном обтурационной кишечной непроходимостью. Дис. канд.мед.наук. Москва. 2001. 125.

26. Игнатьев В.В. Алгоритм хирургического лечения больных с острой тонкокишечной непроходимостью. Москва. 2005. Дис. канд.мед.наук. 123.

27. Каланов Р.Г., Мехдиев Д.И., Галямов А.Х. Малоинвазивные методы при диагностике и хирургическом лечении толстокишечной непроходимости. IX Всероссийский съезд хирургов. Волгоград. 2000. 180-181.

28. Кунафин М.С. Оптимизация методов диагностики и хирургического лечения больных с острой кишечной непроходимостью. Автореф. дис. д.мед.наук. Уфа. 2000. 49.

29. Лазарев В.М. Экстракорпоральная иммунокоррекция при острой кишечной непроходимости. Автореф. дис. канд.мед.наук. СПб. 1999. 21.

30. Ломаченко Ю.И., Куненков А.Б., Куликова Л.В. Хирургическое лечение осложненного рака сигмовидной кишки. Медицинский академический журнал. 2007. Том 7. №3(10). 285 -286.

31. Макарова Н.П., Троицкий Б.С., Пескова Н.Г. Роль состояния престенотических отделов ободочной кишки в выборе хирургической тактики у больных с опухолевой кишечной непроходимостью. Российский онкологический журнал. 2000. №2. 46 48.

32. Мамедов A.M., Гамзаев С.М., Шикхаммедов H.A., Значение декомпрессии кишечника и кишечного лаважа в лечении кишечной непроходимости, осложненной перитонитом. Клиническая хирургия. 2007. 8. 12- 14.

33. Маскин С.С. Сравнительные аспекты хирургического лечения и профилактики послеоперационных осложнений при обтурационной кишечной непроходимости толстой кишки. Автореф. дис. д.мед.наук. Москва. 1998. 48.

34. Миланов Н.О., Бокарев М.И., Мартиросян Н.Р., Варданян A.B. Коррекция внутрибрюшной гипертензии у пациентов с острой кишечной непроходимостью. Хирург. №1, 2009, 4 — 11.

35. Миронов А. С. Новый способ формирования концевой колостомы с целью профилактики параколостомических осложнений. Дис. канд.мед.наук. Москва. 2003. 124.

36. Миронов В.И., Данчинов В.М., Казакова Т.В. Хирургическое лечение острой непроходимости ободочной кишки опухолевого генеза. IX Всероссийский съезд хирургов. Волгоград. 2000. 194 196.

37. Михайлов А.П., Данилов A.M., Напалков А.Н., Острая непроходимость ободочной кишки опухолевой этиологии у больных пожилого и старческого возраста. Медународный хирургический конгресс: Актуальные проблемы современной хирургии. Москва.2003. 124.

38. Мурзин Г.А. Хирургическое лечение больных с острой тонкокишечной непроходимостью, осложненной перитонитом. СПб.2004. Дис. канд.мед.наук. 154.

39. Мумладзе Р.Б., Васильев И.Т., Лебединский И.М. Профилактика послеоперационных осложнений у больных с острой кишечной непроходимостью. IX Всероссийский съезд хирургов. Волгоград. 2000. 197- 198.

40. Нестеренко Ю.А., Силуянов C.B. Хирургическая тактика при декомпенсированных формах опухолевой кишечной непроходимости. IV Всероссийская конференция с международным участием.: Актуальные проблемы колопроктологии. Иркутск. 1999. 242 — 243.

41. Осомбаев М.Ш. одномоментные и двухэтапные операции при лечении осложненного рака ободочной кишки. Дис. канд.мед.наук. Москва. 2000. 132.

42. Осмоловский C.B., Комаров Д.В., Затачаев A.B., Хирургическое лечение рака левой половины толстой кишки, осложненной острой обтурационной кишечной непроходимостью. Проблемы колопроктологии. Вып. 17. Москва. 2000. 272 275.

43. Пахомова Г.В., Утешев Н.С., Подловченко Т.Г., Выбор объема оперативного вмешательства при обтурационной непроходимости ободочной кишки. Хирургия. 2003. №5. 55 — 59.

44. Петров В.П., Кузнецов И.В., Домникова A.A. Интубация тонкой кишки при лечении больных с перитонитом и кишечной непроходимостью. Хирургия. 1999, №5. 41 -44.

45. Петров В.П., Леонов C.B., Михайлова Е.В. Болезни колостомы. Проблемы проктологии. Вып. 17. Москва. 2000. 238 — 240.

46. Подловченко Т.Г. Выбор объема хирургического вмешательства у больных с осложненным раком левой половины толстой кишки. Дис. канд.мед.наук. Москва. 2003. 122.

47. Помазкин В.И., Мансуров Ю.В. Тактика оперативного лечения при опухолевой толстокишечной непроходимости. Хирургия. 2008. №9. 15-19.

48. Попова Т.С., Тамазашвили Т.Ш., Шестопалов А.Е. Синдром кишечной недостаточности в хирургии. Москва. «Медицина». 1999. 240.

49. Попова И.С. Диагностика и лечение острой обтурационной тонкокишечной непроходимости. Дис. д.мед.наук. Волгоград. 2001. 294.

50. Прудков М.И. Клевакин Э.Л. Применение минидоступа в оперативном лечении больных с неосложненной острой спаечной кишечной непроходимостью. Эндоскопическая хирургия. 2001. №2. 50-52.

51. Пугаев A.B., Ачкасов Е.Е. Обтурационная опухолевая толстокишечная непроходимость. Профиль. Москава. 2005. 224.

52. Пугаев A.B., Ачкасов Е.Е., Алекперов С.Ф. Завершение онкологического и хирургического лечения больных с опухолевой толстокишечной непроходимостью. Медицинский академический журнал. 2007. Том 7. №3(10). 289 290.

53. Роган В.Я., Литвиненко И.В., Крючков И.М. Анализ лечения больных с толстокишечной непроходимостью опухолевого генеза за период 1990 — 2002 г. Международный хирургический конгресс: Актуальные вопросы современной хирургии. Москва. 2003. 112— 113.

54. Рождественский А.И. Первично-радикальные и паллиативные операции при колоректальном раке, осложненном обтурационной кишечной непроходимостью. Автореф. дис. канд.мед.наук, Казань. 2002. 22.

55. Романов С.Ю., Ерастов H.A., Ротков А.И. Причины летальных исходов при острой спаечной кишечной непроходимости. Вестник хирургии. 1998. №1. 78 80.

56. Рудин Э.П., Миронов A.C. Профилактика осложнений при формировании колостом различного типа. В сборнике: Актуальные вопросы клинической железнодорожной медицины. Москва. 1999. №4. 366-372.

57. Рудин Э.П., Андреев В.Г., Миронов A.C., Новый способ формирования концевой колостомы. Как профилактика параколостомических осложнений в раннем и позднем послеоперационном периоде. Международный конгресс хирургов. Петрозаводск. 2002. 159 160.

58. Рыбачков В.В., Майоров М.И., Маканов O.A. Острая кишечная непроходимость. Ярославль. 2006. 251.

59. Сажин В.П., Госткин П.А., Авдовенко А.Л., Лечение обтурационной кишечной непроходимости. Международный хирургический конгресс: Актуальные вопросы современной хирургии. Москва. 2003. 119.

60. Смирнов Н.Ф., Затачаев А.В. Осложнения при наложении одноствольной колостомы и пути их профилактики. Избранные вопросы хирургии, травматологии и ортопедии. Н.Новгород. 2000. 143- 146.

61. Старинский В.В., Петрова Г.В., Чисов В.И., Заболеваемость населения России злокачественными образованиями в 2000 году. Российский онкологический журнал. 2002. №3ю 39 — 44.

62. Сысолятин А.А., Пономаренко И.В., Бадасян А.Н. Опыт диагностики и лечения острой спаечной кишечной непроходимости. Дальневосточный медицинский журнал. 2008. №2. 35 38.

63. Тимирбулатов В.М., Фаязов P.P., Сахаутдинов P.M., Абдоминальный компартмент синдром в экстренной хирургии. Хирургия. 2008. №7. 33 -36.

64. Тимирбулатов В.М., Хунафин С.Н., Гаттаров И.Х. Клиника и хирургическое лечение спаечной кишечной непроходимости. Вестник хирургии. 1999. №6. 36 39.

65. Федосеев А.В., Епишин Н.М., Карпов Е.И., Выбор метода лечения рака толстой кишки, осложненного кишечной непроходимостью. IX Всероссийский съезд хирургов. Волгоград. 2000. 222.

66. Хавина Е.М., Осмоловский C.B., Горох О.В., Хирургическое лечение при раке правой половины толстой кишки, осложненном обтурационной кишечной непроходимостью. Вестник хирургии. 2000. №4. 37-39.

67. Чадаев А.П., Хрипун А.И. Значение декомпрессии брюшной полости и уровня интубации тонкой кишки в хирургическом лечении кишечной непроходимости. IX Всероссийский съезд хирургов. Волгоград. 2000. 231.

68. Чернов В.К., Велик Б.Н. Патогенез, клиническое течение и хирургическое лечение острой кишечной непроходимости. IX Всероссийский съезд хирургов. Волгоград. 2000. 232 — 233.

69. Шулутко A.M., Моисеев А.Ю., Зубцов В.Ю., Субтотальная колэктомия при обтурационной толстокишечной непроходимости опухолевого генеза. Хирургия. 2000. №2. 14-16.

70. Шуркалин Б.К., Кригер А.Г., Горский В.А. Технические аспекты назоинтестинальной интубации. Хирургия. 1999. №1.50 — 60.

71. Яковлева М.В. Особенности лечения послеоперационной паралитической кишечной непроходимости с использованиемназоинтестинальной интубации. Дис.канд.мед.наук. Москва. 2003. 121.

72. Adler DG; Merwat SN. Endoscopic approaches for palliation of luminal gastrointestinal obstruction. Gastroenterol Clin North Am. 2006. 35(1). 65 -82.

73. Alvarez JA, Baldonedo RF, Bear IG, et al: Incarcerated groin hernias in adults: Presentation and outcome. Hernia. 2004.8:121.

74. Baggot M.G., Abdominal blow-out: A concept. Current research anesthesia analgesia. 1951. 30. 295 298.

75. Balogh A., Wittmann Т., Vargo Z., Subtotal colectomy for obstructive left colon cancer. Orv. Hetil. 2002. Jun 30. 143(26) 1577 1583.

76. Balogh Z., McKinley B.A., Cox Jr. C.S., Abdominal compartment syndrome. Shock. 2003. 20. 483 492.

77. Balogh Z., Moore F.A. The surgical management of abdominal compartment syndrome. In: R.R. Ivatury. Landes Bioscince. USA. Abdominal compartment syndrome. 2006. 266 — 270.

78. Balogh Z., Leppaniemi. The neglected (Abdominal) Compartment: What is new at the beginning of the 21 century? World journal of surgery. 2009. 33(6). 1109- 1110.

79. Barnes G.E., Laine G.A., Gyam P.IY., Cardiovascular responses to elevation of intraabdominal hydrostatic pressure. American journal of physiology. 1985. 248. 208 213.

80. Beck D.E., Opelka F.G., Bailey H.R., Incidence of small-bowel obstruction and adhesiolysis after open colorectal and general surgery. Dis Colon Rectum. 1999. 42. 241.

81. Bellis C.J., Wangensteen O.H. Venous circulatory changes in the abdomen and low extremities attending abdominal distention. Proc.Soc.Biol.Med. 1939. 4. 490-498.

82. Biancofiore G., Bindi M.L., Romanelli A.M., Postoperative intraabdominal pressure and renal function after liver transplantation. Archive of surgery. 2003. 138. 703 706.

83. Cappell M.S., Batke M. Mechanical obstruction of the small bowel and colon. Medical Clinics of North America. 2008. V.92. (3). 134 142.

84. Cheappa A., Zbar A., Biella F., One stage resection and primary anastomosis following acute obstruction of the left colon for cancer. American Surg. 2000. 66(7), 619 622.

85. Cheatham M.I. Cardiovascular implication of abdominal compartment syndrome. Acta Clinica Belgica. 2007. 62(1). 98 112.

86. Cheatham M.L. Subcutaneous linea alba fasciotomy: a less morbid treatment for abdominal compartment syndrome. Am Surg 2008; 74(8). 746 749.

87. Cheatham M.I. Nonoperative management of intraabdominal hypertension and abdominal compartment syndrome. World Journal of Surgery. 2009. 33(6). 1116- 1123.

88. Chrysos E., Athanasakis E., Vassilakis J., Total colectomy and J-pouch ileorectal anastomosis for obstructed tumors of rectosigmoid junction. ANZ Journal of surgery. 2002. 72(2). 92-95.

89. Cothren C.C., Moore E.E., Johnson J.L., Outcomes in surgical versus medical patients with the secondary abdominal compartment syndrome. American Journal of Surgery. 2007. 194(6). 804 808.

90. Cullen D.J.,Coyle J.P., Teplick R., Cardiovascular, pulmonary and renal effects of massively increased intraabdominal pressure in critically ill patients. Critical care medicine. 1989. 17. 118 121.

91. Deen K, Madoff R, Goldberg S, et al: Surgical management of left colon obstruction. Journal of American college of surgery. 1998. 187. 573.

92. Delvaux M: Diverticular disease of the colon in Europe: Epidemiology, impact on citizen health and prevention. Aliment Pharmacol Ther. 2003; 18(Suppl 3). 71.

93. De Waele J.J., De Laet I., Malbrain M. Intrabdominal hypertension and abdominal compartment syndrome: We have paid attention, now it's time to understand. Acta Clinica Belgica. 2007. 62(1). 6-9.

94. Diaz J.J., Bokhari F., Mowery N. T., Small bowel obstruction. Journal of Trauma. 2008. 64(6): 1651 1664.

95. Diebel L.N., Dulchavsky S.A., Wilson R.F. Effect of increased intraabdominal pressure on mesenteric arterial and intestinal mucosal blood flow. Journal of trauma. 1992. 33. 45 49.

96. Dobrowsky W., Rzecki. Intraabdominal and abdominal perfusion pressure in patients undergoing coronary artery bypass graft. Acta Clinica Belgica. 2009. 64(3). 216 — 225.

97. Edna T.H., Bjerkeset T. Small bowel obstruction in patients previously operated on for colorectal cancer. Europe journal of surgery, 1998.164. 587.

98. Ellis H., Moran B.J., Thompson J.N., Adhesion-related hospital readmissions after abdominal and pelvic surgery: A retrospective cohort study. Lancet. 1999. 353. 1476.

99. Emerson H. Intraabdominal pressure. Archive of internal medicine. 1911. 7. 754-784.

100. Fevang B.T., Fevang J., Lie S.A., Long-term prognosis after operation for adhesive small bowel obstruction. Annals of surgery. (2004) 240. 193 -201.

101. Fevang B.T., Fevang J., Stangeland L., Complications and death after surgical treatment of Small bowel obstruction: A 35-year institutional experience. Annals of surgery. 2000. 231. 529.

102. Foster N.M.; McGory M.L.; Zingmond D.S.; Annals of surgery: a population-based appraisal. Journal of American college of surgery. 2006; 203(2). 170-6.

103. Gross R.E. A new method for surgical treatment of large omphaloceles. Surgery. 1948. 24, 277 292.

104. Grossmann EM, Longo WE, Stratton MD, et al: Sigmoid volvulus in Department of Veterans Affairs Medical Centers. Dis Colon Rectum. 2000.43.414

105. Harissis HV; Douitsis E; Fatouros M Incarcerated hernia: to reduce or not to reduce? Hernia. 2009. 13(3). 263 6.

106. Harman P.K., Kron I.L., McLachan D.H., Elevated abdominal pressure and renal function. Annals of surgery. 1982. 196. 594 597.

107. Jamadar D., Franz M. Inguinal Region Hernias Ultrasound Clin 2007; 2(4). 711 -725.

108. Ivatury R.R., Cheatham M.I., Malbrain M, Abdominal compartment syndrome. Landes Bioscince. USA. 2006. 305.

109. Karen P., Nugent M., Phull D., Quality of life in stoma patients. Dis. Colon and rectum. 1999. 42(12). 1569- 1574.

110. Kimbal E.J. Intra-abdominal hypertension and abdominal compartment syndrome: "ARDS" of the gut. International journal of intensive care. Spring 2006.31 -37.

111. Kirkpatrick A., Balogh Z., Ball C., The Secondary Abdominal Compartment Syndrome: Iatrogenic or Unavoidable? Journal of the American College of Surgeons. 2006. 202(4). 668 679.

112. Kologu M. 1999, Sayek I., Kolagu L.B., Effect of persistently elevated intraabdominal pressure on healing of colonic anastomoses. American journal of surgery. 1999. 178. 293-297.

113. Kron I.L., Harman P.K., Nolan S.P. The measurement of intraabdominal pressure as a criterion for abdominal reexploration. Annals of surgery. 1984. 199.28-30.

114. Kruschevski M., Runkel N., Buhr H. Radical resection in obstructing colorectal carcinomas. International journal of colorectal dis. 1998. 13(5). 247-250.

115. Leppaniemi A., Johansson K., De Waele J.J. Abdominal compartment syndrome and acute pancreatitis. Acta Clinica Belgica. 2007. 62(1). 131 — 135.

116. Low RN, Chen SC, Barone R: Distinguishing benign from malignant bowel obstruction in patients with malignancy: Findings at MR imaging. Radiology. 2003. 228. 157.

117. Madl C., Drume W. Systemic consequences of ileus. Clinical Gastroenterology. 2003. V. 17(3). 445-456.

118. Malangoni MA; Times ML; Kozik D; Admitting service influences the outcomes of patients with small bowel obstruction. Surgery. 2001. 130(4). 706- 11.

119. Malbrain M., Chiumello D., Pelosi P., Incidence and prognosis of intraabdominal hypertension in a mixed population of critically ill patients: A multiple-center epidemiological study. Critical care medicine. 2005. 33(2). 315-322.

120. Malbrain M., De laet I., DeWaele J. IAH/ACS: The rationale for Surveillance. World journal of surgery. 2009. 33(6). 1110- 1116.

121. Malbrain M., De laet I. Intra-Abdominal Hypertension: Evolving Concepts Clinics in Chest Medicine. 2009. 30(1). 45 70.

122. McDoff R, Dykes S: What's new with colon and rectal surgery. Journal of American college of surgery. 2004. 198. 91- 97.

123. Mertens zur Borg I., Verbrugge S., Olvera C. Intraabdominal hypertension and the respiratory system. In: R.R. Ivatury. Abdominal compartment syndrome. Landes Bioscience. USA 2006. 105 118.

124. Miller G, Boman J, Shrier I, et al: Etiology of small bowel obstruction. American journal of surgery. 2000. 180. 33.

125. Miller G, Boman J, Shrier I, et al: Small-bowel obstruction secondary to malignant disease: An 11-year audit. Canadian journal of surgery. 2000; 43:353.

126. Mucha Jr. P. Small intestinal obstruction. Surgical clinic of North America. 1987.67.597.

127. Michard F., Teboul J.L. Predicting fluid responsiveness in ICU payients. A critical analysis of the evidence. Chest. 2002. 121. 2000 2008.

128. Muckart D.J.J., Ivatury R.R., Lappaniemi A., Definitions. In: R.R. Ivatury. Abdominal compartment syndrome. 2006. 8- 19.

129. Nieuwemhuijzen M, Reijnen MM, Kuijpers JH, et al: Small bowel obstruction after total or subtotal colectomy: A 10-year retrospective review. British journal of surgery. 1998.85.1242.

130. Overholt R.H. Intraabdominal pressure. Archive of surgery. 1931. 22. 691 -703.

131. Ozols R., Rubin S., Thomas G., Epithelial ovarian cancer.1.: Hoskins W, Perez C, Young R, ed. Principles and Practice of Gynecologic Oncology, 3rd ed. Philadelphia: JB Lippincott; 2000. 9811058.

132. Perrier H., Peilon C., Liberge N. Cecostomy is a useful surgical procedure: study of 113 colonic obstructions caused by cancer. Dis. Colon and rectum. 2000. 43(1), 50 54.

133. Pothuri B., Meyer L., Gerardi M., Reoperation for palliation of recurrent malignant bowel obstruction in ovarian carcinoma. Gynecological oncology. 2004. 95(1). 193 195.

134. Pothuri B., Vaidya A., Aghajanian C., Palliative surgery for bowel obstruction in recurrent ovarian cancer: An updated series Gynecological oncology. 2003. 89. 306.

135. Raeburn C., Moore E.E. Abdominal compartment syndrome provokes multiple organ failure: animal and human supporting evidence. In: R.R. Ivatury. Abdominal compartment syndrome. 2006. 157 — 170.

136. Ray N.F., Denton W.G., Thamer M., et al: Abdominal adhesiolysis: inpatient care and expenditures in the United States in 1994. Journal of American Collage of Surgery 1998. 186. (1): 1 9.

137. Richards W.O., Scovil W., Shin. B., Acute renal failure associated with intraabdominal pressure. Annals of surgery. 1983. 197. 183 187.

138. Rothenberger DA, Wiltz O: Surgery for complicated diverticulitis. Surgical clinic of North America. 1993. 73. 975.

139. Ruhl C.E., Everhart J.E.: Risk factors for inguinal hernia among adults in the US population. Amirican journal of epidemiology. 2007. 165. 1154 -1161.

140. Smith J.H, Merrell R.C., Raffin T.A. Reversal of postoperative anuria by decompressive celiotomy. Archve of internal medicine. 1985. 145.553 -554.

141. Sugrue M., Balogh Z., Malbrain M. Intraabdominal hypertension and renal failure. ANZ journal of surgery. 2004. 74. 78.

142. Sugrue M., Buhkari Y. Intra-abdominal pressure and abdominal compartment syndrome in acute general surgery. World Journal of Surgery. 2009. 33(6). 1123 1128.

143. Sugrue M., Buist M.D., Hourihan F., Prospective study of intraabdominal hypertension and renal function after laparotomy. British journal of surgery. 1995. 82 235-238.

144. Sugrue M., Jones F, Lee A., Intraabdominal pressure and gastric pH: Is there an association? World Journal of Surgery. 1996.20. 988 991.

145. Tamim WZ, Ghellai A, Counihan TC, et al: Experience with endoluminal colonic wall stents for the management of large bowel obstruction for benign and malignant disease. Archive of Surgery. 2000. 135.434-440.

146. Tanaka S., Yamomoto T., Kubota D., Predictive factors for surgical indication in adhesive small bowel obstruction. American Journal of Surgery. 2008. 196(1). 23-27.

147. Thorington J.M., Schmidt C.F. A study of urinary output and blood pressure changes resulting in experimental ascites. American journal of medical science. 1923. 165. 880-890.

148. Turnage R.H., Heldmann M., Cole P. Intestinal obstruction and ileus. In: M. Feldman: Sleisenger & Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease: pathophysiology, diagnosis, management. 8th ed. PA, USA. 2006. 2653 -1676.

149. Walsh T.D., Palliative medicine. Philadelphia, 1st ed. PA. USA. 2008. 1878.

150. Yahchouchy-Chouillard E., Aura T., Picone O., et al: Incisional hernias. I. Related risk factors. Digestive Surgery. 2003. 20. 3-9.

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:ХИРУРГИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ ВНУТРИБРЮШНОГО ДАВЛЕНИЯ У БОЛЬНЫХ ОСТРОЙ КИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТЬЮ

Автореферат диссертации по медицине на тему ХИРУРГИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ ВНУТРИБРЮШНОГО ДАВЛЕНИЯ У БОЛЬНЫХ ОСТРОЙ КИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТЬЮ

Оглавление диссертации Мартиросян, Норайр Рафаелович :: 2009 :: Москва

Введение диссертации по теме "Хирургия", Мартиросян, Норайр Рафаелович, автореферат

Заключение диссертационного исследования на тему "ХИРУРГИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ ВНУТРИБРЮШНОГО ДАВЛЕНИЯ У БОЛЬНЫХ ОСТРОЙ КИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТЬЮ"

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Мартиросян, Норайр Рафаелович

Похожие научные работы

Каталог диссертаций