Автореферат и диссертация по медицине (14.01.12) на тему:Роль вирусной инфекции и метаболитов эстрогенов в этиопатогенезе рака молочной железы

На правах рукописи

Слонов Андрей Владимирович

4840197

Роль вирусной инфекции и метаболитов эстрогенов в этиопатогенезе рака молочной железы

14.01.12 - онкология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

' 7 ШР 2011

Ростов-на-Дону 2011

4840197

РАБОТА ВЫПОЛНЕНА В ОТДЕЛЕНИИ КОМБИНИРОВАННЫХ МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ

ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ОТДЕЛА ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ В ФЕДЕРАЛЬНОМ ГОСУДАРСТВЕННОМ УЧРЕЖДЕНИИ «РОССИЙСКИЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР РЕНТГЕНОРАДИОЛОГИИ» МИНЗДРАВСОЦРАЗВИТИЯ РОССИИ

Научные руководители: доктор медицинских наук,

профессор Ашрафян Л.А.

доктор медицинских наук, профессор Боженко В.К.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Петерсон С.Б.

Ведущая организация:

доктор биологических наук, профессор Франциянц Е.М.

Российский онкологический научный центр им. Н.Н.Блохина РАМН

Защита диссертации состоится « Уу> 2011 г. в часов на

заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д.208.083.01 при Федеральном государственном учреждении «Ростовский научно-исследовательский онкологический институт» Министерства здравоохранения и социального развития РФ (344037, г. Ростов-на-Дону, ул. 14 линия, 63).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Ростовский научно-исследовательский онкологический институт» Минздравсоцразвития России

Автореферат разослан _2011 г.

Ученый секретарь совета по защите докторских и кандидатских диссертаций, д.м.н., профессор

Л.Ю. Голотина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы. Рак молочной железы - наиболее распространенный вид опухолей среди женского населения Европы, Америки и некоторых стран Азии (Берзин С. А., Демидов С. М., Зотова И. Б. 2000; Берштейн Л.М. 2000). В течение последних 20 лет в мире, а также в России наметилась устойчивая тенденция к росту заболеваемости этим видом рака, особенно в городах и мегаполисах (Ашрафян Л.А., Киселев В.И.,Муйжнек Е.Л. 2009; Ашмарин И.П., Летягин В.П. 2005; Берзин СЛ., Демидов СМ., Зотова И.Б. 2000). С 1985 года он занимает первое место среди онкологических заболеваний у женщин, составляя 31,2% (Ашрафян Л.А., Киселев В.И., Муйжнек Е.Л. 2009).

Известно, что развитие опухоли связано с нарушением роста и дифферен-цировки клеток и злокачественным их перерождением. Во многих случаях такие нарушения обусловлены мутациями или резким повышением активности клеточных онкогенов - нормальных генов, которые участвуют в регуляции клеточного цикла, передаче сигналов и в других процессах жизнедеятельности клеток. Наряду с опасными для здоровья факторами окружающей среды, профессиональными факторами, а также курением хроническим алкоголизмом, неправильным питанием, важнейшими факторами риска для канцерогенеза, заслуживающими особого внимания, являются хроническое носительство онкос-пецифических вирусов (в частности, папилломавирусов, вирусов Эпштейна-Барр) и гормональный фактор.

Развитие и биологические характеристики рака молочной железы во многом определяются метаболизмом эстрогенов. К наиболее значимым проявлениям действия эстрогенов относят активацию пролиферации, ингибирование процессов апоптоза, а так же стимуляцию выработки факторов роста (Берштейн Л.М., 2000). Вышеперечисленные эффекты могут обуславливать развитие про-лиферативных гиперпластических процессов и рака в эстраген-зависимых тканях.

В настоящее время при определении прогноза заболевания и выбора наиболее адекватной тактики лечения больных раком молочной железы основываются на ряде факторов, определяющих как особенности организма (возраст, состояние менструальной функции), так и биологические характеристики самой опухоли (размер опухоли, наличие метастазов в регионарные лимфоузлы, тип опухолевого роста, гистологическая принадлежность, степень злокачественности, инвазия кровеносных и лимфатических сосудов, уровень экспрессии рецепторов эстрагенов и прогестерона и др.). Однако результаты лечения далеко не всегда являются удовлетворительными. И в настоящее время ведется поиск новых, более информативных параметров, позволяющих адекватно учитывать молекулярные механизмы развития опухолевого процесса.

С нашей точки зрения, наиболее значимые направления, которые требуют сегодня пристального внимания - это эндокринологическое и инфекционное. Опираясь на хорошо изученную модель рака шейки матки, мы, прежде всего, решили уделить внимание роли метаболитов (16а-ОН и 2-ОН), вируса папилломы человека, различным выриантам герпес-вируса и ретровирусу, родственному вирусу опухолей молочных желез мышей, или MMTV (от англ. Mouse Mammary Tumor Virus).

Для нас было важным на основе современных методологий, на одном клиническом материале обозначить эти два направления и убедиться в их реальной значимости.

Цель работы. Изучение роли эндокринологической (метаболиты, эстроге-новые рецепторы) и инфекционной составляющей в этиопатогенезе рака молочной железы.

Реализация этой цели сопряжена с решением следующих задач:

1. Изучить уровень метаболитов эстрогенов (2-ОН/16а-ОН) при раке молочной железы и в контрольной группе.

2. Изучить уровень эстрогеновых рецепторов при раке молочной железы.

3. Изучить спектр инфекционных агентов (вирусов) при раке молочной железы и в контрольной группе (в ткани молочной железы и в генитальном тракте).

4. Обосновать вероятную модель этиопатогенеза рака молочной железы.

Научная новизна исследования. В работе исследовался уровень метаболитов эстрогенов в моче и их соотношение, для доказательства необходимости проведения антиэстрогенной терапии при любом варианте рака молочной железы. В работе проведен анализ большого количества материала по изучению уровня экспрессии ДНК-содержащих вирусов и продуктов их жизнедеятельности в генитальном тракте и в ткани молочной железы при раке молочной железы и в контрольной группе. Так же в работе изучен уровень экспрессии ММТУ в ткани молочной железы основной и контрольной групп.

Практическая значимость работы. Низкий коэффициент соотношения метаболитов 2-ОН к 16а-ОН является фактором риска развития рака молочной железы, что требует профилактической патогенетической коррекции. Учитывая особенности промоторного варианта гормонального канцерогенеза, целесообразна антиэстрогенная терапия при всех случаях рака молочной железы.

Внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены в практику работы лаборатории комбинированных методов лечения гинекологических заболеваний отдела лучевой терапии ФГУ «РНЦРР» Минздравсоц-развития России. Рекомендуется для практического использования в специализированных лечебных учреждениях - научно-исследовательские институты, онкологические диспансеры и профильные стационары (отделения онкогинеко-логии, гинекологии)

Основные положения, выносимые на защиту

1. Для реализации гормонального эффекта в присутствии такого «агрессивного» метаболита как 16а-ОН, достаточно минимального уровня эстрогено-вых рецепторов. Это допущение позволяет констатировать, рак молочной железы - гормоноиндуцируемое (в том числе, индуцируемое метаболитами эстрогенов) заболевание.

2. Низкая частота (6,7%) ВПЧ-положительных образцов при раке молочной железы по сравнению с контрольной группой (13,3%) и отсутствие герпес-вирусов в обеих группах свидетельствует о сомнительной роли ДНК-содержащих вирусов в этиопатогенезе рака молочной железы. Частота выявления вируса MMTV в тканях опухолей молочных желез пациенток основной и контрольной групп так же свидетельствует о сомнительной роли данного вируса в этиопатогенезе рака молочной железы.

Апробация работы. Апробация диссертации состоялась 28 июня 2010 года на научно- практической конференции ФГУ «РНЦ РР» Минздравсоцразви-тия России.

Материалы диссертации доложены на VII съезд онкологов 29-30 октября 2009г. Москва.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 4 научные работ.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 102 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, характеристики материала и методов исследования, 2 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 162 источника, из них 57 отечественных и 105 зарубежных. Работа иллюстрирована 12 таблицами, 7 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Характеристика клинического материала и методов исследования

В соответствии с основной целью настоящего исследования и для решения поставленных задач нами было комплексно обследовано 90 женщин разного возраста находившихся на лечении в ФГУ РНЦРР в период с 2006-2009 год. Основную группу составили 60 пациенток больных внутрипротоковым раком молочной железы I-IV стадий, контрольную группу составили 30 пациенток с доброкачественной фиброаденомой молочной железы.

Средний возраст обследуемых пациенток с диагнозом рак молочной железы составил 57,6±7,1года. В контрольной группе этот показатель был 62,7±9,3 года.

Менструальная функция у женщин основной группы не отличалась от больных контрольной.

Средний возраст менархе составил 13,2 ± 1,3 лет, у большинства пациенток менструальный цикл установился сразу и носил регулярный характер.

При сравнении основной и контрольной групп достоверных различий не выявлено (рис.1).

Абс. число. 70

60 50 40 30 20 10 О

65

60

40

35

менструирующие

менопауза

О основная группа И контрольная группа

Рис. 1. Распределение основной и контрольной группы по состоянию овариально-менструальной функции.

При анализе жалоб больных раком молочной железы основным являлось случайно обнаруживаемое самими пациентками «уплотнение» в молочных железах, что составило 62,4% наблюдений, также имелись жалобы на болезненность при пальпации молочных желез - 45,8%, появление серозных выделений из соска - 15,2%, отсутствовали жалобы зафиксировано у 12,5% пациенток.

Анализ генеративной функции показал, что среднее соотношение беременностей, родов, искусственных абортов и самопроизвольных выкидышей, приходящихся на одну женщину, составили: в основной группе - 3,2 ± 0,3; 1,6 ± 0,1; 2,0±0,3; 0,05 ± 0,03 соответственно; в контрольной - 4,5 ± 0,6; 1,6 ± 0,1; 2,9

± 0,5; 0,03 ± 0,03 соответственно. В основной группе отсутствие беременностей в анамнезе наблюдалось у 8 женщин (13,3%), не рожали - 9 (15,0%). В контрольной группе эти показатели были ниже: не беременела и не рожала только 1 женщина (3,3%).

Из гинекологических заболеваний у большинства пациенток основной и контрольной групп (56,67% и 50% соответственно) в анамнезе или при обследовании выявлена миома матки. Следует отметить, что в основной группе выявлены гиперпластические процессы эндометрия и полипы (эндометрия, церви-кального канала) с частотой 5,0% и 11,67% соответственно, тогда как в контрольной группе таких наблюдений отмечено не было. Также в контрольной группе в 13,33% наблюдений выявлена несостоятельность мышц тазового дна, опущение стенок влагалища и выпадения матки, тогда как в основной группе этого не наблюдалось. Воспалительные заболевания яичников и матки, адено-миоз, заболевания шейки матки, доброкачественные образования яичников были отмечены примерно в одинаковом количестве наблюдений как основной, так и контрольной группы (6,67% и 13,33%; 30,0% и 16,6%; 26,67% и 36,67%; 3,33% и 3,33% соответственно).

При анализе сопутствующей экстрагенитальной патологии обследуемых пациенток достоверно чаще выявлено наличие заболеваний желудочно-кишечного тракта, ожирения и гипертонической болезни у женщин основной группы, что составило 63,33%, 65,0% и 65,0% соответственно по сравнению с контрольной группой, где данные заболевания встречались с частотой 36,7%, 33,33% и 30,0% наблюдений.

По этой причине в таблице, характеризующей анализ экстрагенитальной патологии, эти заболевания были отдельно выделены (табл. 1). Также отмечено, что встречаемость сахарного диабета II типа в основной группе составила 16,67%, в контрольной 6,67%. (статистически не достоверно).

Как видно, из таблицы 1 при анализе остальных экстрагенитальных заболеваний в основной и контрольной группах достоверных различий не выявлено.

Таблица 1

Структура экстрагенитальных заболеваний у пациенток основной и контрольной групп

Экстрагенитальные заболевания Основная группа N=60 Контрольная группа N=30

Заболевания желудочно-кишечного тракта (хр.гастрит, язвенная болезнь желудка и 12-ти перстной кишки, хр.панкреатит, хр.холецистит, хр.колит, желчнокаменная болезнь) *38 63,33% И 36,7%

Ожирение ♦39 65,0% 10 33,33%

Гипертоническая болезнь *39 65,0% 9 30,0%

Сахарный диабет II типа 20 16,67% 2 6,67%

Заболевания органов сердечнососудистой системы (ишемическая болезнь сердца, вегето-сосудистая дисто-ния, варикозная болезнь вен нижних конечностей) 21 35,0% 11 36,67%

Заболевания органов дыхания (хр.бронхит, бронхиальная астма, сар-коидоз) 4 6,67% 4 13,33%

Заболевания щитовидной железы (хр.тиреоидит, диффузный узловой зоб) 11 18,3% 3 10,0%

Заболевания органов мочевыделитель-ной системы (хр.цистит, мочекаменная болезнь) 4 6,67% 1 3,33%

Анемия 4 (3,33%) -

Примечание. * - статистически достоверные отличия между группами, Р>0,05.

По стадиям рака молочной железы больные распределялись следующим образом:

Стадия I (T1N0M0)- 15 больных Стадия IIA (T1N1M0) - 2 , (T2N0M0) -22 Стадия IIB (T2N1M0) -9, (T3N0M0) -1

Стадия IIIA (T0N2M0)- abs, (T1N2M0)- abs, (T2N2M0) -1, (T3N2M0) -1 Стадия HIB Т4 Ы(любая) МО - 7, Т (любая) N3 МО- abs Стадия IV Т (любая) Ы(любая) М1 - 2

Клинический диагноз РМЖ формировался по международной классификации TNM (2007г.).

Лабораторные методы исследования включили в себя клиническое и биохимическое исследование крови; исследование свертывающей системы крови; исследование крови на группу и резус-фактор, HBs, HCV, ВИЧ, RW; общей анализ мочи.

Всем больным основной группы с диагнозом «рак молочной железы» независимо от стадии было выполнено хирургическое лечение в объеме мастэкто-мия по Маддену, с последующим иммуногистохимическим исследованием для определения уровня рецепторов. На втором этапе проводилась лучевая терапия в стандартных режимах и дозах и химиотерапия по стандартным схемам в зависимости от стадии заболевания.

Всем пациентам определялся индекс массы тела. В рамках нашего исследования мы придерживались классификации ВОЗ, где индекс массы тела 25-30 считается пограничным для нормальной массы и ожирения. Все наблюдения превышающие индекс массы тела 30 расценивались как ожирение. При соотношение окружности талии (ОТ) к окружности бедер (ОБ) более 0,85, тип ожирения считался абдоминальным. В основной группе он был таковым у 100% женщин с ИМТ >30.

Молекулярно-генетическое исследование проводилось с использованием метода полимеразной цепной реакции (ПЦР). Основные этапы исследования включили в себя: подготовку материала и выделение из него ДНК, амплификацию и детекцию продуктов ПЦР.

Для количественного определения соотношения метаболитов эстрогенов в моче (2 гидроксиэстрон/16а-гидроксиэстрон) в настоящей работе был использован иммуноферментный набор ESTRAMET 2/16 ELISA.

Гистологическое и иммуногистохимическое исследование биопсийного и операционного материалов проводилось в отделении патоморфологии ФГУ «РНЦРР Росмедтехнологий». Полное гистологическое исследование операционного материала в случае рака включало исследование не менее 13 подмы-

шечных лимфатических узлов I и II уровней, с указанием индекса злокачественности, определением распространенности внутрипротокового компонента, содержания рецепторов эстрогенов и прогестерона (РЭ, РП), индекса пролиферации (Ki-67, MiB-1 или др.), экспрессии erbB-2, р53, Ьс1-2.

Данные обрабатывались при помощи пакета статистических программ «STATISTICA», разработанного фирмой Statsofl (USA). При этом соблюдались общие рекомендации для медицинских исследований.

Результаты исследования

Первый этап наших исследований был связан с изучением уровня продукции 2 - гидроксиэстрона, I ба-гидроксиэстрона и их соотношений.

Таблица 2

Средний уровень и соотношение метаболитов эстрогенов 2-ОН/16ог-ОН

Группы пациенток Средний уровень метаболитов (нг/мл) Соотношение метаболитов 2-ОН/1ба-ОН

2-ОН 16а-ОН

Рак молочной железы 11=60 10,60±3,8 18,63±5,1 0,57±0,28*

Контрольная группа п=30 27,40±9,4 8,47±3,3 3,23±0,72*

Примечание. * - статистически достоверные отличия между группами, р<0,01

Как видно, из приведенных в таблице 2 данных, средний уровень метаболита 2-ОН в группе больных раком молочной железы в 2,6 раза ниже, чем в контрольной группе. В то же время, средний уровень метаболита 1 ба-ОН оказался выше, чем в контрольной группе в 2,1 раза. Соотношение метаболитов в группах также демонстрировало существенные, статистически достоверные (р<0,01), различия. В контрольной группе величина 2-ОН/16оОН более, чем в 5 (5,7) раз превышала этот же коэффициент для больных раком молочной железы.

Полученные данные статистически достоверны (р = 0,013 для 16а-ОН и р = 0,001 для 2-ОН) и свидетельствуют о том, что в группе больных раком молоч-

ной железы метаболизм эстрона через систему цитохромов Р450 чаще ориентирован на продукцию «агрессивного» метаболита 16а-ОН. В контрольной же группе вероятность подобного пути метаболизма весьма низка.

Для более наглядного примера мы разбили основную и контрольную группы исследования на подгруппы в зависимости от уровня соотношения метаболитов 20Н/16сЮН в значениях: менее 1; в пределах от 1 до 1,5; от 1,5 до 2 и более 2. Данные в % соотношении представлены на рисунке 2.

-1-1-1-

<1,0 1,0-1,5 1,5-2,0 >2,0

2-ОН/16а-ОН

Рис. 2. Коэффициент соотношения метаболитов при раке молочной железы и в контрольной

группе (%).

Как видно, из полученных данных, при значении соотношения уровня метаболитов 20Н/16сЮН менее 1, пациенток в контрольной группе не выявилось. Напротив, при раке молочной железы данное соотношение было получено у 28 пациенток. Коэффициент соотношения от 1,0 до 1,5 в контрольной группе наблюдался у 4 пациенток, что в 5 раза ниже числа наблюдений для рака молочной железы (20). Следует обратить внимание, что в группе, где соотношение уровня метаболитов 20Н/1бсЮН был в пределах от 1,5 до 2, частота, как рака молочной железы так и контрольной группы приблизительно одинако-

вы (10 и 6 пациенток соответственно), т.е. примерно у каждой пятой женщины. И, наконец, коэффициент более 2 имел место у большинства больных контрольной группы - 20, в то время как при раке молочной железы он отмечен лишь в 2 случаях. Все данные статистически достоверны - р = 0,0006.

Таким образом, соотношение 2-ОН к 16а-ОН можно считать фактором риска развития рака молочной железы.

Синтез метаболита 1 ба-ОН, как указывалось ранее, напрямую связан с системой цитохромов Р-450, что, в свою очередь, является частью или одной из основных характеристик метаболического синдрома. Исходя из вышесказанного, можно утверждать, что эндокринологическая составляющая для больных раком молочной железы - это составляющая в рамках метаболического синдрома.

Одним из проявлений эндокринно-обменных нарушений является ожирение. У женщин ожирение сопровождается высокой частотой ановуляций, нарушениями менструального цикла, бесплодием, гиперпластическим процессами и высоким риском развития рака репродуктивных органов. Также оно часто сочетается с такими заболеваниями, как сахарный диабет 2 типа, артериальная гипертензия (АГ), дислипидемия, ишемическая болезнь сердца (ИБС). Известно также, что ожирению нередко сопутствуют инсулинорезистентность и гиперин-сулинемия, являющиеся основным патогенетическим звеном развития метаболического синдрома.

Для метаболического синдрома характерно отложение жира в абдоминальной области. Исследования свидетельствуют, что наиболее значимо увеличение не столько подкожной, сколько висцеральной жировой ткани. Именно при этом типе ожирение имеют место такие гормональные нарушения как повышение кортизола, повышение тестостерона и андростендиона у женщин, усиленная трансформация андрогенов в эстрогены (эстрон).

В нашей работе мы проследили частоту сопутствующих эндокринно-обменных нарушений, таких как ожирение, гипертоническая болезнь, сахарный диабет II типа, в зависимости от индекса массы тела (ИМТ), в основной группе

больных раком молочной железы сравнили с контрольной группой. Данные приведены на рисунке 3.

□ основная группа И контрольная группа

б-нь диабет

Рис. 3. Частота сопутствующих эндокринно-обменных нарушений у больных раком молочной железы и контрольной группы в (%).

Как видно, из приведенных данных, количество наблюдений сопутствующих нарушений, таких как ожирение и гипертоническая болезнь составляет 65% в группе больных раком молочной железы. Это почти в два раза больше, чем в контрольной группе, где количество больных, страдающих ожирением, составило 33%, гипертонической болезнью - 30%. Такая же тенденция прослеживается и при заболевании сахарным диабетом II типа. В основной группе число наблюдений составило 16,7%, а в контрольной только 6,7%, что на 59,9 % меньше. Это, несомненно, указывает на наличие метаболических нарушений, присутствующих при раке молочной железы по сравнению с женщинами, представляющими контрольную группу.

Еще более наглядная картина получается при более расширенной оценке индекса массы тела больных раком молочной железы в сравнении с контрольной группой.

Как видно, из таблицы 3 в группе больных раком молочной железы всего у 9 пациенток (15,00%) имелся нормальный индекс массы тела, у 23 больных

(38,33%) он был повышенный и у 28(46,67%) свидетельствовал о наличии ожирения различной степени выраженности. При этом в контрольной группе повышенный индекс массы отмечен у 10 женщин, что составило 33,33% и ожирение - у 9 (30,00%). Из 30 женщин всей контрольной группы у 11 индекс массы тела был в пределах нормы.

Таблица 3

Индекс массы тела у больных раком молочной железы и контрольной группы (абс/%)

Индекс массы тела кг/м2

Группы больных нормальный ИМТ повышенный ИМТ ожирение ИМТ

18,50-24,99 25,00-29,99 >30,00

Основная 9 23 28

п=60 15,00% 38,33% 46,67%

Контрольная 11 10 9

п=30 36,67%* 33,33% 30,00%*

Примечание. * - статистически достоверные отличия между группами, р<0,05

Наиболее достоверные различия (р<0,05) мы видим в нормальных показателях индекса массы тела, которые составили 15,00% в группе больных раком молочной железы и 36,67% больных контрольной группы женщин. При анализе данных основной группы следует отметить, что в 51 наблюдении, что составило 85%) всей основной группы, имеется отклонение показателей индекса массы тела в сторону его увеличения. Это еще раз говорит о наличие метаболических нарушений у больных раком молочной железы и о более существенном вкладе гормональной составляющей в возникновении злокачественного процесса данной локализации.

Таким образом, ожирение, являясь патогенетическим субстратом продукции эстрогенов, становится как бы маркером гиперэстрогении. То есть, такой ключевой фактор метаболического синдрома, как ожирение, приводит к запуску механизма гормонального канцерогенеза.

С этой точки зрения мы провели анализ соотношения метаболитов 2-ОН/16а-ОН в зависимости от индекса массы тела (рис.4)

□ Рак молочной железы Ш Контрольная группа

2,5-1

2,24

2.17

ИМТ

18,524,99

ИМТ

25,029,99

ИМТ

более 30,0

Рис. 4. Средний коэффициент соотношения метаболитов (2-ОН/16а-ОН) у больных раком молочной железы и в контрольной группе в зависимости от индекса массы тела (кг/м2) Обращает на себя внимание то, что в группе больных с низким индексом

массы тела (отсутствие клинически выраженных проявлений метаболического синдрома) отмечен низкий (0,8) коэффициент соотношения метаболитов. Иными словами, при раке молочной железы участие «агрессивных» метаболитов в формировании баланса гормонов представляется более значительным у пациенток и без ожирения. Можно предположить, что у этих больных вклад общего пула эстрогенов более высок и реализация канцерогенного эффекта идет по промоторному «физиологическому» варианту. Эти данные могут дополнить и расширить понимание механизмов возникновения опухоли при так называемом «гормонозависимом» раке молочной железы. Отчетливо прослеживается и следующая тенденция: по мере нарастания индекса массы тела снижается соотношение метаболитов, о чем свидетельствует более высокий уровень экспрессии 1 ба-ОН. В то же время, в группе контроля соотношение этих двух метаболитов при различных ИМТ подвержено меньшим колебаниям. Однако следует особо отметить, что при индексе массы тела >30 в группе контроля зафиксировано падение коэффициента ниже 2. О чем это свидетельствует? Без преувеличения можно констатировать, что любое увеличение индекса массы тела свидетельст-

вует о формировании целого комплекса метаболических нарушений, а повышенная экспрессия 16аОН - один из факторов. Иными словами, низкий коэффициент соотношения метаболитов при высоком индексе массы тела может служить признаком высокого риска развития в будущем опухолей репродуктивных органов. Понимание и учет этого фактора формирует совершенно новые принципы профилактики, мониторинга и ранней диагностики рака репродуктивных органов.

Особое значение в рамках настоящего исследования имеет анализ данных об уровнях метаболитов при различных вариантах рака молочной железы ("гормонозависимый" и "гормононезависимый" варианты), т.к. в клинической практике в современной медицине от варианта РМЖ зависит тактика лечения (будь то динамическое наблюдение, назначение антиэстрогенной терапии, хирургическая или медикаментозная кастрация). В нашем исследовании у 28 больных имелся "гормонозависимый" и у 32 - "гормононезависимый" рак молочной железы. Следует заранее оговорить, что определение варианта рака молочной железы выполнялось с помощью иммуногистохимического исследования. Однако мы дополнили иммуногистохимический метод дополнительной методикой полимеразной цепной реакцией в «режиме реального времени» с предварительной реакцией обратной транскрипции (ОТ-ПЦР) у 12 пациенток в группе больных "гормононезависимого" рака. Результаты этого фрагмента работы отображены на рисунке 5.

Вообще, следует четко обозначить, что гормональный эффект - это взаимодействие двух важных факторов: гормоно- и специфического рецептора. Если для гормонозависимого варианта рака молочной железы эта схема вполне очевидна, то при гормононезависимом варианте или в постменопаузе эти два звена претерпевают значительные изменения: низкий уровень рецепторов, изменение спектра секретируемых гормонов.

гормононезависимый рак молочной железы

Рис. 5. Относительный уровень экспрессии генов (мРНК) эстрогеновых рецепторов (ЕБЯ) гормононезависимого варианта рака молочной железы методом полимеразной цепной реакции с предварительной реакцией обратной транскрипции (ОТ-ПЦР).

Как видим, во всех образцах опухоли отмечена экспрессия мРНК эстрогеновых рецепторов, однако уровень экспрессии был весьма вариабелен. Стоит отметить то, что изучались образцы, которые по данным иммуногистохимиче-ского метода в отношении уровня эстрогеновых рецепторов были отрицательные. Наше объяснение сводится к тому, что иммуногистохимический метод отражает количественно уровень белка рецептора, в то время, как метод ОТ-ПЦР дает информацию о генетическом фрагменте, ответственном за экспрессию этого белка. Можно предположить, что при раке молочной железы всегда запущена генетическая программа синтеза белка эстрогенового рецептора. Отсутствие же его в рамках иммуногистохимического анализа говорит лишь о невысокой чувствительности последнего в идентификации низких концентраций белка. Этот момент исследования чрезвычайно важен с точки зрения понимания гормональной составляющей патогенеза. Её смысл заключается в том, что при любом варианте рака присутствует гормональная составляющая. Доклад «Моле-кулярно-биологические аспекты ранней диагностики неопластических процессов» VII съезд онкологов 29-30 октября 2009г. Москва.

Причем, эстрогеновый рецептор способен взаимодействовать с любым лигандом, у которого "молекулярный диапазон" близок к эстрогенам. Очевидно, что молекулярная формула метаболита 1 ба-ОН в этом смысле наиболее близка. Причем, для реализации гормонального эффекта в присутствии такого агрессивного метаболита как 1 ба-ОН, достаточно минимального уровня эстро-геновых рецепторов. Это допущение позволяет констатировать, рак молочной железы - гормоноиндуцируемое (точнее, индуцируемое метаболитами эстрогенов) и гормонозависимое заболевание. Эти данные свидетельствуют о целесообразности антиэстрогенной и в больше степени антиметаболитной терапии при всех вариантах рака молочной железы.

Каковы же уровни экспрессии метаболитов при "гормонозависимом" и "гормононезависимом" раке молочной железы?

Таблица 4

Средний уровень и соотношение метаболитов эстрогенов 2-ОН/16а-ОН в зависимости от варианта рака молочной железы

Вариант рака молочной железы Средний уровень метаболитов (нг/мл) Соотношение метаболитов 2-ОНЕ1/16а-ОНЕ1

2-ОНЕ1 16а-ОНЕ1

"Гормононезависимый" п=32 10,01±2,8 19,02±4,1 0,53±0,26*

"Гормонозависимый" п=28 11,2±4,49 18,23±4,64 0,61±0,31*

Всего п=60 10,6 18,6 0,57

Примечание. *- статистически достоверные отличия между группами, р>0,05

Полученные данные иллюстрируют некую закономерность: при низком уровне рецепторов ("гормононезависимый" вариант) мы имеем более высокие значения 1 ба-ОН, а значит и низкое соотношение 2-ОН/1 ба-ОН, в то время как при высоком рецепторном статусе ("гормонозависимый" вариант) соотношение метаболитов несколько выше. Представленные данные статистически достоверны и свидетельствуют о том, что низкий уровень экспрессии .эстроген-

рецепторов сопряжен с относительно высоким уровнем экспрессии агрессивного метаболита 16а-ОН, а это в определенном смысле способно увеличить гормональную составляющую при гормононезависимом варианте рака молочной железы.

Следующим фрагментом наших исследований стало изучение инфекционной составляющей при раке молочной железы. Рассматривая молочную железу, как орган репродуктивной системы мы предположили, что она может иметь общность микробиологического фона с другими органами женской репродуктивной системы. В первую очередь интересна в этой области причастность па-пилломовирусной инфекции к злокачественной трансформации эпителия органов гинекологического тракта. В настоящее время доказано, что вирусы папиллом человека являются этиологическими агентами рака шейки матки, вульвы, влагалища. Данные об ассоциации ВПЧ с раком молочной железы противоречивы и немногочисленны. Некоторые исследования продемонстрировали присутствие ВПЧ высокого риска (16,18 и 33 типов) в экземплярах рака молочной железы от разнообразного населения во всем мире. Многие работы выполненные в 90-х годах, доказывающие присутствие ВПЧ в образцах рака молочной железы небезупречны методологически, что стало вполне очевидным, учитывая возможности исследовательской базы того времени.

Таблица 5

Частота выявления ВПЧ(абс./%) в опухолевой ткани молочной железы

Группа исследования ВПЧ- положительные образцы ВПЧ- отрицательные образцы

Основная п=60 4 (6,7%)* 56 (93,3%)**

Контрольная п=30 4(13,3%)* 26 (86,7%)**

Примечание. *- статистически достоверные отличия между группами, р<0,001

** - статистически достоверные отличия между группами, р>0,05

В нашем исследовании вирус папилломы человека был выявлен в 6,7% образцов опухолевой ткани молочной железы основной группы - у трех пациенток со второй стадией РМЖ и одной пациентки с первой стадией РМЖ (табл.5).

В контрольной группе ВПЧ был выявлен так же в 13,3% образцов опухоли молочной железы. При этом в 50% случаев (как в основной, так и в контрольной группе) ВПЧ был выявлен не только в опухолевой, но и в нормальной ткани.

Для попытки установления возможной связи между вирусом папилломы человека, обнаруженном в ткани молочной железы и генитальным трактом, являющимся самыми частыми воротами для данной инфекции, были взяты мазки с влагалищной порции шейки матки и из цервикального канала.

Таблица 6

Частота выявления ВПЧ (абс./%) в гениталыюм тракте

Группа исследования ВПЧ- положительные образцы ВПЧ- отрицательные образцы

Основная п=60 27 (45,0%) 33 (55,0%)*

Контрольная п=30 17 (56,7%) 13 (43,3%)*

Примечание. *- статистически достоверные отличия между группами, р>0,05

Полученные данные позволяют предположить, что наличие папилломо-вирусной инфекции не играет существенной роли в этиопатогенезе рака молочной железы, т.к. данная инфекция выявлена как в основной группе (рак молочной железы), так и у больных с доброкачественными новообразованиями молочной железы (табл.6).

В последние годы в инфекционной патологии все большее значение приобретают герпес-вирусы. Результаты исследований последних лет свидетельствуют о том, что вирусы герпеса могут обладать определенным онкогенным потенциалом . Герпес-вирусы ассоциированы с малигнизацией и способны (по крайней мере, EBV, HVS и CMV) трансформировать клетки in vitro. Результаты немногочисленных эпидемиологических и экспериментальных научных работ свидетельствуют о роли некоторых герпес-вирусов в развитии таких злокачественных новообразований, как карциномы цервикального канала шейки матки, саркомы Капоши, нейробластомы и др.

Так как роль вирусной инфекции в патогенезе рака молочной железы остается до сих пор не достаточно изученной, в рамках нашего исследования был изучен микробиологический спектр герпес-вирусной инфекции в ткани молочной железы у больных с доброкачественными и злокачественными заболеваниями молочной железы (табл.7).

Таблица 7

Частота герпес-вирусных инфекций(абс.) в образцах злокачественных (п=60) и доброкачественных (п=30) новообразований молочной железы

Инфекционный агент Символ. Обозначение Основная группа Контрольная Группа

Вирус Эпштейн-Барр ЕВУ I 0

Цитомегаловирус НСМУ 0 0

Вирус простого герпеса II ШУИ 0 0

По аналогии с ВПЧ решено было изучить спектр данных инфекций в ге-нитальном тракте.

Таблица 8

Частота выявления герпес-вирусных инфекций (абс.) в генитальном тракте больных основной(п=60) и контрольной групп(п=30).

Инфекционный агент Символ. Обозначение Основная группа Контрольная группа

Вирус Эпштейн-Барр ЕВУ 14 (23,3%) 6 (20%)*

Цитомегаловирус НСМУ 16 (26,7%) 5(16,7%)*

Вирус простого герпеса II ВКУП 30(50%) 19 (63,3%)*

Примечание. *- статистически достоверные отличия между группами, р>0,05

Вирус Эпштейна-Барр был выявлен при изучении ДНК опухоли молочной железы в 1,7% случаев рака молочной железы и ни у одной из пациенток контрольной группы. В генитальном тракте данный вирус был диагностирован у 15,0% пациенток основной группы и 16,7% - контрольной. Таким образом, можно предположить, что наличие вируса Эпштейна-Барр в ткани в 1,7% слу-

чаев рака молочной железы не может достоверно свидетельствовать о его существенной роли в этиопатогенезе данного заболевания.

Цитомегаловирус и вирус простого герпеса II типа не были выявлены в ткани опухоли молочной железы у пациенток основной и контрольной групп. В генитальном тракте цитомегаловирус и HSV II был выявлен у 18,3% и 38,3% больных с раком молочной железы соответственно, в контрольной группе - у 13,3% и 46,7% пациенток соответственно. Это позволяет предположить, что цитомегаловирус и HSV II типа не имеет этиопатогенетического значения в развитии рака молочной железы, т.к. не выявляется в тканях молочной железы основной и контрольной групп исследуемых нами больных, при наличии данной инфекции в генитальном тракте.

Так как в последние 10 лет появились веские доказательства того, что в организме человека циркулирует ретровирус, родственный вирусу опухолей молочных желез мышей, или MMTV (от англ. Mouse Mammary Tumor Virus), нами была изучена частота выявления данного вируса в опухолевой ткани молочной железы основной и контрольной групп.

MMTV-родственный провирус человека, или hMTV (от англ. human Mammary Tumor Virus), был обнаружен в геноме лимфоцитов и опухолевых клеток, но не в нормальных тканях человека. Частота встречаемости MMTV-гомологичных последовательностей меняется от 0-1% (Великобритания) до 7580% (Тунис). В России она составляет от 39-42% при спорадическом раке молочной железы до 52-56% при семейном раке и у беременных женщин со злокачественной опухолью груди.

Данные о частоте выявления вируса MMTV в нашем исследовании представлены в таблице 9.

В нашем исследовании вирус MMTV был выявлен в 18-ти образцах опухолевой ткани молочной железы основной группы и в 6-ти образцах опухолевой ткани контрольной группы. При этом в нормальной ткани данный вирус выявлен не был ни в основной, ни в контрольной группах.

Таблица 9

Частота выявления ММТУ(абс./%) в опухолевой ткани молочной железы

Группа исследования ММТУ- положительные образцы ММТУ- отрицательные образцы

Основная п=60 18(30,0%) 42 (80,0%)*

Контрольная п=30 6 (20,0%) 24 (80,0%)*

Примечание. *- статистически достоверные отличия между группами, р<0,01

Полученные данные позволяют предположить, что наличие вируса ММТУ не играет существенной роли в этиопатогенезе рака молочной железы, т.к. данная инфекция выявляется в основной и контрольной группах нашего исследования.

ВЫВОДЫ

1. Рак молочной железы развивается у женщин при высокой экспрессии 1 ба-гидроксиэстрона и низкой продукции 2-гидроксиэстрона:

- средний уровень метаболита 16а-ОН выше, чем в контрольной группе (18,63±5,1нг/мл и 8,47±3,3нг/мл) на 54,5%;

- средний уровень метаболита 2-ОН при раке молочной железы ниже, чем в контрольной группе (10,60±3,8нг/мл и 27,40±9,4нг/мл) на 61,3%;

- соотношение метаболитов (2-ОН/16а-ОН) при раке молочной железы на уровне 0,57±0,28, в то время, как в контрольной группе это показатель 3,23±0,72.

2. При низком уровне эстрогеновых рецепторов (Е8К) имеются более высокие значения 16а-ОН (а значит и низкое соотношение 2-ОН/16а-ОН = 0,53±0,26), в то время как при высоком рецепторном статусе соотношение метаболитов соответствует 0,61±0,31.

3.Низкая частота (6,7%) ВПЧ-положительных образцов при раке молочной железы по сравнению с контрольной группой (13,3%) и отсутствие герпес-вирусов в обеих группах свидетельствует о сомнительной роли ДНК-содержащих вирусов в этиопатогенезе рака молочной железы.

4.Частота выявления вируса MMTV в тканях опухолей молочных желез пациенток основной и контрольной групп так же свидетельствует о сомнительной роли данного вируса в этиопатогенезе рака молочной железы.

5. Высокая экспрессия 16а-ОН при постоянном наличии эстрогеновых рецепторов предполагает доминирующим промоторный вариант гормонального канцерогенеза при раке молочной железы. При этом для реализации гормонального эффекта в присутствии метаболита 16а-ОН достаточно минимального уровня экспрессии эстрогеновых рецепторов. Это допущение позволяет констатировать, рак молочной железы - гормоноиндуцируемое (в том числе, индуцируемое метаболитами эстрогенов) заболевание.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Основная профилактика рака молочной железы - это, прежде всего, профилактика метаболического синдрома (контроль индекса массы тела) и контроль уровня эстрогенных метаболитов (2-ОН/1ба-ОН). При коэффициенте соотношения меньше 2 показано длительное использование антиметаболитов.

2. Учитывая особенности промоторного варианта гормонального канцерогенеза, целесообразна антиэстрогенная терапия при всех вариантах рака молочной железы.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Слонов A.B. Возможности оценки экспрессии маммаглобина при различной патологии молочной железы / В.К. Боженко, Е.Ф. Васкевич, Е.А. Кудинова, Н.Л. Чазова, A.M. Берщанская, Н.В. Мельникова, A.A. Та-щян, A.B. Слонов // Вестник научного российского центра рентренорадио-логии. - 10 выпуск 2010г. Доступен по URL: http//vesynik.rncrr/vestnik /vlO/vlO.htm

2. Слонов A.B. Роль вирусной инфекции в этиопатогенезе рака молочной железы / JI.A. Ашрафян, В.К. Боженко, A.B. Слонов, JI.3. Хунова //

Опухоли женской репродуктивной системы. РОНЦ им. Блохпна. - Москва. - 2010. - №3. - С. 57-61.

3. Слонов A.B. Неоадъювантная химиотерапия в лечении местнораспрост-раненного рака шейки матки (Ilb-IIIb) стадий / Л.А. Ашрафян, И.Б. Антонова, О.И. Алешикова, Л.З. Хунова, A.B. Слонов // Тезисы докладов 13 международного съезда онкогинекологов (IGCS 2010) 23-26 октября, Прага 2010.

4. Слонов A.B. Роль вирусной инфекции в этиопатогенезе рака молочной железы / A.B. Слонов // Тезисы докладов конференции молодых ученых «Актуальные вопросы лучевой диагностики и онкологии» ФГУ РНЦ РР Москва. -2008. - С. 26-27.

Список сокращений

• MMTV- Mouse Mammary Tumor Virus

• 16a-OH-16а-гидроксиэстрон

• 2-ОН-2 гидроксиэстрон

• ПЦР-полимеразная цепная реакция

• РЭ- эстрогеновые рецепторы

• РП- прогестероновые рецепторы

• ВПЧ (HPV)- вирус папилломы человека

• РМЖ- рак молочной железы

• ESR- эстрогеновые рецепторы

• ОТ-ЦР- реакция обратной транскрипции

Печать цифровая. Бумага офсетная. Гарнитура «Тайме». Формат 60x84/16. Объем 1,0 уч.-изд.-л. Заказ № 2096 Тираж 100 экз. Отпечатано в КМЦ «КОПИЦЕНТР» 344006, г. Ростов-на-Дону, ул. Суворова, 19, тел. 247-34-88

Актуальность работы.

Рак молочной железы - наиболее распространенный вид опухолей среди женского населения Европы, Америки и некоторых стран Азии [16,29,54]. В течение последних 20 лет в мире, а также в России наметилась устойчивая тенденция к росту заболеваемости этим видом рака, особенно в городах и мегаполисах [2,23,29]. С 1985 года он занимает первое место среди онкологических заболеваний у женщин, составляя 31,2% [5,54].

Известно, что развитие опухоли связано с нарушением роста и дифференцировки клеток и злокачественным их перерождением. Во многих случаях такие нарушения обусловлены мутациями или резким повышением активности клеточных онкогенов - нормальных генов, которые участвуют в регуляции клеточного цикла, передаче сигналов и в других процессах жизнедеятельности клеток. Наряду с опасными для здоровья факторами окружающей среды, профессиональными факторами, а также курением хроническим алкоголизмом, неправильным питанием, важнейшими факторами риска для канцерогенеза, заслуживающими особого внимания, являются хроническое носительство онкоспецифических вирусов (в частности, папилломавирусов, вирусов Эпштейна-Барр) и гормональный фактор.

Развитие и биологические характеристики рака молочной железы во многом определяются метаболизмом эстрогенов. К наиболее значимым проявлениям действия эстрогенов относят активацию пролиферации, ингибирование процессов апоптоза, а так же стимуляцию выработки факторов роста [8]. Вышеперечисленные эффекты могут обуславливать развитие пролиферативных гиперпластических процессов и рака в эстраген-зависимых тканях.

В настоящее время при определении прогноза заболевания и выбора наиболее адекватной тактики лечения больных раком молочной железы онкологи основываются; на ряде факторов- определяющих как особенности организма:: (возраст, состояние менструальной функции), так и биологические характеристики: самой опухоли: (размер опухоли, наличие метастазов в регионарные лимфоузлы, тип опухолевого роста, гистологическая принадлежность, степень злокачественности, . инвазия кровеносных и лимфатических сосудов, уровень экспрессии рецепторов эстрогенов и прогестерона и др.). Однако результаты лечения далеко не всегда являются удовлетворительными. И в настоящее время ведется поиск новых, более информативных параметров; позволяющих адекватно учитывать молекулярные механизмы развития:опухолевого процесса.

G нашей точки зрения, наиболее значимые направления, которые требуют сегодня пристального внимания: - это эндокринологическое: и инфекционное. Опираясь на хорошо изученную модель рака шейки матки, мы, прежде всего, решили уделить внимание роли метаболитов (16а-ОН> и 2-ОН), вируса папилломы человека, различным выриантам герпес-вируса; и ретровирусу, родственному вирусу опухолей молочных желез мышей, или MMTV (от англ. Mouse Mammary Tumor Virus).

Для нас было важным на основе современных методологий, на одном клиническом материале обозначить эти два направления и убедиться в их реальной значимости.

Таким образом, цель работы - изучение роли эндокринологической (метаболиты, эстрогеновые рецепторы) и инфекционной составляющей в этиопатогенезе рака молочной железы. Реализация этой цели сопряжена с решением следующих задач:

1. Изучить уровень метаболитов эстрогенов - 2-ОН/16а-ОН при раке молочной железы и в контрольной группе.

2. Изучить уровень эстрогеновых рецепторов при раке молочной железы.

3. Изучить спектр инфекционных агентов (вирусов) в ткани молочной железы и в генитальном тракте у больных раком молочной железы и в I контрольной группе.

4. Обосновать вероятную модель этиопатогенеза рака молочной железы.

Положения, выносимые на защиту:

1. Низкое соотношение 2-ОН к 16а-ОН можно считать фактором риска развития рака молочной железы, для реализации гормонального эффекта в присутствии такого «агрессивного» метаболита как 16а-ОН, достаточно минимального уровня эстрогеновых рецепторов. Это допущение позволяет констатировать, рак молочной железы — гормоноиндуцируемое (в том числе, индуцируемое метаболитами эстрогенов) заболевание.

2. Низкая частота (6,7%) ВПЧ-положительных образцов при раке молочной железы по сравнению с контрольной группой (13,3%) и отсутствие герпес-вирусов в обеих группах свидетельствует о сомнительной роли ДНК-содержащих вирусов в этиопатогенезе рака молочной железы. Частота выявления вируса ММТУ в тканях опухолей молочных желез пациенток основной и контрольной групп так же свидетельствует о сомнительной роли данного вируса в этиопатогенезе рака молочной железы.

Научная новизна:

Впервые в ткани «гормононезависимых» злокачественных опухолей молочной железы обнаружена РНК рецепторов эстрогенов, что позволяет обосновать новую модель этиопатогенеза рака молочной железы.

Практическая значимость:

Низкий коэффициент соотношения метаболитов является фактором риска развития рака молочной железы, что требует профилактической патогенетической коррекции. Учитывая особенности промоторного варианта гормонального канцерогенеза, целесообразна антиэстрогенная терапия при всех случаях рака молочной железы.

Возможная область применения.

Результаты исследования внедрены в практику работы лаборатории комбинированных методов лечения гинекологических заболеваний отдела лучевой терапии ФГУ «РНЦРР» Минздравсоцразвития России

Рекомендуется для практического использования в специализированных лечебных учреждениях - научно-исследовательские институты, онкологические диспансеры и профильные стационары (отделения онкогинекологии, гинекологии)

Апробация работы: Апробация диссертации состоялась на научно-практической конференции ФГУ «РНЦ РР» Минздравсоцразвития России 28 июня 2010 года.

Объем и структура диссертации:

Диссертация изложена на 102 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и библиографического указателя, иллюстрирована 12 таблицами, 7 рисунками . Библиографический указатель включает 162 источников, из них 57 отечественных, 105 иностранных. По теме диссертации опубликовано 4 работы.

Выводы.

1. Рак молочной железы - развивается у женщин при высокой экспрессии 16а-гидроксиэстрона и низкой продукции 2-гидроксиэстрона:

- средний уровень метаболита 16а-ОН выше, чем в контрольной группе (18,63±5,1нг/мл и 8,47±3,3нг/мл) на 54,5%;

- средний уровень метаболита 2-ОН при раке молочной железы ниже, чем в контрольной группе (10,60±3,8нг/мл и 27,40±9,4нг/мл) на 61,3%;

- соотношение метаболитов (2-ОН/16а-ОН) при раке молочной железы на уровне 0,57±0,28, в то время, как в контрольной группе это показатель 3,23±0,72.

2. При низком уровне эстрогеновых рецепторов (ЕБЯ) имеются более высокие значения 16а-ОН (а значит и низкое соотношение 2-ОН/16а-ОН = 0,53±0,26), в то время как при высоком рецепторном статусе соотношение метаболитов соответствует 0,61±0,31.

3.Низкая частота (6,7%) ВПЧ-положительных образцов при раке молочной железы по сравнению с контрольной группой (13,3%) и отсутствие герпес-вирусов в обеих группах свидетельствует о сомнительной роли ДНК-содержащих вирусов в этиопатогенезе рака молочной железы.

4.Частота выявления вируса ММТУ в тканях опухолей молочных желез пациенток основной и контрольной групп так же свидетельствует о сомнительной роли данного вируса в этиопатогенезе рака молочной железы.

5. Высокая экспрессия 16а-ОН при постоянном наличии эстрогеновых рецепторов предполагает доминирующим промоторный вариант гормонального канцерогенеза при раке молочной железы. При этом для реализации гормонального эффекта в присутствии метаболита 16а-ОН достаточно минимального уровня экспрессии эстрогеновых рецепторов. Это допущение позволяет констатировать, рак молочной железы -гормоноиндуцируемое (в том числе, индуцируемое метаболитами эстрогенов) заболевание.

Практические рекомендации.

1. Основная профилактика рака молочной железы - это, прежде всего, профилактика метаболического синдрома (контроль индекса массы тела) и контроль уровня эстрогенных метаболитов (2-ОН/16а-ОН). При коэффициенте соотношения меньше 2 показано длительное использование антиметаболитов.

2. Учитывая особенности промоторного варианта гормонального канцерогенеза, целесообразна антиэстрогенная терапия при всех вариантах рака молочной железы.