Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Роль ультразвуковой семиотики заболеваний гепатопанкреатодуоденальной зоны в выборе способа операции

На правах рукописи

□ОЗОВТ4ЭО

Хабибулаева Заза Рабадановна

РОЛЬ УЛЬТРАЗВУКОВОЙ СЕМИОТИКИ ЗАБОЛЕВАНИЙ Г.ЕПАТОПАНКРЕАТОДУОДЕНАЛЬНОЙ ЗОНЫ В ВЫБОРЕ СПОСОБА ОПЕРАЦИИ

14.00.27-«хирургия»

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

003067490

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Дагестанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Меджидов Р.Т. Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Аскерханов Г.Р. доктор медицинских наук Абдулжалилов М.К.

Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет ФАЗ СР»

Защита состоится 18 января 2007 года в 1200 часов на заседании диссертационного совета Д. 208.025.01 в ГОУ ВПО «Дагестанская государственная медицинская академия ФАЗ СР» (367000, Республика Дагестан, г. Махачкала, пл. им. В.И. Ленина,!)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВПО «Дагестанская госмедакадемия ФАЗ СР» (367025, г. Махачкала, ул. Ш. Алиева,!).

Автореферат разослан 13 декабря 2006 года.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор ^

Абдуллаев М.Р.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В связи с широкой распространенностью и ростом числа заболеваний гепатопанкреатодуоденальной зоны (ГПДЗ), увеличением количества выполняемых операций на печени, билйарном тракте, поджелудочной железе и двенадцатиперстной кишке, внедрением в клиническую практику новых технологий, совершенствование методов диагностики указанной патологии и уточнение конкретной анатомо-функциональной ситуации на момент выполнения операции является одной из актуальных проблем хирургической гепатологии и панкреатологии.

В последние годы в клинической практике широко используются ультразвуковые методы исследования печени, желчного пузыря, поджелудочной железы, желчевыводящих протоков (Демидов В.И. и соавт., 1987; Митьков А.П., 1996; Черешнова Ю.Н., 2004; Маев И.В. и соавт., 2005; Охотников О.И., 2005; Быков И.Н. и соавт.,2006 и др.).

Однако, несмотря на широкое внедрение УЗИ в диагностике заболеваний ГПДЗ, до настоящего времени остается актуальным определение конкретной ультразвуковой картины при различных заболеваниях указанной зоны перед выбором вариантов оперативного вмешательства. В этом направлении имеет значение состояние трубчатых структур печени и ее паренхимы, внепеченоч-ных отделов билиарного тракта, протоковой системы поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки. Все это является особенно актуальным для уточнения показаний к малоинвазивным вмешательствам при патологии ГПДЗ.

Цель исследования - оптимизация методов хирургического лечения заболеваний ГПДЗ путем конкретизации ультразвуковой семиотики перед выполнением оперативног о вмешательства.

Задачи исследования:

]. Изучить роль ультразвуковой семиотики патологии билиарного тракта в определении хирургической тактики, чувствительности и специфичности УЗИ в решении данной проблемы;

2. Провести анализ данных УЗИ объемных поражений печени и оценить их роль в выборе метода оперативного лечения;

3. Разработать схемы дифференциально - диагностических, сонографичес-ких признаков объемных образований печени;

4. Оценить анатомо-функциональное состояние двенадцатиперстной кишки эхосонографическим методом при патологии ГПДЗ и определить роль со-нографических данных в установлении сложности выполнения трансдуоденальных эндоскопических вмешательств.

Научная новизна

• На большом клиническом материале конкретизирована ультразвуковая семиотика заболеваний ГПДЗ, выявлены аиатомо-функциональные особенности многих заболеваний указанной зоны.

• Уточнены ультразвуковые признаки калькулезного холецистита, которые с большой вероятностью позволяют ставить показания и противопоказания к лапароскопической холецистэктомии и микрохолецистостомии.

• Определена ультразвуковая семиотика бил пар кого тракта при механической желтухе опухолевого генеза, которая дает возможность определить уровень обструкции желчных протоков и выбрать наиболее эффективный метод декомпрессии билиарного тракта.

• Впервые, на основании проведенного клинического исследования, определены ультразвуковые критерии стадий развития паразитарной кисты печени. Разработаны схемы дифференциально-диагностических сонографических признаков паразитарных и непаразитарных кист печени, опухолей и абсцессов печени.

• Впервые в клинической практике проведена ультразвуковая оценка состояния двенадцатиперстной кишки при заболеваниях ГПДЗ, разработан индекс сложности выполнения тра не ду оде нал ьн ых эндоскопических вмешательств (Патент РФ №2275862).

Практическая ценность работы

• Уточнение с помощью УЗЙ признаков различных форм холецистита позволяет хирургу с большей точностью определить показания к лапароскопической холецистэктомии, интраоперационной ревизии внепеченочных желчных протоков, прогнозировать возможность конверсии эндоскопической операции.

• Выявленная в ходе проведенного исследования ультразвуковая семиотика механической желтухи позволяет определить уровень обструкции билиарного тракта, что значительно помогает практическому врачу в выборе способа декомпрессии билиарного тракта.

• Разработанные схемы сонографической дифференциальной диагностики объемных образований печени значительно облегчают задачу хирурга в отношении выставления диагноза и своевременного определения оптимальной лечебной тактики.

• Уточнение ультразвуковой семиотики двенадцатиперстной кишки при заболеваниях ГПДЗ и определение степени сложности выполнения эндоскопических транспапиллярных и других трансдуоденальных вмешательств дает возможность практическому врачу определить объем лечебных мероприятий, проводимых до и после трансдуоденальных вмешательств.

4

Личное участие автора в получении результатов диссертационного исследования.

Исследование гепатопанкреатодуоденапьной зоны проведено лично автором - 2868 больным.

Анализ полученных результатов, их интерпретация и внедрение в практику осуществлено лично автором. Автором составлены и готовятся к печати методические рекомендации для практических врачей, занимающихся ультразвуковой диагностикой.

Основные положения, выносимые на защиту

• При выборе способа холецистэктомии существенным является исключение с помощью УЗИ протоковой патологии, определение состояния поджелудочной железы, особенно ее головки, и двенадцатиперстной кишки.

• Успешная реализация малоинвазивного способа лечения гнойно-воспалительных заболеваний желчных путей возможна при следующей ультразвуковой семиотике: увеличение длины пузыря и утолщение его стенки; дно пузыря выступает за край печени; наличие более 60 % свободного объема полости пузыря; наличие спаечного процесса вокруг пузыря. Противопоказанием к проведению малоинвазивных лечебных методик являются такие данные УЗИ, как: сморщенный пузырь, конкременты, занимающие большую часть просвета желчного пузыря, внутрипеченочное расположение пузыря.

• При проксимальной обструкции наблюдается: расширение внутрипече-ночных желчных протоков, спавший желчный пузырь, отсутствие в просвете пузыря жидкости, отсутствие расширения холедоха. нормальные размеры головки поджелудочной железы. При центральной обструкции наблюдается: желчный пузырь в виде гипо - или пшерэхогенного образования; в просвете пузыря мало жидкости'; рядом с желчным пузырем в паренхиме печени определяются гиперэхогенные образования; выше места впадения пузырного протока желчные протоки расширены; холедох либо неизменен, либо не визуализируется; могут быть конкременты в просвете пузыря; головка поджелудочной железы не изменена. Дистальная обструкция характеризуется: расширением всего билиарного тракта, начиная от супрадуоденальной части холедоха и выше; гиперэхогенными образованиями в терминальном отделе холедоха, в головке поджелудочной железы, либо в просвете двенадцатиперстной кишки.

• Эхотомоскопичеекая семиотика объемных образований печени и разработанные схемы дифференциальных сонографических признаков имеют значение в определении характера очаговых образований печени, фазы течения эхинококкоза, выбора метода оперативного лечения, уточнении показаний к малоинвазивным оперативным вмешательствам.

• Определение с помощью УЗИ типа двенадцатиперстной кишки, структуры ее стенки, времени движения химуса по ней, аортомезентериального расстояния, а также установление индекса сложности выполнения трансдуоденальных вмешательств на основании указанных критериев при патологии пан-креатобилиарной системы дают полную информацию о анатомо-функцио-нальном состоянии кишки на момент выполнения траисдуоденальных эндоскопических вмешательств и существенно влияют на эффективность малоинва-зивных диагностических процедур.

Внедрение результатов работы в практику Выявленная сонографическая семиотика заболеваний ГПДЗ и разработанные методы УЗ-диагностики применяются в практике лечебной работы Республиканского гепато-эндоскопического центра РКБ и хирургического отделения Госпиталя ветеранов, а также при чтении лекций и проведении практических занятий на кафедре общей хирургии и усовершенствования по эндоскопической хирургии ГОУ ВПО «Даггосмедакадемия ФАЗ СР».

Апробация работы

Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на XXXVI конференции «Проблемы и перспективы здравоохранения»-Улья-новск, 2000; Международной конференции «Инфекция абдоминальной хирургии»,- Пятигорск, 2000; III Республиканской конференции «Новое в хирургии Дагестана»,- Махачкала, 2003; ГУ съезде Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики. - Москва, 2003; Республиканской конференции «Малоинвазивные технологии в хирургии»,- Махачкала, 2005; X научно-практической конференции «Актуальные вопросы гематологии: Новое в диагностике и терапии»,- Махачкала, 2005. Апробация диссертации состоялась на межкафедральной научной конференции ДГМА 17 апреля 2006 года.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 18 работ, из них в рецензируемых научных журналах, рекомендованных ВАК МОН РФ- 4. На одно изобретение получен патент №2275862.

Объем и структура работы Диссертация изложена на 138 страницах, состоит из введения, обзора литературы, материала и методов исследования, результатов собственных наблюдений (3 главы), заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 232 источника; работа содержит 21 таблицу и 85 рисунков.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы исследования

Исследование основано на анализе результатов ультразвуковой диагностики патологии ГГ1ДЗ у 2868 больных.

У 60 (2,1 %) пациентов имелась желчнокаменная болезнь, калькулезный холецистит; у 45 (1,5 %) - острый деструктивный холецистит (без протоковой патологии - 25, с протоковой патологией - 20); у 30 (1.0 %) - хронический холецистите протоковой патологией; у 67 (2,3 %) - ПХЭС с различной патологией билиарного тракта: у 90 (3,1 %) -механическая желтуха опухолевого генеза

Больным с желчнокаменной болезнью и хроническим калькулёзным холециститом в возрасте 21-84 лет планировалась лапароскопическая холе-цистэктомия. Средний возраст 46,5 ±17,14 лет.

Сопутствующая патология имелась у 1281 (44,6%) пациентов, из них у 1068 (83,4%) - сердечно-сосудистая патология.

У 45 пациентов с гнойно-воспалительным процессом желчных путей имелся высокий операционно-анестезиологический риск, обусловленный наличием тяжелой сопутствующей патологии.

Среди больных с механической желтухой опухолевого генеза у 22 (24.4 % ± 2,3) пациентов диагностирован рак внепеченочных желчных протоков, у 42 (46,7 % ± 3,4) - рак головки поджелудочной железы, у 14 (15,6 ± 2,0) - метастатическая обструкция желчных протоков; у 12 (13,3 % ± 1,7) -рак Фатерова сосочка.

Ультразвуковая семиотика при объемных образованиях печени нами изучена у 2576 (89,8%)больных.

Методы исследования

Оценка функционального состояния органов ГГ1ДЗ проводилась по значениям показателей клинических и биохимических исследований крови.

Компьютерная томография проведена в Республиканском диагностическом центре на аппарате фирмы General Electric.

Лапароскопия проведена в Республиканском гепатоэндоскопическом центре с использованием видеоэндоскопических стоек фирм: «Дуфнер» Германия и «Визап» США. . ..

УЗИ проводили на эхотомоскопах фирм «Aloka», «Toshiba», «Acuson», в день госпитализации, перед операцией и в динамике после выполнения оперативных вмешательств.

Для статистического анализа изученного материала использовали электронные таблицы MS Excel 2000 и программу Биостат 0.03.

Для количественных признаков вычисляли средние значения (М), стандартные ошибки средних (W) и среднеквадратические отклонения (S).

Достоверность различий между средними значениями в сравниваемых группах определяли при помощи дисперсного анализа (АМОУА) и критерия Ньюмена-Кейлса.

Для оценки достоверности различий между частотами изучаемых признаков у больных использовали критерии Стьюдента 0) с предварительным арксинус-преобразованием показателей по Фишеру.

Результаты исследования и их обсуждение.

В определении показаний и противопоказаний к лапароскопической хо-лецистэктомии данные эхотомоскопии имеют важное значение. Из них главными критериями, наряду с наличием камней в пузыре, являются: толщина стенки пузыря; диаметр пузырного протока; диаметр холедоха; размеры головки поджелудочной железы; поперечный размер просвета ДПК; структура содержимого билиарного тракта; наличие перихолецистита.

С учетом вышеизложенных критериев нами были определены показания к лапароскопической холецистэктомии у 60 больных. При этом переход на лапаротомию осуществлен в 5(8,3%) случаях.

Чувствительность УЗИ желчных путей в уточнении показаний к лапароскопической холецистэктомии составила 85% с учетом послеоперационных осложнений, а для определения показаний к операции - 90%.

Благоприятными условиями для успешной реализации малоинвазивного способа лечения гнойно-воспалительных заболеваний желчного пузыря и протоков под контролем УЗИ можно считать наличие следующих эхотомоскопи-ческих признаков: увеличение длины пузыря до 110-120 мм; увеличение толщины стенки желчного пузыря до 8-10 мм; дно желчного пузыря выступает за край печени или же находится на уровне края печени; одиночные, не более 2 см в диаметре, камни желчного пузыря; наличие спаечного процесса вокруг желчного пузыря или же припаянного к нему сальника, что выявляется при УЗИ как утолщение, удвоение передней стенки желчного пузыря.

Противопоказаниями к проведению малоинвазивных лечебных методик больным с острым гнойно-воспалительным процессом внепечеиочных желчных путей, по нашему мнению, являются такие данные УЗИ, как: не визуализируемый, сморщенный желчный пузырь, когда отсутствует просвет желчного пузыря; наличие большого количества конкрементов, особенно крупных, занимающих большую часть просвета желчного пузыря; дно желчного пузыря не достигает края печени, он имеет частичное внутрипеченочное расположение; продольный размер желчного пузыря меньше 80 мм, тол-шина его стенки менее 4 мм.

Достоверность вышеприведенных критериев нами проверена путем анализа результатов малоинвазивных вмешательств (микрохолецистостомии), выполненных в клинике 45 больным с гнойно-воспалительным процессом били-арного тракта. Неудачный исход проведения микрохолецистостомии под контролем УЗИ или же видеолапароскопии отмечен у 3 (6,6%) пациентов. В данной группе больных чувствительность УЗИ составила 93,4%.

В зависимости от уровня опухолевой блокады желчных протоков в третьей группе больных выделены проксимальная, центральная и дистальная об-турации. Главным методом, позволяющим до операции распределить больных по даннкм категориям наблюдений, явилось УЗИ.

Чувствительность и специфичность метода УЗИ для определения уровня обструкции билиарного тракта нами проверены путем выполнения рентген констрастных исследований билиарного тракта.

Сопоставительный анализ рентгенконстрастных исследований и УЗИ билиарного тракта у 90 больных с механической желтухой опухолевого генеза показал, что чувствительность метода УЗИ для данной патологии составляет 95,6%. У 4(4,4%) пациентов имело место расхождения данных УЗИ и рент-геноконтрастных исследований. В 2 случаях по данным УЗИ была диагностирована проксимальная обструкция, а при прямой холангиографии был выявлен блок на уровне впадения пузырного протока. В двух других случаях по данным УЗИ предполагалась центральная окклюзия, а на холангио-грамме имелась окклюзия в месте слияния долевых протоков.

Нами проведен анализ результатов обследования и лечения 2576 больных с объемными образованиями печени, поступивших в Республиканский гепатохирургический центр за последние 10 лет.

Кистозные образования печени выявлены у' 1091 (42.4 %) больных, ге-мангиомы печени - у 690 (26,8 %), злокачественные опухоли печени —у 525 (20,3 %), доброкачественные опухоли - у 22 (0,9 %), абсцессы печени - у 248 (9,6 %) пациентов.

У обследованных больных выявлены эхотомоскопические признаки паразитарной кисты в 1-а фазе жизнедеятельности в 585 (60,1 %) случаях, в I-b - 83 (8,5 %). во Н-а - 147 (15,1 %) и во И-Ь - 158 (16,3 %).

Представленное соотношение примерно соответствует количеству кист в различных фазах жизнедеятельности у больных, госпитализированных за последние 10 лет, что позволяет говорить о репрезентативности анализируемой выборки.

При охотомоскопнческом обследовании фаза жизнедеятельности совпала с операционными данными в 87,2 % случаях. В 42 случаях из 48 до операции ошибочно установлена 11-Ь фаза в связи с тем, что на фоне множества дочер-

них кист установить наличие целостной материнской хитиновой оболочки и анэхогенной жидкости оказалось затруднительным. В одном из ложноположи-тельных результатов эхоотражения отслоения материнской хитиновой оболочки кисты в 11-а фазе были восприняты как множество дочерних кист, что и послужило причиной ошибочного установления 1-Ь фазы. При этом целостность хитиновой оболочки нарушилась, и жидкость имела мутный характер.

Изменение эхотомоскопической картины при прорыве кисты и нагноении послужило причиной расхождения только в 2! из 108 случаев.

При наличии в кисте множества дочерних кист эхотомоскопнческие данные по количеству их соответствовали операционным у 185 (85,7 %) из 265 кист, при отсутствии - у 640 (97,8 %) из 655.

В целом при первой фазе жизнедеятельности эхотомоскопнческие данные соответствовали операционным в 92 % случаях, при второй фазе - в 91 %, что делает исследование достаточно информативным.

При определении фазы жизнедеятельности гидатидной кисты эффективность УЗИ составляет 91 -95 %.

Эхосонографически непаразитарные кисты представляли собой ограниченные тонкой стенкой (1-2 мм) полости без эхогенности внутреннего пространства округлой или овальной формы.

Пункция непаразитарной кисты печени под сонографическим контролем с последующим исследованием материала была выполнена у 14 больных. Во всех случаях дооперационный диагноз подтвержден.

Видеолапароскопические операции по поводу непаразитарных кист печени выполнены 33 пациентам. В двух случаях киста оказалась паразитарная, следовательно, чувствительность метода эхотомоскопии составила 94 %. В 12 случаях (6 %, ДИ: 1 и 13 %), когда размерь! кистозных образований составляли 3-3,5 см в диаметре, оперативные вмешательства не проводились. Больные находились на диспансерном наблюдении с динамическим УЗ-контролем.

Путем лапаротомии выполнены операции 57 пациентам, при этом чувствительность эхотомоскопии составила 95,5 %. В трех случаях кисты оказались паразитарными (4,5 %, ДИ: 2 и 15 %).

Среди пациентов, оперированных с диагнозом эхинококкоз печени, в 4 (0,4 %) случаях выявлена первичная опухоль печени. Следовательно, чувствительность метода составила 99,6 %.

До операции подозрение на нагноение эхинококковой кисты имелось у 16 пациентов, несовпадения диагноза - 12,5%. Следовательно, чувствительность УЗИ составляет 87.5 % ( 13,5 %, ДИ: 3 и 68 %).

В случаях мультивезикулярной эхинококковой кисты и кавернозной ге-мангиомы печени (35 пациентов) эхотомоскопическая картина была схожая.

Всем больным проведена лапароскопия, во время которой диагноз ге-мангиомы подтвержден в 19 случаях, а эхинококкоз печени - в 16. Специфичность УЗИ составила 68,7 %. В 5 случаях диагноз подтвержден пункцией образования. Лапароскопическая эхинококкэктомия выполнена 12 больным, а 4 пациентам -путем лапаротомии (31,3%, ДИ: 4 и 98 %).

Пациентам с доброкачественными заболеваниями желчных путей (97 больных), которым были определены показания к трансдуоденальным вмешательствам, выполнено УЗИ ДПК. Из них у 85 больных- в условиях искусственной гипотонии. У 12 пациентов при УЗИ ДПК натощак выявлены признаки естественной дилятации кишки, обусловленные сужением просвета кишки в нисходящем и нижнем горизонтальном отделах ДПК. Дальнейшие эхо- контролируемые исследования с созданием искусственной гипотонии ДПК не выполнялись в виду очевидности характера патологии у этой группы пациентов.

У 4 пациентов при релаксационной эходуодеиоскопии выявлены зоны инфильтрации и ригидности стенки. Патологические процессы в самой кишке при эходуодеиоскопии в условиях ее релаксации и механической дилятации выявлены у 5 пациентов.

Почти у 85 % больных с доброкачественной билиарной патологией имелись изменения со стороны ДПК, и они играли существенную роль в проведении указанных вмешательств.

Таким образом, выбор варианта хирургического лечения при желчнокаменной болезни, особенно у лиц пожилого и старческого возраста, имеет важнейшее практическое значение. В этом неоспорима роль УЗИ. Оно позволяет уточнить характер патологии желчных путей, определить показания к малоинвазивным вмешательствам и лапароскопической холецис-тэктомии, а также прогнозировать возможные послеоперационные осложнения. Данные УЗИ ГПДЗ у больных с механической желтухой опухолевого генеза отражают многообразие ультразвуковой семиотики и демонстрируют возможности УЗИ в определении лечебной тактики, в выборе варианта трансбилиарных вмешательств. Выработанные достоверные соногра-фические признаки различных клинических форм объемных образований печени в значительной степени в дифференциальной диагностике между различными очаговыми поражениями печени, имеют огромное значение в определении лечебной тактики, позволяет избежать лапаротомий, выполняемых под наркозом у тяжелой категории больных. УЗИ ДПК в комплексной подготовке больных с патологией ГПДЗ к проведению трансдуоденальных вмешательств имеет решающее значение и позволяет значительно снизить число их неудачных попыток.

Выводы

1. Наиболее чувствительным и специфичным в выявлении патологии гепатопанкреатодуоденальной зоны из всех неинвазивных методов диагностики является УЗИ. Ультразвуковая семиотика в 90% случаев позволяет определить наиболее оптимальную хирургическую тактику при заболеваниях указанной зоны. '.,-<

2. Чувствительность УЗИ желчных путей в уточнении показаний к лапароскопической холецистэктомии составляет 90 %, в прогнозировании возможной конверсии - 91,7 %, в определении наличия благоприятных условий для успешной реализации малоинвазивного способа лечения гнойно-воспалительных заболеваний желчного пузыря и протоков - 93,4 %.

3. Выявленные при УЗИ желчных путей признаки механической желтухи опухолевого генеза и их распределение по уровням обструкции желчных путей (проксимальное, центральное и дистальное) позволяют выбрать наиболее оптимальный вариант декомпрессии билиарного тракта. Чувствительность метода составляет 95,6 %.

4. Разработанные схемы дифференциально-диагностических сонографи-ческих признаков позволяют определить с высокой точностью характер объемного образования печени, выбрать оптимальную лечебную тактику. В определении эхинококкоза печени эффективность УЗИ составляет 91-95 %, непаразитарных кист - 95,5 %, опухолей печени - 99,6 %. абсцессов печени - 87,5 %, гемангиом печени - 76,3 %.

5. В успешной реализации эндоскопических трансдуоденальных мало-инвазивных вмешательств важнейшее значение имеет определение с помощью УЗИ формы, индивидуальной изменчивости структур стенки двенадцатиперстной кишки, ее релаксационных характеристик, аортомезенте-риального расстояния, времени эвакуации жидкости из двенадцатиперстной кишки. На основании этих данных устаналивается индекс степени сложности выполнения трансдуоденальных вмешательств.

Практические рекомендации

1. Во время проведения УЗИ желчного пузыря.с целью определения показаний к лапароскопической холецистэктомии следует обратить особое внимание на толщину стенки пузыря, диаметр пузырного протока, диаметр холедоха. размеры головки поджелудочной железы, поперечный размер просвета ДПК.и структуру содержимого билиарного тракта, наличие перихо-лецистита.

2. При толщине стенки пузыря более 7-8 мм, диаметре пузырного протока более 7 мм и диаметре холедоха более 8 мм, по данным УЗИ, холе-цистэктомию желательно выполнять в традиционном варианте.

3. Выраженная деформация желчного пузыря, наличие рядом с ним полого органа, двух-или многокамерное!!, просвета пузыря по данным УЗИ указывают на массивный спаечный процесс вокруг пузыря. В этой ситуации хирург должен быть готовым к возможности конверсии и проведению операции в традиционном варианте.

4. Малоинвазивные способы лечения гнойно-воспалительных заболеваний желчного пузыря и протоков должны проводиться при наличии следующих эхотомоскопических признаков: увеличение длины пузыря до 110120 мм, увеличение толщины стенки пузыря до 8-10 мм, дно пузыря выступает за край печени, имеется более 60 % свободного от конкрементов объема полости пузыря.

5. При проксимальной и центральной опухолевой обструкции желчных протоков лучше применять чреспеченочные малоинвазивные методы декомпрессии билиарного тракта. Декомпрессию билиарного тракта, при дис-тальной его обструкции, нужно проводить путем выполнения холецисто-стомии в малоинвазивном варианте.

6. При определении фазы жизнедеятельности эхинококковой кисты по УЗ-признакам следует обратить особое внимание на толщину стенки, контур и содержимое кисты. При четком подчеркнутом гиперэхогенном контуре, толщиной не более 3-4 мм, с гомогенным анэхогенным содержимым можно выставить диагноз «Эхинококкоз в I-а фазе жизнедеятельности». В случаях соответствия эхотомоскопической картины в 1-а фазе, но с множественными четко очерченными округло-овальными жидкостными включениями на фоне анэхогенной жидкости ставится диагноз «Эхинококкоз в I-b фазе жизнедеятельности».

7. Отсугствие явной гиперэхогенности, неровность контуров кисты, появление теней кальцификации. неоднородность содержимого, наличие линейных эховключений на фоне гипоэхогенного содержимого, единичные жидкостные включения (дочерние кисты) позволяют выставить диагноз «Эхинококкоз во II-а фазе жизнедеятельности». При увеличении числа жидкостных включений вплоть до полного замещения эхогенного содержимого следует ставить диагноз «Эхинококкоз во П-Ь фазе жизнедеятельности».

8. Для проведения дифференциальной диагностики между различными объемными образованиями печени рекомендуем использовать разработанные нами схемы дифференциально-диагностических сонографичес-ких признаков.

9. В трудных, в плане эхо-диагностики, случаях следует выполнять лапароскопию с пункцией или же с биопсией образований печени.

10. Перед выполнением эндоскопических трансдуоденальных, вмешательств следует с помошыо УЗИ определить форму ДПК, ее релаксационные характеристики, вычислить индекс степени сложности выполнения трансдуоденальных вмешательств и определить объем подготовительных и профилактических мероприятий к ним.

Список научных работ, опубликованных по материалам диссертации.

1. Динамика редукции остаточных полостей после эхинококкэктомии печени //Анналы хирургии. - 2000. - №5. - С. 38-41 (Ахмедов И.Г-М., Ха-мидов А. И., Меджидов Р.Т.).

2. Эффективность ультразвукового исследования в дифференциации эхинококковых кист печени //Анналы хирургической гепатологии. -2000 - Т. №7. -№1-С. 305- 306 (Меджидов Р.Т., Ахмедов И.Г., Меджидов Ш.Р.).

3. Индекс сложности трансдуоденальных диагностических вмешательств. //Анналы хирургической гепатологии.-2003.-Т. №8. -С. 257-258 (Меджидов Р.Т.).

4. Роль анатомо-функционального состояния двенадцатиперстной кишки в реализации трансдуоденальных вмешательств // Анналы хирургии. -2004. -№5. -С. 42-46 (Меджидов Р.Т.).

5. Ультразвуковая диагностика гнойных осложнений эхинококкоза печени //Труды международной конференции «Инфекции абдоминальной хирургии». -Пятигорск, 2000,- С. 67 (Ахмедов И.Г-М., Хамидов А. И., Меджидов Р.Т.).

6. Причины неудовлетворительных исходов в желчной хирургии // Проблемы и перспективы здравоохранения: Материалы XXXVI конференции. -Ульяновск, 2001.-С.681-682 (Меджидов Р.Т., Хамидов М.А.).

7. Малоинвазивные операции под контролем УЗИ при патологии гепато-дуоденальной зоны // Труды III Республиканской конференции «Новое в хирургии Дагестана». -Махачкала. 2003. -С.64-66 (Меджидов Р.Т.).

8. Способ определения степени сложности выполнения трансдуоденальных эндоскопических вмешательств больным с патологией билиарного тракта // Труды III Республиканской конференции «Новое в хирургии Дагестана». -Махачкала, 2003. -С.66-68 (Меджидов Р.Т.).

9. Эхо- контролируемые исследования двенадцатиперстной кишки // Труды III Республиканской конференции «Новое в хирургии Дагестана». -Махачкала, -2003. -C.7Q-71 (Меджидов Р.Т.).

10. Малоинвазивные трансбилиарные диагностические вмешательства под контролем УЗИ // Труды IV-ro съезда Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине. - Москва,- 2003.-С.298-299 (Меджидов Р.Т.).

11. Ультразвуковая характеристика эхинококковой кисты в различных фазах жизнедеятельности //Там же. - С.130 (Меджидов Р.Т.).

12. Анатомо-функциональное состояние двенадцатиперстной кишки и его роль в реализации трандуоденальных вмешательств //Омский научный вестник, -2005.-№2.-С.78-83.

13. Индекс сложности выполнения трансдуоденальных диагностических вмешательств//Омский научный вестник, -2005.-№2.-С.179-180.

14. Лапароскопическое лечение гидатидных кист печени // Мапоинвазив-ные технологии в хирургии.-Махачкала.-2005.-С.135 (Меджидов Р.Т., Хами-дов М.А.).

15. Эхотомоскопические исследования в хирургии объемных образований печени и их роль в определении лечебной тактики //X Научно-практическая конференция «Актуальные вопросы гепатологии: Новое в диагностике и терапии». -2005. -С.308-314 (Меджидов Р.Т., Меджидов Ш.Р.).

16. Значимость эхотомоскопии в диагностике кистозных образований печени // Всероссийская конференция хирургов, посвященная 85-летию Р.П. Ас-керханова. -Махачкала. -2005.-С.234-235 (Меджидов Р.Т.).

17. Диагностика и лечение непаразитарных кист печени // X Научно-практическая конференция «Актуальные вопросы гепатологии: Новое в диагностике и терапии». - Махачкала. - 2005. -С.297-301 (Меджидов Р.Т.).

18. К вопросу дифференциальной диагностики очаговых образований печени // Там же. - С.301-307 (Меджидов Р.Т., Меджидов Ш.Р.).

Патент

Зонд для УЗ-исследования двенадцатиперстной кишки. Патент № 2275862 от 10.05.2006г. (Меджидов Р.Т., Алиев М.А.)

Список сокращений ВАК МОН РФ - Высшая Аттестационная Комиссия Министерства образования и науки Российской Федерации ГПДЗ- гепатопанкреатодуоденальная зона ДГМА- Дагестанская государственная медицинская академия ДПК - двенадцатиперстная кишка ПХЭС- постхолецистэктомический синдром РКБ- Республиканская клиническая больница УЗИ- Ультразвуковое исследование

Сдано в набор 5. 12. 06г. Подписано в печать 13.12. 06г. Формат 60x84 1/16. Бумага офсетная. Печ.л. 1. Тираж 100. Заказ 160.

Издательско-полиграфический центр ДГМА Махачкала, ул. Ш.Алиева,!.

ль" i уа, i if мог 11. проблемы, В связи с широкой распространенностью н ростом числа заболеваний гепатопан креатодуоденалы той юны {ГПДЗ), увеличением количества выполняемых оперший на печени, бил и арном тракте, поджелудочной железе и двенадцати перегной кишке, внедрением в клиническую практику новых технологий, совершенствование методов днагностики указанной патологии и уточнение конкретной анатомо-функпноиалыюй ситуации на момент выполнения операинн является одной из актуальных проблем хирургической гепатологни н панкреатологин.

В последние годы в клинической практике широко используются ультразвуковые методы исследования печени, желчного пузыря, поджелудочной железы, желченыиодищих протоков {Демидов В И. н соавт., 1987; Митьков А.П-, 1996; Черешнона Ю Н, 2004; Маев И В. н соавт,, 2005; Охотников О.И., 2005; Быков И.Н. н соавт.,2006 и др.).

Однако, несмотря на широкое внедрение УЗИ и диагностике заболевании ГПДЗ. ло настоящего времени остается актуальным определение конкретной ультразвуковой картины при различных заболеваниях указанной зоны перед выбором вариантов оперативного вмешательства В этом направлении имеет значение состояние трубчатых структур печени и ее паренхимы, виепечеиочных отделов бил парного тракта, лротокояой системы поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки Все этоявлясгся особенно актуальным для уточнения показаний к малоннвазивным вмешательствам при патологии ГПДЗ.

Цель исследовании - оптимизация методов хирургического лечения заболеваний ГГЩЗ путем конкретизации ультразвуковой семиотики перед выполнением оперативного вмешательства.

Задачи жчлсдишшнм:

I. Изучить роль ультразвуковой семиотики патологии бнлнарного тракта и определении хирургической тактики, чувствительности и специфичности УЗИ в решении данной проблемы;

2. Провести анализ данных УЗИ объемных поражений печени н оценить их роль а выборе метода оперативного лечения; 3- Разработать схемы дифференциально - диагностических, сонографических признаков объемных образований печени; 4 Оценить анатамо-фуикшональное состояние двенадцатиперстной кишки ■эхосонографнческнм метолом при патологии ГПДЗ н определи»ь роль сонографнческнх данных в установлении сложности выполнения трансдуоденальных эндоскопических вмешательств. Научная ненпинл

На большом клиническом материале конкретизирована ультразвуковая семиотика заболеваний ГПДЗ, выявлены анатомо-фуикциональные особенности многих заболеваний указанной зоны,

Уточнены ультразвуковые признаки калькулезного холецистита, которые с большой вероятностью позволяют ставить показания н противопоказания к лапароскопической ходецнетжтомии н мнкрочолецистостомни,

Определена ультразвуковая семиотика бил парного тракта при механической желтухе опухолевого гснеза, которая даст возможность определить уровень обструкции желчных протоков и выбрать наиболее эффективный метод декомпрессии билиарного тракта.

Впервые, на основании проведенного клинического исследования, определены ультразвуковые критерии стадий развития паразитарной кисты печени. Разработаны схемы днфференцнально-дшн нисгнческнх сонографических признаков паразитарных и непаразитарных кист печени, опухолей и абсцессов печени.

Вперные в клинической практике проведена ультразвуковая оценка состояния двенадцатиперстной кишки при заболеваниях ГПДЗ, разработан индекс сложности выполнения транслуоденэльиых эндоскопических вмешательств (Патент РФ №2275862),

Практическим ценность работы

Уточнение с помощью УЗИ признаков различных форм холецистит* позволяет хирургу с большей точностью определить показания к лапароскопической холецистэктомии, нитраопершнониой ревизии ынепеченочных желчных протоков, прогнозировать возможность конверсии эндоскопической операции.

Выявленная в ходе проведенного исследования ультразвуковая семиотика механической желтухи позволяет определить уровень обструкции бнлнарного тракта, что значительно помогает практическому врачу в выборе способа декомпрессии бнлнарного тракта.

Разработанные схемы сонографичсской дифференциальной диагностики объемных образований печени значительно облегчают задачу хирурга в отношении выставления диагноза и своевременного определения оптимальной лечебной тактики.

Уточнение ультразвуковой семиотики двенадцатиперстной кишки при заболеваниях ГПДЗ и определение степени сложности выполнения эндоскопических транспапиллярных и других трансдуоденальных вмешательств дает возможность практическому врачу определить объем лечебных мероприятии, проводимых до и после траисдуодепальных вмешательств,

Личное участие автора в получении результатов диссертационного исследования.

Исследование ге п ато г ш н к pea тоду одс нал ь н о ji юны проведено лично автором 2868 больным.

Анализ полученных результатов, их интерпретация и внедрение в практику осуществлено лично автором. Автором составлены н готовятся к печати методические рекомендации для практических врачей. занимающихся ультразвуковой диагностиком.

Основные положения, выносимые на защиту

1.Прн выборе способа холецистэктомнн существенным является исключение с помощью УЗИ протоковой патологии, определение состояния поджелудочной железы, особенно ее головки, и двенадцатиперстной кишки.

2. Успешная реализация малоннвазивного способа лечения гной новое палительных заболеваний желчных путей возможна при следующей ультразвуковой семиотике: увеличение длины пузыря к утолщение его стенки; дно пузыря выступает за край печени; наличие более 60 % свободного объема полости пузыря; наличие спаечного процесса вокруг пузыря, Противопоказанием к проведению малойнвазивных лечебных методик являются такие данные УЗИ, как: сморщенный пузырь, конкременты, занимающие большую часть просвета желчного пузыря, внутрнпеченочное расположение пузыря.

3. При проксимальной обструкции наблюдается: расширение внуфнлеченочных желчных протоков» спавший желчный пузырь, отсутствие в просвете пузыря жидкости, отсутствие расширения холе лоха, нормальные размеры головки поджелудочной железы, При центральной обструкции наблюдается: желчный пузырь в виде гипо — или гиперэхогенного образования; в просвете пузыря мало жидкости; рядом с желчным пузырем в паренхиме печени определяются гиперэхогенные образования; выше места впадения пузырного протока желчные протоки расширены; холедох либо неизменен, либо не визуализируется; могут быть конкременты в просвете пузыря; головка поджелудочной железы не изменена. Днстальная обструкция характеризуется: расширением всего бил парного тракта, начиная от суп раду оденалыюй части холедоха и выше;

I инерэхогенными образованиями u номинальном отделе холедоха, и головке поджелудочной железы, либо в просвете двенадцатиперстной кишки. i. Эхотомоскопнческая семиотика объемных образований печени и разработанные схемы дифференциальных сонографнчсскнх признаков имеют значение в определении характера очаговых образований печени, фазы течения эхикококкоза, выбора метола оперативного лечения, уточнении показаний к малоннвазнвным оперативным вмешательствам.

5 . Определение с помошью УЗИ типа двенадцатиперстной кишкиt структуры ее стенки, времени движения химуса по ней, аоргомезентериального расстояния, а также установление индекса сложности выполнения транс дуоденальных вмешательств на основании указанных критериев при патологии панкреатобилнарной системы дают полную информацию о анатомо-функционалыюм состоянии кишки на момент выполнения трансдуоденальных эндоскопических вмешательств и существенно влияют на эффективность чалоинвазивных диагностических процедур.

Внедрение результатом работы в практику

Выявленная еонографнческая семиотика заболеваний ГПДЗ и разработанные методы УЗ-днлгностикн применяются а практике лечебной работы Республиканского гепато-энлоскопнческого центра РКБ и хирургического отделения Госпиталя ветеранов, а также при чтении лекций н проведении практических занятий на кафедре обшей хирургии и усовершенствования гю эндоскопической хирургии ГОУ ВПО «Даггосмедакалсмня ФАЗ СР».

А проба lihh работы

Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на XXXVI конференции «Проблемы н перспективы злравоохраненияй-Ульяновск, 2000; Международной конференции «Инфекция абдоминальной хирургии».- Пятнлорек, 2000; Ш

Республиканской конференции «Новое а хирургии Дагестана».-Махачкала, 2003; IV съезде Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики. - Москва. 2003; Республиканской конференции «Малоиивазнвные технологии в хирургии»,- Махачкала 2005: X ииучно-ирактнческои конференции «Актуальные вопросы I е патологии: Повое в диагностике и терапии»,- Махачкала. 2005. Апробация диссертации состоялась на межкафедральной научной конференции ДГМА 17 апреля 2006 года.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано IS работ, из них в рецензируемых научных журналах, рекомендованных ВАК МОП РФ- 4. На одно изобретение получен патент №2275862,

Объем н структура работы Диссертация изложена на 138 страницах, состоит из введения, обзора литературы, материала н методов исследования, результатов собственных наблюдений (3 главы), заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 232 источника; работа содержит 21 таблицу и 85 рисунков.

выводы

1 Наиболее чу ветвнгельньлм и специфичным в выявлении патологии гепатонанкреатодуоденалыюй зоны из всех нсинвазивных методов диагностики является УЗИ, Ультразвуковая семиотика в 90% случаев позволяет определить наиболее оптимальную хирургическую тактику при заболеваниях указанной зоны.

2. Чувствительность УЗИ желчных путей в уточнении показаний к лапароскопической холецнетэктомии составляет 90 %, в прогнозировании возможной конверсии - 91,7 в определении наличия благоприятных условий для успешной реализации малонивазнвного способа лечения гнойно-воспалительных заболеваний желчного пузыря и протоков - 93,4 %.

3. Выявленные при УЗИ желчных пугей признаки механической желтухи опухолевого геиеза и их распределение по уровням обструкции желчных путей (проксимальное, центральное и листальное) позволяют выбрать наиболее оптимальный вариант декомпрессии билнарного тракта. Чувствительность метода составляет 95,6 %.

4. Разработанные схемы дифференциально-диагностических сонографнческнх признаков позволяют определить с высокой точностью характер объемною образования печени, выбрать оптимальную лечебную тактику. 8 определении эхннококкоза печени эффективность УЗИ составляет 91-95 %, непаразитарных кист - 95,5 %, опухолей печени 99,6 %, абсцессов печени - 87,5 %, гемангном печенн - 76,3 %.

5. В успешной реализации эндоскопических трансдуоденальных молоннназнвных вмешательств важнейшее значение имеет определение с помощью УЗИ формы, индивидуальной изменчивости структур стенки двенадцатиперстной кишки, ее релаксационных характеристик, аортомезентериального расстояния, времени эвакуации жидкости из двенадцатиперстной кншкн. На основании этих данных устаналивается индекс степени сложности выполнения транедуоденвльных вмешательств.

Пра кти ч«кне рекомендации

1- Во время проведения УЗИ желчного пузыря с целью определенна показаний к лапароскопической холецистэктомни следует обратить особое внимание на толщину стенки пузыря, диаметр пузырного протока, диаметр холедоха, размеры головки поджелудочной железы, поперечный размер просвета ДПК и структуру содержимого билиарного тракта, наличие пернхолепнетита.

2. Прн толщине стенки пузыря более 7-8 мм, диаметре пузырного протока более 7 мм и диаметре холедоха более 8 мм, по данным УЗИ, холецнстэкгомню желательно выполнять в традиционном варианте,

3. Выраженная деформация желчного пузыря, наличие рядом с ним полого органа, двух-нлн многокамерное! ь просвета пузыря по данным УЗИ указывают на массивный спаечный процесс вокруг пузыря, В этой ситуации хирург должен быть готовым к возможности конверсии и проведению операции в традиционном варианте.

4. Малоннвазквные способы лечения гнойно-воспалительных заболеваний желчного пузыря и протоков должны проводиться при наличии следующих эхотомоскопичееккх признаков: увеличение длины пузыря до ПО-]20 мм, увеличение толщины стенки пузыри до 8-10 мм, дно пузыря выступает за край печени, имеется более 60 % свободного от конкрементов обьема полости пузыря,

5. Прн проксимальной и центральной опухолевой обструкции желчных протоков лучше применять чреспеченочные малоинвазивные методы декомпрессии билиарного тракта. Декомпрессию билиарного тракта, при диетальной его обструкции, нужно проводить путем выполнения холс1шстостомин в малоннвазнвном варианте.

6. При определении фазы жизнедеятельности эхинококковой кисты по УЗ-признакам следует обратить особое внимание на толщину стенки, конту р и содержимое кисты. Прн четком подчеркнутом гиперэхогенном контуре, толщиной не более 3-4 мм, с гомогенным анэхогенным содержимым можно выставить диагноз «Эхииококкоз и 1-а фазе жизнедеятельности». В случаях соответствия охотомоскопнческой картины о 1-а фазе, но с множественными четко очерченными округло-овальными жидкостными включениями на фоне анэхогенной жидкости ставится диагноз «Эхинококков в 1-Ь фазе жизнедеятельности».

7. Отсутствие явной гнпсрэхогенности, неровность контуров кисты, появление теней кал ьцнфикаци и, неоднородность содержимого, наличие линейных эховключеннй на фоне гипоэхогенного содержимого, единичные жидкостные включения (дочерние кисты) позволяют выставить диагноз «Эхииококкоз во П-в» фазе жизнедеятельности», При увеличении числа жидкостных включений вплоть до полного замещения эхогенкого содержимого следует ставить диагноз «Эхинококкоз во П-Ьм фазе жизнедеятельности».

8. Для проведения дифференциальной диагностики между различными объемными образованиями печени рекомендуем использовать разработанные нами схемы дифференциал ьно-днагностичееких соно!рафнческнх признаков.

9. В трудных, в плане эхо-диагностики, случаях следует выполнять лапароскопию с пункцией или же с биопсией образований печени,

10. Перед выполнением эндоскопических трансдуоденальных вмешательств следует с помощью УЗИ определить форму ДПК, ее релаксационные характеристики, вычислить индекс степени сложности выполнения траисдуоденачьных вмешательств и определить объем подготовительных и профилактических мероприятий к ним.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Проведен анализ результатов ультразвуковой диагностики патологии ГГЩЗ у 2868 больных, Из них у 60 (2,1 %) пациентов имелась жслнокаменная болезнь, калькулсзный холецистит, у 45 (1,5 %) - острый деструктивный холецистит (с протоковой патологией - 20( без - 25); у 30 (t,0 %) хронический холецистит с протоковой патологией; у 67 (2,3 %) ПХЭС с различной патологией билиарного тракта; у 90 (3,1 %) механическая желтуха опухолевого генеза и у 2576 (89,9 %) пациентов обьемные обрачовання печенн. Последние были представлены следующим образом: кнетозные образования печени 1091 (42,4 %), гемангиомы печенн - 690 (26,8 %), злокачественные опухоли печени - 525 (20,3 %), доброкачественные опухоли печени - 22 (0,9 %), абсцессы печени - 24S (9,6 %)>

УЗИ проводили на эхотомоскопах фирм «Aloka», «Toshiba», «Acuson» При этом ставили следующие диагностические задачи:

• Определение состояния билиарного тракта: размеры желчного пузыря, форма, прикрепление его к висцеральной поверхности печенн, диаметр желчных протоков, состояние их стенок.

• Определение состояния поджелудочной железы.

• Определение состояния ДПК: форма, состоянии стенки, ширина просвета, содержимое.

• Определение индекса сложности выполнения трансдуоденальных малоннвазивных вмешательств.

• Выя вл ение желчнокаменной болеэн и,

• Выявление патологии билиарного тракта,

• выявление уровня обтурацки желчных путей,

• Выявление анатомических условий для выполнения транебнлиарных вмешательств.

В определении показаний и противопоказаний к лапароскопической холецнетэктомии главными критериями наряду с наличием камней в пузыре, являются; толщина стенки пузыря, диаметр пузырного протока, диаметр холедоха. размеры головки поджелудочной железы, поперечный размер просвета ДПК, структура содержимого билнарного тракта, наличие пери холецистита Чем толще стенка пузыря, особенно в его шеечной части, тем сложность выполнения холецнетэктомии нарастает и возможность конверсии лапароскопической холецнетэктомии становится реальностью. Пузырь с толщиной стенки до 6-7 мм является оптимальным для выполнения холсцнстэктомни в лапароскопическом варианте.

Наличие и выраженность спаечного процесса вокруг желчного пузыря при УЗИ определяется по следующим косвенным признакам: деформация желчного пузыря, наличие рядом с желчным пузырем полого органа, двух-или многокамерность просвета пузыря.

С учетом всех вышеизложенных критериев нами были определены показания к лапароскопической холецнетэктомии у 60 больных. При этом переход на лапаратомню осуществлен в 5 (8.3 %) случаях. Чувствительность УЗИ желчного пузыря в уточнении показаний к лапароскопической холецистзктомнн составила 85 % с учетом послеоперационных осложнений, а для определения показаний к операции -90% (J0 %, ДИ: 3 и 30Уо).

Благоприятными условиями для успешной реализации мзлоннвазивного способа лечения гнойно-воспалительных заболеваний желчного пузыря н протоков под контролем УЗИ можно считать наличие следующих эхотомоскопнческих признаков: увеличение длины пузыря до 1J0-J20 мм, увеличение толщины стенки желчного пузыря до 8-10 мм: дно желчного пузыря выступает за край печенн или же находится на уровне края печени; одиночные, не более 2 см в диаметре, камни желчного пузыря; наличие спаечного процесса вокруг желчного пузыря или же припая иного к нему сальника, что выявляется при УЗИ как утолщение, удвоение передней стенки желчного пузыря.

Противопоказаниями к проведению малоннвазивных методик яачяются такие данные УЗИ как: не визуализируемый спавшийся желчный пузырь; наличие большого количеегва конкрементов в просвете пузыря; дно пузыря не достигает края печени; продольный размер пузыря меньше 80 мм, толншна его стенки менее 4 мм.

Достоверность вышеприведенных критериев проверена путем анализа результатов малоннвазивных вмешательств, выполненных в клинике 45 больным с гнойно-воспалительным процессом б или арного тракта, В данной группе больных чувствительность УЗИ составила 93,4 % (16,6 %, ДИ:0и 15%).

Ключевым сонографичсскнм признаком механической желтухи является расширение внутрн-н вкепеченочных желчных протоков. Результаты проведенных УЗИ 90 больным с механической желтухой опухолевого генеза показали, что для проксимальной обструкции билиарного тракта характерно: расширение внутрнпеченочных желчных протоков; спавший желчный пузырь; отсутствие в просвете пузыря жидкости, либо наличие гнперэхогенного содержимого; холедох без существен ных изменений; нормальные размеры головки поджелудочной железы. Для центральной обструкции характерно: расширение долевых и внутрнпеченочных желчных протоков; желчный пузырь с утолщенными стенками, либо увеличен в объеме, либо размеры его значительно уменьшены; иногда выглядит как гнперэхогеннос образование; в просвете мало жидкости; вокруг пузыря в паренхиме печени гнперэхогенные образования различных размеров; в псчсночно-двенаднатнпсрстной связке гнперэхогенное образование прн спавшем желчном пузыре; холедох либо не изменении, либо не прослеживается; головка поджелудочной железы не изменена.

Для дисгааьиой обструкции характерно: расширение внутрнпеченочных протоков; расширение внепсченочных желчных протоков начиная с супрадуоден ал ьн ой части холедоха; увеличении желчный пузырь; пшерэх о генные образования в терминальном отделе холедоха или в просвете ДПК; гипоэхогеннос образование в головке поджелудочной железы.

Сопоставленный анализ рентгенконтрастных исследований и УЗИ билиарного тракта у 90 больных с механической желтухой опухолевого гекеза покачал, что чувствительность метода УЗИ для дайной патологии составляет 95.6 % (4.4 %. ДИ: 2 и 10%).

У 4 (4,4 %) иадшентов имело место расхождения данных УЗИ и рентгенконтрастных исследований.

Имевшиеся расхождения в тактическом отношении не имели собого значения. Однако, следует отметить, что в верификации центральной и проксимальной обструкции при УЗИ могут быть допущены ошибки.

Сравнительный анализ эхотомоскопнческих признаков с ннтраоперационнымн данными у 973 больных с эхннококкозом печени позволил представить типичную эхотомоекопическую картину различных фаз жизнедеятельности гндягидной кисты. Для кист в первой «а» {1-а ) фазе Жизнедеятельности характерно; четкий подчеркнутый гнперэхогенный контур, толщиной, как правило, не более 3-4 мм; удвоение гиперэхогенного контура; анэхогенная щель между контурами ровная и еле заметна; содержимое гомогенное и анэхогеннос, без каких-либо эховключений, либо с единичными дочерними кистами.

Для кист в первой «Ь» (1-Ь) фазе жизнедеятельности характерна эхотомоскопнческая картина, соответствующая кисте в 1-а фазе, но с множеством четко очерченных округло-овальных жидкостных включений (дочерние кисты) на фоне анэхогенной жидкости,

При нагноении кист в первой фазе эхинококковая жидкость становится зхогсииой, однако сохраняется гнперэхогекность контуров кисты, При прорыве возможно полное отслоенне хитиновой оболочки, либо анэхогенная щель между контурами местами расширяете». Кисты могут принять овальную или иную форму, размеры могут уменьшиться, а контуры стать неровными,

Для кист во второй «а» (Н-а) фазе жизнедеятельности, как правило, характерно: отсутствие явной гнпшхогенности и неровность контура кисты, появление в нем теней прнкальцнфикацнн, не выражен симптом «усов»; эхоструктура содержимого кисты неоднородна; эхогенность его Нарастает по мере уменьшения жидкости в кисте н увеличения продуктов лизиса хитиновых оболочек; при полном рассасывании жидкой части эхогенность содержимого близка к эхогенности печеночной паренхимы; нет удвоения гнперэхогенкого контура; имеются линейные эховключення на фоне гиперэхогенного содержимого; изменяется форма от округло-овальной до неправильной; возможно наличие единичных жидкостных включений округло-овальной формы (дочерние кисты) на фоне эхогеиного содержимого.

Для кие г во второй «Ь» (11-Ь) фазе жизнедеятельности характерны 'зхотомоскопннеские признаки кисты в П-а вместе с увеличением числа и размеров жидкостных включений и превращением кисты а многокамерное «сотовое» образование,

У обследованных нами больных выявлены эхотомоекопнческие признаки кисты В 1-а фазе жизнедеятельности в 585 (60,1 %) случаях, в 1-Ь - 83 (8,5 %), во ll-a - 147 (15,1 %) и во И-Ь - 158 (16,3 %). При эхотомоскопнческом обследовании фаза жизнедеятельности совпала с операционными данными 87,2 % случаях. При первой фазе жизнедеятельности чувствительность УЗИ составила 92 при второй фазе - 91 %, В целом при определении фазы жизнедеятельности гидатидной кисты эффективность УЗИ составляет 91-95 % (9-5 %, ДИ: 0 и 2%).

Основными эхосонографнческнмн признаками непаразнтарных кист явпяются: четкие, ровные контуры с наличием хорошо различимой задней стенки; отсутствие внутренних отражений; усиление эхо-сигналов за образованием; пяти истый рисунок кисты в случае наличия перегородок. При осложненных кровоизлиянием или инфицированием кистах визуализировались внутри просвети ые эхоенгналы Эффективность УЗИ в диагностике нспаразнтариых кист печени нами проведена путем сопоставленного анализа данных эхотомоскопии, лапароскопии и интраоперашюнных данных у 118 больных с непаразитарнымн кистами печенн. Чувствительность метода составила 94 %. (6 %, ДИ: 0 и 4 %}.

Эффективность УЗИ в определении способа лечения составила 05,5 % (4,5 %, ДИ: 0 и 5 %).

В проведении дифференциальной диагностики между паразшарными и непаразитарнымн кистами чувствительность УЗИ составила 98,8 %; между опухолевидными образованиями печени и эхннококкозом - 99,6 между эхинококкозом и абсцессами печени - 87,5 %; между непаразитарнымн кистами и абсцессами печени - 99.4 %.

Специфичность метода УЗИ при каверзных гемангиомах, по нашим данным, составляет 68,7 %. Нередко при этом приходится прибегнуть к донолкнтелным инвазнвным методам исследования для окончательного решения вопроса о лечебной тактике.

При эхотомоскопнческом выявлении в печени очаговых образований небольших размеров, что в нашей практике имело место в 837 случаях, важным является определение характера этих образований. На основании данных УЗИ, на наш взгляд, выставить тот или иной диагноз очень сложно, хотя были выявлены характерные признаки как для гемангном. так и для ракового поражения печени. Тактически правильным является проведение этим пациентам лапароскопии. С учетом этого мнения была проведена лапароскопия указанной группе больным. Опухолевый процесс выявлен у 206 пациентов, а гемангном печенн - 631 пациентов. В данной группе больных УЗИ. как первый этап объективного обследования больных, нмеет практическое значение в отношении определения показаний к лапароскопии, а чувствительность и специфичность в данной ситуации ни столь высока.

Эхоктомоскопические исследования, выполненные у 97 больных с патологией ГПДЗ выявили 3 типа формы ДПК; 1-й тип - пациенты с кольцевидной и U-образной формами; 2-й тип - больные с V-образной и Сообразной формами кишки; 3-й тип - больные с патологическими формами ДПК. У больных с бил парной патологией преобладает второй тип форм ДПК. Это обусловлено фиксацией и тракцией стенки кншкн иисцеровнсцсральнымн сращениями между желчным пузырем, его ложем (после холецнстэктомнн) бульбарнымн и постбульбарнымн отделами ДПК.

Благодаря расширению просвета ДПК и прилежанию ги потони иных стенок её к смежным органам релаксационная эхолуоденоскопня более 50 % случаях позволяет не только выявлять патологические процессы в самой кишке, но и судить по косвенным признакам, о состоянии головки поджелудочной железы, общего желчного протока, забрюшннных лимфатических узлов.

Почти у 85 % больных с доброкачественной бнлнарной патологией эхотомоскопическн выявлены изменения со стороны ДПК, которые значительно ухудшают условия для проведения малоинвазнвных транедуодеиальных диагностических и лечебных процедур. Имеет также большое практическое значение определение степени сложности выполнения эндоскопических транедуодеиальных вмешательств, в которой УЗИ принадлежит решающая роль, Критерии, выявленные при УЗИ является основными показателями в предложенной системе градаций всех признаков индекса сложности планируемых трзнедуоденальных вмешательств.

Таким образом, выбор варианта хирургического лечения при желчнокаменной болезни, особенно у лиц пожилого и старческого возраста имеет важнейшее практическое значение. В этом неоспорима роль УЗИ. Оно позволяет уточнить патологию желчных путей, определить показания к мал они казн вным вмешательствам и лапароскопической холецнстзкгамин, а также прогнозировать возможные послеоперационные осложнения. Данные УЗИ ГПДЗ у больных с механической желтухой опухолевого генеза отражают многообразие ультразвуковой семиотики и демонстрируют возможности УЗИ в определении лечебной тактики, то есть в выборе варианта траиебнлиарных вмешательств, Выработанные достоверные сонографнчеекне признаки различных клинических форм объемных образований печени в значительной степени помогают в проведении дифференциальной диагностики между различными очаговыми поражениями поен к имеют огромную роль в определении лечебной тактики, особенно избежать лаларотомий, выполняемых под наркозом у тяжелой категории больных. УЗИ ДПК в комплексной подготовке бальных с патологией ГПДЗ к проведению транедуоденалышх вмешательств имеет решающее значение и позволяет значительно снизить процент их неудачных попыток.