Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Роль ультразвукового и ретгеноконтрастных методов исследования в хирургии механической желтухи

.-'J (/ m uj?

ОРДЫНА ДРУЖИ НАРОДОВ УШШЗКЖЙТ ДЕУКЫ НАРОДОВ 1ШП1 1IATH1CA ЛУИЧЛШ

На правах рукоппои УД1{: 6I6.36-Q08.5I : {316.07

АХ.1РД СОБХП !ШРЖ

голь ультразвукового и рштпгю.лггрлотнах

МЕТОДОИ ИССЛВДОВЛШШ В ХИРУРГИИ МЕХАНШЕСШл

гселтухи

(14.00.27 - Хирургия)

ЛЗТОРВгЕРАТ

Диссертации на ооиокание ученой степени кандидата медицинских, наук •

.Москва, 19132 г.

Работа выполнена на кафедре хирургии ордена Друаби народов Университета друябц народов им.Натриса Лумуцбы.

Научный руководитель

Официальные оппоненты

Ведущая организация

- доктор недицицоких наук, профессор К.В.Лашсин

-'Лауреат ГооударотвенноЙ премил ' СССР, Заслуженный деятель науки РС.ОР, доктор медицинских наук, професоор В.М.Буянов;

доктор медицинских наук, профеооор А.А.Мовчун

- Московский городской научно-ио-оледоватсльский институт скорой помоши имени Н.В.Оклифооовокого.

Защита состоится

^сМ

1992 года в

/Г,.-

оов на заоедании специализированного Совета К.ОоЗ",^2.12 в ордена Дружбы народов Университета дружбы народов им.И.Лумумби по адресу 117198, Мооква, ул.Миклухо-Маклая, д.6. гуманитарный факультет. •

О диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Университета дружбы народов пм.И.Лумумбы (Мооква, ул.Миклухо-Маклая, д.6).

Автореферат разослан // " ЭЭ2 г.

Ученый оекретарь специализированного Совета

доктор медищшоких наук, ¿.Д.Смиршва

пром-есоор

'■¿¿ИЧР&ЬЫ'

',ХГ-1 . "I

-►'>!■.[:,< I

* • >- ■ 0Н1Ш1 ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

•;гдо1 Актуальность темц. Диагностика причин механической непро-В^Е^ЩЛфоти желчных протоков, оопровоадашейоя развитием желтухи, до настоящего времени предотавляет значительные трудности. Это привело к появлению многочисленных методов исследования органов, развитие патологического процесса в которых вызывает механическую желтуху.

Теперь проблема обследования (Зольных о механической желтухой овязана не столько о недостатком'методов исследования, _ сколько о рациональным я целесообразным ях использованием, т.е. о выбором оптимального-диагностического алгоритма /В.М. Буянов и ооавт.,1980; О.С .Кочнев и соавт.,1990; О.Д.Лукичев и ооавт. ,1990;П.М.Поотолов и ооавт.,1990; М.И.Фялимоноя л ооавт, 1990 и др./. . ........

В то «се время опубликованные работи свидетельствуют о том, что ореди авторов нет едипотва в вопроое •оатмальяото. сочетания иопользуемих специальных методов исследования и последовательности их применения для диагностики причин блокады яелчных протоков а проблема обследования больных о яелтухой является предметом постоянных дискуооий. Это обстоятельство определило цель и задачи нашего исследования.

Цель работы. Оценить диагностические возмоетооти УЗТ и рентгенопонтраотных методов исследования органов Б1ЩЗ д разработать рациональный алгоритм применения этих методов при диагностике причин ЖШТ и декомпрессии шзлчевыводяшей сиотемы для сокращения ороков обследования и улучшепля результатбв лече- ' ния больных о желтухой.

Заддчи исследование.

1. Изучить диагност' тескую возможность УЗТ и рентгено-контрастных методов исследования органов БПДЗ при установлении причин желтухи.

2. Дать сравнительную•оценку диагностических воз:.:оаностей этих методов исследования у больных о желтухой и определить их практическое значение для1 установления характера патологического процесоа п его локализации.

3. Определить выбор способа предоперационной декомпрессии желчевыводяией слотемы при использосашш ультразвукового и рентгеновского контроля и изучить ее влияние на результаты хирургического лечения больных о механической желтухой.

4. Разработать алгоритм применения специальных методов наследования органов ЕПДЗ и методов декомпреосид келчных путэй в зависимости от вида и уровня ШЕЛ.

Научная нодцзщ. На оонованяи изучения диагностических возмогаюстей УЗТ и реитгеноконтраотншс методов иооледования органов" ЩЦЗ и использования технических приемов их выполнения для предоперационной декомпрессии келчевыводяшей оиотеш разработан оптимальный алгоритм применения этих методов в-диагностических и лечебных целях у больных о механической желтухой.-

Ярактичеоцад значимость работы.

Исходя из полученных результатов исследования установлено, что:

- УЗТ самый информативный метод исследования для дифференциальной диагностики этиологии желтухи, позволяющий также' чаото выявлять причину г.МШ и определять распространенность ■патологического процеоса в органах ЩЦЗ;

- ЧЧХГ дает возможность детализировать особенности патологического процеоса в желчных протоках, установить верхнюю границу поражения последних, что важно для выбора способа хирургического лечения; она монет рассматриваться как основной метод выявления прокоималышх калькулезно-воопалительных и опухолевых обструкций желчных протоков, а также для обнаружения инвертированных опухолей ВДО, невидимых при эндоскопическом исследовании;

- информативное гь ЭРХГ в большой степени зависит от характера и уровня расположения патологического процесса в протоков ой системе, возможностей наполнения желчных протоков контрастным раотвороы; при полной блокаде желчного протока этот метод не позволяет определить верхнюю границу обструкции;

- рентгеновское исследование келчевыводяшей системы при двойном контрастировании желчных протоков /ИХГ+ЭРХГ/ является единственным опэообом определения протяженности патологического процеоса в печеночно-хелчном протоке при его полной блокаде; •

- предлагаемый алгоритм применения УЗТ и- рентгенононтрасг-нах мзтодов- иооледования органов ЩДЗ сокращает сроки диагностики причин желтухи и определения распространенности патологического процеоса до 1-4 суток, дает возко аюсть уменьшить ко-

лячеотво применяемы:: инеззивных методов исследования и провести рациональную предоперацпоннуи декомпрессию келчовыводяшей системы при 1ШП, что уменьшает иатериалыше затраты па лечение (Зольных и делает хирургическое лечение более аффективным.

Внедрение в практику. Разрэботанный диагностический алгоритм использования специальных методов исследования органов БПДЗ у большее о яселтухой применяется в хирургической клинике Университета дружбы пародов шл.П.Лумумбы на базе хирургпчес-кях отделений ГКБ гё 64, ГК5 № 5 и ГБ'Й 71 г.Москвн.

Ацробация работы. Материалы и основные положения диссертации доложены я обоуздены на научной конференция молодых ученых УДН им.П.Лумумбы Д990/, на конференции научно-учебного центра УДИ зм.П.Лумумбы Д990/, на Всесоюзной научной конференции хирургов А Звердловск, 1990/, на У республиканской научно-практической конференции онкологов /г.Уфа, 1990/, на Воесоозной конференции хирургов /г.Тула, 1991/.

Апробация диссертации проведена на объединенном заседании кафедры хирургия Университета дружбы народов им.П.Лумум-бы и сотрудников 1КБ № 5 Д991г./.

Публикация результатов исследования. По материалам дао- . оертадии опубликовано 5. работ. ' у/а

Объем и структура работы. Диссертация, дзлояена наЛ.. страницах машинописным текстом я состоит из введения, шести глав, заключения» выводов я указателя литературы, вклрчаюгаего публикации ^/еСавторов^-"''

Работа содержит /Таблиц, один график и одну схему.

ОСНОВНОЕ СОДЕШШ РАБОТЫ.

Характеристика клинических наблюдений. В хирургической клинике УДИ им.П.Лумумбы о 1986 по 1990 гг. находилось 524 больных о симптомом желтухи различной этиологии. У 13 /2,5$/ больных имела меото паренхиматозная желтуха, у 282 /53,8$/ желтуха была обусловлена МНИ, вызванной калькулезно-воспали-телышм, а у 229 /43,7¡2 - опухолевым процессом оргапов ЕЦДЭ.:

Мужчин было 195 /Ъ1,2%/, яеншия - 329 /62,8$/. Механическая желтуха кальхулезно-воспагательной этиология чаше /в 12,1%/ встречалась у женщин. Опухолевый процеос органов БПДЗ был причиной механической талтухи У муячии и кешаин со-

3

отвототпенно в 48,9$ и 51,1$ случаев.

Большинство больных - 443 /64,5$/ было в возрасте овыше 50 лет, из них 328 /62,6$/ - старше 60 лет.

У 90 /17,2$/ больных ранее была выполнены различные операции на органах желчевыводяшей системы. При этом 85 человек были оперированы по поводу желчнокаменной болезни и ее осложнении, а 5 - по поводу опухолевого процесса органов БПДЗ,

Из 524 больных о симптомом желтухи в клинику поступило 488 /Э3,1$/ человек, 175 /35,9$/ из которых переведены, из инфекционной больницы /таблица I/. Это значит, что одна тре^ь больных, нуждающихся в орочной операции, сначала госпитализировалась в инфекционную больницу. Как оказалось у 134 /76,6$/ из этих больных ШШ была обусловлена злокачественным процессом органов БЦДЗ, а у 37 /21,1$/ - калькулезно-воспалительным.

Таблица I. Распределение больных; по каналам гдрздталд- ' ЗЯ1ЩД

Канал roo: ¡Скорая помощь

питали- ; Инфекционные :и поликлиники

зации: больницы »

Этиология :

желтухи ;

калькулезно-воспалительная 37 (21,1$) 245 (70,2$)

опухолевая 134 (76,6$) 95 (27,2$)

паренхиматозная 4 (2,3$) 9 (2,6$)

Воего 175 (100$) 349 (100$)

У 4 /2,3$/ больных, переведенных из инфекционной больницы, желтуха оказалась паренхиматозной. Это наглядно демонстрирует трудность диагностики этиологии яелтухи без использования специальных методов исследования.

У 16 /3,1$/ из 524 обследованных больных келтуха появилась в хирургическом стационаре, а у 20 /3,8$/ отмечалаоь в анамнезе.

Из 475 пациентов, поступивших в хирургическую клинику с ШШ, у 69 /14,5$/ продолжительность желтушного периода до госпитализации оостаплла*от 16 до 30 и более дней. Средняя п-пцэлкихедыюоть периода желтухи у поступивших из инфекцион-4

лой больницы оказплооь вдвое Д1-12 дней/ больше, чем у госпитализированных из поликлиник /5-6 дней/.

У 410 /78,2$/ больных до применения олецналышх методов обследования органов ШДЗ диагноз заболевания формулировался либо в обшей форме /механическая желтуха/, либо указывалась лишь предполагаемая этиология !,ШП /опухолевая или калысулез-но-воопалитольная/.

Из 524 обследованных больных было оперировано 395 /75,4??/ При этом из 295 больных о желтухой доброкачественной этиологии оперировано 226 /76,6$/, а из 229. большое, у которых ШШ1 била вызвана опухолевым процессом - 169 /73,8$/. Из них у 13 /7,7$/ больных, из-за обширного распространения опухолевого процесоа операция закончилась-пробной лапаротомией.

Для борьбы о прогрессирующей ШШ 81 больному были предприняты попытки выполнить дооперационную декомпреосип телче-внводяшей системы различными опоообами /ГШ, ЭПСТ, ЧЛХО и ЭНВД/, которые удались в 68 олучаях.

Методы исследования ц споообы декомпрессии желчевыводд-щей рпотемы» Для выявле1шя причин ШЕЛ использованы специальные методы исследования /таблица 2/. ¡Сак видно из этой таблицы основными из них были УЗТ, ЧЧХГ и ЭРХГ. Что касается других методов исследования, то они применялись в период, когда шло освоение метода ультразвуковой диагностики.

УЗТ выполнялась на 'современных ультразвуковых аппаратах фирг/и модель 560-270^3 и 550^30 японского про-

изводства о двухкамерным серо-шкальным изображением, работавших в решило реального масштаба времени.

ЧЧХГ делали по методикам, разработанным в нашей клшшее /р.А.Брагин, 1966; В.Ф.Алексеев,1984/, эластической иглой "СН1ВЛ" из бокового доотупа о выбором точки пункцпи по схеме

/Чл£ао ОЫо под ультразвуковым, рентгоноталевизяон:шм контролем ила "олепыгл" способом.

ЭРХГ производилась под контролем электронно-оптического преобразователя фибродуоденоскопшщ фирмы "0(утри£" о боковой оптикой. Катетеризация Щ} осумествлялась теЗиюновыми катетерами па. фойе релаксация двенадцатиперстной киики бензогек-сонием Д,0 мл-2,5'* раствора/. Во время эндоскоппчеокого этапа исследования изучалось состояние слизистой оболочки тедудка, ' ' ' ' : . ' ' . ■ . 5 -

Таблица 2. Соецаа.тагае методы исследования, применяемце

Метод исследования

Количество доследованных сольных

1. Ультразвуковая томография (УЗТ) 506 (96,6$)

2. Гастродуоденоокопия ЗУ! (74,6$)

3. Чрескоашо-чреопеченочная холан-

гиография (ЧЧ£Г) 157 (30,0$)

4. Эндоскопическая ретроградная холангиография (ЭЕХГ) 133 ( 25,4$)

5. Двойное контраотированяе желч- . пых протоков (ЧЧХГ + ЭРХГ) 18 (3,Б$)

6. Лапароскопия 25 (4,8$)

7. Лапароскопическая чрескохная холеццстохолангпография

(ЖЧХГ) 10(1,9$)

8. Релаксационная дуоденография .14 (2,7$)

9. Радиоязотолная сцинтиграфия .

■ печени и желчевыводяяшх путей 3 (0,6$)

10. Селективная целиокогрэ^шя I (0,2$)

двенадцатиперстной кишки и ВДС. Для контрастирования,протоко-вой системы попользовали верографин.

ЛЧХХГ выполнялась по методике, предложенной в 1968 году В.В.Виноградовым и Ф.Л.Брагянда. В пооледние годы о целью снижения риска осложнений при ЛЧХХГ иопользовали тонкую иглу х!111ВА", которую подводили к желчному пузырю через просвет иг-лы-направителя /В.<5.Алексеев, 1984/. При необходимости исследование заканчивали формированием микрохолециотоотомы. .

Рентгеновское исследование желчных протоков при их двойном контраотироваяил /¡ЧХГ+ЭЕХГ/ выполнялось либо одномоментно, либо в два этапа, начиная о ЭЕХГ. -

При выполнении ЧЧХГ и ЭРХГ у больных :с резко выраженной пшербилирублнемией для борьбы о явлениями 1ЩН выполнялось дренирование желчных-протоков. ЧЧХГ завершалась формированием гепстохолангиоотош путем введения катетера в один из долевых протоков печени, а ЭЕХГ. - назсбилиарннм дренированием желчного протока.или ЭЛСТ. ,

Результата применения УЗТ и пеитгенокзнтраотнц^ методов дооледодпния телчиих протокс?в- Как показали наши исследования

УЗТ оказалась высокоинформативным методом исследования в дифференциальной диагностике генеза желтухи и позволила в 99,4$ • олучаев провести дифференциальный диагноз меэду пареихиматоз-ной и механической этиологией желтухи. При этом у больных о ШШ ультразвуковое исследование в 92,2$ олучаев позволило правильно распознать калькулезно-воопалительнуга и в 89,3$ олучаев опухолевую природу блокады желчных протоков.

Что каоается определения характера и локализации патологического процесса, вызивашего ?<£ШГ, то информативность УЗТ составила лишь 69,5% и колебалась от 65,7% при калькулезно--воспалительных процеооах до 73,3% - при опухолях /таблица 3/. Тем не менее информативность УЗТ. для* выявления опухоли ворот печени ооотавила 90,6$, а головки поджелудочной железы и опухоли желчного пузыря - соответственно 85,6$ и 84,6$. Острый воспалительный процесс в ткани поджелудочной келезы о помощью УЗТ выявлен в 97,олучаев, холедохолитиаз - в 75,3$. Довольно низкой информативность УЗТ оказалась при заболеваниях ВДС и ооотавила всего 16,при воспалительном и 32,2$ - опухолевом процеосах.

Из этих данных видно, что при патологическом лроцеоое, вызывающим МНВДм локализующимся непосредственно в. желчных протоках, информативность УЗТ тем выше, чем проксимальнее находится уровень обтурации протоковой системы. Тем не менее о накоплением опыта возможности ультразвуковой даагноотсп причин МНШ1 по прямым и косвенным признакам значительно возрастают.

Ваанейшим преимуществом УЗТ являе-гя способность этого метода исследования дать информацию о состоянии печени, крупных оосудов, забршинных лимфатических узлов и определить распространенность воспалительны;: я опухолевых процессов в органах ЩДЗ, что может привеоти к резкому сокращению использования более инвазлвных методов исследования,- что несомненно скажется на результатах лечения бальных о механической желтухой.

Анализ данных ЧЧХГ, применяемой для выявления патологического процеоса и его локализации дри ШШ, показал, что ее информативность у больных о опухолевым процессом органов ЩЦЗ ооотавляат 70,4?, а при калькулезно-воспалзтельном процессе -92,1% /таблица 4/. Однако если учесть, что у 30 /26,4$/ больных о опухолевой МНИТ данные ЧЧХГ позволили а достаточной степени ориентироваться в иметвмоя у них патологическом процес-

7

Таблица 3. Инйорцатшшооть УЗТ в вдаюленци причин _МК8Г[

Причины желтухи

■ДйЗШЭ_

Но дан:Пооле ним :комшгвко УЗТ :ного об-:следования

% ИНфОр-

мативноо-ти УЗТ

Й

Й

1) Н

Г!

И (Г Г! Ц

о Й

0 ш Г-1 сч

1 С-1

0 > :

т хг

С> С"

г-; о

1

I. Воспалительный инфильтрат печеночно-двенадцатиперот-ной связки 10 о"

2. Холедохолитиаз ИЗ 150 75,3

3. Стеноз. ВДС 5 30 16,6

4. Панкреатит:

острый 44 45 97,8

хронический 3 7 42,9

5. Аденома ВДС - 2 0

6. Стриктура леченочно--келчного протока 9 . 19 47,3

7. Стриктура билиоцигес-тивного анаотоноза 2 б. 40

ВСЕГО 176 ' 268 65,7

I. Головки поджелудочной полозы 89 104 85,6

2. Печеночно-жолчиого протока • 26 ' 44 • 59,1

3. ВДС 10 ' 31 32,2

4. Двенадцатиперстной кишки «я I 0

5. Ворот печени 29 32 ' 90,6

6. Нелчного пузыря - II 13 ' 84,6

ВСЕГО 165 .225 73,3

ое, то ин^ормакшшать ЧЧХГ при опухоли органов НЩЗ достигает 96,5$.

Выоокая информативность ЧЧХГ овязана с антегрздным распространением контраотного раствора по -желчным протокам. Это обстоятельство даст возможность хирургу видеть верхнюю гранит цу поражения. протоковоГ: спстеш, что позволяет решиь вопрос о характере предполагаемого хирургичеокого вмешательства. Поэтому ш рассматриваем ЧЧХГ как1 наиболее ценный метод диагноо-

Таблица 4. Цц^орматипнооть ЧЧХГ при заболеваниях о г гадов бплиопанкреатопуоденальной зоны

Причина желтухи • К—во"Правильный ^Диагноз в боль:диагноз :обшей фор-ных : :ме Ошибочный |Пункции, диагноз ;

:к-во : * :кгво % к-во % : удач :ные :не-:удач-: ¡ше

Рак головки поджелудочной железы 42 24 60 15 37,5 I 2,5 40 2

Рак ВДС 20 14 70 5 25 I 5 20

Рак желчного протока 21 16 76,2 4 19 I 4,8 21

Рак ворот печени 28 27 96,4 _ I 3,7 28 I

Рак желчного пузыря . 6 _ 0 6 100 _ - 6 I

ВСЕГО 117 81 70,4 30 26,1 4 3,5 115 4

Стриктура пе-ченочно-келч-ного протока я ДНА И. 10 100 - 10 I

Холедохоли-.тиаз 17 16 94,1 I 17

Холедохоли-тяаэ+стеноз вдс 5 5.. 100 ' - 5

Панкреатят 4 2 50 - - 2 50 4

Стеноз ВДС I - - - - I.

Гепатит 2 2 100 ■ - - - - 2 -

ВСЕГО 40 35 92,1 —. 3 7,9 38 2 '

тики рака ворот печен? и рубцовых отрчктур печеночно-ге.пиого протока. Кроме этого о помощью ЧЧХГ о достаточно высокой точностью.удается диагностировать опухолевое поравдпно ЦЦС, о^п-бенно инвертированных опухолей ВДС,' которое не в!ивлячтся пом дуодепоокопии;

Недостатком ЧЧХГ являетоя риск развития ослосгашЛ, главные из которых крово- и яелчеястеченпя в бралнугс полость (в т-

тих наблюдениях эти осложнения отмечены в 4,4$ случаев).

Информативность ЭЕХГ при ШИП калькулезно-воопалятельноЯ этиологии составила 90,3$, а при опухолевой -ж« (таблица 5). Обиач информативность ЭЕХГ для выявления причини ШЕЛ оос- . тазила 92,4$. Как показывает данные таблицы 5 ЭЕХГ чаще применялась у больных с калькулезно-воспалительной блокадой желчных протоков /в 80,5% олучаев/, реке /в 19,555 случаев/ она использовалась при опухолевой обструкции желчных протоков. Такое ограниченное применение ЭЕХГ при опухолевом процеоое закономерно, поскольку опухоль поражает чаше диотальныа отделы протоковой сиотемы, что часто не позволяет выполнить этот мотод контрастирования желчных протоков. По нашим данным выполнить ЭЕХГ не удалось в 22 /16,Ъ$/ случаях. Из них опухолевый процесо имел место у 8 /30,8$/ больных, калькулезно-воопалительный -у 14 №,1%/.

Как показали наши наблюдения информативность ЭЕХГ во многом определяется уровнем хомпреооии контрастного раотвора в протоковой оиотеме и проходимоотыо дистального отдела желчного протока.

Одним из недостатков ТОСТ я ЭЕХГ является то, что яра каздом из этих способов исследования желчных протоков удаетоя получить изображение желчных протоков только до места их блокады - при ЧЧХГ видна прокоимальная часть протоковой оиотеыы, при ЭЕХГ - дпстальная. Это обстоятельство не позволяет решить вопроо о протяженности патологического процесса. Поэтому возникает необходимость использовшшя двойного контрастирования • желчных протоков, применяя оба метода доследования.

Ниролиешюо у 18 больных двойное контрастирование прото-ково;: системы во всех случаях дало полную информацию о характере, локализации и.распространенности патологического процеоса.

Анализ данных ЛЧХХГ, произведенной 10 больным о МНШ, показал, что в 8 олучаях удалооь установить диагноз заболевания я в двух олучаях попытка контрастировать желчные протоки не удалась. Применение данного метода исследования желчных прото-' ков в нашей клинике широкого распространения не получило, до- * окольку есть другие более аффективные, методы чооледования.

' Доопегапионная декомпрессия телчев^воддаей оиотеш.

Для предупреждения прогресспрования ППН наш попользовались различные способы дооперац'юнной декомпрессии келчевыво-

Таблица 5. ЗДнАо р"эти в но оть ЭРХГ в, внядленид, ппичин че-

Причина непроходимости ^Количество :бол5-Гных ; Правильный :Ога.чб очный ; диагноз ' :диагноз .'Количество неудач ;ншс попы-:ток

;к-во % ¡к-во ; *

Холедохолатиаэ 56 47 97,9 I 2,1 8

Стриктура гепатикй-холедоха,ВДА 17 13 81,3 3 18,7 I

Стеноз фатеоова оооочка 16 13 86,7 2 13,3 I

Панкреатит II ? 87,5 I 12,5 3

Холецяотолитиаз инфильтрат • I _ _ _ _ I

Гепатит и цирроз 6 4 66,7 2 33,3 -

ВСЕГО 107 84 90,3 9 9,7 14

Рак головки поджелудочной железы

Рак фатерова оооочка

Аденома фатерова соока

Рак желчного протока

Рак печеночного протока и ворот печени

Рак желчного пузыря

9 4 I 4

6 4 _ 2

со I I

3 2 I

£

ВСЕГО

26

дяшей системы, которые выполнялись после прямого контрастирования желчных протоков или У ЭТ.

Среди 300 больных о различными причинами МЛ, которым били выполнены рентгенойонтраотныо исследования челчнкх протопоп, попытка дооперацлонной декомпрессии тапештодяпей систем! бч-

ла предпринята в 81 /27$/ случае я удалась у 68 /В3,9$/ боль-

II

iit'x /таблица 6/.

ТаЗлицл 6. Инструментальная декомпрессия. уолчешдшшей системы у больных' о механдчеокой келтухоЦ

Вид де: ко:.:п-рсс-епп: ччхе |члхс ;э1щц эпст }эпст Э1%Д К1СТ+ удале- ime камней Всего

ilrmnirji рессип j : i

Удачнне 37 8 6 6 3 8 68

Неудачные 10 2 1 — — — 13

Наиболее частим (54,4?) видом декомпрессии бита эхо- или j-ентгеноконтролируемая ЧЧХС. В 52 наблюдениях (76,5$) выполненная декомпрессия оказалась эффективной мерой выведения больных из тяжелого ооотояния и подготовкой к хирургическому вмешательству. Среди II радикально оперированных больных этой грушш летальных неходов не било, а общая летальность на вов группу составила 3,8 (.2)%.

Тем не менее в 14 /17,3?/ случаях, когда выполнялась доо-перацизнная декомпрессия желчевыводяией системы наступило , смерть больных. Причиной смерти явились развившиеся осложнения /перитонит-? случаев, кровотечение и гемобилия - 2, абсцесо п-;ченп - I, пашгреонекроз - 3, забршинная флегмона - I/. Поэтому дооперанаонная декокпресшш яедчевыводяшей системы долота выполняться по строгим показаниям выооко квалифицированным опб-цяаллсто!.!.

Алгоритм пс!;?.:еленид опедлаздых метод од яоадедованзд X Дольних с -лелт-Ухой. На основании анализа диагностической ценности УЗТ /539 случаев/, ЧЧХГ Д59 случаев/, ЭЕХЕ Д50 случаен/ и .ТЧХХГ ДО случаев/ нами разработан и внедрен, в клиническую практику оптимальный алгоритм применения этих методов исследования для диагностики причин Условно этот алгоритм -:.:о :ет сыть разделен на два этапа (охема I).

.'■п нерт о.у руале о локоиью УЗТ прово,длтоя дифференциальна-: ' . щпптгпка геаэза делтухи и.внцеляотоя больные о ННШ1, у ко-тоун; o'ti!3Dps.'.:eiuro .мо~ет быть установлена и этиология /добро-

АЛГОРИТМ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ УЗТ, ЧЧХГ И ЭРХГ В ДИАГНОСТИКЕ ПРИЧИН МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХИ

Паренхиматозная "7П

качественная или злокачественная/ процесса, вызывашего нарушение пасоата желчи, а в некоторых случаях определена и его локализация.

Еоли !ЛШ обусловлена холедохолитиазом, острым панкреатитом или опухолью головки поджелудочной железы, то уже на первом этапе обследования больного о помошью УЗТ удается точно установить диагноз заболевания п приступить к лечению больного, не применяя другие, более янвазивнне методы исследования.

На втором этапе о помощью ЧЧХГ или ЭРХГ уточняется характер патологического процеоса и определяется меото его локали- . зации в органах ШДЗ. Выбор способа контраотировшшя желчных протоков зависит от этиологии патологического процеоса - при калькулезно-воспалительной этиологии следует иопользовать ЭРХГ, при опухолевой - ТОСТ.

Применение дшшого алгоритма использования специальных методов исследования органов ЫЩЗ при механической желтухе сократило срок обследования больных до 1-4 дней. У 224 /42,8$/ из 524 больных точный диагноз заболевания был поставлен уже пооле применения УЗТ, а в 282 /53,8$/ случаях для уточнения причин .ВШ потребовалось использовать ЧЧХГ или ЭРХГ. Только у 18 /3,4$/ больных после УЗТ пришлооь применить и ЧЧХГ и ЭРХГ.

В ко.'/ллексе о мерами по совершенствованию хирургической техники использование предлагаемого алгоритма применения специальных методов исследования о диагностической и лечебной целью позволило в последние 5 лет снизить послеоперационную летальность при механической ;лел*лухе калькулезно-воопалитель-ной этиологии до 4,4%, тогда как ранее уровень ее достигал > 12-16$. Количество пробных лапаротоапй у больных о опухолевым процесоом снизилось до 7,7$, а количество радикальных операций при би.1иопан:;реатодуоденальном раке возросло, более чем в 2,5 раза и составило 24,3$. Летальность после радикального лечения опухолей органов БЦЦЗ уменьшилось до 12,2$. >

В U, В, О Д Ü

I. УЗТ, ЧЧХГ, ЭРХГ и рентгеновское исследование желчных протоков при двойно;.: их контрастировании /ПХГ+ЭРХГ/ составляют когллекс диагностических средств доотаточный для получения 'иочерлывагазе? инТорг-гации о причинах желтухи.

2. УЗТ основной метод дифференциальной диагностики паренхиматозной и механической телтух, высоко информативная метод диагностики причин МИШ и распространенности патологического процесоа, информация которого мо«зт бить достато чной для оп-> ределепия лечебной тактики и алусить скринингом для выбора метода рентгеноконтраотного исследования г.елчных протоков.

3. ЧЧХГ наиболее информативный метод диагностики заболеваний желчевыводяишх протоков, дающий наиболее ценную информацию для решения хирургических задач, и должен считаться методом выбора в детальной диагностике опухолевой блокады хелчиих протоков, a такие рубцових стриктур желчных протогсов и билиодитз-тивных анастомозов.

4. ЭРХГ высокоинформатившгй метод диагностики заболеваний яелчных протоков, но его применение часто неиозг.:о::'ло при дистальной блокаде «селчезыводяшей системы, что позволяет рекомендовать его применение при калькулепно-вэспалительних процессах.

5. При полной блокаде печеночно-юлчного протока полную информацию о протяженности поражения протока мозшо по.чучить только о помощью рентгеновского метода исследования при двойном контрастировании желчных протоков.

6. Выбор способа декомпрессии яеччевшзодящей сист пол-аен определяться характером патологического процесоа и применяемыми диагностическими методами. Декомпрессия желчевнвоцяцей оиотеш является эффективным оредотвом профилактики 1ПШ при подготовке больных к операции. Однако возмоотооть развития опасных ослогнен'й при этой манипуляции требует выполнения ее по строгим показаниям высоко квалифицированным опециачистом.

7. Разработанный алгоритм диагностического п лечебного применения УЗТ, ЧЧХГ и ЭРХГ позволяет наиболее рационально попользовать эти методы исследования, сократить срок диагностики причин МНШ до 1-4 суток и выбрать адекватный спюоб декзмпрео-сии келчевыводящей системы, что позволяет улучшить результаты хирургического лечения больных о механической телтухой.

.. дистгдакца, РЛ^РДЩЩ

- Дифференциальная диагностика парепхимагозной а механической желтухи, определение причин ИШ и распространенности па-

15

тологичеокого процесса долит базироваться на применении современных ультразвуковых и рентгеноконтрастных методах исследования органов НЩЗ, совокупность которых позволяет получить . исчерпывавшую информацию о характере патологического процеооа и состоянии этих органов.

- Выбор методов диагностики и последовательность их применения для выявления причин ШЗШ может быть оонован на разработанном нами оптимальном диагностическом алгоритме.

- Г, о ли по данным УЗТ установлено, что ШШ вызвана каль-кулезно-воспалительным процессом, для уточнения его характера и локализации предпочтение должно быть отдано ЭРХГ, тогда как при опухолевом процессе должна применяться ЧЧХГ. ■

- При полной блокаде печеночно-желчного протока для получения информации о протяженности патологического процеооа необходимо попользовать рентгеновокое исследование желчных протоков с двойным контрастированием последних /ШГ+ЭРХТ/.

- У больных о высокой билирубинемией, продолаительной желтухой и о высоким риском гепатаргяи, показана декомпрессия яелчевшэодяшей систеш. Способ декомпрессии доляен определяться методом проводимого исследования и особенностями патологического процеооа.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО TH.tS ДИССЕРТАЦИИ

1. Значение рентгенобилиарных, рентгеноэндоскопических и ультразвуковых исследований в хирургии печени, келчных путей и поджелудочной яелезн.//Всероо.науч,конф.хирургов...: Инйорл. материалы,- Свердловой, 1990 г.- С.35-37.- (Соавт.:Лапклн , К.В. и др.).

2. Ультразвуковое исследование в дифференциальной диагностике келтух.// Ш конф.научно-учебн.центра: Тезисы докл. 4,!., 1930,- ч.2,-С.91-(Соавт. :Пауткин Ю.Ф. и др.)

3. Диагностика paita органов билиопанкреатодуоденальной зоны, сопровоэдашегося зелтухой./Аезясы Г республиканской научно-практической конференции онкологов.-Уфа, I990.-C.74-76.-(Соавт.:Лащшн К.В. и др.).

4. Ультразвуковая томография в дифференциальной диагностике опухолевой я калькулезной желтухи./Дезисы У республиканской научно-практической конференции онкологов.-Уфа, 19Э0.-С.76-7<3 - (Соавт.:11занов В.А. и др.).

16 ■

5. Диагностика причин механической желтухи калькулезно-носпа-лителыюа этиологии //Диагностика и лечение доброкачествен ных заболеваний желчних протоков. - Тула, 1991.-0.63-70 -(Соавт.:Паутшш Ю.Ф. ц др.), ♦

ошюох сэкрлщш;!

БДС - большой дуоденальный сосок

БГЩЗ - билпопанкреатодуоденальнп.ч зона

ЛЧХХГ - лапароскопическая чреояоадая хол^шстох-оллшии--графия

МННН - механическая непроходимость аолчних протоков

ППН - печелочно-почечная недостаточность

УЗТ - ультразвуковая томография

ЧЛХС - чрескожная лапароскопическая холыис'госты.иш

ТЧХГ - чрескожная чресиеченочняя холангногра^.л

44X0 - чрескокнпя чреспеченочная холангиоотягая

Э1ЩД - эндоскопическое назобилиарное нрышрзвашю

ЭПСТ - эидоскопичеокая папиллоофлнктнроетошя

ЭРХГ - эидоскопичеокая ретроградная холангиогралш

Подписано к печати Э.Ш.9~т. У ¿/р. Зак. ..... объем 1,0 п.л. Типография МГ.У