Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Эндоскопические методы в диагностике и комплексном лечении сочетанных хирургических заболеваний органов гепатопанкреатодуоденальной зоны и желудка

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ МОСКОВСКИЙ ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ ^ ^МЕДИЦИНСКИЙ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ ИНСТИТУТ

имени Н. А. СЕМАШКО

На правах рукописи УДК 616.336-0.89, 168-06-072.1

СТАНУЛИС АНАТОЛИЙ ИВАНОВИЧ

ЭНДОСКОПИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ В ДИАГНОСТИКЕ И КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ СОЧЕТАННЫХ ХИРУРГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ ГЕПАТОПАНКРЕАТОДУОДЕНАЛЬНОЙ ЗОНЫ И ЖЕЛУДКА

Специальность 14.00.27 — «ХИРУРГИЯ»

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва — 1993 г.

Работа выполнена в Московском ордена Трудового Красного Знамени медицинском стоматологическом институте имени Н. А. Семашко.

НАУЧНЫЕ КОНСУЛЬТАНТЫ:

В. А. ЛЕНИН

Доктор медицинских наук, профессор Заслуженный деятель науки Российской Федерации, доктор медицинских наук, профессор В. В. РОДИОНОВ

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

Лауреат Государственной премии, Заслуженный деятель науки Российской Федерации, доктор медицинских наук, профессор В. М. БУЯНОВ

Лауреат Государственной премии Российской Федерации, доктор медицинских наук, профессор М. В. ДАНИЛОВ Лауреат Государственной премии, доктор медицинских наук, профессор Ю. М. КОРНИЛОВ

ВЕДУЩЕЕ УЧРЕЖДЕНИЕ:

Московский городской научно-исследовательский институт скорой и неотложной помощи имени Н. В. Склифосовского

Защита диссертации состоится «2» ^^_1993 года в

14 часов на заседании Специализированного Ученого Совета Д.084.08.03 при Московском ордена Трудового Красного Знамени медицинском стоматологическом институте имени Н. А. Семашко по адресу: 103473, Москва, ул. Делегатская, дом 20/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института (улица Вутетича, дом 9а).

/У /V

Автореферат разослан «_» --_1993 года

Ученый секретарь специализированного совета доктор медицинских наук, профессор И. В. ЯРЕМА

АКТУАЛЬНОСТЬ. Одним из направлений в развитии современной хирургической гастроэнтерологии является совершенствование диагностики и оперативного лечения острого холецистита, панкреатита, осложненной язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, а также их сочетаний. За последнее время отмечается тенденция к увеличению этих заболеваний со склонностью к хроническому течению с частыми рецидивами, развитием осложнений, увеличением числа операций на желчных путях, поджелудочной железе, желудке и двенадцатиперстной кишке (Буянов В. М. и соавт., 1986; Васильев Р. X. и соавт., 1990; Георгадзе А. К- и соавт., 1986; Корнилов Ю. М. и соавт., 1990; Луце-вичЭ. В. и соавт., 1990; Могучев В. М. 1986; Пенин В. А., 1990; BegerH. G. et а!., 1986; MontoriA. et al„ 1986; Siegman I. et al„ 1987; Bloom S. R., Polak J. M„ 1989; Zuker К. A. et al„ 1991; Karjalainen J. et al., 1992). Среди них проблема диагностики и лечения больных с сочетанными хирургическими заболеваниями органов гепатопанкреатодуоденалыюй зоны и желудка является наиболее сложной и мало изученной в хирургии.

Тесные анатомические взаимоотношения желчевыводящих путей, поджелудочной железы, желудка и двенадцатиперстной кишки обусловлены общностью их эмбриогенеза, крово- и лимфообращения, общеизвестны. Исследованиями физиологов и клиницистов (Павлов И. П., 1952; Лепор-скийН.И., 1951; Климов П. К., 1976, 1983, 1986; Данилов М. В., 1974; Соловьева И. А., 1981, 1982; Комаров Ф. И. и соавт., 1983; Пенин В. А., 1992; Bloom, 1989; и др.) установлены факты взаимосвязи функции этих органов, выяснены нервно-гуморальные и пептидергические механизмы, обеспечивающие эту взаимосвязь. Работы перечисленных авторов позволили рассматривать совокупность указанных органов в анатомическом, физиологическом и клиническом отношении как единую гепато-панкрето- дуоденальную систему.

Нарушение деятельности одного из названных органов всегда отражается на функции другого. Это особенно выражено при острых ургентных патологических состояниях, когда приходится констатировать развитие сложного симптомокомплекса, что затрудняет диагностику и выработку тактики хирургического лечения.

Для диагностики каждого в отдельности заболевания органов гепатопанкреатодуоденалыюй зоны и желудка в последние годы все большее признание получают эндоскопические методы (Савельев В. С., Буянов В. М. и соавт., 1977, 1985; Васильев Р. X., 1976, 1986, 1990; Луце-вичЭ. В. и соавт., 1990; Родионов В. В. и соавт., 1986; Брискин Б. С. и соавт., 1990; Ганцев Ш. X., 1989; Георгадзе А. К. и соавт., 1990; Ярема И. В. и соавт., 1990; Синев Ю. В. и соавт, 1991 и др.). Но имеются лишь единичные (тезисные) сообщения (Стручков В. И., Луцевич Э. В., 1984; Филимонов Р. М., 1984; Соколов Л. К. и соавт., 1984; Галлингер Ю. М. и соавт., 1984; Ермолов А. С. и соавт., 1987) по применению эндоскопических методов в диагностике сочетанных заболеваний желудочно-кишечного тракта в сборнике «Сочетанные поражения органов пищеварения» (1984).

Следует отметить, что эти работы затрагивают лишь частные случаи, основанные на небольшом числе наблюдений и в них отсутствует принцип комплексного клинического их применения в решении всех вопросов проблемы раннего и своевременного распознавания и лечения сочетанных хирургических заболеваний органов гепатопанкреатодуоденальной зоны и желудка и не отвечают на вопросы, стоящие перед хирургом при лечении этой весьма тяжелой категории больных. Только работа М. В. Данилова «Хирургия сочетанных заболеваний желчных путей, поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки», (1974), более широко освещает хирургические вопросы рассматриваемой проблемы. Однако после ее выхода в свет прошло много лет и в ней, естественно, не отразились современные достижения эндоскопии.

Не может вызвать удовлетворение хирургов и сохраняющаяся на сегодняшний день столь высокая послеоперационная летальность. Только при остром холецистохолангиопанкреатите она колеблется от 10 до 42% (Микеладзе К. Д., 1975; КрыловЛ.В., 1976; Магомедов А. 3., 1981; Коробков В. В., 1989), что является главным свидетельством необходимости поиска новых эффективных путей диагностики и резервов улучшения результатов их лечения.

В отечественной и зарубежной литературе мы не нашли работ, которые были бы посвящены решению проблемы использования эндоскопи-. ческих методов в диагностике и лечении сочетанных хирургических заболеваний органов гепатопанкреатодуоденальной зоны и желудка. Располагая большим клиническим материалом, опытом эндоскопической диагностики и лечения больных с сочетанными хирургическими заболеваниями желчного пузыря, желчевыводящих путей, желудка, двенадцатиперстной кишки, поджелудочной железы, мы сочли целесообразным остановиться на данной проблеме. Все это определило цель и задачи предпринятого нами исследования.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Определить диагностическую и лечебную эффективность эндоскопических методов при сочетанных хирургических заболеваниях органов гепатопанкреатодуоденальной зоны и желудка и на этой основе улучшить результаты лечения больных.

Для достижения указанной цели исследования были поставлены следующие задачи:

1. Изучить характер и частоту сочетанных хирургических заболеваний желчного пузыря, желчевыводящих путей, поджелудочной железы, желудка и двенадцатиперстной кишки.

2. Разработать показания к выбору вида первичного эндоскопического исследования (эзофагогастродуоденоскопия, лапароскопия, ретроградная холецистохолангиопанкреатография, лапароскопическая холецистохолангиография) и принципы комплексного их применения.

3. Определить эффективность различных эндоскопических способов диагностики и лечения сочетанных хирургических заболеваний органов

гепатопанкреатодуоденалыюй зоны и желудка.

4. Разработать новые и усовершенствовать существующие технические приемы выполнения диагностической и лечебной эндоскопии.

5. Установить эффективность сочетанного применения эндоскопических и хирургических операций, даларгина и гемосорбции на новом селективном сорбенте протеаз «Овосорбе» в комплексном лечении больных с деструктивными формами острого панкреатита в сочетании с острым холециститом, язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки.

6. Дать анализ непосредственных и отдаленных исходов консервативного и оперативного методов лечения, летальности сочетанных хирургических заболеваний органов гепатопанкреатодуоденалыюй зоны и желудка.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ

Впервые на значительном клиническом материале проведено комплексное применение эндоскопических, ультразвуковых, гормональных и других современных методов в диагностике и лечении больных с сочетанными хирургическими заболеваниями органов гепатопанкреатодуоденальной зоны и желудка.

Показано, что ведущими методами в обследовании больных с сочетанными заболеваниями органов гепатопанкреатодуоденальной зоны и желудка являются эндоскопические, рентгено-эндоскопические, гормональные и ультразвуковые исследования, доказана их безопасность, высокие диагностические и лечебные возможности.

Впервые установлено значение показателя пептида активации трипси-ногена (ПАТ) в дифференциальной диагностике различных форм острого панкреатита в сочетании с острые холециститом, а также продемонстрирована ценность его определения при других сочетанных хирургических заболеваниях гепатопанкреатодуоденалыюй зоны.

Впервые дана оценка эффективности различных эндоскопических способов лечения при гастродуоденальных кровотечениях у больных в сочетании с другими хирургическими заболеваниями органов гепатопанкреатодуоденальной зоны и желудка, и применена гемостатическая смесь для их локальной остановки (авторское свидетельство № 1012907 от 21.12.82 г.).

Впервые показано, что применение эндоскопического обкалывания гастродуоденальных язв лекарственной смесью с даларгином в комбинации с крио- и лазервоздействием стимулирует регенеративные и репара-типные процессы, выработку эндогенных опиоидов и тем самым способствует ликвидации их дефицита, улучшению течения патологического процесса не только в желудке и двенадцатиперстной кишке, но и в других органах гепатопанкреатодуоденалыюй зоны.

Установлено, что включение в комплекс лечения деструктивных форм острого панкреатита в сочетании с острым холециститом эндоскопических

и хирургических операций, даларгина и нового сорбента «Овосорба», способствует извлекать из крови протеолитические ферменты, оказывает выраженный дезинтоксикационный и лечебный эффекты.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Состоит в разработке нового направления в комплексной диагностике и лечении больных с сочетанными хирургическими заболеваниями органов гепатопанкреатодуоденальной зоны и желудка, основной частью которого является широкое использование эндоскопических методов.

Впервые отмечена эффективность применения эндоскопических манипуляций и операций в комплексном лечении сочетанных заболеваний органов гепатопанкреатодуоденальной зоны и желудка, увеличивающаяся при использовании даларгина и нового селективного гемосорбента - «Овосорба».

Установлено, что применение в комплексном лечении хирургических заболеваний гепатопанкреатодуоденальной зоны и желудка эндоскопического криовоздействия, низкоинтенсивного лазерного излучения и да-ларгин-электрофореза способствует стимуляции выработки эндогенных опиоидных пептидов и ликвидации их дефицита при прогрессирующем течении патологического процесса, дает высокий лечебный эффект.

Показано, что широкое внедрение в практику лечения сочетанных хирургических заболеваний органов гепатопанкреатодуоденальной зоны и желудка эндоскопических операций и даларгина позволяет снизить летальность.

Внедрение в практику лечебных учреждений разработанных и усовершенствованных приспособлений к эндоскопическим методам обследования и лечения больных с сочетанными хирургическими заболеваниями органов гепатопанкреатодуоденальной зоны и желудка позволяет сократить сроки обследования и лечения больных, дает возможность избавить часть больных от операций или выполнить в более отдаленные сроки, что имеет важное практическое значение.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Сочетанные заболевания органов гепатопанкреатодуоденальной зоны и желудка развиваются довольно часто, преимущественно, у лиц пожилого и старческого возраста. Рациональная тактика обследования таких больных может быть обеспечена использованием гастродуодено-и лапароскопии, эндоскопической ретроградной холангиопанкреатогра-фии и лапароскопической гепатохолецистохолангиографии, ультразвукового исследования, компьютерной томографии, определением гормонов, для которых характерна высокая разрешающая способность в распознаваний заболеваний гепатопанкреатодуоденальной зоны и желудка.

2. Выбор первичного метода эндоскопического обследования больных должен быть основан на клинической картине заболевания в каждом отдельном случае. Необходимость в первоочередном применении эзофаго-гастродуоденоскопии, эндоскопической ретроградной холангиопанкреа-тографии возникает, когда имеются симптомы язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, внепечсночного холестаза, тогда как лапароскопии принадлежит ведущая роль в диагностике различных форм воспаления желчного пузыря и поджелудочной железы, осложнения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки прободением, а применение контрольно-динамической гастродуодено- и лапароскопии, программированной лапаростомии создает условия для оптимального решения тактических задач.

3. Применение эндоскопических и хирургических операций в сочетании с даларгнном и гемосорбцией на селективном сорбенте протеиназ «Овосорбе» при панкреонекрозе и остром холецистохолангиопанкреа-тите, остром панкреатите в сочетании с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, позволяет усилить ингибиторную систему протеолитических ферментов, значительно уменьшить энзимную токсемию, качественно улучшить результаты лечения заболеваний и снизить летальность.

4. В комплексном лечении больных с сочетанными хирургическими заболеваниями органов гепатопанкреатодуоденалыюй зоны и желудка применение эндоскопических операций и даларгина в рекомендуемых дозах и при различных путях введения в организм, ускоряет сроки рубцевания гастродуоденальных язв, предупреждает переход отека поджелудочной железы в панкреонекроз, останавливает прогрессирование деструкции поджелудочной железы и позволяет во многих наблюдениях избежать предполагаемой операции на желудке, двенадцатиперстной кишке, желчевыводящих путях и поджелудочной железе.

РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ И АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Материалы диссертации доложены на I объединенной международной научной сессии (София, 24 апреля 1974), Всесоюзной конференции — «Вопросы клинической хирургии» (Иркутск, 3-5 июня 1977), Всероссийской научно-практической конференции хирургов - «Эндоскопия в неотложной хирургии брюшной полости» (Саратов, 18-19 сентября 1980), XI съезде хирургов Дагестана (Махачкала, 17-19 декабря 1987), XVI съезде хирургов УССР (Одесса, 1988), на конференции по эндоскопии Московского медицинского стоматологического института, Центральной клинической больницы №4 имени Н.А.Семашко МПС, фирмы «Iscra Industry Co. Ltd.» совместно с фирмой «Olimpus» (Москва, 15 октября 1985), в Московском городском научном обществе терапевтов по секции

«Эндоскопия» (Москва, 10 сентября 1975), Городской научно-практической конференции по «Применению инструментальных методов исследований при неотложных состояниях» (Москва, 30-31 марта 1977), Городской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клинической медицины» (Москва, 18 сентября 1987), Городской научно-практической конференции «Желудочно-кишечные кровотечения — актуальная проблема экстренной хирургии» (Мытищи, 25 декабря 1991), Юбилейной научно-практической конференции городской клинической больницы № 33 имени профессора А.А.Остроумова (Москва, 27 октября 1977), Научно-практической конференции городской клинической больницы № 33 имени профессора А.А.Остроумова (Москва, 12 января 1990), Конференции молодых ученых Московского медицинского стоматологического института (Москва, 13 декабря 1974), IV Городской конференции молодых ученых МНИИ скорой помощи имени Н. В. Склифосовского (Москва, 12 декабря 1974).

Получено авторское свидетельство на изобретение по эндоскопическому способу остановки эзофагогастродуоденальных кровотечений гемоста-тической смесью (авторское свидетельство № 1012907 от21 декабря 1982), утверждено пять рационализаторских предложений (№№ 131 и 132 от 12.10.81, №№319 и 320 от 24.09.86, № 525 от 22.01.91 ММСИ).

По теме диссертации опубликовано 27 научных работ. Основные положения диссертации используются при обучении студентов лечебного и стоматологического факультетов, субординаторов, интернов-хирургов, врачей клинических баз кафедр хирургического профиля Московского медицинского стоматологического института имени Н. А. Семашко.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ

Диссертация носит клинический характер и основана на анализе результатов комплексного консервативного и хирургического лечения 1474 больных с различными хирургическими заболеваниями органов гепатопанкреатодуоденальной зоны, госпитализированных в хирургическое отделение 33 ГКБ имени профессора А. А. Остроумова и Отделенческой больницы станции Перово Московской железной дороги за период с 1982 по 1992 гг.

Диссертация изложена на 362 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы и приложения. В диссертации приведены ссылки на работы 332 отечественных и 208 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 69 рисунками, 45 таблицами и выполнена на кафедре общей хирургии (зав. кафедрой — доктор медицинских наук, профессор С. И. Емельянов) стоматологического факультета Московского медицинского стоматологического института имени Н. А. Семашко.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКОГО МАТЕРИАЛА, МЕТОДОВ ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ

В основу работы положен анализ результатов лечения 1474 больных с различными сочетанными хирургическими заболеваниями органов гепатопанкреатодуоденальной зоны и желудка. Выбор по группам сочетаний учитывал: во-первых, патогенез сочетанных хирургических заболеваний печени, желчевыводяших путей, поджелудочной железы, желудка и двенадцатиперстной кишки, обусловленный общностью их эмбриогенеза, интимным анатомическим взаимоотношением, а также функциональной взаимосвязью этих органов и систем; во-вторых, многочисленное поступление этих больных в клинику в последние годы; в-третьих, необходимость раннего их выявления и, соответственно, своевременного проведения комплексного и адекватного лечения ведущей (основной) и сочетанной патологии. В связи с этим нами выделены группы сочетанных хирургических заболеваний: острый холецистохолангио-панкреатит, острый панкреатит и острый холецистит, язвенная болезнь желудка и ее осложнения в сочетании с острым панкреатитом, острый холецистит и язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки.

Анализ клинического материала показал, что в последние годы отмечено увеличение поступления больных с сочетанными хирургическими заболеваниями органов гепатопанкреатодуоденальной зоны и желудка в клинику (рис. 1), 840 из них (56,9%) — были наиболее трудоспособного возраста, 634 (35,4%) — пожилого и старческого, женщин было 885 (59,4%), мужчин — 589 (40,6%). У 837 пациентов (56,9%) имелся длительный анамнез заболевания, а у 1096 (75,10) наблюдались сопутствующие заболевания.

Сочетанные хирургические заболевания органов гепатопанкреатодуоденальной зоны протекали с различными осложнениями: кровотечением из язв (27,3%), перитонитом (26,2%), деструктивным процессом в желчном пузыре (15,3%) и поджелудочной железе (5,0%), механической желтухой (9,9%), холангитом (5,0%), прободением язвы желудка и двенадцатиперстной кишки (5,6%), печеночно-почечной недостаточностью (4,1%) и др., причем у 116 больных имелось сочетание двух, а у 35 и трех осложнений.

Под нашим наблюдением находилось 699 больных (47,4%) с острым холецистохолангиопанкреатитом. Анализ показал, что за период 1987— 1992 гг. отмечалось увеличение деструктивных его форм. В эту группу включили 68 больных, когда ведущим поражением были желчевыводящие пути. Установить какую-либо взаимосвязь между возрастом больных и формой острого холецистохолангиопанкреатита нам не удалось.

С острым панкреатитом в сочетании с острым холециститом наблюдалось 115 (7,8%) больных. В эту группу включили 26 больных, у которых деструктивный острый панкреатит сочетался с деструктивным острым холециститом, однако по тяжести течения считали более значимым патологический процесс в поджелудочной железе.

Рис 1. Частота ^поступлени я больных с соч. хирург, заболев, органов ГПД зоны

3274 4051

1987-1992

] всего больных | { о соч.заболеваниями |

! Рис.2. ПАТ при 0П в сочетании с ОХ I ¡после ашхоск. операций и ддларгина|

аоортиЕньгй

жировой

4 5 6 оугпки

^аодровые

и

С язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки и ее осложнениями в сочетании с острым панкреатитом наблюдалось 554 (37,6%) больных. Наиболее частыми осложнениями язвенной болезни были: кровотечение (253—45,6%), длительно не заживающие, часто рецидивирующие язвы (182—32,8%), прободение (81 —14,6%), пилороду-оденальные стенозы и пенетрация (38 — 7,0%). Сочетание гастродуоде-нальных язв с острым панкреатитом отмечалось при различной локализации и распространенности язвенного процесса, характера и степени осложнений, а также выраженности патологических изменений в желудке, двенадцатиперстной кишке и поджелудочной железе.

С острым холециститом в сочетании с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки наблюдалось 106 (7,1%) больных, в том числе язвенные поражения слизистой желудка имелись у 41 (38,7%) и двенадцатиперстной кишки у 65 (61,3%).

Установлено, что особенности клинической картины у больных с сочетанными хирургическими заболеваниями органов гепатопанкреатоду-оденалыюй зоны и желудка зависели от того, в каком органе или системе превалировал патологический процесс, степени его выраженности, а также заинтересованности других органов данной области. Далеко не у каждого из больных имелись четкие анамнестические данные, и нельзя было твердо высказаться в пользу того или иного заболевания, выбрать наиболее рациональную тактику лечения. В связи с этим клиническая картина дополнялась современными методами диагностики, среди которых эндоскопические и рентгено-эндоскопические занимали ведущую роль.

Перед ними стояли задачи, включающие: выбор рациональной тактики лечения больных; проведение эндоскопических операций при ясном диагнозе болезни. Для решения этих задач мы исходили из больших диагностических и лечебных возможностей современной эндоскопии и ранних сроков ее проведения.

ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА СОЧЕТАННЫХ ХИРУРГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ

ГЕПАТОПАНКРЕАТОДУОДЕНАЛЬНОЙ ЗОНЫ И ЖЕЛУДКА

Эндоскопические методы диагностики использованы нами при обследовании 1474 больных.

Гастродуоденоскопия проведена всем больным (из них с биопсией — 215) с заболеваниями органов гепатопанкреатодуодеиальной зоны и желудка. Она являлась первичным методом исследования и проводилась: с целью выявления патологии желудка и двенадцатиперстной кишки, дифференциальной диагностики с острым панкреатитом, холециститом и другими заболеваниями этой области; при непроходимости верхнего отдела желудочно-кишечного тракта; при заболеваниях фатерова соска.

Гастродуоденоскопию, как вторичный метод, выполняли после лапароскопической или хирургической операции для: выявления сочетанной

патологии со стороны желудка и двенадцатиперстной кишки; проведения эндоскопической ретроградной холецистохолангиопанкреатографии и диагностики патологии внепеченочных желчных протоков и фатерова соска; коррекции лечения заболеваний двенадцатиперстной кишки, фатерова соска и желчеотводящих протоков.

Проведенные исследования позволили заключить, что эзофагогастро-дуоденоскопия эффективна в 94% наблюдений и является ценным, легко выполнимым и безопасным методом обследования больных с сочетанными хирургическими заболеваниями органов гепатопанкреатодуоденалыюй зоны и желудка. Ее следует выполнять у всех больных с подозрением на заболевания органов этой области и желудка. В случаях же холедохолити-аза, стриктуры терминального отдела общего желчного протока гастроду-оденоскопия малоинформативна и необходимо применение рентгено-контрастного исследования.

Эндоскопическая ретроградная холецистохолангиопанкреатография планировалась у 198 больных. В результате проведенного исследования возможность оценить состояние билиарной системы было получено у 188 (94,9%). У 10 (5,1%) больных фатеров сосок канюлировать не удалось, в связи с выраженным папиллитом, постбульбарной язвой и инфильтратом, рубцовой деформацией фатерова соска, наличием парапапиллярного дивертикула. В результате проведенного исследования у 143 из них удалось выявить патологию в желчном пузыре, желчевыводя-щих путях и поджелудочной железе, а в 43 (22,9%) в желчевыводящих путях ее исключить. Информация, полученная при этом представляла собой комплекс данных, включающих результаты эндоскопического обследования верхнего отдела желудочно-кишечного тракта, а также рентгенологического исследования протоков поджелудочной железы и билиарной системы.

Ее считали показанной в тех случаях, когда: не был решен вопрос о причине механической желтухи; при заболеваниях желчных протоков, остром и хроническом холецистите и панкреатите, состоянии после холецистэктомии и сопровождающихся желтухой, а также другими осложнениями.

Нами доказана диагностическая достоверность результатов эндоскопической ретроградной холангопанкреатографии путем сопоставления с данными операций и интраоперационной. ревизии желчных протоков, которая показала совпадение диагноза в 99,0%.

Полученные данные эндоскопической ретроградной холангиопанкреа-торгафии позволили установить правильный диагноз в 93,8% случаев, конкретизировать тактику и определить показания к консервативному, эндоскопическому или хирургическому лечению, а также наметить рациональный план операции у больных с сочетанными заболеваниями органов гепатопанкреатодуоденалыюй зоны.

С целью уточнения клинической картины и проведения дифференци-

алыюй диагностики между заболеваниями органов гепатопанкреатодуоденальной области, а также определения характера изменений в желчном пузыре, поджелудочной железе, желудке и двенадцатиперстной кишке, целесообразности проведения экстренной операции при атипичной клинической картине заболевания, мы широко использовали лапароскопию. Она была первичным методом диагностики при сочетанных хирургических заболеваниях органов гепатопанкреатодуоденальной зоны и желудка, в тех случаях когда: в клинической картине превалировали явления острого деструктивного холецистита, панкреатита, прободной язвы и перитонита; невозможно было дифференцировать паренхиматозную и механическую желтуху; имелся перитонит, с целыо дифференциальной диагностики острых хирургических заболеваний органов гепатопанкреатодуоденальной зоны и брюшной полости, выбора оптимального хирургического доступа и тактики лечения, объема оперативных вмешательств; длительная желтуха во времени сопровождалась явлениями печеночной недостаточности и гомеостаза и требовала, прежде всего, декомпрессии желчевыводящей системы, катетеризации клетчатки круглой связки печени, дренирования сальниковой сумки и брюшной полости у больных с крайне высоким анестезиологическим и операционным риском в остром периоде.

Лапароскопическая диагностика сочетанных хирургических заболеваний органов гепатопанкреатодуоденальной зоны и желудка нами проведена у 313 больных, которая основывалась на выявлении, главным образом, прямых эндоскопических признаков, которые присущи острому холециститу, панкреатиту, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки и их осложнениям, как самостоятельным заболеваниям.

Косвенные симптомы, к которым относили признаки патологических изменений со- стороны соседних органов гепатопанкреатодуоденальной зоны и желудка, дополняли эту картину и позволяли диагностировать заболевание в случаях, когда орган не доступен был непосредственному осмотру через лапароскоп. Однако определить форму воспаления желчного пузыря, поджелудочной железы опираясь лишь на косвенные симптомы заболевания было трудно.

В результате применения лапароскопии с диагностической целыо мы пришли к заключению, что она позволяет точнее установить диагноз, его морфологическую форму, выявить осложнения, конкретизировать лечебную тактику. Ее эффективность составила 95,5% и является ценным и легко выполнимым методом обследования больных с сочетанными хирургическими заболеваниями органов гепатопанкреатодуоденальной зоны и желудка.

Эффективность лапароскопии повышалась при применении динамической контрольной лапароскопии, которая была проведена у 62 больных и преследовала важную цель многократного обследования пораженных органов и оценки в динамике развития в них патологических изменений, а также эффективности проводимого лечения. Повторные осмотры

брюшной полости осуществлялись с интервалом 2-4 дня и назначались больным, у которых имел место, как правило, деструктивный процесс в обоих органах или в одном из них, а также у тех, когда клиническая картина заболевания была более ярко выражена, чем визуальные находки при обычном эндоскопическом исследовании.

Отмечено, что при остром холецистохолангиопанкреатите прогрес-сирование патологического процесса в желчном пузыре встречается реже, чем в поджелудочной железе при остром панкреатите в сочетании с острым холециститом. Динамическая лапароскопия, объективно оценивая состояние брюшной полости на этапах лечения, позволила нам в каждом конкретном случае прогнозировать течение заболевания и обеспечивала объективной информацией, необходимой для коррекции проводимого многопланового лечения у больных при сочетанной хирургической патологии органов гепатопанкреатодуоденальной зоны и желудка. Для наблюдения за течением патологического процесса эффективным являлось использование при этом разработанной нами эндомикроскопической насадки к лапароскопу.

В случаях, когда имелась стриктура желчных протоков, холедохолити-аз, осложненные механической желтухой и холангитом, при лапароскопии патология не выявлялась. В этих ситуациях для конкретизации патологического процесса в желчевыводящих путях выполняли лапароскопическую гепатохолецистохолангиографию, которая дала нам ценные сведения о состоянии билиарной системы и выполнена у 24 больных. Установлена ее эффективность у больных с сочетанными хирургическими заболеваниями органов гепатопанкреатодуоденальной зоны и желудка в 95,8%. Однако, несмотря на ее преимущества, нами были отмечены и недостатки. Так лапароскопическая холангиография отражала лишь какой-то момент физиологического или патологического состояния исследуемого органа и нельзя было получить исчерпывающую информацию о характере процесса билиарной системы в динамике. Область ее применения ограничивалась также случаями плохой проходимости пузырного протока.

Таким образом, анализ результатов эндоскопической диагностики показал, что каждый из методов эндоскопического обследования (эзофагогастродуодено- и лапароскопия, эндоскопическая анте- и ретроградная холецистохолангиопанкреатография) имеют свои преимущества и недостатки, определенные пределы разрешающих возможностей. При комплексном же их применении в обследовании органов гепатопанкреатодуоденальной зоны и желудка со стороны серозного и слизистого покровов мы получили значительно большую информацию о сочетанных заболеваниях этой области.

Показаниями к комплексному обследованию и лечению с применением эндоскопических и рентгено-эндоскопических методов исследований (независимо от того, какой метод применен первично) считали: трудности

диагностики ведущего и сочетанного заболеваний и недостаточную информацию, получаемую при применении какого-то одного из них; необходимость установления морфологической формы-острого холецистита и острого панкреатита и распространенности патологического процесса; механическую желтуху, обусловленную холангитом, холедохолитиазом, стенозом фатерова соска, стриктурой холедоха для решения вопроса выбора тактики их лечения.

Противопоказания к комплексному эндоскопическому исследованию являлись те, которые сформулированы для каждого эндоскопического метода в отдельности.

Комплексное эндоскопическое обследование проведено 381 больному. Наиболее чаще применяли гастродуоденоскопию и эндоскопическую ретроградную холецистохолангиопанкреатографию (198), гастродуоде-но- и лапароскопию (147), реже — лапароскопию и лапароскопическую гепатохолецистохолангиографию (24), гастродуоденоскопию и эндоскопическую ретроградную холецистохолангиографию в сочетании с лапароскопией (7), гастродуоденоскопию и эндоскопическую ретроградную холецистохолангиографию в сочетании с лапароскопией и лапароскопической гепатохолецистохолангиографией (5).

Нами впервые установлено, что применение эндоскопических методов диагностики в комбинации и комплексе при сочетанных хирургических заболеваниях органов гепатопанкреатодуоденальной зоны и желудка позволяет качественно улучшить дооперационную диагностику и определить: ведущее и сочетанное заболевание и их осложнения; вид и причины желтухи; наличие или отсутствие блокады желчевыводящей системы; особенности рентгеноанатомии желчевыводящей и панкреатической системы; выработать лечебную тактику их одновременного лечения.

Несмотря на то, что в обследовании больных с хирургическими заболеваниями органов гепатопанкреатодуоденальной зоны и желудка эндоскопическими и рентгено-эндоскопическими методами диагностики мы придавали ведущую роль, однако в ряде случаев, с целью улучшения диагностики, подтверждения полученных данных при эндоскопии, прогнозировании течения и исхода заболевания, все же была необходимость применять различные дополнительные неинвазивные и специальные исследования.

Анализ их результатов позволил заключить, íito изменения морфологической картины крови не являлись специфическими для сочетанных заболеваний органов гепатопанкреатодуоденальной зоны и желудка, и имели больше прогностическое, чем диагностическое значение. В неотложной диагностике сочетаний этих заболеваний, наиболее информативными являлись изменения ферментных соотношений. Изучение изменений их активности в динамике развития сочетанных хирургических заболеваний органов гепатопанкреатодуоденальной зоны и желудка в комплексе с другими методами исследований, помогло нам не только установить их диагноз, но и часто распознать форму заболевания.

Доказано, что исследование индикаторных и экскреционных ферментов печени при сочетанных хирургических заболеваниях органов гепатопанкреатодуоденальной зоны и желудка позволяет высказаться в характеристике глубины поражения поджелудочной железы и желчного пузыря,- степени вовлечения в патологический процесс печеночной паренхимы. Изменения активности ферментов печени при остром холецистохолангиопанкреатите, остром панкреатите в сочетании с острым холециститом, остром холецистите в сочетании с язвенной болезнью в большей степени характеризовали функциональные расстройства этого органа. В неотложной же диагностике различных их форм опь являлись малоинформативными. При прогрессирующем течении соче-танного заболевания исследование ферментов печени имело прогностическое значение.

В диагностике различных форм острого панкреатита в сочетании с острым холециститом нами впервые применен панкреозиминовый тест

у 31 больного и установлено, что внутривенное введение холецистокинин-панкреозимина вызывало кратковременное избирательное увеличение активности панкреатической липазы. Это позволило нам использовать холецистокинин-панкреозимин в качестве органоспецифического теста в функциональной диагностике жирового панкреонекроза и в дифференциальной диагностике его с абортивной формой острого панкреатита в сочетании с острым холециститом.

При различных клинических формах острого панкреатита в сочетании с острым холециститом мы исследовали пептид активации три-псиногена (ПАТ) у 62 больных (рис.2), в том числе: с абортивной формой острого панкреатита — у 18, с геморрагическим панкреонекро-зом — у 9 и жировым— у 4, с другими хирургическими заболеваниями у 31, а также у 23 здоровых лиц. Исходя из полученных результатов, нами впервые установлено, что: исследование количественного содержания ПАТ в сыворотке крови является перспективным диагностическим тестом у больных с острым панкреатитом в сочетании с острым холециститом; показатель ПАТ в плазме крови, как диагностический критерий острого панкреатита, обладал более высокой специфичностью и чувствительностью по сравнению с традиционными энзимологичес-кими тестами.

Полученные данные клинических, лабораторных, биохимических, гормональных, эндоскопических, рентгенологических, ультразвуковых и других исследований подвергнуты кластерному анализу. Это позволило нам получить достаточно верные данные и определить диагностическую ценность отдельных симптомокомплексов и методов исследований, а также прогнозировать течение и исход сочетанного хирургического заболевания органов гепатопанкреатодуоденальной зоны и желудка.

Кроме того, результаты применения эндоскопических методов диагностики у 1474 больных верифицированы данными, полученными у

783 из них во время эндоскопических операций, результатов морфологических исследований у 227 и патологоанатомических вскрытий, проведенных в 49 случаях. Обследование 248 больных продолжалось во время хирургического вмешательства и заключалось в визуальной и пальпаторной оценке органов гепатопанкреатодуоденальной зоны и желудка, проведения интраоперационной холецистохолангиографии у 117, холефистулографии в послеоперационном периоде у 106.

Таким образом, резюмируя полученные данные диагностики соче-танных хирургических заболеваний органов гепатопанкреатодуоденальной зоны и желудка нами установлено, что в практике врача сочетанные заболевания встречаются довольно часто и имеют отчетливую тенденцию к увеличению. Игнорирование сочетанной патологии является одной из основных причин неудовлетворительных результатов лечения отдельно взятых заболеваний. Поэтому, с точки зрения клинициста, необходим диагностический по#ск и выделение ведущего и сочетанного заболевания органов гепатопанкреатодуоденальной зоны и желудка, что может существенно помочь в диагностике и выборе рациональной их терапщ!. Следовательно, системный принцип в изучении поражений должен стать правилом.

На основании полученных данных мы пришли к выводу, что

современная диагностика заболеваний органов гепатопанкреатодуоденальной зоны и желудка невозможна без эндоскопических методов исследования. Своевременное применение их позволяет не только подтвер-рдить или исключить заболевание указанных органов гепатопанкреатодуоденальной области, но и определить ведущее поражение в одном из них и сочетанное в другом. .,

У больных с хирургическими заболеваниями органов гепатопанкреатодуоденальной зоны и желудка диагностические мероприятия должны выполняться индивидуально для каждого больного и в следующей последовательности, составляющей эндоскопическую тактику: выбор первичного метода эндоскопического обследования; решения вопросов диагностики и дифференциальной диагностики сочетан-ных хирургических заболеваний и их осложнений; применение дополнительных методов; определение прогноза болезни, индивидуальной тактики лечения больных, вида и средств лечения; выполнение эндоскопических операций; планирование объема хирургических операций.

Подобная тактика к эндоскопическим исследованиям охватывает, на наш взгляд, проблему комплексного эндоскопического обследования больных с сочетанными хирургическими заболеваниями органов гепатопанкреатодуоденальной зоны и желудка и ставит перед эндоскопическими методиками разрешение диагностических, тактических и лечебных задач: экстренная хирургическая операция, эндоскопические операции и манипуляции, консервативное или комплексное решение.

ЭНДОСКОПИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С СОЧЕТАННЫМИ ХИРУРГИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ОРГАНОВ

ГЕПАТОПАНКРЕАТОДУОДЕНАЛЬНОЙ ЗОНЫ И ЖЕЛУДКА

В работе мы широко применяли эндоскопические методы лечения

у больных с различной сочетанной хирургической патологией органов гепатопанкреатодуоденальной зоны и желудка. Лечебная эндоскопия выполнена нами у 799 больных (54,2%), где использованы различные гастродуодено- и лапароскопические манипуляции и операции, их комбинация в комплексе с другими инвазивными и неинвазивными методами лечения. Чаще выполнялись комбинированные (368 — 46,1%), реже гастродуоденоскопические (272 — 34,0%) и лапароскопические (159— 19,9%) лечебные мероприятия.

В лечении острого холецистохолангиопанкреатита они выполнены у 260 больных (37,2%), в том числе: лапароскопические — у 122, гастродуоденоскопические — у 45 и комбинированные — у 93.

Лечебная лапароскопия при катаральной форме острого холецистохолангиопанкреатита применена у 92 больных с целью ликвидации желчной гипертензии в желчном пузыре и профилактики перехода в деструктивные его формы. Установлено, что при этом непосредственный лечебный эффект достигается путем однократной пункции желчного пузыря, пролангированной новокаиновой блокадой с даларгином круглой связки печени и местного подведения антибиотиков к очагу воспаления. Считали, что при отсутствии окклюзии пузырного протока показания к лечебной пункции желчного пузыря при катаральном его воспалении являются относительными.

Лечебная лапароскопия при флегмонозной форме острого холецистохолангиопанкреатита применена нами у 30 больных и заключалась в попытке купировать острое воспаление, переводя его в холодный период и в сокращении, тем самым, числа вынужденных операций на высоте приступа. Хороший лечебный эффект достигнут при катетеризации круглой связки печени и введения лекарственной смеси с даларгином, новокаином, антибиотиками, что оказывало анальгетический и противовоспалительный эффекты на желчный пузырь и поджелудочную железу.

Результаты проведенного лечения у больных с острым холецистохо-лангиопанкреатитом позволили сделать заключение, что лапароскопические манипуляции и операции должны применяться шире и могут быть, как методом лечения, так и средством сокращении объема хирургических операций, предупреждения перехода в деструктивные формы.

Эндоскопическая папиллосфинктеротомия произведена у 54 больных, из них только эндоскопическая папиллосфинктеротомия — у 20, в сочетании с лапароскопическими операциями у 22 и хирургическими у 12. Чаще показанием для ее выполнения был холедохолитиаз (10), холедохолитиаз после холецистэктомии (13), стеноз фатерова соска и терминального

отдел"а холедоха (9) и реже хола-нгит (2). Оценивая результаты лечения больных с острым холецистохолангиопанкреатитом после эндоскопической -папиллосфннктеротомии можно констатировать, что эти вмешательства снимали явления внутрипротоковой гипертензии, обладали существенным положительным эффектом.

Доказано, что комбинированное применение эндоскопических операций, особенно эндоскопической папиллосфннктеротомии и лапароскопической холецистостомии, дополненных парентеральным введением даларги-ра у больных с острым холецисто^цлангиопанкреатитом у лиц пожилого и старческого возраста, является перспективным и эффективным направлением. Благодаря устранении стеноза большого дуоденального соска при эндоскопической папиллосфннктеротомии и промывания желчного пузыря и протоков антисептиками при лапароскопической холецистостомии намного быстрее ликвидируются явления холецистита, холангита и панкреатита. Подобная тактика способствовала сдвигу сроков операции и выполнению ее в более благоприятных условиях. Эффективность эндоскопической папиллосфннктеротомии достигнута в 94,4% больных.

У 2 больных произведена эндоскопическая папиллосфинктеротомия и лапароскопическая холецистэктомия с хорошими результатами.

Эндоскопическая полипэктомия из желудка и двенадцатиперстной кишки выполнена 18 больным с острым холецистохолангиопанкреатитом, в том числе у 12 — после перенесенных ранее операций на желчевыводя-щих путях. При удалении полипов у 11 больных использовали электро-эксцизию и электрокоагуляцию с помощью тока высокой частоты, а у 7 — криодеструкцию жидким азотом по разработанной нами- методике специальным криозондом. Примененные методы являлись наиболее универсальными, позволяющими удалять и крупные полипы. В дальнейшем проводилось эндоскопическое обкалывание дефектов слизистой после полипэктомии лекарственной смесью из солкосерила, трентала, даларгина, алоэ, новокаина и аппликациями лифузолем. Эндоскопическая полипэктомия являлась при этом как диагностическим (гистологическое исследование удаленного полипа), лечебным (удаление опухоли приводит к исчезновению клинических симптомов болезни), так и профилактическим (предупреждение развитие рака) методом. Лечебное локальное обкалывание дефектов слизистой после полипэктомии через эндоскоп являлось эффективным способом ускорения процессов их эпителизации, профилактики кровотечений и других осложнений.

У 52 больных с острым холецистохолангиопанкреатитом при гастроду-оденальных кровотечениях применена локальная эндоскопическая их остановка, в том числе у 22 — в разные сроки после лапароскопических операций. С целью остановки кровотечения (19) и профилактики возобновления (33) мы применили разработанные нами метод локальной эндоскопической остановки гастродуоденального кровотечения гемостати-ческой смесью, состоящей из дицинона, эпсилон-аминокапроновой

кислоты, адреналина, желатина, вводимой инъекционным и безиголь-ным способами, а также эндомикроскопическую приставку к гастроскопу. В результате у 51 больного удалось добиться положительного результата (кровотечение не повторилось), а у 1 — отмечен временный эффект. После остановки кровотечения, лечение было дополнено у 24 больных локальной инъекцией лекарственной смеси вокруг гастродуоденальной язвы.

Таким образом, результаты проведенного лечения у больных с острым холецистохолангиопанкреатитом позволили заключить, что лечение ведущего заболевания—острого холецистита и сочетанных острого панкреатита и язвенной болезни с применением лапаро- и гастроскопических операций и манипуляций, дополненное парентеральным введением даларгина способствовало более раннему исчезновению болевого и диспеп-тического синдромов, ускорению эпителизации гастродуоденальных язв и сокращению сроков нахождения в стационаре. Доказано, что воспалительные явления в желчном пузыре, поджелудочной железе, желудке и двенадцатиперстной кишке снимаются.в более ранние сроки при комбинированном и комплексном их применении.

Эндоскопические операции и манипуляции у больных с острым панкреатитом в сочетании с острым холециститом выполнены у 81 (из 115) больного (70,4%), в том числе: лапароскопические у 21, гастродуоде-носкопические — у 5 и комбинированные — у 55. Объем лечебных манипуляций во время лапароскопии определялся индивидуально у каждого конкретного больного и складывался из отдельных лечебных манипуляций, показание каждой из которых выставлялось на основе информации, полученной при диагностической лапароскопии и направлено было на ведущее и сочетанное заболевание. Наиболее распространенной при этом манипуляцией и операцией являлось дренирование брюшной полости и сальниковой сумки, аспирация выпота, катетеризация круглой связки печени, холецистостомия.

Доказано, что лапароскопическое наружное дренирование желчного пузыря при ведущем заболевании поджелудочной железы и сочетанном желчного пузыря должно применяться шире. При обнаружении абортивного острого панкреатита и катарального острого холецистита дренирование желчного пузыря показано лишь в тех случаях, когда имеются признаки желчной гипертензии. При панкреонекрозах этот метод целесообразно включать в комплекс лечебных лапароскопических манипуляций у всех больных, за исключением случаев, когда из-за анатомо-топографических особенностей эту манипуляцию произвести невозможно.

При оценке результатов катетеризации круглой связки печени мы отметили ее высокую эффективность и считаем показанной не только с целью введения препаратов для снятия болевого синдрома, но и для регионарного подведения даларгина с целью снижения синтеза ферментов поджелудочной железы. Эффективность проводимого лечения мы оценивали на основании данных динамической лапароскопии, а также клинико-лабораторных и гормональных исследований.

Нами впервые изучены клинические аспекты применения «Овосорба» в лечении деструктивных форм острого панкреатита в сочетании с острым холециститом с учетом недостаточной эффективности имеющихся в распоряжении клиницистов препаратов ингибиторов протеиназ. Гемосорбция на селективном сорбенте «Овосорбе» использовалась нами в комплексном лечении 19 больных с тяжелыми формами течения панкреонекроза, осложненного развитием фибринозно-гнойного перитонита и была эффективна у 16 из них. Результаты лечения позволили заключить, что «Овосорб» является высокоэффективным антиферментным препаратом и может быть использован в лечении различных форм острого панкреатита в сочетании с острым холециститом. Применение его позволяет избирательно извлекать из крови протеолитические ферменты и проводить интенсивные дезннтоксикационные мероприятия, что является ценным и перспективным направлением в комплексном лечении больных этой группы сочетания. Его эффективность повышается при выполнении лапароскопических операций и введения даларгина.

У 9 больных с острым панкреатитом в сочетании с острым холециститом, когда имелось прогрессирующее течение патологического процесса в поджелудочной железе и желчном пузыре, выполнены лапароскопические операции и эндолимфатическое введение даларгина.

Доказано, что после эндоскопических лечебных манипуляций и эндо-лимфатического введения даларгина через 2—3 дня снижалась активность амилазы в крови в среднем в 2, в моче в 3—4, а концентрация средних молекул в 1,5—2 раза.

Результаты лечения показали, что динамическая лечебная лапароскопия в сочетании с эндолимфатическим введением даларгина, наряду с другими мероприятиями, высоко эффективна у больных с различными формами панкреонекроза, способствуют более раннему стиханию аутоли-тического процесса в поджелудочной железе, нормализации энзимологиче-ских и других биохимических показателей крови и в большинстве случаев позволяют избежать хирургической операции. Учитывая литературные данные и паши наблюдения, можно предположить, что даларгин активно воздействует на сократительную активность лимфатических сосудов, увеличивает скорость лимфотока, усиливает дренаж межтканевой жидкости, обеспечивая, тем самым, увеличение венозного притока, что в сумме способствует успешной терапии ведущего заболевания — острого панкреатита и сочетанного—острого холецистита, особенно его деструктивных форм. При наличии гастродуоденальных язв и дефектов слизистой после полипэктомии лечение должно быть дополнено эндоскопическим их локальным обкалыванием лекарственной смесью.

Лечебная эндоскопия при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки и ее осложнениях в сочетании с острым панкреатитом выполнена у 364 (из 554) больных (67,5%), в том числе: при гастродуоденоскопии — у 206, лапароскопии — у 2 и их комбинации — у 156.

У 128 (из 253) больных (50%) с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки осложненной кровотечением в сочетании с острым панкреатитом применены различные методы локальной эндоскопической остановки гастродуоденальных кровотечений.

Мы считаем, что проблема острых желудочно-кишечных кровотечений остается одной из самых сложных в ургентной хирургии и современная хирургическая тактика при кровотечениях из верхних отделов пищеварительного тракта должна исходить из одновременного решения трех задач: лечения геморрагического шока, обнаружения источника кровотечения, попытки остановки последнего консервативными средствами. С клинических позиций, задачей лечебной эндоскопии являлось: остановка кровотечения, профилактика его рецидива, ускорение сроков эпителизации дефектов слизистой оболочки и устранение клинических симптомов. Всем больным проводилась интенсивная адекватная по времени, количеству и качеству консервативная терапия, включающая в себя гемостатические, заместительные, гемостимулирующие препараты. В большинстве своем (81 больному — 63,2%) применяли инъекционный метод игольным и безигольным способами, реже диатермокоагуляцию (21), нанесение пленкообразующих веществ (10), балонный зонд (3) и сочетание перечисленных способов (13). В состав гемостатнческой смеси включали: дицинон (этамзилат), адреналин, эпсилон-аминокапроновую кислоту и желатин.

Доказано, что остановка кровотечения происходила за счет механического сдавления сосудов вводимой жидкостью; сосудосуживающего и проагрегационного действия дицинона, адреналина и желатины; способности торможения фибринолиза и консолидации образующихся тромбов эпсилон-аминокапроновой кислотой. При применении указанного способа кровотечение останавливалось быстрее. Инфильтрат сохранялся в течение 6—8 часов, что обеспечивало надежный гемостаз и предотвращало возможность рецидива кровотечения. У больных же не наблюдалось никаких побочных реакций.

Результаты лечения показали, что у 120 (94,0%) больных лечебная эндоскопия позволила добиться окончательной остановки кровотечения, уменьшить тем самым количество операций на высоте кровотечения и снизить летальность. У 104 пациентов после остановки кровотечения на 3—4 сутки лечение было дополнено даларгином и локальным эндоскопическим обкалыванием гастродуоденальных язв лекарственной смесью, направленное на ведущее и сочетанное заболевание.

При хронической часто рецидивирующей язвенной болезни в сочетании с острым панкреатитом, в плане комплексного лечения направленного на ведущее и сочетанное заболевание, с целью местного воздействия на язвенный дефект в стенке желудка и двенадцатиперстной кишки, локальное лекарственное лечение гастродуоденальных язв проведено у 143 (из 182) больных (78,6%), в том числе: их обкалывание лекарственной смесью с использованием предложенного нами эндоскопического

безигольного инъектора и сменного сопла к безигольному инъектору БИ-3 — у 41, в комбинации с физическими факторами и без них — у 63, а также отдельно крио- и лазервоздействия — у 39.

Результаты лечения показали, что комбинированное применение эндоскопических методов локального лечения гастродуоденальных язв в сочетании с парентеральным введением даларгина у больных с хронической часто рецидивирующей язвенной болезнью в сочетании с острым панкреатитом в сравнении с результатами их применения каждого в отдельности, способствовало сокращению сроков снятия болевого и диспептических синдромов, а также репаративных и регенеративных процессов и заживлению язв двенадцатиперстной кишки до 15,3±2,9 и желудочных до 18,4+3,0 дня; быстрее шло регрессирование воспалительного процесса в поджелудочной железе.

У 36 больных с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки осложненной прободением в сочетании с острым панкреатитом, с целью стимуляции репаративных процессов и улучшения результатов операции ушивания прободной язвы, нами применена методика лечебной эндоскопии в раннем послеоперационном периоде (спустя 7—10 дней). Комплексное лечение у 25 больных было дополнено эндоскопическим обкалыванием лекарственной смесью, и у 11 лазерным облучением.

Нами впервые доказано, что применение эндоскопического обкалывания гастродуоденальных язв лекарственной смесью с даларгином, лазерное облучение и парентеральное введение даларгина в оптимально подобранных дозах у больных с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки осложненной прободением в сочетании с острым панкреатитом, позволяет снизить почти на 50% желудочную секрецию, приводит к торможению пропульсивной двигательной активности желудка и двенадцатиперстной кишки, улучшению региональной микроциркуляции в ульцерогенной зоне, активации репаративных процессов с эпителизацией язвенного дефекта в виде нежного звездчатого рубца в среднем к 21—24 дню, синтезу ферментов и регрессированию воспалительного процесса в поджелудочной железе. Это свидетельствует о целесообразности и перспективности комбинированного и комплексного применения эндоскопического обкалывания гастродуоденальных язв лекарственной смесью с даларгином и физическими факторами в сочетании с парентеральным введением даларгина у больных с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки осложненной прободением в сочетании с острым панкреатитом в послеоперационном периоде.

У 14 больных с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки осложненной пеиетрацией в сочетании с острым панкреатитом в плане предоперационной подготовки, с целью уменьшения воспалительного инфильтрата, болевого синдрома, желудочной и панкреатической секреции, направленных на ведущее и сочетанное заболевание, мы применили локальное эндоскопическое обкалывание гастродуоденальных язв в периульцерозную зону лекарственной смесью из солкосерила,

трентала, даларгина, новокаина, гидрокортизона с чередованием лазерным облучением и криовоздействием в течение 10—14 дней.

Результаты лечения показали, что к 10—12 дню значительно уменьшался болевой синдром, появлялось заполнение грануляциями дефекта с краев, однако полного закрытия его не наступало. В то же время при этом происходит снижение желудочной секреции, синтеза ферментов и регрессирование воспалительного процесса в желудке, двенадцатиперстной кишке и поджелудочной железе.

Лечебную эндоскопию при остром холецистите в сочетании с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки выполнили у 94 (из 106) больных (88,7%), в том числе при лапароскопии — у 14, гастроскопии— у 146 и их комбинации — у 64, с тяжелыми сопутствующими заболеваниями других органов и систем организма, когда риск хирургической операции был велик. У всех больных выполняли несколько лапароскопических операций, а у 10 из них — динамическую лечебную лапароскопию.

Доказано, что лечебные мероприятия ведущего заболевания — острого холецистита должны быть направлены на декомпрессию и подавление воспаления желчного пузыря, желчевыводящих путей, а также дополнены лечением сочетанного заболевания — язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки с включением эндоскопического локального обкалывания гастродуоденальных язв лекарственной смесью с курсом противоязвенного лечения с даларгином.

У 24 больных с острым холециститом в сочетании с язвенной болезнью имели место различной степени гастродуоденальные кровотечения, где язвенная болезнь чаще была ведущим, а острый холецистит — сочетанным заболеванием. На фоне общей гемостатической и другой терапии у 13 больных применили инъекционный метод (9) и диатермокоа-гуляцию (4). В результате у 12 из них добились ее окончательной остановки, а у 1 кровотечение не остановлено и больной оперирован.

Эндоскопическая папиллосфинктеротомия выполнена у 8 больных с острым холециститом в сочетании с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки. Ее проведение мы сочетаем с одновременным эндоскопическим обкалыванием гастродуоденальных язв лекарственной смесью. В большинстве случаев при остром холецистите в сочетании с язвенной болезнью при тяжелых сопутствующих заболеваниях эндоскопические манипуляции и операции были альтернативой хирургической операции с хорошим лечебным эффектом, а у ряда больных в качестве предоперационной подготовки для проведения хирургической операции в более благоприятных для больных условиях. Доказана целесообразность одновременного сочетания эндоскопической папиллос-финктеротомии и локального обкалывания гастродуоденальных язв с парентеральным введением даларгина.

У 45 больных, в том числе у 12 после остановки гастродуоденальных кровотечений, проводилось эндоскопическое обкалывание гастродуоде-

нальных язв в комбинации с низкоинтенсивным лазерным облучением и даларгином.

Анализируя результаты мы пришли к заключению, что комплексное лечение острого холецистита в сочетании с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки должно быть дополнено эндоскопическим обкалыванием и лазерным облучением гастродуоденальных язв, а также назначением противоязвенной терапии. Это приводит к раннему исчезновению болевого, диспептического синдромов, ускорению заживления даже осложненных язв по сравнению с другими эндоскопическими и традиционными методами лечения.

НЕПОСРЕДСТВЕННЫЕ И ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С СОЧЕТАННЫМИ ХИРУРГИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ОРГАНОВ

ГЕПАТОПАНКРЕАТОДУОДЕНАЛЬНОЙ ЗОНЫ И ЖЕЛУДКА.

Непосредственные результаты лечения у больных с острым холецисто-холангиопанкреатитом и острым панкреатитом в сочетании с острым холециститом показали, что под влиянием эндоскопических методов с включением даларгина и физических факторов имелась положительная динамика изменения активности гормонов и ферментов поджелудочной железы и печени. Клинически этим данным соответствовало улучшение общего состояния больных. Лечебная эффективность лапароскопических операций при остром холецистохолангиопанкреатите составила 94,4%, а при остром панкреатите в сочетании с острым холециститом 85,7%. В результате применения различных лечебных лапароскопических операций на фоне общепринятой терапии под постоянным эндоскопическим и клинико-лабораторным контролем нам удалось у большинства больных добиться стихания воспалительного процесса желчного пузыря и поджелудочной железы, и избежать тем самым вынужденных необоснованных операций.

В 58 наблюдениях, после кратковременной предоперационной подготовки, в связи с деструктивным процессом в желчном пузыре и поджелудочной железе, больные оперированы экстренно и им произведены различные операции. У 20 больных эффект от проводимого лечения с применением эндоскопических методов был незначительный и им выполнены срочные операции, а у 50 (после купирования острых воспалительных явлений) произведены плановые операции на желчевыводящих путях.

При клинической оценке непосредственных результатов лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки и ее осложнений в сочетании с острым панкреатитом доказано, что применение эндоскопического обкалывания и физических факторов в комплексном лечении больных приводит к сокращению сроков ликвидации болевого и диспепти-ческих синдромов, эпителизации язв в 1,9—2 раза, рецидивов и лечебных эндоскопий (рис.3—4).

После кратковременной предоперационной подготовки 92 больным произведена экстренная операция по поводу прободения (81) и неостано-вившегося кровотечения (11). В связи с повторными кровотечениями и пилородуоденальным стенозом оперировано 32 больных в срочном порядке. Однако проведенные у этих больных 2—3 лечебные локальные эндоскопии способствовали временной остановке кровотечения, стиханию воспалительных явлений и подготовке их к операции. У 10 больных выполнены плановые операции по поводу пенетрирующей (8) и длительно незаживающей часто рецидивирующей (2) язвы. В результате проводимой тактики лечения удалось сократить хирургические операции в 2 раза. Применяемые эндоскопические методы в лечении больных с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки в сочетании с острым панкреатитом и холециститом безопасны, высокоэффективны, просты в своем исполнении и должны стать частью комплексного их лечения.

Анализ лечения больных с острым холециститом в сочетании с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки показал, что эндоскопические методы лечения являются патогенетически обоснованными и позволяют ликвидировать ферментативный перитонит, желчную ги-пертензию, купировать болевой синдром, добиться более быстрого регрессирования воспалительного процесса в желчном пузыре, поджелудочной железе, а также сокращения сроков рубцевания гастродуоденальных язв.

При выполнении эндоскопических манипуляций и операций у 8 больных (0,8%) имелись ранние осложнения, из них лишь в 1 случае серьезное — перфорация ретродуоденальной части холедоха в момент выполнения эндоскопической папиллосфинктеротомии. Больной выполнена хирургическая операция с последующим выздоровлением.

Из 1474 больных с сочетанными хирургическими заболеваниями органов гепатопанкреатодуоденальной зоны и желудка умерло. (рис.5) 49 (3,3%). Из них в группе больных, которым проводилось комплексное лечение с включением эндоскопических операций и даларги-на— 13 (1,6%), комплексного лечения и даларгина—14 (3,4%) и традиционными методами — 22 (8,0%).

Отдаленные результаты изучены у 118 больных в сроки до 3 лет (рис. 6). При этом в группе больных, которым применялись эндоскопические операции хорошие результаты отмечены в 65,2%, удовлетворительные— в 26,4% и неудовлетворительные в 8,4%. Лучшие результаты лечения больных наблюдались с использованием гастро- и лапароскопических операций и даларгина.

Установлено, что при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки и ее осложнениях в сочетании с острым панкреатитом применение локального эндоскопического обкалывания гастродуоденальных язв лекарственной смесью с даларгином в комбинации с лазерным облучением и криовоздействием способствует более длительной ремиссии, снижает частоту рецидива в первые 3 года после выписки из стационара.

У больных с острым холециститом в сочетании с язвенной болезнью

Рис. 3 Сроки заживления желуд. язв при сочёт. хирург, эабол. органов ГПД зоны

Сочетай. Энлкрио Энд.лазеротер. Эшх инъекции Парентер. Дал/ал.(рореа Традии, тер.

О 5 10 15 20 25 30 35 40 Сутки

Рис.4 Сроки заживления дуоденал. язв при соч. хирург.эабол. органов ГПД зоны

Сочетай. Эня.крио Энд.лааеротер. Энд, инъекции Па ренте р. Дал/эл.фореэ Трашт, тер.

10 15 20 25 30 Сутки

Рис.5. Летальность при сочетанных хирургических заболеваниях ГПД-аоны

-г—--Г--------—г—-------

Эндлеч. Традлеч.

Даларгин Общая

Ш1 Основнан группа

Рио.8. Отдаленный результаты лечения сочет.хирургич.аабол.органов ГПД зоны

Хорошие Плохие

Ндовлетворишельные

желудка и двенадцатиперстной кишки лучшие результаты получены в случаях применения лапароскопических и гастроскопических операций и манипуляций в сочетании с даларгином.

Таким образом, на основании проведенных нами исследований и полученных результатов мы пришли к заключению о разнообразности значения современной эндоскопии при сочетанных хирургических заболеваниях органов гепатопанкреатодуоденальной зоны и желудка. Она может быть: методом диагностики и решать проблему выбора тактики лечения; методом лечения, являясь нередко альтернативой хирургической операции; средством подготовки к хирургической операции и сокращения ее объема. Кроме этого эндоскопия может обосновывать медикаментозное лечение.

Диагностическая и лечебная эндоскопия при сочетанных хирургических заболеваниях органов гепатопанкреатодуоденальной зоны и желудка является серьезным резервом улучшения результатов лечения многочисленных больных.

ВЫВОДЫ

1. Сочетанные хирургические заболевания органов гепатопанкреатодуоденальной зоны и желудка встречаются часто и составляют пятую часть всех больных госпитализированных по поводу острых воспалительных заболеваний желчевыводящих путей, поджелудочной железы, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.

2. Клиническая картина сочетанных хирургических заболеваний органов гепатопанкреатодуоденальной зоны и желудка проявляется атипичностью течения, частыми рецидивами, удлинением сроков болевого синдрома, нечеткостью локальной болезненности, более выраженными диспептическими явлениями.

3. Основой диагностики сочетанных хирургических заболеваний органов гепатопанкреатодуоденальной зоны и желудка являются эндоскопические методы (эзофагогастродуоденоскопия, эндоскопическая ретроградная холецистохолангиопанкреатография, лапароскопия лапароскопическая гепатохолецистохолангиография). Результативность каждого из этих методов колеблется от 84 до 96,1%. При комплексном их применении точная диагностика сочетанных заболеваний возрастает до 97,3%.

4. При подозрении на наличие сочетанного хирургического заболевания органов гепатопанкреатодуоденальной зоны и желудка эндоскопическое обследование надо начинать с применения эзофагогастродуоденоско-пии, которая позволяет выработать наиболее оптимальный план дальнейшего использования других эндоскопических диагностических методов.

5. После того как устанавливается диагноз ведущего (основного) и сочетанного хирургического заболевания органов гепатопанкреатодуоденальной зоны и желудка лечение их должно проводиться одновременно.

6. Патогенетически обоснованные комплексные лечебные мероприятия у больных с сочетанными хирургическими заболеваниями органов гепатопанкреатодуоденальной зоны и желудка должны обязательно включать в себя эндоскопические лечебные методы, эффективность которых чрезвычайно высока.

7. Эффективность эндоскопических лечебных методов при сочетанных хирургических заболеваниях органов гепатопанкреатодуоденальной зоны и желудка находится в зависимости от своевременного диагноза. Гастродуоденоскопические лечебные методы были наиболее эффективны при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки в сочетании с острым панкреатитом и острым холециститом; лапароскопические — при остром холецистохолангиопанкреатите, остром холецистите и остром панкреатите в сочетании с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки.

8. Дальнейшее улучшение непосредственных и отдаленных результатов лечения больных с сочетанными хирургическими заболеваниями органов гепатопанкреатодуоденальной зоны и желудка зависит от раннего использования эндоскопических методов диагностики этих заболеваний и своевременного применения комплексного лечения, включающего эндоскопические методы в комбинации с нейропептидами, детоксикаци-онными средствами и физическими воздействиями.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Сочетанные хирургические заболевания органов гепатопанкреатодуоденальной зоны характеризуются сложным симптомокомплексом, когда хирургу трудно без дополнительных методов исследований провести дифференциальную диагностику и установить преимущественное поражение того или иного органа. В этой связи целесообразно применение не только традиционных лабораторных и биохимических методов исследования, но и также использование гастродуодено- и лапароскопии, эндоскопической ретро- и антеградной холецистохолангиопанкреатогра-фии, и их сочетаний, динамической гастродуодено- и лапароскопии, УЗИ, функционального динамического тепловидения, компьютерной томографии, а также изучение комплексных ферментологических, гормональных исследований и др.

Выбор первичного метода эндоскопического исследования больных с сочетанными хирургическими заболеваниями органов гепатопанкреатодуоденальной зоны и желудка должен основываться на клинической картине заболевания в каждом отдельном случае. Эзофагогастродуодено-скопия как первичный метод выполняется, когда имеются симптомы язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, внепеченочного холестаза, тогда как лапароскопии принадлежит ведущая роль в диагностике различных форм воспаления желчного пузыря и поджелудочной железы, осложнения язвенной болезни желудка.и двенадцатиперстной кишки прободением,

применение контрольно динамической гастродуодело- и лапароскопии создает условия для оптимального решения тактических задач.

Тактику лечения сочетанных хирургических заболеваний органов гепатопанкреатодуоденальной зоны и желудка должно определять преобладание процессов в поджелудочной железе, желудке, двенадцатиперстной кишке, желчных протоках или желчном пузыре и зависит от степени его выраженности. Если нет показаний к экстренному оперативному вмешательству (гнойно-деструктивные поражения желчного пузыря и поджелудочной железы, перфорация язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, продолжающееся гастродуоденальное кровотечение, перитонит), то лечение надо начинать с консервативной терапии, целью которой является устранение боли, снятие спазма, подавление секреции желудка и двенадцатиперстной кишки, поджелудочной железы, печени, нейтрализация ферментов, снятие интоксикации, коррекция нарушений сердечнососудистой системы, водно-электролитного, белкового и др. видов обмена, профилактика и лечение инфекции.

С целью локального гемостаза при гастродуоденальных кровотечениях у больных с сочетанными хирургическими заболеваниями органов гепатопанкреатодуоденальной зоны и желудка рекомендуется применение эндоскопической инъекции с помощью лекарственных средств: вначале 250—500 мг. дицинона, затем смесь из 10% раствора желатины, 5% раствора эпсилон- аминокапроновой кислоты в соотношении 1:2 и 0,1% раствора адреналина 0,5—1,0 мл в объеме 30—40 мл. При устойчивом гемостазе локальное лечение продолжается, при нестойком или повторном кровотечении показана операция.

Для проведения локального лечения осложненной язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки у больных с сочетанными хирургическими заболеваниями органов гепатопанкреатодуоденальной зоны и желудка рекомендуются эндоскопические манипуляции, включающие промывание и осушивание язвы, скусывание фиброзной ткани, введение и создание высокой концентрации лекарственной смеси из 0,5% раствора новокаина 5,0 мл, солкосерила 2,0 мл, алоэ 1,0 мл, далар-гина 0,001 г, трентала 2,5 мл. Эффективность лечения повышается при комбинации с эндоскопическим лазер- криовоздействием.

Применение безигольного инъектора ВИ-3 с эндоскопической насадкой при осложненных гастродуоденальных язвах в сочетании с острым панкреатитом и холециститом, позволяет дозированно и диффузно вводить лекарственную смесь в пери- и ульцерозную зону, исключает загрязнение оптической части эндоскопа, повышает точность энергетического давления срабатывания инъектора и может быть рекомендовано в клиническую практику, особенно у больных с осложненным течением и при повышенном риске хирургической операции.

При панкреонекрозе необходимо проводить активные детоксикацион-мероприятия, включающие применение нового селективного сорбента

«Овосорба», избирательно извлекающего из крови только активные протеазы.

Применение любых физических факторов на организм также стимулирует выработку эндогенных опиоидных пептидов. Низкоинтенсивное лазерное облучение и криовоздействие может самостоятельно быть применено в лечении гастродуоденальных язв через эндоскоп. На завершающем этапе лечения, для закрепления достигнутого лечения у больных с сочетанными хирургическими заболеваниями органов гепатопанкреатодуоденальной зоны и желудка, показано назначение даларгин-электрофореза, который может быть проведен и в поликлинических условиях.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Р. Т. Панченков, А. И. Станулис — «Клиническое значение фибро-гастродуоденоскопии». В сб.: «Клиника, диагностика и лечение заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки». М., 1975, стр. 73—74.

2. Р. Т. Панченков, В. В. Семенов, А. И. Станулис, Ю. П. Попов, А. С. Горин — «Значение экстренной гастродуоденоскопии в диагностике заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки». В кн.: «Клиника, диагностика и лечение заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки». М., 1975, стр. 75—76.

3. В. В. Семенов, А. И. Станулис — «Выбор метода премедикации при эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии желче-выводящих путей и протоков поджелудочной железы через фибродуоде-носкоп». В сб.: «Результаты экспериментальных и клинических исследований». М., 1976, стр. 171 —173.

4. А. И. Станулис, Ю. П. Попов — «Ретроградное контрастирование желчевыводящих путей и протоков поджелудочной железы через фиб-родуоденоскоп». В сб.: «Результаты экспериментальных и клинических исследований». М., 1976, стр. 193—194.

5. Р.Х.Васильев, А. И. Станулис — «Лапароскопическая и ретроградная холангиопакреатография». В сб.: «Актуальные проблемы современной клинической хирургии». Чебоксары, 1978, стр. 18—19.

6. И. А. Беличенко, А. И. Станулис, Г.Ф.Селезнев — «Инструментальные методы исследования при геморрагическом шоке». В сб.: «Применение инструментальных методов исследования при неотложных состояниях». М., 1979, стр. 52—54.

7. А. И. Станулис, Т. В. Корженевский, М.М.Алиев — «Экстренная диагностика и комплексная терапия эзофагогастродуоденальных кровотечений». В сб.: «Эндоскопия в неотложной хирургии органов брюшной полости». Саратов, 1980, стр. 48—49.

8. И. А. Беличенко, А. А. Подколазин, А. И. Станулис, М. М. Алиев — «Гастродуоденальные кровотечения и лечебная тактика у лиц пожи-

лого и старческого возраста». В сб.: «Труды ММСИ». М., 1982, стр. 19—21.

9. А. А. Подколазин, И. А. Беличенко, А. И. Станулис, Е. П. Зайцева, М. М. Алиев — «Местная остановка кровотечений из язвы желудка и двенадцатиперстной кишки в эксперименте». В Сб.: «Труды ММСИ». М„ 1982, стр. 16—18.

10. И. А. Беличенко, А. И. Станулис, М. М. Алиев — «Применение ге-мостатической смеси для эндоскопической остановки гастродуоденальных кровотечений в комплексном лечении». В сб.: Неотложная хирургия (диагностика, организация и лечение)». Иркутск, 1983, стр. 75—76.

11. И. А. Беличенко, А. А. Подколазин, А. И. Станулис, М. М. Алиев — «Применение гемостатической смеси для локальной остановки гастродуоденальных кровотечений». В сб.: «X съезд хирургов Дагестана». Махач-Кала, 1984, стр. 44—45.

12. И. А. Беличенко, Р.Х.Васильев, А. И. Станулис, Бобет Жан, Л. Е. Бахилов — «Эндоскопия в клинике неотложных состояний органов брюшной полости». Журнал — «Советская медицина», 1983, 8, стр. 92—94.

13. И. А. Беличенко, А. И. Станулис, Е.П.Зайцева, М.М.Алиев — «Эндоскопическая остановка гастродуоденальных кровотечений с помощью инъекции гемостатической смеси». Журнал — «Хирургия», 1984, 4, стр. 120—122.

14. Р. X. Васильев, А. И. Станулис — «Применение безигольного инъ-ектора через эндоскоп для регионарной остановки гастродуоденальных кровотечений». В сб.: «Ранняя диагностика и новый метод лечения в клинической хирургии». Чебоксары, 1985, стр. 134—135.

15. И. А. Беличенко, Э. О. Вальтер, А. И. Станулис — «Локальная гипотермия и магнитная индукция в комплексном лечении острого панкреатита». В сб.: «Панкреатит». М., 1986, стр. 54—60.

16. Р. X. Васильев, А. И. Станулис, В. А. Никитин, В. М. Халчевс-кий — «Усовершенствование методики производства холецистостомии с динамической санацией желчных путей». В сб.: Острый холецистит и его осложнения». М., 1986, стр. 69—73.

17. А. И. Станулис, Л. М. Наталюткина, Р. X. Васильев, А. И. Голь-дман — «Экстренная диагностическая и лечебная эндоскопия в комплексной диагностике кровотечений из верхних отделов пищеварительного тракта». В сб.: «Актуальные вопросы клинической медицины». М., 1987, стр. 50—51.

18. А. И. Станулис, Б. В. Смоляров, М.М.Алиев — «Эндоскопическая регионарная остановка гастродуоденальных кровотечений». В сб.: «XI съезд хирургов Дагестана». Махач-Кала, 1987, стр. 97—99.

19. И. А. Беличенко, Р. X. Васильев, А. И. Станулис, Г. Ф. Селезнев —

«Неотложная диагностическая и лечебная эндоскопия при кровоточащих и перфорационных язвах желудка и двенадцатиперстной кишки». В сб.: «Хирургическое лечение заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки». М„ 1988, стр. 29—31.

20. Р. Ш.Вахтангишвили, С. И. Емельянов, А. И. Станулис, С. П. Чав-чанидзе — «Нейропептиды в лечении рецидивных дуоденальных язв после ваготомии». В сб.: «XVI съезд хирургов УССР». Киев, 1988, стр. 137—138.

21. В. А. Пенин, Р. Ш. Вахтангишвили, А. И. Станулис, В. JI. Смаков, А. И. Гольдман — «Опыт лечения осложненных гастродуоденальных язв». В сб.: «Неотложные состояния». М., 1989, стр. 83—84.

22. P. X. Васильев, А. И. Станулис, Р. Ш. Вахтангишвили, В. В. Локо-мов, В. А. Никитин, В. С. Башилов — «Эндоскопический криогенный метод лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки». В сб.: «Актуальные вопросы диагностической и лечебной эндоскопии при заболеваниях пищеварительного тракта». М., 1990, стр. 100—102.

23. А. И. Станулис, Н. В. Каминский, Г. Ф. Селезнев, Т. В. Корженев-ский — «Диагностическая гастродуоденоскопия при остром панкреатите». В сб.: «Актуальные вопросы диагностической и лечебной эндоскопии при заболеваниях пищеварительного тракта». М., 1990, стр. 100—102.

24. P. X. Васильев, А. И. Станулис, Л. В. Осадчая, С. А. Панфилов, Н. В. Каминский — «Лазеры и нейропептиды в лечении сочетанных заболеваний желудка, двенадцатиперстной кишки и поджелудочной железы». В сб.: «Актуальные вопросы лазерной медицины». М., 1991, стр. 88—89.

25. P. X. Васильев, Р. Ш. Вахтангишвили, А. И. Станулис, В. В. Локо-мов — «Эндоскопическая лазеро- и криотерапия в лечении язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки». В сб.: «Актуальные вопросы лазерной медицины». М., 1991, стр. 75—76.

26. В. А. Пенин, А. И. Станулис, С. А. Пульников, С. П. Чавчанид-зе — «Даларгин-электрофорез в комплексном лечении сочетанных хирургических заболеваний органов гепатопанкреатодуоденальной зоны и желудка». В сб.: «Вопросы частной хирургии и лимфологии». М., ММСИ, 1992, стр. 68—71.

27. А. И. Станулис, В. В. Феденко, Г. Ф. Селезнев — «Эндоскопическая диагностика и лечение сочетанных хирургических заболеваний желчного пузыря, желчевыводящих путей, поджелудочной железы, желудка и двенадцатиперстной кишки». В сб.: «Вопросы частной хирургии и лимфологии». М., ММСИ, 1992, стр. 73—77.

28. И. А. Беличенко, А. А. Подколазин, А. И. Станулис, В. А. Макаров, Г. Н. Петрухина, M. М. Алиев — «Способ остановки гастродуоденальных кровотечений». Изобретение. Авторское свидетельство № 1012907 от 21 декабря 1982 года.

29. А. И. Станулис, M. М. Алиев, Е. П. Зайцева — «Модернизированный эндоскопический инъектор». Рационализаторское предложение. ММСИ, № 131 от 12 октября 1981 года.

30. Е.П.Зайцева, А. И. Станулис, М.М.Алиев — «Приспособление для создания дефектов слизистой оболочки желудка в эксперименте». Рационализаторское предложение. ММСИ, № 158 от 14 мая 1982 г.

31. P. X. Васильев, А. И. Станулис — «Микроскопическая приставка

к безигольному инъектору». Рационализаторское предложение. ММСИ, № 319 от 24 сентября 1986 года.

32. Р. X. Васильев, А. И. Станулис,— «Микроскопическая насадка к лапароскопу». Рационализаторское предложение. ММСИ, № 320 от 24 сентября 1986 года.

33. В. В. Феденко, А. И. Станулис, С. И. Емельянов, Г. Н. Писарев-ский — «Устройство сбора желудочного секрета и исследования желудочной моторики при желудочном зондировании». Рационализаторское предложение. ММСИ, № 525 от 22 января 1991 года.

Зак. 1745 Тир. 100 экз. МТ № 5