Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Роль цитокинов в патогенезе и диагностике гиперпластических процессов и рака эндометрия

На правах рукописи

АХМЕТОВА Елена Сергеевна

РОЛЬ ЦИТОКИНОВ В ПАТОГЕНЕЗЕ И ДИАГНОСТИКЕ ГИПЕРПЛАСТИЧЕСКИХ ПРОЦЕССОВ И РАКА ЭНДОМЕТРИЯ

14.00.01 - акушерство н гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

0031708 1 г

ИРКУТСК - 2008

003170817

Рабо га выполнена в ГОУ ВПО "Читинская государственная медицинская академия" Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (ректор - Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор А В Говорин)

Научный руководитель:

доктор медицинских наук,

профессор Белокршшцтя Татьяна Евгеньевна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Флорепсов Владимир Вадимович

доктор медицинских наук,

профессор Семендяев Андрей Александрович

Ведущая организация:

ГОУ ВПО "Сибирский государственный медицинский университет" Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (г Томск)

диссертационного совета Д 001 038 02 при ГУ" Научный центр медицинской экологии Восточно-Сибирского научною центра Сибирского отделения Российской академии медицинских наук" по адресу 664003 г Иркутск, ул Тимирязева, 16

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ "Научный центр медицинской экологии Восточно-Сибирского научного центра Сибирского отделения Российской академии медицинских наук"

Защита состоится ¿¿-¿-ели^ 2008 г в ^

часов на заседании

Автореферат разослан с^иг^л*^ 2008

г

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

Шолохов Л.Ф.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. В настоящее время среди гинекологических забочеваний особую актуальность приобретает патология эндометрия Кроме того, в последнее десятилетие отмечено значительное увеличение заболеваемости раком эндометрия По данным литературы, с 1980 по 2000 год заболеваемость раком эндометрия выросла на 79% (Бахидзе Е В , Костенков А Г, 2001) Опережая рак шейки матки, и, занимая первое место среди злокачественных опухолей репродуктивной системы, рак эндометрия приводит к летальности в 30,4% случаев в течение первых пяти лет наблюдения (Мерабишвили В М, 2000) По данным эпидемиологических исследований, проведенных в Читинской области за период с 1995 по 2005 гг, в два раза возросла частота рака эндометрия у женщин в возрастной группе от 40 до 49 лет, а средний возраст больных составил 58,9 лет

Заболеваемость с впервые установленным диагнозом рака эндометрия в Читинской области на 100 000 населения составила в2001 г -13,3,2002 г -11,0, 2003 г -13,1,2004 г -14,3,2005 г -15,1,2006 г -19,1,2007 г -16,7, РФ- 22,5, т е. с 2002 года неуклонно отмечается рост заболеваемости раком эндометрия, хотя показатели не превышают значения по РФ

Одногодичная летальность постепенно растет, опережая показатели по РФ, и составила в 2001 г. -11,1%, 2002 г -12,1%, 2003 г -12,0%, 2004 г -13,3%, 2005 г -13,6%, 2006 г -12,7 %, 2007 г -12,7 %, РФ -11,9%

Смертность от рака эндометрия на 100 тыс населения в Чи ганской области за последние 5 лет увеличилась и приблизилась к значению по РФ в 2001 г - 5,2, 2002 г - 3,9,2003 г - 4,0,2004 г - 7,7,2005 г - 6,5,2006 г - 7,9,2007 г - 7,0, РФ -8,1

В 2004-2005 гг по Читинской области выявление рака эндометрия на запущенных стадиях процесса значительно снизилось, однако с 2006 года вновь участились случаи диагностики рака эндометрия лишь на IV стадии заболевания, превысив в 2007 году показатель по Российской Федерации (2001 г - 9,6%, 2002 г -13,4%, 2003 г - 8,0%, 2004 г - 2,5%, 2005 г - 3,2%, 2006 г - 6,3%, 2007 г - 8,0%, РФ-7,0%)

Учитывая, что в настоящее время основные методы выявления патологии эндометрия являются инвазивными (гистероскопия, биопсия эндометрия, диагностическое выскабливание слизистой малгки), то на доклиническом этапе выяв-ляемость пролиферативных заболеваний эндометрия, в частности, рака, остается не высокой

Огромное значение в профилактике рака эндометрия придается своевременной диагностике и лечению предраковых состояний В настоящее время ведутся активные поиски опухолевых маркеров, которые позволят выставить диаг-

ноз неоплазии на доклиническом эгапе

Большую роль в онкогенезе и противораковой защите организма отводят цитокинам Известно, что интерлейкин 13 участвует на начальных этапах иммунного ответа, интерлейкин 2 способствует дальнейшему митозу клеток, предохраняет их отапоптоза, препятствует развитию иммунологической толерантности, интерлейкин 4 обладает противоопухолевым действием, фактор некроза опухолей (ФНОа) индуцирует апоптоз опухолевых клеток, усиливает антитело-образование (Фрейдлин И С , 1996) Однако в доступной литературе мы не обнаружили сведений о содержании цитокинов в эндометрии здоровых женщин и у пациенток с патологией эндометрия

В настоящее время большое внимание уделяется состоянию системы гемостаза при различных патологических состояниях Работы, посвященные нарушению системы свертывания крови при заболеваниях эндометрия, отражают, в основном, онкологические аспекты проблемы, тогда как исследования гемостаза при гиперплазиях эндометрия, предшествующих раку, остаются крайне немногочисленными

Исходя из изложенного, в современных условиях для своевременной диагностики и адекватного лечения пролиферативных заболеваний приобретает большое значение изучение их патогенетических механизмов

Цель исследования. Оценить основные факторы риска и уровни провос-палительных цитокинов при гиперпластических процессах и раке эндометрия и выявить их патогенетическую и диагностическую значимость Задачи исследования:

1 Провести анализ клинико-анамнестических факторов риска развития проли-ферагивных заболеваний эндометрия

2 Определить уровни провоспалительных цитокинов (интерлейкинов ИЛ-1|3, ИЛ-2, ИЛ-4, фактора некроза опухолей ФНОа) в аспиратах из полости матки и периферической крови здоровых женщин и пациенток с гиперплазиями и раком эндометрия и выявить закономерности их изменений в зависимости от вида патологической трансформации эндометрия

3 Исследовать и сопоставить коагуляционные свойства периферической и эндо-метриальпой крови у здоровых женщин и пациенток с гиперплазиями и раком эндометрия

4 Установить диагностические и прогностические критерии неоплазий эндометрия

Научная новизна. Впервые исследовано содержание провоспалительных цитокинов ИЛ-1 р, ИЛ-2, ИЛ-4 и ФНОа в аспиратах из полости матки у пациенток с гиперпластическими и неопластическими изменениями эндометрия

Впервые установлено, что при гиперплазиях и, особенно, при раке эндо-

метрия имеется повышение локальной продукции провоспалительных цитоки-нов ИЛ-1 р, ИЛ-2 и ФНОа

Выявлено, что на фоне сохраненных параметров системы гемостаза в периферической крови в эндометриальной крови пациенток с гиперплазиями эндометрия развивается выраженная гиперкоагуляция

Разработаны и предложены дополнительные критерии малоинвазивной диагностики и прогноза клинического течения патоли ии эндометрия с помощью исследования провоспалительных цитокинов (ИЛ-1(5, ИЛ-2 и ФНОа) в аспиратах из полости матки

Практическая ценность работы. Комплексное исследование содержания провоспалительных цитокинов в аспиратах из полости матки в сочетании с цитологическим и гистологическим исследованием эндометрия повышает точность составления прогноза клинического течения пролиферативных заболеваний эндометрия

Кратное повышение уровней провоспалительных цитокинов ИЛ-1 (3, ИЛ-2 и ФНОа в аспиратах из полости матки может служить дополнительным критерием неблагоприятного прогноза клинического течения заболевания

Предложен оригинальный метод исследования уровня цитокинов в эндометрии и подана заявка на изобретение (№20 08 11 04 48 от 18 03 2008г)

Полученные данные внедрены в учебный процесс на кафедре акушерства и гинекологии, на курсе клинической иммунологии кафедры нормальной физиологии Читинской государственной медицинской академии, в лечебную работу клинического родильного дома№2 г Чигы

Апробация работы. Результаты исследования были доложены на V региональной межвузовской конференции молодых ученых "Медицина завтрашнего дня" (Чита, 2006), на VIII Всероссийском научном форуме "Мать и дитя" (Москва, 2006), на IX Всероссийском научном форуме "Мать и дитя" (Москва, 2007), на Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 60-летию онкологической службы Тамбовской области (Тамбов, 2007), на II Международной (XI Всероссийской) Пироговскои студенческой научной медицинской конференции (Москва, 2007), на VI регионарной научно-практической конференции молодых ученых "Медицина завтрашне1 о дня" (Чита, 2007), на совместном заседании кафедр акушерства и гинекологии Читинской государственной медицинской академии (Чита, 2008)

По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ Объём и структура диссертация. Диссертация изложена на 170 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждения полученных данных, выводов и практических рекомендаций, указателя литерату-

ры, включающего 188 отечественных и 99 иностранных источников Работа иллюстрирована 35 таблицами и 45 рисунками Положения, выносимые на защиту:

1 Заболевания щитовидной железы являются значимым клинико-анамнестичес-ким фактором рискаразвития пролиферагивных заболеваний эндометрия

2 Кратное увеличение локальной продукции провоспалительных цитокинов (ИЛ-1 (3, ИЛ-2, ФНОа) может использоваться в качестве дополнительных признаков безэффективнос ги лечения гиперплазии эндометрия и прогностических маркеров эндометриальной неоплазии

3 Локальное повышение концентрации провоспалительных цитокинов при ги-перплазиях и раке эндометрия является одним из основных триггеров гиперкоагуляции в эндометриальной крови и звеном патогенеза аномального маточного кровотечения

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для решения поставленных задач нами были обследованы здоровые женщины, не имевшие когда-либо эпизодов заболеваний эндометрия, и пациентки с различными заболеваниями эндометрия, проходившие обследование и лечение на базах гинекологических отделений МУЗ "Родильный дом" №1, МУЗ "Родильный дом" №2 г Читы и Областного онкологического диспансера г Читы за период 2005-2007 гг Для здоровых женщин нами специально разработаны статистические карты и анкеты-опросники

Диагностика заболеваний эндометрия проведена в соответствии с классификацией ВОЗ (2002) В paôo i e со здоровыми женщинами и пациентками с заболеваниями эндометрия соблюдались этические принципы, предъявляемые Хельсинской Декларацией Всемирной Медицинской Ассоциации (World Medical Association Declaration ofHelsinki, 1964, в редакции 2000)

Диагностика заболеваний эндометрия проводилась в соответствии с действующим стандартом и протоколом диссертационного исследования сбор анамнеза, гинекологический осмотр, УЗИ органов малого таза, обследование наИНПП, забор периферической крови для определения уровней цитокинов и показателей системы гемостаза, забор аспирага из полости матки, гистероскопия с последующим раздельным лечебно-диагностическим выскабливанием эндометрия и слизистой цервикального канала, гистологическое исследование полученного материала, определение уровней цитокинов и коагуляционных свойств в эндометриальной крови и статистическая обработка результатов

У всех пациенток получено согласие на участие в научной работе в рамках стандартного протокола и дизайна исследования, с содержанием которого они были предварительно ознакомлены На каждую пациентку заполняли специаль-

Таблица 1

Методы и объем обследования в сравниваемых клинических группах

Мсюд исследования Здоровые ПГЭ и СГЭ ЛГЭ РЭ

женщины (п) (п) (п) (п)

I этап

1 Оценка клинико-анамнестических данных 100 100 15 80

(ретроспективный анализ)

II этап

О Оценка клинико-анамнестических данных 20 70 15 15

(проспективный анализ)

3 УЗИ органов малого таза 20 70 15 15

4 Обследование на ГО1ПП 20 70 15 15

5 Забор аспирагов из матки 20 70 15 15

6 Гистероскопия 20 70 15 15

Лечебно-диагностическое выскабливание

7 эндометрия и слизистой цервикалыюго канала " 70 15 15

Исследование )ровней цитокиноп

8 - в аспиратах из полости матки 20 70 15 15

- в периферической крови 20 20 15 15

Исследование коагуляционныч параметров

У - в аспиратах из полосги матки 10 10 10 10

- в периферической крови 10 10 10 10

10 Гистологическое исследование биопгатов 70 15 15

эндометрия

Примечание: ПГЭ и СГЭ - простая и сложная гиперплазия эндометрия, АГЭ - атипическая гиперплазия эндометрия, РЭ - рак эндометрия

но разработанный нами протокол, в котором помимо паспортных данных фиксировали социальное положение, особенности анамнеза, акушерско-гинеколо-гический анамнез (в том числе наличие генигальных инфекций), имеющиеся экстрагенитальные заболевания, методы контрацепции, объективные данные, результаты лабораторных и инструментальных методов обследования Впослед-С1вии вносились сведения о результатах гистологических исследований Методы и объем обследования представлены в таблице 1

Дизайн исследования I этап - выявление клинико-анамнестических факторов риска развития про-лиферативных заболеваний эндометрия методом ретроспективного анализа на основе сплошной выборки Изучены истории болезней 195 женщин 100-е простой и сложной гиперплазиями эндометрия, 15-е атипической гиперплазией

эндометрия, 80 - с раком эндометрия В контрольную группу вошли 100 здоровых женщин, сопоставимые по возрасту, не имевшие патологии эндометрия

II этап - клинические обследования, определение концентраций цитокинов и параметров гемокоагуляции у здоровых фертильных женщин, сопоставимых по возрасту, не имевших в анамнезе и в настоящем заболеваний эндометрия (контрольная группа), и пациенток с пролиферативными заболеваниями эндометрия Одним из основных критериев для включения в исследование было отсутствие признаков каких-либо острых воспалительных процессов и генитальных инфекций Группы здоровых женщин-добровольцев и больных с пролиферативными заболеваниями эндометрия были сопоставимы по структуре микробного пейзажа

Методы исследования Ультразвуковое исследование матки. Исследование проводилось на ультразвуковом аппарате "LOGIQ 5" ("General Electric Со", США) трансабдоминальным доступом конвексным датчиком с частотой 3,5 мгц и трансвагинальным доступом конвексным датчиком с частотой 6,5 и 7 мгц

Инфекционный скрининг. Микробный пейзаж цервикального канала исследовали с помощью бактериологического метода и метода ПЦР с использованием праймеров для Ureaplasma Ureaiyticum, Mycoplasma Hominis, Mycoplasma Genitalium, Gardnerella Vaginalis, Trichomonas Vaginalis, Chlamidia Trachomatis, Cytomegalovirus, Herpes simplex virus 1,11, ВПЧ16,18 серотипов (МУЗ "Областной кожно-венерологический диспансер" г Читы)

Методика забора аспиратов из матки. Забор аспиратов из полости матки производился с помощью одноразовых пластиковых катетеров №4, №6 у пациенток с пролиферативными заболеваниями эндометрия непосредственно перед гистероскопией, у здоровых женщин, согласившихся принять участие в исследовании, на 2 день менструального цикла

Гистероскопическое исследование. Гистероскопия проводилась с использованием жидких сред (стерильный раствор 5% глюкозы) операционным гистероскопом фирмы "Karl Storz" (Германия) Операция производилась по стандартной методике в асептических условиях под внугривенным наркозом в условиях операционной

Определение концентрации провоспалительных цитокинов. Концентрации цитокинов ИЛ-1 ß, ИЛ-2, ИЛ-4 и ФНОсх определяли методом ИФА с помощью наборов реагентов "Вектор-Бест" (г Новосибирск)

Для исследования ИЛ-1 ß, ИЛ-2, ИЛ-4 и ФНОа в аспиратах из полости матки у пациенток с патологией эндометрия с целью отделения жидкой части был разработан и внедрен метод двойного разведения (Витковский Ю А , Белокри-ницкая ТЕ , 2006) Вычисление искомой концентрации провоспалительных ци-

токинов проводилось по формуле

MoxCl

Со =_, где

Мо + 2 Со - искомая концентрация С1 - обнаруженная концентрация Мо - исходная масса (гр)

Оценка состояния системы гемостаза. Исследование показагелей системы гемостаза проводилось в клинико-диагнос гической лаборатории МУЗ "Родильный дом" №1 г Читы (заведующая Е В Мурикова) Основные коагулологи-ческие параметры плазмы крови (протромбиновое время, активированное частичное тромбопластиновое время, тромбиновое время, концентрация фибриногена) исследовали па автоматическом коагуиометре "Clot 1 A" ("Hospitex Diagnostics", Италия)

Гистологическое исследование. Гистологические исследования биопта-тов эндометрия, полученных при лечебно-диагностических выскабливаниях полости матки, проводились в МУЗ "Областное патологоанатомическое бюро" г Читы (начальник - Заслуженный врач РФ, к м н, доцент Н Н Чарторижская) по стандартной методике Полученную при лечебно-диагностическом выскабливании ткань эндометрия фиксировали в 10% растворе нейтрального забуференно-го формалина, обезвоживали в серии спиртов возрастающей концентрации, выдерживали в ксилоле и заключали в парафин Полученные при помощи микротома срезы окрашивали гематоксилином Масйера и эозином, а так же по методу ван Гизона пикрофуксином

Статистическая обработка. С целью выявления факторов риска развития пролиферативных заболеваний эндометрия проведен многофакторный анализ Для факторного анализа применялись корреляции Спирмена, Tay Кендалла, Гамма, U-кршерий Манна-Уитни с помощью программного обеспечения операционной системы Mandrake Linux 10 1, текстовый процессор OpenOffice org Writer, система электронных таблиц OpenOffice org Cale (Забайкальский институт железнодорожного транспорта, кафедра высшей математики и прикладной информатики, к ф -м н, доцент Л Г Гомбоев)

Обработка полученных лабораторных данных осуществлена при помощи электронной программы (Microsoft Office 2003 for Windows XP Professional) Различия между двумя средними значениями при нормальном распределении признака и большой выборке оценивали по критерию Стьюдента При малой выборке сравниваемых совокупностей использовался непараметрический критерий Вилкоксона Различия сравниваемых показагелей считали достоверными при

р<0,05 При расчете корреляционных связей использовали коэффициент Спир-мена

Для определения диагностической значимости показателей (чувствительность, специфичность) использовался метод Г П Котельниковаи А С Шпигеля (2000)

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ 1. Факторы риска развития пролпферативных заболеваний эндометрия

Суммировав полученные резутьтаты многофакторного анализа и выделив постоянно повторяющиеся признаки, мы выявили следующие высокозначимые факторы риска развития пролиферативных заболеваний эндометрия (с уровнем значимости р<0 05)

Большинство женщин в группах с атипической гиперплазией и раком эндо-мегрия были пременопаузального возраста Так, средний возраст здоровых женщин составил 33,3^ 1,08 лет, пациенток с ПГЭ и СГЭ 35,06-fcl ,72 лет, с АГЭ 47,79±1,26 лет, с раком эндометрия 54,8±1,29 года(г="0,64, Z=15,9)

При оценке способов контрацепции отмечено, что женщины всех групп сочетали различные методы предупреждения нежелательной беременности В контрольной группе 63% (63) опрошенных использовали презерватив, 70% (70) - КОК, 14% (14) недлительно (в течение 3,5±1,4 года) применяли ВМС В отличие от здоровых женщин пациентки с патологией эндометрия КОК использовали редко - с ПГЭ и СГЭ в 25% (25), с АГЭ - в 13,3% (2), с раком эндометрия -только в 7,5% (6) случаев (r--0,35, Z=8,5) Предпочтение отдавали ВМС - при ПГЭ и СГЭ в 25% (25) (в среднем 5,8±1,2 юда), при АГЭ в 53,3% (8) (б,5±1,2 года) и в 72,5% (58) при раке эндометрия (8,5±1,6 года) (r=0,35, Z^9,4)

Среди пациенток с заболеваниями эндометрия отмечается уменьшение числа многорожавших женщин Среднее количество родов в контрольной группе составило 2,1 ±0,1, у пациенток с ПГЭ и СГЭ 1,8±0,3, с АГЭ 1,4 i 0,2, при раке эндометрия 1,1 ±0,1 (г—0,3 5, Z=9,6) У женщин с патологией эндометрия 3apei истри-ровано большое количество абортов При ПГЭ и СГЭ более 5 абортов имело место в 35% (35) случаев, при АГЭ - у 40% (6) пациенток, при РЭ - у 45% (36) обследуемых против 5% (5) у здоровых женщин (r- 0,35, Z=9,3)

В группах пациенток с гиперплазиями и раком эндометрия отмечается достаточно высокая встречаемость послеродового НЭС, который проявлялся патологической прибавкой массы тела в 20%, 66,6% и 86,3% случаев соответственно, появлением стрий на живо те, бедрах, молочных железах - в 11 %, 40% и 3 8,75% В контрольной группе патологическая послеродовая прибавка массы тела отмечена в 15%) (15), появление стрий - в 13% (13) случаев (r=0,52, Z=8,8)

У пациенток с патологией эндометрия отмечена высокая частота встречаемости обменно-эндокринных заболеваний В контрольной группе и у женщин с Г1ГЭ и СГЭ показатели между собой достоверно не отличались патология щитовидной железы выявлена у 6% (6) женщин, гипертоническая болезнь у 5% (5) и 19% (19) опрошенных соответственно, ожирение диагностировано у ] 5% (15) и 20% (20) женщин, сахарным диабетом страдали 2% (2) пациент ок с ПГЭ и СГЭ и 0% в группе контроля

При АГЭ и особенно при РЭ частота обменно-эндокринных заболеваний достоверно выше, чем при ПГЭ и СГЭ и у здоровых женщин Патология щитовидной железы отмечена в 4,4 раза чаще - у 26,6% (4) пациенток с АГЭ и в 6,7 раз чаше - у 40% (32) бочьных РЭ (г-0,33,2^9,7) Гипертоническая болезнь диагностирована у 53,3% (8) женщин с АГЭ, что соответственно в 10 7 и 2,8 раз чаще, чем у здоровых обследованных и при ПГЭ и СГЭ При раке эндометрия артериальная пшертензия выявлена у 63,75% (51) больных, что соответственно в 12,7 и 3,5 раз чаще, чем у здоровых женщин и при ПГЭ и СГЭ (т=0,33,7-9,9) Ожирение отмечено в 4,1 раза чаще-у 66,6% (10) пациенток с АГЭ и в 4,3 раз чаще - у 86 25% (69) больных РЭ У 45% пациенток с ожирением регистрировалась ишемическая болезнь сердца (г=0,44,13,15)

Сахарный диабет выявлен у 13,3% (2) с АГЭ, что в 6,6 раз выше, чем при ПГЭ и СГЭ При РЭ сахарный диабет диагностирован у 18,75% (15) больных, что соответственно в 9,4 раза чаще, чем при ПГЭ и СГЭ (г=0,33,7.-7,1)

У 20% (20), 20% (3) и 18,75% (15) пациенток соответственно с гиперплази-ями и раком эндометрия зарегистрированы узловая или диффузная формы мастопатии В контрольной 1руппе патология молочных желез выявлена у 8% (8) женщин 0=0,2,2=0,11)

2. Результаты УЗИ органов малого таза у больных с гиперпластическими процессами эндометрия

С целью исключения сочетанной патологии матки (миома, аденомиоз), а также данных, свидетельствующих о воспалительном процессе, больным проводилось УЗИ органов малого таза Размеры матки у здоровых женщин в среднем составили - 5,3±0,1 х 3,5±0,2 х 4,6±0,2 см У больных с простой, сложной, атипической гиперплазиями и раком эндометрия размеры матки достоверно между собой и от контрольной группы не отличались - 5,5±0,3 х 3,7±0,2 х 4,7±0,2, хотя при пролиферативных заболеваниях эндометрия имелась некоторая тенденция к увеличению длины и толщины матки (р>0,05)

Сравнение результатов величины М-эхо, напротив, достоверно подчеркивает увеличение толщины эндометрия на 5-6 день менструального цикла у больных с ПГЭ и СГЭ (1,4±0,2 см), с АГ Э (1,5±0,2 см) и раком эндометрия (20,0±0,2

см) по сравнению с контрольной группой (0,4±0,1 см) (р<0,05)

При оценке размеров яичников у женщин сравниваемых групп статистически значимых отличий не выявлено

Таким образом, сопоставляя данные, полученные при ультразвуковом сканировании органов малого таза, с результатами гистологических исследований, можно заключить, что УЗИ является достаточно информативным методом диагностики гиперпластических процессов эндометрия

3. Результаты гистероскопии у больных с гиперпластическими процессами эндометрия

Всем пациенткам с пролиферативными заболеваниями эндометрия перед лечебно-диагностическим выскабливанием полости матки выполнена гистероскопия Гистероскопические картины гиперплазии эндометрия характеризовались широкой вариабельностью и зависели от формы патологического процесса (простая или полиповидная), распространенности (очаговая или диффузная), длительности маточного кровотечения

При простой гиперплазии эндометрий был неравномерно утолщен в 49 случаях (100%), имел складчатое строение у 40 пациенток (81,6%) В большинстве наблюдений основания складок - широкие, вершина - тонкая, с неровными краями, оттенок складок варьировал от бледно-розового до ярко-красного цвета В трети наблюдений (18 пациенток) визуализировались волнообразные движения ели ? и стой оболочки - признак "подводных растений" - в результате изменения давления в полости матки при контрастировании ее жидкими средами

В целом, для всех видов эндометриальных гиперплазий были характерны общие I истероскопические черты неравномерность складок слизистой оболочки и разнородность сосудистой стенки на различных участках эндометрия Специфических признаков, позволяющих проводить дифференциальную диагностику простых, сложных, атипических гиперплазий эндометрия и начальных форм рака нами не выявлено

4. Содержание провоспалительных цитокинов при пролиферативных заболеваниях эндометрия

Известно, что ИЛ-1Р, Ш1-2 и ФНОа продуцируются макрофагами и являются важнейшими регуляторами воспалительных процессов (КашкинК П, 1998) Совокупность этих цитокинов обеспечивает неспецифическую антибактериальную, противовирусную и противоопухолевую защиту организма (Кетлинский С А , Симбирцев А С , Воробьев А А , 1992)

Уровень ФНОа в аспиратах из полости матки был повышен в 2,9 раза у пациенток с ПГЭ и СГЭ, в 5 раз при АГЭ и в 87,8 раза при раке эндометрия по

сравнению со здоровыми женщинами (табл 2) При оценке концентрации ФНОа в группах пациенток с патолох ией эндометрия выявлено, что содержание ФНОа в аспиратах из полости матки у женщин с АГЭ и раком эндометрия увеличивалось в 5,0 раз и в 29,8 раз соответственно по сравнению с ПГЭ и СГЭ, а концентрация Ф1 Юа при раке эндометрия превосходила в 5,9 раза таковую при АГЭ

Таблица 2

Содержание ФНОа в аспиратах из полости матки при пролиферативных заболеваниях эндометрия (М±т)

Исследуемые 1 руины п ФНОа, икг/мл

Здоровые женщины 20 13,2±2,5

Простая и сложная гиперплазия эндометрия без атипии (ПГЭ и СГЭ) 70 38,8±5,5 Р<0,05

Атипическая гиперплазия эндометрия (АГЭ) 15 194,1±12,6 Р,<0,001 Р2<0,001

Рак эндометрия 15 1160±107,4 Р <0,001 Р2<0,001 Р,<0,001

Примечание: Р - уровень значимости различии по сравнению с контрольной группой, Р2- уровень значимости различий по сравнению с простой и сложной шперплазией эндометрия, Р3 - уровень значимости различий по сравнению с атипической I иперплазиеи эндометрия

Показатели концентрации ФНОа в периферической крови у здоровых женщин и пациенток с патологией эндометрия достоверных отличий не имели (р>0,05)

При сопоставлении полученных данных видно, что продукция ФНОа в аспиратах из полости матки при простой и сложной гиперплазии эндометрия выше в 45,6 раз, чем в периферической крови, при атипической гиперплазии эндометрия - в 388,2 раз, а при раке эндометрия - в 1901,6 раза (рис 1)

Уровень ИЛ-2 в аспиратах из полости матки был выше в 21 раз при простой и сложной гиперплазии эндометрия, в 25,7 раза - при атипической гиперплазии эндометрия и в 36,4 раза при раке эндометрия по сравнению со здоровыми женщинами (табл 3) При сравнении концентраций ИЛ-2 в группах пациенток с различными видами гиперплазии эндометрия обнаружено, что показатели в аспиратах из полости матки у женщин с раком эндометрия в 1,7 раз и в 1,4 раз выше, чем при простой и сложной гиперплазии и атипической гиперплазии эндомет-

3 ПГЭ и СГЭ АГЭ__РЭ

К53 Аспират из полости матки ♦ Периферическая кровь

3 - Здоровые женщниы ПГЭ в СГЭ - Простая я сложная гввервлазвя эндометрия АГЭ - Атяпвческая гяперилазвя эндометрвя РЭ - Рак эндометрнн

* - р<0,001 (уртвепь звячвмоств ра&пвчвЗ по сраввеввю с контрольвов группой)

Рис. 1. Соотношение величин концентраций ФНОа в аспиратах из полости матки и периферической крови у пациенток с заболеваниями эндометрия

рия соответственно При сопоставлении больных с простой и сложной гиперплазией эндометрия и с атипической гиперплазией эндометрия обнаружено, что уровень ИЛ-2 в аспиратах из матки в последней группе больше в 1,2 раза

Показатели концентрации ИЛ-2 периферической крови у здоровых женщин и пациенток с патологией эндометрия достоверно не отличались (р>0,05) При сопоставлении полученных данных видно, что локальная продукция ИЛ-2 при ПГЭ и СГЭ выше в 15,7 раз, чем в периферической крови, при АГЭ - в 19,9 раз, а при раке эндометрия - в 31,7 раза (рис 2)

Таблица 3

Содержание ИЛ-2 в аспиратах из полости матки при пролиферативных заболеваниях эндометрия (М±ш)

Исследуемые группы п ИЛ-2, пкг/мл

Здоровые жснгцины 20 31,4±6,0

ПГЭ и СГЭ 70 661,4±50,1 Р,<0,001

АГЭ 15 807,4±51,3 Р,<0,001 Р2<0,05

Рак эндометрия 15 И42,4±137,5 Р,<0,001 Р <0,001 Р3<0,05

Примечание* Р,- уровень значимости различий по сравнению с контрольной группой, Р2- уровень значимости различий по сравнению с простой и сложной гиперплазией эндометрия, Р3 - уровень значимости различий по сравнению с атипической гиперплазией эндометрия

пкг/мл

3 ПГЭ и СГЭ АГЭ РЭ

| РЛ^ Аспират йз полости мяггкн -^-Дернфервческан кровь __|

3 - Здоровые женщины ПГЭ и СГЭ - Простая и сложная гиперилазия !

эндометрия АГЭ - апшическая гиперплазия эндометрия РЭ - рак эндометрия I

* - р<0,001 (уровень значимости различий по сраввеншо с контрольной группой)

Рис. 2. Соотношение величин концентраций ИЛ-2 в аспиратах из полости матки и периферической крови у пациенток с патологией эндометрия

В аспиратах из полости матки выявлено повышение уровней Ш1-1 р в 2,8 раз при ПГ Э и СГЭ, в 4,6 раза - при АГЭ и в 5 раз - при раке эндометрия по сравнению со здоровыми женщинами При этом уровни ИЛ-1Р в аспиратах из полости матки у женщин с АГЭ и раком эндометрия в 1,6 раз и в 1,8 раз превышали таковые при ПГЭ и СГЭ, а концентрации ИЛ-1Р при раке эндометрия и АГЭ достоверно не отличались (табл 4)

Таблица 4

Содержание ИЛ-1 ß в аспиратах из полости матки при пролиферативных заболеваниях эндометрия (М±т)

Исследуемые группы п ИЛ-lß, пкг/мл

Здоровые женщины 20 38,1 ±6,5

ПГЭн СГЭ 70 107,3±7,1 Р,<0,001

АГЭ 15 176,3±3,2 Р,<0,001 Р2<0,001

Рак эндометрия 15 194,2±8,1 Р ,<0,001 Р2<0,001 Р3>0,05

Примечание: Р - уровень значимости раз чичий по сравнению с контрольной группой, Р2 - уровень значимости различий по сравнению с простой и сложной гиперплазией эндометрия, Р3 - >ровень значимости различий по сравнению с атипической гиперплазией эндометрия

11КГ/МЛ

3 ПГЭ и СГЗ АГЭ РЭ

ЕКЗ Аспират из полости матки —♦— Периферическая кровь

3 - Здоровые женщины ПГЭ н СЭ Э - Простая и сложная гинерплязяя эндометрия АГЭ - Атипическая гиперплазия эндометрия РЭ - Рак эндометрия

* - р<0,001 (уровень значимости различий но сравнению с контрольной группой)

Рис. 3. Соотношение величин концентраций Ш1-1Р в аспиратах из полости матки и периферической крови у пациенток с заболеваниями эндометрия.

Показатели концентраций ИЛ-1Р в периферической крови у здоровых женщин и пациенток с патологией эндометрия достоверно не отличались (р>0,05). При этом установлено, что локальная продукция ИЛ-1 р при ПГЭ и СГЭ выше в 2,8 раз, при АГЭ в 4,7 раз, а при раке эндометрия в 6,6 раз, чем в периферической крови (рис.3).

При исследовании содержания ИЛ-4 в аспиратах из полости матки и в периферической крови у женщин с заболеваниями эндометрия достоверных отличий от контрольной группы не выявлено (рис.4).

а

- р >0,05 (уровень значимости различий по сравнению с контрольной группой)

Рис. 4. Соотношение величин концентраций ИЛ-4 в аспиратах из полости матки и периферической крови у пациенток с заболеваниями эндометрия.

5. Состояние системы гемостаза при заболеваниях эндометрия

Согласно проведенным нами исследованиям, неопластическое поражение эндометрия сопровождается развитием гиперкоагуляции, но при этом степень выраженности коагуляционных нарушений не отражает степень тяжести заболевания У всех пациенток с патологией эндометрия не зависимо от степени тяжести процесса в аспиратах крови из полости матки наблюдается выраженная гиперкоагуляция и повышенная фибринолитическая активность по сравнению с эндометриальнои кровью здоровых женщин

Протромбиновый индекс (ГГГИ), являющийся наиболее надежным параметром внешнего пути свертывания крови, в эндометриальнои крови у всех пациенток с патологией эндометрия был > 150%, в го время каку здоровых женщин составил 96% (р<0,01) (табл 5)

Тромбиновое время (ТВ) у пациенток с диспластическими изменениями эндометрия в аспирагах маши составило 5,1", по сравнению со здоровыми женщинами-16" (р<0,01)

Концентрация фибриногена (ФГ) в аспиратах матки у пациенток с патологией эндометрия составила 5,1 г/л, в то время как в менструальной крови здоровых женщин этот показатель находился в пределах 2,1 г/л (р<0,05)

Активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) - наиболее информативный скрининговый тест при оценке коагуляционных нарушений

Таблица 5

Коагуляционные параметры эндометриальнои крови у обследуемых женщин*

ГГГИ (%) ТВ (сек) ФГ (г/л) АЧТВ (сек) РКМФ (мг/100 мл) Л1рескрин-тест (сек)

Здоровые женщины (п=10) 96 16 2,1 31 3,1 16

ПГЭ и СГЭ (п=Ю) > 150% Р,<0,01 5,1 Р,<0,01 5,1 Р,<0,05 5,1 Р,<0,01 8,0 Р,<0,01 9,0 Р,<0,01

АГЭ (п=10) > 150% Р,<0,01 Р>0,05 5,1 Р,<0,01 Р2>0,05 5,1 Р,<0,05 Р2>0,05 5,1 Р,<0,01 Р2>0,05 8,0 Р<0,01 Р2>0,05 9,0 Р,<0,01 Р>0,05

Рак эндометрия (п=Ю) > 150% Р,<0,01 Р2>0,05 Р,>0,05 5,1 Р,<0,01 Р2>0,05 Р3Х),05 5,1 Р,<0,05 Р>0,05 Р,>0,05 5,1 Р<0,01 Р>0,05 Р3>0,05 8,0 Р <0,01 Р2>0,05 Р>0,05 9,0 Р,<0,01 Р2>0,05 Р3>0,05

Примечание: * - критерий Вилкоксона, Р - уровень значимости различий по сравнению с контрольной группой, Р2 - уровень значимости различий по сравнению с простой и сложной гипертазией эндометрия, Р3 - уровень значимости различий по сравнению с атипической гиперплазией эндометрия

выявил выраженную гиперкоагуляционную активность в аспиратах крови из полости матки у пациенток с диспластичесими заболеваниями эндометрия, где АЧТВ снизилось до 5,1", по сравнению со здоровыми женщинами -31" (р<0,01) При патологии эндометрия отмечено повышение локальной фибринолити-ческой активности Так, в аспиратах крови из полости матки концентрация растворимых комплексов мономеров фибрина (РКМФ) существенно отличались от показателей менструальной крови здоровых женщин и составила 8,0 мг/100 мл против 3,1 мг/100 мл (р<0,01)

Исследование агрегационной функции тромбоцитов (агрескрин-тест) в аспиратах из полости матки у женщин с патологией эндометрия также подтвердило наличие гиперкоагуляционных расстройств и составило 9,0" против 16" в менструальной крови здоровых женщин (р<0,01)

При оценке состояния системы гемостаза в периферической крови у пациенток с патологией эндометрия гемокоагуляционных нарушений не выявлено

При проведении корреляционного анализа зависимости величин ФНОа в аспиратах из полости матки и показателей гемокоагуляции при ПГЭ СГЭ и АГЭ нами обнаружены прямые корреляционные связи средней силы (г=0,52, р<0,05) При раке эндометрия выявлены сильные прямые корреляционные зависимости между уровнями локальной продукции ФНОа и ст спенью гемокоагуляционных нарушений (г>0,7, р<0,05) Прямые корреляционные связи средней силы имелись между показателями концентрации ИЛ-1 р и ИЛ-2 в аспиратах из полости матки и маркерами гиперкоагуляции при пролиферативных заболеваниях эндометрия (г=0,53, р<0,05)

6. Результаты гистологического исследования эндометрия

Результаты гистологического исследования оценивались нами согласно Международной статистической классификации болезней X пересмотра, рекомендованной ВОЗ (1992) и распределились простая железистая гиперплазия эндометрия - 49, сложная гиперплазия эндометрия -21, атипическая гиперплазия эндометрия -15, высокодифференцированная аденокарцинома - 5, низко-дифференцированная аденокарцинома- 7, простой плоскоклеточный рак - 3

Простая гиперплазия эндометрия выявлена у 49 больных, ее морфологическими признаками были железы прямые, слегка извиты, некоторые - кистозно расширены, эпителиальная выстилка желез псевдостратифицирована и представлена клетками с удлиненными ядрами, эпителий в железах чаще пролиферирую-щий, реже - с секреторными изменениями

Сложная гиперплазия эндометрия обнаружена у 21 пациентки, ее морфологическими признаками были разрастание желез, нарастание извитости увеличивается (почкование), почки направлены как внутрь железистой полости, так и

в строму; клетки эпителия желез типичные мономорфныее удлиненными ядрами; уменьшение стромы эндометрия; очаги плоскоклеточной метаплазии (редко).

Морфологическими признаками атипической гиперплазии эндометрия у 15 женщин были: повышенная сложность строения желез (неправильная форма); клеточный и ядерный атипизм; разрастание желез, скученность (спинка к спинке), стромы не остается; очаги плоскоклеточной метаплазии.

Исходя из результатов, полученных при исследовании уровней провоспа-лительных цитокинов в аспиратах из полости матки, при гистологическом исследовании соскобов из полости матки помимо определения характера патологической трансформации эндометрия особое внимание уделялось выявлению морфологических признаков воспалительного процесса.

В обследуемой нами когорте пациенток признаки хронического эндометрита в пределах исследуемого материала выявлены у 48% (34) женщин с ПГЭ, СГЭ, у 60% (9) с АГЭ и у 53,3% (8) с раком эндометрия. В общей сложности наличие хронического воспалительного процесса в эндометрии было выявлено у 53,8% (51) женщин с пролиферативными заболеваниями эндометрия.

Морфологическими признаками хронического воспаления в эндометрии были: периваскулярные и перигландулярные воспалительные инфильтраты в ба-зальном и функциональном слоях эндометрия, состоящие из лимфоцитов, макрофагов, плазматических клеток; формирование лимфоидных фолликуллов с- или

у.

Рис.5. Хронический эндометрит: периглан-дулярный лимфоидный фолликул без центра размножения; повышенная волокнистость и фиброз функционального слоя.

Рис. 6. Воспалительная инфильтрация эндо-

метрия - плазматические клетки, лимфоциты, макрофаги, единичные по-лиморфноядерные лейкоциты. Окраска гематоксилином и эозином X 650.

без светлых центров, повышенная волокнистость стромы, периваскулярный, перигландулярный, интерстициальный фиброз функционального слоя эндометрия, склероз и гиалиноз базального слоя эндометрия, склероз, гиалиноз, гипертрофия стенок, сужение просветов сосудов базального и функционального слоя, повышенное количество сосудов капиллярного типа в функциональном слое эндометрия (рис 5, рис 6)

Таким образом, суммируя полученные данные, следует заключить, что гистологические исследования соскобов из матки у большинства женщин с проли-фератавными заболеваниями эндометрия свидетельствуют о наличии хронического неспецифического воспаления эндометрия, что является патоморфологи-ческим объяснением выявленных нами высоких показателей локальной продукции провоспалительных цитокинов

7. Оценка значимости показателей локальной продукции цитокинов при диагностике рака эндометрия

Для оценки значимости показателей локальной продукции цитокинов, как дополнительных критериев, позволяющих предполагать наличие рака эндометрия, определяли их специфичность, чувствительность, прогностическую ценность положительного и отрицательного результатов (Котельников ГП, Шпигель А С, 2000)

Локальная продукция ФНОа в эндометрии, как диагностический тест, характеризуется наибольшей чувствительностью среди изучаемых показателей уровней цитокинов повышение содержания ФНОа в 10 раз и более можно выявить у 78% больных с раком эндометрия и только у 22% пациенток данный показатель

Таблица 6

Диагностическая значимость показателей локальной продукции цитокинов _при раке эндометрия_

Показатели Чувствительное! ь Специфичность Прогностическая ценность положительного результата Прогностическая ценность отрицал ельного результата

Повышение ИЛ-ф в 4,5 раза и более 0,51 0,62 0,54 0,56

Повышение ИЛ-2 в 30 раз и более 0,69 0,41 0,49 0,54

Повышение ИЛ-4 в 2,4 раза 0,26 0,52 0,38 0,45

Повышение ФНОа в 10 раз и более 0,78 0,44 0,57 0,64

будет неинформативным (табл 6) Повышение уровня ИЛ-2 в аспиратах из полости матки в 30 раз и более позволяет диагностировать рак эндометрия в 69 % случаях, а увеличение локальной продукции ИЛ-1 р в 4,5 раза и более диагностически значимо у 51 % женщин с данным заболеванием

Таким образом, полученные данные позволяют считать, что увеличение локальной экспрессии ИЛ-2 в 30 раз и более, ФНОа в 10 раз и более, ИЛ-1 Р в 4,5 раза и более в эндометрии может служить дополнительным диагностическим критерием неоплазии эндометрия

ВЫВОДЫ

1 Приоритетными клинико-анамнестическими факторами риска развития гиперпластических заболеваний эндометрия являются пременопаузальный возраст, отказ от использования гормональных и барьерных методов контрацепции в пользу длительного применения внутриматочных контрацептивов, низкая частота родов при высоком уровне абортов, наличие послеродового НЭС, заболевания щитовидной железы, гипертоническая болезнь, ожирение, сахарный диабет, патология молочных желез

2 При железистой, железисто-кистозной, атипической гиперплазиях и раке эндометрия повышается локальная продукция провоспалительиых цитокинов ИЛ-1 р, ФНОа и ИЛ-2, концентрации которых находятся в прямой зависимости от степени тяжести патологической трансформации эндометрия и кратно увеличиваются по мере прогрессирования гиперпласгичсского процесса, достигая пиковых значений при неоплазии

3 Простая железистая, железисто-кистозная, атипическая гиперплазии и рак эндометрия сопровождаются гиперкшуляционными изменениями в эндомет-риальной крови при нормальных показателях системы гемостаза периферической крови Степень выраженности локальной гиперкоагуляции находится в прямой зависимости от концентраций провоспалительиых цитокинов ИЛ-1Р, ИЛ-2, ФНОа в эндометрии и не зависит от степени тяжести его патоло-I ической трансформации

4 При пролиферативных заболеваниях эндометрия в 53,8% выявляются пато-морфологические признаки хронического эндометрита

5 Кратное увеличение локальной продукции ИЛ-2 в 30 раз и более, ФНОа в 10 раз и более, ИЛ-1 р в 4,5 раза и более в эндометрии может служить дополнительным диаг ностическим и прогностическим критерием клинического течения неоплазии эндометрия

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Исследование содержания ИЛ-1 Р, ИЛ-2, ФНОа в аспиратах из полости матки

может использоваться в качестве дополнительного критерия составления прогноза течения гиперплазии эндометрия и оценки эффективности лечения

2 Дополнительными диагностическими и прогностическими маркерами нео-плазии эндометрия являются кратное повышение уровней ИЛ-2 (в 30 раз и более), ФНОа (в 10 раз и более), ИЛ-1 ¡3 (в 4,5 раза и более)

3 Патоморфологические признаки хронического воспалительного процесса в эндометрии и локальное повышение продукции провоспалительных цитоки-нов у пациенток с пролиферагивными заболеваниями эндометрия служат основанием для включения в комплексную терапию противовоспалительных и иммунокорригирующих средств

СПИСОКРАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Шахно Е И Анализ гистероскопических и морфологических исследований при маточных кровотечениях, не связанных с беременностью / Е И Шахно, Т М Токарева, Е Б Сопнева, Е С Ахметова// Актуальные вопросы службы планирования семьи, акушерства и гинекологии сб науч тр - Чита, 2006 - С 7779

2 Ахметова ЕС Факторы риска заболеваний эндометрия /Ь С Ахмегова,ТЕ Белокриницкая [и др ] // Материалы VIII Всероссийского научного форума "Мать и дитя" -Москва, 2006 - С 322-323

3 Ахметова ЕС Рак эндометрия медико-социальные аспекты проблемы/ Е С Ахметова, ТЕ Белокриницкая [и др ] //Научно-практический журнал "Забайкальский медицинский вестник" - Чита, 2006 - №2 - С 63

4 Ахметова Е С ИЛ-1 (3 в ранней диагностике гиперпластических процессов эндометрия/ЕС Ахметова, ТЕ Белокриницкая,Ю.А Витковский//Бюллетень Восточно-Сибирского научного центра Сибирского отделения Российской академии медицинских наук - 2007 - №5 - С 76-77

5 Ахметова Е С Воспалительные цитокины при диспластических процессах эндометрия/ЕС Ахмегока, ТЕ Белокриницкая, Ю А Витковский //Материалы IX Всероссийского научного форума "Мать и дитя" - Москва, 2007 - С 328-329

6 Ахметова Е С Цитокины в ранней диагностике предраковых процессов эндометрия /ЕС Ахметова,ТЕ Белокриницкая,ЮА Витковский//Материалы Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 60-летию онкологической службы Тамбовской области -Тамбов, 2007 - С 8-15

7 Ахметова ЕС Эпидемиология заболеваний эндометрия/Е С Ахметова, ДД Дугаржапова, ТН Комарова [и др ] // Материалы II Международной (XI Всероссийской) Пироговской студенческой научной медицинской конференции -Москва,2007 - С 156

8 Ахметова Е С Цитокины в ранней диагностике предрака эндометрия /ЕС Ахметова, ТЕ Белокриницкая//Материалы шестой регионарной научно-практической конференции молодых ученых "Медицина завтрашнего дня" - Чита,

2007 - С 90-92

9 Белокриницкая ТЕ Роль цитокинов в возникновении аномальных магочных кровотечений при пролиферативных заболеваниях эндометрия / ТЕ Белокриницкая, ЕС Ахметова, ЕВ Мурикова//Сибирское медицинское обозрение -

2008 - Т 49, №2 - С 43-45

10 АхмеговаЕ С Диагностическое значение цитокинов в аспирате из полости

матки при заболеваниях эндометрия /ЕС Ахметова, ТЕ Белокриницкая, Ю А Витковский// Дальневосточный медицинский журнал -2008 -№1 -С 72-74

ПЕРЕЧЕНЬ СОКРАЩЕНИЙ

АГЭ - атипическая гиперплазия эндометрия

ВМС -внутриматоч пая спираль

ВОЗ - Всемирная Организация Здравоохранения

ВПЧ - вирус папилломы человека

ИЛ - ингерлейкины

ИППГ1 - инфекции, передающиеся половым путем

ИФА - иммуноферментный анализ

КОК - комбинированные оральные контрацет ивы

НЭС - нейроэндокринный синдром

ПГЭ - простая гиперплазия эндометрия

РФ - Российская Федерация

РЭ - рак эндометрия

СГЭ - сложная гиперплазия эндометрия

УЗИ - ультразвуковое исследование

ФНОа- фактор некроза опухолей альфа

п - количество наблюдений

М - средняя арифметическая вариационного ряда

ш - средняя ошибка среднего арифметического

р - уровень значимости различий

г - коэффициент корреляции по Спирмену

Z - коэффициент корреляции по Гамма, Tay Кендалла, Манна - Уитни

Лицензия ИД №03077 от 23 10 00 Подписано в печать 12 05 08 Бумага офсетная Формат 60 х 84 '/16 Уел печ л-1,0 Тираж 100 Заказ № 672008 Отпечатано в информационно-издательском центре ЧГМА 672090, Чита, ул Горького, 39а

Актуальность исследования. В настоящее время среди гинекологических заболеваний особую актуальность приобретает патология эндометрия. Кроме того, в последнее десятилетие отмечено значительное увеличение заболеваемости раком эндометрия. По данным литературы, с 1980 по 2000 год заболеваемость раком эндометрия выросла на 79% (Бахидзе Е.В., Костенков А.Г., 2001). Опережая рак шейки матки, и, занимая первое место среди злокачественных опухолей репродуктивной системы, рак эндометрия приводит к летальности в 30,4% случаев в течение первых пяти лет наблюдения (Ме-рабишвили В.М., 2000). При этом по данным эпидемиологических исследований, проведенных в Читинской области за период с 1995 по 2005 гг., в два раза возросла частота рака эндометрия у женщин в возрастной группе от 40 до 49 лет, а средний возраст больных составил 58,9 лет.

Заболеваемость с впервые установленным диагнозом рака эндометрия в Читинской области на 100 000 населения составила: в 2001 г. - 13,3; 2002 г.

- 11,0; 2003 г. - 13,1; 2004 г. - 14,3; 2005 г. - 15,1; 2006 г. - 19,1; 2007 г. -16,7; РФ - 22,5, т.е. с 2002 года неуклонно отмечается рост заболеваемости раком эндометрия, хотя показатели не превышают значения по РФ.

Одногодичная летальность постепенно растёт, опережая показатели по РФ, и составила: в 2001 г. - 11,1%; 2002 г. - 12,1%; 2003 г. - 12,0%; 2004 г.

- 13,3%; 2005 г. - 13,6; 2006 г. - 12,7 %; 2007 г. - 12,7%; РФ - 11,9%.

Смертность от рака эндометрия на 100 тыс. населения в Читинской области за последние 5 лет увеличилась и приблизилась к значению по РФ: в 2001 г. - 5,2; 2002 г. - 3,9; 2003 г. - 4,0; 2004 г. - 7,7; 2005 г. - 6,5; 2006 г. -7,9; 2007 г.-7,0; РФ-8,1.

В 2004-2005 гг. по Читинской области выявление рака эндометрия на запущенных стадиях процесса значительно снизилось, однако с 2006 года вновь участились случаи диагностики рака эндометрия лишь на IV стадии заболевания, превысив в 2007 году показатель по Российской Федерации

2001 г. - 9,6%; 2002 г. - 13,4%; 2003г. - 8,0%; 2004 г. - 2,5%; 2005 г. -3,2%; 2006 г. - 7,9%; 2007 г. - 8,0%; РФ - 7,0%).

Высокая заболеваемость патологией эндометрия связана с увеличением количества женщин с генитальными инфекциями, большим количеством абортов и низким уровнем рождаемости, высоким уровнем обменных и ней-роэндокринных заболеваний, нарушением иммунного и гормонального статуса женщин.

Учитывая, что в настоящее время основные методы выявления патологии эндометрия являются инвазивными (гистероскопия, биопсия эндометрия, инструментальное выскабливание полости матки), то диагностика различной патологии, и, в частности, рака эндометрия на доклиническом этапе остаётся не высокой. С целью раннего выявления патологии эндометрия необходим особый патогенетический подход к факторам, приводящим к заболеваниям эндометрия, особенно в группах риска.

Огромное значение в профилактике рака эндометрия придаётся своевременной диагностике и лечению предраковых состояний. В настоящее время ведутся активные поиски опухолевых маркёров, которые позволяют выставить диагноз неоплазии на доклиническом этапе.

Большую роль в онкогенезе и противораковой защите организма отводят цитокинам. Так, например, существуют сведения о роли интерлейкина 1Р, который участвует на начальных этапах иммунного ответа; интерлейкина 2 - способствует дальнейшему митозу клеток, предохраняет их от апоптоза, препятствует развитию иммунологической толерантности; интерлейкина 4 -обладает противоопухолевым действием; фактора некроза опухолей (ФНОа) - индуцирует апоптоз опухолевых клеток, усиливает антителообразование (Фрейдлин И.С., 1996). Однако в доступной литературе не обнаружено сведений о содержании цитокинов в менструальной крови здоровых женщин и в аспирате из полости матки у пациенток с патологией эндометрия.

В настоящее время большое внимание уделяется факторам риска возникновения тромбозов, которые способствуют развитию нарушений в системе гемостаза и на этом фоне зарождению гиперпластических и неопластических заболеваний, сопровождающихся аномальными маточными кровотечениями.

Работы, посвященные нарушению системы свёртывания крови при заболеваниях эндометрия, отражают, в основном, онкологические аспекты проблемы, тогда как исследования гемостаза при патологиях эндометрия, предшествующих раку, остаются крайне немногочисленными. В то же время изучение этого вопроса представляется перспективным не только в плане профилактики и лечения тромбоэмболических осложнений, но и с целью поиска предикторов неопластической прогрессии.

Цель исследования: Оценить основные факторы риска и уровни про-воспалительных цитокинов при гиперпластических процессах и раке эндометрия и выявить их патогенетическую и диагностическую значимость.

Задачи исследования: 1. Провести анализ клинико-анамнестических факторов риска развития пролиферативных заболеваний эндометрия.

2. Определить уровни провоспалительных цитокинов (интерлейкинов ИЛ-1р, ИЛ-2, ИЛ-4, фактора некроза опухолей ФНОа) в аспиратах из полости матки и периферической крови здоровых женщин и пациенток с гиперплазиями и раком эндометрия и выявить закономерности их изменений в зависимости от вида патологической трансформации эндометрия.

3. Исследовать и сопоставить коагуляционные свойства периферической и эндометриальной крови у здоровых женщин и пациенток с гиперплазиями и раком эндометрия.

4. Установить диагностические и прогностические критерии неопла-зий эндометрия.

Научная новизна. Впервые исследовано содержание провоспалительных цитокинов ИЛ-1 (3, ИЛ-2, ИЛ-4 и ФНОа в аспиратах из полости матки у пациенток с гиперпластическими и неопластическими изменениями эндометрия.

Впервые установлено, что при гиперплазиях и, особенно, при раке эндометрия имеется локальное повышение продукции провоспалительных ци-токинов ИЛ-lp, ИЛ-2 и ФНОа.

Выявлено, что на фоне сохраненных параметров системы гемостаза в периферической крови в эндометриальной крови пациенток с гиперплазиями эндометрия развивается выраженная гиперкоагуляция.

Разработаны и предложены дополнительные критерии малоинвазивной диагностики и прогноза клинического течения патологии эндометрия с помощью исследования провоспалительных цитокинов (ИЛ-1(3, ИЛ-2 и ФНОа) в аспиратах из полости матки.

Практическая ценность работы. Комплексное исследование содержания провоспалительных цитокинов в аспиратах из полости матки в сочетании с цитологическим и гистологическим исследованием соскобов из полости матки у пациенток с заболеваниями эндометрия повышает точность составления прогноза клинического течения пролиферативных заболеваний эндометрия.

Кратное повышение уровней провоспалительных цитокинов ИЛ-1(3, ИЛ-2 и ФНОа в аспиратах из полости матки может служить дополнительным критерием неблагоприятного прогноза клинического течения заболевания.

Предложен оригинальный метод исследования уровня цитокинов в эндометрии и подана заявка на изобретение (№ 20 08 11 04 48 от 18.03. 2008 г.).

Полученные данные внедрены в учебный процесс на кафедре акушерства и гинекологии, на курсе клинической иммунологии кафедры нормальной физиологии МУЗ «Читинская государственная медицинская академия», в лечебную работу МУЗ «Родильный дом» №2 г. Читы.

Положения, выносимые на защиту:

1. Заболевания щитовидной железы являются значимым клинико-анамнестическим фактором риска развития пролиферативных заболеваний эндометрия.

2. Кратное увеличение локальной продукции провоспалительных цито-кинов (ИЛ-1р, KJI-2, ФНОа) может использоваться в качестве дополнительных признаков безэффективности лечения гиперплазии эндометрия и прогностических маркёров эндометриальной неоплазии.

3. Локальное повышение концентрации провоспалительных цитокинов при гиперплазиях и раке эндометрия является одним из основных триггеров гиперкоагуляции в эндометриальной крови и звеном патогенеза аномального маточного кровотечения.

Апробация работы. Результаты исследования были доложены на пятой региональной межвузовской конференции молодых учёных «Медицина завтрашнего дня» (Чита, 2006); на VIII Всероссийском научном форуме" «Мать и дитя» (Москва, 2006); на IX Всероссийском научном форуме «Мать и дитя» (Москва, 2007); на Всероссийской научно-практической конференции посвященной 60-летию онкологической службы Тамбовской области (Тамбов, 2007); на II Международной (XI Всероссийской) Пироговской студенческой научной медицинской конференции (Москва, 2007); на VI регионарной научно-практической конференции молодых учёных «Медицина завтрашнего дня» (Чита, 2007); на совместном заседании кафедр акушерства и гинекологии Читинской государственной медицинской академии (Чита, 2008).

По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ.

Объём и структура диссертации. Диссертация изложена на 170 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждения полученных данных, выводов и практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 188 отечественных и 99 иностранных источников. Работа иллюстрирована 35 таблицами, 45 рисунками.

выводы

1. Приоритетными клинико-анамнестическими факторами риска развития гиперпластических заболеваний эндометрия являются: пременопау-зальный возраст; отказ от использования гормональных и барьерных методов контрацепции в пользу длительного применения внутриматочных контрацептивов; низкая частота родов при высоком уровне абортов; наличие послеродового НЭС; заболевания щитовидной железы; гипертоническая болезнь, ожирение, сахарный диабет, патология молочных желёз.

2. При железистой, железисто-кистозной, атипической гиперплазиях и раке эндометрия повышается локальная продукция провоспалительных ци-токинов ИЛ-1Р, ФНОа и ИЛ-2, концентрации которых находятся в прямой зависимости от степени тяжести патологической трансформации эндометрия и кратно увеличиваются по мере прогрессирования гиперпластического процесса, достигая пиковых значений при неоплазии.

3. Простая железистая, железисто-кистозная, атипическая гиперплазии и рак эндометрия сопровождаются гиперкоагуляционными изменениями в эндометриальной крови при нормальных показателях системы гемостаза периферической крови. Степень выраженности локальной гиперкоагуляции находится в прямой зависимости от концентраций провоспалительных цитоки-нов ИЛ-1Р, ИЛ-2, ФНОа в эндометрии и не зависит от степени тяжести его патологической трансформации.

4. При пролиферативных заболеваниях эндометрия в 53,8% выявляются патоморфологические признаки хронического эндометрита.

5. Кратное увеличение локальной экспрессии ИЛ-2 в 30 раз и более, ФНОа в 10 раз и более, ИЛ-1Р в 4,5 раза и более в эндометрии может служить дополнительным диагностическим критерием клинического течения неоплазии эндометрия.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Исследование содержания ИЛ-1Р, ИЛ-2, ФНОа в аспиратах из полости матки может использоваться в качестве дополнительного критерия составления прогноза течения гиперплазии эндометрия и оценки эффективности лечения.

2. Дополнительными диагностическими и прогностическими маркёрами не-оплазии эндометрия являются кратное повышение уровней ИЛ-2 (в 30 раз и более), ФНОа (в 10 раз и более), ИЛ-1Р (в 4,5 раза и более).

3. Патоморфологические признаки хронического воспалительного процесса в эндометрии и локальное повышение продукции провоспалительных ци-токинов у пациенток с пролиферативными заболеваниями эндометрия служит основанием для включения в комплексную терапию противовоспалительных и иммунокорригирующих средств.